TKRS

08/11/2022 1
TATA KELOLA
RUMAH SAKIT
(TKR
S)
 GAMBARAN UMUM
TKRS
TKRS
TKRS
 TATA K ELO LA R S YANG BAIK
TKRS

Penampilan & keramahan Staf

 TKRS 1 TKRS 12
BUDAYA KESELAMATAN
Representativ Pemilik / Dewas
FOKUS

TKRS 2
TKRS

Direktur Utama /Direktur / Kepala TKRS 13

RS
Etik RS

TKRS. 3 – 8 TKRS 14
Pimpinan RS. Manajemen risiko
(Wadir / Kabid Medik,
Keperaw, Adm, dll)

TKRS.9 – 11 TKRS 15
Penelitian menggunakan subjek
Kepala Unit Klinis / Non
manusia
Klinis

7/1/2022
08/11/2022 7
 Struktur organisasi, wewenang pemilik / representasi pemilik. di dalam
HBL yang ditetapkan oleh pemilik RS

ELEMEN PENILAIAN TKRS 1

REPRESENTATIF PEMILIK / DEWAS
FOKUS
TKRS

Di evaluasi Pemilik
Dipilih & Tanggung jawab dan Menetapkan visi misi RS
setiap tahun, hasilnya
ditetapkan wewenang didokumentasikan (diarahkan pemilik)
Pemilik Representatif pemilik .
( a-h )

8
 Elemen penilaian TKRS 1 Telusur Skor
1. Pemilik menetapkan regulasi yang R Regulasi tentang pengaturan 10 TL
mengatur a) sampai dengan g) kewenangan antara 5 TS
yang ada di dalam maksud dan pemilik,representasi pemilik yang 0 TT
tujuan, yang dapat berbentuk tercantum dalam corporate bylaws/
corporate by-laws, peraturan peraturan internal RS/ dokumen lain
internal atau dokumen lainnya serupa
yang serupa. (R)

2. Ada penetapan struktur organisasi R Struktur organisasi pemilik termasuk 10 TL

pemilik termasuk representasi representasi pemilik - -
pemilik sesuai dengan bentuk 0 TT
badan hukum kepemilikan RS dan
sesuai peraturan perundang
undangan. Nama jabatan di dalam
strukur organisasi tersebut harus
secara jelas disebutkan (R)
9
 Elemen penilaian TKRS 1
3. Ada penetapan struktur
organisasi RS sesuai
peraturan perundang-
undangan (R)
4. Ada penetapan Direktur
RS sesuai peraturan
perundang-undangan. (R)
Telusur Skor
R Struktur organisasi RS yang 10 TL
ditetapkan oleh pemilik atau - -
representasi pemilik 0 TT
R Regulasi tentang 10 TL
penetapan/pengangkatan - -
Direktur RS yang ditetapkan 0 TT
oleh pemilik atau
representasi pemilik
10
 TANGGUNG JAWAB REPRESENTATIVE PEMILIK /DEWAS

a. menyetujui & mengkaji Visi e. evaluasi tahunan kinerja Direktur dengan

Misi RS sec periodik menggunakan proses dan kriteria yg sudah
ditetapkan.

b. menyetujui strategi & f. mendukung PMKP dgn

rencana operasional RS menyetujui Program PMKP
TKRS

g. pengkajian laporan program

c, menyetujui partisipasi RS dlm PMKP setiap 3 bulan, umpan
1

pendidikan profesional kes & penelitian, balik perbaikan, evaluasi

mengawasi mutunya pertemuan berikutnya tertulis.

d. menyetujui & menyediakan modal, h. pengkajian laporan MR setiap 6 bulan,

dana operasional & sumber daya lain dan umpan balik perbaikan, evaluasi pada
memenuhi Misi, Renstra RS pertemuan berikutnya tertulis.

