Peran Pemilik/Representasi Pemilik

dalam akreditasi dan

peningkatan mutu RS

Djoti Atmodjo
Akreditasi Rumah Sakit yang selanjutnya
disebut Akreditasi adalah pengakuan
terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit,
setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah
Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi

2
 Pasal 2
Pengaturan Akreditasi bertujuan untuk:
a. meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan
melindungi keselamatan pasien Rumah Sakit;
b. meningkatkan perlindungan bagi masyarakat, sumber
daya manusia di Rumah Sakit dan Rumah Sakit sebagai
institusi;
c. mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan;
dan
d. meningkatkan profesionalisme Rumah Sakit Indonesia di
mata Internasional.
3
 Pasal 2
Pengaturan Akreditasi bertujuan untuk:
a. meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit dan
melindungi keselamatan pasien Rumah Sakit;
b. meningkatkan perlindungan bagi masyarakat, sumber
daya manusia di Rumah Sakit dan Rumah Sakit sebagai
institusi;
c. mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan;
dan
d. meningkatkan profesionalisme Rumah Sakit Indonesia di
mata Internasional.
4
Akreditasi
v Mutu
v Keselamatan

5
6
Berlaku mulai
1 Januari 2018
Berlaku mulai
1 Januari 2018
9
Berlaku mulai
1 Januari 2020 10
11
 ARS
ei K
ur v
ik s
kn
Te

Tracking system
AKREDITASI KARS
RS
e i KA
k s ur v
Te kn i

Tracking system
Telusur
14
15
16
SEMILA
SNARS

18
 SNARS

Rumah Sakit

19
 UNTUK MENCAPAI AKREDITASI
PERLU KOMITMEN SEMUA UNSUR
☀ Pemilik / Representasi
Pemilik
☀ Direktur / Kepala Rumah
Sakit
☀ Jajaran Manajemen
☀ Seluruh Staf Rumah Sakit

20
 Pasal 36
Setiap Rumah Sakit harus
menyelenggarakan tata kelola
Rumah Sakit dan tata kelola
klinis yang baik

Djoti - Atmodjo
Tata kelola rumah sakit yang baik adalah
penerapan fungsi-fungsi manajemen rumah
sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip
tranparansi, akuntabilitas, independensi dan
responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan
fungsi manajemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis,
risiko klinis berbasis bukti, peningkatan kinerja,
pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil
pelayanan, pengembangan profesional, dan
akreditasi rumah sakit.

Djoti - Atmodjo
1 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
2 Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS)
3 Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
(PMKP)
4 Manajemen Fasilitas & Keselamatan (MFK)
5 Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI)
6 Manajemen Informasi & Rekam Medis
(MIRM)

23
1 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
2 Akses ke Rumah Sakit & Kontinuitas
Pelayanan (ARK)
3 Hak Pasien & Keluarga (HPK)
4 Asesmen Pasien (AP)
5 Pelayanan & Asuhan Pasien (PAP)
6 Pelayanan Anestesi & Bedah (PAB)
7 Pelayanan Kefarmasian & Penggunaan
Obat (PKPO)
8 Manajemen Komunikasi & Edukasi (MKE)

24
 Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
Evaluasi PPSi

PMK
AKREDITASI 12/2020
Evaluasi menyeluruh

Evaluasi PPS

PPS:
Perencanaan
Perbaikan
PPS Strategis

AKREDITASI 1 2 3 Djoti Atmodjo

4 5 6
TAHUN
26
 Pasal 20

(1) Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit

dapat dibagi menjadi Rumah Sakit publik
dan Rumah Sakit privat.
(2) Rumah Sakit publik sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dapat dikelola oleh
Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan badan
hukum yang bersifat nirlaba.
Privat

Publik
 Direksi PT
Pengurus
Variasi

Pemilik Rumah Sakit dapat membentuk

Dewan Pengawas Rumah Sakit
PEMILIK / REPRESENTASI PEMILIK
DIREKSI RUMAH SAKIT
KEPALA BIDANG/DIVISI DI RUMAH SAKIT
ORGANISASI RS
UNIT PELAYANAN

30
PEMILIK / REPRESENTASI PEMILIK
DIREKSI RUMAH SAKIT
KEPALA BIDANG/DIVISI DI RUMAH SAKIT
ORGANISASI RS
UNIT PELAYANAN

v AD/ART
v Corporate Bylaws
v Peraturan pemilik

EVALUASI KINERJA

31
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan
di dalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
Elemen Penilaian TKRS 1
1. Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai dengan g)
yang ada di dalam maksud dan tujuan yang dapat berbentuk corporate
bylaws, peraturan internal, atau dokumen lainnya yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi
pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit
dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan. (R)
3. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan
di dalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
Elemen Penilaian TKRS 1
1. Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai dengan g)
yang ada di dalam maksud dan tujuan yang dapat berbentuk corporate
by-laws, peraturan internal, atau dokumen lainnya yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi
pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit
dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan. (R)
3. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
 Pemilik

Komite
Direksi
Medis

Corporate Bylaws
Regulasi lainnya

34
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan
di dalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
Elemen Penilaian TKRS 1
1. Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai dengan g)
yang ada di dalam maksud dan tujuan yang dapat berbentuk corporate
by-laws, peraturan internal, atau dokumen lainnya yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi
pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit
dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan. (R)
3. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
PEMILIK / REPRESENTASI PEMILIK
DIREKSI RUMAH SAKIT
KEPALA BIDANG/DIVISI DI RUMAH SAKIT
ORGANISASI RS
UNIT PELAYANAN

v AD/ART
v SOTK Pemilik

EVALUASI KINERJA

36
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan
di dalam regulasi yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
Elemen Penilaian TKRS 1
1. Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai dengan g)
yang ada di dalam maksud dan tujuan yang dapat berbentuk corporate
by-laws, peraturan internal, atau dokumen lainnya yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi
pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit
dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan. (R)
3. Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (R)
4. Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
 Pemilik/
Representasi

v Pengorganisasian Direktur/ • Pasal 33 UU RS

Kepala RS • Perpres 77/2015
• PMK 971/2009

Ka bidang/ Ka bidang/ Ka bidang/

divisi divisi divisi

Unit Unit Unit

kerja kerja kerja

38
 Pemilik/
Representasi

Direktur/ Organisasi RS
Kepala RS
SOTK
Ka bidang/ Ka bidang/ Ka bidang/
divisi divisi divisi

Unit Unit Unit

kerja kerja kerja

39
 Direktur RS

Kepala Bidang

NAMA JABATAN
URAIAN JABATAN
• Persyaratan Jabatan
• Uraian Tugas
• Tanggung jawab
• Wewenang
40
 Pemilik/
Representasi

Direktur/ Organisasi RS
Kepala RS
SOTK
Ka bidang/ Ka bidang/ Ka bidang/
divisi divisi divisi

Unit Unit Unit

kerja kerja kerja

41
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di setiap
pelayanan di rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Elemen Penilaian TKRS 9

1. Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan serta termasuk bila ada koordinator
pelayanan yang tertuang di dalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan
tersebut (lihat juga AP 5.1, EP 1; AP 6.1, EP 1; dan PKPO 1.1, EP 1). (R)
2. Setiap kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai
dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)
3. Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan mengusulkan
kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan
standar kepada Direktur Rumah Sakit, dan telah mempunyai proses yang dapat
diterapkan untuk menanggapi kekurangan (catatan: bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur Rumah Sakit diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
4. Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan
yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(lihat juga KKS 2 EP 1 dan EP 2). (D,W)
5. Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi
bagi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan tempat mereka bekerja. (lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3). (D,W)
6. Dalam orientasi itu diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
(lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3). (D,W)
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan
oleh unit, serta mengintegrasikan dan mengkoordinasikan pelayanan
tersebut dengan pelayanan dari unit lain.
Elemen Penilaian TKRS 10
1. Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang
menguraikan pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan
pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan serta
keterampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan
kebutuhan pasien. (R)
2. Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur
format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
3. Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang
seragam untuk dokumen perencanaan. (D,O,W)
4. Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan
pelayanan di unit pelayanan. (R)
 Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dengan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien rumah sakit, melakukan monitoring,
serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di
unitnya.
Elemen penilaian TKRS 11
1. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan
indikator mutu unit seperti di a ) sampai dengan c) penilaian
di unit tersebut. (R)
2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit
pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 4.1 EP 1 dan PAB 8.1).
(D,W)
3. Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat
laporan terintegrasi secara berkala. (D,W)
SEMILA

46
 Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di rumah sakit
bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang-undangan.

Elemen Penilaian TKRS 2

1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian
tugas, tanggung jawab, dan wewenang sebagaimana tercantum
pada butir 1) sampai dengan 7) di maksud dan tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan
dan peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap peraturan
perundang-undangan. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit
setiap hari termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan
dalam uraian tugas. (D,W)
 UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 44 TAHUN 2009
TENTANG
RUMAH SAKIT

Pasal 34
(1) Kepala Rumah Sakit harus seorang tenaga medis yang
mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan.
(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai
pimpinan harus berkewarganegaraan Indonesia.
(3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi
kepala Rumah Sakit.
Pasal 35
Pedoman organisasi Rumah Sakit ditetapkan dengan Peraturan
Presiden.
48
 PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 77 TAHUN 2015
TENTANG
PEDOMAN ORGANISASI RUMAH SAKIT

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 971/MENKES/PER/XI/2009
TENTANG
STANDAR KOMPETENSI PEJABAT STRUKTURAL
KESEHATAN

49
Elemen Penilaian TKRS 2
1. Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang, sebagaimana
tercantum pada a) sampai dengan g) serta 1) sampai
dengan 9) di maksud dan tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan persyaratan
dan peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan perundang-
undangan (lihat juga MFK 1 EP 4). (D,O,W)
4. Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional
rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung
jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W)

50
Elemen Penilaian TKRS 2

5. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan

mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya
kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi
(lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan
kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah
Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
7. Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua
hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau
badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan
melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D,W)

51
Peraturan
perundangan-
undangan

52
53
54
 KERANGKA WAKTU

SURVEI
PERENCANAAN
LOOKBACK
Sep Okt Nov Des 3 Bulan
Perencanaan 2019
u RKA / RBA
u Perencanaan SDM
u Program mutu dan
keselamatan pasien RS
u Dokumen perencanaan unit
u Program mutu dan
keselamatan pasien unit
 KERANGKA WAKTU

PERENCANAAN LOOKBACK SURVEI

Sep Okt Nov Des 3 Bulan

Evaluasi kinerja
u Kinerja governing body
u Kinerja direktur
u Kinerja dokter (OPPE)

u Kinerja perawat
u Kinerja nakes lain
57
58
 Pemilik

Direktur RS
RS

Unit

59
 GOVERNING
BODY

DIREKTUR Prioritas

Pengukuran:
UNIT KERJA v Kejadian
v Indikator
Ka Unit
Staf Unit
Pengumpulan
data
 Indikator Mutu Unit Pelayanan

Indikator Mutu Yan Klinis Prioritas

Individual

61
A. PENINGKATAN MUTU
• Mutu Unit Kerja dan Unit Pelayanan (TKRS 11, PMKP 6)
• Mutu pelayanan klinis prioritas (PMKP 4 dan 5, TKRS 5)
• Mutu pelaksanaan kontrak (TKRS 6.1)
• Mutu hasil pengadaan (TKRS 7 EP 5)
• Mutu pelaksanaan pendidikan (IPKP 6 EP 4)
• Mutu Nasional (12 indikator)
• MUTU PELAYANAN
o Mutu pelaksanaan rujukan (ARK 5.2 EP 4)
o Mutu pelayanan anestesi dan sedasi (PAB 2 EP 3 dan PAB 2.1)
o Mutu pelayanan bedah (PAB 8.1)
o Mutu pengisian PRMRJ (ARK 4.3 EP 4)
o Mutu pelayanan risiko tinggi (PAP 3 EP 4)
o Mutu pelayanan PONEK (Standar 1 EP 6)
o Mutu PPRA (Standar 4.1)
o Mutu pelayanan geriatri (Standar 5.1)
• SURVEILANS INFEKSI (HAIs)
• RENCANA PERBAIKAN MUTU
Uji coba rencana perbaikan (PMKP 11) 62
Djoti Atmodjo 63