PPT TKRS Bimbingan - 130722

TATA KELOLA RUMAH
SAKIT
(TKRS)
1
Nama : drg. Arief Setiyoargo., SH., MH., M.Kes(MMR)
Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 14 Desember 1965

Halmahera Regency Blok D no. 5
Alamat : Sumbersari Kab. Jember
Phone/WA : 082140864859
Alamat Email : drg.ariefsetiyoargo@gmail.com
PENDIDIKAN FORMAL
S-1 FKG UNAIR (1991)
S-1 FAK HUKUM UNEJ (2015) PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TENTANG PERUMAHSAKITAN
S-2 MMR UGM (2001)  Pelatihan Konsultan BLUD
S-2 MH UNEJ (2020)  Pelatihan Audit Medik
 Pelatihan Mediator
RIWAYAT PEKERJAAN  Pelatihan Etik Penelitian Dasar dan Lanjut
 Ka. Puskesmas Pante Macassar. Ambeno Timor Timur (1992-1994)  Konsulan Manajemen Kesehatan : BNSP
 Ka. DINKES Kab. Ambeno Timor Timur (1994-1999)  Pelatihan Surveior Akreditasi Rumah.
 Ka Bidang Pelayanan Medis RSD dr. Soebandi Jember (2002-2011)  Pelatihan Surveior Akrditasi Puskesmas dan Klinik
 Wakil Direktur SDM, DIKLIT RSD dr. Soebandi Jember (2012-2022)
 Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit tahun 2005-2022 PENGALAMAN ORGANISASI PERUMAHSAKITAN
 Ketua Komite Etik dan Hukum Rumah Sakit (2012-2020)
 Pengurus PERSI Komwil Besuki (2003-2005)
 Ketua Komite Etik dan Penelitian (2015-2018)
 Pengurus PERSI Jatim (2019-sekarang)
 Ketua Komite Mutu Rumah Sakit (2022)
 Konsultan Manajemen Kesehatan (KMK) Pratama , Setifikat BNSP
 ASESOR LARS DHP 2021 - .... 2
 Sekretaris Dinas Ketahan Pangan & Peternakan (2022 sekarang)
Standar TKRS
12 (fokus area) 17 (Standar) 67 (EP)
No. Uraian Fokus Area Standar EP

a Representasi Pemilik/Dewan Pengawas TKRS 1 4 EP
b Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala TKRS 2 3 EP
Rumah Sakit
c Akuntabilitas Pimpinan Rumah Saki TKRS 3 4 EP
TKRS 3.1 3 EP
d Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan TKRS 4 4 EP
Keselamatan Pasien
TKRS 5 3 EP
e Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak TKRS 6 6 EP
f Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan TKRS 7 6 EP
Mengenai Sumber Daya
TKRS 7.1 4 EP
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

No. Uraian Fokus Area Standar EP
g Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite TKRS 8 3 EP
Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
h Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis TKRS 9 5 EP
TKRS 10 4 EP
TKRS 11 3 EP
i Etika Rumah Sakit TKRS 12 4 EP
j Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit TKRS 13 6 EP
k Manajemen Risiko TKRS 14 2 EP
j Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit TKRS 15 7 EP
12 (fokus area) 17 (Standar) 67 (EP)

7
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

REPRESENTASI PEMILIK/DEWAN PENGAWAS
STANDAR TKRS 1
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan

internal rumah sakit (Hospital by Laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
Maksud dan Tujuan TKRS 1 a) Pengorganisasian pemilik /

representasi pemilik sesuai
• Struktur organisasi Pemilik / Representasi pemilik dengan bentuk badan hukum
terpisah dgn struktur organisasi RS, sesuai dengan kepemilikan rumah sakit serta
bentuk badan hukum pemilik dan peraturan perundang- peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
undangan
b) Peran, tugas dan kewenangan
• Pemilik rumah sakit tidak diperbolehkan menjadi pemilik atau representasi pemilik
Direktur/Direktur Utama/Kepala Rumah Sakit c) Peran, tugas dan kewenangan
• Komunikasi & kerja sama Pemilik RS, Representasi Direktur rumah sakit
pemilik, Direktur  Misi RS d) Pengorganisasian tenaga medis
e) Peran, tugas dan kewenangan
• Pemilik / Representasi pemilik menetapkan HBL tenaga medis.
8
STANDAR TKRS 1

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

a Representasi pemilik/Dewan
Pengawas dipilih dan Regulasi tentang penetapan 10
ditetapkan oleh Pemilik. Representasi Pemilik
PK Representasi pemilik/Dewan Pengawas -
Direktur
oleh Pemilik 0
b Tanggung jawab dan

wewenang representasi
pemilik meliputi poin a)
sampai dengan h) yang tertera Regulasi tentang tanggung jawab dan 10
di dalam maksud dan tujuan Representasi Pemilik
PK wewenang representasi pemilik -
serta dijelaskan di dalam Direktur
meliputi poin a) sampai dengan h) 0
peraturan internal rumah sakit.
9
Tercantum dalam HBL
TANGGUNG JAWAB REPRESENTASI PEMILIK /DEWAS
a) Menyetujui & mengkaji Visi Misi RS sec periodik, memastikan masyarakat mengetahui Misi RS;
b) Menyetujui strategi dan rencana operasional RS
c) Menyetujui partisipasi RS dlm pendidikan profesional kes & penelitian serta mengawasi
mutunya ;
d) Menyetujui & menyediakan modal, dana operasional & sumber daya lain dan memenuhi Misi,
Renstra RS.
e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direktur dengan menggunakan proses dan kriteria yang
sudah ditetapkan.
f) Mendukung PMKP dengan menyetujui Program PMKP
g) Pengkajian laporan program PMKP setiap 3 bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada
pertemuan berikutnya secara tertulis.
h) Pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 bulan, umpan balik perbaikan,
evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis 10
STANDAR TKRS 1


c Representasi pemilik/Dewan Dokumen laporan Representasi
Pengawas di evaluasi oleh pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh
pemilik setiap tahun dan hasil PL
pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
evaluasinya didokumentasikan. Representasi didokumentasikan 10
Pemilik 5
Direktur Wawancara tentang hasil evaluasi 0
PP Representasi pemilik/Dewan Pengawas oleh
Pemilik
d Representasi pemilik/Dewan
Pengawas menetapkan visi Representasi 10
misi rumah sakit yang Regulasi tentang penetapan visi misi rumah
PK Pemilik -
diarahkan oleh pemilik. sakit
Direktur 0
11
AKUNTABILITAS DIREKTUR UTAMA/DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT
STANDAR TKRS 2
Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi
peraturan dan perundang- undangan
Maksud dan Tujuan TKRS 2

• Pimpinan tertinggi organisasi RS adalah kepala atau Direktur RS
• Persyaratan untuk direktur RS sesuai dengan peraturan perundangan adalah tenaga
medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan
12
STANDAR TKRS 2

a Telah menetapkan regulasi
tentang kualifikasi Direktur,
uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang sesuai dengan Regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian tugas,
10
persyaratan dan peraturan tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan
PK Direktur -
perundang-undangan yang persyaratan dan peraturan perundang-undangan yang
0
berlaku. berlaku
b Direktur menjalankan
operasional rumah sakit Dokumen laporan pertanggungjawaban Direktur dalam
sesuai tanggung jawabnya menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung
yang meliputi namun tidak PL jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin
a) sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan yang 10
terbatas pada poin a) sampai Direktur dituangkan dalam uraian tugasnya 5
dengan i) dalam maksud dan 0
tujuan yang dituangkan dalam
uraian tugasnya. 13
PP Wawancara tentang pertanggungjawaban Direktur
TANGGUNG JAWAB DIREKTUR RS
a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.

b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan.
c) Menetapkan kebijakan rumah sakit.
d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh regulator.
e) Mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber daya lainnya.
f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif
pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan.
g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu prioritas
rumah sakit.  IMP-RS
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien (PMKP) meliputi pengukuran
data dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada
Representasi pemilik/Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik/Dewan
14
Pengawas setiap 6 (enam) bulan.
STANDAR TKRS 2

C Memiliki bukti tertulis
tanggung jawab Direktur
telah dilaksanakan dan
PL
Dokumen penilaian kinerja Direktur oleh
dievaluasi oleh pemilik/representasi pemilik setiap tahun
pemilik/representasi
pemilik setiap tahun dan Representasi 10
hasil evaluasinya Pemilik 5
didokumentasikan Direktur 0
PP
Wawancara tentang penilaian kinerja
Direktur
15
A K U N TA B I L I TA S P I M P I N A N R U M A H S A K I T
STANDAR TKRS 3
Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi RS serta
merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani RS.