7/1/2022 ARJATY DAUD / TKRS

TKRS

08/11/2022 12
 Elemen penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
1. Ada persetujuan dan 1) Bukti tersedianya 10 TL
ketersediaan anggaran/budget D anggaran/investasi dan 5 TS
investasi/modal dan operasional dalam 0
operasional serta sumber daya RKA/RBA/DPA/DIPA dan TT
lain yang diperlukan untuk dokumen lain serupa
menjalankan Rumah Sakit 2)Bukti tentang
sesuai dengan misi dan rencana persetujuan
strategis Rumah Sakit (lihat RKA/RBA/DIPA/DPA oleh
juga TKRS 1.2 EP 2, PPI 4 EP pemilik atau representasi
1). (D,W) pemilik

W  Pemilik atau representasi

pemilik
 Direktur RS
 Direktur/Bagian
Keuangan RS 13
 Elemen penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor

2. Ada dokumen hasil D Bukti tentang hasil penilaian 10 TL

penilaian kinerja dari kinerja representasi pemilik - -
representasi pemilik, 0 TT
sekurang-kurangnya W Pemilik dan representasi
setahun sekali. (D,W) pemilik

3. Ada dokumen hasil D Bukti tentang hasil penilaian 10 TL

penilaian kinerja dari kinerja Direktur RS - -
direktur Rumah Sakit 0 TT
sekurang-kurangnya W  Representasi pemilik
setahun sekali. (D,W)  Direktur

14
 Elemen penilaian TKRS 1.2 Telusur Skor
1. Ada bukti persetujuan, review D Bukti tentang Misi RS, 10 TL
persetujuan
berkala dan publikasi/ 5 T
misi, review misi secara
sosialisasi ke masyarakat 0 S
berkala, publikasi/sosialisasi
tentang misi dan nilai-
misi RS dan nilai nilai Rumah
nilai Rumah Sakit sesuai T
Sakit oleh pemilik/representasi
dengan regulasi. (D,W) T
W pemilik
 Pemilik /representasi pemilik
 Direktur RS

16
 Elemen penilaian TKRS 1.2 Telusur Skor
2. Ada persetujuan rencana 1)Bukti tentang rencana 10 TL
strategis, rencana kerja dan D strategis yang disetujui 5 T
anggaran Rumah Sakit oleh pemilik atau 0 S
sehari- hari sesuai dengan representasi pemilik
regulasi (lihat juga TKRS 1.1 2)Bukti tentang rencana T
kerja
EP 2, PP I T
dan anggaran RS yang
4
W disetujui oleh pemilik
EP 1). (D,W)
atau representasi pemilik

 Pemilik/representasi pemilik
 Direktur RS 17
 Elemen penilaian TKRS 1.2 Telusur Skor
3. Ada persetujuan atas strategi D Hanya untuk RS yang 10 TL
dan program pendidikan dan mempunyai peserta didik klinis: 5 TS
penelitian staf klinis dan Bukti tentang rencana strategi 0
pengawasan mutu program dan program pendidikan dan TT
pendidikan tersebut. Elemen penelitian staf klinis serta
penilaian ini hanya untuk pengawasan mutu program
Rumah Sakit yang mempunyai pendidikan, yang sudah
peserta didik klinis. (D,W) disetujui.

 Pemilik/representasi pemilik
W  Direktur RS
 Bidang Diklat/Diklit RS
 Komite koordinator
pendidikan (Komkordik)
18
 Elemen penilaian TKRS 1.3 Telusur Skor
1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program PMKP yang 10 TL
keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui pemilik atau 5 TS
telah disetujui oleh pemilik representasi pemilik 0
atau representasi pemilik. TT
(D,W) W  Komite PMKP
 Kepala bidang/divisi
 Kepala unit

2. Pemilik atau representasi pemilik D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi 10 TL

telah menerima laporan program a) sampai dengan c); 5 TS
peningkatan mutu dan keselamatan 2) bukti laporan PMKP sudah 0
pasien tepat waktu, sesuai dengan a) diterima; TT
sampai dengan c) yang ada di 3) bukti laporan tepat
maksud dan tujuan (lihat juga, TKRS waktu
4.1, PMKP 5 EP 5). (D,W)
W
 Pemilik atau representasi
pemilik
 Direktur RS 22

 Komite PMKP
 Elemen penilaian TKRS 1.3
3. Representasi pemilik
menindak lanjuti laporan dari
RS. (D,W)
Telusur Skor
D Bukti tentang tindak lanjut dari 10 TL
laporan PMKP antara lain berupa - -
disposisi, melakukan rapat TT
pembahasan rencana perbaikan, 0
penambahan anggaran, tenaga
atau fasilitas.

 Pemilik atau representasi

W pemilik
 Direktur RS
 Kepala bidang/divisi
 Komite PMKP

23
 AKUNTABILITAS DIREKTUR

ELEMEN PENILAIAN TKRS 2

Direktur bertanggung jawab menjalankan RS
& mematuhi peraturan dan perUU.

a c
Telah menetapkan
b
Regulasi kualifikasi Direktur
menjalankan
TKRS

Direktur, Uraian
operasional RS
Bukti tertulis
tugas, TJ & Tanggung jawab
wewenang sesuai sesuai Tanggung jawab Direktur telah
persyaratan perUU. namun dilaksanakan dan
2

tidak terbatas dievaluasi oleh

(a - i)  uraian pemilik /
tugasnya representasi pemilik
setiap
tahun dan hasil
evaluasinya
didokumentasikan.
TKRS

08/11/2022 21
 TANGGUNG JAWAB DIREKTUR
A. MEMATUHI PERUU
B. MENJALANKANVISIDAN MISI
RS YANG TELAHDITETAPKAN
C. MENETAPKAN KEBIJAKAN
RS
D. MEMBERIKAN TANGGAPAN
TERHADAP SETIAP LAPORAN
PEMERIKSAAN OLEH
REGULATOR
E.MENGELOLA & MENGENDALIKAN
SDM, KEUANGAN DAN SUMBER
DAYA LAINNYA.
08/11/2022
F. MEREKOMENDASIKAN KEBIJAKAN,
RENSTRA, DAN ANGGARAN
KEPADA REPRESENTATIF PEMILIK/DEWAS
UNTUK MENDAPATKAN PERSETUJUAN.
G. MENETAPKAN PRIORITAS PERBAIKAN
TINGKAT RS YANG BERDAMPAKLUAS/
MENYELURUH DI RS YANG DILAKUKAN
PENGUKURAN IMPRS
H. MELAPORKAN HASIL PELAKSANAAN
PROGRAM PMKP MELIPUTI PENGUKURAN
DATA DAN LAPORAN IKP SETIAP3 BULAN
KEPADA REPRESENTAS IPEMILIK/ DEWAS
I. MELAPORKAN HASIL PELAKSANAA
NPROGRAM MR KEPADA REPRESENTASI
PEMILIK/ DEWAN PENGAWAS SETIAP6
BULAN. 22
 AKUNTABILITAS PIMPINAN RUMAH SAKIT
ELEMEN PENILAIAN TKRS 3

Pimpinan RS menyusun Misi, Rencana kerja & Kebijakan untuk memenuhi Misi RS,
merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani RS.
TKRS

a. Direktur
b. Pimpinan RS c. Pimpinan RS dan
menunjuk pimpinan d. RS memberikan informasi
bertanggung jawab pimpinan
RS dan kepala unit pelayanan kepada tokoh masyarakat,
menyusun misi, nilai yg unit merencanakan
sesuai kualifikasi dalam dianut serta kebijakan para pemangku kepentingan,
persyaratan jabatan dan menentukan
untuk melaksanakan Fasyankes di sekitar RS dan proses
yang telah ditetapkan misi tsb & memastikan jenis pelayanan klinis
untuk menerima masukan untuk
beserta uraian tugas kebijakan & Prosedur untuk memenuhi
peningkatan pelayanannya
dilaksanakan kebutuhan
pasien yang dilayani
RS.

