CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

VAKSINASI COVID-19
TAHUN 2022
Jabatan :
Nama supervisor : dr.Safril Unit organisasi : Dinas Kesehatan
Korim

Pos
Kab/Kota :Banjarbaru RSD Idaman Banjarbaru Tanggal : 11 Maret 2022
Pelayanan :

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/
.
Pusk Fasyankes KKP
lainnya

1 Puskesmas Landasan Ulin Timur LUT Landasan Ulin X

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

08.00
pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

13.00
pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Apakah terpasang tanda Pos Pelayanan (ada

Y
banner/poster)?

2 Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD? Y

3 Apakah ada petugas yang melakukan skrining dan

Y
menggunakan APD?

4 Apakah peralatan skrining tersedia ? Y

5 Apakah antrian teratur? Y

6 Apakah sasaran yang datang menggunakan masker ? Y

7 Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat

duduk antar penunggu memiliki jarak aman 1 – 2 Y
meter?

8 Apakah tersedia sarana cuci tangan di pintu masuk pos

Y
vaksinasi?

B PEMBERIAN VAKSINASI

1 Apabila vaksin multidose, apakah hanya 1 vial vaksin

Y
yang dibuka pada saat pelayanan berlangsung?
 2 Apabila vaksin multidose,,apakah mencantumkan jam pembukaan vial vaksin? Y

3 Apakah vaksinator memberikan vaksinasi dengan cara intramuskular? Y

4 Apakah vaksinator menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan
T
vaksinasi?

5 Apakah vaksinator menunggu hingga usapan alkohol

Y
swab mengering sebelum melakukan penyuntikan?

6 Apakah petugas memberikan kartu vaksinasi/mengisi

kartu vaksinasi elektronik kepada pengunjung yang Y
telah divaksinasi?

7 Apakah vaksinator menyiapkan suntikan sebelum target

Y
datang (prefilling)?

8 Apakah vaksinator melakukan recapping ? T

9 Apabila vaksin multidose, apakah menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi batas waktu? T

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Apakah vaksinator membuang tutup jarum pada safety box?     Y  

Apakah vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety

2 box (tidak dilakukan recapping)?     Y  

Apakah safety box yang terisi diberi label dan

3 diamankan?       Y  

Apakah limbah lain (plastik, kapas, sarung tangan, masker medis)

4 dimasukkan ke kantong limbah?     Y  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Apakah format Pelaporan KIPI tersedia?       Y  

2 Apakah vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)?   Y  

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Y

4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? (

Isi dari kit anafilaktik terdiri dari:
 Satu ampul epinefrin 1 : 1000
 aminofilin ampul, difenhidramin vial, dexamethasone ampul
 Beberapa spuit 1 mL
 Beberapa infus set
 beberapa kantong NaCl 0.9 % atau Dextrose 5%
Y
 Tabung Oksigen

E SUPERVISI      

1 Apakah supervisor dari Dinkes atau puskesmas atau

internal fasyankes mengunjungi pos vaksinasi hari ini?       Y  

F COLD CHAIN      

1 Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack)
sesuai dengan standard vaccine carrier (vaccine carrier ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)
atau alat pembawa vaksin standar lainnya sesuai jenis vaksin?   Y  

2 Apakah vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya (standar, sesuai jenis vaksin) dilengkapi alat
pemantau suhu? Y
 3 Apakah vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm
vaccine carrier)?

Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya
menyesuaikan Y

4 Apakah pada saat pelayanan, vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya (standar, sesuai jenis
vaksin) diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung? Y

5 Apakah vaksin multidose yang sudah dibuka, kemudian disimpan diantara busa di dalam vaccine
carrier?   Y  

G LOGISTIK        

1 Apakah alokasi vaksin yang tersedia mencukupi

dengan jumlah sasaran??       Y  

2 Apakah jumlah ADS memadai?       Y  

3 Apakah jumlah safety box memadai?       Y  

4 Apakah vaksin kadaluwarsa?       T  

5 Apabila terdapat VVM, apakah vaksin dalam VVM A

atau B? T

6 Apakah ADS kadaluwarsa? T

7 Apakah vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik?   Y  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden atau mayoritas responden apabila <5 responden) yang
  diwawancarai

1 Apakah ada informasi kegiatan dari pengeras suara?        YA  

2 Apakah ada informasi kegiatan dari radio/TV?        TIDAK  

3 Apakah ada informasi melalui SMS, What’sapp maupun media sosial? YA

4 Apakah ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader?      YA  

5 Apakah mengetahui umur sasaran kegiatan?        YA  

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

1 Apakah vaccine refrigerator atau alat penyimpanan vaksin standar lainnya (sesuai jenis vaksin) dilengkapi alat
pemantau suhu? YA

2 Apakah vaksin disimpan pada suhu yang direkomendasikan?

Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan YA

3 Apakah terdapat grafik suhu (harian)? YA

J PENANGANAN KIPI

1 Apakah obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia? YA

2 Apakah terdapat tenaga yang siap menangani KIPI? YA

3 Apakah terdapat mekanisme rujukan yang jelas? YA

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Apakah terdapat tempat limbah medis di tempat yang aman? YA

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? YA

Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb