Standar No urut Elemen Penilaian Telusur Dokumen

Pemilik menetapkan Regulasi:

regulasi yang mengatur a) Regulasi tentang pengaturan
s/d g) yang ada di dalam kewenangan antara
maksud dan tujuan, yang
TKRS.1 1 pemilik,representasi pemilik yang
dapat berbentuk corporate tercantum dalam corporate bylaws/
by-laws, peraturan internal peraturan internal RS/ dokumen lain
atau dokumen lainnya yang serupa
serupa. (R)

Ada penetapan struktur

organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik sesuai
dengan bentuk badan
hukum kepemilikan RS dan Regulasi:
2 sesuai peraturan perundang Struktur organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik
undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)

Ada penetapan struktur Regulasi:

organisasi RS sesuai
3 Struktur organisasi RS yang ditetapkan
peraturan perundang- oleh pemilik atau representasi pemilik
undangan (R)

Regulasi:
Ada penetapan Direktur RS Regulasi tentang
4 sesuai peraturan penetapan/pengangkatan Direktur RS
perundang-undangan. (R) yang ditetapkan oleh pemilik atau
representasi pemilik

Dokumen:
1) Bukti tersedianya anggaran/investasi
Ada persetujuan dan dan operasional dalam
ketersediaan RKA/RBA/DPA/DIPA dan dokumen lain
anggaran/budget serupa
investasi/modal dan
operasional serta sumber 2) Bukti tentang persetujuan
TKRS.1.1 1 RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau
daya lain yang diperlukan representasi pemilik
untuk menjalankan Rumah
Sakit sesuai dengan misi dan Wawancara:
rencana strategis Rumah Pemilik atau representasi pemilik
Sakit. (D,W) Direktur RS
Direktur/Bagian Keuangan RS
 Dokumen:
Ada dokumen hasil Bukti tentang hasil penilaian kinerja
penilaian kinerja dari representasi pemilik
2 representasi pemilik,
sekurang-kurangnya Wawancara:
setahun sekali (D,W) Pemilik dan representasi pemilik

Dokumen:
Ada dokumen hasil Bukti tentang hasil penilaian kinerja
penilaian kinerja dari Direktur RS
3 direktur Rumah Sakit
sekurang-kurangnya Wawancara:
setahun sekali. (D,W) Representasi pemilik
Direktur

Dokumen:
Bukti tentang Misi RS, persetujuan misi,
Ada bukti persetujuan, review misi secara berkala,
review berkala dan publikasi/sosialisasi misi RS oleh
publikasi/sosialisasi ke
TKRS.1.2 1 pemilik/representasi pemilik
masyarakat tentang misi
Rumah Sakit sesuai dengan Wawancara:
regulasi. (D,W) Pemilik /representasi pemilik
Direktur RS

Dokumen:
1) Bukti tentang rencana strategis yang
disetujui oleh pemilik atau representasi
Ada persetujuan rencana pemilik
strategis, rencana kerja dan 2) Bukti tentang rencana kerja dan
2 anggaran Rumah Sakit anggaran RS yang disetujui oleh pemilik
sehari-hari sesuai dengan atau representasi pemilik
regulasi. (D,W)
Wawancara:
Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS

Dokumen:
Hanya untuk RS yang mempunyai
peserta didik klinis :
Ada persetujuan atas Bukti tentang rencana strategi dan
strategi dan program program pendidikan dan penelitian staf
pendidikan dan penelitian klinis serta pengawasan mutu program
staf klinis dan pengawasan pendidikan, yang sudah disetujui.
3 mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian Wawancara:
ini hanya untuk Rumah Sakit Pemilik/ representasi pemilik
pendidikan. (D,W ) Direktur RS
Bidang Diklat/Diklit RS
Komite koordinator pendidikan
(Komkordik)
 Dokumen:
Bukti tentang program PMKP yang
Program peningkatan mutu telah disetujui pemilik atau representasi
dan keselamatan pasien pemilik
TKRS.1.3 1 rumah sakit telah disetujui
oleh pemilik atau Wawancara:
representasi pemilik. (D,W) Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Komite Medis

Dokumen:
Pemilik atau representasi 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a)
pemilik telah menerima s/d c);
laporan program 2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
peningkatan mutu dan 3) bukti laporan tepat waktu
2 keselamatan pasien tepat
waktu, sesuai dengan a) s/d Wawancara:
c) yang ada di maksud dan Pemilik atau representasi pemilik
tujuan .(lihat juga, TKRS Direktur RS
4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) Komite PMKP

Representasi pemilik
3 menindak lanjuti laporan
dari RS. (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang tindak lanjut dari laporan
PMKP antara lain berupa disposisi,
melakukan rapat pembahasan rencana
perbaikan, penambahan anggaran,
tenaga atau fasilitas.
Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Komite PMKP

Ada regulasi tentang

kualifikasi Direktur RS dan Regulasi:
Regulasi tentang kualifikasi, uraian
uraian tugas, tanggung tugas,tanggung jawab dan wewenang
TKRS.2 1 jawab dan wewenang, (UTW) Direktur yang diuraikan dalam
sebagaimana tercantum
pada a) sampai dengan g) di struktur organsisasi dan tata kelola RS
(SOTK RS)
maksud dan tujuan. (R)
 Dokumen:
Bukti kualifikasi Direktur sesuai
persyaratan jabatan, dalam file
kepegawaian, meliputi :
Kualifikasi Direktur RS sudah 1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
sesuai dengan persyaratan 2) S2 perumahsakitan dan
2 dan peraturan perundang- 3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
undangan. (D,W)
Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Bagian kepegawaian

Dokumen:
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan
serta perundangan yang dipergunakan
RS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS
yang masih berlaku.
3) Bukti semua staf medis yang
Direktur/Direksi RS patuh melaksanakan praktik kedokteran sudah
terhadap peraturan mempunyai STR dan SIP
3 perundang-undangan (lihat
MFK 1 EP 4) (D,O,W) Observasi:
Lihat kesesuaian sarana, prasarana dan
fasilitas terhadap standar bangunan dan
fasilitas RS

Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS

Dokumen:
1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS
Direktur Rumah Sakit telah yang pimpinan rapatnya oleh Direktur
RS
mengatur operasional 2) Bukti kumpulan surat disposisi
rumah sakit setiap hari,
4 termasuk semua tanggung 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS
lainnya
jawab yang dijelaskan dalam
uraian tugas (D,W) Wawancara:
Direktur RS
Para pemimpin RS
 Dokumen:
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran
RS,
Direktur/Direksi Rumah
Sakit telah menyusun dan 2) Bukti notulen rapat penyusunan
Renstra dan anggaran
mengusulkan rencana
strategis dan anggaran biaya anggaranpengusulan
3) Bukti Renstra dan
(surat ke pemilik/representasi
5 kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai pemilik)
regulasi (lihat juga TKRS 1, Wawancara:
TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). Direktur RS
(D,W) Bagian perencanaan RS
Bagian Keuangan

Dokumen:
1) Bukti pengawasan (dapat berupa
bukti isian form ceklis-ceklis )
Direktur/Direksi Rumah 2) Hasil pengawasan pelaksanaan
Sakit telah memastikan regulasi, seperti penggunaan APD, cuci
kepatuhan staf Rumah Sakit tangan, larangan merokok, pelaksanaan
6 terhadap regulasi Rumah SOP, dll
Sakit yang sudah ditetapkan.
(D,W) Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS

Dokumen:
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan
Direktur/Direksi Rumah dari pemerintah atau badan eksternal
Sakit menindaklanjuti
semua hasil laporan lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut
pemeriksaan internal dari telah ditindaklanjuti (dapat berbentuk
7 pemerintah atau badan laporan, foto-foto, pengeluaran
ekternal lainnya yang anggaran, dll)
mempunyai kewenangan
melakukan pemeriksaan Wawancara:
rumah sakit. (D,W) Direktur RS
Para Pemimpin di RS

Rumah Sakit telah

menetapkan persyaratan Regulasi:
jabatan, uraian tugas, Regulasi tentang persyaratan jabatan,
TKRS.3 1 tanggung jawab dan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala wewenang (UTW), setiap kepala
bidang/divisi Rumah Sakit bidang/divisi di rumah sakit
secara tertulis. (R)
 Dokumen:
Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi
sesuai persyaratan, dalam file
kepegawaian ,meliputi:
1) keputusan pengangkatan
Kualifikasi kepala
bidang/divisi sudah sesuai 2) ijazah
2 3) sertifikasi
dengan persyaratan jabatan
serta tugas pokoknya. (D,W) Wawancara:
Pemilik / representasi pemilik
Direktur RS
Kepala /staf SDM
Kepala Bidang/Divisi

Dokumen:
Ada bukti koordinasi antar Bukti rapat koordinasi antar para
kepala bidang/divisi dalam Kepala Bidang/Divisi sesuai regulasi RS
3 menjalankan misi Rumah
Sakit. (D,W) Wawancara:
Kepala Bidang/Divisi

Dokumen:
Ada bukti peran serta secara Bukti rapat tentang penyusunan
berbagai regulasi RS yang dilaksanakan
kolaboratif para kepala secara kolaboratif oleh para kepala
bidang/divisi dalam
4 bidang/ divisI, meliputi undangan,
menyusun berbagai regulasi absensi, materi, notulen(UMAN )
yang diperlukan untuk
menjalankan misi (D,W) Wawancara:
Kepala Bidang/Divisi

Ada bukti pelaksanaan
pengawasan oleh para
kepala bidang/divisi untuk
5 menjamin kepatuhan staf
terhadap pelaksanaan
regulasi Rumah Sakit sesuai
misi Rumah Sakit. (D,W)
Dokumen:
1) Bukti hasil pengisian form ceklis
2) Bukti hasil pengawasan tingkat
kepatuhan staf dalam menjalankan
regulasi
Wawancara:
Kepala bidang/divisi
SPI / asesor internal

Ada penetapan jenis

pelayanan yang diberikan di Regulasi:
TKRS.3.1 1 RS sesuai dengan misi Regulasi tentang penetapan jenis
Rumah Sakit (Lihat juga ARK pelayanan RS sesuai dengan misi RS
1 EP 1). (R)
 Regulasi:
Ada penetapan kualifikasi Regulasi tentang penetapan kualifikasi
kepala unit pelayanan kepala unit pelayanan dan kepala
termasuk koordinator departemen (koordinator)
2 pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, Catatan : regulasi bisa tertulis di
therapeutik maupun pedoman pengorganisasian unit
rehabilitatif. (R) pelayanan/departemen pelayanan

Dokumen:
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi
Kepala bidang/divisi RS
bersama dengan Kepala unit dengan kepala unit pelayanan tentang
pelayanan telah menyusun pelayanan cakupan dan jenis
penyusunan
cakupan dan jenis
pelayanan yang disediakan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup
3 pelayanan di masing-masing unit
di masing-masing unit
sesuai kebutuhan pasien Wawancara:
yang dilayani di RS (Lihat Para kepala bidang/divisi
juga ARK.1, EP 1). (D,W) Kepala unit pelayanan
Staf terkait

Dokumen:
Notulen rapat (UMAN ) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara lain
Camat,RT,RW,Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain
Rumah sakit memberikan klub klub penyakit
informasi tentang pelayanan diabet, stoke dll. )
yang disediakan kepada 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara
tokoh masyarakat, lain Puskesmas,
pemangku kepentingan, posyandu, rumah bersalin,klinik swasta)
4 fasilitas pelayanan atau bukti pemberian informasi berupa
kesehatan di sekitar rumah leaflet-leafleat/brosur tentang layanan,
sakit, dan dapat menerima jam kegiatan kerja dan proses untuk
masukan untuk peningkatan mendapatkan perawatan; dan Informasi
pelayanannya. (D,W) tentang kualitas layanan, yang
disediakan kepada masyarakat dan
sumber rujukan.

Wawancara:
Bagian Tata Usaha /marketing
 Dokumen:
Lihat bukti data dan informasi yang
sudah di publikasikan
Direktur RS memberikan (bisa berupa brosur, website,dll)
data dan informasi sesuai
5 dengan a) dan b) pada Wawancara:
maksud dan tujuan (D,W) Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala /staf Bagian marketing

Ada regulasi yang mengatur Regulasi:

pertemuan di setiap dan Regulasi tentang pertemuan di setiap
TKRS.3.2 1 antar tingkat di rumah sakit. dan antar tingkat RS
(R)

Regulasi:
Regulasi tentang komunikasi efektif di
RS terdiri dari:
Ada regulasi komunikasi 1) Komunikasi efektif RS dengan
efektif antar professional masyarakarat lingkungan
2 pemberi asuhan (PPA) dan 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
antar unit/instalasi/ pasien/keluarga
departemen pelayanan. (R) 3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan

Dokumen:
1) Bukti rapat di setiap unit
Ada bukti terselenggaranya 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
beserta pimpinan
pertemuan di setiap dan
3 antar tingkat di rumah sakit. Wawancara:
(D,W) Direksi
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
 Dokumen:
1) Bukti rapat pertemuan antar
PPA/antar komite profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar unit
Ada bukti komunikasi efektif /instalasi/departemen
antar PPA dan antar
4 unit/instalasi/departemen Wawancara:
pelayanan sudah PPA
dilaksanakan (D,W) Komite medis
Komite keperawatan
Para kepala unit/instalasi/departemen
pelayanan

Ada bukti pelaksanaan
pemberian informasi yang
5 tepat waktu, akurat dan
relevan di lingkungan
Rumah Sakit. (D, W)
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan
pemberian informasi (dapat berupa
buletin, media sosial, intra net, surat
edaran, pengumuman, paging system,
code system, dan lainnya)
Wawancara:
Para kepala bidang
Kepala unit /instalasi /departemen
pelayanan
Staf pelaksana

Dokumen:
Direktur/direksi dan para Bukti rapat penyampaian informasi
kepala bidang/ divisi Rumah tentang capaian program dan capaian
Sakit sudah menyampaikan RENSTRA, dapat juga melalui buletin
informasi tentang capaian dan kegiatan diklat
6 program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada Wawancara:
staf Rumah Sakit. (lihat MKE Direktur
4). (D,W) Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

RS memiliki regulasi proses
perencanaan dan
pelaksanaan rekruimen,
pengembangan staf serta
TKRS.3.3 1 3) Program tentang diklat dan
kompensasi yang
melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit
pelayanan. (R)
Regulasi:
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi
2) Program tentang rekrutmen
pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk
retensi staf

Ada bukti proses
perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen,
2 telah melibatkan kepala
bidang /divisi dan kepala
unit pelayanan. (lihat juga,
KKS.2 dan KKS.8) D,W)
Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi
yang juga dihadiri kepala bidang/divisi
dan unit
Wawancara:
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan
Ada bukti Rumah Sakit
telah melaksanakan proses program remunerasi/kompensasi untuk
3 retensi staf
kompensasi untuk retensi
staf (D,W) Wawancara:
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait

Dokumen:
Ada bukti pengembangan Bukti tentang hasil pelaksanaan
program pengembangan dan
diri setiap staf dan pendidikan staf yang melibatkan kepala
pendidikan melibatkan bidang/divisi dan unit
4 kepala bidang/bagian/diklat
dan kepala unit pelayanan Wawancara:
Rumah Sakit sesuai profesi Kepala bidang/divisi/kepala unit
yang dibutuhkan. (D,W) pelayanan

Direktur Rumah Sakit

menetapkan regulasi berupa
pedoman peningkatan mutu Regulasi:
dan keselamatan pasien 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud 2) Program PMKP yang sudah disetujui
TKRS.4 1 oleh pemilik/representasi pemilik
dan tujuan beserta 3) Regulasi tentang penetapan indikator
programnya serta mutu dan keselamatan pasien
penetapan indikatornya.
(lihat PMKP 2.EP 1. dan
PMKP 2.1) (R)
 Dokumen:
1) Bukti rapat tentang perencanaan,
Ada bukti Direktur Rumah pengembangan dan pelaksanaan
Sakit dan para kepala program PMKP yang dihadiri Direktur,
bidang /divisi telah komite PMKP dan seluruh kepala
berpartisipasi dalam bidang
merencanakan,
2 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
mengembangkan,
melaksanakan program Wawancara:
peningkatan mutu dan Direktur
keselamatan pasien di Para Kepala Bidang
Rumah Sakit. (D,W) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pemilihan
indikator mutu kunci tingkat RS dan
Ada bukti keterlibatan
Direktur RS dan para kepala rencana tindak lanjut untuk perbaikan ,
yang dihadiri atau dipimpin Direktur
bidang /divisi dalam
memilih indikator mutu di dan para kepala unitbidang/Ketua
dengan para kepala PMKP
.
tingkat RS, merencanakan 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak
perbaikan dan
mempertahankan perbaikan lanjut
3 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk
mutu dan keselamatan
pasien serta menyediakan komite PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf
staf terlatih untuk program pelaksana analisis /validasi
peningkatan mutu dan (lihat juga PMKP 4 EP1)
keselamatan pasien. (lihat
PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) Wawancara:
(D,W) Direktur
Ketua Komite PMKP
Para Kepala Bidang/divisi
 Dokumen:
1) Bukti daftar inventaris sistem
manajemen data elektronik di RS,
contoh SISMADAK
2) Bukti formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu
keselamatan pasien terintegrasi dengan
Direktur Rumah Sakit telah angka surveilans PPI dalam bentuk
paper maupun elektronik
menyediakan teknologi
informasi (IT) untuk sistem Observasi:
manajemen data indikator 1) Lihat hardware dan software SIMRS
mutu dan sumber daya yang 2) Lihat pencatatan Formulir sensus
4 cukup untuk pelaksanaan
program peningkatan mutu harian dan rekapitulasi bulanan untuk
mutu keselamatan pasien terintegrasi
dan keselamatan pasien dengan angka surveilans PPI dalam
setiap harinya (lihat juga bentuk paper maupun elektronik
PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) 3) Lihat sekretariat dengan
kelengkapannya (alat komunikasi,
komputer, ATK dll)

Wawancara:
Komite PMKP
Penanggung jawab pengumpul data

Dokumen:
1) Bukti rapat koordinasi Direktur
tentang pemantauan dan implementasi
tindak lanjut dari rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana
tindak lanjutnya
1.??? Direktur RS telah 3) Bukti implementasi rencana tindak
melaksanakan pemantauan lanjut
dan koordinasi program
TKRS.4.1 1 PMKP pada perbaikan Observasi:
struktur dan proses serta Lihat hardware dan software SIMRS
hasil (D, O, W)
Wawancara:
Direktur
Para Kepala Bidang/Divisi
Para Kepala Unit Pelayanan
Komite/tim PMKP

Direktur RS melaporkan
pelaksanaan program PMKP
kepada pemilik atau
representasi pemilik
2 sebagaimana diatur di 1)
sampai dengan 3) yang ada
di maksud dan tujuan.
(Lihat juga TKRS 1.3 EP2,
PMKP 5 EP 5). (D,W)
3.??? Informasi tentang
program PMKP pasien
secara berkala
dikomunikasikan kepada
3 staf, termasuk
perkembangan dalam
pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien (D,W)
Rumah Sakit mempunyai
program peningkatan mutu
prioritas dengan
TKRS.5 1 memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada
di maksud dan tujuan (lihat
juga PMKP 4 EP 1. (R)
Dokumen:
Bukti laporan PMKP dari Direktur ke
representasi pemilik tepat waktu, (Hasil
program mutu 3 bulan sekali, IKP 6
bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya
dalam 45 hari)
Wawancara:
Pemilik/representasi pemilik/Direktur
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang penyampaian
hasil program peningkatan mutu dan
keselamatan serta RTL secara reguler
sesuai ketetapan dalam pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi
pada buletin/leaflet/majalah dinding
atau pada saat kegiatan diklat
Wawancara:
Direktur/Komite Medik/Komite
PMKP/Kepala bidang dan unit
Regulasi:
1) Program peningkatan mutu prioritas
2) Program peningkatan mutu riset
klinis dan pendidikan profesi kesehatan
(untuk RS yang mepunyai peserta didik
klinis)
 Dokumen:
1) Bukti rapat rapat yang dipimpin
Direktur RS dan dihadiri para kepala
bidang/divisi yang membahas tentang:
penyusunan program prioritas,
termasuk kajian dasar pemilihan
prioritas
monitoring pelaksanaan program
Ada bukti peran Direktur prioritas/monitoring capaian-capaian
Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi dalam indikator prioritas
rencana perbaikan mutu
proses penyusunan program 2) Bukti tentang penetapan
2 indikator-
peningkatan mutu prioritas, indikator prioritas yang meliputi area
monitoring pelaksanaan dan klinik, area manajemen
rencana perbaikan mutu 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis
(lihat PMKP 4) (D,W) data dari setiap indikator yang
ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan

Wawancara:
Direktur/Kepala Bidang/Divisi
Komite PMKP

Dokumen:
1) Bukti tentang Indikator mutu untuk
riset klinik
3.??? Ada bukti riset klinik 2) Bukti tentang Indikator mutu
dan program pendidikan program pendidikan profesi kesehatan
profesi kesehatan sebagai 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis
3 salah satu program data
peningkatan mutu prioritas (Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
di Rumah Sakit Pendidikan.
(D,W) Wawancara:
Direktur/Komite Koordinator
Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia
Penelitian

Ada pengukuran Dokumen:

pelaksanaan Sasaran Bukti hasil pengumpulan dan analisis
Keselamatan Pasien data 6 indikator SKP
4 tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas Wawancara:
(lihat PMKP 5 EP 4) (D,W) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
 Dokumen:
Bukti tentang laporan analisis data
Ada bukti kajian dampak
perbaikan di Rumah Sakit PMKP serta dampak perbaikan
terhadap peningkatan mutu dan
secara keseluruhan dan juga efisiensi biaya yang telah dicapai di
pada tingkatan tingkat RS maupun ditingkat
5 departemen/unit layanan departemen
terhadap efisiensi dan (lihat jga PMKP 7.2 EP 4)
sumber daya yang
digunakan. (Lihat juga Wawancara:
PMKP.7.2) (D) Komite Mutu Keselamatan
Pasien/Kepala unit Pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang kontrak klinis dan
kontrak manajemen.

Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian
kerjasama antara:
Rumah Sakit mempunyai a. RS dengan individu staf klinis berupa
regulasi tentang kontrak
atau perjanjian lainnya yang pakta integritas staf klinis untuk
TKRS.6 1 mematuhi peraturan perundang-
antara lain meliputi a) s/d g) undangan dan regulasi RS
yang ada di maksud dan b. RS dengan badan hukum berupa
tujuan. (R) kerjasama jenis pelayanan klinis yang
disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian
kerjasama antara RS dengan badan
hukum dalam penyediaan alat
kesehatan (KSO alat) dan pelayanan
non klinis sesuai maksud dan tujuan

Rumah Sakit mempunyai
regulasi tentang perjanjian
kerja staf medis yang antara
2 lain meliputi kredensial,
rekredensial dan penilaian
kinerja. (R)
Regulasi:
1) Regulasi tentang perjanjian kerja
sama RS dengan staf medis untuk
mematuhi peraturan perundang-
undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan
evaluasi kinerja profesi staf medis
(Medical Staf By Laws)
 Dokumen:
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau
bentuk lainnya untuk semua
Rumah Sakit mempunyai pelayanan/kegiatan yang
dokumen kontrak untuk diselenggarakan berdasarkan kontrak
3 semua kontrak yang sudah
dilaksanakan (D,W) Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja

Dokumen:
1) Bukti perjanjian kerja untuk staf
Setiap dokter yang
memberikan pelayanan di medis pegawai RS
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf
Rumah Sakit, sudah
4 medis tamu
menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit. Wawancara:
(D,W) Lihat KKS 9 EP 2 Staf medis
Kepala SDM

Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di
RS
Ada bukti Kepala 2) Bukti dokumen kontrak manajemen
bidang/divisi pelayanan 3) Bukti rapat dan kegiatan yang
klinis dan Kepala unit melibatkan kepala bidang/divisi
pelayanan telah mamajemen dan kepala unit kerja
berpartisipasi dan terkait:
bertanggung jawab a) pemilihan vendor
5 terhadap peninjauan, b) penetapan indikator-indikator mutu
pemilihan, dan pelayanan/ kegiatan yang
pemantauan kontrak
pelayanan klinis termasuk diselenggarakan melalui kontrak
manajemen
kontrak peralatan medis dan c) hasil capaian-capaian indikator mutu
telah dilaksanakan. (Lihat
juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, yang ada di nomer 2)
EP 5) (D,W ) Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP
 Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di
RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang
melibatkan kepala bidang/divisi
mamajemen dan kepala unit kerja
terkait:
Ada bukti Kepala a) pemilihan vendor
bidang/divisi manajemen b) penetapan indikator-indikator mutu
dan Kepala unit kerja pelayanan/ kegiatan yang
berpartisasi dan diselenggarakan melalui kontrak
6 bertanggung jawab manajemen
terhadap peninjauan, c) hasil capaian-capaian indikator mutu
pemilihan, dan yang ada di nomer 2)
pemantauan kontrak
manajemen (D,O,W) Observasi:
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang
dikontrakan, apakah masih berjalan
atau sudah berhenti

Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP

Dokumen:
1) Bukti di dokumen kontrak ada
klausul pemutusan sepihak diajukan
minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi
ulang, penghentian kontrak dan
Ada bukti apabila kontrak pemilihan vendor baru (catatan : bila
dinegosiasikan ulang atau ada kejadian)
dihentikan, Rumah Sakit
7 tetap menjaga kontinuitas Observasi:
dari pelayanan pasien. Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
(D,O,W) mempunyai pelayanan yang
dikontrakan, apakah masih berjalan
atau sudah berhenti

Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan
 Regulasi:
Regulasi tentang monitoring dan
Rumah Sakit mempunyai evaluasi mutu pelayanan yang
regulasi tentang monitoring dikontrakkan
mutu pelayanan yang
TKRS.6.1 1 disediakan berdasarkan Wawancara:
kontrak atau perjanjian Ketua/staf Komite/Tim PMKP
lainnya (R,W) Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja

Regulasi:
Semua kontrak mempunyai 1) Regulasi tentang penetapan indikator
mutu pelayanan yang diselenggarakan
indikator mutu yang harus berdasarkan kontrak
2 dilaporkan kepada RS sesuai 2) Panduan sistem manajemen data
mekanisme pelaporan mutu yang didalamnya ada mekanisme
di RS. (R) pelaporan mutu

Dokumen:
1) Bukti hasil analisis data indikator
mutu pelayanan yang di kontrakkan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis
Komite/Tim PMKP telah
melakukan analisis data dan ke unit pelayanan/unit kerja
3 3) Bukti laporan hasil analisis indikator
feedback data dan laporan mutu kepada Kepala bidang/divisi
(D,W)
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan

Kepala bidang/kepala divisi Dokumen:

klinis dan manajemen ikut
berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu
4 dengan menindaklanjuti
hasil analisis informasi mutu
pelayanan yang yang
dilaksanakan melalui
kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
informasi mutu oleh kepala
bidang/divisi
Wawancara:
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan terkait
 Direktur Rumah Sakit
menentukan pelayanan
TKRS.6.2 1 yang akan diberikan oleh
dokter praktik mandiri dari
luar Rumah Sakit. (R)
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pelayanan
yang akan diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar RS

Dokter praktik mandiri dari

luar rumah sakit yang
memberikan pelayanan
diagnostik, konsultasi, dan
layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti
kedokteran jarak jauh Dokumen:
(telemedicine), radiologi Bukti kredensial dan pemberian SPK
jarak jauh (teleradiology), RKK oleh RS untuk semua dokter praktik
dan interpretasi untuk mandiri dari/di luar RS
2 pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram Wawancara:
(EKG), elektroensefalogram Sub komite kredensial komite medis
(EEG), dan elektromiogram Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
(EMG), serta pemeriksaan Kepala unit pelayanan terkait
lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial
dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit
sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

Mutu pelayanan yang
diberikan oleh dokter
praktik mandiri seperti
3 tersebut pada EP 2 telah
dipantau sebagai bagian
dari program peningkatan
mutu Rumah Sakit. (D,W)
Dokumen:
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan
yang diberikan oleh semua dokter
praktik mandiri
Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
 Rumah sakit mempunyai
regulasi pemilihan teknologi
medik dan obat sesuai
dengan a) dan b) yang ada Regulasi:
di maksud dan tujuan serta 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi
regulasi penggunaan
teknologi medik dan obat medik dan obat
TKRS.7 1 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi
baru yang masih dalam taraf medik dan obat yang masih dalam uji
uji coba (trial) sesuai dengan coba (trial)
1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan
serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)

Dokumen:
1) Bukti tentang penetapan Tim
Tim penapisan teknologi Penapisan teknologi bidang kesehatan
bidang kesehatan telah 2) Bukti tentang pemilihan teknologi
menggunakan data dan
informasi dalam pemilihan medis dan obat yang telah
2 menggunakan data dan informasi point
teknologi medik serta obat a) dan b)
sesuai dengan regulasi
rumah sakit yang ada di EP Wawancara:
1. (D,W) Tim Penapisan Teknologi
Komite/Tim Farmasi Terapi

Tim penapisan teknologi Dokumen:

bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi
dari staf klinis dan atau
pemerintah dan organisasi
3 telah digunakan untuk pemilihan
profesi nasional atau
internasional dalam
pemilihan teknologi medik
dan obat di rumah sakit.
(D,W)
Bukti rekomendasi/referensi dari staf
klinis dan atau pemerintah atau
organisasi nasional dan international
teknologi medis dan obat
Wawancara:
Tim Penapisan Teknologi

Direktur Rumah Sakit telah Dokumen:

melaksanakan regulasi Bukti pelaksanaan uji coba (trial)
terkait dengan penggunaan sudah sesuai regulasi
4 teknologi medik dan obat
baru yang masih dalam taraf Wawancara:
uji coba (trial). (D,W) Direktur
 Dokumen:
Kepala bidang/divisi telah 1) Bukti hasil capaian indikator mutu
dari pelayanan yang berasal dari
melakukan evaluasi mutu pengadaan dan penggunaan teknologi
dan keselamatan pasien medik dan obat
terhadap hasil dari
pengadaan dan penggunaan 2) Bukti laporan insiden keselamatan
5 pasien
teknologi medik serta obat
menggunakan indikator
mutu dan laporan insiden Wawancara:
keselamatan pasien. (D,W) Kepala bidang/divisi
Kepala unit terkait
Ketua Komite/Tim PMKP

RS mempunyai regulasi Dokumen:

tentang pengelolaan
pengadaan alat kesehatan,
bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko
TKRS.7.1 1
termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai
distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2). (R)
Regulasi tentang manajemen rantai
distribusi (supply chain management)
untuk pembelian/pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk vaksin
Wawancara:
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala
Instalasi Farmasi

RS telah melakukan
identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat
kesehatan, bahan medis
2 habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin
dan melaksanakan tindak
lanjut untuk menghindari
risiko. (D,W)
RS telah melakukan evaluasi 2)
3 tentang integritas setiap
pemasok di rantai distribusi.
(D,W)
Dokumen:
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai
distribusi meliputi tahapan penyediaan,
penyimpanan, pengiriman obat dan
perbekalan farmasi mulai dari pabrik ke
distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat
palsu, terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari
risiko diantaranya didalam kontrak
pembelian menyebutkan RS berhak
untuk melakukan peninjauan sewaktu-
waktu ke seluruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8)
dalam maksud dan tujuan
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Pengadaan
Dokumen:
1) Bukti pernyataan pakta integritas dari
pemasok
Bukti hasil evaluasi terhadap
integritas setiap pemasok di rantai
distribusi
Wawancara:
Direktur/kepala bidang terkait
Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Farmasi Terapi
 Dokumen:
Bukti penelusuran/investigasi rantai
Direktur RS menelusuri
rantai distribusi pengadaan distribusi pengadaan alat kesehatan ,
bahan medis habis pakai dan obat yang
alat kesehatan, bahan medis berisiko termasuk vaksin dari aspek 1)
habis pakai dan obat yang s/d 8) dalam maksud
4 dan tujuan
berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah Wawancara:
penggelapan dan Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
pemalsuan. (D,W) Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Pengadaan

Regulasi:
1) Struktur organisasi rumah sakit
Ada penetapan struktur 2) Struktur organisasi masing-masing
organisasi rumah sakit
TKRS.8 1 unit dan tata hubungan dengan unit
sampai dengan unit
lainnya
pelayanan. (R)

Ada penetapan struktur
organisasi komite medis dan
komite keperawatan dan
2 tata hubungan kerja dengan
para pimpinan di rumah
sakit. (R)
Regulasi:
1) Struktur organisasi komite medis
dengan uraian tugas dan tata hubungan
kerja dengan para pimpinan
2) Struktur organisasi komite
keperawatan dengan uraian tugas dan
tata hubungan kerja
 Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan
organisasi yang bertanggung jawab
terhadap upaya peningkatan mutu dan
Struktur organisasi dapat
mendukung proses budaya keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
3 keselamatan di rumah sakit 2) Regulasi tentang penetapan
dan komunikasi antar organisasi yang bertanggung jawab
profesi. ? terhadap peningkatan etika dan hukum
yang mengkoordinasikan etika dan
disiplin profesi yang ada di RS

Struktur organisasi dapat Regulasi:

mendukung proses Regulasi tentang penetapan kepala
4 perencanaan pelayanan bidang /divisi yang bertanggung jawab
klinik dan penyusunan pada proses perencanaan klinis dan
regulasi pelayanan. (R) penyusunan regulasi pelayanan klinis

Regulasi:
Struktur organisasi dapat Regulasi tentnag penetapan komite etik
mendukung proses atau komite etik dan hukum RS yang
5 pengawasan atas berbagai mengkoordinasikan sub komite etik dan
isu etika profesi. (R) disiplin profesi medis dan keperawatan
dibawah komite masing-masing.

Regulasi:
Komite/Tim PMKP atau organisasi
Struktur organisasi dapat lainnya yang dilengkapi dengan uraian
mendukung proses
6 tugas yang antara lain mempunyai tugas
pengawasan atas mutu melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis. ? pelayanan klinis dan dilengkapi dengan
tata hubungan kerja
 Ada regulasi tentang
persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk setiap
kepala unit pelayanan dan
termasuk bila ada Regulasi:
TKRS.9 1 koordinator pelayanan, yang Pedoman pengorganisasian di masing-
tertuang didalam pedoman masing unit/departemen pelayanan
pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat
juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP
1; dan PKPO 1.EP1,
PKPO.1.1). (R)

Dokumen:
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan
Setiap Kepala unit jabatan pada file kepegawaian setiap
pelayanan dan koordinator kepala unit/kepala departemen
pelayanan (bila ada) telah pelayanan dan koordinator pelayanan/
2 sesuai dengan persyaratan kepala departemen
jabatan yang ditetapkan.
(D,W) Wawancara:
Kepala unit pelayanan

Setiap kepala unit

pelayanan telah melakukan
identifikasi dan
mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, Dokumen:
peralatan, ketenagakerjaan 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan
telah mempunyai pedoman pelayanan
sesuai dengan standar, 2) Bukti setiap unit pelayanan telah
kepada Direktur RS dan mempunyai program kerja/usulan-
telah mempunyai proses
3 usulan untuk memenuhi standar fisik
yang dapat diterapkan bangunan dan ketenagaan
untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di Wawancara:
unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka Kepala unit pelayanan
Koordinator pelayanan
usulan kepada Direktur RS
diajukan melalui
koordinator pelayanan).
(D,W)
 Dokumen:
1) Bukti setiap unit pelayanan telah
Setiap kepala unit
pelayanan telah menyusun mempunyai pola ketenagaan
(tercantum di dalam pedoman
pola ketenagaan yang pengorganisasian)
dipergunakan untuk 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit
rekruitmen yang akan
4 ditugaskan di unit pelayanan pelayanan telah sesuai dengan
tersebut sesuai peraturan ketenagaantenaga yang ada di pola
kebutuhan
perundang-undangan. (D,W)
(Lihat juga KKS.2 EP 1 dan Wawancara:
EP 2) Kepala bidang/divisi
HRD

Setiap kepala unit Dokumen:

pelayanan telah Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di
menyelenggarakan orientasi unit pelayanan meliputi TOR, daftar
bagi semua staf baru hadir, evaluasi peserta dan laporan
mengenai tugas dan
5 pelaksanaan orientasi
tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit Wawancara:
pelayanan dimana mereka Kepala bidang/divisi
bekerja. (D,W) (Lihat juga
KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Dalam orientasi, diberikan

materi tentang
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien serta
6 Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi. (D,W)
(Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2
dan EP 3)
Dokumen:
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
Wawancara:
Para Kepala Unit Pelayanan
Pimpinan SDM/diklat

Setiap unit pelayanan telah

mempunyai pedoman
pelayanan yang
menguraikan tentang Regulasi:
pelayanan saat ini dan 1) Pedoman pelayanan disetiap unit
program kerja yang pelayanan
TKRS.10 1 menguraikan tentang 2) Program tentang rencana
pelayanan yang pengembangan pelayanan disetiap unit
direncanakan dan mengatur pelayanan
pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang
melakukan asesmen pasien
dan kebutuhan pasien. (R)
 Rumah sakit mempunyai
regulasi untuk unit
pelayanan yang mengatur
2 format dan isi yang seragam
untuk dokumen
perencanaan. (R)
Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan termasuk
pengaturan format usulan yang
seragam

Rumah sakit mempunyai

regulasi yang mengatur Regulasi:
3 sistem pengaduan Regulasi tentang sistem pengaduan
pelayanan di unit pelayanan di unit pelayanan
pelayanan. (R)

Dokumen:
Bukti usulan dengan format yang
seragam antara lain tentang obat,
Kepala unit pelayanan telah perbekalan farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain
menggunakan format dan isi
4 yang seragam untuk
Observasi:
dokumen perencanaan. Lihat format usulan perencanaan dari
(D,O,W) unit pelayanan

Wawancara:
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti proses pengaduan sudah sesuai
dengan regulasi (bukti pengaduan
tertulis/bukti daftar
Pengaduan pelayanan di
5 unit pelayanan telah sesuai pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian dan lain-
dengan regulasi (D,W) lain
Wawancara:
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti kompetensi staf klinis sesuai
Pengetahuan dan regulasi pada file pegawai
ketrampilan staf klinis di
6 unit pelayanan telah sesuai Wawancara:
dengan regulasi. (D,W) Kepala unit pelayanan
 Dokumen:
Bukti tentang pelayanan yang
disediakan rumah sakit antara lain
berupa brosur/leaflet

Observasi:
Pelayanan yang disediakan Lihat pelaksanaan pemberian
di unit pelayanan telah
7 pelayanan di unit terutama rawat jalan,
sesuai dengan regulasi. rawat inap, IGD, Farmasi, radiologi,
(D,O,W) laboratorium

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis

Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan
koordinasi di masing-masing unit
pelayanan yang dipimpin oleh kepala
unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan
koordinasi antar unit pelayanan yang
dipimpin oleh kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan
Ada koordinasi dan integrasi transfer/pemindahan pasien antar unit
pelayanan di unit pelayanan yang sudah terkoordinasi/ serah terima
8 dan antar unit pelayanan transfer pasien
(D,W) 4) Bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah
terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif
(TBaK) antar PPA/staf klinis

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
PPA
Staf klinis
 RS mempunyai regulasi Regulasi:
tentang kriteria pemilihan Regulasi tentang kriteria pemilihan
indikator mutu unit seperti
TKRS.11 1 indikator mutu unit
di a ) sampai dengan c ),
yang ada di maksud dan (Lihat PMKP 6 EP)
tujuan (R)

Kepala unit mengusulkan Dokumen:

indikator mutu untuk setiap Bukti usulan tentang indikator mutu
unit pelayanan sesuai dari masing-masing unit pelayanan
2 dengan a) sampai dengan c)
yang ada di maksud dan Wawancara:
tujuan (Lihat juga PMKP 4 Kepala unit pelayanan
EP 1 dan PAB.8.1) (D,W) Komite PMKP/bentuk organisasi lain

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data
dari setiap unit
Kepala unit telah melakukan 2) Bukti laporan berkala terintegrasi
tentang capaian indikator mutu, insiden
pengumpulan data dan keselamatan pasien dan sentinel
3 membuat laporan
terintegrasi secara berkala. Wawancara:
(D,W) Kepala Unit Pelayanan
Komite/Tim PMKP
Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik

Kepala unit pelayanan
menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap praktik
profesional berkelanjutan
TKRS.11.1 1 dari dokter yang
memberikan layanan di Unit
tersebut, sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga,
KKS.11 EP 2 dan PMKP 4 EP
1). (D,W)
Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di
unit yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap praktik
profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberi asuhan medis di unit
tersebut
Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik
Komite medis
 Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di
Kepala unit pelayanan unit yang dipergunakan untuk
menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan melakukan evaluasi terhadap kinerja
perawat yang memberikan asuhan
evaluasi terhadap kinerja
2 keperawatan di unit tersebut
staf perawat, sesuai regulasi
rumah sakit (periksa juga, Wawancara:
KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP Kepala unit pelayanan
1. (D,W) Kepala bidang pelayanan keperawatan
Komite keperawatan

Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di
Kepala unit pelayanan unit yang dipergunakan untuk
menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan melakukan evaluasi terhadap kinerja
evaluasi staf klinis pemberi staf klinis lainnya yang memberikan
3 asuhan klinis lainnya di unit tersebut
asuhan lainnya sesuai
regulasi rumah sakit (lihat Wawancara:
juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP Kepala unit pelayanan
4. EP 1). (D,W) kepala bidang pelayanan penunjang
medik

Ada regulasi yang mengatur

bahwa setiap Kelompok
Staf Medis (KSM) setiap th
memilih 5 (lima) panduan Regulasi:
praktik klinis, alur atau Regulasi tentang proses pemilihan,
TKRS.11.2 1 protokol klinis prioritas penyusunan dan evaluasi pelaksanaan
untuk dievaluasi sesuai PPK
kriteria yang ada di maksud
dan tujuan point a) sampai
dengan g) dan point 1) dan
2). (R)

Ada bukti bahwa setiap
tahun, panduan praktik
2 klinis, alur klinis atau
protokol dipilih sesuai
regulasi. (D,W)
Dokumen:
Bukti rapat/proses tentang pemilihan
PPK, alur klinis dan atau protokol
Wawancara:
Kepala bidang/divisi medis
Komite medis
Kepala unit pelayanan
 Dokumen:
Ada bukti bahwa panduan Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di
praktik klinis, alur klinis dan rekam medis (lihat PAP 1)
3 atau protokol tersebut telah
dilaksanakan sesuai regulasi. Wawancara:
(D,W) PPA terkait

Dokumen:
Ada bukti bahwa Komite 1) Bukti pelaksanaan tentang
Medik telah melakukan monitoring kepatuhan DPJP terhadap
monitoring dan evaluasi
penerapan panduan praktik PPK (audit medis atau indikator mutu)
klinik, alur dan atau protokol terhadaptentang
2) Bukti kepatuhan DPJP
4 PPK
klinis sehingga berhasil
menekan terjadinya Wawancara:
keberagaman proses dan Komite medis
hasil. (D,W) Komite/Tim PMKP

Direktur rumah sakit Regulasi:

menetapkan regulasi Regulasi tentang tata kelola etik terdiri
tentang tata kelola etik dari :
rumah sakit yang mengacu 1) pedoman manajemen etik RS
pada kode etik rumah sakit 2) penetapan Komite Etik RS yang
nasional, membentuk
TKRS.12 1 dilengkapi dengan uraian tugas dan tata
komite etik yang mengelola hubungan kerja dengan sub komite etik
etika Rumah Sakit dan profesi (TKRS 8 EP 5)
mengkoordinasikan sub 3) penetapan kode etik profesi dan
komite etik profesi dan
menetapkan kode etik kode etik pegawai, kode etik perilaku
pegawai dan tenaga kesehatan
pegawai rumah sakit. (R)
 Dokumen:
Bukti proses monitoring dan evaluasi
terhadap pelaksanaan asuhan pasien
yang tidak melanggar norma bisnis,
norma keuangan, etik dan hukum
contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan
yang tidak sesuai dengan asuhan yang
Direktur rumah sakit
memastikan asuhan pasien diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien
tidak melanggar norma-
2 gawat darurat
norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum. 3) Iklan RS yang menyebutkan RS
terbaik atau termurah yang mengarah
(D,W) kepada persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih
dahulu sebelum dilayani

Wawancara:
Kepala unit IGD
SPI/Tim anti fraud/komite
etik/subkomite etik dan disiplin profesi

Dokumen:
1) Bukti hubungan kerja tidak
Direktur rumah sakit diskriminatif menyangkut suku, agama,
memastikan praktek non ras dan gender
diskriminatif dalam 2) Bukti asuhan pasien tidak
3 hubungan kerja dan diskriminatif menyangkut suku, agama,
ketentuan atas asuhan ras dan gender
pasien dengan mengingat
norma hukum dan budaya. Wawancara:
(D,W) Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Pasien
 Dokumen:
1) bukti monitoring kepatuhan staf
terhadap etika
pegawai yang dapat melalui sistem
pelaporan
Direktur rumah sakit
memastikan kepatuhan staf 2) bukti penanganan pelanggaran etik
4 mulai teguran lisan sampai tertulis
terhadap etika pegawai terhadap pelanggaran etik pegawai
rumah sakit. (D,W)
Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf

Dokumen:
1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS
antara lain di kop surat, papan nama,
website, brosur dan leaflet
Rumah sakit 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik
mengungkapkan kepentingan
kepemilikannya serta
TKRS.12.1 1 mencegah konflik Observasi:
kepentingan bila melakukan Ada nama kepemilikan pada papan
rujukan (lihat juga AP 5, dan nama RS, brosur dan website RS
AP 6). (D,O,W )
Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medis
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tentang penjelasan pasien pada
waktu admisi (general consent)

Observasi:
Rumah Sakit secara jujur Pasien pada waktu admisi rawat inap
menjelaskan pelayanan
2 yang disediakan kepada
pasien (lihat MKE 1 EP 3). Wawancara:
(D,O,W) PIC admisi
Kepala bidang keperawatan
Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan
gawat darurat
 Dokumen:
Rumah sakit membuat
tagihan yang akurat untuk Bukti tentang tagihan yang akurat
antara lain tidak ada tagihan susulan
layanannya dan setelah pasien pulang
memastikan bahwa insentif
3 finansial dan pengaturan Wawancara:
pembayaran tidak Bagian keuangan/kasir
mempengaruhi asuhan Pasien/keluarga
pasien. (D,W)

Rumah sakit mempunyai

sistem pelaporan bila terjadi Regulasi:
dilema etis dalam asuhan Regulasi tentang sistem pelaporan bila
TKRS 12.2 1 terjadi dilema etis
pasien dan dalam pelayanan
non klinis. (R)

Dokumen:
Bukti tentang manajemen etis telah
Regulasi tentang dilaksanakan sesuai regulasi dengan
manajemen etis yang melibatkan komite etik
mendukung hal-hal yang
2 dikonfrontasi pada dilema Wawancara:
etis dalam asuhan pasien Kepala bidang pelayanan medik dan
telah dilaksanakan. (D,W) keperawatan
Komite etik

Dokumen:
Regulasi untuk manajemen Bukti tentang manajemen etis telah
etis yang mendukung hal- dilaksanakan sesuai regulasi
hal yang dikonfrontasikan
3 pada dilema etis dalam Wawancara:
pelayanan nonklinis telah Kepala bidang keuangan/kasir
dilaksanakan (D,W) SPI

Dokumen:
Pelaporan bila terjadi
dilema etis dalam asuhan Bukti pelaporan dilema asuhan klinis
dan dilema non klinis.
4 pasien dan dalam pelayanan
non klinis telah dilaksanakan Wawancara:
(D,W) Kepala bidang pelayanan dan keuangan

Direktur rumah sakit

mendukung terciptanya
TKRS.13 1 budaya keterbukaan yang 0
dilandasi akuntabilitas. (W)
 Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan
pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
Direktur Rumah Sakit
mengidentifikasi, Observasi:
mendokumentasikan dan PPA dalam melaksanakan
2 melaksanakan perbaikan asuhan/pelayanan
perilaku yang tidak dapat
diterima. (D,O,W ) Wawancara:
Kepala unit pelayanan
kepala bidang pelayanan
Pasien/keluarga

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
3.??? Direktur rumah sakit 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan
menyelenggarakan laporan terkait dengan budaya
pendidikan dan keselamatan
menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan Observasi:
3 laporan) yang terkait Perpustakaan rumah sakit
dengan budaya keselamatan
Rumah Sakit bagi semua Wawancara:
individu yang bekerja dalam Direktur RS
Rumah Sakit. (D,O,W ) Kepala bidang pelayanan
Kepala unit pelayanan

Direktur Rumah Sakit

menjelaskan bagaimana Wawancara:
masalah terkait budaya
4 keselamatan dalam Rumah Direktur RS
Sakit dapat diidentifikasi
dan dikendalikan. (W)
 Dokumen:
RS menyediakan sumber daya yang
meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang
Direktur rumah sakit mendukung dan mendorong budaya
menyediakan sumber daya keselamatan
untuk mendukung dan 3) Bukti tersedia anggaran dalam
5 mendorong budaya RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan di dalam keselamatan
Rumah Sakit.(D,O,W)
Observasi:
Lihat sumber daya yag disediakan

Wawancara:
Direktur
Staf terkait

Direktur rumah sakit

menetapkan regulasi
pengaturan sistem
menjaga kerahasiaan, Regulasi:
sederhana dan mudah Regulasi tentang sistem pelaporan
TKRS.13.1 1 diakses oleh fihak yang budaya keselamatan rumah sakit
mempunyai kewenangan
untuk melaporkan masalah
yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah
Sakit secara tepat waktu (R)

Sistem yang rahasia, Dokumen:

sederhana dan mudah Lihat pelaksanaan sistem pelaporan
diakses oleh fihak yang yang rahasia
mempunyai kewenangan
2 untuk melaporkan masalah Wawancara:
yang terkait dengan budaya Direktur RS
keselamatan dalam RS telah Para kepala bidang/divisi
disediakan (O, W)

Dokumen:
Semua laporan terkait Bukti laporan dan investigasi
budaya keselamatan rumah
3 sakit telah di investigasi Wawancara:
secara tepat waktu. (D,W) Direktur RS
Staf terkait
 Dokumen:
Ada bukti bahwa 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
identifikasi masalah pada 2) Bukti pelaksanaan
sistem yang menyebabkan pendokumentasian
4 tenaga kesehatan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
melakukan perilaku yang
berbahaya telah Wawancara:
dilaksanakan. (D,W)? Direktur RS
Staf terkait

Direktur Rumah Sakit telah Dokumen:

menggunakan 1) Bukti hasil pengukuran / indikator
pengukuran/indikator mutu mutu budaya keselamatan
untuk mengevaluasi dan 2) Bukti evaluasi
memantau budaya 3) Bukti perbaikan
5 keselamatan dalam rumah
sakit serta melaksanakan Wawancara:
perbaikan yang telah Direktur RS
teridentifikasi dari
Komite PMKP.
pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)

Dokumen:
Bukti notulensi pertemuan
Direktur/Komite PMKP dengan staf
terkait
Direktur Rumah Sakit
menerapkan sebuah proses Observasi:
untuk mencegah Lihat pelaksanaan dokumentasi
kerugian/dampak terhadap
6 individu yang melaporkan notulen pertemuan dengan staf terkait
masalah terkait dengan Wawancara:
budaya keselamatan Direktur RS
tersebut. (D,O,W) Komite PMKP.
Staf RS
CEK LIST DATA Pengelola Data

ADA TU

ADA TU

ADA TU

ADA TU

BELUM ADA TU
BELUM ADA PT

BELUM ADA PT

ADA TU

BELUM ADA DIREKTUR

BELUM ADA PMKP

BELUM ADA PMKP

BELUM ADA PMKP

ADA PT
ADA PT

ADA TU

ADA TU
BELUM ADA TU

BELUM ADA KA BAG

BELUM ADA SPI

BELUM ADA KKS

 ADA TU

ADA SAYA

ADA SAYA

BELUM ADA KA BAG

BELUM ADA ARK

BELUM ADA KKS

BELUM ADA ARK

ADA TU
BELUM ADA

BELUM ADA PPA

ADA UNIT
BELUM ADA PPA
Rekomendasi

Buat regulasi tentang

pengaturan kewenangan
antara pemilik dengan
representasi pemilik yang
tercantum dalam corporate
bylaws/ peraturan internal
RS/ dokumen lain serupa

REPRESENTASI PEMILIK
dalam PT bisa jajaran direksi
PT sebagai wakil dari
komisaris PT

peran,tugas,tanggung jawab,
dan wewenang harus jelas

Tetapkan regulasi yang jelas

tentang pengangkatan
Direktur rumah sakit.

Untuk merevisi renstra

anggaran sebaiknya dibuat
SWOT analisanya,harus ada
rencana terperinci untuk
pengembangan. Rencana
SDM harus ada. Harus ada
RKA yang di sahkan oleh
komisaris RS.
Tunjukkan bukti tentang hasil
penilaian kinerja Direktur dari
representasi pemilik

Tunjukkan bukti tentang hasil

penilaian kinerja Direktur dari
representasi pemilik

Tunjukkan bukti rapat

penetapan visi misi rumah
sakit dan visi misi di SK kan
oleh pemillik/ representasi
pemilik

Rencana strategis dan RKA

(rencana kerja dan anggaran)
harus disetujui pemilik atau
representasi pemilik

TDD
Tunjukkan dokumen program
PMKP yang telah disetujui
pemilik atau representasi
pemilik.

3 bulan sekali ada review

berkala untuk PMKP, laporan
KTD 6 bulan sekali.

laporan harus ada 3 bulan

sekali

Buat regulasi tentang

kualifikasi, uraian
tugas,tanggung jawab dan
wewenang (UTW) Direktur
yang diuraikan dalam struktur
organsisasi dan tata kelola RS
(SOTK RS)
Tunjukkan bahwa kualifikasi
Direktur sesuai persyaratan
jabatan, dalam file
kepegawaian direktur ada:
Ijazah dokter atau dokter gigi,
S2 perumahsakitan dan
Sertifikat pelatihan-pelatihan

Susun kumpulan dan daftar

peraturan serta perundangan
yang dipergunakan RS, buat
daftar kumpulan data
perizinan RS yang masih
berlaku serta dokumen
semua staf medis yang
melaksanakan praktik
kedokteran sudah
mempunyai STR dan SIP. Buat
daftarnya.

Tunjukkan kumpulan notulen

rapat di RS yang pimpinan
rapatnya oleh Direktur RS,
kumpulan surat disposisi dan
bukti-bukti kegiatan Direktur
RS lainnya
Siapkan Renstra dan anggaran
RS, notulen rapat penyusunan
Renstra dan anggaran dan
bukti pengusulan Renstra dan
anggaran (surat ke
pemilik/representasi pemilik)

Tunjukkan bukti pengawasan

(dapat berupa bukti isian
form ceklis-ceklis ), serta hasil
pengawasan pelaksanaan
regulasi seperti : penggunaan
APD, cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP,
dll

Tunjukkan bahwa rekapitulasi

hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan
eksternal lainnya telah
ditindaklanjuti (dapat
berbentuk laporan, foto-foto,
pengeluaran anggaran, dll)

Buat persyaratan jabatan,

uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang (UTW), setiap
kepala bidang/divisi di rumah
sakit
Buat kualifikasi kepala
bidang /divisi dan buktikan
bahwa dalam file
kepegawaian kepala
bidang /divisi sesuai
persyaratan kualifikasi yang
ditetapkan meliputi:
1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi

Tunjukkan bukti rapat

koordinasi antar para Kepala
Bidang/Divisi sesuai regulasi
RS

Tunjukkan bukti rapat tentang

penyusunan berbagai
regulasi RS yang dilaksanakan
secara kolaboratif oleh para
kepala bidang/ divisI, meliputi
undangan, absensi, materi,
notulen (UMAN )

Tunjukkan telah dilakukan

pengawasan tingkat
kepatuhan staf dalam
menjalankan regulasi dengan
menunjukkan hasil pengisian
form ceklis

Buat regulasi tentang

penetapan jenis pelayanan RS
sesuai dengan misi RS
Buat regulasi tentang
penetapan kualifikasi kepala
unit pelayanan dan kepala
departemen (koordinator)
bisa dimasukkan di pedoman
pengorganisasian unit
pelayanan/departemen
pelayanan

Tunjukkan
1) Bukti rapat kepala
bidang/divisi dengan kepala
unit pelayanan tentang
penyusunan cakupan dan
jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan
lingkup pelayanan di masing-
masing unit

Tunjukkan notulen rapat

(UMAN ) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara
lain Camat,RT,RW,Lurah )
2) Pemangku Kepentingan
(antara lain klub klub penyakit
diabet, stoke dll. )
3) Fasilitas pelayanan
Kesehatan (antara lain
Puskesmas, posyandu, rumah
bersalin, klinik swasta) atau
bukti pemberian informasi
berupa leaflet-leafleat/brosur
tentang layanan, jam
kegiatan kerja dan proses
untuk mendapatkan
perawatan; dan Informasi
tentang kualitas layanan, yang
disediakan kepada
masyarakat dan sumber
rujukan.
Siapkan data dan informasi
yang sudah di publikasikan
(bisa berupa brosur,
website,dll)

Buat regulasi tentang

pertemuan di setiap dan
antar tingkat RS

Tunjukkan regulasi tentang

komunikasi efektif di RS
terdiri dari:
1) Komunikasi efektif RS
dengan masyarakarat
lingkungan
2) Komunikasi efektif antara
PPA dengan pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar
PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen
pelayanan

Tunjukkan dan siapkan

1) Bukti rapat di setiap unit
2) Bukti rapat pertemuan
antar unit beserta pimpinan
Tunjukkan dan siapkan
1) Bukti rapat pertemuan
antar PPA/antar komite
profesi
2) Bukti rapat pertemuan
antar unit
/instalasi/departemen

Tunjukkan hasil pelaksanaan

pemberian informasi (dapat
berupa buletin, media sosial,
intra net, surat edaran,
pengumuman, paging system,
code system, dan lainnya)

Tunjukkan bukti rapat

penyampaian informasi
tentang capaian program dan
capaian RENSTRA, dapat juga
melalui buletin dan kegiatan
diklat

Buat regulasi:
1) Tentang rekrutmen,
retensi, pengembangan staf
dan kompensasi
2) Program rekrutmen
3) Program diklat dan
pengembangan staf
4) Program kompensasi
untuk retensi staf
Tunjukkan bukti rapat tentang
perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen,
retensi, pengembangan staf
dan kompensasi yang juga
dihadiri kepala bidang/divisi
dan unit

Tunjukkan hasil pelaksanaan

program
remunerasi/kompensasi
untuk retensi staf

Tunjukkan hasil pelaksanaan

program pengembangan dan
pendidikan staf yang
melibatkan kepala
bidang/divisi dan unit

Buat :
1) Pedoman PMKP meliputi a)
s/d h)
2) Program PMKP yang sudah
disetujui oleh
pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang
penetapan indikator mutu
dan keselamatan pasien
Tunjukkan:
1) Bukti rapat tentang
perencanaan, pengembangan
dan pelaksanaan program
PMKP yang dihadiri Direktur,
komite PMKP dan seluruh
kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program
PMKP

Tunjukkan :
1) Bukti rapat tentang
pemilihan indikator mutu
kunci tingkat RS dan rencana
tindak lanjut untuk
perbaikan , yang dihadiri atau
dipimpin Direktur dengan
para kepala bidang/Ketua
PMKP dan para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana
tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan
PMKP untuk komite PMKP
dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan
untuk staf pelaksana
analisis /validasi
(lihat juga PMKP 4 EP1)
Tunjukkan :
1) Bukti daftar inventaris
sistem manajemen data
elektronik di RS, contoh
SISMADAK
2) Bukti formulir sensus
harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu
keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka
surveilans PPI dalam bentuk
paper maupun elektronik

Tunjukkan :
1) Bukti rapat koordinasi
Direktur tentang
pemantauan dan
implementasi tindak lanjut
dari rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan
rencana tindak lanjutnya
3) Bukti implementasi
rencana tindak lanjut
Tunjukkan :
Bukti laporan PMKP dari
Direktur ke representasi
pemilik tepat waktu, (Hasil
program mutu 3 bulan sekali,
IKP 6 bulan sekali, Sentinel
1x24 jam, RCA nya dalam 45
hari)

Tunjukkan :
1) Bukti rapat tentang
penyampaian hasil program
peningkatan mutu dan
keselamatan serta RTL secara
reguler sesuai ketetapan
dalam pedoman
2) Bukti tentang penyampaian
informasi pada
buletin/leaflet/majalah
dinding atau pada saat
kegiatan diklat

Buat :
1) Program peningkatan mutu
prioritas
2) Program peningkatan mutu
riset klinis dan pendidikan
profesi kesehatan (untuk RS
yang mempunyai peserta
didik klinis)
Tunjukkan :
1) Bukti rapat rapat yang
dipimpin Direktur RS dan
dihadiri para kepala
bidang/divisi yang
membahas tentang:
penyusunan program
prioritas, termasuk kajian
dasar pemilihan prioritas,
monitoring pelaksanaan
program prioritas/monitoring
capaian-capaian indikator
prioritas dan rencana
perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan
indikator-indikator prioritas
yang meliputi area klinik,
area manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan
dan analisis data dari setiap
indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan

TDD

Tunjukkan bukti hasil

pengumpulan dan analisis
data 6 indikator SKP
Tunjukkan bukti tentang
laporan analisis data PMKP
serta dampak perbaikan
terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya yang telah
dicapai di tingkat RS maupun
ditingkat departemen
(lihat jga PMKP 7.2 EP 4)

Buat regulasi tentang kontrak

klinis dan kontrak manajemen
harus memenuhi kebutuhan
RS dari sisi kualitas, safety,
legalitas dan kontinyuitasnya

Buat :
1) Regulasi tentang perjanjian
kerja sama RS dengan staf
medis untuk mematuhi
peraturan perundang-
undangan dan regulasi RS
2) Regulasi
kredensial/rekredensial dan
evaluasi kinerja profesi staf
medis (Medical Staf By Laws)
Tunjukkan bukti Kumpulan
MOU/PKS/KSO atau bentuk
lainnya untuk semua
pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan
kontrak

Tunjukkan :
1) Bukti perjanjian kerja
untuk staf medis pegawai RS
2) Bukti kontrak kerjasama
untuk staf medis tamu

Tunjukkan :
1) Bukti daftar kontrak
manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak
manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan
yang melibatkan kepala
bidang/divisi mamajemen
dan kepala unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-
indikator mutu pelayanan/
kegiatan yang
diselenggarakan melalui
kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian
indikator mutu yang ada di
nomer 2)
Tunjukkan :
1) Bukti daftar kontrak
manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak
manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan
yang melibatkan kepala
bidang/divisi mamajemen
dan kepala unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-
indikator mutu pelayanan/
kegiatan yang
diselenggarakan melalui
kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian
indikator mutu yang ada di
nomer 2)

Tunjukkan :
1) Bukti di dokumen kontrak
ada klausul pemutusan
sepihak diajukan minimal 3
(tiga) bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon
pengganti
3) Bukti proses kegiatan
negosiasi ulang, penghentian
kontrak dan pemilihan
vendor baru (catatan : bila
ada kejadian)
Buat regulasi tentang
monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan

Buat :
1) Regulasi tentang
penetapan indikator mutu
pelayanan yang
diselenggarakan berdasarkan
kontrak
2) Panduan sistem
manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme
pelaporan mutu

Tunjukkan :
1) Bukti hasil analisis data
indikator mutu pelayanan
yang di kontrakkan
2) Bukti tentang feedback
hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis
indikator mutu kepada Kepala
bidang/divisi

Tunjukkan bukti tindak lanjut

dari hasil analisis informasi
mutu oleh kepala
bidang/divisi
Buat regulasi tentang
penetapan pelayanan yang
akan diberikan oleh dokter
praktik mandiri dari luar RS

Tunjukkan bukti kredensial

dan pemberian SPK RKK oleh
RS untuk semua dokter
praktik mandiri dari/di luar RS

Tunjukkan bukti hasil evaluasi

mutu pelayanan yang
diberikan oleh semua dokter
praktik mandiri
Buat regulasi tentang
pemilihan teknologi medik
dan obat untuk rumah sakit
serta masukkan dalam
regulasi bahwa RS tidak
melakukan ujicoba teknologi
medik atau obat .

Bentuk Tim Penapisan

Teknologi dan buatkan SK
Penetapannya

Tunjukkan bukti
rekomendasi/referensi dari
staf klinis dan atau
pemerintah atau organisasi
nasional dan international
telah digunakan untuk
pemilihan teknologi medis
dan obat

TDD
Tunjukkan :
1) Bukti hasil capaian
indikator mutu dari pelayanan
yang berasal dari pengadaan
dan penggunaan teknologi
medik dan obat
2) Bukti laporan insiden
keselamatan pasien

Buat regulasi tentang

manajemen rantai distribusi
(supply chain management)
untuk pembelian/pengadaan
alat kesehatan, bahan medis
habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin
Tunjukkan :
1) Daftar identifikasi risiko
dari rantai distribusi meliputi
tahapan penyediaan,
penyimpanan, pengiriman
obat dan perbekalan farmasi
mulai dari pabrik ke distribusi
dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk
mencegah obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk
menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak
pembelian menyebutkan RS
berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke
seluruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan
1) s/d 8) dalam maksud dan
tujuan

Tunjukkan :
1) Bukti pernyataan pakta
integritas dari pemasok
2) Bukti hasil evaluasi
terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi
Tunjukkan bukti
penelusuran/investigasi rantai
distribusi pengadaan alat
kesehatan , bahan medis
habis pakai dan obat yang
berisiko termasuk vaksin dari
aspek 1) s/d 8) dalam maksud
dan tujuan

Tunjukkan :
1) Struktur organisasi rumah
sakit
2) Struktur organisasi masing-
masing unit dan tata
hubungan dengan unit
lainnya

Tunjukkan :
1) Struktur organisasi komite
medis dengan uraian tugas
dan tata hubungan kerja
dengan para pimpinan
2) Struktur organisasi komite
keperawatan dengan uraian
tugas dan tata hubungan
kerja
Buat :
1) Regulasi tentang
penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap
upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien termasuk
budaya keselamatan di rumah
sakit
2) Regulasi tentang
penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap
peningkatan etika dan hukum
yang mengkoordinasikan
etika dan disiplin profesi yang
ada di RS

Buat regulasi tentang

penetapan kepala bidang
/divisi yang bertanggung
jawab pada proses
perencanaan klinis dan
penyusunan regulasi
pelayanan klinis

Buat regulasi tentnag

penetapan komite etik atau
komite etik dan hukum RS
yang mengkoordinasikan sub
komite etik dan disiplin
profesi medis dan
keperawatan dibawah komite
masing-masing.

Tunjukkan bahwa Komite/Tim

PMKP atau organisasi lainnya
dilengkapi dengan uraian
tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan
pengawasan mutu pelayanan
klinis dan dilengkapi dengan
tata hubungan kerja
Buat Pedoman
pengorganisasian di masing-
masing unit/departemen
pelayanan

Buktikan bahwa setiap Kepala

unit pelayanan dan
koordinator pelayanan (bila
ada) telah sesuai dengan
persyaratan jabatan yang
ditetapkan.

Tunjukkan :
1) Bukti setiap kepala unit
pelayanan telah mempunyai
pedoman pelayanan
2) Bukti setiap unit pelayanan
telah mempunyai program
kerja/usulan-usulan untuk
memenuhi standar fisik
bangunan dan ketenagaan
Tunjukkan :
1) Bukti setiap unit pelayanan
telah mempunyai pola
ketenagaan (tercantum di
dalam pedoman
pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di
unit pelayanan telah sesuai
dengan kebutuhan tenaga
yang ada di pola ketenagaan

Tunjukkan bukti pelaksanaan

orientasi staf baru di unit
pelayanan meliputi TOR,
daftar hadir, evaluasi peserta
dan laporan pelaksanaan
orientasi

Tunjukkan bukti materi PMKP

dan PPI dalam TOR

Buat :
1) Pedoman pelayanan
disetiap unit pelayanan
2) Program tentang rencana
pengembangan pelayanan
disetiap unit pelayanan
Buat regulasi tentang
perencanaan termasuk
pengaturan format usulan
yang seragam

Buat regulasi tentang sistem

pengaduan pelayanan di unit
pelayanan

tunjukkan bukti usulan

dengan format yang seragam
antara lain tentang obat,
perbekalan farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain

Tunjukkan bukti proses

pengaduan sudah sesuai
dengan regulasi (bukti
pengaduan tertulis/bukti
daftar pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian
dan lain-lain

Dokumen:
Bukti kompetensi staf klinis
sesuai regulasi pada file
pegawai

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Tunjukkan bukti tentang
pelayanan yang disediakan
rumah sakit antara lain
berupa brosur/leaflet di
unit2 terutama rawat jalan,
rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang/divisi
pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang
medis

Tunjukkan :
1) Bukti rapat tentang
pelaksanaan koordinasi di
masing-masing unit
pelayanan yang dipimpin oleh
kepala unit pelayanan
masing-masing.
2) Bukti rapat tentang
pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin
oleh kepala bidang pelayanan
medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan
transfer/pemindahan pasien
antar unit yang sudah
terkoordinasi/ serah terima
transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan
pergantian shift petugas/staf
klinis yang sudah
terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan
komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis
Buat regulasi tentang kriteria
pemilihan indikator mutu unit
(Lihat PMKP 6 EP)

Tunjukkan bukti usulan

tentang indikator mutu dari
masing-masing unit
pelayanan

Tunjukkan :
1) Bukti pelaksanaan
pengumpulan data dari setiap
unit
2) Bukti laporan berkala
terintegrasi tentang capaian
indikator mutu, insiden
keselamatan pasien dan
sentinel

Tunjukkan bukti tentang data

indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional
berkelanjutan dari dokter
yang memberi asuhan medis
di unit tersebut
Tunjukkan bukti tentang data
indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap
kinerja perawat yang
memberikan asuhan
keperawatan di unit tersebut

Tunjukkan bukti tentang data

indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk
melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf klinis lainnya
yang memberikan asuhan
klinis lainnya di unit tersebut

Buat regulasi tentang proses

pemilihan, penyusunan dan
evaluasi pelaksanaan PPK

Tunjukkan bukti rapat/proses

tentang pemilihan PPK, alur
klinis dan atau protokol
Tunjukkan bukti pelaksanaan
asuhan sesuai PPK di rekam
medis (lihat PAP 1)

Tunjukkan :
1) Bukti pelaksanaan tentang
monitoring kepatuhan DPJP
terhadap PPK (audit medis
atau indikator mutu)
2) Bukti tentang kepatuhan
DPJP terhadap PPK

Buat regulasi tentang tata

kelola etik terdiri dari :
1) pedoman manajemen etik
RS
2) penetapan Komite Etik RS
yang dilengkapi dengan
uraian tugas dan tata
hubungan kerja dengan sub
komite etik profesi (TKRS 8 EP
5)
3) penetapan kode etik
profesi dan kode etik
pegawai, kode etik perilaku
pegawai dan tenaga
kesehatan
Tunjukkan bukti proses
monitoring dan evaluasi
terhadap pelaksanaan asuhan
pasien yang tidak melanggar
norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum
contoh:
1) RS memastikan tidak ada
tagihan yang tidak sesuai
dengan asuhan yang
diberikan
2) Tidak ada uang muka
untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan
RS terbaik atau termurah
yang mengarah kepada
persaingan tidak sehat
4) Pasien diminta membeli
obat terlebih dahulu sebelum
dilayani

Dokumen:
1) Bukti hubungan kerja tidak
diskriminatif menyangkut
suku, agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak
diskriminatif menyangkut
suku, agama, ras dan gender

Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Pasien
Tunjukkan :
1) bukti monitoring
kepatuhan staf terhadap etika
pegawai yang dapat melalui
sistem pelaporan
2) bukti penanganan
pelanggaran etik mulai
teguran lisan sampai tertulis
terhadap pelanggaran etik
pegawai

Tunjukkan :
1) Bukti pengungkapkan
kepemilikan RS antara lain di
kop surat, papan nama,
website, brosur dan leaflet
2) Bukti rujukan tidak
terdapat konflik kepentingan

Tunjukkan bukti tentang

penjelasan pasien pada
waktu admisi (general
consent)
Tunjukkan bukti tentang
tagihan yang akurat antara
lain tidak ada tagihan susulan
setelah pasien pulang

Buat regulasi tentang sistem

pelaporan bila terjadi dilema
etis

Tunjukkan bukti tentang

manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi
dengan melibatkan komite
etik

Tunjukkan bukti tentang

manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi

Tunjukkan bukti pelaporan

dilema asuhan klinis dan
dilema non klinis.
Tunjukkan :
1) Bukti pelaksanaan
identifikasi
2) Bukti pelaksanaan
pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya
perbaikan

Tunjukkan :
1) Bukti pelaksanaan
pelatihan
2) Bukti bahan
pustaka/referensi dan laporan
terkait dengan budaya
keselamatan
Tunjukkan bahwa RS
menyediakan sumber daya
yang meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih
dalam budaya keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya
yang mendukung dan
mendorong budaya
keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran
dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya
keselamatan

Buat regulasi tentang sistem

pelaporan budaya
keselamatan rumah sakit

Tunjukkan bahwa
pelaksanaan sistem
pelaporan budaya
keselamatan di RS sudah
rahasia

tunjukkan bukti laporan dan

investigasi
Tunjukkan :
1) Bukti pelaksanaan
identifikasi
2) Bukti pelaksanaan
pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya
perbaikan

Tunjukkan :
1) Bukti hasil pengukuran /
indikator mutu budaya
keselamatan
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan

Tunjukkan bukti notulensi

pertemuan Direktur/Komite
PMKP dengan staf terkait
 REGULASI POKJA TKRS YANG BELUM ADA

NO NO STANDART TKRS JENIS REGULASI

Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
1 TKRS.3
tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW),
setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit

Regulasi:
2 TKRS 3.1 NO 1 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS
sesuai dengan misi RS

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala
unit pelayanan dan kepala departemen
(koordinator)
3 TKRS 3.1 NO 2
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
pengorganisasian unit pelayanan/departemen
pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar
4 TKRS 3.2 NO 1
tingkat RS

Regulasi:
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri
dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat
lingkungan
5 TKRS 3.2 NO 2 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan

Regulasi:
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi
6 TKRS 3.3 NO 1 2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
 Regulasi:
1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh
7 TKRS 4 NO 1
pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
keselamatan pasien

Regulasi:
1) Program peningkatan mutu prioritas
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan
8 TKRS 5 NO 1
pendidikan profesi kesehatan (untuk RS yang
mepunyai peserta didik klinis)

9 TKRS 6.1 regulasi terlampir

Regulasi:
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS
dengan staf medis untuk mematuhi peraturan
10 TKRS 6 NO 2
perundang-undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)

Regulasi:
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan

11 TKRS 6.1 NO 1 Wawancara:

Ketua/staf Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja

Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan
12 TKRS 6.1 NO 2 kontrak
2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan
13 TKRS 6.2 NO 1
diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar
RS
 Regulasi:
1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat
14 TKRS 7 NO 1
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat yang masih dalam uji coba (trial)

Regulasi:
1) Struktur organisasi rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan
15 TKRS 8 NO 1
tata hubungan dengan unit lainnya

Regulasi:
1) Struktur organisasi komite medis dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para
16 TKRS 8 NO 2 pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja

Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
17 TKRS 8 NO 3
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika
dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan
disiplin profesi yang ada di RS

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi
18 TKRS 8 NO 4
yang bertanggung jawab pada proses perencanaan
klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis

Regulasi:
Regulasi tentnag penetapan komite etik atau
komite etik dan hukum RS yang
19 TKRS 8 NO 5
mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
profesi medis dan keperawatan dibawah komite
masing-masing.
 Regulasi:
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang
dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
20 TKRS 8 NO 6
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja

Regulasi:
21 TKRS 9 NO 1 Pedoman pengorganisasian di masing-masing
unit/departemen pelayanan

Regulasi:
1 ) TERLAMPIR
22 TKRS 10 NO 1 2) Program tentang rencana pengembangan
pelayanan disetiap unit pelayanan

Regulasi:
23 TKRS 10 NO 2 Regulasi tentang perencanaan termasuk
pengaturan format usulan yang seragam
Regulasi:
24 TKRS 10 NO 3 Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di
unit pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
25 TKRS 11 NO 1 mutu unit

(Lihat PMKP 6 EP)

Regulasi:
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan
26 TKRS 11.2 NO 1
dan evaluasi pelaksanaan PPK

Regulasi:
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
1) pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi
27 TKRS 12 NO 1 dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik
pegawai, kode etik perilaku pegawai dan tenaga
kesehatan

Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi
28 TKRS 12.2 NO 1
dilema etis
 Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya
29 TKRS 13.1 NO 1
keselamatan rumah sakit
M ADA

KETERANGAN

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA

BELUM ADA
BELUM ADA
 FORM SUPERVISI INDIKSTOR MUTU DIREKTUR RUMAH SAKIT

UNIT
INDIKATOR

BULAN

SUPERVISI UNIT
NO KEGIATAN SESUAI BELUM
SESUAI KETERANGAN
1 Penerapan 5R
2 Kebersihan Lingkungan
* beri tanda (v) pada kolom yang sesuai

Supervisi Karyawan
No KEGIATAN S/BS S/BS S/BS S/BS S/BS KETERANGA
N
Kepatuhan terhadap larangan
1 merokok

3 Kelengkapan berkas RM
4 kepatuhan Hand Hygiene
5 Kepatuhan penggunaan APD
6 Kepatuhan 3S
Kelengkapan pemakaian
7 atribut

*8Berikedisiplinan staf
tanda (S) bila sesuai, beri tanda BS bila tidak
sesuai

SUPERVISI MUTU
NO KEGIATAN S/BS S/BS S/BS S/BS S/BS KETERANGAN
Ketepatan pengambilan
1 sampel
SESUAI TIDAK SESUAI KETERANGAN
Ketepatan penghitungan data
2
Evaluasi & Saran
3

Keterangan : Tulungagung,
S : Sesuai
B : Belum Sesuai

Dr.dr. Sukojo Suwandani, M.Biomed(AAM)