TATA KELOLA RUMAH SAKIT (TKRS)

PEMILIK RUMAH SAKIT

Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi yang ditetapkan oleh
pemilik RS.
Maksud danTujuan TKRS 1,TKRS 1.1 dan TKRS 1.2: Lihat SNARS 1
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk:
a) Menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan
Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit; dan
b) Menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan terhadap kinerja
masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan criteria yang sudah baku
c) Menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang dan melakukan
penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal setahun sekali.
d) Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
e) Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber daya manusia
Rumah Sakit.
f) Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Rumah Sakit
g) Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan memastikan bahwa
masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
h) Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
i) Tanggung jawab dan kewenangan menyetuju irencana strategi RumahSakit
j) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana strategis;
k) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan professional kesehatan dan
dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program tersebut.;
l) Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
serta menindak lanjuti laporan peningkatan mutu dan keselamatan yang diterima.
m) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan kendali biaya;
n) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban pasien dilaksanakan
Rumah Sakit;
o) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban Rumah Sakit
dilaksanakan Rumah Sakit;
p) Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah Sakit, etika profesi,
dan peraturan perundang-undangan;

Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat berbentuk corporat
bylaws / peraturan internal Rumah Sakit atau dokumen lainnya yang serupa yang mengatur :
a. Struktur organisasi pemilikdan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hokum pemilik
b. Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi 1) s/d 16 yang ada diatas,
c. Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur Rumah Sakit atau
individulainnyasesuaiperaturan perundangan
d. Pengangkatan/penetapandan Penilaian kinerja representasi pemilik
e. Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f. Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan
g. Struktur Organisasi Rumah Sakit

Elemen Penilaian TKRS 1 Telusur Skor

1. Pemilik menetapkan regulasi R Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara 10 TL
Yang mengatur a) s/d g) yang ada pemilik, representasi pemilik yang tercantum dalam 5 TS
didalam maksud dan tujuan, yang corporate bylaws/peraturan internal RS/dokumen lain 0 TT
dapat berbentuk corporate by-laws, serupa
peraturan internal atau dokumen
lainnya yang serupa. (R)

2. Ada penetapan struktur R Struktur organisasi pemilik termasuk representasi 10 TL

organisasi pemilik termasuk pemilik - -
representasi pemilik sesuai dengan 0 TT
bentuk badan hukum kepemilikan
RS dan sesuai peraturan
perundang undangan. Nama
jabatan didalam

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 151

 Strukur organisasi
tersebut harus secara jelas
disebutkan (R)
3. Adapenetapanstruktur R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik 10 TL
organisasi RSsesuaiperaturan Atau representasi pemilik - -
perundang-undangan (R) 0 TT
4. Ada penetapanDirektur RS R Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur 10 TL
Sesuai peraturan perundang- RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi - -
undangan. (R) pemilik 0 TT
Standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akun tabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan sesuai regulasi yang
ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur Skor
1. Ada Persetujuan dan D 1) Bukti tersedianya anggaran/ investasi dan 10 TL
Ketersediaan anggaran/ budget operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan 5 TS
investasi/modal dan operasional dokumen lain serupa 0 TT
serta sumber daya lain yang 2) Buktitentang persetujuanRKA/RBA/DIPA/DPA
diperlukan untuk menjalankan Oleh pemilik atau representasi pemilik
Rumah Sakit
Sesuai dengan misi dan rencana Pemilik atau representasi pemilik
strategis Rumah Sakit. (D,W) W Direktur RS
Direktur/Bagian Keuangan RS
2. Adadokumen hasilpenilaian D Buktitentang hasilpenilaian kinerjarepresentasi 10 TL
kinerjadarirepresentasi pemilik - -
pemilik, sekurang-kurangnya 0 TT
setahun sekali (D,W) W Pemilikdanrepresentasi pemilik
3. Ada dokumen hasil penilaian D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS 10 TL
Kinerja dari direktur Rumah Sakit - -
sekurang-kurangnya setahun W Representasi pemilik 0 TT
sekali. (D,W) Direktur
Standar TKRS 1.2
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi pemilik
Elemen Penilaian TKRS1.2 Telusur Skor
1. Adabuktipersetujuan, review D Bukti Misi RS, Persetujuan misi, review misi secara 10 TL
berkala dan publikasi/sosialisasi berkala, publikasi/sosialisasi misi RS 5 TS
kemasyarakat tentang misi Rumah 0 TT
Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) W Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS
2. Ada Persetujuan rencana D 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui 10 TL
strategis, rencana kerjadan anggaran Oleh pemilik atau representasi pemilik 5 TS
Rumah Sakit sehari- hari sesuai 2) Bukti rencana kerjadan anggaran RS yang disetujui 0 TT
dengan regulasi. (D,W) Oleh pemilik atau representasi pemilik

W Pemilik/ representasi pemilik

Direktur RS
3. Ada Persetujuan atas strategi D Hanya untuk RS Pendidikan: 10 TL
Dan program pendidikan dan Bukti tentang rencana strategi dan program 5 TS
penelitian staf klinis dan pengawasan pendidikan dan penelitian staf klinis serta 0 TT
mutu program pendidikan tersebut. pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah
Elemen penilaian ini hanya untuk disetujui.
Rumah Sakit pendidikan. (D,W)
W Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS
Bidang Diklat/Diklit RS
Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Standar TKRS 1.3
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi Persetujuan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara berkala dan memberi respon terhadap laporan
yang disampaikan
Maksud danTujuan TKRS 1.3: Lihat SNARS 1

152 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

 Laporan program PMKP dari Direktur Rumah Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik meliputi :
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai
dilakukan analisis dengan menggunakan metode rootcause analysa (RCA)
Elemen Penilaian TKRS 1.3 Telusur Skor
1. Program peningkatan mutu dan D Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui 10 TL
Keselamatan pasien rumah sakit telah Pemilik atau representasi pemilik 5 TS
disetujui oleh pemilik atau 0 TT
representasi pemilik. (D,W) W Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Komite Medis
2. Pemilik atau representasi D 1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 10 TL
Pemilik telah menerima laporan 2) bukti laporan PMKP sudah diterima; 5 TS
program peningkatan mutu dan 3) bukti laporan tepat waktu 0 TT
keselamatan pasien tepat waktu,
sesuai dengan a) s/d c) yang ada
dimaksud dan tujuan W Pemilik atau representasi pemilik
.(lihat juga,TKRS 4.1, PMKP.5. EP Direktur RS
5) (D,W) Komite PMKP
3. Representasi pemilik menindak D Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain 10 TL
Lanjuti laporan dari RS.(D,W) Berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan - -
rencana perbaikan,penambahan anggaran, tenaga 0 TT
atau fasilitas.

W Pemilik atau representasi pemilik

Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Komite PMKP
DIREKTUR / DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Rumah Sakit sebagai pimpinan tertinggi di Rumah Sakit bertanggungjawab untuk menjalankan
Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
Maksud danTujuan TKRS 2: Lihat SNARS edisi 1
Maksud danTujuan TKRS 2
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang antara lain
meliputi:
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan RumahSakit;
b) mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundangan;
c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sakit;
e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang telah ditetapkan dan
disepakati bersama;
f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit kternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan keuangan sesuai
peraturan perundangan.
Elemen Penilaian TKRS 2 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang kualifikasi R Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, 10 TL
Direktur RS dan uraian ugas, tanggung tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang - -
jawab dan wewenang, sebagaimana diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola RS 0 TT
tercantum pada a) s/d g) dimaksud (SOTKRS)
dan tujuan. (R)

2. Kualifikasi Direktur RS sudah D Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan, 10 TL

Sesuai dengan persyaratan dan Dalam file kepegawaian, meliputi : 5 TS
peraturan perundang-undangan. 1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan 0 TT
(D,W) 2) S2 perumah sakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan

W Pemilik atau representasi pemilik

Direktur RS

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 153

 Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi RS patuh D 1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 10 TL
terhadap peraturan perundang- Perundangan yang dipergunakan RS 5 TS
undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih 0 TT
berlaku

O Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap

standar bangunan dan fasilitas RS

W Direktur RS
Para Pemimpin RS
4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang 10 TL
Mengatur operasional rumah sakit pimpinan rapatnya oleh Direktur RS 5 TS
setiap hari, termasuk semua 2) Bukti kumpulan surat disposisi 0 TT
tanggung jawab yang dijelaskan 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
dalam uraian tugas (D,W)
W Direktur RS
Para pemimpinRS
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
telah menyusun dan 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan 5 TS
mengusulkan rencana strategis anggaran 0 TT
dan anggaran biaya 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat ke
kepada pemilik atau representasi pemilik/representasi pemilik)
pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS
1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W) W Direktur RS
Bagian perencanaan RS
Bagian Keuangan
6. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 10 TL
Telah memastikan kepatuhan staf 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti 5 TS
Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, 0 TT
Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) pelaksanaan SOP, dll

W Direktur RS
Para Pemimpin RS

7. Direktur/Direksi Rumah Sakit D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL

Menindaklanjuti semua hasil laporan Pemerintah atau badan eksternal lainnya. 5 TS
pemeriksaan internal dari 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindak 0 TT
pemerintah atau badan ekternal lanjuti (dapat berbentuk laporan, foto- foto,
lainnya yang mempunyai pengeluaran anggaran, dll )
kewenangan melakukan W
pemeriksaan rumah sakit. (D,W) Direktur RS
Para Pemimpin di RS
KEPALA BIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan
misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3: Lihat SNARS 1
Dalam organisasi RS, harus ditetapkan para pimpinan yg secara structural berada dibawah dan bertanggung jawab
kpd direktur RS yg ditetapkan sesuai peraturan perundangan
Para pimpinan tsb minimal terdiri dari unsure:
a. Unsure pelayanan medis
b. Unsure keeprawatan
c. Unsure penunjang medis
d. Unsure administrasi dan keuangan
Pimpinan pada butir a) s/d d) yg diatas didalam standar TKRS selanjutnya di sebut kepala bidang/devisi
RS menetapkan persyaratan kwalifikasi jabatan untuk para pimpinan tsb serta menunjuk atau mengususlkan
pejabatnya yg sesuai dg persyaratan dan kualifikasi rsb
Para kepala bidang/devisi tsb dilibatkan dalam mendevinisi – opersionalkan dan menjalankan misi RS. Berdasarkan
misi tsb para pimpinan bekerja sama mengembangkan berbagi rencana /program dan regulasi yg dibutuhkan untuk
mencapai visi dan misi
Misi dan regulasi yg ditetapkan oleh pemilik harus dilaksanakan oleh direktur /direksi bersam sama dg kepala
bidang/devisi (lihat APK 1 EP 2 dan 3)
Elemen Penilaian TKRS 3 Telusur Skor
 1. Rumah Sakit telah menetapkan R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
Persyaratan jabatan, uraian tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala 5 TS
tugas, tanggung jawab dan bidang/divisi di rumah sakit 0 TT
wewenang dari Kepala
bidang/divisi Rumah Sakit secara
tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang /divisi D Bukti kualifikasi kepala bidang/divisi sesuai 10 TL
Sudah sesuai dengan persyaratan persyaratan,dalam file kepegawaian ,meliputi: 5 TS
jabatan serta tugas pokoknya. (D,W) 1) keputusan pengangkatan 0 TT
2) ijazah
3) sertifikasi

