TATA KELOLA RUMAH SAKIT

(TKRS)

PEMILIK RUMAH SAKIT

Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang
ditetapkan oleh pemilik RS

Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1

Telusur
Elemen Penilaian TKRS 1 Skor
1. Pemilik menetapkan regulasi R corporate bylaws/ peraturan internal RS/ 10 TL
yang mengatur a) s/d g) yang dokumen lain serupa - -
ada di dalam maksud dan 0 TT
tujuan, yang dapat berbentuk
corporate by-laws, peraturan
internal atau dokumen
lainnya yang serupa (R)

2. Ada penetapan struktur R struktur organisasi pemilik termasuk representasi 10 TL

organisasi pemilik termasuk pemilik - -
representasi pemilik sesuai 0 TT
dengan bentuk badan
hukum kepemilikan RS dan
sesuai peraturan perundang
undangan. Nama jabatan di
dalam strukur organisasi
tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)
3. Ada penetapan struktur R struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh 10 TL
organisasi RS sesuai pemilik atau representasi pemilik - -
peraturan perundang- 0 TT
undangan (R)

4. Ada penetapan Direktur RS R SK penetapan/pengangkatan Direktur RS yang 10 TL

sesuai peraturan perundang- ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik, - -
undangan. (R) 0 TT

Standar TKRS 1.1

Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai
regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan

Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
1. Ada persetujuan dan D 1) dokumen RKA/ RBA/DPA/DIPA dan dokumen 10 TL
ketersediaan anggaran/ lain serupa - -
budget investasi/modal dan 2) dokumen persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA 0 TT
operasional serta sumber yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi
daya lain yang diperlukan pemilik
untuk menjalankan Rumah
Sakit sesuai dengan misi dan W Pemilik atau representasi pemilik
 rencana strategis Rumah Direktur RS
Sakit. (D,W) Direktur/Bagian Keuangan RS

2. Ada dokumen hasil penilaian D Dokumen hasil penilaian kinerja representasi 10 TL

kinerja dari representasi pemilik - -
pemilik, sekurang-kurangnya 0 TT
setahun sekali (D,W) W Pemilik dan representasi pemilik

3. Ada dokumen hasil penilaian D Hasil penilaian kinerja Direktur RS 10 TL

kinerja dari direktur Rumah - -
Sakit sekurang-kurangnya W Representasi pemilik 0 TT
setahun sekali. (D,W) Direktur

Standar TKRS 1.2

RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1, TKRS 1.2 : Lihat SNARS edisi 1

Telusur
Elemen Penilaian TKRS 1.2. Skor
1. Ada bukti persetujuan, D Misi RS, bukti persetujuan misi, bukti review misi 10 TL
review berkala dan secara berkala, bukti publikasi/ sosialisasi misi RS - -
publikasi/ sosialisasi ke 0 TT
masyarakat tentang misi W Pemilik, representasi pemilik dan Direktur RS
Rumah Sakit sesuai dengan
regulasi. (D,W)

2. Ada persetujuan rencana D Rencana strategis yang disetujui oleh pemilik atau 10 TL
strategis, rencana kerja dan representasi pemilik - -
anggaran Rumah Sakit sehari- Rencana kerja dan anggaran RS yang disetujui 0 TT
hari sesuai dengan regulasi. oleh pemilik atau representasi pemilik
(D,W)
W Pemilik, representasi pemilik dan direktur RS

3. Ada persetujuan atas strategi D Hanya untuk RS Pendidikan : 10 TL

dan program pendidikan dan
penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program
pendidikan tersebut.
(Elemen penilaian ini hanya
untuk Rumah Sakit
pendidikan) (D,W )
Rencana strategi dan program pendidikan dan - -
penelitian staf klinis dan pengawasan mutu 0 TT
program pendidikan yang sudah disetujui.
W Pemilik, representasi pemilik, Direktur RS, Bidang
Diklat/ Diklit RS ,komkordik (komite koordinator
pendididkan )

Standar TKRS 1.3

Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan
memberi respon terhadap laporan yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : Lihat SNARS edisi 1
Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi
:
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel.
Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa(RCA)

Telusur
Elemen Penilaian TKRS 1.3 Skor

1. Program peningkatan mutu D Program PMKP yang telah disetujui pemilik atau 10 TL
dan keselamatan pasien representasi pemilik - -
rumah sakit telah disetujui 0 TT
oleh pemilik atau W Pemilik atau representasi pemilik, Direktur RS dan
representasi pemilik. (D,W) Komite PMKP

2. Pemilik atau representasi D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 10 TL
pemilik telah menerima 2) bukti laporan PMKP sudah diterima; - -
laporan program 3) bukti laporan tepat waktu 0 TT
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien tepat W Pemilik atau representasi pemilik
waktu, sesuai dengan a) s/d Direktur RS
c) yang ada di maksud dan Komite PMKP
tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1
,PMKP.5.EP 5) (D,W)

