PPT TKRS Bimbingan

TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

GAMBARAN UMUM TKRS
• Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna ===à pelayanan medis ; rawat inap, rawat jalan,
gawat darurat serta pelayanan penunjang seperti laboratorium, radiologi serta layanan
lainnya.
• Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, rumah sakit dituntut memiliki
kepemimpinan yang efektif
• Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang positif antara Pemilik Rumah
Sakit/Representasi Pemilik/Dewan Pengawas, Direktur Rumah Sakit, para pimpinan di
rumah sakit, dan kepala unit kerja unit pelayanan.
• Operasional rumah sakit menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate
Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance).
• Rumah sakit yang menerapkan tata kelola yang baik memberikan kualitas pelayanan yang
baik yang secara kasat mata, terlihat dari penampilan keramahan staf dan penerapan
budaya 5 R (rapi, resik, rawat, rajin, ringkas) secara konsisten pada seluruh bagian rumah
sakit, serta pelayanan yang mengutamakan mutu dan keselamatan pasien
TATA K E L O LA R S YANG BAIK
Corporate Clinical
rules Governace
Governace
committees
administration decision making
staff GOOD HOSPITAL ethics
policy
accountableGOVERNANCE transparency
independence
mission responsibility
Ringkas
Rapi
Rajin
5R
Penampilan dan
Resik Keramahan staf
Rawat

GAMBARAN UMUM T K RS
TKRS 1
Representasi Pemilik / Dewas
TKRS. 2
Direktur Utama/Direktur/Kepala RS
TKRS. 3 – TKRS 8
Pimpinan RS.
(Wadir : Medik, Keperawatan, Adminstrasi, Lainnya)
TKRS.9 – TKRS.11
Kepala Unit Klinis / Non Klinis
TKRS 12 TKRS.15
TKRS.13 TKRS.14
Penelitian
Etik R S Budaya Manajemen m enggunakan
Keselamatan risiko subjek
manusia

Standar TKRS
No. Uraian Fokus Area Standar EP
a Representasi Pemilik/Dewan Pengawas TKRS 1 4 EP
b Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah TKRS 2 3 EP
Sakit
c Akuntabilitas Pimpinan Rumah Saki TKRS 3 4 EP
TKRS 3.1 3 EP
d Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan TKRS 4 4 EP
Pasien
TKRS 5 3 EP
e Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak TKRS 6 6 EP
f Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai TKRS 7 6 EP
Sumber Daya
TKRS 7.1 4 EP
6
LEMBAGA Mitra danRUMAH
AKREDITASI Sahabat
SAKITHati Rumah
DAMAR Sakit
HUSADA PARIPURNA
No. Uraian Fokus Area Standar EP
g Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite TKRS 8 3 EP
Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
h Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis TKRS 9 5 EP
TKRS 10 4 EP
TKRS 11 3 EP
i Etika Rumah Sakit TKRS 12 4 EP
j Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Saki TKRS 13 6 EP
k Manajemen Risiko TKRS 14 2 EP
j Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit TKRS 15 7 EP
12 (fokus area) 17 (Standar) 67 (EP)

7
LEMBAGA Mitra danRUMAH
AKREDITASI Sahabat
SAKITHati Rumah
DAMAR Sakit
HUSADA PARIPURNA
REPRESENTASI PEMILIK/DEWAN PENGAWAS
STANDAR TKRS 1
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi

pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit
(Hospital by Laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah
sakit.

MAKSUD & TUJUAN TKRS 1
• Struktur organisasi Pemilik / Representasi pemilik terpisah dgn struktur organisasi RS.
• Komunikasi & kerja sama Pemilik RS, Representasi pemilik, Direktur à Misi RS
• Pemilik / Representasi pemilik menetapkan HBL
TANGGUNG JAWAB REPRESENTATIVE PEMILIK /DEWAS
a) Menyetujui & mengkaji Visi Misi RS sec periodik, memastikan masyarakat mengetahui Misi RS;
b) Menyetujui strategi dan rencana operasional RS
c) Menyetujui partisipasi RS dlm pendidikan profesional kes & penelitian serta mengawasi mutunya ;
d) Menyetujui & menyediakan modal, dana operasional & sumber daya lain dan memenuhi Misi, Renstra RS.
e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direktur dengan menggunakan proses dan kriteria yang sudah
ditetapkan.
f) Mendukung PMKP dengan menyetujui Program PMKP
g) Pengkajian laporan program PMKP setiap 3 bulan, umpan balik perbaikan, evaluasi pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
h) Pengkajian laporan Manajemen Risiko setiap 6 bulan, umpan balik perbaikan,
evaluasi pada pertemuan berikutnya secara tertulis

ELEMEN
FOKUS STANDAR PB SASARAN BUKTI SKOR
PENILAIAN
Repres TKRS Struktur Representasi
Represen 10
entasi 1 organisasi pemilik/Dewan Regulasi
tasi -
Pemilik serta a Pengawas dipilih PK Tentang penetapan representasi pemilik/dewas
Pemilik/D 0
/Dewa wewenang dan ditetapkan beserta uraian tugasnya
irektur
n pemilik/rep oleh Pemilik.
Penga resentasi PK Represen Regulasi
was pemilik tasi Tentang peraturan internal rumah sakit tentang
dijelaskan Pemilik/D Tanggung jawab dan wewenang representasi
di dalam Tanggung jawab
irektur pemilik yang meliputi : "
aturan dan wewenang
representasi a-h, dalam maksud dan tujuan.
internal
rumah sakit pemilik meliputi
(Hospital poin a) sampai
by laws) dengan h) yang 10
yang b tertera di dalam 5
ditetapkan maksud dan 0
oleh tujuan serta
pemilik dijelaskan di
rumah dalam peraturan
sakit. internal rumah
sakit.

Pencar
SASAR
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN ian BUKTI SKOR
Bukti AN
Represe TKRS Struktur c Representasi PL Represe Dokumen

ntasi 1 organisasi pemilik/Dewan Pengawas PP ntasi Tentang laporan representasi pemilik/Dewas di
Pemilik/ serta di evaluasi oleh pemilik Pemilik/ evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
Pemilik
Dewan wewenang setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
Pengaw pemilik/rep evaluasinya Wawancara 10
as resentasi didokumentasikan. • Representasi Pemilik -
pemilik 0
dijelaskan
di dalam
aturan
internal
rumah sakit PK Represe Regulasi
d Representasi
(Hospital by ntasi
pemilik/Dewan Pengawas Tentang ketetapan visi misi rumah sakit yang
laws) yang menetapkan visi misi Pemilik/ diarahkan oleh pemilik.
ditetapkan Direktur
rumah sakit yang
oleh
diarahkan oleh pemilik. 10
pemilik
5-0
rumah
sakit.

AKUNTABILITAS DIREKTUR UTAMA/DIREKTUR/KEPALA RUMAH SAKIT
STANDAR TKRS 2
Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan
rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-
undangan

TANGGUNG JAWAB DIREKTUR RS
a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah ditetapkan.
c) Menetapkan kebijakan rumah sakit.
d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh regulator.
e) Mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia, keuangan dan sumber daya lainnya.
f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif
pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan persetujuan.
g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu prioritas
rumah sakit.
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien (PMKP) meliputi pengukuran
data dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada
Representasi pemilik/Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik/Dewan
Pengawas setiap 6 (enam) bulan.
DEWAS
MENYETUJUI
&
FEED BACK
Lapor PMKP Lapor MR

3 bln /x 6 bln /x
DIREKTUR
Lapor PMKP Lapor MR

3 bln /x 6 bln /x
Wadir2
Komite Mutu
Komite2 Saluran komunikasi kepada Staf
Ka2 Unit • Face to face

KOORDINASI & • Laporan
INTEGRASI • Memo
• Email
• FGD
• Buletin
KEPALA UNIT • Story board
29/12/2021 Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

PENCARI
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN AN BUKTI SASARAN BUKTI SKOR
Akunt TKR Direktur a Telah menetapkan regulasi PK Direktur Regulasi

abilit S 2 rumah tentang kualifikasi Direktur, Tentang ketetapan tentang Direktur, lengkap dengan
uraian tugas, tanggung jawab kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
as sakit dan wewenang sesuai
10
sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang- 5
Direk bertanggu dengan persyaratan dan 0
undangan yang berlaku
tur ng jawab peraturan perundang-
Utam untuk undangan yang berlaku.
a/Dir menjalank b Direktur menjalankan PL Direktur Dokumen
ektur an rumah operasional rumah sakit Tentang uraian tugas direktur yang meliputi namun
/Kepa sakit dan sesuai tanggung jawabnya tidak terbatas pada poin: a-i dalam maksud dan tujuan
la mematuhi yang meliputi namun tidak Wawancara
Direktur
terbatas pada poin a)
Ruma peraturan sampai dengan i) dalam
h dan maksud dan tujuan yang 10
Sakit perundang dituangkan dalam uraian 5
0
- tugasnya.
undangan.
gan.
PP 10
5
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit 0
PENCARIA
SASARA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N BUKTI BUKTI SKOR
N
Akunt TKR Direktur C Memiliki bukti PL Represe Dokumen
abilit S 2 rumah tertulis tanggung PP ntasi Tentang laporan pertanggung jawaban direktur dan telah
as sakit jawab Direktur Pemilik/ dievaluasi oleh representasi pemilik/Pemilik.
telah dilaksanakan
Direk bertanggu Pemilik
dan dievaluasi oleh Wawancara
tur ng jawab pemilik/representas • Direktur
Utam untuk i pemilik setiap • Representasi pemilik
a/Dir menjalan tahun dan hasil
ektur kan evaluasinya
/Kepa rumah didokumentasikan 10
5
la sakit dan 0
Ruma mematuhi
h peraturan
Sakit dan
perundan
g-
undangan
.
gan.

AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT
STANDAR TKRS 3
Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan

kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta
merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah
sakit.

Pimpinan rumah sakit bersama dengan para pimpinan :
a) Merencanakan cakupan dan intensitas pelayanan yang akan disediakan oleh rumah sakit,
baik secara langsung maupun tidak langsung.
b) Meminta masukan dan partisipasi masyarakat, rumah sakit jejaring, fasilitas pelayanan
kesehatan dan pihak- pihak lain untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat.
c) Menentukan komunitas dan populasi pasien, mengidentifikasi pelayanan yang dibutuhkan
oleh komunitas, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok
pemangku kepentingan utama dalam komunitas. Komunikasi dapat secara langsung
ditujukan kepada individu melalui media massa, melalui lembaga dalam komunitas atau
pihak ketiga.
Jenis informasi yang disampaikan meliputi:

• informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja, dan proses untuk mendapatkan pelayanan;
dan
• informasi tentang mutu layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
PENCA
RIAN
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Akunt TKR Pimpinan a Direktur menunjuk Direktur/Pimp Regulasi

abilit S 3 rumah sakit pimpinan rumah inan rumah Tentang penetapan pimpinan dan kepala unit sesuai
as menyusun misi, sakit dan kepala sakit dengan kualifikasi dan persyaratan jabatandan uraian
Pimpi rencana kerja unit sesuai tugas yang telah ditetapkan.
10
nan dan kebijakan kualifikasi dalam PK 5
Ruma untuk persyaratan 0
h Saki memenuhi jabatan yang telah

misi rumah ditetapkan beserta
sakit serta uraian tugasnya
merencanakan
dan b Pimpinan rumah Pimpinan Dokumen
menentukan sakit bertanggung rumah sakit Tentang misi, nilai yang dianut, dan kebijakan serta
jenis jawab untuk prosedur dilaksanakan dalam bentuk laporan sesuai
pelayanan melaksanakan misi kebijakan rumah sakit
klinis untuk yang telah Wawancara 10
memenuhi ditetapkan dan PL Pimpinan rumah sakit 5
0
kebutuhan memastikan PP
pasien yang kebijakan serta
dilayani rumah prosedur
sakit. dilaksanakan

PENCAR
IAN
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN BUKTI
SASARAN BUKTI SKOR
Akunt TKR Pimpinan

abilit S 3 rumah sakit Dokumen
Pimpinan rumah sakit bersama
as menyusun misi, Tentang perencanaan dan menentukan jenis
dengan pimpinan unit
Pimpi rencana kerja Pimpinan pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan
merencanakan dan
nan dan kebijakan c PL rumah pasien yang dilayani rumah sakit, yang 10
menentukan jenis pelayanan 5
Ruma untuk klinis untuk memenuhi PP sakit/Kepal disusun oleh pimpinan rumah sakit bersama 0
h Saki memenuhi a Unit pimpinan unit.

kebutuhan pasien yang
misi rumah Wawancara
dilayani rumah sakit.
sakit serta Pimpinan rumah sakit
merencanakan
Dokumen
dan
Tentang laporan pemberian informasi
menentukan Rumah sakit memberikan
pelayanan yg disediakan kepada tokoh
jenis informasi tentang pelayanan
masyarakat, pemangku kepentingan,
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
fasilitas pelayanan kesehatan disekitar
klinis untuk masyarakat, para pemangku Pimpinan
rumah sakit berupa leaflet, brosur
memenuhi kepentingan, fasilitas PL rumah 10
d Terdapat bukti dokumen menerima masukan 5
kebutuhan pelayanan kesehatan di sekitar PP sakit/Kepal 0
dari tokoh masyarakat, para pemangku
pasien yang rumah sakit, dan terdapat a Unit
kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di
dilayani rumah proses untuk menerima
sekitar rumah sakit bagi peningkatan mutu
sakit. masukan bagi peningkatan
pelayanan
pelayanannya.
Wawancara
STANDAR TKRS 3.1
Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif

telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.

MAKSUD & TUJUAN TKRS 3.1
Pimpinan Rumah Sakit Bertanggung Jawab Terselengganya Komunikasi Yang Efektif

antara:
• Para profesional pemberi asuhan (PPA);
• Unit dengan unit baik pelayanan maupun penunjang,
• PPA dengan kelompok nonprofesional;
• PPA dengan manajemen,
• PPA dengan pasien dan keluarga;
• PPA dengan organisasi di luar rumah sakit.

PENCAR
FOKU
STANDAR ELEMEN PENILAIAN IAN SASARAN BUKTI SKOR
S
BUKTI
Akunt TKRS Pimpinan a Pimpinan rumah sakit memastikan PK Regulasi
abilita 3.1 rumah sakit bahwa terdapat proses untuk Tentang peraturan tentang proses menyampaikan 10
Pimpinan
s memastikan menyampaikan informasi dalam informasi dalam lingkungan rumah sakit secara 5
rumah sakit
Pimpi komunikasi lingkungan rumah sakit secara akurat akurat dan tepat waktu. 0
nan yang efektif dan tepat waktu.
Ruma telah b Pimpinan rumah sakit memastikan Dokumen
PL
h Saki dilaksanakan bahwa komunikasi yang efektif antara PP Tentang proses koordinasi : antara PPA dan
secara unit klinis dan nonklinis, antara PPA manajemen, antara unit klinis dan non klinis dan
menyeluruh di dengan manajemen, antar PPA dengan Pimpinan dengan manajemen, PPA dan 10
rumah sakit. pasien dan keluarga serta antar staf rumah pasien.(missal:general consent) 5
telah dilaksanakan. sakit/PPA Wawancara 0
Pimpinan rumah sakit
PPA
c Pimpinan rumah sakit telah PL Dokumen

mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, PP Tentang Direktur dan Pimpinan rumah
Pimpinan
rencana strategis dan kebijakan, rumah sakitmelakukan sosialisasi/edukas, 10
rumah
sakit kepada semua staf. mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana 5
sakit/kepala
strategis dan kebijakan di lingkungan rumah sakit 0
unit/Staf RS
Wawancara
Staf rumah sakit

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT UNTUK MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN.
STANDAR TKRS 4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan
menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

Pimpinan RS merencanakan, mengembangkan dan menerapkan Program PMKP
• Pimpinan rumah sakit memilih mekanisme pengukuran data untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien.
• Pimpinan rumah sakit juga memberikan arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan
program misalnya menyediakan sumber daya yang cukup agar Komite/Tim
Penyelenggara Mutu dapat bekerja secara efektif.
• Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan
melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap penerapan program di rumah
sakit
• Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara berkala setiap triwulan kepada Direktur dan staf .
• Saluran komunikasi ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit :
• Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya Dashboard.
• Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan cerita (story board),
pertemuan staf, dan proses lainnya
PENCARIA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN N BUKTI SASARAN BUKTI SKOR
Kepe TKR Pimpinan a Direktur dan Pimpinan rumah sakit PL Direktur/Pi Dokumen
mimp S 4 rumah berpartisipasi dalam merencanakan PP mpinan Tentang Laporan pelaksanaan program
inan sakit mengembangkan dan menerapkan rumah PMKP;
Ruma merencana program peningkatan mutu dan sakit/Komite • Daftar Dukungan teknologi dan
h kan, keselamatan pasien di lingkungan Mutu sumber daya yang adekuat serta
10
Sakit mengemba rumah sakit. • Tentang pelatihan/pendidikan staf 5
Untu ngkan, dan tentang peningkatan mutu dan 0
k menerapka keselamatan pasien di rumah sakit

Mutu n program agar dapat berjalan secara efektif.
dan peningkata Wawancara
• Direktur
Kesel n mutu • Pimpinan rumah sakit
amat dan • Komite mutu
an keselamata b Pimpinan rumah sakit memilih dan PL Direktur/Pi Dokumen

Pasie n pasien. menetapkan proses pengukuran, PP mpinan Tentang kegiatan pemilihan dan
n pengkajian data, rencana perbaikan rumah penetapan proses pengukuran,
dan mempertahankan peningkatan sakit//Komit pengkajian data, rencana perbaikan
mutu dan keselamatan pasien di e Mutu dan mempertahankan PMKP di 10
lingkungan rumah sakit lingkungan rumah sakit. 5
0
Wawancara
Direktur
Komite mutu
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN PENCA
RIAN
SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Kepemi TKR Pimpinan c Pimpinan rumah sakit memastikan PL Direktur/Ketua Dokumen

mpinan S 4 rumah sakit terlaksananya program PMKP termasuk PP Komite/ Tim Tentang Direktur dan Pimpinan rumah sakit
Rumah merencanaka memberikan dukungan teknologi dan Penyelenggara memastikan terlaksannya program PMKP
Sakit n, sumber daya yang adekuat serta Mutu meliputi;
Untuk mengembang menyediakan pendidikan staf tentang • Dokumen laporan program PMKP
Mutu kan, dan peningkatan mutu dan keselamatan • Dokumen sumberdaya dan teknologi
dan menerapkan pasien di rumah sakit agar dapat berjalan • Dokumen pelatihan Staf 10
Kesela program secara efektif. Wawancara 5
matan peningkatan • Direktur 0
Pasien mutu dan • Pimpinan rumah sakit
keselamatan • Komite Mutu
pasien.
d Pimpinan rumah sakit menetapkan PK Regulasi

mekanisme pemantauan dan Tentang peraturan mekanisme pemantauan dan
koordinasi program peningkatan mutu koordinasi program peningkatan mutu dan
dan keselamatan pasien Direktur/Ketua keselamatan pasien. 10
Komite/ Tim -
Penyelenggara 0
Mutu

STANDAR TKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang
merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan
pasien serta analisis dampak dari perbaikan yang telah
dilakukan.

• Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan

Prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan
berdampak luas/menyeluruh dan dapat dilakukan di berbagai unit klinis
maupun non klinis.
• Prioritas perbaikan tersebut harus dilakukan pengukuran dalam bentuk
indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS).

Pengukuran prioritas perbaikan tingkat RS
a. Sasaran Keselamatan Pasien meliputi 6 sasaran KP.
b. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan mis. pelayanan
berisiko tinggi dan terdapat masalah dalam pelayanan tsb mis. Pelayanan
D
Hemodialisa, Pelayanan Kemoterapi dll.
c. Tujuan strategis RS mis. RS ingin menjadi RS rujukan untuk pasien kanker.
A Maka prioritas perbaikannya mis. KPI meningkatkan efisiensi, mengurangi
angka readmisi, mengurangi masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu
layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
T
d. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika dilakukan akan berdampak
luas / menyeluruh di RS yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya
A sistim pengelolaan obat, komunikasi serah terima dll.
e. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif terhadap proses berisiko tinggi
yang datanya dapat diambil dari profil risiko, atau proses yang telah
dilakukan analisa FMEA
f. Penelitian klinis dan program pendidikan kedokteran . (apabila ada)
Kriteria Pemilihan prioritas pengukuran dan perbaikan
a. Masalah di rumah sakit

b. Jumlah yang banyak (High volume)
c. Proses berisiko tinggi (High process)
d. Ketidakpuasan pasien dan staf
e. Kemudahan dalam pengukuran
f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal
g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit
h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient experience)

Contoh skoring kriteria prioritas perbaikan
No KRITERIA 1-2 3 4-5
1 Proses berisiko tinggi. (High tidak / sedikit berisiko tinggi cukup berisiko tinggi sangat berisiko tinggi
Risk)
2 (Jumlah banyak (High Volume) tidak ada / sedikit jumlahnya jumlah cukup banyak jumlah sangat banyak
3 Masalah di RS Tidak ada / sedikit potensi masalah Potensi masalah sedang Potensi masalah besar
4 Kemudahan dalam pengukuran Sulit diukur Cukup mudah di ukur Mudah diukur
5 Hubungan dengan tidak / sedikit berhubungan Cukup berhubungan Sangat berhubungan

Ketidakpuasan dengan ketidakpuasan pasien dengan ketidakpuasan dengan ketidakpuasan
Pasien pasien pasien
6 Hubungan dengan Ketentuan tidak / sedikit berhubungan cukup berhubungan sangat berhubungan dengan
Pemerintah pemenuhan peraturan pemenuhan peraturan pemenuhan peraturan
pemerintah pemerintah pemerintah
7 Sesuai dengan Tidak sesuai dengan Cukup sesuai dengan Sesuai dengan tujuan
tujuan strategis tujuan strategis RS tujuan strategis RS strategis RS5
rumah sakit
8 Memberikan pengalaman Tidak memberikan Cukup memberikan Sangat memberikan
pasien lebih baik (patient pengalaman pasien lebih pengalaman pasien lebih pengalaman pasien lebih baik
experience) baik (patient experience) baik (patient experience) (patient experience)

Dampak perbaikan
Direktur dan pimpinan RS akan menilai dampak perbaikan :
• Dampak primer : hasil capaian setelah dilakukan perbaikan mis.
• target kepuasan pasien tercapai 90%, atau
• hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil
kritis < 30 menit tercapai 100%
• Dampak sekunder : dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan mis.
• efisiensi pada proses klinis yang kompleks,
• perubahan alur pelayanan yang kompleks,
• penghematan biaya pengurangan sumber daya,
• perubahan ruangan yang dibutuhkan dalam proses pelayanan tersebut.
Dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang biaya yang dikeluarkan untuk
investasi mutu, SDM, keuangan, dan keuntungan lain dari investasi tersebut.
PENCA
SASAR
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN RIAN
AN
BUKTI SKOR
BUKTI
Kepemimpina TK Direktur dan Dokumen
n Rumah Sakit RS Pimpinan Direktur dan pimpinan rumah Tentang pengkajian menggunakan data yang tersedia
sakit menggunakan data yang
Untuk Mutu 5 rumah sakit Direktur/ (data based) dalam menetapkan indikator prioritas rumah
berpartisipasi tersedia (data based) dalam Ketua sakit yang perbaikannya akan berdampak
Dan dalam menetapkan indikator prioritas PL Komite/ 10
a luas/menyeluruh meliputi poin a) –f) dalam maksud dan
Keselamatan menetapkan rumah sakit yang perbaikannya
Tim
PP Penyelen tujuan.
5
0
Pasien prioritas akan berdampak luas/menyeluruh ggara Wawancara
perbaikan di meliputi poin a) – f) dalam Mutu • Direktur
tingkat rumah maksud dan tujuan. • Pimpinan rumah sakit
sakit yang • Komite Mutu
merupakan Dokumen
proses yang Tentang pemilihan prioritas perbaikan menggunakan
berdampak kriteria:
luas/menyelur a. Masalah di rumah sakit
uh di rumah Dalam memilih prioritas perbaikan b. Jumlah yang banyak (High volume)
sakit termasuk di tingkat rumah sakit maka Direktur/ c. Proses berisiko tinggi (High process)
di dalamnya Direktur dan pimpinan PL Pimpinan d. Ketidakpuasan pasien dan staf 10
b /Ketua 5
kegiatan mengggunakan kriteria prioritas komite e. Kemudahan dalam pengukuran 0
keselamatan meliputi poin a) – h) dalam Mutu f. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal
pasien serta maksud dan tujuan. g. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit
analisa h. Memberikan pengalaman pasien lebih baik.
dampak dari Wawancara
perbaikan • Direktur
yang telah • Pimpinan rumah sakit
dilakukan.
Direktur dan pimpinan rumah Dokumen
sakit mengkaji dampak perbaikan Tentang kajian dampak perbaikan primer dan dampak
Direktur/ perbaikan sekunder pada indikator prioritas RS
primer dan dampak perbaikan PL Pimpinan 10
c sekunder pada indikator prioritas PP /Ketua Wawancara 5
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT KONTRAK
STANDAR TKRS 6
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji,

memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta
melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan
sesuai kontrak yang disepakati.

• Pimpinan rumah sakit menetapkan jenis dan ruang lingkup layanan yang akan di
kontrakkan baik kontrak klinis maupun kontrak manajemen.
• Jenis dan ruang lingkup layanan tersebut kemudian dituangkan dalam kontrak/perjanjian
untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan memenuhi kebutuhan pasien
• Kontrak pelayanan klinis disebut kontrak klinis adalah perjanjian pelayanan klinis yang
diberikan oleh pihak ketiga kepada pasien misalnya layanan laboratorium, layanan radiologi
dan pencitraan diagnostik dan lain-lainnya.
• Kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen adalah perjanjian yang
menunjang kegiatan rumah sakit dalam memberikan pelayanan kepada pasien misalnya:
layanan kebersihan, kemanan, rumah tangga/tata graha/housekeeping, makanan, linen,
dan lain-lainnya.
• Kontrak dan perjanjian- perjanjian merupakan bagian dalam program mutu dan
keselamatan pasien. Untuk memastikan mutu dan keselamatan pasien, perlu dilakukan
evaluasi untuk semua layanan yang diberikan baik secara langsung oleh rumah sakit
maupun melalui kontrak
PENCARIA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N BUKTI
Kepemi TKR Pimpinan Regulasi

mpinan S 6 Rumah Sakit Tentang peraturan yang mengatur Kontrak klinik dan
Rumah bertanggung kontrak manajemen yang memuat kebutuhan pasien
bertanggung jawab
Sakit jawab untuk dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan
terhadap kontrak untuk
Terkait mengkaji, tersebut dicantumkan dalam persetujuan kontrak dan
memenuhi kebutuhan
Kontr memilih, dan Direktur/ ditandatangani Direktur rumah sakit 10
pasien dan manajemen
memantau a PK Pimpinan 5
termasuk ruang lingkup
kontrak klinis pelayanan tersebut yang rumah sakit 0
dan nonklinis
dicantumkan dalam
serta persetujuan kontrak.
melakukan
evaluasi
termasuk
inspeksi Dokumen
kepatuhan Tenaga kesehatan yang
Komite medis Tentang dokumen kredensial sesuai ketentuan di rumah
layanan dikontrak perlu dilakukan
PL /Komite sakit. 10
sesuai kredensial sesuai
b
ketentuan di rumah
PP keperawatan/K Wawancara 5
kontrak yang omite Tenaga Pimpinan rumah sakit 0
disepakati. sakit.
kesehatan
Dokumen
Pimpinan rumah sakit Tentang supervisi kepatuhan layanan kontrak sesuai
menginspeksi kepatuhan PL perjanjian 10
c layanan kontrak sesuai Pimpinan Wawancara
PP 5
kebutuhan rumah sakit Pimpinan rumah sakit 0

