Integrasi Akreditasi Ke Unit

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)
STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara
s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, pemilik,representasi pemilik yang tercantum dalam
1. yang dapat berbentuk corporate by-laws, R
corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen
peraturan internal atau dokumen lainnya yang lain serupa
serupa
Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai Struktur organisasi pemilik termasuk representasi
TKRS 1 2. peraturan perundang undangan. Nama jabatan D pemilik
di dalam strukur organisasi tersebut harus
secara jelas disebutkan
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik
3. D
peraturan perundang-undangan atau representasi pemilik
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur

4. R RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi
perundangundangan pemilik
1. Bukti tersedianya anggaran/investasi dan

1. D operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan
Ada persetujuan dan ketersediaan dokumen lain serupa
anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit oleh pemilik atau representasi pemilik
sesuai dengan misi dan rencana strategis
Rumah Sakit. W - Pemilik atau representasi pemilik
TKRS 1.1 - Direktur RS
- Direktur/Bagian Keuangan RS
Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi
2. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari D
representasi pemilik, sekurang-kurangnya pemilik
setahun sekali W Pemilik dan representasi pemilik
3. Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS
direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya W - Representasi pemilik
setahun sekali - Direktur
Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara

1. Ada bukti persetujuan, review berkala dan D
berkala, publikasi/sosialisasi misi RS
publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
Rumah Sakit sesuai dengan regulasi W - Pemilik /representasi pemilik
- Direktur RS
1. Bukti tentang rencana strategis yang disetujui oleh
2. D pemilik atau representasi pemilik
Ada persetujuan rencana strategis, rencana
2. Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui
kerja dan anggaran Rumah Sakit seharihari
sesuai dengan regulasi oleh pemilik atau representasi pemilik
W - Pemilik /representasi pemilik
TKRS 1.2
- Direktur RS
Hanya untuk RS Pendidikan : Bukti tentang rencana
strategi dan program pendidikan dan penelitian staf
3. D klinis serta pengawasan mutu program pendidikan,
Ada persetujuan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis dan yang sudah disetujui
pengawasan mutu program pendidikan
tersebut. Elemen penilaian ini hanya untuk W - Pemilik /representasi pemilik
Rumah Sakit pendidikan - Direktur RS
- Bidang Diklat/Diklit RS
- Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui

1. D
Program peningkatan mutu dan keselamatan pemilik atau representasi pemilik
pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik W - Pemilik /representasi pemilik
atau representasi pemilik - Direktur RS
- Komite Medis
2. D 1. Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);
Pemilik atau representasi pemilik telah 2. bukti laporan PMKP sudah diterima;
menerima laporan program peningkatan mutu 3. bukti laporan tepat waktu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan W - Pemilik /representasi pemilik
TKRS 1.3 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) - Direktur RS
- Komite PMKP
Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain
3. D berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga
atau fasilitas
Representasi pemilik menindak lanjuti laporan
dari RS W - Pemilik /representasi pemilik
- Direktur RS
- Kepala bidang/divisi
- Komite PMKP
Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung
1. uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, R jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang diuraikan
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS (SOTK
g) di maksud dan tujuan RS)
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan,
2. D dalam file kepegawaian, meliputi :
Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan 1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
persyaratan dan peraturan perundang- 2) S2 perumahsakitan dan
undangan 3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
W - Pemilik /representasi pemilik
- Direktur RS
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta
3. D perundangan yang dipergunakan RS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih

Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan berlaku
perundangundangan (lihat MFK 1 EP 4) Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap
O
standar bangunan dan fasilitas RS
W - Direktur RS
- Para Pemimpin RS
1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan
4. D
rapatnya oleh Direktur RS
Direktur Rumah Sakit telah mengatur
operasional rumah sakit setiap hari, termasuk 2) Bukti kumpulan surat disposisi
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
TKRS 2 uraian tugas W - Direktur RS
- Para Pemimpin RS
5. D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun anggaran
dan mengusulkan rencana strategis dan
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
anggaran biaya kepada pemilik atau pemilik/representasi pemilik)
representasi pemilik sesuai regulasi (lihat juga
TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). W - Direktur RS
- Bagian perencanaan RS
- Bagian Keuangan
6. D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis)
Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti
kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok,
Rumah Sakit yang sudah ditetapkan pelaksanaan SOP, dll
W - Direktur RS
- Para Pemimpin RS
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
7. D
pemerintah atau badan eksternal lainnya
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti
semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
pemeriksaan rumah sakit
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti
semua hasil laporan pemeriksaan internal dari 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, fotofoto,
mempunyai kewenangan melakukan pengeluaran anggaran, dll)
pemeriksaan rumah sakit
W - Direktur RS
- Para Pemimpin RS
Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas,
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
1. wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah R tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala
bidang/divisi di rumah sakit
Sakit secara tertulis
2. D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai

persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
1) keputusan pengangkatan
Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai 2) ijazah
dengan persyaratan jabatan serta tugas 3) sertifikasi
pokoknya W - Pemilik /representasi pemilik
- Direktur RS
- Kepala HRD
- Kepala Bidang/Divisi
TKRS 3 Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai
3. Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi D regulasi RS
dalam menjalankan misi Rumah Sakit
W Kepala Bidang/Divisi
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi RS
yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para
Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/ divisI, meliputi undangan, absensi,
4. kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai D materi, notulen(UMAN )
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
misi
W Kepala Bidang/Divisi
5. D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis
Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf
kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan dalam menjalankan regulasi
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
sesuai misi Rumah Sakit W - Kepala Bidang/Divisi
- SPI / asesor internal
Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan

1. di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai
dengan misi RS
ARK 1 EP 1).
2. Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit
pelayanan dan kepala departemen (koordinator)
termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitatif
Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan
STANDAR ELEMEN PENILAIAN
termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman
rehabilitatif pengorganisasian unit pelayanan/departemen
pelayanan
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala
3. D unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan
Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala jenis pelayanan
unit pelayanan telah menyusun cakupan dan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di
jenis pelayanan yang disediakan di
masingmasing unit sesuai kebutuhan pasien masing-masing unit
yang dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). W - Para kepala bidang/divisi
TKRS 3.1 - Kepala unit pelayanan
- Staf terkait
4. D Notulen rapat (UMAN) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW,
Rumah sakit memberikan informasi tentang Lurah )
pelayanan yang disediakan kepada tokoh 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas penyakit diabet, stroke, dll)
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
pelayanannya 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik swasta )
W Bagian Tata Usaha/marketing

5. D Bukti data dan informasi sudah di publikasikan (bisa
Direktur RS memberikan data dan informasi berupa brosur, website,dll)
sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan W - Direktur RS
tujuan - Kepala bidang/divisi
- Bagian marketing
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar
1. R
setiap dan antar tingkat di rumah sakit tingkat RS
2. R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat

Ada regulasi komunikasi efektif antar lingkungan
professional pemberi asuhan (PPA) dan antar 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
unit/instalasi/ departemen pelayanan pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
3. D 1) Bukti rapat di setiap unit
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta pimpinan
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap
dan antar tingkat di rumah sakit
Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
dan antar tingkat di rumah sakit W - Direksi
- Kepala unit
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite
4. D
profesi
TKRS 3.2 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan /instalasi/departemen
antar unit/instalasi/departemen pelayanan W - PPA
sudah dilaksanakan - Komite medis
- Komite keperawatan
- Para kepala unit/instalasi/departemen pelayanan
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi

5. D (dapat berupa buletin, media sosial, intra net, surat
Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi edaran, pengumuman, paging system, code system,
yang tepat waktu, akurat dan relevan di dan lainnya)
lingkungan Rumah Sakit W - Para kepala bidang
- Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
- Staf pelaksana
Bukti rapat penyampaian informasi tentang capaian
6. Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi D program dan capaian RENSTRA, dapat juga melalui
Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi buletin dan kegiatan diklat
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. W - Direktur
(lihat MKE 4). - Kepala bidang/divisi
- Kepala unit pelayanan
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,

1. R pengembangan staf dan kompensasi
RS memiliki regulasi proses perencanaan dan 2) Program tentang rekrutmen
pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
bidang /divisi dan kepala unit pelayanan
4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan

rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan
2. Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan D kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang dan unit
TKRS 3.3
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
KKS.2 dan KKS.8) W - Kepala bidang/divisi
- Staf pelaksana
TKRS 3.3

Bukti tentang hasil pelaksanaan program
3. Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan D remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
proses kompensasi untuk retensi staf
W Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan Bukti tentang hasil pelaksanaan program
4. pendidikan melibatkan kepala D pengembangan dan pendidikan staf yang melibatkan
bidang/bagian/diklat dan kepala unit kepala bidang/divisi dan unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
dibutuhkan W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi D 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)

berupa pedoman peningkatan mutu dan 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh
keselamatan pasien yang meliputi point a) pemilik/representasi pemilik
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
(lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) keselamatan pasien
1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan

2. R dan pelaksanaan program PMKP yang dihadiri
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala Direktur, komite PMKP dan seluruh kepala bidang
bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan,
melaksanakan program peningkatan mutu dan 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
keselamatan pasien di Rumah Sakit. - Direktur
- Para Kepala Bidang
- Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
3. D perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan para
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala unit
kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan 2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf 3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
TKRS 4 terlatih untuk program peningkatan mutu dan PMKP dan PIC pengumpul data
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, 4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
PMKP 4) analisis /validasi
W - Direktur
- Ketua Komite PMKP
- Para Kepala Bidang/divisi
4. D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT
2) Bukti daftar peralatan SIMRS
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi
dengan angka surveilans PPI dalam bentuk paper
maupun elektronik
Direktur Rumah Sakit telah menyediakan
teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
STANDAR ELEMEN
Direktur Rumah Sakit PENILAIAN
telah menyediakan TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
teknologi informasi (IT) untuk sistem O 1) Lihat hardware dan software SIMRS
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program 2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2) terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
W - Komite PMKP
- Penanggung jawab pengumpul data
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang

1. D pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari
rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
Direktur RS telah melaksanakan pemantauan lanjutnya
dan koordinasi program PMKP pada perbaikan O 3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
struktur dan proses serta hasil Lihat hardware dan software SIMRS
W - Direktur
- Para Kepala Bidang/Divisi
- Para Kepala Unit Pelayanan
- Komite/tim PMKP
Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi
Direktur RS melaporkan pelaksanaan program pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan
TKRS 4.1 2. PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik D sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang dalam 45 hari)
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
EP2, PMKP 5 EP 5) W - Pemilik/representasi pemilik/Direktur
- Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program

3. D peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL secara
reguler sesuai ketetapan dalam pedoman
Informasi tentang program PMKP pasien secara
berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
Sasaran Keselamatan Pasien buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang
W dan unit
1. Rumah Sakit mempunyai program peningkatan R 1) Program peningkatan mutu prioritas

mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP 1.
STANDAR Rumah Sakit ELEMEN PENILAIAN
mempunyai program peningkatan TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan
tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP 1. pendidikan profesi kesehatan (untuk RS pendidikan)
1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan

2. dihadiri para kepala bidang/divisi yang membahas
tentang:
- penyusunan program prioritas, termasuk kajian
dasar pemilihan prioritas
- monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian indikator
Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para prioritas
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, - rencana perbaikan mutu
monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan
mutu (lihat PMKP 4) 2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari

setiap indikator yang ditetapkan
TKRS 5
4) Bukti rencana perbaikan
- Direktur/Kepala Bidang/Divisi
- Komite PMKP
3. D 1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik
Ada bukti riset klinik dan program pendidikan 2) Bukti tentang Indikator mutu program pendidikan
profesi kesehatan sebagai salah satu program profesi kesehatan
peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Pendidikan
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
W (KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator

4. Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran D
Keselamatan Pasien tercantum pada program SKP
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4) W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta
Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan
5. Sakit secara keseluruhan dan juga pada D efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS
tingkatan departemen/unit layanan terhadap maupun ditingkat departemen
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
(Lihat juga PMKP.7.2) Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
W
Pelayanan
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak

manajemen.
Catatan : Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama

antara:
a. RS dengan individu staf
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang klinis berupa pakta integritas staf klinis untuk
1. kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain R mematuhi peraturan perundang-undangan dan
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan regulasi RS
tujuan
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama
jenis pelayanan klinis yang disediakan RS Kontrak
manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS
dengan badan hukum dalam penyediaan alat
kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis sesuai
maksud dan tujuan
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang staf medis untuk mematuhi peraturan perundang-
2. perjanjian kerja staf medis yang antara lain R undangan dan regulasi RS
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
kinerja 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya

3. D untuk semua pelayanan/kegiatan yang
Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak diselenggarakan berdasarkan kontrak
untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala
W unit kerja
4. D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di
Rumah Sakit, sudah menandatangani
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit.
(D,W)Lihat KKS 9 EP 2 W - Staf medis
- Kepala SDM
5. D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS
2) Bukti dokumen kontrak klinis
TKRS 6
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
AP.6.1, EP 5)
STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
TKRS 6 kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan
Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis terkait:
dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi a) pemilihan vendor
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan b) penetapan
indikator-indikator mutu pelayanan yang
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan diselenggarakan melalui kontrak klinis
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
AP.6.1, EP 5)
c) hasil
capaian-capaian indikator mutu yang ada di nomer
W 2)
- Kepala bidang/divisi/unit pelayanan
- Komite/tim PMKP
6. D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala
bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja
terkait:
Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan a) pemilihan vendor

Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan b) penetapan
pemantauan kontrak manajemen indikator-indikator mutu pelayanan/ kegiatan yang
diselenggarakan melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator

mutu yang ada di nomer 2)
W - Kepala bidang/divisi/unit kerja
- Komite PMKP
7. D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan

sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti

Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, penghentian
atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila
kontinuitas dari pelayanan pasien ada kejadian)
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai
O pelayanan yang dikontrakan, apakah masih berjalan
atau sudah berhenti
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu

1. R pelayanan yang dikontrakkan
Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
monitoring mutu pelayanan yang disediakan W - Ketua/staf Komite/Tim PMKP
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya - Kepala bidang/divisi /kepala unit pelayanan/kepala
unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang R 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
pelaporan mutu di RS 2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
TKRS 6.1 3. D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan

yang di kontrakkan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data pelayanan/unit kerja
dan feedback data dan laporan 3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada
Kepala bidang/divisi
W - Komite/Tim PMKP
- Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan
4. manajemen ikut berpartisipasi dalam program D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu
oleh kepala bidang/divisi
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang W - Kepala bidang/divisi
dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga - Kepala unit pelayanan terkait
Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan
1. yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri R
diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS
dari luar Rumah Sakit
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS
2. (telemedicine), radiologi jarak jauh D untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram W - Sub komite kredensial komite medis
TKRS 6.2
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta - Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan - Kepala unit pelayanan terkait
proses kredensial dan pemberian kewenangan
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan
3. Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter D oleh semua dokter praktik mandiri
praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
W - Komite/Tim PMKP
telah dipantau sebagai bagian dari program
peningkatan mutu Rumah Sakit - Kepala bidang/divisi
teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan b)

1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan
1. yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi R
penggunaan teknologi medik dan obat baru yang obat
masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan
sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan obat yang masih dalam uji coba (trial)
serta memiliki tim penapisan teknologi bidang
2. D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan teknologi
bidang kesehatan
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan
telah menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1
STANDAR ELEMEN
Tim penapisan PENILAIAN
teknologi bidang kesehatan TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
telah menggunakan data dan informasi dalam 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan obat
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai yang telah menggunakan data dan informasi point a)
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1 dan b)
W Tim Penapisan Teknologi
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau
3. menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan D pemerintah atau organisasi nasional dan
TKRS 7 atau pemerintah dan organisasi profesi nasional international telah digunakan untuk pemilihan
atau internasional dalam pemilihan teknologi teknologi medis dan obat
medik dan obat di rumah sakit
W Tim Penapisan Teknologi
Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai
4. regulasi terkait dengan penggunaan teknologi D regulasi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
coba (trial) W Direktur
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan
5. D yang berasal dari pengadaan dan penggunaan
Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi teknologi medik dan obat
mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
medik serta obat menggunakan indikator mutu W - Kepala bidang/divisi
dan laporan insiden keselamatan pasien.
- Kepala unit terkait
- Ketua Komite/Tim PMKP
RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply
chain management) untuk pembelian/pengadaan
1. pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis R alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai distribusi yang berisiko termasuk vaksin
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2)
W Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi

meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari
2. D
pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna
di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi
dan rusak
RS telah melakukan identifikasi risiko penting

dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
medis habis pakai dan obat yang berisiko diantaranya didalam kontrak pembelian
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak menyebutkan RS berhak untuk melakukan
lanjut untuk menghindari risiko peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi
TKRS 7.1 3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam maksud
dan tujuan
lanjut untuk menghindari risiko
TKRS 7.1
W - Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
- Kepala Instalasi Farmasi
- Panitia Pengadaan
3. D 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap

RS telah melakukan evaluasi tentang integritas pemasok di rantai distribusi
setiap pemasok di rantai distribusi
W - Direktur/kepala bidang terkait
- Panitia Farmasi Terapi
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai
4. Direktur RS menelusuri rantai distribusi D
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1)
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis s/d 8) dalam maksud dan tujuan
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan W - Direktur/kepala bidang terkait
- Panitia Farmasi Terapi
1. R 1) Struktur prganisasi rumah sakit

Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit
sampai dengan unit pelayanan 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata
hubungan dengan unit lainnya
1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian

2. Ada penetapan struktur organisasi komite R tugas dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan
medis dan komite keperawatan dan tata
hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah
sakit 2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja
1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan
3. R mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
Struktur organisasi dapat mendukung proses keselamatan di rumah sakit
budaya keselamatan di rumah sakit dan
komunikasi antar profesi 2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin
TKRS 8 profesi yang ada di RS
Struktur organisasi dapat mendukung proses Regulasi tentang penetapan kepala bidang /divisi
4. perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan R yang bertanggung jawab pada proses perencanaan
regulasi pelayanan klinis dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite

Struktur organisasi dapat mendukung proses etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub
5. R
pengawasan atas berbagai isu etika profesi komite etik dan disiplin profesi medis dan
keperawatan dibawah komite masing-masing
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang

Struktur organisasi dapat mendukung proses dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
6. R mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pengawasan atas mutu pelayanan klinis pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
Ada regulasi tentang persyaratan jabatan,

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
untuk setiap kepala unit pelayanan dan Pedoman pengorganisasian di masing-masing
1. termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang R
unit/departemen pelayanan
tertuang didalam pedoman pengorganisasian
unit pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1)
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file

kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen
2. Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator D
pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepala
persyaratan jabatan yang ditetapkan departemen
W Kepala unit pelayanan
Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan
3. identifikasi dan mengusulkan kebutuhan D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
ruangan, teknologi medis, peralatan, mempunyai pedoman pelayanan
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
dapat diterapkan untuk menanggapi
TKRS 9 kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada standar fisik bangunan dan ketenagaan
koordinator pelayanan maka usulan kepada W - Kepala unit pelayanan
Direktur RS diajukan melalui koordinator - Koordinator pelayanan
pelayanan).
1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola
4. D ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pengorganisasian)
pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
pelayanan tersebut sesuai peraturan sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola
perundang-undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 ketenagaan
EP 1 dan EP 2)
W - Kepala bidang/divisi
- HRD
Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit
5. baru mengenai tugas dan tanggung jawab D pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
serta wewenang mereka di unit pelayanan peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 W - Kepala bidang/divisi
EP 1, EP 2 dan EP 3)
6. Dalam orientasi, diberikan materi tentang D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien W - Para Kepala Unit Pelayanan
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
(D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) - Pimpinan SDM/diklat
Setiap unit pelayanan telah mempunyai
1. pedoman pelayanan yang menguraikan tentang R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
pelayanan saat ini dan program kerja yang
2) Program tentang rencana pengembangan
menguraikan tentang pelayanan yang pelayanan disetiap unit pelayanan
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen W Kepala unit pelayanan
pasien dan kebutuhan pasien
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan
2. pelayanan yang mengatur format dan isi yang R
format usulan yang seragam
seragam untuk dokumen perencanaan
Rumah sakit mempunyai regulasi yang Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di unit
3. mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit R
pelayanan pelayanan
Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain

4. D tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan
Kepala unit pelayanan telah menggunakan kedokteran dan peralatan lain
format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan O Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan regulasi
5. Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah D (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan
sesuai dengan regulasi lain-lain
6. Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file
pegawai
pelayanan telah sesuai dengan regulasi
TKRS 10
7. D Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah sakit
antara lain berupa brosur/leaflet
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan O terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
telah sesuai dengan regulasi radiologi, laboratorium
W - Kepala unit pelayanan
- Kepala bidang/divisi pelayanan medis/ keperawatan
dan penunjang medis
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
8. D masing-masing unit pelayanan yang dipimpin oleh
kepala unit pelayanan masing-masing
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien
antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah terima
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit transfer pasien
pelayanan dan antar unit pelayanan
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf
klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar

PPA/staf klinis
- PPA
- Staf klinis
RS mempunyai regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit seperti di a ) Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu
1. sampai dengan c ), yang ada di maksud dan R unit
tujuan
Bukti usulan tentang indikator mutu dari
2. Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk D masingmasing unit pelayanan
setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat W - Kepala unit pelayanan
juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) - Komite PMKP/bentuk organisasi lain
TKRS 11 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap
3. D
unit
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang capaian
Kepala unit telah melakukan pengumpulan data indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan
dan membuat laporan terintegrasi secara sentinel
berkala W - Kepala Unit Pelayanan
- Komite/Tim PMKP
- Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang

dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
1. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang D
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap memberi asuhan medis di unit tersebut
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP W - Kepala unit pelayanan
2 dan PMKP 4 EP 1). - Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik
- Komite medis
2. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang D dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
TKRS 11.1 kinerja perawat yang memberikan asuhan
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap keperawatan di unit tersebut
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1).4.EP 1 W - Kepala unit pelayanan
- Kepala bidang pelayanan keperawatan

dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
3. Kepala unit pelayanan menyediakan data yang D kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan
digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah klinis lainnya di unit tersebut
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
- kepala bidang pelayanan penunjang medik
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap

Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan
1. klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria R evaluasi pelaksanaan PPK
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
dengan g) dan point 1) dan 2).
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis

2. D
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik dan atau protokol
klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai W - Kepala bidang/divisi medis
TKRS 11.2 regulasi - Komite medis
3. Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis
klinis dan atau protokol tersebut telah (lihat PAP 1)
dilaksanakan sesuai regulasi W PPA terkait
4. Ada bukti bahwa Komite Medik telah D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan
melakukan monitoring dan evaluasi penerapan DPJP terhadap PPK (audit medis atau indikator mutu)
panduan praktik klinik, alur dan atau protokol
klinis sehingga berhasil menekan terjadinya 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
keberagaman proses dan hasil W - Komite medis
- Komite/Tim PMKP
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi 1) pedoman manajemen

tentang tata kelola etik rumah sakit yang etik RS
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, 2)
1. membentuk komite etik yang mengelola etika R penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan sub
komite etik profesi dan menetapkan kode etik komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
pegawai rumah sakit
3) penetapan kode etik
profesi dan kode etik pegawai
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
2. D pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar
norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum
contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai
dengan asuhan yang diberikan
Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien 2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
keuangan, etik dan hukum 3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan tidak
sehat
TKRS 12
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani
W - Kepala unit IGD
- SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan
disiplin profesi
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
3. D
menyangkut suku, agama, ras dan gender
Direktur rumah sakit memastikan praktek non 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
diskriminatif dalam hubungan kerja dan menyangkut suku, agama, ras dan gender
ketentuan atas asuhan pasien dengan
mengingat norma hukum dan budaya W - Direktur/Kepala bidang/divisi
- Staf
- Pasien
1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika
4. pegawai
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan

staf terhadap etika pegawai rumah sakit
Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan 2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran
lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik
staf terhadap etika pegawai rumah sakit
pegawai
- Direktur/Kepala bidang/divisi
- Staf
1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di

1. D kop surat, papan nama, website, brosur dan leaflet
Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6). Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur
O
dan website RS
W - Kepala bidang pelayanan medis
Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi
TKRS 12.1 2. D
(general consent)
Rumah Sakit secara jujur menjelaskan O Pasien pada waktu admisi rawat inap
pelayanan yang disediakan kepada pasien (lihat W - PIC admisi
MKE 1 EP 3). - Kepala bidang keperawatan
- Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat
darurat
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak
3. Rumah sakit membuat tagihan yang akurat D ada tagihan susulan setelah pasien pulang
untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran W - Bagian keuangan/kasir
tidak mempengaruhi asuhan pasien - Pasien/keluarga
Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema
1. terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan R
etis
dalam pelayanan non klinis
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan

2. Regulasi tentang manajemen etis yang D
sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik
mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
dilaksanakan W - Kepala bidang pelayanan medik dan keperawatan
TKRS 12.2
- Komite etik
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan
3. Regulasi untuk manajemen etis yang D
mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada sesuai regulasi
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah W - Kepala bidang keuangan/kasir
dilaksanakan - SPI
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non
4. Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan D klinis
pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
dilaksanakan W Kepala bidang pelayanan dan keuangan
Direktur rumah sakit mendukung terciptanya -Direktur RS tentang “open disclosure”  

1. budaya keterbukaan yang dilandasi W - Kepala unit pelayanan
akuntabilitas
Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
mendokumentasikan dan melaksanakan D 2) Bukti pelaksanaan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima pendokumentasian 3)
Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
2. O PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
W - kepala bidang pelayanan
- Pasien/keluarga
Direktur rumah sakit menyelenggarakan 1) Bukti pelaksanaan pelatihan
pendidikan dan menyediakan informasi D 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang laporan terkait dengan budaya keselamatan
terkait dengan budaya keselamatan Rumah
3. Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam O Perpustakaan rumah sakit
Rumah Sakit - Direktur RS
TKRS 13 W - Kepala bidang pelayanan
-Kepala unit pelayanan
- Direktur RS
Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya keselamatan dalam
4. W
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan
Direktur rumah sakit menyediakan sumber
RS menyediakan sumber daya yang meliputi:
daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit 1) Bukti staf telah terlatih
dalam budaya keselamatan
2) Bukti tentang
D
sumber daya yang mendukung dan mendorong
5. budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan
O Lihat sumber daya yag disediakan
- Direktur RS
W
- Staf Terkait
Rata - Rata
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya
1. mempunyai kewenangan untuk melaporkan R keselamatan rumah sakit
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
waktu
Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

2. diakses oleh fihak yang mempunyai D Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS W - Direktur RS
telah disediakan - Para kepala bidang/divisi
3. Semua laporan terkait budaya keselamatan D Bukti laporan dan investigasi
rumah sakit telah di investigasi secara tepat W - Direktur RS
waktu - Staf terkait
4. D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi
Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
TKRS 13.1 sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
dilaksanakan W - Direktur RS
- Staf terkait
1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya
5. Direktur Rumah Sakit telah menggunakan D keselamatan
pengukuran/indikaor mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam 2) Bukti evaluasi
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang 3) Bukti perbaikan
telah teridentifikasi dari pengukuran dan W - Direktur RS
evaluasi tersebut
- Komite PMKP
Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP
6. D
dengan staf terkait
Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah
proses untuk mencegah kerugian/dampak O Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan
dengan staf terkait
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut W - Direktur RS
- Komite PMKP
- Staf RS
Rata - Rata
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO)
Ada regulasi organisasi yang mengelola pelayanan

kefarmasian dan penggunaan obat yang Pedoman pengorganisasian pelayanan
1. menyeluruh atau mengarahkan semua tahapan R kefarmasian dan penggunaan obat rumah sakit
pelayanan obataman sesuai peraturan
D 1) Bukti izin (STRA dan SIPA) semua apoteker

2) Bukti form ceklis
2. Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan
melakukan supervisi sesuai dengan penugasannya 3) Bukti laporan pelaksanaan supervisi
W - Kepala Instalasi Farmasi
- Apoteker
Ada bukti pelaksanaan sekurangkurangnya satu Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan
kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan D kefarmasian minimal setahun sekali
3. obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
terakhir W Kepala Instalasi Farmasi
Bukti tersedianya sumber informasi obat
D (formularium,ISO /MIMS) yang terkini ada
disemua unit layanan yang terlibat dalam
PKPO 1 Ada bukti sumber informasi obat yang tepat, penggunaan obat
4. terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
terlibat dalam penggunaan obat Lihat ketersediaan sumber informasi obat pada
O
unit pelayanan
- Kepala/staf unit pelayanan
D Bukti pelaksaaan pelaporan medication error
sesuai peraturan perundang-undangan
5. Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan
obat sesuai peraturan perundangundangan - Komite/tim PMKP
- Komite medis
- Staf Instalasi Farmasi
Bukti tentang tindak lanjut terhadap kesalahan
D
penggunaan obat
Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan W - Kepala Instalasi Farmasi
penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
6. manajemen dan penggunaan obat sesuai - Komite/tim PMKP
peraturan perundangundangan - Komite medis
- Komite/tim farmasi terapi
Rata - Rata
Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasarkan kriteria yang disusun Regulasi tentang komite/tim farmasi dan terapi
1. secara kolaboratif sesuai peraturan perundang- R dilengkapi dengan uraian tugas
undangan
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

D penggunaan obat baru oleh komite/tim farmasi
dan terapi meliputi:
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru
ditambahkan dalam formularium, maka ada 1) Bukti laporan efek obat yang tidak diharapkan
2. proses untuk memantau bagaimana penggunaan
obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak 2) Bukti laporan efek samping
diharapkan, efek samping serta medication error 3) Bukti laporan medication error
W - Komite/tim farmasi dan terapi
- Komite/Tim Keselamatan Pasien RS
PKPO 2
D Bukti pelaksanaan monitoring tentang
kepatuhan terhadap formularium termasuk:
1) aspek persediaan
Ada bukti implementasi untuk memantau 2) aspek penggunaan
3. kepatuhan terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaanya W - Komite/tim farmasi dan terapi
- Bagian pengadaan obat
Bukti pelaksanaan tentang kajian formularium
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang- D
tahunan
4. kurangnya dikaji setahun sekali berdasarkan
informasi tentang keamanan dan efektivitas W - Komite/tim farmasi dan terapi
Rata - Rata
Regulasi tentang pengadaan sediaan farmasi,
R alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat (BMHP) harus:
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang 1) dari jalur resmi
1. aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan 2) berdasarkan kontrak termasuk hak akses
(lihat juga TKRS 7.1). meninjau ke tempat penyimpanan dan
transportasi sewaktu-waktu
3) ada garansi keaslian obat
Bukti pelaksanaan manajemen rantai pengadaan

2. D termasuk RS memiliki akses untuk meninjau
PKPO 2.1 proses penyimpanan dan transportasi
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundangundangan (lihat juga
TKRS 7.1).
PKPO 2.1
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan O - Lihat Instalasi Farmasi

(supply chain management) dilaksanakan sesuai - Lihat Bagian pengadaan
dengan peraturan perundangundangan (lihat juga - Lihat Kontrak
TKRS 7.1). - Lihat Poliklinik
- Lihat cold chain
W - Kepala Pengadaan
- Kepala instalasi Farmasi
- Staf Farmasi
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak Bukti tentang pengadaan obat berdasarkan
3. (lihat juga TKRS 7). D kontrak
Rata - Rata
Regulasi tentang cara pengadaan bila stok
R kosong/tidak tersedianya saat dibutuhkan
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat termasuk:
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang 1) meminta konfirmasi ke dokter tentang
1. aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan adanya obat subtitusi
(lihat juga TKRS 7.1). 2) berdasarkan perjanjian kerja sama dengan
apotik/RS/supplier untuk menjamin keaslian
obat
PKPO 2.1.1 Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf

Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan D medis dan saran substitusinya, serta tindak
2. (supply chain management) dilaksanakan sesuai lanjutnya
dengan peraturan perundangundangan (lihat juga
TKRS 7.1). W - DPJP
- Staf instalasi farmasi
D 1) Formulir konfirmasi obat kosong
2) Bukti catatan/laporan kekosongan obat
3. Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi O Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang
regulasi tersebut.
W - Staf instalasi farmasi
- Staf gudang farmasi
Regulasi tentang penyimpanan sediaan farmasi,

R alat kesehatan dan BMHP yang baik, benar dan
aman meliputi penyimpanan:
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan 1) Obat high risk

1. sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis 2) LASA
habis pakai yang baik, benar, dan aman 3) Elektrolit konsentrat
4) B3
5) Gas medis
Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan
1. sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai yang baik, benar, dan aman

6) Obat narkotika dan psikotropika
7) Obat radioaktif, dll
Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan O Lihat label obat sesuai ketentuan
W - Kepala instalasi farmasi
2. untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa, dan - Apoteker
peringatan khusus (lihat juga MFK 5 EP 6). - Staf Instalasi farmasi
Bukti pelaksanaan monitoring suhu dan
Ada bukti implementasi proses penyimpanan obat D kelembaban ruangan dan lemari pendingin
3. yang tepat agar kondisi obat tetap stabil, termasuk
obat yang disimpan di luar instalasi farmasi W - Staf instalasi / depo farmasi
PKPO 3
- Staf gudang farmasi
Bukti supervisi apoteker tentang penyimpanan

D obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas
medis dan obat radioaktif meliputi:
Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara
4. teratur oleh apoteker untuk memastikan
penyimpanan obat dilakukan dengan baik 1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
- Apoteker
D Bukti tentang:
1) kartu stok
2) laporan stok opname
Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari 3) sistem IT inventori obat
5. kehilangan serta pencurian di semua tempat Lihat pengamanan tempat penyimpanan obat
penyimpanan dan pelayanan O dan adanya CCTV
W - Kepala instalasi farmasi
- Apoteker
- Staf Instalasi farmasi
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika Regulasi tentang pengaturan tata kelola bahan
1. yang baik, benar, dan aman sesuai dengan R berbahaya, narkotika dan psikotropika
peraturan perundang- undangan
O Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya

2. Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi
W Staf Farmasi
Lihat tempat penyimpanan narkotika
PKPO 3.1 Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta O
psikotropika
3. psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
dengan regulasi W - Kepala instalasi farmasi
PKPO 3.1 Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta
STANDAR 3. psikotropika yang baik,PENILAIAN
ELEMEN benar, dan aman sesuai TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
dengan regulasi
Bukti tentang laporan bulanan dan pencatatan
D penggunaan narkotika psikotropika secara
Ada bukti pelaporan obat narkotika serta offline atau online
4. psikotropika secara akurat sesuai dengan
peraturan dan perundangundangan. W - Kepala instalasi farmasi
- Apoteker
Ada regulasi rumah sakit tentang proses larangan

menyimpan elektrolit konsentrat di tempat rawat
inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis dan Regulasi tentang proses larangan penyimpanan
1. apabila terpaksa disimpan di area rawat inap R elektrolit konsentrat
harus diatur keamanannya untuk menghindari
kesalahan. (lihat juga SKP 3.1)
O Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat

PKPO 3.2 Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat yang
2. W - Kepala instalasi farmasi
baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi
- Apoteker
Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat, di

O Instalasi farmasi pada boks obat dan di Instalasi
Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus rawat inap pada setiap obat/etiket obat
3.
diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi
W - Staf Farmasi
- Staf Keperawatan
Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

1. dengan ketentuan khusus meliputi butir a) sampai R Regulasi tentang penyimpanan obat khusus
dengan e) pada maksud dan tujuan
Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi
Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik, O
meliputi nutrisi parenteral maupun enteral
2. benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (lihat
juga PAP 4) - Apoteker
- Staf Farmasi
Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan
O
Ada bukti penyimpanan obat dan bahan radioaktif radio aktif
3. yang baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi
W - Staf radiologi
- Staf Terkait
PKPO 3.3
Lihat tempat penyimpanan obat yang dibawa
O
Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa pasien pasien
PKPO 3.3
4. sebelum rawat inap yang baik, benar, dan aman W - Apoteker
sesuai dengan regulasi - Perawat
- Staf Farmasi
Lihat tempat penyimpanan obat
O program/bantuan pemerintah
Ada bukti penyimpanan obat program atau
5. bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar, W - Kepala instalasi farmasi
dan aman sesuai dengan regulasi - Apoteker
Lihat tempat penyimpanan obat yang digunakan
O
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan untuk penelitian
6. untuk penelitian yang baik, benar, dan aman W - Kepala instalasi farmasi
sesuai dengan regulasi - Apoteker
Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang

tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera
1. dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat serta R Regulasi tentang pengelolaan obat emergensi di
unit-unit layanan
upaya pemeliharaan dan pengamanan dari
kemungkinan pencurian dan kehilangan
Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat

D penyimpanan termasuk tanggal kadaluwarsa
2. Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap dan siap
pakai O Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
PKPO 3.4
W - Perawat
- Apoteker
D Bukti supervisi tentang penyimpanan obat
emergensi:
Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap 2) Bukti pelaksanaan supervisi
3. penyimpanan obat emergensi dan segera diganti
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak Lihat fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
O obat
W - Perawat
- Apoteker
Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

1. pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan W Regulasi tentang penarikan kembali dan
bahan medis habis pakai yang tidak layak pakai pemusnahan sediaan farmasi
karena rusak, mutu substandar, atau kadaluwarsa
Bukti pelaksanaan penarikan obat rusak,

D kadaluwarsa, ditarik oleh pemerintah, termasuk
PKPO 3.5 Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall) sisa narkotika psikotropika yang rusak
2.
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan
- Apoteker
- Staf Farmasi
Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan

Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai dengan D obat, obat narkotika sesuai regulasi
3. regulasi yang ditetapkan
W Kepala Instalasi Farmasi
Regulasi tentang permintaan

R
obat/peresepan/instruksi pengobatan termasuk:
Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan 1) Permintaan obat/peresepan/instruksi
terbaca, serta menetapkan staf medis yang pengobatan benar, lengkap dan terbaca
1. kompeten dan berwenang untuk melakukan 2) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang
peresepan/permintaan obat dan instruksi berhak menulis resep/permintaan
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1; obat/memberi instruksi pengobatan umum
dan SKP 2 EP 1)
3) Penetapan dokter beserta daftar dokter yang
berhak menulis resep/permintaan
obat/memberi instruksi pengobatan khusus
Bukti permintaan obat/resep/instruksi
D pengobatan dilakukan oleh staf medis sesuai
daftar
PKPO 4 Ada bukti peresepan/permintaan obat dan
Lihat ruang rawat inap, rawat jalan dan instalasi
2. instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf medis O farmasi
yang kompeten serta berwenang
W - Staf Medis
- Perawat
- Apoteker
D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan apoteker
3. rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah W - Apoteker
unit pelayanan, dan sebelum pulang
Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan
STANDAR 3. rekonsiliasi obat
ELEMEN PENILAIAN
pada saat pasien masuk, pindah TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
unit pelayanan, dan sebelum pulang - Staf farmasi
- DPJP
Bukti catatan riwayat penggunaan obat dalam
D
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat rekam medis
4.
pasien Lihat rekam medis riwayat penggunaan obat di
Ruang rawat Inap
R Regulasi tentang resep meliputi:
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang 1) syarat elemen kelengkapan resep butir a s/d g
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan 2) langkah-langkah untuk menghindari
1. langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/ kesalahan pengelolaan peresepan/ permintaan
permintaan obat, instruksi pengobatan yang tidak obat dan instruksi pengobatan
benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca agar hal
tersebut tidak terulang kembali 3) pengelolaan resep yang tidak benar, tidak
lengkap dan tidak terbaca sesuai EP 3
4) pengelolaan resep khusus sesuai EP 4
PKPO 4.1 Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat
D elemen resep sesuai butir a s/d g
2. resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan W Komite/tim farmasi dan terapi
D Bukti pelaksanaan konfirmasi ke staf medis
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep
3. W - Apoteker
yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
- Staf Medis
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus.
resep khusus, seperti darurat, standing order,
4. berhenti automatis (automatic stop order),
W - Apoteker
tapering, dan lainnya - Staf farmasi
Ada daftar staf medis yang kompeten dan

Bukti daftar staf medis yang kompeten dan
1. berwenang membuat atau menulis resep yang D
tersedia di semua unit pelayanan berwenang menulis resep umum dan khusus
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau
2. diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan R jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang
PKPO 4.2 obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang mempunyai kewenangan
diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1)
PKPO 4.2
Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
3. memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit D Bukti daftar staf medis yang mempunyai
kewenangan tersedia di unit farmasi
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
menyalurkan obat
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat

dalam satu daftar di rekam medis untuk setiap
pasien berisi: identitas pasien, nama obat, dosis, Bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar
1. D
rute pemberian, waktu pemberian, nama dokter di RM obat yang diberikan kepada pasien
dan keterangan bila perlu tapering off, titrasi, dan
rentang dosis
PKPO 4.3
1) Bukti catatan daftar obat lengkap dalam RM
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas D pasien yang selalu menyertai pasien sesuai ARK
3.3 EP 6
2. disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien 2) Bukti penyerahan salinan daftar obat kepada
pasien saat pulang sesuai ARK 4.2 EP 4
R Regulasi tentang penyiapan dan penyerahan

Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat obat, termasuk:
1. yang sesuai dengan peraturan 1) Pencampuran obat Kemoterapi (bila ada)
perundangundangan dan praktik profesi 2) Pencampuran obat intra vena/epidural/nutrisi
parenteral
1) Bukti pelaksanaan pelatihan tentang prinsip
R penyiapan obat dan teknik aseptik, yang dimiliki
staf farmasi dan perawat
2) Bukti sertifikat pencampuran obat

kemoterapi dari petugas yang melaksanakan
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan pencampuran obat kemoterapi
produk steril dilatih, memahami, serta
2.
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan teknik
PKPO 5 aseptik (lihat juga PPI) 3) Bukti sertifikat pelatihan pencampuran obat
intra vena/epidural/nutrisi parenteral bagi
petugas yang melakukan pencampuran obat
intra vena/epidural/nutrisi parenteral
- Apoteker
- Tenaga teknis kefarmasian (TTK)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat O Lihat ruang pencampuran obat kemoterapi
3. kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
profesi. (lihat juga PPI 7)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat
3. kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat
profesi. (lihat juga PPI 7) W
Kemoterapi
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural O Lihat proses pencampuran obat intravena,
dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali epidural dan nutrisi parentral
4.
obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik Apoteker/TTK pelaksana pencampuran obat
profesi W intra vena
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan
1. R
untuk penyiapan dan penyerahan obat dan penyerahan obat di RS
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a
2. yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada s/d g oleh apoteker
maksud dan tujuan W Apoteker
Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang
D
sudah disiapkan
Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi
O Lihat label obat pasien (lima informasi)
3. identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, W - Perawat rawat inap dan rawat jalan
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa - Apoteker
- TTK/asisten apoteker
Bukti dilaksanakannya pengkajian obat meliputi
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir D
4. 1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan 1) s/d 5) oleh apoteker
PKPO 5.1 W Apoteker
D Bukti pemberian obat dalam bentuk yang siap
diberikan/unit dose dispensing (UDD)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5. bentuk yang siap diberikan W - Apoteker
- Perawat
D 1) Bukti indikator mutu penyerahan obat pada
rawat jalan dan rawat inap
2) Bukti catatan dalam rekam medis pemberian
tepat waktu pada rawat inap
6. Ada bukti penyerahan obat tepat waktu
O Lihat ruang rawat inap dan instalasi farmasi
W - Perawat
- Apoteker
Regulasi tentang penetapan staf klinis yang

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan kompeten dan berwenang untuk memberikan
1. berwenang untuk memberikan obat termasuk R obat dengan cara tertentu contoh: pemberian
pembatasannya obat dalam sendi, obat intra tecal, obat intra
vena
Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf D
klinis yang berwenang, sesuai SPK dan RKK
klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
2. dengan surat izin terkait profesinya dan peraturan W - Staf medis
PKPO 6
perundang- undangan - Staf keperawatan
- Apoteker
Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai
D
pembatasan sesuai SPK dan RKK
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat
dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang W - Staf medis
3.
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat - Kepala Instalasi Farmasi
radioaktif, atau obat untuk penelitian - Apoteker
- Staf Farmasi
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

Regulasi tentang verifikasi sebelum pemberian
1. kepada pasien yang meliputi butir a) sampai R
dengan e) pada maksud dan tujuan obat kepada pasien
Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat

D diberikan
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2. W - Perawat
diserahkan kepada pasien
- TTK
PKPO 6.1
S Pelaksanaan pemberian obat kepada pasien
Bukti pelaksanaan double check untuk obat high
D alert)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

3. O Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert
yang harus diwaspadai (high alert)
W Perawat
S Pelaksanaan double check
Regulasi tentang pengobatan sendiri (self

1. Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri R administration) dan obat yang dibawa dari luar
rumah sakit
Bukti pelaksanaan pengobatan sendiri (self
D administration) sesuai regulasi EP 1
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh
2. W - DPJP
pasien sendiri sesuai dengan regulasi
PKPO 6.2 - Apoteker
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh
2.
STANDAR pasien sendiriELEMEN
sesuai dengan regulasi
PENILAIAN TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
PKPO 6.2
- Perawat
D Bukti pelaksanaan monitoring obat yang dibawa

Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh dari luar rumah sakit sesuai regulasi EP 1
3.
pasien sendiri.
W - Apoteker
- Perawat
Rata - Rata
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek
Regulasi tentang pemantauan terapi obat dan
1. samping obat serta dicatat dalam status pasien. R efek samping obat serta pelaporannya
(lihat juga AP 2 EP 1)
Bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat dan
D
2. Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat penulisan ringkasan di CPPT
PKPO 7 W Apoteker
Bukti monitoring efek samping obat dan

Ada bukti pemantauan efek samping obat dan D laporannya ke komite/tim farmasi dan terapi
3. pelaporannya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan W - Apoteker
- Komite/tim farmasi dan terapi
Ada regulasi medication safety yang bertujuan

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
1. meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan R Regulasi tentang medication safety
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring
D
mengumpulkan dan memonitor seluruh angka seluruh angka kesalahan penggunaan obat
2. kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian W - Kepala Instalasi Farmasi
nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera - Perawat
- Apoteker
Bukti laporan instalasi farmasi ke tim
D keselamatan pasien rumah sakit
Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan
3. kesalahan penggunaan obat (medication error) W - Kepala Instalasi Farmasi
kepada tim keselamatan pasien rumah sakit - Perawat
PKPO 7.1 1) Bukti pelaksanaan penerimaan laporan
D kesalahan penggunaan obat oleh TKRS
2) Bukti pelaksanaan mencari akar

Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit masalah/investigasi sederhana
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah atau
4.
investigasi sederhana, solusi dan tindak lanjutnya,
serta melaporkan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien (lihat juga PMKP 7)
PKPO 7.1
STANDAR Ada bukti tim ELEMEN

keselamatan pasien rumah sakit
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah atau
4. 3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
investigasi sederhana, solusi dan tindak lanjutnya,
serta melaporkan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien (lihat juga PMKP 7) 4) Bukti penyusunan laporan ke komite nasional
keselamatan pasien (KNKP) dan KARS (kasus
sentinel saja)
W Tim keselamatan pasien RS
Bukti pelaksanaan upaya mencegah dan
D menurunkan kesalahan penggunaan obat
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan (medication error)
5. upaya mencegah dan menurunkan kesalahan W - Komite medis/komite PMKP
penggunaan obat (medication error) (lihat juga
PMKP 7 EP 1) - Komite/tim farmasi dan terapi
- Apoteker
K

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit yang
1. berdasarkan perencanaan strategis dan perencanaan tahunan R
sesuai kebutuhan rumah sakit. (R).
Ada kejelasan hubungan antara perencanaan strategis,

2. D, W
KKS 1 perencanaan tahunan dan perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasarkan kebutuhan

3. dari masing-masing unit kerja khususnya unit kerja pelayanan. D, W
(D,W)
Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit

tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai yang
1. dijadikan dasar untuk menyusun perencanaan staf, Panduan R
mengatur tentang penempatan dan penempatan kembali staf
KKS 2 Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan

2. perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) D, W
(lihat juga AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan

3. kembali staf sesuai panduan (D,W) D, W
1. Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus menerus R

pola ketenagaan ®
2. Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu di D, W

evaluasi berdasarkan kebutuhan. (D,W)
KKS 2.1
3. Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan D, W

minimal 1 (satu) tahun sekali. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan
mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis
1. pelayanan dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. R
(R)
2. Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit kerja. D, W

(D,W)
KKS 2.2
Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana

3. pengembangan pelayanan. (D,W) D, W
Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan

pengetahuan disertai penetapan uraian tugas, tanggung jawab
1. R
dan wewenang sesuai peraturan perundang-undangan. (R) (lihat
juga TKRS.3)
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan keterampilan

2. D, W
dan pengetahuan. (D, W)
KKS 2.3
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab

dan wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas
3. manajemen dan yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri. D, W
(D,W)
Ada regulasi tentang pengaturan penempatan kembali dari satu

unit layanan ke lain unit layanan karena alasan kompetensi,
1. kebutuhan pasien atau kekurangan staf, termasuk D, W
mempertimbangkan nilainilai, kepercayaan dan agama staf. (R)
KKS 2.4
Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf rumah sakit
KKS 2.4 2. D, W
berdasarkan pengaturan penempatan kembali. (D,W)
3. Ada dokumen pengaturan penempatan kembali berdasarkan D, W

pertimbangan nilai kepercayaan dan agama. (D,W)
1. Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat juga,TKRS 3.3). R
2. Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) D, W

KKS 3
3. Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) D, W
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk memastikan

1. pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf klinis sesuai R
dengan kebutuhan pasien.(R
2. Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (lihat juga D, W

TKRS.3.3) (D,W
3. Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, D, W

sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W)
KKS 4
Unit kerja menyediakan data yang digunakan untuk evaluasi

4. kinerja staf klinis (lihat TKRS.11.1). (D,W) D, W
Evaluasi staf klinis dilakukan dan didokumentasikan secara
5. berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga D, W
KKS.11) (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi untuk

1. memastikan pengetahuan, keterampilan dan kompetensi staf R
non klinis sesuai dengan kebutuhan rumah sakit. (R)
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam sesuai

2. D, W
regulasi. (D,W)
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja,
3. sesuai dengan tanggung jawabnya. (D,W) D, W
KKS 5
4. Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non klinis.(D,W) D, W
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan secara

5. berkala minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga D, W
KKS.11) (D,W)
File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan

1. kompetensi staf. (D,W) D, W
2. File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W) D, W
KKS 6 3. File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W) D, W
4. File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W) D, W
5. File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja D, W

staf (D,W)
File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan didalam
6. maupun diluar RS. (D,W D, W
7. File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) D, W
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi

1. staf klinis dan non klinis baru. (R) R
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan orientasi
2. D, W
umum dan khusus. (D,W)
KKS 7
3. Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan D,W

tentang orientasi umum dan khusus. (D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan sumber

1. data yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. R
(R)
2. Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. (D,W) D,W
KKS 8
KKS 8
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
3. di dalam dan di luar rumah sakit yang relevan untuk D, W
meningkatkan kemampuannya. (D,W)
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas untuk

4. semua staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan D, W
pelatihan yang diperlukan. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik

1. resusitasi jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan R
tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
2. Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup D, W
lanjut. (D,W)
KKS 8.1
3. Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat D,W,
memperagakan. (D,W,S) S
4. Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau minimal D, W

dua tahun sekali. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan

1. penanganan kekerasan di tempat kerja. R
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan
2. D, W
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
PPI.5). (D,W)
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan
tindak lanjut kepada staf yang terpapar penyakit infeksi serta
3. dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian D, W
infeksi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
KKS 8.2
KKS 8.2 Rumah sakit mengidentifikasi area yang berpotensi terjadinya D, O,
4. kekerasan di tempat kerja dan melaksanakan upaya-upaya
terukur untuk mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) W
Rumah sakit melaksanakan evaluasi, memberikan konseling dan

5. melaksanakan tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat D, W
kekerasan di tempat kerja. (D,W)
Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami kekerasan dicatat

6. D, W
dan didokumentasikan. (D,W)
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan

1. rekredensial staf medis diatur dalam peraturan internal staf R
medis (medical staf bylaws). (R
Setiap dokter yang memberikan pelayanan di rumah sakit, wajib
2. menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit (lihat D, W
juga TKRS.6 EP 4) (D,W)
KKS 9 Ada proses kredensial dan pemberian kewenangan klinis oleh

rumah sakit untuk pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar
rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine),
3. radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk D, W
pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari sumber utama

terhadap kredensial terkait pendidikan, izin/sertifikat dan
1. kredensial lain sesuai dengan peraturan perundang-undangan D, W
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui. (D,W)
KKS 9.1
Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan dari sumber

2. yang mengeluarkan kredensial bila staf medis meminta TDD
kewenangan klinis canggih atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan kebijakan rumah
sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit, misi,
1. D, W
dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan
pasien. (D,W)
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat

tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber primer, dan
2. anggota staf medis kemudian melakukan pelayanan perawatan D, W
pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah diverifikasi
dari sumber asli. (D,W)
KKS 9.2
Untuk staf medis yang belum mendapatkan kewenangan

mandiri, dilakukan metode supervisi, frekuensi supervisi, dan
3. D, W
supervisor yang ditunjuk didokumentasikan di arsip kredensial
individu tersebut. (D,W)
Rata - Rata 0%
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat
1. rekomendasi dari Komite Medis termasuk kewenangan R
tambahan. (R)
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasarkan

2. rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medis. (D,W) D, W
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan

3. setelah melakukan verifikasi dari sumber yang mengeluarkan D, W
kredensial. (D,W)
KKS 10
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis anggota

staf medis dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy)
4. atau media lain tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar D, W
operasi, unit darurat, nurse station) dimana anggota staf
medistersebut memberikan pelayanan. (D,W
Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik
5. yang ditentukan oleh rumah sakit. (D,W) D, W
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu

1. praktik profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis R
(lihat juga TKRS.11 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional

2. berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan D, W
mutu pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis

direview secara obyektif dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan
3. D, W
benchmarking dengan pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
KKS 11 TKRS.11.1). (D,W)
Data dan informasi berasal dari proses monitoring dikaji

sekurangkurangnya setiap 12 bulan oleh kepala unit layanan,
ketua kelompok staf medis, sub komite mutu, manajer
4. D, W
pelayanan medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan yang
dilakukan didokumentasikan di dalam file kredensial staf medis
atau dokumen lain yang relevan (D,W)
Bila ada temuan yang berdampak terhadap pemberian

kewenangan staf klinis, ada proses untuk tindak lanjut terhadap
5. temuan dan tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf D, W
medis dan disampaikan ke tempat staf medis memberikan
pelayanan. (D,W)
Berdasarkan monitoring dan evaluasi berkelanjutan kredensial

anggota staf medis yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3
1. R
(tiga) tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap, bertambah
atau berkurang. (R
KKS 12 Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis selalu

2. D, W
diperbaharui secara periodik.(D,W)
KKS 12
Ada bukti pemberian kewenangan tambahan didasarkan pada

3. kredensial yang telah diverifikasi dari sumber aslinya sesuai D
peraturan perundang-undangan. (D)
Rata - Rata 0%
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk
mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial staf
1. keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, R
pelatihan dan pengalaman). (R)
Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
KKS 13 2. D, W
pelatihan dan pengalaman. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang

3. D, W
seragam. (D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis perawat berdasarkan

1. pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman R
anggota staf keperawatan. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis

2. D, W
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)
KKS 14
3. Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap staf D, W

keperawatan.(D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu staf keperawatan berpatisipasi

1. D, W
di dalam program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
KKS 15
Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila ada temuan dalam
2. aktivitas peningkatan mutu. (D,W) D, W
Seluruh data proses review kinerja staf keperawatan
didokumentasikan dalam kredesial perawat atau dokumen
3. lainnya. (D,W) D, W
Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang efektif untuk

mengumpulkan, verifikasi dan mengevaluasi kredensial
1. profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya R
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan
pengalaman). (R)
2. Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, D, W
pelatihan dan pengalaman. (D,W)
KKS 16
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber aslinya yang
3. seragam. (D,W) D, W
Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap anggota

4. profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. D, W
(D,W)
Ada penetapan rincian kewenangan klinis profesional pemberi

asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasarkan
1. pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman R
anggota staf klinis lainnya. (R)
Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian kewenangan klinis

KKS 17 2. D, W
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap profesional

3. D, W
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya (D,W)
Ada dokumentasi penilaian mutu profesional pemberi asuhan

1. (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berpatisipasi di dalam D, W
program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
KKS 18
Kinerja individual profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
KKS 18 2. staf klinis lainnya dikaji bila ada temuan dalam aktivitas D, W
peningkatan mutu. (D,W)
Seluruh data proses review kinerja professional pemberi asuhan

3. (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya didokumentasikan dalam D, W
kredensial professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf
klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS)
TELUSUR Unit Kerja

Regulasi tentang perencanaan kebutuhan
SDM sesuai dengan: 1) Rencana strategis 2)
RBA/RKA
Bukti tentang hubungan antara perencanaan

SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA
1) Pimpinan RS 2)Kepala SDM
bukti rapat tentang perencanaan SDM

berdasarkan kebutuhan unit kerja
1 Direktur 2 Kepala SDM 3 Kepala Unit
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar

penetapan kebutuhan staf di setiap unit 2)
penempatan dan penempatan kembali staf
evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1
Bukti rapat tentang penyusunan pola

ketenagaan
1. Direktur 2. Kepala bidang/divisi 3. Kepala

unit
Bukti pelaksanaan tentang penempatan

danpenempatan kembali staf sesuai dengan
perencanaan.
1. Kepala SDM 2. Kepala unit 3. Staf terkait
sesuai dengan KKS 2 EP 1
Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf
1. Kepala SDM 2. Kepala unit
Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf

minimal 1 tahun sekali

SDM 4. Kepala unit
regulasi tentang penetapan jumlah staf RS
Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing

unit
1. Kepala unit 2. Staf unit
Bukti tentang perencanaan SDM

mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan dengan melihat RENSTRA dan
RKA/RBA

SDM 4. Kepala unit
Regulasi tentang persyaratan jabatan
Bukti setiap jabatan memiliki persyaratan

jabatan
1. Kepala SDM 2. Staf
setiap jabatan memiliki uraian tugas, tanggung

jawab dan wewenang, dilihat pada: 1) File
kepegawaian staf berisi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
berupa SPK dan RKK 2) File kepegawaian
pejabat dengan jabatan rangkap uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang untuk jabatan
serta SPK dan RKK untuk tugas klinis.
1. Kepala SDM 2. Staf terkai
Regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali staf dengan mempertimbangkan: 1)
Kompetensi 2) Kebutuhan pasien /
kekurangan 3) Agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi
Bukti penempatan/penempatan kembali staf
sesuai dengan kebutuhan RS
1. Kepala SDM 2. Kepala unit 3. Staf terkai
Bukti pelaksanaan tentang penempatan

kembali berdasarkan pertimbangan agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi.
1. Kepala SDM 2. Staf terkait
Regulasi tentang proses rekrutmen

tersentralisasi dan efisien oleh RS
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen

staf tersentralisasi dan efisien oleh RS
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen

seragam
regulasi tentang proses seleksi staf klinis
Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS

dilaksanakan seragam
1. Kepala SDM 2. Staf klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat

mulai bekerja
1. Direktur 2. Kepala bidang/divisi 3. Komite

Medik/Komite Keperawatan 4. Kepala SDM 5.
Staf klinis bar
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis

tersedia di unit layanan.
Kepala unit pelayanan

Bukti evaluasi staf klinis tahunan
1. Kepala SDM 2. Komite Medik/Komite

Keperawatan 3. Kepala unit pelayanan 4. Staf
Klinis
regulasi tentang proses seleksi staf non klinis
Bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis RS

dilaksanakan seragam
1. Kepala SDM 2. Staf non klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru

saat mulai bekerja
1. Direktur2. Kepala bidang/divisi 3. Komite

medik / keperawatan  Kepala SDM 4. Staf
non klinis baru
Bukti tentang data untuk evaluasi staf non

klinis tersedia di unit layanan.
Bukti evaluasi staf non klinis tahunan
1. Kepala SDM 2. Komite Medik / Komite

Keperawatan 3. Kepala unit pelayanan 4. Staf
non klinis
File kepegawaian memuat: 1) Kualifikasi 2)

Pendidikan 3) Pelatihan 4) Kompetensi Staf
- Kepala SDM
Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang
-File
Kepala SDM
kepegawaian berisi proses rekruitmen
- Kepala SDM
File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
-File
Kepala SDM
kepegawaian berisi hasil evaluasi dan
penilaian kinerja staf RS
- Kepala SDM
File kepegawaian berisi salinan sertifikat
pelatihan staf RS
-File
Kepala SDM
kepegawaian selalu diperbaharui
- Kepala SDM
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus
Bukti orientasi staf baru meliputi: 1) Orientasi

umum: TOR, daftar hadir, materi dan
narasumber meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi 2)
Orientasi khusus: TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi
1. Kepala SDM 2. Kepala Diklat 3. Kepala Unit

4. Staf baru
Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf

kontrak, magang dan peserta didik (IPKP 6 EP
1) meliputi: 1) Orientasi umum: TOR, daftar
hadir, materi dan narasumber meliputi
perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien,
PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi 2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
1. Kepala SDM 2. Kepala Diklat 3. Kepala Unit
4. Staf kontrak, magang dan peserta didik
Program tentang pendidikan dan pelatihan

berdasar data a-f
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan

pelatihan sesuai program
1. Kepala SDM 2. Kepala Diklat 3. Staf terkait

Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan
1. Kepala SDM 2. Kepala Diklat 3. Staf terkait
Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan

fasilitas untuk diklat RS
1. Kepala SDM 2. Kepala Diklat
Regulasi tentang: 1. pelatihan bantuan hidup

dasar 2. peatihan bantuan hidup lanjut
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan

hidup lanjut
1. Tim kode biru 2. Kepala Diklat
Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar

dan bantuan hidup lanjut
1. Kepala diklat 2. Tim Kode Biru 3. Staf RS
Peragaan resusitasi jantung paru
Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup

dasar setiap dua tahun
1. Kepala bidang SDM 2. Staf pelaksana 3. Staf

RS
Regulasi tentang: 1) kesehatan dan

keselamatan staf 2) penanganan kekerasan di
tempat
Bukti kerja pemeriksaan kesehatan staf dan
tentang
bukti vaksinasi.
1. Kepala SDM 2. Staf unit terkait

Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi.
1. PPI 2. Staf terpapar 3. Kepala unit terkait

1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja 2) Bukti
upaya untuk mengurangi risiko tersebut
Lihat area berisiko terjadi kekerasan diatas
- Staf terkait
Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat

kekerasan ditempat kerja
1. Kepala SDM 2. Staf terkai
Bukti tentang catatan staf yang terpapar

infeksi atau mengalami kekerasan
1. Kepala SDM 2. Staf terkait 3. Tim K3RS 4.
IPCN
regulasi tentang proses penerimaan,

kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial
staf medis dalam medical staf bylaws
Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS
1. Staf Medis 2. Staf SDM
Bukti pelaksanaan tentang kredensial

1. Komite Medis 2. Staf Medis
Bukti verifikasi
1. Kepala SDM 2. Komite Medis 3. Staf medis
Bukti kredensial tambahan
1. Komite Medis 2. Staf Medis 3. Kepala SDM

bukti pelaksanaan rekrutmen staf medis
sesuai kebutuhan RS
1. Direktur 2. Komite medis 3. Kepala SD
Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah

proses verifikasi selesai
1. Komite medis 2. Staf medis 3. Kepala SDM
Bukti pelaksanaan supervisi pada staf medis

yang belum mendapatkan kewenangan
mandiri meliputi: 1) metode supervisi 2)
frekuensi 3) nama supervisor 4)
dokumentasinya 5) untuk PPDS, penetapan
level supervisi
1. Komite Medis 2. Staf medis 3. Kepala SDM

4. PPDS 5. Staf terkait
Regulasi tentang penetapan kewenangan

klinis berdasarkan rekomendasi dari komite
medis dalam bentuk SPK dan RKK
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK

berdasar rekomendasi dari komite medis
1. Komite medis 2. Staf medis
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk

memberi kewenangan tambahan sudah
diverifikasi dari sumber primer.
Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di

unit pelayanan.

Bukti pelaksanaan pengawasan untuk
memastikan staf medis memberikan
pelayanan sesuai SPK dan RKK
- Kepala dan staf unit pelayanan
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk

evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik
dan disiplin staf medis meliputi: 1) perilaku 2)
pengembangan profesional 3) kinerja klinis
1.
Direktur 2. Kepala bidang/divisi 3. Kepala SDM
Bukti pelaksanaan tentang review hasil
pelayanan staf medis.
1. Direktur 2. Kepala
bidang/divisi 3. Kepala SDM 4. Komite medis
5. Staf medis
File kredensial staf medis memuat hasil

evaluasi
- Sub komite kredensial
1) Bukti pelaksanaan proses Evaluasi Praktik

Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila
ada temuan) 2) Hasil Evaluasi Praktik
Profesional Terfokus disimpan dalam file
kredensial
Regulasi tentang rekredensial
Bukti pelaksanaan rekredensial terkini

Bukti pelaksanaan proses rekredensial untuk
kewenangan tambahan
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan

Bukti pelaksanaan kredensial staf
keperawatan
1. Komite
Bukti Keperawatan 2. Staf Keperawatan
verifikasi
1. Komite Keperawatan 2. Staf Keperawatan 3.

Staf SDM
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf

keperawatan
Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan

RKK staf keperawatan
1. Komite Keperawatan 2. Staf Keperawatan
Bukti file kredensial setiap staf keperawatan
1. Komite Keperawatan 2. Staf Keperawatan
Bukti pelaksanaan keterlibatan perawat dalam

upaya peningkatan mutu meliputi antara lain
GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll
1. Tim Mutu 2. Staf Keperawatan
Bukti penghargaan terhadap staf keperawatan

yang memiliki prestasi dalam upaya
peningkatan mutu misal: sertifikat
penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll
1. Direktur 2. Tim Mutu 3. Staf Keperawata

Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file
kredensial staf keperawatan
1. Komite Keperawatan 2. Staf terkait
Regulasi tentang kredensial PPA lainnya dan

staf klinis lainnya
Bukti pelaksanaan kredensial PPA lainnya dan
staf klinis lainnya
1. Kepala
Bukti SDM 2. Staf terkait
verifikasi
Bukti kredensial PPA lainnya dan staf klinis

lainnya
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA

lainnya dan staf klinis lainnya
Bukti pelaksanaan proses penetapan SPK dan

RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Bukti file kredensial setiap PPA lainnya dan

staf klinis lainnya
Bukti pelaksanaan keterlibatan PPA lainnya

dan staf klinis lainnya dalam upaya
peningkatan mutu
1. Tim Mutu 2. Staf terkait

Bukti penghargaan terhadap PPA lainnya dan
staf klinis lainnya yang memiliki prestasi
dalam upaya peningkatan mutu misal:
sertifikat penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll
1.
Direktur 2.Tim Mutu 3. Staf terkait
Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja ada di file

kredensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
Pelaksanaan Indikator Mutu
MANAJEMEN FASILIAS DAN KESELAMATAN (MFK)
Direktur rumah sakit dan mereka yang Bukti kumpulan dan daftar dan peraturan
bertanggung jawab terhadap manajemen fasilitas D perundang - undangan yang dimiliki
di rumah sakit, mempunyai dan memahami rumah sakit
1. peraturan perundang - undangan dan
persyaratan lainnya yang berlaku untuk
bangunan dan fasilitas rumah sakit Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
W Umum/Kepala IPSRS
1) Bukti kumpulan izin yang masih

D
Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan berlaku
2. yang berlaku dan peraturan perundang – 2) Bukti kalibrasi
undangan 3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS
W Bagian Umum/Kepala IPSRS
MFK 1
Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana
diuraikan a) sampai dengan m) di maksud dan D Bukti daftar dan perizinan yang berlaku
3.
tujuan sesuai fasilitas yang ada di rumah sakit
dan sesuai peraturan perundang-undangan
W Bagian Umum/Kepala IPSRS
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan
D dari pemerintah atau badan eksternal
Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit lainnya
memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan
4. fasilitas atau catatan pemeriksaan yang 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan,
sakit foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)
W Direktur/Bagian Umum
Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi Program tentang manajemen risiko
1. risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan tujuan R fasilitas dan lingkungan meliputi risiko
yang merupakan satu program induk atau yang ada a) sampai f) di maksud dan
beberapa program terpisah serta ada regulasi tujuan
untuk menerapkan program manajemen meliputi
1) sampai dengan 2) di maksud dan tujuan
D 1) Bukti program manajemen risiko

fasilitas dan lingkungan masih berlaku
Program tersebut masih berlaku dan sudah
2. diterapkan sepenuhnya 2) Bukti penerapan program
MFK 2 Penanggung jawab program manajemen
W
risiko/K3 RS
MFK 2
Ada bukti peninjauan dan pembaharuan D Bukti review program manajemen risiko
program-program tersebut bila terjadi perubahan
3.
dalam lingkungan rumah sakit, atau sekurang- Penanggung jawab program manajemen
kurangnya setiap tahun W risiko/K3 RS
D Bukti audit:
Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam 1) Bukti form ceklis
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua 2) Bukti pelaksanaan audit
4. aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai W Penanggung jawab program manajemen
d) di maksud dan tujuan risiko/K3 RS
Tenant/penyewa lahan
Rumah sakit telah menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi Regulasi tentang penetapan
mengawasi perencanaan dan penerapan program penanggungjawab manajemen risiko
1. R
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang fasilitas dilengkapi dengan uraian tugas,
meliputi a) sampai dengan g) di maksud dan tanggung jawab dan wewenang
tujuan
Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
Program pengawasan terhadap
2. manajemen risiko yang disusun oleh individu R
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a) manajemen risiko
MFK 3
sampai dengan g) di maksud dan tujuan
Bukti sertifikat pelatihan manajemen

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang D
risiko dalam file kepegawaian
3. ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
risiko rumah sakit W Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang D Bukti laporan kegiatan penanggung jawab
ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan program
4.
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud dan Penanggung jawab program manajemen
tujuan W risiko/K3 RS
R Regulasi tentang :
RS mempunyai regulasi termasuk program 1) Pedoman pengorganisasian unit kerja
tentang pengelolaan keselamatan dan keamanan yang bertanggung jawab terhadap
1. yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan keselamatan dan keamanan
tujuan
2) Program keselamatan dan keamanan
RS
Bukti penetapan unit kerja disertai
D pedoman pengorganisasian
Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap
2. - Penanggung jawab program manajemen
pengelolaan keselamatan dan keamanan W
risiko/K3 RS
- Bagian umum
RS telah melakukan identifikasi area-area yang D Bukti daftar risiko (risk register)
keselamatan dan keamanan
berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
3. yang berhubungan dengan keselamatan dan - Penanggung jawab program manajemen
W risiko/K3 RS
keamanan fasilitas
- Bagian umum
Bukti identitas yang diberikan kepada
penunggu pasien, pengunjung (termasuk
D tamu), staf rumah sakit, pegawai kontrak
Regulasi pemberian identitas pada penunggu dan semua orang yang bekerja di rumah
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah sakit
MFK 4 4. sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang Lihat penggunaan identitas pada
bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan O penunggu pasien, pengunjung (termasuk
(lihat juga SKP1) W tamu),
- Staf RSstaf rumah sakit, pegawai kontrak
- Satpam
- Penunggu pasien
- Pengunjung RS, dll
D Bukti pemeriksaan fasilitas:
Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
5. fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi
O
bangunan dan fasilitas RS
W Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Lihat CCTV terpasang di area yang
Rumah sakit telah memasang monitoring pada ditetapkan berisiko keselamatan dan
6. area yang berisiko keselamatan dan keamanan
keamanannya
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
Lihat bangunan dan fasilitas RS yang

berisiko terhadap keselamatan dan
7. RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai keamanan
dengan peraturan perundang-undangan
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang

1. asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga R Regulasi tentang asesmen pra konstruksi
PPI 7.5)
Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra
D konstruksi (PCRA)
RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi
(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
2. demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai
W - Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
h) di maksud dan tujuan
- Komite PPI/IPCN
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
D
PCRA
RS mengambil tindakan berdasarkan hasil O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
3. asesmen risiko untuk meminimalkan risiko renovasi (bila ada)
MFK 4.1 selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi
- Komite PPI/IPCN
D Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap

implementasi PCRA meliputi:

RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor 2) Bukti pelaksanaan audit
4. dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
(lihat juga MFK 3) Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)
- Komite PPI/IPCN
RS menyediakan anggaran untuk memenuhi D Bukti tentang tersedia anggaran

1. peraturan perundangundangan yang terkait
fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) W Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
Bukti tentang tersedia anggaran untuk

RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan, D meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
sistem, bangunan
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
MFK 4.2 2.
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas O Lihat kondisi gedung dan fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif
W Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk D Bukti tentang tersedia anggaran untuk
pelaksanaan PCRA dan ICRA
3. penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
kontruksi dan pembongkaran W - Kepala Keuangan/Ka IPSRS
- Komite PPI/IPCN
RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan
1. limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud dan
tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3; AP.6.6
danPKPO.3)
Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya
2. D meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya
RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap dan
terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan O Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan beracun dan
limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.6) W - Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
- Penanggung jawab unit kerja terkait
Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian

D disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap
tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
O Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya

3. Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian B3,
pemasok (supplier) sudah melampirkan MSDS
- Penanggung jawab program manajemen
W risiko/K3 RS

- Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologi
1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD
D yang benar pada waktu menangani (handling)
MFK 5 B3 dan limbahnya
Petugas telah menggunakan APD yang benar
pada waktu menangani (handling) B3 dan 2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
4. penyimpanan B3 cair
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
eye washer. (lihat juga AP.5.3.1)
W - Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3
B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu- dan limbahnya
5. rambu sesuai peraturan dan - Penanggung jawab program manajemen
perundangundangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) risiko/K3 RS
Bukti laporan tumpahan,
paparan/pajanan (exposure) dan insiden
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan, lainnya
6. paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya
risiko/K3 RS
Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,
6. paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya
Bukti izin IPAL, izin TPS B3, izin
incinerator/ MOU dengan pihak ketiga
bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak
Ada bukti dokumentasi persyaratan yang meliputi lain, beserta izin transporter
7.
izin, lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya
risiko/K3 RS
RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

1. pengolahan limbah B3 secara benar dan aman R Sesuai MFK EP 1
sesuai ketentuan peraturan perundang –
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
D Bukti izin TPS B3 masih berlaku

Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin
2. TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan O Lihat TPS B3
perundang - undangan W Staf terkait
Bukti izin IPAL atau izin pembuangan
Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi D
limbah cair (IPLC)
Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
3. O Lihat IPAL RS
masih berlaku sesuai dengan peraturan
MFK 5.1 perundang - undangan W - Penanggung jawab sanitasi RS
- Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti
D MOU dengan pihak ketiga yang
mempunyai :
1) izin operasional pihak ketiga
RS mempunyai Instalasi Pengolah B3 dengan izin
yang masih berlaku atau melakukan kerja sama 2) izin transporter disertai manifest/ bukti
4. dengan pihak ketiga dengan izin sebagai pemusnahan pihak ketiga
transporter dan pengolah B3 yang masih berlaku
sesuai dengan peraturan perundang - undangan
O Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS
W - Penanggung jawab sanitasi RS

- Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
RS mempunyai regulasi manajemen disaster meliputi 1) Regulasi tentang manajemen disaster

a) sampai h) di maksud dan tujuan R RS
1. 2) Regulasi tentang adanya ruang
dekontaminasi dalam pedoman
pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP 4
RS mengidentifikasi bencana internal dan Bukti identifikasi risiko bencana internal

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di dan eksternal, berupa hasil hazard and
vulnerability assessment (HVA)
2. masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang - Tim Penanggulangan bencana RS
MFK 6 signifikan - Penanggungjawab manajemen risiko
- Tim K3RS
Bukti pelaksanaan Self Assessment
Hospital Safety Index
Rumah sakit telah melakukan self assessment - Tim Penanggulangan bencana RS/Tim
3. kesiapan menghadapi bencana dengan K3RS
menggunakan hospital safety index dari WHO
- Penanggung jawab manajemen risiko
Bukti denah ruang dekontaminasi
Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
4. dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai dengan
6) di maksud dan tujuan - Ka IGD
- Staf IGD
Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan

D menghadapi kedaruratan, wabah dan
Seluruh program, atau setidaknya elemen- bencana
1. elemen kritis program dari c) hingga h) di maksud
dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap tahun W - Kepala unit terkait
- Tim penanggulangan bencana RS
- Staf RS
D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)
MFK 6.1
Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi W - Kepala unit terkait
2. (debriefing) mengenai simulasi tersebut dan - Tim penanggulangan bencana RS
dibuat laporan dan tindak lanjut - Staf RS
- Peserta simulasi
Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf D Bukti daftar peserta simulasi
3. rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari W - Diklat
tenant/penyewa lahan - Peserta simulasi
Rata - Rata
Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
1. semua penghuni rumah sakit selamat dari bahaya R Program tentang proteksi kebakaran
api, asap atau keadaan darurat non kebakaran
lainnya meliputi 1) sampai 5) yang ada di maksud
dan tujuan
Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire

Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko D risk safety assessment (FRSA) antara lain
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat berupa ceklis asesmen risiko kebakaran
2. proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
dengan h) di maksud dan tujuan Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
W
penanggulangan bencana/K3RS
Bukti tindak lanjut asesmen risiko

D kebakaran/fire risk safety assessment
(FRSA)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil asesmen
3. risiko kebakaran
O Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif
MFK 7 Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
W penanggulangan bencana
Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke

Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini D detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran
4. (smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang -
undangan Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
W penanggulangan bencana/K3RS
Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif

Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif D antara lain: sprinkle, APAR, hidran dan
yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa pompa kebakaran
5.
kebakaran sesuai peraturan perundang-
undangan Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
W
penanggulangan bencana/K3RS
D Lihat jalur evakuasi

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang
6. aman dan bebas hambatan bila terjadi kebakaran
dan kedaruratan bukan kebakaran
W Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana
Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan D Bukti pelaksanaan pelatihan

penanggulangan kebakaran
1. kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun
(Lihat juga MFK.11 sampai dengan MFK 11.3) W - Staf RS
- Diklat
Staf dapat memperagakan cara membawa pasien S Peragaan evakuasi pasien ketempat aman
2. ketempat aman dan mendemonstrasikan
MFK 7.1 bagaimana cara menyelamatkan pasien
Staf dapat memperagakan cara membawa pasien
2. ketempat aman dan mendemonstrasikan
MFK 7.1 bagaimana cara menyelamatkan
STANDAR ELEMEN PENILAIANpasien TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
W Staf RS
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran Bukti pemeriksaan, uji coba, dan
D pemeliharaan peralatan pemadam
3. diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai dengan kebakaran
peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan
W IPSRS/Bagian umum/K3RS
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
Regulasi tentang penetapan RS sebagai
1. rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga, R kawasan bebas rokok
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
rokok di lingkungan rumah sakit
MFK 7.2
D Bukti evaluasi kepatuhan larangan
merokok
Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi
2. tersebut O Lihat lingkungan RS
W - Staf RS/K3RS/Satpam
- Pengunjung RS
RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan

medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a) Regulasi tentang pengelolaan peralatan
1. R medis disertai program pemeliharaan
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
juga AP.5.5, dan AP.6.5) preventif dan kalibrasi sesuai EP 5
2. 1) Bukti daftar inventaris peralatan medis

Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk
seluruh peralatan medis yang digunakan di 2) Bukti identifikasi risiko peralatan medis
rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5)
Penanggung jawab Peralatan
Medis/IPSRS/K3RS
Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan
3. D peralatan medis
Lihat fisik peralatan medis di unit

O pelayanan
Ada bukti peralatan medis diperiksa secara
teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) - Penanggung jawab peralatan
W
medis/IPSRS
- Operator peralatan medis
MFK 8
Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan sesuai
4. umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi
MFK 8 peralatan medis
juga AP.5.5, dan AP.6.5)
- Penanggung jawab peralatan
W
medis/IPSRS
5. D Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif

dan kalibrasi peralatan medis
Ada program pemeliharaan preventif termasuk O Lihat bukti pemeliharaan preventif dan
kalibrasi
kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5)
- Penanggung jawab peralatan
W medis/IPSRS
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang

6. D kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah
Ada program pemeliharaan preventif termasuk dan/atau sertifikat pelatihan)
kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5)
W - Penanggung jawab peralatan
medis/IPSRS
- Teknisi alat medis
RS mempunyai sistem pemantauan dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai Regulasi tentang pemantauan dan
1. peralatan medis yang berbahaya, R penarikan kembali (recall) peralatan
recall/penarikan kembali, laporan insiden, medis (PAB 7.4)
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis
Bukti pertemuan yang membahas hasil

pemantauan peralatan medis yang
berbahaya, alat medis dalam penarikan
2. D (under recall), laporan insiden, masalah
RS membahas pemberitahuan peralatan medis dan kegagalan pada peralatan medis
yang berbahaya, alat medis dalam penarikan disertai bukti hasil pemantauan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
MFK 8.1 kegagalan pada peralatan medis
W - Kepala bidang penunjang medis
- Para pimpinan terkait
- Penanggung jawab peralatan medis
MFK 8.1 kegagalan pada peralatan medis

Bukti pelaporan insiden keselamatan

(sentinel) terkait peralatan medis ke
3. D internal dan eksternal ke Komite Nasional
RS telah melaporkan seluruh insiden
keselamatan sesuai peraturan perundang- Keselamatan Pasien RS dan KARS
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan - Ka unit kerja dimana insiden
medis W
keselamatan terjadi
- Operator peralatan medis/teknisi
peralatan medis
Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

Regulasi tentang pengelolaan sistem
1. sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a) R utilitas
sampai dengan f) di maksud dan tujuan
2. RS mempunyai daftar inventaris komponen- D Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan
lokasinya
komponen sistem utilitasnya dan memetakan
pendistribusiannya W - Bagian umum/rumah tangga
- Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
MFK 9
3. D 1) Bukti hasil pemeriksaaan
RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,
testing, pemeliharaan semua sistem utilitas 2) Bukti hasil testing/pengujian
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari pabrik,
tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
sendiri serta sudah dilaksanakan
W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
4. RS telah memberikan label pada tuas-tuas O Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas
kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
sebagian W Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang Regulasi tentang sistem utilitas
1. R
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang penting/utama
dilakukan secara berkala
2. D 1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas

RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah
sakit dan daftar sistem utilitas penting 2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
penting/ utama
W Ka IPSRS/PJ utilitas
MFK 9.1
3. D Bukti inspeksi sistem utilitas penting:
Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi 1) Bukti form ceklis
MFK 9.1 secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
RS 2) Bukti pelaksanaan inspeksi
O Lihat ke sistem utilitas penting di RS
4. Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur D Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan
W Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
5. Sistem utilitas dan komponen dipelihara D Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti

hasil pemeliharaan sistem utilitas penting
berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan
6. Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila D Bukti perbaikan sistem utilitas
diperlukan
RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas Regulasi tentang sistem utilitas termasuk
1. yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud dan R kerjasama dengan penyedia air bersih bila
tujuan terjadi gangguan
2. O Lihat penampungan persediaan air bersih

Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
W - Penanggung jawab air bersih RS
hari, 7 hari dalam seminggu
- Staf RS
- Pasien
Lihat sumber listrik utama dan sumber
3. O listrik alternatif di RS termasuk UPS pada
alat-alat tertentu misalnya ventilator dan
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam server sentral
seminggu
W - Penanggung jawab air bersih RS
- Staf RS
- Pasien
1) Bukti identifikasi area berisiko bila
4. D terjadi kegagalan listrik
MFK 9.2
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang
2) Bukti identifikasi area berisiko bila
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik terjadi kegagalan air
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu
MFK 9.2
RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
STANDAR atau air bersihELEMEN PENILAIAN
terkontaminasi atau terganggu TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
W - Ka IPSRS
- Ka Sanitasi
Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk

mengurangi risiko bila terjadi kegagalan
5. D listrik maupun air di area paling berisiko,
RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu termasuk kerjasama dengan penyedia air
terjadi (tata kelola risiko) bersih bila terjadi gangguan
W - Ka IPSRS
- Ka Sanitasi
1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan

6. D sumber listrik dan air bersih alternatif
dalam keadaan emergensi
RS mempunyai sumber listrik dan air bersih 2) Bukti kontrak kerjasama dengan
alternatif dalam keadaan emergensi penyedia air bersih bila terjadi gangguan
Lihat ke genset dan sumber air bersih

O alternatif
W - Ka IPSRS
- Ka Sanitasi
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
Regulasi tentang uji coba sumber air
1. sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh R bersih dan listrik alternatif
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
atau oleh kondisi sumber air
2. D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba

RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air sumber air bersih alternatif
bersih alternatif tersebut W - Ka unit Sanitasi
MFK 9.2.1
- Petugas air bersih
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba
3. D sumber listrik alternatif
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
alternatif tersebut W - Ka unit Sanitasi
- Petugas genset
Lihat tempat penyimpanan bahan bakar

4. RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar O untuk genset
untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi
W Petugas genset
RS mempunyai regulasi sekurangkurangnya Regulasi tentang pemeriksaan air bersih

1. meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan R (termasuk air minum) dan air limbah
tujuan meliputi a) s/d e) di maksud dan tujuan
2. RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai D Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih
dengan peraturan perundang-undangan dan termasuk air minum
terdokumentasi W Petugas Sanitasi
3. RS telah melakukan pemeriksaan air limbah D Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan terdokumentasi W Petugas Sanitasi
MFK 9.3
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang
4. digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi D Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan digunakan untuk dialisis
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi
W Petugas sanitasi/unit hemodialisa
5. RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
mutu air yang bermasalah dan didokumentasikan
W Petugas Sanitasi
RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data Regulasi tentang sistem pelaporan data
1. insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap program R insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
manajemen risiko fasilitas program manajemen risiko fasilitas
Bukti laporan insiden keselamatan terkait

2. D manajemen risiko fasilitas dan hasil
analisis
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan
dari setiap program manajemen risiko fasilitas
dan sudah dianalisis - Ka Tim K3/ Penanggung jawab
W
manajemen risiko/kepala unit/staf RS
- Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien
RS
3. D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis
MFK 10
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan O Lihat kondisi sistem peralatan dan
lingkungan kerja
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan - Ka Tim K3/ Penanggung jawab
W manajemen risiko/kepala unit/staf RS
menurunkan risiko di lingkungan
MFK 10
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan
mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
STANDAR menurunkan ELEMEN PENILAIAN
risiko di lingkungan TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
RS
Bukti pelaksanaan pengawasan dan
4. D pelaporan program manajemen risiko
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk fasilitas
mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga W - Ka Tim K3/ Penanggung jawab
manajemen risiko
MFK 3)
RS
1. RS mempunyai program pelatihan tentang R Program pelatihan MFK

manajemen fasilitas dan keselamatan
2. Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap D Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK
komponen dari program manajemen fasilitas dan
keselamatan untuk menjamin semua staf dapat
melaksanakan dengan efektif tanggung
jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) W - Ka Tim K3/ Penanggung jawab
manajemen risiko
- Bidang diklat
Bukti pelaksanaan edukasi terhadap
3. D pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan
MFK 11 lain-lain
Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja
W - Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
kontrak dan lainlain sesuai regulasi rumah sakit
- Bidang diklat
- Pengunjung
- Suplier
Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test
4. Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai D dan post test pelatihan termasuk mampu
peran mereka dalam setiap program manajamen memperagakan
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan - Ka Tim K3/ Penanggung jawab
setiap staf didokumentasikan W
manajemen risiko
- Peserta pelatihan
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan W Staf RS

peran mereka dalam menghadapi kebakaran
S Peragaan oleh staf
Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

2. tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/ W Staf RS
meminimalisir atau melaporkan tentang
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya
MFK 11.1
Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan
tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
STANDAR keselamatan,ELEMEN
keamanan dan risiko lainnya
MFK 11.1
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan
3. tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi W Staf RS
dalam penyimpanan, penanganan dan
pembuangan gas medis, serta limbah B3
Staf dapat menjelaskan dan/atau

4. memperagakan prosedur dan peran mereka W Staf RS
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
internal atau eksternal (community).
1. D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan

2) Bukti tes yang dilakukan
W - Penanggung jawab peralatan medis
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan - Kepala bidang pelayanan/penunjang
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan - Operator peralatan medis
dilakukan tes secara berkala - Diklat
Peragaan oleh operator peralatan medis

S
untuk menjalankan peralatan medis

2) Bukti tes yang dilakukan
W - Penanggung jawab peralatan medis
Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem - Kepala bidang pelayanan/penunjang
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
MFK 11.2 secara berkala - Operator peralatan medis
- Diklat
S Peragaan oleh operator sistem utilitas
untuk menjalankan sistem utilitas
Staf diberi pelatihan untuk memelihara peralatan 2) Bukti tes yang dilakukan
medis sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala W - Penanggung jawab peralatan medis
- Teknisi peralatan medis
4. D 1) Bukti pelatihan
2) Bukti test yang dilakukan
Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem W - Teknisi sistem utilitas
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
secara berkala - Penanggung jawab sistem utilitas
S Peragaan oleh teknisi sistem utilitas
dalam pemeliharaan sistem utilitas
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP R Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau
atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan bentuk organisasi lainnya lengkap dengan
sesuai peraturan perundang-undangan termasuk uraian uraian tugas
1. tugas yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di maksud
dan tujuan
Direktur RS menetapkan penanggung jawab data di R Regulasi tentang penetapan penanggung

2. masingmasing unit kerja jawab data di masing-masing unit kerja oleh
Direktur RS
PMKP 1
Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP
3. lainnya dan penanggung jawab data telah dilatih dan dan penanggungjawab data
kompeten
W - Komite/Tim PMKP
- Penanggung jawab data
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim
4. melaksanakan kegiatannya PMKP
W Komite/Tim PMKP
Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan R Regulasi tentang pedoman PMKP
1. keselamatan pasien sesuai dengan referensi terkini (lihat
juga TKRS 4 EP 1).
RS mempunyai referensi yang dipergunakan untuk D Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan
2. meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan
PMPKP 2 manajemen yang lebih baik, yang antara lain meliputi a)
sampai dengan e) yang ada di maksud tujuan untuk W Komite/Tim PMKP
Komite medis dan komite keperawatan mempunyai D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan
3. referensi peningkatan mutu asuhan klinis terkini klinis terkini
W - Komite medis
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data R Regulasi tentang sistem manajemen data
1. program PMKP yang terintegrasi meliputi data a) sampai yang terintegrasi
dengan f) dimaksud dan tujuan
Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas dan D Bukti daftar inventaris sistem manajemen
2. dukungan lain untuk menerapkan sistem manajemen data data elektronik di RS contoh SISMADAK
di RS sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit
O Lihat hardware dan software sistem
manajemen data dan teknologi yang
digunakan (elektronik)
PMKP 2.1
W - Staf IT
- Komite/Tim PMKP
PMKP 2.1

- Komite PPI
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data D Bukti pelaksanaan tentang program PMKP
3. a) sampai dengan f) dimaksud dan tujuan
O Lihat pelaksanaan proses manajemen data
PMKP dan integrasinya
RS mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan R Regulasi tentang program pelatihan PMKP
1. oleh narasumber yang kompeten
Pimpinan di rumah sakit, termasuk komite medis dan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
2. komite keperawatan telah mengikuti pelatihan PMKP narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan
RS, komite medis dan komite keperawatan
W - Pimpinan di RS
- Komite/Tim PMKP
- Komite medis
- Diklat
Semua individu yang terlibat di dalam pengumpulan, D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
3. analisa dan validasi data telah mengikuti pelatihan PMKP narasumber yang kompeten
PMKP 3
khususnya tentang sistem manajemen data
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP
penanggung jawab data unit kerja
W - Komite/Tim PMKP
- Staf unit
- Penanggung jawab data unit kerja
staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai D 1) Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari
4. dengan pekerjaannya mereka sehari-hari semua unit kerja termasuk staf klinis
2) Bukti settifikat pelatihan PMKP staf di

semua unit kerja termasuk staf klinis
W - Komite/Tim PMKP
- Staf unit kerja
- Staf klinis
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien D Bukti rapat tentang koordinasi membahas
atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan pemilihan dan penetapan prioritas program
prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para
1. dievaluasi pimpinan RS dan Komite/Tim PMKP
atau bentuk organisasi lainnya memfasilitasi pemilihan
prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan
dievaluasi

W - Direktur
- Komite/Tim PMKP
Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim
atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasi dan PMKP dengan para kepala unit pelayanan
2. integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit pelayanan dan dalam pengukuran mutu di unit pelayanan
PMKP 4 pelaporannya dan pelaporannya
W - Komite/Tim PMKP
3. Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien D 1) Bukti form supervisi
atau bentuk organisasi lainnya melaksanakan supervisi 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi
terhadap progres pengumpulan data sesuai yang dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
direncanakan progres pengumpulan data oleh Komite/tim
PMKP
W - Komite/Tim PMKP
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala R Regulasi tentang pemilihan dan penetapan
bidang/divisi dalam memilih dan menetapkan prioritas prioritas pengukuran mutu pelayanan
1. pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
2. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran D Bukti daftar indikator area klinis
mutu dengan menggunakan indikator area klinis W - Direktur
- Komite/Tim PMKP
3. Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran D Bukti daftar indikator area manajemen
mutu dengan menggunakan indikator area manajemen W - Direktur
- Komite/Tim PMKP
Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan pengukuran D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan
4. mutu dng menggunakan indikator sasaran keselamatan pasien
pasien
PMKP 5 W - Direktur
- Komite/Tim PMKP
Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2,
5. indikator yang meliputi a) sampai m) di maksud dan 3, dan 4
tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)
6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan D 1) Bukti form supervisi
supervisi terhadap proses pengumpulan data
STANDAR Direktur rumah sakit dan komite/tim
ELEMEN PENILAIANPMKP melakukan TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
supervisi terhadap proses pengumpulan data 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi
dalam bentuk ceklis dan hasil terhadap
progres pengumpulan data oleh Komite/tim
PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

W - Direktur
- Komite/Tim PMKP
- Staf pengumpul data
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran R Regulasi tentang evaluasi panduan praktik
1. dengan panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol klinis, alur klinis atau protokol
2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP
variasi dalam lima fokus area pada pemberian pelayanan W - Komite/Tim PMKP
PMKP 5.1
- Komite medis
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis
3. audit medis pada panduan praktik klinis /alur klinis
prioritas di tingkat rumah sakit
W - Komite/Tim PMKP
- Komite medis
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang pengukuran R Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit kerja mutu unit
1. yang antara lain meliputi a) sampai dengan c) yang ada di
maksud dan tujuan
Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah memilih D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan
2. dan menetapkan indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 unit pelayanan
EP 1)
W - Komite/Tim PMKP
- Unit kerja
- Unit pelayanan
Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator D Bukti tentang profil setiap indikator mutu di
3. meliputi a) sampai dengan m) yang ada di maksud dan EP 2
tujuan di PMKP 5
PMKP 6 W - Komite/Tim PMKP
- Unit kerja
- Unit pelayanan
Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data D Bukti form pengumpulan data dan
4. dan pelaporan pelaporan data
W Penanggung jawab data unit kerja
5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses D 1) Bukti form ceklis
pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan
perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu
STANDAR Pimpinan unit kerja melakukan
ELEMEN supervisi terhadap proses
pengumpulan data dan pelaporan serta melakukan 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil
perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian indikator mutu terhadap progres pengumpulan data dan
tindak lanjutnya
RS mempunyai regulasi tentang manajemen data yang R Regulasi tentang manajemen data termasuk
meliputi a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan keamanan, kerahasiaan data internal dan
1. tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) eksternal serta benchmark data
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim
melakukan koordinasi dengan unit pelayanan dalam PMKP dengan unit pelayanan dalam
2. pengumpulan data pengumpulan data di unit pelayanan dan
pelaporannya
W - Komite/Tim PMKP
- Unit pelayanan
- Penanggungjawab data unit kerja
- IT
RS telah melakukan pengumpulan data dan informasi D Bukti hasil pengumpulan data dan informasi
PMKP 7 untuk mendukung asuhan pasien, manajemen RS, yang meliputi indikator area klinis,
pengkajian praktik profesional serta program PMKP manajemen, sasaran keselamatan pasien,
3. secara menyeluruh insiden keselamatan pasien, dan tingkat
kepatuhan DPJP terhadap PPK
W - Komite/Tim PMKP
- Unit pelayanan
4. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan D Bukti publikasi data ke luar RS
diluar RS sesuai peraturan dan perundangan-undangan W - Komite/Tim PMKP
Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal D Bukti pelaksanaan tentang benchmark
5. dengan menjamin keamanan dan kerahasiaan (tolok ukur) data
W - Direktur
- Komite/Tim PMKP
RS mempunyai regulasi tentang analisis data yang R Regulasi tentang manajemen data
1. meliputi a) sampai dengan b) yang ada di maksud dan
tujuan
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana
2. menyediakan informasi yang berguna untuk perbaikannya
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
W - Komite/Tim PMKP
RS telah melakukan pengumpulan data, analisis dan
menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
- Staf SIM-RS
Analisis data telah dilakukan dng menggunakan metode D Bukti analisis data dengan menggunakan
3. dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan metode dan teknik-teknik statistik
W - Komite/Tim PMKP
Analisa data telah dilakukan dng melakukan perbadingan D Bukti pelaksanaan tentang analisis data
4. dari waktu ke waktu di dalam RS, dengan melakukan meliputi:
perbandingan database eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan perbandingan 1) Trend analysis
dengan standar dan praktik terbaik berdasarkan referensi 2) Perbandingan dengan data eksternal atau
terkini RS lain
3) Perbandingan dengan standar
PMKP 7.1
4) Perbandingan dengan praktik terbaik
W - Direktur
- Komite/Tim PMKP
- Penanggungjawab data unit
Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim PMKP dan D Bukti sertifikat pelatihan Komite/Tim PMKP
5. penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja sudah dan penanggung jawab data unit dan
mempunyai pengalaman, pengetahuan dan keterampilan pengalaman kerja
yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik W - Komite/Tim PMKP
Hasil analisis data telah disampaikan kepada Direktur, D 1) Bukti laporan hasil analisis data
6. para kepala bidang/divisi dan kepala unit untuk disampaikan kepada Direktur, kepala bidang
ditindaklanjuti dan kepala unit
2) Bukti laporan hasil analisis data
3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
W - Direktur/kepala bidang/divisi
- Kepala unit
- Komite/Tim PMKP
Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah D Bukti tentang analisis data program PMKP
mengumpulkan dan menganalisis data program PMKP prioritas
prioritas yang meliputi a) sampai dengan d) yang ada di
1. maksud dan tujuan (lihat PMKP 5)
W Komite/Tim PMKP
2. Ada bukti Direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan
analisis data yang meliputi a) sampai d) yang ada
dimaksud dan tujuan
PMKP 7.2
STANDAR Ada bukti DirekturELEMEN
rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
analisis data yang meliputi a) sampai d) yang ada W - Direktur
dimaksud dan tujuan
PMKP 7.2
- Komite/Tim PMKP
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan
3. perbaikan di rumah sakit secara keseluruhan PMKP RS
W Komite/Tim PMKP
Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya
4. efisiensi penggunaan sumber daya prioritas kegiatan PMKP RS
W - Komite/Tim PMKP
- Bagian keuangan/ billing
- Staf SIM-RS
Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai R Regulasi tentang manajemen data termasuk
1. dengan a) sampai c) yang ada di maksud dan tujuan validasi data
2. Rumah sakit telah melakukan validasi data pada D Bukti pelaksanaan validasi data IAK
pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila terjadi W Komite/Tim PMKP
PMKP 8 perubahan sesuai dengan regulasi
Rumah sakit telah melakukan validai data yang akan D Bukti pelaksanaan validasi data yang
3. dipublikasikan di web site atau media lainnya termasuk dipublikasikan
kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuai regulasi
W Komite/Tim PMKP
4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil D Bukti pelaksanaan perbaikan data
validasi data W Komite/Tim PMKP
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan R Regulasi tentang sistem pelaporan insiden
insiden internal dan eksternal sesuai peraturan keselamatan pasien internal dan eksternal
1. perundang-undangan yang meliputi a) sampai dengan g) (Komite Nasional Keselamatan Pasien
yang ada di maksud dan tujuan Kemenkes RI)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden D Bukti tentang laporan insiden keselamatan
2. keselamatan pasien pasien paling lambat 2x24 jam
W - Kepala unit kerja

- Komite/Tim PMKP
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan
pengukuran mutu agar solusi dan perbaikan yang dan analisa data laporan insiden dengan
3. dilakukan terintegrasi PMKP dan perbaikannya
W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite

PPI/K3RS
PMKP 9
PMKP 9 Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan D Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/Komite
4. pasien setiap 6 bulan kepada representasi pemilik dan bila PPI/K3RS
ada kejadian sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
(D,W) (Lihat juga TKRS 4.1) 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada

KARS paling lambat 2x24 jam
W - Representasi pemilik
- Direktur
- Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Komite D Bukti laporan insiden keselamatan pasien
Nasional Keselamatan Pasien sesuai peraturan khususnya sentinel kepada Komite Nasional
5. perundang-undangan Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam
W - Direktur
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi tentang jenis R Regulasi tentang jenis kejadian sentinel
kejadian sentinel sekurang - kurangnya, seperti diuraikan dalam sistem pelaporan insiden
1. pada a) sampai f) di Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP keselamatan pasien internal dan eksternal
9 EP1)
Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati
2. kejadian sentinel di RS dan tidak melewati waktu 45 hari 45 hari dari waktu terjadinya kejadian
terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi tahu ttg
PMKP 9.1 adanya kejadian
W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
Ada bukti rencana tindak lanjut dan pelaksanaan langkah- D Bukti rencana tindaklanjut RCA/AAMyang
3. langkah sesuai hasil AAM/RCA telah dilaksanakan
O Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut
W - Komite/Tim PMKP/Tim KPRS

Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem
1. diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya (Lihat juga pelaporan insiden keselamatan pasien
PMKP 9 EP 1) internal dan eksternal
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika Bukti tentang laporan dan analisis insiden
2. sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit, sudah
dianalisis (lihat juga PAP.3.3)
- DPJP/PPJA
- Petugas bank darah/laboratorium
Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse Bukti tentang laporan dan analisis insiden
drug event) jika sesuai dan sebagaimana yang
3. didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7)

- DPJP/PPJA
- Farmasi
Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang Bukti tentang laporan dan analisis insiden
signifikan jika sesuai & sebagai mana yg didefinisikan oleh
4. RS, sudah dianalisis (Lihat juga PKPO 7.1)
PMKP 9.2
- DPJP/PPJA
- Farmasi
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis Bukti tentang laporan dan analisis insiden
5. praoperasi dan diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis
(Lihat juga PAB.7.2)
- DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
- Komite medis
- KSM bedah
Efek samping atau pola efek samping selama sedasi Bukti tentang laporan dan analisis insiden
6. moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi sudah
dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan PAB .5)
- DPJP/PPJA
- KSM anestesi
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit Bukti tentang laporan dan analisis kejadian
7. sesuai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan sudah lainnya
dianalisis
- DPJP/PPJA
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan
dan sistem pelaporan dari KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9 KTC dalam sistem pelaporan insiden
1. EP 1) keselamatan pasien internal dan eksternal
PMKP 9.3 2. Ada analisis data KNC dan KTC D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC
W - Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
PMKP 9.3 Ada analisis data KNC dan KTC
- DPJP/PPJA
- Kepala unit terkait
- Farmasi
Ada regulasi tentang pengukuran budaya keselamatan R Regulasi tentang budaya keselamatan RS
1. (lihat juga TKRS 13)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan
PMKP 10 2. budaya keselamatan RS
W - Direktur
- Komite/Tim PMKP
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari
1. mutu dan keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu hasil capaian mutu
W - Komite/Tim PMKP
- Kepala unit
Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan
2. terhadap mutu dan keselamatan pasien
W - Komite/Tim PMKP
- Kepala unit
3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana D Bukti pelaksanaan hasil uji coba
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien W - Komite/Tim PMKP
PMKP 11
- Kepala unit
4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan D Bukti tentang perbaikan telah tercapai
bersifat efektif dan berkesinambungan (Lihat juga TKRS W - Komite/Tim PMKP
11, EP 2)
- Kepala unit
5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang D Bukti tentang perubahan regulasi
diperlukan dalam membuat rencana , melaksanakan dan W - Komite/Tim PMKP
mempertahankan perbaikan
- Kepala unit
6. Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan D Bukti tentang laporan perbaikan mutu
dijadikan laporan PMKP W - Komite/Tim PMKP
- Kepala unit
Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko R Program tentang manajemen risiko RS
1. rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6) yang ada
pada maksud dan tujuan
2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah D Bukti daftar risiko di tingkat RS
sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko yang ada di W Komite/Tim PMKP/ Tim KPRS/PJ
a) sampai f) yang ada pada maksud dan tujuan manajemen risiko/Kepala unit
Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di
3. risiko yang ada di a) sampai dengan f). tingkat RS
W Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ manajemen
risiko
4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode D Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS
PMKP 12 effect analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun W - Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ
sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan manajemen risiko
- Tim FMEA
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA
5. analisa modus dampak kegagalan(FMEA) /AEMK RS, penerapan redisain (desain
baru) dan monitoringnya
W - Direktur
- Komite/Tim PMKP
- Komite medis
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan pengendalian
infeksi, dilengkapi dengan tanggung jawab dan tugas
1. meliputi 1) sampai 4) pada maksud dan tujuan dan sesuai R
dengan peraturan perundang-undangan
Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua Komite
2. atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan ukuran dan D
kompleksitas pelayanan rumah sakit
PPI 1
Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI oleh ketua

3. organisasi kepada pimpinan rumah sakit setiap 3 bulan D
W
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN (Infection

1. Prevention and Control Nurse) dengan jumlah dan R
kualifikasi sesuai dengan regulasi
2. Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan pengawasan D
serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi
PPI 2 W
Ada bukti terlaksana pelaporan perawat PPI/IPCN kepada

3. ketua Komite/Tim PPI D
W
Rumah sakit menetapkan perawat penghubung PPI/IPCLN

(Infection Prevention and Control Link Nurse) dengan
1. jumlah dan kualifikasi sesuai dengan peraturan perundang R
undangan
PPI 3
Ada bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung
2. PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai dengan f) pada D
maksud dan tujuan
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
1. pelaksanaan program PPI R
Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang
2. pelaksanaan program PPI O
Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk

3. mendukung program PPI, khususnya terkait dengan data D
dan analisis angka infeksi
PPI 4 O
W
Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan referensi

4. terkini yang dapat diperoleh dari a) sampai dengan f) pada D
maksud dan tujuan O
W
Ada program PPI dan kesehatan kerja yang komprehensif

di seluruh rumah sakit untuk menurunkan risiko infeksi
1. terkait dengan pelayanan kesehatan pada pasien yang R
mengacu dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan lingkungan
terkini, dan peraturan perundang-undangan
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan

2. risiko tertular infeksi pada pasien D
S
3. Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan D
PPI 5 risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis
(kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4)
Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk menurunkan
PPI 5 risiko tertular infeksi pada staf klinis dan nonklinis
(kesehatan kerja). (lihat juga KKS 8.4)
0
W
S
Ada bukti pelaksanaan program PPI yang meliputi butir a)
4. sampai dengan g) pada maksud dan tujuan D
W
Rata - Rata
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan
1. surveilans meliputi butir a) sampai dengan f), pada
maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a)
2. sampai dengan f), analisis dan interpretasi data, serta
membuat prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi
PPI 6
Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian infeksi
3. berdasar atas prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi
Ada bukti rumah sakit membandingkan angka kejadian

4. infeksi rumah sakit dengan kejadian di rumah sakit lain
Ada bukti rumah sakit telah melakukan investigasi dan
analisis risiko infeksi serta diintegrasikan dengan program
1. mutu dan keselamatan pasien
Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang penurunan

2. infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis
PPI 6.1
Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan rancang ulang

3. yang ada di EP 2
Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen

1. risiko infeksi yang dapat terjadi paling sedikit setahun D
sekali
W
PPI 6.2
Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk
2. menurunkan risiko infeksi tersebut D
W
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi serta strategi
1. untuk menurunkan risiko infeksi R
Ada bukti identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif

2. serta strategi untuk menurunkan risiko infeksi D
Rumah sakit melaksanakan strategi untuk menurunkan

3. risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif D
PPI 7 yang berisiko infeksi.
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan pelatihan untuk

4. menurunkan risiko infeksi di dalam proses-proses kegiatan D
tersebut W
Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada proses

kegiatan penunjang pelayanan (medik dan nonmedik) yang
1. berisiko terjadi infeksi serta strategi pencegahannya R
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan
Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan

2. risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi alat D
W
risiko infeksi pada kegiatan sterilisasi alat

3. risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan linen/londri D
PPI 7.1 Ada bukti identifikasi dan strategi untuk menurunkan

4. risiko infeksi pada kegiatan pengelolaan sampah D

5. risiko infeksi pada kegiatan penyediaan makanan D

6. risiko infeksi di kamar jenazah D
Rata - Rata
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan
1. sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan R
Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
2. desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di pusat D
sterilisasi sudah sesu3ai dengan prinsip-prinsip PPI
O
W
Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan sterilisasi dan

3. disinfeksi di luar pusat sterilisasi D
PPI 7.2
O
W
4. Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan disinfeksi di D

luar pusat sterilisasi seragam
O
W
Rata - Rata
Ada regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan
medis habis pakai dan yang akan digunakan kembali
1. (reuse) meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud R
dan tujuan
Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut

PPI 7.2.1 pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis
2. habis pakai sesuai butir a) sampai dengan g) pada maksud D
dan tujuan
O
W
Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola

1. linen/londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan R
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan
2. peraturan perundang-undangan O
PPI 7.3
Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
W
PPI 7.3
Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar rumah
3. sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu dan sesuai dengan O
peraturan perundang undangan
Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai dengan

1. peraturan perundang-undangan R
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan
linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi, pencucian,
2. pengeringan, penyimpanan, dan distribusi O
PPI 7.3.1
3. Petugas pada unit londri menggunakan alat pelindung diri O
(APD) sesuai dengan ketentuan
W
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh D
IPCN terhadap pengelolaan linen/londri sesuai dengan
prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit
O
W
Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah sakit

1. untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi butir a) R
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai dengan
2. regulasi dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta D
tindak lanjutnya
O
W
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah
3. sesuai dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring, D
evaluasi, juga tindak lanjutnya
O
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi

4. D
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi D

dan dilaksanakan monitoring, evaluasi, serta tindak
PPI 7.4 lanjutnya
Ada bukti penanganan (handling) serta pembuangan darah

6. dan komponen darah sudah dikelola sesuai dengan O
peraturan perundang-undangan W
7. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring terhadap D

kegiatan butir a) sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan
O
W
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar
8. rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak D
yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang-undangan (lihat MFK 5.1 WP 4)
O
W
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan

1. regulasi D
O
W
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat

2. sudah dikelola sesuai dengan peraturan perundang- O
PPI 7.4.1 undangan
W
3. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip- D

prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan

benda tajam dan jarum untuk menurunkan cedera serta
1. mengurangi risiko infeksi yang meliputi butir a) dan b) R
yang ada pada maksud dan tujuan
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di
2. dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna O
kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan peraturan perundang- undangan
W
Pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan sesuai

3. dengan regulasi O
W
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh

4. pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama D
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
PPI 7.5
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
PPI 7.5
O
W
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum.

5. (lihat juga di PPI 7.2). D
W

IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai
dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit.
O
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan

1. makanan di rumah sakit yang meliputi butir a) dan b) pada R
maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan bahan makanan,
2. pengolahan, pembagian/ pemorsian, dan distribusi O
makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
W
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan, bahan
PPI 7.6 makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan
3. kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, O
pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi
W
4. Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan prinsip- D
prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan
W
Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian mekanis
dan teknis (mechanical dan engineering control) minimal
1. untuk fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan R
e) yang ada pada maksud dan tujuan
PPI 7.7 Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai dengan e)
2. sudah dilakukan pengendalian mekanis dan teknis D
(mechanical dan engineering control) O
W
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
1. assessment/ICRA) bila ada renovasi, kontruksi dan R
demolisi yang minimal meliputi butir 1) sampai dengan 6)
yang ada pada maksud dan tujuan
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

PPI 7.7.1 2. pengendalian infeksi (infection control risk D
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan
demolisi sesuai dengan regulasi
O
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien

1. dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami R
imunitas rendah (immunocompromised).
Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien yang
2. mengalami imunitas rendah (immunocompromised) sesuai O
PPI 8 dengan peraturan perundang- undangan W

IPCN terhadap penempatan pasien dengan
immunocompromised).
Penempatan dan transfer pasien airborne diseases sesuai

dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang
1. gawat darurat dan ruang lainnya O
W
IPCN terhadap penempatan dan proses transfer pasien
airborne diseases sesuai dengan prinsip PPI
O
W
3. Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif

dan penempatan pasien secara rutin D
PPI 8.1
O
W
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien
4. masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak D
mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik)
W
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah

5. sakit lainnya D
W
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan pasien

infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi
1. alamiah dan mekanik). R
Penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu

2. singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan O
tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya
Penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang- W
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya

IPCN terhadap penempatan pasien infeksi air borne dalam
waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif sesuai dengan prinsip PPI.
O
W
PPI 8.2 Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang tekanan negatif

4. dan penempatan pasien secara rutin D

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien
5. masuk dengan penyakit menular atau rumah sakit tidak D
mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik).
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan rumah

6. sakit lain untuk pasien air borne disease. D
W
Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan

1. pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne R
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan

2. negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai O
dengan peraturan perundangan W
PPI 8.3
PPI 8.3
3. pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien D
(outbreak) penyakit infeksi air borne
W
Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene yang

mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci
1. tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau R
dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas
hand hygiene
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia

di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi
2. tangan O
PPI 9
3. Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik S

O
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada
4 semua pegawai termasuk tenaga kontrak D
W
Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat

1. pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat R
pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan
2. benar O
W
PPI 9.1
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai
3. dengan regulasi O
Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan alat
4. pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga D
kontrak W
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara

data surveilans dan data indikator mutu (lihat PMKP 2.1
1. EP 1) R
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite PMKP
2. (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan D
Komite atau Tim PPI untuk membahas hasil surveilans
dan merancang ulang untuk perbaikan
W
PPI 10
Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk
3. mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi berdasar D
atas epidemiologik penting dimonitor dan W
didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3).
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
4. rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan (lihat D
PPI 6 EP 2 dan EP 3).
W
Rumah sakit menetapkan regulasi program pelatihan dan

1. edukasi tentang PPI yang meliputi butir a) sampai dengan R
e) yang ada pada maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis
2. dan nonklinis sebagai bagian dari orientasi pegawai baru D
tentang regulasi dan praktik program PPI. (lihat KKS 7
dan TKRS 5.4).
W
Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala bila ada

3. perubahan regulasi, serta praktik program PPI dan bila ada D
kecenderungan khusus (new/re-emerging diseases) data
infeksi untuk staf klinis dan nonklinis
PPI 11 W
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan

4. pengunjung tentang program PPI D
W
Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan data

berasal dari kegiatan pengukuran mutu/indikator mutu
5. (measurement) ke seluruh unit di rumah sakit sebagai D
bagian dari edukasi berkala rumah sakit
LIAN INFEKSI (PPI)
TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
Regulasi tentang Komite/Tim PPI

dilengkapi dengan uraian tugasnya
Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI

dengan IPCN, termasuk tentang:
1) Penetapan angka infeksi yang akan
diukur
2) Laporan IPCN kepada Ketua
Komite/Tim PPI
- Komite/Tim PPI
- IPCN
Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur
RS setiap 3 bulan
- Komite/Tim PPI
- Direktur RS
Regulasi tentang penetapan IPCN dengan

uraian tugasnya
Bukti supervisi IPCN:

- IPCN
- Kepala unit/Kepala ruangan
- Kepala Instalasi
Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI
- Ketua Komite/Tim PPI
- IPCN
Regulasi tentang penetapan IPCLN dengan

uraian tugasnya
Bukti pelaksanaan tugas perawat

penghubung PPI/IPCLN
Penetapan anggaran pelaksanaan program
PPI
Lihat fasilitas yang tersedia untuk
menunjang kegiatan PPI, antara lain hand
rub, tissue, APD, dll
- Komite/Tim PPI
Bukti data dan analisis angka infeksi yang
dihasilkan dari SIM-RS sesuai dengan
MIRM 1
Lihat SIM-RS, software dan hardware
- Komite/Tim PPI
- IPCN
- IPCLN
- Staf SIM-RS
Bukti tersedia sumber informasi dan
referensi terkini
Lihat sumber informasi dan referensi
- Komite/Tim PPI
- IPCN
- Staf SIM-RS
1) Program tentang PPI
2) Program kesehatan dan keselamatan staf

sesuai dengan KKS 8.2 EP 1
Bukti tentang pelaksanaan program PPI
meliputi a. s/d g. di maksud dan tujuan
Lihat pelaksanaan program PPI di unit
pelayanan (Hand Hygiene, APD,
penempatan pasien, dll)
- Komite/Tim PPI
- IPCN
- IPCLN
- Kepala bidang/divisi keperawatan
- Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Peragaan hand hygiene
Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi:
1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
2) Bukti laporan pajanan/ tertusuk jarum
3) Bukti imunisasi
4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
Lihat pelaksanaan hand hygiene dan
penggunaan APD
- Komite/Tim PPI
- IPCN
- IPCLN
- Kepala SDM
Peragaan hand hygiene dan penggunaan
APD
Bukti tentang pelaksanaan program PPI
meliputi a. s/d g. di maksud dan tujuan
- Komite/Tim PPI
- IPCN
- IPCLN
- Kepala bidang/divisi keperawatan
- Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
Regulasi tentang pelaksanaan surveilans
Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

butir a) sampai dengan f) disertai dengan:
1) Bukti analisis dan intepretasi data
2) Bukti penetapan prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi
- Kepala bidang/divisi pelayanan
- Komite/Tim PPI
- IPCN
- IPCLN
Bukti pelaksanaan tentang strategi
pengendalian infeksi berdasar atas prioritas,
sesuai dengan EP 2
- Komite/Tim PPI
- IPCN
- IPCLN
Bukti pelaksanaan perbandingan angka
infeksi RS dengan RS lain
- Komite/Tim PPI
- IPCN
Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan
analisis risiko infeksi yang diintegrasikan
dengan program mutu dan keselamatan
pasien
- Komite/Tim PPI
- Komite/Tim PMKP
- IPCN
- IPCLN
Bukti penyusunan rancang ulang sebagai
tindak lanjut dari EP 1
- Komite/Tim PPI
- Komite/Tim PMKP
- IPCN
- IPCLN
Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai
tindak lanjut dari EP 2
- Komite/Tim PPI
- Komite/Tim PMKP
- IPCN
- IPCLN
Bukti tentang asesmen risiko infeksi

(ICRA) setahun sekali berupa daftar risiko
- Komite/Tim PPI
- Komite/Tim PMKP
- IPCN
- IPCLN
Bukti penyusunan strategi penurunan
infeksi (tata kelola penurunan infeksi)
sebagai tindak lanjut dari EP 1
- Komite/Tim PPI
- Komite/Tim PMKP
- IPCN
- IPCLN
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi
pada prosedur dan proses asuhan invasif
(ICRA) seperti antara lain pencampuran
obat suntik, pemberian suntikan, terapi
cairan, punksi lumbal
1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif
2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
(tata kelola risiko infeksi)
- Komite/Tim PPI
- Komite/Tim PMKP
- IPCN
- IPCLN
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata
kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut
EP 2
Lihat pelaksanaan pencampuran obat
suntik, pemberian suntikan, terapi cairan,
punksi lumbal
- Komite/Tim PPI
- Komite/Tim PMKP
- IPCN
- IPCLN
Peragaan pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang
kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi
- Kepala diklat
- Peserta pelatihan
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi

pada proses kegiatan penunjang pelayanan,
beserta strategi pencegahannya

prosedur dan proses sterilisasi
- Komite/Tim PPI
- Komite/Tim PMKP
- IPCN
- IPCLN
pengelolaan linen/londri
- Komite/Tim PPI
- Komite/Tim PMKP
- IPCN
- IPCLN
pengelolaan sampah
- Komite/Tim PPI
- Komite/Tim PMKP
- IPCN
- IPCLN
- IPSRS
penyediaan makanan
- Komite/Tim PPI
- Komite/Tim PMKP
- IPCN
- IPCLN
- Kepala gizi
kamar jenazah
- Komite/Tim PPI
- Komite/Tim PMKP
- IPCN
- Kepala kamar jenazah
Regulasi tentang pelayanan sterilisasi,
termasuk desinfeksi di RS
1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit
sterilisasi
2) Bukti daftar inventaris alat di unit
sterilisasi
Lihat alur dekontaminasi, precleaning,
cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi
peralatan medis
- Kepala/staf di unit sterilisasi
sterilisasi
- IPCN
Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan
sterilisasi dan disinfeksi diluar unit
sterilisasi
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi
di luar unit sterilisasi, yang dilaksanakan
seragam
- IPCN
- Kepala/staf sterilisasi
- Unit terkait
Bukti supervisi sterilisasi:
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi
di luar unit sterilisasi
- IPCN
- Kepala/staf sterilisasi
- Unit terkait
Regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis pakai,
termasuk penetapan perbekalan
farmasi/peralatan single use yang dilakukan
re-use
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi

antara lain berdasarkan hasil kultur dan
tindak lanjut pelaksanaan penggunaan
kembali (reuse) bahan medis habis pakai
Lihat pelaksanaan penggunaan kembali
(reuse) bahan medis habis pakai
- IPCN
Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau

penanggung jawab bila dilakukan dengan
kontrak (outsourcing)
Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri

- IPCN
- Kepala/staf londri
Lihat proses pengiriman atau penyimpanan

linen/londri dengan pihak di luar RS
Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga

- IPCN
- Penanggung jawab linen/londri
Regulasi tentang pengelolaan linen/londri
Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada

pengelolaan linen/londri, termasuk
pemilahan, transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
- IPCN
- Petugas linen ruangan
Lihat penerapan penggunaan APD
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
Kepala/staf linen/londri
Bukti supervisi:
Lihat hasil supervisi pengelolaan
linen/londri sesuai dengan prinsip PPI
- IPCN
Regulasi tentang pengelolaan limbah RS
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan

tindak lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan

limbah infeksius sesuai prinsip PPI
- Penanggung jawab kesling

- Petugas House Keeping
- Petugas TPS
- Petugas Incinerator
tindak lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan

dan pembuangan darah sesuai prinsip PPI

- Kepala/staf laboratorium
- Kepala/staf BDRS (Bank Darah RS)
tindak lanjutnya

limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS

- Penanggung jawab IPAL
- Kepala/staf radiologi
1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius
2) Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi
dan tindak lanjutnya
Lihat pengelolaan limbah infeksius, mulai
pembuangan di unit pelayanan, sampai di
TPS B-3/pengolahan limbah infeksius
- IPCN
- Kepala/staf unit/kepala ruangan
- Kepala/staf radiologi
Lihat penanganan /handling pembuangan
darah dan komponen darah
- Kepala/staf kamar operasi
- Kepala/staf BDRS
- Kepala/staf kamar bersalin
Bukti supervisi:
Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
- IPCN
- Kepala/staf kamar operasi
- Kepala/staf BDRS
- Kepala/staf kamar bersalin
- Kepala/staf kamar jenazah Staf terkait
1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak
luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu
2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
Lihat proses pengelolaan limbah
- IPCN
- Petugas pengelolaan limbah
Bukti laporan kegiatan pemulasaran

jenazah dan bedah mayat
Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah
mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan
- IPCN
- Kepala/staf kamar jenazah
Lihat proses pengelolaan pemulasaran

jenazah dan bedah mayat
- IPCN
Bukti supervisi:
- IPCN
Regulasi tentang pengelolaan benda tajam

dan jarum

benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
- IPCN
- IPCLN
- Petugas cleaning service
Lihat tempat pengelolaan benda
tajam/incinerator/TPS B3
- IPCN
- IPCLN
- Petugas incenerator
1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan
pihak luar RS
2) Bukti izin transporter
3) Bukti izin incenerator
4) Bukti sertifikasi mutu
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukan oleh pihak RS
- IPCN
- IPSRS
Bukti data dokumen limbah benda tajam
dan jarum yang dikelola
- IPCN
- IPSRS
- Penanggung jawab cleaning service
Bukti supervisi

benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
- IPCN
- IPSRS
- Penanggung jawab cleaning service
Regulasi penetapan tentang pelayanan

makanan di RS
Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan
Kepala/staf gizi
Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan

makanan dan produk nutrisi
Kepala/staf gizi
Bukti supervisi:
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi
sesuai prinsip PPI
- Komite/Tim PPI
- Kepala/staf gizi
Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan
mekanis dan teknis
Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis

Lihat ruangan
dan teknis tekanan
sudah positif, biological
dilakukan
safety cabinet; laminary airflow hood;
termostat di lemari pendingin; pemanas air
-untuk
IPSRSsterilisasi piring dan alat dapur
- Kepala/staf unit terkait
Regulasi tentang penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi
Bukti pelaksanaan ICRA renovasi

bangunan, dan hasil pemantauan kualitas
udara akibat dampak renovasi
- Lihat pelaksanaan renovasi
- Lihat laporan pelaksanaan renovasi
- Komite/Tim PPI
- IPCN
- Bagian Umum
Regulasi tentang penempatan pasien

dengan penyakit menular dan pasien yang
mengalami immunitas rendah
Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan
immunocompromised
- IPCN
- IPCLN
Bukti supervisi:
Lihat penempatan pasien airborne diseases,

termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya dan transfer pasien (Lihat PPI 8
EP1)
- Kepala/staf IGD
- Kepala/staf rawat jalan
- Kepala/staf rawat inap
- IPCN
- IPCLN
Bukti supervisi:
2) Bukti
Lihat pelaksanaan
penempatan dansupervisi
transfer pasien
airborne diseases, termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang
- Kepala/staf IGD lainnya
- IPCN
- IPCLN
Bukti supervisi:
Lihat penempatan pasien dan hasil
monitoring secara rutin
- Kepala/staf IGD
- IPCN
- IPCLN
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular
- Kepala/staf IGD
- IPCN
- IPCLN
Bukti tentang kerjasama RS dengan RS
rujukan
- Kepala/staf IGD
Regulasi tentang penempatan pasien infeksi

“air borne” dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan
mekanik). (Lihat PPI 8 EP1 dan PPI 8.1 EP
1)
Lihat penempatan pasien dan hasil
monitoring secara rutin
- Kepala/staf IGD
- IPCN
- IPCLN
Bukti supervisi:
Lihat penempatan pasien infeksi air borne
- Kepala/staf IGD
- IPCN
- IPCLN
Bukti supervisi:
Lihat hasil monitoring
Lihat kesesuaian penempatan pasien
- IPCN
- IPCLN

lonjakan pasien masuk dengan penyakit
menular

- IPCN
- IPCLN
Bukti tentang kerjasama RS dengan RS
rujukan
- Kepala/staf IGD
Regulasi tentang penetapan bila terjadi

ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi
air borne
Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan
tekanan negatif, bila terjadi ledakan pasien
- Komite/Tim PPI
- IPCN
- IPCLN
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi
air borne
- Komite/Tim PPI
- IPCN
- IPCLN
Regulasi tentang hand hygiene
Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene

antara lain sabun, disinfektan, serta
tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat
cuci tangan dan tempat melakukan
disinfeksi tangan
Peragaan hand hygiene oleh staf
Lihat pelaksanaan hand hygiene secara
konsisten diarea yang sudah ditetapkan
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand
hygiene
- Staf RS
- Tenaga kontrak, magang dan tenant
Regulasi tentang penggunaan APD
Lihat kepatuhan penggunaan Alat

pelindung diri /APD
Staf terkait
Lihat ketersediaan alat pelindung diri

penggunaan APD
- Staf RS
- Tenaga kontrak, magang
Regulasi tentang manajemen data

terintegrasi antara data surveilens dan data
indikator mutu, termasuk PMKP 2.1,
PMKP 7 dan MIRM 1.1
Bukti rapat tentang pembahasan hasil
surveilans dan merancang ulang untuk
perbaikan
- Komite/Tim PMKP
- Komite/Tim PPI
Bukti pengumpulan data, analisis dan
rencana perbaikannya
- Komite/Tim PMKP
- Komite/Tim PPI
Bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap
tiga bulan
- Komite/Tim PMKP
- Komite/Tim PPI
Program pelatihan dan edukasi tentang PPI
1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk

semua staf klinis dan non klinis oleh
narasumber yang kompeten
2) Bukti pelaksanaan orientasi
- Diklat
- Komite/Tim PPI
- Peserta pelatihan/orientasi
Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala
bila ada perubahan regulasi/ kecenderungan
khusus
- Diklat
- Komite/Tim PPI
- Peserta pelatihan
Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga dan pengunjung
- Diklat
- Komite/Tim PPI
- Tim PKRS
- Pasien/keluarga
- Pengunjung
Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu

keseluruh unit di RS secara berkala
HAK PA
Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan
1. keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS 12.2 EP R
2)
2. Pimpinan rumah sakit memahami hak dan kewajiban pasien W
dan keluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan
perundangundangan
3. Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban pasien dan W
HPK 1 keluarga sebagaimana ditetapkan dalam peraturan
perundangundangan
Semua staf memperoleh edukasi dan memahami tentang

4. hak serta kewajiban pasien dan keluarga, juga dapat D
menjelaskan tanggung jawabnya melindungi hak pasien W
Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

1. teridentifikasi (lihat juga MKE.8 EP 1) D
Staf memberikan asuhan dengan cara menghormati agama,

2. keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien (lihat juga MKE.8 D
EP 2).
HPK 1.1
W
3. Rumah sakit menanggapi permintaan rutin, termasuk D

permintaan kompleks terkait dukungan agama atau
bimbingan kerohanian
W
Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan

1. menghormati kebutuhan privasi pasien R
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang

2. kesehatan pasien adalah rahasia dan kerahasiaan itu akan D
dijaga sesuai peraturan perundangundangan W
Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala informasi tentang
kesehatan pasien adalah rahasia dan kerahasiaan itu akan
dijaga sesuai peraturan perundangundangan
Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan informasi

yang tidak tercakup dalam peraturan perundang-undangan
3. D
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan

4. pasien D
HPK 1.2
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi

5. selama pelayanan dan pengobatan D
W
Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi dihormati

saat wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur, pengobatan
6. dan transfer pasien O
Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik pasien

yang dititipkan dan barang milik pasien dimana pasiennya
tidak dapat menjaga harta miliknya. Rumah sakit
1. memastikan barang tersebut aman dan menetapkan tingkat R
tanggung jawabnya atas barang milik pasien tersebut
Pasien menerima informasi tentang tanggung jawab rumah

HPK 1.3
2. sakit dalam menjaga barang milik pasien D
W
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan
identifikasi populasi pasien yang rentan terhadap risiko
1. kekerasan dan melindungi semua pasien dari kekerasan R
(lihat juga pp.3.1 s/d 3.9)
Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan terjadinya
tindak kekerasan di rumah sakit dimonitor. (lihat juga mfk
2. 4) O
HPK 1.4
W
3. Staf rumah sakit memahami peran mereka dalam tanggung D
jawabnya dalam melaksanakan proses perlindungan
O
W
Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong partisipasi

pasien dan keluarga dalam proses asuhan dan memberi
kesempatan pasien untuk melaksanakan second opinion
1. tanpa rasa khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya R
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4 dan
MKE.9 EP 5).
Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi dan

HPK 2
2. perannya dalam mendukung hak pasien dan keluarga untuk D
berpartisipasi dalam proses pelayanannya
W
Ada regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan

informasi tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan
1. dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan R
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
kemungkinan hasil yang tidak terduga
Pasien diberi informasi tentang kondisi medis mereka dan

2. diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga MKE.9 EP 1) D
W
Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan dan
3. tindakan yang akan dilakukan dan berpartisipasi dalam D
pengambilan keputusan
W
Pasien diberi tahu bilamana “persetujuan tindakan”

HPK 2.1 (informed consent) diperlukan dan bagaimana proses
4. memberikan persetujuan D
Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil yang

5. diharapkan dari proses asuhan dan pengobatan (lihat juga D
ARK.2.1 EP 2 dan PAP.2.4)
W
Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi kemungkinan

6. hasil yang tidak terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2). D
W
7. Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang W

haknya dalam berpartisipasi membuat keputusan terkait
asuhan jika diinginkan (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5)
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk

menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan
1. kewenangan dari PPA. R
Pasien diberi informasi tentang elemen a) sampai j) yang

2. relevan dengan kondisi dan rencana tindakan D
W
HPK 2.2
3. DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri W

saat pertama kali bertemu pasien
S
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya
1. tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan D
pengobatan. (D,W) (lihat juga ARK.4.4, EP

2. tentang konsekuensi dari keputusan mereka.(D,W) (lihat D
juga ARK 4.4, EP 2). W
HPK 2.3

3. tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan D
keputusan tersebut
W

4. tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan D
W
Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak

pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup
1. dasar sesuai peraturan perundang-undangan, norma agama R
dan budaya masyarakat
Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut
HPK 2.4
2. D
Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri

1. R
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien
2. dengan melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang D
sesuai. (lihat juga PAP.7.1 EP 1)
HPK 2.5
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien
dengan melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang
sesuai. (lihat juga PAP.7.1 EP 1)
W
HPK 2.5
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya,
3. sosial dan spiritual tentang hak pasien untuk melaporkan D
rasa nyeri, serta asesmen dan manajemen nyeri secara
akurat
W
Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir

1. kehidupan R
Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien yang

2. menghadapi kematian dengan kebutuhan yang unik D
W
HPK 2.6
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang
menghadapi kematian, memiliki kebutuhan yang unik
3. dalam proses asuhan dan di dokumentasikan (lihat juga D
MIRM.13 EP 2)
W
Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam

1. menghadapi keluhan, konflik atau beda pendapat R
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan,
2. konflik atau perbedaan pendapat D
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan

3. ditindaklanjuti oleh rumah sakit serta didokumentasikan D
HPK 3
W
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam proses

4. penyelesaian D
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam proses
penyelesaian
Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga

1. mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien R
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta kewajiban

2. pasien diberikan tertulis kepada pasien, terpampang, atau D
tersedia sepanjang waktu O
W
HPK 4
3. Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi hak D

dan kewajiban pasien jika komunikasi tidak efektif atau
tidak tepat
Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien diluar
1. tindakan yang membutuhkan persetujuan khusus (informed R
consent) tersendiri
Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama
2. kali pasien masuk rawat jalan atau setiap masuk rawat inap D
HPK 5
W
Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca dan

3. kemudian menandatangani persetujuan umum (general D
consent). W
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai

1. persetujuan khusus (informed consent). R
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil

2. dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih D
HPK 5.1 W
3. Pasien memahami informasi tentang tindakan yang D

memerlukan persetujuan khusus (informed consent)
melalui cara dan bahasa yang dimengerti oleh pasien.
Pasien dapat memberikan/menolak persetujuan khusus
(informed consent) tersebut
HPK 5.1
Pasien memahami informasi tentang tindakan yang

memerlukan persetujuan khusus (informed consent)
melalui cara dan bahasa yang dimengerti oleh pasien. W
Pasien dapat memberikan/menolak persetujuan khusus
(informed consent) tersebut
Ada regulasi tentang persetujuan khusus (informed

consent) yang harus diperoleh sebelum operasi atau
1. prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), R
pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya
Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus

(informed consent) yang harus diperoleh sebelum operasi
2. atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), D
pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko
tinggi lainnya.
HPK 5.2
Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan / tindakan
3. / prosedur yang memerlukan persetujuan khusus (informed D
consent).
W
Identitas DPJP dan orang yang membantu memberikan

informasi kepada pasien dan keluarga dicatat di rekam
4. medik pasien. D
Ada regulasi sesuai dengan peraturan perundang-undangan

yang menetapkan proses dan siapa yang menandatangani
1. persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak R
kompeten
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses, apabila
2. orang lain yang memberi persetujuan khusus (informed D
consent).
W
HPK 5.3
HPK 5.3
Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan

dalam persetujuan khusus (informed consent) sesuai
3. peraturan perundang-undangan, tercatat di rekam medik D
Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan rumah

sakit bertanggung jawab atas perlindungan terhadap pasien
yang menjadi subyek peserta penelitian, dan
mempromosikan kode etik dan perilaku professional serta
1. mendorong kepatuhan terhadap kode etik profesi dan R
perilaku professional termasuk dalam penelitian serta
menyediakan sumber daya yang layak agar program
penelitian berjalan dengan efektif
Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

2. mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit mengenai D
HPK 6 komitmen mereka untuk melindungi manusia/pasien
sebagai subjek peserta penelitian dan mendukung perilaku O
yang sesuai dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
(lihat juga TKRS.12) W
Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

3. bertanggung jawab atas kesinambungan perkembangan dan D
kepatuhan terhadap semua peraturan perundang-undangan
serta regulasi rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai subyek W
Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit bersama komite

memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan
1. ketaatan terhadap semua peraturan perundang-undangan R
dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian.
Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki proses

2. penyusunan anggaran untuk menyediakan sumber daya D
yang adekuat agar program penelitian berjalan efektif W
HPK 6.1
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan

3. terdapat jaminan asuransi yang adekuat untuk menanggung D
pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami W
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
Pimpinan rumah sakit menyediakan atau memastikan
terdapat jaminan asuransi yang adekuat untuk menanggung
pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan proses

pengambilan keputusan untuk penelitian / uji klinis (clinical
trial), serta pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi
1. dan diberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkan R
akses ke penelitian / uji klinis (clinical trial) yang relevan
dengan kebutuhan pengobatan mereka
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan

2. penjelasan tentang manfaat yang diharapkan D
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan

3. penjelasan tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko D
W
HPK 6.2
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan
4. tentang altenatif yang dapat menolong mereka D
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi, kepadanya

5. diberikan penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti D
W
Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk berpartisipasi

atau pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi
6. akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit D
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang

1. prosedur rumah Sakit untuk menelaah protokol penelitian D
W

2. prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko D
bagi peserta
HPK 6.3
prosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko
bagi peserta W
HPK 6.3 Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang

3. prosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan D
W

4. prosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri dari D
keikutsertaan
W
Ada regulasi tentang persetujuan yang didokumentasikan

1. dalam rekam medis pasien disertai tanda tangan persetujuan R
2. Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh D

saat pasien memutuskan ikut serta dalam penelitian / uji W
klinis (clinical trial).
3. Keputusan persetujuan khusus (informed consent) D
HPK 6.4 penelitian didokumentasikan sesuai peraturan perundang- W
undangan
Identitas petugas yang memberikan penjelasan untuk
4. mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien D
Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh

rumah sakit yang melibatkan perwakilan masyarakat untuk
1. mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit, R
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai maksud
dari pengawasan kegiatan
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan

2. prosedur D
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur untuk

HPK 7 3. menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi subyek D
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur untuk
HPK 7 menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi subyek
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur menjaga

4. kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. D
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan penelitian

5. D
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ dan

jaringan dan memastikan bahwa proses sesuai dengan
1. peraturan perundang-undangan, agama dan nilai nilai R
budaya setempat
Rumah sakit menetapkan proses untuk mendapatkan
2. persetujuan sesuai regulasi D
W
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini terkait donasi

HPK 8.1
3. organ dan tersedianya tranplantasi D
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan

4. perkumpulan di masyarakat untuk menghargai dan D
melaksanakan pilihannya melakukan donasi W
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan proses

1. dalam mendapatkan dan mendonasi organ atau jaringan R
serta proses transplantasi
Staf dilatih untuk regulasi tersebut
2. D
W
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi

HPK 8.2 3. organ dan ketersediaan transplan D
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi
HPK 8.2 organ dan ketersediaan transplan
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup

4. D
W
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
TELUSUR Unit Kerja
Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
- Direktur
- Direktur
- Staf RS
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak
dan kewajiban pasien
- Kepala diklat
- Staf RS
Bukti dalam RM tentang identifikasi

agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
pasien
- Staf rekam medis
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan asuhan yang
menghormati agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi pasien
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan
2) Bukti permintaan pelayanan rohani
3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Peragaan dalam menanggapi permintaan
pelayanan rohani
Regulasi tentang wajib simpan rahasia

pasien dan menghormati kebutuhan privasi
pasien
Bukti pelaksanaan tentang penjelasan
kerahasiaan informasi kesehatan pasien
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan
pelepasan informasi kepada pihak luar oleh
pasien misalnya: asuransi, BPJS,
perusahaan, Dinas Kesehatan
- Staf rekam medis
- Pasien/keluarga
1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan
rahasia pasien
2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi
akses ke rekam medis tentang wajib simpan
informasi kesehatan pasien
- Staf rekam medis
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan
kebutuhan privasi
- Staf rekam medis
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan
privasi pada lokasi pelayanan di ruang
rawat jalan, IGD, rawat inap, dan
kelengkapan transfer pasien, dsb
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Regulasi tentang penitipan barang milik

pasien
1) Bukti pemberian informasi tentang

tanggung jawab RS dalam menjaga barang
milik pasien
2) Bukti pelaksanaan penitipan barang
pasien
- Staf klinis
- Staf terkait
- Pasien/keluarga
Regulasi tentang identifikasi dan
melindungi populasi pasien yang rentan
terhadap risiko kekerasan
Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di

daerah terpencil/terisolasi/rawan, seperti:
pengawasan berkala, CCTV yang adekuat,
pengunjung diluar jam kunjungan memakai
identitas, dsb.
Staf terkait
Bukti pelaksanaan proses perlindungan
Lihat lokasi daerah
terpencil/terisolasi/rawan
- Staf terkait
- Pasien/keluarga
Regulasi tentang mendorong partisipasi

pasien dan keluarga dalam proses asuhan
Bukti pelaksanaan pelatihan untuk

mendukung hak pasien dan keluarga
termasuk pelaksanaan second opinion
- Diklat
- Staf klinis
Peragaan proses untuk mendorong pasien
berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
pelaksanaan second opinion
Regulasi tentang pemberian informasi

semua aspek asuhan dan tindakan medis
serta DPJP dan PPA yang memberi asuhan
Bukti pelaksanaan pemberian informasi

tentang kondisi medis dan diagnosis pasti
- DPJP
- PPJA
- Pasien/keluarga
tentang rencana asuhan dan tindakan yang
akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1
- DPJP
- PPJA
- Pasien/keluarga

bila diperlukan persetujuan kedokteran,
sesuai MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1
- DPJP
- Pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil dan proses
asuhan/pengobatan.
- DPJP
- Pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan
tentang hasil yang tidak terduga
- DPJP
- Pasien/keluarga
- DPJP
- PPJA
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Regulasi tentang proses untuk menjawab

pertanyaan kompetensi dan kewenangan
PPA, sesuai dengan KKS 10, KKS 12,
KKS 14 dan KKS 17
tentang a) sampai j) yang relevan dengan
kondisi pasien dan rencana tindakan
- DPJP
- PPJA
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
- DPJP
- PPJA
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Peragaan cara perkenalan diri
- Bukti formulir tentang penolakan/tidak
melanjutkan pengobatan
- Bukti formulir tentang tidak melanjutkan

perawatan (pulang atas permintaan sendiri)
- Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak

untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan edukasi tentang
konsekuensi dari keputusan mereka
- DPJP/PPA lainnya
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan edukasi tentang
tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut
- DPJP/PPA lainnya
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang
alternatif pelayanan dan pengobatan
- DPJP/PPA lainnya
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Regulasi tentang pasien yang menolak

pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar
Bukti pelaksanaan pasien yang menolak

pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar
- DPJP/PPA lainnya
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Regulasi tentang asesmen dan manajemen

nyeri, sesuai dengan PAP 6 EP 1
Bukti dalam rekam medis tentang

pelaksanaan asesmen dan manajemen nyeri
- DPJP/PPA lainnya
- Staf klinis
- Pasien
Bukti dalam rekam medis tentang laporan
rasa nyeri oleh pasien beserta asesmen dan
manajemen nyeri
- DPJP/PPA lainnya
- Staf klinis
- Pasien
Regulasi tentang pelayanan pasien pada

akhir kehidupan sesuai dengan PAP 7 EP 1

identifikasi pasien yang menghadapi
kematian dengan kebutuhan unik
- DPJP/PPA
- Staf klinis
- Keluarga
pelaksanaan menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian dengan
kebutuhan unik
- PPJA
- Staf klinis keperawatan
- Keluarga
Regulasi tentang penanganan pengaduan

pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses
menyampaikan keluhan (leaflet, kotak
pengaduan dll
- Staf klinis
- Customer service
- Pasien / keluarga
Bukti pelaksanaan tentang telaah dan
tindak lanjut pengaduan
- Komite medik/komite
keperawatan/komite etik
- Customer service
- Staf terkait
Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau
keluarga dalam proses penyelesaian
- Komite medik/komite
keperawatan/komite etik
- Customer service
- Staf terkait
Regulasi tentang pemberian informasi

mengenai hak pasien dan keluarga kepada
setiap pasien, sesuai HPK 1 EP 1
Bukti materi tentang informasi hak dan
kewajiban pasien
Lihat ketersediaan materi informasi
- Staf rekam medis
- Customer service
- Pasien / keluarga
- Staf rekam medis
- Customer service
- Pasien / keluarga
Peragaan tentang penyampaian pemberian
informasi HPK bila komunikasi tertulis
tidak efektif
Regulasi tentang general consent
Bukti pelaksanaan tentang persetujuan

umum
- Staf rekam medis
- Pasien / keluarga
Bukti materi tentang general consent yang
sudah ditanda tangani
- Staf rekam medis
- Pasien / keluarga
Regulasi tentang persetujuan

khusus/persetujuan tindakan kedokteran
(informed consent)
Bukti pemberian informasi tindakan
kedokteran yang akan dilakukan baik
secara lisan maupun tertulis
- DPJP
- Pasien / keluarga
1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi
2) Bukti penolakan/persetujuan
- DPJP
- PPJA/staf klinis
- Pasien / keluarga
Regulasi tentang memperoleh informed

consent
Bukti pelaksanaan tentang informed

consent sebelum operasi /prosedur invasif,
sebelum anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, serta
pengobatan risiko tinggi
- DPJP
- Dokter Anestesi
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur

yang memerlukan informed consent
- DPJP
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Bukti dalam rekam medis tentang identitas
staf medis dan staf yang membantu
memberikan informasi dalam informed
consent
- DPJP
- Dokter Anestesi
- Staf klinis
Regulasi tentang penetapan individu yang

tanda tangan pada informed consent bila
pasien tidak kompeten
Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila

pasien tidak kompeten tanda tangan pada
informed consent
- DPJP
- Dokter Anestesi
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
pencatuman nama orang yang
menggantikan pemberian persetujuan bila
pasien tidak kompeten
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Regulasi tentang tanggung jawab pimpinan

RS dalam perlindungan terhadap pasien
yang digunakan sebagai subyek
penelitian/uji klinis
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi

tentang regulasi pada HPK 6 EP 1
Lihat bukti pelaksanaan penyampaian
informasi
- Staf peneliti
- Komite Etik Penelitian
- Staf Diklit
Bukti penetapan Komite Etik Penelitian
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya
- Staf peneliti
- Staf Diklit
Regulasi tentang mekanisme penelitian

yang memastikan ketaatan terhadap
peraturan perundang-undangan dan syarat
profesi dalam penelitian
Bukti tentang tersedianya anggaran yang

adekuat untuk program penelitian
- Direktur
- Kepala Diklit
Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi
pasien bila terjadi KTD
- Direktur
- Kepala Diklit
- Staf peneliti
- Pasien/keluarga
Regulasi tentang proses pemberian

informasi dan pengambilan keputusan
untuk penelitian klinis

tentang manfaat yang diharapkan dari
penelitian
- Peneliti
- Pasien/keluarga
tentang potensi ketidak nyamanan dan
risiko
- Peneliti
- Pasien/keluarga
tentang altenatif yang dapat menolong
mereka
- Peneliti
- Pasien/keluarga
tentang prosedur yang harus diikuti
- Peneliti
- Pasien/keluarga
tentang penolakan/pengunduran diri tidak
mempengaruhi akses terhadap pelayanan
rumah sakit
- Peneliti
- Pasien/keluarga

tentang protokol penelitian
- Peneliti
- Pasien/keluarga
tentang manfaat dan risiko penelitian
- Peneliti
- Pasien/keluarga
tentang pemberian persetujuan penelitian
- Peneliti
- Pasien/keluarga
tentang proses pengunduran diri dari
keikutsertaan dalam penelitian
- Peneliti
- Pasien/keluarga
Regulasi tentang informed consent

penelitian
Bukti (informed consent) penelitian

- Peneliti
- Pasien/keluarga
Bukti informed consent penelitian
- Peneliti
- Pasien/keluarga
Bukti dalam rekam medis tentang nama
staf yang memberi penjelasan informed
consent penelitian
- Peneliti
- Pasien/keluarga
Regulasi tentang komite untuk mengawasi

seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit
Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan

prosedur penelitian:
1) Bukti pelaksanaan pengawasan
penelitian secara menyeluruh
2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur

- Komite etik penelitian
- Pengawas Lapangan
Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan
manfaat yang relative bagi subjek pada
perencanaan dan pelaksanaan penelitian
- Pengawas Lapangan
Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga
kerahasiaan dan keamanan informasi
penelitian
- Pengawas Lapangan
Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan
penelitian:
- Pengawas Lapangan
Sesuai dengan HPK 8 EP 1
Bukti tentang penetapan proses untuk

mendapatkan persetujuan
- DPJP/staf klinis lainnya
- Pasien/keluarga
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang isu dan
masalah terkini terkait donasi organ dan
tersedianya tranplantasi
- Kepala Diklat
- Staf klinis
MOU dengan institusi penyedia donasi
(misalnya : Bank mata)
- Direktur
Sesuai dengan HPK 8 EP 1
Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang

regulasi donasi dan transplantasi organ
- Kepala Diklat
- Staf terkait
Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai
isu dan persoalan tentang donasi dan
transplantasi organ/jaringan
- Kepala Diklat
- Staf terkait
Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan
dari donor hidup
- DPJP/staf klinis
- Komite Etik RS
- Pasien/keluarga
1. Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS R
2 RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis O
SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) W
3 RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis O
MIRM 1 SIM-RS sehingga publik dapat mengetahui tempat / W
fasilitas yang masih tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2)
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS memiliki D
4 kompetensi dan sudah terlatih
W
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi R

1
MIRM 1.1
Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan D

2 sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan
keputusan. W
Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) D

1
sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan
W
Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada D

MIRM 2 2
peraturan perundang-undangan
MIRM 2
W
Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas D

3
rumah sakit
W
Dalam membangun system informasi rumah sakit D

1. melibatkan profesional pemberi asuhan (PPA).
W
MIRM 3 Dalam membangun system informasi rumah sakit D

2. melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit
pelayanan W
1. Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) D

sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus tersedia W
untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala
bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat
juga MFK 10)
MIRM 4
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh D
2. badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai dengan
peraturan perundangundangan. (D,W) (lihat juga PMKP W
6 dan TKRS 5)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi D

1. informasi mendukung asuhan pasien
W

2. informasi mendukung manajemen rumah sakit
W
MIRM 5
3. informasi mendukung program manajemen mutu.
W
4. informasi mendukung pendidikan dan pelatihan
W
Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan D

1. pengguna
W
Pengguna menerima data dan informasi dalam format D

2. yang sesuai dengan yang dibutuhkan
W
MIRM 6
3 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu D

W
4 Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan W

informasi yang dibutuhkan sesuai dengan tanggung
jawabnya S
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan D

1. informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat
waktu untuk mendukung asuhan pasien O
W

2. Informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat
waktu untuk mendukung pendidikan klinik O
W
MIRM 7
MIRM 7
3.
informasi ilmiah terkini dan informasi lain secara tepat
waktu untuk mendukung penelitian O
W
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk D

4. mendapatkan informasi ilmiah terkini dan informasi lain
secara tepat waktu untuk mendukung manajemen O
W
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang R

1. memiliki regulasi dan program untuk mengelola rekam
medis sesuai dengan peraturan perundangan-undangan
MIRM 8
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga D

2 rekam medis yang memiliki kompetensi dan kewenangan
mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan W
perundangan-undangan
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang D

3 menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis
O
W
R
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan
1.
yang mempunyai hak akses pada berkas rekam medis
2. Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional D

pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan regulasi rumah
sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) O
MIRM 9
Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan D
MIRM 9 3.
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan
secara periodik O
W
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan D

4. tulisan yang dapat dibaca
O
Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan R

1. berkas rekam medis pasien, serta data dan informasi
lainnya terkait dengan pasien.
2. Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, O
Rumah Sakit menjamin keamanan dan kerahasiaan
rekam medis W
MIRM 10
3. Dokumen, data dan informasi dalam bentuk berkas D
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai peraturan perundangan
W
Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses R

1. penggunaan rekam medis bentuk kertas dan atau
elektronik tanpa izin.
2. Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik O
dilindungi dari kehilangan dan kerusakan. (O,W) (lihat
juga ARK.4.1) W
MIRM 11
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik D
3.
dilindungi dari gangguan dan akses serta penggunaan
yang tidak sah S
W
4. Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis O
menjamin perlindungan terhadap akses dari yang tidak
berhak W
R
Ada regulasi tentang Standardisasi kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, definisi, simbol yang digunakan dan
1. yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan
dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor
MIRM 12 pelaksanaannya
2. D
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi W
MIRM 12
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi
Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM dengan R

satu nomor RM sesuai dengan sistem penomoran unit,
1.
pengaturan urutan berkas RM, baik untuk rawat jalan,
rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil D
2. asesmen, rencana asuhan dan perkembangan kondisi
pasien O
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit D
3. penomoran RM untuk setiap pasien
MIRM 13
O
W
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap D

4. inap, gawat darurat, dan pemeriksaan penunjang
O
5. Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat D
juga AP) O
Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis R

1. pasien ditentukan oleh rumah sakit untuk
kesinambungan asuhan oleh PPA
2. Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk D
mengidentifikasi pasien O
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk D
3 mendukung diagnosis
O
MIRM 13.1
4 memberi justifikasi asuhan dan pengobatan
O
5 mendokumentasikan pemberian dan hasil pengobatan
O
6 Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat dalam rekam D
medis. (MPP) O
Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang R

memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan
1.
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat dan
instruksi tindak lanjut asuhan
MIRM 13.1.1
Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu S
2. kedatangan dan keluar unit pelayanan gawat darurat
O
MIRM 13.1.1 Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan D
3. kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat
darurat
O
W
Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi D

4. tindak lanjut asuhan.
O
R
Ada regulasi yang menetapkan individu yang berwenang
1.
mengisi RM memahami cara melakukan koreksi
Ada bukti yang mengisi RM hanya individu yang D

2. mendapat otoritas untuk mengisi rekam medis
MIRM 13.2 O
Ada bukti individu yang berwenang mengisi RM D
3. memahami cara melakukan koreksi
O
W
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi D

1. dengan jelas PPA yang mengisi
O
MIRM 13.3
Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat D
2. diidentifikasi
O
R
Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang
1.
melakukan review rekam medis secara berkala
2. Rekam medis pasien direview secara berkala D
W
3. Review menggunakan sampel yang mewakili D
W
Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan D
4. dan kelengkapan rekam medis
W
MIRM 13.4
MIRM 13.4 Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai D
5. dengan peraturan dan perundangundangan
W
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih D
6. dirawat dan pasien yang sudah pulang
W
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur D
7. rumah sakit
R
Ada regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi
1. terkait data pasien hak akses terhadap isi rekam medis
berdasarkan peraturan perundang-undangan
Ada bukti regulasi dilaksanakan D

2.
MIRM 14
W
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor D

3.
W
D
1.
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik
W
D
2.
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap,
diagnosis dan komorbiditas lain
W
D
3.
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan
yang telah dikerjakan W
MIRM 15
D
4.
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,
termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit W
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,
termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit
D
5.
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien
(status present) saat akan pulang rumah sakit W
D
6.
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta
dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga W
TELUSUR
Pedoman pengorganisasian unit yang mengelola SIM-RS
Lihat proses pendaftaran rawat jalan
Staf rekam medis
Lihat proses pendaftaran rawat inap
Staf rekam medis
Bukti pelaksanaan pelatihan pengelola SIM-RS oleh
narasumber yang kompeten
Kepala/staf SIM-RS
Penetapan tentang pengelolaan data dan informasi RS

dalam Pedoman pengelolaan data dan informasi,
termasuk:
1) sistem manajemen data program PMKP yang
terintegrasi (PMKP 2.1)
2) sistem manajemen data terintegrasi antara data
surveilans dan data indikator mutu (PPI 10)
3) Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan
c) (PMKP 7)
4) perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a)
sampai dengan c) sesuai dengan maksud dan tujuan
(MIRM 2. Ep 1)
5) profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala
bidang/divisi serta kepala unit pelayanan berpartisipasi
dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan
teknologi manajemen informasi (MIRM 3)
Bukti data informasi klinis dan manajerial sudah
diintegrasikan sesuai kebutuhan
- Kepala/staf SIM-RS
- Ketua/tim PMKP
Bukti proses perencanaan yang melibatkan PPA, para

kabidang/ divisi, Kepala unit, pihak luar
- PPA
- Kepala unit
- Pihak luar RS
Bukti proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu
pada peraturan perundang-undangan
- Kepala unit
- Pihak luar RS
Bukti perencanaan disesuaikan dengan besar dan
kompleksitas rumah sakit
Kepala/staf SIM-RS
Bukti tentang proses membangun SIM-RS melibatkan PPA
- PPA
Bukti membangun SIM-RS yang melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
Bukti pelaksanaan pengumpulan data.

- PPA
Bukti pelaksanaan pemberian data
Kepala/staf SIM-RS
Bukti analisis data menjadi informasi mendukung asuhan

pasien
Bukti analisis data menjadi informasi mendukung manajemen
rumah sakit
- Direktur
Bukti analisis data menjadi informasi mendukung program
manajemen mutu
- Komite/Tim PMKP
Bukti analisis data menjadi informasi mendukung pendidikan
dan pelatihan
Bukti pelaksanaan penyampaian informasi sesuai kebutuhan

pengguna
- Direktur
- PPA
Bukti penerimaan data dan informasi dalam format sesuai
kebutuhan
- Direktur
- PPA
Bukti data dan informasi diterima tepat waktu
- Direktur
- PPA
- Kepala SIM-RS
- Staf SIM-RS
Peragaan proses pengolahan data
Bukti daftar dan bahan referensi terkini yang mendukung

asuhan pasien
Lihat fasilitas internet/perpustakaan
- PPA
- Staf terkait
pendidikan klinis
- Pendidik klinis
- Staf terkait
penelitian klinis
- Peneliti klinis
manajemen
- Pimpinan RS
Penetapan unit kerja yang mengelola rekam medis

meliputi:
1) Pedoman Pengorganisasian
2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis
meliputi:
- nakes yang punya akses ke berkas rekam medis

(MIRM 9), termasuk upaya mencegah akses bagi yang
tidak berhak (MIRM 11)
- standar kode
diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan
(MIRM 12)
- setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM
3) Program unit
Bukti penetapan pimpinan unit rekam medis
Kepala Unit Rekam Medis
Bukti daftar inventaris sarana dan prasarana ruang

penyimpanan rekam medis
Lihat ruang penyimpanan rekam medis
Staf rekam medis
Regulasi tentang penetapan tenaga kesehatan yang

memiliki hak akses ke rekam medis, termasuk penetapan
evaluasi dan pembaharuan rekam medis
Bukti form rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
Lihat rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap

Bukti pelaksanaan evaluasi form rekam medis, dan rekam
medis yang diperbaharui (terkini)
Lihat form rekam medis yang sudah diperbaharui (terkini)
- PPA/Staf klinis
- Staf rekam medis
Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan
dengan tulisan yang dapat dibaca
Lihat rekam medis pasien
Regulasi tentang penetapan jangka waktu penyimpanan berkas

rekam medis pasien
Lihat tempat penyimpanan berkas rekam medis
Kepala unit/Staf rekam medis
1) Bukti pelaksanaan pemusnahan

2) berkas rekam medis
3) Bukti berita acara pemusnahan
- Kepala unit/staf rekam medis
- Tim pemusnahan
Regulasi tentang penetapan pencegahan akses penggunaan

rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin
1) Lihat tempat penyiimpanan berkas rekam medis

2) Lihat sistem IT, software dan hardware rekam medis
- Staf klinis
- Staf rekam medis
Bukti pelaksanaan perlindungan rekam medis dari gangguan
dan akses serta penggunaan yang tidak sah
Peragaan pelaksanaan perlindungan
Kepala unit/staf rekam medis
Lihat ruang dan tempat penyimpanan rekam medis
Kepala unit/staf rekam medis
Regulasi tentang penetapan standar kode diagnosis, kode

tindakan, definisi, simbol dan singkatan, serta monitor
pelaksanaannya
Bukti tentang pelaksanaan dan evaluasi

- Kepala unit rekam medis
- Staf rekam medis
Regulasi tentang penetapan setiap pasien memiliki rekam

medis dengan satu nomor rekam medis sesuai dengan sistem
penomoran unit
Bukti dalam rekam medis berisi hasil asesmen, rencana asuhan

dan perkembangan kondisi pasien
Bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran

- Kepala unit/staf rekam medis
- Pasien/keluarga
Bukti tersedianya rekam medis rawat jalan, rawat inap, IGD,
penunjang
Lihat ketersediaan rekam medis
Bukti berkas rekam medis tersusun sesuai regulasi
Lihat susunan berkas rekam medis
Regulasi tentang penetapan isi spesifik dari

berkas rekam medis pasien dalam
Pedoman Rekam Medis Rumah Sakit
Bukti dalam rekam medis berisi identifikasi pasien
Lihat berkas Rekam Medis pasien
Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang mendukung
diagnosis
Lihat Rekam Medis pasien
Bukti dalam rekam medis berisi informasi yang memadai
untuk memberi justifikasi asuhan dan pengobatan
Bukti dalam rekam medis berisi pemberian dan hasil
pengobatan
Bukti pencatatan kegiatan MPP dalam rekam medis
Regulasi tentang penetapan rekam medis pasien gawat darurat

Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat asesmen,
rencana asuhan dan perkembangan kondisi pasien

Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari unit pelayanan gawat darurat

- PPA/Staf klinis IGD
- Staf rekam medis
Bukti dalam rekam medis gawat darurat memuat instruksi
tindak lanjut asuhan
Regulasi tentang penetapan individu yang berwenang mengisi

rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi
Bukti dalam rekam medis hanya diisi oleh individu yang

mendapat otoritas
Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan koreksi

- PPA/Staf klinis
- Staf rekam medis
Bukti PPA yang mengisi rekam medis mencantumkan nama

dan tanda tangan
Bukti dalam rekam medis ada tanggal, dan jam pengisian
Regulasi tentang penetapan tim review rekam medis, termasuk

pedoman kerja dan program untuk melaksanakan review
rekam medis secara berkala
Bukti pelaksanaan review rekam medis secara berkala
Ketua/anggota tim reviewer
Bukti pelaksanaan perhitungan besar sample
Bukti pelaksanaan review fokus pada ketepatan waktu,
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis
Bukti pelaksanaan review sesuai peraturan perundangan-
undangan
Bukti pelaksanaan review meliputi rekam medis pasien yang
masih dirawat dan pasien yang sudah pulang
1) Bukti laporan hasil review
1) Bukti laporan hasil review

- Pimpinan RS
- Ketua/anggota tim reviewer
Regulasi tentang privasi dan kerahasiaan informasi terkait data

pasien dan hak akses pasien terhadap isi rekam medis
1) Bukti pelaksanaan pelaksanaan privasi dan kerahasiaan

informasi
2) Bukti tentang hak akses pasien terhadap isi rekam medis

- Staf rekam medis
Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan terhadap regulasi

- Staf rekam medis
Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik (sesuai ARK 4.2 ep
1)
- DPJP
- Staf rekam medis
Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat
inap, diagnosis dan komorbiditas lain (sesuai ARK 4.2 ep.2)
- DPJP
- Staf rekam medis
Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan diagnostik dan
prosedur terapi yang telah dikerjakan (sesuai ARK 4.2 ep.3)
- DPJP
- Staf rekam medis
Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,
termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit (sesuai ARK
4.2 EP 4)
- DPJP
- Staf rekam medis
Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien
(status present) saat akan pulang rumah sakit (sesuai ARK 4.2
ep.5)
- DPJP
- Staf rekam medis
Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut,
sudah dijelaskan dan ditanda tangan oleh pasien dan keluarga
(sesuai ARK 4.2 ep.6)
- DPJP
- Staf rekam medis
Unit Kerja
Pelaksanaan
Indikator Mutu
Ada regulasi yang mengatur
1. R
pelaksanaan identifikasi pasien
2. D
Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan

minimal 2 (dua) identitas dan tidak boleh
menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien
dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit O
3. O
SKP 1 Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan
tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, O

produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian
diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
S
Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi,

5. menerima cairan intravena, hemodialisis, O
pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain
untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur
radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
koma W
S
Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar
1. R
profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS 3.2)
2. D
Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar
D
profesional pemberi asuhan
3. D
Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP 5.3.1
SKP 2 di maksud dan tujuan) D
4. D
Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik secara

verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi
oleh pemberi pesan secara lengkap W
Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis hasil

1. pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik kritis. R
(lihat juga AP 5.3.2).
SKP 2.1 2. Rumah sakit menetapkan siapa yang harus D

melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di W
rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2)
S
Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal

1. dikomunikasikan di antara profesional pemberi D
asuhan pada waktu dilakukan serah terima pasien W
(hand over) (lihat juga MKE 5).
SKP 2.2
Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk
2. mendukung proses serah terima pasien (hand over) D
bila mungkin melibatkan pasien
SKP 2.2 W
Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

3. komunikasi yang terjadi waktu serah terima pasien D
(hand over) untuk memperbaiki proses
W
Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,

1. penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu R
di waspadai
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang
2. telah dibuat D
W
3. Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu D

diwaspadai, yang disusun berdasar data spesifik O
sesuai kebijakan dan prosedur W
SKP 3
Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat
yang perlu diwaspadai, termasuk obat
4. “lookalike/sound-alike” semua diatur di tempat aman D
O
W
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

1. melaksanakan proses mencegah kekurang hati-hatian R
dalam mengelola elektrolit konsentrat
Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/
2. instalasi farmasi/depo farmasi D
SKP 3.1
O
W
Ada regulasi untuk melakukan verifikasi sebelum,
1. saat dan sesudah operasi dengan tersedianya “check R
list” (Surgical Safety Checklist dari WHO Patient
Safety 2009)
Rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat
2. sayatan operasi pertama atau tindakan invasif yang D
segera dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit
O
Penandaan dilokasi operasi atau tindakan invasif
3. dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi D
SKP 4
atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien W
Sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan,

rumah sakit menyediakan “check list” atau proses lain
untuk mencatat, apakah informed consent sudah
4. benar, apakah Tepat-Lokasi, TepatProsedur, Tepat- D
Pasien sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen
dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia
dengan lengkap dan berfungsi dengan baik
O
Ada regulasi untuk melakukan tindakan sebelum

operasi atau tindakan invasif dilakukan, tim bedah
melakukan prosedur TimeOut di daerah dimana
1. R
operasi atau tindakan invasif dilakukan yang
dilakukannya sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan rumahsakit
2. Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out D
terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat Prosedur O
SKP 4.1 dan tepat Lokasi, persetujuan atas operasi dan W
konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap
dilakukan
D
Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama
3. tentang TepatLokasi, Tepat-Prosedur, TepatPasien, D
Jika operasi dilakukan, termasuk prosedur tindakan
medis dan gigi, diluar kamar operasi D
W
Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan

1. (hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO R
terkini
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
2. tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai D
regulasi
Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai
regulasi
W
Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai
3. dengan prosedur D
W
4. Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan W
SKP 5 O
S
Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai
5. dengan regulasi W
6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi D

terhadap upaya menurunkan angka infeksi terkait
pelayanan kesehatan. W
1. Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien R

cedera karena jatuh
Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen
2. terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan D
dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko O
tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur
W
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal,

3. asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien D
SKP 6 rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi risiko O
jatuh
W
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko

4. jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang D
menyebabkan pasien jatuh O
W
TELUSUR Unit Kerja
Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi
pasien
Bukti identitas pasien pada semua berkas
RM, identitas pasien tercetak dengan minimal
menggunakan tiga identitas:
1) nama pasien sesuai eKTP
2) tanggal lahir
3) nomor RM
Lihat identitas pasien pada label obat, RM,
resep, makanan, spesimen, permintaan dan
hasil laboratorium/radiologi
- Staf pendaftaran
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Lihat proses identifikasi sebelum tindakan,

prosedur diagnostik dan teraputik.
Identifikasi minimal menggunakan dua
identitas dari tiga identitas pasien, identifikasi
dilakukan secara verbal atau visual
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
Lihat proses identifikasi sebelum pemberian
obat, darah, produk darah, pengambilan
spesimen, dan pemberian diet
Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum
pemberian radioterapi, menerima cairan
intravena, hemodialisis, pengambilan darah
atau pengambilan spesimen lain, katerisasi
jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan
pasien koma
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Regulasi tentang komunikasi efektif antar
profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1
EP 1
komunikasi efektif
- DPJP
- PPA lainnya
- Staf klinis
Bukti pelaksanaan tentang penyampaian
pesan verbal atau lewat telpon. Lihat dengan
cek silang dokumen penyampaian verbal
lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi
penerima
- DPJP
- Staf klinis
Peragaan proses penerimaan pesan secara
verbal atau verbal lewat telpon
Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara
verbal ditulis lengkap. Lihat dengan cek
silang dokumen penyampaian verbal lewat
telepon dari sisi pemberi dan dari sisi
penerima
- DPJP
- PPA lainnya
- Staf klinis
Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostik
Regulasi tentang penetapan besaran nilai

kritis dan hasil diagnostik kritis
Bukti penetapan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik
- DPJP
- Staf klinis
Peragaan proses melaporkan nilai kritis
Bukti pelaksanaan serah terima
- PPA
- Staf klinis
Bukti form, alat, metode serah terima pasien
(operan/hand over), bila mungkin melibatkan
pasien
- Dokter
- Staf Keperawatan
Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi
yang terjadi saat operan untuk memperbaiki
proses
- Dokter
- Staf Keperawatan
- PPA
Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai
Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu

diwaspadai
- Apoteker/TTK
- Staf klinis
Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai
Lihat daftar di unit terkait
- Apoteker/TTK/Asisten apoteker
- Staf klinis
Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di

tempat penyimpanan obat.
Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu

diwaspadai
- Apoteker
- TTK
- Asisten apoteker
Regulasi tentang pengelolaan elektrolit

konsentrat
Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua

tempat penyimpanan yang diperbolehkan
Lihat tempat penyimpanan
- Apoteker
- TTK
- Asisten apoteker
Regulasi tentang pelaksanaan surgical safety
check list
Bukti penandaan
Lihat form dan bukti penandaan

Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan
pasien
- DPJP
- Pasien/keluarga
Bukti form untuk mencatat pengecekan

kesiapan
Lihat form pencatatan
Regulasi tentang prosedur Time-Out
Bukti hasil pelaksanaan Time-Out

Lihat pelaksanaan Time -Out
- DPJP
- Staf klinis
Peragaan proses time-out
Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar
operasi
Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar
operasi
DPJP
Regulasi tentang kebersihan tangan (hand

hygiene), sesuai PPI 9 EP 1
Bukti pelaksanakan program kebersihan

tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit,
sesuai dengan PPI 9 EP 3
Staf RS
Ada bukti dokumen pelaksanakan program
kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh
rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP 1
Staf RS
Staf RS
Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat
tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf pada
lima saat cuci tangan
Peragaan cuci tangan
Staf RS
Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan

pelaksanaan disinfeksi
Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2
EP 4
Bukti pelaksanaan evaluasi upaya
menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 6.2
EP 2
- Komite/Tim PMKP
- Komite/Tim PPI
Regulasi tentang mencegah pasien cedera

karena jatuh
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan
asesmen risiko jatuh
Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap
dan rawat jalan
- PPJA
- Staf klinis
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan
asesmen risiko jatuh
Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari
pasien rawat inap
- PPJA
- Staf klinis
Bukti pelaksanaan langkah-langkah untuk
mengurangi risiko jatuh
Lihat pelaksanaan langkah-langkah
mengurangi risiko jatuh
- PPJA
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi efektif yang
1. meliputi komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien dan
keluarga, serta antar staf klinis
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antara
rumah sakit dengan masyarakat. (Lihat juga TKRS.3.2)
2.
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan

3. pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga HPK.2.1; HPK 2.2;
MKE 1 ARK.1.3; PAP.2.4)
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar staf

klinis. (D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP 2, TKRS 3.2 EP 2 )
4.
Ada demografi populasi sebagai dasar strategi komunikasi D

1. dengan komunitas dan populasi yang dilayani rumah sakit
W
Demografi sekurang-kurangnya dapat menggambarkan usia, D
2. etnis, agama, tingkat pendidikan, termasuk buta huruf,
bahasa yang digunakan termasuk adanya hambatan dalam
W
berkomunikasi
Rumah sakit menyediakan informasi tentang jenis D

3. pelayanan, waktu pelayanan serta akses dan proses untuk
MKE 1.1 mendapatkan pelayanan
W
MKE 1.1
Rumah sakit menyediakan informasi tentang kualitas D

pelayanan
4.
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga tentang D

1. asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit,
dalam bentuk website atau brosur O
W
Informasi untuk pasien dan keluarga juga menjelaskan D

2. akses terhadap pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit
MKE 2
O
W
Rumah sakit menyediakan informasi tentang alternatif D

3. asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila rumah sakit
tidak dapat menyediakan asuhan dan pelayanan yang W
dibutuhkan pasien
Sesuai dengan demografi komunitas dan populasi, D

komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga menggunakan
1. format yang praktis dan mudah dipahami
W
MKE 3
Materi komunikasi dan edukasi pasien dan keluarga D
2. diberikan dalam bahasa yang dimengerti
O
Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai kebutuhan, D
3. bila di RS tidak ada petugas penterjemah maka diperlukan
adanya kerja sama dengan pihak terkait W
R
RS menetapkan informasi yang harus disampaikan secara
1.
akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit
MKE 4
Ada bukti proses penyampaian informasi yang akurat dan D
MKE 4 2. tepat waktu di seluruh rumah sakit termasuk yang “urgent”
antara lain code blue dan code red
W
S
Terdapat regulasi tentang tata cara berkomunikasi R

1.
Informasi kondisi pasien antar staf klinis termasuk PPA D

2. berdasarkan pada proses yang sedang berjalan atau pada
saat penting tertentu dalam proses asuhan ditulis dalam
O
rekam medis
MKE 5
3. Setiap pasien setelah rawat inap dibuat ringkasan pulang. D
(lihat juga MIRM.15) W
Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis kompleks dibuat D
4. profil ringkas medis rawat jalan. (lihat juga ARK.4.3)
O
W
Informasi yang dikomunikasikan termasuk ringkasan D
5.
asuhan dan pelayanan yang telah diberikan pada proses
transfer dan rujukan (lihat juga PKPO.4.3 EP 2) O
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah terima (hand D

6. over) (lihat juga SKP.2.2)
W
1. Ada penetapan organisasi promosi kesehatan rumah sakit R

yang mengkoordinasikan memberikan edukasi kepada
2 Ada bukti organisasi promosi kesehatan rumah sakit telah D

berfungsi sesuai peraturan perundang-undangan
W
MKE 6
3 Edukasi dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien dan keluarga D
di seluruh rumah sakit O
MKE 6
Edukasi dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien dan keluarga
di seluruh rumah sakit
W
1. Profesional pemberi asuhan sudah terampil melakukan D

komunikasi efektif W
MKE 7
2. Profesional Pemberi Asuhan memiliki pengetahuan yang W
cukup tentang materi yang diberikan
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar D

1. pasien dan keluarga yang meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan dan dicatat di rekam medis O
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk pasien dan D
MKE 8 2. dicatat di rekam medis
O
3. Hasil asesmen digunakan untuk membuat perencanaan D
kebutuhan edukasi O
Ada bukti pasien dijelaskan entang hasil asesmen, diagnosis D

dan rencana asuhan yang akan diberikan.(Lihat juga
1. HPK.2.1)
O
Ada bukti pasien dijelaskan tentang hasil asuhan dan D
pengobatan termasuk hasil asuhan dan pengobatan yang
2. tidak diharapkan. (D,W) (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1)
W
Ada bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah D
3.
MKE 9
W
Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan D

4. persetujuan tindakan kedokteran (informed consent), pasien
dan keluarga belajar tentang risiko dan komplikasi yang W
dapat terjadi untuk dapat memberikan persetujuan
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang hak dan D
5. tanggung jawab mereka untuk berpartisipasi pada proses
asuhan (D,W) (lihat juga HPK.2.2)
W
1. D
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait

dengan asuhan yang diberikan meliputi penggunaan obat-
obatan secara efektif dan aman, potensi efek samping obat,
potensi interaksi obat antar obat konvensional , obat bebas,
suplemen atau makanan
W
2. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait D

dengan asuhan yang diberikan meliputi keamanan dan W
efektivitas penggunaan peralatan medis
D
3. Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
dengan asuhan yang diberikan meliputi diet dan nutrisi
MKE 10 yang memadai (D,W) (lihat juga PAP.4 EP 7) W
D
4.
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait W
dengan asuhan yang diberikan meliputi manajemen nyeri
(D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan PAP.6 ; AP.1.5)
5. D
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
W
dengan asuhan yang diberikan meliputi teknik rehabilitasi
6. D
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga terkait W
dengan asuhan yang diberikan meliputi cara cuci tangan
yang aman (D,W,S) (lihat juga SKP.5 dan PPI.9 EP 6)
S
1. PPA harus menyediakan waktu yang adekuat dalam W

memberikan edukasi
Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada pasien dan D

2. keluarga diberikan secara kolaboratif oleh PPA terkait
W
MKE 11
3. Pada proses pemberian edukasi, staf harus mendorong W
pasien dan keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat
MKE 11 agar dapat sebagai peserta aktif
S
4. Ada bukti dilakukan verifikasi untuk memastikan pasien D
dan keluarga dapat memahami materi edukasi yang W
diberikan
Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis D

5.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber–sumber yang ada di D

komunitas untuk mendukung promosi kesehatan
1. berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan
pasien yang berkelanjutan
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan edukasi dan D
2. pelatihan yang diperlukan untuk menunjang asuhan pasien
berkelanjutan, agar mencapai hasil asuhan yang optimal W
MKE 12 setelah meninggalkan rumah sakit (lihat juga ARK 4.1)
Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien D
3. yang rencana pemulangannya kompleks. (D,W) (lihat
juga ARK 3)
W
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
TELUSUR
Pedoman komunikasi efektif
1) Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk

menyampaikan Informasi pelayanan RS (jenis
pelayanan, waktu pelayanan, proses mendapatkan
pelayanan)
2) Bukti media informasi : Website, leaflet, brosur,
bulletin dll
- Staf PKRS/Humas RS/marketing
- Masyarakat bila perlu
1) Bukti pemberian informasi di admisi, bagian
informasi/PKRS
2) Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan
edukasi dalam RM pasien ( form informasi dan
edukasi )
3) Bukti media informasi: website, leaflet, brosur,
bulletin, banner dll
Petugas admisi/PKRS/bagian informasi/MPP/ staf
klinis/PPA
Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM
pasien meliputi catatan dalam form asesmen, catatan
terintegrasi/CPPT, transfer, rujukan, early warning
system (EWS), tulbakon, serah terima (operan)
Staf klinis
Bukti data demografi digunakan untuk membuat

strategi komunikasi dengan populasi
Staf PKRS/staf SIM RS
Bukti data demografi populasi terkini
Staf PKRS/staf SIM RS
Bukti media informasi tentang jenis pelayanan,

waktu, akses, dan proses mendapatkan pelayanan
dalam bentuk brosur/leaflet/banner, buletin, Web
site, Call center/SMS Center, Seminar Awam,
- Petugas admisi/staf PKRS/staf bagian informasi
Pameran, slide show di TV / LCD dll
- Pasien, keluarga
Bukti tersedia informasi tentang kualitas pelayanan
(layanan unggulan, data mutu) dalam bentuk
brosur/leaflet/ buletin, website, pameran, seminar,
slide show di TV internal/LCD dll
- Pimpinan unit kerja/petugas admisi/staf PKRS/staf
bagian informasi
- Pasien, keluarga
Bukti tersedia Website/brosur yang berisi daftar

pelayanan yang disediakan RS
Lihat ketersediaan informasi dalam website,
ketersediaan brosur
- Staf PKRS/staf di area
bagian yang mudah diperoleh
informasi
pasien dan keluarga
- Pasien dan keluarga
Bukti tersedia brosur/leaflet/banner/slide show TV
internal yang berisi informasi akses terhadap
pelayanan
Lihat ketersediaan brosur/leaflet/banner/slide show
TV internal
- Staf dll dibagian
PKRS/staf area yang mudah diperoleh dan
informasi
dilihat
- Pasienpasien dan keluarga
dan keluarga
Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai perjanjian
kerjasama
- Staf bagian admisi/staf bagian informasi/staf klinis
Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam

bentuk tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum,
yang praktis dan mudah dipahami sesuai data
demografi populasi
Staf PKRS
Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan
atau bahasa lainnya
Materi edukasi
Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah RS
dan penterjemah dari luar RS
Petugas penterjemah/staf klinis
Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat MKE 1

EP 1) berisi juga tentang informasi yang akurat dan
tepat waktu ke seluruh RS termasuk informasi
terkait code blue, code red dan code black
1) Bukti surat edaran Direktur/pengumuman/majalah
dinding/media sosial/intranet/ paging system dll
2) Bukti laporan pelaksanaan simulasi code blue,

code red dan code black
Staf RS
Peragaan pelaksanaan code blue, code red dan code
black
Penetapan tentang komunikasi efektif (lihat juga
MKE 1 EP 1) berisi juga tatacara komunikasi antar
staf klinis pada saat bekerja shift dan antar shift yang
meliputi informasi tentang:
1) status kesehatan termasuk CPPT
2) ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
3) informasi klinis saat transfer dan dirujuk
4) serah terima/operan
Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM
pasien termasuk CPPT
RM pasien termasuk form CPPT
Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap

Staf klinis
Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan (Profil
RMRJ)
Lihat RM pasien rawat jalan
Staf klinis
Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan rujukan
Lihat form transfer dan rujukan
Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan dalam

sif atau antar sif
Staf klinis
1) Unit/panitia/tim PKRS
2) Pedoman kerja
3) Program
1) Bukti pelaksanaan kegiatan PKRS
2) Bukti laporan Tim PKRS
- Pimpinan PKRS
- Staf PKRS
Bukti laporan pelaksanaan edukasi
Lihat proses pemberian edukasi
- Pimpinan PKRS
- Staf PKRS
- PPA
Bukti pekasanaan pelatihan

PPA
- PPA
- Pasien
Bukti pelaksanaan asesmen kemampuan dan

kemauan belajar pasien a) s/d e) dalam RM pasien
Lihat RM pasien
Bukti pelaksanaan asesmen kebutuhan edukasi yang
meliputi kebutuhan asuhan medis dan keperawatan,
serta
Lihat kebutuhan
RM pasienasuhan berkesinambungan setelah
pulang
Bukti perencanaan edukasi sesuai hasil asesmen
Lihat RM pasien
Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil

asesmen, diagnosa dan rencana asuhan (form
pemberian edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA)
dalam RM pasien
Lihat RM pasien
Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang
tidak diharapkan (form pemberian edukasi yang telah
diisi DPJP) dalam RM pasien
DPJP
1) Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh DPJP,
PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di rumah
2) Bukti form pemberian edukasi yang telah diisi

DPJP dan PPJA) dalam RM pasien
- DPJP
- PPJA
- MPP
Bukti Informed consent berisi materi edukasi tentang
risiko dan komplikasi
- DPJP
- Pasien/keluarga
Bukti materi edukasi tentang hak, kewajiban dan
tanggungjawab pasien untuk berpartisipasi dalam
proses asuhan
- PPA
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Bukti materi edukasi tentang:

1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman
2) potensi efek samping obat

3) potensi interaksi obat antar obat konvensional,
obat bebas, serta suplemen atau makanan
(regulasi lihat MKE 1 EP 1)
- Apoteker
- Pasien/keluarga
Bukti materi edukasi tentang keamanan dan
efektivitas
- DPJP/PPA penggunaan
lainnya peralatan medis
- Pasien/keluarga
Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang
memadai
- DPJP/Dietisien/PPA lainnya
- Pasien/keluarga
Buktti materi edukasi tentang nyeri dan manajemen
nyeri
- DPJP
- PPJA
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi
- DPJP/fisioterapis
- Pasien/keluarga
Bukti materi edukasi tentang cara cuci tangan
- PPJA/PPA lainnya/PPI
- Pasien/keluarga
Peragaan cuci tangan
- PPA
- Pasien/keluarga sesuai nilai-nilai dan pilihan pasien
dan keluarga
Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai dan
pilihan pasien dan keluarga
PPA terkait
- Pemberi edukasi
dan keluarga
Staf pemberi edukasi
Bukti pelaksanaan verifikasi
- Staf pemberi edukasi
dan keluarga
Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pilihan
pasien dan keluarga
Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di

domisili pasien
Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian edukasi

lanjutan
- PPA
- MPP
Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien yang
rencana pemulangannya kompleks
- Pemberi edukasi
dan keluarga
- MPP
JEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Unit Kerja
Pelaksanaan
Indikator Mutu
STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan
Regulasi tentang pasien rawat inap dan

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah
1. rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa R sakit tanpa pemberitahuan (melarikan
pemberitahuan (melarikan diri) diri)
Bukti pelaksanaan asesmen

keperawatan untuk identifikasi pasien
menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan misalnya penyakit menular,
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita D penyakit jiwa dengan kecendrungan
2. penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau bunuh diri atau perilaku agresif
lingkungan
ARK 4.4.1
Perawat penanggung jawab asuhan

W (PPJA)
Bukti pemberian informasi/laporan
kepada pihak yang berwenang termasuk
D keluarga
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
3. berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang - DPJP
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan - Staf Keperawatan
W - Staf Rekam Medis
- Pasien/keluarga
Regulasi tengang rujukan termasuk

meliputi :
1. kewajiban RS mencari fasilitas
pelayanan kesehatan yang sesuai
kebutuhan pasien
2. staf yang bertanggung jawab dalam

Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan
1. R proses pengelolaan/penyimpanan
rujukan sesuai ARK 5.1 EP 1
perundang-undangan
3. proses rujukan untuk memastikan

pasien pindah dengan aman (ARK 5.1 EP
2, 3, 4 dan ARK 5.2 EP 1)
ARK 5 Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai

Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan dengan kebutuhan kesinambungan
2. D asuhan pasien
kesinambungan asuhan pasien
ARK 5
Bukti tentang fasilitas kesehatan yang

menerima dapat memenuhi kebutuhan
D pasien yang dirujuk
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
3. fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi - DPJP
kebutuhan pasien yang dirujuk
- Staf keperawatan
- Petugas Ambulance
Regulasi tentang kerjasama rumah sakit
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan yang merujuk dengan rumah sakit yang
4. rumah sakit yang menerima rujukan yang sering R menerima rujukan yang sering dirujuk
dirujuk
Bukti tentang penunjukan staf yang

bertanggung jawab dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk memastikan
pasien diterima di rumah sakit rujukan
Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan D yang dapat memenuhi kebutuhan
rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima di pasien
1.
rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien
- DPJP
W - Staf keperawatan
- Staf klinis terkait
Bukti pelaksanaan staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai D memonitor dan mencatatnya dalam
rekam medis
2. dengan kondisi pasien yang selalu memonitor dan
mencatatnya dalam rekam medis
W - Staf keperawatan
- Petugas pendamping
Bukti tentang daftar obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, dan
peralatan medis sesuai dengan
ARK 5.1 D kebutuhan kondisi pasien selama proses
rujukan
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis Lihat ketersediaan obat, bahan medis
3. habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai habis pakai, alat kesehatan, dan
dengan kebutuhan kondisi pasien O peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien
- Staf keperawatan
W - Staf Farmasi
- Petugas Ambulance
Bukti pelaksanaan tentang serah terima

pasien antara staf pengantar dan yang
D menerima
Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar
4.
dan yang menerima O Lihat form serah terima pasien
W - Staf terkait
- Petugas Ambulance
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang Bukti pelaksanaan pemberian informasi
5. R apabila rujukan yang dibutuhkan tidak
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
dapat dilaksanakan
Bukti form rujukan memuat nama dari

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan yang
1. kesehatan yang menerima dan nama orang yang D menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien menyetujui menerima pasien
Bukti form rujukan memuat alasan

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, pasien dirujuk, memuat kondisi pasien,
2. memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan D dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut
lebih lanjut
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan Bukti form rujukan memuat prosedur
3. D dan intervensi yang sudah dilakukan
ARK 5.2 intervensi yang sudah dilakukan
Bukti pelaksanaan evaluasi proses
D rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
Evaluasi proses rujukan dalam aspek
O mutu dan keselamatan pasien
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan - DPJP
4.
keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) - Komite/tim PMKP
W - kepala instalasi rawat inap/kepala
ruang rawat inap
- Staf keperawatan
- Petugas Ambulance
Regulasli tentang transportasi pasien

R meliputi :
1. Asesmen kebutuhan transportasi dan
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien sesuai peralatan kesehatan sesuai dengan
dengan kebutuhannya yang meliputi asesmen kondisi pasien, termasuk pasien rawat
1. kebutuhan transportasi, obat, bahan medis habis pakai, jalan
serta alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan pasien 2. Kebutuhan obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan
3. Transportasi dan peralatan
yang memenuhi
medis sesuai
persyaratan dengan kondisi pasien
PPIpengaduan/keluhan
4. Penanganan
dalam proses rujukan
Bukti pelaksanaan transportasi sesuai

hasil asesmen
D
Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi yang
digunakan untuk rujukan harus sesuai dengan kondisi
2. dan kebutuhan pasien dan memenuhi ketentuan O Penyediaan alat transportasi pasien
keselamatan transportasi termasuk memenuhi - kepala unit pelayanan
persyaratan PPI - Kepala instalasi rawat inap/kepala
ruang rawat inap
W
ARK 6 - Staf terkait
- Sopir ambulance
Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat
D transportasi sesuai PPI 7.2
Bila alat transportasi yang digunakan terkontaminasi Lihat bukti dokumentasi proses
cairan tubuh pasien atau pasien dengan penyakit O dekontaminasi alat transportasi
3.
menular harus dilakukan proses dekontaminasi. (lihat - IPCN
juga PPI 7.2)
W - Staf terkait
- Sopir Ambulance
Bukti pelaksanaan evaluasi proses
D rujukan dalam aspek mutu dan
keselamatan pasien
O Evaluasi proses rujukan dalam aspek
mutu dan keselamatan pasien
- DPJP
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan
4. - Komite/tim PMKP
keselamatan pasien
W - Kepala instalasi rawat inap/kepala
ruang rawat inap
- Staf keperawatan
- Petugas Ambulance'
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
ASESMEN PASIEN (AP)
Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen
asesmen awal pada disiplin medis dan awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di R sekretariat telah di buat regulasinya
dengan n) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM
maksud dan tujuan 13.1, termasuk:
1. harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP
1.1 EP 4
1.
2. pelaksanaan pasien rajal dgn penyakit akut
/non kronis, asesmen awal diperbaharui setelah
1 (satu) bulan
3. pelaksanaan pasien rajal dengan penyakit
kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, DPJP IGD dan DPJP
rajal, ranap, DPJP IGD dan
2. asesmen awal disiplin medis. D jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis ruangan mengisi asessmen
DPJP ruangan
dengan metode IAR awal dengan moetde IAR
AP 1
W - DPJP
- Unit Rekam Medis
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, perawat di poli dan ranap
3. asesmen awal disiplin keperawatan D jumlah dan jenis asesmen awal disiplin ranap, rajal mengisi asesmen awal
keperawatan, dengan metode IAR dengan metode IAR
W - DPJP
- Unit Rekam Medis

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK perawat ruangan
melengkapi asesmen awal (alloanamnesa),
2 EP1) memastikan keterlibatan
D termasuk memberikan keputusan dalam Ranap
4. keluarga dalam asesmen
rencana asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan
awal dengan adanya TTD
MKE 9 EP 5
W Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen pengisian asesmen awal

awal pasien rawat inap meliputi riwayat ranap yang didalamnya
1. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien D ranap
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik, terdapat riw. Kesehatan
rawat inap (ranap) meliputi riwayat kesehatan dengan menggunakan pola IAR dan pemfis
pasien dan pemeriksaan fisik
W DPJP
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen

awal pasien rawat inap meliputi faktor bio- pengisian asesmen awal
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien D ranap
psikososio-kultural-spiritual, dengan pasien
rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio- menggunakan pola IAR
kulturalspiritual
W PPJA
pengisian diagnosis pasien

Bukti dalam RM asesmen awal pasien ranap di lembar asesment dan
menghasilkan diagnosis awal dan masalah menyertakan masalah
3. D ranap, DPJP
kesehatan pasien, dengan menggunakan pola kesehatan pasien baik di
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien IAR maslah medis maupun
rawat inapmenghasilkan diagnosis awal dan keperawatan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
ARK 3) W - DPJP
AP 1.1 - PPJA
menyetakan jam, tangggal

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen pada saat pasien di
awal rawat inap selesai dalam waktu 24 jam asement awal dan
4. D ranap
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien atau lebih cepat dengan bukti pencatatan menyertakan jam pada saat
rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam tanggal dan jam asesment sudah selesai
atau lebih cepat sesuai dgn kondisi pasien. diharapakan ≤ 24 jm
W - DPJP
- PPJA
- Staf rekam medis
di lemabr asesmen awal

Bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat
keperawatan maupun
inap menghasilkan rencana asuhan, dengan
5. D ranap, dpjp, PPA medis menghasilkan
menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rencana asuhan
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
ranap menghasilkan rencana asuhan keperawatan dan medis
W - DPJP
- PPJA
- MPP
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian
1. penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan R sekretariat regulasi sudah ada
asesmen awal pasien rawat jalan
(rajal)
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen di asesemen awal rajal

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien D awal pasien rawat jalan meliputi riwayat rajal pengisisan riwaayak
rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik kesehatan dan pemfis
dan pemeriksaan fisik
W - DPJP
- PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen di asesmen rajal pengisian
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien D awal pasien rawat jalan meliputi faktor bio- rajal ttg faktor bio-psiko-sosio-
rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio- psikososio-kultural-spiritual kultiral dan spiritual
kultural spiritual.
W PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen di asesmen rajal

4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien D awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosis rajal, DPJP menghsailakn diagnosis
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan awal dan masalah kesehatan pasien dan masalah keperawatan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga
AP 1.2 ARK 3) W - DPJP
- PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen di asesmen awal rajal
5. D awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana rajal mnegasilakn rencana
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien asuhan asuhan
rawat jalan menghasilkan rencana asuhan
W - DPJP
- PPJA
pada pasien rajal dengan

Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
penyakit akut asesmen
rawat jalandengan penyakit akut /non kronis,
6. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan D rajal awalnya diperbaharui
asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu)
dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal setiap satu bulan dengan
bulan
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan diagnosis yang berbeda
W - DPJP
- PPJA pada pasien rajal dengan
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien
penyakit kronis asesmen
7. Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan D rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen rajal
nya diperbaharui setiap 3
dengan penyakit kronis, asesmen awal awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
W - DPJP bulan
diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan
- PPJA
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

1. penyelesaian asesmen awal pasien gawat R sekretariat regulasi sudah ada
asesmen awal pasien gawat darurat
darurat
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen pengissian asesmen

2. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien D awal pasien gawat darurat yang mencakup IGD, DPJP GADAR terdapat riwayat
gawat daruratmeliputi riwayat kesehatan pasien riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik kesehatan dan pemfis
dan pemeriksaan fisik
W - DPJP
- PPJA
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen pada asesmen GADAR
awal pasien gawat darurat meliputi faktor terdapat pengisian ttg
3. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien D IGD, DPJP
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko- biopsiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada faktor bio-psiko-sosio-
sosiokultural-spiritual berfokus pada kondisi kondisi pasien. kultural dan spiritual
AP 1.3 pasien W - DPJP
- PPJA
pada asesmen GADAR
menghasilakan diagnosis
4. Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien D awal pasien gawat darurat menghasilkan IGD, DPJP
gawat darurat menghasilkan diagnosis awal awal dan masalah kesehatn
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien
dan masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat pasien
juga ARK 3 ) W - DPJP
- PPJA
pada asesmen GADAR

menghasilkan rencana
5. D awal pasien gawat darurat menghasilkan IGD, DPJP
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien asuhan dengan metode
rencana asuhan dengan metode IAR
gawat darurat menghasilkan rencana asuhan IAR
W - DPJP
- PPJA
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko

1. nutrisional yang dikembangkan bersama staf R Regulasi tentang kriteri risiko nutrisional sekretariat regulasi sudah ada
yang kompeten dan berwenang
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining pengisian krinik risiko
2. D ranap, PPJA
risiko nutrisional nutrisional oleh ahli gizi
Pasien di skrining untuk resiko nutrisional
sebagai bagian dari asesmen awal W - PPJA
AP 1.4
- Pasien/keluarga
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien lembar risiko nutrisional

3. D dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan ranap, PPJA dilanjutkan dengan
Pasien dengan resiko nutrisional dilanjutkan asesmen gizi pengisian asesmen gizi
dengan asesmen gizi W - PPJA
- Dietisien
- Pasien/keluarga
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yang Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan
1. R sekretariat regulasi sudah ada
dikembangkan bersama staf yang kompeten fungsional dan risiko jatuh
dan berwenang
pengisian skirning
Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan kebutuhan fungsional dan
2. D ranap, DPJP
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional fungsional dan risiko jatuh risiko jatuh pada pasien-
termasuk resiko jatuh pasien tertentu
AP 1.4.1 W - PPJA
- Pasien/keluarga
AP 1.4.1
pasien dengan kebutuhan

Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh
3. Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan D fungsional dan risiko jatuh memperoleh asuhan ranap, DPJP
melanjutkan asuhan sesuai
termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang sesuai ketentuan RS
dengan regulasi RS
yang sesuai ketentuan RS
W - PPJA
- Pasien/keluarga
RS menetapkan regulasi pasien diskrining Regulasi tentang skrining nyeri, termasuk

1. sekretariat regulasi sudah ada
untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1) asesmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada pengisian asesmen nyeri
2. asesmen awal, lakukan asesmen lebih 1. Bukti dalam RM tentang skrining ranap, DPJP pada pasien2 tertentu
D sesuai dengan umur pasien
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti 2. Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan - PPJA
AP 1.5 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1) W
- Pasien/keluarga pada pasien yang
mendapatkan asesmen
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa awak nyeri, disesmen
3. Asesmen dicatat sedemikian sehingga D ranap, DPJP
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur nyeri dan tindak lanjutnya ulang nyeri setelah
dan tindak lanjut sesuai kriteria yang mendapatkan intervensi
dikembangkan oleh RS dan kebutuhan pasien - PPJA dari DPJP
W
- Pasien/keluarga
RS menetapkan regulasi tentang asesmen Regulasi tentang asesmen tambahan sesuai

tambahan untuk populasi pasien tertentu populasi
pada populasi pasien
Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan tambahan sesuai dengan
2. D ranap, DPJP
AP 1.6 untuk populasi tertentu regulasi RS, di buat
Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan asesmen nya
asesmen tambahan sesuai regulasi RS
- DPJP
W
- PPJA
- Staf Rekam Medis
Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

Regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,
perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
PPJA dan profesional pemberi asuhan ( PPA )
1. pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai R sekretariat regulasi sudah ada
lainnya untuk evaluasi respons pasien ai asuhan
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5;
yang diberikan sebagai tindak lanjut
PAB.6.1; MPO.7)
Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen pengisian asesmen ulang

ulang medis dilaksanakan minimal satu kali medis oleh DPJP min 1
2. Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis R ranap, IGD
dilaksanakan minimal satu kali sehari, sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk kali per hari pada lembar
termasuk akhir minggu / libur untuk pasien pasien akut CPPT
AP 2 akut W - DPJP
- Pasien/keluarga
pengisian asesmen ulang
keperawatan oleh perawat
3. Bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh perawat D ulang oleh perawat minimal satu kali per sif ranap, IGD
bangsal per shift pda
minimal satu kali per shift atau sesuai dengan atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien
lembar CPPT
perubahan kondisi pasien
W - PPJA
- Pasien/keluarga
asesmen ulang oleh PPA di
Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang
4. Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya D ranap, PPA lembar CPPT sesuai
dilakukan oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi dengan regulasi RS
W - PPJA lainnya
RS
- Pasien/keluarga
RS menetapkan pengaturan urutan

penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah Regulasi tentang pengaturan urutan
1. dicari kembali diakses dan terstandar, PPA R penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP sekretariat regulasi sudah ada
dapat menemukan dan mencari kembali hasil 5
asesmen di rekam medis
AP 2.1
asesmen ulang pasien
dilakukan oleh DPJP, PPA,
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di dan, PPJA lain di lembar
2. D ranap, DPJP, PPA
Perkembangan Pasien Terintegrasi dokumentasikan di CPPT CPPT dilakukan secara
terintegrasi dimana DPJP
sebagai leader
Ada regulasi yang menetapkan PPA yang Regulasi tentang PPA yang kompeten dan
kompeten dan berwenang melakukan asesmen berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3
darurat dalam bentuk SPK dan RKK
asesmen awal rajal, ranap,
Asesmen, asesmen ulang dan asesmen gawat
Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan rajal, nanap, IGD, DPJP dan GADAR diisi oleh
2. darurat hanya dilaksanakan oleh medis yang D
oleh PPA yang kompeten dan berwenang IGD, dan DPJP bangsal PPA yang sudah di
kompeten dan berwenang
kredensial
AP 3
W - PPA
- Pasien/keluarga
asesmen awal rajal, ranap,
Bukti dalam RM tentang asesmen gawat
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA rajal, nanap, IGD, DPJP dan GADAR diisi oleh
3. D darurat dilaksanakan oleh PPA yang
yang kompeten dan berwenang IGD, dan DPJP bangsal PPA yang sudah di
kompetendan berwenang
kredensial
W - PPA
- Pasien/keluarga
asesmen awal dan

Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen Bukti dalam RM tentang hasil asesmen awal asesmen ulang oleh
1. D ranap, DPJP, MPP
ulang oleh masing-masing PPA diintegrasikan dan asesmen ulang oleh PPA diintegrasikan masing-masing PPA
diintegrasikan
W - PPA
- MPP
Bukti hasil asesmen dianalisis untuk membuat Bukti dalam RM tentang hasil asesmen asesmen dianalisis untuk
2. D ranap, DPJP, MPP
rencana asuhan dianalisis untuk menyusun rencana asuhan membuat rencana asuhan
AP 4
W - PPA
- MPP
Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan Bukti dalam RM tentanghasil asesmen dan
3. PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana D rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan ranap, DPJP, MPP
asuhan dan tindak lanjutnya oleh DPJP
W - DPJP
- PPA lainnya
- MPP
1. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium pedoman pelayanan dan

R unit laboratorium
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan sesuai dengan TKRS 9 EP 1 pedoman
1. pengaturan pelayanan laboratorium secara 2. Pedoman pelayanan unit laboratorium secara
terintegrasi terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
2. O
tersedia 24 jam pemeriksaan
W - Staf klinis
- Staf laboratorium
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik Staf laboratorium tentang daftar spesialis
3. W
khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan dalam bidang diagnostik khusus
AP 5
1. Bukti pemilihan laboratorium di luar RS
4. (pihak ketiga) untuk kerjasama,
Bukti pemilihan laboratorium di luar RS (pihak D berdasarkansertifikat mutu
ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu dan diikuti perjanjian kerjasama
sesuai peraturan perundang-undangan 2. Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
- Direktur
W
- Kepala laboratorium
Bukti pelaksanaan rujukan laboratorium leluar D Bukti form rujukan melalui laboratorium RS
5. RS (pihak ketiga) harus melalui laboratorium
RS W - Staf laboratorium
- Staf klinis
RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)
profesionaluntuk memimpin pelayanan tenaga profesional yang kompeten dan
1. laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, R berwenang untuk memimpin pelayanan
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a) laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
s/d e) dalam Maksud dan Tujuan tanggung jawab dan wewenang
Bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
2. D
regulasi evaluasi regulasi
W - Kepala laboratorium
- Staf laboratorium
Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium Bukti tentang pengawasan pelaksanaan

3. D
sesuai regulasi administrasi
- Staf laboratorium
AP 5.1 Bukti tentang pengawasan pelaksanaan
4. Bukti pengawasan pelaksanaan administrasi D
administrasi
- Staf laboratorium
Bukti tentang pelaksanaan program kendali
5. Bukti pelaksanaan program kendali mutu D
mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6
- Staf laboratorium
6. D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelayanan laboratorium
semua jenis pelayanan laboratorium
- Staf laboratorium
Rata - Rata
Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf D
dengan KKS 2 dan KKS 2.1
1. laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien W - Kepala SDM
- Kepala Unit Laboratorium
Bukti kredensial dari staf medis laboratorium
D yang membuat interpretasi sesuai dengan KKS
Staf laboratorium yang membuat interpretasi, 10
2. memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
KKS 4, EP 1). - Komite medis
W - Sub komite kredensial
- Staf medis terkait
Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes
AP 5.2 3. tes di ruang rawat (TRR / Point of Care D termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
Testing) pasien, memenuhi persyaratan Care Testing (POCT)
kredensial (lihat juga KKS 4 EP 1).
AP 5.2
W - Staf laboratorium
- Staf klinis
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
4. D Bukti supervisi pelayanan laboratorium:
laboratorium di RS
1) bukti form ceklis
2) bukti pelaksanaan supervisi
W Kepala laboratorium
Program tentang manajemen risiko di

Ada program manajemen risiko menangani
laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4,
1. potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi R
MFK 5 dan PKPO 3.1
RS
10
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
2. Ada bukti pelaksanaan program manajemen D merupakan bagian dari manajemen risiko RS
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS dan program PPI
dan program pencegahan dan pengendalian
infeksi W - Penanggung jawab manajemen risiko
- PPI
AP 5.3 3. D Bukti laporan dan bila ada kejadian
Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah
sakit paling sedikit satu tahun sekali dan bila
W - Komite/tim PMKP
ada kejadian - Kepala Laboratorium
- Staf Laboratorium
4. D Bukti pelaksanaan
Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium 1. Orientasi
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang 2. Pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf
prosedur baru yang menggunakan bahan laboratorium sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8)
w - Staf Laboratorium
D Bukti pelaksanaan :
1. manajemen risiko fasilitas sesuai dengan
MFK 5 EP 3
Ada bukti unit laboratorium melaksanakan 2. risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
1. manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi W - Kepala laboratorium
sesuai regulasi di RS
- Staf laboratorium
Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang D yang terpapar di unit laboratorium sesuai
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai dengan PPI 5
2.
denganregulasi PPI RS dan peraturan
perundang-undangan W - Kepala laboratorium
AP 5.3.1 - Staf laboratorium
Ada bukti unit laboratorium menjalankan
Ada bukti unit laboratorium menjalankan D ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3. ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan tujuan
maksud dan tujuan W - Kepala laboratorium
- Staf laboratorium
D Bukti pelaksanaan :
1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi
dievaluasi dan dilaporkan kepadapenanggung 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi
4.
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah kecelakaan
dan terjadi kecelakaan W - K3RS
- Kepala laboratorium
- Staf laboratorium
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

Regulasi tentang penetapan hasil laboratorium
tentang hasil laboratorium yang kritis,
1. R yang kritis termasuk pelaporan dan tindak
pelaporan oleh siapa dan kepada siapa, dan
lanjutnya, yang disusun secara kolaboratif
tindak lanjutnya
Bukti dalam RM tentanghasil laboratorium
D
yang kritis
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam
2. W - DPJP
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
- PPJA
- Staf Klinis
Bukti tentang penyusunan regulasi dan tindak
D lanjut dari pelaporan hasil laboratorium yang
kritis secara kolaboratif
AP 5.3.2 W - DPJP
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
3.
laboratorium yang kritis secara kolaboratif
- PPJA
- Staf Klinis
Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

D
terhadap seluruh proses
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak
4. lanjut terhadap seluruh proses agar memenuhi W - DPJP
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan - PPJA
- Staf Klinis
- Staf laboratorium

pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
1. R penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
pemeriksaan laboratorium
EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2
Bukti pencatatan dan evaluasi waktu

AP 5.4 D penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
2.
penyelesaian pemeriksaan laboratorium
D penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
3.
penyelesaian pemeriksaan cito
Rata - Rata
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan Program tentang pengelolaan peralatan
1. peralatan laboratorium yang meliputi butir a) R laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat
sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan yang tersedia melalui kontrak
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji D terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
2. dalam file kepegawaian
fungsi dan didokumentasikan
W Operator alat
D Bukti inspeksi:
2) Bukti pelaksanaan inspeksi oleh staf yang
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
inspeksi berkala dan didokumentasikan
W - Operator alat
- Staf terkait
- IPSRS
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh
D staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pelatihan di dalam file kepegawaian
4.
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan W - Operator alat
- Staf terkait
- IPSRS
AP 5.5 Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf
D yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan
Ada bukti staf yang melaksanakan kaliberasi di dalam file kepegawaian
5.
berkala dan didokumentasikan W - Operator alat
- Staf terkait
- IPSRS
6. Ada daftar inventaris peralatan laboratorium D Bukti daftar inventaris peralatan laboratorium.
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
D
Ada bukti pelaksanaan monitorin dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
7. terhadap kegagalan fungsi alat dan W - Operator alat
didokumentasikan - Staf terkait
- IPSRS
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
D
kembali (recall)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8. W - Operator alat
penarikan (recall) dan didokumentasikan
- Staf terkait
- IPSRS
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak
D lanjut terhadap kegiatan a) s/d g) dalam
Terfhadap kegiatan a) sampai dengan h) di Maksud dan Tujuan
9. maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut W - Operator alat
- Staf terkait
- IPSRS
RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain Regulasi tentang pengelolaan logistik
1. yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi R laboratorium, reagensia essensial termasuk bila
kekosongan sesuai peraturan perundang- terjadi kekosongan
undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1).
1. Bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
D
disimpan dan diberi label
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia 2. Bukti pelaksanaan distribusi sesuai pedoman
esensial disimpan dan diberi label, serta dari pembuatnya atau instruksi pada
2. kemasannya
AP 5.6 didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya O Lihat tempat penyimpanan reagensia
- Staf farmasi
D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen:
Ada bukti pelaksanaan evaluasi / audit semua 1. Bukti form ceklis

3.
reagen 2. Bukti pelaksanaan audit
- Staf farmasi
1. R Regulasi tentang spesimen meliputi :

1. Pengambilan
Ada regulasi tentang pengambilan, 2. Pengumpulan
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, 3. Identifikasi
pengiriman, pembuangan spesimen 4. Pengerjaan
Ada regulasi tentang pengambilan,
STANDAR pengumpulan,
ELEMEN identifikasi, pengerjaan,
PENILAIAN TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan
pengiriman, pembuangan spesimen
5. Pengiriman
6. Pembuangan
Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang
Ada bukti pelaksanaan permintaan D
kompeten dan berwenang
2. pemeriksaan oleh PPA yang kompeten dan
berwenang W - PPA
- Staf laboratorium
Bukti pelaksanaan pengambilan, pengumpulan
3. Ada bukti pelaksanaan pengambilan, D
AP 5.7 pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai dan identifikasi spesimen sesuai regulasi
dengan regulasi W - Staf laboratorium
Ada bukti pelaksanaan pengiriman, Bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,
D
4. pembuangan, penyimpanan, pengawetan penyimpanan, pengawetan spesimen
spesimen sesuai dengan regulasi - Staf laboratorium
Ada bukti pelaksanaan penerimaan, Bukti pelaksanaan penerimaan, penyimpanan,
D
5. penyimpanan, telusur spesimen sesuai dengan telusur spesimen (tracking)
regulasi W - Staf laboratorium
Bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan /
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan / D
6. cairan
cairan sesuai dengan regulasi
Ditetapkan prosedur bila menggunakan
7. D Bukti pelaksanaan rujukan
laboratorium rujukan
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

Regulasi tentang penetapan dan evaluasi
1. rentang nilai normal untuk interpretasi, R
rentang nilai normal
pelaporan hasil laboratorium klinis
Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi D dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai
AP 5.8 dengan ringkasan klinis
2. dengan pemintaan pemeriksaan tertulis disertai
dengan ringkasan klinis W - DPJP
- Staf laboratorium
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium Bukti hasil pemeriksaan laboratorium
3. D
dilengkapi dengan rentang nilai normal dilengkapi denganrentang nilai normal
Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP

RS menetapkan program mutu laboratorium
1. R 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP
klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan
6 EP 2
D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes

2. Ada bukti pelaksanaan validasi metode tes
- Staf laboratorium
Bukti pelaksanaan surveilans harian dan
D
AP 5.9 Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan
3.
pencatatan hasil pemeriksaan W - Kepala laboratorium
- Staf laboratorium
D Bukti pelaksanaan tes reagen
4. Ada bukti pelaksanaan tes reagen W - Kepala laboratorium
- Staf laboratorium
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
5. dan dokumentasinya terhadap masalah yang W - Kepala laboratorium
timbul - Staf laboratorium
1. Ada bukti pelaksanaan PME D Bukti pelaksanaan PME

AP 5.9.1
2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME D Bukti tindak lanjut dari hasil PME
D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan

Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
1.
rujukan W - Kepala laboratorium
- Staf laboratorium terkait
D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan.
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2.
rujukan W - Kepala laboratorium
AP 5.10 Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
Ada staf yang bertanggun jawab mereview dan D mereview dan menindaklanjuti hasil
3. menindak lanjuti hasil pemeriksaan pemeriksaan dari laboratorium rujukan
laboratorium yang diberikan W - Kepala laboratorium
Bukti laporan tahunan PME laboratorium

Laporan tahunan PME laboratorium rujukan D
rujukan
4. diserahkan kepada pimpinan rumah sakit untuk
evaluasi kontrak klinis tahunan W - Kepala laboratorium
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
1. R
tujuan sesuai dengan peraturan perundang- darah, termasuk bank darah RS
undangan
1. Bukti tentang penjelasan tentang tujuan,
D manfaat, risiko dan komplikasi pemberian
Pemberian darah harus mendapatkan
transfusi darah dan produk darah
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan 2. Bukti persetujuan pemberian darah dan
2.
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi produk darah sesuai dengan PAB 7.1
pemberian transfusi darah dan produk darah. W - PPA
AP 5.11 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
- Staf Klinis
- Pasien/keluarga
1. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
D
pemberian transfusi darah dan produk darah
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan
evaluasi pemberian transfusi darah dan produk 2. Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi
3. darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3 dan
PMKP 9.2 EP 2) W - Staf Klinis
- Tim KPRS
Seorang profesional yang kompeten dan

Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
berwenang, ditetapkan bertanggungjawab
1. R pelayanan darah dan transfusi yang kompeten
untuk pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
dan berwenang
PAP.3.3; TKRS.9)
AP 5.11.1
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
2. D Bukti supervisi :
tujuan
W - Bukti form cek list (list)
- Bukti pelaksanaan supersivi
Regulasi tentang program kendali mutu sesuai

1. Ditetapkan program kendali mutu R
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
2. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu D Bukti pelaksanaan program kendali mutu
AP 5.11.2
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

1. Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik,
pengaturan pelayanan Radiodiagnostik,
1. R Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR )
Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR )
sesuai dengan TKRS 9 EP 1
secara terintegrasi
2) Bukti persetujuan pemberian darah dan

produk darah sesuai dengan PAB 7.1
Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan
Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil
2. Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 D
pemeriksaan
jam
W - Staf klinis
- Staf RIR
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik Daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik
3. D
khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan khusus
AP 6 Staf RIR tentang daftar spesialis dalam bidang
W
diagnostik khusus
1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak

4. D ketiga) untuk kerjasama, berdasarkan sertifikat
Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk mutu
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan 2) Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
perundang-undangan Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
W - Direktur
kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan
- Kepala RIR
D Bukti form rujukan melalui RIR RS

Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS
5.
(pihak ketiga) harus melalui RIR RS
W - Staf RIR
- Staf klinis
Rata - Rata
RS menetapkan seoramg atau lebih tenaga Regulasi tentang penetapan seorang (atau lebih)
profesional untuk memimpin pelayanan RIR tenaga profesional yang kompeten dan
1. terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung R berwenang untuk memimpin pelayanan RIR
jawab dan wewenang sesuai butir a) sampai disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
dengan e) dalam maksud dan tujuan wewenang
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan Bukti tentang pelaksanaan penyusunan dan
2. D
evaluasi regulasi evaluasi regulasi
W - Kepala RIR
- Staf RIR
Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuao Bukti tentang pelaksanaan pelayanan RIR
3. D
regulasi sesuai regulasi
W - Kepala RIR
- Staf RIR
AP 6.1 Ada bukti pengawasan pelaksanaan Bukti tentang pengawasan pelaksanaan
4. D
administrasi administrasi
W - Kepala RIR
- Staf RIR
Bukti tentang pelaksanaan program kendali
5. Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu D
mutu sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6
W - Kepala RIR
- Staf RIR
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6. D
semua jenis pelayanan RIR pelayanan RIR
W - Kepala RIR
- Staf RIR
Rata - Rata
RS melakukan analisis pola ketenagaan staf
RIR yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai
1. D
pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP dengan KKS 2 dan KKS 2.1
6 EP2)
W - Kepala SDM
- Kepala RIR
Staf RIR dan staf lain melaksanakan tes
Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes
termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien
2. D termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
di tempat tidur pasien, memenuhi persyaratan
Care Testing (POCT)
kredensial
W - Komite medis
- Sub komite kredensial
AP 6.2
- Staf medis terkait
Staf RIR yang membuat interpretasi / Bukti kredensial dari staf medis RIR yang
3. D
ekspertise memenuhi persyaratan kredensial membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10
W - Staf RIR
- Staf Klinis
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di
4. D Bukti supervisi pelayanan (RIR I):
rumah sakit
1. bukti form ceklis
2. bukti pelaksanaan supervisi
W Kepala RIR
Rata - Rata
RS menetapkan program manajemen risiko

menangani potensi risiko keamanan radiasi di Program tentang manajemen risiko di RIR
1. pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam R sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan
Maksud dan Tujuan. (R,) (lihat juga MFK 4 PKPO 3.1
EP )
Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
Ada bukti pelaksanaan program manajemen D merupakan bagian dari manajemen risiko RS
resiko yang merupakan bagian dari manajemen dan program PPI
2.
resiko rumah sakit (radiasi) dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi W - Penanggung jawab manajemen risiko
- PPI
AP 6.3
D Bukti laporan dan bila ada kejadian
Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling W - Komite/tim PMKP
3. sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
(D,W) (lihat juga MFK 3) - Kepala RIR
- Staf RIR
D Bukti pelaksanaan:
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur 1. Orientasi
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi 2. Pelatihan berkelanjutan (ongoing)
4.
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat bagi staf RIR sesuai dengan KKS 7 dan KKS 8
juga, MFK.11; TKRS.9; KPS.8)
W Staf RIR
R Regulasi tentang :
1. Proses identifikasi dosis maksimun radiasi
RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan untuk setiap RIR sesuai EP 2
pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari 2. Penjelasan dari Radiolog sebelum dilakukan
1.
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari RIR
pasien atau keluarga 3. Persetujuan dari pasien atau keluarga
sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
4. Risiko radiasi diidentifikasi
Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
D
RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun setiap pemeriksaan (RIR ),
2.
radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR Staf RIR dapat menjelaskan berapa dosis
W
maximum radiasi
AP 6.3.1
AP 6.3.1
Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
D
pemeriksaan imaging
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
3. Staf RIR dapat menjelaskan pelaksanaan
pemeriksaan imajing
W edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan
imaging
D Bukti identifikasi risiko radiasi
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui Memperhatikan bagaimana mereka
proses yang spesifik atau alat yang spesifik, O menggunakan alat untuk mengurangi risiko
4. untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko radiasi a.l. APD (Alat Pelindung Diri)
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, Staf RIR dapat menjelaskan bagaimana mereka
dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) W menggunakan alat untuk mengurangi risiko
radiasi

pemeriksaan RIR, termasuk waktu
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
1. R penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
pemeriksaan RIR
EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2
D penyelesaian pemeriksaan RIR sesuai dengan
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
AP 6.4 2.
penyelesaian pemeriksaan RIR W - Staf RIR
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu D penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
3. penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
juga, PAB.7) W - Staf RIR
Rata - Rata
Program tentang pengelolaan peralatan
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
1. peralatan RIR yang meliputi butir a) sampai R
Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk alat
dengan h) dalam maksud dan tujuan
yang tersedia melalui kontrak
Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji D terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
fungsi dan didokumentasikan
W Operator alat
D Bukti inspeksi:
2) Bukti pelaksanaan inspeksi
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
3.
inspeksi berkala dan didokumentasikan pelatihan di dalam file kepegawaian
W - Operator alat
- Staf terkait
- IPSRS
Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh
D staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pelatihan di dalam file kepegawaian
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan
- Staf terkait
- IPSRS
Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh staf
D yang terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan di dalam file kepegawaian
5.
kaliberasi berkala dan didokumentasikan W - Operator alat
AP 6.5 - Staf terkait
- IPSRS
Bukti daftar inventaris peralatan
D Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional
6. Ada daftar inventaris peralatan pelayanan RIR
W - Operator alat
- Staf terkait
- IPSRS
Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
D
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan terhadap kegagalan fungsi alat
7. tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan W - Operator alat
didokumentasikan - Staf terkait
- IPSRS
Bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
D
kembali (recall).
penarikan (recall) dan didokumentasikan
- Staf terkait
- IPSRS
Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak

D lanjut terhadap kegiatan a) s/d h ) dalam
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan
9. maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
dan tindak lanjut W - Operator alat
- Staf terkait
- IPSRS
Rata - Rata
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain
1. R
diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1) yang diperlukan
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film
x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-
2. kondisi bila terjadi kekosongan sesuai R ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk bila
peraturan perundang-undangan. (R). (lihat juga terjadi kekosongan
MFK 5 EP 2)
1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray
D
disimpan dan diberi label
2) Bukti pelaksanaan distribusi sesuai
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
AP 6.6 serta didistribusi sesuai pedoman dari
3. kemasannya
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2) O Lihat tempat penyimpanan film x-ray
- Staf Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
W
Intervensional
- Staf farmasi
Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
D
perbekalan terkait pemeriksaan:
Ada bukti pelaksanaan evaluasi / audit semua 1) Bukti form ceklis
4.
perbekalan terkait pemeriksaan 2) Bukti pelaksanaan audit
W - Staf RIR
- Staf farmasi
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11
1. meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan. R
EP 2 dan PMKP 6 EP 2
(lihat juga TKRS 11 )
2. Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes
W - Kepala RIR
- Staf RIR
Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
Ada bukti pengawasan harian hasil D
imajing
3. pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang
kompeten dan berwenang W - Kepala RIR
AP 6.7 - Staf RIR
D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4. W - Kepala RIR
ditemukan masalah
- Staf RIR
D Bukti pelaksanaan audit.
Ada bukti terhadap antara lain film, kontras,
5. W - Kepala RIR
kertas USG, cairan developer, fixer
- Staf RIR
D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
6. Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi W - Kepala RIR
- Staf RIR
Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan sesuai

1. Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan D
dengan AP 6. EP4
W - Kepala RIR rujukan
- Staf RIR
Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR
D
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan rujukan
2.
RIR rujukan W - Kepala RIR
- Staf RIR
AP 6.8
Bukti penetapan staf yang bertanggung jawab
Ada staf yang bertanggun jawab mereview dan D mereview dan menindaklanjuti hasil
menindak lanjuti atas hasil kontrol mutu dari pemeriksaan dari RIR rujukan
3.
pelayanan RIR rujukan dan mereview hasil
kontrol mutu W - Kepala RIR
- Staf RIR terkait
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu
4. RIR rujukan kepada pimpinan rumah sakit D
pelayanan RIR rujukan
untuk evaluasi kontrak klinis tahunan
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
Indikator Mutu
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP)

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit R Regulasi tentang pelayanan yang seragam
pelayanan untuk bekerja sama memberikan proses dengan memuat butir a) sampai dengan e) di
1. asuhan seragam dan mengacu pada peraturan maksud dan tujuan
perundang-undangan yang berlaku
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai D Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam
2. butir a) sampai dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1. sesuai butir a) sampai dengan e)
PAP 1
W - DPJP
- PPJA
- MPP
- Pasien
Adaregulasiyangmengatur pelayanan dan asuhan R Regulasi tentang pelayanan dan asuhan

1. terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan terintegrasi, termasuk tentang :
1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/
CaseManager
2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di
maksud-tujuan
3) asesmen dengan metode IAR
4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) komunikasi antar PPA dan
pendokumentasiannya sesuai EP 4
Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
dan antar berbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan
2. EP 3). antar berbagai unit pelayanan, juga untuk
bukti PAP 2.1, PAP 5.
O Lihat form antara lain form CPPT, form
tindakan askep/nurse’s note, form MPP
W - PPA
PAP 2
- Kepala unit Pelayanan
- MPP
Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
3.
di dan antar berbagai unit pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan
antar berbagai unit pelayanan, juga untuk
bukti PAP 2.1, PAP 5.
STANDAR Pemberian asuhan diintegrasikan
ELEMEN PENILAIANdan dikoordinasikan TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
di dan antar berbagai unit pelayanan
O Lihat form antara lain form CPPT, form
tindakan askep/nurse’s note, form MPP
W - PPA
- Kepala unit Pelayanan
- MPP
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat
4. diskusi lain tentang kerjasama didokumentasikan dari Tim PPA atau komunikasi keseharian
dalam CPPT dalam asuhan terintegrasi antar PPA
W PPA
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2,
1. perawat, dan PPA lainnya sesudah pasien masuk rawat 3, 4 dan 5
inap
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
2. oleh PPA yang memberikan asuhan di rekam medis PPA
pasien W PPA
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan
3. sasaran berdasar atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien terintegrasi dengan sasaran
PAP 2.1 pasien W PPA
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana
4. dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi asuhan secara berkala
oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang
W PPA
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan D Bukti di rekam medis tentang perkembangan
dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi
5. kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
W PPA
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian R Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi
1. instruksi termasuk tentang EP 3 dan 4
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai
2.
dan berwenang (lihat KKS 3). SPK dan RKK
W PPA
PAP 2.2
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan
3. diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila diagnostik imajing memuat indikasi klinis
meminta hasilnya berupa interpretasi W - DPJP
PAP 2.2
- Staf unit laboratorium
- Staf unit radiologi
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian
4.
berkas rekam medis pasien instruksi
W PPA
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik R Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan
1. serta pencatatannya di rekam medis diagnostik serta pencatatannya di rekam
medis, termasuk tentang EP 2, 3 dan 4
Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan D Bukti dalam rekam medis tentang alasan
2. tindakan dicatat di rekam medis pasien permintaan
Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan
3.
PAP 2.3
Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen
4. diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan asesmen bila dilakukan tindakan diagnostik
serta pencatatannya dalam rekam medis invasif/berisiko
W - DPJP
- Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara
lain Unit Laboratorium, Unit Radiologi
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil
1. asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). asuhan dan pengobatan
W - DPJP
- PPA lainnya
- Pasien/keluarga
PAP 2.4 Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil
2. asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan
juga HPK 2.1.1, P 2).
W - DPJP
- PPA lainnya
- Pasien/keluarga
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi R Regulasi tentang proses identifikasi pasien
dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai
pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang dengan populasi pasiennya, disertai penetapan
mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh
1. pelayanan risiko tinggi pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang
2. risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
O Lihat materi pelatihan staf
W - DPJP
- PPA lainnya
- Staf klinis
PAP 3
- Diklat
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan
3. pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi pemberian pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
O Lihat bukti pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi
W - DPJP
- PPA lainnya
- Staf klinis
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke
4. dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu dalam program peningkatan mutu rumah sakit
rumah sakit
W Komite/tim PMKP
Ada regulasi pelaksanaan early warning system R Regulasi untuk pelaksanaan early warning
1. (EWS). system (EWS)
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang
2. EWS
W Staf klinis
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS D Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan
3.
EWS
PAP 3.1
W Staf klinis
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS
PAP 3.1
S Peragaan pelaksanaan skoring EWS
Tersedia pencatatan hasil EWS D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
4. EWS
W Staf klinis
Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan R Regulasi tentang pelayanan resusitasi
diberikan selama 24 jam setiap hari di seluruh area
rumah sakit, serta peralatan medis untuk resusitasi dan
1. obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3).
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar W - Tim code blue
2.
diberikan segera saat dikenali henti jantungparu dan
tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit - Staf klinis
PAP 3.2
S - Peragaan BHD
- Peragaan aktivasi code blue (lihat KKS 8.1

EP 1 dan 2)
Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi
3. (lihat KKS 8.1 EP 1 dan 2)
W - Staf klinis
- Staf RS
- Diklat
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk
1. meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan darah meliputi butir a) sampai dengan f) pada
tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). maksud dan tujuan
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan
2. dengan f) pada maksud dan tujuan darah dan produk darah meliputi butir a)
sampai dengan f)
W - Staf klinis
PAP 3.3
- Staf BDRS (Bank Darah RS)
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang D Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan
melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta darah dan produk darah meliputi butir a)
3. melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP sampai dengan f) dan berkas kredensial staf
1). klinis
W - Staf klinis
Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta
melakukan monitoring dan evaluasi (lihat AP 5.11, EP
1).
- Staf BDRS (Bank Darah RS)
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau R Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat
1. pasien koma bantu hidup dasar atau pasien koma
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
2. bantu hidup sesuai dengan regulasi asuhan pasien dengan alat bantu hidup
PAP 3.4 W - PPA

- Staf klinis
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
3. dengan regulasi asuhan pasien koma
W - PPA
- Staf klinis
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit
1. immunosuppressed menular dan immuno-suppressed
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
2. sesuai dengan regulasi asuhan pasien penyakit menular
W - PPA
- Staf klinis
PAP 3.5 - IPCN/IPCLN
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
3. suppressed sesuai dengan regulasi asuhan pasien immuno-suppressed
W - PPA
- Staf klinis
- IPCN/IPCLN
Ada regulasi asuhan pasien dialisis R Regulasi tentang asuhan pasien dialisis
1.
termasuk EP 3
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
2. dengan regulasi asuhan pasien dialisis
W - PPA
PAP 3.6
- Staf klinis
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
3.
berkala asesmen ulang berkala
W - PPA
- Staf klinis
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang R Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat
1. (restraint). penghalang (restraint), termasuk tentang
informed consentnya dan EP 3.
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
2. penghalang (restraint) sesuai dengan regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang
PAP 3.7 (restraint)
W - PPA
- Staf klinis
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
3. evaluasi pasien secara berkala
W Staf klinis
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang R Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap
lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang
ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko dengan ketergantungan bantuan, serta
1. disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien populasi yang berisiko disiksa dan risiko
dengan risiko bunuh diri tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
2. lanjut usia yang tidak mandiri menerima asuhan sesuai pasien yang lemah dan lanjut usia yang tidak
dengan regulasi. mandiri
W - PPA
PAP 3.8 - Staf klinis
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
3. dengan ketergantungan sesuai dengan regulasi pasien anak dan anak dengan ketergantungan
W - PPA
- Staf klinis
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
4. pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi terhadap populasi pasien dengan risiko
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk
sesuai dengan regulasi. pasien dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK 4
W - PPA
EP 4)
- Staf klinis
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang R Regulasi pelayanan khusus terhadap:
1. mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang
berisiko tinggi 1)
pasien yang mendapat kemoterapi
PAP 3.9
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
2. mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
W - PPA
PAP 3.9
- Staf klinis
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
3. intervensi) sesuai dengan regulasi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi)
W - PPA
- Staf klinis
Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan R Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4,
1. dengan pelayanan gizi 5 dan 6 (bila diizinkan)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan
2. kebutuhan pasien makanan sesuai dengan kebutuhan pasien
O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
W - Staf klinis
- Dietisien
- Pasien/keluarga
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai
3. sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien serta dengan status gizi dan kebutuhan pasien
dicatat di rekam medis O Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi
W - Staf klinis
- Dietisien
Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi O Lihat proses penyiapan dan penyimpanan
4. risiko kontaminasi dan pembusukan makanan
W - Staf klinis
- Dietisien
- Pasien/keluarga
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai D Bukti pelaksanaan distribusi makanan
PAP 4 5. dengan kebutuhan dilaksanakan tepat waktu
O Lihat form pelayanan gizi
W - Staf klinis
- Dietisien
- Pasien/keluarga
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet
6. diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan pasien dan risiko kontaminasi serta
risiko kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan pembusukan
regulasi
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka
diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan
STANDAR ELEMEN
risiko kontaminasi PENILAIANsesuai dengan
serta pembusukan TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
regulasi
O Lihat form pemberian edukasi
W - Staf klinis
- Dietisien
- Pasien/keluarga
Peragaan pemberian edukasi
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain D Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang
7.
disimpan secara benar untuk mencegah kontaminasi dibawa keluarga atau orang lain
O Lihat tempat penyimpanan
W - Staf klinis
- Dietisien
- Pasien/keluarga
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi R Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi
1.
terintegrasi terintegrasi, termasuk EP 2, 3, 4
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian
2. pasien risiko nutrisi terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko
nutrisi
W - PPA
- Staf klinis
- Dietisien
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi
3. pemberian, dan monitor terapi gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian,
dan monitor terapi gizi
PAP 5 W - PPA
- Staf klinis
- Dietisien
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan
4. medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). monitoring terapi gizi
W - PPA
- Staf klinis
- Dietisien
- Pasien/keluarga
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk
1. untuk mengatasi nyeri mengatasi nyeri, termasuk EP 2, 3,pelaksanaan
4, 5
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi D pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
2.
nyeri sesuai dengan kebutuhan dengan kebutuhan
W - PPA
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar kepada pasien-keluarga mengenai pelayanan
3. belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar
keluarga belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-
keluarga
W - PPA
- Staf klinis
PAP 6 - Pasien/keluarga
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan yang kepada pasien-keluarga mengenai
4. terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
tersedia untuk mengatasi nyeri yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri
W - PPA
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
S Peragaan pemberian edukasi
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri
5. mengatasi nyeri untuk staf
W - PPA
- Staf klinis
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam R Regulasi tentang asesmen awal dan ulang
tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan i) pada pasien terminal meliputi butir a) sampai
1. maksud dan tujuan dengan i) pada maksud dan tujuan, termasuk
butir a) s/d f) di PAP 7.1
Bukti dalam RM tentang skrining pasien yang D Bukti dalam rekam medis tentang skrining
2. diputuskan harapan hidup kecil pasien yang diputuskan dengan kondisi
harapan hidup yang kecil
Bukti dalam RM tentang skrining pasien yang
diputuskan harapan hidup kecil
W - PPA
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen
3. dan asesmen ulang awal dan asesmen ulang
PAP 7 W - PPA
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang D Bukti dalam rekam medis tentang penentuan
4. diberikan asuhan dan layanan yang diberikan sebagai
hasil asesmen
W - PPA
- keluarga
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan
5. nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2) dalam tahap terminal memperhatikan rasa
nyeri pasien
W - PPA
- Staf klinis
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien R Regulasi tentang pelayanan pasien dalam
1. dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai dengan tahap terminal, meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.
f) pada maksud dan tujuan
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam D Bukti materi edukasi kepada staf tentang
2. tahap terminal kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal
W - PPA
- Staf klinis
Pelayanan pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang hasil
3. memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan asesmen pasien tahap terminal
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP 1). (D, W - PPA
W)
- Staf klinis
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan D Bukti dalam rekam medis tentang upaya
4. upaya mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap
PAP 7.1 2.2). terminal
W - PPA
- Staf klinis
- Pasien/keluarga
Pelayanan pasien dalam tahap terminal D Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan
5. memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial, biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan
emosional, budaya, dan spiritual. spiritual pasien dalam tahap terminal
Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
STANDAR ELEMEN
emosional, budaya, PENILAIAN
dan spiritual. TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu
W - PPA
- Pasien/keluarga
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan D Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan
6. asuhan termasuk keputusan do not resuscitate/DNR. pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan
(lihat juga HPK 2) termasuk keputusan do not resuscitate/DNR
W - PPA
- Pasien/keluarga
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR Unit Kerja

1. Regulasi tentang pelayanan anesthesia, sedasi moderat dan R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi
dalam moderat dan dalam
2. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang O Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan dalam
adekuat, reguler dan nyaman, tersedia untuk memenuhi dan anestesi
kebutuhan pasien W - Kepala unit terkait
PAB 1 - Staf anestesi
3. Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk O Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi sedasi
pelayanan yang diperlukan untuk kegawat daruratan) moderat dan dalam untuk gawat darurat tersedia 24
tersedia 24 jam jam
W - Kepala IGD / unit terkait

- Staf anestesi
1. Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan anestesi, sedasi Regulasi tentang :

moderat dan dalam seragam di seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
1) dan berada dibawah tanggung jawab seorang dokter yang seragam dan terintegrasi diseluruh tempat
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan (lihat TKRS pelayanan di rumah sakit
5).
R 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai uraiang
tugas, tanggung jawab dan wewenang serta
rencana kegiatan
2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung
mengembangkan, melaksanakan, menjaga regulasi seperti jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas,
elemen a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen a
sampai dengan d pada maksud dan tujuan (KKS
W 2.3
- Penanggung
EP 3) jawab pelayanan anestesi
PAB 2
- Staf anestesi
3. Ada bukti penanggung jawab menjalankan program D Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
pengendalian mutu melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan
sedasi
W - Penanggung jawab pelayanan anestesi
- Staf anestesi
4. Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi pelaksanaan D Bukti supervisi pelaksanaan anestesi, sedasi
pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam di seluruh moderat dan dalam:
bagian Rumah Sakit 1) Form ceklis
- Staf anestesi
1. R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan

RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
dalam pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (lihat pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam,
PMKP 2.1). sesuai TKRS 11 EP 1
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pra sedasi dan pra anestesi asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa
analisis data, termasuk kepatuhan terhadap standar

- Staf anestesi
- Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses monitoring status D Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis
fisiologis selama anestesi selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
termasuk kepatuhan terhadap standar
- Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi proses D Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan
PAB 2.1 monitoring ,proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data,

- Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang bila D Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan
terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general dari lokal/regional ke general, berupa analisis data,

- Komite/Tim PMKP
6. Ada bukti pelaksanaan program mutu dan keselamatan D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan
pasien dalam anestesi, sedasi moderat dan dalam dan keselamatan pasien dalam anestesi dan sedasi
diintegrasikan dengan program mutu RS (lihat PMKP 2.1) sudah diintegrasikan dengan program PMKP RS

- Komite/Tim PMKP
1. Ada regulasi RS yang menetapkan pemberian sedasi yang R Regulasi tentang pelayanan sedasi yang seragam
di semua tempat di RS termasuk untuk PAB 3.2 EP
seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan 1 sampai dengan 3
perundang-undangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai
elemen a) sampai dengan d) spt yang disebut di maksud
dan tujuan
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yang D Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi
ditetapkan O Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi
- Staf anestesi
PAB 3 3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai D Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk
dengan jenis sedasi, umur dan kondisi pasien pelayanan sedasi
O Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar
4. Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan D Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang
bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia dan untuk memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
siaga selama tindakan sedasi dikerjakan selama tindakan sedasi dilakukan
O Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya

- Staf anestesi
1. PPA yang bertanggung jawab memberikan sedasi adalah R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang
staf yang kompeten dalam hal paling sedikit a) sampai melakukan sedasi
dengan d) di maksud dan tujuan
2. PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang
melakukan monitoring sedasi
selama diberikan sedasi adalah staf yang kompeten dalam
hal, paling sedikit e) sampai dengan h) di maksud dan
PAB 3.1 tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yang terlibat dalam sedasi tercatat D Bukti kredensial pada file kepegawaian (KKS 6)
dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS 5)
- Staf anestesi
- Kepala SDM
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
medis yang sekurang-kurangnya berisikan a) sampai sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK
dengan e) di maksud dan tujuan, untuk evaluasi risiko dan
kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi
yang ditetapkan RS W - Penanggung jawab pelayanan anestesi
- Staf anestesi
2. Seorang yang kompeten melakukan pemantauan pasien D Bukti dalam rekam medis tentang pemantauan
selama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai
PAB 3.2 medis PPK
- Staf anestesi
3. Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan D Bukti dalam rekam medis tentang pemulihan
setelah selesai tindakan sedasi sesuai PPK
- Staf anestesi
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko,
yang memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi
keuntungan dan alternatif tindakan sedasi W - Dokter anestesi
- Pasien/keluarga
2. Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg berwenang D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian
diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan analgesi pasca tindakan sedasi sesuai MKE 9 EP 4
PAB 3.3 sedasi
W - Dokter anestesi
- Pasien/keluarga
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4
mendokumentasikannya W - Dokter anestesi
- Pasien/keluarga
1. Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
akan operasi (Lihat AP.1) anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi
sesuai PPK
W - Dokter anestesi
- Pasien/keluarga
PAB 4
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
pasien anestesi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi
sesuai PPK
W - Dokter anestesi
- Pasien/keluarga
1. Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
dilakukan induksi induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi
sesuai PPK
W Dokter anestesi
PAB 4.1
PAB 4.1
2. Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen pra
pasien induksi dengan konsep IAR oleh dokter anestesi
sesuai PPK
W Dokter anestesi
1. Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap pasien R Regulasi tentang pelayanan anestesi harus
direncanakan dan didokumentasikan direncanakan dan didokumentasikan meliputi:
1) Teknik
anestesi
2. Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik anestesi D Bukti dalam rekam medis tentang:
didokumentasikan di rekam medis pasien
1) Teknik anestesi
PAB 5 2) Obat anestesi, dosis dan rute
W - Dokter anestesi
- Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi / D Bukti dalam rekam medis tercantum dokter
penata anestesi ditulis dalam form anestesi spesialis anestesi dan penata anestesi
W - Dokter anestesi
- Staf anestesi
1. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko,
yang memberikan keputusan dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi,
keuntungan dan alternatif tindakan anestesi termasuk konversi dari regional ke general
W - Dokter anestesi
- Staf anestesi
2. Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang D Bukti pemberian penjelasan tentang pemberian
diberi edukasi tentang pemberian analgesi pasca tindakan analgesi pasca tindakan anestesi sesuai MKE 9 EP
PAB 5.1 anestesi 4
W - Dokter anestesi
- Staf anestesi
3. Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi dan R Regulasi tentang kewajiban dokter anestesi
mendokumentasikannya memberikan edukasi dan mendokumentasikannya
D Bukti pelaksanan edukasi sesuai MKE 9 EP 4

1. Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama R Regulasi tentang pemantauan selama anestesi dan
anestesi dan operasi dilakukan berdasar status pasien pada operasi
pra anestesi, metoda anestesi yang dipakai, dan tindakan
operasi yang dilakukan
2. Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan
praktik klinis status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK
PAB 6
W - Dokter anestesi
- Staf anestesi
3. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi D Bukti dalam rekam medis memuat pemantauan
status fiologis pasien yang sesuai dengan PPK
W - Dokter anestesi
- Staf anestesi
1. Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika R Regulasi tentang pemindahan pasien dari ruang
pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai alternatif a) pemulihan
sampai dengan c) di maksud dan tujuan
2. Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang D Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk
pemulihan dicatat dalam form anestesi ruang pemulihan dan saat dipindahkan
O Lihat rekam medis
W - Dokter anestesi
- Staf anestesi
PAB 6.1 3. Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca anestesi D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring
sesuai regulasi RS dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK
O Lihat rekam medis

W - Dokter anestesi
- Staf anestesi
4. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring
dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK
1. Ada regulasi tentang asuhan setiap pasien bedah R Regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang
direncanakan berdasar informasi dari hasil asesmen meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR,
termasuk untuk EP 2 dan 3
2. Diagnosis pra operasi dan rencana operasi dicatat di rekam D Bukti dalam rekam medis memuat:
medik pasien oleh dokter penanggung jawab pelayanan 1) diagnosis pra operasi
(DPJP) sebelum operasi dimulai 2) rencana operasi
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
PAB 7 sebelum operasi dimulai
W Dokter bedah
3. Hasil asesmen yang digunakan untuk menentukan rencana D Bukti dalam rekam medis memuat:
operasi dicatat oleh dokter penanggung jawab pelayanan 1) diagnosis pra operasi
(DPJP) di rekam medis pasien sebelum operasi dimulai 2) rencana operasi
(Lihat juga, AP.1.2.1; AP 1.3.1)
3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai
W Dokter bedah
1. Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan diberi D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko,
edukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi, dampak dan keuntungan dan alternatif tindakan bedah,
alternatif prosedur/teknik terkait rencana operasi termasuk kemungkinan perluasan operasi
W - Dokter bedah
- Pasien/keluarga
2. Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan alternatif D Bukti pemberian penjelasan tentang risiko,
penggunaan darah dan produk darah keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan
PAB 7.1 produk darah,
W - Dokter bedah
- Pasien/keluarga
3. Edukasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) D Bukti dalam rekam medis memuat pemberian
dan dicatat pada bagian pemberian informasi dalam form penjelasan tentang risiko, keuntungan dan
persetujuan tindakan kedokteran alternatif operasi
W - Dokter bedah
- Pasien/keluarga
1. Ada regulasi tentang laporan operasi yang meliputi R Regulasi tentang laporan operasi yang memuat
sekurangkurangnya a) sampai dengan h) di dalam maksud sekurang-kurangnya a) sampai dengan h) termasuk
EP 3
dan tujuan
2. Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) sampai D Bukti dalam rekam medis memuat laporan operasi
sesuai regulasi
dengan h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada form
yang ditetapkan RS, tersedia segera setelah operasi selesai
PAB 7.2 dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan
biasa
W Dokter bedah
3. Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat
lanjutan intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi
W Dokter bedah
1. Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi dibuat R Regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, yang meliputi:
dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, untuk 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter
memenuhi kebutuhan segera pasien pasca operasi. penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila
didelegasikan harus dilakukan verifikasi
2) Rencana asuhan oleh perawat
3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai
kebutuhan
2. Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan
dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24 jam oleh pasca operasi meliputi rencana asuhan medis,
DPJP atau di verifikasi oleh DPJP bila ditulis oleh dokter keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan
bedah yang didelegasikan kebutuhan pasien
W - DPJP
- Dokter yang menerima delegasi
- Perawat
3. Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan pasca D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan
operasi meliputi rencana asuhan medis, keperawatan, dan pasca operasi meliputi rencana asuhan medis,
PAB 7.3 PPA lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan
kebutuhan pasien
O Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
medis
W - DPJP
- Perawat
- PPA lain
4. Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan setelah D Bukti dalam rekam medis memuat rencana asuhan
dilakukan asesmen ulang meliputi rencana asuhan medis, setelah dilakukan asesmen ulang meliputi rencana
keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya
kebutuhan pasien sesuai kebutuhan kebutuhan pasien
O Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam

medis
W - DPJP
- Perawat
- PPA lain
1. Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa hal hal R Regulasi tentang penggunaan implan bedah berupa
yang meliputi a) sampai dengan h) pada maksud dan hal hal yang meliputi a) sampai dengan h) pada
tujuan, termasuk bila dilakukan penarikan kembali maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan
penarikan kembali
2. Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan di Rumah D Bukti daftar lengkap alat implan yang digunakan
Sakit di Rumah Sakit
W - Kepala kamar operasi
- Dokter bedah
- Staf farmasi
PAB 7.4 3. Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila terjadi D Bukti dalam rekam medis memuat telusur bila
penarikan kembali implan terjadi penarikan kembali implan
O Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali
- Staf terkait
4. Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas D Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan bila
monitoring unit terkait terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden
keselamatan pasien di RS lain
- Staf farmasi
- Staf terkait
1. Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yang dapat R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah
dilaksanakan yang dapat dilaksanakan
2. Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan O Lihat pengaturan kamar operasi yang memenuhi
zona berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan persyaratan fisik bangunan dan tata udara kamar
perundang-undangan operasi

- Staf kamar operasi
PAB 8 3. Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang alur masuk O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi
barang-barang steril harus terpisah dari alur keluar barang tingkat sterilitas ruangan
dan pakaian kotor W - Kepala kamar operasi
4. Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor steril O Lihat tata ruang dan alur ruang operasi memenuhi
dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor tingkat sterilitas ruangan
kotor W - Kepala kamar operasi
1. Rumah Sakit menetapkan program mutu dan keselamatan R Regulasi tentang penetapan pengukuran mutu dan
pasien dalam pelayanan bedah pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
pelayanan bedah, sesuai TKRS 11 EP 1
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
pra bedah asesmen pra bedah
W - DPJP
- Komite/Tim PMKP
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan penandaan D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
lokasi operasi penandaan lokasi operasi
W - DPJP
- Komite/Tim PMKP
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
safety check List (lihat juga SKP 4). surgical safety check list, termasuk pada
PAB 8.1 pemasangan implan
W - DPJP
- Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi D Bukti monitoring dan evaluasi diskrepansi
diagnosis pre dan post operasi diagnosis pre dan post operasi
W - DPJP
- Komite/Tim PMKP
6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan dengan D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu dan
program mutu RS (lihat PMKP 2.1). keselamatan pasien dalam pelayanan bedah sudah
diintegrasikan dengan program PMKP RS
W - Penanggung jawab pelayanan bedah

- Komite/Tim PMKP
STANDAR ELEMEN PENILAIAN JENIS DOKUMEN (judul, Nomor Surat) Unit Kerja
1. Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi D Bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi uraian
antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi tugas, tanggung jawab dan wewenangnya
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan
2. Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA
d) di maksud dan tujuan W - Komite/tim PPRA
- PPA
3. Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan D Bukti penetapan indikator mutu
e) di maksud dan tujuan W - Komite/Tim PPRA
PRONAS 4.1
- Komite/Tim PMKP
4. Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian D Bukti hasil pencapaian indikator mutu
resistensi antimikroba yang mengacu pada indikator W - Direktur RS
pengendalian resistensi antimikroba - Komite/tim PPRA
- Komite/Tim PMKP
5. Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PRA secara
butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan berkala kepada Direktur RS
W - Direktur RS
- Komite/tim PPRA
1. Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di R Regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di
rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan
2. Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri R 1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri dan
uraian tugasnya
1) Regulasi tentang penetapan tim terpadu geriatri dan
uraian tugasnya
O Laporan pelaksanaan kegiatan tim terpadu geriatri
W - Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
PRONAS 5
3. Bukti Pelaksanaannya monitoring dan evaluasi kegiatan D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan
pelayanan Geriatri
O Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan
geriatri
W Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
4. Bukti Laporan kegiatan geriatri D Bukti laporan penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
W - Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
Bukti Laporan kegiatan geriatri
STANDAR ELEMEN PENILAIAN JENIS DOKUMEN (judul, Nomor Surat) Unit Kerja
1. Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan R Regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
2. Sakit (HospitalPKRS
Ada program Basedterkait
Community Geriatric
Pelayanan Service).
Kesehatan Warga Lanjut D Bukti penetapan program PKRS yang memuat kegiatan
Service)
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Community Geriatric Service) Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community
W -Geriatric
Kepala/staf PKRS
Service)
- Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
3. Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat materi
edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di
masyarakat
W - Kepala/staf PKRS
- Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di
masyarakat
PRONAS 5.1
O Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di masyarakat
W - Ketua dan anggota Tim PKRS

- Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
- PPA pelayanan Geriatri
5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan D Bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan meliputi :
1) Pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama

rawat inap, status fungsional, kualitas hidup,
rehospitalisasi dan kepuasan pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS
W - Pimpinan RS
INEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN
STANDAR ELEMEN PENILAIAN JENIS DOKUMEN (judul, Nomor Surat)

1. Ada surat keputusan penetapan rumah sakit pendidikan yang D Bukti SK penetapan RS Pendidikan dari Kemenkes RI
masih berlaku
2. Ada kerjasama antara rumah sakit dengan institusi D 1) Bukti daftar Institusi pendidikan yang kerjasama dengan
pendidikan yang sudah terakreditasi RS
2) Bukti perjanjian kerja sama antara RS dengan institusi
pendidikan
3) Bukti sertifikat akreditasi institusi pendidikan pada ad. 2)
IPKP 1
3. Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas D 1) Bukti analisis kemampuan rumah sakit dalam menerima
rumah sakit harus dicantumkan dalam perjanjian kerjasama jumlah peserta didik
2) Bukti perjanjian kerjasama yang mencantumkan
pengaturan jumlah, jenis dan jenjang peserta didik yang dapat
diterima
3) Bukti daftar peserta didik per periode per bagian
1. Ada regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan R Regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksananaan
pelaksananaan pendidikan klinis yang telah disepakati pendidikan klinis untuk semua peserta pendidikan klinis
bersama meliputi 1) sampai dengan 3) di maksud dan tujuan
2. Ada daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan D Bukti daftar nama peserta pendidikan klinis terkini
klinis yang saat ini ada di rumah sakit
IPKP 2
3. Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi D Bukti kelengkapan dokumen peserta pendidikan klinis terdiri
yang berisi paling sedikit meliputi a) sampai dengan e) di dari:
maksud dan tujuan 1) Dokumentasi pendidikan PPDS dan PPDSS meliputi a)
sampai dengan e)
2) Dokumentasi selain pendidikan PPDS dan PPDSS cukup
dokumentasi a) dan e) saja
STANDAR ELEMEN PENILAIAN JENIS DOKUMEN (judul, Nomor Surat)
1. Ada perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf yang D Bukti perhitungan ratio peserta pendidikan klinis untuk semua
jenis pendidikan
memberikan pendidikan klinis untuk seluruh peserta dari
setiap program pendidikan klinis yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
2. Bukti dokumentasi daftar jumlah peserta didik periode D 1) Bukti pelaksanaan perhitungan jumlah peserta didik yang
IPKP 3 berdasarkan perhitungan jumlah peserta di RS untuk proses diterima di RS per periode, berdasarkan perhitungan jumlah
pencapaian kompetensi pasien RS dan jumlah kasus yang memadai
2) Bukti perjanjian kerjasama dengan RS lain, bila jumlah

pasien RS tidak memadai
W - Direktur/kepala bidang/divisi
- Komkordik
1. Ada penetapan staf klinis yang memberikan pendidikan D Bukti tentang penetapan:
klinis dan penetapan penugasan klinis serta rincian 1) staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dari RS
kewenangan klinis dari rumah sakit 2) penugasan klinis dari institusi pendidikan
3) rincian kewenangan klinis dari rumah sakit
2. Ada daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis D Bukti daftar staf klinis yang memberikan pendidikan,
secara lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis dilengkapi dengan status kepegawaiannya
pendidikan yang dilaksanakan di RS W - Kepala Diklat/Komkordik
IPKP 4
- Staf klinis yang memberikan pendidikan klinis
3. Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga wewenang untuk D Bukti uraian tugas, tanggung jawab, dan wewenang untuk
setiap staf yang memberikan pendidikan klinis. (lihat juga seluruh staf pendidik klinis
KKS 10, KKS 13, dan KKS 16) W - Kepala Diklat/Komkordik
- Staf klinis yang memberikan pendidikan klinis
4. Ada bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan berkelanjutan staf klinis
telah mengikuti pendidikan keprofesian berkelanjutan yang memberikan pendidikan klinis
1. Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta R Regulasi tentang penetapan tingkat supervisi untuk semua
pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang tingkat dan jenis peserta pendidikan klinis
pendidikan Bukti pelaksanaan supervisi:
2. Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, D Bukti pemberian informasi tentang tingkat, frekuensi, dan
frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya dokumentasi untuk supervisinya
IPKP 5
Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat,
frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya JENIS DOKUMEN (judul, Nomor Surat)
IPKP 5
W Peserta pendidikan klinis
3. Ada format spesifik untuk mendokumentasikan supervisi D Bukti log book terisi lengkap untuk setiap peserta didik
yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit, sasaran program,
serta mutu dan keselamatan asuhan pasien
4. Ada batasan kewenangan peserta pendidikan yang W Bukti penetapan batasan kewenangan peserta pendidikan
mempunyai akses dalam mengisi rekam medis klinis dalam mengisi rekam medis sesuai dengan MIRM 13.2
1. Ada program orientasi peserta pendidikan staf klinis dengan R Program tentang orientasi peserta pendidikan klinis
materi orientasi yang meliputi a) sampai dengan d) mengenai
maksud dan tujuan (lihat juga KKS 7 EP 1).
2. Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi D 1) Bukti pelaksanaan orientasi peserta pendidikan klinis
peserta pendidikan klinis 2) Bukti sertifikat orientasi
3. Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik yang D Bukti keterlibatan peserta didik dalam program peningkatan
diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit, misalnya dalam
keselamatan pasien di rumah sakit pengumpulan data, analisis dan intepretasi dari indikator mutu
dan keselamatan pasien

IPKP 6 4. Ada pemantauan dan evaluasi bahwa pelaksanaan pendidikan D Bukti tentang data pengukuran mutu terkait pelaksanaan
klinis tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang asuhan oleh peserta didik mencakup:
dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali setahun yang 1) angka kepatuhan penggunaan APD
terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien 2) angka kepatuhan cuci tangan
(lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5)
3) angka kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
4) laporan insiden keselamatan pasien

5. Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan D Bukti hasil survei dan analisis terhadap kepuasan pasien
rumah sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis dikaitkan dengan kehadiran/keterlibatan peserta didik di RS
sekurangkurangnya sekali setahun
W - Pasien/keluarga
- Peserta pendidikan klinis
AM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP)
HASIL SURVEI TINDAK LANJUT
SK RS pendidikan oleh KEMENKES surat

persetujuan dali PEMILIK

Integrasi Akreditasi Ke Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Integrasi Akreditasi Ke Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu

Ada penetapan struktur organisasi pemilik

Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur

1. Bukti tersedianya anggaran/investasi dan

Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara

Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui

2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih

2. D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai

Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan

W Bagian Tata Usaha/marketing

2. R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari:

1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat

Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian informasi

1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,

Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan

STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu

1. Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi D 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)

1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengembangan

1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang

1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program

1. Rumah Sakit mempunyai program peningkatan R 1) Program peningkatan mutu prioritas

1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan

3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari

Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator

Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak

Catatan : Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama

1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS dengan

Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya

4. D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai RS

Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan a) pemilihan vendor

c) hasil capaian-capaian indikator

7. D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan

2) Bukti daftar vendor calon pengganti

Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu

TKRS 6.1 3. D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu pelayanan

Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan b)

1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi

RS telah melakukan identifikasi risiko penting

2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap

1. R 1) Struktur prganisasi rumah sakit

1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian

Regulasi tentnag penetapan komite etik atau komite

Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang

Ada regulasi tentang persyaratan jabatan,

Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file

Bukti usulan dengan format yang seragam antara lain

5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar

RS mempunyai regulasi tentang kriteria

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang

Bukti tentang data indikator mutu di unit yang

Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap

Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis

Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi 1) pedoman manajemen

Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan

1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain di

Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan

Direktur rumah sakit mendukung terciptanya -Direktur RS tentang “open disclosure”  

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR Unit Kerja Pelaksanaan Indikator Mutu