Elemen Penilaian Larsdhp

DAFTAR TILIK TKRS
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Representasi pemilik/Dewan SK penetapan representasi
Representasi
a. Pengawas dipilih dan ditetapkan PK (D) pemilik/dewas beserta uraian
Pemilik/Direktur
oleh Pemilik. tugasnya
Dokumen pperaturan internal rumah

sakit tentang Tanggung jawab dan
wewenang representasi pemilik yang
meliputi : "
"a. menyetujui & mengkaji Visi Misi
RS sec periodik, memastikan
masyarakat mengetahui Misi RS;
b. menyetujui strategi dan rencana
operasional RS
c.menyetujui partisipasi RS dlm
pendidikan profesional kes &
Struktur penelitian serta mengawasi
organisasi serta mutunya ;
Tanggung jawab dan wewenang
wewenang d. menyetujui & menyediakan modal,
representasi pemilik meliputi poin
pemilik/represent dana operasional & sumber daya lain
a) sampai dengan h) yang tertera Representasi
asi pemilik b. PK (D) dan memenuhi Misi, Renstra RS
di dalam maksud dan tujuan serta Pemilik/Direkstur
Representatif dijelaskan di e. melakukan evaluasi tahunan
dijelaskan di dalam peraturan
pemilik / Dewan TKRS 1 dalam aturan kinerja Direktur dengan
internal rumah sakit.
Pengawas internal rumah menggunakan proses dan kriteria
sakit (Hospital by yang sudah ditetapkan.
laws) yang f. mendukung PMKP dengan
ditetapkan oleh menyetujui Program PMKP
pemilik rumah g. pengkajian laporan program PMKP
sakit. setiap 3 bulan, umpan balik
perbaikan, evaluasi pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
h.pengkajian laporan Manajemen
Risiko setiap 6 bulan, umpan balik
perbaikan, evaluasi pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
"
Representasi pemilik/Dewan
Pengawas di evaluasi oleh pemilik Representasi Dokumen Laporan evaluasi
c. PK (D)
setiap tahun dan hasil Pemilik/Pemilik representasi pemilik/dewas
evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan
Dokumen Visi misi RS yang
Pengawas menetapkan visi misi Representasi
d. PK (D) ditetapkan oleh representasi
rumah sakit yang diarahkan oleh Pemilik/Direktur
pemilik/dewas
pemilik.
Telah menetapkan regulasi
tentang kualifikasi Direktur,
uraian tugas, tanggung jawab SK penetapan direktur lengkap
a. dan wewenang sesuai dengan PK (D) Direktur dengan kualifikasi, uraian tugas,
persyaratan dan peraturan tanggung jawab, dan wewenang
perundang-undangan yang
berlaku.
Laporan pertanggung jawaban

direktur RS yang meliputi : …
a) Mematuhi perundang-undangan
yang berlaku.
b) Menjalankan visi dan misi rumah
sakit yang telah ditetapkan
c) Memberikan tanggapan terhadap
setiap laporan pemeriksaan yang
dilakukan oleh Regulator;
d) Menetapkan kebijakan rumah
sakit
e) mengelola dan mengendalikan
sumber daya manusia, keuangan dan
Direktur rumah
sumber daya lainnya.
sakit Direktur menjalankan operasional
f) Merekomendasikan sejumlah
bertanggung rumah sakit sesuai tanggung
Akuntabilitas kebijakan, rencana strategis, dan
jawab untuk jawabnya yang meliputi namun
Direktur Utama/ anggaran kepada Representatif
menjalankan b. tidak terbatas pada poin a) PK (D)/ PL Direktur
Direktur / TKRS 2 pemilik / Dewan Pengawas untuk
rumah sakit dan sampai dengan i) dalam maksud
Kepala Rumah mendapatkan persetujuan.
mematuhi dan tujuan yang dituangkan
Sakit g) Menetapkan prioritas perbaikan
peraturan dan dalam uraian tugasnya.
tingkat RS yaitu perbaikan yang akan
perundang-
berdampak luas / menyeluruh di RS
undangan.
----- > pengukuran indikator mutu
prioritas RS (IMP-RS).
h) Melaporkan hasil pelaksanaan
program PMKP meliputi pengukuran
data dan laporan IKP secara berkala
setiap 3 bulan kepada Representasi
sumber daya manusia, keuangan dan
Direktur rumah
sumber daya lainnya.
sakit Direktur menjalankan operasional
f) Merekomendasikan sejumlah
bertanggung rumah sakit sesuai tanggung
Akuntabilitas kebijakan, rencana strategis, dan
jawab untuk jawabnya yang meliputi namun
Direktur Utama/ anggaran kepada Representatif
menjalankan b. tidak terbatas pada poin a) PK (D)/ PL Direktur
Direktur / TKRS 2 pemilik / Dewan Pengawas untuk
rumah sakit dan sampai dengan i) dalam maksud
Kepala Rumah mendapatkan persetujuan.
mematuhi dan tujuan yang dituangkan
Sakit g) Menetapkan prioritas perbaikan
peraturan dan dalam uraian tugasnya.
tingkat RS yaitu perbaikan yang akan
perundang-
berdampak luas / menyeluruh di RS
undangan.
----- > pengukuran indikator mutu
prioritas RS (IMP-RS).
h) Melaporkan hasil pelaksanaan
program PMKP meliputi pengukuran
data dan laporan IKP secara berkala
setiap 3 bulan kepada Representasi
pemilik / Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan
program manajemen risiko kepada
Representasi pemilik / Dewan
Pengawas setiap 6 bulan
Memiliki bukti tertulis tanggung

jawab Direktur telah dilaksanakan Dokumen Laporan pertanggung
dan dievaluasi oleh Representasi jawaban direktur dan telah di
c. PK (D)
pemilik/representasi pemilik Pemilik/Pemilik evaluasi oleh representasi
setiap tahun dan hasil pemili/Pemilik.
Direktur menunjuk
evaluasinya pimpinan
didokumentasikan.
rumah sakit dan kepala unit
Direktur/
sesuai kualifikasi dalam SK penetapan pimpinan RS dan
a. PK (D) Pimpinan rumah
persyaratan jabatan yang telah kepala unit serta uraian tugasnya
sakit
ditetapkan beserta uraian
tugasnya rumah sakit
Pimpinan
bertanggung jawab untuk
melaksanakan misi yang telah Pimpinan rumah Dokumen misi, nilai yang dianut, dan
b. PK (D)
Pimpinan rumah ditetapkan dan memastikan sakit kebijakan yang disusun pimpinan RS
sakit menyusun kebijakan serta prosedur
misi, rencana dilaksanakan
kerja dan
kebijakan untuk Pimpinan rumah sakit bersama
memenuhi misi dengan pimpinan unit
Dokumen Perencanaan dan
rumah sakit serta merencanakan dan menentukan Pimpinan rumah
c. PK (D) penentuan jenis pelayanan klinis
merencanakan jenis pelayanan klinis untuk sakit/Kepala Unit
TKRS 3 yang dibuat pimpinan RS
dan menentukan memenuhi kebutuhan pasien
jenis pelayanan yang dilayani rumah sakit.
klinis untuk
memenuhi
kebutuhan pasien Dokumen Laporan masukan
Rumah sakit memberikan
yang dilayani peningkatan pelayanan dari tokoh
informasi tentang pelayanan yang
rumah sakit. PK (D) masyarakat, para pemangku
disediakan kepada tokoh
kepentingan, dan fasyankes di sekitar
masyarakat, para pemangku
Pimpinana rumah RS
d. kepentingan, fasilitas pelayanan
sakit
kesehatan di sekitar rumah sakit,
Akuntabilitas dan terdapat proses untuk
Pimpinan menerima masukan bagi
Pimpinan RS menjelaskan masukan
Rumah Sakit peningkatan pelayanannya. PP
yang didapatkan
Pimpinan rumah sakit

memastikan bahwa terdapat
Pimpinan RS menjelaskan proses
proses untuk menyampaikan Pimpinana rumah
a. PP penyampaian informasi dalam
informasi dalam lingkungan sakit
lingkungan RS
rumah sakit secara akurat dan
tepat waktu.
Pimpinan rumah
sakit memastikan
komunikasi yang Pimpinan rumah sakit
efektif telah memastikan bahwa komunikasi
TKRS 3.1 yang efektif antara unit klinis dan
dilaksanakan Pimpinan RS menjelaskan proses
secara b. nonklinis, antara PPA dengan PP
komunikasi tsb
menyeluruh di manajemen, antar PPA dengan
rumah sakit. pasien dan keluarga serta antar
staf telah dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi, Direktur/ Pimpinan RS menjelaskan visi, misi,
c. tujuan, rencana strategis dan PP Pimpinan rumah tujuan, rencana strategis dan
kebijakan, rumah sakit kepada sakit/kepala unit kebijakan
semua staf.
Dokumen Perencanaan
Direktur dan Pimpinan rumah
pengembangan dan penerapan
sakit berpartisipasi dalam PK (D) Direktur
program PMKP yang disetujui oleh
merencanakan mengembangkan
direktur dan pimpinan RS
a. dan menerapkan program
peningkatan mutu dan Direktur dan piminan RS menjelaskan
keselamatan pasien di lingkungan PP rencana pengembangan dan
rumah sakit. penerapan program PMKP
Peraturan tentang proses
Pimpinan rumah sakit memilih pengukuran, pengkajian data,
Direktur/Ketua
dan menetapkan proses PK (D) rencana perbaikan dan
komite PMKP
pengukuran, pengkajian data, mempertahankan PMKP di
b. rencana perbaikan dan lingkungan RS
Pimpinan rumah mempertahankan peningkatan Pimpinan RS menjelaskan proses
sakit mutu dan keselamatan pasien di pengkajian data, rencana perbaikan
PP
merencanakan, lingkungan rumah sakit dan mempertahankan PMKP di
mengembangkan, lingkungan RS
dan menerapkan
TKRS 4
program
Pimpinan rumah sakit Dokumen Laporan pelaksanaan
peningkatan
memastikan terlaksananya program PMKP, laporan inventarisasi
mutu dan Direktur/Ketua
program PMKP termasuk PK (D) teknologi dan sumber daya, laporan
keselamatan komite PMKP
memberikan dukungan teknologi pendidikan dan pelatihan staf
pasien.
dan sumber daya yang adekuat tentang PMKP
c.
serta menyediakan pendidikan
staf tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah
sakit agar dapat berjalan secara Pimpinan RS menjelaskan
PP
efektif. pelaksanaan program PMKP

menetapkan mekanisme
Direktur/Ketua Peraturan tentang pemantauan dan
d. pemantauan dan koordinasi PK (D)
komite PMKP koordinasi program PMKP
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Kepemimpinan
Rumah Sakit
Untuk Mutu Dan
Keselamatan
Pasien
PK (D) Dokumen indikator prioritas RS
Kepemimpinan Direktur dan pimpinan rumah
Rumah Sakit sakit menggunakan data yang
Untuk Mutu Dan tersedia (data based) dalam
Keselamatan menetapkan indikator prioritas Direktur dan pimpinan RS
a. menjelaskan penggunaan database
Pasien rumah sakit yang perbaikannya PP
akan berdampak luas/menyeluruh untuk penetapan indikator prioritas
meliputi poin a) – f) dalam RS
maksud dan tujuan.
Direktur dan
Pimpinan rumah Dokumen Laporan pemilihan
sakit prioritas perbaikan menggunakan
berpartisipasi kriteria:
dalam
menetapkan a. Masalah di rumah sakit
prioritas b. Jumlah yang banyak (High
perbaikan di volume)
tingkat rumah c. Proses berisiko tinggi (High
sakit yang process)
Dalam memilih prioritas Direktur/Ketua
merupakan PK (D) d. Ketidakpuasan pasien dan
perbaikan di tingkat rumah sakit komite PMKP
proses yang staf
TKRS 5 maka Direktur dan pimpinan
berdampak b. e. Kemudahan dalam
mengggunakan kriteria prioritas
luas/menyeluruh pengukuran
meliputi poin a) – h) dalam
di rumah sakit f. Ketentuan Pemerintah /
maksud dan tujuan.
termasuk di Persyaratan Eksternal
dalamnya g. Sesuai dengan tujuan strategis
kegiatan rumah sakit
keselamatan h. Memberikan pengalaman pasien
pasien serta lebih baik (patient experience)
analisa dampak Direktur dan pimpinan RS
dari perbaikan menjelaskan hasil penilaian kinerja
yang telah PP
prioritas dalam pemilihan prioritas
dilakukan. perbaikan di tingkat RS
Dokumen Laporan kajian dampak
Direktur/
perbaikan primer dan dampak
Direktur dan pimpinan rumah PK (D) Pimpinan rumah
perbaikan sekunder pada indikator
sakit mengkaji dampak perbaikan sakit
prioritas RS
primer dan dampak perbaikan
Direktur dan pimpinan RS
c. sekunder pada indikator prioritas
menjelaskan hasil kajian dampak
rumah sakit yang ditetapkan di
perbaikan primer dan dampak
tingkat rumah sakit maupun PP
perbaikan sekunder pada indikator
tingkat unit.
prioritas RS di tingkat RS atau
departemen/unit
Kontrak klinik dan non klinis yang
bertanggung jawab terhadap Pimpinana rumah
PK (D) ditandatangani pimpinan RS ( masing
kontrak untuk memenuhi sakit
masing 10 PPA)
kebutuhan pasien dan
a.
manajemen termasuk ruang Pimpinan RS menjelaskan tanggung
lingkup pelayanan tersebut yang PP jawab dalam pemenuhan kebutuhan
dicantumkan dalam persetujuan pasien dan manajemen
kontrak.
Komite/ Tenaga Dokumen kredensial tenaga
Tenaga kesehatan yang dikontrak PK (D)
kesehatan kesehatan ( masing masing 10 PPA)
b. perlu dilakukan kredensial sesuai
ketentuan di rumah sakit. Pimpinan RS menjelaskan proses
PP
kredensial tenaga kesehatan di RS
Dokumen Laporan kepatuhan
Pimpinan rumah
PK (D) layanan kontrak (persentase
Pimpinan rumah sakit sakit
Pimpinan Rumah c. menginspeksi kepatuhan layanan Kepatuhan terhadap Kontrak)
Sakit Pimpinan RS menjelaskan proses
kontrak sesuai kebutuhan
bertanggung PP inspeksi kepatuhan layanan kontrak
jawab untuk sesuai kebutuhan
mengkaji, Pimpinan rumah Kontrak klinik dan non klinis yang
PK (D)
memilih, dan Apabila kontrak dinegosiasikan sakit ditandatangani pimpinan RS
memantau ulang atau dihentikan, rumah Pimpinan RS menjelaskan proses
Kepemimpinan d.
kontrak klinis dan sakit tetap mempertahankan kelanjutan pelayanan pasien setelah
Rumah Sakit TKRS 6 PP
nonklinis serta kelanjutan dari pelayanan pasien kontrak dinegosiasikan ulang atau
Terkait Kontrak
melakukan dihentikan
evaluasi
termasuk inspeksi Semua kontrak menetapkan data
kepatuhan mutu yang harus dilaporkan
layanan sesuai kepada rumah sakit, disertai
Dokumen Laporan data mutu
kontrak yang frekuensi dan mekanisme Pimpinan rumah
e. PK (D) dilengkapi frekuensi dan mekanisme
disepakati. pelaporan, serta bagaimana sakit
pelaporan
rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu
tidak terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis

yang terkait layanan yang
dikontrak melakukan analisis dan
memantau informasi mutu yang
Pimpinan klinis Dokumen Laporan analisis dan
f. dilaporkan pihak yang dikontrak PK (D)
dan non klinis informasi mutu
yang merupakan bagian dalam
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
menggunakan data dan informasi
mutu serta dampak terhadap Pimpinan rumah Dokumen perencanaan dan
a. PK (D)
keselamatan untuk membuat sakit penggunaan peralatan baru
keputusan pembelian dan
penggunaan peralatan baru.
Pimpinan rumah
sakit membuat
keputusan
tentang
pengadaan dan
pembelian.
Penggunaan
sumber daya
TKRS 7
manusia dan
sumber daya
lainnya harus
berdasarkan
pertimbangan
mutu dan
dampaknya pada
keselamatan.
Kepemimpinan
Rumah Sakit
Terkait
Keputusan
Mengenai
Sumber Daya
Dokumen pemilihan, penambahan,
PK (D)
Pimpinan rumah sakit pengurangan dan rotasi staf
menggunakan data dan informasi
Pimpinan RS menjelaskan
mutu serta dampak terhadap Pimpinan rumah
b. penggunaan data dan infromasi mutu
keselamatan dalam pemilihan, sakit
PP serta dampaknya pada keselamatan
penambahan, pengurangan dan
dalam pemilihan, penambahan,
melakukan rotasi staf.
pengurangan dan rotasi staf
Pimpinan rumah PK (D) Dokumen pengadaan sumber daya

sakit membuat Pimpinan rumah sakit
keputusan menggunakan rekomendasi dari Pimpinan RS menjelaskan
tentang organisasi profesional dan Pimpinan rumah rekomendasi dari organisasi
c.
pengadaan dan sumber berwenang lainnya dalam PP sakit profesional dan sumber berwenang
pembelian. mengambil keputusan mengenai lainnya dalam pengadaan sumber
Penggunaan pengadaan sumber daya. daya
sumber daya
TKRS 7
manusia dan
sumber daya Peraturan tentang pengarahan,
lainnya harus pendukungan, dan pengawasan
Pimpinan rumah sakit PK (D)
berdasarkan penggunaan sumber daya teknologi
memberikan arahan, dukungan, informasi kesehatan
pertimbangan dan pengawasan terhadap Pimpinan rumah
mutu dan d.
penggunaan sumber daya sakit
dampaknya pada Implementasi pengarahan,
Teknologi Informasi Kesehatan
keselamatan. pendukungan, dan pengawasan
(TIK) PL
penggunaan sumber daya teknologi
informasi kesehatan

Kepemimpinan memberikan arahan, dukungan, Peraturan tentang pengarahan,
Rumah Sakit dan pengawasan terhadap Pimpinan rumah pendukungan, dan pengawasan pada
Terkait e. PK (D)
pelaksanaan program sakit program penanggulangan
Keputusan penanggulangan kedaruratan dan kedaruratan dan bencana
Mengenai bencana.
Sumber Daya
Pimpinan rumah sakit memantau
hasil keputusannya dan
menggunakan data tersebut Dokumen perencanaan tentang
Pimpinan rumah
f. untuk mengevaluasi dan PK (D) pembelian dan pengalokasian sumber
sakit
memperbaiki mutu keputusan daya
pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
Daftar obat-obatan, perbekalan
Pimpinan rumah sakit PK (D) medis, dan peralatan medis yang
menentukan obat-obatan, palin berisiko
perbekalan medis, serta peralatan Pimpinan rumah
a.
medis yang paling berisiko dan sakit Pimpinan RS menjelaskan daftar tsb
membuat bagan alur rantai PP serta bagan alur rantai
perbekalannya. perbekalannya
Pimpinan rumah
sakit mencari dan Peraturan tentang pelacakan
menggunakan retrospektif terhadap perbekalan
PK (D)
data serta yang diduga tidak stabil,
informasi tentang Rumah sakit memiliki proses terkontaminasi, rusak, atau palsu
keamanan dalam untuk melakukan pelacakan
Pimpinan rumah
rantai perbekalan c. retrospektif terhadap perbekalan
TKRS 7.1 sakit
untuk melindungi yang diduga tidak stabil, Pimpinan RS menjelaskan proses
pasien dan staf terkontaminasi, rusak, atau palsu. pelacakan retrospektif terhadap
PP
terhadap produk perbekalan yang diduga tidak stabil,
yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu
terkontaminasi,
rusak, dan palsu.
Laporan temuan perbekalan yang
Rumah sakit memberitahu PK (D) tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
produsen dan / atau distributor atau palsu (bila ada kasus)
Pimpinan rumah
d. bila menemukan perbekalan yang
sakit
tidak stabil, terkontaminasi, Pimpina RS menjelaskan hasil
rusak, atau palsu. laporan temuan perbekalan yang
PP
tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu
Terdapat struktur organisasi struktur organisasi komite medik,

komite medik, komite PK (D) komite keperawatan, dan komite
Ketua Komite tenaga kesehatan lain
keperawatan, dan komite tenaga
Medik/
a. kesehatan lain yang ditetapkan
Keperawatn/
Komite medik, Direktur sesuai peraturan
Nakes lainnya
komite perundang-undangan yang PL terdapat struktur organisasi sesuai ep
keperawatan dan berlaku.
Pengorganisasia komite tenaga
n dan kesehatan
Akuntabilitas lainnya Komite medik, komite
Komite Medik, menerapkan Ketua Komite Dokumen Laporan pertanggung
keperawatan dan komite tenaga
Komite pengorganisasisa Medik/ jawaban komite medik, komite
TKRS 8 b. kesehatan lain melaksanakan PK (D)
Keperawatan, nnya sesuai Keperawatn/ keperawatan, dan komite tenaga
tanggung jawabnya mencakup
dan Komite peraturan Nakes lainnya kesehatan lain meliputi hal tsb
(a-d) dalam maksud dan tujuan
Tenaga perundangundan
Kesehatan gan untuk
Lainnya mendukung Rencana program kerja komite
tanggung jawab Untuk melaksanakan tanggung PK (D) medik, komite keperawatan, komite
serta wewenang jawabnya Komite medik, komite Ketua Komite tenaga kesehatan lainnya
mereka keperawatan, dan komite tenaga Medik/
c.
kesehatan lain menyusun Keperawatn/
Program kerja setiap tahun dan Nakes lainnya
ditetapkan oleh Direktur.
Kesehatan gan untuk
Lainnya mendukung
tanggung jawab Untuk melaksanakan tanggung
serta wewenang jawabnya Komite medik, komite Ketua Komite
mereka keperawatan, dan komite tenaga Medik/
c.
kesehatan lain menyusun Keperawatn/
Program kerja setiap tahun dan Nakes lainnya komite medik, komite keperawatan,
ditetapkan oleh Direktur. PP komite tenaga kesehatan lainnya
menjelaskan rencana program kerja
SK pengangkatan kepala unit kerja

PK (D)
Kepala unit kerja diangkat sesuai serta uraian tugasnya
a. kualifikasi dalam persyaratan Kepala Unit
jabatan yang ditetapkan. Kepala unit kerja menjelaskan uraian
PP
tugasnya
Unit layanan di
rumah sakit
dipimpin oleh
kepala unit yang
ditetapkan oleh
Direktur sesuai
TKRS 9
dengan
kompetensinya
untuk
mengarahkan
kegiatan di
unitnya.
Akuntabilitas
Kepala Unit
Klinis/Non Klinis
Pedoman pengorganisasian,
PK (D) pedoman pelayanan dan prosedur
sesuai proses bisnis di unit kerja
Kepala unit kerja menyusun
pedoman pengorganisasian,
b. Kepala Unit
pedoman pelayanan dan prosedur
sesuai proses bisnis di unit kerja. Kepala unit kerja menjelaskan
pedoman pengorganisasian,
PP
pedoman pelayanan dan prosedur
sesuai proses bisnis di unit kerja
Unit layanan di Rencana program kerja mencnagkup

rumah sakit Kepala unit kerja menyusun PK (D) kegiatan PMKP serta manajemen
dipimpin oleh program kerja yang termasuk di risiko
kepala unit yang dalamnya kegiatan peningkatan
ditetapkan oleh c. Kepala Unit
mutu dan keselamatan pasien Kepala unit kerja menjelaskan
Direktur sesuai serta manajemen risiko setiap rencana program kerja mencnagkup
TKRS 9 PP
dengan tahun. kegiatan PMKP serta manajemen
kompetensinya risiko
untuk
mengarahkan
kegiatan di
Kepala unit kerja mengusulkan
unitnya. Dokumen pengusulan kebutuhan
kebutuhan sumber daya
sumber daya mencangkup ruangan,
mencakup ruangan, peralatan
peralatan medis, teknologi informasi
medis, teknologi informasi dan
dan sumber daya lain yang
d. sumber daya lain yang diperlukan PK (D) Kepala Unit
diperlukan unit layanan serta
unit layanan serta terdapat
terdapat mekanisme untuk
mekanisme untuk menanggapi
menanggapi kondisi jika terjadi
kondisi jika terjadi kekurangan
kekurangan tenaga
tenaga.
Dokumen laporan kegiatan koordinasi

PK (D)
inter dan antar unit
Kepala unit kerja telah melakukan
koordinasi dan integrasi baik
e. Kepala Unit
dalam unitnya maupun antar unit Kepala unit menjelaskan proses
layanan. PP koordinasi dan integrasi baik dalam
unitnya maupun antar unit layanan
Laporan pengukuran INM yang

PK (D) sesuai dengan pelayanan yang
Kepala unit klinis/non klinis diberikan
melakukan pengukuran INM yang
a. Kepala Unit
Akuntabilitas sesuai dengan pelayanan yang Kepala unit klinis/non klinis
Kepala Unit diberikan oleh unitnya menjelaskan hasil pengukuran INM
Kepala unit PP
Klinis/Non Klinis yang sesuai dengan pelayanan yang
layanan diberikan
berpartisipasi
dalam Kepala unit klinis/non klinis Dokumen Laporan pengukuran IMP-
meningkatkan melakukan pengukuran IMP-RS PK (D) RS yang sesuai dengan pelayanan
mutu dan yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
keselamatan b. yang diberikan oleh unitnya, Kepala Unit
pasien dengan Kepala unit klinis/non klinis
termasuk semua layanan kontrak
melakukan menjelaskan hasil pengukuran IMP-
yang menjadi tanggung PP
TKRS 10 pengukuran RS yang sesuai dengan pelayanan
jawabnya.
indikator mutu yang diberikan
rumah sakit yang
Kepala unit klinis/non klinis Dokumen Laporan penerapan
dapat diterapkan PK (D)
menerapkan pengukuran IMP- pengukuran IMP-Unit
di unitnya dan
c. Unit untuk mengurangi variasi Kepala Unit
memantau serta Kepala unit klinis/non klinis
dan memperbaiki proses dalam
memperbaiki PP menjelaskan hasil pengukuran IMP-
unitnya.
pelayanan pasien Unit
di unit
layanannya. PK (D) Daftar prioritas perbaikan
Kepala unit klinis/non klinis
memilih prioritas perbaikan yang
d. baru bila perbaikan sebelumnya Kepala Unit
sudah dapat dipertahankan dalam Kepala unit klinis/non klinis
waktu 1 (satu) tahun PP
menjelaskan prioritas perbaikan tsb
Penilaian praktik profesional Laporan penilaian praktik profesional

PK (D)
berkelanjutan (On going berkelanjutan OPPE para dokter
Professional Practice Evaluation)
para dokter dalam memberikan Komite
a. Kepala unit klinis menjelaskan hasil
pelayanan untuk meningkatkan Medik/Dokter
mutu dan keselamatan pasien penilaian praktik profesional
Kepala unit klinis menggunakan indikator mutu PP berkelanjutan OPPE para dokter dan
mengevaluasi yang diukur di unit tersebut. penggunaan indikator mutu yang
kinerja para diukur di unit tsb
dokter, perawat
Dokumen Laporan penilaian kinerja
dan tenaga Penilaian kinerja para perawat PK (D)
perawat
kesehatan dalam memberikan pelayanan
TKRS 11 Komite
profesional untuk meningkatkan mutu dan Kepala unit menjelaskan hasil
b. Keperawatan/Per
lainnya keselamatan pasien penilaian kinerja perawat dan
PP awat
menggunakan menggunakan indikator mutu penggunaan indikator mutu yang
indikator mutu yang diukur di unit tersebut. diukur di unit tsb
yang diukur di
unitnya.
TKRS 11
profesional
lainnya
menggunakan
indikator mutu
yang diukur di
unitnya. Dokumen Laporan penilaian kinerja
PK (D)
Penilaian kinerja tenaga tenaga kesehatan lainnya
kesehatan lainnya memberikan
Komite nakes
pelayanan untuk meningkatkan
c. lainnga/ nakes Kepala unit menjelaskan hasil
mutu dan keselamatan pasien penilaian kinerja tenaga kesehatan
PP lainnnya
menggunakan indikator mutu lainnya dan penggunaan indikator
yang diukur di unit tersebut. mutu yang diukur di unit tsb
Direktur rumah sakit menetapkan Direktur/Ketua SK penetapan komite etik RS dan
a. PK (D)
Komite etik rumah sakit. komite Etik uraian tugasnya
Pimpinan rumah
sakit menetapkan Komite etik telah menyusun Kode
kerangka kerja etik rumah sakit yang mengacu
pengelolaan etik Dokumen kode etik RS yang
b. pada Kode Etik Rumah Sakit PK (D) Komite etik
rumah sakit ditetapkan direktur
Indonesia (KODERSI) dan
untuk menangani ditetapkan Direktur.
masalah etik
rumah sakit
meliputi finansial, Komite etik telah menyusun
pemasaran, kerangka kerja pelaporan dan
penerimaan pengelolaan etik rumah sakit
pasien, transfer serta pedoman pengelolaan kode Peraturan kerangka kerj apelaporan
Etika Rumah pasien, c. etik rumah sakit meliputi poin 1) PK (D) Komite etik dan pengelolaan etik RS serta
TKRS 12
Sakit pemulangan sampai dengan 12) dalam pedoman pengelolaan kode etik RS
pasien dan yang maksud dan tujuan sesuai
lainnya termasuk dengan visi, misi, dan nilai-nilai
konflik etik antar yang dianut rumah sakit.
profesi serta
konflik
kepentingan staf
Dokumen Laporan penyediaan
yang mungkin Rumah sakit menyediakan PK (D) sumber daya dan pelatihan kerangka
bertentangan sumber daya serta pelatihan pengelolaan etik RS
dengan hak dan kerangka pengelolaan etik rumah
kepentingan d. sakit bagi praktisi kesehatan dan Komite etik
pasien. staf lainnya dan memberikan
solusi yang efektif dan tepat Komite etik menjelaskan penyediaan
waktu untuk masalah etik. PP sumber daya dan pelatihan kerangka
pengelolaan etik RS
Penetapan program budaya

Pimpinan rumah sakit PK (D) keselamatan yang mencangkup poin
menetapkan Program Budaya tsb oleh pimpinan RS
Keselamatan yang mencakup
Pimpinan rumah
a. poin a) sampai dengan h) dalam
sakit Tim budaya keselamatan
maksud dan tujuan serta
mendukung penerapannya secara menjelaskan program budaya
PP
akuntabel dan transparan. keselamatan yang mencangkup poin
tsb

menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan informasi Pimpinan rumah Dokumen Laporan dan kepustakaan
b. PK (D)
(kepustakaan dan laporan) terkait sakit terkait budaya keselamatan
budaya keselamatan bagi semua
staf yang bekerja di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit Dokumen Laporan penyediaan

menyediakan sumber daya untuk PK (D)
Pimpinan rumah Pimpinan rumah sumber daya budaya keselamatan RS
c. mendukung dan mendorong
sakit sakit
budaya keselamatan di rumah
menerapkan, sakit.
memantau dan PL Sumber daya budaya keselamatan RS
Kepemimpinan
mengambil
Untuk Budaya
TKRS 13 tindakan serta
Keselamatan Di
mendukung Peraturan pelaporan perilaku yan
Rumah Sakit Pimpinan rumah sakit
Budaya PK (D)
mengembangkan sistem yang tidak diinginkan
Keselamatan di
rahasia, sederhana dan mudah
seluruh area Pimpinan rumah
d. diakses bagi staf untuk
rumah sakit. sakit
mengidentifikasi dan melaporkan
perilaku yang tidak diinginkan Implementasi pelaporan perilaku
dan menindaklanjutinya. PL
yang tidak diinginkan
Pimpinan rumah sakit melakukan

pengukuran untuk mengevaluasi
dan memantau budaya
Pimpinan rumah Dokumen Laporan pengukuran dan
e. keselamatan di rumah sakit serta PK (D)
sakit evaluasi budaya keselamatan RS
hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit Dokumen Laporan penerapan budaya

PK (D)
menerapkan budaya adil (just adil terkait budaya perilaku aman
Pimpinan rumah
f. culture) terhadap staf yang
sakit
terkait laporan budaya Pimpinan RS menjelaskan penerapan
PP
keselamatan tersebut. budaya adil tsb
Penetapan program manajemen

Direktur dan pimpinan rumah risiko tingkat rumah sakit meliputi
sakit berpartisipasi dan PK (D)
poin tsb oleh direktur dan pimpinan
Program menetapkan program manajemen RS
manajemen risiko a. Direktur
risiko tingkat rumah sakit meliputi
yang terintegrasi poin a) sampai dengan d) dalam
Manajemen digunakan untuk maksud dan tujuan
TKRS 14
Risiko mencegah
terjadinya cedera
dan kerugian di
rumah sakit
Direktur dan pimpinan rumah
sakit berpartisipasi dan
Program menetapkan program manajemen
manajemen risiko a. Direktur
risiko tingkat rumah sakit meliputi
yang terintegrasi poin a) sampai dengan d) dalam
Manajemen digunakan untuk maksud dan tujuan Implementasi manajemen risiko di
TKRS 14 PL
Risiko mencegah tingkat RS
terjadinya cedera
dan kerugian di
rumah sakit Direktur memantau penyusunan
daftar risiko yang diprioritaskan Profil risiko yang ditandatangani
b. PK (D) Direktur
menjadi Profil risiko di tingkat direktur
rumah sakit.
SK penetapan penanggung jawab
menetapkan penanggung jawab PK (D) program penelitian serta uraian
program penelitian di dalam tugasnya ( bila ada )
Pimpinan rumah
rumah sakit yang memastikan
a. sakit/Penanggung
semua proses telah sesuai
jawab peneliti
dengan kode etik penelitian dan Penanggung jawab program
persyaratan lainnya sesuai
PP penelitian menjelaskan uraian
peraturan perundang-undangan.
tugasnya
Peraturan tentang penyelesaian

Terdapat proses untuk PK (D) konflik kepentingan akibat penelitian
menyelesaian konflik kepentingan Penanggung ( bila ada )
b. (finansial dan non finansial) yang jawab
terjadi akibat penelitian di rumah Peneliti/Pasien Penanggung jawab program
sakit. PP penelitian menjelaskan proses
penyelesaian konflik

mengidentifikasi fasilitas dan
sumber daya yang diperlukan
untuk melakukan penelitian, Dokumen Laporan identifiksi sumber
Pimpinan rumah
c. termasuk di dalamnya PK (D) daya yang diperlukan dalam
sakit
kompetensi sumber daya yang penelitian ( ethical Clearance )
akan berpartisipasi di dalam
penelitian sebagai pimpinan dan
anggota tim peneliti.
Pimpinan rumah
sakit
bertanggung Terdapat proses yang Peraturan tentang persetujuan
Program memastikan bahwa seluruh tertulis bagi pasien yang ikut dalam
jawab terhadap PK (D)
Penelitian pasien yang ikut di dalam penelitian ( bila ada penelitian sesuai
mutu dan
Bersubjek TKRS 15 penelitian telah melalui proses ep )
keamanan dalam
Manusia Di persetujuan tertulis (informed
program
Rumah Sakit consent) untuk melakukan
penelitian
bersubjek penelitian, tanpa adanya paksaan Penanggung
manusia. d. untuk mengikuti penelitian dan jawab
telah mendapatkan informasi Peneliti/Pasien
mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa
yang dapat dikontak selama Penanggung jawab penelitian
penelitian berlangsung, manfaat, PP menjelaskan proses persetujuan
potensial risiko serta alternatif tertulis tsb
pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh

pihak ketiga (kontrak), maka
pimpinan rumah sakit
Dokumen Laporan pemantauan dan
memastikan bahwa pihak ketiga Pimpinan rumah
e. PK (D) evaluasi mutu, keamanan, dan etika
tersebut bertanggung jawab sakit
penelitian
dalam pemantauan dan evaluasi
dari mutu, keamanan dan etika
dalam penelitian.
Penanggung jawab penelitian

melakukan kajian dan evaluasi Dokumen Laporan kajian dan
Penanggung
f. terhadap seluruh penelitian yang PK (D) evaluasi seluruh penelitian yang ada
jawab Penepiti
dilakukan di rumah sakit di RS ( bila ada sesuai ep )
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian

merupakan bagian dari program Ketua Komite
mutu rumah sakit dan dilakukan PMKP/ Domumen Laporan pemantauan dan
g PK (D)
pemantauan serta evaluasinya Penanggung evaluasi seluruh kegiatan penelitian
secara berkala sesuai ketetapan jawab peneliti
rumah sakit.
DAFTAR TILIK KPS
Direktur telah menetapkan Dokumen regulasi terkait Kualifikasi
regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf
a. PK (D) - Bagian
Pendidikan dan staf meliputi poin meliputi poin a - e pada gambaran
kepegawaian/ SDM
a - f pada gambaran umum umum
Kepala unit telah merencanakan - Bagian

dan menetapkan persyaratan Kepegawaian/ SDM Dokumen regulasi tentang
- Kepala unit perencanaan dan penetapan
pendidikan, kompetensi dan
b. PK (D) persyaratan pendidikan, kompetensi
pengalaman staf di unitnya sesuai
Kepala unit dan pengalaman staf di unit sesuai
peraturan dan perundang-
merencanakan dan peraturan dan perundang-undangan
undangan.
menetapkan - Bagian
persyaratan Kebutuhan staf telah
Kepegawaian/ SDM Penjelasan tentang perencanaan
pendidikan, c. direncanakan sesuai poin a)-e) PP
- Kepala unit kebutuhan staf
keterampilan, dalam maksud dan tujuan.
KPS 1
pengetahuan, dan
persyaratan lainnya Perencanaan staf meliputi
bagi semua staf di penghitungan jumlah, jenis, dan
- Bagian
unitnya sesuai kualifikasi staf menggunakan Penjelasan tentang perencanaan
d. PP Kepegawaian/ SDM
kebutuhan pasien. metode yang diakui sesuai kebutuhan staf
- Kepala unit
peraturan perundang –
undangan.
Perencanaan staf termasuk - Bagian Perencanaan staf termasuk

e. membahas penugasan dan PP Kepegawaian/ SDM membahas penugasan
rotasi/alih fungsi staf. - Kepala unit dan rotasi/alih fungsi staf.
Penjelasan tentang efektivitas

Efektivitas perencanaan staf - Bagian
perencanaan staf dipantau secara
f. dipantau secara berkelanjutan PP Kepegawaian/ SDM
berkelanjutan dan diperbarui sesuai
dan diperbarui sesuai kebutuhan. - Kepala unit
kebutuhan.
Dokumen uraian tugas sesuai dengan
Setiap staf telah memiliki uraian PK (D)
tugas dari setiap staf.
a. tugas sesuai dengan tugas yang Staf RS
Penjelasan dari staf tentang uraian
diberikan. PP
tugasnya
Tanggung jawab
KPS 2 tiap staf dituangkan Tenaga kesehatan yang
dalam uraian tugas diidentifikasi dalam a) hingga d)
Penjelasan dari Tenaga kesehatan
dalam maksud dan tujuan,
b. PP Tenaga Kesehatan tentang uraian tugas dan tanggung
memiliki uraian tugas yang sesuai
jawabnya.
dengan tugas dan tanggung
jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan
regulasi terkait proses Dokumen regulasi proses
- Bagian
Kepala unit rekruitmen, evaluasi kompetensi rekruitmen, evaluasi kompetensi
a. PK (D) Kepegawaian/ SDM
menyusun dan kandidat calon staf dan kandidat calon staf dan mekanisme
- Kepala unit
menerapkan proses mekanisme pengangkatan staf di pengangkatan staf di rumah sakit
rekruitmen, rumah sakit
KPS 3 evaluasi, dan Rumah sakit telah menerapkan
pengangkatan staf proses secara seragam meliputi :
serta prosedur- Rumah sakit telah menerapkan
- Bagian a) rekruitmen staf sesuai kebutuhan
prosedur terkait proses meliputi poin a-c di
b. PP Kepegawaian/ SDM rumah sakit.
lainnya. maksud dan tujuan secara
- Kepala unit b) evaluasi kompetensi kandidat
seragam.
calon staf.
c) pengangkatan staf baru.
Dokumen penetapan dan penerapan
proses untuk menyesuaikan
PK (D)
Rumah sakit telah menetapkan kompetensi PPA dengan kebutuhan
- Bagian pasien.
dan menerapkan proses untuk
a. Kepegawaian/ SDM
Rumah sakit menyesuaikan kompetensi PPA Penjelasan tentang penetapkan dan
- Kepala unit
menetapkan proses dengan kebutuhan pasien. penerapan proses untuk
PP
untuk memastikan menyesuaikan kompetensi PPA
bahwa kompetensi dengan kebutuhan pasien.
Profesional Pemberi Dokumen penilaian kinerja dari para
Para PPA yang baru dinilai
Asuhan (PPA) sesuai PK (D) PPA yang baru memulai pekerjaan
KPS 4 kinerjanya pada saat akan
dengan persyaratan oleh kepala unit
b. memulai pekerjaannya oleh - Kepala unit
jabatan atau
kepala unit di mana PPA tersebut - PPA Penjelasan penilaian kinerja para PPA
tanggung jawabnya PP
ditugaskan. yang baru bekerja oleh Kepala unit
untuk memenuhi
kebutuhan rumah Terdapat setidaknya satu atau
sakit lebih evaluasi yang
Dokumen evaluasi PPA sesusai uraian
didokumentasikan untuk tiap PPA - Kepala unit
c. PK (D) tugas setiap tahun atau sesuai
Perencanaan sesuai uraian tugas setiap - PPA
ketentuan rumah sakit
dan tahunnya atau sesuai ketentuan
Pengelolaan rumah sakit.
Staf Rumah sakit telah menetapkan
Dokumen regulasi kompetensi staf
dan menerapkan proses untuk - Bagian
non klinis sesuai dengan persyaratan
a. menyesuaikan kompetensi staf PK (D) Kepegawaian/ SDM
jabatan/posisinya untuk memenuhi
non klinis dengan persyaratan
kebutuhan rumah sakit.
Rumah sakit jabatan/posisi
menetapkan proses Staf non klinis yang baru dinilai
untuk memastikan kinerjanya pada saat akan Dokumen Penilaian kinerja Staf non
- Kepala unit
bahwa kompetensi b. memulai pekerjaannya oleh PK (D)
- Staf non klinis
klinis yang baru oleh kepala unit di
staf non klinis sesuai kepala unit di mana staf tersebut mana staf tersebut ditugaskan.
KPS 5 ditugaskan.
dengan persyaratan
jabatan/posisinya
untuk memenuhi
kebutuhan rumah
sakit.
Rumah sakit
menetapkan proses
untuk memastikan
bahwa kompetensi
staf non klinis sesuai
KPS 5
dengan persyaratan
jabatan/posisinya Dokumen evaluasi untuk tiap staf
untuk memenuhi Terdapat setidaknya satu atau non klinis sesuai uraian tugas setiap
kebutuhan rumah PK (D)
lebih evaluasi yang tahunnya atau sesuai ketentuan
sakit. didokumentasikan untuk tiap staf - Kepala unit rumah sakit.
c.
non klinis sesuai uraian tugas - Staf non klinis Penjelasan tentang evaluasi untuk
setiap tahunnya atau sesuai tiap staf non klinis sesuai uraian
ketentuan rumah sakit. PP
tugas setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit.
Dokumen File kepegawaian staf
distandardisasi dan dipelihara serta
PK (D) dijaga
File kepegawaian staf kerahasiaannya sesuai dengan
distandardisasi dan dipelihara kebijakan rumah sakit.
Bagian
a. serta dijaga
Kepegawaian/ SDM Penjelasan tentang File
kerahasiaannya sesuai dengan PP
kepegawaian staf
kebijakan rumah sakit.
Tempat penyimpanan file
PL kepegawaian yang dijaga
kerahasiaannya
Terdapat informasi Dokumen file kepegawaian yang
kepegawaian yang mencakup :
terdokumentasi a) Pendidikan, kualifikasi,
KPS 6
dalam file keterampilan, kompetensi, staf.
kepegawaian setiap b) Bukti orientasi.
staf. c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
File kepegawaian mencakup poin PK (D) Bagian e) Penilaian kinerja staf.
b.
a)-g) sesuai maksud dan tujuan. Kepegawaian/ SDM f) Salinan sertifikat pelatihan di
dalam maupun di luar rumah sakit
yang telah diikuti.
g) Informasi kesehatan yang
dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil medical
check up
PL Pengamatan file kepegawaian
Rumah sakit telah menetapkan PK (D) Dokumen regulasi orientasi staf baru.
Bagian
a. regulasi tentang orientasi bagi
Kepegawaian/ SDM Penjelasan regulasi tentang orientasi
staf baru di rumah sakit. PP
staf baru di rumah sakit.
Dokumen tentang PPA baru telah
PK (D) - Bagian diberikan orientasi umum dan
PPA baru telah diberikan orientasi
Kepegawaian/ orientasi khusus.
b. umum dan orientasi khusus
SDM Melihat dokumen PPA baru telah
sesuai.
PL - PPA baru diberikan orientasi umum dan
Semua PPA dan staf
non klinis diberikan orientasi khusus
orientasi mengenai - Bagian
Staf non klinis baru telah Melihat dokumen tentang staf non
rumah sakit dan unit Kepegawaian/
tempat mereka c. diberikan orientasi umum dan PL klinis baru diberikan orientasi umum
KPS 7 SDM
ditugaskan dan orientasi khusus. dan orientasi khusus.
- PPA baru
tanggung jawab
Melihat Dokumen Staf yang di
pekerjaannya pada
kontrak, staf paruh waktu,
saat pengangkatan
mahasiswa atau trainee dan
staf. PL - Bagian sukarelawan telah diberikan orientasi
Staf yang di kontrak, staf paruh Kepegawaian umum dan orientasi khusus (jika
waktu, mahasiswa atau trainee - Staf kontrak/staf ada).
d. dan sukarelawan telah diberikan paruh
orientasi umum dan orientasi waktu/mahasiswa Penjelasan dari Staf yang di kontrak,
khusus (jika ada). dan trainee dan staf paruh waktu, mahasiswa atau
PP sukarelawan trainee dan sukarelawan telah
diberikan orientasi umum dan
orientasi khusus (jika ada).
Dokumen identifikasi kebutuhan

pendidikan staf berdasarkan sumber
informasi untuk menentukan
kebutuhan pendidikan staf
mencakup:
a) Hasil kegiatan pengukuran data
mutu dan keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden
keselamatan pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan
pasien.
Rumah sakit telah
d) Hasil pemantauan program
mengidentifikasi kebutuhan
PK (D) manajemen fasilitas dan
pendidikan staf
a. Bagian Diklat keselamatan.
berdasarkan sumber berbagai
e) Pengenalan teknologi termasuk
informasi, mencakup a) - h)
penambahan peralatan medis baru,
dalam maksud dan tujuan.
keterampilan dan pengetahuan baru
yang diperoleh dari penilaian
kinerja.
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk menyediakan
Tiap staf diberikan layanan baru di masa yang akan
pendidikan dan datang.
pelatihan yang h) Kebutuhan dan usulan dari setiap
berkelanjutan untuk unit
KPS 8
mendukung atau
meningkatkan
keterampilan dan
pengetahuannya.
Tiap staf diberikan
pendidikan dan
pelatihan yang
berkelanjutan untuk
KPS 8
mendukung atau
meningkatkan PP Penjelasan identifikasi kebutuhan staf
keterampilan dan
pengetahuannya. Dokumen Program pendidikan dan
Program pendidikan dan - Bagian pelatihan telah disusun berdasarkan
PK (D)
pelatihan telah disusun Kepegawaian /SDM hasil identifikasi sumber informasi
b.
berdasarkan hasil identifikasi - Bagian Diklat pada EP 1.
sumber informasi pada EP 1. Penjelasan tentang program
PP
pendidikan dan pelatihan
Dokumen regulasi pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan diberikan
Pendidikan dan pelatihan PK (D) - Bagian kepada staf rumah sakit baik internal
berkelanjutan diberikan kepada Kepegawaian /SDM maupun eksternal.
c.
staf rumah sakit baik internal - Bagian Diklat
maupun eksternal. Penjelasan tentang peraturan
PP pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan
Pendidikan
dan Pelatihan Dokumen rumah sakit telah
Rumah sakit telah menyediakan
menyediakan waktu, anggaran dan
waktu, anggaram dengan sarana PK (D) - Bagian sarana prasarana untuk pendidikan
dan prasarana yang memadai Kepegawaian /SDM dan pelatihan bagi semua staf
d.
bagi semua staf untuk mendapat - Bagian Diklat
kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan. Penjelasan tentang dokumen
PP
palatihan staf
Rumah sakit telah menetapkan Dokumen regulasi :

pelatihan teknik resusitasi 1. Pelatihan BHD untuk semua staf
PK (D) - Perwakilan 5 2. Pelatihan bantuan hidup tingkat
jantung paru tingkat dasar (BHD)
orang staf lanjut bagi staf yang ditentukan RS
a. pada seluruh staf dan bantuan
untuk BHD
hidup tingkat lanjut bagi staf
- Tim code blue Peragaan contoh cara BHD dan
yang ditentukan oleh rumah PC
sakit. bantuan hidup tingkat lanjut
Melihat Dokumen pelaksanaan

pelatihan BHD dan bantuan hidup
tingkat lanjut
- KAK/TOR
PL - Materi
Staf yang Terdapat bukti yang - Undangan
memberikan asuhan menunjukkan bahwa staf yang - Bagian - Presensi
pasien dan staf b. mengikuti pelatihan BHD atau Kepegawaian/ SDM - Dokumentasi
yang ditentukan bantuan hidup tingkat lanjut telah - Bagian Diklat - Sertifikat
rumah sakit dilatih lulus pelatihan tersebut.
KPS 8.1 Penjelasan tentang pelaksanaan
dan dapat
mendemonstrasikan PP pelatihan BHD dan bantuan hidup
teknik resusitasi tingkat lanjut
jantung paru Peragaan contoh cara BHD dan
PC
dengan benar. bantuan hidup tingkat lanjut
Dokumen regulasi tentang pelatihan

Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf yang harus diulang
untuk tiap staf harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
berdasarkan persyaratan jangka waktu yang ditetapkan oleh
PK (D) - Bagian
dan/atau jangka waktu yang program pelatihan yang diakui, atau
Kepegawaian /SDM
c. ditetapkan oleh program setiap 2 (dua) tahun jika tidak
- Bagian Diklat menggunakan program pelatihan
pelatihan yang diakui, atau setiap
2 (dua) tahun jika tidak yang diakui.
menggunakan program pelatihan
yang diakui. Penjelasan tentang waktu
PP pelaksanaan pelatihan yang harus
diulang sesuai ketentuan
- Bagian
Kepegawaian /SDM Dokumen Regulasi tentang program
a. program kesehatan dan PK (D)
kesehatan dan keselamatan staf.
keselamatan staf.
Dokumen Program kesehatan dan

Program kesehatan dan
- Bagian keselamatan staf mencakup
keselamatan staf mencakup PK (D)
Kepegawaian /SDM setidaknya a) hingga h) yang
b. setidaknya a) hingga h) yang
tercantum di maksud dan tujuan
tercantum dalam maksud dan
tujuan. Penjelasan tentang Program
PP
kesehatan dan keselamatan staf
Dokumen Regulasi tentang kode etik
PK (D) - Bagian
Rumah sakit telah menetapkan staf rumah sakit.
c. Kepegawaian/ SDM
kode etik staf rumah sakit. Penjelasan tentang kode etik staf
PP - Komite Etik
rumah sakit.
Dokumen Penetapan identifikasi
penularan penyakit infeksi atau
PK (D) paparan yang dapat terjadi pada staf
Rumah sakit mengidentifikasi dan regulasi tentang upaya
penularan penyakit infeksi atau pencegahan dengan vaksinasi.
Bagian
d. paparan yang dapat terjadi pada
Kepegawaian/ SDM Penjelasan tentang identifikasi
staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi. penularan penyakit infeksi atau
PP paparan yang dapat terjadi pada staf
serta dan upaya pencegahan
dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi
penyakit infeksi maka rumah sakit
- Bagian Dokumen tentang pemeriksaan
mengidentifikasi risiko staf
e. PK (D) Kepegawaian/ SDM kesehatan staf dan bukti staf telah di
Rumah sakit terpapar atau tertular serta
- Staf rmah sakit vaksinasi
Kesehatan dan menyelenggarakan melaksanakan pemeriksaan
keselamatan KPS 9 pelayanan kesehatan dan vaksinasi.
kerja staf kesehatan dan
keselamatan staf.
Rumah sakit
Kesehatan dan menyelenggarakan
keselamatan KPS 9 pelayanan
kerja staf kesehatan dan
keselamatan staf. Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen pelaksanaan tindak lanjut
evaluasi, konseling, dan tata PK (D) - Komite PPI terhadap staf yang terpapar penyakit
laksana lebih lanjut untuk staf - Bagian infeksi
f. yang terpapar penyakit infeksi Kepegawaian
serta dikoordinasikan dengan - Staf yang Penjelasan pelaksanaan tindak lanjut
program pencegahan dan PP terpapar terhadap staf yang terpapar penyakit
pengendalian infeksi. infeksi
- Dokumen daftar area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di
PK (D) tempat kerja
Rumah sakit telah - Dokumen upaya untuk mengurangi
mengidentifikasi area yang risiko terjadinya kekerasan
- Bagian
berpotensi untuk terjadi tindakan
Kepegawaian/ SDM
g. kekerasan di tempat kerja Penjelasan tentang daftar area yang
- staf di unit
(workplace violence) dan berpotensi terjadinya kekerasan di
pelayanan
menerapkan upaya untuk PP tempat kerja dan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut mengurangi risiko terjadinya
kekerasan
Melihat pelakasanaan area berisiko
PL
terjadi kekerasan
Dokumen bukti tindak lanjut staf
Rumah sakit telah melaksanakan - Bagian
PK (D) yang cidera akibat kekerasan di
evaluasi, konseling, dan tata Kepegawaian/
tempat kerja.
laksana lebih lanjut untuk staf SDM
h.
yang mengalami cedera akibat - Staf yang
tindakan kekerasan di tempat mengalami Penjelasan tentang konseling dan
PP
kerja. cidera tindak lanjut kepada staf yang cedera

peraturan internal staf medis Melihat dokumen regulasi tentang
(medical staf bylaws) yang proses permintaan, kredensial,
a. PL Komite medis
mengatur proses penerimaan, penilaian kinerja dan rekredensial
kredensial, penilaian kinerja, dan staf medis dalam medical staf bylaws
rekredensial staf medis
Rumah sakit telah melaksanakan Melihat dokumen bukti pelaksanaan

PL
proses kredensial dan pemberian tentang kredensial
kewenangan klinis untuk
- Komite medis
b. pelayanan diagnostik, konsultasi,
- staf medis
dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri di
PP Penjelasan tentang kredensial
rumah sakit secara seragam
Rumah sakit telah melaksanakan

proses kredensial dan pemberian Melihat dokumen bukti pelaksanaan
kewenangan klinis kepada dokter PL kredensial kepada dokter praktek
praktik mandiri dari luar rumah mandiri dari luar rumah sakit
sakit seperti konsultasi
kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak - Komite medis
c.
jauh (teleradiology), dan - staf medis
Rumah sakit
interpretasi untuk pemeriksaan
menyelenggarakan
diagnostik lain: elektrokardiogram
proses kredensial Penjelasan tentang pelaksanaan
(EKG), elektroensefalogram
yang seragam dan PP kredensial kepada dokter praktek
(EEG), elektromiogram (EMG),
transparan bagi staf mandiri dari luar rumah sakit
KPS 10 serta pemeriksaan lain yang
medis yang diberi
serupa.
izin memberikan
asuhan kepada
pasien secara
mandiri. Setiap staf medis yang Dokumen bukti perjanjian antara
PK (D)
memberikan pelayanan di rumah rumah sakit dengan staf medis
- Komite medis
d. sakit wajib menandatangani
- staf medis
perjanjian sesuai dengan regulasi Penjelasan tentang perjanjian antara
rumah sakit. PP
rumah sakit dengan staf medis

verifikasi ke Lembaga/ Badan/ Dokumen bukti pelaksanaan verifikasi
PK (D)
instansi pendidikan atau dan kredensial
- Bagian
organisasi profesional yang diakui
Kepegawaian/ SDM
e. yang mengeluarkan izin/sertifikat,
- Komite medis
dan kredensial lain dalam proses
- staf medis
kredensial sesuai dengan
Penjelasan tentang pelaksanaan
peraturan perundang-undangan PP
verifikasi dan kredensial
atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial Melihat dokumen bukti pelaksanaan

PL
tambahan ke sumber yang - Bagian kredensial tambahan
mengeluarkan apabila staf medis Kepegawaian /SDM
f.
yang meminta kewenangan klinis - Komite medis
tambahan yang canggih atau - staf medis penjelasan tentang pelaksanaan
PP
subspesialisasi. kredensial tambahan
Pengangkatan staf medis dibuat Dokumen bukti pelaksanaan tentang
berdasar atas kebijakan rumah PK (D) - Direktur rekruitmen staf medis sesuai
sakit dan konsisten dengan - Bagian kebutuhan RS
a. populasi pasien rumah sakit, misi, Kepegawaian/ SDM
dan pelayanan yang diberikan - Komite medis Penjelasan tentang pelaksanaan
untuk memenuhi kebutuhan PP rekruitmen staf medis sesuai
pasien. kebutuhan RS
Pengangkatan tidak dilakukan Dokumen bukti pelaksanaan

Rumah sakit sampai setidaknya izin/surat
melaksanakan PK (D) pengangkatan setelah proses
tanda registrasi sudah diverifikasi verifikasi di lakukan
verifikasi terkini dari sumber utama yang
terhadap - Bagian
mengeluarkan surat tesebut dan
pendidikan, Kepegawaian/ SDM
KPS 10.1 b. staf medis dapat memberikan
registrasi/ izin, - Komite medis
pelayanan kepada pasien di
pengalaman, dan - staf medis
bawah supervisi sampai semua
lainnya dalam kredensial yang disyaratkan Penjelasan tentang pelaksanaan
proses kredensialing undang-undang dan peraturan PP pengangkatan setelah proses
staf medis. sudah diverifikasi dari sumbernya verifikasi dilakukan
Dokumen supervisi kepada staf

Untuk staf medis yang belum medis yang belum mendapatkan
mendapatkan kewenangan PK (D) - Bagian kewenangan mandiri dan bukti
mandiri, dilakukan supervisi Kepegawaian pelaksanaan supervisi
c. dengan mengatur frekuensi /SDM
supervisi dan supervisor yang - Komite medis Penjelasan tentang supervisi kepada
ditunjuk serta didokumentasikan - staf medis staf medis yang belum mendapatkan
PP
di file kredensial staf tersebut. kewenangan mandiri dan bukti
pelaksanaan supervisi
Direktur menetapkan
kewenangan klinis setelah
- Bagian Dokumen regulasi tentang penetapan
mendapat rekomendasi dari
Kepegawaian/ SDM klinis berdasarkan rekomendasi dari
a. Komite Medik termasuk PK (D)
- Komite medis komite medis dalam bentuk SPK dan
kewenangan tambahan dengan
RKK
mempertimbangan poin a)-j)
dalam maksud dan tujuan.
Dokumen penerbitan SPK dan RKK
Ada bukti pemberian kewenangan PK (D) berdasarkan rekomendasi dari komite
klinis berdasar atas rekomendasi - Komite medis medis
b.
Rumah sakit kewenangan klinis dari Komite - Staf medis
menetapkan proses Medik. PP Penjelasan tentang SPK dan RKK
yang seragam,
objektif, dan
berdasar bukti Dokumen pelaksanaan tentang
Ada bukti pelaksanaan pemberian rekredensial untuk memberi
(evidence based) kewenangan tambahan setelah PK (D)
untuk memberikan - Komite medis kewenangan tambahan sudah
Staf Medis KPS 11 c. melakukan verifikasi dari sumber
wewenang kepada - Staf medis diverifikasi dari sumber utama
utama yang mengeluarkan
staf medis untuk ijazah/sertifikat. PP Penjelasan tentang rekredensial
memberikan
layanan klinis
kepada pasien Surat penugasan klinis dan
sesuai dengan rincian kewenangan klinis
SPK dan RKK staf medis ada di unit
kualifikasinya anggota staf medis dalam bentuk Staf di unit
d. PL pelayanan dalam bentuk hardcopy
cetak atau elektronik (softcopy) pelayanan
atau softcopy
atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan.
layanan klinis
kepada pasien
sesuai dengan
kualifikasinya
Dokumen bukti pelaksanaan

pengawasan untuk memastikan staf
Setiap staf medis hanya PK (D)
medis memberikan pelayanan sesuai
memberikan pelayanan klinis SPK dan RKK
e. komite medis
sesuai kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya. Penjelasan pelaksanaan pelaksaan
PP staf medis sesuai dengan SPK dan
RKK
Rumah sakit telah menetapkan Dokumen regulasi tentang penilaian

dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik
PK (D)
kinerja untuk penilaian mutu - komite medis profesional berkelanjutan, etik dan
a.
praktik profesional berkelanjutan, - staf medis disiplin staf medis
etik, dan disiplin (OPPE) staf
medis Penjelasan mengenai OPPE staf
PP
medis
Penilaian OPPE staf medis memuat 3

(tiga) area umum yaitu :
PK (D) (1). Perilaku;
Penilaian OPPE staf medis
- komite medis (2). pengembangan professional; dan
b. memuat 3 (tiga) area umum a-c
- staf medis (3). kinerja klinis.
dalam maksud dan tujuan
Penjelasan tentang penilaian OPPE
PP staf medis memuat 3 (tiga) area
umum
Penilaian OPPE juga meliputi

- Kepala unit Penjelasan OPPE dalam pencapaian
perannya dalam pencapaian
c. PP pelayanan target indikator mutu di unit tempat
target indikator mutu yang diukur
- Staf medis bekerja
di unit tempatnya bekerja
Data dan informasi hasil

pelayanan klinis dari staf medis Dokumen bukti pelaksanaan tentang
PK (D) - Bagian
dikaji secara objektif dan review hasil pelayanan staf medis
Kepegawaian /SDM
d. berdasar atas bukti, jika
- Komite medis
Rumah sakit memungkinkan dilakukan
- staf medis Penjelasan tentang pelaksanaan
menerapkan benchmarking dengan pihak PP
revew hasil pelayanan staf medis
penilaian praktik eksternal rumah sakit.
profesional
berkelanjutan Data dan informasi hasil Dokumen evaluasi tentang file
(OPPE) staf medis pemantauan kinerja staf medis kredensial staf medis yang telah di
KPS 12 secara seragam sekurangkurangnya setiap 12 PK (D)
pantau kinerja selama 12 (dua belas)
untuk menilai mutu (dua belas) bulan dilakukan oleh
- Kepala unit bulan
dan keselamatan kepala unit, ketua kelompok staf
serta pelayanan - Ketua KSM
e. medis, subkomite peningkatan
pasien yang - Sub komite
mutu komite medik dan pimpinan
diberikan oleh setiap Kredensial Penjelasan tentang evaluasi tentang
pelayanan medis. Hasil, simpulan,
staf medis. dan tindakan didokumentasikan file kredensial staf medis yang telah
PP
di dalam file kredensial staf medis di pantau kinerja selama 12 (dua
tersebut belas) bulan
Jika terjadi kejadian insiden

keselamatan pasien atau - Bagian
Penjelasan tentang kejadian insiden
pelanggaran perilaku etik maka kepegawaian /
keselamatan pasien atau
f. dilakukan tindakan terhadap staf PP SDM
pelanggaran perilaku etik yang
medis tersebut secara adil (just - Komite medis
dilakukan oleh staf medis secara adil
culture) berdasarkan hasil analisa - Sub komite etik
terkait kejadian tersebut.
Dokumen :
1) Evaluasi tentang proses praktik
profesional terfokus dan tindak
PK (D) lanjutnya (bila ada temuan)
Bila ada temuan yang berdampak 2) Evaluasi tentang praktik
pada pemberian kewenangan staf profesional terfokus disimpan dalam
medis, temuan tersebut - Komite medis file kredensial
g. didokumentasi ke dalam file staf - Sub komite
medis dan diinformasikan serta kredensial Penjelasan tentang :
disimpan di unit tempat staf 1) Bukti evaluasi tentang proses
medis memberikan pelayanan praktik profesional terfokus dan
PP tindak lanjutnya (bila ada temuan)
2) Bukti evaluasi tentang praktik
profesional terfokus disimpan dalam
file kredensial
Berdasarkan penilaian praktik
profesional berkelanjutan staf
medis, rumah sakit menentukan
Rumah sakit paling sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, - Komite medis Dokumen regulasi tentang
sedikit setiap 3 a. PK (D)
apakah kewenangan klinis staf - Sub komite rekredensial staf medis
(tiga) tahun medis dapat dilanjutkan dengan Kredensial
melakukan atau tanpa modifikasi (berkurang
rekredensial atau bertambah).
berdasarkan hasil
penilaian praktik
Terdapat bukti terkini dalam PK (D) - Komite medis Dokumen tentang rekredensial terkini
profesional
berkas setiap staf medis untuk - Sub komite
berkelanjutan b.
semua kredensial yang perlu kredensial
KPS 13 (OPPE) terhadap Penjelasan tentang rekredensial
diperbarui secara periodik. PP - Staf medis
setiap semua staf terkini
medis rumah sakit
untuk menentukan
apabila staf medis
dan kewenangan
klinisnya dapat
dilanjutkan dengan
atau tanpa
modifikasi.
rekredensial
berdasarkan hasil
penilaian praktik
profesional
berkelanjutan
KPS 13 (OPPE) terhadap
setiap semua staf
medis rumah sakit
untuk menentukan
Ada bukti pemberian kewenangan Dokumen pelaksanaan tentang
apabila staf medis
klinis tambahan didasarkan atas PK (D) proses rekredensial untuk
dan kewenangan
kredensial yang telah diverifikasi kewenangan tambahan
klinisnya dapat - Komite medis
dilanjutkan dengan dari sumber Badan/ Lembaga/
c. - Sub komite
atau tanpa Institusi penyelenggara
kredensial
modifikasi. pendidikan atau pelatihan. sesuai
dengan peraturan perundang- Penjelasan rekredensial untuk
PP
undangan. kewenangan tambahan

dan menerapkan proses - Komite
Melihat dokumen regulasi tentang
a. kredential yang efektif terhadap PL Keperawatan
Kredensial staf keperawatan
tenaga keperawatan meliputi poin - Sub komite
a-c dalam maksud dan tujuan. kredensial
Rumah sakit
mempunyai proses
yang efektif untuk
melakukan
kredensial tenaga
perawat dengan
KPS 14 mengumpulkan,
verifikasi
pendidikan,
registrasi, izin,
kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya.
Tenaga
Keperawatan
Melihat dokumentasi pendidikan,
Tersedia bukti dokumentasi - Bagian
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
pendidikan, registrasi, sertifikasi, PL kepegawaian /
dan pengalaman yang terbaharui di
Rumah sakit b. izin, pelatihan, dan pengalaman SDM
file tenaga keperawatan.
mempunyai proses yang terbaharui di file tenaga - Komite
yang efektif untuk keperawatan. Keperawatan Penjelasan tentang file tenaga
melakukan PP
keperawatan
kredensial tenaga
perawat dengan Terdapat pelaksanaan verifikasi - Bagian Melihat dokumen pelaksanaan
PL
KPS 14 mengumpulkan, ke sumber Badan/ Lembaga/ kepegawaian / tentang verifikasi
verifikasi c. institusi penyelenggara SDM
pendidikan, pendidikan/pelatihan yang - Komite
registrasi, izin, seragam. PP Keperawatan Penjelasan tentang verifikasi
kewenangan,
pelatihan, dan Melihat dokumen pelaksanaan
pengalamannya. Terdapat bukti dokumen PL tentang kredensial staf keperawatan
- Komite
d. kredensial yang dipelihara pada terkini
Keperawatan
setiap tenaga keperawatan.
PP - Staf Keperawatan Penjelasan tentang dokumen
kredensial keperawatan terkini
Melihat dokumen kredensial perawat
Rumah sakit menerapkan proses PL
kontrak lengkap sebelum penugasan.
untuk memastikan bahwa - Komite
e.
kredensial perawat kontrak Keperawatan Penjelasan tentang kredensial
lengkap sebelum penugasan. PP - Staf Keperawatan perawat kontrak lengkap sebelum
Rumah sakit penugasan.
melakukan Melihat dokumen penetapan RKK
identifikasi PL perawat berdasarkan kredensial
rincian kewenangan klinis - Komite
tanggung jawab a. perawat
perawat berdasar hasil kredensial Keperawatan
pekerjaan dan Penjelasan tentang RKK perawat
terhadap perawat. PP - Staf Keperawatan
memberikan berdasarkan kredensial perawat
KPS 15 penugasan klinis Melihat dokumen penetapan SPK
berdasar atas hasil Rumah sakit telah menetapkan PL perawat berdasarkan kredensial
kredensial tenaga surat penugasan klinis tenaga - Komite perawat
perawat sesuai b.
perawatan sesuai dengan Keperawatan Penjelasan tentang penetapan SPK
Tenaga
dengan peraturan peraturan perundang-undangan. PP - Staf Keperawatan perawat berdasarkan kredensial
Keperawatan
perundang- perawat
undangan.
Melihat dokumen penilaian kinerja
Rumah sakit telah melakukan
tenaga perawat secara periodik yang
penilaian kinerja tenaga perawat
PL menggunakan format dan metode
secara periodik menggunakan - Komite
a. sesuai ketentuan yang ditetapkan
format dan metode sesuai Keperawatan
rumah sakit.
ketentuan yang ditetapkan rumah - Staf Keperawatan
sakit. Penjelasan tentang penilaian kinerja
PP
tenaga perawat
Melihat dokumen Penilaian kinerja

tenaga keperawatan meliputi
pemenuhan uraian tugasnya dan
PL
perannya dalam pencapaian target
Penilaian kinerja tenaga indicator mutu yang diukur di unit
keperawatan meliputi pemenuhan tempatnya bekerja.
Rumah sakit telah b. uraian tugasnya dan perannya - Komite
melakukan penilaian dalam pencapaian target Keperawatan
kinerja tenaga indicator mutu yang diukur di unit - Staf Keperawatan Penjelasan tentang penilaian kinerja
tempatnya bekerja. tenaga keperawatan meliputi
keperawatan
pemenuhan uraian tugasnya dan
termasuk perannya PP
perannya dalam pencapaian target
dalam kegiatan
KPS 16 indicator mutu yang diukur di unit
peningkatan mutu
tempatnya bekerja.
dan keselamatan
pasien serta
program Penjelasan dari pimpinan rumah sakit
manajemen risiko dan kepala unit telah berlaku adil
rumah sakit. (just culture) ketika ada temuan
PP
dalam kegiatan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien
atau manajemen risiko.
Melihat dokumen hasil kajian,

tindakan yang diambil, dan setiap
Rumah sakit telah PL dampak atas tanggung jawab
- Bagian pekerjaan perawat dalam file
mendokumentasikan hasil kajian,
kepegawaian / kredensial perawat.
d. SDM
dampak atas tanggung jawab Penjelasan hasil kajian, tindakan
- Komite
pekerjaan perawat dalam file yang diambil, dan setiap dampak
Keperawatan
kredensial perawat. PP atas tanggung jawab pekerjaan
perawat dalam file kredensial
perawat.
Rumah sakit telah menetapkan - Bagian
Melihat dokumen regulasi tentang
dan menerapkan proses PL kepegawaian /
Kredensial tenaga kesehatan lainnya
kredential yang efektif terhadap SDM
a. - Komite tenaga
tenaga Kesehatan lainnya
meliputi poin a)-c) dalam maksud kesehatan Penjelasan tentang proses kredential
PP
lainnya tenaga Kesehatan lainnya
dan tujuan.
Melihat dokumen pendidikan,

Rumah sakit registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
PL - Bagian
mempunyai proses Tersedia bukti dokumentasi dan pengalaman yang terbaharui di
kepegawaian / file tenaga Kesehatan lainnya.
yang efektif untuk pendidikan, registrasi, sertifikasi,
SDM
melakukan b. izin, pelatihan, dan pengalaman
- Komite tenaga
kredensial tenaga yang terbaharui di file tenaga
kesehatan
kesehatan lain Kesehatan lainnya.
lainnya
dengan
KPS 17
mengumpulkan dan
memverifikasi
pendidikan,
registrasi, izin,
kewenangan,
pelatihan, dan
Rumah sakit - Bagian
mempunyai proses Tersedia bukti dokumentasi
kepegawaian /
yang efektif untuk pendidikan, registrasi, sertifikasi,
SDM
melakukan b. izin, pelatihan, dan pengalaman
- Komite tenaga
kredensial tenaga yang terbaharui di file tenaga Penjelasan tentang file tenaga
PP kesehatan
kesehatan lain Kesehatan lainnya. Kesehatan lainnya sesuai regulasi RS
lainnya
dengan
KPS 17
mengumpulkan dan PL Melihat file tenaga kesehatan lainnya
memverifikasi
pendidikan, Melihat dokumen verifikasi ke sumber
registrasi, izin, Terdapat pelaksanaan verifikasi
Badan/Lembaga/institusi
kewenangan, ke sumber Badan/ Lembaga/ PL Bagian
penyelenggara Pendidikan/pelatihan
pelatihan, dan c. institusi penyelenggara kepegawaian/
yang seragam.
pengalamannya. Pendidikan/pelatihan yang SDM
seragam. Penjelasan pelaksanaan verifikasi
PP
tenaga kesehatan lainnya
Melihat dokumen kredensial yang
PL dipelihara dari setiap tenaga
Terdapat dokumen kredensial Komite tenaga kesehatan lainnya.
d. yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan
kesehatan lainnya. lainnya Penjelasan tentang kredensial yang
PP dipelihara dari setiap tenaga
kesehatan lainnya.
Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan Melihat dokumen regulasi penetapan
melakukan PL
rincian kewenangan klinis RKK PPA dan staf klinis lainnya
identifikasi Komite tenaga
profesional pemberi asuhan (PPA)
tanggung jawab a. kesehatan
lainnya dan staf klinis lainnya
pekerjaan dan lainnya
berdasar atas hasil kredensial Penjelasan tentang RKK PPA dan staf
memberikan PP
tenaga Kesehatan lainnya. klinis lainnya
penugasan klinis
KPS 18
berdasar atas hasil
Tenaga kredensial tenaga
Rumah sakit telah menetapkan Melihat dokumen regulasi penetapan
Kesehatan kesehatan lainnya PL
surat penugasan klinis kepada Komite tenaga SPK tenaga Kesehatan lainnya
Lainnya sesuai dengan
peraturan b. tenaga Kesehatan lainnya sesuai kesehatan
perundang- dengan peraturan lainnya Penjelasan tentang SPK tenaga
perundangundangan. PP
undangan. kesehatan lainnya
Melihat dokumen penilaian kinerja

Rumah sakit telah melakukan tenaga Kesehatan lainnya secara
- Bagian
penilaian kinerja tenaga PL periodik menggunakan format dan
kepegawaian /
Kesehatan lainnya secara periodik metode sesuai ketentuan yang
a. SDM
menggunakan format dan ditetapkan rumah sakit.
- Kepala unit
metode sesuai ketentuan yang
pelayanan Penjelasan tentang penilaian kinerja
ditetapkan rumah sakit. PP
tenaga Kesehatan lainnya
Penilain kinerja tenaga Kesehatan
lainnya meliputi pemenuhan - Bagian Melihat dokumen penilaian kinerja
PL
uraian tugasnya dan perannya kepegawaian / tenaga kesehatan lainnya
b. dalam pencapaian target SDM
Rumah sakit telah indikator - Kepala unit Penjelasan Penilain kinerja tenaga
PP
melakukan penilaian mutu yang diukur di unit pelayanan Kesehatan lainnya
kinerja tenaga tempatnya bekerja.
Kesehatan lainnya Melihat dokumen temuan kegiatan
termasuk perannya Pimpinan rumah sakit dan kepala PL peningkatan mutu, laporan IKP atau
dalam kegiatan unit telah berlaku adil (just - Pimpinan rumah manajemen risiko
KPS 19
peningkatan mutu c. culture) ketika ada temuan dalam sakit
dan keselamatan kegiatan peningkatan mutu, - Kepala unit
laporan insiden keselamatan pelayanan Penjelasan temuan kegiatan
pasien serta PP peningkatan mutu, laporan IKP atau
program pasien atau manajemen risiko.
manajemen risiko
manajemen risiko
rumah sakit. Melihat dokumen hasil kajian,
dampak atas tanggung jawab
Rumah sakit telah PL
pekerjaan tenaga kesehatan dalam
mendokumentasikan hasil kajian, - Bagian file kredensial tenaga kesehatan
tindakan yang diambil, dan setiap kepegawaian / lainnya.
d. dampak atas tanggung jawab SDM
pekerjaan tenaga kesehatan - Kepala unit Penjelasan tentang hasil kajian,
dalam file kredensial tenaga pelayanan tindakan yang diambil, dan setiap
kesehatan lainnya. dampak atas tanggung jawab
PP
pekerjaan tenaga kesehatan dalam
file kredensial tenaga kesehatan
lainnya.
DAFTAR TILIK MFK
METOD
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
E
Direktur rumah
Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi terkait Manajemen Fasilitas
PK sakit/Tim
terkait Manajemen Fasilitas dan dan Keselamatan (MFK) yang
a. K3RS/Bagian
Rumah sakit Keselamatan (MFK) yang meliputi meliputi poin 1-10 pada gambaran
Umum/Kepala
mematuhi poin 1-10 pada gambaran umum. umum.
IPSRS
persyaratan sesuai
Direktur rumah
dengan peraturan Rumah sakit telah melengkapi
sakit/Tim Kumpulan dan daftar peraturan
perundang- izin-izin dan sertifikasi yang masih
b. PK K3RS/Bagian perundang - undangan yang dimiliki
MFK 1 undangan yang berlaku sesuai persyaratan
Umum/Kepala rumah sakit
berkaitan dengan peraturan perundang-undangan.
IPSRS
bangunan,
prasarana dan Pimpinan rumah sakit memenuhi
peralatan medis perencanaan anggaran dan Rencana anggaran dan sumber daya,
Kepala
rumah sakit. sumber daya serta memastikan misalnya untuk perijinan,
c. PK Keuangan/Kepala
rumah sakit memenuhi pemeriksaan air, udara, kuman,
Perencanaan
persyaratan perundang- pemenuhan standar fisik bangunan
undangan.
Regulasi tentang penetapan
penanggungjawab Manajemen
Penanggungjawab MFK yang Direktur rumah
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
memiliki kompetensi dan sakit/Tim
dilengkapi dengan uraian tugas,
a. pengalaman dalam melakukan PK K3RS/Bagian
tanggung jawab dan wewenang
pengelolaan pada fasilitas dan Umum/Kepala
tentang perencanaan dan
keselamatan di lingkungan rumah IPSRS
pengawasan program Manajemen
sakit.
Program Manajemen Fasilitas dan

PK PJ MFK Keselamatan (MFK) ang meliputi poin
Penanggungjawab MFK telah a)-j) dalam maksud dan tujuan
Kepemimpin
menyusun Program Manajemen
an dan
b. Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Perencanaan Penjelasan tentang Program
yang meliputi poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan. Manajemen Fasilitas dan
PP PJ MFK
Keselamatan (MFK) ang meliputi poin
Rumah Sakit a) - j) dalam maksud dan tujuan
menetapkan
penanggungjawab
yang kompeten Laporan kegiatan pengawasan dan
MFK 2 untuk mengawasi evaluasi oleh penanggung jawab
penerapan Manajemen Fasilitas dan
manajemen fasilitas Penanggungjawab MFK telah PK PJ MFK
Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
dan keselamatan di melakukan pengawasan dan meliputi poin a)-g) dalam maksud
rumah sakit. evaluasi Manajemen Fasilitas dan dan tujuan
Keselamatan (MFK) setiap
c.
tahunnya meliputi poin a)-g)
dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program Penjelasan tentang Laporan kegiatan
apabila diperlukan. pengawasan dan evaluasi oleh
penanggung jawab Manajemen
PP PJ MFK
setiap tahunnya meliputi poin a)-g)
Penerapan program Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Laporan audit penerapan program
pada tenant/penyewa lahan yang Tenant/penyewa Manajemen Fasilitas dan
d. PK
berada di lingkungan rumah sakit lahan Keselamatan (MFK) meliputi poin a) -
meliputi poin a)-e) dalam maksud e) dalam maksud dan tujuan
dan tujuan.
Direktur rumah
Rumah sakit menerapkan proses Regulasi tentang penerapan proses
sakit/Tim
pengelolaan keselamatan rumah pengelolaan keselamatan rumah sakit
a. PK K3RS/Bagian
sakit meliputi poin a)-c) pada meliputi poin a)-c) pada maksud dan
Umum/Kepala
maksud dan tujuan. tujuan
IPSRS
Direktur rumah
Program Kesehatan dan keselamatan
sakit/Tim
kerja staf terintegrasi / merupakan
Rumah sakit telah PK K3RS/Bagian
bagian dari program Manajemen
mengintegrasikan program Umum/Kepala
Kesehatan dan keselamatan kerja IPSRS
b.
staf ke dalam program
manajemen fasilitas dan Direktur rumah Penjelasan tentan Program
keselamatan. sakit/Tim Kesehatan dan keselamatan kerja
Rumah sakit PP K3RS/Bagian staf terintegrasi / merupakan bagian
menerapkan Umum/Kepala dari program Manajemen Fasilitas
Program IPSRS dan Keselamatan (MFK)
Manajemen Fasilitas
Keselamatan MFK 3 Laporan pembuatan kajian
dan Keselamatan
Tim K3RS/Bagian berdasarkan daftar area yang
(MFK) terkait Rumah sakit telah membuat Umum berisiko keselamatan dalam bentuk
keselamatan di pengkajian risiko secara proaktif daftar risiko/risk register
rumah sakit. terkait keselamatan di rumah
c. PK Penjelasan tentang Laporan
sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar pembuatan kajian berdasarkan daftar
Tim K3RS/Bagian
risiko/risk register. area yang berisiko keselamatan
Umum
dalam bentuk daftar risiko/risk
register
Laporan hasil pemeriksaan dan
PK kondisi bangunan dan fasilitas rumah
Rumah sakit telah melakukan sakit
pemantauan risiko keselamatan Bagian
Pengamatan kondisi bangunan dan
d. dan dilaporkan setiap 6 (enam) umum/IPSRS/Unit
fasilitas rumah sakit antara lain
bulan kepada pimpinan rumah kerja
PL keamanan tangga, ram, lantai,
sakit.
halaman dan lingkungan sekitarnya
pengkabelan, peralatan
Rumah sakit menerapkan proses Direktur rumah
Regulasi tentang penerapan proses
pengelolaan keamanan sakit/Tim
pengelolaan keamanan rumah sakit
a. dilingkungan rumah sakit meliputi PK K3RS/Bagian
meliputi poin a)-e) pada maksud dan
poin a)-e) pada maksud dan Umum/Kepala
tujuan
tujuan. IPSRS
Rumah sakit telah membuat
pengkajian risiko secara proaktif Laporan pembuatan kajian
terkait keamanan di rumah sakit Tim K3RS/Bagian berdasarkan daftar area yang
b. PK
setiap tahun yang Umum berisiko keamanan dalam bentuk
didokumentasikan dalam daftar daftar risiko/risk register
Rumah sakit risiko/risk register.
menerapkan
Rumah sakit telah membuat Laporan pembuatan kajian
Program
pengkajian risiko secara proaktif Tim K3RS/Bagian berdasarkan daftar area yang
Manajemen Fasilitas c. PK
Keamanan MFK 4 terkait keselamatan di rumah Umum berisiko keselamatan dalam bentuk
dan Keselamatan
sakit. (Daftar risiko/risk register). daftar risiko/risk register
(MFK) terkait
keamanan di rumah Laporan hasil pemberian identitas
sakit kepada penunggu pasien, tamu, staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan
PK semua orang yang bekerja di rumah
Rumah sakit telah melakukan sakit; denah lokasi CCTV yang ada di
Bagian RS dan lokasi ruang pemantuan
pemantauan risiko keamanan dan
d. umum/IPSRS/Unit CCTV
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kerja
kepada Direktur rumah sakit. Pengamatan penggunaan identitas
kepada penunggu pasien, tamu, staf
PL rumah sakit, pegawai kontrak,
pemasangan CCTV dan ruang
pemantauan CCTV
Direktur rumah
Rumah sakit telah melaksanakan sakit/Tim
Regulasi tentang proses pengelolaan
proses pengelolaan B3 meliputi K3RS/Bagian
a. PK B3 serta limbahnya meliputi poin a-h
poin a-h pada maksud dan Umum/Kepala
pada maksud dan tujuan
tujuan. IPSRS/Kepala unit
terkait
Laporan pembuatan kajian
Rumah sakit telah membuat
berdasarkan daftar B3 dan
pengkajian risiko secara proaktif
PK limbahnya terkini meliputi jenis,
terkait pengelolaan B3 di rumah Tim K3RS/Kepala
b. lokasi, dan jumlahnya dalam bentuk
Rumah sakit sakit setiap tahun yang unit terkait
daftar risiko/risk register
menetapkan dan didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register. Pengamatan tempat penyimpanan B3
menerapkan PL
dan limbahnya
pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Di area tertentu yang rawan
MFK 5 terhadap pajanan telah dilengkapi
Beracun (B3) serta Pengamatan ketersediaan eye
limbah B3 sesuai dengan eye washer/body washer
Tim K3RS/Kepala washer/body washer dan kit
dengan peraturan c. yang berfungsi dan terpelihara PL
unit terkait tumpahan/spill kit ditempat
perundang- baik dan tersedia kit
penyimpanan B3 cair
undangan. tumpahan/spill kit sesuai
ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau
Tim K3RS/Kepala Peragaan/simulasi penanganan
d. memperagakan penanganan PC
unit terkait tumpahan B3
tumpahan B3
Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan tindakan,
Peragaan/simulasi penyimpanan,
kewaspadaan, prosedur dan Tim K3RS/Kepala
e. penanganan dan pembuangan
partisipasi dalam penyimpanan, unit terkait
PC limbah B3
penanganan dan pembuangan
limbah B3.
Pengelolaan
Bahan Regulasi tentang penyimpanan
Berbahaya Tim K3RS/Kepala
PK limbah B3 sesuai poin a)-k) pada
dan Beracun unit terkait
maksud dan tujuan
dan Limbah Rumah sakit melakukan
B3 penyimpanan limbah B3 sesuai Penjelasan tentang penyimpanan
a. Tim K3RS/Kepala
poin a)-k) pada maksud dan PP limbah B3 sesuai poin a)-k) pada
unit terkait
tujuan. maksud dan tujuan
Melihat tempat penyimpanan limbah
Tim K3RS/Kepala
PL B3 sesuai poin a)-k) pada maksud
unit terkait
dan tujuan
Adanya izin pengolah limbah B3 atau

Rumah sakit mengolah limbah B3
MoU dengan pihak ketiga yang
Rumah sakit padat secara mandiri atau
Tim K3RS/Bagian mempunyai Izin pengolah limbah B-
mempunyai sistem menggunakan pihak ketiga yang
b. PK Umum/Kepala 3 RS atau izin operasional pengolah
pengelolaan limbah berizin termasuk untuk
IPSRS limbah pihak ketiga juga izin
B3 cair dan padat pemusnahan limbah B3 cair yang
MFK 5.1 transporter disertai manifest/bukti
sesuai dengan tidak bisa dibuang ke IPAL.
pemusnahan pihak ketiga
peraturan
perundang-
Penanggungjawab
undangan.
sanitasi RS Adanya izin IPAL atau izin
PK
Petugas pelaksana pembuangan limbah cair (IPLC)
IPAL/staf terkait
Penanggungjawab
Rumah sakit mengelola limbah B3
sanitasi RS Penjelasan tentang pengelolaan
c. cair sesuai peraturan perundang- PP
Petugas pelaksana limbah B3 cair
undangan.
IPAL/staf terkait
Penanggungjawab
sanitasi RS Melihat tempat pengelolaan limbah
PL
Petugas pelaksana B3 cair
IPAL/staf terkait

Laporan hasil asesmen risiko
pengkajian risiko kebakaran
kebakaran/fire risk assessment
secara proaktif meliputi poin a)-i) Tim K3RS/Kepala
a. PK (FSRA) yang meliputi poin a)-i) dalam
dalam maksud dan tujuan setiap unit terkait
maksud dan tujuan dalam bentuk
tahun yang didokumentasikan
daftar risiko/risk register
dalam daftar risiko/risk register.
Laporan pelaksanaan proses proteksi

PK kebakaran yang meliputi poin a)-f)
Pengamatan proteksi kebakaran
secara pasif meeliputi detektor asap
Rumah sakit telah menerapkan
(smoke detector), detektor panas
proses proteksi kebakaran yang Tim K3RS/Bagian
b. (heat detector), alarm kebakaran dan
meliputi poin a)-f) pada maksud Umum
dan tujuan. secara aktif meliputi APAR, hidran,
PL
sistem sprinkler, dan lain-lainnya
serta sistem pemisahan
Rumah sakit (pengisolasian) dan
menerapkan proses kompartemenisasi pengendalian api
untuk pencegahan, dan asap
penanggulangan
bahaya kebakaran Regulasi tentang penetapan RS
dan penyediaan Rumah sakit menetapkan sebagai kawasan bebas rokok
Proteksi PK
MFK 6 sarana jalan keluar kebijakan dan melakukan Tim K3RS/Satpam Laporan hasil pemantauan kepatuhan
Kebakaran c.
yang aman dari pemantauan larangan merokok di Pasien larangan merokok
fasilitas sebagai seluruh area rumah sakit.
PL Pengamatan lingkungan rumah sakit
respons terhadap
kebakaran dan Rumah sakit telah men hasil
Tim K3RS/Kepala Laporan pelaksanaan hasil
keadaan darurat d. pengkajian risiko proteksi PK
unit terkait pengkajian risiko proteksi kebakaran
lainnya kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua Laporan pelaksanaan pelatihan
staf memahami proses proteksi PK penggunaan APAR, hidran dan
kebakaran termasuk melakukan Tim K3RS/IPSRS simulasi kebakaran setiap tahun
e.
pelatihan penggunaan APAR, Staf rumah sakit
hidran dan simulasi kebakaran Peragaan evakuasi pasien ketempat
PC
setiap tahun. aman
lainnya
Laporan hasil inventarisasi,

Peralatan pemadaman kebakaran
IPSRS/Bagian pemeriksaan, uji coba, dan
aktif dan sistem peringatan dini PK
umum/K3RS pemeliharaan peralatan pemadam
serta proteksi kebakaran secara
kebakaran
pasif telah diinventarisasi,
f.
diperiksa, di ujicoba dan
Melihat laporan hasil inventarisasi,
dipelihara sesuai dengan
IPSRS/Bagian pemeriksaan, uji coba, dan
peraturan perundang-undangan PL
umum/K3RS pemeliharaan peralatan pemadam
dan didokumentasikan.
kebakaran

Regulasi tentang penerapan proses
proses pengelolaan peralatan
Tim K3RS/Bagian pengelolaan peralatan medik yang
a. medik yang digunakan di rumah PK
Umum/IPSRS digunakan di rumah sakit meliputi
sakit meliputi poin a)-e) pada
poin a)-e) pada maksud dan tujuan
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan
Regulasi tentang penanggung jawab
penanggung jawab yang
Tim K3RS/Bagian yang kompeten dalam pengelolaan
b. kompeten dalam pengelolaan dan PK
Umum/IPSRS dan pengawasan peralatan medik di
pengawasan peralatan medik di
rumah sakit
rumah sakit.
Laporan pembuatan kajian

berdasarkan daftar inventaris semua
peralatan medis yang digunakan di
RS termasuk alat yang kerja sama
pengkajian risiko peralatan medik PK
Tim K3RS/Kepala operasional dalam bentuk daftar
c. secara proaktif setiap tahun yang
unit terkait risiko/risk register. Daftar inventaris
didokumentasikan dalam Daftar
dilengkapi dengan identifikasi risiko
Rumah sakit risiko/ risk register.
peralatan medis tersebut
menetapkan dan
Peralatan
MFK 7 menerapkan proses Pengamatan fisik peralatan medis di
Medis PL
pengelolaan unit pelayanan
peralatan medik. Terdapat bukti perbaikan yang
Laporan bukti perbaikan oleh pihak
d. dilakukan oleh pihak yang PK IPSRS
yang berwenang
berwenang dan kompeten.
Laporan hasil pemeriksaan peralatan

medis, uji fungsi peralatan medis
Rumah sakit telah menerapkan baru dan sesuai umur, penggunaan
pemantauan, pemberitahuan PK
Tim K3RS/Kepala dan rekomendasi pabrik;
kerusakan (malfungsi) dan
e. unit terkait/Kepala pemeliharaan preventif dan kalibrasi
penarikan (recall) peralatan
unit pelayanan peralatan medis
medis yang membahayakan
pasien.
Pengamatan hasil pemeliharaan
PL
preventif dan kalibrasi di setiap alat
Rumah sakit telah melaporkan

Tim K3RS/Bagian
insiden keselamatan pasien
Umum/IPSRS Laporan insiden keselamatan pasien
f. terkait peralatan medis sesuai PK
Tim Keselamatan terkait peralatan medis
dengan peraturan perundang-
Pasien
menetapkan dan undangan.
melaksanakan Rumah sakit telah menerapkan Regulasi tentang penerapan proses
proses untuk proses pengelolaan sistem utilitas Tim K3RS/Bagian pengelolaan sistem utilitas yang
a. PK
memastikan semua yang meliputi poin a)-e) dalam Umum/IPSRS meliputi poin a)-e) dalam maksud
sistem utilitas maksud dan tujuan. dan tujuan
(sistem pendukung) Rumah sakit telah melakukan
MFK 8
berfungsi efisien pengkajian risiko sistim utilitas Laporan hasil kajian risiko sistem
dan efektif yang dan komponen kritikalnya secara Tim K3RS/Bagian utilitas dan komponen kritikalnya
meliputi b. PK
proaktif setiap tahun yang Umum/IPSRS dalam bentuk daftar risiko/risk
pemeriksaan, didokumentasikan dalam daftar register
pemeliharaan, dan risiko/risk register.
perbaikan sistem Rumah sakit menerapkan proses
Laporan hasil inventarisasi sistim
inventarisasi sistim utilitas dan Tim K3RS/Bagian
a. PK utilitas dan komponen kritikalnya
komponen kritikalnya setiap Umum/IPSRS
serta peta pendistribusiannya
tahun.
Sistem utilitas dan komponen
Laporan hasil inspeksi sistim utilitas
kritikalnya telah diinspeksi secara Tim K3RS/Bagian
b. PK dan komponen kritikalnya secara
berkala berdasarkan ketentuan Umum/IPSRS
berkala
Dilakukan rumah sakit.
pemeriksaan, Sistem utilitas dan komponen
Laporan hasil testing/pengujian
MFK 8.1 pemeliharaan, dan kritikalnya diuji secara berkala Tim K3RS/Bagian
c. PK sistim utilitas dan komponen
perbaikan sistem berdasar atas kriteria yang sudah Umum/IPSRS
kritikalnya secara berkala
utilitas. ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen
Laporan hasil pemeliharaan sistim
kritikalnya dipelihara berdasar Tim K3RS/Bagian
d. PK utilitas dan komponen kritikalnya
atas kriteria yang sudah Umum/IPSRS
secara berkala
ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen Laporan hasil perbaikan sistim utilitas
Tim K3RS/Bagian
e. kritikalnya diperbaiki bila PK dan komponen kritikalnya secara
Umum/IPSRS
diperlukan. berkala
Regulasi tentang sistem utilitas
Rumah sakit mempunyai proses
utama termasuk kerjasama dengan
sistem utilitas terhadap keadaan Tim K3RS/Bagian
a. PK penyedia air bersih bila terjadi
darurat yang meliputi poin a)-c) Umum/IPSRS
gangguan yang meliputi poin a)-c)
pada maksud dan tujuan.
Penanggungjawab
Air bersih harus tersedia selama air bersih rumah
Pengamatan penampungan
b. 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari PL sakit
persediaan air bersih
dalam seminggu. Staf rumah sakit
Pasien
Penjelasan tentang sumber listrik

Sistem utilitas Penanggungjawab utama dan sumber listrik alternatif di
rumah sakit PP listrik rumah sakit RS termasuk UPS pada alat-alat
menjamin Staf rumah sakit tertentu misalnya ventilator dan
tersedianya air Pasien server sentral serta genset
bersih dan listrik Listrik tersedia 24 jam setiap hari,
c.
sepanjang waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu
serta menyediakan
MFK 8.2
sumber
cadangan/alternatif
persediaan air dan
tenaga listrik jika
Sistem terjadi terputusnya
Utilitas sistem, kontaminasi,
atau kegagalan.
Sistem utilitas
rumah sakit
menjamin
tersedianya air
bersih dan listrik Listrik tersedia 24 jam setiap hari,
c.
sepanjang waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu
serta menyediakan Pengamatan sumber listrik utama
MFK 8.2 Penanggungjawab
sumber dan sumber listrik alternatif di RS
PL listrik rumah sakit
cadangan/alternatif termasuk UPS pada alat-alat tertentu
Staf rumah sakit
persediaan air dan misalnya ventilator dan server sentral
Pasien
tenaga listrik jika
Sistem terjadi terputusnya Rumah sakit mengidentifikasi
Utilitas sistem, kontaminasi, area dan pelayanan yang berisiko
atau kegagalan. Laporan hasil identifikasi area
paling tinggi bila terjadi
Ka IPSRS berisiko bila terjadi kegagalan listrik
d. kegagalan listrik atau air bersih PK
Ka Sanitasi atau air bersih terkontaminasi atau
terkontaminasi atau terganggu
terganggu
dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.
Laporan hasil pelaksanaan kajian
kebutuhan sumber listrik dan air
Rumah sakit mempunyai sumber
bersih cadangan dalam keadaan
listrik dan air bersih cadangan Ka IPSRS
e. PK darurat/emergensi
dalam keadaan Ka Sanitasi
Adanya kontrak kerjasama dengan
darurat/emergensi.
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
Rumah sakit melaksanakan uji

coba sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya
6 (enam) bulan sekali atau lebih Bagian Regulasi tentang uji coba sumber air
a. PK
sering bila diharuskan oleh Umum/IPSRS bersih dan listrik cadangan/alternatif
peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau
oleh kondisi sumber air.
Rumah sakit Rumah sakit mendokumentasi

Bagian Laporan hasil pelaksanaan uji coba
melakukan uji b. hasil uji coba sumber air bersih PK
Umum/IPSRS sumber air bersih cadangan/alternatif
coba/uji beban cadangan/alternatif tersebut.
MFK 8.2.1
sumber listrik dan
sumber air Rumah sakit mendokumentasikan
Bagian Laporan hasil pelaksanaan uji coba
cadangan/alternatif. c. hasil uji sumber listrik/cadangan/ PK
Umum/IPSRS sumber listrik/cadangan/alternatif
alternatif tersebut.
Penjelasan tentang tempat

penyimpanan bahan bakar untuk
PP Petugas genset
Rumah sakit mempunyai tempat sumber listrik cadangan/alternatif
dan jumlah bahan bakar untuk yang mencukupi (genset)
d.
sumber listrik cadangan/alternatif Pengamatan tempat penyimpanan
yang mencukupi. bahan bakar untuk sumber listrik
PL Petugas genset
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset)
Rumah sakit telah menerapkan Regulasi tentang pemeriksaan air
proses sekurang-kurangnya bersih dan air limbah secara berkala
a. PK Petugas sanitasi
meliputi poin a)-d) pada maksud yang meliputi poin a)-d) pada
Rumah sakit dan tujuan. maksud dan tujuan
melakukan Laporan hasil pemeriksaan mutu air
pemeriksaan air bersih termasuk air minum, hasil
bersih dan air Rumah sakit telah melakukan Petugas pemeriksaan mutu limbah cair, hasil
MFK 8.3 limbah secara b. pemantauan dan evaluasi proses PK sanitasi/unit pemeriksaan mutu air yang
berkala sesuai pada EP 1. hemodialisa digunakan untuk dialisis untuk
dengan peraturan menilai pertumbuhan bakteri dan
dan perundang- endotoksin
undangan. Rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil Laporan tindak lanjut hasil
c. PK Petugas sanitasi
pemantauan dan evaluasi pada pemeriksaan
EP 2 dan didokumentasikan.
Tim
Penanggulangan
Rumah sakit menerapkan proses
bencana RS Regulasi tentang proses pengelolaan
pengelolaan bencana yang
a. PK Penanggungjawab bencana meliputi poin a)-h) pada
meliputi poin a)-h) pada maksud
manajemen risiko maksud dan tujuan
dan tujuan diatas.
Tim K3RS
Rumah sakit telah

mengidentifikasi risiko bencana Tim
internal dan eksternal dalam Penanggulangan Laporan hasil identifikasi risiko
Analisa kerentanan bahaya/ bencana RS bencana internal dan ekternal dalam
b. Hazard Vulnerability Analysis PK Penanggungjawab Analisa kerentanan bahaya/ Hazard
(HVA) secara proaktif setiap manajemen risiko Vulnerability Analysis (HVA) dalam
tahun dan diintegrasikan ke Tim K3RS bentuk daftar risiko/risk register
dalam daftar risiko/risk register
dan profil risiko.
Rumah sakit Rumah sakit membuat Program Tim

menerapkan proses pengelolaan bencana di rumah Penanggulangan Program pengelolaan bencana di
penanganan sakit berdasarkan hasil Analisa bencana RS rumah sakit berdasarkan hasil Analisa
c. PK
Penanganan bencana untuk kerentanan bahaya/Hazard Penanggungjawab kerentanan bahaya/Hazard
Kedaruratan MFK 9 menanggapi Vulnerability Analysis (HVA) manajemen risiko Vulnerability Analysis (HVA)
dan Bencana bencana yang setiap tahun. Tim K3RS
berpotensi terjadi di
wilayah rumah Kepala unit terkait
sakitnya. Rumah sakit telah melakukan
Tim Laporan pelaksanaan simulasi
simulasi penanggulangan
penanggulangan kesiapan menghadapi kedaruratan,
d. bencana (disaster drill) minimal PK
bencana RS wabah dan bencana termasuk
setahun sekali termasuk
Staf RS debriefing
debriefing.
Peserta simulasi
Kepala unit terkait Penjelasan tentang penanganan

Staf dapat menjelaskan dan atau kedaruratan serta bencana internal
PP Tim
memperagakan prosedur dan
penanggulangan dan external
e. peran mereka dalam penanganan
bencana RS
kedaruratan serta bencana Peragaan penanganan kedaruratan
PC Staf RS
internal dan external serta bencana internal dan external
Peserta simulasi
Kepala unit terkait
Rumah sakit telah menyiapkan Tim
area dekontaminasi sesuai penanggulangan Pengamatan area dekontaminasi di
f. PL
ketentuan pada instalasi gawat bencana RS instalasi gawat darurat
darurat. Staf RS
Peserta simulasi
Rumah sakit menerapkan

penilaian risiko prakonstruksi Bagian Regulasi tentang penilaian risiko
(PCRA) terkait rencana umum/IPSRS/Unit prakonstruksi (PCRA) yang meliputi
a. PK
konstruksi, renovasi dan demolisi kerja poin a)-j) seperti di maksud dan
meliputi poin a)-j) seperti di Komite PPI/IPCN tujuan
Rumah sakit maksud dan tujuan diatas.
melakukan penilaian
risiko prakontruksi/ Rumah sakit melakukan penilaian Bagian
Pre Contruction Risk b. risiko prakontruksi (PCRA) bila PK
umum/IPSRS/Unit Laporan hasil pelaksanaan penilaian
Konstruksi Assessment (PCRA) ada rencana kontruksi, renovasi kerja risiko prakonstruksi (PCRA)
dan MFK 10 pada waktu dan demolisi. Komite PPI/IPCN
Renovasi merencanakan
pembangunan baru Rumah sakit melakukan tindakan
(proyek konstruksi), Bagian
berdasarkan hasil penilaian risiko
renovasi dan umum/IPSRS/Unit Laporan pelaksanaan tentang hasil
c. untuk meminimalkan risiko PK
pembongkaran. kerja tindak lanjut PCRA
selama pembongkaran,
Komite PPI/IPCN
konstruksi, dan renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa Bagian

kepatuhan kontraktor dipantau, umum/IPSRS/Unit Laporan audit kepatuhan kontraktor
d. PK
dilaksanakan, dan kerja terhadap implementasi PCRA
didokumentasikan. Komite PPI/IPCN
Semua staf telah diberikan

pelatihan program manajemen Laporan pelaksanaan pelatihan
PK
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keselamatan
terkait keselamatan setiap tahun
a. Staf rumah sakit
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan Peragaan oleh staf terkait
tanggung jawabnya dan PC
keselamatan
didokumentasikan.

PK
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keamanan
terkait keamanan setiap tahun
b. Staf rumah sakit
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan PC Peragaan oleh staf terkait kemanan
didokumentasikan.

PK
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3
terkait pengelolaan B3 dan
c. limbahnya setiap tahun dan dapat Staf rumah sakit
menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan Peragaan oleh staf terkait
pengelolaan B3
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan Laporan pelaksanaan pelatihan

pelatihan program manajemen PK
terkait proteksi kebakaran
fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait proteksi kebakaran setiap
Seluruh staf di d. Staf rumah sakit
tahun dan dapat menjelaskan
rumah sakit dan
dan/atau menunjukkan peran dan
yang lainnya telah Peragaan oleh staf terkait proteksi
dilatih dan memiliki kebakaran
didokumentasikan.
pengetahuan
tentang pengelolaan
fasilitas rumah sakit,
Pelatihan MFK 11 Semua staf telah diberikan Penanggung jawab
program Laporan pelaksanaan pelatihan
keselamatan dan pelatihan program manajemen PK peralatan medis
terkait peralatan medis
peran mereka dalam fasilitas dan keselamatan (MFK) Kepala bidang
memastikan terkait peralatan medis setiap pelayanan/
e.
keamanan dan tahun dan dapat menjelaskan penunjang
keselamatan fasilitas dan/atau menunjukkan peran dan Operator peralatan Peragaan oleh operator peralatan
secara efektif. tanggung jawabnya dan PC medis medis untuk menjalankan peralatan
didokumentasikan. Diklat medis
Semua staf telah diberikan Penanggung jawab

Laporan pelaksanaan pelatihan
pelatihan program manajemen PK sistim utilitas
terkait sistim utilitas
fasilitas dan keselamatan (MFK) Kepala bidang
terkait sistim utilitas setiap tahun pelayanan/
f.
dan dapat menjelaskan dan/atau penunjang
menunjukkan peran dan Operator sistim
Peragaan oleh operator sistim utilitas
tanggung jawabnya dan PC utilitas
untuk menjalankan sistim utilitas
didokumentasikan. Diklat

pelatihan program manajemen Peragaan oleh staf terkait
PK
fasilitas dan keselamatan (MFK) penanganan bencana
terkait penanganan bencana
g. setiap tahun dan dapat Staf rumah sakit
menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan Laporan pelaksanaan pelatihan
PC
tanggung jawabnya dan terkait penanganan bencana
didokumentasikan.
Laporan pelaksanaan pelatihan yang

Pelatihan tentang pengelolaan mencakup vendor, pekerja kontrak,
fasilitas dan program PK
relawan, pelajar, peserta didik,
keselamatan mencakup vendor, peserta pelatihan, dan lainnya
pekerja kontrak, relawan, pelajar,
h. peserta didik, peserta pelatihan,
dan lainnya, sebagaimana berlaku
untuk peran dan tanggung jawab
individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
Pelatihan tentang pengelolaan
fasilitas dan program
keselamatan mencakup vendor,
pekerja kontrak, relawan, pelajar,
h. peserta didik, peserta pelatihan, Vendor, pekerja
dan lainnya, sebagaimana berlaku kontrak, relawan,
untuk peran dan tanggung jawab Peragaan oleh vendor, pekerja
pelajar, peserta
individu, dan sebagaimana PC kontrak, relawan, pelajar, peserta
didik, peserta
ditentukan oleh rumah sakit. didik, peserta pelatihan, dan lainnya
pelatihan, dan
lainnya
DAFTAR TILIK PMKP
Direktur telah menetapkan regulasi terkait - Direktur

Dokumen penetapan regulasi terkait Peningkatan mutu dan
a. Peningkatan mutu dan keselamatan PK (D) - Ketua Komite
keselamatan pasien serta manajemen risiko
pasien serta manajemen risiko /Tim mutu
Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim mutu untuk mengelola - Direktur Dokumen penetapan komite/tim mutu untuk mengelola
b. kegiatan PMKP serta uraian tugasnya PK (D) - Ketua Komite kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan
Rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang- /Tim mutu perundang-undangan.
mempunyai undangan.
Komite/Tim
Pengelolaaan penyelenggara Mutu
Kegiatan Peningkatan yang kompeten untuk Komite Mutu menyusun program PMKP
Dokumen program PMKP rumah sakit yang disusun oleh
Mutu, Keselamatan PMKP 1 mengelola kegiatan rumah sakit meliputi poin a) – i) yang
- Ketua Komite Komite/tim mutu sesuai dengan maksud dan tujuan telah
Pasien, dan Peningkatan Mutu dan c. telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan PK (D)
/Tim Komite ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh
Manajemen Risiko Keselamatan Pasien disahkan oleh representative
Mutu representative pemilik/dewan pengawas.
(PMKP) sesuai dengan pemilik/dewan pengawas.
peraturan perundang-
undangan.
1. Dokumen evaluasi Program PMKP.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat 2. Bukti rapat koordinasi mellibatkan komite-komite,
PK (D)
koordinasi mellibatkan komite-komite, - Direktur Direktur/Pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan
d. pimpinan rumah sakit dan Kepala unit - Ketua Komite untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan.
setiap triwulan untuk menjamin perbaikan /Tim mutu
mutu yang berkesinambungan.
PP Penjelasan tentang Program PMKP yang telah dievaluasi
1. Dokumen pemilihan indikator mutu prioritas RS dan indikator

mutu unit layanan.
PK (D)
Komite mutu terlibat dalam pemilihan 2. Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu unit
a. indikator mutu prioritas baik ditingkat - Komite/Tim Mutu layanan
rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
Penjelasan tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik
PP
ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
Dokumen bukti Komite mutu melaksanakan koordinasi dan

PK (D) integrasi kegiatan pengukuran dan melakukan supervisi ke unit
layanan.
Komite/Tim mutu
mendukung proses
pemilihan indikator Komite mutu melaksanakan koordinasi - Komite/Tim Mutu
dan melaksanakan b. dan integrasi kegiatan pengukuran serta - Kepala unit
koordinasi serta melakukan supervisi ke unit layanan. layanan Penjelasan tentang integrasi laporan insiden keselamatan
PMKP 2
integrasi kegiatan PP pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
pengukuran data mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit
Dokumen laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran
PK (D) budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi
Pemilihan dan dan perbaikan terintegrasi.
Pengumpulan Data Komite mutu mengintegrasikan laporan
Indikator insiden keselamatan pasien, pengukuran
c. budaya keselamatan, dan lainnya untuk Komite Mutu
mendapatkan solusi dan perbaikan Penjelasan tentang i laporan insiden keselamatan pasien,
terintegrasi. PP pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
Dokumen pengumpulan data RS mencakup (poin a-c) dalam

PK (D)
maksud dan tujuan.
Staf pengumpul data
Rumah sakit melakukan pengumpulan
yang sudah
a. data mencakup (poin a-c) dalam maksud
mendapat Penjelasan tentang pengumpulan data RS mencakup (poin a-c)
dan tujuan. PP
Pengumpulan data pelatihan dalam maksud dan tujuan.
indikator mutu
dilakukan oleh staf
pengumpul data yang Dokumen Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan
PMKP 3
sudah mendapatkan PK (D) indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
pelatihan tentang Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP- indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
pengukuran data RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP- - Direktur
indikator mutu. b. Unit) telah dibuat profil indikator - Komite Mutu
mencakup (poin a-t) dalam maksud dan - Kepala Unit Penjelasan tentang Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
tujuan. PP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat
profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
Dokumen hasil agregasi dan analisa data menggunakan metode

PK (D)
dan tehnik statistik
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
menggunakan metode dan teknik statistik - Direktur
a. terhadap semua indicator mutu yang telah - Komite Mutu Penjelasan tentang agregasi dan Analisa data menggunakan
diukur oleh staf yang kompeten PP - Kepala Unit metode dan teknik statistik yang telah diukur oleh staf yang
kompeten
Dokumen hasil analisa untuk membuat rekomendasi tindakan

PK (D) perbaikan yang menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya
Hasil analisia digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
b. Komite/Tim Mutu
menghasilkan efisiensi penggunaan Penjelasan hasil analisia untuk membuat rekomendasi tindakan
sumber daya. PP perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
Dokumen analisis data yang dilaporkan kepada Direktur dan

Memiliki bukti analisis data dilaporkan PK (D)
reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
kepada Direktur dan reprentasi pemilik/
c. dewan pengawas sebagai bagian dari - Komite/Tim Mutu
program peningkatan mutu dan Penjelasan tentang analisis data yang dilaporkan kepada
PP
keselamatan pasien. Direktur dan Reprentasi Pemilik/ Dewan Pengawas
Dokumen hasil analisa informasi INM dan e-report IKP yang

Agregasi dan analisis
PK (D) di laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai peraturan
data dilakukan untuk Memiliki bukti hasil Analisa berupa
yang berlaku.
mendukung program informasi INM dan e-report IKP diwajibkan
d. - Komite/Tim Mutu
peningkatan mutu dan lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai
Penjelasan hasil analisa informasi INM dan e-report IKP yang
PMKP 4 keselamatan pasien peraturan yang berlaku.
PP di laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai peraturan
serta mendukung
yang berlaku.
partisipasi dalam
pengumpulan
database eksternal.
Analisis dan Validasi

Data Indikator Mutu
Agregasi dan analisis
data dilakukan untuk
mendukung program
peningkatan mutu dan
PMKP 4 keselamatan pasien
serta mendukung
partisipasi dalam
pengumpulan
database eksternal. Dokumen proses pembelajaran dari database eksternal untuk
tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu,
Terdapat proses pembelajaran dari PK (D) perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik
database eksternal untuk tujuan terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional
perbandingan internal dari waktu ke yang objektik.
e. waktu, perbandingan dengan rumah sakit - Komite/Tim Mutu
yang setara, dengan praktik terbaik (best Penjelasan tentang proses pembelajaran dari database
practices), dan dengan sumber ilmiah eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke
profesional yang objektik. PP waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
Analisis dan Validasi Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga

Penjelasan tentang Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga
Data Indikator Mutu f. saat berkontribusi pada database PP - Komite/Tim Mutu
saat berkontribusi pada database eksternal.
eksternal.
Dokumen hasil analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis

sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
PK (D)
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap
biaya dan jenis sumber daya yang tahun.
g. digunakan (sebelum dan sesudah - Komite/Tim Mutu
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun. Penjelasan tentang analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
PP
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap
tahun.
Dokumen data yang telah di analisa dan diubah jadi informasi
PK (D)
untuk identifikasi peluang perbaikan
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah
a. menjadi informasi untuk mengidentifikasi - Komite/Tim Mutu
peluang-peluang untuk perbaikan. Penjelasan tentang data yang telah di analisa dan diubah jadi
PP
informasi untuk identifikasi peluang perbaikan
Staf dengan
pengalaman,
pengetahuan, dan Dokumen data yang diukur menggnakan statistik oleh staf yang
keterampilan yang Staf yang kompeten melakukan proses PK (D)
kompeten
PMKP 4.1 bertugas b. pengukuran menggunakan alat dan teknik Staf yang kompeten
mengumpulkan dan statistik. Penjelasan proses pengukuran data menggunakan alat dan
PP
menganalisis data teknik statistik.
rumah sakit secara
sistematis. Dokumen hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung
PK (D)
jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan.
Hasil analisis data dilaporkan kepada
- Komite/Tim Mutu
c. penanggung jawab indicator mutu yang
- Kepala unit
akan melakukan perbaikan. Penjelasan tentang hasil analisis data yang dilaporkan kepada
PP penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan
perbaikan.
Dokumen indikator mutu yang telah divalidasi meliputi poin a) -

Rumah sakit telah melakukan validasi PK (D)
- Komite/Tim Mutu g) di maksd dan tujuan
Rumah sakit a. yang berbasis bukti meliputi poin a) - g)
- Validator
melakukan proses yang ada pada maksud dan tujuan.
PP Penjelasan tentang indikator mutu yang divalidasi
validasi data terhadap
PMKP 5
indikator mutu yang
diukur. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab PK (D) Dokumen data yang akan dipublikasiakn
atas validitas dan - Komite/Tim Mutu
b.
kualitas data serta hasil yang - Validator Penjelasan validitas dan kualitas data serta hasil yang
dipublikasikan. PP
dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan dan melakukan uji coba Penjelasan tentang rencana perbaikan dan melakukan uji coba
a. menggunakan metode yang telah teruji PP Komite mutu menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya
dan menerapkannya untuk meningkatkan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari - Komite/Tim mutu Penjelasan tentang kesinambungan data mulai dari
b. pengumpulan data sampai perbaikan yang PP - Kepala unit pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat
dilakukan dan dapat dipertahankan. - Pengumpul data dipertahankan.
Rumah sakit mencapai
PMKP 6 perbaikan mutu dan
dipertahankan. Dokumen bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses
PK (D)
yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan
c. perubahan proses yang diperlukan untuk Komite/Tim Mutu
mempertahankan perbaikan.
Penjelasan tentang bukti perubahan- regulasi dan perubahan
PP
proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
Dokumen Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan

PK (D)
Keberhasilan telah didokumentasikan dan laporan PMKP.
d. Komite/Tim Mutu
dijadikan laporan PMKP.
PP Penjelasan laporan PMKP
Mencapai dan
Mempertahankan PK (D) - Komite/Tim mutu Dokumen hasil evaluasi clinical pathway
Perbaikan - Komite medik
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
- Komite
a. pathway sesuai yang
Keperawatan
tercantum dalam maksud dan tujuan.
PP - Komite nakes Penjelasan tentang evaluasi clinical pathway
lainnya
Dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap kepatuhan dan

Dilakukan evaluasi Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya PK (D) mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar
proses pelaksanaan perbaikan terhadap kepatuhan dan - Komite/Tim mutu pelayanan kedokteran di rumah sakit.
standar pelayanan b. mengurangi variasi dalam penerapan - Komite Medik/Staf
kedokteran di rumah prioritas standar pelayanan kedokteran di Klinis Penjelasan tentang hasil evaluasi yang menunjukkan adanya
PMKP 7 sakit untuk rumah sakit. perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
PP
menunjang penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
pengukuran mutu sakit.
pelayanan klinis Dokumen audit klinis dan atau audit medis pada penerapan
prioritas. PK (D)
prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Penjelasan tentang audit klinis dan atau audit medis pada

Rumah sakit telah melaksanakan audit PP penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
klinis dan atau audit medis pada Komite medis/staf
c. sakit.
penerapan prioritas standar pelayanan klinis
kedokteran di rumah sakit.
Staf klinis dapat menjelaskan tentang pelaksanaan audit klinis
PI
dan audit medis
Dokumen regulasi Sistem pelaporan dan pembelajaran

Direktur menetapkan Sistem pelaporan keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS). Definisi, jenis
dan pembelajaran keselamatan pasien PK (D) insiden kselamatan pasien sentinel (poin a – o) dalam bagian
rumah sakit (SP2KP RS) termasuk maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
didalamnya definisi, jenis insiden pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
a. kselamatan pasien meliputi kejadian - Komite/Tim mutu
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, Penjelasan tentang Sistem pelaporan dan pembelajaran
mekanisme pelaporan dan analisanya keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS), sentinel, KTD,
serta pembelajarannya, PP
KNC, KTC dan KPCS,pelaporan dan analisanya serta
pembelajarannya
Komite mutu membentuk tim investigator

sesegera mungkin untuk melakukan Dokumen penetapan tim investigator melakukan investigasi
investigasi komprehensif/analisa akar - Komite/Tim mutu komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada
b. PK (D)
masalah (root cause analysis) pada semua - Tim investigator semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak (empat puluh lima) hari.
Rumah sakit melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
mengembangkan
Sistem pelaporan dan
PMKP 8 pembelajaran Dokumen perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
keselamatan pasien di PK (D) untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian
perbaikan korektif dan memantaunya
rumah sakit (SP2KP- Direktur/Pimpinan sentinel.
c. efektivitasnya untuk mencegah atau
RS). Rumah Sakit
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
Penjelasan dari Pimpinan rumah sakit dalam melakukan
tersebut. PP
pencegahan kejadian sentinel
Dokumen Peraturan dari Pimpinan rumah sakit tentang

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses penetapan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS PK (D) dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu
dengan melakukan investigasi sederhana Direktur/Pimpinan yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
d. tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
dengan kurun waktu yaitu grading biru Rumah Sakit
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
PP Penjelasan analisa KTD, KNC, KTC, KPCS sesuai ketentuan
Sistem Pelaporan dan

Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien
Dokumen perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan PK (D) untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
Sistem Pelaporan dan perbaikan korektif dan memantau KPCS
Direktur/Pimpinan
Pembelajaran Insiden e. efektivitasnya untuk mencegah atau
Rumah Sakit
Keselamatan Pasien mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, Penjelasan tindakan perbaikan korektif dan memantau
KPCS tersebut. PP efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS
Proses pengumpulan data sesuai a)

sampai h) dari maksud dan tujuan, Dokumen regulasi tentang sistem pelaporan insiden
a. PK (D) Komite/Tim mutu
analisis, dan pelaporan diterapkan untuk keselamatan pasien
memastikan akurasi data.
Data laporan insiden

keselamatan pasien
selalu dianalisis setiap
3 (tiga) bulan untuk
PMKP 9
memantau ketika
muncul tren atau
variasi yang tidak
diinginkan
Sistem Pelaporan dan
Pembelajaran Insiden
Keselamatan Pasien
Dokumen hasil analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi

Analisis data mendalam dilakukan ketika PK (D) tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan
Data laporan insiden untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
keselamatan pasien
b. diharapkan yang digunakan untuk Komite mutu
selalu dianalisis setiap
meningkatkan mutu dan keselamatan
3 (tiga) bulan untuk
PMKP 9 pasien. Penjelasan tentang Analisis data mendalam dilakukan ketika
memantau ketika
PP terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
muncul tren atau
digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
variasi yang tidak
diinginkan
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada Dokumen laporan PMKP kepada direktur dan representasi
PK (D) - Representatif
direktur dan representatif pemilik/ dewan pemilik/ dewan pengawas setiap 3 bulan
pemilik
c. pengawas sebagai bagian dari program
- Direktur
peningkatan mutu dan keselamatan
- Komite/Tim mutu
pasien.
PP Penjelasan laporan PMKP

PK (D) - Direktur/Pimpinan Dokumen hasil pengukuran budaya keselamatan pasien
pengukuran budaya keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun
RS
a. dengan survei budaya keselamatan pasien
- Komite mutu
setiap tahun menggunakan metode yang
- Kepala unit
Rumah sakit telah terbukti. PP Penjelasan hasil pengkuran bdaya keselamatan pasien
melakukan
PMKP 10 pengukuran dan
Dokumen hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam
evaluasi budaya
PK (D) - Direktur/Pimpinan menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah
keselamatan pasien Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
RS sakit.
b. dalam menyusun program peningkatan
- Komite mutu
budaya keselamatan di rumah sakit. Penjelasan tetang pengukuran budaya sebagai acuan dalam
- Kepala unit
PP menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah
sakit.
Komite mutu memandu penerapan

Dokumen regulasi manajemen risiko yang di tetapkan oleh
a. program manajemen risiko yang di PK (D) Komite mutu
Direktur
tetapkan oleh Direktur
Dokumen daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko

Komite mutu telah membuat daftar risiko PK (D)
unit-unit di rumah sakit
b. rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit- Komite/Tim mutu
unit di rumah sakit
PP Penjelasan tentang daftar risiko rumah sakit
PK (D) Dokumen profil risiko dan rencana penanganan

Komite mutu telah membuat profil risiko
c. Komite/Tim mutu
dan rencana penanganan Penjelasan dari Komite mutu tentang profil risiko dan rencana
PP
penanganan
Komite mutu
Dokumen pemantauan oleh komite mutu terhadap rencana
Penerapan memandu penerapan
PMKP 11 Komite mutu telah membuat pemantauan PK (D) penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif
Manajemen Risiko program manajemen
terhadap rencana pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
risiko di rumah sakit
d. penanganan dan melaporkan kepada Komite mutu
direktur dan representatif pemilik/dewan
Penjelasan tentang rencana penanganan dan melaporkan
pengawas setiap 6 (enam) bulan
PP kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program

Dokumen Program manajemen risiko tingkat rumah sakit
e. manajemen risiko tingkat rumah sakit PK (D) Komite/Tim mutu
ditetapkan Direktur
untuk ditetapkan Direktur
PK (D) Dokumen hasil Analisa FMEA yang dilakukan setiap tahun

Komite mutu telah memandu pemilihan
minimal satu analisa secara proaktif
f. Komite/Tim mutu
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun PP Penjelasan tentang FMEA
DAFTAR TILIK MRMIK
FOKUS URAIAN Standar ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Rumah sakit menetapkan regulasi Dokumen regulasi pengelolaan

pengelolaan informasi untuk informasi untuk memenuhi
Pimpinan,
a memenuhi kebutuhan informasi PK (D) kebutuhan informasi sesuai :
Ka Unit SIMRS
sesuai poin 1)-2) yang terdapat 1) Kebutuhan informasi internal,
dalam gambaran umum. 2)Kebutuhan informasi eksternal.
Terdapat bukti rumah sakit telah

menerapkan proses pengelolaan
informasi untuk memenuhi Penjelasan tentang penerapan proses
Ka/ Staf Unit
b kebutuhan PPA, pimpinan rumah PP informasi sesuai regulasi dan
SIMRS
sakit, kepala departemen/unit implementasinya.
layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit.
Penjelasan tentang proses

pengelolaan informasi sesuai dengan
Rumah sakit Proses yang diterapkan sesuai Pimpinan,Ka Unit kebutuhan yang dikaitkan dengan
menetapkan proses dengan ukuran rumah sakit, PP Kerja dan Ka Unit ukuran rumah sakit, kompleksitas
manajemen kompleksitas layanan, Pelayanan layanan, ketersediaan staf terlatih,
informasi untuk c sumber daya teknis, dan sumber
MRMIK 1 ketersediaan staf terlatih, sumber
memenuhi daya teknis, dan sumber daya daya lainnya.
kebutuhan informasi lainnya.
internal maupun Unit Kerja dan Unit Pengamatan kelengkapan dokumen
PL
eksternal. Pelayanan proses pengelolaan informasi
Rumah sakit melakukan

pemantauan dan evaluasi secara
berkala sesuai ketentuan rumah
sakit serta upaya perbaikan
Kepala/staf unit Penjelasan tentang Pemantauan dan
d terhadap pemenuhan informasi PP
kerja SIMRS evaluasi
internal dan eksternal dalam
mendukung asuhan, pelayanan,
dan mutu serta keselamatan
pasien
Apabila terdapat program

Penjelasan tentang data dan
penelitian dan atau pendidikan
informasi yang mendukung asuhan
Kesehatan di rumah sakit, Kepala/staf unit
pasien, pendidikan, serta riset telah
terdapat bukti bahwa data dan kerja SIMRS,
e PP tersedia tepat waktu dari sumber
informasi yang mendukung Kepala / staf Unit
data terkini apabila terdapat program
asuhan pasien, pendidikan, serta Kerja RM
penelitian dan atau pendidikan
riset telah tersedia tepat waktu
Kesehatan di rumah sakit.
dari sumber data terkini.
PPA, pimpinan
Penjelasan tentang prinsip
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,
pengelolaan dan penggunaan
rumah sakit, kepala departemen, PP kepala
informasi sistem sesuai dengan peran
unit layanan dan staf telah dilatih departemen, unit
Seluruh komponen dan tanggung jawab mereka.
a tentang prinsip pengelolaan dan layanan dan staf
dalam rumah sakit
penggunaan informasi sistem
termasuk pimpinan
sesuai dengan peran dan
rumah sakit, PPA, PL unit layanan /kerja Pengamatan adanya bukti pelatihan.
tanggung jawab mereka.
kepala unit klinis /
MRMIK 2
non klinis dan staf
dilatih mengenai Penjelasan proses pengambilan
Kepala/staf unit
prinsip manajemen Terdapat bukti bahwa data dan PP keputusan yang didasarkan oleh
SIMRS
dan penggunaan informasi klinis serta non klinis informasi klinis serta non klinis.
informasi. b diintegrasikan sesuai kebutuhan Pengamatan dokumen
dan digunakan dalam mendukung pengintegrasian data dan informasi
PL unit SIMRS
proses pengambilan keputusan. klinis dan non klinis untuk
pengambilan keputusan
Manajemen
Dokumen peraturan proses untuk
Informasi
Kepala/staf unit memastikan kerahasiaan, keamanan,
PK (D) SIMRS, Kepala / dan integritas data dan informasi
Rumah sakit menerapkan proses staf Unit RM sesuai dengan peraturan
untuk memastikan kerahasiaan, perundangan.
a keamanan, dan integritas data
dan informasi sesuai dengan Pengamatan terhadap kerahasiaan,
peraturan perundangan. unit SIMRS, Unit keamanan, dan integritas data dan
PL
RM infromasi (sumpah/ surat pernyataan
menjaga kerahasiaan pasien)
Rumah sakit Penjelasan tentang proses pemberian

Kepala/staf unit
menjaga akses kepada staf yang berwenang
PP SIMRS, Kepala /
kerahasiaan, Rumah sakit menerapkan proses untuk mengakses data dan informasi
staf Unit RM
keamanan, privasi, pemberian akses kepada staf serta tingkat akses yang didapatkan
MRMIK
integritas data dan yang berwenang untuk
2.1 b
informasi melalui mengakses data dan informasi,
proses untuk Pengamatan terhadap proses
termasuk entry ke dalam rekam
mengelola dan pemberian akses kepada staf yang
medis pasien. unit SIMRS, Unit
mengontrol akses. PL berwenang untuk mengakses data
RM
dan informasi serta tingkat akses
yang didapatkan
Penjelasan tentang pemantauan

Ka Unit RM, Ka
Rumah sakit memantau PP kepatuhan terhadap kerahasian,
Unit SIM-RS
kepatuhan terhadap proses ini keamanan dan integritas data
dan mengambil tindakan ketika
c Pengamatan kepatuhan terhadap
terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau kerahasian, keamanan dan integritas
PL Unit RM/ SIM-RS
integritas data. data apabila terjadi pelanggaran
(laporan/berita acara )
Rumah sakit memantau
kepatuhan terhadap proses ini
dan mengambil tindakan ketika
c Pengamatan kepatuhan terhadap
terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau kerahasian, keamanan dan integritas
PL Unit RM/ SIM-RS
integritas data. data apabila terjadi pelanggaran
(laporan/berita acara )
Penjelasan tentang data dan
Kepala/staf unit
informasi di simpan terlindung dari
PP SIMRS, Kepala /
kehilangan, pencurian, kerusakan,
staf Unit RM
dan penghancuran.
Pengamatan tempat dan sarana

Data dan informasi yang disimpan penyimpanan data dan informasi
terlindung dari kehilangan, yang terlindung dari kehilangan,
a pencurian, kerusakan, dan
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran. penghancuran dan Implementasi
Rumah sakit PL unit SIMRS / RM proses perlindungan data dan
menjaga informasi dari kehilangan, pencurian,
kerahasiaan, kerusakan, dan penghancuran.
keamanan, privasi, Ketersediaan APAR, alat pemantauan
integritas data dan kelembaban, CCTV, backup server,
informasi melalui dll.
MRMIK
proses yang
2.2
melindungi data dan
informasi dari Kepala/staf unit Penjelasan tentang penerapkan
kehilangan, PP SIMRS, Kepala / pemantauan dan evaluasi terhadap
pencurian, staf Unit RM keamanan data dan informasi.
kerusakan, dan Rumah sakit menerapkan
penghancuran pemantauan dan evaluasi Pengamatan tentang penerapkan
b
terhadap keamanan data dan pemantauan dan evaluasi terhadap
informasi. Unit RM, Unit
PL keamanan data dan informasi;
SIM-RS
Laporan pemantauan dan evaluasi
keamanan data dan informasi.
Pengamatan terhadap bukti rumah

Terdapat bukti rumah sakit telah
sakit telah melakukan tindakan
melakukan tindakan perbaikan Unit RM, Unit
c PL perbaikan untuk meningkatkan
untuk meningkatkan keamanan SIMRS
keamanan data dan informasi
data dan informasi.
(contoh : laporan perbaikan).
Peraturan rumah sakit dalam

menerapkan pengelolaan dokumen
sesuai :
a) Peninjauan dan persetujuan
semua dokumen oleh pihak yang
berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan
dokumen serta persetujuan
berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan
bahwa hanya dokumen versi
terbaru/terkini dan relevan yang
tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi
adanya perubahan dalam dokumen
Rumah sakit menerapkan e) Pemeliharaan identitas dan
pengelolaan dokumen sesuai keterbacaan dokumen
a PK (D) Kepala Unit RM
dengan butir a) - h) dalam f) Proses pengelolaan dokumen
maksud dan tujuan. yang berasal dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama
yang sudah tidak terpakai (obsolete)
setidaknya selama waktu yang
ditentukan oleh peraturan
Rumah Sakit perundangan, sekaligus memastikan
menerapkan proses bahwa dokumen tersebut tidak akan
pengelolaan salah digunakan
dokumen, termasuk h) Identifikasi dan pelacakan semua
MRMIK 3 kebijakan, dokumen yang beredar (misalnya,
pedoman, prosedur, diidentifikasi berdasarkan judul,
dan program kerja tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal
secara konsisten revisi terbaru, jumlah halaman, dan
dan seragam. nama orang yang mensahkan pada
saat penerbitan dan revisi dan/atau
meninjau dokumen tersebut)
Pengelolaan
Penjelasan tentang format yang
dokumen
Rumah sakit memiliki dan Kepala Unit Kerja/ seragam untuk semua dokumen
PP
menerapkan format yang Ka Unit Pelayanan sejenis sesuai dengan ketentuan
b seragam untuk semua dokumen rumah sakit.
sejenis sesuai dengan ketentuan
rumah sakit. Unit kerja dan unit Pengamatan format yang seragam
PL
Pelayanan untuk semua dokumen sejenis.
Penjelasan tentang dokumen

internal, mencakup :
Sekretaris a) dokumen tingkat
Dewas,Kepala Unit pemilik/korporasi;
PP
Rumah sakit telah memiliki Kerja, kepala Unit b) dokumen tingkat rumah sakit;
c dokumen internal mencakup butir Pelayanan dan
a) - d) dalam maksud dan tujuan. c) dokumen tingkat unit (klinis)
d)doumen tingkat unit ( non klinis)
Unit Kerja, unit

PL Pengamatan dokumen internal.
Pelayanan
Kepala/ staf Unit Penjelasan tentang data dan

PP Kerja, Kepala / staf informasi kebutuhan internal terkait
Terdapat bukti bahwa Unit Pelayanan, data asuhan pasien dan kebutuhan
Kebutuhan data dan penyebaran data dan informasi PPA eksternal.
informasi dari pihak memenuhi kebutuhan internal
a
dalam dan luar dan eksternal rumah sakit sesuai Pengamatan tentang data dan
rumah sakit dengan yang tercantum dalam informasi kebutuhan internal terkait
Unit Kerja, unit
dipenuhi secara maksud dan tujuan. PL data asuhan pasien dan kebutuhan
Pelayanan
MRMIK 4 tepat waktu dalam eksternal. (contoh : laporan ke dinas
format yang kesehatan/ BPJS/Kemenkes)
memenuhi harapan
pengguna dan
dengan frekuensi
yang diinginkan.
Terdapat bukti bahwa
Kebutuhan data dan penyebaran data dan informasi
informasi dari pihak memenuhi kebutuhan internal
a
dalam dan luar dan eksternal rumah sakit sesuai Pengamatan tentang data dan
rumah sakit dengan yang tercantum dalam informasi kebutuhan internal terkait
Unit Kerja, unit
dipenuhi secara maksud dan tujuan. PL data asuhan pasien dan kebutuhan
Pelayanan
MRMIK 4 tepat waktu dalam eksternal. (contoh : laporan ke dinas
format yang kesehatan/ BPJS/Kemenkes)
memenuhi harapan
Terdapat proses yang
pengguna dan Pengamatan tentang data dan
dengan frekuensi memastikan bahwa data dan
informasi yang seragam, sesuai
informasi yang dibutuhkan untuk
yang diinginkan. Unit kerja dan unit dengan kebutuhan dan tepat waktu
b perawatan pasien telah diterima PL
Pelayanan sesuai dengan format yg seragam;
tepat waktu dan sesuai format
(contoh : format RM terkait asuhan
yang seragam dan sesuai dengan
pasien)
kebutuhan
Dokumen peraturan mengenai
Pimpinan/Ka Unit penyelenggaraan rekam medis di RS
a regulasi tentang penyelenggaraan PK (D)
RM sesuai dengan peraturan yang
rekam medis di rumah sakit.
berlaku.
Dokumen penetapan unit

penyelenggara rekam medis dan
Rumah sakit Rumah sakit menetapkan unit PK (D) Ka Unit RM/ staf pengelola rekam medis sesuai
menetapkan penyelenggara rekam medis dan dengan kualifikasinya disertai Uraian
b Tugas dan Wewenang
penyelenggaraan 1 (satu) orang yang kompeten
dan pengelolaan mengelola rekam medis.
rekam medis terkait Kepala Unit RM/ Penjelasan tentang Uraian Tugas dan
MRMIK 5 PP
asuhan pasien Staf Wewenang
sesuai dengan
peraturan
Rumah Sakit menerapkan
perundang- Pengamatan pengisian form RM;
penyelenggaraan Rekam Medis
undangan. Dokumen formulir RM sejak pasien
c yang dilakukan sejak pasien PL Unit Pelayanan
masuk sampai pasien pulang, dirujuk,
masuk sampai pasien pulang,
atau meninggal.
dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam

Pengamatan SPO penyimpanan,
medis yang menjamin keamanan Unit RM , Unit
d PL Dokmen penyimpanan RM kertas dan
dan kerahasiaan baik kertas Pelayanan
elektronik
maupun elektronik
Penjelasan tentang peraturan

Terdapat bukti bahwa setiap Kepala/ staf Unit penomoran RM sesuai dengan
PK (D)
pasien memiliki rekam medik RM peraturan bahwa satu pasien satu
Setiap pasien a dengan satu nomor RM sesuai nomor.
memiliki rekam sistem penomoran yang
medis yang ditetapkan unit pelayanan, Pengamatan peraturan penomoran
PL
terstandarisasi Unit RM RM sesuai dengan peraturan
dalam format yang
seragam dan selalu Rekam medis rawat jalan, rawat
Pengamatan Rekam medis rawat
MRMIK 6 diperbaharui inap, gawat darurat dan
jalan, rawat inap, gawat darurat dan
(terkini) dan diisi b pemeriksaan penunjang disusun PL Unit RM
pemeriksaan penunjang disusun dan
sesuai dengan dan diisi sesuai ketetapan rumah
diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
ketetapan rumah sakit.
sakit dalam tatacara
pengisian rekam Terdapat bukti bahwa formulir Penjelasan tentang formulir rekam
medis. rekam medis dievaluasi dan Kepala/ staf Unit medis dievaluasi dan diperbaharui
c diperbaharui (terkini) sesuai PP RM, PPA, Komite (terkini) sesuai dengan kebutuhan
dengan kebutuhan dan secara RM dan secara periodik.
periodik.
Terdapat bukti rekam medis

Pengamatan RM pasien telah berisi
pasien telah berisi informasi yang
informasi yang sesuai dengan
Rumah sakit a sesuai dengan ketetapan rumah PL Unit RM
ketetapan rumah sakit dan peraturan
menetapkan sakit dan peraturan perundangan
perundangan.
informasi yang akan yang berlaku
MRMIK 7
dimuat pada rekam
medis pasien. Terdapat bukti rekam medis
pasien mengandung informasi Unit RM, Unit Pengamatan RM pasien telah berisi
b PL
yang memadai sesuai butir a) – f) Pelayanan informasi a - f tersebut di atas.
Pengamatan pengisian RM oleh PPA

PPA mencantumkan identitas
Unit RM, Unit yang mencantumkan nama dan
a secara jelas pada saat mengisi PL
pelayanan profesinya (mencamtumkan identitas
RM.
yang jelas )
Pengamatan tanggal dan waktu

Tanggal dan waktu penulisan
Unit RM, Unit penulisan setiap catatan dalam
Setiap catatan b setiap catatan dalam rekam PL
pelayanan rekam medis pasien dapat
(entry) pada rekam medis pasien dapat diidentifikasi
diidentifikasi
medis pasien
mencantumkan
identitas Profesional Terdapat prosedur koreksi Dokumen peraturan koreksi
MRMIK 8 c penulisan dalam pengisian RM PK (D) Kepala Unit RM penulisan dalam pengisian RM
Pemberi Asuhan
(PPA) yang menulis elektronik dan non elektronik. elektronik dan nonelektronik
dan kapan catatan
tersebut ditulis di Telah dilakukan pemantauan dan
dalam rekam medis. evaluasi terhadap penulisan Penjelasan tentang pemantauan dan
identitas, tanggal dan waktu evaluasi terhadap penulisan identitas,
penulisan catatan pada rekam tanggal dan waktu penulisan catatan
medis pasien serta koreksi Kepala Unit RM, pada rekam medis pasien serta
d PP
penulisan catatan dalam rekam Komite/Tim RM koreksi penulisan catatan dalam
medis, dan hasil evaluasi yang rekam medis, dan hasil evaluasi yang
ada telah digunakan sebagai ada telah digunakan sebagai dasar
dasar upaya perbaikan di rumah upaya perbaikan di rumah sakit
sakit
Dokumen peraturan pengisian RM

Penggunaan kode diagnosis, kode
Rumah sakit berisi tentang penggunaan kode
prosedur, singkatan dan simbol Kepala/ staf unit
menggunakan kode a PK (D) diagnosis, kode prosedur, singkatan
Rekam Medis sesuai dengan ketetapan rumah RM
diagnosis, kode dan simbol sesuai dengan ketetapan
Pasien sakit.
prosedur, rumah sakit.
MRMIK 9
penggunaan simbol Dilakukan evaluasi secara berkala
dan singkatan baku penggunaan kode diagnosis, kode
yang seragam dan Penjelasan tentang laporan evaluasi
prosedur, singkatan dan simbol
terstandarisasi. Kepala/ staf Unit penggunaan kode diagnosis, kode
b yang berlaku di rumah sakit dan PP
RM prosedur, singkatan dan simbol yang
hasilnya digunakan sebagai
berlaku di rumah sakit
upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.
Dokumen peraturan penentuan
Rumah sakit menentukan otoritas otoritas pengisian rekam medis
a pengisian rekam medis termasuk PK (D) Kepala Unit RM termasuk isi dan format rekam medis
isi dan format rekam medis. oleh direktur dan disahkan oleh
dewas
Rumah sakit
menjamin
keamanan,
MRMIK
kerahasiaan dan
10
Dokumen peraturan penentuan
Rumah sakit menentukan otoritas otoritas pengisian rekam medis
a pengisian rekam medis termasuk PK (D) Kepala Unit RM termasuk isi dan format rekam medis
isi dan format rekam medis. oleh direktur dan disahkan oleh
dewas
Kepala Unit Penjelasan tentang penentuan hak

PP RM,staf unit RM, akses dalam pelepasan informasi
PPA rekam medis.
Rumah sakit Rumah Sakit menentukan hak
menjamin b akses dalam pelepasan informasi
keamanan, rekam medis Pengamatan tentang penentuan hak
MRMIK PL Unit RM akses dalam pelepasan informasi
kerahasiaan dan
10 rekam medis.
kepemilikan rekam
medis serta privasi
pasien. Penjelasan kebijakan tentang
penjaminan otentifikasi, keaman dan
PP Kepala Unit RM
kerahasiaan data RM elektronok dan
Rumah sakit menjamin
non elektronik
otentifikasi, keamanan dan
c kerahasiaan data rekam medis
baik kertas maupun elektronik Pengamatan kebijakan tentang
sebagai bagian dari hak pasien. penjaminan otentifikasi, keamanan
PL Unit RM
dan kerahasiaan data RM elektronik
dan non elektronik
Rumah sakit memiliki regulasi
jangka waktu penyimpanan
Dokumen regulasi mengenai jangka
berkas rekam medis
waktu penyimpanan berkas rekam
(kertas/elektronik), serta data Kepala / staf Unit
a PK (D) medis, data dan informasi lainnya
dan informasi lainnya terkait RM
terkait pasien, dan prosedur
dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya
pemusnahannya sesuai dengan
peraturan perundangan
Dokumen, data dan/informasi Penjelasan tentang dokumen, data

Rumah sakit terkait pasien dimusnahkan dan/informasi terkait pasien
mengatur lama setelah melampaui periode waktu dimusnahkan setelah melampaui
MRMIK
penyimpanan rekam penyimpanan sesuai dengan Kepala / staf Unit periode waktu penyimpanan sesuai
11 b PP
medis, data, dan peraturan perundang-undangan RM dengan peraturan perundang-
informasi pasien. dengan prosedur yang tidak undangan dengan prosedur yang
membahayakan keamanan dan tidak membahayakan keamanan dan
kerahasiaan kerahasiaan
Dokumen, data dan/atau Pengamatan dokumen, data dan/atau

informasi tertentu terkait pasien informasi tertentu terkait pasien yang
c yang bernilai guna, disimpan PL Unit Kerja RM bernilai guna, disimpan abadi
abadi (permanen) sesuai dengan (permanen) sesuai dengan ketetapan
ketetapan rumah sakit rumah sakit
Rumah sakit menetapkan Penetapan Komite rekam medis

a PK (D) Komite/Tim RM
komite/tim rekam medis. menjelaskan UTW.
Komite/tim secara berkala

melakukan pengkajian rekam
medis pasien secara berkala Penjelasan laporan pengkajian
b setiap tahun dan menggunakan PP Komite/Tim RM rekam medis pasien menggunakan
sampel yang mewakili (rekam sampel yang mewakili.
Dalam upaya medis pasien yang masih dirawat
perbaikan kinerja, dan pasien yang sudah pulang).
rumah sakit secara
MRMIK
teratur melakukan
12
evaluasi atau Fokus pengkajian paling sedikit Pengamatan laporan pengkajian
pengkajian rekam mencakup pada ketepatan waktu, rekam medis yang mencangkup
medis. c keterbacaan, kelengkapan rekam PL Komite RM ketepatan waktu, keterbacaan,
medis dan isi rekam medis sesuai kelengkapan rekam medis dan isi
dengan peraturan perundangan rekam medis
Hasil pengkajian yang dilakukan

oleh komite/tim rekam medis Penjelasan laporan pengkajian
d dilaporkan kepada pimpinan PP Komite/Tim RM rekam medis yang dlaporkan kepada
rumah sakit dan dibuat upaya pimpinan RS
perbaikan.
Rumah sakit menetapkan regulasi Dokumen peraturan tentang

Pimpinan/ Ka
a tentang penyelenggaraan PK (D) penyelenggaraan teknologi informasi
SIMRS
teknologi informasi kesehatan kesehatan
Penjelasan penerapan SIMRS sesuai

Rumah sakit menerapkan SIMRS PP Kepala Unit SIMRS dengan ketetapan dan peraturan
sesuai dengan ketetapan dan perundangan yang berlaku.
b
peraturan perundangan yang
berlaku. Unit SIMRS, Unit
PL pelayanan, unit Pengamatan penerapan SIMRS.
Rumah sakit kerja
menerapkan sistem
teknologi informasi Rumah sakit menetapkan unit Dokumen penetapan unit yang
pelayanan yang bertanggung jawab sebagai Kepala Unit bertanggung jawab sebagai
Kesehatan untuk c PK (D)
MRMIK penyelenggara SIMRS dan SIMRS penyelenggara SIMRS dan dipimpim
mengelola data dan dipimpim oleh staf kompeten oleh staf kompeten
13
informasi klinis serta
non klinis sesuai
Kepala/staf Unit Penjelasan tentang pengintegrasikan
peraturan
SIMRS , PPA, dokumen data dan informasi klinis
perundang- Data serta informasi klinis dan PP
Kepala /staf Unit dan non klinis untuk pengambilan
undangan. non klinis diintegrasikan sesuai RM keputusan.
d dengan kebutuhan untuk
Teknologi mendukung pengambilan Pengamatan dokumen data dan
Informasi keputusan. Unit Keja dan Unit informasi klinis dan non klinis
PL
Kesehatan di Pelayanan diintegrasikan untuk pengambilan
Pelayanan keputusan
Kesehatan
Rumah sakit telah menerapkan Penjelasan tentang proses untuk
proses untuk menilai efektifitas menilai efektifitas sistem rekam
Kepala/ staf Unit
e sistem rekam medis elektronik PP medis elektronik dan melakukan
SIMRS
dan melakukan upaya perbaikan upaya perbaikan terkait hasil
terkait hasil penilaian yang ada penilaian yang ada
Terdapat prosedur yang harus
Dokumen prosedur pelayanan jika
dilakukan jika terjadi waktu henti Kepala/ STAF Unit
a PK (D) terjadi waktu henti sistem data
sistem data (down time) untuk SIMRS
(down time)
mengatasi masalah pelayanan
Penjelasan tentang pelatihan dan
Rumah sakit Staf dilatih dan memahami
Kepala/ Staf Unit pemahaman dalam prosedur
mengembangkan, perannya di dalam prosedur PP
SIMRS penanganan waktu henti (down time)
memelihara, dan penanganan waktu henti sistem
b terencana dan tidak terencana.
menguji program data (down time), baik yang
untuk mengatasi terencana maupun yang tidak
MRMIK Unit Keja dan Unit Pengamatan bukti pelatihan prosedur
waktu henti terencana. PL
13.1 Pelayanan penanganan waktu henti sistem data
(downtime) dari
sistem data, baik
yang terencana Rumah sakit melakukan evaluasi Penjelasan tentang evaluasi pasca
maupun yang tidak pasca terjadinya waktu henti terjadinya waktu henti sistem data
terencana. sistem data (down time) dan (down time) dan menggunakan
Kepala/ STAF Unit
c menggunakan informasi dari data PP informasi dari data tersebut untuk
SIMRS
tersebut untuk persiapan dan persiapan dan perbaikan apabila
perbaikan apabila terjadi waktu terjadi waktu henti (down time)
henti (down time) berikutnya. berikutnya.
memelihara, dan
menguji program
untuk mengatasi
MRMIK
waktu henti
13.1
(downtime) dari
sistem data, baik
yang terencana Rumah sakit melakukan evaluasi Penjelasan tentang evaluasi pasca
maupun yang tidak pasca terjadinya waktu henti terjadinya waktu henti sistem data
terencana. sistem data (down time) dan (down time) dan menggunakan
Kepala/ STAF Unit
c menggunakan informasi dari data PP informasi dari data tersebut untuk
SIMRS
tersebut untuk persiapan dan persiapan dan perbaikan apabila
perbaikan apabila terjadi waktu terjadi waktu henti (down time)
henti (down time) berikutnya. berikutnya.
DAFTAR TILIK
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN
Direktur rumah sakit telah

menetapkan regulasi PPI meliputi
a.
poin a) - m) pada gambaran
umum.
Rumah sakit
menetapkan
Komite/Tim PPI
untuk melakukan Direktur rumah sakit telah
pengelolaandan menetapkan Komite/Tim PPI
pengawasan b. untuk untuk mengelola dan
kegiatan PPI di mengawasi kegiatan PPI di rumah
PP1 1 rumah sakit serta sakit.
menyediakan
sumber daya untuk
mendukung Rumah sakit telah menerapkan
program mekanisme koordinasi yang
pencegahan dan melibatkan pimpinan rumah sakit
pengendalian infeksi c. dan komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI
sesuai dalam maksud dan tujuan.
Penyelenggaraa
n PPI di Rumah
Sakit
Direktur rumah sakit memberikan

dukungan sumber daya terhadap
d. penyelenggaraan kegiatan PPI
meliputi namun tidak terbatas
meliputi namun tidak terbatas

perawat PPI/IPCN purna waktu
dan IPCLN berdasarkan jumlah
Direktur rumah sakit
dan kualifikasi sesuai ukuran
menetapkan a.
rumah sakit, kompleksitas
Komite/Tim PPI
kegiatan, tingkat risiko, cakupan
untuk mengelola
program dan sesuai dengan
dan mengawasi
peraturan perundang -undangan.
kegiatan PPI
disesuaikan dengan
PPI 1.1 jenis pelayanan,
kebutuhan, beban
kerja, dan/atau
klasifikasi rumah
Ada bukti perawat PPI/IPCN
sakit sesuai sesuai
melaksanakan supervisi pada
peraturan
b. semua kegiatan pencegahan dan
perundang
pengendalian infeksi di rumah
undangan.
sakit
Rumah sakit
menyusun dan Rumah sakit menetapkan
menerapkan kebijakan Program PPI yang
program PPI yang a. terdiri dari kewaspadaan standar
terpadu dan dan kewaspadaan transmisi
menyeluruh untuk sesuai maksud dan tujuan diatas
Program
mencegah
Pencegahan dan
PPI 2 penularan infeksi
Pengendalian
terkait pelayanan
Infeksi
kesehatan
berdasarkan hasil
pengkajian risiko
proaktif setiap Rumah sakit melakukan evaluasi
b.
tahun. pelaksanaan program PPI
Rumah sakit secara proaktif telah

melaksanakan pengkajian risiko
pengendalian infeksi (ICRA)
setiap tahunnya terhadap tingkat
dan kecenderungan infeksi
a. layanan kesehatan sesuai poin a)
Rumah sakit
- k) pada maksud dan tujuan dan
melakukan
selanjutnya menggunakan data
pengkajian proaktif
Pengkajian tersebut untuk membuat dan
setiap tahunnya
Risiko Infeksi menentukan prioritas/fokus pada
sebagai dasar
(Infection Program PPI
penyusunan
Control Risk PPI 3
program PPI
Assesment/ICRA
dan kecenderungan infeksi
a. layanan kesehatan sesuai poin a)
Rumah sakit
- k) pada maksud dan tujuan dan
melakukan
selanjutnya menggunakan data
pengkajian proaktif
Pengkajian tersebut untuk membuat dan
setiap tahunnya
Risiko Infeksi menentukan prioritas/fokus pada
sebagai dasar
(Infection Program PPI
penyusunan
Control Risk PPI 3
program PPI
Assesment/ICRA
terpadu untuk
)
mencegah
penularan infeksi
terkait pelayanan
kesehatan. Rumah sakit telah melaksanakan
surveilans data secara periodik
b. dan dianalisis setiap triwulan
meliputi poin a) - f) pada maksud
dan tujuan.

a. pengolahan sterilisasi mengikuti
Staf yang memroses peralatan

medis dan/atau BMHP telah
diberikan pelatihan dalam
b.
pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi serta mendapat
pengawasan
Rumah sakit
mengurangi risiko
infeksi terkait
peralatan medis
dan/atau bahan Metode pembersihan, desinfeksi,
medis habis pakai dan sterilisasi dilakukan secara
PPI 4 (BMHP) dengan c.
seragam di semua area di rumah
memastikan sakit
kebersihan,
desinfeksi,
sterilisasi, dan
penyimpanan yang
memenuhi syarat
Penyimpanan peralatan medis

dan/atau BMHP bersih dan steril
disimpan dengan baik di area
d. penyimpanan yang ditetapkan,
bersih dan kering dan terlindungi
dari debu, kelembaban, serta
Peralatan medis perubahan suhu yang ekstrem
dan/atau Bahan
Medis Habis
Pakai
d. penyimpanan yang ditetapkan,
bersih dan kering dan terlindungi
dari debu, kelembaban, serta
Peralatan medis perubahan suhu yang ekstrem
dan/atau Bahan
Medis Habis
Pakai Memiliki sertifikasi mutu dan ada
kerjasama yang menjamin
e. kepatuhan proses sterilisasi
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan

peralatan medis dan/atau BMHP
a. yang dapat digunakan ulang
meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan
Rumah sakit
mengidentifikasi dan
menetapkan proses Rumah sakit menggunakan
untuk mengelola proses terstandardisasi untuk
peralatan medis menentukan kapan peralatan
dan/atau bahan b. medis dan/atau BMHP yang
PPI 4.1. medis habis pakai digunakan ulang sudah tidak
(BMHP) yang sudah aman atau tidak layak digunakan
kadaluwarsa dan ulang
penggunaan ulang
(reuse) alat sekali-
pakai apabila
diizinkan
Ada bukti pemantauan, evaluasi,

dan tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse)
c.
peralatan medis dan/atau BMHP
meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan.

prosedur pembersihan dan
a.
disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit
mengidentifikasi dan Rumah sakit melaksanakan
menerapkan standar pembersihan dan desinfeksi
Kebersihan PPI yang diakui b. tambahan di area berisiko tinggi
PPI 5
Lingkungan untuk pembersihan berdasarkan hasil pengkajian
dan disinfeksi risiko
permukaan dan
Rumah sakit
mengidentifikasi dan Rumah sakit melaksanakan
menerapkan standar pembersihan dan desinfeksi
Kebersihan PPI yang diakui b. tambahan di area berisiko tinggi
PPI 5
Lingkungan untuk pembersihan berdasarkan hasil pengkajian
dan disinfeksi risiko
permukaan dan
lingkungan

c. pemantauan proses pembersihan
dan disinfeksi lingkungan
Ada unit kerja pengelola

linen/laundry yang
a. menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Rumah sakit
menerapkan
pengelolaan
linen/laundry sesuai Prinsip-prinsip PPI diterapkan
Manajemen Linen PPI 6
prinsipi PPI dan pada pengelolaan linen/laundry,
peraturan termasuk pemilahan,
b
perundang transportasi, pencucian,
undangan pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN

terhadap pengelolaan
linen/laundry sesuai dengan
c.
prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit
pengelolaan limbah rumah sakit
a. untuk meminimalkan risiko infeksi
yang meliputi a) – e) pada
maksud dan tujuan
Penanganan dan pembuangan

darah serta komponen darah
b. sesuai dengan regulasi, dipantau
dan dievaluasi, serta di tindak
lanjutnya
Rumah sakit
mengurangi risiko
infeksi melalui
pengelolaan limbah Pelaporan pajanan limbah
PPI 7
infeksius sesuai infeksius sesuai dengan regulasi
peraturan c.
dan dilaksanakan monitoring,
perundang evaluasi, serta tindak lanjutnya
undangan
Bila pengelolaan limbah

rumah sakit harus berdasar atas
d. kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu
perundang-undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah

a.
mayat sesuai dengan regulasi
Rumah sakit
menetapkan Ada bukti kegiatan kamar mayat
pengelolaan kamar dan kamar bedah mayat sudah
b.
mayat dan kamar dikelola sesuai dengan peraturan
PPI 7.1
bedah mayat sesuai perundang-undangan
dengan peraturan
perundang-
undangan
Rumah sakit
menetapkan Ada bukti kegiatan kamar mayat
pengelolaan kamar dan kamar bedah mayat sudah
b.
mayat dan kamar dikelola sesuai dengan peraturan
PPI 7.1
bedah mayat sesuai perundang-undangan
dengan peraturan
perundang-
undangan
Ada bukti pemantauan dan

evaluasi, serta tindak lanjut
c. kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Limbah
perundang-undangan
Infeksius
Benda tajam dan jarum sudah

dikumpulkan, disimpan di dalam
wadah yang tidak tembus, tidak
a. bocor, berwarna kuning, diberi
label infeksius, dan dipergunakan
hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundangundangan
Bila pengelolaan benda tajam dan

jarum dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus berdasar
b. atas kerjasama dengan pihak
yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Ada bukti data dokumen limbah

Rumah sakit c.
benda tajam dan jarum
menetapkan
PPI 7.2 pengelolaan limbah
benda tajam dan
jarum secara aman
Ada bukti pelaksanaan supervisi

dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda
d. tajam dan jarum sesuai dengan
jarum secara aman
Ada bukti pelaksanaan supervisi

dan monitoring oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda
d. tajam dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila
rumah sakit
Ada bukti pelaksanaan monitoring

e.
kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Rumah sakit menetapkan regulasi

tentang pelayanan makanan di
a.
rumah sakit yang meliputi a-b
Ada bukti pelaksanaan yang

Rumah sakit
penyimpanan bahan makanan,
mengurangi risiko
Pelayanan pengolahan,
PPI 8 infeksi terkait
Makanan b. pembagian/pemorsian, dan
penyelenggaraan
distribusi makanan sudah sesuai
pelayanan makanan
undangan
Ada bukti pelaksanaan

penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
c.
lingkungan meliputi sanitasi,
suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk
Ada bukti pelaksanaan
penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan
c.
lingkungan meliputi sanitasi,
ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.

pengendalian mekanis dan teknis
(mechanical dan engineering
a.
control) minimal untuk fasilitas
yang tercantum pada a) – e)
Rumah sakit
menurunkan risiko
infeksi pada fasilitas
yang terkait dengan
pengendalian
penilaian risiko pengendalian
Risiko infeksi mekanis dan teknis
infeksi (infection control risk
pada konstruksi PPI 9 (mechanical dan b.
assessment/ICRA) yang minimal
dan renovasi enginering controls)
meliputi a) – f) yang ada pada
serta pada saat
maksud dan tujuan
melakukan
pembongkaran,
konstruksi, dan
renovasi gedung

penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk
c.
assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi
Rumah sakit menyediakan dan

menempatkan ruangan untuk
pasien dengan imunitas rendah
a.
(immunocompromised) sesuai
dengan peraturan perundang
undangan
Rumah sakit
menyediakan APD
untuk kewaspadaan
Rumah sakit melaksanakan
(barrier precautions)
proses transfer pasien airborne
dan prosedur isolasi
diseases di dalam rumah sakit
untuk penyakit
b. dan keluar rumah sakit sesuai
menular melindungi
pasien dengan
undangan termasuk di ruang
imunitas rendah
gawat darurat dan ruang lainnya
(immunocompromis
ed) dan mentransfer
menyediakan APD
untuk kewaspadaan
(barrier precautions)
proses transfer pasien airborne
dan prosedur isolasi
diseases di dalam rumah sakit
untuk penyakit
b. dan keluar rumah sakit sesuai
menular melindungi
pasien dengan
undangan termasuk di ruang
imunitas rendah
gawat darurat dan ruang lainnya
(immunocompromis
ed) dan mentransfer
pasien dengan
PPI 10
airborne diseases di
dalam rumah sakit
dan keluar rumah
sakit serta Rumah sakit telah menempatkan
penempatannya pasien infeksi “air borne” dalam
dalam waktu singkat waktu singkat jika rumah sakit
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
c.
tidak mempunyai tekanan negatif sesuai dengan
kamar dengan peraturan perundang-undangan
tekanan negatif termasuk di ruang gawat darurat
(ventilasi alamiah dan ruang lainnya
dan mekanik)
Penularan
Infeksi
Ada bukti pemantauan ruang
d. tekanan negatif dan penempatan
pasien secara rutin

pengelolaan pasien bila terjadi
a.
ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne
Rumah sakit
mengembangkan
Rumah sakit menyediakan ruang
dan menerapkan
isolasi dengan tekanan negatif
sebuah proses
PPI 10.1 b. bila terjadi ledakan pasien
untuk menangani
(outbreak) sesuai dengan
lonjakan mendadak
peraturan perundangan
(outbreak) penyakit
infeksi air borne
Ada bukti dilakukan edukasi

kepada staf tentang pengelolaan
c. pasien infeksius jika terjadi
Ada bukti dilakukan edukasi
c. pasien infeksius jika terjadi

hand hygiene yang mencakup
kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan
a. mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand
hygiene
Kebersihan tangan
menggunakan
sabun dan Sabun, disinfektan, serta
desinfektan adalah tissu/handuk sekali pakai tersedia
PPI 11 b.
sarana efektif untuk di tempat cuci tangan dan tempat
mencegah dan melakukan disinfeksi tangan
mengendalikan
infeksi
Ada bukti pelaksanaan pelatihan

c. hand hygiene kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak
Kebersihan
Tangan Rumah sakit menerapkan
penggunaan alat pelindung diri,
a. tempat yang harus menyediakan
alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya.
Alat pelindung diri sudah

b. digunakan secara tepat dan
benar
Sarung tangan,
masker, pelindung
mata, serta alat
pelindung diri Ketersediaan alat pelindung diri
PPI 11.1
lainnya tersedia dan c. sudah cukup sesuai dengan
digunakan secara regulasi
tepat apabila
disyaratkan
pelindung diri
PPI 11.1
lainnya tersedia dan
digunakan secara
tepat apabila
disyaratkan
Ada bukti pelatihan penggunaan

d. alat pelindung diri kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak
Ada regulasi sistem manajemen

data terintegrasi antara data
a.
surveilans dan data indikator
Kegiatan PPI mutu di komite mutu
diintegrasikan
dengan program
PMKP (Peningkatan
Mutu dan Ada bukti pertemuan berkala
Peningkatan Keselamatan antara Komite mutu dan
mutu dan PPI 12 Pasien) dengan b. Komite/Tim PPI untuk
program edukasi menggunakan berkoordinasi dan
indikator yang didokumentasikan
secara
epidemiologik
penting bagi rumah
sakit Ada bukti penyampaian hasil
analisis data dan rekomendasi
c.
Komite/Tim PPI kepada Komite
mutu setiap tiga bulan

program pelatihan dan edukasi
a. tentang PPI yang meliputi a) – e)
yang ada pada maksud dan
tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan

Rumah sakit untuk semua staf klinik dan
melakukan edukasi b. nonklinik sebagai bagian dari
tentang PPI kepada orientasi pegawai baru tentang
staf klinis dan regulasi dan praktik program PPI
Edukasi,
nonklinis, pasien,
Pendidikan dan PPI 13
keluarga pasien,
Pelatihan
serta petugas
lainnya yang terlibat
dalam pelayanan
pasien
Ada bukti pelaksanaan edukasi
c. untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung
pasien
Ada bukti pelaksanaan edukasi
c. untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung
DAFTAR TILIK PPI
METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI
Peraturan/Regulasi PPI Meliputi : a.

Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan medis dan/atau Bahan
Medis Habis Pakai (BMHP)
e. Kebersihan lingkungan
f. Manajemen linen
PK (D) g. Limbah infeksius
h. Pelayanan makanan
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan
renovasi
j. Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program
edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
Perturan penetapan Komite PPI

PK (D)
beserta UTW
Penjelasan uraian tugas komite/Tim

PP Komite/Tim PPI RS
PPI
Pejelasan mekanisme koordinasi

program PPI
Pengamatan lapangan program PPI

PL Unit Pelayanan
berdsakan hasil koordinasi
Komite PPI dapat menjelaskan

Ketua Komite/Tim dukungan sumber daya terhadap
PP
PPI RS penyelenggaraan PPI (penetapan
anggaran sesuai program PPI)
Ketersediaan fasilitas
penyelenggaraan program PPI
PL Unit Pelayanan
contohnya fasilitas kebersihan tangan
dll
Ketersediaan fasilitas
penyelenggaraan program PPI
PL Unit Pelayanan
contohnya fasilitas kebersihan tangan
dll
Peraturan penetapan perawat PPI /

IPCN purna waktu dan IPCLN
berdasarkan jumlah dan kualifikasi
PK (D) sesuai ukuran rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko,
cakupan program lengkap dengan
uraian tugasnya
perawat PPI / IPCN purna waktu dan
PP IPCN/IPCLN IPCLN dapat menjelaskan uraian
tugasnya
perawat PPI/IPCN dapat

PP IPCN/IPCLN
menejelaskan hasil laporan supervisi
Pelaksanaan supervisi oleh

Staf RS ,Pasien & IPCNLaporan supervisi kegiatan PPI
PL
kelg yang ditanda tangani perawat
PPI/IPCN dan ka unit
Peraturan/keputusan direktur
mengenai Program PPI terdiri dari
PK (D)
kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi
Penjelaskan Program PPI

PP Komite/Tim PPI RS kewaspadaan standar &
kewaspadaan transmisi
Pengamatan evaluasi pelaksanaan

program PPI Dokumen laporan
PL Unit Pelayanan Evaluasi Program PPI yang ditanda
tanagi ketua komite/Tim PPI dan
dilaporkan kepada Direktur
Peraturan tentang pengkajian risiko

pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya terhadap tingkat dan
PL
kecenderungan infeksi layanan
kesehatan sesuai poin a) - k) pada
maksud dan tujuan
Penejelaskan hasil laporan tsb serta

Ketua Komite/Tim menjelaskan fokus pada program PPI
PP
PPI RS berdasarkan peraturan yg ditetapkan
RS
Penejelaskan hasil laporan tsb serta
Ketua Komite/Tim menjelaskan fokus pada program PPI
PP
PPI RS berdasarkan peraturan yg ditetapkan
RS
Pelaksanaan surveilans data-data

diunit Laporan surveilans data secara
periodik mencangkup poin a) - f)
PL Unit Pelayanan pada maksud dan tujuan (analisis ,
interprestasidata dan penetapan
prioritas untuk menurunkan angka
infeksi)
Membenarkan Pelaksanaan
PP Staf RS ,& IPCLN
surveilans
Peraturan tentang pengelolahan

PK (D) Sterilisasi sesuai Peraturan
Perundang-undnagan
Unit CSSD/Unit Pengamatan Pelaksanaan kegiatan

PL
Pelayanan pengelolahan stelisasi
Pejelasaan proses Pembersihan,

PP Ka Unit /Staf CSSD desinfeksi dan stelisasi berdasarkan
hasil pelatihan
Pengamatan Pelaksanaan kegiatan
pengelolahan Pembersihan,
Unit CSSD/Unit
PL desinfeksi dan stelisasi Dokumen
Pelayanan
pelatihan dan Pengawasan proses
Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi
Pejelasaan metode Pembersihan,

Ka Unit /Staf
PP desinfeksi dan stelisasi secara
CS,Pely
seragam
Pengamatan Pelaksanaan metode

Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi
Unit CSSD/Unit
PL Dokumen Supervisi pelaksanaan
Pelayanan
metode pembersihan,desinfeksi dan
stelisasi disemua area RS
SPO Alur /denah ruang CSSD / SPO

Penyimpanan alat medis steril.
Dokumen Bukti inventaris
PK (D)
penyimpanan peralatan medis steril
disimpan sesuai aturan yang
ditetapkan
Unit CSSD/Unit Pengamatan Pelaksanaan

PL
Pelayanan Penyimpanan peralatan medis steril
Unit CSSD/Unit Pengamatan Pelaksanaan
PL
Pelayanan Penyimpanan peralatan medis steril
Pengamatan Dokumen Pelaksanaan

PL Unit CSSD sertifikasi Mutu CSSD dan ada
kerjasama sesuai peraturan
Peraturan /Kebijakkan Peralatan

Medis dan/atau BMHP yang dapat
PK (D) diulang seperti (single use) yg
digunakan kembali (reuse) meliputi
a) – g) dalam maksud dan tujuan
Ka Unit Farmasi/ PenjelasanPetugas Peraturan

PP
Ka Unit CSSD tersebut
Pengamatan Pelaksanaan
Unit
pencatataan batas kadarluasa
PL Farmasi/CSSD/
peralatan medis dipakai ulang
Pelayanan
dan/atau BMHP
Penjelsaan pelaksanaan sesuai

PP Staf Pelayanan
peraturan yang ditetapkan
Pejelasaan Supervisi dan tindak

Ka Unit /Staf lanjut pelaksanaan penggunaan
PP
CS,Pely kembali (reuse) peralatan medis
dan/atau BMHP
Pengamatan Pelaksanaan Supervisi

Unit CSSD/Unit penggunaan kembali peralat medis
PL
Pelayanan dan/atau BMHP dan dokumen
evaluasi dan tindak lanjut
SPO pembersihan dan desinfeksi

PK (D)
Permukaan Lingkungan
PL Unit Pelayanan Pembersihan dan desinfeksi
permukaan dan lingkungan
Pengamtan Pelaksanaan
PL Unit Pelayanan Pembersihan dan desinfeksi diarea
berisiko tinggi
Pengamtan Pelaksanaan
PL Unit Pelayanan Pembersihan dan desinfeksi diarea
berisiko tinggi
Penjelsanaan pelaksanaan
Staf RS / Cleaning
PP Pembersihan dan desinfeksi diarea
Service
berisiko tinggi
Pelaksanaan Supervisi proses

pembersihan dan disinfeksi
PL Unit Pelayanan lingkungan Dokumen Supervisi
proses pembersihan dan disinfeksi
lingkungan
Penjelasaaan Pelaksanaan Supervisi

Staf RS / Cleaning
PP proses pembersihan dan disinfeksi
Service
lingkungan
Penetapan Unit Kerja Linen atau

penaggung jawab bila dilakukan
dengan kontrak (outsourcing) &
PK (D)
Peraturan Pengelolahan Linen sesuai
undangan
Penjelasan Pengelolan unit sesuai

PP Ka Unit/Staf Linen
Pelaksanaan pemilahan, transportasi,

pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi.
PL Unit Linen
Dokumen pengelohan linen sesuai
prinsip-prinsip PPI bila pihak ke 3
dokumen supervisi ke pihak ke 3
Penjelasaan pengelohan linen sesuai

PP Staf Pelayanan
IPCN & Ka Unit Dokumen Supervisi Pengelolahn linen

PL
Linen juga dengan Pihak ke 3
Penjelasaan Pelaksaan supervisi

PP Staf Linen
pengelolan linen
Peraturan pengelolaan limbah rumah
PK (D) sakit i meliputi a) – e) pada maksud
dan tujuan
Ketua Komite/Tim
PP Penjelasaan Peraturan tersebut
PPI RS
Penjelasaan Pelaksaan Penganan dan

Staf IPAL, Komite
PP pembuangan darah serta
PPI
komponenya
Komite Mutu/TIM Dokumen laporanPajanan limbah

PK (D)
PPI infeksius sesuai regulasi dan monev
Komite Mutu/TIM Penjelasan laporanPajanan limbah

PP
PPI infeksius sesuai regulasi dan monev
Pengamatan pelaksaan pengelolahan

limbah rumah sakit sesuai peraturan
yang ditetapkan Dokumen pelaksaan
Unit Pelayanan
PL kerjasama RS dengan pihak luar RS ,
/TPS
Bukti ijin transporter, ijin
pengelolahan limbah B-3 dan bukti
sertifikasi mutu
Penanggung jawab Penjelasaan Pelaksanaan

PP
MFK/K3 pengelolahan limbah
Peraturan/Kebijakkan Pemulasaran
PK (D)
jenazah dan bedah mayat
Ketua Komite/Tim
PPI RS/Unit Penjelasaan peraturan tersebut
PP
Pemulasaraan diatas
jenasah
Pengamatan Pelaksaan proses

pengelolahan pemulasaran kamar
Unit Pemulasaraan
PL jenazah dan bedah mayat Dokumen
Jenazah
laporan kegiatan pemulasaran
jenazah dan bedah mayat
Staf RS/ Staf
Penjelasaan pelaksanaan proses
PP Pemulasaraan
pengelolahanh kamar jenazah
jenasah
Pengamataan Pelaksanaan supervisi

serta tindak lanjut pemulasaran
Unit Kamar jenazah dan bedah mayat Dokumen
PL
Jenazah Pelaksanaan supervisi serta tindak
lanjut pemulasaran jenazah dan
bedah mayat
Staf RS/
Penjelasaan Pelaksanaan Supervisi
PP Pemulasaraan
tersebut
Kamar Jenazah
SPO penetapan pengelolahan limbah
PK (D) benda tajam dan jarum sesuai prinsip
- prinsip PPI
Pengamatan pelaksanan
Unit layanan
PL pengelolahan limbah benda tajam
sampai TPS
dan jarum sesuai prinsip - prinsip PPI

Pengelolahan limbah Dokumen
pelaksanaan kerjasama RS dengan
PP K3
pihak luar RS , bukti transporter, izin
pengelolahan B3 dan bukti sertifikasi
mutu
Ketua Komite/Tim Pengamatan Dokumen Data-data

PL PPI RS /IPCN /Staf limbah benda tajam dan jarum yang
Kesling dikelola
Ketua Komite/Tim Penjelasaan tentang data-data

PP PPI RS /IPCN /Staf limbah benda tajam dan jarum yang
Kesling dikelola
Pelaksaan supervisi dan monitoring

tersebut dan Dokumen pelaksanaan
Unit Layanan smpi supervisi dan monitoring oleh IPCN
PL
TPS terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI
juga bila dikelolah pihak luar
Pelaksaan supervisi dan monitoring
tersebut dan Dokumen pelaksanaan
Unit Layanan smpi supervisi dan monitoring oleh IPCN
PL
TPS terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI
juga bila dikelolah pihak luar
Penjelasaan kegitaan Pelaksaan

PP IPCN
supervisi dan monitoring tersebut
Pengamatan Pelaksanan supervisi

dan monitoring . Dokumen
pelaksanaan supervisi dan monitoring
Unit Layanan smpi
PL oleh IPCN terhadap pengelolaan
TPS
benda tajam dan jarum sesuai
dengan prinsip PPI juga bila dikelolah
pihak luar
Penjelasaan kegitaan Pelaksaan

supervisi dan monitoring tersebut
Peraturan tentang pelayanan

PK (D) makanan di RS yang meliputi a-b
Komite/TIM PPI,
Penjelasaan tentang pelayanan
PP Kepala Instalasi
makanan di RS
Gizi
pengelohan gizi mulai daro
penerimaan makanan, penyimpanan,
pengelohan, pemorsian sampai
Unit Gizi/
PL distribusi Dokumen Pelaporan
pelayanan
pelaksaan bahan makanan,
pengelohan, pembagian dan
distrubusi sesuai peraturan yang
telah ditetapkan
Staf Gizi/ Staf Penjelasaan pelaksanaan sesuai

PP
Pelayanaan peraturan yang ditetapkan
Pelaksanaan penyimpanan makanan

dan produk nutrisi dengan
Unit Gizi/ lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
PL
pelayanan pencahayaan, kelembapan, ventilasi,
dan keamanan dan dokumen Ceklist
Pelaksanaan penyimpanan makanan
dan produk nutrisi dengan
Unit Gizi/ lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
PL
pelayanan pencahayaan, kelembapan, ventilasi,
dan keamanan dan dokumen Ceklist
ventilasi
pejelasaan pengendalian mekanis

Ketua Komite/Tim dan teknis (mechanical and
PP
PPI RS /IPCN engineering control) minimal untuk
fasilitas yang tercantum
Panduan/pedoman/SPO penilaian
risiko pengendalian infeksi mekanis
dan teknis i (infection control risk
PK (D)
assessment/ICRA) yang minimal
meliputi a) – f) yang ada pada
maksud dan tujuan
perawat PPI/IPCN dapat

Ketua Komite/Tim
PP menejelaskan penilaian risiko
PPI RS /IPCN /K3
pengendalian infeksi ICRA Renovasi
Staf RS /Tim K3
PP Penjelasaan Proses ICRA renovasi
RS/IPRS
Peraturan Penempatan pasien

dengan imunitas rendah
PK (D) (immunocompromised) sesuai
dengan peraturan perundang
undangan
Komite /TIM PPI , Pengamatan ruangan untuk pasien

PL
kepala ruang dengan imunitas rendah
Pengamatan pelaksanaan proses

transfer pasien airborne diseases di
dalam rumah sakit dan keluar rumah
PL R Isolasi & IGD
sakit juga termasuk diruang gawat
darurat dan dokumen data pasien di
rujuk
Pengamatan pelaksanaan proses
transfer pasien airborne diseases di
dalam rumah sakit dan keluar rumah
PL R Isolasi & IGD
sakit juga termasuk diruang gawat
darurat dan dokumen data pasien di
rujuk
Pelaksanaan ruang isolasi pasien

infeksi “air borne”dalam waktu
Unit Isolasi IGD singkat jika rumah sakit tidak
PL
dan Ranap mempunyai kamar dengan tekanan
negatif termasuk Ruang gawat
darurat
Penjelasaan pelaksanaan ruang

PP IPCNL,Staf RS
isolasi
Pengamataan Pelaksanaan ruang

Unit Isolasi IGD isolasi pasien infeksi “air
PL
dan Ranap borne”Dokumen laporan Supervisi
pemantauan ruangan tekanan negatif
Peraturan tetap proses pengelolaan

PK (D) pasien bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air borne
Ketua Komite/Tim
Penjelasaan tentang peraturan
PP PPI RS /Ka
tersebut
Pelayanan
Pengamataan Pelaksaan ketersediaan

ruang isolasi dengan tekanan negatif
Ketua Komite/Tim
bila terjadi ledakkan Dokumen bukti
PPI RS /Ka
skenario/simulasi pengelolaan pasien
Pelayanan
bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
Dokumen pelaksanaan edukasi

Ketua Komite/Tim
PK (D) PPI RS /Ka
pasien infeksius jika terjadi ledakan
Pelayanan
pasien
Penjelasan edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien infeksius
PP Staf RS
jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
Peraturan penerapaan hand hygiene
PK (D) sesuai peraturaan perundang-
undangan
Penjelasan tentang penerapan hand
hygiene yang mencakup kapan, di
Ketua Komite/Tim mana, dan bagaimana melakukan
PP PPI RS /Ka cuci tangan mempergunakan sabun
Pelayanan (hand wash) dan atau dengan
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene
Ketersediaan fasilitas kebersihan

PL Unit Layanan
tangan

pelatihan hand hygiene kepada
PK (D)
semua pegawai termasuk tenaga
kontrak
PC Staf RS Peragaan contoh cuci tangan
Peraturan penerapan penggunaan

PK (D) alat pelindung diri sesuai perundang-
undangan
Ketua Komite/Tim Penjelasaan Peraturan tersebut dan

PP
PPI RS /IPCN proses pelatihannya
Staf RS/ Cleaning

PC Cara pemgunaan APD
Service
Pengamatan Penerapan pengunaan

PL Unit layanan
APD sesuai peraturan
Pengamataan Keersediaan APD

PL Unit layanan
sesuai peraturan
Penjelasaan Ketersedian APD yang

PP K3
cukup
Dokumen bukti pelatihan
Diklat, komite/tim penggunaan alat pelindung diri
PK (D)
Ppi,K3 kepada semua pegawai termasuk
tenaga kontrak
Staf RS /Cleaning Peragaan cara Penggunaan APD

PC
Service yang Efektif dan benar
Panduan/SPO pengelolaan data

terintegrasi antara data surveilans
PK (D)
dan data indikator mutu di komite
mutu.
Dokumen bukti pertemuan berkala

Komite mutu, antara Komite mutu dan Komite/Tim
PK (D)
komite /tim PPI PPI untuk berkoordinasi dan
didokumentasikan
Dokumen laporan penyampaian hasil

Komite mutu, analisis data dan rekomendasi
PK (D)
komite /tim PPI Komite / Tim PPI kepada Komite
mutu setiap tiga bulan sekali.
Dokumen Penetapan Program

Pelatihan dan Edukasi tentang PPI
PK (D)
yang meliputi a) – e) yang ada pada
maksud dan tujuan
Dokumen Pelaksanaan pelatihan

untuk semua staf klinis, non klinis
Ketua Komite/Tim
PK (D) oleh narasumber yang kompeten .
PPI RS /IPCN
Bukti Orientasi Pegawai Baru dan
mahasiswa PKL
Dokumen pelaksanaan edukasi

Iunit layanan /
PK (D) untuk pasien keluarga dan
Kerja
pengunjung
Pasien Keluarga Pasien /keluarga dan pengunjung

PI
/Pengunjung mendapat edukasi
Pasien Keluarga Pasien /keluarga dan pengunjung
PI
/Pengunjung mendapat edukasi
TEMUAN SKOR
petugas
cssd
dalam
bekerja
sudah
sesuai
SOP (di
mulai dari
penerima
an alat
kotor,
dekontam
inasi,
pencucian
,paking
dan
sterilsai)
juga
sudah di
catatt di
setiap
tahapann
ya
DAFTAR TILIK PPK
Rumah sakit memilki kerjasama

resmi rumah sakit dengan
a.
institusi pendidikan yang masih
berlaku
Rumah sakit
menetapkan Kerjasama antara rumah sakit
regulasi tentang b. dengan institusi pendidikan yang
persetujuan dan sudah terakreditasi
pemantauan Kriteria penerimaan peserta didik
PPK 1 pemilik pimpinan sesuai dengan kapasitas RS harus
dalam kerja sama c.
dicantumkan dalam perjanjian
penyelenggaraan Kerjasama.
pendidikan
Pemilik, pimpinan rumah sakit
kesehatan di rumah
dan pimpinan institusi pendidikan
sakit.
membuat kajian tertulis
d. sedikitnya satu kali setahun
terhadap hasil evaluasi program
pendidikan kesehatan yang
dijalankan di rumah sakit.
tentang pengelolaan dan
pengawasan pelaksanaan
Pelaksanaan a. pendidikan klinis yang telah
pelayanan dalam disepakati bersama meliputi poin
pendidikan klinis a) sampai dengan c) pada
yang maksud dan tujuan.
diselenggarakan di
PPK 2 rumah sakit Rumah sakit memiliki daftar
Kebijakan lengkap memuat nama semua
mempunyai b.
Penyelengga peserta pendidikan klinis yang
akuntabilitas
raan saat ini ada di rumah sakit.
manajemen,
Pendidikan
koordinasi, dan
Untuk setiap peserta pendidikan
prosedur yang jelas.
klinis terdapat dokumentasi yang
c.
meliputi poin a) sampai dengan
e) pada maksud dan tujuan
Terdapat bukti perhitungan rasio

peserta pendidikan dengan staf
pendidik klinis untuk seluruh
peserta dari setiap program
a. pendidikan profesi yang
disepakati oleh rumah sakit dan
Tujuan dan sasaran
institusi pendidikan sesuai
program pendidikan
klinis di rumah sakit
undangan.
disesuaikan
dengan jumlah staf
PPK 3 yang memberikan
pendidikan klinis,
variasi dan
jumlah pasien,
teknologi, serta
Tujuan dan sasaran
program pendidikan
klinis di rumah sakit
disesuaikan
dengan jumlah staf
PPK 3 yang memberikan Terdapat bukti perhitungan
pendidikan klinis, peserta didik yang diterima di
variasi dan rumahsakit per periode untuk
jumlah pasien, b. proses pendidikan disesuaikan
teknologi, serta denganjumlah pasien untuk
fasilitas rumah sakit. menjamin mutu dan keselamatan
pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana
prasarana, teknologi, dan sumber
c. daya lain di rumah sakit tersedia
untuk mendukung
pendidikan peserta didik.
Rumah sakit menetapkan staf
klinis yang memberikan
pendidikan klinis dan penetapan
Seluruh staf yang a.
penugasan klinis serta rincian
memberikan kewenangan klinis dari rumah
pendidikan klinis sakit.
mempunyai
Rumah sakit memiliki daftar staf
kompetensi
klinis yang memberikan
sebagai pendidik
PPK 4 pendidikan klinis secara lengkap
klinis dan b.
(akademik dan profesi) sesuai
mendapatkan
dengan jenis pendidikan yang
kewenangan dari
dilaksanakan di rumah sakit.
institusi
pendidikan dan Rumah sakit memiliki bukti staf
rumah sakit. klinis yang memberikan
c. pendidikan klinis telah mengikuti
pendidikan sebagai pendidikan
dan keprofesian berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki

tingkat supervisi yang diperlukan
a. oleh setiap peserta pendidikan
klinis di rumah sakit untuk setiap
Kompetensi
jenjang pendidikan.
dan
Supervisi
Setiap peserta pendidikan klinis
mengetahui tingkat, frekuensi,
b.
Rumah sakit dan dokumentasi untuk
memastikan supervisinya.
pelaksanaan
pendidikan yang Rumah sakit telah memiliki
dijalankan untuk format spesifik untuk
PPK 5 setiap jenis dan mendokumentasikan proses
jenjang pendidikan c. supervisi yang sesuai dengan
staf klinis di rumah kebijakan rumah sakit, tujuan
sakit aman bagi program pendidikan, serta mutu
pasien dan peserta dan keselamatan asuhan pasien.
didik
staf klinis di rumah
sakit aman bagi
pasien dan peserta
didik
Rumah sakit telah memiliki proses

pengkajian rekam medis untuk
memastikan kepatuhan batasan
d. kewenangan dan proses supervisi
peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian
rekam medis

program orientasi peserta
a.
pendidikan
klinis
Rumah sakit telah memiliki bukti

pelaksanaan dan sertifikat
b.
program orientasi peserta
pendidikan klinis.
Rumah sakit telah memiliki bukti

pelaksanaan dan dokumentasi
peserta didik diikutsertakan
Pelaksanaan
c. dalam semua program
pendidikan klinis di
peningkatan mutu dan
rumah sakit harus
keselamatan pasien di rumah
mematuhi regulasi
Mutu dan sakit.
rumah sakit dan
Keselamatan
pelayanan yang
Dalam PPK 6 Telah memantau dan
diberikan berada
Pelaksanaan mengevaluasi bahwa pelaksanaan
dalam upaya
Pendidikan program pendidikan kesehatan
mempertahankan
tidak menurunkan mutu dan
atau meningkatkan
d. keselamatan pasien yang
mutu dan
dilaksanakan sekurang-
keselamatan pasien.
kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program
Telah melakukan survei mengenai

kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas
e
dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang -kurangnya sekali
setahun.
DAFTAR TILIK PPK

- Dokumen kerjasama antar RS
Pimpinan RS/ dengan institusi pendidikan yang
PK Komkordik-Tim masih berlaku
Kordik - RS membentuk orginisasi yang
mengordinasi pendidikan klinis
Pimpinan RS/
Dokumen sertifikat akreditasi institusi
PK Komkordik-Tim
pendidikan
Kordik
Penjelasan tentang kriteria

Komkordik-Tim
PP penerimaan peserta didik sesuai
Kordik
dengan kapasitas RS
Dokumen pimpinan rumah sakit dan

pimpinan institusi pendidikan
Pimpinan RS/ membuat kajian tertulis sedikitnya
PK Komkordik-Tim satu kali setahun terhadap hasil
Kordik evaluasi program pendidikan
kesehatan yang dijalankan di rumah
sakit.
Dokumen regulasi tentang

pengelolaan dan pengawasan
Komkordik-Tim pelaksanaan pendidikan klinis yang
PK
Kordik telah disepakati bersama meliputi
poin a) sampai dengan c) pada
maksud dan tujuan.
Komkordik-Tim semua Peserta pendidian klinis

PL
Kordik terdaftar lengkap di rumah sakit
Dokumentasi peserta pendidikan

Komkordik-Tim
PL klinis yang meliputi poin a sd e di
Kordik
maksud dan tujuan
Dokumen perhitungan rasio peserta

Pimpinan RS/ pendidikan dengan staf pendidik
PP Komkordik-Tim klinis disepakati oleh rumah sakit dan
Kordik institusi pendidikan sesuai peraturan
perundang-undangan
Dokumen perhitungan peserta didik
yang diterima di rumah sakit per
Komkordik-Tim periode untuk proses pendidikan
PP
Kordik disesuaikan dengan jumlah pasien
(dokumen rasio peserta didik dengan
jumlah pasien)
Lihat sarana prasarana , tehnologi

Komkordik-Tim
PL dan sumber daya lain yang
Kordik
mendukung pendidikan
Pimpinan RS/
penetapan staff klinis yg memberikan
PK (D) Komkordik-Tim
pendidikan klinis serta RKK
Kordik
Komkordik-Tim
PL Dokumen daftar staf klinis sesuai EP
Kordik
Komkordik-Tim Dokumen Sertifikasi pendidikan dan

PL
Kordik keprofesian berkelanjutan staf klinis
Komkordik-Tim Dokumen regulasi tentang supevisi

PK (D)
Kordik peserta didik
Komkordik-Tim
PL Dokumen Laporan kegiatan supervisi
Kordik
Peserta pendidikan klinis dapat
PI Peserta didik menjelaskan laporan kegiatan
supervisi
Komkordik-Tim
PK Dokumen format supervisi sesuai EP
Kordik
Bidang pelayanan/ Penjelasan tentang kepatuhan
PP Komkordik-Tim batasan kewenangan akses
Kordik pengisihan rekam medis
Dokumen program orientasi peserta

PK (D) pendidikan klinis yang disetujui oleh
direktur RS
Dokumen bukti pelaksanaan dan

PL sertifikat program orientasi peserta
pendidikan klinis
Peserta pendidikan dapat
PI Peserta didik
menjelaskan program orientasi
Dokumen laporan pelaksanaan
Komkordik-Tim peserta didik diikutsertakan dalam
PL
Kordik semua program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di RS
Penjelasan peserta didk tentang
PI Peserta didik peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di RS
Komite mutu/ Penjelasan hasil evaluasi

PP Komkordik-Tim pelaksanaan mutu dan keselamatan
Kordik pasien
Bagian Penjelasan hasil survei kepuasan

PP umum/Komkordik- pasien sekurang-kurangnya sekali
Tim Kordik setahun
Bagian Dokumen Hasil survei kepuasan

PL umum/Komkordik- pasien terhadap pelayanan RS atas
Tim Kordik terlaksananya pendidikan klinis
TEMUAN SKOR
DAFTAR TILIK AKP
FOKUS STANDAR Elemen Penilaian METODE SASARAN YANG DICARI TEMUAN SKOR
Peraturan tentang akses dan
regulasi akses dan
kesinambungan pelayanan (AKP)
a kesinambungan pelayanan (AKP) PK (D) Manajemen
meliputi poin a) - f) pada gambaran
meliputi poin a) - f) pada
umum.
gambaran umum.
Dokumen rekam medis proses
Rumah sakit skrining baik di dalam maupun di luar
proses skrining baik di dalam Unit kerja : IGD
menetapkan proses b PL rumah sakit (ditambahkan tersedia
maupun di luar rumah sakit dan dan rawat jalan
skrining baik pasien sarana prasarana yg memdai untuk
terdokumentasi.
rawat inap maupun melakukan triase )
rawat jalan untuk
Skrining Ada proses untuk memberikan
mengidentifikasi
Pasien di AKP 1 hasil pemeriksaan diagnostik
pelayanan
Rumah Sakit kepada tenaga medis yang Unit kerja : IGD Dokumen rekam medis hasil
Kesehatan yang c PL
bertanggung jawab untuk dan rawat jalan pemeriksaan diagnostik
dibutuhkan sesuai
menentukan apakah pasien akan
dengan misi serta
admisi, ditransfer, atau dirujuk.
sumber daya rumah
sakit.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat
dipenuhi sesuai misi dan sumber
Dokumen rekam medis tentang
daya yang ada, maka rumah sakit Unit kerja : IGD
d PL rujukan pasien yang tidak dipenuhi
akan merujuk atau membantu dan rawat jalan
kebutuhannya
pasien ke fasilitas pelayanan yang
sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan

kegawatdaruratan telah
Peraturan tentang Triase. SPK (surat
diterapkan oleh staf yang
a PK (D) Manajemen penugasan klinis) dan RKK (rincian
kompeten dan bukti dokumen
Pasien dengan kewenangan klinis) bagi PPA
kompetensi dan kewenangan
kebutuhan darurat, klinisnya tersedia
sangat mendesak,
Staf telah menggunakan kriteria
atau yang
triase berbasis bukti untuk
AKP 1.1 membutuhkan b PL Unit kerja : IGD Dokumen rekam medis triase
memprioritaskan pasien sesuai
pertolongan segera
dengan kegawatannya.
diberikan prioritas
untuk pengkajian Pasien darurat dinilai dan
dan tindakan. distabilkan sesuai kapasitas
Dokumen rekam medis pengkajian
rumah sakit sebelum ditransfer ke
c PL Unit kerja : IGD awal dan pengkajian ulang medis dan
ruang rawat atau dirujuk dan
keperawatan IGD
didokumentasikan dalam rekam
medik.
Dokumen rekam medis pengkajian

Rumah sakit telah melaksanakan awal dan pengkajian ulang medis dan
skrining pasien masuk rawat inap keperawatan IGD dan Rawat Jalan
untuk menetapkan kebutuhan meliputi skrining pasien masuk rawat
Unit kerja : IGD
a pelayanan preventif, paliatif, PL inap untuk menetapkan kebutuhan
dan rawat jalan
kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan preventif, paliatif, kuratif,
pelayanan khusus/spesialistik dan rehabilitatif, pelayanan
atau pelayanan intensif. khusus/spesialistik atau pelayanan
Rumah sakit intensif.
melakukan skrining
kebutuhan pasien kriteria masuk dan kriteria keluar
Peraturan tentang kriteria masuk dan
saat admisi rawat di unit pelayanan
PK (D) Manajemen kriteria keluar di unit pelayanan
inap untuk khusus/spesialistik menggunakan
khusus/spesialistik
menetapkan b parameter diagnostik dan atau
Dokumen rekam medis kriteria
AKP 1.2 pelayanan preventif, parameter objektif termasuk Unit Kerja khusus/
PL masuk dan kriteria keluar di unit
paliatif, kuratif, kriteria berbasis fisiologis dan Spesialistik
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan khusus/spesialistik
rehabilitatif, terdokumentasikan di rekam
kriteria masuk dan kriteria keluar Peraturan tentang kriteria masuk dan
pelayanan
di unit pelayanan intensif PK (D) Manajemen kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik
menggunakan parameter intensif
atau pelayanan c
intensif. diagnostik dan atau parameter Dokumen rekam medis kriteria
objektif termasuk kriteria berbasis PL Unit Kerja intensif masuk dan kriteria keluar di unit
fisiologis dan terdokumentasikan pelayanan intensif
di rekam medik Penjelasan tentang penyusunan
Staf yang kompeten dan
berwenang di unit pelayanan PP PPA kriteria masuk dan kriteria keluar di
khusus dan unit pelayanan unitnya.
d
intensif terlibat dalam
Dokumen proses penyusunan kriteria
penyusunan kriteria masuk dan PL PPA
masuk dan kriteria keluar di unitnya.
kriteria keluar di unitnya.
kebutuhan klinis Pasien dan atau keluarga diberi
pasien dan informasi jika ada penundaan dan Konfirmasi tentang penundaan dan
memberikan a atau keterlambatan pelayanan PI Pasien/ keluarga atau keterlambatan pelayanan
informasi kepada beserta alasannya dan dicatat di beserta alasannya
pasien jika terjadi rekam medis.
AKP 1.3 penundaan dan
kelambatan Pasien dan atau keluarga diberi
PL PPA Dokumen rekam medis tentang KIE
pelaksanaan informasi tentang alternatif yang
tindakan/pengobata b tersedia sesuai kebutuhan klinis Konfirmasi tentang alternatif yang
n dan atau pasien dan dicatat di rekam PI Pasien / keluarga tersedia sesuai kebutuhan klinis
pemeriksaan medis. pasien
Rumah sakit telah menerapkan Peraturan tentang proses
proses penerimaan pasien penerimaan dan pendaftaran pasien
a PK (D) Manajemen
meliputi poin a) - f) maksud dan rawat inap, rawat jalan, dan pasien
tujuan. gawat darurat.
Unit kerja : Penjelasan tentang sistim
Rumah sakit telah menerapkan Pendaftaran Rawat pendaftaran pasien rawat jalan dan
PP
sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan Rawat rawat inap baik secara offline
jalan dan rawat inap baik secara Inap maupun secara online
b
Rumah Sakit offline maupun secara online dan
menetapkan proses dilakukan evaluasi dan tindak
Registrasi lanjutnya.
penerimaan dan
dan Admisi
AKP 2 pendaftaran pasien
Di Rumah
rawat inap, rawat
Sakit
jalan, dan pasien
gawat darurat.
sistim pendaftaran pasien rawat
jalan dan rawat inap baik secara
b
Rumah Sakit offline maupun secara online dan Unit kerja :
menetapkan proses dilakukan evaluasi dan tindak Pendaftaran Rawat Dokumen pendaftaran dan bukti
Registrasi lanjutnya. PL
penerimaan dan jalan dan Rawat evaluasi serta tindak lanjutnya
dan Admisi
AKP 2 pendaftaran pasien Inap
Di Rumah
rawat inap, rawat
Sakit Rumah sakit telah memberikan
jalan, dan pasien Dokumen rekam medis tentang
gawat darurat. informasi tentang rencana asuhan
rencana asuhan yang akan diberikan,
yang akan diberikan, hasil asuhan
c PL PPA hasil asuhan yang diharapkan serta
yang diharapkan serta perkiraan
perkiraan biaya yang harus
biaya yang harus dibayarkan oleh
dibayarkan oleh pasien/keluarga
pasien/keluarga
Saat diterima sebagai pasien

rawat inap, pasien dan keluarga Dokumen rekam medis KIE dan
d PL Unit kerja : rawat inap
mendapat edukasi dan orientasi orientasi tentang ruang rawat inap
tentang ruang rawat inap.
Peraturan tentang pengelolaan alur
Rumah sakit telah melaksanakan pasien untuk menghindari
PK (D) Manajemen
pengelolaan alur pasien untuk penumpukan. mencakup poin a) - g)
a menghindari penumpukan. pada maksud dan tujuan
mencakup poin a) - g) pada Dokumen pelaksanaan pengelolaan
maksud dan tujuan PL Unit kerja : IGD alur pasien untuk menghindari
penumpukan.
Manajer pelayanan pasien Penjelasan tentang pelaksanaan
Rumah sakit (MPP)/case manager PP MPP pengelolaan alur pasien untuk
menetapkan proses bertanggung jawab terhadap menghindari penumpukan.
b
untuk mengelola pelaksanaan pengaturan alur Dokumen pelaksanaan pengelolaan
AKP 2.1
alur pasien di pasien untuk menghindari PL MPP alur pasien untuk menghindari
seluruh area rumah penumpukan. penumpukan.
sakit. Rumah sakit telah melakukan
evaluasi terhadap pengelolaan Dokumen pelaksanaan evaluasi
c alur pasien secara berkala dan PL MPP, PPA terhadap pengelolaan alur pasien
melaksanakan upaya secara berkala
perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang Bukti adanya sistim informasi

Unit kerja :
d ketersediaan tempat tidur secara PL tentang ketersediaan tempat tidur
Pendaftaran.
online kepada masyarakat. secara online kepada masyarakat.
Peraturan tentang kesinambungan

pelayanan di rumah sakit dan
Para PPA telah memberikan integrasi antara profesional pemberi
PK (D) Manajemen
asuhan pasien secara terintegrasi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer
a berfokus pada pasien meliputi pelayanan pasien (MPP)/case
poin a) - f) pada maksud dan manager.
tujuan. Dokumen rekam medis tentang
PL PPA, MPP asuhan pasien secara terintegrasi
berfokus pada pasien
Ada penunjukkan MPP dengan Peraturan tentang penunjukkan MPP

b uraian tugas meliputi poin a) - h) PK (D) Manajemen dengan uraian tugas meliputi poin a)
pada maksud dan tujuan - h) pada maksud dan tujuan
Para profesional pemberi asuhan

Rumah sakit (PPA) dan manajer pelayanan Dokumen rekam medis tentang
memiliki proses pasien (MPP) telah melaksanakan pelaksanakan kesinambungan dan
c PL PPA, MPP
untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi koordinasi pelayanan berupa form
kesinambungan pelayanan meliputi poin a) - e) MPP
pelayanan di rumah pada maksud dan tujuan.
Kesinambun
sakit dan integrasi
gan AKP 3 Pencatatan perkembangan pasien
antara profesional
Pelayanan didokumentasikan para PPA di Dokumen rekam medis berupa
pemberi asuhan d PL PPA
formulir catatan pasien catatan pasien terintegrasi
(PPA) dibantu oleh
terintegrasi (CPPT).
manajer pelayanan
pasien (MPP)/case
Pencatatan di unit intensif atau
manager.
unit khusus menggunakan lembar
pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien Dokumen rekam medis tentang
dilakukan pada lembar tersebut lembar pemantauan pasien khusus
e PL DPJP, PPA
oleh DPJP di unit tersebut, PPA (unit intensif atau unit khusus) dan
lain dapat melakukan pencatatan catatan pasien terintegrasi
perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
Perencanaan dan pelayanan

pasien secara terintegrasi Dokumen rekam medis KIE tentang
f diinformasikan kepada pasien dan PL PPA Perencanaan dan pelayanan pasien
atau keluarga secara berkala secara terintegrasi
sesuai ketentuan Rumah Sakit.
bahwa setiap pasien memiliki Peraturan tentang dokter
PK (D) Manajemen
dokter penanggung jawab penanggung jawab pelayanan (DPJP)
a pelayanan (DPJP) dan telah
Rumah sakit melakukan asuhan pasien secara
PL DPJP asuhan pasien secara terintegrasi
menetapkan bahwa terkoordinasi dan terdokumentasi
berfokus pada pasien
setiap pasien harus dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit juga menetapkan
memiliki dokter
proses perpindahan tanggung
penanggung jawab Peraturan tentang perpindahan
AKP 3.1 jawab koordinasi asuhan pasien
pelayanan (DPJP) tanggung jawab koordinasi asuhan
b dari satu dokter penanggung PK (D) Manajemen
untuk memberikan pasien dari satu dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP
asuhan kepada jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain
lain, termasuk bila terjadi
Pasien.
perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama

Dokumen rekam medis berupa form
c ditetapkan DPJP utama sebagai PL DPJP, PPA
DPJP
koordinator asuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan Peraturan tentang transfer pasien

Rumah sakit PK (D) Manajemen antar unit pelayanan di dalam rumah
proses transfer pasien antar unit
Transfer menetapkan sakit
a pelayanan di dalam rumah sakit
Pasien informasi tentang
dilengkapi dengan formulir Dokumen rekam medis transfer
Internal di AKP 4 pasien disertakan PL PPA
transfer pasien. pasien
Dalam pada proses transfer
Rumah Sakit internal antar unit di Formulir transfer internal meliputi Dokumen rekam medis transfer
dalam rumah sakit. b poin a) - g) pada maksud dan PL PPA pasien meliputi poin a) - g) pada
tujuan. maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan Peraturan tentang kriteria
kriteria pemulangan pasien sesuai pemulangan pasien sesuai dengan
a dengan kondisi kesehatan dan PK (D) Manajemen kondisi kesehatan dan kebutuhan
kebutuhan pelayanan pasien pelayanan pasien beserta
beserta edukasinya. edukasinya.
Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan
menetapkan dan Peraturan tentang pasien diizinkan
kemungkinan pasien diizinkan
melaksanakan keluar rumah sakit dalam jangka
b keluar rumah sakit dalam jangka PK (D) Manjemen
proses pemulangan waktu tertentu untuk keperluan
Pemulangan waktu tertentu untuk keperluan
pasien dari rumah penting.
(Discharge), penting.
sakit berdasarkan
Rujukan dan AKP 5 Penyusunan rencana dan
kondisi kesehatan
Tindak instruksi pemulangan
pasien dan Dokumen rekam medis berupa form
Lanjut c didokumentasikan dalam rekam PL PPA
kebutuhan discharge planning
kesinambungan medis pasien dan diberikan
asuhan atau kepada pasien secara tertulis.
tindakan. Tindak lanjut pemulangan pasien
bila diperlukan dapat ditujukan Dokumen rekam medis berupa form
kepada fasilitas pelayanan rujukan balik ke fasilitas pelayanan
d kesehatan baik perorangan PL PPA, MPP kesehatan baik perorangan ataupun
ataupun dimana pasien untuk dimana pasien untuk memberikan
memberikan pelayanan pelayanan berkelanjutan
berkelanjutan
Rumah sakit telah menetapkan Peraturan tentang Ringkasan pasien
a Ringkasan pasien pulang meliputi PK (D) Manajemen pulang meliputi a) - f) pada maksud
Ringkasan pasien a) - f) pada maksud dan tujuan dan tujuan
pulang (discharge
summary) dibuat Rumah sakit memberikan salinan
AKP 5.1 untuk semua pasien ringkasan pasien pulang kepada PPA, Unit kerja : Dokumen rekam medis berupa
b PL
rawat inap yang pihak yang berkepentingan dan rekam medis ringkasan pasien pulang
keluar dari rumah tersimpan di dalam rekam medik.
sakit.
Formulir Ringkasan pasien pulang Dokumen rekam medis berupa
PPA, Unit kerja :
c dijelaskan kepada pasien dan PL ringkasan pasien pulang dan form
rekam medis
atau keluarga. KIE
Peraturan tentang proses untuk
proses untuk mengelola pasien
mengelola pasien rawat jalan dan
rawat jalan dan rawat inap yang
rawat inap yang menolak rencana
menolak rencana asuhan medis
a PK (D) Manajemen asuhan medis termasuk keluar rumah
termasuk keluar rumah sakit atas
sakit atas permintaan sendiri dan
permintaan sendiri dan pasien
pasien yang menghendaki
yang menghendaki penghentian
penghentian pengobatan
pengobatan.
Ada bukti pemberian edukasi
Rumah sakit Dokumen rekam medis berupa form
kepada pasien tentang risiko
menetapkan proses b PL PPA KIE tentang risiko medis akibat
medis akibat asuhan medis yang
untuk mengelola asuhan medis yang belum lengkap.
belum lengkap.
dan melakukan
Pasien keluar rumah sakit atas
tindak lanjut pasien
permintaan sendiri, tetapi tetap Dokumen rekam medis berupa form
dan memberitahu c PL PPA
AKP 5.2 mengikuti proses pemulangan KIE tentang atas permintaan sendiri
staf rumah sakit
pasien.
bahwa mereka
berniat keluar Dokter keluarga (bila ada) atau
rumah sakit serta dokter yang memberi asuhan Dokumen rekam medis berupa form
menolak rencana d berikutnya kepada pasien PL PPA rujukan balik ke dokter yang
asuhan medis. diberitahu tentang kondisi memberi asuhan berikutnya
tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit

melakukan pengkajian untuk Dokumen berupa pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar mengetahui alasan pasien keluar
e rumah sakit apakah permintaan PL PPA rumah sakit: atas permintaan sendiri,
sendiri, menolak asuhan medis, menolak asuhan medis, atau tidak
atau tidak melanjutkan program melanjutkan program pengobatan.
pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur

Peraturan tentang pasien rawat inap
pasien rawat inap dan rawat jalan
dan rawat jalan yang meninggalkan
a yang meninggalkan rumah sakit PK (D) Manajemen
rumah sakit tanpa pemberitahuan
tanpa pemberitahuan (melarikan
Rumah sakit (melarikan diri).
diri).
menetapkan proses
Rumah sakit melakukan Dokumen rekam medis tentang
untuk mengelola
identifikasi pasien menderita identifikasi pasien menderita penyakit
AKP 5.3 pasien yang b PL PPA
penyakit yang membahayakan yang membahayakan dirinya sendiri
menolak rencana
dirinya sendiri atau lingkungan. atau lingkungan.
asuhan medis yang
melarikan diri. Rumah sakit melaporkan kepada
Dokumen pelaporan kepada pihak
pihak yang berwenang bila ada
yang berwenang bila ada indikasi
c indikasi kondisi pasien yang PL Manajemen, PPA
kondisi pasien yang membahayakan
membahayakan dirinya sendiri
dirinya sendiri atau lingkungan.
atau lingkungan.
Ada regulasi tentang rujukan
Pasien dirujuk ke a sesuai dengan peraturan PK (D) Manajemen Peraturan tentang rujukan
fasilitas pelayanan perundang-undangan.
kesehatan lain Rujukan pasien dilakukan sesuai
berdasar atas b dengan kebutuhan PL PPA
rujukan
kondisi pasien untuk kesinambungan asuhan pasien.
memenuhi Rumah sakit yang merujuk
Rujukan
AKP 5.4 kebutuhan asuhan memastikan bahwa fasilitas
Pasien Dokumen atau sistem rujukan
berkesinambungan c kesehatan yang menerima dapat PL Petugas sisrute
terpadu
dan sesuai dengan memenuhi kebutuhan pasien
kemampuan fasilitas yang dirujuk.
kesehatan penerima Ada kerjasama rumah sakit yang Adanya perjanjian kerjasama (PKS)
untuk memenuhi merujuk dengan rumah sakit rumah sakit yang merujuk dengan
kebutuhan pasien. d PK (D) Manajemen
yang menerima rujukan yang rumah sakit yang menerima rujukan
sering dirujuk yang sering dirujuk
Rumah sakit memiliki staf yang
bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk Peraturan tentang penetapan staf
a untuk memastikan pasien PK (D) Manajemen yang bertanggung jawab dalam
diterima di rumah sakit rujukan pengelolaan rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
Selama proses rujukan ada staf
yang kompeten sesuai dengan
b kondisi pasien yang selalu PL PPA
Rumah sakit proses rujukan
memantau dan mencatatnya
menetapkan proses dalam rekam medis.
rujukan untuk
AKP 5.5 Selama proses rujukan tersedia
memastikan pasien
pindah dengan obat, bahan medis habis pakai, Dokumen ketersediaan obat, bahan
aman c alat kesehatan, dan peralatan PL PPA medis habis pakai, alat kesehatan,
medis sesuai dengan kebutuhan dan peralatan medis
kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses
rujukan berisi proses serah terima
d serah terima pasien antara staf PL PPA
pasien antara staf pengantar dan
pengantar dan yang menerima.
yang menerima.
pindah dengan
aman
Pasien dan keluarga dijelaskan Dokumen rekam medis berupa form

e apabila rujukan yang dibutuhkan PL PPA KIE tentang rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan. tidak dapat dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama Dokumen rekam medis berupa form

dari fasilitas pelayanan kesehatan rujukan berisi nama dari fasilitas
a yang menerima dan nama orang PL PPA pelayanan kesehatan yang menerima
yang menyetujui menerima dan nama orang yang menyetujui
pasien. menerima pasien.
Rumah sakit
rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
menetapkan Dokumen rujukan berisi alasan
memuat kondisi pasien, dan
regulasi untuk pasien dirujuk, memuat kondisi
b PL PPA kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
AKP 5.6 mengatur proses pasien, dan kebutuhan pelayanan
Ditambahkan waktu (jam)
rujukan dan dicatat lebih lanjut.
pasiendikirim danditerima , nama
di rekam medis
petugas pendamping /yg mengirim
pasien.
Dokumen rujukan juga memuat Dokumen rekam medis berupa form
c prosedur dan intervensi yang PL PPA rujukan berisi prosedur dan
sudah dilakukan. intervensi yang sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam
d aspek mutu dan keselamatan PL PPA Dokumen evaluasi rujukan
pasien
Peraturan tentang kriteria pasien
kriteria pasien rawat jalan dengan
Untuk pasien rawat rawat jalan dengan asuhan yang
asuhan yang kompleks atau yang
jalan yang kompleks atau yang diagnosisnya
a diagnosisnya kompleks diperlukan PK (D) Manajemen
membutuhkan kompleks diperlukan Profil Ringkas
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
asuhan yang Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi
(PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
kompleks atau poin a-d dalam maksud tujuan.
maksud tujuan.
diagnosis yang
AKP 5.7
kompleks dibuat Rumah sakit memiliki proses yang
catatan tersendiri dapat dibuktikan bahwa PRMRJ PPA, Unit kerja : Dokumen rekam medis berupa form
Profil Ringkas Medis b PL
mudah ditelusur dan mudah dirawat jalan PRMRJ
Rawat Jalan review.
(PRMRJ) dan Proses tersebut dievaluasi untuk
tersedia untuk PPA. memenuhi kebutuhan para DPJP PPA, Unit kerja :
c PL Dokumen evaluasi PRMRJ
dan meningkatkan mutu serta rawat jalan
keselamatan pasien.
transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi Peraturan tentang roses transportasi
pengkajian kebutuhan dalam merujuk, memindahkan atau
a transportasi, SDM, obat, bahan PK (D) Manajemen pemulangan, pasien rawat inap dan
medis habis pakai, alat rawat jalan utk memenuhi kebutuhan
kesehatan, peralatan medis dan pasien.
persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki

kendaraan transport sendiri, ada Petugas
b bukti pemeliharan kendaraan PL Ambulance, Dokumen pemeliharan kendaraan
tersebut sesuai dengan peraturan manajemen
Rumah sakit perundang-undangan.
menetapkan proses
transportasi dalam
Bila Rumah Sakit bekerja sama
merujuk,
dengan jasa transport pasien
memindahkan atau
Transportasi AKP 6 mandiri, ada bukti kerjasama
pemulangan, pasien
tersebut dan evaluasi berkala dari Perjanjian kerjasama dengan jasa
rawat inap dan c PK (D) Manajemen
Rumah Sakit mengenai kelayakan transport pasien mandiri
rawat jalan utk
kendaraan transport, memenuhi
memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien
kebutuhan pasien.
dan keselamatan transportasi
Peraturan tentang Kriteria alat

Kriteria alat transportasi yang transportasi yang digunakan untuk
digunakan untuk merujuk, merujuk, memindahkan, atau
memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh
PK (D) Manajemen
memulangkan pasien ditentukan Rumah Sakit (staf yang kompeten),
d oleh Rumah Sakit (staf yang harus sesuai dengan Program PPI,
kompeten), harus sesuai dengan memenuhi aspek mutu, keselamatan
Program PPI, memenuhi aspek pasien dan keselamatan transportasi.
mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi. Manajemen dan Dokumen program PPI terkait
PL
Petugas ambulance dengan kriteria alat transportasi
DAFTAR TILIK HPK
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Peraturan RS tentang perlindungan

Rumah sakit menerapkan PK (D) Manajemen hak pasien dan keluarga dalam
regulasi hak pasien dan poin a) sampai c)
keluarga sebagaimana tercantum
a
dalam poin a) – c) pada
Penjelasan tentang penerapan
gambaran umum dan peraturan Staf Admisi,
kebijakan RS mengenai
dan undang-undang. PP Penjaga Keamanan
perlindungan hak pasien dan
di IGD, PPA
keluarga di unit
Rumah sakit memiliki proses Penjelasan tentang

untuk mengidentifikasi siapa SPO/Panduan/Pedoman
b yang diinginkan pasien untuk PP PPA identifikasi partisipasi
Rumah sakit
berpartisipasi dalam pengambilan keluarga dalam pengambilan
menerapkan proses
keputusan terkait perawatannya. keputusan pelayanan
yang mendukung
hak-hak pasien dan
Hak Pasien
keluarganya selama SPO/Panduan/Pedoman
dan HPK 1
pasien identifikasi preferensi pasien
Keluarga Rumah sakit memiliki proses
mendapatkan PK (D) Manajemen dan keluarga dalam
pelayanan dan untuk menentukan preferensi menentukan informasi
perawatan di rumah pasien, dan pada beberapa mengenai perawatan
sakit. keadaan preferensi keluarga
c pasien, dalam menentukan Informasi dari
informasi apa mengenai Pasien/Keluarga tentang
perawatan pasien yang dapat SPO/Panduan/ Pedoman
diberikan kepada keluarga/pihak PI Pasien/keluarga identifikasi preferensi pasien
lain, dan dalam situasi apa. dan keluarga dalam
menentukan informasi
mengenai perawatan
Semua staf dilatih tentang Pengamatan pelaksanaan tentang

proses dan peran mereka dalam Manajemen yang program diklat terkait pelatihan
d mendukung hak-hak serta PL (D) mengelola Hak Pasien dan Keluarga bagi staf
partisipasi pasien dan keluarga SDM/Diklat RS, Dokumen Pelatihan dan
dalam perawatan. evaluasi yang telah di tindaklanjuti
Rumah sakit mengidentifikasi
hambatan serta menerapkan
Pengamatan pelaksanaan
proses untuk mengurangi
tentang akses pelayanan
a hambatan bagi pasien dalam PL Unit pelayanan
meminimalkan hambatan
Rumah sakit mendapatkan akses, proses
penerimaan pelayanan
berupaya penerimaan dan pelayanan
mengurangi perawatan
hambatan fisik, Pengamatan pelaksanaan
bahasa, budaya, tentang penggunaan lembar
Informasi terkait aspek PL Unit pelayanan
dan hambatan informasi pasien dengan
perawatan dan tata laksana bahasa yang dipahami pasien
lainnya dalam
b medis pasien diberikan dengan
mengakses dan
cara dan bahasa yang dipahami
memberikan Informasi pasien atau keluarga
pasien.
HPK 1.1 layanan serta PI Pasien/keluarga paham akan informasi yang
memberikan disediakan atau diberikan
informasi dan
edukasi kepada
pasien dan keluarga
Informasi mengenai hak dan tentang Pemberian informasi
dalam bahasa dan
tanggung jawab pasien mengenai Hak dan
cara yang dapat PL Unit pelayanan
terpampang di area rumah tanggungjawab pasien
mereka pahami.
c sakit atau diberikan kepada terpampang di area yang
setiap pasien secara tertulis atau dapat dilihat pasien
dalam metode lain dalam bahasa
Informasi tentang hak dan
yang dipahami pasien.
PI Pasien/keluarga tanggungjawab pasien diketahui
dan dipahami oleh pasien/keluarga
Penjelasan PPA tentang
Staf memberikan perawatan PP PPA perawatan yang penuh
yang penuh penghargaan dengan penghargaan
a
Rumah sakit memerhatikan harkat dan Informasi asuhan yang diberikan
memberikan martabat pasien. PI Pasien/keluarga PPA menghargai harkat dan
pelayanan yang martabat pasien
menghargai
martabat pasien, Pengamatan pelaksanaan
menghormati nilai- tentang Pelayanan
nilai dan Unit, ruang berdasarkan spiritual pasien.
HPK 1.2 PL
kepercayaan pribadi perawatan (Dokumen jadwal dan
pasien serta permintaan layanan
Rumah sakit menghormati
menanggapi kerohanian)
keyakinan spiritual dan budaya
permintaan yang b
pasien serta nilai-nilai yang dianut
terkait dengan pasien. Informasi tentang asuhan yang
keyakinan agama diterima pasien/keluarga
dan spiritual. menghargai budaya & aspek
PI Pasien/keluarga
spiritual pasien.
Pasien mengetahui fasilitas ibadah
yang disediakan RS
SPO/Pedoman/Panduan privacy
PK (D)
pasien
Rumah sakit menjamin
tentang Kelengkapan dan
kebutuhan privasi pasien
a Unit, ruang pelaksanaan akan privacy
selama perawatan dan
pengobatan di rumah sakit. PL perawatan, pada lokasi pelayanan di IGD,
instalasi Ranap, Rajal serta
Rumah sakit kelengkapan saat transfer
menjaga privasi pasien.
pasien dan
kerahasiaan
informasi dalam
perawatan, serta
Rumah sakit menjamin Pengamatan pelaksanaan
kebutuhan privasi pasien tentang Kelengkapan dan
a Unit, ruang pelaksanaan akan privacy
selama perawatan dan
PL perawatan, pada lokasi pelayanan di IGD,
pengobatan di rumah sakit.
instalasi Ranap, Rajal serta
Rumah sakit kelengkapan saat transfer
menjaga privasi pasien.
pasien dan SPO/Panduan/Pedoman menjaga
kerahasiaan PK (D)
kerahasiaan informasi pasien
informasi dalam
perawatan, serta Kerahasiaan informasi pasien Pengamatan pelaksanaan tentang
memberikan hak b dijaga sesuai dengan Unit, ruang dokumen wajib menjaga rahasia
HPK 1.3 kepada pasien peraturan perundangan. PL perawatan, (papan & hal lain terkait
untuk memperoleh instalasi identifikasi pasien dilokasi yang
akses dalam tidak terlihat oleh selain petugas)
informasi kesehatan
mereka sesuai Pengamatan pelaksanaan tentang
perundang- Rumah sakit memiliki proses
Unit, ruang adanya formulir persetujuan
undangan yang untuk meminta persetujuan
c PL perawatan, pemberian informasi di unit
berlaku. pasien terkait pemberian
instalasi, Admisi (General Consent/Pelepasan
informasi
Informasi) yang sudah diisi
akses dalam
informasi kesehatan
mereka sesuai
perundang-
undangan yang
berlaku.
SPO/Panduan/Pedoman akses
Rumah sakit memiliki proses PK (D)
informasi kesehatan pasien
untuk memberikan pasien akses
d Pengamatan pelaksanaan tentang
terhadap informasi kesehatan
PL Unit pelayanan adanya akses informasi kesehatan
mereka.
pasien di unit pelayanan
SPO/Panduan/Pedoman
Rumah sakit menetapkan PK (D) perlindungan harta benda
proses untuk mencatat dan pasien
a Pengamatan pelaksanaan tentang
melindungi pertanggungjawaban Petugas di ICU,
adanya perlindungan harta benda
harta benda pasien. Petugas di Rawat
PL pasien di unit pelayanan
Rumah sakit Inap, Petugas di
(Dokumen formulir pencatatan
melindungi harta IGD dan Security
harta benda pasien)
HPK 1.4 benda pasien dari Pengamatan pelaksaanan tentang
pencurian atau Unit layanan, adanya informasi perlindungan
kehilangan. Pasien mendapat informasi PL admisi dan harta benda pasien (Dokumen
mengenai tanggung jawab rumah Security formulir untuk melindungi harta
b
sakit untuk melindungi harta benda pribadi yang sudah diisi)
benda pribadi mereka.
Informasi perlindungan harta
PI Pasien/ keluarga
benda pasien
SPO/Panduan/Pedoman
PK (D) perlindungan pasien risiko tinggi
Rumah sakit mengembangkan dari serangan fisik dan verbal
dan menerapkan proses untuk
a Pengamatan pelaksanaan
melindungi semua pasien dari
Ruang perawatan
serangan fisik dan verbal. tentang perlindungan pasien
PL Anak, Bayi, ICU,
risiko tinggi dari serangan fisik
HCU, security
dan verbal
Rumah sakit
melindungi pasien
dari serangan fisik Pengamatan pelaksanaan tentang
dan verbal, dan Ruang perawatan identifikasi pasien risiko tinggi
populasi yang memiliki risiko
HPK 1.5 populasi yang b PL Anak, Bayi, ICU, mengalami serangan (Dokumen
lebih tinggi untuk mengalami
berisiko HCU, security laporan hasil identifikasi populasi
serangan.
diidentifikasi serta risiko tinggi)
dilindungi dari
kerentanan.
tentang pemantauan area
Rumah sakit memantau area Ruang kontrol fasilitas yang terisolasi dan
c fasilitas yang terisolasi dan PL security, area terpencil. (Dokumen peta area
terpencil. terpencil terisolasi dan terpencil,
Dokumen laporan hasil
pemantauan)
Pengamatan pelaksanaan tentang

Rumah sakit menerapkan dukungan pasien dan keluarga
proses untuk mendukung pasien terlibat dan berpartisipasi dalam
dan keluarga terlibat dan proses perawatan dan dalam
a PL Unit pelayanan
berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan (Dokumen
perawatan dan dalam formulir persetujuan/ penolakan
pengambilan keputusan tindakan dan pendapat kedua
(Second Opinion) yang sudah diisi)

edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi
Rumah sakit menerapkan proses PL PPA medis, diagnosis, serta rencana
untuk memberikan edukasi perawatan dan terapi yang
kepada pasien dan keluarganya diberikan (Dokumen formulir
b mengenai kondisi medis, edukasi yang terisi)
Pasien dan keluarga
pasien dilibatkan diagnosis, serta rencana
dalam semua aspek perawatan dan terapi yang Informasi pasien/keluarga
perawatan dan tata diberikan. mendapatkan edukasi tentang
laksana medis PI Pasien/keluarga kondisi medis, diagnosis, serta
melalui edukasi, dan rencana perawatan dan terapi
diberikan yang diberikan
HPK 2
kesempatan untuk
berpartisipasi dalam Pengamatan pelaksanaan edukasi
proses pengambilan PL Unit Pelayanan tentang hasil perawatan dan tata
keputusan Pasien diberikan informasi laksana yang diharapkan
mengenai c mengenai hasil perawatan dan
perawatan serta tata laksana yang diharapkan. Informasi pelaksanaan edukasi
tata laksananya. PI Pasien/keluarga tentang hasil perawatan dan tata
laksana yang diharapkan

Unit, ruang kemungkinan hasil yang tidak
Pasien diberikan informasi PL perawatan, dapat diantisipasi dari terapi dan
mengenai kemungkinan hasil instalasi perawatan (Dokumen formulir
d edukasi yang sudah diisi)
yang tidak dapat diantisipasi dari
terapi dan perawatan.
Informasi mengenai kemungkinan
PI Pasien/keluarga hasil yang tidak dapat diantisipasi
dari terapi dan perawatan
Rumah sakit memfasilitasi
permintaan pasien untuk mencari Pengamatan pelaksanaan tentang
Unit pelayanan,
pendapat kedua tanpa perlu ketersediaan formulir permintaan
e PL ruang perawatan,
khawatir akan mempengaruhi pendapat kedua (Second Opinion)
instalasi
perawatannya selama di dalam yang sudah diisi
atau luar rumah sakit.
Rumah sakit memfasilitasi
permintaan pasien untuk mencari Pengamatan pelaksanaan tentang
Unit pelayanan,
pendapat kedua tanpa perlu ketersediaan formulir permintaan
e PL ruang perawatan,
khawatir akan mempengaruhi pendapat kedua (Second Opinion)
instalasi
perawatannya selama di dalam yang sudah diisi
atau luar rumah sakit.
SPO/Panduan/Pedoman Tindakan
resusitasi
PK (D) SPO/Panduan/Pedoman
Penghentian Terapi Penunjang
Kehidupan

proses mengenai pemberian
Rumah sakit a pelayanan resusitasi dan
memberikan penghentian terapi penunjang
informasi kepada kehidupan untuk pasien.
pasien dan keluarga
mengenai hak dan
kewajibannya untuk
menolak atau
HPK 2.1 menghentikan
terapi, menolak
diberikan pelayanan
resusitasi, serta
melepaskan atau
menghentikan terapi
penunjang
kehidupan.
Rumah sakit menerapkan Pengamatan pelaksanaan
proses mengenai pemberian tentang pelayanan resusitasi
a pelayanan resusitasi dan dan terapi penunjang
Rumah sakit
penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien
memberikan
kehidupan untuk pasien. (Dokumen laporan
informasi kepada
PL (D) Rekam Medik pasien/catatan RM pasien
pasien dan keluarga
dengan tindakan resusitasi,
mengenai hak dan
Dokumen laporan
kewajibannya untuk
pasien/dalam rekam medik
menolak atau
yang dilakukan penghentian
HPK 2.1 menghentikan
terapi penunjang kehidupan)
terapi, menolak
diberikan pelayanan
resusitasi, serta SPO/Panduan/Pedoman Pemberian
melepaskan atau informasi hak menolak atau
menghentikan terapi PK (D) menghentikan terapi, dokumen
Rumah sakit memberi formulir informasi hak pasien
penunjang informasi kepada pasien dan
kehidupan. menolak atau menghentikan terapi
keluarga mengenai hak mereka
untuk menolak atau
b Informasi pasien/keluarga
menghentikan terapi,
konsekuensi dari keputusan yang diberikan penjelasan hak
dibuat serta terapi dan alternatif menolak atau menghentikan
lain yang dapat dijadikan pilihan. PI Pasien/keluarga terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta
terapi dan alternatif lain yang
dapat dijadikan pilihan
SPO/Panduan/Pedoman
pengkajian nyeri,
SPO/Panduan/Pedoman
PK (D) penatalaksanaan nyeri
farmakologis dan non
farmakologis,
proses untuk menghargai dan
Dokumen formulir pengkajian nyeri
a mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
tentang pengisian formulir
Rumah sakit Rekam Medik di pengkajian nyeri awal dan
PL
mendukung hak Unit Pelayanan lanjutan (Dokumen asuhan
pasien untuk intervensi nyeri yang sudah
mendapat terisi)
pengkajian dan tata
HPK 2.2 SPO/Panduan/Pedoman
laksana nyeri serta
perawatan yang pengkajian pasien terminal,
PK (D)
penuh kasih SPO/Panduan/Pedoman asuhan
menjelang akhir pada pasien terminal
hayatnya. Rumah sakit menerapkan
proses untuk menghargai dan
tentang penerapan proses
mendukung hak pasien untuk
b untuk menghargai dan
mendukung hak pasien untuk
pengelolaan terhadap kebutuhan
pasien menjelang akhir hayat. PL Rekam Medik
pengelolaan terhadap
kebutuhan pasien menjelang
akhir hayat (dokumen asuhan
pasien terminal yang sudah
terisi)
SPO/Panduan/Pedoman
Penyampaian informasi alur
PK (D)
keluhan pasien,
Dokumen alur keluhan pasien
Pasien diberikan informasi Pengamatan pelaksanaan tentang

mengenai proses untuk pemberian informasi mengenai
Rumah sakit menyampaikan keluhan dan proses untuk menyampaikan
a
memberi tahu proses yang harus dilakukan pada PL Unit pelayanan keluhan dan proses yang harus
pasien dan saat terjadi konflik/perbedaan dilakukan pada saat terjadi
keluarganya pendapat pada proses perawatan konflik/perbedaan pendapat pada
mengenai proses proses perawatan.
untuk menerima
dan menanggapi Informasi pasien/keluarga
keluhan, tindakan PI Pasien/keluarga mengatahui alur dan cara
HPK 3 rumah sakit bila menyampaikan keluhan
terdapat
konflik/perbedaan Pengamatan pelaksanaan tentang
pendapat di dalam Keluhan, konflik, dan perbedaan
perawatan pasien, pendapat tersebut dikaji dan
serta hak pasien Keluhan, konflik, dan perbedaan Unit pelayanan,
PL diselesaikan oleh rumah sakit
untuk berperan pendapat tersebut dikaji dan customer service
melalui sebuah alur dan proses
dalam semua proses b diselesaikan oleh rumah sakit
spesifik. (Dokumen laporan
ini. melalui sebuah alur dan proses
penyelesaian keluhan pelanggan)
spesifik.
Informasi pasien/keluarga
PI Pasien/keluarga mendapatkan umpan balik atas
penyelesaian keluhan
partisipasi Pasien dan keluarga
Pasien dan keluarga
Unit pelayanan, dalam proses penyelesaian
c berpartisipasi dalam proses PL
Customer service keluhan. (Dokumen laporan
penyelesaiannya.
keterlibatan keluarga dalam proses
bagaimana persetujuan umum
a PL (D) Admisi/TPPRI persetujuan umum (Dokumen
persetujuan umum yang sudah
medis pasien.
terisi)
bagaimana persetujuan umum
a PL (D) Admisi/TPPRI persetujuan umum (Dokumen
persetujuan umum yang sudah
medis pasien.
terisi)

pemberian informasi mengenai
pemeriksaan, tindakan dan
Pasien dan keluarga diberikan
pengobatan yang memerlukan
informasi mengenai
PL (D) Admisi/TPPRI informed consent. (Dokumen
pemeriksaan, tindakan dan
daftar tindakan yang
membutuhkan Informed concent,
informed consent.
b Dokumen formulir informed
concent)
Catatan : seharusnya general
consent, karena informed consent Informasi pasien/keluarga
ada di HPK 4.1 diberikan penjelasan tentang
PI Pasien/keluarga pemeriksaan, tindakan dan
informed concent
kemungkinan keterlibatan peserta
Pasien menerima informasi didik, mahasiswa, residen traine
PL Unit pelayanan
mengenai kemungkinan dan fellow yang berpartisipasi
keterlibatan peserta didik, dalam proses perawatan
c (Dokumen formulir yang sudah
mahasiswa, residen traine dan
fellow yang berpartisipasi dalam terisi)
proses perawatan.
Informasi pasien/keluarga
PI Pasien/keluarga mendapatkan penjelasan
keterlibatan peserta didik
PL (D) Unit Pelayanan informed consent (Dokumen
Rumah sakit menerapkan informed consent yang sudah
Persetujuan a proses bagi pasien untuk terisi)
tindakan (informed mendapatkan informed consent .
consent) pasien Informasi bahwa pasien/keluarga
diperoleh melalui PI Pasien/keluarga telah menandatangani informed
cara yang telah consent
ditetapkan rumah Pemberian informed consent
HPK 4.1
sakit dan dilakukan oleh staf yang
Dokter membubuhkan tanda
dilaksanakan oleh b kompeten dan diberikan dengan PL (D) DPJP
tangan pada informed consent.
petugas terlatih cara dan bahasa yang mudah
dengan cara dan dipahami pasien.
bahasa yang mudah Rumah sakit memiliki daftar Pengamatan pelaksanaan tentang
dipahami pasien tindakan invasif, pemeriksaan adanya dokumen daftar tindakan
c dan terapi tambahan yang PL (D) invasif, pemeriksaan dan terapi
memerlukan lembar persetujuan tambahan yang memerlukan
terpisah. lembar persetujuan terpisah
tentang adanya dokumen
Unit pelayanan,
informed consent yang
PL (D) ruang perawatan,
Rumah sakit menerapkan proses diberikan oleh orang lain
instalasi
untuk pemberian informed selain pasien sesuai peraturan
a consent oleh orang lain selain perundangan yang berlaku.
pasien sesuai peraturan
perundangan yang berlaku. Orang lain selain
Informasi bahwa orang lain selain
pasien sesuai
pasien sesuai peraturan
PI peraturan
perundangan yang berlaku telah
perundangan yang
menandatangani informed consent
berlaku
Rekam medis pasien
tentang adanya dokumen
mencantumkan (satu atau
b PL (D) Rekam Medik rekam medik mencantumkan
lebih) nama individu yang
nama lengkap individu yang
menyatakan persetujuan.
menyatakan persetujuan
DAFTAR TILIK PP
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN YANG DICARI TEMUAN SKOR
regulasi tentang pengkajian Peraturan tentang pengkajian awal
awal dan pengkajian ulang dan pengkajian ulang medis dan
a PK (D) Manajemen
medis dan keperawatan di keperawatan di unit gawat darurat,
unit gawat darurat, rawat inap rawat inap, dan rawat jalan
dan rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan isi

minimal pengkajian awal Peraturan tentang penetapan isi
meliputi poin (status fisik; psiko- minimal pengkajian awal meliputi :
sosio-spiritual; ekonomi; riwayat status fisik; psiko-sosio-spiritual;
kesehatan pasien; riwayat alergi; ekonomi; riwayat kesehatan pasien;
pengkajian nyeri; risiko jatuh; riwayat alergi; pengkajian nyeri;
b PK (D) Manajemen
pengkajian fungsional; risiko risiko jatuh; pengkajian fungsional;
nutrisional; kebutuhan edukasi; risiko nutrisional; kebutuhan
Perencanaan Pemulangan Pasien edukasi; Perencanaan Pemulangan
Semua pasien yang (Discharge Planning); Riwayat Pasien (Discharge Planning); Riwayat
dirawat di rumah Penggunaan Obat) pada maksud Penggunaan Obat
sakit diidentifikasi dan tujuan.
kebutuhan
perawatan
PP 1 Peraturan tentang PPA yang
kesehatannya
melalui suatu proses berkompeten melakukan pengkajian
pengkajian yang PK (D) Manajemen awal dan pengkajian ulang medis dan
telah ditetapkan keperawatan di unit gawat darurat,
Hanya PPA yang kompeten, rawat inap, dan rawat jalan
oleh rumah sakit. diperbolehkan untuk melakukan
c
pengkajian sesuai dengan Dokumen : SIP (surat ijin praktik),
ketentuan rumah sakit. Unit kerja : SPK (Surat penugasan klinis) dan
IGD, Rawat RKK (Rincian kewewnangan Klinis)
PL
Jalan, Rawat PPA . Dokumen rekam medis
inap pengkajian awal dan pengkajian
ulang yang dilakukan oleh PPA
Penjelasan tentang perencanaan
pulang pasien yang memerlukan
Perencanaanan pulang yang PP PPA
kebutuhan khusus dan rencana
mencakup identifikasi kebutuhan memenuhi kebutuhan khusus
khusus dan rencana untuk
d Dokumen rekam medis memuat
memenuhi kebutuhan tersebut, Unit kerja :
disusun sejak pengkajian perencanaan pulang pasien yang
IGD, Rawat
awal. PL memerlukan kebutuhan khusus dan
Jalan, Rawat
rencana memenuhi kebutuhan
inap
khusus di pengkajian awal
Pengkajian awal medis dan Peraturan tentang pelaksanaan dan

keperawatan, termasuk di pendokumentasian pengkajian awal
dalamnya riwayat kesehatan, medis dan keperawatan rawat inap
pemeriksaan fisik, dan beberapa PK (D) Manajemen dalam dalam kurun waktu 24 jam
pengkajian lainnya yang pertama sejak pasien masuk rawat
dibutuhkan sesuai kondisi pasien, inap, atau lebih awal bila diperlukan
a dilaksanakan dan sesuai dengan kondisi pasien.
didokumentasikan dalam
kurun waktu 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat
inap, atau lebih awal bila Unit kerja : Dokumen rekam medis pengkajian
diperlukan sesuai dengan IGD, Rawat awal medis dan keperawatan pasien
PL
kondisi pasien. Jalan, Rawat rawat inap diisi dalam 24 jam sejak
inap pasien rawat inap
Pengkajian awal medis Dokumen rekam medis memuat

menghasilkan diagnosis medis diagnosis medis yang mencakup
yang mencakup kondisi Unit kerja : kondisi utama dan kondisi lainnya
b PL
utama dan kondisi lainnya Rawat inap yang membutuhkan tata laksana dan
yang membutuhkan tata laksana pemantauan di pengkajian awal
dan pemantauan. medis
Pengkajian awal
Dokumen rekam medis memuat
keperawatan menghasilkan
kebutuhan asuhan keperawatan,
kebutuhan asuhan Unit kerja :
c PL intervensi atau pemantauan pasien
Kebutuhan medis keperawatan, intervensi atau Rawat inap
Pengkajian yang spesifik di pengkajian awal
dan keperawatan pemantauan pasien yang
Pasien keperawatan.
PP 1.1 pasien diidentifikasi spesifik.
berdasarkan Peraturan Direktur tentang
pengkajian awal. Sebelum pembedahan pada PK (D) Manajemen pengkajian awal untuk pasien yang
kondisi mendesak, minimal akan dilakukan pembedahan CITO
terdapat catatan singkat dan
d Dokumen rekam medis memuat
diagnosis praoperasi yang
Unit kerja : catatan singkat dan diagnosis pasien
didokumentasikan di PL
IGD yang akan dilakukan pembedahan
dalam rekam medik.
CITO di pengkajian awal
Pengkajian medis yang dilakukan Peraturan tentang pengkajian awal

sebelum masuk rawat inap atau medis dilakukan dalam waktu kurang
sebelum pasien menjalani atau sama dengan 30 hari
PK (D) Manajemen
prosedur di layanan rawat jalan sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari,
rumah sakit harus dilakukan maka harus dilakukan pengkajian
e dalam waktu kurang atau awal ulang
sama dengan 30 hari
sebelumnya.
Jika lebih dari 30 hari, maka
harus dilakukan pengkajian
ulang.
Pengkajian medis yang dilakukan
sebelum masuk rawat inap atau
sebelum pasien menjalani
prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan
e dalam waktu kurang atau
sama dengan 30 hari
sebelumnya.
Jika lebih dari 30 hari, maka Dokumen Rekam medis pengkajian
Unit kerja :
harus dilakukan pengkajian PL awal ulang untuk pasien rawat inap
rawat inap
ulang. yang lebih dari 30 hari
Hasil dari seluruh pengkajian

yang dikerjakan di luar rumah Dokumen rekam medis memuat
sakit ditinjau dan/atau Unit kerja : verifikasi pasien yang pengkajian
f PL
diverifikasi pada saat masuk Rawat inap awal medis dikerjakan di luar rumah
rawat inap atau sebelum tindakan sakit
di unit rawat jalan.
Peraturan tentang penetapan kriteria
Rumah sakit menetapkan PK (D) Manajemen
risiko nutrisional
kriteria risiko nutrisional yang
a
dikembangkan bersama staf yang
Dokumen bukti penyusunan kriteria
kompeten dan berwenang. PL PPA
risiko nutrisional
Pasien dilakukan
skrining risiko Pasien diskrining untuk risiko Dokumen rekam medis memuat
nutrisi, skrining b nutrisi sebagai bagian dari PL PPA skrining risiko nutrisi di pengkajian
nyeri, kebutuhan pengkajian awal. awal
PP 1.2
fungsional termasuk Pasien dengan risiko Dokumen rekam medis pasien
risiko jatuh dan c nutrisional dilanjutkan dengan PL PPA memuat risiko nutrisional di
kebutuhan khusus pengkajian gizi. pengkajian gizi
lainnya Peraturan tentang skrining untuk
PK (D) Manajemen kebutuhan fungsional termasuk risiko
Pasien diskrining untuk
jatuh
d kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh.
PL PPA skrining kebutuhan fungsional dan
risiko jatuh di pengkajian awal
Rumah sakit menetapkan jenis

populasi khusus yang akan Peraturan tentang jenis populasi
dilakukan pengkajian meliputi khusus yang akan dilakukan
poin (Neonatus; Anak; Remaja; pengkajian meliputi poin (Neonatus;
Obsteri / maternitas; Geriatri; Anak; Remaja; Obsteri / maternitas;
Rumah sakit
Sakit terminal / menghadapi Geriatri; Sakit terminal /
melakukan
kematian; Pasien dengan nyeri menghadapi kematian; Pasien
pengkajian awal
kronik. atau nyeri (intense); dengan nyeri kronik tau nyeri
yang telah
Pasien dengan gangguan (intense); Pasien dengan gangguan
dimodifikasi untuk
PP 1.3 a emosional atau pasien psikiatris; PK (D) Manajemen emosional atau pasien psikiatris;
populasi khusus
Pasien kecanduan obat terlarang Pasien kecanduan obat terlarang
yang dirawat di
atau alkohol; Korban kekerasan atau alkohol; Korban kekerasan atau
rumah sakit.
atau kesewenangan; Pasien kesewenangan; Pasien dengan
dengan penyakit menular atau penyakit menular atau infeksius;
infeksius; Pasien yang menerima Pasien yang menerima kemoterapi
kemoterapi atau terapi radiasi; atau terapi radiasi; Pasien dengan
Pasien dengan sistem imunologi sistem imunologi terganggu) pada
terganggu) pada maksud dan maksud dan tujuan.
tujuan.
Peraturan tentang pengkajian ulang

oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
pengkajian ulang oleh DPJP, PK (D) Manajemen
untuk menentukan rencana asuhan
a perawat dan PPA lainnya untuk
lanjutan.
menentukan rencana asuhan
lanjutan. DPJP, perawat, Dokumen rekam medis memuat
PL
PPA pengkajian ulang
Rumah sakit Terdapat bukti pelaksanaan
melakukan pengkajian ulang medis
pengkajian ulang medis yang
pengkajian ulang dilaksanakan minimal satu kali
b PL DPJP dilaksanakan minimal satu kali sehari,
bagi semua pasien sehari, termasuk akhir
termasuk akhir minggu / libur untuk
Pengkajian dengan interval minggu / libur untuk pasien
PP 2 pasien akut
Ulang Pasien waktu yang akut.
ditentukan untuk Terdapat bukti pelaksanaan Dokumen rekam medis memuat
kemudian dibuat pengkajian ulang oleh pengkajian ulang keperawatan yang
rencana asuhan c perawat minimal satu kali per PL Perawat dilaksanakan minimal satu kali per
lanjutan. shift atau sesuai dengan shift atau sesuai dengan perubahan
perubahan kondisi pasien. kondisi pasien.
PPA Lainnya
Terdapat bukti pengkajian Dokumen rekam medis memuat
(Apoteker,
ulang oleh PPA lainnya pengkajian ulang PPA lainnya yang
d PL Dietizen,
dilaksanakan dengan interval dilaksanakan dengan interval sesuai
perawat
sesuai regulasi rumah sakit. regulasi rumah sakit.
anastesi dll)
RS menetapkan regulasi
Pelayanan a tentang pelayanan PK (D) Manajemen
laboratorium di rumah sakit.
laboratorium laboratorium di rumah sakit.
tersedia untuk Peraturan tentang pelayanan
PP 3 memenuhi laboratorium buka 24 jam, 7 hari
Pelayanan laboratorium buka 24 PK (D) Manajemen
kebutuhan pasien seminggu, sesuai dengan kebutuhan
b jam, 7 hari seminggu, sesuai
sesuai peraturan pasien
dengan kebutuhan pasien.
perundangan. Staf Dokumen hasil pemeriksaan
PL
Laboratorium laboratorium
Direktur rumah sakit Peraturan tentang penetapan

menetapkan penanggung penanggung jawab laboratorium
a jawab laboratorium yang PK (D) Manajemen yang memiliki kompetensi sesuai
memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan,
ketentuan perundang-undangan. disertai SIP, SPK dan RKK
Rumah sakit
menetapkan bahwa
seorang yang
kompeten dan
PP 3.1 berwenang,
bertanggung jawab
mengelola
pelayanan
laboratorium
Terdapat bukti pelaksanaan
tanggung jawab pimpinan
Rumah sakit laboratorium sesuai poin
menetapkan bahwa (Menyusun dan evaluasi regulasi;
tanggung jawab : Menyusun dan
seorang yang Pengawasan pelaksanaan
evaluasi regulasi; Pengawasan
kompeten dan administrasi; Melaksanakan
pelaksanaan administrasi;
PP 3.1 berwenang, program kendali mutu (PMI dan
Melaksanakan program kendali mutu
bertanggung jawab PME) dan mengintegrasikan
(PMI dan PME) dan
mengelola program mutu laboratorium
mengintegrasikan program mutu
pelayanan dengan program Manajemen Pimpinan unit
b PL laboratorium dengan program
laboratorium Fasilitas dan Keamanan serta Laboratorium
Manajemen Fasilitas dan Keamanan
program Pencegahan dan
serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah
Pengendalian Infeksi di rumah sakit;
sakit; Melakukan pemantauan
Melakukan pemantauan dan evaluasi
dan evaluasi semua jenis
semua jenis pelayanan laboratorium;
pelayanan laboratorium;
Mereview dan menindak lanjuti hasil
Mereview dan menindak lanjuti
pemeriksaan laboratorium rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium
rujukan) pada maksud dan
tujuan.
Staf laboratorium yang membuat

Staf laboratorium Staf Medis
a interpretasi telah memenuhi PL Dokumen SPK dan RKK
mempunyai Laboratorium
persyaratan kredensial.
pendidikan,
pelatihan, kualifikasi Staf laboratorium dan staf lain
PP 3.2
dan pengalaman yang melaksanakan pemeriksaan
yang dipersyaratkan Dokumen SPK dan RKK termasuk
termasuk yang mengerjakan Staf Medis
untuk mengerjakan b PL kewenangan melaksanakan
Point-of-care testing (POCT), Laboratorium
pemeriksaan pemeriksaan POCT
memenuhi persyaratan
kredensial.
Rumah sakit menetapkan dan Peraturan tentang penetapan dan

Manajemen /
menerapkan kerangka waktu penerapan kerangka waktu
a PK (D) Pimpinan Unit
penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan
Laboratorium
laboratorium regular dan cito. laboratorium regular dan cito.
Rumah Sakit
menetapkan Terdapat bukti pencatatan dan Dokumen bukti pencatatan dan
Staf
kerangka waktu b evaluasi waktu penyelesaian PL evaluasi waktu penyelesaian
Laboratorium
PP 3.3 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. pemeriksaan laboratorium reguler
pemeriksaan regular
dan pemeriksaan Terdapat bukti pencatatan dan Dokumen bukti pencatatan dan
segera (cito). Staf
c evaluasi waktu penyelesaian PL evaluasi waktu penyelesaian
Laboratorium
pemeriksaan cito. pemeriksaan laboratorium Cito
Terdapat bukti pencatatan dan Dokumen bukti pencatatan dan

Staf
d evaluasi pelayanan PL evaluasi pelayanan laboratorium
Laboratorium
laboratorium rujukan. rujukan.
Manajemen/
Terdapat bukti pelaksanaan PK (D) Pimpinan unit Peraturan pengelolaan reagensia
Rumah sakit semua reagensia esensial Laboratorium
memiliki prosedur disimpan dan diberi label, Dokumen pelaksanaan semua
a
pengelolaan semua serta didistribusi sesuai reagensia esensial disimpan dan
Staf
PP 3.4 reagensia esensial prosedur dari pembuatnya atau PL diberi label, serta didistribusi sesuai
Laboratorium
dan di evaluasi instruksi pada kemasannya prosedur dari pembuatnya atau
secara berkala instruksi pada kemasannya
Standar pelaksaksanaannya.
Pelayanan Terdapat bukti pelaksanaan Pimpinan unit Dokumen pelaksanaan evaluasi/audit
b PL
Laboratoriu evaluasi/audit semua reagen. Laboratorium semua reagen.
m
Manajemen
Peraturan tentang pengelolaan
Pengelolaan spesimen PK (D) Pimpinan unit
spesimen
dilaksanakan sesuai poin Laboratorium
Rumah sakit (Permintaan pemeriksaan;
memiliki prosedur Dokumen pengelolaan spesimen
Pengambilan, pengumpulan dan
untuk cara meliputi : Permintaan pemeriksaan;
identifikasi spesimen; Pengiriman,
pengambilan, a Pengambilan, pengumpulan dan
pembuangan, penyimpanan dan
pengumpulan, pengawetan spesimen; Staf identifikasi spesimen; Pengiriman,
PL
PP 3.5 identifikasi, Laboratorium pembuangan, penyimpanan dan
Penerimaan, penyimpanan,
pengerjaan, pengawetan spesimen; Penerimaan,
telusur spesimen (tracking)) pada
pengiriman, penyimpanan, telusur spesimen
maksud dan tujuan.
penyimpanan, dan (tracking)
pembuangan
spesimen. Terdapat bukti pemantauan
Staf Dokumen pemantauan dan evaluasi
b dan evaluasi terhadap PL
Laboratorium terhadap pengelolaan spesimen
pengelolaan spesimen.
RS menetapkan dan
Rumah sakit Peraturan tentang penetapan dan
mengevaluasi rentang nilai Manajemen/
menetapkan nilai evaluasi rentang nilai normal untuk
a normal untuk interpretasi, PK (D) Pimpinan unit
normal dan rentang interpretasi, pelaporan hasil
pelaporan hasil laboratorium Laboratorium
PP 3.6 nilai untuk laboratorium klinis
klinis.
interpretasi dan
pelaporan hasil Setiap hasil pemeriksaan Dokumen hasil pemeriksaan
Staf
laboratorium klinis. b laboratorium dilengkapi dengan PL laboratorium dilengkapi dengan
Laboratorium
rentang nilai normal. rentang nilai normal.
Terdapat bukti bahwa unit
laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu
Dokumen pelaksanaan PMI meliputi :
Internal (PMI) secara rutin
Validasi tes yang digunakan untuk
yang meliputi poin (Validasi tes
tes akurasi, presisi, hasil rentang
yang digunakan untuk tes
nilai; Dilakukan surveilans hasil
Rumah sakit akurasi, presisi, hasil rentang Staf
a PL pemeriksaan oleh staf yang
melaksanakan nilai; Dilakukan surveilans hasil Laboratorium
kompeten; Reagensia di tes; Koreksi
prosedur kendali pemeriksaan oleh staf yang
cepat jika ditemukan kekurangan;
PP 3.7 mutu pelayanan kompeten; Reagensia di tes;
Dokumentasi hasil dan tindakan
laboratorium, di Koreksi cepat jika ditemukan
koreksi
evaluasi dan dicatat kekurangan; Dokumentasi hasil
sebagai dokumen. dan tindakan koreksi) pada
maksud dan tujuan.

laboratorium telah melakukan Staf Dokumen berupa sertifikat hasil
b PL
Pemantapan Mutu Eksternal Laboratorium pelaksanaan PME
(PME) secara rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti

Dokumen berupa sertifikat akreditasi
sertifikat akreditasi Staf
Rumah sakit a PL laboratorium rujukan yang masih
laboratorium rujukan yang Laboratorium
bekerjasama berlaku.
masih berlaku.
dengan
PP 3.8 Telah dilakukan pemantauan
laboratorium Dokumen pelaksanaan pemantauan
rujukan yang dan evaluasi kerjasama
Staf dan evaluasi kerjasama pelayanan
terakreditasi. b pelayanan kontrak sesuai PL
Laboratorium kontrak sesuai dengan kesepakatan
dengan kesepakatan kedua belah
kedua belah pihak.
pihak.
Manajemen/
regulasi tentang Peraturan tentang penyelenggaraan
a PK (D) pimpinan unit
penyelenggaraan pelayanan pelayanan darah di rumah sakit.
Rumah Sakit Laboratorium
darah di rumah sakit.
menetapkan Manajemen/ Peraturan tentang penetapan
regulasi tentang Penyelenggaraan pelayanan PK (D) pimpinan unit penangggung jawab pelayanan
penyelenggara b darah dibawah tanggung jawab Laboratorium darah.
pelayanan darah seorang staf yang kompeten PJ Pelayanan
dan menjamin PL Dokumen SPK dan RKK
PP 3.9 Darah
pelayanan yang
diberikan sesuai Telah dilakukan pemantauan dan Dokumen memuat pemantauan dan
peraturan dan evaluasi mutu terhadap Staf Pelayanan evaluasi mutu terhadap
c PL
perundang- penyelenggaran pelayanan darah Darah penyelenggaran pelayanan darah di
undangan dan di rumah sakit. rumah sakit
standar pelayanan. Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien PJ BDRS dan Dokumen tentang informed consent
d PL
untuk pemberian darah dan staf medis pemberian darah dan produk darah
produk darah.
Rumah Sakit menetapkan dan
Pelayanan radiologi a melaksanakan regulasi PK (D) Manajemen
radiologi klinik di rumah sakit.
klinik menetapkan pelayanan radiologi klinik.
PP 4 regulasi pelayanan Terdapat pelayanan radiologi
Peraturan tentang radiologi klinik
radiologi klinis di klinik selama 24 jam, 7 hari
rumah sakit. b PK (D) Manajemen buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai
seminggu, sesuai dengan
dengan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien.
Direktur menetapkankan
Peraturan tentang penetapan
penanggung jawab Radiologi
penanggung jawab radiologi klinik
Klinik yang memiliki
a PK (D) Manajemen yang memiliki kompetensi sesuai
kompetensi sesuai ketentuan
ketentuan perundang-undangan,
disertai SIP, SPK dan RKK
undangan.
Terdapat bukti pengawasan

pelayanan radiologi klinik oleh
Rumah Sakit penanggung jawab radiologi Dokumen bukti pelaksanaan
menetapkan klinik sesuai poin (Menyusun dan tanggung jawab : Menyusun dan
seorang yang evaluasi regulasi; Pengawasan evaluasi regulasi; Pengawasan
kompeten dan pelaksanaan administrasi; pelaksanaan administrasi;
PP 4.1 Melaksanakan program kendali Melaksanakan program kendali mutu
berwenang,
bertanggung jawab mutu (PMI dan PME) dan (PMI dan PME) dan
mengelola mengintegrasikan program mutu mengintegrasikan program mutu
Pimpinan unit
pelayanan RIR. b radiologi dengan program PL radiologi dengan program
radiologi klinik
Manajemen Fasilitas dan Manajemen Fasilitas dan Keamanan
Keamanan serta program serta program Pencegahan dan
Pencegahan dan Pengendalian Pengendalian Infeksi di rumah sakit;
Infeksi di rumah sakit; Memonitor Memonitor dan evaluasi semua jenis
dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR; Mereview dan
pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
menindak lanjuti hasil pelayanan RIR rujukan
pemeriksaan pelayanan RIR
rujukan) pada maksud dantujuan.
Staf radiologi klinik yang

membuat interpretasi telah Staf Medis
Semua staf radiologi a PL Dokumen SPK dan RKK
memenuhi persyaratan radiologi klinik
klinik mempunyai kredensial
pendidikan,
Pelayanan Staf radiologi klinik dan staf
pelatihan, kualifikasi
Radiologi PP 4.2 lain yang melaksanakan
dan pengalaman
Klinik pemeriksaan termasuk yang Staf radiologi Dokumen SPK dan RKK yang memuat
yang dipersyaratkan
untuk mengerjakan b mengerjakan tindakan di PL klinik dan staf kewenangan mengerjakan tindakan
pemeriksaan Ruang Rawat pasien, lain (perawat) di Ruang Rawat pasien
memenuhi persyaratan
kredensial.
Rumah sakit menetapkan Peraturan tentang penetapan dan
kerangka waktu penyelesaian Pimpinan unit penerapan kerangka waktu
a PK (D)
pemeriksaan radiologi klinik penyelesaian pemeriksaan radiologi
radiologi klinik. klinik regular dan cito.
Rumah sakit Dilakukan pencatatan dan
Dokumen bukti pencatatan dan
menetapkan evaluasi waktu penyelesaian Staf radiologi
b PL evaluasi waktu penyelesaian
kerangka waktu pemeriksaan klinik
pemeriksaan radiologi klinik reguler
PP 4.3 penyelesaian radiologi klinik.
pemeriksaan
radiologi klinik Dilakukan pencatatan dan Dokumen bukti pencatatan dan
Staf radiologi
regular dan cito. c evaluasi waktu penyelesaian PL evaluasi waktu penyelesaian
klinik
pemeriksaan cito. pemeriksaan radiologi klinik Cito
Terdapat bukti pencatatan dan

Staf radiologi Dokumen bukti pencatatan dan
d evaluasi pelayanan radiologi PL
klinik evaluasi pelayanan radiologi rujukan.
rujukan.
Rumah sakit menetapkan Peraturan tentang pengelolaan
proses pengelolaan logistik pengelolaan logistik Film x-ray,
Pimpinan unit
Film X-ray dan a Film x-ray, reagens, dan PK (D) reagens, dan bahan lainnya,
radiologi klinik
bahan lainnya bahan lainnya, termasuk termasuk kondisi bila terjadi
tersedia secara kondisi bila terjadi kekosongan. kekosongan.
PP 4.4
teratur. Dokumen pelaksanaan memuat
Semua film x-ray disimpan dan
semua film x-ray disimpan dan diberi
diberi label, serta didistribusi Staf radiologi
b PL label, serta didistribusi sesuai
sesuai pedoman dari pembuatnya klinik
pedoman dari pembuatnya atau
atau instruksi pada kemasannya.
instruksi pada kemasannya.
Rumah sakit radiologi klinik telah Staf radiologi
a PL Dokumen hasil pelaksanaan PMI
menetapkan melaksanakan Pemantapan klinik
program kendali Mutu Internal (PMI).
PP 4.5
mutu, dilaksanakan, Terdapat bukti bahwa unit
divalidasi dan radiologi klinik melaksanakan Staf radiologi
didokumentasikan. b PL Dokumen hasil pelaksanaan PME
Pemantapan klinik
Mutu Eksternal (PME).
DAFTAR TILIK PAP

Pelayanan dan tentang Pelayanan dan Asuhan
Asuhan yang a
Pasien (PAP) yang meliputi poin a
seragam diberikan - e dalam gambaran umum.
PAP 1 untuk semua pasien
sesuai peraturan
perundang-
undangan
Asuhan yang seragam dan

terintegrasi diberikan kepada
b
setiap pasien meliputi poin a) –
e) dalam maksud dan tujuan.
pelayanan dan asuhan yang
a
terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien.

kewenangan pemberian instruksi
b oleh PPA yang kompeten, tata
cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
Permintaan pemeriksaan
Proses pelayanan
laboratorium dan diagnostik
dan asuhan pasien
c imajing harus disertai indikasi
yang terintegrasi
PAP 1.1 klinis apabila meminta hasilnya
serta terkoordinasi
berupa interpretasi.
telah dilakukan
sesuai instruksi Prosedur dan tindakan telah
Pemberian dilakukan sesuai instruksi dan
Pelayanan PPA yang memberikan instruksi,
untuk d alasan dilakukan prosedur atau
Semua tindakan serta hasilnya telah
Pasien didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien.
Pasien yang menjalani tindakan
invasif/berisiko di rawat jalan
e telah dilakukan pengkajian dan
medis.
PPA telah membuat rencana
asuhan untuk setiap pasien
setelah diterima sebagai pasien
a
rawat inap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian
awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara
berkala, direvisi atau
b dimutakhirkan serta
medis oleh setiap PPA.
Rencana asuhan Instruksi berdasarkan rencana
individual setiap asuhan dibuat oleh PPA yang
PAP 1.2
pasien dibuat dan c kompeten dan berwenang,
didokumentasikan dengan cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat
d dengan membuat sasaran yang
terukur dan di dokumentasikan.
DPJP telah melakukan

evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau
e
terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.

melaksanakan tanggung
jawabnya untuk memberikan
a pelayanan pada pasien berisiko
tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam
Rumah sakit maksud dan tujuan.
menetapkan pasien
risiko tinggi dan
pelayanan risiko Rumah sakit telah memberikan
PAP 2 tinggi sesuai dengan pelayanan pada pasien risiko
kemampuan, tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sumber daya dan yang telah diidentifikasi
b
sarana prasarana berdasarkan populasi yaitu pasien
yang dimiliki. anak, pasien dewasa dan pasien
geriatri sesuai dalam maksud dan
tujuan

mengidentifikasi risiko tambahan
c
yang dapat mempengaruhi pasien
dan pelayanan risiko tinggi
regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit
a
sesuai dengan kemampuan,
sumber daya dan sarana
Rumah sakit prasarana nya
memberikan
pelayanan geriatri
tim terpadu geriatri dan telah
rawat jalan, rawat b
PAP 2.1 menyelenggarakan pelayanan
inap akut dan rawat
sesuai tingkat jenis layanan
inap kronis sesuai
dengan tingkat jenis Rumah sakit telah melaksanakan
pelayanan c proses pemantauan dan evaluasi
kegiatan pelayanan geriatri
Ada pelaporan penyelenggaraan

d
Ada program PKRS terkait

Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat
a
Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric
Service).
Rumah Sakit Rumah sakit telah memberikan
melakukan promosi edukasi sebagai bagian dari
dan edukasi sebagai Pelayanan Kesehatan Warga
Pelayanan bagian dari b Lanjut usia di Masyarakat
Pasien Pelayanan Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Risiko Tinggi Kesehatan Warga Based Community Geriatric
PAP 2.2
dan Lanjut usia di Service).
Penyediaan Masyarakat Berbasis
Pelayanan Rumah Sakit
Risiko Tinggi (Hospital Based Rumah sakit telah melaksanakan
Community Geriatric kegiatan sesuai program dan
Service). c tersedia leaflet atau alat bantu
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-
lainnya).

evaluasi dan membuat laporan
d
kegiatan pelayanan secara
berkala.

Rumah sakit proses pengenalan perubahan
menerapkan proses kondisi pasien yang memburuk
a
pengenalan (EWS) dan
PAP 2.3
perubahan kondisi mendokumentasikannya di dalam
pasien yang rekam medik pasien.
memburuk.
Rumah sakit memiliki bukti PPA
b
dilatih menggunakan EWS.
Pelayanan resusitasi yang
tersedia dan diberikan selama 24
a
jam setiap hari di seluruh area
rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi
dan obat untuk bantuan hidup
b dasar dan lanjut terstandar sesuai
dengan kebutuhan populasi
Pelayanan resusitasi pasien.
PAP 2.4 tersedia di seluruh Di seluruh area rumah sakit,
area rumah sakit. bantuan hidup dasar diberikan
segera saat dikenali henti
c
jantung-paru dan bantuan hidup
lanjut diberikan kurang dari 5
menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan

d bantuan hidup dasar/lanjut sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.

a penyelenggaraan pelayanan
darah.
Pelayanan darah
Panduan klinis dan prosedur
dan produk darah
disusun dan diterapkan untuk
dilaksanakan sesuai b
pelayanan darah serta produk
PAP 2.5 dengan panduan
darah.
klinis serta prosedur
yang ditetapkan
rumah sakit. Staf yang kompeten
c bertanggungjawab terhadap
pelayanan darah di rumah sakit.
Berbagai pilihan makanan atau

terapi nutrisi yang sesuai untuk
a kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien tersedia dan
disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap diberi

makanan, terdapat instruksi
Rumah sakit pemberian makanan dalam rekam
b
memberikan medis pasien yang didasarkan
Pemberian makanan untuk pada status gizi dan kebutuhan
Makanan pasien rawat inap pasien.
PAP 3
dan Terapi dan terapi nutrisi
Nutrisi terintegrasi untuk
pasien dengan risiko Untuk makanan yang disediakan
nutrisional keluarga, edukasi diberikan
mengenai batasan-batasan diet
c
pasien dan penyimpanan yang
baik untuk mencegah
kontaminasi.
Pemberian makanan untuk
Makanan pasien rawat inap
PAP 3
dan Terapi dan terapi nutrisi
Nutrisi terintegrasi untuk
pasien dengan risiko Untuk makanan yang disediakan
nutrisional keluarga, edukasi diberikan
mengenai batasan-batasan diet
c
pasien dan penyimpanan yang
baik untuk mencegah
kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi

gizi terintegrasi (rencana,
d
pemberian dan evaluasi) pada
pasien risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi

e
gizi dicatat di rekam medis pasien

untuk melakukan skrining,
a pengkajian, dan tata laksana
nyeri meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan

adanya nyeri dan pilihan tata
laksananya diberikan kepada
b pasien yang menerima terapi/
prosedur/ pemeriksaan terencana
Pasien yang sudah dapat diprediksi
Pengelolaan mendapatkan menimbulkan rasa nyeri.
PAP 4
Nyeri pengelolaan nyeri
yang efektif
Pasien dan keluarga
mendapatkan edukasi mengenai
c pengelolaan nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai yang dianut
Staf rumah sakit mendapatkan

pelatihan mengenai cara
d
melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.
pengkajian pasien menjelang
akhir kehidupan dan dapat
Rumah sakit a
dilakukan pengkajian ulang
memberikan asuhan sampai pasien yang memasuki
pasien menjelang fase akhir kehidupannya.
akhir kehidupan
dengan
Pelayanan memperhatikan Asuhan menjelang akhir
Menjelang kebutuhan pasien kehidupan ditujukan terhadap
PAP 5
Akhir dan keluarga, b kebutuhan psikososial, emosional,
Kehidupan mengoptimalkan kultural dan spiritual pasien dan
kenyamanan dan keluarganya.
martabat pasien,
serta
mendokumentasikan
dalam rekam medis.
akhir kehidupan
dengan
Pelayanan memperhatikan Asuhan menjelang akhir
Menjelang kebutuhan pasien kehidupan ditujukan terhadap
PAP 5
Akhir dan keluarga, b kebutuhan psikososial, emosional,
Kehidupan mengoptimalkan kultural dan spiritual pasien dan
kenyamanan dan keluarganya.
martabat pasien,
serta
mendokumentasikan
dalam rekam medis. Pasien dan keluarga dilibatkan
c dalam pengambilan keputusan
asuhan.
DAFTAR TILIK PAP

Peraturan tentang Pelayanan dan
Asuhan Pasien (PAP) meliputi :
a. Pemberian
pelayanan untuk semua pasien
b. Pelayanan pasien risiko tinggi
PK (D) Manajemen dan penyediaan pelayanan risiko
tinggi;
c. Pemberian makanan dan terapi
nutrisi;
d. Pengelolaan nyeri; dan
e. Pelayanan menjelang akhir
hayat.
Dokumen Rekam Medis pelayanan
PL Unit Kerja seragam dan terintegrsi
Dokumentasi Rekam Medis

PL Unit layanan
Pelayanan Terintegrasi

kewenangan pemberian instruksi
PK (D) Manajemen oleh PPA yang kompeten, tata cara
pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
PL Unit Kerja Dokumen SPK dan RKK
Dokumen form permintaan

Unit Kerja Lab dan
PL pemeriksaan laboratorium dan
Radiolgi
diagnostik imajing ada indikasi klinis

PL Unit Kerja
pelaksanaan Prosedur dan tindakan
Dokumen Rekam Medis pengkajian

PL Unit Kerja Rajal Pasien yang menjalani tindakan
invasif / berisiko
rencana asuhan untuk setiap pasien
PL Unit kerja, PPA
dalam waktu 24 jam berdasarkan
hasil pengkajian awal.

PL Unit Kerja, PPA evaluasi berkala rencana asuhan
pasien

instruksi berdasarkan rencana
PL Unit kerja, PPA
asuhan untuk setiap pasien yang
dibuat oleh PPA dan SPK RKK

PL Unit Kerja rencana asuhan pasien dengan
sasaran yang terukur

PL Unit kerja, DPJP evaluasi/ review berkala dan
verifikasi harian yang dilakukan DPJP
Peraturan tentang penetapan pasien

risiko tinggi dan pelayanan risiko
PK (D) Manajemen tinggi sesuai dengan kemampuan,
sumber daya dan sarana prasarana
yang dimiliki.
Dokumen rekam medis memuat bukti

Unit Layanan :
PL pelayanan pada pasien berisiko
Rajal , ranap
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi

Unit layanan :
PL pelayanan pasien anak, pasien
Rajal , Ranap
dewasa, dan pasien geriatri
Peraturan tentang Identifikasi risiko

PK (D) Manajemen tambahan yang mempengaruhi
pasien dan pelayanan risiko tinggi
Peraturan tentang penyelenggaraan
PK (D) Managemen
sesuai dengan kemampuan , sumber
daya, sarana prasarana.
Peraturan tentang penetapan Tim

PK (D) Manajemen terpadu geriatri sesuai tingkat jenis
layanan.
Dokumen pelaksanaan pemantauan

Unit Kerja: Rajal,
PL dan evaluasi kegiatan pelayanan
Ranap
geriatri
Dokumen pelaporan
Unit Kerja: Rajal,
PL penyelenggaraan pelayanan geriatri
Ranap
di rumah sakit
Peraturan tentang program PKRS

terkait Pelayanan Kesehatan Warga
PK (D) Managemen Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
Tim PKRS, Tim Dokumentasi kegiatan pemberian

PL
Geriatri Edukasi bagi masyarakat lansia
Penggalian Informasi kegiatan

PI Warga lanjut usia pemberian edukasi bagi warga lanjut
usia
Ada kegiatan promosi dan edukasi

bagi warga lansia sesuai program ,
PL Tim Geriatri
dan ada alat bantu kegiatan berupa
leaflet, brosur, poster, dll.
Penjelasan tentang pelalsanaan
PP Tim PKRS
kegiatan sesuai program
Tim Geriatri, Tim Dokumentasi evaluasi dan laporan

PL
PKRS kegiatan pelayananl.
Peraturan tentang penerapan EWS di

PK (D) Manajemen rumah sakit dan dokumen rekam
medik yang memuat EWS
Penjelasan tentang p eraturan
penerapan EWS di rumah sakit dan
PP Unit Kerja, PPA
dokumen rekam medik yang memuat
EWS
Dokumentasi pelaksanaan pelatihan
PL PPA
penggunaan EWS
resusitasi yang tersedia dan diberikan
PK (D) Manajemen
selama 24 jam setiap hari di seluruh
area rumah sakit.
a) Dokumen berupa Daftar peralatan
medis dan obat-obatan untuk
PL Unit Kerja resusitasi
b) peralatan dan obat-obatan sesuai
dengan Daftar
Peragaan BHD dan Bantuan hidup

PC Tim Code Blue
lanjut
PL Managemen Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD
Peraturan tentang penyelenggaraan

PK (D) Manajemen
pelayanan darah.
Peraturan berupa Panduan Klinis dan

PK (D) Manajemen prosesur pelayanan darah dan
produk darah.

penanggung jawab pelayanan darah
PK (D) Manajemen / Lab
disertai Uraian Tugas dan Wewenang
(UTW) dan / atau SPK dan RKK
Peraturan tentang pelayanan gizi

disertai dengan pilihan makanan atau
terapi nutrisi yang sesuai untuk
PK (D) Manajemen
kondisi, perawatan, dan kebutuhan
pasien tersedia dan disediakan tepat
waktu.
Dokumen berupa daftar pilihan
makanan atau terapi nutrisi yang
PL Unit Kerja Gizi sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien, dan disediakan
tepat waktu.

Instruksi pemberian makanan
PL Unit Kerja, PPA
berdasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien
Peraturan tentang batasan makanan

PK (D) Manajemen
yang disediakan keluarga.
Dokumen rekam medis memuat bukti
edukasi tentang batasan diet pasien
PL Unit Kerja
dan makanan yang dibawa keluarga
dan penyimpanannya
Penggalian informasi pada pasien
atau keluarga mengenai batasan diet
PI Pasien/ keluarga
pasien dan penyimpanan yang baik
untuk mencegah kontaminasi.

PL PPA pemberian terapi gizi terintegrasi
pada pasien risiko gizi

PL PPA
pemantauan dan evaluasi terapi gizi
Peraturan tentang nyeri meliputi

Dokumen
proses skrining, pengkajian, dan tata
PK (D) Peraturan/
laksana nyeri, meliputi point a) - e)
Kebijakan

pemberian edukasi mengenai
kemungkinan adanya nyeri dan
pilihan tata laksananya diberikan
PL Unit Kerja, PPA
kepada pasien yang menerima
terapi/ prosedur/ pemeriksaan
terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
edukasi mengenai pengelolaan nyeri
PL Unit Kerja, PPA
sesuai latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut.
Penggalian Informasi terkait
Pasien & /
PI pemberian edukasi pengelolaan
Keluarga pasien
nyeri.
Dokumen bukti pelatihan cara

PL Unit kerja,PPA melakukan edukasi bagi pengelolaan
nyeri.

pengkajian pasien menjelang akhir
PL Unit Kerja, PPA kehidupan dan dapat dilakukan
pengkajian ulang sampai pasien yang
memasuki fase akhir kehidupannya.

asuhan pasien terminal meliputi
PP Unit Kerja, PPA
pemenuhan kebutuhan psikososial,
emosional , kultural dan spiritual
Penggalian informasi terkait asuhan
pasien terminal meliputi pemenuhan
PI Keluarga pasien
kebutuhan psikososial, emosional ,
kultural dan spiritual
PL Unit Kerja, PPA persetujuan pengambilan
keputusan / persetujuan tindakan.
Pasien & / Penggalian informasi terkait
PI
Keluarga pasien pengambilan keputusan
TEMUAN SKOR
DAFTAR TILIK PAB
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN

Rumah sakit
menerapkan Rumah sakit telah menetapkan
pelayanan anestesi, regulasi pelayanan anestesi dan
sedasi moderat dan a
sedasi dan pembedahan meliputi
dalam untuk poin a - c pada gambaran umum.
memenuhi
kebutuhan pasien
PAB 1
sesuai dengan Pelayanan anestesi dan sedasi
kapasitas b yang telah diberikan dapat
pelayanan, standar memenuhi kebutuhan pasien
profesi dan
perundang Pelayanan anestesi dan sedasi
undangan yang c tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari.
berlaku. sesuai dengan kebutuhan pasien.

pelayanan anestesi dan sedasi
Pengorganisasi a
secara seragam di seluruh area
an dan seusai regulasi yang ditetapkan.
Pengelolaan
Pelayanan
Anastesi, dan Rumah sakit telah menetapkan
Sedasi penanggung jawab pelayanan
Rumah sakit anestesi dan sedasi adalah
menetapkan b seorang dokter anastesi yang
penanggung jawab kompeten yang melaksanakan
pelayanan anestesi, tanggung jawabnya meliputi poin
PAB 2 sedasi moderat dan a) – d) pada maksud dan tujuan.
dalam adalah
seorang dokter
anastesi yang Bila memerlukan profesional
kompeten. pemberi asuhan terdapat PPA
dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi
c dan sedasi, maka ada bukti
rekomendasi dan evaluasi
pelayanan dari penanggung
jawab pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA tersebut.
Rumah sakit telah

melaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam yang
a
seragam di semua tempat di
rumah sakit sesuai dengan poin
a) - f) pada maksud dan tujuan
Pemberian sedasi
moderat dan dalam
dilakukan sesuai
PAB 3
dengan regulasi dan
ditetapkan rumah
sakit.
Pemberian sedasi Peralatan dan perbekalan gawat
moderat dan dalam darurat tersedia di tempat
dilakukan sesuai dilakukan sedasi moderat dan
PAB 3 b
dengan regulasi dan dalam serta dipergunakan sesuai
ditetapkan rumah jenis sedasi, usia, dan kondisi
sakit. pasien.
PPA yang terlatih dan
berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut
c
(advance) harus selalu
mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan
kewenangan klinis memberikan
a sedasi moderat dan dalam harus
kompeten dalam poin a) – d)
Tenaga medis yang pada maksud dan tujuan.
kompeten dan Profesional pemberi asuhan (PPA)
Pelayanan berwenang yang bertanggung jawab
Sedasi memberikan melakukan pemantauan selama
PAB 3.1
pelayanan sedasi b pelayanan sedasi moderat dan
moderat dan dalam dalam harus kompeten meliputi
serta melaksanakan poin a) – d) pada maksud dan
monitoring. tujuan.
Kompetensi semua PPA yang
terlibat dalam sedasi moderat
c
dan dalam tercatat di file
kepegawaian.
pengkajian prasedasi dan dicatat
a
dalam rekam medis meliputi poin
a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn
pemantauan pasien selama
Rumah sakit dilakukan pelayanan sedasi
b
menetapkan moderat dan dalam oleh PPA
panduan praktik yang kompeten dan di catat di
PAB 3.2
klinis. untuk rekam medik.
pelayanan sedasi
moderat dan dalam Kriteria pemulihan telah
digunakan dan didokumentasikan
untuk mengidentifikasi pasien
c
yang sudah pulih kembali dan
atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah

a dilakukan untuk setiap pasien
yang akan dilakukan anastesi.
Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang Pengkajian prainduksi telah
kompeten dan telah dilakukan secara terpisah untuk
b
diberikan mengevaluasi ulang pasien
PAB 4 kewenangan klinis segera sebelum induksi anestesi.
pelayanan anestesi
melakukan asesmen
pra-anestesi dan
prainduksi.
asuhan (PPA) yang
kompeten dan telah
diberikan
PAB 4 kewenangan klinis
pelayanan anestesi
melakukan asesmen Kedua pengkajian tersebut telah
pra-anestesi dan dilakukan oleh PPA yang
prainduksi. kompeten dan telah diberikan
c
kewenangan klinis
medis pasien.
Risiko, manfaat, dan pemberian informasi kepada
alternatif tindakan pasien dan atau keluarga atau
sedasi atau anestesi pihak yang akan memberikan
didiskusikan dengan a
keputusan tentang jenis, risiko,
pasien dan keluarga manfaat, alternatif dan analagsia
atau orang yang pasca tindakan sedasi atau
PAB 5
dapat membuat anastesi.
keputusan mewakili
pasien sesuai Pemberian informasi dilakukan
dengan peraturan oleh dokter spesialis anastesi dan
perundang- b didokumentasikan dalam formulir
undangan. persetujuan tindakan
Pelayanan anastesi/sedasi.
Anastesi
Frekuensi dan jenis pemantauan
Status fisiologis selama tindakan anestesi dan
setiap pasien pembedahan didasarkan pada
selama tindakan a status praanestesi pasien,
sedasi atau anestesi anestesi yang digunakan, serta
dipantau sesuai prosedur pembedahan yang
PAB 6 dengan panduan dilakukan.
praktik klinis
(PPK) dan Pemantauan status fisiologis
didokumentasikan pasien sesuai dengan panduan
dalam rekam medis b praktik klinis (PPK) dan
pasien. didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
pemantauan pasien
Status pasca pascaanestesi baik di ruang
anestesi pasien a
intensif maupun di ruang
dipantau dan pemulihan dan didokumentasikan
didokumentasika
Pasien dipindahkan dari unit
n, dan pasien
pascaanestesi (atau pemantauan
dipindahkan/ditransf
pemulihan dihentikan) sesuai
er/dipulangkan dari b
PAB 6.1 dengan kriteria baku yang
area pemulihan oleh
ditetapkan dengan alternatif a) –
PPA yang kompeten
c) pada maksud dan tujuan.
dengan
menggunakan
kriteria baku yang Waktu dimulai dan dihentikannya
ditetapkan rumah c proses pemulihan dicatat di
sakit. dalam rekam medis pasien.

pengkajian prabedah pada pasien
Asuhan setiap a yang akan dioperasi oleh dokter
pasien bedah penanggung jawab pelayanan
direncanakan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
PAB 7 berdasar atas hasil
pengkajian dan
dicatat dalam rekam
medis pasien.
Asuhan setiap
pasien bedah
direncanakan
PAB 7 berdasar atas hasil
pengkajian dan Diagnosis praoperasi dan rencana
dicatat dalam rekam prosedur/tindakan operasi
medis pasien. b berdasarkan hasil pengkajian
prabedah dan didokumentasikan
di rekam medik.

pemberian informasi kepada
pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko,
Risiko, manfaat dan manfaat, komplikasi dan dampak
alternatif tindakan a serta alternatif prosedur/teknik
pembedahan terkait dengan rencana operasi
didiskusikan dengan (termasuk pemakaian produk
pasien dan atau darah bila diperlukan) kepada
PAB 7.1
keluarga atau pihak pasien dan atau keluarga atau
lain yang mereka yang berwenang
berwenang yang memberi keputusan.
memberikan
keputusan Pemberian informasi dilakukan
oleh dokter penanggung jawab
b pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan kedokteran.
Laporan operasi memuat poin a)

Informasi yang – h) pada maksud dan tujuan
terkait dengan a serta dicatat pada
operasi dicatat formular/template yang
dalam laporan ditetapkan rumah sakit.
PAB 7.2
operasi dan Laporan operasi telah tersedia
Pelayanan digunakan untuk segera setelah operasi selesai
Bedah menyusun rencana b dan sebelum pasien dipindah ke
asuhan lanjutan. ruang lain untuk perawatan
selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi
dicatat di rekam medis pasien
a dalam waktu 24 jam oleh
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan
pascaoperasi
PAB 7.3 disusun, ditetapkan Rencana asuhan pascaoperasi
dan dicatat dalam termasuk rencana asuhan medis,
b
rekam medis keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien

c diubah berdasarkan pengkajian
ulang pasien.
Rumah sakit telah
mengidentifikasi jenis alat implan
a
yang termasuk dalam cakupan
layanannya
Perawatan bedah
yang mencakup
Rumah sakit telah
mengidentifikasi jenis alat implan
a
yang termasuk dalam cakupan
layanannya
Perawatan bedah Kebijakan dan praktik mencakup

yang mencakup b poin a) – h) pada maksud dan
implantasi alat tujuan.
medis direncanakan
dengan
PAB 7.4 pertimbangan
Rumah sakit mempunyai proses
khusus tentang
c untuk melacak implan medis yang
bagaimana
telah digunakan pasien.
memodifikasi proses
dan prosedur Rumah sakit menerapkan
standar. proses untuk menghubungi dan
memantau pasien dalam jangka
d waktu yang ditentukan setelah
menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan
medis.
DAFTAR TILIK PAB
METODE SASARAN YANG DICARI

anestesi dan sedasi dan pembedahan
PK (D) Manajemen
meliputi poin a - c pada gambaran
umum.

PL PPA
pelayanan anastesi dan sedasi

PL PPA anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7
hari sesuai kebutuhan pasien

PL PPA pelayanan anestesi dan sedasi secara
seragam di seluruh area

penanggung jawab pelayanan
anestesi dan sedasi adalah seorang
PK (D) Manajemen dokter anastesi yang kompeten yang
melaksanakan tanggung jawabnya
meliputi poin a) – d) pada maksud
dan tujuan.
Peraturan tentang PPA dari luar RS

PK (D) Manajemen untuk memberikan pelayanan
anastesi dan sedasi
Dokumen bukti rekomendasi dan

evaluasi pelayanan PPA dari luar oleh
PL PPA
penanggung jawab pelayanan
anastesi
Dokumen bukti pelaksanakan

pemberian sedasi moderat dan dalam
PL PPA yang seragam di semua tempat di
rumah sakit sesuai dengan poin a) -
f) pada maksud dan tujuan
Dokumen berupa daftar Peralatan
dan perbekalan gawat darurat
PL PPA
tersedia di tempat dilakukan sedasi
moderat dan dalam
Dokumen bukti sertifikat pelatihan

PL PPA
Bantuan hidup lanjut
Dokumen SPK dan RKK serta

PL Staf Medis
sertifikat lainnya
Dokumen SPK dan RKK serta

PL PPA
sertifikat lainnya
Manajemen/ Dokumen SPK dan RKK di file

PL
Pimpinan Unit kepegawaian

PL PPA
pengkajian prasedasi

PL PPA emantauan pasien selama dilakukan
pelayanan sedasi moderat dan dalam

PL PPA
kriteria pemulihan

PL PPA
Pengkajian pra-anestesi

PL PPA
Pengkajian pra-induksi
PL PPA Dokumen SPK dan RKK
Dokumen rekam medis berupa

PL PPA informed consent tindakan sedasi
dan anastesi
Dokumen rekam medis berupa

PL PPA informed consent tindakan sedasi
dan anastesi

PL PPA Frekuensi dan jenis pemantauan di
form tindakan anastesi atau sedasi

PL PPA Pemantauan status fisiologis di form
tindakan anastesi atau sedasi

PL PPA
pemantauan pasien pascaanestesi

PL PPA kriteria pemulihan pasien
pascaanestesi

PL PPA Waktu dimulai dan dihentikannya
proses pemulihan

PL PPA
pengkajian pra bedah
PL PPA Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi

PL PPA
informed consent tindakan operasi

PL PPA
informed consent tindakan operasi

PL PPA
laporan operasi

PL PPA

PL PPA

PL PPA
Manajemen/ Peraturan tentang identifikasi jenis
PK (D)
Pimpinan Unit alat implan
Dokumen berupa daftar jenis alat
PL Unit Farmasi
implan
Peraturan tentang identifikasi jenis
Manajemen/
PK (D) alat implan mencakup poin a) – h)
Pimpinan Unit
Dokumen rekam medis memuat jenis
PL PPA alat implan di laporan operasi/
tindakan
Dokumen rekam medis memuat jenis
alat implan di laporan operasi/
PL PPA
tindakan. Dokumen pencatatan
penggunaan implan
Dokumen berupa pencatatan

PL PPA
penggunaan implan
TEMUAN SKOR
DAFTAR TILIK PKPO

regulasi tentang sistem
pelayanan kefarmasian dan
a. penggunaan obat, termasuk
pengorganisasiannya sesuai
undangan.
Memiliki bukti apoteker memiliki
Sistem pelayanan izin dan kompeten serta telah
kefarmasian dan melakukan supervisi pelayanan
penggunaan obat b.
kefarmasian dan memastikan
dikelola untuk kepatuhan terhadap peraturan
memenuhi perundang- undangan
Pengorganis
PKPO 1 kebutuhan pasien
asian
sesuai dengan Memiliki bukti kajian sistem
peraturan pelayanan kefarmasian dan
perundang- c.
penggunaan obat yang dilakukan
undangan. setiap tahun.
Memiliki sumber informasi obat

d. untuk semua staf yang terlibat
dalam penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki proses

penyusunan formularium rumah
a.
sakit secara kolaboratif.

pemantauan kepatuhan terhadap
b.
formularium baik dari persediaan
maupun penggunaannya.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
formularium yang Rumah sakit melakukan evaluasi
Pemilihan, digunakan untuk terhadap formularium
Perencanaan peresepan/ sekurangkurangnya setahun
PKPO 2 c.
, dan permintaan obat / sekali berdasarkan informasi
Pengadaan instruksi tentang efektivitas, keamanan
pengobatan. Obat dan biaya.
dalam formularium
senantiasa tersedia
di rumah sakit.
Perencanaan peresepan/
PKPO 2
, dan permintaan obat /
Pengadaan instruksi
pengobatan. Obat
dalam formularium
senantiasa tersedia
di rumah sakit. Rumah sakit melakukan
pelaksanaan dan evaluasi
d terhadap perencanaan dan
pengadaan sediaan farmasi, dan
BMHP

BMHP melibatkan apoteker untuk
e.
memastikan proses berjalan
sesuai peraturan perundang-
undangan.
Sediaan farmasi dan BMHP

disimpan dengan benar dan aman
a. dalam kondisi yang sesuai untuk
stabilitas produk, termasuk yang
disimpan di luar Instalasi Farmasi.
Rumah sakit
menetapkan dan Narkotika dan psikotropika
menerapkan disimpan dan dilaporkan
regulasi b. penggunaannya sesuai peraturan
penyimpanan perundang-undangan.
sediaan farmasi dan
PKPO 3 BMHP disimpan
dengan benar dan
aman sesuai
peraturan
perundang-
undangan dan Rumah sakit melaksanakan
standar profesi. supervisi secara rutin oleh
apoteker untuk memastikan
c.
penyimpanan sediaan farmasi
dan BMHP dilakukan dengan
benar dan aman.
Obat dan zat kimia yang

digunakan untuk peracikan obat
diberi label secara akurat yang
d
terdiri atas nama zat dan
kadarnya, tanggal kedaluwarsa,
dan peringatan khusus.
Obat yang memerlukan
penanganan khusus dan bahan
a.
Rumah sakit berbahaya dikelola sesuai sifat
menetapkan dan dan risiko bahan.
menerapkan
regulasi pengelolaan
obat atau produk Radioaktif dikelola sesuai sifat
yang memerlukan b. dan risiko bahan radioaktif.
penanganan khusus,
misalnya obat dan
PKPO 3.1 bahan berbahaya,
Penyimpana
radioaktif, obat Obat penelitian dikelola sesuai
n c.
penelitian, produk protokol penelitian.
nutrisi parenteral,
obat/BMHP dari
program/donasi Produk nutrisi parenteral dikelola
sesuai peraturan d.
sesuai stabilitas produk.
perundang-
undangan.
Obat/BMHP dari program/donasi
e.
dikelola sesuai peraturan
Rumah sakit Obat dan BMHP untuk kondisi

menetapkan dan emergensi yang tersimpan di luar
menerapkan Instalasi Farmasi termasuk di
regulasi pengelolaan ambulans dikelola secara
obat, dan BMHP a. seragam dalam hal Penyimpanan,
untuk kondisi pemantauan, penggantian karena
emergensi yang digunakan, rusak atau
PKPO 3.2
disimpan di luar kedaluwarsa, dan dilindungi dari
Instalasi Farmasi kehilangan dan pencurian.
untuk memastikan
selalu tersedia,
dimonitor dan Rumah sakit menerapkan tata
aman. laksana obat emergensi untuk
b.
meningkatkan ketepatan dan
kecepatan pemberian obat.
Batas waktu obat dapat
a. digunakan (beyond use date)
tercantum pada label obat.
Rumah sakit memiliki sistem

Rumah sakit b pelaporan sediaan farmasi dan
menetapkan dan BMHP substandar (rusak)
menerapkan
regulasi penarikan
kembali (recall) dan
PKPO 3.3 pemusnahan
recall obat, BMHP dan implan
sediaan farmasi,
c. yang meliputi identifikasi,
BMHP dan implan
penarikan, dan pengembalian
sesuaiperaturan
produk yang di-recall.
perundang-
undangan.
menerapkan
regulasi penarikan
kembali (recall) dan
PKPO 3.3 pemusnahan
recall obat, BMHP dan implan
sediaan farmasi,
c. yang meliputi identifikasi,
BMHP dan implan
penarikan, dan pengembalian
sesuaiperaturan
produk yang di-recall.
perundang-
undangan.

d pemusnahan sediaan farmasi dan
BMHP.

rekonsiliasi obat saat pasien
a. masuk rumah sakit, pindah antar
unit pelayanan di dalam rumah
Rumah sakit sakit dan sebelum pasien pulang.
menetapkan dan
PKPO 4 menerapkan
regulasi rekonsiliasi
obat Hasil rekonsiliasi obat
b. didokumentasikan di rekam
medis.
Resep dibuat lengkap sesuai

a.
regulasi
Telah dilakukan evaluasi terhadap

penulisan resep/instruksi
b. pengobatan yang tidak lengkap
Peresepan dan tidak terbaca.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
regulasi peresepan / Telah dilaksanaan proses untuk
permintaan obat mengelola resep khusus seperti
c.
PKPO 4.1 dan BMHP / emergensi, automatic stop order,
instruksi tapering,
pengobatan sesuai
peraturan
perundang-
undangan. Daftar obat yang diresepkan
tercatat dalam rekam medis
d.
pasien dan menyertai pasien
ketika dipindahkan/transfer
Daftar obat pulang diserahkan
e. kepada pasien disertai edukasi
penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi

dan dispensing yang
a. sama/seragam diterapkan di
rumah sakit sesuai peraturan
perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing

b
sediaan obat non steril kompeten.
Staf yang melakukan dispensing

c. sediaan obat steril non sitostatika
terlatih dan kompeten.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan Staf yang melakukan
regulasi dispensing d pencampuran sitostatika terlatih
sediaan farmasi dan dan kompeten.
PKP0 5 bahan medis habis
pakai sesuai standar
profesi dan
peraturan
perundang- Tersedia fasilitas dispensing
undangan. e. sesuai standar praktik
Penyiapan kefarmasian.
(Dispensing)
Telah melaksanakan penyerahan

f. obat dalam bentuk yang siap
diberikan untuk pasien rawat inap
Obat yang sudah disiapkan diberi

etiket yang meliputi identitas
pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian,
g.
waktu pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date
(BUD).
Telah melaksanakan pengkajian
Rumah sakit resep yang dilakukan oleh staf
menetapkan dan yang kompeten dan berwenang
menerapkan a.
serta didukung tersedianya
regulasi pengkajian informasi klinis pasien yang
resep dan telaah memadai.
PKPO 5.1 obat sesuai
peraturan
perundang-
undangan dan Telah memiliki proses telaah obat
b.
standar praktik sebelum diserahkan
profesi.
Staf yang melakukan pemberian

obat kompeten dan berwenang
a.
dengan pembatasan yang
ditetapkan.
Telah dilaksanaan verifikasi

sebelum obat diberikan kepada
b. pasien minimal meliputi: identitas
Rumah sakit pasien, nama obat, dosis, rute,
menetapkan dan dan waktu pemberian.
menerapkan
regulasi pemberian
PKPO 6
obat sesuai
Telah melaksanakan double
peraturan c.
perundang-
checking untuk obat high alert.
undangan.
Pasien diberi informasi tentang

d.
obat yang akan diberikan.
Pemberian
Obat
Telah melakukan penilaian obat

yang dibawa pasien dari luar
a.
rumah sakit untuk kelayakan
Rumah sakit
penggunaannya di rumah sakit.
menetapkan dan
menerapkan
regulasi
penggunaan obat
PKPO 6.1 yang dibawa pasien
dari luar rumah
sakit dan Telah melaksanakan edukasi
penggunaan obat kepada pasien/keluarga jika obat
b.
oleh pasien secara akan digunakan secara mandiri.
mandiri
penggunaan obat
PKPO 6.1 yang dibawa pasien
dari luar rumah
sakit dan Telah melaksanakan edukasi
penggunaan obat kepada pasien/keluarga jika obat
b.
oleh pasien secara akan digunakan secara mandiri.
mandiri
Telah memantau pelaksanaan

c. penggunaan obat secara mandiri
sesuai edukasi
Telah melaksanakan pemantauan

a.
terapi obat secara kolaboratif
Rumah sakit
menerapkan
Telah melaksanakan pemantauan
PKPO 7 pemantauan terapi
dan pelaporan efek samping obat
obat secara
b. serta analisis laporan untuk
kolaboratif
meningkatkan keamanan
penggunaan obat.

regulasi tentang medication
safety yang bertujuan
mengarahkan penggunaan obat
a.
yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan obat
perundang-undangan.
Rumah sakit menerapkan sistem

pelaporan kesalahan obat yang
menjamin laporan akurat dan
Pemantauan Rumah sakit b.
tepat waktu yang merupakan
menetapkan dan
bagian program peningkatan
menerapkan proses
pelaporan serta
tindak lanjut
PKPO 7.1 terhadap kesalahan
obat (medication
error) dan berupaya
Rumah sakit memiliki upaya
menurunkan
untuk mendeteksi, mencegah dan
kejadiannya.
c. menurunkan kesalahan obat
dalam meningkatkan mutu proses
penggunaan obat
Seluruh staf rumah sakit dilatih

d. terkait kesalahan obat
(medication error).
kebijakan pengendalian resistansi
a. antimikroba sesuai dengan
ketentuan peraturan
perundangundangan

komite/tim PPRA dengan
melibatkan unsur terkait sesuai
regulasi yang akan mengelola
b. dan menyusun program
Rumah sakit pengendalian resistansi
menyelenggarakan antimikroba dan
program bertanggungjawab langsung
pengendalian kepada Direktur rumah sakit
PKPO 8 resistansi
antimikroba (PPRA) Rumah sakit melaksanakan
sesuai peraturan c. program kerja sesuai maksud dan
perundang- tujuan.
undangan Rumah sakit melaksanakan
pemantauan dan evaluasi
d.
kegiatan PPRA sesuai maksud
dan tujuan.
Program Memiliki pelaporan kepada

Pengendalia pimpinan rumah sakit secara
n Resistansi e berkala dan kepada Kementerian
Antimikroba Kesehatan sesuai peraturan
perundangundangan
Rumah sakit melaksanakan dan

mengembangkan penatagunaan
antimikroba di unit pelayanan
a.
yang melibatkan dokter,
apoteker, perawat, dan peserta
Rumah sakit didik.
mengembangkan
mengembangkan panduan
dan menerapkan
praktik klinis (PPK), panduan
penggunaan
penggunaan antimikroba untuk
PKPO 8.1 antimikroba secara
terapi dan profilaksis (PPAB),
bijak berdasarkan
b. berdasarkan kajian ilmiah dan
prinsip
kebijakan rumah sakit serta
penatagunaan
mengacu regulasi yang berlaku
antimikroba (PGA).
secara nasional. Ada mekanisme
untuk mengawasi pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
c. ditujukan untuk mengetahui
efektivitas indikator keberhasilan
program
DAFTAR TILIK PKPO
Dokumen regulasi tentang sistem

- Kepala Instalasi
pelayanan kefarmasian, penggunaan
Farmasi
PK (D) obat dan pengorganisasian unit
- Apoteker
Farmasi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
- Kepala Instalasi Dokumen Surat izin kerja apoteker

PK (D)
Farmasi (STRA dan SIPA) dan hasil supervisi
- Apoteker Penjelasan hasil supervisi yang
PP
- Staf instalasi dilakukan
PL farmasi STRA dan SIPA
Dokumen tentang kajian sistem
- Kepala Instalasi
PK (D) pelayanan kefarmasian dan
Farmasi
penggunaan obat setiap tahun
- Apoteker
- Staf instalasi Penjelasan tentang kajian sistem
PP pelayanan kefarmasian dan
farmasi
penggunaan obat setiap tahun
tersedia udi unit pelayanan

- Kepala Instalasi
penggunaan obat :
Farmasi
PL 1. Formularium Nasional,
- Apoteker
Formularium RS, MIMS yang terkini
- Staf instalasi
2. Aplikasi/web : Medscape, lexicomp
farmasi
PI Informasi obat
Dokumen :
1. Pembentukan Komite Farmasi dan
PK (D) - Komite Farmasi
Terapi dan ketetapannya.
dan Terapi
2. Formularium RS
- Apoteker
Penjelasan proses pembentukan KFT
PP
dan penyusunan formularium
Dokumen pemantauan hasil
kepatuhan terhadap formularium
PK (D) - Komite Farmasi baik dari persediaan maupun
Terapi penggunaannya.
- Kepala Instalasi
Farmasi Penjelasan tentang hasil kepatuhan
PP terhadap formularium baik dari
persediaan maupun penggunaannya.
PK (D) - Komite Farmasi Dokumen evaluasi formularium

Terapi setahun sekali
- Kepala Instalasi
Farmasi Penjelasan tentang evaluasi
PP
formularium setahun sekali
Dokumen pelaksanaan dan evaluasi
terhadap perencanaan dan
PK (D)
- Kepala Instalasi pengadaan sediaan farmasi, dan
Farmasi BMHP
- Staf instalasi Penjelasan tentang pelaksanaan dan
farmasi evaluasi terhadap perencanaan dan
PP
BMHP
Dokumen regulasi pengadaan
PK (D) - Kepala Instalasi sediaan farmasi dan BMHP oleh
Farmasi apoteker
- Staf instalasi Penjelasan tentang pengadaan
PP farmasi sediaan farmasi dan BMHP oleh
apoteker
Dokumen regulasi penyimpanan
sediaan farmasi dan BMHP disimpan
PK (D) - Kepala Instalasi dengan benar dan aman sesuai
Farmasi peraturan perundang undangan dan
- Staf instalasi standar profesi
farmasi
- Staf klinis rawat Pengamatan tempat sediaan farmasi
inap dan dan BMHP termasuk yang disimpan
PL rawat jalan di luar Instalasi Farmasi. Monitoring
suhu ruangan dan suhu lemari
pendingin
Dokumen laporan penggunaan
PK (D) Narkotik dan psikotropik sesuai
peraturan perundang-undangan
- Kepala Instalasi Penjelasan tentang laporan
Farmasi penggunaan Narkotik dan psikotropik
PP
- Apoteker sesuai peraturan perundang-
- Staf instalasi undangan
farmasi Tempat penyimpanan sediaan
narkotik dan psikotropik sesuai
PL
peraturan perundang-undangan dan
adanya kartu stok
Dokumen hasil supervisi oleh
PK (D) apoteker tempat penyediaan
- Kepala Instalasi sediaaan farmasi dan BMHP
Farmasi
Penjelasan tentang hasil supervisi
- Apoteker
PP oleh apoteker tempat penyediaan
- Staf instalasi
sediaaan farmasi dan BMHP
farmasi
Penyimpanan sediaan farmasi dan
PL
BMHP
- Kepala Instalasi
Pengamatan obat dan zat kimia yang
Farmasi
diberi label yang terdiri nama zat,
PL - Apoteker
kadar, tanggal kadaluwarsa dan
- Staf instalasi
peringatan khusus
farmasi
- Kepala Instalasi
Dokumen regulasi obat dengan
Farmasi
penanganan khusus dan bahan
PK (D) - Apoteker
berbahaya dikelola sesuai sifat dan
- Staf instalasi
risiko bahan.
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang pengelolaan
PP Farmasi
radioaktif
- Apoteker
Lihat tempat pengelolaan obat
PL - Staf instalasi
radioaktif
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang Obat penelitian
PP Farmasi
dikelola sesuai protokol penelitian
- Apoteker
Lihat tempat pengelolaan obat
PL - Staf instalasi
penelitian
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang produk nutrisis
PP Farmasi
parenteral
- Apoteker
Lihat tempat pengelolaan produk
PL - Staf instalasi
nutrisi parentral
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang pengelolaan
PP Farmasi
obat/BMHP dari program dan BMHP
- Apoteker
PL - Staf instalasi Lihat tempat pengelolaan obat/BMHP
farmasi
Dokumen regulasi tentang
pengelolaan obat dan BMHP
PK (D) - Kepala Instalasi emergensi di luar instalasi
Farmasi farmasi dikelola secara seragam
- Apoteker sesuai EP
- Staf instalasi
farmasi
Lihat tempat penyimpanan obat dan
PL BMHP emergensi di luar instalasi
farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang tata laksana obat
PP Farmasi
emergensi
- Apoteker
lihat daftar obat emergensi di setiap
PL - Staf instalasi
- Kepala Instalasi tempat penyimpanan
farmasi
PK (D) Farmasi Dokumen regulasi Beyond use date
- Apoteker lihat beyond use date tercantum
PL
- Staf instalasi pada label obat
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi Dokumen regulasi sistem pelaporan
PK (D) - Apoteker sediaan farmasi dan BMHP
- Staf instalasi substandar (rusak).
farmasi
Dokumen proses recall obat, BMHP

PK (D)
dan implan sesuai dengan EP
Kepala instalasi
farmasi
Kepala instalasi
Penjelasan regulasi tentang proses
farmasi
PP recall obat, BMHP dan implan sesuai
dengan EP dan berita acara recall
Dokumen pelaksanaan dan berita

PK (D) acara pemusnahan sediaan farmasi
dan BMHP
Kepala instalasi
Penjelasan tentang pelaksanaan dan
farmasi
berita acara pemusnahan sediaan
PP
farmasi
dan BMHP
- Kepala Instalasi
Farmasi
PK (D) Dokumen regulasi rekonsiliasi obat
- Staf instalasi
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
Melihat rekonsiliasi obat di rekam
PL - Staf instalasi
medis
farmasi
- Perawat
Dokumen regulasi peresepan /

- Kepala Instalasi
permintaan obat dan BMHP /
PK (D) Farmasi
instruksi pengobatan sesuai
- Apoteker
- Staf instalasi
farmasi Lihat resep yang dibuat sesuai
PL
regulasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang hasil evaluasi
Farmasi
dan tindak lanjut penulisan
PP - Apoteker
resep/instruksi pengobatan yang
- Staf instalasi
tidak lengkap dan tidak terbaca
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
pengelolaan resep khusus seperti
PP - Apoteker
emergensi, automatic stop order,
- Staf instalasi
tapering,
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
Lihat obat yang diresepkan di rekam
PL - Staf instalasi
medis pasien
farmasi
- Perawat
- Kepala Instalasi
mengamati cara edukasi penggunaan
PL Farmasi
obat pulang kepada pasien
- Staf instalasi
farmasi
- pasien/keluarga Pasien/keluarga pasien telah
PI
pasien menerima edukasi dengan benar
- Kepala Instalasi
Dokumen regulasi sistem distribusi
PK (D) Farmasi
dan dispensing yang seragam
- Kepala Instalasi
Farmasi Dokumen bukti pelatihan staf tentang
PK (D)
- Apoteker dispensing sediaan obat non steril
- Staf instalasi
farmasi Lihat tempat dispensing sediaan obat
PL - Perawat non steril
- Kepala Instalasi Dokumen bukti pelatihan staf tentang
PK (D) Farmasi dispensing sediaan obat steril non
- Apoteker sitostatika
- Staf instalasi
farmasi lihat tempat pencampuran obat steril
PL
- Perawat non sitostatika
- Kepala Instalasi Dokumen bukti pelatihan staf
PK (D) Farmasi pencampuran obat sitostatika
- Apoteker
- Staf instalasi
farmasi Lihat tempat pencampuran obat
PL
- Perawat sitostatika
- Kepala Instalasi
Farmasi
PL Lihat ruang fasilitas dispensing
- Staf instalasi
farmasi
- Apoteker Penjelasan tentang penyerahan obat

PP - Staf instalasi yang siap diberikan untuk pasien
farmasi rawat inap
- Perawat Menanyakan kepada Pasien/keluarga
PI - Pasien/Keluarga pasien telah menerima obat sesuai
pasien ketentuan
Penjelasan obat yang diberi etiket
PP
sesuai peraturan
- Kepala Instalasi
lihat obat untuk pasien telah diberi
Farmasi
etiket meliputi identitas pasien,
- Staf instalasi
nama obat, dosis atau konsentrasi,
PL farmasi
cara pemakaian, waktu pemberian,
- Perawat
tanggal dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Dokumen regulasi pengkajian resep
- Kepala Instalasi dan telaah obat sesuai peraturan
PK (D)
Farmasi perundang-
undangan
- Kepala Instalasi
Farmasi
- Apoteker peragaan cara telaah obat sebelum
PL
- Staf instalasi diserahkan
farmasi
- Perawat
Dokumen regulasi staf yang

- Kepala Instalasi
kompeten dan berwenang untuk
PK (D) Farmasi
memberikan obat dengan
- Apoteker
pembatasan yang ditetapkan
- Kepala Instalasi Penjelasan tentang cara verifikasi

Farmasi sebelum obat diberikan kepada
PP - Apoteker pasien minimal meliputi: identitas
- Staf instalasi pasien,nama obat, dosis, rute, dan
farmasi waktu pemberian.
- Kepala Instalasi
Farmasi Penjelasan tentang pelaksanaan
PP - Apoteker double checking untuk obat high
- Staf instalasi alert.
farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
- Apoteker
Pasien/keluarga pasien telah
- Staf instalasi
PI menerima informasi tentang obat
farmasi
yang diberikan
- Perawat
- Pasien/keluarga
pasien
Dokumen regulasi penggunaan obat
yang dibawa pasien dari luar rumah
PK (D)
- Kepala Instalasi sakit dan penggunaan obat oleh
Farmasi pasien secara mandiri
- Apoteker Penjelasan tentang regulasi
- Staf instalasi penggunaan obat yang dibawa
PP farmasi pasien dari luar rumah sakit dan
penggunaan obat oleh pasien secara
mandiri
- Kepala Instalasi Penjelasan tentang edukasi kepada
PP Farmasi pasien/keluarga jika obat akan
- Apoteker digunakan secara mandiri
- Staf instalasi
farmasi
- Perawat
- Pasien/keluarga
pasien
- Kepala Instalasi
Farmasi
- Apoteker
- Staf instalasi
farmasi Pasien/keluarga pasien telah
- Perawat menerima edukasi obat yang
PI
- Pasien/keluarga digunakan secara
pasien mandiri
Penjelasan pemantauan pelaksanaan
- Kepala Instalasi
PP penggunaan obat secara mandiri
Farmasi
sesuai edukasi
- Apoteker
- Staf instalasi Dokumen regulasi pemantauan terapi
PK (D)
farmasi obat secara kolaboratif
Penjelasan tentang pemantauan dan

- Kepala Instalasi
pelaporan efek samping obat serta
Farmasi
PP analisis
- Apoteker
laporan untuk meningkatkan
- Staf instalasi
keamanan penggunaan obat.
farmasi
PL Laporan MESO
- Kepala Instalasi
Farmasi
Dokumen regulasi medication safety
PK (D) - Apoteker
- Staf instalasi
farmasi
- Dokumen pelaporan kesalahan obat

- Komite farmasi
yang akurat dan tepat waktu
dan terapi
- Dokumen komite mutu menerima
PK (D) - Kepala Instalasi
laporan kesalahan obat
Farmasi
- Dokumen laporan ke Komite
- Apoteker
Nasional Keselamatan Pasien
- Staf instalasi
farmasi Penjelasan tentang pelaporan obat
PP
yang akurat dan tepat waktu
- Dokumen bukti implementasi upaya
mencegah dan menurunkan
PK (D) - Komite farmasi kesalahan
dan terapi - penggunaan obat (medication
- Kepala Instalasi error)
Farmasi - Bukti FMEA
- Staf instalasi Penjelasan tentang implementasi
farmasi upaya mencegah dan menurunkan
PP
kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan FMEA
- Komite Medik Dokumen bukti sosialisai terkait
- Komite farmasi kesalahan obat (medication error)
PK (D) dan terapi kepeda seluruh staf yang terkait
- Kepala Instalasi dengan pelayanan obat
Farmasi
- Apoteker Penjelasan tentang pelatihan terkait
PP - Staf Instalasi kesalahan obat (medication Error)
Farmasi kepada seluruh staf yang terkait
- Perawat dengan pelayanan obat
- Komite/Tim PPRA Dokumen regulasi pengendalian
PK (D) - Kepala Instalasi resistensi antimikroba sesuai
Farmasi peraturan perundang-undangan
Dokumen penetapan Komite/Tim

PPRA yang dilengkapi dengan uraian
PK (D)
tugas, tanggung jawab dan
wewenang
Komite/Tim PPRA
Penjelasan penetapan Komite/Tim

PP
PPRA
Dokumen program PPRA

Komite/Tim PPRA
PK (D)
Kepala Instalasi
PP Farmasi Penjelasan tentang program PPRA
Dokumen pemantauan dan evaluasi
PK (D) - Komite/Tim PPRA kegiatan PPRA sesuai maksud dan
- Kepala Instalasi tujuan.
Farmasi Penjelasan hasil pemantauan dan
PP
evaluasi kegiatan PPRA
-Dokumen laporan kepada pimpinan

PK (D) rumah sakit secara berkala dan
- Komite/Tim PPRA
kepada Kementerian Kesehatan
- Kepala Instalasi
Farmasi Penjelasan laporan berkala kepada
PP pimpinan RS dan Kementrian
kesehatan
Dokumen bukti kegiatan
melaksanakan dan mengembangkan
penatagunaan anntimikroba ke unit
PK (D)
- Komite/Tim PPRA pelayanan yang melibatkan
- Kepala unit dokter,apoteker, perawat, dan
pelayanan peserta didik
Penjelasan tenteng kegiatan
PP penatagunaan antimikroba di unit
pelayanan
- dokumen penyususunan PPK dan
PPAB
PK (D)
- Pengawasan pelaksanaan
Komite/Tim PPRA penataguanaan antimikroba
penjelasan tentang PPK dan PPAB
PP dan pengawasan pelaksanaan
penatagunaan antimikroba
Dokumen pemantauan dan evaluasi
PK (D) untuk mengetahui efektifitas
keberhasialan program
Komite/Tim PPRA
penjelasan tentang emantauan dan
PP evaluasi untuk mengetahui efektifitas
keberhasialan program
TEMUAN SKOR
DAFTAR TILIK KE
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN

tentang pelaksanaan PKRS di
a
rumah sakit sesuai poin 1-2 pada
gambaran umum.
Terdapat penetapan tim atau unit

Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) yang mengkoordinasikan
b
pemberian edukasi kepada pasien
perundang-undangan.
Rumah sakit
menetapkan tim
Pengelolaan atau unit Promosi Tim atau unit PKRS menyusun
kegiatan Kesehatan Rumah program kegiatan promosi
Promosi KE 1 Sakit (PKRS) dengan kesehatan rumah sakit setiap
Kesehatan tugas dan tanggung c tahunnya, termasuk kegiatan
Rumah Sakit jawab sesuai edukasi rutin sesuai dengan misi
peraturan rumah sakit, layanan, dan
perundangan. populasi pasiennya.

pemberian edukasi kepada pasien
d dan keluarga menggunakan
media, format, dan metode yang
yang telah ditetapkan.
Tersedia informasi untuk pasien

dan keluarga mengenai asuhan
dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit serta akses
Tersedia informasi untuk pasien
dan keluarga mengenai asuhan
dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit serta akses
a
untuk mendapatkan layanan
tersebut. Informasi dapat
disampaikan secara langsung
dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit Rumah sakit menyampaikan

memberikan informasi kepada pasien dan
informasi kepada keluarga terkait alternatif asuhan
pasien dan keluarga dan pelayanan di tempat lain,
b
tentang jenis apabila rumah sakit tidak dapat
KE 2 memberikan asuhan dan
asuhan dan
pelayanan, serta pelayanan yang dibutuhkan
akses untuk pasien.
mendapatkan
pelayanan
Akses mendapatkan informasi

kesehatan diberikan secara tepat
waktu, dan status sosial ekonomi
c perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga
untuk mendapatkan informasi
yang dibutuhkan.
Kebutuhan edukasi pasien dan

keluarga dinilai berdasarkan
pengkajian terhadap kemampuan
a dan kemauan belajar pasien dan
keluarga yang meliputi poin a) –
f) pada maksud dan tujuan, dan
dicatat di rekam medis.
Rumah sakit
melakukan
pengkajian terhadap
keluarga yang meliputi poin a) –
f) pada maksud dan tujuan, dan
dicatat di rekam medis.
Rumah sakit
melakukan
pengkajian terhadap Hambatan dari pasien dan
kebutuhan edukasi keluarga dalam menerima
KE 3 setiap pasien, b edukasi dinilai sebelum
beserta kesiapan pemberian edukasi dan dicatat di
dan kemampuan rekam medis.
pasien untuk
menerima edukasi.
Hasil pengkajian digunakan oleh

c PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi

yang diberikan kepada pasien
a dan keluarga telah diberikan
dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami.

pasien/keluarga telah dijelaskan
mengenai hasil pengkajian,
Edukasi tentang b diagnosis, rencana asuhan, dan
proses asuhan hasil pengobatan, termasuk hasil
disampaikan kepada pengobatan yang tidak
pasien dan keluarga diharapkan.
disesuaikan dengan
KE 4
tingkat pemahaman
dan bahasa yang
pasien/keluarga telah dijelaskan
mengenai hasil pengkajian,
Edukasi tentang b diagnosis, rencana asuhan, dan
proses asuhan hasil pengobatan, termasuk hasil
disampaikan kepada pengobatan yang tidak
pasien dan keluarga diharapkan.
disesuaikan dengan
KE 4
tingkat pemahaman
dan bahasa yang
dimengerti oleh
pasien dan
keluarga.
Komunikasi
Dengan Pasien
dan Keluarga
Terdapat bukti edukasi kepada

pasien dan keluarga terkait
dengan cara cuci tangan yang
aman, penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan
c medis yang aman, potensi
interaksi obat-obat dan obat-
makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik
rehabilitasi serta edukasi asuhan
lanjutan di rumah.

untuk memastikan bahwa pasien
a
dan keluarganya memahami
edukasi yang diberikan.
Proses pemberian edukasi di

dokumentasikan dalam rekam
b medik sesuai dengan metode
Metode edukasi edukasi yang dapat diterima
dipilih dengan pasien dan keluarganya.
mempertimbangkan
Proses pemberian edukasi di
dokumentasikan dalam rekam
b medik sesuai dengan metode
Metode edukasi edukasi yang dapat diterima
dipilih dengan pasien dan keluarganya.
mempertimbangkan
nilai yang dianut
dan preferensi
pasien dan
KE 5 keluarganya serta
memungkinkan
terjadinya interaksi
yang memadai
Materi edukasi untuk pasien dan
antara pasien,
c keluarga selalu tersedia dan
keluarga pasien dan
diperbaharui secara berkala.
staf.
Informasi dan edukasi

disampaikan kepada pasien dan
keluarga dengan menggunakan
d
format yang praktis dan dengan
bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.
Rumah sakit menyediakan

penerjemah (bahasa dan bahasa
e
isyarat) sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga.

sumber-sumber yang ada di
komunitas untuk mendukung
a promosi kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang
berkelanjutan.

jejaring di komunitas untuk
b
mendukung asuhan pasien
berkelanjutan.
Dalam menunjang
keberhasilan asuhan
Memiliki bukti telah disampaikan
yang
kepada pasien dan keluarga
berkesinambungan,
KE 6 tentang edukasi lanjutan
upaya promosi
dikomunitas. Rujukan edukasi
kesehatan harus
tersebut dilaksanakan oleh
dilakukan
c jejaring utama yaitu Fasilitas
berkelanjutan.
Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar
tercapai hasil asuhan yang
optimal setelah meninggalkan
kepada pasien dan keluarga
berkesinambungan,
KE 6 tentang edukasi lanjutan
upaya promosi
dikomunitas. Rujukan edukasi
kesehatan harus
tersebut dilaksanakan oleh
dilakukan
c jejaring utama yaitu Fasilitas
berkelanjutan.
Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar
tercapai hasil asuhan yang
optimal setelah meninggalkan
rumah sakit.
Edukasi berkelanjutan tersebut

d diberikan kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan.
Profesional Pemberi Asuhan

(PPA) telah diberikan pelatihan
dan terampil melaksanakan
a
komunikasi efektif.
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA)
KE 7 mampu memberikan
edukasi secara
efektif.
PPA telah memberikan edukasi

b yang efektif kepada pasien dan
keluarga secara kolaboratif
DAFTAR TILIK KE
Perauran RS tentang
pelaksanaan PKRS di rumah
sakit sesuai poin 1-2 pada
gambaran umum yaitu 1.
Pimpinan/ Ka/staf
PK (D) Pengelolaan kegiatan Promosi
PKRS
Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) ,2.Proses komunikasi
antara rumah sakit dengan
pasien dan keluarga.
Peraturan RS penetapan tim

PK (D) Tim PKRS
PKRS lengkap dengan UTW
PP Tim PKRS Penjelasan Tim PKRS dan UTW nya.
Peraturan RS tentang program

kegiatan PKRS setiap tahunnya,
PK (D) Tim PKRS termasuk kegiatan edukasi rutin
sesuai dengan misi RS, layanan,
dan populasi.
Penjelasan tentang program kegiatan

PP Tim PKRS
PKRS
Peraturan RS tentang pemberian

keluarga menggunakan media
dan metode yang ditetapkan;
PK (D) Tim PKRS Dokumen bukti media edukasi
yang dibuat. Dokumen bukti
pemberian edukasi berupa form
dokumentasi edukasi di rekam
medis.

PL Unit Pelayan adanya implementasi pemberian
edukasi pada pasien dan keluarga.
tentang adanya implementasi
Unit Layanan, Unit asuhan dan pelayanan serta
PL
Kerja aksesnya.
(Terdapat media yang dapat
diakses oleh pasien dan
tentang adanya implementasi
Unit Layanan, Unit asuhan dan pelayanan serta
PL
Kerja aksesnya.
(Terdapat media yang dapat
diakses oleh pasien dan
keluarga)
Informasi tentang adanya

pemberian informasi untuk pasien
Pasien, Keluarga
PI dan keluarga mengenai asuhan dan
pasien
pelayanan, serta akses untuk
mendapatkan pelayanan
Pengamatan tentang adanya daftar

faskes rujukan
PL Unit Layanan
(Dokumen daftar faskes rujukan dan
Kerjasamanya)
Peraturan RS tentang akses

mendapatkan informasi
kesehatan secara tepat waktu,
Tim PKRS, dan status sosial ekonomi
PK (D)
PPA,Staf perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan
keluarga untuk mendapatkan
informasi yang dibutuhkan.
Penjelasan tentang Akses

mendapatkan informasi kesehatan
diberikan secara tepat waktu, dan
Tim PKRS, PPA,St
PP status sosial ekonomi perawatan
af
pasien tidak menghalangi pasien dan
keluarga untuk mendapatkan
informasi yang dibutuhkan
Peraturan RS tentang pemberian

Tim PKRS, PPA,
PK (D) keluarga menggunakan media
Staf
dan metode yang ditetapkan.

adanya implementasi pengkajian
PL Unit pelayanan edukasi dan proses edukasinya
dengan melihat di rekam medis.
(dokumen pengkajian edukasi)
adanya implementasi pengkajian
PL Unit pelayanan edukasi dan proses edukasinya
dengan melihat di rekam medis.
(dokumen pengkajian edukasi)

adanya implementasi edukasi dengan
PL Unit Layanan melihat di rekam medis.
(Dokumen form edukasi dalam
rekam medis)

adanya Hasil pengkajian digunakan
oleh PPA untuk membuat
PL PPA
perencanaan kebutuhan edukasi
(Dokumen form edukasi dalam
Rekam medis)
Penjelasan tentang hasil pengkajian

PP PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi

adanya bukti bahwa edukasi yang
diberikan kepada pasien dan
keluarga telah diberikan dengan cara
PL Unit Layanan
dan bahasa yang mudah dipahami
(Dokumen Formulir pemberian
edukasi yang ditandatangani oleh
pasien/keluarga)
Informasi tentang edukasi yang

Pasien, Keluarga diberikan kepada pasien dan
PI
pasien keluarga telah diberikan dengan cara
dan bahasa yang mudah dipahami.

adanya bukti bahwa pasien/keluarga
telah dijelaskan mengenai hasil
pengkajian, diagnosis, rencana
asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan
PL Unit layanan
pasien/keluarga mengenai hasil
tidak diharapkan)
tidak diharapkan
PL Unit layanan
pasien/keluarga mengenai hasil
tidak diharapkan)
Informasi tentang Pasien/keluarga

telah dijelaskan mengenai hasil
Pasien, Keluarga pengkajian, diagnosis, rencana
PI
pasien asuhan, dan hasil pengobatan,
tidak diharapkan

adanya bukti edukasi kepada pasien
dan keluarga terkait dengan cara cuci
tangan yang aman, penggunaan obat
yang aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi interaksi
obat-obat dan obat-makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri,
PL Unit Layanan
dan teknik rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah.
edukasi di rekam medis yang diisi
oleh PPA yang memberikan edukasi
dan ditandatangani oleh
pasien/keluarga ; materi berupa
leafle, brosur, dll terkait hal di atas)
Informasi tentang edukasi apa saja

Pasien, Keluarga
PI yang didapat, dan sesuai dengan
pasien
yang disampaikan PPA.
Pasien/ Keluarga Pasien/keluarga mengerti apa yang

PI
pasien disampaikan PPA.

adanya proses pemberian edukasi di
dokumentasikan dalam rekam medik
sesuai dengan metode edukasi yang
dapat diterima pasien dan
PL Unit Layanan
keluarganya
(Materi edukasi tertulis yang akan
dibagikan ke pasien/keluarga sesuai
kebutuhan berupa leaflet, brosur,
materi digital)
adanya proses pemberian edukasi di
dokumentasikan dalam rekam medik
sesuai dengan metode edukasi yang
dapat diterima pasien dan
PL Unit Layanan
keluarganya
(Materi edukasi tertulis yang akan
dibagikan ke pasien/keluarga sesuai
kebutuhan berupa leaflet, brosur,
materi digital)
Informasi tentang adanya proses

Pasien, Keluarga
PI pemberian edukasi dengan metode
pasien
yang dapat diterima
PPA dapat menunnjukkan media

PL Unit pelayanan edukasi yang tersedia di Unit Kerja,
sesuai yang berlaku di RS
Pasien, Keluarga Pasien/keluarga memahami edukasi

PI
pasien yang disampaikan oleh PPA
Peraturan penetapan
penerjemah beserta uraian
PK (D) Tim PKRS
tugasnya atau surat perjanjian
kerjasam dengan pihak ketiga
Mengetahui adanya kerjasama

PP Staf pelayan lain
dengan sumber sumber komunitas.
Dokumen daftar faskes/ FKTP

Tim PKRS,Bidang
PK (D) jejaringan di komunitas dan
pelayanan
MoUnya.
Penjelaskan jejaring di komunitas
Tim PKRS,Bidang
PP yang mendukung asuhan
pelayanan
berkelanjutan.
Dokumen Formulir pemberian

Tim PKRS,Bidang edukasi lanjutan di komunitas
PL
pelayanan yang ditandatangani oleh
pasien/keluarga
Mengetahui adanya kerjasama
PI Staf
dengan FKTP

edukasi berkelanjutan yang
PL Tim PKRS, PPA ditandatangani oleh
pasien/keluargan form discarh
planning.
Pasien, Keluarga Pasien/keluarga membenarkan hal

PI
pasien tsb di atas.
Dokumen pelaksanaan pelatihan

Komunikasi Efektif , misalnya :
PL Tim PKRS, PPA TOR, Sertifikat , undangan,
notulen dan bukti pelaksanaan
kegiatan lainnya.
Mengetahui adan memahami

PI Staf
komunikasi efektif.

edukasi yang ditandatangani
oleh pasien/keluarga dan
Unit PKRS, Tim
PL mencantumkan pemberi edukasi
PKRS
dan diisi oleh semua PPA yang
memberi asuhan pada pasien
tsb.
Pasien/keluarga membenarkan hal

tsb. Pasien dan keluarga dalam
Pasien, Keluarga
PI menjelaskan siapa saja yang
pasien
memberikan edukasi / Profesi apa
saja.
TEMUAN SKOR
DAFTAR TILIK SKP

regulasi terkait Sasaran
a.
keselamatan pasien meliputi poin
1 – 6 pada gambaran umum

proses identifikasi pasien
menggunakan
minimal 2 (dua) identitas, dapat
b.
memenuhi tujuan identifikasi
pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Rumah sakit
Mengidentifikasi menerapkan proses
Pasien dengan SKP 1 untuk menjamin
Benar ketepatan
identifikasi pasien Pasien telah diidentifikasi
menggunakan minimal dua jenis
c.
identitas meliputi poin 1) - 4)
Pasien telah diidentifikasi

menggunakan minimal dua jenis
d.
identitas meliputi poin 1) - 4)

komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer
– membacakan – konfirmasi
a. kembali” (writedown, read back,
confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP serta di
Rumah sakit dokumentasikan dalam rekam
menerapkan proses medik.
untuk meningkatkan
efektivitas
instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer
– membacakan – konfirmasi
a. kembali” (writedown, read back,
confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP serta di
Rumah sakit dokumentasikan dalam rekam
menerapkan proses medik.
untuk meningkatkan
efektivitas
komunikasilisan
dan/atau telepon di
antara para
profesional pemberi
proses identifikasi pasien
SKP 2 asuhan (PPA),
menggunakan
proses pelaporan
minimal 2 (dua) identitas, dapat
hasil kritis pada b.
memenuhi tujuan identifikasi
pemeriksaan
pasien dan
diagnostic termasuk
sesuai dengan ketentuan rumah
POCT dan proses
sakit.
komunikasi saat
serah terima (hand
over)

komunikasi saat serah terima
sesuai dengan jenis serah terima
c.
meliputi poin 1) - 3) dalam
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan daftar

obat kewaspadaan tinggi (High
a.
Alert) termasuk obat Look -Alike
Sound Alike (LASA)

pengelolaan obat kewaspadaan
tinggi (High Alert) termasuk obat
b. Look -Alike Sound Alike (LASA)
Meningkatkan secara seragam di seluruh area
Komunikasi yang rumah sakit untuk mengurangi
Efektif SKP 3 risiko dan cedera
Komunikasi yang
Efektif SKP 3
Rumah sakit mengevaluasi dan

memperbaharui daftar obat High-
Alert dan obat Look -Alike Sound
c. Alike (LASA) yang sekurang-
kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden
lokal, nasional dan internasional

penyimpanan elektrolit konsentrat
tertentu hanya di Instalasi
Farmasi, kecuali di unit pelayanan
a
dengan pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera
pada penggunaan elektrolit
konsentrat.
Rumah sakit Penyimpanan elektrolit konsentrat

menerapkan proses di luar Instalasi Farmasi
untuk meningkatkan diperbolehkan
SKP 3.1 b.
keamanan hanya dalam untuk situasi yang
penggunaan ditentukan sesuai dalam maksud
elektrolit konsentrat dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan

menerapkan protokol koreksi
c.
hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
proses verifikasi pra operasi
a. dengan daftar tilik untuk
memastikan benar pasien, benar
tindakan dan benar sisi

dan menerapkan tanda yang
seragam, mudah dikenali dan
Rumah sakit b. tidak bermakna ganda untuk
menetapkan proses mengidentifikasi sisi operasi atau
untuk melaksanakan tindakan invasif.
verifikasi pra
Memastikan Sisi operasi, penandaan
Yang Benar, lokasi operasi dan
Prosedur Yang proses time-out
Benar, Pasien SKP 4 yang dilaksanakan
Yang Benar Pada sesaat sebelum
Pembedahan / tindakan
Tindakan invasif pembedahan/invasif
dimulai serta proses
penandaan sisi operasi atau
sign-out yang
tindakan invasif (site marking)
dilakukan setelah
dilakukan oleh dokter
tindakan selesai. c.
operator/dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien
bila memungkinkan.

proses Time-Out menggunakan
“surgical check list” (Surgical
d.
Safety Checklist dari WHO terkini
pada tindakan operasi termasuk
tindakan medis invasif.

kebersihan tangan (hand
a. hygiene) yang mengacu pada
Rumah sakit standar WHO terkini.
menerapkan
kebersihan tangan
SKP 5 (hand hygiene)
untuk menurunkan
kebersihan tangan (hand
a. hygiene) yang mengacu pada
Rumah sakit standar WHO terkini.
menerapkan
kebersihan tangan
SKP 5 (hand hygiene)
untuk menurunkan
risiko infeksi terkait
layanan kesehatan. Terdapat proses evaluasi
terhadap pelaksanaan program
kebersihan tangan di rumah sakit
b. serta upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan
pelaksanaan program.

skrining pasien rawat jalan pada
kondisi, diagnosis, situasi atau
lokasi yang dapat menyebabkan
a.
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah
Rumah sakit sakit
menerapkan proses
SKP 6 untuk mengurangi
risiko cedera pasien
akibat jatuh.
Mengurangi
Tindakan dan/atau intervensi
Risiko Infeksi
dilakukan untuk mengurangi
Akibat
risiko jatuh pada pasien jika hasil
Perawatan
b. skrining menunjukkan adanya
Kesehatan
risiko jatuh dan hasil skrining
serta intervensi
didokumentasikan.

pengkajian risiko jatuh untuk
semua pasien
a. rawat inap baik dewasa maupun
anak menggunakan metode
pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
pengkajian risiko jatuh untuk
semua pasien
a. rawat inap baik dewasa maupun
anak menggunakan metode
pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
Rumah sakit
menerapkan proses Rumah sakit telah melaksanakan
untuk mengurangi pengkajian ulang risiko jatuh
SKP 6.1
risiko cedera pasien pada pasien rawat inap karena
akibat jatuh di rawat b. adanya perubahan kondisi, atau
inap. memang sudah mempunyai risiko
jatuh dari hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi

untuk mengurangi risiko jatuh
c. pada pasien
rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.
DAFTAR TILIK SKP

Peraturan terkait Sasaran
PK (D) keselamatan pasien meliputi poin 1 –
6 pada gambaran umum
Ka/anggota Penjelasaan Peraturan terkait

PP
Komite/Tim Mutu Sasaran keselamatan pasien
PC Staf RS 3-5 orang Peragaan cara Indentifikasi pasien
Pengamataan tentang adanya

PL Unit layanan
penerapaan Identifikasi pasien
Pengamatan tentang adanya

Penerapaan Identifikasi pasien saat
tindakan intervensi/terapi, melakukan
PL Unit layanan
tindakkan pemsangan IV line dan
Hemodialisa, sebelum tindakkan dan
penyajian makanan
Penjelasaan Pelaksanaan identifikasi

PI Pasien/Keluarga
pasien
Pengamatan Pelaksanaan tentang

adanya identifikasi situasi khusus
Unit layanan (pasien Koma , Bayi baru lahir yang
PL
khusus tidak segera diberi nama dan
Keadaan gawat darurat ) dan
penggunaan label
Informasi pelaksanaan identifikasi

PI Pasien/Keluarga
pasien khusus
Peraturan menerapkan komunikasi

saat menerima instruksi melalui
telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan –
PK (D)
konfirmasi kembali” (writedown, read
back, confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP
Penjelasan tentang penerapan
komunikasi saat menerima instruksi
PP Staf RS melalui telepon: menulis/menginput
ke komputer – membacakan –
konfirmasi kembali
PC Staf RS Peragaan Cara pelaporan nilai kritis
Pelaksanaan Komunikasi Efektif d

PL Unit layanan saat pelaporan nilai kritis an
pendokumentasi di Rekam medis
Peraturan Komunikasi saat serah

terima dengan jenis serah terima
PK (D)
poin 1) - 3) dalam maksud dan
tujuan.
PC PPA Cara serah terima antar PPA
Pengamataan Pelaksanaan tentang

PL Unit layanan adanya komunikasi saat serah terima
dan dokumentasi direkam medis
Pengamataan pelaksanaan tentang

adanya penetapan daftar obat
PL Ka/Staf Farmasi kewaspadaan tinggi (High Alert)
termasuk obat Look -Alike Sound
Alike (LASA)
Penjelasaan tentang pelaksanaan

PP Ka/Staf Farmasi Pengelolaan obat yang perlu
diwaspadai

adanya pengelolaan obat
Unit Farmasi
PL kewaspadaan tinggi (High Alert)
/Layanan
termasuk obat Look -Alike Sound
Alike (LASA) secara seragam
Penjelasaan tentang Pelaksanan

pengelolaan obat kewaspadaan tinggi
PP Staf Farmasi (High Alert) termasuk obat Look -
Alike Sound Alike (LASA) secara
seragam
adanya pengelolaan obat dan
Ka/Staf
PL Dokumen pelaporan evaluasi dan
Farmasi/KFT
pembaharuan daftar obat sekurang
kurangnya 1 (satu) tahun
Penjelasan tentang evaluasi dan

pembaharuan obat High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
Ka/Staf
PP yang sekurang-kurangnya 1 (satu)
Farmasi/KFT
tahun sekali berdasarkan laporan
insiden lokal, nasional dan
internasional
Peraturan penerapan proses

penyimpanan elektrolit konsentrat
PK (D) tertentu hanya di Instalasi Farmasi,
kecuali di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis
Penjelasaan peraturan tentang

penerapan proses penyimpanan
elektrolit konsentrat tertentu hanya
PP Ka/Staf Farmasi
di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
pelayanan dengan pertimbangan
klinis

Unit Farmasi adanya penyimpanan elektrolit
PL
/Layanan khusus konsentrat dan Dokumen daftar
elektrolit konsentrat
Penjelasaan tentang Pelaksanaan

PP Staf farmasi penerapan proses penyimpanan
elektrolit konsentrat
Peraturaan penerapkan protokol
PK (D) koreksi hipokalemia,

Unit Farmasi penerapkan protokol koreksi
PL
/Layanan khusus hipokalemia,
Penjelasaan pelaksanaan penerapan

PP Staf farmasi protokol koreksi hipokalemia,
Peraturan proses verifikasi pra
operasi dengan daftar tilik untuk
PK (D)
memastikan benar pasien, benar
tindakan dan benar sisi

PL Unit layanan adanya proses verifikasi pra operasi
dan mendokumentasiannya
Peraturan penerapan tanda yang

seragam, mudah dikenali dan tidak
PK (D) bermakna ganda untuk
mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif.
Penjelasaan peraturan penerapan

tanda yang seragam, mudah dikenali
PP Staf RS dan tidak bermakna ganda untuk
mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif.

adanya penandaan sisi operasi atau
tindakkan invasif Dokumen rekam
medis dan laporan proses
penandaann sisi operasi atau
PL Unit layanan tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh dokter
operator/dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan
Informasi tentang pelaksanaan

PI Pasien/Keluarga penandaan sisi operasi atau
tindakkan invasif

adanya proses Time-Out
PL Unit layanan
menggunakan “surgical check list”
dan dokumentasinya

PP PPA
Time Out
Peraturan menerapkan kebersihan

PK (D) tangan (hand hygiene) yang
mengacu pada standar WHO terkini.
PC Staf RS 5 - 10 org Peragaan Cara kebersihan tangan

PL Unit Pelayanan adanya penerapan kebersihan
Tangan serta fasilitasnya
Pengamataan tentang adanya

Dokumen laporan pelaksanaan
PL Unit Pelayanan
evaluasi terhadap program
kebersihan tangan
Penjelasaan tentang adanya

Ka Komite/Tim
PP pelaksanaan evaluasi terhadap
Mutu/PPI/IPCN
program kebersihan tangan

adanya skrining pasien rawat jalan
pada kondisi, diagnosis, situasi atau
PL Unit layanan lokasi yang dapat menyebabkan
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode
skrining yang ditetapkan rumah sakit

skrining pasien rawat jalan pada
kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi
PP Staf RS yang dapat menyebabkan pasien
berisiko jatuh, dengan menggunakan
alat bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit

adanya tindakan hasil skrinning risiko
PL Unit layanan jatuh
(Dokumen rekam medis tindakkan
hasil skrinning risiko jatuh)

PP PPA
tindakan hasil skrinning risiko jatuh

adanya pengkajian risiko jatuh untuk
semua pasien rawat Inap sesuai
PL Unit layanan ketentuan RS (Dokumen rekam
medis melakukan pengkajian awal
risiko jatuh untuk semua pasien
rawat Inap sesuai ketentuan RS)
PL Unit layanan ketentuan RS (Dokumen rekam
medis melakukan pengkajian awal
rawat Inap sesuai ketentuan RS)
Membenarkan pelaksanan
PI PPA pengkajian risiko jatuh untuk semua
pasien rawat Inap

PL Unit layanan ketentuan RS dan Dokumen rekam
medis melakukan pengkajian ulang
rawat Inap sesuai ketentuan RS
Penjelasaan tentang pelaksanan

PP PPA pengkajian ulang risiko jatuh untuk
semua pasien rawat Inap

adanya tindakkan pasien risiko jatuh
PL Unit layanan dirawat inap dan didokumentasikan.
(Dokumen rekam medis tindakkan
pasien risiko jatuh dirawat inap)
Informasi pelaksanaan tindakan

PI PPA
pasien risiko jatuh dirawat inap
TEMUAN SKOR
DAFTAR TILIK PROGN

a. regulasi tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam
Terdapat Tim PONEK yang
Rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit
melaksanakan b.
dengan rincian tugas dan
prognas 1 program PONEK 24 tanggungjawabnya.
jam dan 7 (tujuh)
hari seminggu. Terdapat program kerja yang
menjadi acuan dalam
Peningkatan c. pelaksanaan program
Kesehatan PONEK Rumah Sakit sesuai
Ibu dan Bayi maksud dan tujuan
Untuk meningkatkan
a. program pembinaan jejaring
efektifitas sistem
rujukan rumah sakit.
rujukan maka
Rumah sakit Rumah sakit melakukan
prognas 1.1 melakukan b. pembinaan terhadap jejaring
pembinaan kepada secara berkala
jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan c. Telah dilakukan evaluasi program
yang ada. pembinaan jejaring rujukan.
Rumah sakit menerapkan regulasi

tentang pelaksanaan
Rumah sakit a.
penanggulangan tuberkulosis di
melaksanakan rumah sakit.
prognas 2 program
penanggulangan Direktur menetapkan tim TB Paru
tuberculosis. b. Rumah sakit beserta program
kerjanya
Tersedia ruang pelayanan rawat

jalan yang memenuhi pedoman
a.
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis.
Rumah sakit
menyediakan sarana Bila rumah sakit memberikan
dan prasarana pelayanan rawat inap bagi pasien
pelayanan tuberkulosis paru dewasa maka
prognas 2.1 tuberkulosis sesuai rumah sakit harus memiliki ruang
peraturan b.
rawat inap yang memenuhi
perundang- pedoman pencegahan
Penurunan undangan. danpengendalian infeksi
Angka tuberkulosis.
Kesakitan
Tuberkulosis
peraturan
perundang-
Penurunan undangan.
Angka
Kesakitan
Tuberkulosis Tersedia ruang pengambilan
spesimen sputum yang
c. memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis

kepatuhan staf medis terhadap
a.
panduan
Rumah sakit telah praktik klinis tuberkulosis.
melaksanakan
pelayanan
tuberkulosis dan Rumah sakit merencanakan dan
upaya pengendalian b. mengadakan penyediaan Obat
prognas 2.2
faktor risiko Anti Tuberculosis.
tuberkulosis sesuai Rumah sakit melaksanakan
peraturan c. pelayananTB MDR (bagi rumah
perundang- sakit Rujukan TB MDR).
undangan
d pencatatan dan pelaporan kasus
TB Paru sesuai ketentuan.

a. kebijakan program HIV/AIDS
seuai ketentuan perundangan

fungsi rujukan HIV/AIDS pada
b. rumah sakit
Rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
melaksanakan berlaku.
Penurunan penanggulangan
Angka HIV/AIDS sesuai
prognas 3
Kesakitan denganperaturan
HIV/AIDS perundan g-
undangan. c.
pelayanan PITC dan PMTC.
Rumah sakit memberikan

d pelayanan ODHA dengan factor
risiko IO.
Rumah sakit merencanakan dan

mengadakan penyediaan Anti
e
RetroViral (ART).
a. kebijakan tentang pelaksanaan
program gizi.
Rumah Sakit
Terdapat tim untuk program
melaksanakan
b. penurunan prevalensi stunting
prognas 4 program penurunan
dan wasting di rumah sakit.
prevalensi stunting
dan wasting. Rumah sakit telah menetapkan
sistem rujukan untuk kasus
c.
gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah
Penurunan
Rumah Sakit melakukan pendampingan
Prevalensi
melakukan edukasi, intervensi dan pengelolaan gizi
Stunting dan
pendampingan serta penguatan jejaring rujukan
Wasting a.
intervensi dan kepada rumah sakit kelas di
pengelolaan gizi bawahnya dan FKTP di
serta penguatan wilayahnya serta rujukan masalah
prognas 4.1 jejaring rujukan gizi
kepada rumah sakit
kelas di bawahnya
dan FKTP di Rumah sakit telah menerapkan
wilayahnya serta b. sistem pemantauan dan evaluasi,
rujukan masalah bukti pelaporan dan Analisa.
gizi.

a. kebijakan tentang pelaksanaan
PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang
b. ditetapkan oleh direktur disertai
Rumah sakit program kerjanya.
melaksanakan
program pelayanan
keluarga berencana
Prognas 5 dan kesehatan
c. program KB Pasca Persalinan dan
reproduksi di rumah
Pasca Keguguran.
sakit beserta
pemantauan dan
evaluasinya.
Pelayanan
Keluarga Rumah sakit telah melakukan
Berencana d pemantauan dan evaluasi
Rumah Sakit pelaksamnaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan

Rumah sakit a. alat dan obat kontrasepsi dan
menyiapkan sumber sarana penunjang pelayanan KB.
daya untuk
prognas 5.1 penyelenggaraan
Rumah sakit menyediakan
pelayanan keluarga
b. layanan konseling bagi peserta
dan kesehatan
dan calon peserta program KB.
reproduksi
daya untuk
prognas 5.1 penyelenggaraan
pelayanan keluarga
dan kesehatan
reproduksi
Rumah sakit telah merancang
c. dan menyediakan ruang
pelayanan KB yang memadai.
DAFTAR TILIK PROGNAS

Peraturan/keputusan pimpinan/
PK (D) manajemen direktur tentang pelaksanaan PONEK
24 jam
Penetapan tim PONEK beserta rincian

PK (D) manajemen
uraian tugas dan tanggung jawabnya
Program kerja tim PONEK sesuai

PK (D) manajemen
maksud dan tujuan
Dapat menjelaskan pelaksanaan
Ketua Tim
PP program PONEK sesuai maksud dan
/anggota
tujuan
PK (D) manajemen program pembinaan dan bukti MOU
ketua/ anggota Dokumen Pertemuan/pembinaan
PP
Tim jejaring rujukan
ketua/ anggota Dokumen Pertemuan/pembinaan

PP
Tim jejaring rujukan
dokumen evaluasiprogram
PL ketua/ anggota tim
pembinaan jejaring
Peraturan tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis
PK (D)
meliputi a s/d f sesuai maksud dan
tujuan
Penetapan tim tuberkulosis, uraian

PK (D)
tugasnya dan program kerja
Tersedia Fasilitas rawat jalan dan

PL PPA
tata laksananya sesuai standar PPI
tersedia ruang rawat inap TB dan

PL PPA tatalaksananya sesuai standar PPI
dan bertekanan negatif
Tersedia Ruang pengambilan
PL PPA spesimen sputum dan tatalaksananya
sesuai standar PPI
PK (D) manajemen Clinical pathway tata kelola klinis TB

ketua, anggota Dapat menjelaskan tata kelola klinis
PP
Tim,PPA TB
Rekam medis: kepatuhan tata kelola
PL PPA klinis TB , dokumen audit kepatuhan
(terutama terapi OAT)
dokumen perencanaan dan

PL petugas farmasi
pengadaan OAT
ketua/ anggota Dapat menjelaskan pelayanan TB

PP
Tim MDR
Dapat menjelaskan hasil pencatatan

ketua / anggota
PP dan laporan TB, kepada pimpinan /
Tim
Direktur
dokumen pencatatan dan pelaporan
PL PPA
kasus TB
kebijakan program HIV/AIDS dan
PK (D) manajemen PenetapanTIM HIV AIDS, uraian
tugas dan program kerja
ketua/ anggota Dapat menjelaskan program
PP
Tim HIV/AIDS
ketua/ anggota Dapat menjelaskan pelayanan

PP
Tim rujukan kasus HIV
Pelayanan rujukan kasus HIV rawat

PL PPA
jalan maupun rawat inap
Dapat menjelaskan pelayanan PITC

PP ketua/anggota Tim
dan PMTCT
PL PPA Pelayanan PITC dan PMTCT
ketua/ anggota Tim HIV/AIDS dapat menjelaskan

PP
Tim pelayanan ODHA dengan IO
PL PPA Pelayanan ODHA dengan IO
Dapat menjelaskan perencanaan dan

PP petugas farmasi
pengadaan obat ART
Penetapan kebijakan tentang
PK (D) manajemen pelaksanaan program gizi termasuk
didalamnya alur rujukan
Penetapan tim stunting dan wasting

PK (D) manajemen
beserta uraian tugas, program kerja
Pelayanan kasus rujukan stunting

PL PPA
dan wasting
Dapat menjelaskan pelaksanaan

Ketua/ anggota
PP pembinaan jejaring dan rujukan
Tim
masalah gizi
Dapat menjelaskan hasil pemantauan

dan evaluasi penurunan prevalensi
stunting dan wasting, pelaporan
serta analisanya
dokumen pemantauan dan evaluasi,

PL PPA
bukti pelaporan dan analisa
Peraturan/ kebijakan tentang

PK (D) manajemen
pelaksanaan PKBRS
Penetapan tim PKBRS, uraian tugas,

PK (D) manajemen
program kerja
Dapat menjelaskan program

PP ketua/anggota Tim pelayanan KB pasca persalinan dan
pasca keguguran
dokumen pelaksanaan Pelayanan KB

PL PPA pasca persalinan dan pasca
keguguran
ketua/ anggota Dapat menjelaskan hasil pemantauan

PP
Tim dan evaluasi pelaksanaan PKBRS
dokumen pemantauan dan evaluasi
PL PPA
pelaksanaan PKBRS
Dapat menjelaskan penyediaan alat
anggota Tim,
PP dan obat kontrasepsi dan sarana
petugas farmasi
penunjang pelayanan KB
Dokumen penyediaan alat, obat
PL Petugas farmasi kontrasepsi dan sarana penunjang
pelayanan KB
ketua/ anggota Dapat menjelaskan tentang
PP
Tim pelayanan konseling
PL PPA dokumen Pelayanan konseling
Dapat menjelaskan rancangan dan
penyediaan ruang pelayanan KB
PL PPA Ruang pelayanan KB
TEMUAN SKOR

Elemen Penilaian Larsdhp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Elemen Penilaian Larsdhp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK TKRS

Dokumen pperaturan internal rumah

Laporan pertanggung jawaban

Memiliki bukti tertulis tanggung

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit telah

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan klinis dan non klinis

Pimpinan rumah PK (D) Dokumen pengadaan sumber daya

Pimpinan rumah sakit

Terdapat struktur organisasi struktur organisasi komite medik,

SK pengangkatan kepala unit kerja

Unit layanan di Rencana program kerja mencnagkup

Dokumen laporan kegiatan koordinasi

Laporan pengukuran INM yang

Penilaian praktik profesional Laporan penilaian praktik profesional

Penetapan program budaya

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit Dokumen Laporan penyediaan

Pimpinan rumah sakit melakukan

Pimpinan rumah sakit Dokumen Laporan penerapan budaya

Penetapan program manajemen

Peraturan tentang penyelesaian

Pimpinan rumah sakit telah

Apabila penelitian dilakukan oleh

Penanggung jawab penelitian

Seluruh kegiatan penelitian

Kepala unit telah merencanakan - Bagian

Perencanaan staf termasuk - Bagian Perencanaan staf termasuk

Penjelasan tentang efektivitas

Dokumen identifikasi kebutuhan

Rumah sakit telah menetapkan Dokumen regulasi :

Melihat Dokumen pelaksanaan

Dokumen regulasi tentang pelatihan

Dokumen Program kesehatan dan

- Dokumen daftar area yang

Rumah sakit telah menetapkan

Rumah sakit telah melaksanakan Melihat dokumen bukti pelaksanaan

Rumah sakit telah melaksanakan

Rumah sakit telah melaksanakan

Ada bukti dilaksanakan kredensial Melihat dokumen bukti pelaksanaan

Pengangkatan tidak dilakukan Dokumen bukti pelaksanaan

Dokumen supervisi kepada staf

Dokumen bukti pelaksanaan

Rumah sakit telah menetapkan Dokumen regulasi tentang penilaian

Penilaian OPPE staf medis memuat 3

Penilaian OPPE juga meliputi

Data dan informasi hasil

Jika terjadi kejadian insiden

Rumah sakit telah menetapkan

Melihat dokumen Penilaian kinerja

Melihat dokumen hasil kajian,

Melihat dokumen pendidikan,

Melihat dokumen penilaian kinerja

Program Manajemen Fasilitas dan

Penerapan program Manajemen

Adanya izin pengolah limbah B3 atau

Rumah sakit telah melakukan

Laporan pelaksanaan proses proteksi

Laporan hasil inventarisasi,

Rumah sakit telah menerapkan

Laporan pembuatan kajian