PENCAR
SASARA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN IAN
N
BUKTI SKOR
BUKTI
Kepemi TKR Pimpinan Dokumen
Apabila kontrak dinegosiasikan Direktur Tentang kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan,
mpinan S 6 Rumah Sakit
ulang atau dihentikan, RS tetap /
Rumah bertanggung rumah sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari 10
Sakit d mempertahankan kelanjutan dari PL Pimpina pelayanan pasien : 5
jawab untuk 0
Terkait pelayanan pasien. n rumah • Tentang negosiasi ( bila ada kasus)
mengkaji,
Kontr memilih, dan sakit Note: regulasi di TKRS 4 a
memantau Regulasi
kontrak Tentang peraturan tentang semua kontrak dilengkapi
klinis dan Semua kontrak menetapkan data
mutu yang harus dilaporkan ke RS, Direktur :data mutu yang harus dilaporkan dilengkapi frekuensi
nonklinis / dan mekanisme pelaporan, serta rumah sakit akan
serta disertai frekuensi dan mekanisme 10
e PK Pimpina merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak 5
melakukan pelaporan, serta bagaimana RS akan 0
n rumah terpenuhi
evaluasi merespons jika persyaratan atau
sakit
termasuk ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
inspeksi
kepatuhan Dokumen
layanan Pimpinan klinis dan non klinis yang •Tentanglaporan/analisis dari Pimpinan klinis dan non
sesuai terkait layanan yang dikontrak klinis yang terkait layanan yang dikontrak yang
kontrak yang melakukan analisis dan memantau Pimpina merupakan bagian dalam program peningkatan mutu
disepakati. informasi mutu yang dilaporkan PL n klinis dan keselamatan pasien rumah sakit 10
f 5
pihak yang dikontrak yang PP dan non • Tentang umpan balik dari pihak ke tiga (bila 0
merupakan bagian dalam program klinis terdapat kasus).
peningkatan mutu dan keselamatan Wawancara
pasien rumah sakit. Pimpinan rumah sakit
KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT TERKAIT SUMBER DAYA
STANDAR TKRS 7
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang

pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya
manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan
pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.

• Pimpinan rumah sakit mengembangkan proses untuk mengumpulkan data dan
informasi untuk pembelian ataupun keputusan mengenai sumber daya untuk
memastikan bahwa keputusannya sudah berdasarkan pertimbangan mutu dan
keselamatan.
• Investasi untuk teknologi informasi kesehatan (TIK) merupakan sumber daya yang
penting bagi rumah sakit.
• TIK meliputi berbagai teknologi yang mencakup metode pendokumentasian dan
penyebaran informasi pasien, seperti rekam medis elektronik.
• TIK meliputi metode untuk menyimpan dan menganalisis data, mengomunikasikan
informasi antarpraktisi kesehatan agar dapat mengoordinasikan pelayanan lebih
baik, serta untuk menerima informasi yang dapat membantu menegakkan diagnosis
dan memberikan pelayanan yang aman bagi pasien
• Implementasi sumber daya TIK membutuhkan arahan, dukungan, dan pengawasan
dari pimpinan rumah sakit.

Penc Sasaran Bukti
Fokus Standar Elemen Penilaian arian SKOR
Bukti
Kepemim TKRS Pimpinan rumah Pimpinan rumah sakit Pimpinan Dokumen
pinan 7 sakit membuat menggunakan data dan rumah Tentang proses pemilihan peralatan
Rumah keputusan informasi mutu serta dampak sakit menggunakan data dan informasi mutu serta
Sakit tentang terhadap keselamatan untuk dampak terhadap keselamatan untuk membuat
Terkait pengadaan dan membuat keputusan keputusan pembelian dan penggunaan peralatan 10
Sumber pembelian. a pembelian dan penggunaan PL baru. 5
Daya Penggunaan sumber . peralatan baru. PP Wawancara 0
daya manusia dan Pimpinan rumah sakit
sumber daya
lainnya harus
berdasarkan
pertimbangan mutu
Pimpinan rumah sakit Pimpinan Dokumen
dan dampaknya
menggunakan data dan rumah Tentang pemilihan, penambahan, pengurangan
pada keselamatan
informasi mutu serta dampak sakit dan rotasi staf , penggunaan data dan infromasi 10
b terhadap keselamatan dalam PL mutu serta dampaknya pada keselamatan.
. pemilihan, penambahan, PP Wawancara 5
pengurangan dan melakukan Pimpinan rumah sakit 0
rotasi staf
Pimpinan rumah sakit Pimpinan Dokumen

menggunakan rekomendasi rumah Tentang rekomendasi/referensi dari organisasi
dari organisasi profesional sakit profesional, pemerintah atau sumber berwenang 10
c PL
dan sumber berwenang lainnya dalam mengambil keputusan mengenai 5
. PP
lainnya dalam mengambil pengadaan sumber daya. 0
keputusan mengenai Wawancara
pengadaan sumber daya. Pimpinan rumah sakit

Pencar
Fokus Standar Elemen Penilaian ian Sasaran Bukti SKOR
Bukti
Kepemim TKRS Pimpinan rumah sakit d. Pimpinan rumah sakit Pimpinan Dokumen
pinan 7 membuat keputusan tentang memberikan arahan, rumah Tentang Implementasi meliputi
Rumah pengadaan dan pembelian. dukungan, dan sakit arahan, dukungan, dan
Sakit Penggunaan sumber daya pengawasan terhadap pengawasan penggunaan sumber 10
PL
Terkait manusia dan sumber daya penggunaan sumber daya daya teknologi informasi kesehatan 5
PP
Sumber lainnya harus berdasarkan Teknologi informasi (TIK) 0
Daya pertimbangan mutu dan Kesehatan (TIK) Wawancara
dampaknya pada keselamatan Pimpinan rumah sakit
e. Pimpinan rumah sakit Pimpinan Dokumen

memberikan arahan, rumah Tentang Implementasi meliputi,
dukungan, dan sakit arahan, dukungan, dan
pengawasan terhadap pengawasan pada pelaksanaan 10
pelaksanaan program PL program penanggulangan 5
penanggulangan kedaruratan dan bencana 0
kedaruratan dan bencana Wawancara
f. pimpinan rumah sakit Pimpinan Dokumen

memantau hasil rumah Tentang pemantauan hasil
keputusannya dan sakit keputusannya dan menggunakan
menggunakan data data tersebut untuk mengevaluasi 10
tersebut untuk dan memperbaiki mutu keputusan
PL 5
mengevaluasi dan pembelian dan pengalokasian 0
memperbaiki mutu sumber daya.
keputusan pembelian dan Wawancara
pengalokasian sumber Pimpinan rumah sakit
daya
STANDAR TKRS 7.1
Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data
serta informasi tentang keamanan dalam rantai
perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap
produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan
palsu.

MAKSUD & TUJUAN TKRS 7.1
RANTAI PERBEKALAN / SUPLY CHAIN
1. Pengelolaan rantai perbekalan merupakan hal penting untuk memastikan keamanan
dan mutu perbekalan rumah sakit.
2. RS membuat daftar obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis
yang paling berisiko (tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu) dan
memilih 1 untuk di telusur rantai perbekalannya
3. Buat alur / flow chartnya
4. Tentukan titik2 berisiko (risk point)
Produsen Distributor Airport Distributor Gudang Farmasi Nurse

Penerbangan
station
Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu
Keamanan Keamanan Keam Keamanan Keamanan Keamanan Keamanan Keamanan
dll dll anan dll dll dll dll dll
Lama perjalanan
dll
TINDAKAN ??