3. Representasi pemilik D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain 10 TL
menindak lanjuti laporan dari berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan - -
RS. (D,W) rencana perbaikan, penambahan anggaran, 0 TT
tenaga atau fasilitas.
W
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Komite PMKP

DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS.2.
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggung jawab untuk
menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan : Standar TKRS.2. : Lihat SNARS edisi 1
Maksud dan Tujuan TKRS.2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain
meliputi:
a. Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah Sakit
b. Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan
c. Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan
d. Menetapkan regulasi Rumah Sakit
e. Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah
ditetapkan dan disepakati bersama.
f. Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit ekternal
g. Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan
keuangan sesuai peraturan perundangan.
 Telusur
Elemen Penilaian TKRS 2 Skor

1. 1.Ada regulasi tentang R Ketetapan tentang kualifikasi,U T W Direktur. 10 TL

kualifikasi Direktur RS dan Diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata - -
uraian tugas, tanggung kelola RS (SOTK RS) 0 TT
jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada
a) s/d g) di maksud dan
tujuan.(R)
2. Kualifikasi Direktur RS sudah D Ijazah dokter atau dokter gigi dan S2 10 TL
sesuai dengan persyaratan perumahsakitan dan sertifikat Direktur RS dalam 5 TS
dan peraturan perundang- file kepegawaian 0 TT
undangan. (D,W) W
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Bagian kepegawaian

3. Direktur/Direksi RS patuh D Kumpulan dan daftar peraturan dan perundangan 10 TL

terhadap peraturan yang dipergunakan RS - -
perundang-undangan Kumpulan data perizinan RS yang masih berlaku 0 TT
(D,O,W)
O Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas
terhadap standar bangunan RS

W Direktur RS
Para Pemimpin RS
4.Direktur Rumah Sakit telah D Kumpulan notulen rapat di RS yang pimpinan 10 TL
mengatur operasional rumah rapatnya oleh Direktur RS,. 5 TS
sakit setiap hari, termasuk Kumpulan surat disposisi. 0 TT
Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
semua
tanggung jawab yang W Direktur RS,
dijelaskandalam uraian tugas Para pemimpin RS
(D,W)

5.Direktur/Direksi Rumah Sakit Renstra dan anggaran RS, 10 TL

telah
menyusun dan mengusulkan
rencana strategis dan anggaran
biaya kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai
regulasi.
(lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan
TKRS
1.2).(D,W)
D Notulen rapat penyusunan Renstra dan anggaran 5 TS
. 0 TT
Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
pemilik/representasi pemilik)
Direktur RS,
Bagian perencanaan RS.
W Bagian Keuangan
6.Direktur/Direksi Rumah Sakit
telah
memastikan kepatuhan staf
Rumah Sakit terhadap regulasi
Rumah Sakit yang sudah
ditetapkan. (D,W)
7.Direktur/Direksi Rumah Sakit
menindaklanjuti semua hasil
laporan pemeriksaan internal
dari pemerintah atau badan
ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan
melakukan pemeriksaan rumah
sakit. (D,W)
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk
menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi
tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3 Lihat SNARS I
Elemen Penilaian TKRS 3
1. Rumah Sakit telah
menetapkan persyaratan
jabatan, uraian tugas,
tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala
bidang/divisi Rumah Sakit
secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala
bidang/divisi sudah sesuai
dengan persyaratan jabatan
serta tugas pokoknya. (D,W)
3. Ada bukti koordinasi antar
kepala bidang/divisi dalam
menjalankan misi Rumah
Sakit. (D,W)
4. Ada bukti peran serta secara
kolaboratif para kepala
bidang/divisi dalam
menyusun berbagai regulasi
yang diperlukan untuk
menjalankan misi (D,W)
Bukti pengawasan (dapat berupa check list-check 10 TL
D list) 5 TS
Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti 0 TT
penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok,
pelaksanaan SOP, dll
Direktur RS,
W Para Pemimpin di
Rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah
D atau badan eksternal lainnya.
Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)
Direktur RS,
Para Pemimpin di RS
W
KEPALA BIDANG/DIVISI
Telusur Skor
R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian 10 TL
tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW), 5 TS
setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit 0 TT
D Keputusan pengangkatan, ijazah dan sertifikasi 10 TL
dalam file kepegawaian 5 TS
0 TT
W Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Bagian kepegawaian
Para Kepala Bidang/Divisi
D Notulen rapat antar para Kepala Bidang/Divisi 10 TL
sesuai regulasi RS 5 TS
0 TT
W Para Kepala Bidang/Divisi
D Bukti pembahasan secara kolaboratif para kepala 10 TL
bidang/ divisi dalam menyusun berbagai regulasi 5 TS
RS (Notulen rapat dan daftar hadir dan bukti 0 TT
masukan-masukan dari para kepala bidang/divisi
W Para Kepala Bidang/Divisi