Instrumen Standar Akreditasi Rs - Lars-Dhp

DAFTAR TILIK TKRS
RUMAH SAKIT : TANGGAL :

FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Representasi pemilik/Dewan SK penetapan representasi
Representasi
a. Pengawas dipilih dan ditetapkan PK (D) pemilik/dewas beserta uraian
Pemilik/Direktur
oleh Pemilik. tugasnya
Dokumen pperaturan internal rumah

sakit tentang Tanggung jawab dan
wewenang representasi pemilik yang
meliputi : "
"a. menyetujui & mengkaji Visi Misi
RS sec periodik, memastikan
masyarakat mengetahui Misi RS;
b. menyetujui strategi dan rencana
operasional RS
c.menyetujui partisipasi RS dlm
pendidikan profesional kes &
penelitian serta mengawasi
mutunya ;
Tanggung jawab dan wewenang
Struktur organisasi d. menyetujui & menyediakan modal,
representasi pemilik meliputi poin
serta wewenang dana operasional & sumber daya lain
a) sampai dengan h) yang tertera Representasi
pemilik/representasi b. PK (D) dan memenuhi Misi, Renstra RS
di dalam maksud dan tujuan Pemilik/Direkstur
Representatif pemilik dijelaskan di e. melakukan evaluasi tahunan
serta dijelaskan di dalam
pemilik / dalam aturan kinerja Direktur dengan
TKRS 1 peraturan internal rumah sakit.
Dewan internal rumah sakit menggunakan proses dan kriteria
Pengawas (Hospital by laws) yang sudah ditetapkan.
yang f. mendukung PMKP dengan
ditetapkan oleh menyetujui Program PMKP
pemilik rumah sakit. g. pengkajian laporan program PMKP
setiap 3 bulan, umpan balik
perbaikan, evaluasi pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
h.pengkajian laporan Manajemen
Risiko setiap 6 bulan, umpan balik
perbaikan, evaluasi pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
"
Representasi pemilik/Dewan
Pengawas di evaluasi oleh pemilik Representasi Dokumen Laporan evaluasi
c. PK (D)
setiap tahun dan hasil Pemilik/Pemilik representasi pemilik/dewas
evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan
Dokumen Visi misi RS yang
Pengawas menetapkan visi misi Representasi
d. PK (D) ditetapkan oleh representasi
rumah sakit yang diarahkan oleh Pemilik/Direktur
Telah menetapkan regulasi pemilik/dewas
pemilik.
tentang kualifikasi Direktur,
uraian tugas, tanggung jawab SK penetapan direktur lengkap
a. dan wewenang sesuai dengan PK (D) Direktur dengan kualifikasi, uraian tugas,
persyaratan dan peraturan tanggung jawab, dan wewenang
perundang-undangan yang
berlaku.
Laporan pertanggung jawaban

direktur RS yang meliputi : …
a) Mematuhi perundang-undangan
yang berlaku.
b) Menjalankan visi dan misi rumah
sakit yang telah ditetapkan
c) Memberikan tanggapan terhadap
setiap laporan pemeriksaan yang
dilakukan oleh Regulator;
d) Menetapkan kebijakan rumah
sakit
e) mengelola dan mengendalikan
sumber daya manusia, keuangan dan
sumber daya lainnya.
Direktur menjalankan operasional
Direktur rumah sakit f) Merekomendasikan sejumlah
Akuntabilitas rumah sakit sesuai tanggung
bertanggung jawab kebijakan, rencana strategis, dan
Direktur jawabnya yang meliputi namun
untuk menjalankan anggaran kepada Representatif
Utama/ b. tidak terbatas pada poin a) PK (D)/ PL Direktur
TKRS 2 rumah sakit dan pemilik / Dewan Pengawas untuk
Direktur / sampai dengan i) dalam maksud
mematuhi peraturan mendapatkan persetujuan.
Kepala Rumah dan tujuan yang dituangkan
dan perundang- g) Menetapkan prioritas perbaikan
Sakit dalam uraian tugasnya.
undangan. tingkat RS yaitu perbaikan yang akan
berdampak luas / menyeluruh di RS
----- > pengukuran indikator mutu
prioritas RS (IMP-RS).
h) Melaporkan hasil pelaksanaan
program PMKP meliputi pengukuran
data dan laporan IKP secara berkala
setiap 3 bulan kepada Representasi
pemilik / Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan
program manajemen risiko kepada
Representasi pemilik / Dewan
Pengawas setiap 6 bulan
sakit
e) mengelola dan mengendalikan
sumber daya manusia, keuangan dan
sumber daya lainnya.
Direktur menjalankan operasional
Direktur rumah sakit f) Merekomendasikan sejumlah
Akuntabilitas rumah sakit sesuai tanggung
bertanggung jawab kebijakan, rencana strategis, dan
Direktur jawabnya yang meliputi namun
FOKUS STANDAR untukURAIAN
menjalankan ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN anggaran PENCARIAN BUKTI
kepada Representatif TEMUAN SKOR
Utama/ b. tidak terbatas pada poin a) PK (D)/ PL Direktur
TKRS 2 rumah sakit dan pemilik / Dewan Pengawas untuk
Direktur / sampai dengan i) dalam maksud
mematuhi peraturan mendapatkan persetujuan.
Kepala Rumah dan tujuan yang dituangkan
dan perundang- g) Menetapkan prioritas perbaikan
Sakit dalam uraian tugasnya.
undangan. tingkat RS yaitu perbaikan yang akan
berdampak luas / menyeluruh di RS
----- > pengukuran indikator mutu
prioritas RS (IMP-RS).
h) Melaporkan hasil pelaksanaan
program PMKP meliputi pengukuran
data dan laporan IKP secara berkala
setiap 3 bulan kepada Representasi
pemilik / Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan
program manajemen risiko kepada
Representasi pemilik / Dewan
Pengawas setiap 6 bulan
Memiliki bukti tertulis tanggung

jawab Direktur telah dilaksanakan Dokumen Laporan pertanggung
dan dievaluasi oleh Representasi jawaban direktur dan telah di
c. PK (D)
pemilik/representasi pemilik Pemilik/Pemilik evaluasi oleh representasi
setiap tahun dan hasil pemili/Pemilik.
Direktur menunjuk pimpinan
evaluasinya didokumentasikan.
rumah sakit dan kepala unit
sesuai kualifikasi dalam Direktur/Pimpinan SK penetapan pimpinan RS dan
a. PK (D)
persyaratan jabatan yang telah rumah sakit kepala unit serta uraian tugasnya
ditetapkan beserta uraian
tugasnya rumah sakit
Pimpinan
bertanggung jawab untuk
melaksanakan misi yang telah Pimpinan rumah Dokumen misi, nilai yang dianut, dan
b. PK (D)
Pimpinan rumah ditetapkan dan memastikan sakit kebijakan yang disusun pimpinan RS
sakit menyusun kebijakan serta prosedur
misi, rencana kerja dilaksanakan
dan kebijakan untuk Pimpinan rumah sakit bersama
memenuhi misi dengan pimpinan unit
rumah sakit serta Dokumen Perencanaan dan
merencanakan dan menentukan Pimpinan rumah
merencanakan dan c. PK (D) penentuan jenis pelayanan klinis
TKRS 3 jenis pelayanan klinis untuk sakit/Kepala Unit
menentukan jenis yang dibuat pimpinan RS
memenuhi kebutuhan pasien
pelayanan klinis yang dilayani rumah sakit.
untuk memenuhi
kebutuhan pasien Dokumen Laporan masukan
yang dilayani rumah Rumah sakit memberikan
informasi tentang pelayanan yang peningkatan pelayanan dari tokoh
sakit. PK (D) masyarakat, para pemangku
disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, dan fasyankes di
Pimpinana rumah sekitar RS
d. kepentingan, fasilitas pelayanan
sakit
kesehatan di sekitar rumah sakit,
Akuntabilitas dan terdapat proses untuk
Pimpinan menerima masukan bagi
Rumah Sakit peningkatan pelayanannya.
untuk memenuhi
kebutuhan pasien
yang dilayani rumah Rumah sakit memberikan
sakit. informasi tentang pelayanan yang
disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku
Pimpinana rumah
d. kepentingan, fasilitas pelayanan
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE sakit
SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
kesehatan di sekitar rumah sakit,
Akuntabilitas dan terdapat proses untuk
Pimpinan menerima masukan bagi Pimpinan RS menjelaskan masukan
Rumah Sakit peningkatan pelayanannya. PP
yang didapatkan
Pimpinan rumah sakit

memastikan bahwa terdapat
Pimpinan RS menjelaskan proses
proses untuk menyampaikan Pimpinana rumah
a. PP penyampaian informasi dalam
informasi dalam lingkungan sakit
lingkungan RS
rumah sakit secara akurat dan
tepat waktu.
Pimpinan rumah
sakit memastikan Pimpinan rumah sakit
komunikasi yang memastikan bahwa komunikasi
TKRS 3.1 efektif telah yang efektif antara unit klinis dan
dilaksanakan secara b. nonklinis, antara PPA dengan PP
komunikasi tsb
menyeluruh di manajemen, antar PPA dengan
rumah sakit. pasien dan keluarga serta antar
staf telah dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi, Direktur/Pimpinan Pimpinan RS menjelaskan visi, misi,
c. tujuan, rencana strategis dan PP rumah sakit/kepala tujuan, rencana strategis dan
kebijakan, rumah sakit kepada unit kebijakan
semua staf.
Dokumen Perencanaan
Direktur dan Pimpinan rumah pengembangan dan penerapan
sakit berpartisipasi dalam PK (D) Direktur
program PMKP yang disetujui oleh
merencanakan mengembangkan direktur dan pimpinan RS
a. dan menerapkan program
peningkatan mutu dan Direktur dan piminan RS menjelaskan
keselamatan pasien di lingkungan PP rencana pengembangan dan
rumah sakit. penerapan program PMKP
Peraturan tentang proses

Pimpinan rumah sakit memilih pengukuran, pengkajian data,
Direktur/Ketua
dan menetapkan proses PK (D) rencana perbaikan dan
komite PMKP
pengukuran, pengkajian data, mempertahankan PMKP di
b. rencana perbaikan dan lingkungan RS
Pimpinan rumah mempertahankan peningkatan Pimpinan RS menjelaskan proses
sakit merencanakan, mutu dan keselamatan pasien di pengkajian data, rencana perbaikan
lingkungan rumah sakit PP
mengembangkan, dan mempertahankan PMKP di
dan menerapkan lingkungan RS
TKRS 4
program
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien.
Pimpinan rumah
sakit merencanakan,
mengembangkan,
FOKUS STANDAR danURAIAN
menerapkan ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
TKRS 4
program
peningkatan mutu Pimpinan rumah sakit Dokumen Laporan pelaksanaan
dan keselamatan memastikan terlaksananya program PMKP, laporan inventarisasi
pasien. Direktur/Ketua
program PMKP termasuk PK (D) teknologi dan sumber daya, laporan
komite PMKP
memberikan dukungan teknologi pendidikan dan pelatihan staf
dan sumber daya yang adekuat tentang PMKP
c.
serta menyediakan pendidikan
staf tentang peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah
sakit agar dapat berjalan secara Pimpinan RS menjelaskan
PP
efektif. pelaksanaan program PMKP

menetapkan mekanisme
Direktur/Ketua Peraturan tentang pemantauan dan
d. pemantauan dan koordinasi PK (D)
komite PMKP koordinasi program PMKP
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
PK (D) Dokumen indikator prioritas RS
Direktur dan pimpinan rumah
Kepemimpinan
sakit menggunakan data yang
Rumah Sakit
tersedia (data based) dalam
Untuk Mutu Direktur dan pimpinan RS
menetapkan indikator prioritas
Dan a. menjelaskan penggunaan database
rumah sakit yang perbaikannya PP
Keselamatan untuk penetapan indikator prioritas
akan berdampak luas/menyeluruh
Pasien RS
meliputi poin a) – f) dalam
maksud dan tujuan.
Dokumen Laporan pemilihan

Direktur dan prioritas perbaikan menggunakan
Pimpinan rumah kriteria:
sakit berpartisipasi
dalam menetapkan a. Masalah di rumah sakit
prioritas perbaikan b. Jumlah yang banyak (High
di tingkat rumah volume)
sakit yang c. Proses berisiko tinggi (High
Dalam memilih prioritas Direktur/Ketua
merupakan proses PK (D) process)
perbaikan di tingkat rumah sakit komite PMKP
yang d. Ketidakpuasan pasien dan staf
maka Direktur dan pimpinan e. Kemudahan dalam pengukuran
TKRS 5 berdampak b.
mengggunakan kriteria prioritas f. Ketentuan Pemerintah /
luas/menyeluruh di meliputi poin a) – h) dalam
rumah sakit Persyaratan Eksternal
maksud dan tujuan. g. Sesuai dengan tujuan strategis
termasuk di
dalamnya kegiatan rumah sakit
keselamatan pasien h. Memberikan pengalaman pasien
serta analisa lebih baik (patient experience)
dampak dari
perbaikan yang
telah dilakukan.
luas/menyeluruh di meliputi poin a) – h) dalam
rumah sakit maksud dan tujuan.
termasuk di
dalamnya kegiatan
keselamatan pasien
serta analisa
FOKUS STANDAR dampak
URAIAN dari ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
perbaikan yang Direktur dan pimpinan RS
telah dilakukan. menjelaskan hasil penilaian kinerja
PP
prioritas dalam pemilihan prioritas
perbaikan di tingkat RS
Dokumen Laporan kajian dampak
Direktur/ Pimpinan perbaikan primer dan dampak
Direktur dan pimpinan rumah PK (D)
rumah sakit perbaikan sekunder pada indikator
sakit mengkaji dampak perbaikan prioritas RS
primer dan dampak perbaikan
c. sekunder pada indikator prioritas Direktur dan pimpinan RS
rumah sakit yang ditetapkan di menjelaskan hasil kajian dampak
tingkat rumah sakit maupun perbaikan primer dan dampak
PP
tingkat unit. perbaikan sekunder pada indikator
prioritas RS di tingkat RS atau
Pimpinan rumah sakit departemen/unit
bertanggung jawab terhadap Kontrak klinik dan non klinis yang
Pimpinana rumah
kontrak untuk memenuhi PK (D) ditandatangani pimpinan RS ( masing
sakit
kebutuhan pasien dan masing 10 PPA)
a.
manajemen termasuk ruang Pimpinan RS menjelaskan tanggung
lingkup pelayanan tersebut yang PP jawab dalam pemenuhan kebutuhan
dicantumkan dalam persetujuan pasien dan manajemen
kontrak. Komite/ Tenaga Dokumen kredensial tenaga
Tenaga kesehatan yang dikontrak PK (D)
kesehatan kesehatan ( masing masing 10 PPA)
b. perlu dilakukan kredensial sesuai
ketentuan di rumah sakit. PP
kredensial tenaga kesehatan di RS
Dokumen Laporan kepatuhan
Pimpinan rumah
PK (D) layanan kontrak (persentase
Pimpinan rumah sakit sakit
Kepatuhan terhadap Kontrak)
c. menginspeksi kepatuhan layanan
kontrak sesuai kebutuhan
PP inspeksi kepatuhan layanan kontrak
Pimpinan Rumah sesuai kebutuhan
Sakit bertanggung Pimpinan rumah Kontrak klinik dan non klinis yang
PK (D)
jawab untuk Apabila kontrak dinegosiasikan sakit ditandatangani pimpinan RS
mengkaji, memilih, ulang atau dihentikan, rumah Pimpinan RS menjelaskan proses
d.
Kepemimpinan dan memantau sakit tetap mempertahankan kelanjutan pelayanan pasien setelah
PP
Rumah Sakit kontrak klinis dan kelanjutan dari pelayanan pasien kontrak dinegosiasikan ulang atau
TKRS 6
Terkait nonklinis serta dihentikan
Kontrak melakukan evaluasi
termasuk inspeksi Semua kontrak menetapkan data
kepatuhan layanan mutu yang harus dilaporkan
sesuai kontrak yang kepada rumah sakit, disertai
Dokumen Laporan data mutu
disepakati. frekuensi dan mekanisme Pimpinan rumah
e. PK (D) dilengkapi frekuensi dan mekanisme
pelaporan, serta bagaimana sakit
pelaporan
rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu
tidak terpenuhi.
kepatuhan layanan
sesuai kontrak yang
disepakati.
Pimpinan klinis dan non klinis

yang terkait layanan yang
dikontrak melakukan analisis dan
memantau informasi mutu yang
Pimpinan klinis dan Dokumen Laporan analisis dan
f. dilaporkan pihak yang dikontrak PK (D)
non klinis informasi mutu
yang merupakan bagian dalam
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.

menggunakan data dan informasi
mutu serta dampak terhadap Pimpinan rumah Dokumen perencanaan dan
a. PK (D)
keselamatan untuk membuat sakit penggunaan peralatan baru
keputusan pembelian dan
penggunaan peralatan baru.
Dokumen pemilihan, penambahan,

PK (D)
Pimpinan rumah sakit pengurangan dan rotasi staf
menggunakan data dan informasi
Pimpinan RS menjelaskan
mutu serta dampak terhadap Pimpinan rumah
b. penggunaan data dan infromasi mutu
keselamatan dalam pemilihan, sakit
PP serta dampaknya pada keselamatan
penambahan, pengurangan dan
dalam pemilihan, penambahan,
melakukan rotasi staf.
pengurangan dan rotasi staf
PK (D) Dokumen pengadaan sumber daya

Pimpinan rumah menggunakan rekomendasi dari Pimpinan RS menjelaskan
sakit membuat organisasi profesional dan Pimpinan rumah rekomendasi dari organisasi
keputusan tentang c.
sumber berwenang lainnya dalam PP sakit profesional dan sumber berwenang
pengadaan dan mengambil keputusan mengenai lainnya dalam pengadaan sumber
pembelian. pengadaan sumber daya. daya
Penggunaan sumber
TKRS 7
daya manusia dan
Peraturan tentang pengarahan,
sumber daya lainnya
pendukungan, dan pengawasan
harus berdasarkan Pimpinan rumah sakit PK (D)
penggunaan sumber daya teknologi
pertimbangan mutu memberikan arahan, dukungan,
informasi kesehatan
dan dampaknya dan pengawasan terhadap Pimpinan rumah
d.
pada keselamatan. penggunaan sumber daya sakit Implementasi pengarahan,
Teknologi Informasi Kesehatan pendukungan, dan pengawasan
(TIK) PL
penggunaan sumber daya teknologi
informasi kesehatan
Kepemimpinan memberikan arahan, dukungan, Peraturan tentang pengarahan,
Rumah Sakit dan pengawasan terhadap Pimpinan rumah pendukungan, dan pengawasan pada
Terkait e. PK (D)
pelaksanaan program sakit program penanggulangan
Keputusan penanggulangan kedaruratan dan kedaruratan dan bencana
Mengenai bencana.
Sumber Daya
Kepemimpinan
Rumah Sakit
Terkait
Keputusan
Mengenai
Sumber Daya
Pimpinan rumah sakit memantau
hasil keputusannya dan
menggunakan data tersebut Dokumen perencanaan tentang
Pimpinan rumah
f. untuk mengevaluasi dan PK (D) pembelian dan pengalokasian
sakit
memperbaiki mutu keputusan sumber daya
pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
Daftar obat-obatan, perbekalan
PK (D) medis, dan peralatan medis yang
menentukan obat-obatan,
palin berisiko
perbekalan medis, serta peralatan Pimpinan rumah
a.
medis yang paling berisiko dan sakit Pimpinan RS menjelaskan daftar tsb
membuat bagan alur rantai PP serta bagan alur rantai
perbekalannya. perbekalannya
Pimpinan rumah
sakit mencari dan Peraturan tentang pelacakan
menggunakan data retrospektif terhadap perbekalan
serta informasi PK (D)
yang diduga tidak stabil,
tentang keamanan Rumah sakit memiliki proses
terkontaminasi, rusak, atau palsu
dalam rantai untuk melakukan pelacakan
Pimpinan rumah
perbekalan untuk c. retrospektif terhadap perbekalan
TKRS 7.1 sakit
melindungi pasien yang diduga tidak stabil, Pimpinan RS menjelaskan proses
dan staf terhadap terkontaminasi, rusak, atau palsu. pelacakan retrospektif terhadap
PP
produk yang tidak perbekalan yang diduga tidak stabil,
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu
terkontaminasi,
rusak, dan palsu.
Laporan temuan perbekalan yang
Rumah sakit memberitahu PK (D) tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
produsen dan / atau distributor atau palsu (bila ada kasus)
Pimpinan rumah
d. bila menemukan perbekalan yang
sakit Pimpina RS menjelaskan hasil
tidak stabil, terkontaminasi,
rusak, atau palsu. laporan temuan perbekalan yang
PP
tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu
Terdapat struktur organisasi struktur organisasi komite medik,

komite medik, komite PK (D) komite keperawatan, dan komite
Ketua Komite
keperawatan, dan komite tenaga tenaga kesehatan lain
Medik/
a. kesehatan lain yang ditetapkan
Keperawatn/
Direktur sesuai peraturan
Nakes lainnya terdapat struktur organisasi sesuai
Komite medik, perundang-undangan yang PL
berlaku. ep
Pengorganisasi komite keperawatan
an dan dan komite tenaga
Akuntabilitas kesehatan lainnya Komite medik, komite
Komite Medik, menerapkan Ketua Komite Dokumen Laporan pertanggung
keperawatan dan komite tenaga
Komite pengorganisasisann b. kesehatan lain melaksanakan Medik/ jawaban komite medik, komite
TKRS 8 PK (D)
Keperawatan, ya sesuai peraturan Keperawatn/ keperawatan, dan komite tenaga
tanggung jawabnya mencakup
dan Komite perundangundangan Nakes lainnya kesehatan lain meliputi hal tsb
(a-d) dalam maksud dan tujuan
Tenaga untuk mendukung
Kesehatan tanggung jawab
Lainnya serta wewenang
mereka
an dan dan komite tenaga
Akuntabilitas kesehatan lainnya
Komite Medik, menerapkan
Komite pengorganisasisann
TKRS 8
Keperawatan, ya sesuai peraturan
dan Komite perundangundangan
Tenaga
FOKUS STANDAR untuk mendukung
URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Kesehatan tanggung jawab
Lainnya serta wewenang Rencana program kerja komite
Untuk melaksanakan tanggung PK (D) medik, komite keperawatan, komite
mereka
jawabnya Komite medik, komite Ketua Komite tenaga kesehatan lainnya
keperawatan, dan komite tenaga Medik/
c.
kesehatan lain menyusun Keperawatn/
komite medik, komite keperawatan,
Program kerja setiap tahun dan Nakes lainnya
PP komite tenaga kesehatan lainnya
ditetapkan oleh Direktur.
menjelaskan rencana program kerja
SK pengangkatan kepala unit kerja

Kepala unit kerja diangkat sesuai PK (D)
serta uraian tugasnya
a. kualifikasi dalam persyaratan Kepala Unit
jabatan yang ditetapkan. Kepala unit kerja menjelaskan uraian
PP
tugasnya
Pedoman pengorganisasian,
PK (D) pedoman pelayanan dan prosedur
Kepala unit kerja menyusun sesuai proses bisnis di unit kerja
pedoman pengorganisasian,
b. pedoman pelayanan dan Kepala Unit
prosedur sesuai proses bisnis di Kepala unit kerja menjelaskan
unit kerja. pedoman pengorganisasian,
PP
pedoman pelayanan dan prosedur
sesuai proses bisnis di unit kerja
Unit layanan di Rencana program kerja mencnagkup

Kepala unit kerja menyusun PK (D) kegiatan PMKP serta manajemen
rumah sakit
program kerja yang termasuk di risiko
dipimpin oleh kepala
dalamnya kegiatan peningkatan
unit yang ditetapkan c. Kepala Unit Kepala unit kerja menjelaskan
mutu dan keselamatan pasien
oleh Direktur sesuai rencana program kerja mencnagkup
TKRS 9 serta manajemen risiko setiap PP
dengan kegiatan PMKP serta manajemen
tahun.
kompetensinya risiko
untuk mengarahkan
kegiatan di
unitnya. Kepala unit kerja mengusulkan
Dokumen pengusulan kebutuhan
kebutuhan sumber daya
sumber daya mencangkup ruangan,
mencakup ruangan, peralatan
peralatan medis, teknologi informasi
medis, teknologi informasi dan
dan sumber daya lain yang
d. sumber daya lain yang diperlukan PK (D) Kepala Unit
diperlukan unit layanan serta
unit layanan serta terdapat
terdapat mekanisme untuk
mekanisme untuk menanggapi
menanggapi kondisi jika terjadi
kondisi jika terjadi kekurangan
kekurangan tenaga
tenaga.
Dokumen laporan kegiatan

PK (D)
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi inter dan antar unit
koordinasi dan integrasi baik
e. Kepala Unit
dalam unitnya maupun antar unit
layanan.
Akuntabilitas
FOKUS STANDAR URAIAN KepalaELEMEN PENILAIAN
unit kerja telah melakukan METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
koordinasi dan integrasi baik
e. Kepala Unit Kepala unit menjelaskan proses
dalam unitnya maupun antar unit
layanan. PP koordinasi dan integrasi baik dalam
unitnya maupun antar unit layanan
Laporan pengukuran INM yang

PK (D) sesuai dengan pelayanan yang
Kepala unit klinis/non klinis diberikan
melakukan pengukuran INM yang
Akuntabilitas a. Kepala Unit Kepala unit klinis/non klinis
sesuai dengan pelayanan yang
Kepala Unit diberikan oleh unitnya menjelaskan hasil pengukuran INM
PP
Klinis/Non yang sesuai dengan pelayanan yang
Klinis Kepala unit layanan diberikan
berpartisipasi dalam Kepala unit klinis/non klinis Dokumen Laporan pengukuran IMP-
meningkatkan mutu melakukan pengukuran IMP-RS PK (D) RS yang sesuai dengan pelayanan
dan keselamatan yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan
pasien dengan b. yang diberikan oleh unitnya, Kepala Unit
melakukan Kepala unit klinis/non klinis
termasuk semua layanan kontrak menjelaskan hasil pengukuran IMP-
pengukuran yang menjadi tanggung PP
TKRS 10 indikator mutu RS yang sesuai dengan pelayanan
jawabnya. yang diberikan
rumah sakit yang
dapat diterapkan di Kepala unit klinis/non klinis Dokumen Laporan penerapan
unitnya dan PK (D)
menerapkan pengukuran IMP- pengukuran IMP-Unit
memantau serta c. Unit untuk mengurangi variasi Kepala Unit
memperbaiki Kepala unit klinis/non klinis
dan memperbaiki proses dalam PP menjelaskan hasil pengukuran IMP-
pelayanan pasien di unitnya.
unit layanannya. Unit
Kepala unit klinis/non klinis PK (D) Daftar prioritas perbaikan

memilih prioritas perbaikan yang
d. baru bila perbaikan sebelumnya Kepala Unit
sudah dapat dipertahankan dalam Kepala unit klinis/non klinis
PP
waktu 1 (satu) tahun menjelaskan prioritas perbaikan tsb
Penilaian praktik profesional Laporan penilaian praktik profesional

PK (D)
berkelanjutan (On going berkelanjutan OPPE para dokter
Professional Practice Evaluation)
para dokter dalam memberikan Komite
a. Kepala unit klinis menjelaskan hasil
pelayanan untuk meningkatkan Medik/Dokter
mutu dan keselamatan pasien penilaian praktik profesional
menggunakan indikator mutu PP berkelanjutan OPPE para dokter dan
yang diukur di unit tersebut. penggunaan indikator mutu yang
Kepala unit klinis
diukur di unit tsb
mengevaluasi
kinerja para dokter, Penilaian kinerja para perawat Dokumen Laporan penilaian kinerja
PK (D)
perawat dan tenaga dalam memberikan pelayanan perawat
TKRS 11 kesehatan Komite
untuk meningkatkan mutu dan Kepala unit menjelaskan hasil
profesional lainnya b. keselamatan pasien Keperawatan/Pera
penilaian kinerja perawat dan
menggunakan PP wat
menggunakan indikator mutu penggunaan indikator mutu yang
indikator mutu yang yang diukur di unit tersebut. diukur di unit tsb
diukur di unitnya.
kinerja para dokter,
perawat dan tenaga
TKRS 11 kesehatan
profesional lainnya
menggunakan
indikator mutu yang
FOKUS STANDAR diukur URAIAN
di unitnya. ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Dokumen Laporan penilaian kinerja
PK (D)
Penilaian kinerja tenaga tenaga kesehatan lainnya
kesehatan lainnya memberikan
Komite nakes
pelayanan untuk meningkatkan Kepala unit menjelaskan hasil
c. lainnga/ nakes
mutu dan keselamatan pasien penilaian kinerja tenaga kesehatan
PP lainnnya
menggunakan indikator mutu lainnya dan penggunaan indikator
yang diukur di unit tersebut. mutu yang diukur di unit tsb
Direktur rumah sakit menetapkan Direktur/Ketua SK penetapan komite etik RS dan

a. PK (D)
Komite etik rumah sakit. komite Etik uraian tugasnya
Komite etik telah menyusun Kode

Pimpinan rumah
etik rumah sakit yang mengacu
sakit menetapkan Dokumen kode etik RS yang
b. pada Kode Etik Rumah Sakit PK (D) Komite etik
kerangka kerja ditetapkan direktur
Indonesia (KODERSI) dan
pengelolaan etik
ditetapkan Direktur.
rumah sakit untuk
menangani masalah
etik rumah sakit Komite etik telah menyusun
meliputi finansial, kerangka kerja pelaporan dan
pemasaran, pengelolaan etik rumah sakit
penerimaan pasien, serta pedoman pengelolaan kode Peraturan kerangka kerj apelaporan
Etika Rumah transfer pasien, c. etik rumah sakit meliputi poin 1) PK (D) Komite etik dan pengelolaan etik RS serta
TKRS 12
Sakit pemulangan pasien sampai dengan 12) dalam pedoman pengelolaan kode etik RS
dan yang lainnya maksud dan tujuan sesuai
termasuk konflik dengan visi, misi, dan nilai-nilai
etik antar profesi yang dianut rumah sakit.
serta konflik
kepentingan staf
yang mungkin Dokumen Laporan penyediaan
bertentangan Rumah sakit menyediakan
PK (D) sumber daya dan pelatihan kerangka
dengan hak dan sumber daya serta pelatihan
pengelolaan etik RS
kepentingan pasien. kerangka pengelolaan etik rumah
d. sakit bagi praktisi kesehatan dan Komite etik
staf lainnya dan memberikan
solusi yang efektif dan tepat Komite etik menjelaskan penyediaan
waktu untuk masalah etik. PP sumber daya dan pelatihan kerangka
pengelolaan etik RS
Penetapan program budaya

Pimpinan rumah sakit PK (D) keselamatan yang mencangkup poin
menetapkan Program Budaya tsb oleh pimpinan RS
Keselamatan yang mencakup
Pimpinan rumah
a. poin a) sampai dengan h) dalam
sakit Tim budaya keselamatan
maksud dan tujuan serta
menjelaskan program budaya
mendukung penerapannya secara PP
keselamatan yang mencangkup poin
akuntabel dan transparan.
tsb

menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan informasi Pimpinan rumah Dokumen Laporan dan kepustakaan
b. PK (D)
(kepustakaan dan laporan) terkait sakit terkait budaya keselamatan
budaya keselamatan bagi semua
staf yang bekerja di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit Dokumen Laporan penyediaan

menyediakan sumber daya untuk PK (D)
Pimpinan rumah sumber daya budaya keselamatan RS
Pimpinan rumah c. mendukung dan mendorong
sakit
sakit menerapkan, budaya keselamatan di rumah
Kepemimpinan memantau dan sakit. Sumber daya budaya keselamatan
PL
Untuk Budaya mengambil tindakan RS
Keselamatan TKRS 13 serta mendukung
Di Rumah Budaya Pimpinan rumah sakit Peraturan pelaporan perilaku yan
Sakit Keselamatan di mengembangkan sistem yang PK (D)
tidak diinginkan
seluruh area rumah rahasia, sederhana dan mudah
sakit. Pimpinan rumah
d. diakses bagi staf untuk
sakit
mengidentifikasi dan melaporkan
perilaku yang tidak diinginkan Implementasi pelaporan perilaku
dan menindaklanjutinya. PL
yang tidak diinginkan
Pimpinan rumah sakit melakukan

pengukuran untuk mengevaluasi
dan memantau budaya
Pimpinan rumah Dokumen Laporan pengukuran dan
e. keselamatan di rumah sakit serta PK (D)
sakit evaluasi budaya keselamatan RS
hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit Dokumen Laporan penerapan budaya

PK (D)
menerapkan budaya adil (just adil terkait budaya perilaku aman
Pimpinan rumah
f. culture) terhadap staf yang
sakit
terkait laporan budaya Pimpinan RS menjelaskan penerapan
PP
keselamatan tersebut. budaya adil tsb
Penetapan program manajemen

Direktur dan pimpinan rumah risiko tingkat rumah sakit meliputi
sakit berpartisipasi dan PK (D)
Program poin tsb oleh direktur dan pimpinan
menetapkan program manajemen RS
manajemen risiko a. Direktur
risiko tingkat rumah sakit meliputi
yang terintegrasi
poin a) sampai dengan d) dalam
Manajemen digunakan untuk Implementasi manajemen risiko di
TKRS 14 maksud dan tujuan PL
Risiko mencegah tingkat RS
terjadinya cedera
dan kerugian di
rumah sakit
Program
manajemen risiko
yang terintegrasi
Manajemen digunakan untuk
TKRS 14
Risiko mencegah
FOKUS STANDAR URAIAN
terjadinya cedera ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
dan kerugian di Direktur memantau penyusunan
rumah sakit daftar risiko yang diprioritaskan Profil risiko yang ditandatangani
b. PK (D) Direktur
menjadi Profil risiko di tingkat direktur
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit SK penetapan penanggung jawab

menetapkan penanggung jawab PK (D) program penelitian serta uraian
program penelitian di dalam tugasnya ( bila ada )
Pimpinan rumah
rumah sakit yang memastikan
a. sakit/Penanggung
semua proses telah sesuai
jawab peneliti
dengan kode etik penelitian dan Penanggung jawab program
persyaratan lainnya sesuai PP penelitian menjelaskan uraian
peraturan perundang-undangan. tugasnya
Peraturan tentang penyelesaian

Terdapat proses untuk PK (D) konflik kepentingan akibat penelitian
menyelesaian konflik kepentingan
Penanggung jawab ( bila ada )
b. (finansial dan non finansial) yang
Peneliti/Pasien Penanggung jawab program
terjadi akibat penelitian di rumah
sakit. PP penelitian menjelaskan proses
penyelesaian konflik
mengidentifikasi fasilitas dan
sumber daya yang diperlukan
untuk melakukan penelitian, Dokumen Laporan identifiksi sumber
Pimpinan rumah
c. termasuk di dalamnya PK (D) daya yang diperlukan dalam
sakit
kompetensi sumber daya yang penelitian ( ethical Clearance )
akan berpartisipasi di dalam
penelitian sebagai pimpinan dan
anggota tim peneliti.
Terdapat proses yang

Pimpinan rumah memastikan bahwa seluruh Peraturan tentang persetujuan
Program sakit bertanggung pasien yang ikut di dalam tertulis bagi pasien yang ikut dalam
PK (D)
Penelitian jawab terhadap penelitian telah melalui proses penelitian ( bila ada penelitian sesuai
Bersubjek TKRS 15 mutu dan keamanan persetujuan tertulis (informed ep )
Manusia Di dalam program consent) untuk melakukan
Rumah Sakit penelitian bersubjek penelitian, tanpa adanya paksaan
manusia. Penanggung jawab
d. untuk mengikuti penelitian dan
Peneliti/Pasien
telah mendapatkan informasi
mengenai lamanya penelitian,
prosedur yang harus dilalui, siapa
Penanggung jawab penelitian
yang dapat dikontak selama
PP menjelaskan proses persetujuan
penelitian berlangsung, manfaat,
tertulis tsb
potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh
pihak ketiga (kontrak), maka
pimpinan rumah sakit
Dokumen Laporan pemantauan dan
memastikan bahwa pihak ketiga Pimpinan rumah
e. PK (D) evaluasi mutu, keamanan, dan etika
tersebut bertanggung jawab sakit
penelitian
dalam pemantauan dan evaluasi
dari mutu, keamanan dan etika
dalam penelitian.
Penanggung jawab penelitian

melakukan kajian dan evaluasi Dokumen Laporan kajian dan
Penanggung jawab
f. terhadap seluruh penelitian yang PK (D) evaluasi seluruh penelitian yang ada
Penepiti
dilakukan di rumah sakit di RS ( bila ada sesuai ep )
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian

merupakan bagian dari program Ketua Komite
mutu rumah sakit dan dilakukan PMKP/ Domumen Laporan pemantauan dan
g PK (D)
pemantauan serta evaluasinya Penanggung jawab evaluasi seluruh kegiatan penelitian
secara berkala sesuai ketetapan peneliti
rumah sakit.
DAFTAR TILIK KPS
RUMAH SAKIT : TGL :
Direktur telah menetapkan Dokumen regulasi terkait Kualifikasi
regulasi terkait Kualifikasi Pendidikan dan staf
a. PK (D) - Bagian
Pendidikan dan staf meliputi poin meliputi poin a - e pada gambaran
kepegawaian/ SDM
a - f pada gambaran umum umum
Kepala unit telah merencanakan - Bagian
dan menetapkan persyaratan Kepegawaian/ Dokumen regulasi tentang
SDM perencanaan dan penetapan
pendidikan, kompetensi dan
b. PK (D) persyaratan pendidikan, kompetensi
pengalaman staf di unitnya sesuai - Kepala unit
dan pengalaman staf di unit sesuai
Kepala unit peraturan dan perundang-
peraturan dan perundang-undangan
merencanakan dan undangan.
menetapkan - Bagian
Kebutuhan staf telah
persyaratan Kepegawaian/ Penjelasan tentang perencanaan
c. direncanakan sesuai poin a)-e) PP
pendidikan, SDM kebutuhan staf
dalam maksud dan tujuan.
keterampilan, - Kepala unit
KPS 1
pengetahuan, dan Perencanaan staf meliputi
persyaratan lainnya penghitungan jumlah, jenis, dan - Bagian
bagi semua staf di kualifikasi staf menggunakan Kepegawaian/ Penjelasan tentang perencanaan
unitnya sesuai d. PP
metode yang diakui sesuai SDM kebutuhan staf
kebutuhan pasien. peraturan perundang – - Kepala unit
undangan.
- Bagian
Perencanaan staf termasuk Perencanaan staf termasuk
Kepegawaian/
e. membahas penugasan dan PP membahas penugasan
SDM
rotasi/alih fungsi staf. dan rotasi/alih fungsi staf.
- Kepala unit
- Bagian Penjelasan tentang efektivitas
Efektivitas perencanaan staf
Kepegawaian/ perencanaan staf dipantau secara
f. dipantau secara berkelanjutan PP
SDM berkelanjutan dan diperbarui sesuai
dan diperbarui sesuai kebutuhan.
- Kepala unit kebutuhan.
Dokumen uraian tugas sesuai dengan
Setiap staf telah memiliki uraian PK (D)
tugas dari setiap staf.
a. tugas sesuai dengan tugas yang Staf RS
Penjelasan dari staf tentang uraian
diberikan. PP
tugasnya
Tanggung jawab
KPS 2 tiap staf dituangkan Tenaga kesehatan yang
dalam uraian tugas diidentifikasi dalam a) hingga d)
Penjelasan dari Tenaga kesehatan
dalam maksud dan tujuan,
b. PP Tenaga Kesehatan tentang uraian tugas dan tanggung
memiliki uraian tugas yang sesuai
jawabnya.
dengan tugas dan tanggung
jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan
regulasi terkait proses - Bagian Dokumen regulasi proses
Kepala unit rekruitmen, evaluasi kompetensi Kepegawaian/ rekruitmen, evaluasi kompetensi
a. PK (D)
menyusun dan kandidat calon staf dan SDM kandidat calon staf dan mekanisme
menerapkan proses mekanisme pengangkatan staf di - Kepala unit pengangkatan staf di rumah sakit
rekruitmen, rumah sakit
KPS 3 evaluasi, dan
pengangkatan staf
serta prosedur-
prosedur terkait
lainnya.
Kepala unit
menyusun dan
menerapkan proses
rekruitmen, ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
KPS 3 evaluasi, dan Rumah sakit telah menerapkan
pengangkatan staf proses secara seragam meliputi :
serta prosedur- Rumah sakit telah menerapkan - Bagian
a) rekruitmen staf sesuai kebutuhan
prosedur terkait proses meliputi poin a-c di Kepegawaian/
b. PP rumah sakit.
lainnya. maksud dan tujuan secara SDM
b) evaluasi kompetensi kandidat
seragam. - Kepala unit
calon staf.
c) pengangkatan staf baru.
Dokumen penetapan dan penerapan
proses untuk menyesuaikan
PK (D)
Rumah sakit telah menetapkan - Bagian kompetensi PPA dengan kebutuhan
dan menerapkan proses untuk Kepegawaian/ pasien.
a.
Rumah sakit menyesuaikan kompetensi PPA SDM Penjelasan tentang penetapkan dan
menetapkan proses dengan kebutuhan pasien. - Kepala unit penerapan proses untuk
PP
untuk memastikan menyesuaikan kompetensi PPA
bahwa kompetensi dengan kebutuhan pasien.
Profesional Pemberi Dokumen penilaian kinerja dari para
Para PPA yang baru dinilai
Asuhan (PPA) sesuai PK (D) PPA yang baru memulai pekerjaan
KPS 4 kinerjanya pada saat akan
dengan persyaratan oleh kepala unit
b. memulai pekerjaannya oleh - Kepala unit
jabatan atau
kepala unit di mana PPA tersebut - PPA Penjelasan penilaian kinerja para PPA
tanggung jawabnya PP
ditugaskan. yang baru bekerja oleh Kepala unit
untuk memenuhi
kebutuhan rumah Terdapat setidaknya satu atau
sakit lebih evaluasi yang
Dokumen evaluasi PPA sesusai uraian
didokumentasikan untuk tiap PPA - Kepala unit
c. PK (D) tugas setiap tahun atau sesuai
sesuai uraian tugas setiap - PPA
ketentuan rumah sakit
Perencanaan tahunnya atau sesuai ketentuan
dan rumah sakit.
Pengelolaan Rumah sakit telah menetapkan
Staf - Bagian Dokumen regulasi kompetensi staf
dan menerapkan proses untuk
Kepegawaian/ non klinis sesuai dengan persyaratan
a. menyesuaikan kompetensi staf PK (D)
SDM jabatan/posisinya untuk memenuhi
non klinis dengan persyaratan
kebutuhan rumah sakit.
Rumah sakit jabatan/posisi
menetapkan proses Staf non klinis yang baru dinilai
untuk memastikan kinerjanya pada saat akan Dokumen Penilaian kinerja Staf non
- Kepala unit
bahwa kompetensi b. memulai pekerjaannya oleh PK (D) klinis yang baru oleh kepala unit di
- Staf non klinis
staf non klinis sesuai kepala unit di mana staf tersebut mana staf tersebut ditugaskan.
KPS 5
dengan persyaratan ditugaskan.
jabatan/posisinya Dokumen evaluasi untuk tiap staf
untuk memenuhi Terdapat setidaknya satu atau non klinis sesuai uraian tugas setiap
kebutuhan rumah PK (D)
lebih evaluasi yang tahunnya atau sesuai ketentuan
sakit. didokumentasikan untuk tiap staf - Kepala unit rumah sakit.
c.
non klinis sesuai uraian tugas - Staf non klinis Penjelasan tentang evaluasi untuk
setiap tahunnya atau sesuai tiap staf non klinis sesuai uraian
ketentuan rumah sakit. PP
tugas setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit.
Dokumen File kepegawaian staf
distandardisasi dan dipelihara serta
PK (D) dijaga
File kepegawaian staf kerahasiaannya sesuai dengan
distandardisasi dan dipelihara Bagian kebijakan rumah sakit.
a. serta dijaga Kepegawaian/
Penjelasan tentang File
kerahasiaannya sesuai dengan PP SDM
kepegawaian staf
kebijakan rumah sakit.
Tempat penyimpanan file
PL kepegawaian yang dijaga
kerahasiaannya
Terdapat informasi Dokumen file kepegawaian yang
kepegawaian yang mencakup :
terdokumentasi a) Pendidikan, kualifikasi,
KPS 6
dalam file keterampilan, kompetensi, staf.
kepegawaian setiap b) Bukti orientasi.
staf. c) Uraian tugas staf.
d) Riwayat pekerjaan staf.
Bagian
File kepegawaian mencakup poin PK (D) e) Penilaian kinerja staf.
b. Kepegawaian/
a)-g) sesuai maksud dan tujuan. f) Salinan sertifikat pelatihan di
SDM
dalam maupun di luar rumah sakit
yang telah diikuti.
g) Informasi kesehatan yang
dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil medical
check up
PL Pengamatan file kepegawaian
Rumah sakit telah menetapkan PK (D) Bagian Dokumen regulasi orientasi staf baru.
a. regulasi tentang orientasi bagi Kepegawaian/
Penjelasan regulasi tentang orientasi
staf baru di rumah sakit. PP SDM
staf baru di rumah sakit.
Dokumen tentang PPA baru telah
PK (D) - Bagian diberikan orientasi umum dan
PPA baru telah diberikan orientasi orientasi khusus.
Kepegawaian/
b. umum dan orientasi khusus
SDM Melihat dokumen PPA baru telah
sesuai.
PL - PPA baru diberikan orientasi umum dan
Semua PPA dan staf
non klinis diberikan orientasi khusus
orientasi mengenai - Bagian
Staf non klinis baru telah Melihat dokumen tentang staf non
rumah sakit dan unit Kepegawaian/
c. diberikan orientasi umum dan PL klinis baru diberikan orientasi umum
tempat mereka SDM
KPS 7 orientasi khusus. dan orientasi khusus.
ditugaskan dan - PPA baru
tanggung jawab
Melihat Dokumen Staf yang di
pekerjaannya pada
kontrak, staf paruh waktu,
saat pengangkatan
mahasiswa atau trainee dan
staf. PL - Bagian sukarelawan telah diberikan orientasi
Staf yang di kontrak, staf paruh Kepegawaian umum dan orientasi khusus (jika
waktu, mahasiswa atau trainee - Staf kontrak/staf ada).
d. dan sukarelawan telah diberikan paruh
orientasi umum dan orientasi waktu/mahasiswa
khusus (jika ada). dan trainee dan
sukarelawan
ditugaskan dan
tanggung jawab
pekerjaannya pada
saat pengangkatan
staf. - Bagian
Staf yang di kontrak, staf paruh Kepegawaian
waktu, mahasiswa atau trainee - Staf kontrak/staf
d. dan sukarelawan telah diberikan paruh
orientasi umum dan orientasi waktu/mahasiswa Penjelasan dari Staf yang di kontrak,
khusus (jika ada). dan trainee dan staf paruh waktu, mahasiswa atau
PP sukarelawan trainee dan sukarelawan telah
diberikan orientasi umum dan
orientasi khusus (jika ada).
Dokumen identifikasi kebutuhan

pendidikan staf berdasarkan sumber
informasi untuk menentukan
kebutuhan pendidikan staf
mencakup:
a) Hasil kegiatan pengukuran data
mutu dan keselamatan pasien.
b) Hasil analisa laporan insiden
keselamatan pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan
pasien.
Rumah sakit telah
d) Hasil pemantauan program
mengidentifikasi kebutuhan
PK (D) manajemen fasilitas dan
pendidikan staf
a. Bagian Diklat keselamatan.
berdasarkan sumber berbagai
e) Pengenalan teknologi termasuk
informasi, mencakup a) - h)
penambahan peralatan medis baru,
keterampilan dan pengetahuan baru
yang diperoleh dari penilaian
kinerja.
f) Prosedur klinis baru
g) Rencana untuk menyediakan
Tiap staf diberikan layanan baru di masa yang akan
pendidikan dan datang.
pelatihan yang h) Kebutuhan dan usulan dari setiap
berkelanjutan untuk unit
KPS 8
mendukung atau
meningkatkan PP Penjelasan identifikasi kebutuhan staf
keterampilan dan
pengetahuannya. Dokumen Program pendidikan dan
- Bagian
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan
PK (D) Kepegawaian
pelatihan telah disusun hasil identifikasi sumber informasi
b. /SDM
berdasarkan hasil identifikasi pada EP 1.
- Bagian Diklat
sumber informasi pada EP 1. Penjelasan tentang program
PP
pendidikan dan pelatihan
Dokumen regulasi pendidikan dan
- Bagian pelatihan berkelanjutan diberikan
Pendidikan dan pelatihan PK (D)
Kepegawaian kepada staf rumah sakit baik internal
berkelanjutan diberikan kepada
c. /SDM maupun eksternal.
staf rumah sakit baik internal
- Bagian Diklat Penjelasan tentang peraturan
maupun eksternal.
PP pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan
Pendidikan
dan Pelatihan
Pendidikan
dan Pelatihan Dokumen rumah sakit telah
Rumah sakit telah menyediakan
- Bagian menyediakan waktu, anggaran dan
waktu, anggaram dengan sarana PK (D)
Kepegawaian sarana prasarana untuk pendidikan
dan prasarana yang memadai
d. /SDM dan pelatihan bagi semua staf
bagi semua staf untuk mendapat
- Bagian Diklat
kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan. Penjelasan tentang dokumen
PP
palatihan staf
Rumah sakit telah menetapkan Dokumen regulasi :

pelatihan teknik resusitasi 1. Pelatihan BHD untuk semua staf
PK (D) - Perwakilan 5
jantung paru tingkat dasar (BHD) 2. Pelatihan bantuan hidup tingkat
orang staf lanjut bagi staf yang ditentukan RS
a. pada seluruh staf dan bantuan
untuk BHD
hidup tingkat lanjut bagi staf
- Tim code blue Peragaan contoh cara BHD dan
yang ditentukan oleh rumah PC
sakit. bantuan hidup tingkat lanjut
Melihat Dokumen pelaksanaan

pelatihan BHD dan bantuan hidup
tingkat lanjut
- KAK/TOR
PL - Materi
Staf yang Terdapat bukti yang - Undangan
- Bagian
memberikan asuhan menunjukkan bahwa staf yang - Presensi
Kepegawaian/
pasien dan staf yang b. mengikuti pelatihan BHD atau - Dokumentasi
SDM
ditentukan rumah bantuan hidup tingkat lanjut telah - Sertifikat
- Bagian Diklat
sakit dilatih dan lulus pelatihan tersebut.
KPS 8.1 Penjelasan tentang pelaksanaan
dapat
mendemonstrasikan PP pelatihan BHD dan bantuan hidup
teknik resusitasi tingkat lanjut
jantung paru Peragaan contoh cara BHD dan
PC
dengan benar. bantuan hidup tingkat lanjut
Dokumen regulasi tentang pelatihan

Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf yang harus diulang
untuk tiap staf harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
berdasarkan persyaratan - Bagian jangka waktu yang ditetapkan oleh
PK (D)
dan/atau jangka waktu yang Kepegawaian program pelatihan yang diakui, atau
c. ditetapkan oleh program /SDM setiap 2 (dua) tahun jika tidak
pelatihan yang diakui, atau setiap - Bagian Diklat menggunakan program pelatihan
2 (dua) tahun jika tidak yang diakui.
menggunakan program pelatihan
yang diakui. Penjelasan tentang waktu
PP pelaksanaan pelatihan yang harus
diulang sesuai ketentuan
- Bagian
Rumah sakit telah menetapkan Kepegawaian
Dokumen Regulasi tentang program
a. program kesehatan dan PK (D) /SDM
kesehatan dan keselamatan staf.
keselamatan staf.
Dokumen Program kesehatan dan
Program kesehatan dan - Bagian
keselamatan staf mencakup
keselamatan staf mencakup PK (D) Kepegawaian
setidaknya a) hingga h) yang
b. setidaknya a) hingga h) yang /SDM
tercantum di maksud dan tujuan
tercantum dalam maksud dan
tujuan. Penjelasan tentang Program
PP
kesehatan dan keselamatan staf
- Bagian Dokumen Regulasi tentang kode etik
PK (D)
Rumah sakit telah menetapkan Kepegawaian/ staf rumah sakit.
c.
kode etik staf rumah sakit. SDM Penjelasan tentang kode etik staf
PP
- Komite Etik rumah sakit.
Dokumen Penetapan identifikasi
penularan penyakit infeksi atau
PK (D) paparan yang dapat terjadi pada staf
Rumah sakit mengidentifikasi dan regulasi tentang upaya
penularan penyakit infeksi atau Bagian pencegahan dengan vaksinasi.
d. paparan yang dapat terjadi pada Kepegawaian/
staf serta melakukan upaya SDM Penjelasan tentang identifikasi
pencegahan dengan vaksinasi. penularan penyakit infeksi atau
PP paparan yang dapat terjadi pada staf
serta dan upaya pencegahan
dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi
penyakit infeksi maka rumah sakit - Bagian
Dokumen tentang pemeriksaan
mengidentifikasi risiko staf Kepegawaian/
e. PK (D) kesehatan staf dan bukti staf telah di
Rumah sakit terpapar atau tertular serta SDM
vaksinasi
Kesehatan dan menyelenggarakan melaksanakan pemeriksaan - Staf rmah sakit
keselamatan KPS 9 pelayanan kesehatan dan vaksinasi.
kerja staf kesehatan dan
keselamatan staf. Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen pelaksanaan tindak lanjut
evaluasi, konseling, dan tata PK (D) - Komite PPI terhadap staf yang terpapar penyakit
laksana lebih lanjut untuk staf - Bagian infeksi
f. yang terpapar penyakit infeksi Kepegawaian
serta dikoordinasikan dengan - Staf yang Penjelasan pelaksanaan tindak lanjut
program pencegahan dan PP terpapar terhadap staf yang terpapar penyakit
pengendalian infeksi. infeksi
- Dokumen daftar area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di
PK (D) tempat kerja
Rumah sakit telah - Dokumen upaya untuk mengurangi
mengidentifikasi area yang - Bagian risiko terjadinya kekerasan
berpotensi untuk terjadi tindakan Kepegawaian/
g. kekerasan di tempat kerja SDM Penjelasan tentang daftar area yang
(workplace violence) dan - staf di unit berpotensi terjadinya kekerasan di
menerapkan upaya untuk PP pelayanan tempat kerja dan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut mengurangi risiko terjadinya
kekerasan
Melihat pelakasanaan area berisiko
PL
terjadi kekerasan
Dokumen bukti tindak lanjut staf
Rumah sakit telah melaksanakan - Bagian
PK (D) yang cidera akibat kekerasan di
evaluasi, konseling, dan tata Kepegawaian/
tempat kerja.
laksana lebih lanjut untuk staf SDM
h.
yang mengalami cedera akibat - Staf yang
Penjelasan tentang konseling dan
tindakan kekerasan di tempat mengalami
PP tindak lanjut kepada staf yang
kerja. cidera
cedera

peraturan internal staf medis Melihat dokumen regulasi tentang
(medical staf bylaws) yang proses permintaan, kredensial,
a. PL Komite medis
mengatur proses penerimaan, penilaian kinerja dan rekredensial
kredensial, penilaian kinerja, dan staf medis dalam medical staf bylaws
rekredensial staf medis
Rumah sakit telah melaksanakan Melihat dokumen bukti pelaksanaan

PL
proses kredensial dan pemberian tentang kredensial
kewenangan klinis untuk
- Komite medis
b. pelayanan diagnostik, konsultasi,
- staf medis
dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri di
PP Penjelasan tentang kredensial
rumah sakit secara seragam
Rumah sakit telah melaksanakan

proses kredensial dan pemberian Melihat dokumen bukti pelaksanaan
kewenangan klinis kepada dokter PL kredensial kepada dokter praktek
praktik mandiri dari luar rumah mandiri dari luar rumah sakit
sakit seperti konsultasi
kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak - Komite medis
c.
jauh (teleradiology), dan - staf medis
Rumah sakit
interpretasi untuk pemeriksaan
menyelenggarakan
diagnostik lain: elektrokardiogram
proses kredensial Penjelasan tentang pelaksanaan
(EKG), elektroensefalogram
yang seragam dan PP kredensial kepada dokter praktek
(EEG), elektromiogram (EMG),
transparan bagi staf mandiri dari luar rumah sakit
KPS 10 serta pemeriksaan lain yang
medis yang diberi
serupa.
izin memberikan
asuhan kepada
pasien secara
mandiri. Setiap staf medis yang Dokumen bukti perjanjian antara
PK (D)
memberikan pelayanan di rumah rumah sakit dengan staf medis
- Komite medis
d. sakit wajib menandatangani
- staf medis
perjanjian sesuai dengan regulasi Penjelasan tentang perjanjian antara
rumah sakit. PP
rumah sakit dengan staf medis
pasien secara
mandiri.

verifikasi ke Lembaga/ Badan/ Dokumen bukti pelaksanaan
PK (D)
instansi pendidikan atau - Bagian verifikasi dan kredensial
organisasi profesional yang diakui Kepegawaian/
e. yang mengeluarkan izin/sertifikat, SDM
dan kredensial lain dalam proses - Komite medis
kredensial sesuai dengan - staf medis
Penjelasan tentang pelaksanaan
peraturan perundang-undangan PP
verifikasi dan kredensial
atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial Melihat dokumen bukti pelaksanaan

PL - Bagian
tambahan ke sumber yang kredensial tambahan
Kepegawaian
mengeluarkan apabila staf medis
f. /SDM
yang meminta kewenangan klinis
- Komite medis
tambahan yang canggih atau penjelasan tentang pelaksanaan
PP - staf medis
subspesialisasi. kredensial tambahan
Pengangkatan staf medis dibuat Dokumen bukti pelaksanaan tentang

- Direktur
berdasar atas kebijakan rumah PK (D) rekruitmen staf medis sesuai
- Bagian
sakit dan konsisten dengan kebutuhan RS
Kepegawaian/
a. populasi pasien rumah sakit, misi,
SDM
dan pelayanan yang diberikan Penjelasan tentang pelaksanaan
- Komite medis
untuk memenuhi kebutuhan PP rekruitmen staf medis sesuai
pasien. kebutuhan RS
Pengangkatan tidak dilakukan Dokumen bukti pelaksanaan

Rumah sakit sampai setidaknya izin/surat
melaksanakan PK (D) pengangkatan setelah proses
tanda registrasi sudah diverifikasi verifikasi di lakukan
verifikasi terkini dari sumber utama yang - Bagian
terhadap mengeluarkan surat tesebut dan Kepegawaian/
pendidikan, b. staf medis dapat memberikan SDM
KPS 10.1
registrasi/ izin, pelayanan kepada pasien di - Komite medis
pengalaman, dan bawah supervisi sampai semua - staf medis
lainnya dalam kredensial yang disyaratkan Penjelasan tentang pelaksanaan
proses kredensialing undang-undang dan peraturan PP pengangkatan setelah proses
staf medis. sudah diverifikasi dari sumbernya verifikasi dilakukan
Dokumen supervisi kepada staf

Untuk staf medis yang belum medis yang belum mendapatkan
mendapatkan kewenangan PK (D) - Bagian kewenangan mandiri dan bukti
mandiri, dilakukan supervisi Kepegawaian pelaksanaan supervisi
c. dengan mengatur frekuensi /SDM
supervisi dan supervisor yang - Komite medis Penjelasan tentang supervisi kepada
ditunjuk serta didokumentasikan - staf medis staf medis yang belum mendapatkan
PP
di file kredensial staf tersebut. kewenangan mandiri dan bukti
pelaksanaan supervisi
Direktur menetapkan
kewenangan klinis setelah - Bagian
Dokumen regulasi tentang penetapan
mendapat rekomendasi dari Kepegawaian/
klinis berdasarkan rekomendasi dari
a. Komite Medik termasuk PK (D) SDM
komite medis dalam bentuk SPK dan
kewenangan tambahan dengan - Komite medis
RKK
mempertimbangan poin a)-j)
Dokumen penerbitan SPK dan RKK
Ada bukti pemberian kewenangan PK (D) berdasarkan rekomendasi dari
klinis berdasar atas rekomendasi - Komite medis komite medis
b.
Rumah sakit kewenangan klinis dari Komite - Staf medis
menetapkan proses Medik. PP Penjelasan tentang SPK dan RKK
yang seragam,
objektif, dan
berdasar bukti Dokumen pelaksanaan tentang
Ada bukti pelaksanaan pemberian rekredensial untuk memberi
Staf Medis (evidence based) kewenangan tambahan setelah PK (D)
untuk memberikan - Komite medis kewenangan tambahan sudah
KPS 11 c. melakukan verifikasi dari sumber diverifikasi dari sumber utama
wewenang kepada - Staf medis
utama yang mengeluarkan
staf medis untuk ijazah/sertifikat. PP Penjelasan tentang rekredensial
memberikan
layanan klinis
kepada pasien Surat penugasan klinis dan
sesuai dengan rincian kewenangan klinis
SPK dan RKK staf medis ada di unit
kualifikasinya anggota staf medis dalam bentuk Staf di unit
d. PL pelayanan dalam bentuk hardcopy
cetak atau elektronik (softcopy) pelayanan
atau softcopy
atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan.
Dokumen bukti pelaksanaan

pengawasan untuk memastikan staf
Setiap staf medis hanya PK (D)
medis memberikan pelayanan sesuai
memberikan pelayanan klinis
e. komite medis SPK dan RKK
sesuai kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya. Penjelasan pelaksanaan pelaksaan
PP staf medis sesuai dengan SPK dan
RKK
Rumah sakit telah menetapkan Dokumen regulasi tentang penilaian
dan menerapkan proses penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik
PK (D)
kinerja untuk penilaian mutu - komite medis profesional berkelanjutan, etik dan
a.
praktik profesional berkelanjutan, - staf medis disiplin staf medis
etik, dan disiplin (OPPE) staf Penjelasan mengenai OPPE staf
medis PP
medis
Penilaian OPPE staf medis memuat 3
(tiga) area umum yaitu :
(1). Perilaku;
PK (D)
Penilaian OPPE staf medis (2). pengembangan professional;
- komite medis
b. memuat 3 (tiga) area umum a-c dan
- staf medis
dalam maksud dan tujuan (3). kinerja klinis.
Penilaian OPPE staf medis
- komite medis
b. memuat 3 (tiga) area umum a-c
- staf medis
FOKUS STANDAR URAIAN dalam
ELEMEN maksud dan tujuan
PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Penjelasan tentang penilaian OPPE
PP staf medis memuat 3 (tiga) area
umum
Penilaian OPPE juga meliputi
- Kepala unit Penjelasan OPPE dalam pencapaian
perannya dalam pencapaian
c. PP pelayanan target indikator mutu di unit tempat
target indikator mutu yang diukur
- Staf medis bekerja
di unit tempatnya bekerja
Data dan informasi hasil
pelayanan klinis dari staf medis - Bagian Dokumen bukti pelaksanaan tentang
PK (D)
dikaji secara objektif dan Kepegawaian review hasil pelayanan staf medis
d. berdasar atas bukti, jika /SDM
memungkinkan dilakukan - Komite medis
Rumah sakit benchmarking dengan pihak PP - staf medis
revew hasil pelayanan staf medis
menerapkan eksternal rumah sakit.
penilaian praktik
profesional Data dan informasi hasil Dokumen evaluasi tentang file
berkelanjutan pemantauan kinerja staf medis kredensial staf medis yang telah di
(OPPE) staf medis sekurangkurangnya setiap 12 PK (D)
pantau kinerja selama 12 (dua belas)
KPS 12 secara seragam (dua belas) bulan dilakukan oleh
- Kepala unit bulan
untuk menilai mutu kepala unit, ketua kelompok staf
dan keselamatan - Ketua KSM
e. medis, subkomite peningkatan
serta pelayanan - Sub komite
mutu komite medik dan pimpinan
pasien yang Kredensial Penjelasan tentang evaluasi tentang
pelayanan medis. Hasil, simpulan,
diberikan oleh setiap dan tindakan didokumentasikan file kredensial staf medis yang telah
PP
staf medis. di dalam file kredensial staf medis di pantau kinerja selama 12 (dua
tersebut belas) bulan
Jika terjadi kejadian insiden

keselamatan pasien atau - Bagian
Penjelasan tentang kejadian insiden
pelanggaran perilaku etik maka kepegawaian /
keselamatan pasien atau
f. dilakukan tindakan terhadap staf PP SDM
pelanggaran perilaku etik yang
medis tersebut secara adil (just - Komite medis
dilakukan oleh staf medis secara adil
culture) berdasarkan hasil analisa - Sub komite etik
terkait kejadian tersebut.
Dokumen :
1) Evaluasi tentang proses praktik
profesional terfokus dan tindak
PK (D) lanjutnya (bila ada temuan)
Bila ada temuan yang berdampak 2) Evaluasi tentang praktik
pada pemberian kewenangan staf profesional terfokus disimpan dalam
medis, temuan tersebut - Komite medis file kredensial
g. didokumentasi ke dalam file staf - Sub komite
medis dan diinformasikan serta kredensial
disimpan di unit tempat staf
medis memberikan pelayanan
Bila ada temuan yang berdampak
pada pemberian kewenangan staf
medis, temuan tersebut - Komite medis
g. didokumentasi ke dalam file staf - Sub komite
medis dan diinformasikan serta kredensial Penjelasan tentang :
disimpan di unit tempat staf 1) Bukti evaluasi tentang proses
medis memberikan pelayanan praktik profesional terfokus dan
PP tindak lanjutnya (bila ada temuan)
2) Bukti evaluasi tentang praktik
profesional terfokus disimpan dalam
file kredensial
Berdasarkan penilaian praktik
profesional berkelanjutan staf
medis, rumah sakit menentukan
Rumah sakit paling sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, - Komite medis Dokumen regulasi tentang
sedikit setiap 3 a. PK (D)
apakah kewenangan klinis staf - Sub komite rekredensial staf medis
(tiga) tahun medis dapat dilanjutkan dengan Kredensial
melakukan atau tanpa modifikasi (berkurang
rekredensial atau bertambah).
berdasarkan hasil
penilaian praktik
Terdapat bukti terkini dalam PK (D) - Komite medis Dokumen tentang rekredensial terkini
profesional
berkas setiap staf medis untuk - Sub komite
berkelanjutan b.
semua kredensial yang perlu kredensial
KPS 13 (OPPE) terhadap Penjelasan tentang rekredensial
diperbarui secara periodik. PP - Staf medis
setiap semua staf terkini
medis rumah sakit
untuk menentukan
Ada bukti pemberian kewenangan Dokumen pelaksanaan tentang
apabila staf medis
klinis tambahan didasarkan atas PK (D) proses rekredensial untuk
dan kewenangan
kredensial yang telah diverifikasi kewenangan tambahan
klinisnya dapat - Komite medis
dilanjutkan dengan dari sumber Badan/ Lembaga/
c. - Sub komite
atau tanpa Institusi penyelenggara
kredensial
modifikasi. pendidikan atau pelatihan. sesuai
dengan peraturan perundang- Penjelasan rekredensial untuk
PP
undangan. kewenangan tambahan

dan menerapkan proses - Komite
Melihat dokumen regulasi tentang
a. kredential yang efektif terhadap PL Keperawatan
Kredensial staf keperawatan
tenaga keperawatan meliputi poin - Sub komite
a-c dalam maksud dan tujuan. kredensial
Melihat dokumentasi pendidikan,

Tersedia bukti dokumentasi - Bagian
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
pendidikan, registrasi, sertifikasi, PL kepegawaian /
dan pengalaman yang terbaharui di
Rumah sakit b. izin, pelatihan, dan pengalaman SDM
file tenaga keperawatan.
mempunyai proses yang terbaharui di file tenaga - Komite
yang efektif untuk keperawatan. Keperawatan Penjelasan tentang file tenaga
melakukan PP
keperawatan
kredensial tenaga
perawat dengan Terdapat pelaksanaan verifikasi - Bagian Melihat dokumen pelaksanaan
PL
KPS 14 mengumpulkan, ke sumber Badan/ Lembaga/ kepegawaian / tentang verifikasi
verifikasi c. institusi penyelenggara SDM
pendidikan, pendidikan/pelatihan yang - Komite
registrasi, izin, seragam. Keperawatan
kewenangan,
pelatihan, dan
pengalamannya.
mempunyai proses
yang efektif untuk
melakukan
kredensial tenaga
perawat dengan Terdapat pelaksanaan verifikasi - Bagian
KPS 14 mengumpulkan, ke sumber Badan/ Lembaga/ kepegawaian /
verifikasi ELEMENpenyelenggara
c. institusi PENILAIAN METODE SASARAN
SDM PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
pendidikan, pendidikan/pelatihan yang - Komite
registrasi, izin, seragam. PP Keperawatan Penjelasan tentang verifikasi
kewenangan,
pelatihan, dan Melihat dokumen pelaksanaan
pengalamannya. Terdapat bukti dokumen PL tentang kredensial staf keperawatan
- Komite
d. kredensial yang dipelihara pada terkini
Keperawatan
setiap tenaga keperawatan. Penjelasan tentang dokumen
PP - Staf Keperawatan
kredensial keperawatan terkini
Melihat dokumen kredensial perawat
Rumah sakit menerapkan proses PL
kontrak lengkap sebelum penugasan.
untuk memastikan bahwa - Komite
e.
kredensial perawat kontrak Keperawatan Penjelasan tentang kredensial
lengkap sebelum penugasan. PP - Staf Keperawatan perawat kontrak lengkap sebelum
penugasan.
Rumah sakit Melihat dokumen penetapan RKK
melakukan Rumah sakit telah menetapkan
PL perawat berdasarkan kredensial
identifikasi tanggung a. rincian kewenangan klinis - Komite
perawat
jawab pekerjaan perawat berdasar hasil kredensial Keperawatan
Penjelasan tentang RKK perawat
dan memberikan terhadap perawat. PP - Staf Keperawatan
berdasarkan kredensial perawat
penugasan klinis
KPS 15 Melihat dokumen penetapan SPK
berdasar atas hasil
Rumah sakit telah menetapkan PL perawat berdasarkan kredensial
kredensial tenaga
surat penugasan klinis tenaga - Komite perawat
perawat sesuai b.
dengan peraturan perawatan sesuai dengan Keperawatan Penjelasan tentang penetapan SPK
Tenaga
perundang- peraturan perundang-undangan. PP - Staf Keperawatan perawat berdasarkan kredensial
Keperawatan
undangan. perawat
Melihat dokumen penilaian kinerja
Rumah sakit telah melakukan
tenaga perawat secara periodik yang
penilaian kinerja tenaga perawat
PL menggunakan format dan metode
secara periodik menggunakan - Komite
a. sesuai ketentuan yang ditetapkan
format dan metode sesuai Keperawatan
rumah sakit.
ketentuan yang ditetapkan rumah - Staf Keperawatan
sakit. Penjelasan tentang penilaian kinerja
PP
tenaga perawat
Melihat dokumen Penilaian kinerja

tenaga keperawatan meliputi
pemenuhan uraian tugasnya dan
PL
perannya dalam pencapaian target
Penilaian kinerja tenaga indicator mutu yang diukur di unit
keperawatan meliputi pemenuhan tempatnya bekerja.
Rumah sakit telah b. uraian tugasnya dan perannya - Komite
melakukan penilaian dalam pencapaian target Keperawatan
kinerja tenaga indicator mutu yang diukur di unit - Staf Keperawatan Penjelasan tentang penilaian kinerja
tempatnya bekerja. tenaga keperawatan meliputi
keperawatan
pemenuhan uraian tugasnya dan
termasuk perannya PP
perannya dalam pencapaian target
dalam kegiatan
KPS 16 indicator mutu yang diukur di unit
peningkatan mutu
tempatnya bekerja.
dan keselamatan
pasien serta
program
manajemen risiko
rumah sakit.
melakukan penilaian
kinerja tenaga
keperawatan
termasuk perannya
dalam kegiatan
KPS 16
peningkatan mutu
FOKUS STANDAR dan URAIAN
keselamatan ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
pasien serta
program Penjelasan dari pimpinan rumah sakit
manajemen risiko dan kepala unit telah berlaku adil
rumah sakit. (just culture) ketika ada temuan
PP
dalam kegiatan peningkatan mutu,
laporan insiden keselamatan pasien
atau manajemen risiko.
Melihat dokumen hasil kajian,

tindakan yang diambil, dan setiap
Rumah sakit telah PL dampak atas tanggung jawab
- Bagian pekerjaan perawat dalam file
mendokumentasikan hasil kajian,
kepegawaian / kredensial perawat.
d. SDM
dampak atas tanggung jawab Penjelasan hasil kajian, tindakan
- Komite
pekerjaan perawat dalam file yang diambil, dan setiap dampak
Keperawatan
kredensial perawat. PP atas tanggung jawab pekerjaan
perawat dalam file kredensial
perawat.
Rumah sakit telah menetapkan - Bagian
Melihat dokumen regulasi tentang
dan menerapkan proses PL kepegawaian /
Kredensial tenaga kesehatan lainnya
kredential yang efektif terhadap SDM
a.
tenaga Kesehatan lainnya - Komite tenaga
kesehatan Penjelasan tentang proses kredential
meliputi poin a)-c) dalam maksud PP
lainnya tenaga Kesehatan lainnya
dan tujuan.
Melihat dokumen pendidikan,

Rumah sakit registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan,
PL - Bagian
mempunyai proses Tersedia bukti dokumentasi dan pengalaman yang terbaharui di
kepegawaian / file tenaga Kesehatan lainnya.
yang efektif untuk pendidikan, registrasi, sertifikasi,
SDM
melakukan b. izin, pelatihan, dan pengalaman
- Komite tenaga
kredensial tenaga yang terbaharui di file tenaga Penjelasan tentang file tenaga
PP kesehatan
kesehatan lain Kesehatan lainnya. Kesehatan lainnya sesuai regulasi RS
lainnya
dengan
KPS 17
mengumpulkan dan PL Melihat file tenaga kesehatan lainnya
memverifikasi
pendidikan, Melihat dokumen verifikasi ke
registrasi, izin, Terdapat pelaksanaan verifikasi
sumber Badan/Lembaga/institusi
kewenangan, ke sumber Badan/ Lembaga/ PL Bagian
penyelenggara Pendidikan/pelatihan
pelatihan, dan c. institusi penyelenggara kepegawaian/
yang seragam.
pengalamannya. Pendidikan/pelatihan yang SDM
seragam. Penjelasan pelaksanaan verifikasi
PP
tenaga kesehatan lainnya
Melihat dokumen kredensial yang
PL dipelihara dari setiap tenaga
Terdapat dokumen kredensial Komite tenaga
kesehatan lainnya.
d. yang dipelihara dari setiap tenaga kesehatan
Penjelasan tentang kredensial yang
kesehatan lainnya. lainnya
PP dipelihara dari setiap tenaga
kesehatan lainnya.
Rumah sakit Rumah sakit telah menetapkan Melihat dokumen regulasi penetapan
PL
melakukan rincian kewenangan klinis RKK PPA dan staf klinis lainnya
Komite tenaga
identifikasi tanggung a. profesional pemberi asuhan (PPA) kesehatan
jawab pekerjaan lainnya dan staf klinis lainnya
lainnya
dan memberikan berdasar atas hasil kredensial Penjelasan tentang RKK PPA dan staf
PP
penugasan klinis tenaga Kesehatan lainnya. klinis lainnya
KPS 18 berdasar atas hasil
Tenaga kredensial tenaga
kesehatan lainnya Rumah sakit telah menetapkan Melihat dokumen regulasi penetapan
Kesehatan PL
sesuai dengan SPK tenaga Kesehatan lainnya
Lainnya surat penugasan klinis kepada Komite tenaga
peraturan b. tenaga Kesehatan lainnya sesuai kesehatan
perundang- dengan peraturan lainnya Penjelasan tentang SPK tenaga
undangan. perundangundangan. PP
kesehatan lainnya
Melihat dokumen penilaian kinerja

Rumah sakit telah melakukan tenaga Kesehatan lainnya secara
- Bagian
penilaian kinerja tenaga PL periodik menggunakan format dan
kepegawaian /
Kesehatan lainnya secara periodik metode sesuai ketentuan yang
a. SDM
menggunakan format dan ditetapkan rumah sakit.
- Kepala unit
metode sesuai ketentuan yang
pelayanan Penjelasan tentang penilaian kinerja
ditetapkan rumah sakit. PP
tenaga Kesehatan lainnya
Penilain kinerja tenaga Kesehatan
lainnya meliputi pemenuhan - Bagian Melihat dokumen penilaian kinerja
PL
uraian tugasnya dan perannya kepegawaian / tenaga kesehatan lainnya
b. dalam pencapaian target SDM
Rumah sakit telah indikator - Kepala unit Penjelasan Penilain kinerja tenaga
PP
melakukan penilaian mutu yang diukur di unit pelayanan Kesehatan lainnya
kinerja tenaga tempatnya bekerja.
Kesehatan lainnya Melihat dokumen temuan kegiatan
termasuk perannya Pimpinan rumah sakit dan kepala PL peningkatan mutu, laporan IKP atau
dalam kegiatan unit telah berlaku adil (just - Pimpinan rumah manajemen risiko
KPS 19 culture) ketika ada temuan dalam sakit
peningkatan mutu c.
dan keselamatan kegiatan peningkatan mutu, - Kepala unit
laporan insiden keselamatan pelayanan Penjelasan temuan kegiatan
pasien serta PP peningkatan mutu, laporan IKP atau
program pasien atau manajemen risiko.
manajemen risiko
manajemen risiko
rumah sakit. Melihat dokumen hasil kajian,
dampak atas tanggung jawab
Rumah sakit telah PL
pekerjaan tenaga kesehatan dalam
mendokumentasikan hasil kajian, - Bagian file kredensial tenaga kesehatan
tindakan yang diambil, dan setiap kepegawaian / lainnya.
d. dampak atas tanggung jawab SDM
pekerjaan tenaga kesehatan - Kepala unit Penjelasan tentang hasil kajian,
dalam file kredensial tenaga pelayanan tindakan yang diambil, dan setiap
kesehatan lainnya. dampak atas tanggung jawab
PP
pekerjaan tenaga kesehatan dalam
file kredensial tenaga kesehatan
lainnya.
DAFTAR TILIK MFK
RUMAH SAKIT : TGL :

Direktur rumah
Rumah sakit menetapkan regulasi Regulasi terkait Manajemen Fasilitas
PK sakit/Tim
terkait Manajemen Fasilitas dan dan Keselamatan (MFK) yang
a. K3RS/Bagian
Rumah sakit Keselamatan (MFK) yang meliputi meliputi poin 1-10 pada gambaran
Umum/Kepala
mematuhi poin 1-10 pada gambaran umum. umum.
IPSRS
persyaratan sesuai
Direktur rumah
dengan peraturan Rumah sakit telah melengkapi
sakit/Tim Kumpulan dan daftar peraturan
perundang- izin-izin dan sertifikasi yang masih
b. PK K3RS/Bagian perundang - undangan yang dimiliki
MFK 1 undangan yang berlaku sesuai persyaratan
Umum/Kepala rumah sakit
berkaitan dengan peraturan perundang-undangan.
IPSRS
bangunan,
prasarana dan Pimpinan rumah sakit memenuhi
peralatan medis perencanaan anggaran dan Rencana anggaran dan sumber daya,
Kepala
rumah sakit. sumber daya serta memastikan misalnya untuk perijinan,
c. PK Keuangan/Kepala
rumah sakit memenuhi pemeriksaan air, udara, kuman,
Perencanaan
persyaratan perundang- pemenuhan standar fisik bangunan
undangan.
Regulasi tentang penetapan
penanggungjawab Manajemen
Penanggungjawab MFK yang Direktur rumah
Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
memiliki kompetensi dan sakit/Tim
dilengkapi dengan uraian tugas,
a. pengalaman dalam melakukan PK K3RS/Bagian
tanggung jawab dan wewenang
pengelolaan pada fasilitas dan Umum/Kepala
tentang perencanaan dan
keselamatan di lingkungan rumah IPSRS
pengawasan program Manajemen
sakit.
Program Manajemen Fasilitas dan
PK PJ MFK Keselamatan (MFK) ang meliputi poin
Kepemimpin Penanggungjawab MFK telah a)-j) dalam maksud dan tujuan
an dan menyusun Program Manajemen
Perencanaan b. Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Penjelasan tentang Program
yang meliputi poin a)-j) dalam Manajemen Fasilitas dan
PP PJ MFK
maksud dan tujuan. Keselamatan (MFK) ang meliputi poin
Rumah Sakit a) - j) dalam maksud dan tujuan
menetapkan
penanggungjawab
yang kompeten Laporan kegiatan pengawasan dan
MFK 2 untuk mengawasi evaluasi oleh penanggung jawab
penerapan Manajemen Fasilitas dan
Penanggungjawab MFK telah PK PJ MFK
manajemen fasilitas Keselamatan (MFK) setiap tahunnya
dan keselamatan di melakukan pengawasan dan meliputi poin a)-g) dalam maksud
rumah sakit. evaluasi Manajemen Fasilitas dan dan tujuan
Keselamatan (MFK) setiap
c.
tahunnya meliputi poin a)-g)
dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program
apabila diperlukan.
MFK 2 untuk mengawasi
penerapan
manajemen fasilitas Penanggungjawab MFK telah
dan keselamatan di melakukan pengawasan dan
rumah sakit. evaluasi Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) setiap
c.
FOKUS STANDAR URAIAN tahunnya meliputi
ELEMEN poin a)-g)
dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program Penjelasan tentang Laporan kegiatan
apabila diperlukan. pengawasan dan evaluasi oleh
penanggung jawab Manajemen
PP PJ MFK
setiap tahunnya meliputi poin a)-g)
dalam maksud dan tujuan
Penerapan program Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Laporan audit penerapan program
pada tenant/penyewa lahan yang Tenant/penyewa Manajemen Fasilitas dan
d. PK
berada di lingkungan rumah sakit lahan Keselamatan (MFK) meliputi poin a) -
meliputi poin a)-e) dalam maksud e) dalam maksud dan tujuan
dan tujuan.
Direktur rumah
Rumah sakit menerapkan proses Regulasi tentang penerapan proses
sakit/Tim
pengelolaan keselamatan rumah pengelolaan keselamatan rumah
a. PK K3RS/Bagian
sakit meliputi poin a)-c) pada sakit meliputi poin a)-c) pada
Umum/Kepala
maksud dan tujuan. maksud dan tujuan
IPSRS
Direktur rumah
Program Kesehatan dan keselamatan
sakit/Tim
kerja staf terintegrasi / merupakan
Rumah sakit telah PK K3RS/Bagian
bagian dari program Manajemen
mengintegrasikan program Umum/Kepala
Kesehatan dan keselamatan kerja IPSRS
b.
staf ke dalam program
manajemen fasilitas dan Direktur rumah Penjelasan tentan Program
keselamatan. sakit/Tim Kesehatan dan keselamatan kerja
PP K3RS/Bagian staf terintegrasi / merupakan bagian
Rumah sakit
Umum/Kepala dari program Manajemen Fasilitas
menerapkan
IPSRS dan Keselamatan (MFK)
Program Manajemen
Keselamatan MFK 3 Fasilitas dan Laporan pembuatan kajian
Keselamatan (MFK) Tim K3RS/Bagian berdasarkan daftar area yang
terkait keselamatan Rumah sakit telah membuat Umum berisiko keselamatan dalam bentuk
di rumah sakit. pengkajian risiko secara proaktif daftar risiko/risk register
terkait keselamatan di rumah
c. PK Penjelasan tentang Laporan
sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar pembuatan kajian berdasarkan daftar
Tim K3RS/Bagian
risiko/risk register. area yang berisiko keselamatan
Umum
dalam bentuk daftar risiko/risk
register
Laporan hasil pemeriksaan dan
PK kondisi bangunan dan fasilitas rumah
Rumah sakit telah melakukan sakit
pemantauan risiko keselamatan Bagian
Pengamatan kondisi bangunan dan
d. dan dilaporkan setiap 6 (enam) umum/IPSRS/Unit
fasilitas rumah sakit antara lain
bulan kepada pimpinan rumah kerja
PL keamanan tangga, ram, lantai,
sakit.
halaman dan lingkungan sekitarnya
pengkabelan, peralatan
Rumah sakit menerapkan proses Direktur rumah
Regulasi tentang penerapan proses
pengelolaan keamanan sakit/Tim
pengelolaan keamanan rumah sakit
a. dilingkungan rumah sakit meliputi PK K3RS/Bagian
meliputi poin a)-e) pada maksud dan
poin a)-e) pada maksud dan Umum/Kepala
tujuan
tujuan. IPSRS
Rumah sakit telah membuat
pengkajian risiko secara proaktif Laporan pembuatan kajian
terkait keamanan di rumah sakit Tim K3RS/Bagian berdasarkan daftar area yang
b. PK
setiap tahun yang Umum berisiko keamanan dalam bentuk
didokumentasikan dalam daftar daftar risiko/risk register
risiko/risk register.
Rumah sakit
menerapkan Rumah sakit telah membuat Laporan pembuatan kajian
Program Manajemen pengkajian risiko secara proaktif Tim K3RS/Bagian berdasarkan daftar area yang
c. PK
Keamanan MFK 4 Fasilitas dan terkait keselamatan di rumah Umum berisiko keselamatan dalam bentuk
Keselamatan (MFK) sakit. (Daftar risiko/risk register). daftar risiko/risk register
terkait keamanan di
rumah sakit Laporan hasil pemberian identitas
kepada penunggu pasien, tamu, staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan
PK semua orang yang bekerja di rumah
Rumah sakit telah melakukan sakit; denah lokasi CCTV yang ada di
Bagian RS dan lokasi ruang pemantuan
pemantauan risiko keamanan dan
d. umum/IPSRS/Unit CCTV
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kerja
kepada Direktur rumah sakit. Pengamatan penggunaan identitas
kepada penunggu pasien, tamu, staf
PL rumah sakit, pegawai kontrak,
pemasangan CCTV dan ruang
pemantauan CCTV
Direktur rumah
Rumah sakit telah melaksanakan sakit/Tim
Regulasi tentang proses pengelolaan
proses pengelolaan B3 meliputi K3RS/Bagian
a. PK B3 serta limbahnya meliputi poin a-h
poin a-h pada maksud dan Umum/Kepala
pada maksud dan tujuan
tujuan. IPSRS/Kepala unit
terkait
Laporan pembuatan kajian
Rumah sakit telah membuat
berdasarkan daftar B3 dan
pengkajian risiko secara proaktif
PK limbahnya terkini meliputi jenis,
terkait pengelolaan B3 di rumah Tim K3RS/Kepala
b. lokasi, dan jumlahnya dalam bentuk
Rumah sakit sakit setiap tahun yang unit terkait
daftar risiko/risk register
menetapkan dan didokumentasikan dalam daftar
risiko/risk register. Pengamatan tempat penyimpanan B3
menerapkan PL
dan limbahnya
pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Di area tertentu yang rawan
MFK 5 terhadap pajanan telah dilengkapi
Beracun (B3) serta Pengamatan ketersediaan eye
limbah B3 sesuai dengan eye washer/body washer
Tim K3RS/Kepala washer/body washer dan kit
dengan peraturan c. yang berfungsi dan terpelihara PL
unit terkait tumpahan/spill kit ditempat
perundang- baik dan tersedia kit
penyimpanan B3 cair
undangan. tumpahan/spill kit sesuai
ketentuan.
Berbahaya dan
MFK 5
Beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan.
Staf dapat menjelaskan dan atau
Tim K3RS/Kepala Peragaan/simulasi penanganan
d. memperagakan penanganan PC
unit terkait tumpahan B3
tumpahan B3
Staf dapat menjelaskan dan atau
memperagakan tindakan,
Peragaan/simulasi penyimpanan,
kewaspadaan, prosedur dan Tim K3RS/Kepala
e. penanganan dan pembuangan
partisipasi dalam penyimpanan, unit terkait
PC limbah B3
penanganan dan pembuangan
limbah B3.
Pengelolaan
Bahan Regulasi tentang penyimpanan
Berbahaya Tim K3RS/Kepala
PK limbah B3 sesuai poin a)-k) pada
dan Beracun unit terkait
maksud dan tujuan
dan Limbah Rumah sakit melakukan
B3 penyimpanan limbah B3 sesuai Penjelasan tentang penyimpanan
a. Tim K3RS/Kepala
poin a)-k) pada maksud dan PP limbah B3 sesuai poin a)-k) pada
unit terkait
tujuan. maksud dan tujuan
Melihat tempat penyimpanan limbah
Tim K3RS/Kepala
PL B3 sesuai poin a)-k) pada maksud
unit terkait
dan tujuan
Adanya izin pengolah limbah B3 atau

Rumah sakit mengolah limbah B3
MoU dengan pihak ketiga yang
Rumah sakit padat secara mandiri atau
Tim K3RS/Bagian mempunyai Izin pengolah limbah B-
mempunyai sistem menggunakan pihak ketiga yang
b. PK Umum/Kepala 3 RS atau izin operasional pengolah
pengelolaan limbah berizin termasuk untuk
IPSRS limbah pihak ketiga juga izin
B3 cair dan padat pemusnahan limbah B3 cair yang
MFK 5.1 transporter disertai manifest/bukti
sesuai dengan tidak bisa dibuang ke IPAL.
pemusnahan pihak ketiga
peraturan
perundang-
Penanggungjawab
undangan.
sanitasi RS Adanya izin IPAL atau izin
PK
Petugas pelaksana pembuangan limbah cair (IPLC)
IPAL/staf terkait
Penanggungjawab
Rumah sakit mengelola limbah B3
sanitasi RS Penjelasan tentang pengelolaan
c. cair sesuai peraturan perundang- PP
Petugas pelaksana limbah B3 cair
undangan.
IPAL/staf terkait
Penanggungjawab
sanitasi RS Melihat tempat pengelolaan limbah
PL
Petugas pelaksana B3 cair
IPAL/staf terkait

Laporan hasil asesmen risiko
pengkajian risiko kebakaran
kebakaran/fire risk assessment
secara proaktif meliputi poin a)-i) Tim K3RS/Kepala
a. PK (FSRA) yang meliputi poin a)-i)
dalam maksud dan tujuan setiap unit terkait
dalam maksud dan tujuan dalam
tahun yang didokumentasikan
bentuk daftar risiko/risk register
dalam daftar risiko/risk register.
Laporan pelaksanaan proses proteksi

PK kebakaran yang meliputi poin a)-f)
Pengamatan proteksi kebakaran
secara pasif meeliputi detektor asap
Rumah sakit telah menerapkan
(smoke detector), detektor panas
proses proteksi kebakaran yang Tim K3RS/Bagian
b. (heat detector), alarm kebakaran dan
meliputi poin a)-f) pada maksud Umum
secara aktif meliputi APAR, hidran,
dan tujuan. PL
sistem sprinkler, dan lain-lainnya
serta sistem pemisahan
Rumah sakit (pengisolasian) dan
menerapkan proses kompartemenisasi pengendalian api
untuk pencegahan, dan asap
penanggulangan
bahaya kebakaran Regulasi tentang penetapan RS
dan penyediaan Rumah sakit menetapkan sebagai kawasan bebas rokok
Proteksi PK
MFK 6 sarana jalan keluar kebijakan dan melakukan Tim K3RS/Satpam Laporan hasil pemantauan kepatuhan
Kebakaran c.
yang aman dari pemantauan larangan merokok di Pasien larangan merokok
fasilitas sebagai seluruh area rumah sakit.
PL Pengamatan lingkungan rumah sakit
respons terhadap
kebakaran dan Rumah sakit telah men hasil
Tim K3RS/Kepala Laporan pelaksanaan hasil
keadaan darurat d. pengkajian risiko proteksi PK
unit terkait pengkajian risiko proteksi kebakaran
lainnya kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua Laporan pelaksanaan pelatihan

staf memahami proses proteksi PK penggunaan APAR, hidran dan
kebakaran termasuk melakukan Tim K3RS/IPSRS simulasi kebakaran setiap tahun
e.
pelatihan penggunaan APAR, Staf rumah sakit
hidran dan simulasi kebakaran Peragaan evakuasi pasien ketempat
PC
setiap tahun. aman
Laporan hasil inventarisasi,

Peralatan pemadaman kebakaran
IPSRS/Bagian pemeriksaan, uji coba, dan
aktif dan sistem peringatan dini PK
umum/K3RS pemeliharaan peralatan pemadam
serta proteksi kebakaran secara
kebakaran
pasif telah diinventarisasi,
f.
diperiksa, di ujicoba dan
Melihat laporan hasil inventarisasi,
dipelihara sesuai dengan
IPSRS/Bagian pemeriksaan, uji coba, dan
peraturan perundang-undangan PL
umum/K3RS pemeliharaan peralatan pemadam
dan didokumentasikan.
kebakaran
Regulasi tentang penerapan proses
proses pengelolaan peralatan
Tim K3RS/Bagian pengelolaan peralatan medik yang
a. medik yang digunakan di rumah PK
Umum/IPSRS digunakan di rumah sakit meliputi
sakit meliputi poin a)-e) pada
poin a)-e) pada maksud dan tujuan
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan
Regulasi tentang penanggung jawab
penanggung jawab yang
Tim K3RS/Bagian yang kompeten dalam pengelolaan
b. kompeten dalam pengelolaan dan PK
Umum/IPSRS dan pengawasan peralatan medik di
pengawasan peralatan medik di
rumah sakit
rumah sakit.
Laporan pembuatan kajian

berdasarkan daftar inventaris semua
peralatan medis yang digunakan di
RS termasuk alat yang kerja sama
pengkajian risiko peralatan medik PK
Tim K3RS/Kepala operasional dalam bentuk daftar
c. secara proaktif setiap tahun yang
unit terkait risiko/risk register. Daftar inventaris
didokumentasikan dalam Daftar
Rumah sakit dilengkapi dengan identifikasi risiko
risiko/ risk register.
menetapkan dan peralatan medis tersebut
Peralatan
MFK 7 menerapkan proses
Medis Pengamatan fisik peralatan medis di
pengelolaan PL
unit pelayanan
peralatan medik.
Terdapat bukti perbaikan yang
Laporan bukti perbaikan oleh pihak
d. dilakukan oleh pihak yang PK IPSRS
yang berwenang
berwenang dan kompeten.
Laporan hasil pemeriksaan peralatan

Rumah sakit telah menerapkan medis, uji fungsi peralatan medis
pemantauan, pemberitahuan baru dan sesuai umur, penggunaan
PK Tim K3RS/Kepala
kerusakan (malfungsi) dan dan rekomendasi pabrik;
e. unit terkait/Kepala
penarikan (recall) peralatan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
unit pelayanan
medis yang membahayakan peralatan medis
pasien.
Pengamatan hasil pemeliharaan
PL
preventif dan kalibrasi di setiap alat
Rumah sakit telah melaporkan
Tim K3RS/Bagian
insiden keselamatan pasien
Umum/IPSRS Laporan insiden keselamatan pasien
f. terkait peralatan medis sesuai PK
Tim Keselamatan terkait peralatan medis
dengan peraturan perundang-
Pasien
menetapkan dan undangan.
melaksanakan Rumah sakit telah menerapkan Regulasi tentang penerapan proses
proses untuk proses pengelolaan sistem utilitas Tim K3RS/Bagian pengelolaan sistem utilitas yang
a. PK
memastikan semua yang meliputi poin a)-e) dalam Umum/IPSRS meliputi poin a)-e) dalam maksud
sistem utilitas maksud dan tujuan. dan tujuan
(sistem pendukung) Rumah sakit telah melakukan
MFK 8
berfungsi efisien pengkajian risiko sistim utilitas Laporan hasil kajian risiko sistem
dan efektif yang dan komponen kritikalnya secara Tim K3RS/Bagian utilitas dan komponen kritikalnya
meliputi b. PK
proaktif setiap tahun yang Umum/IPSRS dalam bentuk daftar risiko/risk
pemeriksaan, didokumentasikan dalam daftar register
pemeliharaan, dan risiko/risk register.
perbaikan sistem
Rumah sakit menerapkan proses
Laporan hasil inventarisasi sistim
inventarisasi sistim utilitas dan Tim K3RS/Bagian
a. PK utilitas dan komponen kritikalnya
komponen kritikalnya setiap Umum/IPSRS
serta peta pendistribusiannya
tahun.
Sistem utilitas dan komponen
Laporan hasil inspeksi sistim utilitas
kritikalnya telah diinspeksi secara Tim K3RS/Bagian
b. PK dan komponen kritikalnya secara
berkala berdasarkan ketentuan Umum/IPSRS
berkala
Dilakukan rumah sakit.
pemeriksaan, Sistem utilitas dan komponen
Laporan hasil testing/pengujian
MFK 8.1 pemeliharaan, dan kritikalnya diuji secara berkala Tim K3RS/Bagian
c. PK sistim utilitas dan komponen
perbaikan sistem berdasar atas kriteria yang sudah Umum/IPSRS
kritikalnya secara berkala
utilitas. ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen
Laporan hasil pemeliharaan sistim
kritikalnya dipelihara berdasar Tim K3RS/Bagian
d. PK utilitas dan komponen kritikalnya
atas kriteria yang sudah Umum/IPSRS
secara berkala
ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen Laporan hasil perbaikan sistim utilitas
Tim K3RS/Bagian
e. kritikalnya diperbaiki bila PK dan komponen kritikalnya secara
Umum/IPSRS
diperlukan. berkala
Regulasi tentang sistem utilitas
Rumah sakit mempunyai proses
utama termasuk kerjasama dengan
sistem utilitas terhadap keadaan Tim K3RS/Bagian
a. PK penyedia air bersih bila terjadi
darurat yang meliputi poin a)-c) Umum/IPSRS
gangguan yang meliputi poin a)-c)
pada maksud dan tujuan.
Penanggungjawab
Air bersih harus tersedia selama air bersih rumah
Pengamatan penampungan
b. 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari PL sakit
persediaan air bersih
dalam seminggu. Staf rumah sakit
Pasien
Sistem utilitas Penjelasan tentang sumber listrik
rumah sakit Penanggungjawab utama dan sumber listrik alternatif di
menjamin PP listrik rumah sakit RS termasuk UPS pada alat-alat
tersedianya air Staf rumah sakit tertentu misalnya ventilator dan
bersih dan listrik Listrik tersedia 24 jam setiap hari, Pasien server sentral serta genset
c.
sepanjang waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu
Pengamatan sumber listrik utama
serta menyediakan Penanggungjawab
MFK 8.2 dan sumber listrik alternatif di RS
sumber PL listrik rumah sakit
termasuk UPS pada alat-alat tertentu
cadangan/alternatif Staf rumah sakit
misalnya ventilator dan server sentral
persediaan air dan Pasien
tenaga listrik jika Rumah sakit mengidentifikasi
Sistem terjadi terputusnya area dan pelayanan yang berisiko
sistem, kontaminasi, Laporan hasil identifikasi area
Utilitas paling tinggi bila terjadi
atau kegagalan. Ka IPSRS berisiko bila terjadi kegagalan listrik
d. kegagalan listrik atau air bersih PK
Ka Sanitasi atau air bersih terkontaminasi atau
terkontaminasi atau terganggu
terganggu
dan melakukan penanganan
untuk mengurangi risiko.
tenaga listrik jika
Sistem terjadi terputusnya
Utilitas sistem, kontaminasi,
atau kegagalan.
Laporan hasil pelaksanaan kajian
kebutuhan sumber listrik dan air
Rumah sakit mempunyai sumber
bersih cadangan dalam keadaan
listrik dan air bersih cadangan Ka IPSRS
e. PK darurat/emergensi
dalam keadaan Ka Sanitasi
Adanya kontrak kerjasama dengan
darurat/emergensi.
penyedia air bersih bila terjadi
gangguan
Rumah sakit melaksanakan uji

coba sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya
6 (enam) bulan sekali atau lebih Bagian Regulasi tentang uji coba sumber air
a. PK
sering bila diharuskan oleh Umum/IPSRS bersih dan listrik cadangan/alternatif
peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau
oleh kondisi sumber air.
Rumah sakit Rumah sakit mendokumentasi

Bagian Laporan hasil pelaksanaan uji coba
melakukan uji b. hasil uji coba sumber air bersih PK
Umum/IPSRS sumber air bersih cadangan/alternatif
coba/uji beban cadangan/alternatif tersebut.
MFK 8.2.1
sumber listrik dan
sumber air Rumah sakit mendokumentasikan
Bagian Laporan hasil pelaksanaan uji coba
cadangan/alternatif. c. hasil uji sumber listrik/cadangan/ PK
Umum/IPSRS sumber listrik/cadangan/alternatif
alternatif tersebut.
Penjelasan tentang tempat

penyimpanan bahan bakar untuk
PP Petugas genset
Rumah sakit mempunyai tempat sumber listrik cadangan/alternatif
dan jumlah bahan bakar untuk yang mencukupi (genset)
d.
sumber listrik cadangan/alternatif Pengamatan tempat penyimpanan
yang mencukupi. bahan bakar untuk sumber listrik
PL Petugas genset
cadangan/alternatif yang mencukupi
(genset)
Rumah sakit telah menerapkan Regulasi tentang pemeriksaan air
proses sekurang-kurangnya bersih dan air limbah secara berkala
a. PK Petugas sanitasi
meliputi poin a)-d) pada maksud yang meliputi poin a)-d) pada
Rumah sakit dan tujuan. maksud dan tujuan
melakukan Laporan hasil pemeriksaan mutu air
pemeriksaan air bersih termasuk air minum, hasil
bersih dan air Rumah sakit telah melakukan Petugas pemeriksaan mutu limbah cair, hasil
MFK 8.3 limbah secara b. pemantauan dan evaluasi proses PK sanitasi/unit pemeriksaan mutu air yang
berkala sesuai pada EP 1. hemodialisa digunakan untuk dialisis untuk
dengan peraturan menilai pertumbuhan bakteri dan
dan perundang- endotoksin
undangan. Rumah sakit telah
menindaklanjuti hasil Laporan tindak lanjut hasil
c. PK Petugas sanitasi
pemantauan dan evaluasi pada pemeriksaan
EP 2 dan didokumentasikan.
Tim
Penanggulangan
Rumah sakit menerapkan proses
bencana RS Regulasi tentang proses pengelolaan
pengelolaan bencana yang
a. PK Penanggungjawab bencana meliputi poin a)-h) pada
meliputi poin a)-h) pada maksud
manajemen risiko maksud dan tujuan
dan tujuan diatas.
Tim K3RS
Rumah sakit telah

mengidentifikasi risiko bencana Tim
internal dan eksternal dalam Penanggulangan Laporan hasil identifikasi risiko
Analisa kerentanan bahaya/ bencana RS bencana internal dan ekternal dalam
b. Hazard Vulnerability Analysis PK Penanggungjawab Analisa kerentanan bahaya/ Hazard
(HVA) secara proaktif setiap manajemen risiko Vulnerability Analysis (HVA) dalam
tahun dan diintegrasikan ke Tim K3RS bentuk daftar risiko/risk register
dalam daftar risiko/risk register
dan profil risiko.
Rumah sakit
menerapkan proses Rumah sakit membuat Program Tim
penanganan pengelolaan bencana di rumah Penanggulangan Program pengelolaan bencana di
Penanganan bencana untuk sakit berdasarkan hasil Analisa bencana RS rumah sakit berdasarkan hasil
c. PK
Kedaruratan MFK 9 menanggapi kerentanan bahaya/Hazard Penanggungjawab Analisa kerentanan bahaya/Hazard
dan Bencana bencana yang Vulnerability Analysis (HVA) manajemen risiko Vulnerability Analysis (HVA)
berpotensi terjadi di setiap tahun. Tim K3RS
wilayah rumah Kepala unit terkait
sakitnya. Rumah sakit telah melakukan
Tim Laporan pelaksanaan simulasi
simulasi penanggulangan
penanggulangan kesiapan menghadapi kedaruratan,
d. bencana (disaster drill) minimal PK
bencana RS wabah dan bencana termasuk
setahun sekali termasuk
Staf RS debriefing
debriefing.
Peserta simulasi
Kepala unit terkait
Staf dapat menjelaskan dan atau Penjelasan tentang penanganan
Tim
memperagakan prosedur dan PP kedaruratan serta bencana internal
penanggulangan
e. peran mereka dalam penanganan dan external
bencana RS
kedaruratan serta bencana Peragaan penanganan kedaruratan
PC Staf RS
internal dan external serta bencana internal dan external
Peserta simulasi
Kepala unit terkait
Rumah sakit telah menyiapkan Tim
area dekontaminasi sesuai penanggulangan Pengamatan area dekontaminasi di
f. PL
ketentuan pada instalasi gawat bencana RS instalasi gawat darurat
darurat. Staf RS
Peserta simulasi
Rumah sakit menerapkan

penilaian risiko prakonstruksi Bagian Regulasi tentang penilaian risiko
(PCRA) terkait rencana umum/IPSRS/Unit prakonstruksi (PCRA) yang meliputi
a. PK
konstruksi, renovasi dan demolisi kerja poin a)-j) seperti di maksud dan
meliputi poin a)-j) seperti di Komite PPI/IPCN tujuan
Rumah sakit maksud dan tujuan diatas.
melakukan penilaian
risiko prakontruksi/
Pre Contruction Risk
Konstruksi Assessment (PCRA)
dan MFK 10 pada waktu
Renovasi merencanakan
pembangunan baru
(proyek konstruksi),
renovasi dan
FOKUS STANDAR Rumah
URAIANsakit ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
melakukan penilaian
risiko prakontruksi/ Rumah sakit melakukan penilaian Bagian
Pre Contruction Risk b. risiko prakontruksi (PCRA) bila PK
umum/IPSRS/Unit Laporan hasil pelaksanaan penilaian
Konstruksi Assessment (PCRA) ada rencana kontruksi, renovasi kerja risiko prakonstruksi (PCRA)
dan MFK 10 pada waktu dan demolisi. Komite PPI/IPCN
Renovasi merencanakan
pembangunan baru Rumah sakit melakukan tindakan
(proyek konstruksi), Bagian
berdasarkan hasil penilaian risiko
renovasi dan umum/IPSRS/Unit Laporan pelaksanaan tentang hasil
c. untuk meminimalkan risiko PK
pembongkaran. kerja tindak lanjut PCRA
selama pembongkaran,
Komite PPI/IPCN
konstruksi, dan renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa Bagian

kepatuhan kontraktor dipantau, umum/IPSRS/Unit Laporan audit kepatuhan kontraktor
d. PK
dilaksanakan, dan kerja terhadap implementasi PCRA
didokumentasikan. Komite PPI/IPCN
Semua staf telah diberikan

pelatihan program manajemen Laporan pelaksanaan pelatihan
PK
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keselamatan
terkait keselamatan setiap tahun
a. Staf rumah sakit
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan Peragaan oleh staf terkait
tanggung jawabnya dan PC
keselamatan
didokumentasikan.

PK
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait keamanan
terkait keamanan setiap tahun
b. Staf rumah sakit
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan PC Peragaan oleh staf terkait kemanan
didokumentasikan.

PK
fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3
terkait pengelolaan B3 dan
c. limbahnya setiap tahun dan dapat Staf rumah sakit
menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan Peragaan oleh staf terkait
pengelolaan B3
didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan Laporan pelaksanaan pelatihan

pelatihan program manajemen PK
terkait proteksi kebakaran
fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait proteksi kebakaran setiap
Seluruh staf di d. Staf rumah sakit
tahun dan dapat menjelaskan
rumah sakit dan
dan/atau menunjukkan peran dan
yang lainnya telah
tanggung jawabnya dan
dilatih dan memiliki
didokumentasikan.
pengetahuan
tentang pengelolaan
fasilitas rumah sakit,
Pelatihan MFK 11
program
pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK)
FOKUS STANDAR URAIAN terkaitELEMEN
proteksi PENILAIAN
kebakaran setiap METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Seluruh staf di d. Staf rumah sakit
tahun dan dapat menjelaskan
rumah sakit dan
dan/atau menunjukkan peran dan
yang lainnya telah Peragaan oleh staf terkait proteksi
dilatih dan memiliki kebakaran
didokumentasikan.
pengetahuan
tentang pengelolaan
fasilitas rumah sakit,
Pelatihan MFK 11 Semua staf telah diberikan Penanggung jawab
program Laporan pelaksanaan pelatihan
keselamatan dan pelatihan program manajemen PK peralatan medis
terkait peralatan medis
peran mereka dalam fasilitas dan keselamatan (MFK) Kepala bidang
memastikan terkait peralatan medis setiap pelayanan/
e.
keamanan dan tahun dan dapat menjelaskan penunjang
keselamatan fasilitas dan/atau menunjukkan peran dan Operator peralatan Peragaan oleh operator peralatan
secara efektif. tanggung jawabnya dan PC medis medis untuk menjalankan peralatan
didokumentasikan. Diklat medis
Semua staf telah diberikan Penanggung jawab

Laporan pelaksanaan pelatihan
pelatihan program manajemen PK sistim utilitas
terkait sistim utilitas
fasilitas dan keselamatan (MFK) Kepala bidang
terkait sistim utilitas setiap tahun pelayanan/
f.
dan dapat menjelaskan dan/atau penunjang
menunjukkan peran dan Operator sistim
Peragaan oleh operator sistim utilitas
tanggung jawabnya dan PC utilitas
untuk menjalankan sistim utilitas
didokumentasikan. Diklat

pelatihan program manajemen Peragaan oleh staf terkait
PK
fasilitas dan keselamatan (MFK) penanganan bencana
terkait penanganan bencana
g. setiap tahun dan dapat Staf rumah sakit
menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan Laporan pelaksanaan pelatihan
PC
tanggung jawabnya dan terkait penanganan bencana
didokumentasikan.
Laporan pelaksanaan pelatihan yang

Pelatihan tentang pengelolaan mencakup vendor, pekerja kontrak,
fasilitas dan program PK
relawan, pelajar, peserta didik,
keselamatan mencakup vendor, peserta pelatihan, dan lainnya
pekerja kontrak, relawan, pelajar,
h. peserta didik, peserta pelatihan, Vendor, pekerja
dan lainnya, sebagaimana berlaku kontrak, relawan,
untuk peran dan tanggung jawab Peragaan oleh vendor, pekerja
pelajar, peserta
individu, dan sebagaimana PC kontrak, relawan, pelajar, peserta
didik, peserta
ditentukan oleh rumah sakit. didik, peserta pelatihan, dan lainnya
pelatihan, dan
lainnya
DAFTAR TILIK PMKP
RUMAH SAKIT : TGL :
Direktur telah menetapkan regulasi terkait - Direktur

Dokumen penetapan regulasi terkait Peningkatan mutu dan
a. Peningkatan mutu dan keselamatan PK (D) - Ketua Komite
keselamatan pasien serta manajemen risiko
pasien serta manajemen risiko /Tim mutu
Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim mutu untuk mengelola - Direktur Dokumen penetapan komite/tim mutu untuk mengelola
b. kegiatan PMKP serta uraian tugasnya PK (D) - Ketua Komite kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan
Rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang- /Tim mutu perundang-undangan.
mempunyai undangan.
Komite/Tim
Pengelolaaan penyelenggara Mutu
Kegiatan Peningkatan yang kompeten untuk Komite Mutu menyusun program PMKP
Dokumen program PMKP rumah sakit yang disusun oleh
Mutu, Keselamatan PMKP 1 mengelola kegiatan rumah sakit meliputi poin a) – i) yang
- Ketua Komite Komite/tim mutu sesuai dengan maksud dan tujuan telah
Pasien, dan Peningkatan Mutu dan c. telah ditetapkan Direktur rumah sakit dan PK (D)
/Tim Komite ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh
Manajemen Risiko Keselamatan Pasien disahkan oleh representative
Mutu representative pemilik/dewan pengawas.
(PMKP) sesuai dengan pemilik/dewan pengawas.
peraturan perundang-
undangan.
1. Dokumen evaluasi Program PMKP.
Program PMKP dievaluasi dalam Rapat 2. Bukti rapat koordinasi mellibatkan komite-komite,
PK (D)
koordinasi mellibatkan komite-komite, - Direktur Direktur/Pimpinan rumah sakit dan Kepala unit setiap triwulan
d. pimpinan rumah sakit dan Kepala unit - Ketua Komite untuk menjamin perbaikan mutu yang berkesinambungan.
setiap triwulan untuk menjamin perbaikan /Tim mutu
mutu yang berkesinambungan.
PP Penjelasan tentang Program PMKP yang telah dievaluasi
1. Dokumen pemilihan indikator mutu prioritas RS dan indikator

mutu unit layanan.
PK (D)
Komite mutu terlibat dalam pemilihan 2. Daftar indikator mutu prioritas RS dan indikator mutu unit
a. indikator mutu prioritas baik ditingkat - Komite/Tim Mutu layanan
rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
Penjelasan tentang pemilihan indikator mutu prioritas baik
PP
ditingkat rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
Dokumen bukti Komite mutu melaksanakan koordinasi dan

PK (D) integrasi kegiatan pengukuran dan melakukan supervisi ke unit
layanan.
Komite/Tim mutu
mendukung proses
pemilihan indikator Komite mutu melaksanakan koordinasi - Komite/Tim Mutu
dan melaksanakan b. dan integrasi kegiatan pengukuran serta - Kepala unit
koordinasi serta melakukan supervisi ke unit layanan. layanan Penjelasan tentang integrasi laporan insiden keselamatan
PMKP 2 integrasi kegiatan PP pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
pengukuran data mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit
Dokumen laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran
PK (D) budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan solusi
Pemilihan dan dan perbaikan terintegrasi.
Pengumpulan Data Komite mutu mengintegrasikan laporan
Indikator insiden keselamatan pasien, pengukuran
c. budaya keselamatan, dan lainnya untuk Komite Mutu
mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
koordinasi serta
PMKP 2 integrasi kegiatan
pengukuran data
indikator mutu dan
keselamatan pasien di
rumah sakit
FOKUSdan
Pemilihan STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Pengumpulan Data Komite mutu mengintegrasikan laporan
Indikator insiden keselamatan pasien, pengukuran
c. budaya keselamatan, dan lainnya untuk Komite Mutu
mendapatkan solusi dan perbaikan Penjelasan tentang i laporan insiden keselamatan pasien,
terintegrasi. PP pengukuran budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
Dokumen pengumpulan data RS mencakup (poin a-c) dalam

PK (D)
maksud dan tujuan.
Staf pengumpul data
Rumah sakit melakukan pengumpulan
yang sudah
a. data mencakup (poin a-c) dalam maksud
mendapat Penjelasan tentang pengumpulan data RS mencakup (poin a-c)
dan tujuan. PP
Pengumpulan data pelatihan dalam maksud dan tujuan.
indikator mutu
dilakukan oleh staf
pengumpul data yang Dokumen Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan
PMKP 3 sudah mendapatkan PK (D) indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil
pelatihan tentang Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP- indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
pengukuran data RS) dan indicator mutu prioritas unit (IMP- - Direktur
indikator mutu. b. Unit) telah dibuat profil indikator - Komite Mutu
mencakup (poin a-t) dalam maksud dan - Kepala Unit Penjelasan tentang Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-
tujuan. PP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat
profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
Dokumen hasil agregasi dan analisa data menggunakan metode

PK (D)
dan tehnik statistik
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
menggunakan metode dan teknik statistik - Direktur
a. terhadap semua indicator mutu yang telah - Komite Mutu Penjelasan tentang agregasi dan Analisa data menggunakan
diukur oleh staf yang kompeten PP - Kepala Unit metode dan teknik statistik yang telah diukur oleh staf yang
kompeten
Dokumen hasil analisa untuk membuat rekomendasi tindakan

PK (D) perbaikan yang menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya
Hasil analisia digunakan untuk membuat
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
b. Komite/Tim Mutu
menghasilkan efisiensi penggunaan Penjelasan hasil analisia untuk membuat rekomendasi tindakan
sumber daya. PP perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
daya.
Dokumen analisis data yang dilaporkan kepada Direktur dan

Memiliki bukti analisis data dilaporkan PK (D)
kepada Direktur dan reprentasi pemilik/ reprentasi pemilik/ Dewan Pengawas
c. dewan pengawas sebagai bagian dari - Komite/Tim Mutu
program peningkatan mutu dan Penjelasan tentang analisis data yang dilaporkan kepada
PP
keselamatan pasien. Direktur dan Reprentasi Pemilik/ Dewan Pengawas
Dokumen hasil analisa informasi INM dan e-report IKP yang

Agregasi dan analisis
PK (D) di laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai peraturan
data dilakukan untuk Memiliki bukti hasil Analisa berupa
yang berlaku.
mendukung program informasi INM dan e-report IKP diwajibkan
d. - Komite/Tim Mutu
peningkatan mutu dan lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai
Penjelasan hasil analisa informasi INM dan e-report IKP yang
PMKP 4 keselamatan pasien peraturan yang berlaku.
PP di laporkan kepada Kementrian Kesehatan sesuai peraturan
serta mendukung
yang berlaku.
partisipasi dalam
pengumpulan
database eksternal.
Analisis dan Validasi

Agregasi dan analisis
data dilakukan untuk
mendukung program
peningkatan mutu dan
PMKP 4 keselamatan pasien
FOKUS STANDAR serta mendukung
URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
partisipasi dalam
pengumpulan
database eksternal. Dokumen proses pembelajaran dari database eksternal untuk
tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu,
Terdapat proses pembelajaran dari PK (D) perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik
database eksternal untuk tujuan terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional
perbandingan internal dari waktu ke yang objektik.
e. waktu, perbandingan dengan rumah sakit - Komite/Tim Mutu
yang setara, dengan praktik terbaik (best Penjelasan tentang proses pembelajaran dari database
practices), dan dengan sumber ilmiah eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari waktu ke
profesional yang objektik. PP waktu, perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan
praktik terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
Analisis dan Validasi Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga

Penjelasan tentang Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga
Data Indikator Mutu f. saat berkontribusi pada database PP - Komite/Tim Mutu
saat berkontribusi pada database eksternal.
eksternal.
Dokumen hasil analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis

sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
PK (D)
Telah menganalisa efisiensi berdasarkan terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap
biaya dan jenis sumber daya yang tahun.
g. digunakan (sebelum dan sesudah - Komite/Tim Mutu
perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap tahun. Penjelasan tentang analisa efisiensi berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah perbaikan)
PP
terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih setiap
tahun.
Dokumen data yang telah di analisa dan diubah jadi informasi

PK (D)
untuk identifikasi peluang perbaikan
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah
a. menjadi informasi untuk mengidentifikasi - Komite/Tim Mutu
peluang-peluang untuk perbaikan. Penjelasan tentang data yang telah di analisa dan diubah jadi
PP
informasi untuk identifikasi peluang perbaikan
Staf dengan
pengalaman,
pengetahuan, dan Dokumen data yang diukur menggnakan statistik oleh staf yang
keterampilan yang Staf yang kompeten melakukan proses PK (D)
kompeten
PMKP 4.1 bertugas b. pengukuran menggunakan alat dan teknik Staf yang kompeten
mengumpulkan dan statistik. Penjelasan proses pengukuran data menggunakan alat dan
PP
menganalisis data teknik statistik.
rumah sakit secara
sistematis. Dokumen hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung
PK (D)
jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan.
Hasil analisis data dilaporkan kepada
- Komite/Tim Mutu
c. penanggung jawab indicator mutu yang
- Kepala unit
akan melakukan perbaikan. Penjelasan tentang hasil analisis data yang dilaporkan kepada
PP penanggung jawab indikator mutu yang akan melakukan
perbaikan.
Dokumen indikator mutu yang telah divalidasi meliputi poin a) -

Rumah sakit telah melakukan validasi PK (D)
- Komite/Tim Mutu g) di maksd dan tujuan
Rumah sakit a. yang berbasis bukti meliputi poin a) - g)
- Validator
melakukan proses yang ada pada maksud dan tujuan.
PP Penjelasan tentang indikator mutu yang divalidasi
validasi data terhadap
PMKP 5 indikator mutu yang
diukur. Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab PK (D) Dokumen data yang akan dipublikasiakn
atas validitas dan - Komite/Tim Mutu
b.
kualitas data serta hasil yang - Validator Penjelasan validitas dan kualitas data serta hasil yang
dipublikasikan. PP
dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan dan melakukan uji coba Penjelasan tentang rencana perbaikan dan melakukan uji coba
a. menggunakan metode yang telah teruji PP Komite mutu menggunakan metode yang telah teruji dan menerapkannya
dan menerapkannya untuk meningkatkan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari - Komite/Tim mutu Penjelasan tentang kesinambungan data mulai dari
b. pengumpulan data sampai perbaikan yang PP - Kepala unit pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat
dilakukan dan dapat dipertahankan. - Pengumpul data dipertahankan.
Rumah sakit mencapai
PMKP 6 perbaikan mutu dan
dipertahankan. Dokumen bukti perubahan- regulasi dan perubahan proses
PK (D)
yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
Memiliki bukti perubahan- regulasi dan
c. perubahan proses yang diperlukan untuk Komite/Tim Mutu
mempertahankan perbaikan.
Penjelasan tentang bukti perubahan- regulasi dan perubahan
PP
proses yang diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
Dokumen Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan

PK (D)
Keberhasilan telah didokumentasikan dan laporan PMKP.
d. Komite/Tim Mutu
dijadikan laporan PMKP.
PP Penjelasan laporan PMKP
Mencapai dan
Mempertahankan PK (D) - Komite/Tim mutu Dokumen hasil evaluasi clinical pathway
Perbaikan - Komite medik
Rumah sakit melakukan evaluasi clinical
- Komite
a. pathway sesuai yang
Keperawatan
tercantum dalam maksud dan tujuan.
PP - Komite nakes Penjelasan tentang evaluasi clinical pathway
lainnya
Dokumen hasil evaluasi perbaikan terhadap kepatuhan dan

Dilakukan evaluasi Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya PK (D) mengurangi variasi dalam penerapan prioritas standar
proses pelaksanaan perbaikan terhadap kepatuhan dan - Komite/Tim mutu pelayanan kedokteran di rumah sakit.
standar pelayanan b. mengurangi variasi dalam penerapan - Komite Medik/Staf
kedokteran di rumah prioritas standar pelayanan kedokteran di Klinis Penjelasan tentang hasil evaluasi yang menunjukkan adanya
rumah sakit. perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
PMKP 7 sakit untuk PP
menunjang penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
pengukuran mutu sakit.
pelayanan klinis Dokumen audit klinis dan atau audit medis pada penerapan
prioritas. PK (D)
prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Penjelasan tentang audit klinis dan atau audit medis pada

Rumah sakit telah melaksanakan audit PP penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di rumah
klinis dan atau audit medis pada Komite medis/staf sakit.
c.
penerapan prioritas standar pelayanan klinis
kedokteran di rumah sakit.
Staf klinis dapat menjelaskan tentang pelaksanaan audit klinis
PI
dan audit medis
Dokumen regulasi Sistem pelaporan dan pembelajaran

Direktur menetapkan Sistem pelaporan keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS). Definisi, jenis
dan pembelajaran keselamatan pasien PK (D) insiden kselamatan pasien sentinel (poin a – o) dalam bagian
rumah sakit (SP2KP RS) termasuk maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme
didalamnya definisi, jenis insiden pelaporan dan analisanya serta pembelajarannya,
a. kselamatan pasien meliputi kejadian - Komite/Tim mutu
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisanya
serta pembelajarannya,
Direktur menetapkan Sistem pelaporan
dan pembelajaran keselamatan pasien
rumah sakit (SP2KP RS) termasuk
didalamnya definisi, jenis insiden
FOKUS STANDAR URAIAN a.
ELEMEN PENILAIAN
kselamatan pasien meliputi kejadian
METODE SASARAN
- Komite/Tim mutu
PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, Penjelasan tentang Sistem pelaporan dan pembelajaran
mekanisme pelaporan dan analisanya keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS), sentinel, KTD,
serta pembelajarannya, PP
KNC, KTC dan KPCS,pelaporan dan analisanya serta
pembelajarannya
Komite mutu membentuk tim investigator

sesegera mungkin untuk melakukan Dokumen penetapan tim investigator melakukan investigasi
investigasi komprehensif/analisa akar - Komite/Tim mutu komprehensif/analisa akar masalah (root cause analysis) pada
b. PK (D)
masalah (root cause analysis) pada semua - Tim investigator semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak (empat puluh lima) hari.
Rumah sakit melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
mengembangkan
Sistem pelaporan dan
PMKP 8 pembelajaran
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan
Dokumen perbaikan korektif dan memantaunya efektivitasnya
keselamatan pasien di PK (D) untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian
perbaikan korektif dan memantaunya
rumah sakit (SP2KP- Direktur/Pimpinan sentinel.
c. efektivitasnya untuk mencegah atau
RS). Rumah Sakit
mengurangi berulangnya kejadian sentinel
Penjelasan dari Pimpinan rumah sakit dalam melakukan
tersebut. PP
pencegahan kejadian sentinel
Dokumen Peraturan dari Pimpinan rumah sakit tentang

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses penetapan proses untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS
untuk menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS PK (D) dengan melakukan investigasi sederhana dengan kurun waktu
dengan melakukan investigasi sederhana Direktur/Pimpinan yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
d. tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
dengan kurun waktu yaitu grading biru Rumah Sakit
tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
PP Penjelasan analisa KTD, KNC, KTC, KPCS sesuai ketentuan
Dokumen perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya

Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan PK (D) untuk mencegah atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC,
Sistem Pelaporan dan perbaikan korektif dan memantau KPCS
Direktur/Pimpinan
Pembelajaran Insiden e. efektivitasnya untuk mencegah atau
Rumah Sakit
Keselamatan Pasien mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, Penjelasan tindakan perbaikan korektif dan memantau
KPCS tersebut. PP efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya
KTD, KNC, KTC, KPCS
Proses pengumpulan data sesuai a)

sampai h) dari maksud dan tujuan, Dokumen regulasi tentang sistem pelaporan insiden
a. PK (D) Komite/Tim mutu
analisis, dan pelaporan diterapkan untuk keselamatan pasien
memastikan akurasi data.
Dokumen hasil analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi

Analisis data mendalam dilakukan ketika PK (D) tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang digunakan
Data laporan insiden terjadi tingkat, pola atau tren yang tak untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
keselamatan pasien
b. diharapkan yang digunakan untuk Komite mutu
selalu dianalisis setiap
meningkatkan mutu dan keselamatan
3 (tiga) bulan untuk
PMKP 9 memantau ketika
pasien. Penjelasan tentang Analisis data mendalam dilakukan ketika
PP terjadi tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
muncul tren atau
digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
variasi yang tidak
diinginkan
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada Dokumen laporan PMKP kepada direktur dan representasi
PK (D) - Representatif
direktur dan representatif pemilik/ dewan pemilik/ dewan pengawas setiap 3 bulan
pemilik
c. pengawas sebagai bagian dari program
- Direktur
peningkatan mutu dan keselamatan
- Komite/Tim mutu
pasien.
PMKP 9 memantau ketika
muncul tren atau
variasi yang tidak
diinginkan
Data luaran (outcome) dilaporkan kepada

- Representatif
direktur dan representatif pemilik/ dewan
pemilik
c. pengawas sebagai bagian dari program
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE - Direktur
SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
peningkatan mutu dan keselamatan
- Komite/Tim mutu
pasien.
PP Penjelasan laporan PMKP

PK (D) - Direktur/Pimpinan Dokumen hasil pengukuran budaya keselamatan pasien
pengukuran budaya keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan pasien setiap tahun
RS
a. dengan survei budaya keselamatan pasien
- Komite mutu
setiap tahun menggunakan metode yang
- Kepala unit
Rumah sakit telah terbukti. PP Penjelasan hasil pengkuran bdaya keselamatan pasien
melakukan
PMKP 10 pengukuran dan
Dokumen hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam
evaluasi budaya
PK (D) - Direktur/Pimpinan menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah
keselamatan pasien Hasil pengukuran budaya sebagai acuan
RS sakit.
b. dalam menyusun program peningkatan
- Komite mutu
budaya keselamatan di rumah sakit. Penjelasan tetang pengukuran budaya sebagai acuan dalam
- Kepala unit
PP menyusun program peningkatan budaya keselamatan di rumah
sakit.
Komite mutu memandu penerapan

Dokumen regulasi manajemen risiko yang di tetapkan oleh
a. program manajemen risiko yang di PK (D) Komite mutu
Direktur
tetapkan oleh Direktur
Dokumen daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko

Komite mutu telah membuat daftar risiko PK (D)
unit-unit di rumah sakit
b. rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit- Komite/Tim mutu
unit di rumah sakit
PP Penjelasan tentang daftar risiko rumah sakit
PK (D) Dokumen profil risiko dan rencana penanganan

Komite mutu telah membuat profil risiko
c. Komite/Tim mutu
dan rencana penanganan Penjelasan dari Komite mutu tentang profil risiko dan rencana
PP
penanganan
Komite mutu
Dokumen pemantauan oleh komite mutu terhadap rencana
Penerapan memandu penerapan
Manajemen Risiko
PMKP 11 program manajemen
Komite mutu telah membuat pemantauan PK (D) penanganan dan melaporkan kepada direktur dan representatif
terhadap rencana pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
risiko di rumah sakit
d. penanganan dan melaporkan kepada Komite mutu
direktur dan representatif pemilik/dewan
Penjelasan tentang rencana penanganan dan melaporkan
pengawas setiap 6 (enam) bulan
PP kepada direktur dan representatif pemilik/dewan pengawas
setiap 6 (enam) bulan
Komite mutu telah menyusun Program

Dokumen Program manajemen risiko tingkat rumah sakit
e. manajemen risiko tingkat rumah sakit PK (D) Komite/Tim mutu
ditetapkan Direktur
untuk ditetapkan Direktur
PK (D) Dokumen hasil Analisa FMEA yang dilakukan setiap tahun

Komite mutu telah memandu pemilihan
minimal satu analisa secara proaktif
f. Komite/Tim mutu
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun PP Penjelasan tentang FMEA
DAFTAR TILIK MRMIK
RUMAH SAKIT : TGL :

FOKUS URAIAN Standar ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Rumah sakit menetapkan regulasi Dokumen regulasi pengelolaan

pengelolaan informasi untuk informasi untuk memenuhi
Pimpinan,
a memenuhi kebutuhan informasi PK (D) kebutuhan informasi sesuai :
Ka Unit SIMRS
sesuai poin 1)-2) yang terdapat 1) Kebutuhan informasi internal,
dalam gambaran umum. 2)Kebutuhan informasi eksternal.
Terdapat bukti rumah sakit telah

menerapkan proses pengelolaan
informasi untuk memenuhi Penjelasan tentang penerapan proses
Ka/ Staf Unit
b kebutuhan PPA, pimpinan rumah PP informasi sesuai regulasi dan
SIMRS
sakit, kepala departemen/unit implementasinya.
layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit.
Penjelasan tentang proses

pengelolaan informasi sesuai dengan
Rumah sakit Proses yang diterapkan sesuai Pimpinan,Ka Unit kebutuhan yang dikaitkan dengan
menetapkan proses dengan ukuran rumah sakit, PP Kerja dan Ka Unit ukuran rumah sakit, kompleksitas
manajemen kompleksitas layanan, Pelayanan layanan, ketersediaan staf terlatih,
informasi untuk c sumber daya teknis, dan sumber
MRMIK 1 ketersediaan staf terlatih, sumber
memenuhi daya teknis, dan sumber daya daya lainnya.
kebutuhan informasi lainnya.
internal maupun Unit Kerja dan Unit Pengamatan kelengkapan dokumen
PL
eksternal. Pelayanan proses pengelolaan informasi
Rumah sakit melakukan

pemantauan dan evaluasi secara
berkala sesuai ketentuan rumah
sakit serta upaya perbaikan
Kepala/staf unit Penjelasan tentang Pemantauan dan
d terhadap pemenuhan informasi PP
kerja SIMRS evaluasi
internal dan eksternal dalam
mendukung asuhan, pelayanan,
dan mutu serta keselamatan
pasien
Apabila terdapat program

Penjelasan tentang data dan
penelitian dan atau pendidikan
informasi yang mendukung asuhan
Kesehatan di rumah sakit, Kepala/staf unit
pasien, pendidikan, serta riset telah
terdapat bukti bahwa data dan kerja SIMRS,
e PP tersedia tepat waktu dari sumber
informasi yang mendukung Kepala / staf Unit
data terkini apabila terdapat program
asuhan pasien, pendidikan, serta Kerja RM
riset telah tersedia tepat waktu
Kesehatan di rumah sakit.
dari sumber data terkini.
Apabila terdapat program
informasi yang mendukung asuhan
Kesehatan di rumah sakit, Kepala/staf unit
pasien, pendidikan, serta riset telah
terdapat bukti bahwa data dan kerja SIMRS,
e PP tersedia tepat waktu dari sumber
informasi yang mendukung Kepala / staf Unit
FOKUS URAIAN Standar ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN
data terkini BUKTIprogram
apabila terdapat TEMUAN SKOR
asuhan pasien, pendidikan, serta Kerja RM
riset telah tersedia tepat waktu
Kesehatan di rumah sakit.
dari sumber data terkini.
PPA, pimpinan
Penjelasan tentang prinsip
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,
pengelolaan dan penggunaan
rumah sakit, kepala departemen, PP kepala
informasi sistem sesuai dengan peran
unit layanan dan staf telah dilatih departemen, unit
Seluruh komponen dan tanggung jawab mereka.
a tentang prinsip pengelolaan dan layanan dan staf
dalam rumah sakit
penggunaan informasi sistem
termasuk pimpinan
sesuai dengan peran dan
rumah sakit, PPA, PL unit layanan /kerja Pengamatan adanya bukti pelatihan.
tanggung jawab mereka.
kepala unit klinis /
MRMIK 2
non klinis dan staf
dilatih mengenai Penjelasan proses pengambilan
Kepala/staf unit
prinsip manajemen Terdapat bukti bahwa data dan PP keputusan yang didasarkan oleh
SIMRS
dan penggunaan informasi klinis serta non klinis informasi klinis serta non klinis.
informasi. b diintegrasikan sesuai kebutuhan Pengamatan dokumen
dan digunakan dalam mendukung pengintegrasian data dan informasi
PL unit SIMRS
proses pengambilan keputusan. klinis dan non klinis untuk
pengambilan keputusan
Manajemen
Dokumen peraturan proses untuk
Informasi
Kepala/staf unit memastikan kerahasiaan, keamanan,
PK (D) SIMRS, Kepala / dan integritas data dan informasi
Rumah sakit menerapkan proses staf Unit RM sesuai dengan peraturan
untuk memastikan kerahasiaan, perundangan.
a keamanan, dan integritas data
dan informasi sesuai dengan Pengamatan terhadap kerahasiaan,
peraturan perundangan. unit SIMRS, Unit keamanan, dan integritas data dan
PL
RM infromasi (sumpah/ surat pernyataan
menjaga kerahasiaan pasien)
Rumah sakit Penjelasan tentang proses pemberian

Kepala/staf unit
menjaga akses kepada staf yang berwenang
PP SIMRS, Kepala /
kerahasiaan, Rumah sakit menerapkan proses untuk mengakses data dan informasi
staf Unit RM
keamanan, privasi, pemberian akses kepada staf serta tingkat akses yang didapatkan
MRMIK
integritas data dan yang berwenang untuk
2.1 b
informasi melalui mengakses data dan informasi,
proses untuk Pengamatan terhadap proses
termasuk entry ke dalam rekam
mengelola dan pemberian akses kepada staf yang
medis pasien. unit SIMRS, Unit
mengontrol akses. PL berwenang untuk mengakses data
RM
dan informasi serta tingkat akses
yang didapatkan
Penjelasan tentang pemantauan

Ka Unit RM, Ka
Rumah sakit memantau PP kepatuhan terhadap kerahasian,
Unit SIM-RS
kepatuhan terhadap proses ini keamanan dan integritas data
dan mengambil tindakan ketika
c Pengamatan kepatuhan terhadap
terjadi pelanggaran terhadap
kerahasiaan, keamanan, atau kerahasian, keamanan dan integritas
PL Unit RM/ SIM-RS
integritas data. data apabila terjadi pelanggaran
(laporan/berita acara )
Rumah sakit memantau
kepatuhan terhadap proses ini
dan mengambil tindakan ketika
FOKUS URAIAN Standar c Pengamatan kepatuhan terhadap
terjadiELEMEN PENILAIAN
pelanggaran terhadap METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
kerahasiaan, keamanan, atau kerahasian, keamanan dan integritas
PL Unit RM/ SIM-RS
integritas data. data apabila terjadi pelanggaran
(laporan/berita acara )

Kepala/staf unit
informasi di simpan terlindung dari
PP SIMRS, Kepala /
kehilangan, pencurian, kerusakan,
staf Unit RM
dan penghancuran.
Pengamatan tempat dan sarana

Data dan informasi yang disimpan penyimpanan data dan informasi
terlindung dari kehilangan, yang terlindung dari kehilangan,
a pencurian, kerusakan, dan
pencurian, kerusakan, dan
penghancuran. penghancuran dan Implementasi
Rumah sakit PL unit SIMRS / RM proses perlindungan data dan
menjaga informasi dari kehilangan, pencurian,
kerahasiaan, kerusakan, dan penghancuran.
keamanan, privasi, Ketersediaan APAR, alat pemantauan
integritas data dan kelembaban, CCTV, backup server,
informasi melalui dll.
MRMIK
proses yang
2.2
melindungi data dan
informasi dari Kepala/staf unit Penjelasan tentang penerapkan
kehilangan, PP SIMRS, Kepala / pemantauan dan evaluasi terhadap
pencurian, staf Unit RM keamanan data dan informasi.
kerusakan, dan Rumah sakit menerapkan
penghancuran pemantauan dan evaluasi Pengamatan tentang penerapkan
b
terhadap keamanan data dan pemantauan dan evaluasi terhadap
informasi. Unit RM, Unit
PL keamanan data dan informasi;
SIM-RS
Laporan pemantauan dan evaluasi
keamanan data dan informasi.
Pengamatan terhadap bukti rumah

Terdapat bukti rumah sakit telah
sakit telah melakukan tindakan
melakukan tindakan perbaikan Unit RM, Unit
c PL perbaikan untuk meningkatkan
untuk meningkatkan keamanan SIMRS
keamanan data dan informasi
data dan informasi.
(contoh : laporan perbaikan).
Peraturan rumah sakit dalam

menerapkan pengelolaan dokumen
sesuai :
a) Peninjauan dan persetujuan
semua dokumen oleh pihak yang
berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan
dokumen serta persetujuan
berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan
bahwa hanya dokumen versi
terbaru/terkini dan relevan yang
tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi
adanya perubahan dalam dokumen
Rumah sakit menerapkan e) Pemeliharaan identitas dan
pengelolaan dokumen sesuai keterbacaan dokumen
a PK (D) Kepala Unit RM
dengan butir a) - h) dalam f) Proses pengelolaan dokumen
maksud dan tujuan. yang berasal dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama
yang sudah tidak terpakai (obsolete)
setidaknya selama waktu yang
ditentukan oleh peraturan
Rumah Sakit perundangan, sekaligus memastikan
menerapkan proses bahwa dokumen tersebut tidak akan
pengelolaan salah digunakan
dokumen, termasuk h) Identifikasi dan pelacakan semua
MRMIK 3 kebijakan, dokumen yang beredar (misalnya,
pedoman, prosedur, diidentifikasi berdasarkan judul,
dan program kerja tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal
secara konsisten revisi terbaru, jumlah halaman, dan
dan seragam. nama orang yang mensahkan pada
saat penerbitan dan revisi dan/atau
meninjau dokumen tersebut)
Pengelolaan
Penjelasan tentang format yang
dokumen
Rumah sakit memiliki dan Kepala Unit Kerja/ seragam untuk semua dokumen
PP
menerapkan format yang Ka Unit Pelayanan sejenis sesuai dengan ketentuan
b seragam untuk semua dokumen rumah sakit.
sejenis sesuai dengan ketentuan
rumah sakit. Unit kerja dan unit Pengamatan format yang seragam
PL
Pelayanan untuk semua dokumen sejenis.
Penjelasan tentang dokumen

internal, mencakup :
Sekretaris a) dokumen tingkat
Dewas,Kepala Unit pemilik/korporasi;
PP
Rumah sakit telah memiliki Kerja, kepala Unit b) dokumen tingkat rumah sakit;
c dokumen internal mencakup butir Pelayanan dan
a) - d) dalam maksud dan tujuan. c) dokumen tingkat unit (klinis)
d)doumen tingkat unit ( non klinis)
Penjelasan tentang dokumen
FOKUS URAIAN Standar ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN internal,PENCARIAN
mencakup : BUKTI TEMUAN SKOR
Sekretaris a) dokumen tingkat
Dewas,Kepala Unit pemilik/korporasi;
PP
Rumah sakit telah memiliki Kerja, kepala Unit b) dokumen tingkat rumah sakit;
c dokumen internal mencakup butir Pelayanan dan
a) - d) dalam maksud dan tujuan. c) dokumen tingkat unit (klinis)
d)doumen tingkat unit ( non klinis)
Unit Kerja, unit

PL Pengamatan dokumen internal.
Pelayanan
Kepala/ staf Unit Penjelasan tentang data dan

PP Kerja, Kepala / staf informasi kebutuhan internal terkait
Terdapat bukti bahwa Unit Pelayanan, data asuhan pasien dan kebutuhan
Kebutuhan data dan penyebaran data dan informasi PPA eksternal.
informasi dari pihak memenuhi kebutuhan internal
a
dalam dan luar dan eksternal rumah sakit sesuai Pengamatan tentang data dan
rumah sakit dengan yang tercantum dalam informasi kebutuhan internal terkait
Unit Kerja, unit
dipenuhi secara maksud dan tujuan. PL data asuhan pasien dan kebutuhan
Pelayanan
MRMIK 4 tepat waktu dalam eksternal. (contoh : laporan ke dinas
format yang kesehatan/ BPJS/Kemenkes)
memenuhi harapan
Terdapat proses yang
pengguna dan Pengamatan tentang data dan
memastikan bahwa data dan
dengan frekuensi informasi yang seragam, sesuai
informasi yang dibutuhkan untuk
yang diinginkan. Unit kerja dan unit dengan kebutuhan dan tepat waktu
b perawatan pasien telah diterima PL
Pelayanan sesuai dengan format yg seragam;
tepat waktu dan sesuai format
(contoh : format RM terkait asuhan
yang seragam dan sesuai dengan
pasien)
kebutuhan
Dokumen peraturan mengenai
Pimpinan/Ka Unit penyelenggaraan rekam medis di RS
a regulasi tentang penyelenggaraan PK (D)
RM sesuai dengan peraturan yang
rekam medis di rumah sakit.
berlaku.
Dokumen penetapan unit

penyelenggara rekam medis dan
Rumah sakit Rumah sakit menetapkan unit PK (D) Ka Unit RM/ staf pengelola rekam medis sesuai
menetapkan penyelenggara rekam medis dan dengan kualifikasinya disertai Uraian
b
penyelenggaraan 1 (satu) orang yang kompeten Tugas dan Wewenang
dan pengelolaan mengelola rekam medis.
rekam medis terkait Kepala Unit RM/ Penjelasan tentang Uraian Tugas dan
MRMIK 5 PP
asuhan pasien Staf Wewenang
sesuai dengan
peraturan
Rumah Sakit menerapkan
perundang- Pengamatan pengisian form RM;
penyelenggaraan Rekam Medis
undangan. Dokumen formulir RM sejak pasien
c yang dilakukan sejak pasien PL Unit Pelayanan
masuk sampai pasien pulang, dirujuk,
masuk sampai pasien pulang,
atau meninggal.
dirujuk, atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam

Pengamatan SPO penyimpanan,
medis yang menjamin keamanan Unit RM , Unit
d PL Dokmen penyimpanan RM kertas dan
dan kerahasiaan baik kertas Pelayanan
elektronik
maupun elektronik
peraturan
perundang-
undangan.
FOKUS URAIAN Standar Tersedia penyimpanan

ELEMEN rekam
Pengamatan SPO penyimpanan,
medis yang menjamin keamanan Unit RM , Unit
d PL Dokmen penyimpanan RM kertas dan
dan kerahasiaan baik kertas Pelayanan
elektronik
maupun elektronik
Penjelasan tentang peraturan
Terdapat bukti bahwa setiap Kepala/ staf Unit penomoran RM sesuai dengan
PK (D)
pasien memiliki rekam medik RM peraturan bahwa satu pasien satu
Setiap pasien a dengan satu nomor RM sesuai nomor.
memiliki rekam sistem penomoran yang
medis yang ditetapkan unit pelayanan, Pengamatan peraturan penomoran
PL
terstandarisasi Unit RM RM sesuai dengan peraturan
dalam format yang
seragam dan selalu Rekam medis rawat jalan, rawat
Pengamatan Rekam medis rawat
MRMIK 6 diperbaharui inap, gawat darurat dan
jalan, rawat inap, gawat darurat dan
(terkini) dan diisi b pemeriksaan penunjang disusun PL Unit RM
pemeriksaan penunjang disusun dan
sesuai dengan dan diisi sesuai ketetapan rumah
diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
ketetapan rumah sakit.
sakit dalam tatacara
pengisian rekam Terdapat bukti bahwa formulir Penjelasan tentang formulir rekam
medis. rekam medis dievaluasi dan Kepala/ staf Unit medis dievaluasi dan diperbaharui
c diperbaharui (terkini) sesuai PP RM, PPA, Komite (terkini) sesuai dengan kebutuhan
dengan kebutuhan dan secara RM dan secara periodik.
periodik.
Terdapat bukti rekam medis

Pengamatan RM pasien telah berisi
pasien telah berisi informasi yang
informasi yang sesuai dengan
Rumah sakit a sesuai dengan ketetapan rumah PL Unit RM
ketetapan rumah sakit dan peraturan
menetapkan sakit dan peraturan perundangan
perundangan.
informasi yang akan yang berlaku
MRMIK 7
dimuat pada rekam
medis pasien. Terdapat bukti rekam medis
pasien mengandung informasi Unit RM, Unit Pengamatan RM pasien telah berisi
b PL
yang memadai sesuai butir a) – f) Pelayanan informasi a - f tersebut di atas.
Pengamatan pengisian RM oleh PPA

PPA mencantumkan identitas
Unit RM, Unit yang mencantumkan nama dan
a secara jelas pada saat mengisi PL
pelayanan profesinya (mencamtumkan identitas
RM.
yang jelas )
Pengamatan tanggal dan waktu

Tanggal dan waktu penulisan
Unit RM, Unit penulisan setiap catatan dalam
Setiap catatan b setiap catatan dalam rekam PL
pelayanan rekam medis pasien dapat
(entry) pada rekam medis pasien dapat diidentifikasi
diidentifikasi
medis pasien
mencantumkan
Terdapat prosedur koreksi Dokumen peraturan koreksi
identitas Profesional
MRMIK 8 c penulisan dalam pengisian RM PK (D) Kepala Unit RM penulisan dalam pengisian RM
Pemberi Asuhan
elektronik dan non elektronik. elektronik dan nonelektronik
(PPA) yang menulis
dan kapan catatan
tersebut ditulis di
dalam rekam medis.
Setiap catatan
(entry) pada rekam
medis pasien
mencantumkan
identitas Profesional
MRMIK 8
Pemberi Asuhan
FOKUS URAIAN (PPA)Standar
yang menulis ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
dan kapan catatan
tersebut ditulis di Telah dilakukan pemantauan dan
dalam rekam medis. evaluasi terhadap penulisan Penjelasan tentang pemantauan dan
identitas, tanggal dan waktu evaluasi terhadap penulisan identitas,
penulisan catatan pada rekam tanggal dan waktu penulisan catatan
medis pasien serta koreksi Kepala Unit RM, pada rekam medis pasien serta
d PP
penulisan catatan dalam rekam Komite/Tim RM koreksi penulisan catatan dalam
medis, dan hasil evaluasi yang rekam medis, dan hasil evaluasi yang
ada telah digunakan sebagai ada telah digunakan sebagai dasar
dasar upaya perbaikan di rumah upaya perbaikan di rumah sakit
sakit
Dokumen peraturan pengisian RM

Penggunaan kode diagnosis, kode
Rumah sakit berisi tentang penggunaan kode
prosedur, singkatan dan simbol Kepala/ staf unit
menggunakan kode a PK (D) diagnosis, kode prosedur, singkatan
Rekam Medis sesuai dengan ketetapan rumah RM
diagnosis, kode dan simbol sesuai dengan ketetapan
Pasien sakit.
prosedur, rumah sakit.
MRMIK 9
penggunaan simbol Dilakukan evaluasi secara berkala
dan singkatan baku penggunaan kode diagnosis, kode
yang seragam dan Penjelasan tentang laporan evaluasi
prosedur, singkatan dan simbol
terstandarisasi. Kepala/ staf Unit penggunaan kode diagnosis, kode
b yang berlaku di rumah sakit dan PP
RM prosedur, singkatan dan simbol yang
hasilnya digunakan sebagai
berlaku di rumah sakit
upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.
Dokumen peraturan penentuan
Rumah sakit menentukan otoritas otoritas pengisian rekam medis
a pengisian rekam medis termasuk PK (D) Kepala Unit RM termasuk isi dan format rekam medis
isi dan format rekam medis. oleh direktur dan disahkan oleh
dewas
Kepala Unit Penjelasan tentang penentuan hak

PP RM,staf unit RM, akses dalam pelepasan informasi
PPA rekam medis.
Rumah sakit Rumah Sakit menentukan hak
menjamin b akses dalam pelepasan informasi
keamanan, rekam medis Pengamatan tentang penentuan hak
MRMIK PL Unit RM akses dalam pelepasan informasi
kerahasiaan dan
10 rekam medis.
kepemilikan rekam
medis serta privasi
pasien. Penjelasan kebijakan tentang
penjaminan otentifikasi, keaman dan
PP Kepala Unit RM
kerahasiaan data RM elektronok dan
Rumah sakit menjamin
non elektronik
otentifikasi, keamanan dan
c kerahasiaan data rekam medis
baik kertas maupun elektronik Pengamatan kebijakan tentang
sebagai bagian dari hak pasien. penjaminan otentifikasi, keamanan
PL Unit RM
dan kerahasiaan data RM elektronik
dan non elektronik
Rumah sakit memiliki regulasi
jangka waktu penyimpanan
Dokumen regulasi mengenai jangka
berkas rekam medis
waktu penyimpanan berkas rekam
(kertas/elektronik), serta data Kepala / staf Unit
a PK (D) medis, data dan informasi lainnya
dan informasi lainnya terkait RM
terkait pasien, dan prosedur
dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya
pemusnahannya sesuai dengan
peraturan perundangan
Dokumen, data dan/informasi Penjelasan tentang dokumen, data

Rumah sakit terkait pasien dimusnahkan dan/informasi terkait pasien
mengatur lama setelah melampaui periode waktu dimusnahkan setelah melampaui
MRMIK
penyimpanan rekam penyimpanan sesuai dengan Kepala / staf Unit periode waktu penyimpanan sesuai
11 b PP
medis, data, dan peraturan perundang-undangan RM dengan peraturan perundang-
informasi pasien. dengan prosedur yang tidak undangan dengan prosedur yang
membahayakan keamanan dan tidak membahayakan keamanan dan
kerahasiaan kerahasiaan
Dokumen, data dan/atau Pengamatan dokumen, data dan/atau

informasi tertentu terkait pasien informasi tertentu terkait pasien yang
c yang bernilai guna, disimpan PL Unit Kerja RM bernilai guna, disimpan abadi
abadi (permanen) sesuai dengan (permanen) sesuai dengan ketetapan
ketetapan rumah sakit rumah sakit
Rumah sakit menetapkan Penetapan Komite rekam medis

a PK (D) Komite/Tim RM
komite/tim rekam medis. menjelaskan UTW.
Komite/tim secara berkala

melakukan pengkajian rekam
medis pasien secara berkala Penjelasan laporan pengkajian
b setiap tahun dan menggunakan PP Komite/Tim RM rekam medis pasien menggunakan
sampel yang mewakili (rekam sampel yang mewakili.
Dalam upaya medis pasien yang masih dirawat
perbaikan kinerja, dan pasien yang sudah pulang).
rumah sakit secara
MRMIK
teratur melakukan
12
evaluasi atau Fokus pengkajian paling sedikit Pengamatan laporan pengkajian
pengkajian rekam mencakup pada ketepatan waktu, rekam medis yang mencangkup
medis. c keterbacaan, kelengkapan rekam PL Komite RM ketepatan waktu, keterbacaan,
medis dan isi rekam medis sesuai kelengkapan rekam medis dan isi
dengan peraturan perundangan rekam medis
Hasil pengkajian yang dilakukan

oleh komite/tim rekam medis Penjelasan laporan pengkajian
d dilaporkan kepada pimpinan PP Komite/Tim RM rekam medis yang dlaporkan kepada
rumah sakit dan dibuat upaya pimpinan RS
perbaikan.
Hasil pengkajian yang dilakukan
oleh komite/tim rekam medis Penjelasan laporan pengkajian
d dilaporkan kepada pimpinan PP Komite/Tim RM rekam medis yang dlaporkan kepada
rumah sakit dan dibuat upaya pimpinan RS
perbaikan.
Rumah sakit menetapkan regulasi Dokumen peraturan tentang

Pimpinan/ Ka
a tentang penyelenggaraan PK (D) penyelenggaraan teknologi informasi
SIMRS
teknologi informasi kesehatan kesehatan
Penjelasan penerapan SIMRS sesuai

Rumah sakit menerapkan SIMRS PP Kepala Unit SIMRS dengan ketetapan dan peraturan
sesuai dengan ketetapan dan perundangan yang berlaku.
b
peraturan perundangan yang
berlaku. Unit SIMRS, Unit
PL pelayanan, unit Pengamatan penerapan SIMRS.
Rumah sakit kerja
menerapkan sistem
teknologi informasi Rumah sakit menetapkan unit Dokumen penetapan unit yang
pelayanan yang bertanggung jawab sebagai Kepala Unit bertanggung jawab sebagai
Kesehatan untuk c PK (D)
MRMIK penyelenggara SIMRS dan SIMRS penyelenggara SIMRS dan dipimpim
mengelola data dan dipimpim oleh staf kompeten oleh staf kompeten
13
informasi klinis serta
non klinis sesuai
Kepala/staf Unit Penjelasan tentang pengintegrasikan
peraturan
SIMRS , PPA, dokumen data dan informasi klinis
perundang- Data serta informasi klinis dan PP
Kepala /staf Unit dan non klinis untuk pengambilan
undangan. non klinis diintegrasikan sesuai RM keputusan.
d dengan kebutuhan untuk
Teknologi mendukung pengambilan Pengamatan dokumen data dan
Informasi keputusan. Unit Keja dan Unit informasi klinis dan non klinis
PL
Kesehatan di Pelayanan diintegrasikan untuk pengambilan
Pelayanan keputusan
Kesehatan
Rumah sakit telah menerapkan Penjelasan tentang proses untuk
proses untuk menilai efektifitas menilai efektifitas sistem rekam
Kepala/ staf Unit
e sistem rekam medis elektronik PP medis elektronik dan melakukan
SIMRS
dan melakukan upaya perbaikan upaya perbaikan terkait hasil
terkait hasil penilaian yang ada penilaian yang ada
Terdapat prosedur yang harus
Dokumen prosedur pelayanan jika
dilakukan jika terjadi waktu henti Kepala/ STAF Unit
a PK (D) terjadi waktu henti sistem data
sistem data (down time) untuk SIMRS
(down time)
mengatasi masalah pelayanan
Penjelasan tentang pelatihan dan
Rumah sakit Staf dilatih dan memahami
Kepala/ Staf Unit pemahaman dalam prosedur
mengembangkan, perannya di dalam prosedur PP
SIMRS penanganan waktu henti (down time)
memelihara, dan penanganan waktu henti sistem
b terencana dan tidak terencana.
menguji program data (down time), baik yang
untuk mengatasi terencana maupun yang tidak
MRMIK Unit Keja dan Unit Pengamatan bukti pelatihan prosedur
waktu henti terencana. PL
13.1 Pelayanan penanganan waktu henti sistem data
(downtime) dari
sistem data, baik
yang terencana Rumah sakit melakukan evaluasi Penjelasan tentang evaluasi pasca
maupun yang tidak pasca terjadinya waktu henti terjadinya waktu henti sistem data
terencana. sistem data (down time) dan (down time) dan menggunakan
Kepala/ STAF Unit
c menggunakan informasi dari data PP informasi dari data tersebut untuk
SIMRS
tersebut untuk persiapan dan persiapan dan perbaikan apabila
perbaikan apabila terjadi waktu terjadi waktu henti (down time)
henti (down time) berikutnya. berikutnya.
menguji program
untuk mengatasi
MRMIK
waktu henti
13.1
(downtime) dari
sistem data, baik
yang terencana Rumah sakit melakukan evaluasi Penjelasan tentang evaluasi pasca
FOKUS URAIAN maupun yang tidak
Standar pascaELEMEN
terjadinyaPENILAIAN
waktu henti METODE SASARAN terjadinya waktu henti BUKTI
PENCARIAN sistem data TEMUAN SKOR
terencana. sistem data (down time) dan (down time) dan menggunakan
Kepala/ STAF Unit
c menggunakan informasi dari data PP informasi dari data tersebut untuk
SIMRS
tersebut untuk persiapan dan persiapan dan perbaikan apabila
perbaikan apabila terjadi waktu terjadi waktu henti (down time)
henti (down time) berikutnya. berikutnya.
DAFTAR TILIK PPI
RUMAH SAKIT : TGL :

Peraturan/Regulasi PPI Meliputi : a.

Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
b. Program PPI
c. Pengkajian Risiko
d. Peralatan medis dan/atau Bahan
Medis Habis Pakai (BMHP)
e. Kebersihan lingkungan
Direktur rumah sakit telah
f. Manajemen linen
menetapkan regulasi PPI meliputi
a. PK (D) g. Limbah infeksius
poin a) - m) pada gambaran
h. Pelayanan makanan
umum.
i. Risiko infeksi pada konstruksi dan
renovasi
j. Penularan infeksi
k. Kebersihan Tangan
l. Peningkatan mutu dan program
edukasi
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
Rumah sakit
menetapkan
Komite/Tim PPI
untuk melakukan Direktur rumah sakit telah Perturan penetapan Komite PPI
PK (D)
pengelolaandan menetapkan Komite/Tim PPI beserta UTW
pengawasan b. untuk untuk mengelola dan
kegiatan PPI di mengawasi kegiatan PPI di rumah Penjelasan uraian tugas komite/Tim
PP Komite/Tim PPI RS
PP1 1 rumah sakit serta sakit. PPI
menyediakan
sumber daya untuk
mendukung Rumah sakit telah menerapkan Pejelasan mekanisme koordinasi
program mekanisme koordinasi yang program PPI
pencegahan dan melibatkan pimpinan rumah sakit
pengendalian infeksi c.
dan komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI Pengamatan lapangan program PPI
sesuai dalam maksud dan tujuan. PL Unit Pelayanan
berdsakan hasil koordinasi
Penyelenggaraa
n PPI di Rumah Komite PPI dapat menjelaskan
Sakit Ketua Komite/Tim dukungan sumber daya terhadap
PP
PPI RS penyelenggaraan PPI (penetapan
anggaran sesuai program PPI)
Direktur rumah sakit memberikan
dukungan sumber daya terhadap
d. penyelenggaraan kegiatan PPI
meliputi namun tidak terbatas
Penyelenggaraa
n PPI di Rumah
Sakit
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN

Direktur rumah PENILAIAN
sakit memberikan METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
dukungan sumber daya terhadap
d. penyelenggaraan kegiatan PPI
meliputi namun tidak terbatas
Ketersediaan fasilitas
penyelenggaraan program PPI
PL Unit Pelayanan
contohnya fasilitas kebersihan
tangan dll
Peraturan penetapan perawat PPI /

Rumah sakit menetapkan IPCN purna waktu dan IPCLN
perawat PPI/IPCN purna waktu berdasarkan jumlah dan kualifikasi
dan IPCLN berdasarkan jumlah PK (D) sesuai ukuran rumah sakit,
Direktur rumah sakit kompleksitas kegiatan, tingkat risiko,
dan kualifikasi sesuai ukuran
menetapkan a.
rumah sakit, kompleksitas cakupan program lengkap dengan
Komite/Tim PPI uraian tugasnya
kegiatan, tingkat risiko, cakupan
untuk mengelola
program dan sesuai dengan
dan mengawasi perawat PPI / IPCN purna waktu dan
peraturan perundang -undangan.
kegiatan PPI PP IPCN/IPCLN IPCLN dapat menjelaskan uraian
disesuaikan dengan tugasnya
PPI 1.1 jenis pelayanan,
kebutuhan, beban
kerja, dan/atau perawat PPI/IPCN dapat
PP IPCN/IPCLN
klasifikasi rumah menejelaskan hasil laporan supervisi
Ada bukti perawat PPI/IPCN
sakit sesuai sesuai
melaksanakan supervisi pada
peraturan
b. semua kegiatan pencegahan dan
perundang
pengendalian infeksi di rumah Pelaksanaan supervisi oleh
undangan.
sakit Staf RS ,Pasien & IPCNLaporan supervisi kegiatan PPI
PL
kelg yang ditanda tangani perawat
PPI/IPCN dan ka unit
Peraturan/keputusan direktur
Rumah sakit mengenai Program PPI terdiri dari
PK (D)
menyusun dan kewaspadaan standar dan
menerapkan kewaspadaan transmisi
kebijakan Program PPI yang
program PPI yang a. terdiri dari kewaspadaan standar
terpadu dan dan kewaspadaan transmisi Penjelaskan Program PPI
menyeluruh untuk sesuai maksud dan tujuan diatas PP Komite/Tim PPI RS kewaspadaan standar &
Program
mencegah kewaspadaan transmisi
Pencegahan dan
PPI 2 penularan infeksi
Pengendalian
terkait pelayanan
Infeksi
kesehatan
berdasarkan hasil Pengamatan evaluasi pelaksanaan
pengkajian risiko program PPI Dokumen laporan
proaktif setiap Rumah sakit melakukan evaluasi
b. PL Unit Pelayanan Evaluasi Program PPI yang ditanda
tahun. pelaksanaan program PPI
tanagi ketua komite/Tim PPI dan
dilaporkan kepada Direktur
Peraturan tentang pengkajian risiko

Rumah sakit secara proaktif telah
pengendalian infeksi (ICRA) setiap
melaksanakan pengkajian risiko
tahunnya terhadap tingkat dan
pengendalian infeksi (ICRA) PL
kecenderungan infeksi layanan
setiap tahunnya terhadap tingkat
kesehatan sesuai poin a) - k) pada
dan kecenderungan infeksi
maksud dan tujuan
a. layanan kesehatan sesuai poin a)
Rumah sakit
- k) pada maksud dan tujuan dan
melakukan
selanjutnya menggunakan data
pengkajian proaktif Penejelaskan hasil laporan tsb serta
Pengkajian tersebut untuk membuat dan
setiap tahunnya Ketua Komite/Tim menjelaskan fokus pada program PPI
Risiko Infeksi menentukan prioritas/fokus pada PP
sebagai dasar PPI RS berdasarkan peraturan yg ditetapkan
(Infection Program PPI
penyusunan RS
Control Risk PPI 3
program PPI
Assesment/ICRA
terpadu untuk
)
mencegah Pelaksanaan surveilans data-data
penularan infeksi diunit Laporan surveilans data secara
terkait pelayanan periodik mencangkup poin a) - f)
kesehatan. Rumah sakit telah melaksanakan
PL Unit Pelayanan pada maksud dan tujuan (analisis ,
surveilans data secara periodik
interprestasidata dan penetapan
b. dan dianalisis setiap triwulan
prioritas untuk menurunkan angka
meliputi poin a) - f) pada maksud
infeksi)
dan tujuan.
Membenarkan Pelaksanaan
PP Staf RS ,& IPCLN
surveilans
Peraturan tentang pengelolahan

PK (D) Sterilisasi sesuai Peraturan
Perundang-undnagan
a. pengolahan sterilisasi mengikuti
peraturan perundang-undangan.
Unit CSSD/Unit Pengamatan Pelaksanaan kegiatan
PL
Pelayanan pengelolahan stelisasi
Pejelasaan proses Pembersihan,

Staf yang memroses peralatan PP Ka Unit /Staf CSSD desinfeksi dan stelisasi berdasarkan
medis dan/atau BMHP telah hasil pelatihan
diberikan pelatihan dalam
b. Pengamatan Pelaksanaan kegiatan
pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi serta mendapat pengelolahan Pembersihan,
Unit CSSD/Unit
pengawasan PL desinfeksi dan stelisasi Dokumen
Pelayanan
pelatihan dan Pengawasan proses
Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi
Rumah sakit
mengurangi risiko Pejelasaan metode Pembersihan,
infeksi terkait Ka Unit /Staf
PP desinfeksi dan stelisasi secara
peralatan medis CS,Pely
seragam
dan/atau bahan Metode pembersihan, desinfeksi,
medis habis pakai dan sterilisasi dilakukan secara
PPI 4 (BMHP) dengan c.
seragam di semua area di rumah Pengamatan Pelaksanaan metode
memastikan sakit Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi
kebersihan, Unit CSSD/Unit
PL Dokumen Supervisi pelaksanaan
desinfeksi, Pelayanan
metode pembersihan,desinfeksi dan
sterilisasi, dan
stelisasi disemua area RS
penyimpanan yang
memenuhi syarat
mengurangi risiko
infeksi terkait
peralatan medis
dan/atau bahan Metode pembersihan, desinfeksi,
medis habis pakai dan sterilisasi dilakukan secara
PPI 4 (BMHP) dengan c.
seragam di semua area di rumah Pengamatan Pelaksanaan metode
memastikan ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
sakit Pembersihan, desinfeksi dan stelisasi
kebersihan, Unit CSSD/Unit
PL Dokumen Supervisi pelaksanaan
desinfeksi, Pelayanan
metode pembersihan,desinfeksi dan
sterilisasi, dan
stelisasi disemua area RS
penyimpanan yang
memenuhi syarat
SPO Alur /denah ruang CSSD / SPO
Penyimpanan peralatan medis Penyimpanan alat medis steril.
dan/atau BMHP bersih dan steril Dokumen Bukti inventaris
PK (D)
disimpan dengan baik di area penyimpanan peralatan medis steril
d. penyimpanan yang ditetapkan, disimpan sesuai aturan yang
bersih dan kering dan terlindungi ditetapkan
dari debu, kelembaban, serta
Peralatan medis perubahan suhu yang ekstrem Unit CSSD/Unit Pengamatan Pelaksanaan
PL
dan/atau Bahan Pelayanan Penyimpanan peralatan medis steril
Medis Habis
Pakai Memiliki sertifikasi mutu dan ada
kerjasama yang menjamin Pengamatan Dokumen Pelaksanaan
e. kepatuhan proses sterilisasi PL Unit CSSD sertifikasi Mutu CSSD dan ada
sesuai dengan peraturan kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan
Peraturan /Kebijakkan Peralatan

Medis dan/atau BMHP yang dapat
PK (D) diulang seperti (single use) yg
peralatan medis dan/atau BMHP
digunakan kembali (reuse) meliputi
a. yang dapat digunakan ulang
a) – g) dalam maksud dan tujuan
meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan
Ka Unit Farmasi/ PenjelasanPetugas Peraturan
PP
Ka Unit CSSD tersebut
Rumah sakit
mengidentifikasi dan
menetapkan proses Rumah sakit menggunakan Pengamatan Pelaksanaan
untuk mengelola Unit
proses terstandardisasi untuk pencatataan batas kadarluasa
peralatan medis PL Farmasi/CSSD/
menentukan kapan peralatan peralatan medis dipakai ulang
dan/atau bahan Pelayanan
b. medis dan/atau BMHP yang dan/atau BMHP
PPI 4.1. medis habis pakai digunakan ulang sudah tidak
(BMHP) yang sudah aman atau tidak layak digunakan
kadaluwarsa dan ulang
penggunaan ulang Penjelsaan pelaksanaan sesuai
PP Staf Pelayanan
(reuse) alat sekali- peraturan yang ditetapkan
pakai apabila
diizinkan Pejelasaan Supervisi dan tindak
Ka Unit /Staf lanjut pelaksanaan penggunaan
Ada bukti pemantauan, evaluasi, PP
CS,Pely kembali (reuse) peralatan medis
dan tindak lanjut pelaksanaan dan/atau BMHP
penggunaan kembali (reuse)
c.
meliputi a) – g) dalam maksud Pengamatan Pelaksanaan Supervisi
dan tujuan. Unit CSSD/Unit penggunaan kembali peralat medis
PL
Pelayanan dan/atau BMHP dan dokumen
evaluasi dan tindak lanjut
diizinkan
Ada bukti pemantauan, evaluasi,

dan tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse)
c.
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN
meliputi a) – g)PENILAIAN
dalam maksud METODE SASARAN Pengamatan Pelaksanaan
PENCARIAN Supervisi
BUKTI TEMUAN SKOR
dan tujuan. Unit CSSD/Unit penggunaan kembali peralat medis
PL
Pelayanan dan/atau BMHP dan dokumen
evaluasi dan tindak lanjut
SPO pembersihan dan desinfeksi

PK (D)
Permukaan Lingkungan

prosedur pembersihan dan
a. Pengamatan Pelaksanaan
disinfeksi permukaan dan
lingkungan sesuai standar PPI PL Unit Pelayanan Pembersihan dan desinfeksi
permukaan dan lingkungan
Pengamtan Pelaksanaan
Rumah sakit PL Unit Pelayanan Pembersihan dan desinfeksi diarea
mengidentifikasi dan Rumah sakit melaksanakan berisiko tinggi
menerapkan standar pembersihan dan desinfeksi
Kebersihan PPI yang diakui b. tambahan di area berisiko tinggi
PPI 5
Lingkungan untuk pembersihan berdasarkan hasil pengkajian
dan disinfeksi risiko Penjelsanaan pelaksanaan
Staf RS / Cleaning
permukaan dan PP Pembersihan dan desinfeksi diarea
Service
lingkungan berisiko tinggi
Pelaksanaan Supervisi proses

pembersihan dan disinfeksi
PL Unit Pelayanan lingkungan Dokumen Supervisi
Rumah sakit telah melakukan proses pembersihan dan disinfeksi
c. pemantauan proses pembersihan lingkungan
dan disinfeksi lingkungan
Penjelasaaan Pelaksanaan Supervisi

Staf RS / Cleaning
PP proses pembersihan dan disinfeksi
Service
lingkungan
Penetapan Unit Kerja Linen atau

penaggung jawab bila dilakukan
dengan kontrak (outsourcing) &
PK (D)
Ada unit kerja pengelola Peraturan Pengelolahan Linen sesuai
linen/laundry yang dengan peraturan perundang-
a. menyelenggarakan undangan
penatalaksanaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
Penjelasan Pengelolan unit sesuai
PP Ka Unit/Staf Linen
peraturan yang ditetapkan
Rumah sakit
menerapkan
pengelolaan
linen/laundry sesuai
Manajemen Linen PPI 6
prinsipi PPI dan
peraturan
Rumah sakit
menerapkan Pelaksanaan pemilahan, transportasi,
pengelolaan pencucian, pengeringan,
linen/laundry sesuai Prinsip-prinsip PPI diterapkan penyimpanan, dan distribusi.
Manajemen Linen PPI 6 PL Unit Linen
prinsipi PPI dan pada pengelolaan linen/laundry, Dokumen pengelohan linen sesuai
peraturan termasuk pemilahan, prinsip-prinsip PPI bila pihak ke 3
b dokumen supervisi ke pihak ke 3
perundang transportasi, pencucian,
undangan pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi
Penjelasaan pengelohan linen sesuai

PP Staf Pelayanan
peraturan yang ditetapkan
Ada bukti supervisi oleh IPCN IPCN & Ka Unit Dokumen Supervisi Pengelolahn linen
PL
terhadap pengelolaan Linen juga dengan Pihak ke 3
linen/laundry sesuai dengan
c.
prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar Penjelasaan Pelaksaan supervisi
rumah sakit PP Staf Linen
pengelolan linen
Peraturan pengelolaan limbah rumah

PK (D) sakit i meliputi a) – e) pada maksud
dan tujuan
pengelolaan limbah rumah sakit
a. untuk meminimalkan risiko infeksi
yang meliputi a) – e) pada
Ketua Komite/Tim
maksud dan tujuan PP Penjelasaan Peraturan tersebut
PPI RS
Penanganan dan pembuangan

darah serta komponen darah Penjelasaan Pelaksaan Penganan dan
Staf IPAL, Komite
b. sesuai dengan regulasi, dipantau PP pembuangan darah serta
PPI
dan dievaluasi, serta di tindak komponenya
lanjutnya
Rumah sakit
mengurangi risiko Komite Mutu/TIM Dokumen laporanPajanan limbah
infeksi melalui PK (D)
PPI infeksius sesuai regulasi dan monev
pengelolaan limbah Pelaporan pajanan limbah
PPI 7
infeksius sesuai infeksius sesuai dengan regulasi
peraturan c.
dan dilaksanakan monitoring,
perundang evaluasi, serta tindak lanjutnya Komite Mutu/TIM Penjelasan laporanPajanan limbah
undangan PP
PPI infeksius sesuai regulasi dan monev
PPI 7
infeksius sesuai
peraturan
perundang
undangan
Pengamatan pelaksaan pengelolahan

limbah rumah sakit sesuai peraturan
Bila pengelolaan limbah yang ditetapkan Dokumen pelaksaan
dilaksanakan oleh pihak luar Unit Pelayanan
PL kerjasama RS dengan pihak luar RS ,
rumah sakit harus berdasar atas /TPS
Bukti ijin transporter, ijin
d. kerjasama dengan pihak yang pengelolahan limbah B-3 dan bukti
memiliki izin dan sertifikasi mutu sertifikasi mutu
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Penanggung jawab Penjelasaan Pelaksanaan
PP
MFK/K3 pengelolahan limbah
Peraturan/Kebijakkan Pemulasaran
PK (D)
jenazah dan bedah mayat
Pemulasaraan jenazah dan bedah

a.
mayat sesuai dengan regulasi Ketua Komite/Tim
PPI RS/Unit Penjelasaan peraturan tersebut
PP
Pemulasaraan diatas
jenasah
Pengamatan Pelaksaan proses

pengelolahan pemulasaran kamar
Unit Pemulasaraan
Rumah sakit PL jenazah dan bedah mayat Dokumen
Jenazah
menetapkan Ada bukti kegiatan kamar mayat laporan kegiatan pemulasaran
pengelolaan kamar dan kamar bedah mayat sudah jenazah dan bedah mayat
b.
mayat dan kamar dikelola sesuai dengan peraturan
PPI 7.1
bedah mayat sesuai perundang-undangan
dengan peraturan Staf RS/ Staf
perundang- Penjelasaan pelaksanaan proses
PP Pemulasaraan
undangan pengelolahanh kamar jenazah
jenasah
Pengamataan Pelaksanaan supervisi

serta tindak lanjut pemulasaran
Ada bukti pemantauan dan Unit Kamar jenazah dan bedah mayat Dokumen
PL
evaluasi, serta tindak lanjut Jenazah Pelaksanaan supervisi serta tindak
c. kepatuhan prinsip-prinsip PPI lanjut pemulasaran jenazah dan
sesuai dengan peraturan bedah mayat
Limbah
perundang-undangan
Infeksius
Staf RS/
Penjelasaan Pelaksanaan Supervisi
PP Pemulasaraan
tersebut
Kamar Jenazah
SPO penetapan pengelolahan limbah
PK (D) benda tajam dan jarum sesuai
prinsip - prinsip PPI
Benda tajam dan jarum sudah
dikumpulkan, disimpan di dalam
wadah yang tidak tembus, tidak
a. bocor, berwarna kuning, diberi
label infeksius, dan dipergunakan
hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundangundangan
Infeksius
Benda tajam dan jarum sudah
dikumpulkan, disimpan di dalam
wadah yang tidak tembus, tidak
a. bocor, berwarna kuning, diberi
label infeksius, dan dipergunakan Pengamatan pelaksanan
Unit layanan
hanya sekali pakai sesuai dengan PL pengelolahan limbah benda tajam
sampai TPS
peraturan perundangundangan dan jarum sesuai prinsip - prinsip PPI
Bila pengelolaan benda tajam dan

jarum dilaksanakan oleh pihak
Pengelolahan limbah Dokumen
luar rumah sakit harus berdasar
pelaksanaan kerjasama RS dengan
b. atas kerjasama dengan pihak PP K3
pihak luar RS , bukti transporter, izin
yang memiliki izin dan sertifikasi
pengelolahan B3 dan bukti sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan
mutu
perundang-undangan
Ketua Komite/Tim Pengamatan Dokumen Data-data

PL PPI RS /IPCN /Staf limbah benda tajam dan jarum yang
Kesling dikelola
Ada bukti data dokumen limbah
Rumah sakit c.
benda tajam dan jarum
menetapkan Ketua Komite/Tim Penjelasaan tentang data-data
PPI 7.2 pengelolaan limbah PP PPI RS /IPCN /Staf limbah benda tajam dan jarum yang
benda tajam dan Kesling dikelola
jarum secara aman
Pelaksaan supervisi dan monitoring

tersebut dan Dokumen pelaksanaan
Ada bukti pelaksanaan supervisi Unit Layanan smpi supervisi dan monitoring oleh IPCN
PL
dan monitoring oleh IPCN TPS terhadap pengelolaan benda tajam
terhadap pengelolaan benda dan jarum sesuai dengan prinsip PPI
d. tajam dan jarum sesuai dengan juga bila dikelolah pihak luar
prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit
Penjelasaan kegitaan Pelaksaan
PP IPCN
supervisi dan monitoring tersebut
Pengamatan Pelaksanan supervisi

dan monitoring . Dokumen
pelaksanaan supervisi dan
Unit Layanan smpi
PL monitoring oleh IPCN terhadap
TPS
pengelolaan benda tajam dan jarum
Ada bukti pelaksanaan monitoring sesuai dengan prinsip PPI juga bila
e. dikelolah pihak luar
kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Pengamatan Pelaksanan supervisi
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN
dan monitoring BUKTI
. Dokumen TEMUAN SKOR
pelaksanaan supervisi dan
Unit Layanan smpi
PL monitoring oleh IPCN terhadap
TPS
pengelolaan benda tajam dan jarum
Ada bukti pelaksanaan monitoring sesuai dengan prinsip PPI juga bila
e. dikelolah pihak luar
kepatuhan prinsip-prinsip PPI
Penjelasaan kegitaan Pelaksaan

supervisi dan monitoring tersebut
Peraturan tentang pelayanan

PK (D) makanan di RS yang meliputi a-b
Rumah sakit menetapkan regulasi
tentang pelayanan makanan di
a.
rumah sakit yang meliputi a-b
Komite/TIM PPI,
pada maksud dan tujuan Penjelasaan tentang pelayanan
PP Kepala Instalasi
makanan di RS
Gizi
Pengamatan Pelaksanaan
pengelohan gizi mulai daro
penerimaan makanan, penyimpanan,
Ada bukti pelaksanaan yang pengelohan, pemorsian sampai
Rumah sakit Unit Gizi/
penyimpanan bahan makanan, PL distribusi Dokumen Pelaporan
mengurangi risiko pelayanan
Pelayanan pengolahan, pelaksaan bahan makanan,
PPI 8 infeksi terkait
Makanan b. pembagian/pemorsian, dan pengelohan, pembagian dan
penyelenggaraan
distribusi makanan sudah sesuai distrubusi sesuai peraturan yang
pelayanan makanan
dengan peraturan perundang- telah ditetapkan
undangan
Staf Gizi/ Staf Penjelasaan pelaksanaan sesuai

PP
Pelayanaan peraturan yang ditetapkan
Ada bukti pelaksanaan Pelaksanaan penyimpanan makanan

penyimpanan makanan dan dan produk nutrisi dengan
produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan
memperhatikan kesehatan Unit Gizi/ lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
c. PL
lingkungan meliputi sanitasi, pelayanan pencahayaan, kelembapan, ventilasi,
suhu, pencahayaan, kelembapan, dan keamanan dan dokumen Ceklist
ventilasi, dan keamanan untuk suhu, pencahayaan, kelembapan,
mengurangi risiko infeksi. ventilasi

pengendalian mekanis dan teknis pejelasaan pengendalian mekanis
(mechanical dan engineering Ketua Komite/Tim dan teknis (mechanical and
a. PP
control) minimal untuk fasilitas PPI RS /IPCN engineering control) minimal untuk
yang tercantum pada a) – e) fasilitas yang tercantum
Rumah sakit
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMENmekanis
pengendalian PENILAIAN
dan teknis METODE SASARAN pejelasaanPENCARIAN BUKTI
pengendalian mekanis TEMUAN SKOR
(mechanical dan engineering Ketua Komite/Tim dan teknis (mechanical and
a. PP
control) minimal untuk fasilitas PPI RS /IPCN engineering control) minimal untuk
yang tercantum pada a) – e) fasilitas yang tercantum
Panduan/pedoman/SPO penilaian
Rumah sakit
risiko pengendalian infeksi mekanis
menurunkan risiko
dan teknis i (infection control risk
infeksi pada fasilitas PK (D)
assessment/ICRA) yang minimal
yang terkait dengan
Rumah sakit menerapkan meliputi a) – f) yang ada pada
pengendalian
penilaian risiko pengendalian maksud dan tujuan
Risiko infeksi mekanis dan teknis
infeksi (infection control risk
pada konstruksi PPI 9 (mechanical dan b.
assessment/ICRA) yang minimal
dan renovasi enginering controls)
meliputi a) – f) yang ada pada
serta pada saat
maksud dan tujuan perawat PPI/IPCN dapat
melakukan Ketua Komite/Tim
pembongkaran, PP menejelaskan penilaian risiko
PPI RS /IPCN /K3
konstruksi, dan pengendalian infeksi ICRA Renovasi
renovasi gedung

penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk Staf RS /Tim K3
c. PP Penjelasaan Proses ICRA renovasi
assessment/ICRA) pada semua RS/IPRS
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi
Peraturan Penempatan pasien

Rumah sakit menyediakan dan dengan imunitas rendah
menempatkan ruangan untuk PK (D) (immunocompromised) sesuai
pasien dengan imunitas rendah dengan peraturan perundang
a.
(immunocompromised) sesuai undangan
dengan peraturan perundang
undangan Komite /TIM PPI , Pengamatan ruangan untuk pasien
PL
kepala ruang dengan imunitas rendah
Rumah sakit
menyediakan APD
untuk kewaspadaan
Rumah sakit melaksanakan
(barrier precautions) Pengamatan pelaksanaan proses
proses transfer pasien airborne
dan prosedur isolasi transfer pasien airborne diseases di
diseases di dalam rumah sakit
untuk penyakit dalam rumah sakit dan keluar rumah
b. dan keluar rumah sakit sesuai PL R Isolasi & IGD
menular melindungi sakit juga termasuk diruang gawat
pasien dengan darurat dan dokumen data pasien di
undangan termasuk di ruang
imunitas rendah rujuk
gawat darurat dan ruang lainnya
(immunocompromis
ed) dan mentransfer
pasien dengan
PPI 10
airborne diseases di
dalam rumah sakit
dan keluar rumah
sakit serta
penempatannya
dalam waktu singkat
jika rumah sakit
untuk penyakit
menular melindungi
pasien dengan
imunitas rendah
(immunocompromis
ed) dan mentransfer
FOKUS STANDAR pasien URAIAN
dengan ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
PPI 10
airborne diseases di
dalam rumah sakit Pelaksanaan ruang isolasi pasien
dan keluar rumah infeksi “air borne”dalam waktu
sakit serta Rumah sakit telah menempatkan Unit Isolasi IGD singkat jika rumah sakit tidak
PL
penempatannya pasien infeksi “air borne” dalam dan Ranap mempunyai kamar dengan tekanan
dalam waktu singkat waktu singkat jika rumah sakit negatif termasuk Ruang gawat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan darurat
c.
tidak mempunyai tekanan negatif sesuai dengan
kamar dengan peraturan perundang-undangan
tekanan negatif termasuk di ruang gawat darurat
(ventilasi alamiah dan ruang lainnya Penjelasaan pelaksanaan ruang
PP IPCNL,Staf RS
dan mekanik) isolasi
Penularan
Pengamataan Pelaksanaan ruang
Infeksi
Ada bukti pemantauan ruang isolasi pasien infeksi “air
Unit Isolasi IGD
d. tekanan negatif dan penempatan PL borne”Dokumen laporan Supervisi
dan Ranap
pasien secara rutin pemantauan ruangan tekanan
negatif
Peraturan tetap proses pengelolaan

PK (D) pasien bila terjadi ledakan pasien
Rumah sakit menerapkan proses (outbreak) penyakit infeksi air borne
pengelolaan pasien bila terjadi
a.
ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne Ketua Komite/Tim
Penjelasaan tentang peraturan
PP PPI RS /Ka
tersebut
Pelayanan
Rumah sakit Pengamataan Pelaksaan

mengembangkan ketersediaan ruang isolasi dengan
Rumah sakit menyediakan ruang
dan menerapkan Ketua Komite/Tim tekanan negatif bila terjadi ledakkan
isolasi dengan tekanan negatif
sebuah proses untuk PPI RS /Ka Dokumen bukti skenario/simulasi
PPI 10.1 b. bila terjadi ledakan pasien
menangani lonjakan Pelayanan pengelolaan pasien bila terjadi
(outbreak) sesuai dengan
mendadak ledakan pasien (outbreak) penyakit
peraturan perundangan
(outbreak) penyakit infeksi air borne
infeksi air borne
Dokumen pelaksanaan edukasi

Ketua Komite/Tim
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan
PK (D) PPI RS /Ka
kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
Pelayanan
c. pasien infeksius jika terjadi pasien
ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne Penjelasan edukasi kepada staf
tentang pengelolaan pasien infeksius
PP Staf RS
jika terjadi ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne
Rumah sakit telah menerapkan Peraturan penerapaan hand hygiene

hand hygiene yang mencakup PK (D) sesuai peraturaan perundang-
kapan, di mana, dan bagaimana undangan
melakukan cuci tangan
Penjelasan tentang penerapan hand
a. mempergunakan sabun (hand
hygiene yang mencakup kapan, di
wash) dan atau dengan
Ketua Komite/Tim mana, dan bagaimana melakukan
disinfektan (hand rubs) serta
PP PPI RS /Ka cuci tangan mempergunakan sabun
ketersediaan fasilitas hand
Pelayanan (hand wash) dan atau dengan
hygiene
disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene
Kebersihan tangan
menggunakan
sabun dan Sabun, disinfektan, serta
desinfektan adalah tissu/handuk sekali pakai tersedia Ketersediaan fasilitas kebersihan
PPI 11 b. PL Unit Layanan
sarana efektif untuk di tempat cuci tangan dan tempat tangan
mencegah dan melakukan disinfeksi tangan
mengendalikan
infeksi
pelatihan hand hygiene kepada
PK (D)
semua pegawai termasuk tenaga
kontrak
Ada bukti pelaksanaan pelatihan
c. hand hygiene kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak
PC Staf RS Peragaan contoh cuci tangan
Kebersihan Peraturan penerapan penggunaan

Tangan Rumah sakit menerapkan PK (D) alat pelindung diri sesuai perundang-
penggunaan alat pelindung diri, undangan
a. tempat yang harus menyediakan
alat pelindung diri, dan pelatihan Ketua Komite/Tim Penjelasaan Peraturan tersebut dan
cara memakainya. PP
PPI RS /IPCN proses pelatihannya
Staf RS/ Cleaning

PC Cara pemgunaan APD
Alat pelindung diri sudah Service
b. digunakan secara tepat dan
benar Pengamatan Penerapan pengunaan
PL Unit layanan
Sarung tangan, APD sesuai peraturan
masker, pelindung
mata, serta alat Pengamataan Keersediaan APD
PL Unit layanan
pelindung diri Ketersediaan alat pelindung diri sesuai peraturan
PPI 11.1
lainnya tersedia dan c. sudah cukup sesuai dengan
digunakan secara regulasi Penjelasaan Ketersedian APD yang
PP K3
tepat apabila cukup
disyaratkan
Sarung tangan,
masker, pelindung
mata, serta alat
pelindung diri
PPI 11.1
lainnya tersedia dan
digunakan secara
tepat apabila
disyaratkan ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Dokumen bukti pelatihan

Diklat, komite/tim penggunaan alat pelindung diri
PK (D)
Ppi,K3 kepada semua pegawai termasuk
Ada bukti pelatihan penggunaan tenaga kontrak
d. alat pelindung diri kepada semua
pegawai termasuk tenaga kontrak
Staf RS /Cleaning Peragaan cara Penggunaan APD

PC
Service yang Efektif dan benar
Ada regulasi sistem manajemen Panduan/SPO pengelolaan data

data terintegrasi antara data terintegrasi antara data surveilans
a. PK (D)
surveilans dan data indikator dan data indikator mutu di komite
Kegiatan PPI mutu di komite mutu mutu.
diintegrasikan
dengan program
PMKP (Peningkatan
Mutu dan Ada bukti pertemuan berkala
Peningkatan Keselamatan Pasien) Dokumen bukti pertemuan berkala
antara Komite mutu dan
mutu dan PPI 12 dengan Komite mutu, antara Komite mutu dan Komite/Tim
b. Komite/Tim PPI untuk PK (D)
program edukasi menggunakan komite /tim PPI PPI untuk berkoordinasi dan
berkoordinasi dan
indikator yang didokumentasikan
didokumentasikan
secara
epidemiologik
penting bagi rumah
sakit Ada bukti penyampaian hasil Dokumen laporan penyampaian hasil
analisis data dan rekomendasi Komite mutu, analisis data dan rekomendasi
c. PK (D)
Komite/Tim PPI kepada Komite komite /tim PPI Komite / Tim PPI kepada Komite
mutu setiap tiga bulan mutu setiap tiga bulan sekali.

Dokumen Penetapan Program
program pelatihan dan edukasi
Pelatihan dan Edukasi tentang PPI
a. tentang PPI yang meliputi a) – e) PK (D)
yang meliputi a) – e) yang ada pada
yang ada pada maksud dan
maksud dan tujuan
tujuan
Ada bukti pelaksanaan pelatihan Dokumen Pelaksanaan pelatihan

Rumah sakit untuk semua staf klinik dan untuk semua staf klinis, non klinis
Ketua Komite/Tim
melakukan edukasi b. nonklinik sebagai bagian dari PK (D)
PPI RS /IPCN
oleh narasumber yang kompeten .
tentang PPI kepada orientasi pegawai baru tentang Bukti Orientasi Pegawai Baru dan
staf klinis dan regulasi dan praktik program PPI mahasiswa PKL
Edukasi,
nonklinis, pasien,
Pendidikan dan PPI 13
keluarga pasien,
Pelatihan
serta petugas Dokumen pelaksanaan edukasi
lainnya yang terlibat Iunit layanan /
PK (D) untuk pasien keluarga dan
dalam pelayanan Kerja
pengunjung
pasien
Ada bukti pelaksanaan edukasi
c. untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung
Rumah sakit
melakukan edukasi
tentang PPI kepada
staf klinis dan
Edukasi,
nonklinis, pasien,
Pendidikan dan PPI 13
keluarga pasien,
Pelatihan
FOKUS STANDAR serta petugas
URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN
Dokumen pelaksanaanBUKTI
edukasi TEMUAN SKOR
lainnya yang terlibat Iunit layanan /
PK (D) untuk pasien keluarga dan
dalam pelayanan Kerja
pengunjung
pasien
Ada bukti pelaksanaan edukasi
c. untuk pasien, keluarga, dan
pengunjung
Pasien Keluarga Pasien /keluarga dan pengunjung
PI
/Pengunjung mendapat edukasi
petugas
cssd
dalam
bekerja
sudah
sesuai
SOP (di
mulai dari
penerima
an alat
kotor,
dekontam
inasi,
pencucian
,paking
dan
sterilsai)
juga
sudah di
catatt di
setiap
tahapann
ya
DAFTAR TILIK PPK
RUMAH SAKIT : TGL :

- Dokumen kerjasama antar RS
Rumah sakit memilki kerjasama
Pimpinan RS/ dengan institusi pendidikan yang
resmi rumah sakit dengan
a. PK Komkordik-Tim masih berlaku
institusi pendidikan yang masih
Kordik - RS membentuk orginisasi yang
berlaku
Rumah sakit mengordinasi pendidikan klinis
menetapkan Kerjasama antara rumah sakit Pimpinan RS/
Dokumen sertifikat akreditasi institusi
regulasi tentang b. dengan institusi pendidikan yang PK Komkordik-Tim
pendidikan
persetujuan dan sudah terakreditasi Kordik
pemantauan Kriteria penerimaan peserta didik
PPK 1 pemilik pimpinan Penjelasan tentang kriteria
sesuai dengan kapasitas RS harus Komkordik-Tim
dalam kerja sama c. PP penerimaan peserta didik sesuai
dicantumkan dalam perjanjian Kordik
penyelenggaraan dengan kapasitas RS
Kerjasama.
pendidikan
Pemilik, pimpinan rumah sakit Dokumen pimpinan rumah sakit dan
kesehatan di rumah
dan pimpinan institusi pendidikan pimpinan institusi pendidikan
sakit.
membuat kajian tertulis Pimpinan RS/ membuat kajian tertulis sedikitnya
d. sedikitnya satu kali setahun PK Komkordik-Tim satu kali setahun terhadap hasil
terhadap hasil evaluasi program Kordik evaluasi program pendidikan
pendidikan kesehatan yang kesehatan yang dijalankan di rumah
dijalankan di rumah sakit. sakit.
Dokumen regulasi tentang
tentang pengelolaan dan
pengelolaan dan pengawasan
pengawasan pelaksanaan
Komkordik-Tim pelaksanaan pendidikan klinis yang
Pelaksanaan a. pendidikan klinis yang telah PK
Kordik telah disepakati bersama meliputi
pelayanan dalam disepakati bersama meliputi poin
poin a) sampai dengan c) pada
pendidikan klinis a) sampai dengan c) pada
maksud dan tujuan.
yang maksud dan tujuan.
diselenggarakan di
PPK 2 rumah sakit Rumah sakit memiliki daftar
Kebijakan lengkap memuat nama semua Komkordik-Tim semua Peserta pendidian klinis
mempunyai b. PL
Penyelengga peserta pendidikan klinis yang Kordik terdaftar lengkap di rumah sakit
akuntabilitas
raan saat ini ada di rumah sakit.
manajemen,
Pendidikan
koordinasi, dan
Untuk setiap peserta pendidikan
prosedur yang jelas. Dokumentasi peserta pendidikan
klinis terdapat dokumentasi yang Komkordik-Tim
c. PL klinis yang meliputi poin a sd e di
meliputi poin a) sampai dengan Kordik
maksud dan tujuan
e) pada maksud dan tujuan
raan
Pendidikan
Terdapat bukti perhitungan rasio

peserta pendidikan dengan staf
pendidik klinis untuk seluruh Dokumen perhitungan rasio peserta
peserta dari setiap program Pimpinan RS/ pendidikan dengan staf pendidik
a. pendidikan profesi yang PP Komkordik-Tim klinis disepakati oleh rumah sakit dan
disepakati oleh rumah sakit dan Kordik institusi pendidikan sesuai peraturan
Tujuan dan sasaran
institusi pendidikan sesuai perundang-undangan
program pendidikan
klinis di rumah sakit
undangan.
disesuaikan
dengan jumlah staf
PPK 3 yang memberikan Terdapat bukti perhitungan
pendidikan klinis, Dokumen perhitungan peserta didik
peserta didik yang diterima di
variasi dan yang diterima di rumah sakit per
rumahsakit per periode untuk
jumlah pasien, Komkordik-Tim periode untuk proses pendidikan
b. proses pendidikan disesuaikan PP
teknologi, serta Kordik disesuaikan dengan jumlah pasien
denganjumlah pasien untuk
fasilitas rumah sakit. (dokumen rasio peserta didik dengan
menjamin mutu dan keselamatan
jumlah pasien)
pasien.
Terdapat bukti bahwa sarana
prasarana, teknologi, dan sumber Lihat sarana prasarana , tehnologi
Komkordik-Tim
c. daya lain di rumah sakit tersedia PL dan sumber daya lain yang
Kordik
untuk mendukung mendukung pendidikan
pendidikan peserta didik.
Rumah sakit menetapkan staf
klinis yang memberikan
Pimpinan RS/
pendidikan klinis dan penetapan penetapan staff klinis yg memberikan
Seluruh staf yang a. PK (D) Komkordik-Tim
penugasan klinis serta rincian pendidikan klinis serta RKK
memberikan Kordik
kewenangan klinis dari rumah
pendidikan klinis sakit.
mempunyai
Rumah sakit memiliki daftar staf
kompetensi
klinis yang memberikan
sebagai pendidik
PPK 4 pendidikan klinis secara lengkap Komkordik-Tim
klinis dan b. PL Dokumen daftar staf klinis sesuai EP
(akademik dan profesi) sesuai Kordik
mendapatkan
dengan jenis pendidikan yang
kewenangan dari
dilaksanakan di rumah sakit.
institusi
pendidikan dan Rumah sakit memiliki bukti staf
rumah sakit. klinis yang memberikan
Komkordik-Tim Dokumen Sertifikasi pendidikan dan
c. pendidikan klinis telah mengikuti PL
Kordik keprofesian berkelanjutan staf klinis
pendidikan sebagai pendidikan
dan keprofesian berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki

tingkat supervisi yang diperlukan
Komkordik-Tim Dokumen regulasi tentang supevisi
a. oleh setiap peserta pendidikan PK (D)
Kordik peserta didik
klinis di rumah sakit untuk setiap
Kompetensi
jenjang pendidikan.
dan
Supervisi Komkordik-Tim
Setiap peserta pendidikan klinis PL Dokumen Laporan kegiatan supervisi
Kordik
mengetahui tingkat, frekuensi,
b.
Rumah sakit dan dokumentasi untuk
memastikan supervisinya.
pelaksanaan
pendidikan yang
dijalankan untuk
Kompetensi
dan
Supervisi
Setiap peserta pendidikan klinis
mengetahui tingkat, frekuensi,
b. Peserta pendidikan klinis dapat
Rumah sakit dan dokumentasi untuk
PI Peserta didik menjelaskan laporan kegiatan
memastikan supervisinya.
supervisi
pelaksanaan
pendidikan yang Rumah sakit telah memiliki
dijalankan untuk format spesifik untuk
PPK 5 setiap jenis dan mendokumentasikan proses
jenjang pendidikan Komkordik-Tim
c. supervisi yang sesuai dengan PK Dokumen format supervisi sesuai EP
staf klinis di rumah Kordik
kebijakan rumah sakit, tujuan
sakit aman bagi program pendidikan, serta mutu
pasien dan peserta dan keselamatan asuhan pasien.
didik
Rumah sakit telah memiliki proses

pengkajian rekam medis untuk
memastikan kepatuhan batasan Bidang pelayanan/ Penjelasan tentang kepatuhan
d. kewenangan dan proses supervisi PP Komkordik-Tim batasan kewenangan akses
peserta pendidikan yang Kordik pengisihan rekam medis
mempunyai akses pengisian
rekam medis

Dokumen program orientasi peserta
program orientasi peserta
a. PK (D) pendidikan klinis yang disetujui oleh
pendidikan
direktur RS
klinis
Dokumen bukti pelaksanaan dan
Rumah sakit telah memiliki bukti
PL sertifikat program orientasi peserta
pelaksanaan dan sertifikat
b. pendidikan klinis
program orientasi peserta
Peserta pendidikan dapat
pendidikan klinis. PI Peserta didik
menjelaskan program orientasi
Rumah sakit telah memiliki bukti Dokumen laporan pelaksanaan
pelaksanaan dan dokumentasi Komkordik-Tim peserta didik diikutsertakan dalam
PL
peserta didik diikutsertakan Kordik semua program peningkatan mutu
Pelaksanaan
c. dalam semua program dan keselamatan pasien di RS
pendidikan klinis di
peningkatan mutu dan Penjelasan peserta didk tentang
rumah sakit harus
keselamatan pasien di rumah PI Peserta didik peningkatan mutu dan keselamatan
mematuhi regulasi
Mutu dan sakit. pasien di RS
rumah sakit dan
Keselamatan
pelayanan yang
Dalam PPK 6 Telah memantau dan
diberikan berada
Pelaksanaan mengevaluasi bahwa pelaksanaan
dalam upaya
Pendidikan program pendidikan kesehatan
mempertahankan
tidak menurunkan mutu dan Komite mutu/ Penjelasan hasil evaluasi
atau meningkatkan
d. keselamatan pasien yang PP Komkordik-Tim pelaksanaan mutu dan keselamatan
mutu dan
dilaksanakan sekurang- Kordik pasien
keselamatan pasien.
kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program
mempertahankan
atau meningkatkan
mutu dan
keselamatan pasien.
Bagian Penjelasan hasil survei kepuasan

Telah melakukan survei mengenai PP umum/Komkordik- pasien sekurang-kurangnya sekali
kepuasan pasien terhadap Tim Kordik setahun
pelayanan rumah sakit atas
e
dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang -kurangnya sekali Bagian Dokumen Hasil survei kepuasan
setahun. PL umum/Komkordik- pasien terhadap pelayanan RS atas
Tim Kordik terlaksananya pendidikan klinis
DAFTAR TILIK AKP
RUMAH SAKIT : TGL :
FOKUS STANDAR Elemen Penilaian METODE SASARAN YANG DICARI TEMUAN SKOR
Peraturan tentang akses dan
regulasi akses dan
kesinambungan pelayanan (AKP)
a kesinambungan pelayanan (AKP) PK (D) Manajemen
meliputi poin a) - f) pada gambaran
meliputi poin a) - f) pada
umum.
gambaran umum.
Dokumen rekam medis proses
Rumah sakit skrining baik di dalam maupun di luar
proses skrining baik di dalam Unit kerja : IGD
menetapkan proses b PL rumah sakit (ditambahkan tersedia
maupun di luar rumah sakit dan dan rawat jalan
skrining baik pasien sarana prasarana yg memdai untuk
terdokumentasi.
rawat inap maupun melakukan triase )
rawat jalan untuk
Skrining Ada proses untuk memberikan
mengidentifikasi
Pasien di AKP 1 hasil pemeriksaan diagnostik
pelayanan
Rumah Sakit kepada tenaga medis yang Unit kerja : IGD Dokumen rekam medis hasil
Kesehatan yang c PL
bertanggung jawab untuk dan rawat jalan pemeriksaan diagnostik
dibutuhkan sesuai
menentukan apakah pasien akan
dengan misi serta
admisi, ditransfer, atau dirujuk.
sumber daya rumah
sakit.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat
dipenuhi sesuai misi dan sumber
Dokumen rekam medis tentang
daya yang ada, maka rumah sakit Unit kerja : IGD
d PL rujukan pasien yang tidak dipenuhi
akan merujuk atau membantu dan rawat jalan
kebutuhannya
pasien ke fasilitas pelayanan yang
sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan

kegawatdaruratan telah
Peraturan tentang Triase. SPK (surat
diterapkan oleh staf yang
a PK (D) Manajemen penugasan klinis) dan RKK (rincian
kompeten dan bukti dokumen
Pasien dengan kewenangan klinis) bagi PPA
kompetensi dan kewenangan
kebutuhan darurat, klinisnya tersedia
sangat mendesak,
Staf telah menggunakan kriteria
atau yang
triase berbasis bukti untuk
AKP 1.1 membutuhkan b PL Unit kerja : IGD Dokumen rekam medis triase
memprioritaskan pasien sesuai
pertolongan segera
dengan kegawatannya.
diberikan prioritas
untuk pengkajian Pasien darurat dinilai dan
dan tindakan. distabilkan sesuai kapasitas
Dokumen rekam medis pengkajian
rumah sakit sebelum ditransfer ke
c PL Unit kerja : IGD awal dan pengkajian ulang medis
ruang rawat atau dirujuk dan
dan keperawatan IGD
didokumentasikan dalam rekam
medik.
Dokumen rekam medis pengkajian

Rumah sakit telah melaksanakan awal dan pengkajian ulang medis
skrining pasien masuk rawat inap dan keperawatan IGD dan Rawat
untuk menetapkan kebutuhan Jalan meliputi skrining pasien masuk
Unit kerja : IGD
a pelayanan preventif, paliatif, PL rawat inap untuk menetapkan
dan rawat jalan
kuratif, dan rehabilitatif, kebutuhan pelayanan preventif,
pelayanan khusus/spesialistik paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,
atau pelayanan intensif. pelayanan khusus/spesialistik atau
Rumah sakit pelayanan intensif.
melakukan skrining
kebutuhan pasien kriteria masuk dan kriteria keluar
Peraturan tentang kriteria masuk dan
saat admisi rawat di unit pelayanan
PK (D) Manajemen kriteria keluar di unit pelayanan
inap untuk khusus/spesialistik menggunakan
khusus/spesialistik
menetapkan b parameter diagnostik dan atau
Dokumen rekam medis kriteria
AKP 1.2 pelayanan preventif, parameter objektif termasuk Unit Kerja khusus/
PL masuk dan kriteria keluar di unit
paliatif, kuratif, kriteria berbasis fisiologis dan Spesialistik
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan khusus/spesialistik
rehabilitatif, terdokumentasikan di rekam
kriteria masuk dan kriteria keluar Peraturan tentang kriteria masuk dan
pelayanan
di unit pelayanan intensif PK (D) Manajemen kriteria keluar di unit pelayanan
khusus/spesialistik
menggunakan parameter intensif
atau pelayanan c
intensif. diagnostik dan atau parameter Dokumen rekam medis kriteria
objektif termasuk kriteria berbasis PL Unit Kerja intensif masuk dan kriteria keluar di unit
fisiologis dan terdokumentasikan pelayanan intensif
di rekam medik Penjelasan tentang penyusunan
Staf yang kompeten dan
berwenang di unit pelayanan PP PPA kriteria masuk dan kriteria keluar di
khusus dan unit pelayanan unitnya.
d
intensif terlibat dalam
Dokumen proses penyusunan kriteria
penyusunan kriteria masuk dan PL PPA
masuk dan kriteria keluar di unitnya.
kriteria keluar di unitnya.
kebutuhan klinis Pasien dan atau keluarga diberi
pasien dan informasi jika ada penundaan dan Konfirmasi tentang penundaan dan
memberikan a atau keterlambatan pelayanan PI Pasien/ keluarga atau keterlambatan pelayanan
informasi kepada beserta alasannya dan dicatat di beserta alasannya
pasien jika terjadi rekam medis.
AKP 1.3 penundaan dan
kelambatan Pasien dan atau keluarga diberi
PL PPA Dokumen rekam medis tentang KIE
pelaksanaan informasi tentang alternatif yang
tindakan/pengobata b tersedia sesuai kebutuhan klinis Konfirmasi tentang alternatif yang
n dan atau pasien dan dicatat di rekam PI Pasien / keluarga tersedia sesuai kebutuhan klinis
pemeriksaan medis. pasien
Rumah sakit telah menerapkan Peraturan tentang proses
proses penerimaan pasien penerimaan dan pendaftaran pasien
a PK (D) Manajemen
meliputi poin a) - f) maksud dan rawat inap, rawat jalan, dan pasien
tujuan. gawat darurat.
Unit kerja : Penjelasan tentang sistim
Rumah sakit telah menerapkan Pendaftaran Rawat pendaftaran pasien rawat jalan dan
PP
sistim pendaftaran pasien rawat jalan dan Rawat rawat inap baik secara offline
jalan dan rawat inap baik secara Inap maupun secara online
b
Rumah Sakit offline maupun secara online dan
menetapkan proses dilakukan evaluasi dan tindak
Registrasi lanjutnya.
penerimaan dan
dan Admisi
AKP 2 pendaftaran pasien
Di Rumah
rawat inap, rawat
Sakit
jalan, dan pasien
gawat darurat.
sistim pendaftaran pasien rawat
FOKUS STANDAR Elemen
jalan dan Penilaian
rawat inap baik secara METODE SASARAN YANG DICARI TEMUAN SKOR
b
Rumah Sakit offline maupun secara online dan Unit kerja :
menetapkan proses dilakukan evaluasi dan tindak Pendaftaran Rawat Dokumen pendaftaran dan bukti
Registrasi lanjutnya. PL
penerimaan dan jalan dan Rawat evaluasi serta tindak lanjutnya
dan Admisi
AKP 2 pendaftaran pasien Inap
Di Rumah
rawat inap, rawat
Sakit Rumah sakit telah memberikan
jalan, dan pasien Dokumen rekam medis tentang
gawat darurat. informasi tentang rencana asuhan
rencana asuhan yang akan diberikan,
yang akan diberikan, hasil asuhan
c PL PPA hasil asuhan yang diharapkan serta
yang diharapkan serta perkiraan
perkiraan biaya yang harus
biaya yang harus dibayarkan oleh
dibayarkan oleh pasien/keluarga
pasien/keluarga
Saat diterima sebagai pasien

rawat inap, pasien dan keluarga Dokumen rekam medis KIE dan
d PL Unit kerja : rawat inap
mendapat edukasi dan orientasi orientasi tentang ruang rawat inap
tentang ruang rawat inap.
Peraturan tentang pengelolaan alur
Rumah sakit telah melaksanakan pasien untuk menghindari
PK (D) Manajemen
pengelolaan alur pasien untuk penumpukan. mencakup poin a) - g)
a menghindari penumpukan. pada maksud dan tujuan
mencakup poin a) - g) pada Dokumen pelaksanaan pengelolaan
maksud dan tujuan PL Unit kerja : IGD alur pasien untuk menghindari
penumpukan.
Manajer pelayanan pasien Penjelasan tentang pelaksanaan
Rumah sakit (MPP)/case manager PP MPP pengelolaan alur pasien untuk
menetapkan proses bertanggung jawab terhadap menghindari penumpukan.
b
untuk mengelola pelaksanaan pengaturan alur Dokumen pelaksanaan pengelolaan
AKP 2.1
alur pasien di pasien untuk menghindari PL MPP alur pasien untuk menghindari
seluruh area rumah penumpukan. penumpukan.
sakit. Rumah sakit telah melakukan
evaluasi terhadap pengelolaan Dokumen pelaksanaan evaluasi
c alur pasien secara berkala dan PL MPP, PPA terhadap pengelolaan alur pasien
melaksanakan upaya secara berkala
perbaikannya.
Ada sistim informasi tentang Bukti adanya sistim informasi

Unit kerja :
d ketersediaan tempat tidur secara PL tentang ketersediaan tempat tidur
Pendaftaran.
online kepada masyarakat. secara online kepada masyarakat.
Peraturan tentang kesinambungan

pelayanan di rumah sakit dan
Para PPA telah memberikan integrasi antara profesional pemberi
PK (D) Manajemen
asuhan pasien secara terintegrasi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer
a berfokus pada pasien meliputi pelayanan pasien (MPP)/case
poin a) - f) pada maksud dan manager.
tujuan. Dokumen rekam medis tentang
PL PPA, MPP asuhan pasien secara terintegrasi
berfokus pada pasien
Rumah sakit
memiliki proses
Ada penunjukkan MPP dengan Peraturan tentang penunjukkan MPP
b uraian tugas meliputi poin a) - h) PK (D) Manajemen dengan uraian tugas meliputi poin a)
pada maksud dan tujuan - h) pada maksud dan tujuan
Para profesional pemberi asuhan

Rumah sakit (PPA) dan manajer pelayanan Dokumen rekam medis tentang
memiliki proses pasien (MPP) telah melaksanakan pelaksanakan kesinambungan dan
c PL PPA, MPP
untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi koordinasi pelayanan berupa form
kesinambungan pelayanan meliputi poin a) - e) MPP
pelayanan di rumah pada maksud dan tujuan.
Kesinambun
sakit dan integrasi
gan AKP 3 Pencatatan perkembangan pasien
antara profesional
Pelayanan didokumentasikan para PPA di Dokumen rekam medis berupa
pemberi asuhan d PL PPA
formulir catatan pasien catatan pasien terintegrasi
(PPA) dibantu oleh
terintegrasi (CPPT).
manajer pelayanan
pasien (MPP)/case
Pencatatan di unit intensif atau
manager.
unit khusus menggunakan lembar
pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien Dokumen rekam medis tentang
dilakukan pada lembar tersebut lembar pemantauan pasien khusus
e PL DPJP, PPA
oleh DPJP di unit tersebut, PPA (unit intensif atau unit khusus) dan
lain dapat melakukan pencatatan catatan pasien terintegrasi
perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
Perencanaan dan pelayanan

pasien secara terintegrasi Dokumen rekam medis KIE tentang
f diinformasikan kepada pasien dan PL PPA Perencanaan dan pelayanan pasien
atau keluarga secara berkala secara terintegrasi
sesuai ketentuan Rumah Sakit.
bahwa setiap pasien memiliki Peraturan tentang dokter
PK (D) Manajemen
dokter penanggung jawab penanggung jawab pelayanan (DPJP)
a pelayanan (DPJP) dan telah
Rumah sakit melakukan asuhan pasien secara
PL DPJP asuhan pasien secara terintegrasi
menetapkan bahwa terkoordinasi dan terdokumentasi
berfokus pada pasien
setiap pasien harus dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit juga menetapkan
memiliki dokter
proses perpindahan tanggung
penanggung jawab Peraturan tentang perpindahan
AKP 3.1 jawab koordinasi asuhan pasien
pelayanan (DPJP) tanggung jawab koordinasi asuhan
b dari satu dokter penanggung PK (D) Manajemen
untuk memberikan pasien dari satu dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP
asuhan kepada jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain
lain, termasuk bila terjadi
Pasien.
perubahan DPJP utama.
memiliki dokter
penanggung jawab
AKP 3.1
pelayanan (DPJP)
untuk memberikan
asuhan kepada
Pasien.
Bila dilaksanakan rawat bersama
Dokumen rekam medis berupa form
c ditetapkan DPJP utama sebagai PL DPJP, PPA
DPJP
koordinator asuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan Peraturan tentang transfer pasien

Rumah sakit PK (D) Manajemen antar unit pelayanan di dalam rumah
proses transfer pasien antar unit
Transfer menetapkan sakit
a pelayanan di dalam rumah sakit
Pasien informasi tentang
dilengkapi dengan formulir Dokumen rekam medis transfer
Internal di AKP 4 pasien disertakan PL PPA
transfer pasien. pasien
Dalam pada proses transfer
Rumah Sakit internal antar unit di Formulir transfer internal meliputi Dokumen rekam medis transfer
dalam rumah sakit. b poin a) - g) pada maksud dan PL PPA pasien meliputi poin a) - g) pada
tujuan. maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan Peraturan tentang kriteria

kriteria pemulangan pasien sesuai pemulangan pasien sesuai dengan
a dengan kondisi kesehatan dan PK (D) Manajemen kondisi kesehatan dan kebutuhan
kebutuhan pelayanan pasien pelayanan pasien beserta
beserta edukasinya. edukasinya.
Rumah Sakit Rumah sakit telah menetapkan
menetapkan dan Peraturan tentang pasien diizinkan
kemungkinan pasien diizinkan
melaksanakan keluar rumah sakit dalam jangka
b keluar rumah sakit dalam jangka PK (D) Manjemen
proses pemulangan waktu tertentu untuk keperluan
Pemulangan waktu tertentu untuk keperluan
pasien dari rumah penting.
(Discharge), penting.
sakit berdasarkan
Rujukan dan AKP 5 Penyusunan rencana dan
kondisi kesehatan
Tindak instruksi pemulangan
pasien dan Dokumen rekam medis berupa form
Lanjut c didokumentasikan dalam rekam PL PPA
kebutuhan discharge planning
kesinambungan medis pasien dan diberikan
asuhan atau kepada pasien secara tertulis.
tindakan. Tindak lanjut pemulangan pasien
bila diperlukan dapat ditujukan Dokumen rekam medis berupa form
kepada fasilitas pelayanan rujukan balik ke fasilitas pelayanan
d kesehatan baik perorangan PL PPA, MPP kesehatan baik perorangan ataupun
ataupun dimana pasien untuk dimana pasien untuk memberikan
memberikan pelayanan pelayanan berkelanjutan
berkelanjutan
Rumah sakit telah menetapkan Peraturan tentang Ringkasan pasien

a Ringkasan pasien pulang meliputi PK (D) Manajemen pulang meliputi a) - f) pada maksud
Ringkasan pasien a) - f) pada maksud dan tujuan dan tujuan
pulang (discharge
summary) dibuat Rumah sakit memberikan salinan
AKP 5.1 untuk semua pasien ringkasan pasien pulang kepada PPA, Unit kerja : Dokumen rekam medis berupa
b PL
rawat inap yang pihak yang berkepentingan dan rekam medis ringkasan pasien pulang
keluar dari rumah tersimpan di dalam rekam medik.
sakit.
Formulir Ringkasan pasien pulang Dokumen rekam medis berupa
PPA, Unit kerja :
c dijelaskan kepada pasien dan PL ringkasan pasien pulang dan form
rekam medis
atau keluarga. KIE
Peraturan tentang proses untuk
proses untuk mengelola pasien
mengelola pasien rawat jalan dan
rawat jalan dan rawat inap yang
rawat inap yang menolak rencana
menolak rencana asuhan medis
a PK (D) Manajemen asuhan medis termasuk keluar rumah
termasuk keluar rumah sakit atas
sakit atas permintaan sendiri dan
permintaan sendiri dan pasien
pasien yang menghendaki
yang menghendaki penghentian
penghentian pengobatan
pengobatan.
Ada bukti pemberian edukasi
Rumah sakit Dokumen rekam medis berupa form
kepada pasien tentang risiko
menetapkan proses b PL PPA KIE tentang risiko medis akibat
medis akibat asuhan medis yang
untuk mengelola asuhan medis yang belum lengkap.
belum lengkap.
dan melakukan
Pasien keluar rumah sakit atas
tindak lanjut pasien
permintaan sendiri, tetapi tetap Dokumen rekam medis berupa form
dan memberitahu c PL PPA
AKP 5.2 mengikuti proses pemulangan KIE tentang atas permintaan sendiri
staf rumah sakit
pasien.
bahwa mereka
berniat keluar Dokter keluarga (bila ada) atau
rumah sakit serta dokter yang memberi asuhan Dokumen rekam medis berupa form
menolak rencana d berikutnya kepada pasien PL PPA rujukan balik ke dokter yang
asuhan medis. diberitahu tentang kondisi memberi asuhan berikutnya
tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit

melakukan pengkajian untuk Dokumen berupa pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar mengetahui alasan pasien keluar
e rumah sakit apakah permintaan PL PPA rumah sakit: atas permintaan sendiri,
sendiri, menolak asuhan medis, menolak asuhan medis, atau tidak
atau tidak melanjutkan program melanjutkan program pengobatan.
pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur

Peraturan tentang pasien rawat inap
pasien rawat inap dan rawat jalan
dan rawat jalan yang meninggalkan
a yang meninggalkan rumah sakit PK (D) Manajemen
rumah sakit tanpa pemberitahuan
tanpa pemberitahuan (melarikan
Rumah sakit (melarikan diri).
diri).
menetapkan proses
Rumah sakit melakukan Dokumen rekam medis tentang
untuk mengelola
identifikasi pasien menderita identifikasi pasien menderita penyakit
AKP 5.3 pasien yang b PL PPA
penyakit yang membahayakan yang membahayakan dirinya sendiri
menolak rencana
dirinya sendiri atau lingkungan. atau lingkungan.
asuhan medis yang
melarikan diri. Rumah sakit melaporkan kepada
Dokumen pelaporan kepada pihak
pihak yang berwenang bila ada
yang berwenang bila ada indikasi
c indikasi kondisi pasien yang PL Manajemen, PPA
kondisi pasien yang membahayakan
membahayakan dirinya sendiri
dirinya sendiri atau lingkungan.
atau lingkungan.
Ada regulasi tentang rujukan
Pasien dirujuk ke a sesuai dengan peraturan PK (D) Manajemen Peraturan tentang rujukan
fasilitas pelayanan perundang-undangan.
kesehatan lain
berdasar atas
kondisi pasien untuk
memenuhi
Rujukan
AKP 5.4 kebutuhan asuhan
Pasien
berkesinambungan
dan sesuai dengan
kemampuan fasilitas
Pasien dirujuk ke
FOKUS STANDAR
fasilitas pelayanan Elemen Penilaian METODE SASARAN YANG DICARI TEMUAN SKOR
kesehatan lain Rujukan pasien dilakukan sesuai
berdasar atas b dengan kebutuhan PL PPA
rujukan
kondisi pasien untuk kesinambungan asuhan pasien.
memenuhi Rumah sakit yang merujuk
Rujukan
AKP 5.4 kebutuhan asuhan memastikan bahwa fasilitas
Pasien Dokumen atau sistem rujukan
berkesinambungan c kesehatan yang menerima dapat PL Petugas sisrute
terpadu
dan sesuai dengan memenuhi kebutuhan pasien
kemampuan fasilitas yang dirujuk.
kesehatan penerima Ada kerjasama rumah sakit yang Adanya perjanjian kerjasama (PKS)
untuk memenuhi merujuk dengan rumah sakit rumah sakit yang merujuk dengan
kebutuhan pasien. d PK (D) Manajemen
yang menerima rujukan yang rumah sakit yang menerima rujukan
sering dirujuk yang sering dirujuk
Rumah sakit memiliki staf yang
bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk Peraturan tentang penetapan staf
a untuk memastikan pasien PK (D) Manajemen yang bertanggung jawab dalam
diterima di rumah sakit rujukan pengelolaan rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien.
Selama proses rujukan ada staf
yang kompeten sesuai dengan
b kondisi pasien yang selalu PL PPA
Rumah sakit proses rujukan
memantau dan mencatatnya
menetapkan proses dalam rekam medis.
rujukan untuk
AKP 5.5 Selama proses rujukan tersedia
memastikan pasien
pindah dengan obat, bahan medis habis pakai, Dokumen ketersediaan obat, bahan
aman c alat kesehatan, dan peralatan PL PPA medis habis pakai, alat kesehatan,
medis sesuai dengan kebutuhan dan peralatan medis
kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses
rujukan berisi proses serah terima
d serah terima pasien antara staf PL PPA
pasien antara staf pengantar dan
pengantar dan yang menerima.
yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan Dokumen rekam medis berupa form

e apabila rujukan yang dibutuhkan PL PPA KIE tentang rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan. tidak dapat dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama Dokumen rekam medis berupa form

dari fasilitas pelayanan kesehatan rujukan berisi nama dari fasilitas
a yang menerima dan nama orang PL PPA pelayanan kesehatan yang menerima
yang menyetujui menerima dan nama orang yang menyetujui
pasien. menerima pasien.
Rumah sakit
menetapkan
regulasi untuk
AKP 5.6 mengatur proses
rujukan dan dicatat
di rekam medis
pasien.
Rumah sakit
rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
menetapkan Dokumen rujukan berisi alasan
memuat kondisi pasien, dan
regulasi untuk pasien dirujuk, memuat kondisi
b PL PPA kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
AKP 5.6 mengatur proses pasien, dan kebutuhan pelayanan
Ditambahkan waktu (jam)
rujukan dan dicatat lebih lanjut.
pasiendikirim danditerima , nama
di rekam medis
petugas pendamping /yg mengirim
pasien.
Dokumen rujukan juga memuat Dokumen rekam medis berupa form
c prosedur dan intervensi yang PL PPA rujukan berisi prosedur dan
sudah dilakukan. intervensi yang sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam
d aspek mutu dan keselamatan PL PPA Dokumen evaluasi rujukan
pasien

Peraturan tentang kriteria pasien
kriteria pasien rawat jalan dengan
Untuk pasien rawat rawat jalan dengan asuhan yang
asuhan yang kompleks atau yang
jalan yang kompleks atau yang diagnosisnya
a diagnosisnya kompleks diperlukan PK (D) Manajemen
membutuhkan kompleks diperlukan Profil Ringkas
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
asuhan yang Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi
(PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
kompleks atau poin a-d dalam maksud tujuan.
maksud tujuan.
diagnosis yang
AKP 5.7
kompleks dibuat Rumah sakit memiliki proses yang
catatan tersendiri dapat dibuktikan bahwa PRMRJ PPA, Unit kerja : Dokumen rekam medis berupa form
Profil Ringkas Medis b PL
mudah ditelusur dan mudah dirawat jalan PRMRJ
Rawat Jalan review.
(PRMRJ) dan Proses tersebut dievaluasi untuk
tersedia untuk PPA. memenuhi kebutuhan para DPJP PPA, Unit kerja :
c PL Dokumen evaluasi PRMRJ
dan meningkatkan mutu serta rawat jalan
keselamatan pasien.
transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi Peraturan tentang roses transportasi
pengkajian kebutuhan dalam merujuk, memindahkan atau
a transportasi, SDM, obat, bahan PK (D) Manajemen pemulangan, pasien rawat inap dan
medis habis pakai, alat rawat jalan utk memenuhi kebutuhan
kesehatan, peralatan medis dan pasien.
persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Bila Rumah Sakit memiliki

kendaraan transport sendiri, ada Petugas
b bukti pemeliharan kendaraan PL Ambulance, Dokumen pemeliharan kendaraan
tersebut sesuai dengan peraturan manajemen
Rumah sakit perundang-undangan.
menetapkan proses
transportasi dalam
merujuk,
memindahkan atau
Transportasi AKP 6
pemulangan, pasien
rawat inap dan
rawat jalan utk
memenuhi
kebutuhan pasien.
Rumah sakit
FOKUS STANDAR
menetapkan proses Elemen Penilaian METODE SASARAN YANG DICARI TEMUAN SKOR
transportasi dalam
Bila Rumah Sakit bekerja sama
merujuk,
dengan jasa transport pasien
memindahkan atau
Transportasi AKP 6 mandiri, ada bukti kerjasama
pemulangan, pasien
tersebut dan evaluasi berkala dari Perjanjian kerjasama dengan jasa
rawat inap dan c PK (D) Manajemen
Rumah Sakit mengenai kelayakan transport pasien mandiri
rawat jalan utk
kendaraan transport, memenuhi
memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien
kebutuhan pasien.
dan keselamatan transportasi
Peraturan tentang Kriteria alat

Kriteria alat transportasi yang transportasi yang digunakan untuk
digunakan untuk merujuk, merujuk, memindahkan, atau
memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh
PK (D) Manajemen
memulangkan pasien ditentukan Rumah Sakit (staf yang kompeten),
d oleh Rumah Sakit (staf yang harus sesuai dengan Program PPI,
kompeten), harus sesuai dengan memenuhi aspek mutu, keselamatan
Program PPI, memenuhi aspek pasien dan keselamatan transportasi.
mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi. Manajemen dan
Dokumen program PPI terkait
PL Petugas
dengan kriteria alat transportasi
ambulance
DAFTAR TILIK HPK
RUMAH SAKIT : TGL :

FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Peraturan RS tentang perlindungan

Rumah sakit menerapkan PK (D) Manajemen hak pasien dan keluarga dalam poin
regulasi hak pasien dan a) sampai c)
keluarga sebagaimana tercantum
a
dalam poin a) – c) pada
gambaran umum dan peraturan Staf Admisi, Penjelasan tentang penerapan
dan undang-undang. PP Penjaga Keamanan kebijakan RS mengenai perlindungan
di IGD, PPA hak pasien dan keluarga di unit

Rumah sakit Penjelasan tentang
untuk mengidentifikasi siapa
menerapkan proses SPO/Panduan/Pedoman identifikasi
b yang diinginkan pasien untuk PP PPA
yang mendukung partisipasi keluarga dalam
berpartisipasi dalam pengambilan
hak-hak pasien dan pengambilan keputusan pelayanan
Hak Pasien keputusan terkait perawatannya.
keluarganya selama
dan HPK 1
pasien
Keluarga Rumah sakit memiliki proses SPO/Panduan/Pedoman identifikasi
mendapatkan
untuk menentukan preferensi preferensi pasien dan keluarga dalam
pelayanan dan PK (D) Manajemen
pasien, dan pada beberapa menentukan informasi mengenai
perawatan di rumah
keadaan preferensi keluarga perawatan
sakit.
c pasien, dalam menentukan Informasi dari Pasien/Keluarga
informasi apa mengenai tentang SPO/Panduan/ Pedoman
perawatan pasien yang dapat PI Pasien/keluarga identifikasi preferensi pasien dan
diberikan kepada keluarga/pihak keluarga dalam menentukan
lain, dan dalam situasi apa. informasi mengenai perawatan
Semua staf dilatih tentang Pengamatan pelaksanaan tentang

proses dan peran mereka dalam Manajemen yang program diklat terkait pelatihan Hak
d mendukung hak-hak serta PL (D) mengelola Pasien dan Keluarga bagi staf RS,
partisipasi pasien dan keluarga SDM/Diklat Dokumen Pelatihan dan evaluasi
dalam perawatan. yang telah di tindaklanjuti
Rumah sakit mengidentifikasi
hambatan serta menerapkan
proses untuk mengurangi Pengamatan pelaksanaan tentang
Rumah sakit a hambatan bagi pasien dalam PL Unit pelayanan akses pelayanan meminimalkan
berupaya mendapatkan akses, proses hambatan penerimaan pelayanan
mengurangi penerimaan dan pelayanan
hambatan fisik, perawatan
bahasa, budaya, Pengamatan pelaksanaan tentang
dan hambatan Informasi terkait aspek penggunaan lembar informasi pasien
PL Unit pelayanan
lainnya dalam perawatan dan tata laksana dengan bahasa yang dipahami
mengakses dan b medis pasien diberikan dengan pasien
memberikan cara dan bahasa yang dipahami Informasi pasien atau keluarga
HPK 1.1 layanan serta pasien. PI Pasien/keluarga paham akan informasi yang
memberikan disediakan atau diberikan
informasi dan
edukasi kepada
pasien dan keluarga
dalam bahasa dan
cara yang dapat
mereka pahami.
dan hambatan
lainnya dalam
mengakses dan
memberikan
HPK 1.1 layanan serta
memberikan
FOKUS STANDAR
informasi dan ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
edukasi kepada Pengamatan pelaksanaan tentang
pasien dan keluarga Informasi mengenai hak dan
Pemberian informasi mengenai Hak
dalam bahasa dan tanggung jawab pasien
PL Unit pelayanan dan tanggungjawab pasien
cara yang dapat terpampang di area rumah
terpampang di area yang dapat
mereka pahami. c sakit atau diberikan kepada
dilihat pasien
setiap pasien secara tertulis atau
dalam metode lain dalam bahasa Informasi tentang hak dan
yang dipahami pasien. PI Pasien/keluarga tanggungjawab pasien diketahui dan
dipahami oleh pasien/keluarga
Penjelasan PPA tentang perawatan
Staf memberikan perawatan PP PPA
yang penuh penghargaan
Rumah sakit yang penuh penghargaan dengan
a
memberikan memerhatikan harkat dan Informasi asuhan yang diberikan PPA
pelayanan yang martabat pasien. PI Pasien/keluarga menghargai harkat dan martabat
menghargai pasien
martabat pasien, Pengamatan pelaksanaan tentang
menghormati nilai- Pelayanan berdasarkan spiritual
nilai dan Unit, ruang
HPK 1.2 PL pasien.
kepercayaan pribadi perawatan
(Dokumen jadwal dan permintaan
pasien serta Rumah sakit menghormati layanan kerohanian)
menanggapi keyakinan spiritual dan budaya
permintaan yang b
pasien serta nilai-nilai yang dianut
Informasi tentang asuhan yang
terkait dengan pasien.
diterima pasien/keluarga menghargai
keyakinan agama
PI Pasien/keluarga budaya & aspek spiritual pasien.
dan spiritual.
Pasien mengetahui fasilitas ibadah
yang disediakan RS
SPO/Pedoman/Panduan privacy
PK (D)
pasien
Rumah sakit menjamin
kebutuhan privasi pasien Pengamatan pelaksanaan tentang
a Unit, ruang Kelengkapan dan pelaksanaan akan
selama perawatan dan
pengobatan di rumah sakit. PL perawatan, privacy pada lokasi pelayanan di IGD,
instalasi Ranap, Rajal serta kelengkapan saat
Rumah sakit transfer pasien.
menjaga privasi
pasien dan SPO/Panduan/Pedoman menjaga
kerahasiaan PK (D)
kerahasiaan informasi pasien
informasi dalam
perawatan, serta Kerahasiaan informasi pasien Pengamatan pelaksanaan tentang
memberikan hak b dijaga sesuai dengan Unit, ruang dokumen wajib menjaga rahasia
HPK 1.3 kepada pasien peraturan perundangan. PL perawatan, (papan & hal lain terkait identifikasi
untuk memperoleh instalasi pasien dilokasi yang tidak terlihat
akses dalam oleh selain petugas)
informasi kesehatan
mereka sesuai Pengamatan pelaksanaan tentang
perundang- Rumah sakit memiliki proses
Unit, ruang adanya formulir persetujuan
undangan yang untuk meminta persetujuan
c PL perawatan, pemberian informasi di unit (General
berlaku. pasien terkait pemberian
instalasi, Admisi Consent/Pelepasan Informasi) yang
informasi
sudah diisi
memberikan hak
HPK 1.3 kepada pasien
untuk memperoleh
akses dalam
informasi kesehatan
mereka sesuai Pengamatan pelaksanaan tentang
perundang- Rumah sakit memiliki proses
Unit, ruang adanya formulir persetujuan
FOKUS STANDAR untukELEMEN
meminta PENILAIAN
persetujuan METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
undangan yang c PL perawatan, pemberian informasi di unit (General
berlaku. pasien terkait pemberian
instalasi, Admisi Consent/Pelepasan Informasi) yang
informasi
sudah diisi
SPO/Panduan/Pedoman akses
Rumah sakit memiliki proses PK (D)
informasi kesehatan pasien
untuk memberikan pasien akses
d Pengamatan pelaksanaan tentang
terhadap informasi kesehatan
PL Unit pelayanan adanya akses informasi kesehatan
mereka.
pasien di unit pelayanan
SPO/Panduan/Pedoman perlindungan
Rumah sakit menetapkan PK (D)
harta benda pasien
proses untuk mencatat dan
a Pengamatan pelaksanaan tentang
melindungi pertanggungjawaban Petugas di ICU,
adanya perlindungan harta benda
harta benda pasien. Petugas di Rawat
PL pasien di unit pelayanan
Rumah sakit Inap, Petugas di
(Dokumen formulir pencatatan harta
melindungi harta IGD dan Security
benda pasien)
HPK 1.4 benda pasien dari Pengamatan pelaksaanan tentang
pencurian atau Unit layanan, adanya informasi perlindungan harta
kehilangan. Pasien mendapat informasi PL admisi dan benda pasien (Dokumen formulir
mengenai tanggung jawab rumah Security untuk melindungi harta benda pribadi
b
sakit untuk melindungi harta yang sudah diisi)
benda pribadi mereka.
Informasi perlindungan harta benda
PI Pasien/ keluarga
pasien
SPO/Panduan/Pedoman perlindungan
PK (D) pasien risiko tinggi dari serangan fisik
Rumah sakit mengembangkan dan verbal
dan menerapkan proses untuk
a
melindungi semua pasien dari
Ruang perawatan Pengamatan pelaksanaan tentang
serangan fisik dan verbal.
PL Anak, Bayi, ICU, perlindungan pasien risiko tinggi dari
Rumah sakit HCU, security serangan fisik dan verbal
melindungi pasien
dari serangan fisik
dan verbal, dan Pengamatan pelaksanaan tentang
HPK 1.5 populasi yang Ruang perawatan identifikasi pasien risiko tinggi
populasi yang memiliki risiko
berisiko b PL Anak, Bayi, ICU, mengalami serangan (Dokumen
lebih tinggi untuk mengalami
diidentifikasi serta HCU, security laporan hasil identifikasi populasi
serangan.
dilindungi dari risiko tinggi)
kerentanan.
Pengamatan pelaksanaan tentang
Rumah sakit memantau area Ruang kontrol pemantauan area fasilitas yang
c fasilitas yang terisolasi dan PL security, area terisolasi dan terpencil. (Dokumen
terpencil. terpencil peta area terisolasi dan terpencil,
Dokumen laporan hasil pemantauan)

Rumah sakit menerapkan dukungan pasien dan keluarga
proses untuk mendukung pasien terlibat dan berpartisipasi dalam
dan keluarga terlibat dan proses perawatan dan dalam
a PL Unit pelayanan
berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan (Dokumen
perawatan dan dalam formulir persetujuan/ penolakan
pengambilan keputusan tindakan dan pendapat kedua
(Second Opinion) yang sudah diisi)

edukasi kepada pasien dan
Rumah sakit menerapkan proses keluarganya mengenai kondisi medis,
PL PPA
untuk memberikan edukasi diagnosis, serta rencana perawatan
kepada pasien dan keluarganya dan terapi yang diberikan (Dokumen
b mengenai kondisi medis, formulir edukasi yang terisi)
Pasien dan keluarga diagnosis, serta rencana
pasien dilibatkan perawatan dan terapi yang Informasi pasien/keluarga
dalam semua aspek diberikan. mendapatkan edukasi tentang
perawatan dan tata PI Pasien/keluarga kondisi medis, diagnosis, serta
laksana medis rencana perawatan dan terapi yang
melalui edukasi, dan diberikan
diberikan
HPK 2 Pengamatan pelaksanaan edukasi
kesempatan untuk
PL Unit Pelayanan tentang hasil perawatan dan tata
berpartisipasi dalam Pasien diberikan informasi laksana yang diharapkan
proses pengambilan c mengenai hasil perawatan dan
keputusan tata laksana yang diharapkan. Informasi pelaksanaan edukasi
mengenai PI Pasien/keluarga tentang hasil perawatan dan tata
perawatan serta laksana yang diharapkan
tata laksananya.
Unit, ruang kemungkinan hasil yang tidak dapat
Pasien diberikan informasi PL perawatan, diantisipasi dari terapi dan perawatan
mengenai kemungkinan hasil instalasi (Dokumen formulir edukasi yang
d sudah diisi)
yang tidak dapat diantisipasi dari
terapi dan perawatan. Informasi mengenai kemungkinan
PI Pasien/keluarga hasil yang tidak dapat diantisipasi
dari terapi dan perawatan
Rumah sakit memfasilitasi

permintaan pasien untuk mencari Pengamatan pelaksanaan tentang
Unit pelayanan,
pendapat kedua tanpa perlu ketersediaan formulir permintaan
e PL ruang perawatan,
khawatir akan mempengaruhi pendapat kedua (Second Opinion)
instalasi
perawatannya selama di dalam yang sudah diisi
atau luar rumah sakit.
SPO/Panduan/Pedoman Tindakan
resusitasi
PK (D)
SPO/Panduan/Pedoman Penghentian
Terapi Penunjang Kehidupan

proses mengenai pemberian
Rumah sakit
a pelayanan resusitasi dan
SPO/Panduan/Pedoman Tindakan
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN resusitasi
PK (D)
SPO/Panduan/Pedoman Penghentian
Terapi Penunjang Kehidupan
Rumah sakit menerapkan Pengamatan pelaksanaan tentang

proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi dan terapi
Rumah sakit
a pelayanan resusitasi dan penunjang kehidupan untuk pasien
memberikan
penghentian terapi penunjang (Dokumen laporan pasien/catatan
informasi kepada
kehidupan untuk pasien. RM pasien dengan tindakan
pasien dan keluarga PL (D) Rekam Medik
mengenai hak dan resusitasi,
kewajibannya untuk Dokumen laporan pasien/dalam
menolak atau rekam medik yang dilakukan
HPK 2.1 menghentikan penghentian terapi penunjang
terapi, menolak kehidupan)
diberikan pelayanan
resusitasi, serta
SPO/Panduan/Pedoman Pemberian
melepaskan atau
informasi hak menolak atau
menghentikan terapi Rumah sakit memberi PK (D) menghentikan terapi, dokumen
penunjang informasi kepada pasien dan formulir informasi hak pasien
kehidupan. keluarga mengenai hak mereka menolak atau menghentikan terapi
untuk menolak atau
b
menghentikan terapi, Informasi pasien/keluarga diberikan
konsekuensi dari keputusan yang penjelasan hak menolak atau
dibuat serta terapi dan alternatif menghentikan terapi, konsekuensi
lain yang dapat dijadikan pilihan. PI Pasien/keluarga
dari keputusan yang dibuat serta
terapi dan alternatif lain yang dapat
dijadikan pilihan
SPO/Panduan/Pedoman pengkajian
nyeri,
SPO/Panduan/Pedoman
PK (D)
penatalaksanaan nyeri farmakologis
dan non farmakologis,
proses untuk menghargai dan
Dokumen formulir pengkajian nyeri
a mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan nyeri. Pengamatan pelaksanaan tentang
Rumah sakit Rekam Medik di pengisian formulir pengkajian nyeri
mendukung hak PL
Unit Pelayanan awal dan lanjutan (Dokumen asuhan
pasien untuk intervensi nyeri yang sudah terisi)
mendapat
pengkajian dan tata
HPK 2.2 SPO/Panduan/Pedoman pengkajian
laksana nyeri serta
pasien terminal,
perawatan yang PK (D)
SPO/Panduan/Pedoman asuhan pada
penuh kasih
pasien terminal
menjelang akhir
hayatnya.
proses untuk menghargai dan Pengamatan pelaksanaan tentang
mendukung hak pasien untuk penerapan proses untuk menghargai
b
mendapatkan pengkajian dan dan mendukung hak pasien untuk
pengelolaan terhadap kebutuhan mendapatkan pengkajian dan
pasien menjelang akhir hayat. PL Rekam Medik
pengelolaan terhadap kebutuhan
pasien menjelang akhir hayat
(dokumen asuhan pasien terminal
yang sudah terisi)
laksana nyeri serta
perawatan yang
penuh kasih
menjelang akhir
hayatnya.
proses untuk menghargai dan Pengamatan pelaksanaan tentang
mendukung hak pasien untuk penerapan proses untuk menghargai
b
FOKUS STANDAR mendapatkan
ELEMENpengkajian
PENILAIAN dan METODE SASARAN PENCARIAN
dan mendukung BUKTI
hak pasien untuk TEMUAN SKOR
pengelolaan terhadap kebutuhan mendapatkan pengkajian dan
pasien menjelang akhir hayat. PL Rekam Medik
pengelolaan terhadap kebutuhan
pasien menjelang akhir hayat
(dokumen asuhan pasien terminal
yang sudah terisi)
SPO/Panduan/Pedoman
Penyampaian informasi alur keluhan
PK (D)
pasien,
Dokumen alur keluhan pasien
Pasien diberikan informasi

mengenai proses untuk Pengamatan pelaksanaan tentang
menyampaikan keluhan dan pemberian informasi mengenai
a proses untuk menyampaikan keluhan
proses yang harus dilakukan pada PL Unit pelayanan
Rumah sakit saat terjadi konflik/perbedaan dan proses yang harus dilakukan
memberi tahu pendapat pada proses perawatan pada saat terjadi konflik/perbedaan
pasien dan pendapat pada proses perawatan.
keluarganya
mengenai proses Informasi pasien/keluarga
untuk menerima PI Pasien/keluarga mengatahui alur dan cara
dan menanggapi menyampaikan keluhan
keluhan, tindakan
HPK 3 rumah sakit bila Pengamatan pelaksanaan tentang
terdapat Keluhan, konflik, dan perbedaan
konflik/perbedaan pendapat tersebut dikaji dan
pendapat di dalam Keluhan, konflik, dan perbedaan Unit pelayanan,
PL diselesaikan oleh rumah sakit melalui
perawatan pasien, pendapat tersebut dikaji dan customer service
sebuah alur dan proses spesifik.
serta hak pasien b diselesaikan oleh rumah sakit
(Dokumen laporan penyelesaian
untuk berperan melalui sebuah alur dan proses
keluhan pelanggan)
dalam semua proses spesifik.
ini. Informasi pasien/keluarga
PI Pasien/keluarga mendapatkan umpan balik atas
penyelesaian keluhan
partisipasi Pasien dan keluarga dalam
Pasien dan keluarga
Unit pelayanan, proses penyelesaian keluhan.
c berpartisipasi dalam proses PL
Customer service (Dokumen laporan keterlibatan
penyelesaiannya.
keluarga dalam proses penyelesaian
keluhan)
Rumah sakit menerapkan proses Pengamatan pelaksanaan tentang

bagaimana persetujuan umum pengisian formulir persetujuan umum
a PL (D) Admisi/TPPRI
didokumentasikan dalam rekam (Dokumen persetujuan umum yang
medis pasien. sudah terisi)

pemberian informasi mengenai
Pasien dan keluarga diberikan
pemeriksaan, tindakan dan
informasi mengenai
pengobatan yang memerlukan
pemeriksaan, tindakan dan PL (D) Admisi/TPPRI
informed consent. (Dokumen daftar
pengobatan yang memerlukan
tindakan yang membutuhkan
informed consent.
b Informed concent,
Dokumen formulir informed concent)
Catatan : seharusnya general
consent, karena informed consent Informasi pasien/keluarga diberikan
ada di HPK 4.1 penjelasan tentang pemeriksaan,
PI Pasien/keluarga
tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed concent
pemberian informasi mengenai
Pasien menerima informasi kemungkinan keterlibatan peserta
mengenai kemungkinan PL Unit pelayanan didik, mahasiswa, residen traine dan
keterlibatan peserta didik, fellow yang berpartisipasi dalam
c proses perawatan (Dokumen formulir
mahasiswa, residen traine dan
fellow yang berpartisipasi dalam yang sudah terisi)
proses perawatan. Informasi pasien/keluarga
PI Pasien/keluarga mendapatkan penjelasan keterlibatan
peserta didik

pengisian formulir informed consent
PL (D) Unit Pelayanan
Rumah sakit menerapkan (Dokumen informed consent yang
a proses bagi pasien untuk sudah terisi)
Persetujuan
tindakan (informed mendapatkan informed consent .
Informasi bahwa pasien/keluarga
consent) pasien PI Pasien/keluarga telah menandatangani informed
diperoleh melalui consent
cara yang telah
ditetapkan rumah Pemberian informed consent
HPK 4.1
sakit dan dilakukan oleh staf yang
Dokter membubuhkan tanda tangan
dilaksanakan oleh b kompeten dan diberikan dengan PL (D) DPJP
pada informed consent.
petugas terlatih cara dan bahasa yang mudah
dengan cara dan dipahami pasien.
bahasa yang mudah
dipahami pasien Rumah sakit memiliki daftar Pengamatan pelaksanaan tentang
tindakan invasif, pemeriksaan adanya dokumen daftar tindakan
c dan terapi tambahan yang PL (D) invasif, pemeriksaan dan terapi
memerlukan lembar persetujuan tambahan yang memerlukan lembar
terpisah. persetujuan terpisah

Unit pelayanan, adanya dokumen informed consent
PL (D) ruang perawatan, yang diberikan oleh orang lain selain
Rumah sakit menerapkan proses instalasi pasien sesuai peraturan
untuk pemberian informed perundangan yang berlaku.
a consent oleh orang lain selain
pasien sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.
Unit pelayanan, adanya dokumen informed consent
PL (D) ruang perawatan, yang diberikan oleh orang lain selain
FOKUS STANDAR Rumah sakit menerapkan
ELEMEN PENILAIAN proses METODE instalasi
SASARAN pasien sesuai peraturan
untuk pemberian informed perundangan yang berlaku.
a consent oleh orang lain selain
pasien sesuai peraturan Orang lain selain
perundangan yang berlaku. Informasi bahwa orang lain selain
pasien sesuai
pasien sesuai peraturan
PI peraturan
perundangan yang berlaku telah
perundangan yang
menandatangani informed consent
berlaku

Rekam medis pasien
adanya dokumen rekam medik
mencantumkan (satu atau
b PL (D) Rekam Medik mencantumkan nama lengkap
lebih) nama individu yang
individu yang menyatakan
menyatakan persetujuan.
persetujuan
DAFTAR TILIK PP
RUMAH SAKIT : TGL :

FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN YANG DICARI TEMUAN SKOR
regulasi tentang pengkajian Peraturan tentang pengkajian awal
awal dan pengkajian ulang dan pengkajian ulang medis dan
a PK (D) Manajemen
medis dan keperawatan di keperawatan di unit gawat darurat,
unit gawat darurat, rawat inap rawat inap, dan rawat jalan
dan rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan isi

minimal pengkajian awal Peraturan tentang penetapan isi
meliputi poin (status fisik; psiko- minimal pengkajian awal meliputi :
sosio-spiritual; ekonomi; riwayat status fisik; psiko-sosio-spiritual;
kesehatan pasien; riwayat alergi; ekonomi; riwayat kesehatan pasien;
pengkajian nyeri; risiko jatuh; riwayat alergi; pengkajian nyeri;
b PK (D) Manajemen
pengkajian fungsional; risiko risiko jatuh; pengkajian fungsional;
nutrisional; kebutuhan edukasi; risiko nutrisional; kebutuhan
Perencanaan Pemulangan Pasien edukasi; Perencanaan Pemulangan
Semua pasien yang (Discharge Planning); Riwayat Pasien (Discharge Planning); Riwayat
dirawat di rumah Penggunaan Obat) pada maksud Penggunaan Obat
sakit diidentifikasi dan tujuan.
kebutuhan
perawatan
PP 1 Peraturan tentang PPA yang
kesehatannya
melalui suatu proses berkompeten melakukan pengkajian
pengkajian yang PK (D) Manajemen awal dan pengkajian ulang medis
telah ditetapkan dan keperawatan di unit gawat
Hanya PPA yang kompeten, darurat, rawat inap, dan rawat jalan
oleh rumah sakit. diperbolehkan untuk melakukan
c
pengkajian sesuai dengan Dokumen : SIP (surat ijin praktik),
ketentuan rumah sakit. SPK (Surat penugasan klinis) dan
Unit kerja : IGD,
RKK (Rincian kewewnangan Klinis)
PL Rawat Jalan,
PPA . Dokumen rekam medis
Rawat inap
pengkajian awal dan pengkajian
ulang yang dilakukan oleh PPA
Penjelasan tentang perencanaan
pulang pasien yang memerlukan
Perencanaanan pulang yang PP PPA
kebutuhan khusus dan rencana
mencakup identifikasi kebutuhan memenuhi kebutuhan khusus
khusus dan rencana untuk
d Dokumen rekam medis memuat
memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian Unit kerja : IGD, perencanaan pulang pasien yang
awal. PL Rawat Jalan, memerlukan kebutuhan khusus dan
Rawat inap rencana memenuhi kebutuhan
khusus di pengkajian awal
Pengkajian awal medis dan Peraturan tentang pelaksanaan dan

keperawatan, termasuk di pendokumentasian pengkajian awal
dalamnya riwayat kesehatan, medis dan keperawatan rawat inap
pemeriksaan fisik, dan beberapa PK (D) Manajemen dalam dalam kurun waktu 24 jam
pengkajian lainnya yang pertama sejak pasien masuk rawat
dibutuhkan sesuai kondisi pasien, inap, atau lebih awal bila diperlukan
a dilaksanakan dan sesuai dengan kondisi pasien.
didokumentasikan dalam
kurun waktu 24 jam pertama
sejak pasien masuk rawat
inap, atau lebih awal bila Dokumen rekam medis pengkajian
Unit kerja : IGD,
diperlukan sesuai dengan awal medis dan keperawatan pasien
PL Rawat Jalan,
kondisi pasien. rawat inap diisi dalam 24 jam sejak
Rawat inap
pasien rawat inap
Pengkajian awal medis Dokumen rekam medis memuat

menghasilkan diagnosis medis diagnosis medis yang mencakup
yang mencakup kondisi Unit kerja : Rawat kondisi utama dan kondisi lainnya
b PL
utama dan kondisi lainnya inap yang membutuhkan tata laksana dan
yang membutuhkan tata laksana pemantauan di pengkajian awal
dan pemantauan. medis
Pengkajian awal
Dokumen rekam medis memuat
keperawatan menghasilkan
kebutuhan asuhan keperawatan,
kebutuhan asuhan Unit kerja : Rawat
c PL intervensi atau pemantauan pasien
Kebutuhan medis keperawatan, intervensi atau inap
Pengkajian yang spesifik di pengkajian awal
dan keperawatan pemantauan pasien yang
Pasien keperawatan.
PP 1.1 pasien diidentifikasi spesifik.
berdasarkan Peraturan Direktur tentang
pengkajian awal. Sebelum pembedahan pada PK (D) Manajemen pengkajian awal untuk pasien yang
kondisi mendesak, minimal akan dilakukan pembedahan CITO
terdapat catatan singkat dan
d Dokumen rekam medis memuat
diagnosis praoperasi yang
catatan singkat dan diagnosis pasien
didokumentasikan di PL Unit kerja : IGD
yang akan dilakukan pembedahan
dalam rekam medik.
CITO di pengkajian awal
Pengkajian medis yang dilakukan Peraturan tentang pengkajian awal

sebelum masuk rawat inap atau medis dilakukan dalam waktu kurang
sebelum pasien menjalani atau sama dengan 30 hari
PK (D) Manajemen
prosedur di layanan rawat jalan sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari,
rumah sakit harus dilakukan maka harus dilakukan pengkajian
e dalam waktu kurang atau awal ulang
sama dengan 30 hari
sebelumnya.
Jika lebih dari 30 hari, maka Dokumen Rekam medis pengkajian
Unit kerja : rawat
harus dilakukan pengkajian PL awal ulang untuk pasien rawat inap
inap
ulang. yang lebih dari 30 hari
Hasil dari seluruh pengkajian

yang dikerjakan di luar rumah Dokumen rekam medis memuat
sakit ditinjau dan/atau Unit kerja : Rawat verifikasi pasien yang pengkajian
f PL
diverifikasi pada saat masuk inap awal medis dikerjakan di luar rumah
rawat inap atau sebelum tindakan sakit
di unit rawat jalan.
Peraturan tentang penetapan kriteria

Rumah sakit menetapkan PK (D) Manajemen
risiko nutrisional
kriteria risiko nutrisional yang
a
dikembangkan bersama staf yang
Dokumen bukti penyusunan kriteria
kompeten dan berwenang. PL PPA
risiko nutrisional
Pasien dilakukan
skrining risiko Pasien diskrining untuk risiko Dokumen rekam medis memuat
nutrisi, skrining b nutrisi sebagai bagian dari PL PPA skrining risiko nutrisi di pengkajian
nyeri, kebutuhan pengkajian awal. awal
PP 1.2 Pasien dengan risiko Dokumen rekam medis pasien
fungsional termasuk
risiko jatuh dan c nutrisional dilanjutkan dengan PL PPA memuat risiko nutrisional di
kebutuhan khusus pengkajian gizi. pengkajian gizi
lainnya Peraturan tentang skrining untuk
PK (D) Manajemen kebutuhan fungsional termasuk risiko
Pasien diskrining untuk
jatuh
d kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh.
PL PPA skrining kebutuhan fungsional dan
risiko jatuh di pengkajian awal
Rumah sakit menetapkan jenis

populasi khusus yang akan Peraturan tentang jenis populasi
dilakukan pengkajian meliputi khusus yang akan dilakukan
poin (Neonatus; Anak; Remaja; pengkajian meliputi poin (Neonatus;
Obsteri / maternitas; Geriatri; Anak; Remaja; Obsteri / maternitas;
Rumah sakit
Sakit terminal / menghadapi Geriatri; Sakit terminal /
melakukan
kematian; Pasien dengan nyeri menghadapi kematian; Pasien
pengkajian awal
kronik. atau nyeri (intense); dengan nyeri kronik tau nyeri
yang telah
Pasien dengan gangguan (intense); Pasien dengan gangguan
dimodifikasi untuk
PP 1.3 a emosional atau pasien psikiatris; PK (D) Manajemen emosional atau pasien psikiatris;
populasi khusus
Pasien kecanduan obat terlarang Pasien kecanduan obat terlarang
yang dirawat di
atau alkohol; Korban kekerasan atau alkohol; Korban kekerasan atau
rumah sakit.
atau kesewenangan; Pasien kesewenangan; Pasien dengan
dengan penyakit menular atau penyakit menular atau infeksius;
infeksius; Pasien yang menerima Pasien yang menerima kemoterapi
kemoterapi atau terapi radiasi; atau terapi radiasi; Pasien dengan
Pasien dengan sistem imunologi sistem imunologi terganggu) pada
terganggu) pada maksud dan maksud dan tujuan.
tujuan.
Peraturan tentang pengkajian ulang

oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
pengkajian ulang oleh DPJP, PK (D) Manajemen
untuk menentukan rencana asuhan
a perawat dan PPA lainnya untuk
lanjutan.
menentukan rencana asuhan
lanjutan.
Rumah sakit
melakukan
pengkajian ulang
pengkajian ulang oleh DPJP,
a perawat dan PPA lainnya untuk
menentukan rencana asuhan
lanjutan. DPJP, perawat, Dokumen rekam medis memuat
PL
PPA pengkajian ulang
Rumah sakit Terdapat bukti pelaksanaan
melakukan pengkajian ulang medis
pengkajian ulang medis yang
pengkajian ulang dilaksanakan minimal satu kali
b PL DPJP dilaksanakan minimal satu kali
bagi semua pasien sehari, termasuk akhir
sehari, termasuk akhir minggu / libur
Pengkajian dengan interval minggu / libur untuk pasien
PP 2 untuk pasien akut
Ulang Pasien waktu yang akut.
ditentukan untuk Terdapat bukti pelaksanaan Dokumen rekam medis memuat
kemudian dibuat pengkajian ulang oleh pengkajian ulang keperawatan yang
rencana asuhan c perawat minimal satu kali per PL Perawat dilaksanakan minimal satu kali per
lanjutan. shift atau sesuai dengan shift atau sesuai dengan perubahan
perubahan kondisi pasien. kondisi pasien.
Terdapat bukti pengkajian PPA Lainnya Dokumen rekam medis memuat

ulang oleh PPA lainnya (Apoteker, pengkajian ulang PPA lainnya yang
d PL
dilaksanakan dengan interval Dietizen, perawat dilaksanakan dengan interval sesuai
sesuai regulasi rumah sakit. anastesi dll) regulasi rumah sakit.
RS menetapkan regulasi
Pelayanan a tentang pelayanan PK (D) Manajemen
laboratorium di rumah sakit.
laboratorium laboratorium di rumah sakit.
tersedia untuk Peraturan tentang pelayanan
PP 3 memenuhi laboratorium buka 24 jam, 7 hari
Pelayanan laboratorium buka 24 PK (D) Manajemen
kebutuhan pasien seminggu, sesuai dengan kebutuhan
b jam, 7 hari seminggu, sesuai
sesuai peraturan pasien
dengan kebutuhan pasien.
perundangan. Dokumen hasil pemeriksaan
PL Staf Laboratorium
laboratorium
Direktur rumah sakit Peraturan tentang penetapan

menetapkan penanggung penanggung jawab laboratorium
a jawab laboratorium yang PK (D) Manajemen yang memiliki kompetensi sesuai
memiliki kompetensi sesuai ketentuan perundang-undangan,
ketentuan perundang-undangan. disertai SIP, SPK dan RKK
Rumah sakit
menetapkan bahwa
seorang yang
kompeten dan
PP 3.1 berwenang,
bertanggung jawab
mengelola
pelayanan
laboratorium
Terdapat bukti pelaksanaan

tanggung jawab pimpinan
Rumah sakit laboratorium sesuai poin
menetapkan bahwa (Menyusun dan evaluasi regulasi;
tanggung jawab : Menyusun dan
seorang yang Pengawasan pelaksanaan
evaluasi regulasi; Pengawasan
kompeten dan administrasi; Melaksanakan
pelaksanaan administrasi;
PP 3.1 berwenang, program kendali mutu (PMI dan
Melaksanakan program kendali mutu
bertanggung jawab PME) dan mengintegrasikan
(PMI dan PME) dan
mengelola program mutu laboratorium
mengintegrasikan program mutu
pelayanan dengan program Manajemen Pimpinan unit
b PL laboratorium dengan program
laboratorium Fasilitas dan Keamanan serta Laboratorium
Manajemen Fasilitas dan Keamanan
program Pencegahan dan
serta program Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di rumah
Pengendalian Infeksi di rumah sakit;
sakit; Melakukan pemantauan
Melakukan pemantauan dan evaluasi
dan evaluasi semua jenis
semua jenis pelayanan laboratorium;
pelayanan laboratorium;
Mereview dan menindak lanjuti hasil
Mereview dan menindak lanjuti
pemeriksaan laboratorium rujukan
hasil pemeriksaan laboratorium
rujukan) pada maksud dan
tujuan.
Staf laboratorium yang membuat

Staf laboratorium Staf Medis
a interpretasi telah memenuhi PL Dokumen SPK dan RKK
mempunyai Laboratorium
persyaratan kredensial.
pendidikan,
pelatihan, kualifikasi Staf laboratorium dan staf lain
PP 3.2
dan pengalaman yang melaksanakan pemeriksaan
yang dipersyaratkan Dokumen SPK dan RKK termasuk
termasuk yang mengerjakan Staf Medis
untuk mengerjakan b PL kewenangan melaksanakan
Point-of-care testing (POCT), Laboratorium
pemeriksaan pemeriksaan POCT
memenuhi persyaratan
kredensial.
Rumah sakit menetapkan dan Peraturan tentang penetapan dan

Manajemen /
menerapkan kerangka waktu penerapan kerangka waktu
a PK (D) Pimpinan Unit
penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan
Laboratorium
laboratorium regular dan cito. laboratorium regular dan cito.
Rumah Sakit
menetapkan Terdapat bukti pencatatan dan Dokumen bukti pencatatan dan
kerangka waktu b evaluasi waktu penyelesaian PL Staf Laboratorium evaluasi waktu penyelesaian
PP 3.3 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. pemeriksaan laboratorium reguler
pemeriksaan regular
dan pemeriksaan Terdapat bukti pencatatan dan Dokumen bukti pencatatan dan
segera (cito). c evaluasi waktu penyelesaian PL Staf Laboratorium evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito. pemeriksaan laboratorium Cito
Terdapat bukti pencatatan dan Dokumen bukti pencatatan dan

d evaluasi pelayanan PL Staf Laboratorium evaluasi pelayanan laboratorium
laboratorium rujukan. rujukan.
Standar
Manajemen/
Terdapat bukti pelaksanaan PK (D) Pimpinan unit Peraturan pengelolaan reagensia
Rumah sakit Laboratorium
semua reagensia esensial
memiliki prosedur
disimpan dan diberi label, Dokumen pelaksanaan semua
pengelolaan semua a
serta didistribusi sesuai reagensia esensial disimpan dan
PP 3.4 reagensia esensial
prosedur dari pembuatnya atau PL Staf Laboratorium diberi label, serta didistribusi sesuai
dan di evaluasi
instruksi pada kemasannya prosedur dari pembuatnya atau
Standar secara berkala
Pelayanan instruksi pada kemasannya
pelaksaksanaannya.
Laboratoriu Terdapat bukti pelaksanaan Pimpinan unit Dokumen pelaksanaan evaluasi/audit
b PL
m evaluasi/audit semua reagen. Laboratorium semua reagen.
Manajemen
Pengelolaan spesimen Peraturan tentang pengelolaan
PK (D) Pimpinan unit
dilaksanakan sesuai poin spesimen
Laboratorium
Rumah sakit (Permintaan pemeriksaan;
memiliki prosedur Dokumen pengelolaan spesimen
Pengambilan, pengumpulan dan
untuk cara meliputi : Permintaan pemeriksaan;
identifikasi spesimen; Pengiriman,
pengambilan, a Pengambilan, pengumpulan dan
pembuangan, penyimpanan dan
pengumpulan, identifikasi spesimen; Pengiriman,
pengawetan spesimen; PL Staf Laboratorium
PP 3.5 identifikasi, pembuangan, penyimpanan dan
Penerimaan, penyimpanan,
pengerjaan, pengawetan spesimen; Penerimaan,
telusur spesimen (tracking)) pada
pengiriman, penyimpanan, telusur spesimen
maksud dan tujuan.
penyimpanan, dan (tracking)
pembuangan
spesimen. Terdapat bukti pemantauan
Dokumen pemantauan dan evaluasi
b dan evaluasi terhadap PL Staf Laboratorium
terhadap pengelolaan spesimen
pengelolaan spesimen.
RS menetapkan dan
Rumah sakit Peraturan tentang penetapan dan
mengevaluasi rentang nilai Manajemen/
menetapkan nilai evaluasi rentang nilai normal untuk
a normal untuk interpretasi, PK (D) Pimpinan unit
normal dan rentang interpretasi, pelaporan hasil
pelaporan hasil laboratorium Laboratorium
PP 3.6 nilai untuk laboratorium klinis
klinis.
interpretasi dan
pelaporan hasil Setiap hasil pemeriksaan Dokumen hasil pemeriksaan
laboratorium klinis. b laboratorium dilengkapi dengan PL Staf Laboratorium laboratorium dilengkapi dengan
rentang nilai normal. rentang nilai normal.
Terdapat bukti bahwa unit

laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu
Dokumen pelaksanaan PMI meliputi :
Internal (PMI) secara rutin
Validasi tes yang digunakan untuk
yang meliputi poin (Validasi tes
tes akurasi, presisi, hasil rentang
yang digunakan untuk tes
Rumah sakit nilai; Dilakukan surveilans hasil
akurasi, presisi, hasil rentang
melaksanakan a PL Staf Laboratorium pemeriksaan oleh staf yang
nilai; Dilakukan surveilans hasil
prosedur kendali kompeten; Reagensia di tes; Koreksi
pemeriksaan oleh staf yang
PP 3.7 mutu pelayanan cepat jika ditemukan kekurangan;
kompeten; Reagensia di tes;
laboratorium, di Dokumentasi hasil dan tindakan
Koreksi cepat jika ditemukan
evaluasi dan dicatat koreksi
kekurangan; Dokumentasi hasil
sebagai dokumen. dan tindakan koreksi) pada
maksud dan tujuan.
prosedur kendali
PP 3.7 mutu pelayanan
laboratorium, di
evaluasi dan dicatat
sebagai dokumen.
laboratorium telah melakukan Dokumen berupa sertifikat hasil
b PL Staf Laboratorium
Pemantapan Mutu Eksternal pelaksanaan PME
(PME) secara rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti
Dokumen berupa sertifikat akreditasi
sertifikat akreditasi
Rumah sakit a PL Staf Laboratorium laboratorium rujukan yang masih
laboratorium rujukan yang
bekerjasama berlaku.
masih berlaku.
dengan
PP 3.8 Telah dilakukan pemantauan
laboratorium Dokumen pelaksanaan pemantauan
rujukan yang dan evaluasi kerjasama
dan evaluasi kerjasama pelayanan
terakreditasi. b pelayanan kontrak sesuai PL Staf Laboratorium
kontrak sesuai dengan kesepakatan
dengan kesepakatan kedua belah
kedua belah pihak.
pihak.
Manajemen/
regulasi tentang Peraturan tentang penyelenggaraan
a PK (D) pimpinan unit
penyelenggaraan pelayanan pelayanan darah di rumah sakit.
Rumah Sakit Laboratorium
darah di rumah sakit.
menetapkan Manajemen/ Peraturan tentang penetapan
regulasi tentang Penyelenggaraan pelayanan PK (D) pimpinan unit penangggung jawab pelayanan
penyelenggara b darah dibawah tanggung jawab Laboratorium darah.
pelayanan darah seorang staf yang kompeten PJ Pelayanan
dan menjamin PL Dokumen SPK dan RKK
PP 3.9 Darah
pelayanan yang
diberikan sesuai Telah dilakukan pemantauan dan Dokumen memuat pemantauan dan
peraturan dan evaluasi mutu terhadap Staf Pelayanan evaluasi mutu terhadap
c PL
perundang- penyelenggaran pelayanan darah Darah penyelenggaran pelayanan darah di
undangan dan di rumah sakit. rumah sakit
standar pelayanan. Rumah sakit menerapkan proses
persetujuan tindakan pasien PJ BDRS dan staf Dokumen tentang informed consent
d PL
untuk pemberian darah dan medis pemberian darah dan produk darah
produk darah.
Rumah Sakit menetapkan dan
Pelayanan radiologi a melaksanakan regulasi PK (D) Manajemen
radiologi klinik di rumah sakit.
klinik menetapkan pelayanan radiologi klinik.
PP 4 regulasi pelayanan Terdapat pelayanan radiologi
Peraturan tentang radiologi klinik
radiologi klinis di klinik selama 24 jam, 7 hari
b PK (D) Manajemen buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai
rumah sakit. seminggu, sesuai dengan
dengan kebutuhan pasien
kebutuhan pasien.
Direktur menetapkankan
Peraturan tentang penetapan
penanggung jawab Radiologi
penanggung jawab radiologi klinik
Klinik yang memiliki
a PK (D) Manajemen yang memiliki kompetensi sesuai
kompetensi sesuai ketentuan
ketentuan perundang-undangan,
disertai SIP, SPK dan RKK
undangan.
Rumah Sakit
menetapkan
seorang yang
kompeten dan
PP 4.1
berwenang,
bertanggung jawab
mengelola
pelayanan RIR.
Terdapat bukti pengawasan

pelayanan radiologi klinik oleh
Rumah Sakit penanggung jawab radiologi Dokumen bukti pelaksanaan
menetapkan klinik sesuai poin (Menyusun dan tanggung jawab : Menyusun dan
seorang yang evaluasi regulasi; Pengawasan evaluasi regulasi; Pengawasan
kompeten dan pelaksanaan administrasi; pelaksanaan administrasi;
PP 4.1 Melaksanakan program kendali Melaksanakan program kendali mutu
berwenang,
bertanggung jawab mutu (PMI dan PME) dan (PMI dan PME) dan
mengelola mengintegrasikan program mutu mengintegrasikan program mutu
Pimpinan unit
pelayanan RIR. b radiologi dengan program PL radiologi dengan program
radiologi klinik
Manajemen Fasilitas dan Manajemen Fasilitas dan Keamanan
Keamanan serta program serta program Pencegahan dan
Pencegahan dan Pengendalian Pengendalian Infeksi di rumah sakit;
Infeksi di rumah sakit; Memonitor Memonitor dan evaluasi semua jenis
dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR; Mereview dan
pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
menindak lanjuti hasil pelayanan RIR rujukan
pemeriksaan pelayanan RIR
rujukan) pada maksud dantujuan.
Staf radiologi klinik yang

membuat interpretasi telah Staf Medis
Semua staf radiologi a PL Dokumen SPK dan RKK
memenuhi persyaratan radiologi klinik
klinik mempunyai kredensial
Pelayanan pendidikan,
Radiologi pelatihan, kualifikasi Staf radiologi klinik dan staf
PP 4.2 lain yang melaksanakan
Klinik dan pengalaman
yang dipersyaratkan pemeriksaan termasuk yang Staf radiologi klinik Dokumen SPK dan RKK yang
untuk mengerjakan b mengerjakan tindakan di PL dan staf lain memuat kewenangan mengerjakan
pemeriksaan Ruang Rawat pasien, (perawat) tindakan di Ruang Rawat pasien
memenuhi persyaratan
kredensial.
Rumah sakit menetapkan Peraturan tentang penetapan dan
kerangka waktu penyelesaian Pimpinan unit penerapan kerangka waktu
a PK (D)
pemeriksaan radiologi klinik penyelesaian pemeriksaan radiologi
radiologi klinik. klinik regular dan cito.
Rumah sakit
Dilakukan pencatatan dan
menetapkan Dokumen bukti pencatatan dan
evaluasi waktu penyelesaian Staf radiologi klinik
kerangka waktu b PL evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan
PP 4.3 penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik reguler
radiologi klinik.
pemeriksaan
radiologi klinik Dilakukan pencatatan dan Dokumen bukti pencatatan dan
Staf radiologi klinik
regular dan cito. c evaluasi waktu penyelesaian PL evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito. pemeriksaan radiologi klinik Cito
Terdapat bukti pencatatan dan
Staf radiologi klinik Dokumen bukti pencatatan dan
d evaluasi pelayanan radiologi PL
evaluasi pelayanan radiologi rujukan.
rujukan.
Rumah sakit menetapkan Peraturan tentang pengelolaan
proses pengelolaan logistik pengelolaan logistik Film x-ray,
Pimpinan unit
Film X-ray dan a Film x-ray, reagens, dan PK (D) reagens, dan bahan lainnya,
radiologi klinik
bahan lainnya bahan lainnya, termasuk termasuk kondisi bila terjadi
tersedia secara kondisi bila terjadi kekosongan. kekosongan.
PP 4.4
teratur. Dokumen pelaksanaan memuat
Semua film x-ray disimpan dan
semua film x-ray disimpan dan diberi
diberi label, serta didistribusi Staf radiologi klinik
b PL label, serta didistribusi sesuai
sesuai pedoman dari pembuatnya
pedoman dari pembuatnya atau
atau instruksi pada kemasannya.
instruksi pada kemasannya.
Rumah sakit radiologi klinik telah Staf radiologi klinik
a PL Dokumen hasil pelaksanaan PMI
menetapkan melaksanakan Pemantapan
program kendali Mutu Internal (PMI).
PP 4.5
mutu, dilaksanakan, Terdapat bukti bahwa unit
divalidasi dan radiologi klinik melaksanakan Staf radiologi klinik
didokumentasikan. b PL Dokumen hasil pelaksanaan PME
Pemantapan
Mutu Eksternal (PME).
DAFTAR TILIK PAP
RUMAH SAKIT : TGL :

Peraturan tentang Pelayanan dan
Asuhan Pasien (PAP) meliputi :
a. Pemberian
pelayanan untuk semua pasien
Pelayanan dan b. Pelayanan pasien risiko tinggi
tentang Pelayanan dan Asuhan
Asuhan yang a PK (D) Manajemen dan penyediaan pelayanan risiko
Pasien (PAP) yang meliputi poin a
seragam diberikan tinggi;
- e dalam gambaran umum.
PAP 1 untuk semua pasien c. Pemberian makanan dan terapi
sesuai peraturan nutrisi;
perundang- d. Pengelolaan nyeri; dan
undangan e. Pelayanan menjelang akhir
hayat.
Asuhan yang seragam dan
Dokumen Rekam Medis pelayanan
terintegrasi diberikan kepada
b PL Unit Kerja seragam dan terintegrsi
setiap pasien meliputi poin a) –
e) dalam maksud dan tujuan.
pelayanan dan asuhan yang Dokumentasi Rekam Medis
a PL Unit layanan
terintegrasi serta terkoordinasi Pelayanan Terintegrasi
kepada setiap pasien.
Peraturan tentang penetapan
kewenangan pemberian instruksi
kewenangan pemberian instruksi
PK (D) Manajemen oleh PPA yang kompeten, tata cara
b oleh PPA yang kompeten, tata
pemberian instruksi dan
cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
pendokumentasiannya.
PL Unit Kerja Dokumen SPK dan RKK
Permintaan pemeriksaan
Proses pelayanan
laboratorium dan diagnostik Dokumen form permintaan
dan asuhan pasien Unit Kerja Lab dan
c imajing harus disertai indikasi PL pemeriksaan laboratorium dan
yang terintegrasi Radiolgi
PAP 1.1 klinis apabila meminta hasilnya diagnostik imajing ada indikasi klinis
serta terkoordinasi
berupa interpretasi.
telah dilakukan
sesuai instruksi Prosedur dan tindakan telah
dilakukan sesuai instruksi dan
Pemberian
PPA yang memberikan instruksi,
Pelayanan Dokumen rekam medis memuat
d alasan dilakukan prosedur atau PL Unit Kerja
untuk Semua pelaksanaan Prosedur dan tindakan
tindakan serta hasilnya telah
Pasien
didokumentasikan di dalam
rekam medis pasien.
Pasien yang menjalani tindakan
invasif/berisiko di rawat jalan Dokumen Rekam Medis pengkajian
e telah dilakukan pengkajian dan PL Unit Kerja Rajal Pasien yang menjalani tindakan
didokumentasikan dalam rekam invasif / berisiko
medis.
PPA telah membuat rencana
asuhan untuk setiap pasien Dokumen rekam medis memuat
setelah diterima sebagai pasien rencana asuhan untuk setiap pasien
a PL Unit kerja, PPA
rawat inap dalam waktu 24 jam dalam waktu 24 jam berdasarkan
berdasarkan hasil pengkajian hasil pengkajian awal.
awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara
berkala, direvisi atau Dokumen rekam medis memuat
b dimutakhirkan serta PL Unit Kerja, PPA evaluasi berkala rencana asuhan
didokumentasikan dalam rekam pasien
medis oleh setiap PPA.
Rencana asuhan Instruksi berdasarkan rencana
individual setiap asuhan dibuat oleh PPA yang
PAP 1.2 instruksi berdasarkan rencana
pasien dibuat dan c kompeten dan berwenang, PL Unit kerja, PPA
asuhan untuk setiap pasien yang
didokumentasikan dengan cara yang seragam, dan
dibuat oleh PPA dan SPK RKK
didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat Dokumen rekam medis memuat
d dengan membuat sasaran yang PL Unit Kerja rencana asuhan pasien dengan
terukur dan di dokumentasikan. sasaran yang terukur
DPJP telah melakukan

evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau
e PL Unit kerja, DPJP evaluasi/ review berkala dan
terlaksananya asuhan secara
verifikasi harian yang dilakukan DPJP
terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.
Peraturan tentang penetapan pasien

Pimpinan rumah sakit telah risiko tinggi dan pelayanan risiko
melaksanakan tanggung PK (D) Manajemen tinggi sesuai dengan kemampuan,
jawabnya untuk memberikan sumber daya dan sarana prasarana
a pelayanan pada pasien berisiko yang dimiliki.
tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam Dokumen rekam medis memuat bukti
Unit Layanan :
Rumah sakit maksud dan tujuan. PL pelayanan pada pasien berisiko
Rajal , ranap
menetapkan pasien tinggi dan pelayanan berisiko tinggi
risiko tinggi dan
pelayanan risiko Rumah sakit telah memberikan
PAP 2 tinggi sesuai dengan pelayanan pada pasien risiko
kemampuan, tinggi dan pelayanan risiko tinggi
sumber daya dan yang telah diidentifikasi Unit layanan :
b PL pelayanan pasien anak, pasien
sarana prasarana berdasarkan populasi yaitu pasien Rajal , Ranap
dewasa, dan pasien geriatri
yang dimiliki. anak, pasien dewasa dan pasien
geriatri sesuai dalam maksud dan
tujuan

Peraturan tentang Identifikasi risiko
mengidentifikasi risiko tambahan
c PK (D) Manajemen tambahan yang mempengaruhi
yang dapat mempengaruhi pasien
pasien dan pelayanan risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi
regulasi tentang penyelenggaraan Peraturan tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit pelayanan geriatri di rumah sakit
a PK (D) Managemen
sesuai dengan kemampuan, sesuai dengan kemampuan , sumber
sumber daya dan sarana daya, sarana prasarana.
Rumah sakit prasarana nya
memberikan
pelayanan geriatri Peraturan tentang penetapan Tim
tim terpadu geriatri dan telah
rawat jalan, rawat b PK (D) Manajemen terpadu geriatri sesuai tingkat jenis
PAP 2.1 menyelenggarakan pelayanan
inap akut dan rawat layanan.
sesuai tingkat jenis layanan
inap kronis sesuai
dengan tingkat jenis Rumah sakit telah melaksanakan Dokumen pelaksanaan pemantauan
pelayanan Unit Kerja: Rajal,
c proses pemantauan dan evaluasi PL dan evaluasi kegiatan pelayanan
Ranap
kegiatan pelayanan geriatri geriatri
Dokumen pelaporan
Ada pelaporan penyelenggaraan Unit Kerja: Rajal,
d PL penyelenggaraan pelayanan geriatri
pelayanan geriatri di rumah sakit Ranap
di rumah sakit
Ada program PKRS terkait
Peraturan tentang program PKRS
Pelayanan Kesehatan Warga
terkait Pelayanan Kesehatan Warga
Lanjut usia di Masyarakat
a PK (D) Managemen Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Rumah Sakit (Hospital Based
Based Community Geriatric
Community Geriatric Service).
Service).
Rumah Sakit Rumah sakit telah memberikan
melakukan promosi Tim PKRS, Tim Dokumentasi kegiatan pemberian
edukasi sebagai bagian dari PL
dan edukasi sebagai Geriatri Edukasi bagi masyarakat lansia
Pelayanan Kesehatan Warga
bagian dari b Lanjut usia di Masyarakat
Pelayanan
Pelayanan Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Pasien Risiko Penggalian Informasi kegiatan
Kesehatan Warga Based Community Geriatric
Tinggi dan PAP 2.2 PI Warga lanjut usia pemberian edukasi bagi warga lanjut
Lanjut usia di Service).
Penyediaan usia
Masyarakat Berbasis
Pelayanan
Rumah Sakit Ada kegiatan promosi dan edukasi
Risiko Tinggi Rumah sakit telah melaksanakan
(Hospital Based bagi warga lansia sesuai program ,
Community Geriatric kegiatan sesuai program dan PL Tim Geriatri
dan ada alat bantu kegiatan berupa
Service). c tersedia leaflet atau alat bantu
leaflet, brosur, poster, dll.
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-
lainnya). Penjelasan tentang pelalsanaan
PP Tim PKRS
kegiatan sesuai program
evaluasi dan membuat laporan Tim Geriatri, Tim Dokumentasi evaluasi dan laporan
d PL
kegiatan pelayanan secara PKRS kegiatan pelayananl.
berkala.
Rumah sakit telah menerapkan Peraturan tentang penerapan EWS di

proses pengenalan perubahan PK (D) Manajemen rumah sakit dan dokumen rekam
Rumah sakit
kondisi pasien yang memburuk medik yang memuat EWS
menerapkan proses
a Penjelasan tentang p eraturan
pengenalan (EWS) dan
PAP 2.3 penerapan EWS di rumah sakit dan
perubahan kondisi mendokumentasikannya di dalam PP Unit Kerja, PPA
pasien yang rekam medik pasien. dokumen rekam medik yang memuat
memburuk. EWS
Rumah sakit
menerapkan proses
pengenalan
PAP 2.3
perubahan kondisi
pasien yang
memburuk. ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Rumah sakit memiliki bukti PPA Dokumentasi pelaksanaan pelatihan
b PL PPA
dilatih menggunakan EWS. penggunaan EWS
Pelayanan resusitasi yang Peraturan tentang pelayanan
tersedia dan diberikan selama 24 resusitasi yang tersedia dan
a PK (D) Manajemen
jam setiap hari di seluruh area diberikan selama 24 jam setiap hari
rumah sakit. di seluruh area rumah sakit.
Peralatan medis untuk resusitasi a) Dokumen berupa Daftar peralatan
dan obat untuk bantuan hidup medis dan obat-obatan untuk
b dasar dan lanjut terstandar sesuai PL Unit Kerja resusitasi
dengan kebutuhan populasi b) peralatan dan obat-obatan sesuai
Pelayanan resusitasi pasien. dengan Daftar
PAP 2.4 tersedia di seluruh Di seluruh area rumah sakit,
area rumah sakit. bantuan hidup dasar diberikan
segera saat dikenali henti Peragaan BHD dan Bantuan hidup
c PC Tim Code Blue
jantung-paru dan bantuan hidup lanjut
lanjut diberikan kurang dari 5
menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan

d bantuan hidup dasar/lanjut sesuai PL Managemen Dokumen pelaksanaan pelatihan BHD
dengan ketentuan rumah sakit.

Peraturan tentang penyelenggaraan
a penyelenggaraan pelayanan PK (D) Manajemen
pelayanan darah.
darah.
Pelayanan darah
Panduan klinis dan prosedur
dan produk darah Peraturan berupa Panduan Klinis dan
disusun dan diterapkan untuk
dilaksanakan sesuai b PK (D) Manajemen prosesur pelayanan darah dan
pelayanan darah serta produk
PAP 2.5 dengan panduan produk darah.
darah.
klinis serta prosedur
yang ditetapkan Peraturan tentang penetapan
rumah sakit. Staf yang kompeten
penanggung jawab pelayanan darah
c bertanggungjawab terhadap PK (D) Manajemen / Lab
disertai Uraian Tugas dan Wewenang
pelayanan darah di rumah sakit.
(UTW) dan / atau SPK dan RKK
Peraturan tentang pelayanan gizi

disertai dengan pilihan makanan atau
terapi nutrisi yang sesuai untuk
PK (D) Manajemen
Berbagai pilihan makanan atau kondisi, perawatan, dan kebutuhan
terapi nutrisi yang sesuai untuk pasien tersedia dan disediakan tepat
a kondisi, perawatan, dan waktu.
kebutuhan pasien tersedia dan Dokumen berupa daftar pilihan
disediakan tepat waktu. makanan atau terapi nutrisi yang
PL Unit Kerja Gizi sesuai untuk kondisi, perawatan, dan
kebutuhan pasien, dan disediakan
tepat waktu.
Rumah sakit
memberikan
Pemberian makanan untuk
Makanan pasien rawat inap
PAP 3
dan Terapi dan terapi nutrisi
Nutrisi terintegrasi untuk
pasien dengan risiko
nutrisional
Sebelum pasien rawat inap diberi
makanan, terdapat instruksi Dokumen rekam medis memuat
pemberian makanan dalam rekam Instruksi pemberian makanan
Rumah sakit b PL Unit Kerja, PPA
medis pasien yang didasarkan berdasarkan pada status gizi dan
memberikan pada status gizi dan kebutuhan kebutuhan pasien
Pemberian makanan untuk pasien.
Makanan pasien rawat inap
PAP 3
dan Terapi dan terapi nutrisi Peraturan tentang batasan makanan
PK (D) Manajemen
Nutrisi terintegrasi untuk yang disediakan keluarga.
pasien dengan risiko Untuk makanan yang disediakan
nutrisional Dokumen rekam medis memuat bukti
keluarga, edukasi diberikan
edukasi tentang batasan diet pasien
mengenai batasan-batasan diet PL Unit Kerja
c dan makanan yang dibawa keluarga
pasien dan penyimpanan yang
dan penyimpanannya
baik untuk mencegah
kontaminasi. Penggalian informasi pada pasien
atau keluarga mengenai batasan diet
PI Pasien/ keluarga
pasien dan penyimpanan yang baik
untuk mencegah kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi
gizi terintegrasi (rencana,
d PL PPA pemberian terapi gizi terintegrasi
pemberian dan evaluasi) pada
pada pasien risiko gizi
pasien risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi Dokumen rekam medis memuat

e PL PPA
gizi dicatat di rekam medis pasien pemantauan dan evaluasi terapi gizi

Peraturan tentang nyeri meliputi
untuk melakukan skrining, Dokumen
proses skrining, pengkajian, dan tata
a pengkajian, dan tata laksana PK (D) Peraturan/
laksana nyeri, meliputi point a) - e)
nyeri meliputi poin a) - e) pada Kebijakan
pada maksud dan tujuan.
maksud dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan
pemberian edukasi mengenai
adanya nyeri dan pilihan tata
kemungkinan adanya nyeri dan
laksananya diberikan kepada
pilihan tata laksananya diberikan
b pasien yang menerima terapi/ PL Unit Kerja, PPA
kepada pasien yang menerima
prosedur/ pemeriksaan terencana
terapi/ prosedur/ pemeriksaan
Pasien mendapatkan yang sudah dapat diprediksi
Pengelolaan terencana yang sudah dapat
PAP 4 pengelolaan nyeri menimbulkan rasa nyeri.
Nyeri diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
yang efektif
Pasien dan keluarga edukasi mengenai pengelolaan nyeri
PL Unit Kerja, PPA
mendapatkan edukasi mengenai sesuai latar belakang agama,
c pengelolaan nyeri sesuai dengan budaya, nilai-nilai yang dianut.
latar belakang agama, budaya, Penggalian Informasi terkait
nilai-nilai yang dianut Pasien & /
PI pemberian edukasi pengelolaan
Keluarga pasien
nyeri.
Staf rumah sakit mendapatkan
Dokumen bukti pelatihan cara
pelatihan mengenai cara
d PL Unit kerja,PPA melakukan edukasi bagi pengelolaan
melakukan edukasi bagi
nyeri.
pengelolaan nyeri.
pengkajian pasien menjelang
pengkajian pasien menjelang akhir
akhir kehidupan dan dapat
Rumah sakit a PL Unit Kerja, PPA kehidupan dan dapat dilakukan
dilakukan pengkajian ulang
memberikan asuhan pengkajian ulang sampai pasien yang
sampai pasien yang memasuki
pasien menjelang memasuki fase akhir kehidupannya.
fase akhir kehidupannya.
akhir kehidupan
dengan
asuhan pasien terminal meliputi
Pelayanan memperhatikan Asuhan menjelang akhir PP Unit Kerja, PPA
pemenuhan kebutuhan psikososial,
Menjelang kebutuhan pasien kehidupan ditujukan terhadap
PAP 5 emosional , kultural dan spiritual
Akhir dan keluarga, b kebutuhan psikososial, emosional,
Kehidupan mengoptimalkan kultural dan spiritual pasien dan Penggalian informasi terkait asuhan
kenyamanan dan keluarganya. pasien terminal meliputi pemenuhan
PI Keluarga pasien
martabat pasien, kebutuhan psikososial, emosional ,
serta kultural dan spiritual
mendokumentasikan Dokumen rekam medis memuat
dalam rekam medis. Pasien dan keluarga dilibatkan PL Unit Kerja, PPA persetujuan pengambilan
c dalam pengambilan keputusan keputusan / persetujuan tindakan.
asuhan. Pasien & / Penggalian informasi terkait
PI
Keluarga pasien pengambilan keputusan
DAFTAR TILIK PAB
RUMAH SAKIT : TGL :

FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN YANG DICARI TEMUAN SKOR
Rumah sakit
menerapkan Rumah sakit telah menetapkan Peraturan tentang pelayanan
pelayanan anestesi, regulasi pelayanan anestesi dan anestesi dan sedasi dan pembedahan
sedasi moderat dan a PK (D) Manajemen
sedasi dan pembedahan meliputi meliputi poin a - c pada gambaran
dalam untuk poin a - c pada gambaran umum. umum.
memenuhi
kebutuhan pasien
PAB 1
sesuai dengan Pelayanan anestesi dan sedasi
kapasitas b yang telah diberikan dapat PL PPA
pelayanan anastesi dan sedasi
pelayanan, standar memenuhi kebutuhan pasien
profesi dan
perundang Pelayanan anestesi dan sedasi Dokumen bukti pelaksanaan
undangan yang c tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari. PL PPA anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7
berlaku. sesuai dengan kebutuhan pasien. hari sesuai kebutuhan pasien

pelayanan anestesi dan sedasi
Pengorganisasi a PL PPA pelayanan anestesi dan sedasi secara
secara seragam di seluruh area
an dan seragam di seluruh area
seusai regulasi yang ditetapkan.
Pengelolaan
Pelayanan
Anastesi, dan Rumah sakit telah menetapkan Peraturan tentang penetapan
Sedasi penanggung jawab pelayanan penanggung jawab pelayanan
Rumah sakit anestesi dan sedasi adalah anestesi dan sedasi adalah seorang
menetapkan b seorang dokter anastesi yang PK (D) Manajemen dokter anastesi yang kompeten yang
penanggung jawab kompeten yang melaksanakan melaksanakan tanggung jawabnya
pelayanan anestesi, tanggung jawabnya meliputi poin meliputi poin a) – d) pada maksud
PAB 2 sedasi moderat dan a) – d) pada maksud dan tujuan. dan tujuan.
dalam adalah
seorang dokter
anastesi yang Bila memerlukan profesional Peraturan tentang PPA dari luar RS
kompeten. pemberi asuhan terdapat PPA PK (D) Manajemen untuk memberikan pelayanan
dari luar rumah sakit untuk anastesi dan sedasi
memberikan pelayanan anestesi
c dan sedasi, maka ada bukti
rekomendasi dan evaluasi Dokumen bukti rekomendasi dan
pelayanan dari penanggung evaluasi pelayanan PPA dari luar oleh
jawab pelayanan anastesi dan PL PPA
penanggung jawab pelayanan
sedasi terhadap PPA tersebut. anastesi
Rumah sakit telah

Dokumen bukti pelaksanakan
melaksanakan pemberian
pemberian sedasi moderat dan
sedasi moderat dan dalam yang
a PL PPA dalam yang seragam di semua
seragam di semua tempat di
tempat di rumah sakit sesuai dengan
rumah sakit sesuai dengan poin
poin a) - f) pada maksud dan tujuan
a) - f) pada maksud dan tujuan
Pemberian sedasi
moderat dan dalam
dilakukan sesuai
PAB 3
dengan regulasi dan
ditetapkan rumah
sakit.
Pemberian sedasi Peralatan dan perbekalan gawat
moderat dan dalam darurat tersedia di tempat Dokumen berupa daftar Peralatan
dilakukan sesuai dilakukan sedasi moderat dan dan perbekalan gawat darurat
PAB 3 b PL PPA
dengan regulasi dan dalam serta dipergunakan sesuai tersedia di tempat dilakukan sedasi
ditetapkan rumah jenis sedasi, usia, dan kondisi moderat dan dalam
sakit. pasien.
PPA yang terlatih dan
berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut Dokumen bukti sertifikat pelatihan
c PL PPA
(advance) harus selalu Bantuan hidup lanjut
mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan
kewenangan klinis memberikan
Dokumen SPK dan RKK serta
a sedasi moderat dan dalam harus PL Staf Medis
sertifikat lainnya
kompeten dalam poin a) – d)
Tenaga medis yang pada maksud dan tujuan.
kompeten dan Profesional pemberi asuhan (PPA)
Pelayanan berwenang yang bertanggung jawab
Sedasi memberikan melakukan pemantauan selama
PAB 3.1 Dokumen SPK dan RKK serta
pelayanan sedasi b pelayanan sedasi moderat dan PL PPA
sertifikat lainnya
moderat dan dalam dalam harus kompeten meliputi
serta melaksanakan poin a) – d) pada maksud dan
monitoring. tujuan.
Kompetensi semua PPA yang
terlibat dalam sedasi moderat Manajemen/ Dokumen SPK dan RKK di file
c PL
dan dalam tercatat di file Pimpinan Unit kepegawaian
kepegawaian.
pengkajian prasedasi dan dicatat Dokumen rekam medis memuat
a PL PPA
dalam rekam medis meliputi poin pengkajian prasedasi
a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn
pemantauan pasien selama
Rumah sakit dilakukan pelayanan sedasi
b PL PPA emantauan pasien selama dilakukan
menetapkan moderat dan dalam oleh PPA
pelayanan sedasi moderat dan dalam
panduan praktik yang kompeten dan di catat di
PAB 3.2
klinis. untuk rekam medik.
pelayanan sedasi
moderat dan dalam Kriteria pemulihan telah
digunakan dan didokumentasikan
untuk mengidentifikasi pasien Dokumen rekam medis memuat
c PL PPA
yang sudah pulih kembali dan kriteria pemulihan
atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah

a dilakukan untuk setiap pasien PL PPA
Pengkajian pra-anestesi
yang akan dilakukan anastesi.
Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang
kompeten dan telah
diberikan
PAB 4 kewenangan klinis
pelayanan anestesi
melakukan asesmen
pra-anestesi dan
Profesional pemberi
asuhan (PPA) yang Pengkajian prainduksi telah
kompeten dan telah dilakukan secara terpisah untuk Dokumen rekam medis memuat
b PL PPA
diberikan mengevaluasi ulang pasien Pengkajian pra-induksi
PAB 4 kewenangan klinis segera sebelum induksi anestesi.
pelayanan anestesi
melakukan asesmen Kedua pengkajian tersebut telah
pra-anestesi dan dilakukan oleh PPA yang
prainduksi. kompeten dan telah diberikan
c PL PPA Dokumen SPK dan RKK
kewenangan klinis
didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
Risiko, manfaat, dan pemberian informasi kepada
alternatif tindakan pasien dan atau keluarga atau
sedasi atau anestesi Dokumen rekam medis berupa
pihak yang akan memberikan
didiskusikan dengan a PL PPA informed consent tindakan sedasi
keputusan tentang jenis, risiko,
pasien dan keluarga dan anastesi
manfaat, alternatif dan analagsia
atau orang yang pasca tindakan sedasi atau
PAB 5
dapat membuat anastesi.
keputusan mewakili
pasien sesuai Pemberian informasi dilakukan
dengan peraturan oleh dokter spesialis anastesi dan Dokumen rekam medis berupa
perundang- b didokumentasikan dalam formulir PL PPA informed consent tindakan sedasi
undangan. persetujuan tindakan dan anastesi
Pelayanan anastesi/sedasi.
Anastesi
Frekuensi dan jenis pemantauan
Status fisiologis selama tindakan anestesi dan
setiap pasien selama pembedahan didasarkan pada Dokumen rekam medis memuat
tindakan sedasi atau a status praanestesi pasien, PL PPA Frekuensi dan jenis pemantauan di
anestesi dipantau anestesi yang digunakan, serta form tindakan anastesi atau sedasi
sesuai dengan prosedur pembedahan yang
PAB 6 dilakukan.
panduan praktik
klinis (PPK) dan Pemantauan status fisiologis
didokumentasikan pasien sesuai dengan panduan Dokumen rekam medis memuat
dalam rekam medis b praktik klinis (PPK) dan PL PPA Pemantauan status fisiologis di form
pasien. didokumentasikan dalam rekam tindakan anastesi atau sedasi
medis pasien.
pemantauan pasien
Status pasca Dokumen rekam medis memuat
pascaanestesi baik di ruang PL PPA
anestesi pasien a pemantauan pasien pascaanestesi
intensif maupun di ruang
dipantau dan pemulihan dan didokumentasikan
didokumentasika
Pasien dipindahkan dari unit
n, dan pasien
pascaanestesi (atau pemantauan
dipindahkan/ditransf Dokumen rekam medis memuat
pemulihan dihentikan) sesuai
er/dipulangkan dari b PL PPA kriteria pemulihan pasien
PAB 6.1 dengan kriteria baku yang
area pemulihan oleh pascaanestesi
ditetapkan dengan alternatif a) –
PPA yang kompeten
c) pada maksud dan tujuan.
dengan
menggunakan
kriteria baku yang
ditetapkan rumah
sakit.
didokumentasika
n, dan pasien
dipindahkan/ditransf
er/dipulangkan dari
PAB 6.1
area pemulihan oleh
PPA yang kompeten
FOKUS dengan
STANDAR ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN YANG DICARI TEMUAN SKOR
menggunakan
kriteria baku yang Waktu dimulai dan dihentikannya Dokumen rekam medis memuat
ditetapkan rumah c proses pemulihan dicatat di PL PPA Waktu dimulai dan dihentikannya
sakit. dalam rekam medis pasien. proses pemulihan

pengkajian prabedah pada pasien
Asuhan setiap a yang akan dioperasi oleh dokter PL PPA
pengkajian pra bedah
pasien bedah penanggung jawab pelayanan
direncanakan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
PAB 7 berdasar atas hasil
pengkajian dan Diagnosis praoperasi dan rencana
dicatat dalam rekam prosedur/tindakan operasi Dokumen rekam medis memuat
medis pasien. b berdasarkan hasil pengkajian PL PPA Diagnosis praoperasi dan rencana
prabedah dan didokumentasikan prosedur/tindakan operasi
di rekam medik.

pemberian informasi kepada
pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko,
Risiko, manfaat dan manfaat, komplikasi dan dampak
alternatif tindakan Dokumen rekam medis memuat
a serta alternatif prosedur/teknik PL PPA
pembedahan informed consent tindakan operasi
terkait dengan rencana operasi
didiskusikan dengan (termasuk pemakaian produk
pasien dan atau darah bila diperlukan) kepada
PAB 7.1
keluarga atau pihak pasien dan atau keluarga atau
lain yang mereka yang berwenang
berwenang yang memberi keputusan.
memberikan
keputusan
Pemberian informasi dilakukan
oleh dokter penanggung jawab
b pelayanan (DPJP) PL PPA
informed consent tindakan operasi
didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan kedokteran.
Laporan operasi memuat poin a)

Informasi yang – h) pada maksud dan tujuan
terkait dengan a serta dicatat pada
operasi dicatat formular/template yang
dalam laporan ditetapkan rumah sakit.
PAB 7.2
operasi dan Laporan operasi telah tersedia
Pelayanan
digunakan untuk segera setelah operasi selesai
Bedah Dokumen rekam medis memuat
menyusun rencana b dan sebelum pasien dipindah ke PL PPA
asuhan lanjutan. laporan operasi
ruang lain untuk perawatan
selanjutnya.
Pelayanan
Bedah
Rencana asuhan pascaoperasi
dicatat di rekam medis pasien
a dalam waktu 24 jam oleh PL PPA
dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan
pascaoperasi
PAB 7.3 disusun, ditetapkan Rencana asuhan pascaoperasi
dan dicatat dalam termasuk rencana asuhan medis, Dokumen rekam medis memuat
b PL PPA
rekam medis keperawatan, oleh PPA lainnya Rencana asuhan pascaoperasi
berdasar atas kebutuhan pasien

c diubah berdasarkan pengkajian PL PPA
ulang pasien.
Rumah sakit telah Manajemen/ Peraturan tentang identifikasi jenis
PK (D)
mengidentifikasi jenis alat implan Pimpinan Unit alat implan
a
yang termasuk dalam cakupan Dokumen berupa daftar jenis alat
PL Unit Farmasi
layanannya implan
Peraturan tentang identifikasi jenis
Manajemen/
Perawatan bedah PK (D) alat implan mencakup poin a) – h)
Kebijakan dan praktik mencakup Pimpinan Unit
yang mencakup pada maksud dan tujuan.
b poin a) – h) pada maksud dan
implantasi alat Dokumen rekam medis memuat jenis
tujuan.
medis direncanakan PL PPA alat implan di laporan operasi/
dengan tindakan
PAB 7.4 pertimbangan Dokumen rekam medis memuat jenis
Rumah sakit mempunyai proses
khusus tentang alat implan di laporan operasi/
c untuk melacak implan medis yang PL PPA
bagaimana tindakan. Dokumen pencatatan
telah digunakan pasien.
memodifikasi proses penggunaan implan
dan prosedur Rumah sakit menerapkan
standar. proses untuk menghubungi dan
memantau pasien dalam jangka
Dokumen berupa pencatatan
d waktu yang ditentukan setelah PL PPA
penggunaan implan
menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan
medis.
DAFTAR TILIK PKPO
RUMAH SAKIT : TGL :

regulasi tentang sistem Dokumen regulasi tentang sistem
- Kepala Instalasi
pelayanan kefarmasian dan pelayanan kefarmasian, penggunaan
Farmasi
a. penggunaan obat, termasuk PK (D) obat dan pengorganisasian unit
- Apoteker
pengorganisasiannya sesuai Farmasi sesuai dengan peraturan
dengan peraturan perundang- perundang-undangan.
undangan.
Memiliki bukti apoteker memiliki
Sistem pelayanan - Kepala Instalasi Dokumen Surat izin kerja apoteker
izin dan kompeten serta telah PK (D)
kefarmasian dan Farmasi (STRA dan SIPA) dan hasil supervisi
melakukan supervisi pelayanan
penggunaan obat b. - Apoteker Penjelasan hasil supervisi yang
kefarmasian dan memastikan PP
dikelola untuk - Staf instalasi dilakukan
kepatuhan terhadap peraturan
memenuhi PL farmasi STRA dan SIPA
Pengorganis perundang- undangan
PKPO 1 kebutuhan pasien Dokumen tentang kajian sistem
asian - Kepala Instalasi
sesuai dengan Memiliki bukti kajian sistem PK (D) pelayanan kefarmasian dan
peraturan Farmasi
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat setiap tahun
perundang- c. - Apoteker
penggunaan obat yang dilakukan Penjelasan tentang kajian sistem
undangan. - Staf instalasi
setiap tahun. PP pelayanan kefarmasian dan
farmasi
penggunaan obat setiap tahun
tersedia udi unit pelayanan

- Kepala Instalasi
penggunaan obat :
Memiliki sumber informasi obat Farmasi
PL 1. Formularium Nasional,
d. untuk semua staf yang terlibat - Apoteker
Formularium RS, MIMS yang terkini
dalam penggunaan obat. - Staf instalasi
2. Aplikasi/web : Medscape, lexicomp
farmasi
PI Informasi obat
Dokumen :
Rumah sakit telah memiliki proses 1. Pembentukan Komite Farmasi dan
PK (D) - Komite Farmasi
penyusunan formularium rumah Terapi dan ketetapannya.
a. dan Terapi
sakit secara kolaboratif. 2. Formularium RS
- Apoteker
Penjelasan proses pembentukan KFT
PP
dan penyusunan formularium
Dokumen pemantauan hasil
kepatuhan terhadap formularium
PK (D) - Komite Farmasi baik dari persediaan maupun
Rumah sakit melakukan
Terapi penggunaannya.
pemantauan kepatuhan terhadap
b. - Kepala Instalasi
formularium baik dari persediaan
Farmasi Penjelasan tentang hasil kepatuhan
maupun penggunaannya.
PP terhadap formularium baik dari
Rumah sakit
persediaan maupun penggunaannya.
menetapkan dan
menerapkan
Rumah sakit melakukan evaluasi
formularium yang
PK (D) - Komite Farmasi Dokumen evaluasi formularium
Pemilihan, digunakan untuk terhadap formularium setahun sekali
Terapi
Perencanaan peresepan/ sekurangkurangnya setahun
PKPO 2 c. - Kepala Instalasi
, dan permintaan obat / sekali berdasarkan informasi
Farmasi
Pengadaan instruksi tentang efektivitas, keamanan
pengobatan. Obat dan biaya.
dalam formularium
senantiasa tersedia
di rumah sakit.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
formularium yang Rumah sakit melakukan evaluasi
- Komite Farmasi
Pemilihan, digunakan untuk terhadap formularium
Terapi
FOKUS
Perencanaan STANDAR URAIAN
peresepan/ ELEMEN PENILAIAN
sekurangkurangnya setahun METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
PKPO 2 c. - Kepala Instalasi
, dan permintaan obat / sekali berdasarkan informasi
Farmasi Penjelasan tentang evaluasi
Pengadaan instruksi tentang efektivitas, keamanan PP
dan biaya. formularium setahun sekali
pengobatan. Obat
dalam formularium
Dokumen pelaksanaan dan evaluasi
senantiasa tersedia
terhadap perencanaan dan
di rumah sakit. Rumah sakit melakukan PK (D)
- Kepala Instalasi pengadaan sediaan farmasi, dan
pelaksanaan dan evaluasi BMHP
Farmasi
d terhadap perencanaan dan
- Staf instalasi Penjelasan tentang pelaksanaan dan
pengadaan sediaan farmasi, dan
farmasi evaluasi terhadap perencanaan dan
BMHP PP
pengadaan sediaan farmasi, dan
BMHP
Rumah sakit melakukan Dokumen regulasi pengadaan
pengadaan sediaan farmasi, dan PK (D) - Kepala Instalasi sediaan farmasi dan BMHP oleh
BMHP melibatkan apoteker untuk Farmasi apoteker
e.
memastikan proses berjalan - Staf instalasi Penjelasan tentang pengadaan
sesuai peraturan perundang- PP farmasi sediaan farmasi dan BMHP oleh
undangan. apoteker
Dokumen regulasi penyimpanan
sediaan farmasi dan BMHP disimpan
PK (D) - Kepala Instalasi dengan benar dan aman sesuai
Sediaan farmasi dan BMHP Farmasi peraturan perundang undangan dan
disimpan dengan benar dan aman - Staf instalasi standar profesi
a. dalam kondisi yang sesuai untuk farmasi
stabilitas produk, termasuk yang - Staf klinis rawatPengamatan tempat sediaan farmasi
disimpan di luar Instalasi Farmasi. inap dan dan BMHP termasuk yang disimpan
PL rawat jalan di luar Instalasi Farmasi. Monitoring
suhu ruangan dan suhu lemari
pendingin
Dokumen laporan penggunaan
PK (D) Narkotik dan psikotropik sesuai
Rumah sakit peraturan perundang-undangan
menetapkan dan Narkotika dan psikotropika - Kepala Instalasi Penjelasan tentang laporan
menerapkan disimpan dan dilaporkan Farmasi penggunaan Narkotik dan psikotropik
regulasi PP
b. penggunaannya sesuai peraturan - Apoteker sesuai peraturan perundang-
penyimpanan perundang-undangan. - Staf instalasi undangan
sediaan farmasi dan farmasi Tempat penyimpanan sediaan
PKPO 3 BMHP disimpan
narkotik dan psikotropik sesuai
dengan benar dan PL
peraturan perundang-undangan dan
aman sesuai
adanya kartu stok
peraturan
perundang- Dokumen hasil supervisi oleh
undangan dan Rumah sakit melaksanakan PK (D) apoteker tempat penyediaan
- Kepala Instalasi sediaaan farmasi dan BMHP
standar profesi. supervisi secara rutin oleh
Farmasi
apoteker untuk memastikan Penjelasan tentang hasil supervisi
c. - Apoteker
penyimpanan sediaan farmasi PP oleh apoteker tempat penyediaan
- Staf instalasi
dan BMHP dilakukan dengan sediaaan farmasi dan BMHP
farmasi
benar dan aman. Penyimpanan sediaan farmasi dan
PL
BMHP
undangan dan
standar profesi.
Obat dan zat kimia yang

- Kepala Instalasi
digunakan untuk peracikan obat Pengamatan obat dan zat kimia yang
Farmasi
diberi label secara akurat yang diberi label yang terdiri nama zat,
d PL - Apoteker
terdiri atas nama zat dan kadar, tanggal kadaluwarsa dan
- Staf instalasi
kadarnya, tanggal kedaluwarsa, peringatan khusus
farmasi
dan peringatan khusus.
- Kepala Instalasi
Obat yang memerlukan Dokumen regulasi obat dengan
Farmasi
penanganan khusus dan bahan penanganan khusus dan bahan
a. PK (D) - Apoteker
Rumah sakit berbahaya dikelola sesuai sifat berbahaya dikelola sesuai sifat dan
- Staf instalasi
menetapkan dan dan risiko bahan. risiko bahan.
farmasi
menerapkan
regulasi pengelolaan - Kepala Instalasi
obat atau produk Penjelasan tentang pengelolaan
Radioaktif dikelola sesuai sifat PP Farmasi
yang memerlukan radioaktif
b. dan risiko bahan radioaktif. - Apoteker
penanganan khusus, Lihat tempat pengelolaan obat
PL - Staf instalasi
misalnya obat dan radioaktif
farmasi
- Kepala Instalasi
PKPO 3.1 bahan berbahaya, Penjelasan tentang Obat penelitian
Penyimpana PP Farmasi
radioaktif, obat Obat penelitian dikelola sesuai dikelola sesuai protokol penelitian
n c. - Apoteker
penelitian, produk protokol penelitian. Lihat tempat pengelolaan obat
PL - Staf instalasi
nutrisi parenteral, penelitian
farmasi
- Kepala Instalasi
obat/BMHP dari Penjelasan tentang produk nutrisis
program/donasi PP Farmasi
Produk nutrisi parenteral dikelola parenteral
sesuai peraturan d. - Apoteker
sesuai stabilitas produk. Lihat tempat pengelolaan produk
perundang- PL - Staf instalasi
nutrisi parentral
undangan. farmasi
- Kepala Instalasi
Penjelasan tentang pengelolaan
PP Farmasi
Obat/BMHP dari program/donasi obat/BMHP dari program dan BMHP
e. - Apoteker
dikelola sesuai peraturan
PL - Staf instalasi Lihat tempat pengelolaan obat/BMHP
farmasi
Rumah sakit Obat dan BMHP untuk kondisi Dokumen regulasi tentang
menetapkan dan emergensi yang tersimpan di luar pengelolaan obat dan BMHP
menerapkan Instalasi Farmasi termasuk di PK (D) - Kepala Instalasi emergensi di luar instalasi
regulasi pengelolaan ambulans dikelola secara Farmasi farmasi dikelola secara seragam
obat, dan BMHP a. seragam dalam hal Penyimpanan, - Apoteker sesuai EP
untuk kondisi pemantauan, penggantian karena - Staf instalasi
emergensi yang digunakan, rusak atau farmasi
PKPO 3.2 Lihat tempat penyimpanan obat dan
disimpan di luar kedaluwarsa, dan dilindungi dari
Instalasi Farmasi PL BMHP emergensi di luar instalasi
kehilangan dan pencurian.
untuk memastikan farmasi
selalu tersedia, - Kepala Instalasi
dimonitor dan Rumah sakit menerapkan tata Penjelasan tentang tata laksana obat
PP Farmasi
aman. laksana obat emergensi untuk emergensi
b. - Apoteker
meningkatkan ketepatan dan lihat daftar obat emergensi di setiap
PL - Staf instalasi
kecepatan pemberian obat. - Kepala Instalasi tempat penyimpanan
farmasi
Batas waktu obat dapat PK (D) Farmasi Dokumen regulasi Beyond use date
a. digunakan (beyond use date) - Apoteker lihat beyond use date tercantum
PL
tercantum pada label obat. - Staf instalasi pada label obat
farmasi
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
- Kepala Instalasi
Rumah sakit memiliki sistem Farmasi Dokumen regulasi sistem pelaporan
Rumah sakit b pelaporan sediaan farmasi dan PK (D) - Apoteker sediaan farmasi dan BMHP
menetapkan dan BMHP substandar (rusak) - Staf instalasi substandar (rusak).
menerapkan farmasi
regulasi penarikan
kembali (recall) dan Dokumen proses recall obat, BMHP
Rumah sakit menerapkan proses PK (D)
PKPO 3.3 pemusnahan dan implan sesuai dengan EP
recall obat, BMHP dan implan
sediaan farmasi, Kepala instalasi
c. yang meliputi identifikasi, Penjelasan regulasi tentang proses
BMHP dan implan farmasi
penarikan, dan pengembalian PP recall obat, BMHP dan implan sesuai
sesuaiperaturan
produk yang di-recall. dengan EP dan berita acara recall
perundang-
undangan. Dokumen pelaksanaan dan berita
PK (D) acara pemusnahan sediaan farmasi
Rumah sakit menerapkan proses dan BMHP
Kepala instalasi
d pemusnahan sediaan farmasi dan Penjelasan tentang pelaksanaan dan
farmasi
BMHP. berita acara pemusnahan sediaan
PP
farmasi
dan BMHP

- Kepala Instalasi
rekonsiliasi obat saat pasien
Farmasi
a. masuk rumah sakit, pindah antar PK (D) Dokumen regulasi rekonsiliasi obat
- Staf instalasi
unit pelayanan di dalam rumah
Rumah sakit farmasi
sakit dan sebelum pasien pulang.
menetapkan dan
PKPO 4 menerapkan
regulasi rekonsiliasi - Kepala Instalasi
obat Hasil rekonsiliasi obat Farmasi
Melihat rekonsiliasi obat di rekam
b. didokumentasikan di rekam PL - Staf instalasi
medis
medis. farmasi
- Perawat
Dokumen regulasi peresepan /

- Kepala Instalasi
permintaan obat dan BMHP /
PK (D) Farmasi
Resep dibuat lengkap sesuai instruksi pengobatan sesuai
a. - Apoteker
regulasi peraturan perundang-undangan.
- Staf instalasi
farmasi Lihat resep yang dibuat sesuai
PL
regulasi
Telah dilakukan evaluasi terhadap - Kepala Instalasi

Penjelasan tentang hasil evaluasi
penulisan resep/instruksi Farmasi
dan tindak lanjut penulisan
b. pengobatan yang tidak lengkap PP - Apoteker
resep/instruksi pengobatan yang
Peresepan dan tidak terbaca. - Staf instalasi
tidak lengkap dan tidak terbaca
farmasi
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
regulasi peresepan /
permintaan obat
PKPO 4.1 dan BMHP /
instruksi
pengobatan sesuai
peraturan
perundang-
Peresepan
FOKUS STANDAR Rumah

URAIANsakit ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
menetapkan dan
menerapkan
- Kepala Instalasi
regulasi peresepan / Telah dilaksanaan proses untuk Penjelasan tentang pelaksanaan
Farmasi
permintaan obat mengelola resep khusus seperti pengelolaan resep khusus seperti
c. PP - Apoteker
PKPO 4.1 dan BMHP / emergensi, automatic stop order, emergensi, automatic stop order,
- Staf instalasi
instruksi tapering, tapering,
farmasi
pengobatan sesuai
peraturan
perundang-
undangan. - Kepala Instalasi
Daftar obat yang diresepkan
Farmasi
tercatat dalam rekam medis Lihat obat yang diresepkan di rekam
d. PL - Staf instalasi
pasien dan menyertai pasien medis pasien
farmasi
ketika dipindahkan/transfer
- Perawat
- Kepala Instalasi
mengamati cara edukasi penggunaan
PL Farmasi
Daftar obat pulang diserahkan obat pulang kepada pasien
- Staf instalasi
e. kepada pasien disertai edukasi
farmasi
penggunaannya.
- pasien/keluarga Pasien/keluarga pasien telah
PI pasien menerima edukasi dengan benar
Telah memiliki sistem distribusi

dan dispensing yang - Kepala Instalasi
Dokumen regulasi sistem distribusi
a. sama/seragam diterapkan di PK (D) Farmasi
dan dispensing yang seragam
rumah sakit sesuai peraturan
perundang-undangan.
- Kepala Instalasi Dokumen bukti pelatihan staf
PK (D) Farmasi tentang dispensing sediaan obat non
Staf yang melakukan dispensing - Apoteker steril
b
sediaan obat non steril kompeten. - Staf instalasi
farmasi Lihat tempat dispensing sediaan obat
PL - Perawat non steril
- Kepala Instalasi Dokumen bukti pelatihan staf
PK (D) Farmasi tentang dispensing sediaan obat
Staf yang melakukan dispensing
- Apoteker steril non sitostatika
c. sediaan obat steril non sitostatika
- Staf instalasi
terlatih dan kompeten.
farmasi lihat tempat pencampuran obat steril
PL
- Perawat non sitostatika
Rumah sakit
menetapkan dan - Kepala Instalasi Dokumen bukti pelatihan staf
PK (D) Farmasi
menerapkan Staf yang melakukan pencampuran obat sitostatika
regulasi dispensing - Apoteker
d pencampuran sitostatika terlatih
sediaan farmasi dan - Staf instalasi
dan kompeten. Lihat tempat pencampuran obat
PKP0 5 bahan medis habis PL farmasi
- Perawat sitostatika
pakai sesuai standar
profesi dan
peraturan
perundang-
undangan.
Penyiapan
(Dispensing)
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan
regulasi dispensing
sediaan farmasi dan
PKP0 5 bahan medis habis
FOKUS STANDAR pakai URAIAN
sesuai standar ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
profesi dan
peraturan - Kepala Instalasi
perundang- Tersedia fasilitas dispensing
Farmasi
undangan. e. sesuai standar praktik PL Lihat ruang fasilitas dispensing
- Staf instalasi
Penyiapan kefarmasian.
farmasi
(Dispensing)
- Apoteker Penjelasan tentang penyerahan obat

PP - Staf instalasi yang siap diberikan untuk pasien
Telah melaksanakan penyerahan
farmasi rawat inap
f. obat dalam bentuk yang siap
- Perawat Menanyakan kepada Pasien/keluarga
diberikan untuk pasien rawat inap
PI - Pasien/Keluarga pasien telah menerima obat sesuai
pasien ketentuan
Penjelasan obat yang diberi etiket
Obat yang sudah disiapkan diberi PP
sesuai peraturan
etiket yang meliputi identitas
- Kepala Instalasi
pasien, nama obat, dosis atau lihat obat untuk pasien telah diberi
Farmasi
konsentrasi, cara pemakaian, etiket meliputi identitas pasien,
g. - Staf instalasi
waktu pemberian, tanggal nama obat, dosis atau konsentrasi,
PL farmasi
dispensing dan tanggal cara pemakaian, waktu pemberian,
- Perawat
kedaluwarsa/beyond use date tanggal dispensing dan tanggal
(BUD). kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Telah melaksanakan pengkajian

Rumah sakit resep yang dilakukan oleh staf Dokumen regulasi pengkajian resep
menetapkan dan yang kompeten dan berwenang - Kepala Instalasi dan telaah obat sesuai peraturan
menerapkan a. PK (D)
serta didukung tersedianya Farmasi perundang-
regulasi pengkajian informasi klinis pasien yang undangan
resep dan telaah memadai.
PKPO 5.1 obat sesuai
peraturan - Kepala Instalasi
perundang- Farmasi
undangan dan Telah memiliki proses telaah obat - Apoteker peragaan cara telaah obat sebelum
b. PL
standar praktik sebelum diserahkan - Staf instalasi diserahkan
profesi. farmasi
- Perawat
Staf yang melakukan pemberian Dokumen regulasi staf yang

- Kepala Instalasi
obat kompeten dan berwenang kompeten dan berwenang untuk
a. PK (D) Farmasi
dengan pembatasan yang memberikan obat dengan
- Apoteker
ditetapkan. pembatasan yang ditetapkan
Telah dilaksanaan verifikasi - Kepala Instalasi Penjelasan tentang cara verifikasi

sebelum obat diberikan kepada Farmasi sebelum obat diberikan kepada
b. pasien minimal meliputi: identitas PP - Apoteker pasien minimal meliputi: identitas
Rumah sakit pasien, nama obat, dosis, rute, - Staf instalasi pasien,nama obat, dosis, rute, dan
menetapkan dan dan waktu pemberian. farmasi waktu pemberian.
menerapkan
regulasi pemberian
PKPO 6
obat sesuai
peraturan
perundang-
undangan.
Rumah sakit
menetapkan dan
menerapkan ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
regulasi pemberian - Kepala Instalasi
PKPO 6
obat sesuai Farmasi Penjelasan tentang pelaksanaan
Telah melaksanakan double
peraturan c. PP - Apoteker double checking untuk obat high
perundang-
checking untuk obat high alert.
- Staf instalasi alert.
undangan. farmasi
- Kepala Instalasi
Farmasi
- Apoteker
Pasien/keluarga pasien telah
Pasien diberi informasi tentang - Staf instalasi
d. PI menerima informasi tentang obat
obat yang akan diberikan. farmasi
yang diberikan
Pemberian - Perawat
Obat - Pasien/keluarga
pasien
Dokumen regulasi penggunaan obat
yang dibawa pasien dari luar rumah
PK (D)
- Kepala Instalasi sakit dan penggunaan obat oleh
Telah melakukan penilaian obat pasien secara mandiri
Farmasi
yang dibawa pasien dari luar
a. - Apoteker Penjelasan tentang regulasi
rumah sakit untuk kelayakan
- Staf instalasi penggunaan obat yang dibawa
Rumah sakit penggunaannya di rumah sakit.
PP farmasi pasien dari luar rumah sakit dan
menetapkan dan
penggunaan obat oleh pasien secara
menerapkan
mandiri
regulasi
penggunaan obat - Kepala Instalasi Penjelasan tentang edukasi kepada
PKPO 6.1
yang dibawa pasien PP Farmasi pasien/keluarga jika obat akan
dari luar rumah sakit Telah melaksanakan edukasi - Apoteker digunakan secara mandiri
dan penggunaan kepada pasien/keluarga jika obat - Staf instalasi
obat oleh pasien b.
akan digunakan secara mandiri. farmasi Pasien/keluarga pasien telah
secara mandiri - Perawat menerima edukasi obat yang
PI
- Pasien/keluarga digunakan secara
pasien mandiri
Telah memantau pelaksanaan Penjelasan pemantauan pelaksanaan
- Kepala Instalasi
c. penggunaan obat secara mandiri PP penggunaan obat secara mandiri
Farmasi
sesuai edukasi sesuai edukasi
- Apoteker
Telah melaksanakan pemantauan - Staf instalasi Dokumen regulasi pemantauan terapi
a. PK (D)
terapi obat secara kolaboratif farmasi obat secara kolaboratif
Rumah sakit
menerapkan Penjelasan tentang pemantauan dan
Telah melaksanakan pemantauan - Kepala Instalasi
PKPO 7 pemantauan terapi pelaporan efek samping obat serta
dan pelaporan efek samping obat Farmasi
obat secara PP analisis
b. serta analisis laporan untuk - Apoteker
kolaboratif laporan untuk meningkatkan
meningkatkan keamanan - Staf instalasi
keamanan penggunaan obat.
penggunaan obat. farmasi
PL Laporan MESO
Rumah sakit telah memiliki
regulasi tentang medication
- Kepala Instalasi
safety yang bertujuan
Farmasi
mengarahkan penggunaan obat Dokumen regulasi medication safety
a. PK (D) - Apoteker
yang aman dan meminimalkan
- Staf instalasi
risiko kesalahan penggunaan obat
farmasi
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
- Dokumen pelaporan kesalahan obat

- Komite farmasi
Rumah sakit menerapkan sistem yang akurat dan tepat waktu
dan terapi
pelaporan kesalahan obat yang - Dokumen komite mutu menerima
PK (D) - Kepala Instalasi
menjamin laporan akurat dan laporan kesalahan obat
Pemantauan Rumah sakit b. Farmasi
tepat waktu yang merupakan - Dokumen laporan ke Komite
menetapkan dan - Apoteker
bagian program peningkatan Nasional Keselamatan Pasien
menerapkan proses - Staf instalasi
mutu dan keselamatan pasien. Penjelasan tentang pelaporan obat
pelaporan serta PP farmasi
tindak lanjut yang akurat dan tepat waktu
PKPO 7.1 terhadap kesalahan - Dokumen bukti implementasi upaya
obat (medication mencegah dan menurunkan
error) dan berupaya PK (D) - Komite farmasi kesalahan
Rumah sakit memiliki upaya - penggunaan obat (medication
menurunkan dan terapi
untuk mendeteksi, mencegah dan
kejadiannya. - Kepala Instalasi error)
c. menurunkan kesalahan obat - Bukti FMEA
Farmasi
dalam meningkatkan mutu proses
- Staf instalasi Penjelasan tentang implementasi
penggunaan obat
farmasi upaya mencegah dan menurunkan
PP
kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan FMEA
- Komite Medik Dokumen bukti sosialisai terkait
- Komite farmasi kesalahan obat (medication error)
PK (D) dan terapi kepeda seluruh staf yang terkait
Seluruh staf rumah sakit dilatih - Kepala Instalasi dengan pelayanan obat
d. terkait kesalahan obat Farmasi
(medication error). - Apoteker Penjelasan tentang pelatihan terkait
PP - Staf Instalasi kesalahan obat (medication Error)
Farmasi kepada seluruh staf yang terkait
- Perawat dengan pelayanan obat
kebijakan pengendalian resistansi - Komite/Tim PPRA Dokumen regulasi pengendalian
a. antimikroba sesuai dengan PK (D) - Kepala Instalasi resistensi antimikroba sesuai
ketentuan peraturan Farmasi peraturan perundang-undangan
perundangundangan
Rumah sakit menetapkan Dokumen penetapan Komite/Tim

komite/tim PPRA dengan PPRA yang dilengkapi dengan uraian
melibatkan unsur terkait sesuai PK (D)
tugas, tanggung jawab dan
regulasi yang akan mengelola wewenang
b. dan menyusun program Komite/Tim PPRA
Rumah sakit pengendalian resistansi
menyelenggarakan antimikroba dan
program bertanggungjawab langsung
pengendalian kepada Direktur rumah sakit
PKPO 8 resistansi
antimikroba (PPRA)
sesuai peraturan
perundang-
undangan
komite/tim PPRA dengan
melibatkan unsur terkait sesuai
regulasi yang akan mengelola
FOKUS STANDAR URAIAN b. dan menyusun
ELEMEN program
PENILAIAN METODE Komite/Tim
SASARAN PPRA PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
Rumah sakit pengendalian resistansi
menyelenggarakan antimikroba dan
bertanggungjawab langsung Penjelasan penetapan Komite/Tim
program PP
kepada Direktur rumah sakit PPRA
pengendalian
PKPO 8 resistansi Dokumen program PPRA
antimikroba (PPRA) Rumah sakit melaksanakan Komite/Tim PPRA
PK (D)
sesuai peraturan c. program kerja sesuai maksud dan Kepala Instalasi
perundang- tujuan. PP Farmasi Penjelasan tentang program PPRA
undangan Dokumen pemantauan dan evaluasi
PK (D) - Komite/Tim PPRA kegiatan PPRA sesuai maksud dan
pemantauan dan evaluasi
d. - Kepala Instalasi tujuan.
kegiatan PPRA sesuai maksud
Farmasi Penjelasan hasil pemantauan dan
dan tujuan. PP
evaluasi kegiatan PPRA
-Dokumen laporan kepada pimpinan

Program Memiliki pelaporan kepada
PK (D) rumah sakit secara berkala dan
Pengendalia pimpinan rumah sakit secara - Komite/Tim PPRA
kepada Kementerian Kesehatan
n Resistansi e berkala dan kepada Kementerian - Kepala Instalasi
Antimikroba Kesehatan sesuai peraturan Farmasi Penjelasan laporan berkala kepada
perundangundangan PP pimpinan RS dan Kementrian
kesehatan
Dokumen bukti kegiatan
melaksanakan dan mengembangkan
Rumah sakit melaksanakan dan
penatagunaan anntimikroba ke unit
mengembangkan penatagunaan PK (D)
- Komite/Tim PPRA pelayanan yang melibatkan
antimikroba di unit pelayanan
a. - Kepala unit dokter,apoteker, perawat, dan
yang melibatkan dokter,
pelayanan peserta didik
apoteker, perawat, dan peserta
didik. Penjelasan tenteng kegiatan
Rumah sakit PP penatagunaan antimikroba di unit
mengembangkan pelayanan
mengembangkan panduan
dan menerapkan
praktik klinis (PPK), panduan - dokumen penyususunan PPK dan
penggunaan
penggunaan antimikroba untuk PPAB
PKPO 8.1 antimikroba secara PK (D)
terapi dan profilaksis (PPAB), - Pengawasan pelaksanaan
bijak berdasarkan
b. berdasarkan kajian ilmiah dan Komite/Tim PPRA penataguanaan antimikroba
prinsip
kebijakan rumah sakit serta penjelasan tentang PPK dan PPAB
penatagunaan
antimikroba (PGA). mengacu regulasi yang berlaku PP dan pengawasan pelaksanaan
secara nasional. Ada mekanisme penatagunaan antimikroba
untuk mengawasi pelaksanaan Dokumen pemantauan dan evaluasi
PK (D) untuk mengetahui efektifitas
pemantauan dan evaluasi
keberhasialan program
c. ditujukan untuk mengetahui Komite/Tim PPRA
penjelasan tentang emantauan dan
efektivitas indikator keberhasilan
PP evaluasi untuk mengetahui efektifitas
program
keberhasialan program
DAFTAR TILIK KE
RUMAH SAKIT : TGL :

Perauran RS tentang pelaksanaan
PKRS di rumah sakit sesuai poin 1-2
Rumah sakit menetapkan regulasi pada gambaran umum yaitu 1.
tentang pelaksanaan PKRS di Pimpinan/ Ka/staf Pengelolaan kegiatan Promosi
a PK (D)
rumah sakit sesuai poin 1-2 pada PKRS Kesehatan Rumah Sakit
gambaran umum. (PKRS) ,2.Proses komunikasi antara
rumah sakit dengan pasien dan
keluarga.
Terdapat penetapan tim atau unit Peraturan RS penetapan tim PKRS

PK (D) Tim PKRS
Promosi Kesehatan Rumah Sakit lengkap dengan UTW
(PKRS) yang mengkoordinasikan
b
pemberian edukasi kepada pasien
sesuai dengan peraturan PP Tim PKRS Penjelasan Tim PKRS dan UTW nya.
perundang-undangan.
Rumah sakit
menetapkan tim Peraturan RS tentang program
Pengelolaan atau unit Promosi Tim atau unit PKRS menyusun
kegiatan PKRS setiap tahunnya,
kegiatan Kesehatan Rumah program kegiatan promosi
PK (D) Tim PKRS termasuk kegiatan edukasi rutin
Promosi KE 1 Sakit (PKRS) dengan kesehatan rumah sakit setiap
sesuai dengan misi RS, layanan, dan
Kesehatan tugas dan tanggung c tahunnya, termasuk kegiatan
populasi.
Rumah Sakit jawab sesuai edukasi rutin sesuai dengan misi
peraturan rumah sakit, layanan, dan
perundangan. populasi pasiennya. Penjelasan tentang program kegiatan
PP Tim PKRS
PKRS
Peraturan RS tentang pemberian

edukasi kepada pasien dan keluarga
menggunakan media dan metode
yang ditetapkan; Dokumen bukti
PK (D) Tim PKRS
Rumah sakit telah menerapkan media edukasi yang dibuat.
pemberian edukasi kepada pasien Dokumen bukti pemberian edukasi
d dan keluarga menggunakan berupa form dokumentasi edukasi di
media, format, dan metode yang rekam medis.
yang telah ditetapkan.
PL Unit Pelayan adanya implementasi pemberian
edukasi pada pasien dan keluarga.

adanya implementasi pemberian
Tersedia informasi untuk pasien Unit Layanan, Unit informasi mengenai asuhan dan
dan keluarga mengenai asuhan PL
Kerja pelayanan serta aksesnya.
dan pelayanan yang disediakan (Terdapat media yang dapat
oleh rumah sakit serta akses diakses oleh pasien dan keluarga)
a
untuk mendapatkan layanan
tersebut. Informasi dapat
disampaikan secara langsung
dan/atau tidak langsung.
Tersedia informasi untuk pasien
dan keluarga mengenai asuhan
dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit serta akses
FOKUS STANDAR a ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
untuk mendapatkan layanan
tersebut. Informasi dapat Informasi tentang adanya
disampaikan secara langsung pemberian informasi untuk pasien
Pasien, Keluarga
dan/atau tidak langsung. PI dan keluarga mengenai asuhan dan
pasien
pelayanan, serta akses untuk
mendapatkan pelayanan
Rumah sakit menyampaikan

Rumah sakit informasi kepada pasien dan
memberikan keluarga terkait alternatif asuhan Pengamatan tentang adanya daftar
informasi kepada dan pelayanan di tempat lain, faskes rujukan
pasien dan keluarga b PL Unit Layanan
apabila rumah sakit tidak dapat (Dokumen daftar faskes rujukan dan
tentang jenis memberikan asuhan dan Kerjasamanya)
KE 2
asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan
pelayanan, serta pasien.
akses untuk
mendapatkan Peraturan RS tentang akses
pelayanan mendapatkan informasi kesehatan
secara tepat waktu, dan status sosial
Tim PKRS,
PK (D) ekonomi perawatan pasien tidak
Akses mendapatkan informasi PPA,Staf
menghalangi pasien dan keluarga
kesehatan diberikan secara tepat untuk mendapatkan informasi yang
waktu, dan status sosial ekonomi dibutuhkan.
c perawatan pasien tidak
menghalangi pasien dan keluarga Penjelasan tentang Akses
untuk mendapatkan informasi mendapatkan informasi kesehatan
yang dibutuhkan. diberikan secara tepat waktu, dan
Tim PKRS, PPA,St
PP status sosial ekonomi perawatan
af
pasien tidak menghalangi pasien dan
keluarga untuk mendapatkan
informasi yang dibutuhkan
Peraturan RS tentang pemberian

Tim PKRS, PPA, edukasi kepada pasien dan keluarga
Kebutuhan edukasi pasien dan PK (D)
Staf menggunakan media dan metode
keluarga dinilai berdasarkan
yang ditetapkan.
pengkajian terhadap kemampuan
a dan kemauan belajar pasien dan
keluarga yang meliputi poin a) – Pengamatan pelaksanaan tentang
f) pada maksud dan tujuan, dan adanya implementasi pengkajian
dicatat di rekam medis. PL Unit pelayanan edukasi dan proses edukasinya
dengan melihat di rekam medis.
Rumah sakit (dokumen pengkajian edukasi)
melakukan
pengkajian terhadap Hambatan dari pasien dan Pengamatan pelaksanaan tentang
kebutuhan edukasi keluarga dalam menerima adanya implementasi edukasi dengan
KE 3 setiap pasien, b edukasi dinilai sebelum PL Unit Layanan melihat di rekam medis.
beserta kesiapan pemberian edukasi dan dicatat di (Dokumen form edukasi dalam
dan kemampuan rekam medis. rekam medis)
pasien untuk
menerima edukasi. Pengamatan pelaksanaan tentang
adanya Hasil pengkajian digunakan
oleh PPA untuk membuat
PL PPA
perencanaan kebutuhan edukasi
Hasil pengkajian digunakan oleh
(Dokumen form edukasi dalam
c PPA untuk membuat perencanaan
Rekam medis)
kebutuhan edukasi.
kebutuhan edukasi
KE 3 setiap pasien,
beserta kesiapan
dan kemampuan
pasien untuk
menerima edukasi. Pengamatan pelaksanaan tentang
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN adanya Hasil pengkajian
PENCARIAN digunakan
BUKTI TEMUAN SKOR
oleh PPA untuk membuat
PL PPA
perencanaan kebutuhan edukasi
Hasil pengkajian digunakan oleh
(Dokumen form edukasi dalam
c PPA untuk membuat perencanaan
Rekam medis)
kebutuhan edukasi.
Penjelasan tentang hasil pengkajian
PP PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi

adanya bukti bahwa edukasi yang
diberikan kepada pasien dan
keluarga telah diberikan dengan cara
PL Unit Layanan
dan bahasa yang mudah dipahami
Terdapat bukti bahwa edukasi
(Dokumen Formulir pemberian
yang diberikan kepada pasien
edukasi yang ditandatangani oleh
a dan keluarga telah diberikan
pasien/keluarga)
dengan cara dan bahasa yang
mudah dipahami.
Informasi tentang edukasi yang
Pasien, Keluarga diberikan kepada pasien dan
PI
pasien keluarga telah diberikan dengan cara
dan bahasa yang mudah dipahami.

adanya bukti bahwa pasien/keluarga
telah dijelaskan mengenai hasil
pengkajian, diagnosis, rencana
asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan
PL Unit layanan
(Dokumen Formulir pemberian
Terdapat bukti bahwa
edukasi yang ditandatangani oleh
pasien/keluarga telah dijelaskan
pasien/keluarga mengenai hasil
mengenai hasil pengkajian,
Edukasi tentang pengkajian, diagnosis, rencana
b diagnosis, rencana asuhan, dan
proses asuhan asuhan, dan hasil pengobatan,
hasil pengobatan, termasuk hasil
disampaikan kepada termasuk hasil pengobatan yang
pengobatan yang tidak
pasien dan keluarga tidak diharapkan)
diharapkan.
KE 4 disesuaikan dengan
tingkat pemahaman Informasi tentang Pasien/keluarga
dan bahasa yang telah dijelaskan mengenai hasil
dimengerti oleh Pasien, Keluarga pengkajian, diagnosis, rencana
pasien dan keluarga. PI
pasien asuhan, dan hasil pengobatan,
termasuk hasil pengobatan yang
tidak diharapkan
Komunikasi
Dengan Pasien
dan Keluarga
tingkat pemahaman
dan bahasa yang
dimengerti oleh
pasien dan keluarga.

adanya bukti edukasi kepada pasien
dan keluarga terkait dengan cara
cuci tangan yang aman, penggunaan
obat yang aman, penggunaan
Terdapat bukti edukasi kepada peralatan medis yang aman, potensi
Komunikasi interaksi obat-obat dan obat-
pasien dan keluarga terkait
Dengan Pasien makanan, pedoman nutrisi,
dengan cara cuci tangan yang
dan Keluarga PL Unit Layanan manajemen nyeri, dan teknik
aman, penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan rehabilitasi serta edukasi asuhan
c medis yang aman, potensi lanjutan di rumah.
interaksi obat-obat dan obat- (Dokumen Formulir pemberian
makanan, pedoman nutrisi, edukasi di rekam medis yang diisi
manajemen nyeri, dan teknik oleh PPA yang memberikan edukasi
rehabilitasi serta edukasi asuhan dan ditandatangani oleh
lanjutan di rumah. pasien/keluarga ; materi berupa
leafle, brosur, dll terkait hal di atas)
Informasi tentang edukasi apa saja

Pasien, Keluarga
PI yang didapat, dan sesuai dengan
pasien
yang disampaikan PPA.

untuk memastikan bahwa pasien Pasien/ Keluarga Pasien/keluarga mengerti apa yang
a PI
dan keluarganya memahami pasien disampaikan PPA.
edukasi yang diberikan.

adanya proses pemberian edukasi di
dokumentasikan dalam rekam medik
sesuai dengan metode edukasi yang
dapat diterima pasien dan
Proses pemberian edukasi di PL Unit Layanan
keluarganya
dokumentasikan dalam rekam (Materi edukasi tertulis yang akan
Metode edukasi b medik sesuai dengan metode
dipilih dengan dibagikan ke pasien/keluarga sesuai
edukasi yang dapat diterima kebutuhan berupa leaflet, brosur,
mempertimbangkan pasien dan keluarganya.
nilai yang dianut materi digital)
dan preferensi
pasien dan Informasi tentang adanya proses
Pasien, Keluarga
KE 5 keluarganya serta PI pemberian edukasi dengan metode
pasien
memungkinkan yang dapat diterima
terjadinya interaksi
yang memadai Materi edukasi untuk pasien dan PPA dapat menunnjukkan media
antara pasien, c keluarga selalu tersedia dan PL Unit pelayanan edukasi yang tersedia di Unit Kerja,
keluarga pasien dan diperbaharui secara berkala. sesuai yang berlaku di RS
staf.
Informasi dan edukasi
disampaikan kepada pasien dan
keluarga dengan menggunakan Pasien, Keluarga Pasien/keluarga memahami edukasi
d PI
format yang praktis dan dengan pasien yang disampaikan oleh PPA
bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.
yang memadai
antara pasien,
keluarga pasien dan
staf.
Informasi dan edukasi
FOKUS STANDAR disampaikan
ELEMEN kepada pasien dan
keluarga dengan menggunakan Pasien, Keluarga Pasien/keluarga memahami edukasi
d PI
format yang praktis dan dengan pasien yang disampaikan oleh PPA
bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.
Rumah sakit menyediakan Peraturan penetapan penerjemah

penerjemah (bahasa dan bahasa beserta uraian tugasnya atau surat
e PK (D) Tim PKRS
isyarat) sesuai dengan kebutuhan perjanjian kerjasam dengan pihak
pasien dan keluarga. ketiga

sumber-sumber yang ada di
komunitas untuk mendukung
Mengetahui adanya kerjasama
a promosi kesehatan berkelanjutan PP Staf pelayan lain
dengan sumber sumber komunitas.
dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang
berkelanjutan.
Dokumen daftar faskes/ FKTP

Tim PKRS,Bidang
Rumah sakit telah memiliki PK (D) jejaringan di komunitas dan
pelayanan
jejaring di komunitas untuk MoUnya.
b
mendukung asuhan pasien Penjelaskan jejaring di komunitas
berkelanjutan. Tim PKRS,Bidang
PP yang mendukung asuhan
pelayanan
Dalam menunjang berkelanjutan.
keberhasilan asuhan
Memiliki bukti telah disampaikan
yang
kepada pasien dan keluarga Dokumen Formulir pemberian
berkesinambungan, Tim PKRS,Bidang
KE 6 tentang edukasi lanjutan PL edukasi lanjutan di komunitas yang
upaya promosi pelayanan
dikomunitas. Rujukan edukasi ditandatangani oleh pasien/keluarga
kesehatan harus
tersebut dilaksanakan oleh
dilakukan
c jejaring utama yaitu Fasilitas
berkelanjutan.
Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP). Hal ini dilakukan agar Mengetahui adanya kerjasama
tercapai hasil asuhan yang PI Staf
dengan FKTP
optimal setelah meninggalkan
rumah sakit.
Dokumen Formulir pemberian

edukasi berkelanjutan yang
PL Tim PKRS, PPA
Edukasi berkelanjutan tersebut ditandatangani oleh pasien/keluargan
d diberikan kepada pasien sesuai form discarh planning.
dengan kebutuhan.
Pasien, Keluarga Pasien/keluarga membenarkan hal
PI
pasien tsb di atas.
Profesional Pemberi Asuhan Dokumen pelaksanaan pelatihan

(PPA) telah diberikan pelatihan Komunikasi Efektif , misalnya : TOR,
PL Tim PKRS, PPA
dan terampil melaksanakan Sertifikat , undangan, notulen dan
a bukti pelaksanaan kegiatan lainnya.
komunikasi efektif.
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA)
Profesional Pemberi Asuhan Dokumen pelaksanaan pelatihan
FOKUS STANDAR ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN
Komunikasi BUKTI : TOR,
Efektif , misalnya TEMUAN SKOR
(PPA) telah diberikan pelatihan PL Tim PKRS, PPA
dan terampil melaksanakan Sertifikat , undangan, notulen dan
a bukti pelaksanaan kegiatan lainnya.
komunikasi efektif.
Mengetahui adan memahami

PI Staf
komunikasi efektif.
Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) Dokumen Formulir pemberian
KE 7 mampu memberikan edukasi yang ditandatangani oleh
edukasi secara Unit PKRS, Tim pasien/keluarga dan mencantumkan
PL
efektif. PKRS pemberi edukasi dan diisi oleh
semua PPA yang memberi asuhan
PPA telah memberikan edukasi pada pasien tsb.
b yang efektif kepada pasien dan
keluarga secara kolaboratif
Pasien/keluarga membenarkan hal
tsb. Pasien dan keluarga dalam
Pasien, Keluarga
PI menjelaskan siapa saja yang
pasien
memberikan edukasi / Profesi apa
saja.
DAFTAR TILIK SKP
RUMAH SAKIT : TGL :

Peraturan terkait Sasaran
PK (D) keselamatan pasien meliputi poin 1 –
Rumah sakit telah menetapkan 6 pada gambaran umum
regulasi terkait Sasaran
a.
keselamatan pasien meliputi poin
1 – 6 pada gambaran umum Ka/anggota Penjelasaan Peraturan terkait
PP
Komite/Tim Mutu Sasaran keselamatan pasien

proses identifikasi pasien PC Staf RS 3-5 orang Peragaan cara Indentifikasi pasien
menggunakan
minimal 2 (dua) identitas, dapat
b.
memenuhi tujuan identifikasi
pasien dan Pengamataan tentang adanya
PL Unit layanan
sesuai dengan ketentuan rumah penerapaan Identifikasi pasien
sakit.
Rumah sakit
Mengidentifikasi menerapkan proses Pengamatan tentang adanya
Pasien dengan SKP 1 untuk menjamin Penerapaan Identifikasi pasien saat
Benar ketepatan tindakan intervensi/terapi,
identifikasi pasien Pasien telah diidentifikasi PL Unit layanan
melakukan tindakkan pemsangan IV
menggunakan minimal dua jenis
c. line dan Hemodialisa, sebelum
identitas meliputi poin 1) - 4)
tindakkan dan penyajian makanan
Penjelasaan Pelaksanaan identifikasi

PI Pasien/Keluarga
pasien
Pengamatan Pelaksanaan tentang

adanya identifikasi situasi khusus
Unit layanan (pasien Koma , Bayi baru lahir yang
Pasien telah diidentifikasi PL
khusus tidak segera diberi nama dan
menggunakan minimal dua jenis
d. Keadaan gawat darurat ) dan
identitas meliputi poin 1) - 4)
penggunaan label
Informasi pelaksanaan identifikasi

PI Pasien/Keluarga
pasien khusus
Peraturan menerapkan komunikasi

saat menerima instruksi melalui
Rumah sakit telah menerapkan telepon: menulis/menginput ke
komunikasi saat menerima komputer – membacakan –
PK (D)
instruksi melalui telepon: konfirmasi kembali” (writedown, read
menulis/menginput ke komputer back, confirmation dan SBAR saat
– membacakan – konfirmasi melaporkan kondisi pasien kepada
a. kembali” (writedown, read back, DPJP
confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien
Rumah sakit kepada DPJP serta di
menerapkan proses dokumentasikan dalam rekam
Peraturan menerapkan komunikasi
saat menerima instruksi melalui
Rumah sakit telah menerapkan telepon: menulis/menginput ke
FOKUS STANDAR URAIAN komunikasi
ELEMEN
saatPENILAIAN
menerima METODE SASARAN komputerPENCARIAN
– membacakanBUKTI
– TEMUAN SKOR
PK (D)
instruksi melalui telepon: konfirmasi kembali” (writedown, read
menulis/menginput ke komputer back, confirmation dan SBAR saat
– membacakan – konfirmasi melaporkan kondisi pasien kepada
a. kembali” (writedown, read back, DPJP
confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien
Rumah sakit kepada DPJP serta di Penjelasan tentang penerapan
menerapkan proses dokumentasikan dalam rekam komunikasi saat menerima instruksi
untuk meningkatkan medik. PP Staf RS melalui telepon: menulis/menginput
efektivitas ke komputer – membacakan –
komunikasilisan konfirmasi kembali
dan/atau telepon di
antara para
profesional pemberi
proses identifikasi pasien PC Staf RS Peragaan Cara pelaporan nilai kritis
SKP 2 asuhan (PPA),
menggunakan
proses pelaporan
minimal 2 (dua) identitas, dapat
hasil kritis pada b.
memenuhi tujuan identifikasi
pemeriksaan
pasien dan Pelaksanaan Komunikasi Efektif d
diagnostic termasuk
sesuai dengan ketentuan rumah PL Unit layanan saat pelaporan nilai kritis an
POCT dan proses
sakit. pendokumentasi di Rekam medis
komunikasi saat
serah terima (hand
Peraturan Komunikasi saat serah
over)
terima dengan jenis serah terima
PK (D)
poin 1) - 3) dalam maksud dan
Rumah sakit telah menerapkan tujuan.
komunikasi saat serah terima
sesuai dengan jenis serah terima PC PPA Cara serah terima antar PPA
c.
meliputi poin 1) - 3) dalam
maksud dan tujuan.
Pengamataan Pelaksanaan tentang
PL Unit layanan adanya komunikasi saat serah terima
dan dokumentasi direkam medis
Pengamataan pelaksanaan tentang

adanya penetapan daftar obat
Rumah sakit menetapkan daftar PL Ka/Staf Farmasi kewaspadaan tinggi (High Alert)
obat kewaspadaan tinggi (High termasuk obat Look -Alike Sound
a.
Alert) termasuk obat Look -Alike Alike (LASA)
Sound Alike (LASA)
Penjelasaan tentang pelaksanaan
PP Ka/Staf Farmasi Pengelolaan obat yang perlu
diwaspadai

adanya pengelolaan obat
Unit Farmasi
Rumah sakit menerapkan PL kewaspadaan tinggi (High Alert)
/Layanan
pengelolaan obat kewaspadaan termasuk obat Look -Alike Sound
Meningkatkan
tinggi (High Alert) termasuk obat Alike (LASA) secara seragam
Komunikasi yang
b. Look -Alike Sound Alike (LASA)
Efektif
secara seragam di seluruh area
SKP 3 rumah sakit untuk mengurangi
risiko dan cedera
pengelolaan obat kewaspadaan
Meningkatkan
tinggi (High Alert) termasuk obat
Komunikasi
FOKUS yang STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN BUKTI TEMUAN SKOR
b. Look -Alike Sound Alike (LASA)
Efektif
secara seragam di seluruh area Penjelasaan tentang Pelaksanan
SKP 3 rumah sakit untuk mengurangi pengelolaan obat kewaspadaan
risiko dan cedera PP Staf Farmasi tinggi (High Alert) termasuk obat
Look -Alike Sound Alike (LASA)
secara seragam

adanya pengelolaan obat dan
Ka/Staf
PL Dokumen pelaporan evaluasi dan
Rumah sakit mengevaluasi dan Farmasi/KFT
pembaharuan daftar obat sekurang
memperbaharui daftar obat High- kurangnya 1 (satu) tahun
Alert dan obat Look -Alike Sound
c. Alike (LASA) yang sekurang- Penjelasan tentang evaluasi dan
kurangnya 1 (satu) tahun sekali pembaharuan obat High-Alert dan
berdasarkan laporan insiden obat Look -Alike Sound Alike (LASA)
Ka/Staf
lokal, nasional dan internasional PP yang sekurang-kurangnya 1 (satu)
Farmasi/KFT
tahun sekali berdasarkan laporan
insiden lokal, nasional dan
internasional
Peraturan penerapan proses
penyimpanan elektrolit konsentrat
Rumah sakit menerapkan proses PK (D) tertentu hanya di Instalasi Farmasi,
penyimpanan elektrolit konsentrat kecuali di unit pelayanan dengan
tertentu hanya di Instalasi pertimbangan klinis
Farmasi, kecuali di unit pelayanan
a Penjelasaan peraturan tentang
dengan pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera penerapan proses penyimpanan
pada penggunaan elektrolit elektrolit konsentrat tertentu hanya
PP Ka/Staf Farmasi
konsentrat. di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
pelayanan dengan pertimbangan
klinis

Rumah sakit Penyimpanan elektrolit konsentrat
Unit Farmasi adanya penyimpanan elektrolit
menerapkan proses di luar Instalasi Farmasi PL
/Layanan khusus konsentrat dan Dokumen daftar
untuk meningkatkan diperbolehkan
SKP 3.1 b. elektrolit konsentrat
keamanan hanya dalam untuk situasi yang
penggunaan ditentukan sesuai dalam maksud Penjelasaan tentang Pelaksanaan
elektrolit konsentrat dan tujuan. PP Staf farmasi penerapan proses penyimpanan
elektrolit konsentrat
Peraturaan penerapkan protokol
PK (D) koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
Rumah sakit menetapkan dan Unit Farmasi penerapkan protokol koreksi
menerapkan protokol koreksi PL
c. /Layanan khusus hipokalemia,
hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia.
Penjelasaan pelaksanaan penerapan
PP Staf farmasi protokol koreksi hipokalemia,
Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan protokol koreksi
c.
hipokalemia,
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN PENCARIAN
Penjelasaan BUKTI
pelaksanaan penerapan TEMUAN SKOR
PP Staf farmasi protokol koreksi hipokalemia,
Peraturan proses verifikasi pra

operasi dengan daftar tilik untuk
Rumah sakit telah melaksanakan PK (D)
memastikan benar pasien, benar
proses verifikasi pra operasi
tindakan dan benar sisi
a. dengan daftar tilik untuk
memastikan benar pasien, benar Pengamatan Pelaksanaan tentang
tindakan dan benar sisi PL Unit layanan adanya proses verifikasi pra operasi
dan mendokumentasiannya
Peraturan penerapan tanda yang

seragam, mudah dikenali dan tidak
Rumah sakit telah menetapkan PK (D) bermakna ganda untuk
dan menerapkan tanda yang mengidentifikasi sisi operasi atau
seragam, mudah dikenali dan tindakan invasif.
b. tidak bermakna ganda untuk
Rumah sakit mengidentifikasi sisi operasi atau Penjelasaan peraturan penerapan
menetapkan proses tindakan invasif. tanda yang seragam, mudah dikenali
untuk melaksanakan PP Staf RS dan tidak bermakna ganda untuk
verifikasi pra mengidentifikasi sisi operasi atau
Memastikan Sisi operasi, penandaan tindakan invasif.
Yang Benar, lokasi operasi dan
Prosedur Yang proses time-out Pengamataan Pelaksanaan tentang
Benar, Pasien SKP 4 yang dilaksanakan adanya penandaan sisi operasi atau
Yang Benar Pada sesaat sebelum tindakkan invasif Dokumen rekam
Pembedahan / tindakan Rumah sakit telah menerapkan medis dan laporan proses
Tindakan invasif pembedahan/invasif penandaan sisi operasi atau penandaann sisi operasi atau
dimulai serta proses tindakan invasif (site marking) PL Unit layanan tindakan invasif (site marking)
sign-out yang dilakukan oleh dokter dilakukan oleh dokter
dilakukan setelah c.
operator/dokter asisten yang operator/dokter asisten yang
tindakan selesai. melakukan operasi atau tindakan melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien invasif dengan melibatkan pasien bila
bila memungkinkan. memungkinkan
Informasi tentang pelaksanaan

PI Pasien/Keluarga penandaan sisi operasi atau
tindakkan invasif

adanya proses Time-Out
proses Time-Out menggunakan PL Unit layanan
menggunakan “surgical check list”
“surgical check list” (Surgical
d. dan dokumentasinya
Safety Checklist dari WHO terkini
pada tindakan operasi termasuk
tindakan medis invasif. Penjelasaan tentang pelaksanaan
PP PPA
Time Out
Peraturan menerapkan kebersihan

PK (D) tangan (hand hygiene) yang
mengacu pada standar WHO terkini.
kebersihan tangan (hand
a. hygiene) yang mengacu pada
Rumah sakit standar WHO terkini.
menerapkan
kebersihan tangan
Peraturan menerapkan kebersihan
PK (D) tangan (hand hygiene) yang
mengacu pada standar WHO terkini.
kebersihan tangan (hand
a. hygiene) yang mengacu pada PC Staf RS 5 - 10 org Peragaan Cara kebersihan tangan
Rumah sakit standar WHO terkini.
menerapkan Pengamataan Pelaksanaan tentang
kebersihan tangan PL Unit Pelayanan adanya penerapan kebersihan
SKP 5 (hand hygiene) Tangan serta fasilitasnya
untuk menurunkan
risiko infeksi terkait
Pengamataan tentang adanya
layanan kesehatan. Terdapat proses evaluasi
Dokumen laporan pelaksanaan
terhadap pelaksanaan program PL Unit Pelayanan
evaluasi terhadap program
kebersihan tangan di rumah sakit
kebersihan tangan
b. serta upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan Penjelasaan tentang adanya
pelaksanaan program. Ka Komite/Tim
PP pelaksanaan evaluasi terhadap
Mutu/PPI/IPCN
program kebersihan tangan

adanya skrining pasien rawat jalan
pada kondisi, diagnosis, situasi atau
PL Unit layanan lokasi yang dapat menyebabkan
Rumah sakit telah melaksanakan pasien berisiko jatuh, dengan
skrining pasien rawat jalan pada menggunakan alat bantu/metode
kondisi, diagnosis, situasi atau skrining yang ditetapkan rumah sakit
lokasi yang dapat menyebabkan
a.
pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode Penjelasaan tentang pelaksanaan
skrining yang ditetapkan rumah skrining pasien rawat jalan pada
Rumah sakit
sakit kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi
menerapkan proses
PP Staf RS yang dapat menyebabkan pasien
SKP 6 untuk mengurangi
berisiko jatuh, dengan menggunakan
risiko cedera pasien
alat bantu/metode skrining yang
akibat jatuh.
ditetapkan rumah sakit

Mengurangi Tindakan dan/atau intervensi adanya tindakan hasil skrinning risiko
Risiko Infeksi dilakukan untuk mengurangi PL Unit layanan jatuh
Akibat risiko jatuh pada pasien jika hasil (Dokumen rekam medis tindakkan
Perawatan b. skrining menunjukkan adanya hasil skrinning risiko jatuh)
Kesehatan risiko jatuh dan hasil skrining
serta intervensi
didokumentasikan. Penjelasaan tentang pelaksanaan
PP PPA
tindakan hasil skrinning risiko jatuh

adanya pengkajian risiko jatuh untuk
Rumah sakit telah melakukan semua pasien rawat Inap sesuai
pengkajian risiko jatuh untuk PL Unit layanan ketentuan RS (Dokumen rekam
semua pasien medis melakukan pengkajian awal
a. rawat inap baik dewasa maupun risiko jatuh untuk semua pasien
anak menggunakan metode rawat Inap sesuai ketentuan RS)
pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
FOKUS STANDAR URAIAN ELEMEN PENILAIAN METODE SASARAN adanya pengkajian
PENCARIAN risiko jatuh untuk
BUKTI TEMUAN SKOR
Rumah sakit telah melakukan semua pasien rawat Inap sesuai
pengkajian risiko jatuh untuk PL Unit layanan ketentuan RS (Dokumen rekam
semua pasien medis melakukan pengkajian awal
a. rawat inap baik dewasa maupun risiko jatuh untuk semua pasien
anak menggunakan metode rawat Inap sesuai ketentuan RS)
pengkajian yang baku sesuai
dengan ketentuan rumah sakit
Membenarkan pelaksanan
PI PPA pengkajian risiko jatuh untuk semua
pasien rawat Inap

Rumah sakit adanya pengkajian risiko jatuh untuk
menerapkan proses semua pasien rawat Inap sesuai
untuk mengurangi PL Unit layanan ketentuan RS dan Dokumen rekam
SKP 6.1 pengkajian ulang risiko jatuh
risiko cedera pasien medis melakukan pengkajian ulang
pada pasien rawat inap karena
akibat jatuh di rawat b. risiko jatuh untuk semua pasien
adanya perubahan kondisi, atau
inap. rawat Inap sesuai ketentuan RS
memang sudah mempunyai risiko
jatuh dari hasil pengkajian.
Penjelasaan tentang pelaksanan
PP PPA pengkajian ulang risiko jatuh untuk
semua pasien rawat Inap

adanya tindakkan pasien risiko jatuh
Tindakan dan/atau intervensi
PL Unit layanan dirawat inap dan didokumentasikan.
untuk mengurangi risiko jatuh
(Dokumen rekam medis tindakkan
c. pada pasien
pasien risiko jatuh dirawat inap)
rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.
Informasi pelaksanaan tindakan
PI PPA
pasien risiko jatuh dirawat inap
DAFTAR TILIK PROGNAS
RUMAH SAKIT : TGL :

Rumah sakit menetapkan Peraturan/keputusan pimpinan/
a. regulasi tentang pelaksanaan PK (D) manajemen direktur tentang pelaksanaan PONEK
PONEK 24 jam 24 jam
Terdapat Tim PONEK yang
Rumah sakit ditetapkan oleh rumah sakit Penetapan tim PONEK beserta rincian
melaksanakan b. PK (D) manajemen
dengan rincian tugas dan uraian tugas dan tanggung jawabnya
prognas 1 program PONEK 24 tanggungjawabnya.
jam dan 7 (tujuh)
hari seminggu. Terdapat program kerja yang Program kerja tim PONEK sesuai
PK (D) manajemen
menjadi acuan dalam maksud dan tujuan
Peningkatan c. pelaksanaan program Dapat menjelaskan pelaksanaan
Kesehatan Ketua Tim
PONEK Rumah Sakit sesuai PP program PONEK sesuai maksud dan
Ibu dan Bayi /anggota
maksud dan tujuan tujuan
Rumah sakit menetapkan PK (D) manajemen program pembinaan dan bukti MOU
Untuk meningkatkan
a. program pembinaan jejaring ketua/ anggota Dokumen Pertemuan/pembinaan
efektifitas sistem PP
rujukan rumah sakit. Tim jejaring rujukan
rujukan maka
Rumah sakit Rumah sakit melakukan
ketua/ anggota Dokumen Pertemuan/pembinaan
prognas 1.1 melakukan b. pembinaan terhadap jejaring PP
Tim jejaring rujukan
pembinaan kepada secara berkala
jejaring fasilitas
Kesehatan rujukan c. Telah dilakukan evaluasi program PL ketua/ anggota tim
dokumen evaluasiprogram
yang ada. pembinaan jejaring rujukan. pembinaan jejaring
Rumah sakit menerapkan regulasi Peraturan tentang pelaksanaan

tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis
Rumah sakit a. PK (D)
penanggulangan tuberkulosis di meliputi a s/d f sesuai maksud dan
melaksanakan rumah sakit. tujuan
prognas 2 program
penanggulangan Direktur menetapkan tim TB Paru
tuberculosis. Penetapan tim tuberkulosis, uraian
b. Rumah sakit beserta program PK (D)
tugasnya dan program kerja
kerjanya
Tersedia ruang pelayanan rawat

jalan yang memenuhi pedoman Tersedia Fasilitas rawat jalan dan
a. PL PPA
pencegahan dan pengendalian tata laksananya sesuai standar PPI
infeksi tuberkulosis.
Rumah sakit
menyediakan sarana
dan prasarana
pelayanan
prognas 2.1 tuberkulosis sesuai
peraturan
perundang-
Penurunan undangan.
Angka
Kesakitan
Tuberkulosis
Rumah sakit
menyediakan sarana Bila rumah sakit memberikan
dan prasarana pelayanan rawat inap bagi pasien
pelayanan tuberkulosis paru dewasa maka
prognas 2.1 tuberkulosis sesuai tersedia ruang rawat inap TB dan
rumah sakit harus memiliki ruang
peraturan b. PL PPA tatalaksananya sesuai standar PPI
rawat inap yang memenuhi
perundang- dan bertekanan negatif
pedoman pencegahan
Penurunan undangan. danpengendalian infeksi
Angka tuberkulosis.
Kesakitan
Tuberkulosis Tersedia ruang pengambilan
spesimen sputum yang Tersedia Ruang pengambilan
c. memenuhi pedoman PL PPA spesimen sputum dan tatalaksananya
pencegahan dan pengendalian sesuai standar PPI
infeksi tuberkulosis
PK (D) manajemen Clinical pathway tata kelola klinis TB

ketua, anggota Dapat menjelaskan tata kelola klinis
kepatuhan staf medis terhadap PP
a. Tim,PPA TB
panduan
Rumah sakit telah praktik klinis tuberkulosis. Rekam medis: kepatuhan tata kelola
melaksanakan PL PPA klinis TB , dokumen audit kepatuhan
pelayanan (terutama terapi OAT)
tuberkulosis dan Rumah sakit merencanakan dan
dokumen perencanaan dan
upaya pengendalian b. mengadakan penyediaan Obat PL petugas farmasi
prognas 2.2 pengadaan OAT
faktor risiko Anti Tuberculosis.
tuberkulosis sesuai Rumah sakit melaksanakan
peraturan ketua/ anggota Dapat menjelaskan pelayanan TB
c. pelayananTB MDR (bagi rumah PP
perundang- Tim MDR
sakit Rujukan TB MDR).
undangan Dapat menjelaskan hasil pencatatan
ketua / anggota
Rumah sakit melaksanakan PP dan laporan TB, kepada pimpinan /
Tim
d pencatatan dan pelaporan kasus Direktur
TB Paru sesuai ketentuan. dokumen pencatatan dan pelaporan
PL PPA
kasus TB
kebijakan program HIV/AIDS dan
Rumah sakit telah melaksanakan PK (D) manajemen PenetapanTIM HIV AIDS, uraian
a. kebijakan program HIV/AIDS tugas dan program kerja
seuai ketentuan perundangan ketua/ anggota Dapat menjelaskan program
PP
Tim HIV/AIDS
ketua/ anggota Dapat menjelaskan pelayanan

Rumah sakit telah menerapkan PP
Tim rujukan kasus HIV
fungsi rujukan HIV/AIDS pada
b. rumah sakit
Rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
melaksanakan berlaku. Pelayanan rujukan kasus HIV rawat
PL PPA
Penurunan penanggulangan jalan maupun rawat inap
Angka HIV/AIDS sesuai
prognas 3
Kesakitan denganperaturan
HIV/AIDS perundan g- Dapat menjelaskan pelayanan PITC
Rumah sakit melaksanakan PP ketua/anggota Tim
undangan. c. dan PMTCT
pelayanan PITC dan PMTC.
Penurunan penanggulangan
Angka HIV/AIDS sesuai
prognas 3
Kesakitan denganperaturan
HIV/AIDS perundan g-
undangan. c.
pelayanan PITC dan PMTC.
PL PPA Pelayanan PITC dan PMTCT
Rumah sakit memberikan ketua/ anggota Tim HIV/AIDS dapat menjelaskan

PP
d pelayanan ODHA dengan factor Tim pelayanan ODHA dengan IO
risiko IO.
PL PPA Pelayanan ODHA dengan IO
Rumah sakit merencanakan dan
mengadakan penyediaan Anti Dapat menjelaskan perencanaan dan
e PP petugas farmasi
RetroViral (ART). pengadaan obat ART
Rumah sakit telah menetapkan Penetapan kebijakan tentang

a. kebijakan tentang pelaksanaan PK (D) manajemen pelaksanaan program gizi termasuk
program gizi. didalamnya alur rujukan
Rumah Sakit
Terdapat tim untuk program
melaksanakan Penetapan tim stunting dan wasting
b. penurunan prevalensi stunting PK (D) manajemen
prognas 4 program penurunan beserta uraian tugas, program kerja
dan wasting di rumah sakit.
prevalensi stunting
dan wasting. Rumah sakit telah menetapkan
sistem rujukan untuk kasus Pelayanan kasus rujukan stunting
c. PL PPA
gangguan gizi yang perlu dan wasting
penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah
Penurunan melakukan pendampingan
Prevalensi Rumah Sakit intervensi dan pengelolaan gizi
melakukan edukasi, Dapat menjelaskan pelaksanaan
Stunting dan serta penguatan jejaring rujukan Ketua/ anggota
pendampingan a. PP pembinaan jejaring dan rujukan
Wasting kepada rumah sakit kelas di Tim
intervensi dan masalah gizi
bawahnya dan FKTP di
pengelolaan gizi wilayahnya serta rujukan masalah
serta penguatan gizi
prognas 4.1 jejaring rujukan
kepada rumah sakit Dapat menjelaskan hasil pemantauan
kelas di bawahnya dan evaluasi penurunan prevalensi
dan FKTP di PP ketua/anggota Tim
Rumah sakit telah menerapkan stunting dan wasting, pelaporan
wilayahnya serta b. sistem pemantauan dan evaluasi, serta analisanya
rujukan masalah bukti pelaporan dan Analisa.
gizi. dokumen pemantauan dan evaluasi,
PL PPA
bukti pelaporan dan analisa
Peraturan/ kebijakan tentang
a. kebijakan tentang pelaksanaan PK (D) manajemen
pelaksanaan PKBRS
PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang
Penetapan tim PKBRS, uraian tugas,
b. ditetapkan oleh direktur disertai PK (D) manajemen
Rumah sakit program kerja
program kerjanya.
melaksanakan
program pelayanan Dapat menjelaskan program
keluarga berencana PP ketua/anggota Tim pelayanan KB pasca persalinan dan
Rumah sakit telah melaksanakan pasca keguguran
Prognas 5 dan kesehatan
c. program KB Pasca Persalinan dan
reproduksi di rumah
Pasca Keguguran. dokumen pelaksanaan Pelayanan KB
sakit beserta
PL PPA pasca persalinan dan pasca
pemantauan dan
keguguran
evaluasinya.
Pelayanan
Keluarga
Berencana
Rumah Sakit
keluarga berencana
Prognas 5 dan kesehatan
reproduksi di rumah
sakit beserta
pemantauan dan
evaluasinya.
Pelayanan
ketua/ anggota Dapat menjelaskan hasil pemantauan
Keluarga Rumah sakit telah melakukan PP
Tim dan evaluasi pelaksanaan PKBRS
Berencana d pemantauan dan evaluasi
Rumah Sakit pelaksamnaan PKBRS. dokumen pemantauan dan evaluasi
PL PPA
pelaksanaan PKBRS
Dapat menjelaskan penyediaan alat
anggota Tim,
PP dan obat kontrasepsi dan sarana
Rumah sakit telah menyediakan petugas farmasi
penunjang pelayanan KB
Rumah sakit a. alat dan obat kontrasepsi dan
Dokumen penyediaan alat, obat
menyiapkan sumber sarana penunjang pelayanan KB.
PL Petugas farmasi kontrasepsi dan sarana penunjang
daya untuk
pelayanan KB
prognas 5.1 penyelenggaraan
Rumah sakit menyediakan ketua/ anggota Dapat menjelaskan tentang
pelayanan keluarga PP
b. layanan konseling bagi peserta Tim pelayanan konseling
dan kesehatan
dan calon peserta program KB. PL PPA dokumen Pelayanan konseling
reproduksi
Rumah sakit telah merancang Dapat menjelaskan rancangan dan
PP ketua/anggota Tim
c. dan menyediakan ruang penyediaan ruang pelayanan KB
pelayanan KB yang memadai. PL PPA Ruang pelayanan KB

Instrumen Standar Akreditasi Rs - Lars-Dhp

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Standar Akreditasi Rs - Lars-Dhp

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR TILIK TKRS

RUMAH SAKIT : TANGGAL :

Dokumen pperaturan internal rumah

Laporan pertanggung jawaban

Memiliki bukti tertulis tanggung

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit telah

Peraturan tentang proses

Pimpinan rumah sakit

Dokumen Laporan pemilihan

Pimpinan klinis dan non klinis

Pimpinan rumah sakit

Dokumen pemilihan, penambahan,

PK (D) Dokumen pengadaan sumber daya

Terdapat struktur organisasi struktur organisasi komite medik,

SK pengangkatan kepala unit kerja

Unit layanan di Rencana program kerja mencnagkup

Dokumen laporan kegiatan

Laporan pengukuran INM yang

Kepala unit klinis/non klinis PK (D) Daftar prioritas perbaikan

Penilaian praktik profesional Laporan penilaian praktik profesional

Direktur rumah sakit menetapkan Direktur/Ketua SK penetapan komite etik RS dan

Komite etik telah menyusun Kode

Penetapan program budaya

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit Dokumen Laporan penyediaan

Pimpinan rumah sakit melakukan

Pimpinan rumah sakit Dokumen Laporan penerapan budaya

Penetapan program manajemen

Pimpinan rumah sakit SK penetapan penanggung jawab

Peraturan tentang penyelesaian

Terdapat proses yang

Penanggung jawab penelitian

Seluruh kegiatan penelitian

Dokumen identifikasi kebutuhan

Rumah sakit telah menetapkan Dokumen regulasi :

Melihat Dokumen pelaksanaan

Dokumen regulasi tentang pelatihan

- Dokumen daftar area yang

Rumah sakit telah menetapkan

Rumah sakit telah melaksanakan Melihat dokumen bukti pelaksanaan

Rumah sakit telah melaksanakan

Rumah sakit telah melaksanakan

Ada bukti dilaksanakan kredensial Melihat dokumen bukti pelaksanaan

Pengangkatan staf medis dibuat Dokumen bukti pelaksanaan tentang

Pengangkatan tidak dilakukan Dokumen bukti pelaksanaan

Dokumen supervisi kepada staf

Dokumen bukti pelaksanaan

Jika terjadi kejadian insiden

Rumah sakit telah menetapkan

Melihat dokumentasi pendidikan,

Melihat dokumen Penilaian kinerja

Melihat dokumen hasil kajian,

Melihat dokumen pendidikan,

Melihat dokumen penilaian kinerja

RUMAH SAKIT : TGL :

Penerapan program Manajemen

Adanya izin pengolah limbah B3 atau

Rumah sakit telah melakukan

Laporan pelaksanaan proses proteksi

Rumah sakit memastikan semua Laporan pelaksanaan pelatihan

Laporan hasil inventarisasi,