Elemen Penilaian Penc Sasar
Fokus Standar arian an Bukti SKOR
Bukti
Kepemim TK Pimpinan a Pimpinan rumah sakit Regulasi
pinan RS rumah sakit . menentukan obat-obatan, Pimpin
Tentang pemilihan obat-obatan, perbekalan medis, serta
Rumah 7.1 mencari dan perbekalan medis, serta PK peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan 10
an
Sakit menggunakan peralatan medis yang paling PP alur rantai perbekalannya atau manajemen rantai distribusi 5
rumah
Terkait data serta berisiko dan membuat bagan (supply chain management) untuk pembelian/pengadaan alat 0
sakit
Sumber informasi alur rantai perbekalannya. kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang beresiko.
Daya tentang Note: Bukti dokumen pakta integritas dari produsen/pemasok.
keamanan b Pimpinan rumah sakit Pimpin Dokumen
dalam rantai . menentukan titik paling an Tentang daftar identifikasi resiko dari rantai distribusi
perbekalan berisiko dalam bagan alur rumah alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat 10
untuk rantai perbekalan dan PL sakit yang beresiko dan melaksanakan tindak lanjut untuk 5
melindungi membuat keputusan PP menghindari resiko. 0
pasien dan staf berdasarkan risiko dalam Wawancara
terhadap rantai perbekalan tersebut Pemimpin rumah sakit
produk yang
tidak stabil, c Rumah sakit memiliki proses Pimpin Dokumen
terkontaminasi, . untuk melakukan pelacakan an Tentang pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang 10
rusak, dan retrospektif terhadap PL rumah diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. 5
palsu. perbekalan yang diduga tidak PP sakit Wawancara 0
stabil, terkontaminasi, rusak, Pemimpin rumah sakit
atau palsu
d RS memberitahu produsen Pimpin Dokumen
dan /atau distributor bila an • Tentang surat pemberitahuan kepada produsen/pemasok.
menemukan perbekalan yang rumah • Tentangtemuan perbekalan yang tidak stabil,
tidak stabil, terkontaminasi, sakit terkontaminasi, rusak, atau palsu (bila ada kasus) 10
rusak, atau palsu PL Wawancara 5
Pemimpin rumah sakit 0
Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite
Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
STANDAR TKRS 8
Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga
Kesehatan Lain menerapkan pengorganisasisannya sesuai
peraturan perundang-undangan untuk mendukung
tanggung jawab serta wewenang mereka.

Tanggung jawab
Komite Medik, Komite Keperawatan dan
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya kepada pasien dan RS
a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional;
b) Menyusun kebijakan Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja,

alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis;
c) Menyusun kode etik profesi; dan
d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.

Penc
arian
Fokus Standar Elemen Penilaian Sasaran Bukti SKOR
Bukt
i
Pengorganis TKRS Komite medik, Terdapat struktur organisasi PK Ketua Regulasi
asian dan 8 komite keperawatan komite medik, komite Komite 1. Tentang Struktur organisasi komite medis
Akuntabilita dan komite tenaga keperawatan, dan komite Medik/ dengan uraian tugas dan tata hubungan
s Komite kesehatan lainnya tenaga kesehatan lain yang Keperawatn kerja dengan para pimpinan.
10
Medik, menerapkan a ditetapkan Direktur sesuai / Nakes 2. Tentang Struktur organisasi komite
Komite pengorganisasisann peraturan perundang-undangan lainnya keperawatan dengan uraian tugas dan tata 5
.
Keperawata ya sesuai peraturan yang berlaku. hubungan kerja. 0
n, dan perundangundanga 3. Tentang Struktur organisasi komite
Komite n untuk mendukung tenaga kesehatan lainnya dengan uraian
Tenaga tanggung jawab tugas dan tata hubungan kerja
Kesehatan serta wewenang
Lainnya mereka Komite medik, komite PL Ketua Dokumen
keperawatan dan komite tenaga Komite Tentang Laporan pertanggung jawaban
kesehatan lain melaksanakan Medik/ komite medik, komite keperawatan, dan 10
b tanggung jawabnya mencakup Keperawata komite tenaga kesehatan lain meliputi (a-d) 5
. (a-d) dalam maksud dan tujuan n/ Nakes dalam maksud dan tujuan 0
lainnya Wawancara
Komite medik, keprawatan dan nakes lain
Untuk melaksanakan tanggung PK Ketua Regulasi
jawabnya Komite medik, komite Komite Tentang program kerja komite medik,
keperawatan, dan komite Medik/ komite keperawatan, komite tenaga 10
c
tenaga kesehatan lain Keperawatn kesehatan lainnya. 5
.
menyusun Program kerja setiap / Nakes Wawancara 0
tahun dan ditetapkan oleh lainnya Komite medik, keprawatan dan nakes lain
Direktur.

AKUNTABILITAS KEPALA UNIT KLINIS/NON KLINIS
STANDAR TKRS 9
Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang

ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya
untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.

• Setiap kepala unit merencanakan dan melaporkan kebutuhan staf dan sumber daya
misalnya ruangan, peralatan dan sumber daya lainnya kepada pimpinan rumah sakit
untuk memenuhi pelayanan sesuai kebutuhan pasien.
• Kepala unit memiliki proses untuk merespon kekurangan sumber daya agar
memastikan pemberian pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien
• Kepala unit layanan menyusun kriteria berdasarkan pendidikan, keahlian,
pengetahuan, dan pengalaman yang diperlukan professional pemberi asuhan (PPA)
dalam memberikan pelayanan di unit layanan tersebut.
• Kepala unit layanan juga bekerja sama dengan Unit SDM dan unit lainnya dalam
melakukan proses seleksi staf.
• Kepala unit kerja melakukan koordinasi dan integrasi dalam unitnya dan antar unit
layanan untuk mencegah duplikasi pelayanan, misalnya koordinasi dan integrasi
antara pelayanan medik dan pelayanan keperawatan

Elemen Penilaian Pencari Bukti
Fokus Standar Sasaran SKOR
an Bukti
Akuntab TKR Unit layanan Kepala unit kerja diangkat sesuai Regulasi
kualifikasi dalam persyaratan 10
ilitas S9 di rumah Kepala Tentang pengangkatan kepala unit kerja sesuai
a. jabatan yang ditetapkan. PK -
Kepala sakit Unit kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan
0
Unit dipimpin
Klinis/N oleh kepala Kepala unit kerja menyusun Regulasi
on Klinis unit yang pedoman pengorganisasian, 10
Kepala Tentang setiap kepala instalasi/unit telah mempunyai
ditetapkan b. pedoman pelayanan dan prosedur PK -
Unit pedoman pelayanan,pedoman pengorganisasian sesuai
oleh Direktur sesuai proses bisnis di unit kerja. proses bisnis unit kerja 0
sesuai
dengan Kepala unit kerja menyusun Regulasi
kompetensin program kerja yang termasuk di Terdapat bukti dokumen program kerja yang termasuk
10
ya untuk dalamnya kegiatan peningkatan Kepala di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan
c. PK -
mengarahka mutu dan keselamatan pasien Unit keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap
0
n kegiatan di serta manajemen risiko setiap tahun
unitnya. tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan Dokumen
kebutuhan sumber daya Tentang usulan tentang kebutuhan sumber daya
mencakup ruangan, peralatan mencangkup ruangan, peralatan medis, teknologi
medis, teknologi informasi dan informasi dan sumber daya lain yang diperlukan 10
PL Kepala unit layanan serta terdapat mekanisme untuk
d. sumber daya lain yang diperlukan 5
unit layanan serta terdapat PP Unit menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
0
mekanisme untuk menanggapi Wawancara
kondisi jika terjadi kekurangan Pimpinan
tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan Dokumen
koordinasi dan integrasi baik Tentang dokumen kegiatan proses koordinasi dan
10
dalam unitnya maupun antar unit PL Kepala integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit
e. 5
layanan. PP Unit layanan.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit Wawancara
0
STANDAR TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan

mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan
pengukuran indikator mutu rumah sakit yang dapat
diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki
pelayanan pasien di unit layanannya.

• Kepala unit layanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan pengukuran
indikator prioritas rumah sakit yang perbaikan akan berdampak luas/menyeluruh di
rumah sakit baik kegiatan klinis maupun non klinis yang khusus untuk unit layanan
tersebut
• Kepala unit klinis memilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran sesuai
dengan pelayanan di unitnya mencakup hal-hal sebagai berikut:
a. Pengukuran indikator nasional mutu (INM)
b. Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak luas dan
menyeluruh di rumah sakit.
c. Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi variasi, meningkatkan
keselamatan pada prosedur/tindakan berisiko tinggi dan meningkatkan kepuasan pasien serta
efisiensi sumber daya

• Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan bisnis proses yang membutuhkan
perbaikan di setiap unit layanan. Setiap pengukuran harus ditetapkan target yang
diukur dan dianalisis capaian dan dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun.
Jika target telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam waktu 1 (satu) tahun
maka dapat diganti dengan indikator yang baru Kepala unit layanan klinis dan non
klinis bertanggung jawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya
• Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggung jawab memberikan penilaian
kinerja staf yang bekerja di unitnya. Karena itu penilaian kinerja staf harus mencakup
kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di unit yaitu indikator mutu prioritas
unit (IMP-unit) sebagai upaya perbaikan di setiap unit untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien tingkat unit

Standar Elemen Penilaian Pencari
Fokus an Bukti Sasaran Bukti SKOR
Akuntabi Kepala unit a. Kepala unit klinis/non klinis

melakukan pengukuran INM Dokumen
litas layanan
yang sesuai dengan pelayanan Tentang pengukuran INM yang sesuai dengan 10
Kepala berpartisipasi PL Kepala
Unit dalam yang diberikan oleh unitnya pelayanan yang diberikan oleh unitnya. 5
PP Unit
Klinis/No meningkatka Wawancara 0
n Klinis n mutu dan Kepa unit
keselamatan
b. Kepala unit klinis/non klinis
pasien melakukan pengukuran IMP-RS
dengan Dokumen
yang sesuai dengan pelayanan Tentang pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan 10
melakukan yang diberikan oleh unitnya, PL Kepala
pelayanan yang diberikan oleh unitnya. 5
pengukuran termasuk semua layanan PP Unit
Wawancara 0
indikator kontrak yang menjadi tanggung
mutu rumah Kepala Unit
jawabnya.
TKRS sakit yang
10 dapat c. Kepala unit klinis/non klinis
diterapkan di menerapkan pengukuran IMP- Dokumen
Unit untuk mengurangi variasi Tentang pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi 10
unitnya dan PL Kepala
dan memperbaiki proses dalam variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya 5
memantau PP Unit
serta unitnya. Wawancara 0
memperbaiki Kepala Unit
pelayanan
pasien di unit d. Kepala unit klinis/non klinis Dokumen
memilih prioritas perbaikan Tentang pemilihan prioritas perbaikan yang baru
layanannya. yang baru bila perbaikan bila perbaikan yg sebelumnya sudah dapat
10
sebelumnya sudah dapat PL Kepala dipertahankan dalam waktu 1 tahun oleh kepala
5
dipertahankan dalam waktu 1 PP Unit unit kerja klinis maupun nonklinis.
0
(satu) tahun Wawancara
• Kepala Unit
• Komite Mutu
STANDAR TKRS 11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter,
perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya
menggunakan indikator mutu yang diukur di
unitnya.

• Kepala unit klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mutu pelayanan yang
diberikan oleh stafnya dilakukan secara konsisten dengan melakukan evaluasi kinerja
terhadap stafnya.
• Kepala unit klinis juga terlibat dalam memberikan rekomendasi tentang penunjukan,
delineasi kewenangan, evaluasi praktik profesional berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation), serta penugasan kembali dokter/perawat/tenaga
kesehatan lain yang bertugas dalam unitnya

ELEMEN PENILAIAN Penca
rian SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR
Bukti
Akuntab TKRS Kepala unit klinis a Penilaian praktik profesional Dokumen
ilitas 11 mengevaluasi berkelanjutan (On going Tentang evaluasi terhadap kinerja profesional
Kepala kinerja para dokter, Professional Practice Evaluation) berkelanjutan dari dokter yang memberikan
Unit perawat dan tenaga para dokter dalam memberikan Komite asuhan medis menggunakan data indikator mutu 10
Klinis/N kesehatan pelayanan untuk meningkatkan PL
MedikKepa di unit pelayanan tersebut. 5
on Klinis profesional lainnya mutu dan keselamatan pasien PP Wawancara
la Unit 0
menggunakan menggunakan indikator mutu • Pimpinan rumah sakit
indikator mutu yang yang diukur di unit tersebut. • Kepala unit
diukur di • Komite medik
unitnyakepentingan
b Penilaian kinerja para perawat Dokumen
pasien.
dalam memberikan pelayanan Tentang evaluasi terhadap kinerja perawat yang
untuk meningkatkan mutu dan memberi asuhan keperawatan menggunakan data
keselamatan pasien indikator mutu di unit pelayanan tersebut.
menggunakan indikator mutu Kepala Wawancara 10
yang diukur di unit tersebut. PL unit/ • Kepala unit 5
PP Komite • Komite Keperawatan 0
Keperawat

Pencaria
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
n Bukti
Akunt TKRS Kepala unit klinis c Penilaian kinerja tenaga PL Komite Komite nakes Dokumen 10
abilita 11 mengevaluasi kinerja kesehatan lainnya PP lainnga/ kepala Unit Tentang penilaian kinerja tenaga kesehatan 5
s para dokter, perawat memberikan pelayanan lainnya menggunakan indikator mutu yang 0
Kepala dan tenaga kesehatan untuk meningkatkan diukur di unit tersebut.
Unit profesional lainnya mutu dan keselamatan Wawancara
Klinis/ menggunakan indikator pasien menggunakan • Kepala unit
Non mutu yang diukur di indikator mutu yang • Komite Keperawatan
Klinis unitnyakepentingan diukur di unit tersebut.
pasien. .

ETIKA RUMAH SAKIT
STANDAR TKRS 12
Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja

pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik
rumah sakit meliputi finansial, pemasaran, penerimaan
pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang
lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik
kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak
dan kepentingan pasien.

• Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara
profesional dan hukum untuk menciptakan dan
mendukung lingkungan dan budaya etik dan dan
memastikan bahwa pelayanan pasien diberikan dengan
mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum,
serta melindungi pasien dan hak-hak pasien serta harus
menunjukkan teladan perilaku etik bagi stafnya.
• Direktur menetapkan Komite Etik rumah sakit untuk
menangani masalah dan dilema etik dalam dalam
pelayanan klinis dan kegiatan bisnis rumah sakit

K ERA N G K A K E RJA PE N G E LO LAAN ET I K R U M AH S AK I T
a. Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;
b. Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
c. Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak klinis.
d. Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;
e. Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja non klnis.
f. Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara
dokter yang memberikan instruksi pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas
radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan.
g. Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis
(clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku
staf yang merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional;
h. Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalah / isu etik tanpa takut diberikan
sanksi;
i. Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik yang terjadi;
j. Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan mengingat norma hukum dan
budaya negara; dan
k. Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran tidak
menghambat pelayanan pasien.
l. Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit, serta penetapan Code of
Conduct bagi staf sebagai pedoman
Mitra danperilaku sesuaiHati
Sahabat dengan standar
Rumah etik di rumah sakit
Sakit
Pencari
FOKU
STANDAR ELEMEN PENILAIAN an SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR
S
Bukti
Etika TKRS Pimpinan rumah sakit a Direktur rumah sakit menetapkan PK Direktur/Pi Regulasi
10
Ruma 12 menetapkan kerangka Komite etik rumah sakit. mpinan RS/ Tentang penetapan Komite Etik RS
-
h kerja pengelolaan etik komite Etik yang dilengkapi dengan uraian tugas
0
Sakit rumah sakit untuk dan tata hubungan kerja.
menangani masalah etik b Komite etik telah menyusun Kode PK Komite etik Regulasi
rumah sakit meliputi etik rumah sakit yang mengacu pada Tentang Kode etik rumah sakit yang 10
finansial, pemasaran, Kode Etik Rumah Sakit Indonesia mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit -
penerimaan pasien, (KODERSI) dan ditetapkan Direktur. Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan 0
transfer pasien, Direktur.
pemulangan pasien dan c Komite etik telah menyusun PK Komite etik Regulasi
yang lainnya termasuk kerangka kerja pelaporan dan Tentang kerangka kerja pelaporan dan
konflik etik antar profesi pengelolaan etik RS serta pengelolaan etik rumah sakit serta
serta konflik kepentingan pedoman pengelolaan kode etik pedoman pengelolaan kode etik rumah
staf yang mungkin RS meliputi poin (a -l) dalam maksud sakit meliputi poin 1) sampai dengan
bertentangan dengan hak dan tujuan sesuai dengan visi, misi, 12) dalam maksud dan tujuan sesuai 10
dan kepentingan pasien. dan nilai-nilai yang dianut RS dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang 5
dianut rumah sakit ysng ditetapkan 0
Direktur.

Penca
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN rian SASARAN BUKTI SKOR
Bukti
Etika TKRS Pimpinan rumah sakit d Rumah sakit PL Komite etik/ Dokumen
Rumah 12 menetapkan kerangka kerja menyediakan PP Unit pelatihan • Tentang penyediaan sumber daya dan
Sakit pengelolaan etik rumah sakit sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik RS, serta
untuk menangani masalah pelatihan kerangka • Tentang pelatihan kerangka kerja pengelolaan
etik rumah sakit meliputi pengelolaan etik etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf
finansial, pemasaran, rumah sakit bagi lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan
penerimaan pasien, transfer praktisi kesehatan dan tepat waktu untuk masalah etik.
pasien, pemulangan pasien staf lainnya dan Wawancara
dan yang lainnya termasuk memberikan solusi • Unit Pelatihan
konflik etik antar profesi yang efektif dan tepat • Komite Etik
serta konflik kepentingan staf waktu untuk masalah
yang mungkin bertentangan etik.
dengan hak dan kepentingan
pasien. 10
5
0

KEPEMIMPINAN UNTUK BUDAYA
KESELAMATAN DI RUMAH SAKIT
STANDAR TKRS 13
Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil

tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area
rumah sakit.

PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN

a. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada
pelayanan berisiko tinggi.
b. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi
atau teguran dan diperlakukan tidak adil.
c. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.
d. Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang
aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan.
e. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak tidak diinginkan (perilaku sembrono).
f. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok focus diskusi (FGD), wawancara dengan
staf, dan analisis data.
g. Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya perilaku yang aman.
h. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf dari semua tingkat di RS, termasuk
manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota
Dewas.

Perlakuan Yang Adil (Just Culture)
Perlakuan yang adil (just culture) ketika terjadi kesalahan :

• Ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya pada kondisi:
a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf.
b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat.
c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien.
• Kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja

melakukan perilaku yang tidak diinginkan (perilaku sembrono) misalnya:
a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan.
b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi.
c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan.
Penca
SASARAN ELEMEN PENILAIAN rian SASARAN BUKTI SKOR
Bukti
Kepemi TKRS Pimpinan rumah Pimpinan rumah sakit menetapkan
Regulasi
mpinan 13 sakit Program Budaya Keselamatan yang Pimpina
Tentang Program budaya keselamatan Rumah sakit 10
Untuk menerapkan, mencakup poin a – h dalam PK n rs/
a yang mencakup a) s.d h) dalam maksud dan tujuan 5
Budaya memantau dan maksud dan tujuan serta Komite
serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan 0
Kesela mengambil mendukung penerapannya secara Mutu
transparan yang ditetapkan Direktur
matan tindakan serta akuntabel dan transparan
Di mendukung Dokumen
Rumah Budaya • Tentang pelaksanaan pelatihan.
Pimpinan RS menyelenggarakan
Sakit Keselamatan di Pimpina • Tentang penyediaan bahan informasi
Pendidikan dan menyediakan
seluruh area n rs/ (pustaka/referensi) 10
informasi (kepustakaan dan laporan) PL
rumah sakit b Komite • Tentang laporan terkait edukasi budaya 5
terkait budaya keselamatan bagi PP
Mutu keselamatan untuk staf yang bekerja di rumah sakit 0
semua staf yang bekerja di rumah
Wawancara
sakit.
• Pimpinan rumah sakit
• Komite mutu
Dokumen
• Tentang data staf yang mencukupi dan telah terlatih
dalam budaya keselamatan.
• Tentang sumber daya teknologi informasi dan sarana
Pimpinan RS menyediakan sumber Manaje yang mendukung dan mendorong budaya 10
daya untuk mendukung dan PL men/Ko keselamatan. 5
c
mendorong budaya keselamatan di PP mite • Tentang anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung 0
RS. Mutu budaya keselamatan
Observasi
-Bukti ada teknologi informasi dan sarana untuk
mendukung budaya keselamatan

STANDAR ELEMEN PENILAIAN Penca SASARAN BUKTI SKOR
rian
Bukti
Kepemi TKRS Pimpinan d Pimpinan RS PK Pimpinan Regulasi 10
mpinan 13 rumah sakit mengembangkan system PL rumah Tentang ketetapan system yg rahasia dan mudah diakses 5
Untuk menerapkan yang rahasia, sederhana dan sakit/Komit bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku 0
Budaya , memantau mudah diakses bagi staf e Mutu yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya.
Keselam dan untuk pelaporan perilaku Observasi
atan Di mengambil yang tidak diinginkan dan Terdapat bukti aplikasi/IT (bila ada)
Rumah tindakan menindaklanjutinya.
Sakit serta
mendukung
Budaya e Pimpinan RS melakukan PL Pimpinan Dokumen 10
Keselamata
pengukuran untuk PP rumah • Tentang hasil pengukuran/indikator mutu budaya 5
n di seluruh
mengevaluasi dan sakit/Komit keselamatan (hasil survei) 0
area rumah
memantau budaya e Mutu • Tentang laporan dievaluasi.
sakit
keselamatan di RS serta • Tentang laporan perbaikan
hasil yang diperoleh Wawancara
dipergunakan untuk • Komite Mutu
perbaikan implementasinya • Pimpinan rumah sakit
di RS
f Pimpinan RS menerapkan PL Pimpinan Dokumen 10
budaya adil (just culture) PP rumah Tentang penerapan budaya keselamatan yg adil (just 5
terhadap staf yang terkait sakit/Komit culture) terhadap staf yg terkait laporan budaya 0
laporan budaya perilaku e Mutu keselamatan (bila ada kasus)
aman tersebut Wawancara
• Komite Mutu
• Pimpinan rumah sakit

MANAJEMEN RISIKO
STANDAR TKRS 14
Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan

untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah
sakit.

MANAJEMEN RISIKO
Transformasi : REAKTIF -à PROAKTIF
TRADISIONAL à ERM (Enterprise risk management)
Manajemen Risiko Terintegrasi : proses identifikasi,
analisis, evaluasi dan pengelolaan semua Risiko yang
potensial dan diterapkan terhadap semua
unit/bagian/program/kegiatan mulai dari penyusunan
RENSTRA, penyusunan dan pelaksanaan program dan
anggaran, pertanggungjawaban dan monitoring dan
evaluasi serta pelaporan
RISIKO YG SIGNIFIKAN berdampak

pada pencapaian tujuan / sasaran à PENGENDALIAN
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO
a. Proses manajemen risiko (a-g).
b. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit
c. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
d. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan
tuntutan pada RS.

PROSES MANAJEMEN RISIKO
b.Tetapkan konteks
a. Komunikasi dan konsultasi
P
c. Identifikasi risiko E
Stratejik, Operasional, Finansial, Reputasional, Kepatuhan N R
g. Monitor dan Reviu

G I
K S D
d. Analisis risiko AI A
J K F
(Dampak x Probabilitas (D X P) I O T
A
e. Evaluasi risiko N
A
Bandingkan dengan kriteria, Tetapkan risiko prioritas, R
CBA ( Cost Benefit Analysis )
f. Penanganan risiko R
Pengendalian / Kontrol Risiko I
Pembiayaan Risiko
S
Hindari Risiko Reduksi Risiko (D) I
Retensi Risiko K
Segregasi Cegah Risiko (P)
O
Transfer Risiko non asuransi Transfer Risiko

IDENTIFIKASI RISIKO RS DAN KEGIATAN
BERDASARKAN KATEGORI
a) Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan kepada
pasien baik klinis maupun non klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (keselamatan
pasien) meliputi risiko yang berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang
seperti kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan.
• Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI mis sterilisasi, laundry,
gizi, kamar jenazah dll); risiko MFK (terkait fasilitas dan lingkungan, kondisi bangunan yang
membahayakan; risiko yang terkait dengan ketersediaan sumber air dan listrik, dll;
b) Risiko Keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukum dan peraturan yang berlaku);
c)Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),
d)Strategis (terkait dengan rencana strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit);
e) Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi

GRADING MATRIKS RISIKO
RISIKO KLINIS (KESELAMATAN PASIEN)
DAMPAK / SEVERITY
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
T Level Frekuensi Kejadian aktual
e 1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
n 2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
t 3
4
Mungkin
Sering
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun

a
n
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan
5 Cathastropic
g Frekuensi/
Insignificant Minor
Potencial Concequences
Moderate Major Catastropic
L ikelihood
1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi M oderate M oderate High Ex trem e Ex trem e
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi M oderate M oderate High Ex trem e Ex trem e

(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low M oderate High Ex trem e Ex trem e

(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low M oderate High Ex trem e

(>2-5 thn/x)
2 29/12/ 02
Sangat jarang sekali (>5 Low
2
Low
1 M odera High Ex trem e
thn/x)
1

ANALISA RISIKO
KRITERIA RISIKO NON KLINIS
DAMPAK
1 2 3 4 5
MATRIKS ANALISIS RISIKO (5X5)

Sangat Rendah Sedang Tinggi Sangat
Rendah Tinggi
5 Hampir Pasti Terjadi 5 10 15 20 25
4 Sering Terjadi 4 8 12 16 20
PROBABILITAS
3 Mungkin Terjadi 3 6 9 12 15
2 Jarang Terjadi 2 4 6 8 10
1 Hampir Tidak 1 2 3 4 5
Terjadi

EVALUASI DAN PENANGANAN RISIKO
Evaluasi Risiko untuk pengambilan keputusan mengenai perlu tidaknya dilakukan penanganan
Risiko lebih lanjut serta prioritas penanganannya
Penanganan Risiko : mengidentifikasi berbagai opsi penanganan Risiko yang tersedia dan
memutuskan opsi penanganan Risikodan pembiayaan risiko.
• Risiko sangat tinggi dan tinggi yang melampaui kemampuan unit kerja
Pemilihan opsi penanganan risiko :

1. Menghindari risiko (Risk Avoidance) dengan memutuskan untuk tidak memulai / melanjutkan
dengan kegiatan yang menimbulkan risiko;
2. Mengambil /meningkatkan risiko untuk memanfaatkan peluang / value
3. Menghilangkan sumber risiko
4. Mengubah kemungkinan; / Loss prevention (Kurangi probabilitas)
5. Mengubah konsekuensi; Loss reduction (Kurangi dampak)
6. Berbagi risiko ke pihak lain / Risk transfer (Transfer risiko non asuransi)
7. Menerima risiko dengan keputusan. / Risk acceptance (Menerima risiko)
Pembiayaan risiko :
Transfer risiko ke Asuransi dan retensi risiko

Pemantauan dan reviu dan
Laporan Manajenen risiko
• Pemantauan dan reviu : memastikan bahwa Manajemen Risiko dan

usulan perbaikan telah dilaksanakan sesuai rencana penanganan risiko
dilakukan secara berkala sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan sekali
Laporan penerapan Manajemen Risiko :

a. laporan identifikasi Risiko dan analisis Risiko;
b. laporan rencana penanganan dan rencana pemantauan penanganan
Risiko.
c. Dilaksanakan dalam waktu 6 bulan sekali

PENGELOLAAN KLAIM
Pengelolan Klaim tuntutan : Pendekatan sistematis untuk mengurangi / mereduksi
kerugian keuangan dan reputasi negatif RS dengan mencegah terjadinya kegagalan
dan cedera pada pasien
KPK KLAIM TUNTUTAN
KEJADIAN POTENSIAL KLAIM / CLAIM

KLAIM (KPK / PCE) insiden yang sudah ada notifikasi
TUNTUTAN HUKUM.
formal, baik secara lisan atau
tertulis, bahwa kerugian keuangan (LAWSUIT)
insiden yang belum ada sedang mengancam RS yang
klaim / aksi legal formal dilakukan oleh pihak ketiga yang kasus2 dengan aksi legal
tapi berpotensi terjadinya mengalami cedera formal à pengadilan
klaim.

Penc
SASARA
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN arian
N
BUKTI SKOR
Bukti
Manaj TKRSProgram a Direktur dan pimpinan Direktur Regulasi

emen 14 manajemen risiko RS berpartisipasi dan /Pimpin Tentang program manajemen resiko rumah sakit
Risiko yang terintegrasi menetapkan Program an meliputi (a-d) yang di tetapkan oleh Direktur
rumah rumah sakit
digunakan untuk manajemen risiko
sakit
mencegah tingkat rumah sakit 10
terjadinya cedera meliputi (a - d) PK 5
0
dan kerugian di dalam maksud dan
rumah sakit. tujuan
b Direktur memantau Direktur Dokumen

penyusunan Daftar /Pimpin Tentang Proses penyusunan daftar risiko yang
risiko yang an diprioritaskan dan Profil risiko di tingkat rumah
diprioritaskan PL rumah sakit dipantau oleh direktur. 10
5
menjadi Profil risiko PP sakit Wawancara 0
• Direktur
di tingkat RS • Pimpinan rumah sakit

PROGRAM PENELITIAN BERSUBJEK MANUSIA DI RS
STANDAR TKRS 15
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu

dan keamanan dalam program penelitian bersubjek
manusia.

• Penelitian bersubjek manusia merupakan sebuah proses yang kompleks dan signifikan
bagi rumah sakit.
• Direktur menetapkan penanggung jawab penelitian di rumah sakit untuk melakukan
pemantauan proses penelitian di rumah sakit (mis. Komite penelitian).
• Komitmen pemimpin unit terhadap penelitian dengan subjek manusia tidak terpisah
dari komitmen mereka terhadap perawatan pasien-komitmen terintegrasi di semua
tingkatan.
• Pertimbangan etis, komunikasi yang baik, pemimpin unit dan layanan yang
bertanggung jawab, kepatuhan terhadap peraturan, dan sumber daya keuangan dan
non-keuangan merupakan komponen dari komitmen .
• Pimpinan rumah sakit mengakui kewajiban untuk melindungi pasien terlepas dari
sponsor penelitian.

Penca SKO
FOKUS
TKRS 12
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
Pimpinan RS menetapkan
rian SASARAN
Bukti
Regulasi
PENCARIAN BUKTI
R
penanggung jawab program Pimpinan Tentang penetapan penanggung jawab dan

penelitian di dalam RS yang rumah program penelitian serta uraian tugasnya, yang 10
memastikan semua proses sakit/Penan memastikan semua proses telah sesuai dengan -
a telah sesuai dengan kode PK
ggung kode etik penelitian dan persyaratan lainnya 0
TDD
Pimpinan etik penelitian dan jawab sesuai peraturan perundang-undangan ( bila
rumah persyaratan lainnya sesuai peneliti ada)
sakit peraturan perUU
Progra Regulasi
bertanggu
m Pimpinan Tentang proses penyelesaian konflik
ng jawab Terdapat proses untuk
Peneliti rumah kepentingan (finansial dan non finansial) yang
terhadap menyelesaian konflik
an TK PK sakit/Penan terjadi akibat penelitian di rumah sakit 10
mutu dan b kepentingan (finansial dan PL ggung
-
Bersubj RS non finansial) yang terjadi
0
keamanan jawab
ek 15 akibat penelitian di RS
dalam peneliti
Manusi
program
a Di Rs
penelitian Pimpinan RS telah Regulasi
bersubjek mengidentifikasi fasilitas dan Tentang penetapan tentang tersedianya
Pimpinan fasilitas dan sumber daya yang diperlukan
manusia. sumber daya yang diperlukan
rumah untuk melakukan penelitian, termasuk di
untuk melakukan penelitian, 10
sakit/Penan dalamnya kompetensi sumber daya yang
c termasuk di dalamnya kompetensi PK ggung akan berpartisipasi di dalam penelitian sebagai
5
0
sumber daya yang akan
jawab pimpinan dan anggota tim peneliti.
berpartisipasi di dalam penelitian
Peneliti
sebagai pimpinan dan anggota
tim peneliti Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Pencar
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN ian SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR
Bukti
PL Pimpinan Dokumen
PP rumah Tentang yang memastikan bahwa pasien
Terdapat proses yang memastikan PI sakit/Penangg yang ikut di dalam penelitian terpenuhi hak
bahwa seluruh pasien yang ikut di ung jawab haknya, melalui proses persetujuan
dalam penelitian telah melalui Peneliti/Pasien tertulis (informed consent) yang
proses persetujuan tertulis meliputi: tanpa adanya paksaan untuk
(informed consent) untuk mengikuti penelitian dan telah
melakukan penelitian, tanpa adanya mendapatkan informasi mengenai
Pimpinan paksaan untuk mengikuti penelitian lamanya penelitian, prosedur yang harus 10
Progra rumah sakit d dan telah mendapatkan informasi
dilalui, siapa yang dapat dikontak selama 5
0
penelitian berlangsung, manfaat, potensial
m bertanggung mengenai lamanya penelitian, risiko serta alternatif pengobatan lainnya
Penelit jawab terhadap prosedur yang harus dilalui, siapa Wawancara
ian TKR mutu dan yang dapat dikontak selama • Pimpinan rs
Bersub S keamanan penelitian berlangsung, manfaat, • Penanggung jawab penelitian
potensial risiko serta alternatif • Pasien
jek 15 dalam program
pengobatan lainnya.
Manus penelitian
ia Di bersubjek
PK Pimpinan Regulasi
Rs manusia. Apabila penelitian dilakukan oleh rumah Tentangperjanjian (kontrak) antar rumah sakit dan
pihak ke tiga bila penelitian dilakukan oleh pihak ke
pihak ketiga (kontrak), maka sakit/Penangg tiga, maka pihak ketiga tersebut bertanggung
pimpinan rumah sakit memastikan ung jawab jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu,
bahwa pihak ketiga tersebut Penelitian/piha keamanan dan etika dalam penelitian. 10
e bertanggung jawab dalam k ketiga 5
0
pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam
penelitian. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Pencaria
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN
n Bukti
SASARAN PENCARIAN BUKTI SKOR
Terdapat proses yang PL Penang Dokumen 10
memastikan bahwa PP gung Tentang laporan kajian dan evaluasi terhadap 5
Penanggung jawab jawab seluruh penelitian yang dilakukan di rumah sakit 0
penelitian melakukan Peneliti setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
kajian dan evaluasi Wawancara
terhadap seluruh Penaggung jawab PenelitiN
f penelitian yang
Pimpinan dilakukan di RS satu
Progra rumah sakit tahun sekali.
m bertanggung
Peneli jawab terhadap
tian mutu dan
TKRS Seluruh kegiatan PL Komite Dokumen 10
Bersu keamanan
15 penelitian merupakan PP Mutu/ Tentang laporan hasil pemantauan dan evaluasi 5
bjek dalam program
Manu penelitian bagian dari program Penang seluruh kegiatan penelitian yang merupakan 0
mutu RS dan gung bagian dari program mutu rumah sakit dan
sia Di bersubjek
dilakukan jawab dilakukan secara berkala sesuai ketetapan rumah
Rs manusia. pemantauan serta peneliti sakit.
g evaluasinya secara Wawancara
berkala sesuai • Komite Mutu
ketetapan RS. • Penanggung jawab peneliti
.


PPT TKRS Bimbingan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PPT TKRS Bimbingan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

12 (fokus area) 17 (Standar) 67 (EP)

Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

TANGGUNG JAWAB REPRESENTATIVE PEMILIK /DEWAS

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Represe TKRS Struktur c Representasi PL Represe Dokumen

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Lapor PMKP Lapor MR

Lapor PMKP Lapor MR

Ka2 Unit • Face to face

29/12/2021 Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Akunt TKR Direktur a Telah menetapkan regulasi PK Direktur Regulasi

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Jenis informasi yang disampaikan meliputi:

Akunt TKR Pimpinan a Direktur menunjuk Direktur/Pimp Regulasi

h Saki memenuhi jabatan yang telah

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Akunt TKR Pimpinan

h Saki memenuhi a Unit pimpinan unit.

Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Pimpinan Rumah Sakit Bertanggung Jawab Terselengganya Komunikasi Yang Efektif

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

c Pimpinan rumah sakit telah PL Dokumen

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

k menerapka keselamatan pasien di rumah sakit

an keselamata b Pimpinan rumah sakit memilih dan PL Direktur/Pi Dokumen

Kepemi TKR Pimpinan c Pimpinan rumah sakit memastikan PL Direktur/Ketua Dokumen

d Pimpinan rumah sakit menetapkan PK Regulasi

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

• Tanggung jawab direktur dan pimpinan rumah sakit adalah menetapkan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

a. Masalah di rumah sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

5 Hubungan dengan tidak / sedikit berhubungan Cukup berhubungan Sangat berhubungan

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji,

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Kepemi TKR Pimpinan Regulasi

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit Pimpinan Dokumen

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

e. Pimpinan rumah sakit Pimpinan Dokumen

f. pimpinan rumah sakit Pimpinan Dokumen

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Produsen Distributor Airport Distributor Gudang Farmasi Nurse

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

b) Menyusun kebijakan Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja,