TATA KELOLA RUMAH

SAKIT (TKR

S)

Eka Oktavia, S.Tr.Keb.,Bd.,MARS

 Curiculum Vitae

Eka Oktavia, S.Tr.Keb.,Bd.,MARS

Kepahiang, 13 Oktober 1995
Pendidikan
• S2 – Administrasi Rumah Sakit di Universitas Respati Indonesia (2019-2021)
• Pendidikan Profesi Bidan di Universitas Nasional (2020-2021)
• DIV – Kebidanan di Universitas Nasional (2018-2019)
• DIII – Kebidanan di Poltekkes Kemenkes Bengkulu (2014-2017)
FOKUS TKRS

GOVERNANCE

Pengalaman Kerja
TKRS 2
TKRS 1
TKRS 3

• Rumah Sakit Umum Astrini sebagai Kasi Pelayanan Medis (2022 - sekarang)
GOOD

•Politeknik Piksi Ganesha sebagai dosen (2022 - sekarang)

• Rumah Sakit Umum An Ni'mah sebagai Kasi Diklat dan Pengembangan
(2021 - 2022)
• Puskesmas Kecamatan Kebon Manggis sebagai Contact Tracer – Relawan
BNPB (2021)
• Puskesmas Kecamatan Pulo Gadung sebagai Contact Tracer – Relawan
BNPB (2020)
• BPM Tusnawati sebagai Bidan Pelaksana2017 - 2020
Organisasi
• IMARSI Jawa 2022-2025
Tengah
Bid. Advokasi , Bantuan Hukum dan Perlindungan
Anggota
081379881221
2
 FOKUS TKRS TATA K ELOLA R S YANG BAIK

gOVERNANCE
TKRS 3
TKRS 2
TKRS 1

GOOD

CV
Ringkas
Rapi

Rajin 5R
Penampilan & keramahan
Resik Staf
Rawat

3
 TKRS 1 TKRS 12
Representativ Pemilik / Budaya Keselamatan

FOKUS TKRS
Dewas
TKRS 3
TKRS 2
TKRS 1

TKRS
TKRS 2 TKRS
Direktur Utama /Direktur /

CV
Kepala RS 13
Etik RS
TKRS. 3 – 8 TKRS 14
Pimpinan RS. Manajemen
(Wadir / Kabid Medik, risiko
Keperaw, Adm, dll)

TKRS 15
TKRS.9 – 11 Penelitian
Kepala Unit Klinis / Non
menggunakan subjek
Klinis
manusia

4
 Struktur organisasi, wewenang pemilik / representasi
pemilik. di dalam HBL yang ditetapkan oleh pemilik
RS

ELEMEN PENILAIAN TKRS 1

FOKUS TKRS
TKRS 1
REPRESENTATIF PEMILIK /
TKRS 2
TKRS 3

TKRS
DEWAS

CV
Di evaluasi
Dipilih & Tanggung Menetapkan visi
Pemilik setiap
ditetapkan jawab dan tahun, hasilnya misi RS (diarahkan
Pemilik wewenang didokumentasikan pemilik)
Representatif .
pemilik ( a-h )

arjaty daud / TKRS 5

 TANGGUNG JAWAB REPRESENTATIVE PEMILIK /DEWAS
a. menyetujui & mengkaji
Visi Misi RS sec
periodik
TKRS 2
TKRS 3
b. menyetujui strategi &
rencana operasional
RS
c, menyetujui partisipasi RS dlm
pendidikan profesional kes &
penelitian, mengawasi mutunya
d. menyetujui & menyediakan
modal, dana operasional &
sumber daya lain dan
memenuhi Misi, Renstra RS
e. evaluasi tahunan kinerja Direktur
dengan menggunakan proses dan
kriteria yg sudah ditetapkan.
TKRS 1
GOVERNANCE
FOKUS TKRS
GOOD
f. mendukung PMKP dgn
menyetujui Program PMKP
CV
g. pengkajian laporan
program PMKP setiap 3
bulan, umpan balik
perbaikan, evaluasi
pertemuan berikutnya
tertulis.
h. pengkajian laporan MR setiap 6
bulan, umpan balik perbaikan,
evaluasi pada pertemuan
berikutnya tertulis.
6
 AKUNTABILITAS DIREKTUR

ELEMEN PENILAIAN TKRS 2

Direktur bertanggung jawab menjalankan RS

FOKUS TKRS
& mematuhi peraturan dan perUU.

TKRS 1
TKRS 2
a

TKRS
c
TKRS 3

CV
Telah
menetapkan Direktur
Regulasi menjalankan
operasional
Bukti tertulis
kualifikasi Tanggung
Direktur, Uraian sesuai Tanggung jawab Direktur
RS
jawab namun
tugas, TJ & telah
wewenang tidak terbatas dilaksanakan dan
sesuai (a - i)  uraian dievaluasi
tugasnya oleh pemilik
persyaratan
/
perUU. representasi
pemilik
setiap tahun dan
hasil
evaluasinya
didokumentasikan.

7
 TANGGUNG JAWAB DIREKTUR

a. Mematuhi perUU f.Merekomendasikan

kebijakan, RENSTRA, dan
anggaran kepada
b. Menjalankan visi dan Representatif pemilik /
misi RS yang telah Dewas untuk mendapatkan

FOKUS TKRS
TKRS 1
ditetapkan persetujuan.

TKRS 2
TKRS 3

g.Menetapkan prioritas
c. Menetapkan kebijakan perbaikan tingkat RS yang

CV
RS berdampak luas / menyeluruh di
RS yang dilakukan pengukuran
IMPRS.

d.Memberikan laporan
tanggapan
oleh h.Melaporkan hasil pelaksanaan program
terhadap setiap PMKP meliputi pengukuran data dan laporan
pemeriksaan IKP setiap 3 bulan kepada Representasi
Regulator pemilik / Dewas

i.Melaporkan hasil pelaksanaan program

e.mengelola & mengendalikan
MR kepada Representasi pemilik / Dewan
SDM, keuangan dan sumber Pengawas setiap 6 bulan.
daya lainnya.

8
 AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT
ELEMEN PENILAIAN TKRS 3
Pimpinan RS menyusun Misi, Rencana kerja & Kebijakan untuk
memenuhi Misi RS, merencanakan dan menentukan jenis pelayanan
klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani RS.

FOKUS TKRS
TKRS
TKRS 2
TKRS 1
TKRS 3

CV
a. Direktur b. Pimpinan RS c. Pimpinan RS d. RS memberikan
menunjuk bertanggung dan pimpinan informasi pelayanan
pimpinan RS jawab
dan kepala unit kepada tokoh
menyusun
unit sesuai merencanakan masyarakat,para
misi,
kualifikasi nilai yang dan pemangku
dalam dianut serta menentukan kepentingan,
persyaratan kebijakan untuk jenis pelayanan Fasyankes di sekitar
jabatan yang melaksanakan klinis untuk RS dan proses
telah misi tsb dan memenuhi untuk menerima
ditetapkan memastikan kebutuhan masukan untuk
beserta uraian kebijakan
prosedur &
tugas pasien yang peningkatan
dilaksanakan.
dilayani RS. pelayanannya.

9
 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi
yang efektif telah dilaksanakan secara
menyeluruh di RS

ELEMEN PENILAIAN TKRS 3.1

FOKUS TKRS
a. Pimpinan RS memastikan terdapat proses

TKRS
TKRS 2
TKRS 1
TKRS 3.1
penyampaian informasi dalam lingkungan RS

CV
secara akurat dan tepat waktu.
b. Pimpinan RS memastikan bahwa komunikasi yang
efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA
dengan manajemen. antar PPA dengan pasien dan keluarga
serta antar staf telah dilaksanakan.
c. Pimpinan RS telah mengkomunikasikan visi,
misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan,
RS kepada semua staf.

10
 Kepemimpinan RS untuk Mutu dan Keselamatan Pasien
ELEMEN PENILAIAN TKRS 4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan
menerapkan Program PMKP

TKRS 4
a. Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam
TKRS 5
TKRS 9
TKRS 8
TKRS 7
TKRS 6

merencanakan mengembangkan dan menerapkan

program PMKP di lingkungan RS.
b. Pimpinan RS memilih dan menetapkan proses
pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan
dan mempertahankan PMKP di lingkungan RS
c. Pimpinan RS memastikan terlaksananya program PMKP
termasuk memberikan dukungan teknologi dan
sumber daya yang adekuat serta menyediakan
pendidikan staf tentang PMKP di RS agar dapat
berjalan secara efektif.
d. Pimpinan RSmenetapkan mekanisme
pemantauan dan koordinasi program PMKP.

11
 MENYET
UJUI &
FEED
BACK
DEWAS
Lapor MR
Lapor PMKP
6 bln /x
3 bln /x

DIREKTUR & KOORDINASI &

TKRS 4
PIMPINAN INTEGRASI
TKRS 5
TKRS 9
TKRS 8
TKRS 7

RS
TKRS 6

Lapor PMKP Lapor MR

3 bln /x 6 bln /x

Komite
Mutu Wadir2
Komite2

Ka2 Unit Saluran komunikasi

kepada Staf
• Face to face
• Laporan
• Memo
KEPALA UNIT • Email
• FGD
• Buletin
• Story board

12
 ELEMEN PENILAIAN TKRS 5

Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi menetapkan PRIORITAS

PERBAIKAN DI TINGKAT RS yang merupakan PROSES YANG
BERDAMPAK LUAS / MENYELURUH DI RS termasuk KEGIATAN
KESELAMATAN PASIEN SERTA ANALISA DAMPAK PERBAIKAN

TKRS 5
1. Direktur dan pimpinan RS menggunakan data yang tersedia
TKRS 9
TKRS 8
TKRS 7

TKRS 4
TKRS 6

(data based) dalam menetapkan indikator prioritas RS yang

perbaikannya akan berdampak luas / menyeluruh meliputi
(a – f) dalam maksud dan tujuan.
2. Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS maka Direktur dan
pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a–
h dalam maksud dan tujuan.
3. Direktur dan pimpinan RS mengkaji dampak perbaikan primer
dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas
RS yang ditetapkan di tingkat RS maupun tingkat
departemen / unit.

13
 TKRS 4
TKRS 5
01 02 04
03
TKRS 9
TKRS 8
TKRS 7
TKRS 6

PRIORITAS
DATA PERBAIKA DAMPA
BASED N RS DAMPAK
K
SEKUNDER
PRIMER

Kriteria
prioritas

14
 D A T A

PRIORITAS PERBAIKAN RS
KRITERIA PEMILIHAN
PRIORITAS PENGUKURAN & 1. Sasaran Keselamatan Pasien (6 SKP)
PERBAIKAN

TKRS 4
2. Pelayanan klinis prioritas

TKRS 5
untuk perbaikan mis. pelayanan berisiko tinggi
a. Masalah di RS dan
terdapat masalah mis. Pelayanan HD, Pelayanan
TKRS 9
TKRS 8
TKRS 7
TKRS 6

b. Jumlah yang banyak Kemoterapi dll.

(High volume)
c. Proses berisiko 3. Tujuan strategis RS mis. Menjadi RS rujukan
tinggi (High process) pasien kanker. Prioritas perbaikannya mis
d. Ketidakpuasan  KPI meningkatkan efisiensi,
pasien & staf  mengurangi angka readmisi,
e. Kemudahan dalam  mengurangi masalah alur pasien di IGD atau
pengukuran memantau mutu layanan yang diberikan oleh
f. Ketentuan pihak lain yang dikontrak.
Pemerintah / 4. Perbaikan sistem : perbaikan yang akan
Persyaratan berdampak luas / menyeluruh di RS yang dapat
Eksternal diterapkan di beberapa unit, mis. sistim pengelolaan
g. Sesuai dengan tujuan obat, komunikasi serah terima dll.
strategis rumah sakit
h. Memberikan 5. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif
pengalaman pasien terhadap proses berisiko tinggi yang datanya dapat
lebih baik (patient diambil dari Profil risiko, atau proses yang telah
experience) dilakukan analisa FMEA.

6. Penelitian klinis & program pendidikan

kedokteran (apabila ada)

15
 Dampak perbaikan
Direktur dan pimpinan RS akan menilai dampak perbaikan :
 Dampak primer : hasil capaian setelah dilakukan perbaikan mis.
 target kepuasan pasien tercapai 90%, atau

TKRS
 hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan
pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%
TKRS

TKRS

TKRS

TKRS

5
 Dampak sekunder : dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan
perbaikan mis.
6
9

 efisiensi pada proses klinis yang kompleks,

 perubahan alur pelayanan yang kompleks,
 penghematan biaya pengurangan sumber daya,
 perubahan ruangan yang dibutuhkan dalam proses pelayanan
tersebut.
• Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang biaya
yang dikeluarkan untuk investasi mutu, SDM, keuangan, dan keuntungan
lain dari investasi tersebut.

16
 Kepemimpinan Rumah Sakit terkait Kontrak
ELEMEN PENILAIAN TKRS 6
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan
memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi
termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.

TKRS 5
TKRS 4
1. Pimpinan R S bertanggung jawab terhadap kontrak untuk memenuhi
TKRS 9
TKRS 8
TKRS 7

kebutuhan pasien dan manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan

TKRS 6
tsb yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
2. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai
ketentuan di R S .
3. Pimpinan RS mengin speksi k epatuh an layan an kontrak
sesu ai kebutuhan
4. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit
tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien
5. S emua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan ke R S ,
disertai frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta bagaimana R S akan
merespons jika persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
6. Pimpinan klinis dan manajerial yang terkait layanan yang dikontrak
melakukan analisis dan memantau informasi mutu yang dilaporkan
pihak yang dikontrak yang merupakan bagian dalam program PMKP
RS

17
 Kepemimpinan R S terkait keputusan Sumber Daya

Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian.

Penggunaan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya harus
berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.

TKRS 7
ELEMEN PENILAIAN TKRS 7

TKRS 5
TKRS 4
TKRS 9
TKRS 8

TKRS 6
1. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan keputusan pembelian dan penggunaan peralatan baru.
2. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap
keselamatan  pemilihan, penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi
staf.
3. Pimpinan RS menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya  keputusan pengadaan sumber daya.
4. Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
5. Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap
pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
6. Pimpinan RS memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tsb
untuk mengevaluasi dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan
pengalokasian sumber daya

18
 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data
serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan
untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang
tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu

ELEMEN PENILAIAN TKRS 7.1

TKRS 5
a. Pimpinan RS menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta

TKRS

TKRS 6
TKRS

TKRS

peralatan medis yang paling berisiko dan membuat bagan alur

7.1
rantai perbekalannya.
b. Pimpinan RS menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur
9

rantai perbekalan dan membuat keputusan berdasarkan risiko

dalam rantai perbekalan tersebut.
c. RS memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap
perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.
d. RS memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan
perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.

19
 RANTAI PERBEKALAN / SUPLY CHAIN

1. RS membuat daftar obat-obatan, perbekalan medis, serta

peralatan medis yang paling berisiko (tidak stabil,
terkontaminasi, rusak atau palsu) dan memilih 1 untuk di telusur
rantai perbekalannya

TKRS 7.1

TKRS 4
TKRS 5
2. Buat alur / flow chartnya
TKRS 9
TKRS 8

TKRS 6
3. Tentukan titik2 berisiko (risk point)

Contoh :

Produ Distri Penerb

Airport
Distri Gudang Farmasi Nurse
sen angan station
butor butor
Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu
Keamana Keaman Keamanan Keaman Keamana Keamana Keamanan Keamanan
n an Lama an n n dll dll
dll dll perjalanan dll dll dll
dll

TINDAKAN ??

20
 Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite
Medik, Komite Keperawatan, dan Komite
Tenaga
Komite medik, komiteKesehatan Lainnya
keperawatan dan komite tenaga
kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai
peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung

TKRS 5
jawab serta wewenang mereka

TKRS 8

TKRS 4
TKRS 7
TKRS 6
TKRS 9

ELEMEN PENILAIAN TKRS 8

1. Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan,

dan komite tenaga kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai
perUU yang berlaku.
2. Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain
melaksanakan tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud
dan tujuan.
3. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan,
dan komite tenaga kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun
dan ditetapkan oleh Direktur.

21
 Akuntabilitas Kepala Unit Klinis / Non Klinis R S

Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur
sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya

ELEMEN PENILAIAN TKRS 9

1. Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan

TKRS 9

TKRS
jabatan yang ditetapkan.

TKRS 8
TKRS 7
TKRS 6
2. Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian,
pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit

5
kerja.
3. Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di
dalamnya kegiatan PMKP serta manajemen risiko setiap tahun.
4. Kepala unit kerja mengusulkan sumber daya
kebutuhan mencakup ruangan, peralatan informasi dan
medis, teknologi sumber daya lain yang serta terdapat
diperlukan unit layanan
mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi
kekurangan tenaga.
5. Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik
dalam unitnya maupun antar unit layanan.

22
 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu RS yang dapat
diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di
unit layanannya.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 10

1. Kepala unit klinis / non klinis melakukan pengukuran

TKRS
TKRS
INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
TKRS

TKRS

TKRS

TKRS

oleh unitnya
2. Kepala unit klinis / non klinis melakukan pengukuran
11
12
15

14

13

IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan

oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya.
3. Kepala unit klinis / n on klinis menerapkan
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan
memperbaiki proses dalam uni tnya,
4. Kepala unit klinis / non klinis memilih prioritas
perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah
dapat dipertahankan dalam waktu satu tahun.

23
 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para
dokter, perawat dan tenaga kesehatan
profesional lainnya menggunakan
indikator mutu yang diukur di unitnya.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 11

TKRS 11
TKRS 15
TKRS 14
TKRS 13

TKRS 10
TKRS 12

1 . Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going

Professional Practice E va luation) para dokter dalam
memberikan pelayan an un tu k men ingkatkan mu tu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur
di unit tersebut.
2. Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan
untuk meningkatkan m ut u dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
3. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan
pelayanan un tuk meningkatkan m utu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.

24
 Tanggung jawab
Komite Medik, Komite Keperawatan dan
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya kepada pasien dan RS

TKRS 11
TKRS 15
TKRS 14
TKRS 13

TKRS 10
TKRS 12

a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional;

b) Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan

kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan klinis;

c) Menyusun kode etik profesi; dan

d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.

25
 Etika Rumah Sakit

Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani

masalah etik RS meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien,
pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik
kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan
pasien.

TKRS 11
ELEMEN PENILAIAN TKRS 12
TKRS 15
TKRS 14
TKRS 13

TKRS 10
TKRS 12
a. Direktur RS menetapkan Komite etik RS.
b. Komite etik telah menyusun Kode etik RS yang mengacu pada
KODERSI dan ditetapkan Direktur.
c. Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan
pengelolaan etik RS serta pedoman pengelolaan kode etik
RS meliputi poin (a -l) dalam maksud dan tujuan sesuai dengan visi,
misi, dan nilai-nilai yang dianut RS.
d. RS menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka
pengelolaan etik RS bagi praktisi kesehatan dan staf lainnya dan
memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.

26
 Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Di R S
Pimpinan R S menerapkan menerapkan, memantau dan mengambil
tindakan serta mendukung Budaya Keselamatandi seluruh area R S .

ELEMEN PENILAIAN TKRS 13

a . Pimpinan R S menetapkan Program Budaya Keselamatan yang
mencakup poin a-h dalam maksud dan tujuan serta mendukung

TK1R1S
TKRS 13
penerapannya secara akuntabel dan transparan.

TKRS
TKRS 15
TKRS 14

TKRS 12
b. Pimpinan R S menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan
informasi (kepustakaan dan laporan) terkait budaya keselamatan bagi
semua staf yang bekerja di rumah sakit.
c. Pimpinan R S menyediakan sumber daya untuk mendukung dan
mendorong budaya keselamatan di R S .
d. Pimpinan R S mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan
mudah diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan melaporkan
perilaku yang tidak diinginkan dan menindaklanjutinya.
e. Pimpinan R S melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan
memantau budaya keselamatan di R S serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di R S .
f. Pimpinan R S menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf
yang terkait laporan budaya keselamatan tersebut .

27
 PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN

a) Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah

terjadinya kesalahan pada pelayanan berisiko tinggi.

b) Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa
takut dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)

TKRS 11
TKRS 13
TKRS 15
TKRS 14

c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.

TKRS 12

TKRS
d) Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf,
pendidikan, metode yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya untuk
menyelesaikan masalah keselamatan.

e) Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak tidak diinginkan
(perilaku sembrono).

f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD),
wawancara dengan staf, dan analisis data.

g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya

perilaku yang aman.

h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf jpada semua
jenjang di RS, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter
praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewas.

28
 M A NA J E M E N RISIKO
PRO GRAM M A NAJ E M E N RISIKO YANG TERINTEGRASI digunakan
untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di R S

ELEMEN PENILAIAN TKRS 14

TKRS 15

a. Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dan menetapkan Program

manajemen risiko tingkat rumah sakit meliputi (a - d) dalam maksud dan
tujuan.

b. Direktur memantau penyusunan Daftar risiko yang diprioritaskan

menjadi Profil risiko di tingkat RS.

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

a. Proses manajemen risiko (a-g).

b. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit

c. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.

d. Pengelolaan klaim tuntutan yang dapat menyebabkan tuntutan pada RS.

29
 IDENTIFIKASI RISIKO RS DAN KEGIATAN
BERDASARKAN KATEGORI

a)Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan kepada
pasien baik klinis maupun non klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada pasien
(keselamatan pasien) meliputi risiko yang berhubungan dengan perawatan klinis
dan pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan.
• Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI mis

TKRS 14

TKRS 12
sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah dll); risiko MFK (terkait fasilitas dan
lingkungan, kondisi bangunan yang membahayakan; risiko yang terkait dengan

TKRS 13
TKRS 15

ketersediaan sumber air dan listrik, dll;

TKRS
b)Risiko Keuangan; Risiko yang disebabkan segala sesuatu yang
menimbulkan tekanan terhadap pendapatan dan belanja organisasi
c)Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),

d)Risiko Strategis : Risiko yang timbul akibat penetapan dan penerapan

strategi yang kurang tepat, ketidaktepatan dalam pengambilan suatu keputusan
strategis dan kegagalan dalam menghadapi perubahan2 di lingkungan bisnis /
eksternal, termasuk dan / atau pengembangan bisnis baru. (terkait dengan
rencana strategis termasuk tujuan strategis RS)
e)Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi

30
 Program Penelitian Bersubjek Manusia Di R S
Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan
dalam penelitian bersubjek manusia

E L E M E N PENILAIAN T K RS 15

a. Pimpinan RS menetapkan penanggung jawab program

TK1R1S
penelitian di dalam RS yang memastikan semua proses telah

TKRS 15

TKRS13

TKRS
TKRS 14
sesuai dengan kode etik penelitian dan persyaratan lainnya
sesuai peraturan perUU.

TKRS 12
b. Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan
(finansial dan non finansial) yang terjadi akibat penelitian di
RS.

c. Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya

yang diperlukan untuk melakukan penelitian, termasuk di
dalamnya kompetensi sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam
penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.

31
d. Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang
ikut di dalam penelitian telah melalui proses
persetujuan tertulis (informed consent) untuk
melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk
mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi mengenai
lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial
risiko serta alternatif pengobatan lainnya.

TKRS 15

TKRS 11
TKRS 13
TKRS 12

TKRS 10
TKRS 14
e. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak
(kontrak), ketiga
maka pimpinan RS memastikan bahwa
pihabertanggung jawab dalam pemantauan dan
evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam
penelitiank ketiga tersebut.
f. Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi
terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di RS satu
tahun sekali.
g. Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program
mutu RS dan dilakukan pemantauan serta evaluasinya
secara berkala sesuai ketetapan RS

32
T E R I M A KASIH

Eka.oktavia.bdr Eka Oktavia