• Direktur melibatkan wakil direktur rumah sakit dan kepala-kepala unit dalam proses
menyusun misi dan nilai yang dianut rumah sakit.
• Apabila rumah sakit tidak mempunyai wakil direktur, maka kepala bidang/manajer dapat
dianggap sebagai pimpinan rumah sakit
• Pimpinan bekerja sama untuk menyusun rencana kerja dan kebijakan yang dibutuhkan
• Pimpinan bekerja sama untuk melaksanakan misi dan kebijakan yang telah dibuat
• Pimpinan rumah sakit menentukan pimpinan setiap unit klinis dan unit layanan penting
lainnya
16
STANDAR TKRS 3
Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi RS serta merencanakan
dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani RS.
a Direktur menunjuk pimpinan rumah

sakit dan kepala unit sesuai Regulasi tentang penetapan pimpinan
kualifikasi dalam persyaratan 10
Direktur rumah sakit dan kepala unit sesuai
jabatan yang telah ditetapkan PK -
Pimpinan RS kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
beserta uraian tugasnya 0
Kepala unit telah ditetapkan beserta uraian tugasnya
b Pimpinan rumah sakit bertanggung

jawab untuk melaksanakan misi Dokumen berupa :
yang telah ditetapkan dan a) Laporan bulanan dan tahunan tentang
memastikan kebijakan serta pelaksanaan misi yang yang telah
PL
prosedur dilaksanakan ditetapkan 10
b) Laporan supervisi kepatuhan staf 5
terhadap kebijakan serta prosedur 0
Direktur
Pimpinan RS Wawancara tentang pelaksanaan misi RS
PP dan kepastian kebijakan dan prosedur
dilaksanakan 18
STANDAR TKRS 3

c Pimpinan rumah sakit
bersama dengan pimpinan Dokumen pelaksanaan rapat pimpinan rumah sakit
unit merencanakan dan bersama dengan pimpinan unit merencanakan jenis
menentukan jenis PL pelayanan dan menetapkan jenis pelayanan klinis
pelayanan klinis untuk untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
memenuhi kebutuhan rumah sakit 10
Pimpinan RS
pasien yang dilayani 5
Pimpinan unit
0
rumah sakit.
Wawancara tentang perencanaan dan penentuan
PP
jenis layanan klinis
19
STANDAR TKRS 3

d Rumah sakit memberikan
informasi tentang
pelayanan yang disediakan Dokumen pemberian informasi tentang pelayanan
kepada tokoh masyarakat, yang disediakan kepada tokoh masyarakat, para
para pemangku pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan
PL
kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat
kepentingan, fasilitas proses untuk menerima masukan bagi peningkatan
pelayanan kesehatan di 10
Pimpinan RS pelayanannya.
sekitar rumah sakit, dan 5
PKRS/Humas
terdapat proses untuk 0
menerima masukan bagi
peningkatan
pelayanannya. PP Wawancara tentang pemberian informasi pelayanan
20
STANDAR TKRS 3.1
Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara
menyeluruh di rumah sakit.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.1

Pimpinan Rumah Sakit Bertanggung Jawab Terselengganya Komunikasi yang Efektif antara:
• Para profesional pemberi asuhan (PPA);
• Unit dengan unit baik pelayanan maupun penunjang,
• PPA dengan kelompok nonprofesional;
• PPA dengan manajemen,
• PPA dengan pasien dan keluarga;
• PPA dengan organisasi di luar rumah sakit.
21
STANDAR TKRS 3.1

a Pimpinan rumah sakit memastikan Dokumen penyampaian informasi dalam
bahwa terdapat proses untuk lingkungan rumah sakit secara akurat dan
menyampaikan informasi dalam PL tepat waktu sudah dilaksanakan (dapat
lingkungan rumah sakit secara akurat 10
Kepala unit berupa media cetak, media elektronik dan
dan tepat waktu. 5
kerja terkait media sosial)
0
Wawancara tentang penyampaian informasi
PP
dalam lingkungan rumah sakit
b Pimpinan rumah sakit memastikan
bahwa komunikasi yang efektif Dokumen pelaksanaan komunikasi yang
antara unit klinis dan nonklinis, efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara
PL Manajemen PPA dengan manajemen, antar PPA dengan
antara PPA dengan manajemen, 10
rumah sakit pasien dan keluarga serta antar staf
antar PPA dengan pasien dan 5
Kepala unit
keluarga serta antar staf telah 0
kerja
dilaksanakan. Wawancara tentang pelaksanaan komunikasi
PP
yang efektif
22
STANDAR TKRS 3.1

c Pimpinan rumah sakit telah
mengkomunikasikan visi,
misi, tujuan, rencana Dokumen pelaksanaan komunikasi kepada
strategis dan kebijakan, PL semua staf tentang visi, misi, tujuan, rencana
rumah sakit kepada semua strategis dan kebijakan, rumah sakit
staf. 10
Staf rumah sakit 5
0
Wawancara tentang pelaksanaan komunikasi

PP
kepada semua staf
23
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
STANDAR TKRS 4
Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS Saluran komunikasi ditetapkan oleh

pimpinan RS meliputi :
Pimpinan RS
a) Informasi hasil pengukuran
• Memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan data kepada Direktur,
mutu dan keselamatan pasien. misalnya Dashboard.
• Memberikan arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan b) Informasi hasil pengukuran
program misalnya menyediakan sumber daya yang cukup data kepada staf misalnya
agar Komite/Tim Penyelenggara Mutu dapat bekerja buletin, papan cerita (story
secara efektif. board), pertemuan staf, dan
proses lainnya
• Menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan
melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap
penerapan program di RS
• Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan staf . 24
STANDAR TKRS 4
Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
a Direktur dan Pimpinan rumah
sakit berpartisipasi dalam Dokumen berupa :
merencanakan a) Program PMKP yang telah ditetapkan oleh
Direktur RS
mengembangkan dan b) Laporan pelaksanaan Program PMKP kepada
menerapkan program PL Representasi pemilik/representasi pemilik
peningkatan mutu dan Pemilik 10
keselamatan pasien di Direktur 5
lingkungan rumah sakit. Pimpinan 0
rumah sakit
Wawancara tentang perencanaan,

PP
pengembangan dan penerapan program PMKP
25
STANDAR TKRS 4
keselamatan pasien.
PB
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
b Pimpinan rumah sakit memilih
dan menetapkan proses Dokumen pelaksanaan rapat untuk memilih dan
pengukuran, pengkajian data, menetapkan proses pengukuran, pengkajian
PL
rencana perbaikan dan data, rencana perbaikan dan mempertahankan
mempertahankan peningkatan Direktur peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10
mutu dan keselamatan pasien di Pimpinan 5
lingkungan rumah sakit rumah sakit 0
Wawancara tentang pemilihan, penetapan,
PP pengkajian data, rencana perbaikan dan
mempertahankan PMKP
26
STANDAR TKRS 4
keselamatan pasien.

c Pimpinan rumah sakit memastikan Dokumen berupa :
terlaksananya program PMKP a) Laporan pelaksanaan program PMKP
termasuk memberikan dukungan b) Daftar perangkat pendukung teknologi
teknologi dan sumber daya yang PL
terkait PMKP
adekuat serta menyediakan Direktur c) Bukti pelatihan staf tentang peningkatan 10
pendidikan staf tentang peningkatan Pimpinan mutu dan keselamatan pasien 5
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit 0
rumah sakit agar dapat berjalan
secara efektif. Wawancara tentang pelaksanaan program
PP
PMKP
d Pimpinan rumah sakit menetapkan

mekanisme pemantauan dan Direktur Regulasi tentang mekanisme pemantauan 10
koordinasi program peningkatan PK Pimpinan dan koordinasi program peningkatan mutu -
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit dan keselamatan pasien 0
27
28
29/12/2021
STANDAR TKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di
tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit
termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisis dampak dari perbaikan yang
telah dilakukan.

• Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan
Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak
luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis maupun non klinis.
• Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran dalam bentuk indikator
mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS).
29
STANDAR TKRS 5
telah dilakukan.

a
Direktur dan pimpinan
rumah sakit menggunakan Dokumen pelaksanaan penetapan indikator
data yang tersedia (data PL
prioritas rumah sakit yang meliputi a)- f)
based) dalam menetapkan
indikator prioritas rumah Direktur 10
sakit yang perbaikannya Pimpinan 5
rumah sakit 0
akan berdampak luas/
menyeluruh meliputi poin a) Wawancara tentang pelaksanaan kajian penetapan
– f) dalam maksud dan PP
indikator prioritas rumah sakit
tujuan.
30
Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS mencakup :
a. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 sasaran KP.

b. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan mis. pelayanan berisiko
D tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tsb mis. Pelayanan Hemodialisa,
Pelayanan Kemoterapi dll.
A c. Tujuan strategis RS mis. RS ingin menjadi RS rujukan untuk pasien kanker. Maka
prioritas perbaikannya mis. KPI meningkatkan efisiensi, mengurangi angka
readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu layanan
T yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
d. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak luas /
A
menyeluruh di RS yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya sistim
pengelolaan obat, komunikasi serah terima dll.
e. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif terhadap proses berisiko tinggi
yang datanya dapat diambil dari profil risiko, atau proses yang telah dilakukan
analisa FMEA
f. Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran . (apabila ada) 31
STANDAR TKRS 5
telah dilakukan.

b Dalam memilih prioritas
perbaikan di tingkat rumah sakit
maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas
meliputi poin a) – h) dalam Dokumen pelaksanaan pemilihan prioritas perbaikan
maksud dan tujuan. PL Direktur dengan menggunakan kriteria prioritas meliputi poin a) –
10
Pimpinan h)
5
rumah
0
sakit
PP Wawancara tentang pelaksanaan pemilihan prioritas
32
Kriteria Pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan
a. Masalah di rumah sakit

b. Jumlah yang banyak (High volume)
c. Proses berisiko tinggi (High process)
d. Ketidakpuasan pasien dan staf
e. Kemudahan dalam pengukuran
f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal
g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit
h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience)
33
Contoh skoring kriteria prioritas perbaikan
No KRITERIA 1-2 3 4-5
1 Proses berisiko tinggi. (High tidak / sedikit berisiko tinggi cukup berisiko tinggi sangat berisiko tinggi
Risk)
2 (Jumlah banyak (High Volume) tidak ada / sedikit jumlahnya jumlah cukup banyak jumlah sangat banyak
3 Masalah di RS Tidak ada / sedikit potensi masalah Potensi masalah sedang Potensi masalah besar
4 Kemudahan dalam pengukuran Sulit diukur Cukup mudah di ukur Mudah diukur
5 Hubungan dengan tidak / sedikit berhubungan Cukup berhubungan Sangat berhubungan

Ketidakpuasan dengan ketidakpuasan pasien dengan ketidakpuasan dengan ketidakpuasan
Pasien pasien pasien
6 Hubungan dengan Ketentuan tidak / sedikit berhubungan cukup berhubungan sangat berhubungan dengan
Pemerintah pemenuhan peraturan pemenuhan peraturan pemenuhan peraturan
pemerintah pemerintah pemerintah
7 Sesuai dengan Tidak sesuai dengan Cukup sesuai dengan Sesuai dengan tujuan
tujuan strategis tujuan strategis RS tujuan strategis RS strategis RS5
rumah sakit
8 Memberikan pengalaman Tidak memberikan Cukup memberikan Sangat memberikan
pasien lebih baik (patient pengalaman pasien lebih pengalaman pasien lebih pengalaman pasien lebih baik
experience) baik (patient experience) baik (patient experience) (patient experience)
34
STANDAR TKRS 5
telah dilakukan.
Direktur dan pimpinan Dokumen pelaksanaan kajian dampak perbaikan

rumah sakit mengkaji PL primer dan dampak perbaikan sekunder pada
dampak perbaikan primer indikator mutu prioritas rumah sakit dan unit
dan dampak perbaikan Direktur 10
c Pimpinan 5
sekunder pada indikator rumah sakit 0
prioritas rumah sakit yang Wawancara tentang pelaksanaan kajian dampak
ditetapkan di tingkat rumah PP perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder
sakit maupun tingkat unit. pada indikator mutu prioritas rumah sakit dan unit
35
Dampak perbaikan
Direktur dan pimpinan RS akan menilai dampak perbaikan :

 Dampak primer : hasil capaian setelah dilakukan perbaikan mis.
 target kepuasan pasien tercapai 90%, atau
 hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil
kritis < 30 menit tercapai 100%
 Dampak sekunder : dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan mis.
 efisiensi pada proses klinis yang kompleks,
 perubahan alur pelayanan yang kompleks,
 penghematan biaya pengurangan sumber daya,
 perubahan ruangan yang dibutuhkan dalam proses pelayanan tersebut.
36
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KONTRAK
STANDAR TKRS 6
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau
kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan
layanan sesuai kontrak yang disepakati.

• Pimpinan rumah sakit menetapkan jenis dan ruang lingkup
• Kontrak Klinis adalah perjanjian
pelayanan klinis yang diberikan oleh pihak
layanan yang akan di kontrakkan baik kontrak klinis maupun
ketiga kepada pasien misalnya layanan
kontrak manajemen.
laboratorium, layanan radiologi dan
• Jenis dan ruang lingkup layanan tersebut kemudian pencitraan diagnostik dan lain-lainnya.
dituangkan dalam kontrak/perjanjian untuk memastikan • Kontrak manajemen adalah perjanjian
bahwa pelayanan yang diberikan memenuhi kebutuhan yang menunjang kegiatan rumah sakit
pasien dalam memberikan pelayanan kepada
• Kontrak dan perjanjian- perjanjian merupakan bagian pasien misalnya: layanan kebersihan,
dalam program mutu dan keselamatan pasien. Untuk kemanan, rumah tangga/tata
memastikan mutu dan keselamatan pasien, perlu dilakukan graha/housekeeping, makanan, linen, dan
evaluasi untuk semua layanan yang diberikan baik secara lain-lainnya.
langsung oleh rumah sakit maupun melalui kontrak
37
STANDAR TKRS 6
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak
klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai
kontrak yang disepakati.

Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab terhadap
kontrak untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan Direktur 10
a PK Pimpinan Regulasi tentang kontrak klinis dan nonklinis -
manajemen termasuk ruang
lingkup pelayanan tersebut rumah sakit 0
yang dicantumkan dalam
persetujuan kontrak.
Komite Medik Dokumen berupa :

Tenaga kesehatan yang PL a) Proses kredensial tenaga kesehatan yang dikontrak
dikontrak perlu dilakukan Komite
b) Penetapan SPK dan RKK 10
b kredensial sesuai ketentuan di Keperawatan
5
rumah sakit. /Kebidanan
Wawancara tentang proses kredensial dan penetapan 0
PP Komite Tenaga
Kesehatan Lain SPK dan RKK
38
STANDAR TKRS 6
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak
klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai
kontrak yang disepakati.c

c Pimpinan rumah sakit
menginspeksi kepatuhan
layanan kontrak sesuai PL Dokumen hasil inspeksi kepatuhan layanan kontrak
10
kebutuhan Pimpinan
5
rumah sakit
0
PP Wawancara tentang hasil inspeksi
d Apabila kontrak dinegosiasikan

ulang atau dihentikan, RS tetap Regulasi tentang kontrak memuat :
mempertahankan kelanjutan Direktur a) Batas waktu pengajuan nesgosiasi ulang sebelum 10
dari pelayanan pasien. PK Pimpinan kontrak berakhir -
rumah sakit b) Batas waktu pengajuan penghentian sebelum kontrak 0
berakhir
39
STANDAR TKRS 6
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta
melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.c
Semua kontrak menetapkan data

mutu yang harus dilaporkan ke RS, Regulasi tentang kontrak dan penetapannya yang
disertai frekuensi dan mekanisme Direktur memuat :
10
e pelaporan, serta bagaimana RS Pimpinan a) data mutu yang harus dilaporkan disertai
PK -
akan merespons jika persyaratan rumah frekuensi dan mekanisme pelaporannya
0
atau ekspektasi mutu tidak sakit b) respon rumah sakit jika persyaratan atau
terpenuhi. ekspektasi mutu tidak terpenuhi
Pimpinan klinis dan non klinis yang

terkait layanan yang dikontrak Dokumen hasil analisis dan pemantauan informasi
melakukan analisis dan memantau PL
informasi mutu yang dilaporkan Kepala mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak pada 10
f
pihak yang dikontrak yang unit kerja layanan yang dikontrak 5
merupakan bagian dalam program terkait 0
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
Wawancara tentang hasil analisis dan pemantauan
PP
informasi mutu
40
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT SUMBER DAYA
STANDAR TKRS 7
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber
daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada
keselamata

• Pimpinan RS mengembangkan proses untuk mengumpulkan data dan informasi untuk pembelian
ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk memastikan bahwa keputusannya sudah
berdasarkan pertimbangan mutu dan keselamatan.
• Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan sumber daya yang penting bagi RS.
• TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan penyebaran informasi
pasien, seperti rekam medis elektronik.
• TIK meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan informasi
antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih baik, serta untuk menerima
informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis dan memberikan pelayanan yang aman bagi
pasien
• Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan dari pimpinan RS.
41
STANDAR TKRS 7
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya
manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamata
Elemen Penilaian PB Sasaran Bukti SKOR
a Pimpinan rumah sakit

. menggunakan data dan Dokumen kajian dalam membuat keputusan
informasi mutu serta dampak pembelian dan penggunaan peralatan baru yang
terhadap keselamatan untuk PL Pimpinan bersumber dari data dan informasi mutu serta
10
membuat keputusan rumash sakit dampak terhadap keselamatan
5
pembelian dan penggunaan Kepala unit
0
peralatan baru. kerja terkait
Wawancara tentang hasil kajian dalam membuat
PP keputusan pembelian dan penggunaan peralatan
baru
b Pimpinan rumah sakit Dokumen kajian dalam membuat keputusan
. menggunakan data dan PL
pemilihan, penambahan, pengurangan dan
informasi mutu serta dampak Pimpinan melakukan rotasi staf yang bersumber dari data dan
10
terhadap keselamatan dalam rumash sakit informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan
5
pemilihan, penambahan, Kepala unit
0
pengurangan dan melakukan kerja terkait Wawancara tentang hasil kajian dalam membuat
PP keputusan pemilihan, penambahan, pengurangan 42
rotasi staf dan melakukan rotasi staf
STANDAR TKRS 7

c. Pimpinan rumah sakit
menggunakan rekomendasi Dokumen rekomendasi dalam membuat keputusan
PL Pimpinan mengenai pengadaan sumber daya dari organisasi
dari organisasi profesional rumash profesional dan sumber berwenang lainnya
dan sumber berwenang 10
sakit
lainnya dalam mengambil 5
Kepala Wawancara tentang rekomendasi dari organisasi
keputusan mengenai 0
unit kerja profesional dan sumber berwenang lainnya dalam
pengadaan sumber daya. PP terkait membuat keputusan mengenai pengadaan sumber
daya
d. Pimpinan rumah sakit Dokumen berupa :
memberikan arahan, a) hasil rapat / pertemuan
dukungan, dan pengawasan Pimpinan b) dukungan anggaran dan atau sumber daya manusia
terhadap penggunaan PL rumash c) hasil evaluasi / supervisi
10
sumber daya Teknologi sakit terhadap penggunaan sumber daya Teknologi
5
informasi Kesehatan (TIK) Kepala Informasi Kesehatan (TIK)
0
unit kerja
terkait Wawancara tentang peran pimpinan rumash sakit
PP dalam penggunaan sumber daya Teknologi informasi 43
Kesehatan (TIK)
STANDAR TKRS 7

e. Pimpinan rumah sakit Dokumen berupa :
memberikan arahan,
Pimpinan a) Hasil rapat / pertemuan
dukungan, dan pengawasan PL rumash b) Dukungan anggaran dan atau sumber daya manusia
10
terhadap pelaksanaan sakit c) Hasil evaluasi / supervisi terhadap pelaksanaan
5
program penanggulangan Kepala program penanggulangan kedaruratan dan bencana
kedaruratan dan bencana 0
unit kerja Wawancara tentang peran pimpinan rumash sakit
PP terkait dalam pelaksanaan program penanggulangan
kedaruratan dan bencana
f. pimpinan rumah sakit Dokumen berupa :
memantau hasil
Pimpinan a) Hasil pemantauan dan evaluasi terhadap
keputusannya dan PL rumash pelaksanaan keputusan pimpinan rumah sakit
menggunakan data tersebut 10
sakit b) Hasil perbaikan mutu
untuk mengevaluasi dan 5
Kepala
memperbaiki mutu 0
unit kerja
keputusan pembelian dan PP terkait Wawancara tentang pemantauan dan evaluasi serta
pengalokasian sumber daya perbaikan mutunya 44
STANDAR TKRS 7.1
Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam
rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, dan palsu.
Maksud dan Tujuan TKRS 7.1

RANTAI PERBEKALAN / SUPLY CHAIN
1. Pengelolaan rantai perbekalan merupakan hal penting untuk memastikan keamanan dan mutu
perbekalan rumah sakit.
2. RS membuat daftar obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling
berisiko (tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu) dan memilih 1 untuk di telusur rantai
perbekalannya
3. Buat alur / flow chartnya
4. Tentukan titik2 berisiko (risk point)
Produsen Distributor Airport Distributor Gudang Farmasi Nurse

Penerbangan station
Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu

Keamana Suhu Keamana
Keamana Keamana Keamana Keamana Keamana
n dll Keamanan n dll
n dll n dll n dll n dll n dll
Lama perjalanan dll
TINDAKAN ??
45
Fokus Standar Elemen Penilaian PB Sasaran Bukti SKOR
Kepemi TK Pimpinan a Pimpinan rumah sakit

mpinan RS rumah sakit . menentukan obat-
Rumah 7. mencari dan obatan, perbekalan
Sakit 1 menggunaka medis, serta peralatan Pimpinan
Terkait n data serta medis yang paling rumash Regulasi tentang penentuan
berisiko dan membuat 10
Sumber informasi sakit obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan
bagan alur rantai PK -
Daya tentang Kepala medis yang paling berisiko disertai bagan alur
perbekalannya. 0
keamanan unit kerja rantai perbekalannya.
dalam rantai terkait
perbekalan
untuk
melindungi
pasien dan b Pimpinan rumah sakit
staf . menentukan titik paling
terhadap berisiko dalam bagan
produk yang alur rantai perbekalan Pimpinan
dan membuat Regulasi tentang :
tidak stabil, rumash
keputusan berdasarkan a) Penetapan titik paling berisiko dalam bagan alur 10
terkontamin sakit
risiko dalam rantai PK rantai perbekalan -
asi, rusak, Kepala
perbekalan tersebut b) Penetapan upaya mitigasi risiko dalam rantai 0
dan palsu. unit kerja
perbekalan
terkait
46
Elemen Penilaian Penca Sasara
Fokus Standar rian n Bukti SKOR
Bukti
Kepemi TK Pimpinan c Rumah sakit memiliki

mpinan RS rumah sakit . proses untuk melakukan
Rumah 7. mencari dan pelacakan retrospektif Kepal Dokumen hasil pelacakan retrospektif terhadap
PL a unit perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, 10
Sakit 1 menggunaka terhadap perbekalan 5
Terkait n data serta yang diduga tidak stabil, farma rusak, atau palsu
0
Sumber informasi terkontaminasi, rusak, si
Daya tentang atau palsu PP Wawancara tentang proses pelacakan retrospektif
keamanan RS memberitahu
dalam rantai d produsen dan /atau
perbekalan distributor bila
untuk menemukan perbekalan
melindungi yang tidak stabil,
pasien dan Dokumen hasil pemberitahuan kepada produsen
terkontaminasi, rusak, PL dan/atau distributor bila menemukan perbekalan
staf atau palsu
terhadap Kepal yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu
10
produk yang a unit
5
tidak stabil, farma
0
terkontamin si
asi, rusak,
dan palsu.
Wawancara tentang hasil pemberitahuan kepada
PP
produsen dan/atau distributor
47
Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan
Komite Tenaga Kesehatan Lain
STANDAR TKRS 8
Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain menerapkan
pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung
jawab serta wewenang mereka
• Struktur organisasi Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan
Lain ditetapkan oleh Direktur sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
• Tanggung jawab Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan
Lainnya kepada pasien dan RS
a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional;
b) Menyusun kebijakan Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur
klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis;
c) Menyusun kode etik profesi; dan
d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.
48
Pengorga TKRS Komite medik, a. Terdapat struktur
nisasian 8 komite organisasi komite medik,
komite keperawatan, dan Komite
dan keperawatan MedikKo
Akuntabili dan komite komite tenaga kesehatan
lain yang ditetapkan mite
tas tenaga Regulasi tentang penetapan :
Direktur sesuai peraturan Keperawa 10
Komite kesehatan a) Komite Medik
perundang-undangan yang PK tan -
Medik, lainnya b) Komite Keperawatan
berlaku. Komite 0
Komite menerapkan c) Komite Tenaga Kesehatan Lain
Tenaga
Keperawa pengorganisasi Kesehatan
tan, dan sannya sesuai Lain
Komite peraturan
Tenaga perundangund
Kesehatan angan untuk b. Komite medik, komite
Lainnya mendukung keperawatan dan komite
tanggung tenaga kesehatan lain Dokumen pelaksanaan tanggung
Komite jawab Komite Medik, Komite
jawab serta melaksanakan tanggung PL MedikKo
wewenang jawabnya mencakup (a-d) Keperawatan dan Komite Tenaga
mite Kesehatan Lain sesuai poin a) - d)
mereka dalam maksud dan tujuan Keperawa 10
tan 5
Komite 0
Tenaga Wawancara tentang pelaksanaan
Kesehatan tanggung jawab Komite Medik,
PP Lain Komite Keperawatan dan Komite
Tenaga Kesehatan Lain
49
Pengorga TKRS Komite medik, c. Untuk melaksanakan
nisasian 8 komite tanggung jawabnya Komite
dan keperawatan medik, komite
Akuntabili dan komite keperawatan, dan komite
tas tenaga tenaga kesehatan lain
Komite kesehatan menyusun Program kerja Komite
Medik, lainnya setiap tahun dan MedikKo
Komite menerapkan ditetapkan oleh Direktur. mite
Regulasi berupa Program Kerja :
Keperawa pengorganisasis Keperawa 10
a) Komite Medik
tan, dan annya sesuai PK tan -
b) Komite Keperawatan
Komite peraturan Komite 0
c) Komite Tenaga Kesehatan Lain
Tenaga perundangund Tenaga
Kesehatan angan untuk Kesehatan
Lainnya mendukung Lain
tanggung jawab
serta
wewenang
mereka
50
AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS/NON KLINIS
STANDAR TKRS 9
Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai
dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.

• Setiap kepala unit merencanakan dan melaporkan kebutuhan staf dan sumber daya misalnya
ruangan, peralatan dan sumber daya lainnya kepada pimpinan rumah sakit untuk memenuhi pelayanan
sesuai kebutuhan pasien.
• Kepala unit memiliki proses untuk merespon kekurangan sumber daya agar memastikan pemberian
pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien
• Kepala unit layanan menyusun kriteria berdasarkan pendidikan, keahlian, pengetahuan, dan
pengalaman yang diperlukan profesional pemberi asuhan (PPA) dalam memberikan pelayanan di unit
layanan tersebut.
• Kepala unit layanan juga bekerja sama dengan Unit SDM dan unit lainnya dalam melakukan proses
seleksi staf.
• Kepala unit kerja melakukan koordinasi dan integrasi dalam unitnya dan antar unit layanan untuk
mencegah duplikasi pelayanan, misalnya koordinasi dan integrasi antara pelayanan medik dan
51
pelayanan keperawatan
Elemen Penilaian Pencari Bukti
Fokus Standar Sasaran SKOR
an Bukti
Akunta TKR Unit Kepala unit kerja diangkat
Kepala 10
bilitas S 9 layanan di a. sesuai kualifikasi dalam PK unit
Regulasi tentang penetapan kepala unit kerja
-
Kepala rumah persyaratan jabatan yang sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan
ditetapkan. kerja 0
Unit sakit
Klinis/ dipimpin Kepala unit kerja menyusun
Regulasi berupa :
Non oleh b pedoman pengorganisasian, Kepala
a) Pedoman Pengorganisasian unit
10
Klinis kepala . pedoman pelayanan dan PK unit
b) Pedoman Pelayanan unit
-
unit yang prosedur sesuai proses bisnis kerja 0
c) Prosedur unit
ditetapkan di unit kerja.
oleh Kepala unit kerja menyusun
Direktur program kerja yang termasuk
sesuai di dalamnya kegiatan
dengan peningkatan mutu dan
kompeten keselamatan pasien serta Regulasi berupa program kerja unit yang
Kepala 10
sinya c. manajemen risiko setiap termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan
PK unit -
untuk tahun. mutu dan keselamatan pasien serta
kerja 0
mengarah manajemen risiko setiap tahun
kan
kegiatan di
unitnya.
52
Akunta TKR Unit d Kepala unit kerja mengusulkan Dokumen usulan kebutuhan sumber daya dari
bilitas S 9 layanan di . kebutuhan sumber daya Kepala unit kerja meliputi :
Kepala rumah mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan a) Ruangan, peralatan medis, teknologi
Unit sakit PL Kepala informasi dan sumber daya lain 10
Klinis/ dipimpin sumber daya lain yang unit b) Mekanisme untuk menanggapi kondisi jika 5
Non oleh diperlukan unit layanan serta kerja terjadi kekurangan tenaga 0
Klinis kepala terdapat mekanisme untuk
unit yang menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga. Wawancara tentang pengusulan kebutuhan
ditetapka PP
kepala unit
n oleh
Direktur e Kepala unit kerja telah
sesuai . melakukan koordinasi dan
dengan integrasi baik dalam unitnya Dokumen berupa :
kompeten maupun antar unit layanan. PL a) Hasil rapat dalam unit
sinya b) Hasil rapat antar unit
untuk Kepala 10
mengarah unit 5
kan kerja 0
kegiatan
di unitnya.
PP Wawancara tentang pelaksanaan rapat
53
STANDAR TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
dengan melakukan pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di
unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.

• Kepala unit layanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan pengukuran
indikator prioritas rumah sakit yang perbaikan akan berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit baik kegiatan klinis maupun non klinis yang khusus untuk unit layanan
tersebut
• Kepala unit klinis memilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran sesuai
dengan pelayanan di unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut:
a. Pengukuran indikator nasional mutu (INM)
b. Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak
luas dan menyeluruh di rumah sakit.
c. Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan
meningkatkan kepuasan pasien serta efisiensi sumber daya
54
• Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan bisnis proses yang membutuhkan
perbaikan di setiap unit layanan. Setiap pengukuran harus ditetapkan target yang
diukur dan dianalisis capaian dan dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. Jika
target telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam waktu 1 (satu) tahun maka
dapat diganti dengan indikator yang baru Kepala unit layanan klinis dan non klinis
bertanggung jawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya
• Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan
penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf harus
mencakup kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di unit yaitu indikator mutu
prioritas unit (IMP-unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien tingkat unit
55
Akunta Kepala unit a Kepala unit klinis/non

bilitas layanan . klinis melakukan PL
Dokumen hasil pengukuran INM di unit
pengukuran INM yang Komite klinis/non klinis
Kepala berpartisipasi
sesuai dengan Mutu 10
Unit dalam
pelayanan yang Kepala 5
Klinis/ meningkatkan
diberikan oleh unitnya unit 0
Non mutu dan
PP kerja Wawancara tentang pengukuran INM unit
Klinis keselamatan klinis/non klinis
pasien dengan
melakukan b Kepala unit klinis/non
TKR pengukuran
S 10 indikator mutu . klinis melakukan Dokumen hasil pengukuran IMP-RS di unit
pengukuran IMP-RS PL klinis/non klinis termasuk semua layanan
rumah sakit yang yang sesuai dengan Komite kontrak
dapat diterapkan pelayanan yang Mutu 10
di unitnya dan diberikan oleh unitnya, Kepala 5
memantau serta termasuk semua unit 0
memperbaiki layanan kontrak yang kerja Wawancara tentang pengukuran IMP-RS di
pelayanan pasien menjadi tanggung PP
di unit jawabnya. unit klinis/non klinis
layanannya.
56
Standar Elemen Penilaian Pencari
Fokus an Bukti
Sasaran Bukti SKOR
Akunta Kepala unit c Kepala unit klinis/non

bilitas layanan . klinis menerapkan Komite Dokumen hasil pengukuran IMP-Unit di
PL
Kepala berpartisipasi pengukuran IMP-Unit Mutu unit klinis/non klinis 10
Unit dalam untuk mengurangi Kepala 5
Klinis/ meningkatkan variasi dan memperbaiki unit Wawancara tentang pengukuran IMP-Unit 0
Non mutu dan proses dalam unitnya. PP kerja di unit klinis/non klinis
Klinis keselamatan
pasien dengan d Kepala unit klinis/non Dokumen hasil pemilihan prioritas
melakukan . klinis memilih prioritas PL perbaikan baru bila sudah dapat
pengukuran perbaikan yang baru bila
TKR perbaikan sebelumnya dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun
indikator mutu
S 10 sudah dapat
rumah sakit Komite
yang dapat dipertahankan dalam
waktu 1 (satu) tahun Mutu 10
diterapkan di Kepala 5
unitnya dan unit 0
memantau kerja Wawancara tentang pelaksanaan
serta PP
pemilihan prioritas perbaikan
memperbaiki
pelayanan
pasien di unit
layanannya.
57
STANDAR TKRS 11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan
profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.

• Kepala unit klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mutu pelayanan yang
diberikan oleh stafnya dilakukan secara konsisten dengan melakukan evaluasi kinerja
terhadap stafnya.
• Kepala unit klinis juga terlibat dalam memberikan rekomendasi tentang penunjukan,
delineasi kewenangan, evaluasi praktik profesional berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation), serta penugasan kembali dokter/perawat/tenaga
kesehatan lain yang bertugas dalam unitnya
58
ELEMEN PENILAIAN Penca
rian SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR
Bukti
Akunta TKRS Kepala unit klinis a Penilaian praktik
bilitas 11 mengevaluasi profesional berkelanjutan
Kepala kinerja para (On going Professional Dokumen indikator mutu yang diukur di
Unit dokter, perawat Practice Evaluation) para
Klinis/N dan tenaga dokter dalam memberikan Bagian unit, digunakan untuk Penilaian praktik
PL SDM profesional berkelanjutan (On going
on kesehatan pelayanan untuk 10
Klinis profesional meningkatkan mutu dan Kepala Professional Practice Evaluation) para
5
lainnya keselamatan pasien unit dokter
0
menggunakan menggunakan indikator pelayana
indikator mutu mutu yang diukur di unit n
yang diukur di tersebut.
unitnyakepentin PP Wawancara tentang penilaian OPPE
gan pasien.
b Penilaian kinerja para
perawat dalam
memberikan pelayanan Bagian Dokumen indikator mutu yang diukur di
untuk meningkatkan mutu PL SDM unit, digunakan untuk penilaian kinerja para
dan keselamatan pasien 10
Kepala perawat
menggunakan indikator 5
unit
mutu yang diukur di unit 0
pelayana
tersebut. n
Wawancara tentang penilaian kinerja para
PP
perawat
59
Akunt TKR Kepala unit klinis c Penilaian kinerja tenaga
abilita S 11 mengevaluasi kesehatan lainnya
s kinerja para memberikan pelayanan
Kepala dokter, perawat untuk meningkatkan Dokumen indikator mutu yang diukur
Unit dan tenaga mutu dan keselamatan PL di unit, digunakan untuk penilaian
Klinis/ kesehatan pasien menggunakan kinerja tenaga kesehatan lainnya
Non profesional lainnya indikator mutu yang
Klinis menggunakan diukur di unit tersebut. Bagian SDM 10
indikator mutu . Kepala unit 5
yang diukur di pelayanan 0
unitnya
kepentingan Wawancara tentang penilaian kinerja
pasien. PP
tenaga kesehatan lainnya
60
ETIKA RUMAH SAKIT
STANDAR TKRS 12
Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit
untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar
profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan
kepentingan pasien.

• Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara profesional dan hukum untuk menciptakan dan
mendukung lingkungan dan budaya etik dan dan memastikan bahwa pelayanan pasien
diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi
pasien dan hak-hak pasien serta harus menunjukkan teladan perilaku etik bagi stafnya.
• Direktur menetapkan Komite Etik rumah sakit untuk menangani masalah dan dilema etik dalam
dalam pelayanan klinis dan kegiatan bisnis rumah sakit
• Tugas Komite Etik menyusun kode etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit
Indonesia (KODERSI) menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah
sakit
61
Pencari
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR
an Bukti
Etika TKRS Pimpinan rumah a Direktur rumah sakit
Ruma 12 sakit menetapkan menetapkan Komite etik rumah 10
h Sakit kerangka kerja sakit. Komite Regulasi tentang penetapan
PK -
pengelolaan etik etik Komite Etik rumah sakit
0
rumah sakit untuk
menangani masalah b Komite etik telah menyusun
etik rumah sakit Kode etik rumah sakit yang
meliputi finansial, mengacu pada Kode Etik Rumah 10
pemasaran, Sakit Indonesia (KODERSI) dan Komite Regulasi tentang penetapan kode
PK -
penerimaan pasien, ditetapkan Direktur. etik etik rumah sakit
0
transfer pasien,
pemulangan pasien
dan yang lainnya c Komite etik telah menyusun
termasuk konflik etik kerangka kerja pelaporan dan
antar profesi serta pengelolaan etik RS serta
konflik kepentingan pedoman pengelolaan kode etik
staf yang mungkin RS meliputi poin (1) sampai
bertentangan dengan dengan (12) dalam maksud dan Regulasi penetapan Program 10
Komite
hak dan kepentingan tujuan sesuai dengan visi, misi, PK Budaya Keselamatan yang -
Mutu
pasien. dan nilai-nilai yang dianut RS mencakup poin a) - h) 0
62
K ERA N G K A K E RJA PE N G E LO LA A N ET I K R U M AH S AK I T
(1) Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;
(2) Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
(3) Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak klinis.
(4) Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;
(5) Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja non klnis.
(6) Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara dokter
yang memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi di luar
rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan.
(7) Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis (clinical
error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku staf yang
merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional;
(8) Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalah / isu etik tanpa takut diberikan sanksi;
(9) Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi;
(10) Memastikan praktik non diskriminasi dalam pelayanan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara;
dan
(11) Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran tidak
menghambat pelayanan pasien.
(12) Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit, serta penetapan Code of Conduct bagi staf
63
sebagai pedoman perilaku sesuai dengan standar etik di rumah sakit
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR
Etika TKR Pimpinan rumah sakit d Rumah sakit
Rumah S12 menetapkan kerangka menyediakan sumber
Sakit kerja pengelolaan etik daya serta pelatihan
rumah sakit untuk kerangka pengelolaan
menangani masalah etik rumah sakit bagi
etik rumah sakit praktisi kesehatan dan
meliputi finansial, staf lainnya dan
pemasaran, memberikan solusi Dokumen pelaksanaan pelatihan
penerimaan pasien, yang efektif dan tepat PL pengelolaan etik rumah sakit bagi
transfer pasien, waktu untuk masalah praktisi kesehatan dan staf lainnya
pemulangan pasien etik.
dan yang lainnya 10
Bagian
termasuk konflik etik 5
Diklat
antar profesi serta 0
konflik kepentingan
staf yang mungkin
bertentangan dengan
hak dan kepentingan
pasien.
Wawancara tentang pelaksanaan
PP
pelatihan pengelolaan etik rumah sakit
64
KEPEMIMPINAN UNTUK BUDAYA KESELAMATAN DI RUMAH SAKIT
STANDAR TKRS 13
Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung
Budaya Keselamatan di seluruh area rumah sakit.

•Perlakuan yang adil (just culture) ketika terjadi kesalahan :
• Ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya pada kondisi:
• a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf.
• b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat.
• c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien.
• Kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja
melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) misalnya:
• a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan.
• b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi.
• c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan.
65
PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN
a. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya
kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.
b. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan
sanksi atau teguran dan diperlakukan tidak adil.
c. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.
d. Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode
yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan.
e. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak tidak diinginkan (perilaku
sembrono).
f. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok focus diskusi (FGD), wawancara
dengan staf, dan analisis data.
g. Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya perilaku yang
aman.
h. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf dari semua tingkat di RS,
termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri,
representasi pemilik dan anggota Dewas. 66
SASARAN ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR
Kepem TKRS Pimpinan Pimpinan rumah sakit
impina 13 rumah sakit menetapkan Program Budaya
n menerapkan, Keselamatan yang mencakup 10
Untuk memantau a poin a – h dalam maksud dan PK Komite Regulasi penetapan Program Budaya -
Buday dan tujuan serta mendukung Mutu Keselamatan yang mencakup poin a) - h)
0
a mengambil penerapannya secara
Kesela tindakan akuntabel dan transparan
matan serta
Di mendukung Dokumen berupa :
Rumah Budaya 1) edukasi
Sakit Keselamatan Pimpinan RS PL 2) penyediaan informasi
di seluruh menyelenggarakan Pendidikan 3) penyediaan sistem pelaporan
area rumah dan menyediakan informasi Pimpinan badi semua staf terkait budaya keselamatan 10
sakit b (kepustakaan dan laporan) rumah 5
terkait budaya keselamatan sakit 0
bagi semua staf yang bekerja Wawancara tentang pelaksanaan edukasi,
di rumah sakit. PP penyampaian informasi dan pelaporan terkait
budaya keselamatan
67
SASARAN ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR
Kepem TKRS Pimpinan
impina 13 rumah sakit Pengamatan dukungan sumber daya terkait
PL
n menerapkan, Pimpinan RS menyediakan budaya keselamatan
Pimpina 10
Untuk memantau sumber daya untuk n rumah 5
c mendukung dan mendorong
Buday dan sakit Wawancara tentang dukungan sumber daya 0
a mengambil budaya keselamatan di RS. PP
Kesela tindakan terkait budaya keselamatan
matan serta
Di mendukung d Pimpinan RS
Rumah Budaya mengembangkan system
Sakit Keselamatan yang rahasia, sederhana dan Simulasi sistem pelaporan insiden perilaku yang
di seluruh mudah diakses bagi staf tidak diinginkan memenuhi ketentuan :
area rumah untuk pelaporan perilaku PC a) Bersifat rahasia
sakit yang tidak diinginkan dan b) Sederhana 10
menindaklanjutinya. Komite
5
Mutu c) Mudah diakses oleh staf rumah sakit
0
Wawancara tentang cara pelaporan perilaku

PP
yang tidak diinginkan
68
STANDAR ELEMEN PENILAIAN Penca SASARAN BUKTI SKOR
rian
Bukti
Kepemi TKRS Pimpinan e Pimpinan RS melakukan
mpinan 13 rumah sakit pengukuran untuk
Untuk menerapka mengevaluasi dan Dokumen berupa :
Budaya n, memantau budaya a) Hasil survei budaya keselamatan
PL 10
Keselam memantau keselamatan di RS serta Komite b) Hasil penerapan perbaikan dari hasil survei
5
atan Di dan hasil yang diperoleh Mutu budaya keselamatan
0
Rumah mengambil dipergunakan untuk
Sakit tindakan perbaikan Wawancara tentang survei budaya keselamatan
serta implementasinya di RS PP
dan penerapan perbaikannya
mendukung f Pimpinan RS
Budaya menerapkan budaya adil
Keselamata (just culture) terhadap Dokumen menerapkan budaya adil (just culture)
n di seluruh staf yang terkait laporan PL Direktur terhadap staf yang terkait laporan budaya
area rumah 10
budaya perilaku aman Pimpinan keselamatan
sakit 5
tersebut rumah
0
sakit
PP Wawancara tentang tata cara pelaporan
69
MANAJEMEN RISIKO
STANDAR TKRS 14
Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya
cedera dan kerugian di rumah sakit.

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
a. Proses manajemen risiko (a-g).
b. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit
c. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
d. Pengelolaan klaim tuntutan yang dapat menyebabkan tuntutan pada RS.
un 2019
h
25 Ta
PMK
70
MAKSUD & TUJUAN TKRS 14
MANAJEMEN RISIKO
Transformasi : REAKTIF - PROAKTIF
TRADISIONAL  ERM (Enterprise risk
management)
Manajemen Risiko Terintegrasi : proses identifikasi,
analisis, evaluasi dan pengelolaan semua Risiko yang
potensial dan diterapkan terhadap semua
unit/bagian/program/kegiatan mulai dari penyusunan
RENSTRA, penyusunan dan pelaksanaan program dan
anggaran, pertanggungjawaban dan monitoring dan
evaluasi serta pelaporan
RISIKO YG SIGNIFIKAN
berdampak
pada pencapaian tujuan / sasaran  PENGENDALIAN 71
PROSES MANAJEMEN RISIKO
b.Tetapkan konteks
a. Komunikasi dan konsultasi
P
c. Identifikasi risiko
Stratejik, Operasional, Finansial, Reputasional, Kepatuhan E
g. Monitor dan Reviu

N
D
d. Analisis risiko R
JG K
(Dampak x Probabilitas (D X P) A
I
I A
O
e. Evaluasi risiko K
N
F
Bandingkan dengan kriteria, Tetapkan risiko prioritas,
CBA ( Cost Benefit Analysis ) S T
A
f. Penanganan risiko I R
A
Pengendalian / Kontrol Risiko Pembiayaan Risiko I
RS
Hindari Risiko Reduksi Risiko (D) I
Retensi Risiko
Segregasi Cegah Risiko (P)
K
Transfer Risiko non asuransi Transfer Risiko 72
O
IDENTIFIKASI RISIKO RS DAN
KEGIATAN BERDASARKAN KATEGORI
a) Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan kepada pasien
baik klinis maupun non klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (keselamatan
pasien) meliputi risiko yang berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti
kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan.
• Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI mis sterilisasi, laundry, gizi,
kamar jenazah dll); risiko MFK (terkait fasilitas dan lingkungan, kondisi bangunan yang membahayakan;
risiko yang terkait dengan ketersediaan sumber air dan listrik, dll;
b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku);
c) Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),
d) Risiko Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit);
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi
73
GRADING MATRIKS RISIKO
RISIKO KLINIS (KESELAMATAN PASIEN)
DAMPAK / SEVERITY
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian aktual
1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
T 3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

e
n
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan
5
t Frekuensi/
Cathastropic
a
Insignificant M inor M oderate M ajor Catastropic
Potencial Concequences
Likelihood 1 2 3 4 5
n
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
g
(Bebrp x
/thn) 4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme

(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(>2-5 thn/x)
2 29/12/ 02
2 1 Modera
Sangat jarang sekali (>5
thn/x)
Low Low High Extreme 74
1
75
ANALISA RISIKO
KRITERIA RISIKO NON KLINIS
DAMPAK
1 2 3 4 5
MATRIKS ANALISIS RISIKO (5X5)

Sangat Rendah Sedang Tinggi Sangat
Rendah Tinggi
5 Hampir Pasti Terjadi 5 10 15 20 25
4 Sering Terjadi 4 8 12 16 20
PROBABILITAS
3 Mungkin Terjadi 3 6 9 12 15
2 Jarang Terjadi 2 4 6 8 10
1 Hampir Tidak 1 2 3 4 5
Terjadi
76
EVALUASI DAN PENANGANAN RISIKO
Evaluasi Risiko untuk pengambilan keputusan mengenai perlu tidaknya dilakukan penanganan
Risiko lebih lanjut serta prioritas penanganannya
Penanganan Risiko : mengidentifikasi berbagai opsi penanganan Risiko yang tersedia
dan memutuskan opsi penanganan Risikodan pembiayaan risiko.
• Risiko sangat tinggi dan tinggi yang melampaui kemampuan unit kerja
Pemilihan opsi penanganan risiko :

1. Menghindari risiko (Risk Avoidance) dengan memutuskan untuk tidak memulai / melanjutkan dengan
kegiatan yang menimbulkan risiko;
2. Mengambil /meningkatkan risiko untuk memanfaatkan peluang / value
3. Menghilangkan sumber risiko
4. Mengubah kemungkinan; / Loss prevention (Kurangi probabilitas)
5. Mengubah konsekuensi; Loss reduction (Kurangi dampak)
6. Berbagi risiko ke pihak lain / Risk transfer (Transfer risiko non asuransi)
7. Menerima risiko dengan keputusan. / Risk acceptance (Menerima risiko)
Pembiayaan risiko :
Transfer risiko ke Asuransi dan retensi risiko
77
Pemantauan dan reviu dan Laporan
Manajenen risiko
• Pemantauan dan reviu : memastikan bahwa Manajemen Risiko dan
usulan perbaikan telah dilaksanakan sesuai rencana penanganan risiko
dilakukan secara berkala sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali
Laporan penerapan Manajemen Risiko :

a. laporan identifikasi Risiko dan analisis Risiko;
b. laporan rencana penanganan dan rencana pemantauan penanganan
Risiko.
c. Dilaksanakan dalam waktu 6 bulan sekali
78
PENGELOLAAN KLAIM
Pengelolan Klaim tuntutan : Pendekatan sistematis untuk mengurangi / mereduksi
kerugian keuangan dan reputasi negatif RS dengan mencegah terjadinya
kegagalan dan cedera pada pasien
KPK KLAIM TUNTUTA

N
KEJADIAN POTENSIAL KLAIM / CLAIM

KLAIM (KPK / PCE) insiden yang sudah ada notifikasi
TUNTUTAN HUKUM.
formal, baik secara lisan atau
tertulis, bahwa kerugian keuangan (LAWSUIT)
insiden yang belum ada sedang mengancam RS yang
klaim / aksi legal dilakukan oleh pihak ketiga yang kasus2 dengan aksi legal
formal tapi berpotensi mengalami cedera formal  pengadilan
terjadinya klaim.
79
Penc
SASARA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN arian BUKTI SKOR
N
Bukti
Manaj TKRS Program a Direktur dan pimpinan
emen 14 manajemen risiko RS berpartisipasi dan Direktur
Risiko yang terintegrasi menetapkan Program Regulasi tentang penetapan Program
digunakan untuk manajemen risiko Pimpina 10
manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi
mencegah tingkat rumah sakit PK n -
poin a) - d)
terjadinya cedera meliputi (a - d) dalam rumah 0
dan kerugian di maksud dan tujuan sakit
rumah sakit.
b Direktur memantau
penyusunan Daftar risiko
yang diprioritaskan Direktur Dokumen berupa :
menjadi Profil risiko di
tingkat RS PL 1) Dokumen daftar risiko yang di prioritaskan
Pimpina 2) Dokumen Profil Risiko di tingkat rumah sakit 10
n 5
rumah 0
sakit
Wawancara penyusunan daftar risiko dan profil
PP
risiko
80
PROGRAM PENELITIAN BERSUBJEK MANUSIA DI RS
STANDAR TKRS 15
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program
penelitian bersubjek manusia

• Penelitian bersubjek manusia merupakan sebuah proses yang kompleks dan signifikan bagi
rumah sakit.
• Direktur menetapkan penanggung jawab penelitian di rumah sakit untuk melakukan
pemantauan proses penelitian di rumah sakit (mis. Komite penelitian).
• Komitmen pemimpin unit terhadap penelitian dengan subjek manusia tidak terpisah dari
komitmen mereka terhadap perawatan pasien-komitmen terintegrasi di semua tingkatan.
• Pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pemimpin unit dan layanan yang bertanggung jawab,
kepatuhan terhadap peraturan, dan sumber daya keuangan dan non-keuangan merupakan
komponen dari komitmen.
• Pimpinan rumah sakit mengakui kewajiban untuk melindungi pasien terlepas dari sponsor
penelitian. 81
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN PENCARIAN BUKTI
R
Pimpinan RS menetapkan
Pimpinan penanggung jawab program
rumah penelitian di dalam RS yang Regulasi tentang penetapan penanggung
sakit memastikan semua proses 10
a Komite Etik jawab program penelitian (Komite Etik
bertanggu telah sesuai dengan kode etik PK -
Program Penelitian Penelitian) yang dilengkapi dengan uraian
ng jawab penelitian dan persyaratan 0
Peneliti tugasnya
terhadap lainnya sesuai peraturan
anBersu
TKRS mutu dan perUU
bjek
15 keamanan
Manusi
dalam
a Di Rs Dokumen proses penyelesaian konflik
program
penelitian Terdapat proses untuk PL kepentingan (finansial dan non finansial) yg
menyelesaian konflik 10
bersubjek Komite Etik terjadi akibat penelitian di rumah sakit
manusia. b kepentingan (finansial dan Penelitian Wawancara tentang penyelesaian proses
5
non finansial) yang terjadi 0
akibat penelitian di RS PP konflik kepentingan (finansial dan non
finansial)
82
SKO
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN PENCARIAN BUKTI
R
Pimpinan
rumah
sakit
bertanggu Pimpinan RS telah
Program mengidentifikasi fasilitas dan
ng jawab Regulasi tentang penetapan:
Peneliti sumber daya yang diperlukan
terhadap a) Fasilitas dan sumber daya yang diperlukan
anBersu untuk melakukan penelitian, 10
TKRS mutu dan Komite Etik untuk melakukan penelitian,
bjek c termasuk di dalamnya PK -
15 keamanan Penelitian b) Kompetensi sumber daya yg akan ber-
Manusi kompetensi sumber daya yang 0
dalam partisipasi di dalam penelitian sebagai
a Di Rs akan berpartisipasi di dalam
program pimpinan dan anggota tim peneliti
penelitian penelitian sebagai pimpinan
bersubjek dan anggota tim peneliti
manusia.
83
Pencar
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN ian SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR
Bukti
Dokumen berupa :
Terdapat proses yang memastikan a) Proses persetujuan tertulis
bahwa seluruh pasien yang ikut di (informed consent)
Pimpinan
dalam penelitian telah melalui b) Penyampaian informasi mengenai
rumah sakit
Progra proses persetujuan tertulis lamanya penelitian, prosedur yang
bertanggung PL
m (informed consent) untuk harus dilalui, siapa yang dapat
jawab terhadap
Peneliti melakukan penelitian, tanpa dikontak selama penelitian
mutu dan 10
an TKR adanya paksaan untuk mengikuti Komite Etik berlangsung, manfaat, potensial
keamanan d 5
Bersubj S 15 penelitian dan telah mendapatkan Penelitian risiko serta alternatif pengobatan
dalam program 0
ek informasi mengenai lamanya lainnya
penelitian
Manusi penelitian, prosedur yang harus
bersubjek
a Di Rs dilalui, siapa yang dapat dikontak
manusia.
selama penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko serta
alternatif pengobatan lainnya. Wawancara tentang proses
PP penelitian dengan pasien sebagai
obyek
84
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR
Dokumen hasil pemantauan dan
Apabila penelitian dilakukan oleh PL evaluasi pihak ketiga tentang mutu,
pihak ketiga (kontrak), maka keamanan dan etika dalam penelitian
pimpinan rumah sakit memastikan
bahwa pihak ketiga tersebut Direktur 10
e Komite Etik Wawancara tentang pemantauan 5
Pimpinan bertanggung jawab dalam
pemantauan dan evaluasi dari Penelitian dan evaluasi pihak ketiga tentang 0
rumah sakit PP
Progra mutu, keamanan dan etika dalam mutu, keamanan dan etika dalam
bertanggung
m penelitian
jawab terhadap penelitian.
Peneliti
mutu dan
an TKR Terdapat proses yang memastikan
keamanan
Bersubj S 15 bahwa Penanggung jawab
dalam program
ek penelitian melakukan kajian dan Dokumen kajian dan evaluasi
penelitian
Manusi evaluasi terhadap seluruh penelitian dari penanggung jawab
bersubjek PL
a Di Rs penelitian yang dilakukan di RS terhadap seluruh penelitian di rumah 10
manusia. Komite Etik sakit setahun sekali
f satu tahun sekali. 5
Penelitian
0
Wawancara tentang kajian dan

PP
evaluasi penelitian
85
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR
Seluruh kegiatan
penelitian merupakan
Pimpinan bagian dari program
Progra rumah sakit mutu RS dan
dilakukan pemantauan Dokumen kegiatan monitoring dan evaluasi
m bertanggung PL
Peneli jawab terhadap serta evaluasinya Komite terhadap kegiatan penelitian sesuai program
tian mutu dan secara berkala sesuai Etik PMKP
TKRS 10
Bersu keamanan g ketetapan RS. Peneliti
15 5
bjek dalam program . an
0
Manu penelitian Komite
sia Di bersubjek Mutu
Rs manusia. Wawancara tentang monitoring dan evaluasi
PP terhadap kegiatan penelitian sesuai program
PMKP
86
Terima Kasih
87

PPT TKRS Bimbingan - 130722

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPT TKRS Bimbingan - 130722

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA KELOLA RUMAH

Tempat/Tanggal Lahir : Sidoarjo, 14 Desember 1965

Alamat Email : drg.ariefsetiyoargo@gmail.com

No. Uraian Fokus Area Standar EP

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

12 (fokus area) 17 (Standar) 67 (EP)

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA

Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan

Maksud dan Tujuan TKRS 1 a) Pengorganisasian pemilik /

Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

b Tanggung jawab dan

TANGGUNG JAWAB REPRESENTASI PEMILIK /DEWAS

Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

Maksud dan Tujuan TKRS 2

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

Maksud dan Tujuan TKRS 3

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

a Direktur menunjuk pimpinan rumah

b Pimpinan rumah sakit bertanggung

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

STANDAR TKRS 3.1

Maksud dan Tujuan TKRS 3.1

STANDAR TKRS 3.1

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

STANDAR TKRS 3.1

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

Wawancara tentang pelaksanaan komunikasi

Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan

Maksud dan Tujuan TKRS Saluran komunikasi ditetapkan oleh

Wawancara tentang perencanaan,

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

d Pimpinan rumah sakit menetapkan

Maksud dan Tujuan TKRS 5

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

a. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 sasaran KP.

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

PP Wawancara tentang pelaksanaan pemilihan prioritas

a. Masalah di rumah sakit

5 Hubungan dengan tidak / sedikit berhubungan Cukup berhubungan Sangat berhubungan

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

Direktur dan pimpinan Dokumen pelaksanaan kajian dampak perbaikan

Direktur dan pimpinan RS akan menilai dampak perbaikan :

Maksud dan Tujuan TKRS 6

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

Komite Medik Dokumen berupa :

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

d Apabila kontrak dinegosiasikan

ELEMEN PENILAIAN PB SASARAN BUKTI SKOR

Semua kontrak menetapkan data

Pimpinan klinis dan non klinis yang

Maksud dan Tujuan TKRS 7

Elemen Penilaian PB Sasaran Bukti SKOR

a Pimpinan rumah sakit

Elemen Penilaian PB Sasaran Bukti SKOR

Elemen Penilaian PB Sasaran Bukti SKOR

Maksud dan Tujuan TKRS 7.1

Produsen Distributor Airport Distributor Gudang Farmasi Nurse

Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu