AKREDITASI

Peraturan
Perundang-undangan
KARS
Rumah Sakit

◉ Fire Wall
◉ Conflict of Interest
◉ Etika Surveior
Regulasi ◉ Sistem Manajemen Anti
Penyuapan (SMAP)
Survei Akreditasi

Implementasi
◉ Dokumen bukti
◉ Observasi
◉ Wawancara
◉ Simulasi 3
Akreditasi KARS

RS Mitra KARS
Patuh Pada Peraturan
Perundang-Undangan

Menyelenggarakan RS dengan
standar internasional

4
 Regulasi Mengacu Peraturan
Perundangan-undangan

Implementasi
Bukti Implementasi
Dokumen Rekam Medis

Dokumen Non Rekam Medis

Observasi

Wawancara & Simulasi

 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 44 TAHUN 2009
TENTANG
RUMAH SAKIT

Pasal 20
(1) Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi
menjadi Rumah Sakit publik dan Rumah Sakit privat.
(2) Rumah Sakit publik sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dapat dikelola oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan
badan hukum yang bersifat nirlaba.
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 44 TAHUN 2009
TENTANG
RUMAH SAKIT

Pasal 21
Rumah Sakit privat sebagaimana dimaksud dalam Pasal
20 ayat (1) dikelola oleh badan hukum dengan tujuan
profit yang berbentuk Perseroan Terbatas atau Persero.
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 44 TAHUN 2009
TENTANG
RUMAH SAKIT

Pasal 34
(3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi
kepala Rumah Sakit.

Ayat (3)
Yang dimaksud dengan pemilik Rumah Sakit antara lain
komisaris perusahaan, pendiri yayasan, atau pemerintah
daerah.
Privat
Publik
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 44 TAHUN 2009
TENTANG
RUMAH SAKIT

Pasal 56
(1) Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk Dewan
Pengawas Rumah Sakit.
(2) Dewan Pengawas Rumah Sakit sebagaimana dimaksud
pada ayat merupakan suatu unit nonstruktural yang
bersifat independen dan bertanggung jawab kepada
pemilik Rumah Sakit.
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 44 TAHUN 2009
TENTANG
RUMAH SAKIT

(5) Dewan Pengawas Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas :
a. menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
b. menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis;
c. menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
d. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
e. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien;
f. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit; dan
g. mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan peraturan
perundangundangan;
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai Dewan Pengawas Rumah Sakit diatur dengan
Peraturan Menteri
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 10 TAHUN 2014
TENTANG
DEWAN PENGAWAS RUMAH SAKIT

Pasal 3
(1) Dewan Pengawas berfungsi sebagai governing body Rumah Sakit
dalam melakukan pembinaan dan pengawasan nonteknis
perumahsakitan secara internal di Rumah Sakit.
(2) Keputusan Dewan Pengawas bersifat kolektif kolegial.
 Pasal 4
(1) Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3,
Dewan Pengawas bertugas:
a. menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
b. menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis;
c. menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
d. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; mengawasi
dan menjaga hak dan kewajiban pasien; mengawasi dan menjaga hak
dan kewajiban Rumah Sakit; dan
e. mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan
peraturan perundang-undangan;
f. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit; dan
g. mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan
peraturan perundang-undangan;
 Pasal 4
(1) Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3,
Dewan Pengawas bertugas:
a. menentukan arah kebijakan Rumah Sakit;
b. menyetujui dan mengawasi pelaksanaan rencana strategis;
c. menilai dan menyetujui pelaksanaan rencana anggaran;
d. mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya; mengawasi
dan menjaga hak dan kewajiban pasien; mengawasi dan menjaga hak
dan kewajiban Rumah Sakit; dan
e. mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan
peraturan perundang-undangan;
f. mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit; dan
g. mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi, dan
peraturan perundang-undangan;
 PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 95/PMK.05/2016
TENTANG
DEWAN PENGAWAS BADAN LAYANAN UMUM

Pasal 1
Dewan Pengawas BLU yang selanjutnya disebut Dewan Pengawas, adalah
organ BLU yang bertugas melakukan pengawasan dan memberikan nasihat
kepada Pejabat Pengelola BLU dalam menjalankan pengelolaan BLU.
 PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 78 TAHUN 2018
TENTANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

Pasal 1
Dewan Pengawas BLUD yang selanjutnya disebut Dewan Pengawas adalah
organ yang bertugas melakukan pengawasan terhadap pengelolaan BLUD.
 PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 78 TAHUN 2018
TENTANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

Pasal 18
(1) Dewan Pengawas memiliki tugas:
a. memantau perkembangan kegiatanBLUD;
b. menilai kinerja keuangan maupun kinerja nonkeuangan BLUD dan memberikan
rekomendasi atas hasil penilaian untuk ditindaklanjuti oleh Pejabat Pengelola BLUD;
c. memonitor tindak lanjut hasil evaluasi dan penilaian kinerja dari hasil laporan audit
pemeriksa eksternal pemerintah;
d. memberikan nasehat kepada Pejabat Pengelola dalam melaksanakan tugas dan
kewajibannya; dan
e. memberikan pendapat dan saran kepada kepala daerah mengenai:
1. RBA yang diusulkan oleh Pejabat Pengelola;
2. permasalahan yang menjadi kendala dalam pengelolaan BLUD; dan
3. kinerja BLUD.
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/1128/2022
TENTANG
STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT
Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, rumah
sakit dituntut memiliki kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan
efektif ini ditentukan oleh sinergi yang positif antara:
§ Pemilik Rumah Sakit/Representasi Pemilik/Dewan Pengawas,
§ Direktur Rumah Sakit,
§ para pimpinan di rumah sakit, dan
§ kepala unit kerja unit pelayanan.
PEMILIK / REPRESENTASI PEMILIK
DIREKSI RUMAH SAKIT
PEMIMPIN RUMAH SAKIT
UNIT PELAYANAN

24
Hierarki kepemimpinan dalam Standar ini terdiri dari:
a. Pemilik/Representasi Pemilik: satu atau sekelompok orang sebagai Pemilik atau
sebagai Representasi Pemilik, misalnya Dewan Pengawas.
b. Direktur/Direktur Utama/Kepala rumah sakit: satu orang yang dipilih oleh
Pemilik untuk bertanggung jawab mengelola rumah sakit
c. Para Wakil direktur (Pimpinan rumah sakit): beberapa orang yang dipilih untuk
membantu Direktur. Apabila rumah sakit tidak mempunyai Wakil direktur, maka
kepala bidang / manajer dapat dianggap sebagai pimpinan rumah sakit.
d. Kepala Unit klinis/Unit non klinis: beberapa orang yang dipilih untuk
memberikan pelayanan termasuk Kepala IGD, Kepala Radiologi, Kepala
Laboratorium, Kepala Keuangan, dan lainnya.
Tanggung jawab representasi pemilik harus dilakukan agar rumah sakit mempunyai
kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi secara efisien, dan menyediakan pelayanan
kesehatan bermutu tinggi. Tanggung jawabnya mencakup namun tidak terbatas pada:
a) Menyetujui dan mengkaji visi misi rumah sakit secara periodik dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui misi rumah sakit.
b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional rumah sakit yang diperlukan
untuk berjalannya rumah sakit sehari-hari.
c) Menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan profesional kesehatan dan
dalam penelitian serta mengawasi mutu dari program-program tersebut.
d) Menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi misi serta rencana
strategis rumah sakit.
e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dengan menggunakan proses dan kriteria
yang telah ditetapkan.
Tanggung jawab representasi pemilik harus dilakukan agar rumah sakit mempunyai
kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi secara efisien, dan menyediakan pelayanan
kesehatan bermutu tinggi. Tanggung jawabnya mencakup namun tidak terbatas pada:
f) Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan menyetujui program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program PMKP setiap 3 (tiga) bulan
sekali serta memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan
hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan sekali dan
memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi
kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
Kementerian
Pemerintah Provinsi
Pemerintah Kabupaten/Kota

29
 STANDAR EP URAIAN
PEMILIK ATAU REPRESENTASI PEMILIK
TKRS 1 EP 1 Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik
EP 2 Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik
EP 3 Evaluasi Representasi pemilik/Dewan Pengawas oleh pemilik
EP 4 Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan
oleh pemilik
DIREKTUR
TKRS 2 EP 1 Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (Uraian
Jabatan Direktur)
EP 2 Direktur menjalankan operasional rumah sakit
EP 3 Evaluasi kinerja Direktur oleh pemilik/representasi pemilik
UNSUR PIMPINAN RUMAH SAKIT
TKRS 3 EP 1 1) Penetapan pejabat struktural dan kepala unit
2) Uraian jabatan pejabat struktural dalam SOTK atau Pedoman Organisasi Rumah Sakit
3) Uraian jabatan kepala unit kerja dalam Pedoman Pengorganisasian unit kerja
EP 2 Laporan bulanan unit kerja yang diketahui oleh pejabat atasan langsungnya
EP 3 Proses menentukan kemampuan pelayanan rumah sakit
EP 4 Informasi kemampuan pelayanan rumah sakit kepada tokoh masyarakat, para pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit
 STANDAR EP URAIAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
TKRS 4 EP 1 Penyusunan program mutu dan keselamatan pasien (risk register)
EP 2 1) Penetapan indikator mutu IMP-RS dan IMP-unit
2) Risk register unit kerja
3) Pengkajian data capaian mutu
4) Pengkajian data keselamatan pasien
5) Upaya mempertahankan capaian mutu dan keselamatan pasien
EP 3 1) Laporan program mutu dan keselamatan pasien
2) Dukungan IT untuk mutu, misalnya SISMADAK
3) Pelatihan staf RS tentang upaya mutu dan keselamatan pasien
EP 4 Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan koordinasi program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

TKRS 5 EP 1 Indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan berdampak luas
EP 2 Dalam kajian EP 1 mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) – h)
EP 3 Pengkajian dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada IMP
RS dan IMP unit
 STANDAR EP URAIAN
UNIT KERJA
TKRS 10 EP 1 Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya
EP 2 Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya
EP 3 Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit
EP 4 Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang baru
 Elemen Penilaian TKRS 1 Instrumen Survei KARS Skor
1. Representasi pemilik/Dewan Pengawas R Regulasi tentang penetapan 10 TL
dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik. Representasi pemilik/Dewan Pengawas - -
oleh Pemilik
0 TT
1. Tanggung jawab dan wewenang R Regulasi tentang tanggung jawab dan 10 TL
representasi pemilik meliputi poin a) wewenang representasi pemilik - -
sampai dengan h) yang tertera di dalam meliputi poin a) sampai dengan h).
0 TT
maksud dan tujuan serta dijelaskan di
dalam peraturan internal rumah sakit.
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 772/MENKES/SK/VI/2002
TENTANG
PEDOMAN PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT
BAB VII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 20
Pada saat Peraturan Menteri Kesehatan ini mulai berlaku:
a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/MENKES/SK/VI/2002 tentang
Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang
mengenai pengaturan staf medis;
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang
Pedoman Audit Medis;
c. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang
Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis;
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT

Pasal 1

4. Peraturan internal rumah sakit (hospital bylaws) adalah aturan

dasar yang mengatur tata cara penyelenggaraan rumah sakit
meliputi:
◉ peraturan internal korporasi; dan

◉ peraturan internal staf medis

5. Peraturan internal korporasi (corporate bylaws) adalah aturan

yang mengatur agar tata kelola korporasi (corporate governance)
terselenggara dengan baik melalui pengaturan hubungan antara
pemilik, pengelola, dan komite medik di rumah sakit
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 772/MENKES/SK/VI/2002
TENTANG
PEDOMAN PERATURAN INTERNAL RUMAH SAKIT
(HOSPITAL BYLAWS)

Peraturan internal rumah sakit adalah suatu produk

hukum yang merupakan konstitusi sebuah rumah sakit
yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit atau yang
mewakili
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 755/MENKES/PER/IV/2011
TENTANG
PENYELENGGARAAN KOMITE MEDIK DI RUMAH SAKIT

BAB VI
PETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN PERATURAN INTERNAL
STAF MEDIS
(MEDICAL STAFF BYLAWS)

A. PENDAHULUAN
Peraturan internal staf medis disusun oleh komite medik
dan disahkan oleh kepala/direktur rumah sakit
 HOSPITAL BYLAWS

◉ CORPORATE BYLAWS v PEMILIK

◉ MEDICAL STAFF BYLAWS v KEPALA/DIREKTUR RS
 PENETAPAN
REPRESENTASI PEMILIK
◉ CORPORATE BYLAWS v PEMILIK
Tanggung jawab representasi pemilik harus dilakukan agar rumah sakit mempunyai
kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi secara efisien, dan menyediakan pelayanan
kesehatan bermutu tinggi. Tanggung jawabnya mencakup namun tidak terbatas pada:
f) Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan menyetujui program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program PMKP setiap 3 (tiga) bulan
sekali serta memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan
hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan sekali dan
memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi
kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
 PENETAPAN
REPRESENTASI PEMILIK
◉ AD/ART
◉ Peraturan Pemilik
 GOVERNING
BODY

DIREKTUR

UNIT KERJA

§ INM
§ IMP-RS
Ka Unit
§ IMP-UNIT Staf Unit
 Elemen Penilaian TKRS 4
1. Direktur dan Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam merencanakan
mengembangkan dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit.
Telusur Skor
D Bukti Direktur dan Pimpinan rumah sakit 10 TL
berpartisipasi dalam merencanakan
mengembangkan dan menerapkan program 5 TS
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di 0 TT
lingkungan rumah sakit, berupa
1) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh
Direktur RS
2) Bukti laporan pelaksanaan Program PMKP
kepada pemilik/representasi pemilik

• Representasi pemilik
W • Direktur RS
2. Pimpinan rumah sakit memilih dan D Bukti rapat untuk memilih dan menetapkan 10 TL
menetapkan proses pengukuran, pengkajian proses pengukuran, pengkajian data, rencana
data, rencana perbaikan dan mempertahankan perbaikan dan mempertahankan peningkatan 5 TS
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di mutu dan keselamatan pasien meliputi : 0 TT
lingkungan rumah sakit undangan, materi rapat, absensi dan notulen

W • Direktur RS
• Para manajer
 Elemen Penilaian TKRS 4
3. Pimpinan rumah sakit memastikan
terlaksananya program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi dan sumber
daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat
berjalan secara efektif.
Telusur Skor
D 1) Bukti pelaksanaan program PMKP berupa 10 TL
Laporan Program PMKP
2) Bukti daftar inventaris hardware dan 5 TS
software/ aplikasi sistem manajemen data 0 TT
elektronik di RS, misalnya SISMADAK
3) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien ( TOR,
Materi, Presensi, Pre & post test, sertifikat )

W • Direktur RS
• Para manajer
4. Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme R Regulasi tentang mekanisme pemantauan dan 10 TL
pemantauan dan koordinasi program koordinasi program peningkatan mutu dan - -
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. keselamatan pasien.
0 TT
 Elemen Penilaian TKRS 5 Telusur Skor
1. Direktur dan pimpinan rumah sakit D Bukti ada dokumen kajian dalam 10 TL
menggunakan data yang tersedia (data menetapkan indikator prioritas rumah 5 TS
based) dalam menetapkan indikator sakit yang meliputi a)- f) yang dilengkapi
prioritas rumah sakit yang perbaikannya dengan daftar peserta yang melakukan 0 TT
akan berdampak luas/menyeluruh kajian dan data yang digunakan untuk
meliputi poin a) – f) dalam maksud dan melakukan kajian
tujuan.
W • Direktur RS
• Para manajer RS
2. Dalam memilih prioritas perbaikan di D Bukti ada dokumen kajian dalam memilih 10 TL
tingkat rumah sakit maka Direktur dan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit 5 TS
pimpinan mengggunakan kriteria dengan mengggunakan kriteria prioritas
prioritas meliputi poin a) – h) dalam meliputi poin a) – h) yang dilengkapi 0 TT
maksud dan tujuan. dengan daftar peserta yang terlibat

W • Direktur RS
• Para manajer RS
 Elemen Penilaian TKRS 5 Telusur Skor
3. Direktur dan pimpinan rumah sakit D Bukti ada dokumen kajian dampak 10 TL
mengkaji dampak perbaikan primer dan perbaikan primer dan dampak perbaikan 5 TS
dampak perbaikan sekunder pada sekunder pada:
indikator prioritas rumah sakit yang • indikator mutu prioritas rumah sakit 0 TT
ditetapkan di tingkat rumah sakit • indikator mutu prioritas unit
maupun tingkat unit.
W • Direktur RS
• Para manajer RS
UPAYA KESELAMATAN PASIEN
 Elemen Penilaian PMKP 8 Telusur Skor
1. Direktur menetapkan Sistem R Regulasi tentang penetapan sistem 10 TL
pelaporan dan pembelajaran pelaporan dan pembelajaran - -
keselamatan pasien rumah sakit keselamatan pasien rumah sakit 0 TT
(SP2KP RS) termasuk didalamnya (SP2KP RS)
definisi, jenis insiden keselamatan
pasien meliputi kejadian sentinel
(poin a – o) dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan
KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisanya serta pembelajarannya,
 Elemen Penilaian PMKP 8 Telusur Skor
3. Pimpinan rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan tindakan 10 TL
tindakan perbaikan korektif dan perbaikan korektif dan melaksanakan 5 TS
memantaunya efektivitasnya untuk pemantauan efektivitasnya untuk 0 TT
mencegah atau mengurangi mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel berulangnya kejadian sentinel
tersebut. tersebut

W • Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
• Tim RCA
 Elemen Penilaian PMKP 8 Telusur Skor
4. Pimpinan rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang penetapan investigasi 10 TL
proses untuk menganalisa KTD, KNC, sederhana dengan kurun waktu yaitu - -
KTC, KPCS dengan melakukan grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) 0 TT
investigasi sederhana dengan kurun hari, grading hijau tidak melebihi 14
waktu yaitu grading biru tidak (empat belas) hari
melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
5. Pimpinan rumah sakit melakukan D Bukti pelaksanaan tindakan perbaikan 10 TL
tindakan perbaikan korektif dan korektif dan memantau efektivitasnya 5 TS
memantau efektivitasnya untuk untuk mencegah atau mengurangi 0 TT
mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS
berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut sebagai tindak lanjut hasil
tersebut investigasi sederhana yang telah
dilaksanakan

W • Pimpinan RS
• Komite/Tim Mutu
• Kepala unit kerja
 Elemen Penilaian TKRS 2 Telusur Skor
2. Direktur menjalankan operasional D Bukti Direktur menjalankan 10 TL
rumah sakit sesuai tanggung operasional rumah sakit sesuai 5 TS
jawabnya yang meliputi namun tanggung jawabnya yang meliputi 0 TT
tidak terbatas pada poin a) sampai namun tidak terbatas pada poin a)
dengan i) dalam maksud dan tujuan sampai dengan i) dalam maksud dan
yang dituangkan dalam uraian tujuan yang dituangkan dalam uraian
tugasnya. tugasnya

W • Direktur RS

h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien meliputi

pengukuran data dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga)
bulan kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi
pemilik/Dewan Pengawas setiap 6 (enam) bulan.
 Elemen Penilaian TKRS 10 Telusur Skor
1. Kepala unit klinis/non klinis melakukan D Bukti tentang pelaksanaan pengukuran INM di 10 TL
pengukuran INM yang sesuai dengan unit klinis/non klinis 5 TS
pelayanan yang diberikan oleh unitnya
W • Komite Mutu RS 0 TT
• Kepala unit kerja

2. Kepala unit klinis/non klinis melakukan D Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP – 10 TL
pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan RS di unit klinis/non klinis termasuk semua 5 TS
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, layanan kontrak
termasuk semua layanan kontrak yang 0 TT
menjadi tanggung jawabnya. W • Komite Mutu RS
• Kepala unit kerja
 Elemen Penilaian TKRS 10 Telusur Skor
3. Kepala unit klinis/non klinis menerapkan D Bukti tentang pelaksanaan pengukuran IMP – 10 TL
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi Unit di unit klinis/non klinis 5 TS
variasi dan memperbaiki proses dalam 0 TT
unitnya. W • Komite Mutu RS
• Kepala unit kerja
4. Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas D Bukti tentang pemilihan prioritas perbaikan 10 TL
perbaikan yang baru bila perbaikan baru bila sudah dapat dipertahankan dalam 5 TS
sebelumnya sudah dapat dipertahankan waktu 1 (satu) tahun. 0 TT
dalam waktu 1 (satu) tahun.
W • Komite Mutu RS
• Kepala unit kerja
 Unit
Kerja

Komite
Mutu
§ INM
§ IMP-RS
§ IMP-UNIT
Pemimpin
§ INM
RS § IMP-RS
§ IMP-UNIT
Tanggung jawab Direktur dalam menjalankan rumah sakit termasuk namun tidak terbatas pada:
a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan
c) Menetapkan kebijakan rumah sakit
d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh Regulator;
e) mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber daya lainnya
f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif
pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan.
g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah
sakit.
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien meliputi pengukuran data dan
laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi
pemilik/Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas
setiap 6 (enam) bulan.
 Elemen Penilaian TKRS 2 Telusur Skor
2. Direktur menjalankan operasional D Bukti Direktur menjalankan 10 TL
rumah sakit sesuai tanggung operasional rumah sakit sesuai 5 TS
jawabnya yang meliputi namun tanggung jawabnya yang meliputi 0 TT
tidak terbatas pada poin a) sampai namun tidak terbatas pada poin a)
dengan i) dalam maksud dan tujuan sampai dengan i) dalam maksud dan
yang dituangkan dalam uraian tujuan yang dituangkan dalam uraian
tugasnya. tugasnya

W • Direktur RS

f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif

pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan.
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien meliputi pengukuran data
dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada
Representasi pemilik/Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik/Dewan
Pengawas setiap 6 (enam) bulan.
 Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur Skor
2. Tanggung jawab dan wewenang R Regulasi tentang tanggung jawab dan 10 TL
representasi pemilik meliputi poin wewenang representasi pemilik - -
a) sampai dengan h) yang tertera di meliputi poin a) sampai dengan h). 0 TT
dalam maksud dan tujuan serta
dijelaskan di dalam peraturan
internal rumah sakit.

f) Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan menyetujui program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program PMKP setiap 3 (tiga) bulan sekali serta
memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada
pertemuan berikutnya secara tertulis.
h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 (enam) bulan sekali dan memberikan
umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
 REGULASI
Regulasi tentang penetapan
representasi pemilik, beserta
tanggung jawab dan
wewenangnya
Regulasi tentang tata kelola
mutu
Regulasi tentang upaya
keselamatan
BENTUK REGULASI
Pedoman Peraturan Internal
Korporasi (Corporate Bylaws)
Pedoman Upaya Peningkatan
Mutu Rumah Sakit
Pedoman Upaya Keselamatan
Rumah Sakit
ACUAN
§ UU 44 2009 Tentang Rumah Sakit
§ KMK 772/MEENKES/SK/VI/2002
Tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit
§ PMK 755/MENKES/PER/IV/2011
Tentang Penyelenggaraan Komite
Medik Di Rumah Sakit
§ PMK 10 2014 Tentang Dewan
Pengawas Rumah Sakit
PMK 80 2020 Tentang Komite Mutu
Rumah Sakit
§ PMK 11 2017 Tentang
Keselamatan Pasien
§ PMK 25 2019 Tentang Penerapan
Manajemen Risiko Terintegrasi Di
Lingkungan Kementerian
Kesehatan 65