.
TKRS

08/11/2022 24
 Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah
dilaksanakan secara menyeluruh di RS

ELEMEN PENILAIAN TKRS 3.1

a. Pimpinan RS memastikan terdapat proses penyampaian informasi dalam
lingkungan RS secara akurat dan tepat waktu.
b. Pimpinan RS memastikan bahwa komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA dengan manajemen. antar PPA dengan pasien dan keluarga serta
TKRS

antar staf telah dilaksanakan.

c. Pimpinan RS telah mengkomunikasikan visi, misi, tujuan, rencana
strategis dan kebijakan, RS kepada semua staf.
 Kepemimpinan RS untuk Mutu dan Keselamatan Pasien

ELEMEN PENILAIAN TKRS 4

Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan Program
PMKP
a. Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi dalam merencanakan
mengembangkan dan menerapkan program PMKP di lingkungan RS.

TKRS
b. Pimpinan RS memilih dan menetapkan proses pengukuran, pengkajian
TKRS

data, rencana perbaikan dan mempertahankan PMKP di lingkungan RS

c. Pimpinan RS memastikan terlaksananya program PMKP termasuk
memberikan dukungan teknologi dan sumber daya yang adekuat serta
menyediakan pendidikan staf tentang PMKP di RS agar dapat berjalan
secara efektif.
d. Pimpinan RSmenetapkan mekanisme pemantauan dan
koordinasi program PMKP.
TKRS

08/11/2022 27
 MENYET
UJUI & FEED
BACK

DEWAS Lapor MR 6
Lapor PMKP 3
bln /x
bln /x

DIREKTUR & KOORDINASI &

PIMPINAN RS

TKRS
INTEGRASI
Lapor PMKP Lapor MR 6
3 bln /x bln /x
TKRS

Komite Wadir2
Komite2
Mutu
Ka2 Unit Saluran komunikasi
kepada Staf
• Face to face
• Laporan
• Memo
KEPALA UNIT • Email
• FGD
• Buletin
• Story board
 ELEMEN PENILAIAN TKRS 5

Direktur dan Pimpinan RS berpartisipasi menetapkan PRIORITAS PERBAIKAN DI

TINGKAT RS yang merupakan PROSES YANG BERDAMPAK LUAS / MENYELURUH DI RS
termasuk KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN SERTA ANALISA DAMPAK PERBAIKAN

TKRS
1. Direktur dan pimpinan RS menggunakan data yang tersedia (data based) dalam

TKRS 4
menetapkan indikator prioritas RS yang perbaikannya akan berdampak luas /
menyeluruh meliputi (a – f) dalam maksud dan tujuan.
TKRS

5
2. Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat RS maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a–h dalam maksud dan tujuan.
3. Direktur dan pimpinan RS mengkaji dampak perbaikan primer dan dampak
perbaikan sekunder pada indikator prioritas RS yang ditetapkan di tingkat RS
maupun tingkat departemen / unit.

08/11/2022 29
 TKRS
01

TKRS
02 03 04
PRIORITAS
DATA PERBAIKAN RS DAMPAK
TKRS

BASED DAMPAK

5
PRIMER
SEKUNDER

Kriteria
prioritas
 D A T A

PRIORITAS PERBAIKAN RS
KRITERIA PEMILIHAN PRIORITAS
PENGUKURAN & PERBAIKAN 1. Sasaran Keselamatan Pasien (6 SKP)
2. Pelayanan klinis prioritas untuk perbaikan
mis. pelayanan berisiko tinggi dan

TKRS
a. Masalah di RS terdapat masalah mis. Pelayanan HD, Pelayanan Kemoterapi dll.

TKRS
b. Jumlah yang banyak (High
volume) 3. Tujuan strategis RS mis. Menjadi RS rujukan pasien kanker.
Prioritas perbaikannya mis
TKRS

c. Proses berisiko tinggi (High

process)  KPI meningkatkan efisiensi,
d. Ketidakpuasan pasien

5
 mengurangi angka readmisi,
& staf  mengurangi masalah alur pasien di IGD atau
e. Kemudahan dalam memantau mutu layanan yang diberikan oleh pihak lain yang
pengukuran dikontrak.
f. Ketentuan 4. Perbaikan sistem : perbaikan yang akan berdampak luas / menyeluruh
Pemerintah / di RS yang dapat diterapkan di beberapa unit, mis. sistim pengelolaan obat,
Persyaratan komunikasi serah terima dll.
Eksternal
g. Sesuai dengan tujuan 5. Manajemen risiko untuk perbaikan proaktif terhadap proses
strategis rumah sakit berisiko tinggi yang datanya dapat diambil dari Profil risiko, atau proses
h. Memberikan pengalaman yang telah dilakukan analisa FMEA.
pasien lebih baik (patient

experience)
6. Penelitian klinis & program pendidikan kedokteran
(apabila ada)

31
ARJATY DAUD / TKRS
 DAMPAK PERBAIKAN
Direktur dan pimpinan RS akan menilai dampak perbaikan :
 Dampak primer : hasil capaian setelah dilakukan perbaikan mis.
 target kepuasan pasien tercapai 90%, atau
 hasil kepatuhan terhadap proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30
menit tercapai 100%
TKRS

 Dampak sekunder : dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan mis.

 efisiensi pada proses klinis yang kompleks,
 perubahan alur pelayanan yang kompleks,
 penghematan biaya pengurangan sumber daya,
 perubahan ruangan yang dibutuhkan dalam proses pelayanan tersebut.
• Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang biaya yang dikeluarkan untuk
investasi mutu, SDM, keuangan, dan keuntungan lain dari investasi tersebut.

08/11/2022 32
TKRS

08/11/2022 33
 Kepemimpinan Rumah Sakit terkait Kontrak
ELEMEN PENILAIAN TKRS 6
Pimpinan RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan
nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang
disepakati.

1. Pimpinan R S bertanggung jawab terhadap kontrak unt uk memenuhi kebutuhan pasien dan
manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tsb yang dicantumkan dalam persetujuan
kontrak.
TKRS

2. Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial sesuai ketentuan di R S .

3. Pimpinan RS menginspeksi k epatuh an layan an kontrak sesu ai kebutuhan
4. Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan
kelanjutan dari pelayanan pasien
5. S emua kontrak menetapkan data mut u yang harus dilaporkan ke R S , disertai frekuensi dan
mekanisme pelaporan, serta bagaimana R S akan merespons jika persyaratan atau ekspektasi
mutu tidak terpenuhi.
6. Pimpinan klinis dan manajerial yang terkait layanan yang dikontrak melakukan analisis dan
memantau informasi mutu yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian
dalam program PMKP R S
TKRS

08/11/2022 35
 Kepemimpinan R S terkait keputusan Sumber Daya

Pimpinan RS membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber

daya manusia dan sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya
pada keselamatan.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 7

1. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan keputusan
TKRS

pembelian dan penggunaan peralatan baru.

2. Pimpinan RS menggunakan data dan informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan  pemilihan,
penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.
3. Pimpinan RS menggunakan rekomendasi dari organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya 
keputusan pengadaan sumber daya.
4. Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan sumber daya
Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
5. Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan program
penanggulangan kedaruratan dan bencana.
6. Pimpinan RS memantau hasil keputusannya dan menggunakan data tsb untuk mengevaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian sumber daya

36
TKRS

08/11/2022 37
 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang
keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap
produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu

ELEMEN PENILAIAN TKRS 7.1

a. Pimpinan RS menentukan obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang

paling berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.
TKRS

b. Pimpinan RS menentukan titik paling berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut.
c. RS memiliki proses untuk melakukan pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang diduga
tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
d. RS memberitahu produsen dan / atau distributor bila menemukan perbekalan yang tidak
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu.
TKRS

08/11/2022 39
 RANTAI PERBEKALAN / SUPLY CHAIN
1. RS membuat daftar obat-obatan, perbekalan medis, serta peralatan medis yang
paling berisiko (tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu) dan memilih 1 untuk di
telusur rantai perbekalannya
2. Buat alur / flow chartnya
3. Tentukan titik2 berisiko (risk point)

TKRS
TKRS 6
TKRS
TKRS

7.1
Contoh :

5
Produ Distri Penerb
Airport
Distri Gudang Farmasi Nurse
sen butor angan butor station

Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu

Keamana n Keaman an Keamanan Keaman an Keamana n Keamana n Keamanan dll Keamanan dll
dll dll Lama dll dll dll
perjalanan dll

TINDAKAN ??
 PENGORGANISASIAN DAN AKUNTABILITAS KOMITE MEDIK,
KOMITE KEPERAWATAN, DAN KOMITE
Komite medik, Tenaga Kesehatan
komite keperawatan dan Lainnya
komite tenaga kesehatan lainnya
menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk
mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka

ELEMEN PENILAIAN TKRS 8

1. Terdapat struktur organisasi komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
TKRS

kesehatan lain yang ditetapkan Direktur sesuai perUU yang berlaku.

2. Komite medik, komite keperawatan dan komite tenaga kesehatan lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
3. Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite medik, komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain menyusun Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur.
TKRS

08/11/2022 42
 Akuntabilitas Kepala Unit Klinis / Non Klinis R S

Unit layanan di RS dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan
kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya

ELEMEN PENILAIAN TKRS 9

1. Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.
TKRS

2. Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan dan

prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
3. Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di dalamnya kegiatan PMKP serta
manajemen risiko setiap tahun.

4. Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan mencakup sumber daya

ruangan, peralatan medis, teknologi sumber daya lain informasi dan serta
yang diperlukan unit layanan terdapat
mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
5. Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya maupun
antar unit layanan.
TKRS

08/11/2022 44
 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan
pengukuran indikator mutu RS yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta
memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 10

1. Kepala unit klinis / n on klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai
dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
TKRS

2. Kepala unit klinis / non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai
dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan
kontrak yang menjadi tanggung jawabnya.
3. Kepala unit klinis / n on klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk
mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya,
4. Kepala unit klinis / n on klinis memilih prioritas perbaikan yang baru bila
perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan dalam waktu satu
tahun.
TKRS

08/11/2022 46
 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat
dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan
indikator mutu yang diukur di unitnya.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 11

1 . Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going

TKRS

Professional Practice E va luation) para dokter dalam

memberikan pelayan an u n tu k men ingkatkan mu tu dan
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
2. Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
3. Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mu tu dan keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
TKRS

08/11/2022 48
 Tanggung jawab
Komite Medik, Komite Keperawatan dan
Komite Tenaga Kesehatan Lainnya kepada pasien dan RS

a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional;

TKRS

b) Menyusun kebijakan; Pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan
dokumen lain yang mengatur layanan klinis;

c) Menyusun kode etik profesi; dan

d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.

08/11/2022 49
 Etika Rumah Sakit

Pimpinan RS menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi finansial,
pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi
serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan
pasien.

ELEMEN PENILAIAN TKRS 12

a. Direktur RS menetapkan Komite etik RS.
TKRS

b. Komite etik telah menyusun Kode etik RS yang mengacu pada KODERSI dan ditetapkan
Direktur.
c. Komite etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan pengelolaan etik RS
serta pedoman pengelolaan kode etik RS meliputi poin (a -l) dalam maksud dan tujuan
sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut RS.
d. RS menyediakan sumber daya serta pelatihan kerangka pengelolaan etik RS bagi
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu untuk
masalah etik.

50
TKRS

08/11/2022 51
 Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan Di R S
Pimpinan R S menerapkan menerapkan, memantau dan mengambil
tindakan serta mendukung Budaya Keselamatandi seluruh area R S .

ELEMEN PENILAIAN TKRS 13

a . Pimpinan R S menetapkan Program Budaya Keselamatan yang mencakup poin a-h dalam maksud
dan tujuan serta mendukung penerapannya secara akuntabel dan transparan.

b. Pimpinan R S menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (kepustakaan dan

laporan) terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah sakit.
TKRS

c. Pimpinan R S menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya

keselamatan di R S .
d. Pimpinan R S mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf
untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
e. Pimpinan R S melakukan pengukuran untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan
di R S serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan penerapannya di R S .
f. Pimpinan R S menerapkan budaya adil (just culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya
keselamatan tersebut .

52
TKRS

08/11/2022 53
 PROGRAM BUDAYA KESELAMATAN

a) Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada pelayanan
berisiko tinggi.

b) Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau
teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)

c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.

d) Komitmen pimpinan RS dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang aman untuk
TKRS

melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan.

e) Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku yang tidak tidak diinginkan (perilaku sembrono).

f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD), wawancara dengan staf, dan
analisis data.

g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya perilaku yang aman.

h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf jpada semua jenjang di RS, termasuk
manajemen, staf administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewas.

08/11/2022 54
 M A NA J E M E N RISIKO
PROG RAM M A NAJ E M E N RISIKO YANG TERINTEGRASI digunakan
untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di R S

ELEMEN PENILAIAN TKRS 14

a. Direktur dan pimpinan RS berpartisipasi dan menetapkan Program manajemen risiko tingkat rumah
sakit meliputi (a - d) dalam maksud dan tujuan.
TKRS

b. Direktur memantau penyusunan Daftar risiko yang diprioritaskan menjadi Profil risiko di tingkat
RS.

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO

a. Proses manajemen risiko (a-g).

b. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit

c. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.

d. Pengelolaan klaim tuntutan yang dapat menyebabkan tuntutan pada RS.

TKRS

08/11/2022 56
 d. Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang ikut di dalam
penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis (informed consent)
untuk melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk mengikuti penelitian dan
telah mendapatkan informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus dilalui,
siapa yang dapat dikontak selama penelitian berlangsung, manfaat, potensial risiko serta
alternatif pengobatan lainnya.

e. Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga

TKRS

(kontrak), maka pimpinan RS memastikan bahwa pihabertanggung jawab dalam

pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan etika dalam
penelitiank ketiga tersebut.
f. Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh
penelitian yang dilakukan di RS satu tahun sekali.
g. Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program mutu RS dan
dilakukan pemantauan serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan RS
 IDENTIFIKASI RISIKO RS DAN KEGIATAN
BERDASARKAN KATEGORI

a)Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumah sakit memberikan pelayanan kepada pasien baik klinis maupun non
klinis.
• Risiko klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (keselamatan pasien) meliputi
risiko yang berhubungan dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah atau
pengobatan.
• Risiko non klinis yang juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI mis sterilisasi, laundry, gizi, kamar jenazah
dll); risiko MFK (terkait fasilitas dan lingkungan, kondisi bangunan yang membahayakan; risiko yang terkait dengan
ketersediaan sumber air dan listrik, dll;

b)Risiko Keuangan; Risiko yang disebabkan segala sesuatu yang menimbulkan tekanan
terhadap pendapatan dan belanja organisasi
TKRS

c)Risiko Reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan oleh masyarakat),

d)Risiko Strategis : Risiko yang timbul akibat penetapan dan penerapan strategi yang kurang tepat,
15

ketidaktepatan dalam pengambilan suatu keputusan strategis dan kegagalan dalam menghadapi perubahan2
di lingkungan bisnis / eksternal, termasuk dan / atau pengembangan bisnis baru. (terkait dengan rencana
strategis termasuk tujuan strategis RS)
e)Risiko Kepatuhan terhadap hukum dan regulasi

7/1/2022 ARJATY DAUD / TKRS

 Program Penelitian Bersubjek Manusia Di R S

Pimpinan RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam penelitian

bersubjek manusia

E L E M E N PENILAIAN T K RS 15

Pimpinan RS menetapkan penanggung jawab program penelitian di dalam RS yang

TKRS

a.
memastikan semua proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan
persyaratan lainnya sesuai peraturan perUU.
15

b. Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan (finansial dan non

finansial) yang terjadi akibat penelitian di RS.

c. Pimpinan RS telah mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya yang diperlukan untuk
melakukan penelitian, termasuk di dalamnya kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
TKRS

08/11/2022 60
TKRS

08/11/2022 61
TKRS
TKRS
TKRS
TKRS
 LOGO

T E R I M A KASIH

Arjaty Daud Channel arjaty_daud Arjaty

TKRS

08/11/2022 67