154 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

 W Pemilik/representasi pemilik
Direktur RS
Kepala HRD
Kepala Bidang/Divisi
3. Ada bukti koordinasi antar D Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai 10 TL
Kepala bidang/divisi dalam menjalan regulasi RS 5 TS
kanmisi Rumah Sakit. (D,W) 0 TT
W Kepala Bidang/Divisi
4. Ada bukt iperan serta secara D Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi 10 TL
kolaboratif para kepala RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oleh para 5 TS
bidang/divisi dalam menyusun kepala bidang/ divisI, meliputi 0 TT
berbagai regulasi yang diperlukan undangan, absensi, materi, notulen (UMAN)
untuk menjalankan misi (D,W)
W Kepala Bidang/Divisi
5. Ada bukti pelaksanaan D 1) Bukti hasil pengisian lembar ceklis 10 TL
Pengawasan oleh para kepala 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf 5 TS
bidang/divisi untuk menjamin dalam menjalankan regulasi 0 TT
kepatuhan staf terhadap
pelaksanaan regulasi Rumah Sakit W Kepala bidang/divisi
sesuai misi Rumah Sakit. (D,W) SPI/ asesor internal

Standar TKRS 3.1

Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisidi Rumah Sakit mengidentifikasidan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah Sakit tersebut.

Maksud danTujuan TKRS 3.1: Lihat SNARS 1

Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan komunitas dan
populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan pelayanan yang dibutuhkan oleh
masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan dengan kelompok pemangku kepentingan utama
dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau melalui lembaga
Dalam komunitas atau pun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan perawatan; dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber rujukan.
Elemen Penilaian TKRS 3.1 Telusur Skor
1. Ada penetapan jenis pelayanan R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS 10 TL
Yang diberikan di RS sesuai dengan Sesuai dengan misi RS - -
misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 0 TT
1). (R)

2. Ada penetapan kualifikasi R Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepalaunit 10 TL

Kepala unit pelayanan termasuk Pelayanan dan kepala departemen (koordinator) 5 TS
coordinator pelayanan baik untuk 0 TT
unit pelayanan Catatan : regulasi bisa tertulis dipedoman
diagnostik, therapeutic maupun pengorganisasian unit pelayanan/ departemen
rehabilitatif. (R) pelayanan
3. Kepala bidang/divisi RS D 1) Bukti rapat kepala bidang /divisi dengan kepala 10 TL
bersama dengan Kepala unit Unit pelayanan tentang penyusunan cakupan dan - -
pelayanan telah menyusun cakupan jenis pelayanan 0 TT
dan jenis pelayanan yang disediakan 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan di
dimasing- masing unit sesuai masing-masing unit
kebutuhan pasien yang dilayani di RS
(Lihat juga ARK.1, EP1). (D,W) W Para kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Staf terkait

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 155

4. Rumah sakit memberikan D Notulen rapat (UMAN) dengan : 10 TL
informasi tentang pelayanan yang 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT,RW, 5 TS
disediakan kepada tokoh masyarakat, Lurah) 0 TT
pemangku kepentingan, fasilitas 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub
pelayanan kesehatan disekitar rumah penyakit diabet, stroke, dll)
sakit, dan dapat menerima 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
masukan untuk peningkatan Puskesmas, pos yandu, rumah bersalin, klinik
pelayanannya. (D,W) swasta)
W
Bagian Tata Usaha/marketing
5. Direktur RS memberikan data D Bukti data dan informasi sudah dipublikasikan 10 TL
Dan informasi sesuai dengan a) dan b) (bisa berupa brosur,web-site, dll) 5 TS
pada maksud dan tujuan (D,W) 0 TT
W Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Bagian marketing
Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit
Maksud danTujuan TKRS 3.2: Lihat SNARS 1
Para kabid/divisi RS bertanggung jwb bahwa diseluruh tempat RS terselenggara komunikasi yg efektif, yaitu
komunikasi antar kelompok professional,antar unit structural,antara professional dan manajemen, professional dg
organisasi diluar
Direktur RS memperhatikan akurasi dan ketepatan wkt penyampaian informasi keseluruh tempat di RS
Direktur RS membentuk budaya kerja sama dan komunikasi untuk melakukan koordinasi dan integrasi asuhan pasien
Metoda scr formal (membentuk komite atau tim gabungan) dan informal (poster, surat kabar) digunakan untuk
meningkatkan peran pentingnya komunikasi antara berbagai layanan dan anggota staf
Pengembangan koordinasi layanan klinik yg baik diperoleh karena ada pengertian dari setiap unit pelayanan untuk
berkolaborasi menyusun kolaborasi
Dlm mengembangkan komunikasi dan koordinasi yg baik, RS perlu mengatur pertemuan setiap tingkat RS, misalnya
pertemuan direksi, pertemuan para ka bidang dan pertemuan antar unit pelayanan
Disissi lain RS juga mengembangkan pertemuan anter profesi, mis pertemuan antar PPA dalam membahas
pengembangan pelayanan , update ilmu pengetahuan, dsb
Elemen Penilaian TKRS 3.2 Telusur Skor
6. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar 10 TL
Pertemuan disetiap dan antar Tingkat RS - -
tingkat dirumah sakit. ® 0 TT
2. Ada regulasi komunikasi efektif R Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 10 TL
Antar trategical pemberi asuhan 6. Komunikasi efektif RS dengan - -
(PPA) dan antar unit / instalasi / masyarakarat 0 TT
departemen pelayanan. ® lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
Pasien / keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
3. Ada bukti terselenggaranya D 1) unit/
Bukti instalasi/ departemen
rapat di setiap unit pelayanan 10 TL
Pertemuan di setiap dan antar 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta 5 TS
tingkat dirumah sakit. (D,W) pimpinan 0 TT

W Direksi
Kepala bidang /divisi
Kepala unit
4. Ada bukti komunikasi efektif D 6. Bukti rapat pertemuan antar PPA /antar 10 TL
antar PPA dan antar komite 5 TS
Unit /instalasi /departemen profesi 0 TT
pelayanan sudah dilaksanakan 2) Bukti rapat pertemuan antar unit
(D,W) /instalasi/departemen
W
PPA
Komite medis
Komite keperawatan
Para kepala unit /instalasi/departemen pelayanan
 5. Ada bukti pelaksanaan D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian 10 TL
Pemberian informasi yang tepat informasi (dapat berupa trategi, media trate, intra net, 5 TS
waktu, akurat dan relevan di surat edaran, pengumuman, paging system, 0 TT
lingkungan Rumah Sakit. (D,W) codesystem, dan lainnya)

W Para kepala bidang

Kepala unit/ instalasi /departemen pelayanan
Staf pelaksana

156 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

6. Direktur/direksi dan para kepala D Bukti rapat penyampaian informasi tentang 10 TL
bidang/ divisi Rumah Sakit capaian program dancapaian RENSTRA,dapat juga - - TT
sudah menyampaikan informasi melalui bulletin dan kegiatan diklat 0
tentang capaian program sesuai
visi,misi dan rencana trategic kepada W Direktur
staf Rumah Sakit. (lihat MKE 4). (D,W) Kepala bidang /divisi
Kepala unit pelayanan
Standar TKRS3.3
RS menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua staf dengan melibatkan kepala bidang/divisi dan
kepala unit pelayanan.
Maksud danTujuanTKRS 3.3: Lihat SNARS 1
Kemampuan RS dalam memberikan asuhan pasien berkaitan langsung dg kemampuan RS menarik dan
mempertahankan staf yg bermutu dan kompeten. Direktur RS sadar bahwa mempertahankan staf lebih bermanfaat
dlm jangka waktu lama dibandingkan jika menerima staf yg baru. Mempertahankan (retensi) staf dpt bermanfaat
untuk Direktur RS dlm mendukung proses pengembangan staf yg berkelanjutan. Direktur RS membuat
rencana/program dan melaksanakan program/proses yg berkaitan dg penerimaan,retensi,pengembangandan
pendidikan berkelanjutan dari setiap kategori staf dg melibatkan kepala bidang /devisi dan unit pelayanan
Regulasi tentang penempatan staf untuk mengikuti pendidikan dan latihan harus sesuai peraturan perundangan yg
berlaku (60% pegawai @ 20 jam pertahun)
Elemen Penilaian TKRS 3.3 Telusur Skor
1. RS memiliki regulasi proses R 1) Regulasi tentang rekrutmen,retensi, 10 TL
Perencanaan dan pelaksanaan Pengembangan staf dan kompensasi 5 TS
rekruimen, pengembangan staf serta 2) Program tentang rekrutmen 0 TT
kompensasi yang melibatkan kepala 3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
bidang/divisi dan kepala unit 4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
pelayanan. (R)
2. Ada bukti proses perencanaan D Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan 10 TL
Dan pelaksanaan rekrutmen, telah rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan 5 TS
melibatkan kepala bidang kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi 0 TT
/divisi dan kepala unit pelayanan.(lihat dan unit
juga, KKS. 2 dan KKS. 8) D,W)
W Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Staf pelaksana
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL
melaksanakan proses kompensasi remunerasi / kompensasi untuk retensistaf 5 TS
untuk retensistaf (D,W) 0 TT
W Direksi RS / Kepala bidang/divisi terkait

4. Ada bukti pengembangan diri D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL

Setiap staf dan pendidikan
melibatkan kepala bidang
/bagian/diklat dan kepala
unitpelayananRumah Sakit sesuai
profesi yang dibutuhkan. (D,W)
Pengembangan dan pendidikan staf yang 5 TS
melibatkan kepala bidang/divisi dan unit 0 TT
W Kepala bidang /divisi/kepala unit pelayanan

MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan,mengembangkan,dan melaksanakan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
 Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1: Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dapat
berbentuk pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya, yang antara
lain berisi sebagai berikuti:
a) Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan mengkoordinasikan
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indicator area klinik, area
manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indicator
yang masih rendah.
d) Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area focus untuk perbaikan.
e) Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukanmonitoring, kapandilakukan, bagaimanamelakukanmonitoringnya.
f) Prosespengumpulandata,analisis, feedback danpemberianinformasi kestaff
g) Bagaimanaalur laporan pelaksanaan pengukuranmutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai kepada
pemilikRumahSakit
h) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkanuntuk pengumpulandan analisis data

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 157

 mutu, keselamatan pasien dan surveilanc einfeksi.

Elemen Penilaian TKRS 4 Telusur Skor

1. Direktur Rumah Sakit R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10 TL
menetapkan regulasi berupa 2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh 5 TS
pedoman peningkatan mutu dan Pemilik / representasi pemilik 0 TT
keselamatan pasien yang meliputi 3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
point a) s/d h) dimaksud dan tujuan keselamatan pasien
beserta programnya serta penetapan
indikatornya. (lihat PMKP 2. EP
1.dan PMKP 2.1) (R)

2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, 10 TL

Dan para kepala bidang /divisi telah
berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan,
melaksanakan program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di Rumah Sakit.
(D,W)
3. Ada bukti keterlibatan Direktur
RS dan para kepala bidang
/divisi dalam memilih indicator mutu
ditingkat RS, merencanakan
perbaikan dan mempertahankan
perbaikan mutu dan keselamatan
pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. (lihat
PMKP 1, PMKP 3,PMKP 4) (D,W)
pengembangan dan pelaksanaan program PMKP 5 TS
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh 0 TT
kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
W Direktur
Para Kepala Bidang
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu 10 TL
Kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk 5 TS
perbaikan ,yang dihadiri atau dipimpin Direktur 0 TT
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
para kepala unit.
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
Analisis / validasi

W Direktur
Ketua Komite PMKP
Para Kepala Bidang/divisi

4. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis IT 10 TL

Menyediakan teknologi informasi (IT)
untuk sistem manajemen data
indikator mutu dan sumber daya yang
cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien setiap harinya (lihat juga PMKP
2.1 EP 2). (D,O,W)
2) Bukti daftar peralatan SIMRS 5 TS
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi 0 TT
bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paperma
O 1) Lihat hard-ware dan soft-ware ataupun elektronik
SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI
dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat secretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)

W Komite PMKP
Standar TKRS 4.1 Penanggungjawabpengumpul data
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Maksud danTujuanTKRS 4 danTKRS 4.1: Lihat SNARS 1
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut:
1) setiap tiga bulan yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran
keselamatan pasien

158 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

2) Setiap 6 (enam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan pasien kepada
representasi pemilik antara lain mencakup:
jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta analisis akar masalahnya;
apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian tersebut;
tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons terhadap kejadian tersebut;
apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian kepada pemilik dan
representasi pemilik paling lambat 2X24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah
setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
Komunikasi informasi ttng program peningkstsn mutu dsn keselamatan pasien scr berkala kpd staf merupakan
hal yg penting. Alur komunikasi mutu ini dilakukan melalui jalur yg efektif, seperti bulletin,poster,pertemuan
staf dan proses sumber daya manusia
Informasi yg diberikan al: dapat berupa program baru atau program yg baru selesai,perkembangandlm
capaian sasaran keselamatan pasien,hasil analisis kejadian sentinel atau kejadian yg tdk diinginkan lainnya,
ataupun penelitian terkini maupun program benchmark

Elemen Penilaian TKRS4.1 Telusur Skor

1. Direktur RS telah melaksanakan
Pemantauan dan koordinasi
program PMKP pada perbaikan
struktur dan proses serta hasil
(D,O,W)
D 1) Bukti rapatkoordinasiDirektur tentang 10 TL
Pemantauan dan implementasi tindaklanjut dari 5 TS
rencana tindak lanjut 0 TT
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut

O Lihat hard-ware dan soft-ware SIMRS

2. Direktur RS melaporkan
Pelaksanaan program PMKP
kepada pemilik atau representasi
pemilik
Sebagaimana diatur di 1) s/d 3) yang
ada dimaksud dan tujuan. (Lihat juga
TKRS 1.3
EP 2, PMKP 5 EP 5) .( D,W)
3. Informasi tentang program
PMKP pasien secara berkala
dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam
pencapaian Sasaran Keselamatan
Pasien (D,W)
W Direktur
Para Kepala Bidang/Divisi
Para Kepala Unit Pelayanan
Komite/tim PMKP
D Bukti laporan PMKP dari Direktur kerepresentasi 10 TL
Pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan sekali, 5 TS
IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya dalam 45 0 TT
hari)
W Pemilik/representasi pemilik/Direktur
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program 10 TL
peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL 5 TS
secararegulersesuaiketetapandalampedoman 0 TT
2) Buktitentang penyampaian informasi pada
buletin/ leaflet /majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat

W Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang

dan unit
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program PMKP yang akan
diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya diseluruh rumah sakit ini.
Maksud dan Tujuan TKRS 5: Lihat SNARS 1
 Maksud danTujuan TKRS 5
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
merancang upaya peningkatan mutu pelayanan prioritas rumah sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih
rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistemdanprosesyangmemperlihatkanvariasipenerapandanhasilyangpalingbanyak, misalnya
pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan
proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga
bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang kompleks
padapelayanan stroke, pelayanan jantung danlainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber
daya yang digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut
akan menunjang pemahaman tentang biaya relative yang dikeluarkan demi investasi mutu dan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 159

 sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu
pembuatan program (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses yang
lama dan pada proses yang baru.
e. Dampakpadaperbaikan sistemsehingga efekdariperbaikandapatterjadidiseluruh rumahsakit, misalnya
system manajemen obat dirumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk Rumah Sakit
Pendidikan.
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan mutu pelayanan
prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan klinis pelayanan prioritas serta
mengembangkan pengukuran mutu klinis,manajerial dan penerapan sasaran keselamatan pasien. (lihat
juga PMKP 5)
Elemen Penilaian TKRS 5 Telusur Skor
1. Rumah Sakit mempunyai R 1) Program peningkatan mutu prioritas 10 TL
program peningkatan mutu prioritas 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan - -
dengan memperhatikan poin a) s/d pendidikan profesi kesehatan (untuk RS 0 TT
f) yang ada di maksud dan tujuan pendidikan)
(lihat juga PMKP
Std 4 EP1. (R)

2. Ada bukti peran Direktur Rumah D 1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan 10 TL
Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dihadiri para kepala bidang/divisi yang 5 TS
dalam proses penyusunan program membahas tentang: 0 TT
peningkatan mutu prioritas, penyusunan program prioritas, termasuk
monitoring pelaksanaan dan Kajian dasar pemilihan prioritas
rencana perbaikan mutu (lihat PMKP monitoring pelaksanaan program
4) (D,W) prioritas/monitoringcapaian-capaian
indikator
prioritas
rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari
Setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan
W
Direktur/Kepala Bidang/Divisi
3. Ada bukti riset klinik dan D Komite
1) PMKP Indikator mutu untuk riset klinik
Bukti tentang 10 TL
program pendidikan profesi 2) Bukti tentang Indikator mutu program 5 TS
kesehatan sebagai salah satu pendidikan profesi kesehatan 0 TT
program peningkatan mutu 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
prioritas di Rumah Sakit
Pendidikan. (D,W) W Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
4. Ada pengukuran pelaksanaan D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 10 TL
Sasaran KeselamatanPasien Indicator SKP 5 TS
tercantum padaprogram 0 TT
peningkatan mutuprioritas (lihat W Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
PMKP 5 EP 4) (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak perbaikan D Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta dampak 10 TL
di Rumah Sakit secara perbaikan terhadap peningkatan mutu dan 5 TS
Keseluruhan dan juga pada tingkatan efisiensi biaya yang telah dicapai ditingkat RS 0 TT
departemen/unit layanan terhadap maupun ditingkat departemen
efisiensi dan sumber daya yang
digunakan. (Lihat juga PMKP.7.2) (D) W Komite Mutu Keselamatan Pasien /Kepala unit
Pelayanan
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau kontrak
klinis dan kontrak manajerial
Maksud danTujuan TKRS 6: Lihat SNARS 1

160 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggungjawa buntuk kontrak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring Mutu Kontrak
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak tidak sesuai
dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan
selain kontrak atau perjanjian lainnya terkait dg pelayanan yg perlu disediakan RS juga perlu mengatur terkait
kontrak atau perjanjian lainnya yg terkait SDM khususnya staf medias

Elemen Penilaian TKRS 6 Telusur Skor

3) Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
regulasi tentang kontrak atau manajemen. 5 TS
perjanjian lainnya yang antara lain 0 TT
meliputi a) s/d g) yang ada dimaksud Catatan :
dan tujuan. ® Kontrak klinis adalah perjanjian kerja sama antara:
3) RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas
staf klinis untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan danregulasi RS
b. RS dengan badan hokum berupa kerja sama jenis
pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerja
sama
Antara RS dengan badan hokum dalam penyediaan
2. Rumah Sakit mempunyai R alat
3)kesehatan (KSO alat)
Regulasi tentang dan pelayanan
perjanjian non klinis
kerja sama RS 10 TL
regulasi tentang perjanjiankerja staf dengan staf medis untuk mematuhi peraturan 5 TS
medis yang antara lain meliputi perundang-undangan dan regulasi RS 0 TT
kredensial, 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
rekredensial dan penilaian kinerja profesi staf medis (Medical Staf ByLaws)
kinerja. ®
3. Rumah Sakit mempunyai D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk lainnya 10 TL
dokumen kontrak untuk semua untuk semua pelayanan/kegiatan yang 5 TS
kontrak yang sudah dilaksanakan diselenggarakan berdasarkan kontrak 0 TT
(D,W)
W Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/kepala
unit kerja
4. Setiap dokter yang memberikan D 3) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai 10 TL
Pelayanan di Rumah Sakit, sudah RS 5 TS
menandatangani perjanjian sesuai 2) Bukti kontrak kerja sama untuk staf medis tamu 0 TT
regulasi rumah sakit. (D,W)Lihat
KKS 9 EP 2 W Staf medis
Kepala SDM

5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 10 TL

Pelayanan klinis dan Kepala unit
pelayanan telah berpartisipasi dan
bertanggung jawab terhadap
peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan medis
dan telah dilaksanakan. (Lihat juga
AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) (D,W)
2) Bukti dokumen kontrak klinis 5 TS
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang melibatkan 0 TT
kepala bidang/divisi klinis dan kepala unit pelayanan
terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan ndicator-indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian ndicator mutu yang ada di
nomer 2)

W Kepala bidang /divisi/unit pelayanan

Komite/tim PMKP
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 10 TL
manajemen dan Kepala unit kerja 2) Bukti dokumen kontrak manajemen 5 TS
berpartisasi dan bertanggung 3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala 0 TT
jawab terhadap bidang/divisi manajemen dan kepala unit kerja
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 161
peninjauan, pemilihan,dan terkait:
pemantauan kontrak a) pemilihan vendor
manajemen (D,W) b) penetapan ndicator-indikator mutu
pelayanan/kegiatan yangdiselenggarakan melalui
kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian ndicator mutu yang
ada dinomer 2)

W Kepala bidang/divisi/unit kerja

Komite PMKP
3) Ada bukti apa bila kontrak D 3) Bukti didokumen kontrak ada 10 TL
dinegosiasikan ulang atau klausul 5 TS
dihentikan, Rumah Sakit tetap Pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) 0 TT
menjaga kontinuitas dari pelayanan bulan sebelumnya
pasien. (D,O,W) 2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang
, penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru
(catatan : bila ada kejadian)
O
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai
pelayanan yang dikontrakan, apakah masi berjalan
atau sudah berhenti
W
Standar TKRS 6.1 Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 6.1: Lihat SNARS 1
RS perlu melakukan evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien pd semua pelayanan di RS, baik scr langsung
disediakan sendiri oleh RS maupun yg disediakan berdasar atas kontrak atau perjanjian lainnya. RS perlu
mendapatkan informasi mutu dari pelayanan yg disediakan berdasar atas kontrak atau perjanjian lainnya, lalu
menganalisis informasi tsb. Pelayanan yg disediakan berdasar atas kontrak dan perjanjian lainnya perlu
mencantumkan indicator mutu yg dpt dipergunakan untuk mengukur mutu pelayanan yg disediakan bedasar atas
kontrak tsb. Data indicator mutu apa saja yg harus dikumpulkan atau dilaporkan ke komite/tim mutu RS, frekwensi
pengumpulan data dan format format pengumpulan data
Elemen Penilaian TKRS 6.1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit mempunyai R Regulasi tentang monitoring dan valuasi mutu 10 TL
regulasi tentang monitoring Pelayanan yang dikontrakkan - -
mutu pelayanan yang 0 TT
disediakan berdasarkan kontrak atau W Ketua/stafKomite/Tim PMKP
perjanjian lainnya (R) Kepala bidang/divisi /kepala unit
Pelayanan /kepala unit kerja
2. Semua kontrak mempunyai R 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
indikator mutu yang harus pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan 5 TS
Dilaporkan ke pada RS sesuai kontrak 0 TT
mekanisme pelaporan mutu di RS. 2) Panduan system manajemen data yang
(R) Di dalamnya ada mekanisme pelaporan mutu

3. Komite/Tim PMKP telah D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu 10 TL

Melakukan analisis data dan feed
back data dan laporan (D,W)
Pelayanan yang dikontrakkan 5 TS
2) Bukti tentang feed back hasil analisis ke unit 0 TT
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi

W Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/kepala divisi D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi mutu 10 TL
Klinis dan manajemen ikut oleh kepala bidang/divisi 5 TS
berpartisipasi dalam program 0 TT
peningkatan mutu dengan menindak W Kepala bidang/divisi
lanjuti hasil analisis informasi mutu Kepala unit pelayanan terkait
pelayanan yang yang dilaksanakan
melalui kontrak/pihak ketiga.(D,W)
 Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan merupakan
staf RS memiliki ijin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada pasien RS dan
peraturan perundangan

162 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

 Elemen Penilaian TKRS 6.2 Telusur Skor
1. Direktur Rumah Sakit R Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan 10 TL
Menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS - - TT
diberikan oleh dokter praktik mandiri 0
dari luar Rumah Sakit.(R)

2. Dokter praktik mandiri dari luar D Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS 10 TL
Rumah sakit yang memberikan Untuk semua dokter praktik mandiri dari/ diluar RS 5 TS
pelayanan diagnostik, konsultasi, 0 TT
dan layanan perawatan dari luar Sub komite kredensial komite medis
Rumah Sakit, seperti kedokteran W Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
jarak jauh (telemedicine),radiologi Kepala unit pelayanan terkait
jarak jauh (teleradiology), dan inter
pretasi untuk pemeriksaan diagnostic
lain, seperti elektro kardiogram
(EKG), elektro ensefalo gram (EEG),
dan elektro miogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinik oleh
Rumah Sakit sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)

3. Mutu pelayanan yang diberikan D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan 10 TL
Oleh dokter praktik mandiri seperti Oleh semua dokter praktik mandiri 5 TS
tersebut pada E P2 telah dipantau 0 TT
sebagai bagian dari program W Komite/Tim PMKP
peningkatan mutu Rumah Sakit.(D,W) Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya dengan
mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Maksud dan Tujuan TKRS 7: Lihat SNARS 1
Regulasi pemilihan teknologi medic dan obat-obatan berdasarkan :
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan teknologi medik dan
obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesinasional maupun internasional
atau sumber lain yang akurat

Regulasi uji coba (trial) penggunaan teknologi medic dan obat baru agar mempersyaratkan sebagai berikut:
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksanaan uji coba (trial)
tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila Persetujuan dari Direktur RS sudah keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan Persetujuan khusus dari pasien (informed consent)
Elemen Penilaian TKRS 7 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R 1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medic dan 10 TL
regulasi pemilihan teknologi medic obat 5 TS
dan obat sesuai dengan a) dan b) 2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medic dan 0 TT
yang ada dimaksud dan tujuan serta obat
regulasi penggunaan teknologi yang masih dalam uji coba(trial)
medik dan obat baru yang masih
dalam taraf uji coba (trial)
sesuai dengan 1) s/ d 3) yang ada
dimaksud dan tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R)

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 163

 2. Tim penapisan teknologi bidang
Kesehatan telah menggunakan data
dan informasi dalam pemilihan
teknologi medic serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada
di EP1. (D,W)
3. Tim penapisan teknologi bidang
Kesehatan telah menggunakan
rekomendasi dari staf klinis dan atau
pemerintah dan organisasi
profesinasional atau internasional
dalam pemilihan teknologi medic dan
obat di rumah sakit.(D,W)
D 1) Bukti tentang penetapanTim Penapisan 10 TL
teknologi bidang kesehatan 5 TS
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan 0 TT
obat yang telah menggunakan data dan
informasi point a) dan b)
W Tim Penapisan Teknologi
D Bukti rekomendasi / referensi dari staf klinis dan atau 10 TL
pemerintah atau organisasi nasional dan 5 TS
international telah digunakan untuk pemilihan 0 TT
teknologi medis dan obat
W Tim PenapisanTeknologi

4. Direktur Rumah Sakit telah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai 10 TL
Melaksanakan regulasi terkait regulasi 5 TS
dengan penggunaan teknologi 0 TT
medic dan obat baru yang masih W Direktur
dalam taraf uji coba (trial). (D,W)

5. Kepala bidang/divisi telah
Melakukan evaluasi mutu dan
keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan
teknologi medik serta obat
menggunakan indikator mutu dan
laporan insiden keselamatan
pasien. (D,W)
D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan 10 TL
yangberasaldaripengadaan danpenggunaan 5 TS
teknologi medikdanobat 0 TT
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
W Kepala bidang/divisi
Kepala unit terkait
Ketua Komite/Tim PMKP

Standar TKRS 7.1

Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi obat, dan
Perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk yang berasal dari pasar gelap, palsu,
terkontaminasi atau cacat.
Maksud danTujuan TKRS 7.1
Regulasi pembelian alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin, agar
memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi Manusia.
2) Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang di distribusikan (dari prinsipal)
Elemen Penilaian TKRS 7.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply 10 TL
pengelolaan pengadaan alat Chain management) untuk pembelian/pengadaan 5 TS
kesehatan, bahan medis habis pakai alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat 0 TT
dan obat yang berisiko termasuk yang berisiko termasuk vaksin
vaksin dengan memperhatikan
alurrantai distribusi sesuaiperaturan W Direktur/PanitiaPengadaan/Kepala Instalasi Farmasi
perundang-undangan (Lihat juga
PKPO 2). (R)

2. RS telah melakukan identifikasi D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi 10 TL

Risiko penting dari rantai distribusi
alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat
Yang berisiko termasuk vaksin dan
melaksanakan tindak lanjut untuk
menghindari risiko. (D,W)
meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan, 5 TS
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai dari 0 TT
pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke pengguna
di RS, untuk mencegah obat palsu, terkontaminasi
dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko

164 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1


3. RS telah melakukan evaluasi
tentang integritas setiap pemasok
dirantai distribusi. (D,W)
4. Direktur RS menelusuri rantai
distribusi pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai
dan obat yang berisiko termasuk
vaksin untuk mencegah
penggelapan dan pemalsuan.
(D,W)
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan pelayanan klinis
lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
Maksud dan Tujuan TKRS 8: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 8
1. Ada penetapan struktur
Organisasi rumah sakit sampai
dengan unit pelayanan. (R)
2. Ada penetapan struktur
Organisasi komite medis dan
komite keperawatan dantata
hubungan kerja dengan para
pimpinan di rumah sakit. (R)
3. Struktur organisasi dapat
Mendukung proses budaya
keselamatan dirumah sakit dan
komunikasi antar profesi. (R)
4. Struktur organisasi dapat
Mendukung proses perencanaan
pelayanan klinik dan penyusunan
regulasi pelayanan. (R)
5. Struktur organisasi dapat
Mendukung proses pengawasan atas
berbagai isu etika profesi. (R)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan peninjauan
sewaktu-waktu keseluruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
W Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Pengadaan
D 1) Bukti pernyataan fakta integritas dari pemasok 10 TL
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap 5 TS
pemasok dirantai distribusi 0 TT
W Direktur/kepala bidang terkait
Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Farmasi Terapi
D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi 10 TL
Pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan 5 TS
obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) s/d 8) 0 TT
dalam maksud dan tujuan
W Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Pengadaan
Telusur Skor
R 1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata - -
hubungan dengan unit lainnya 0 TT
R 1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian 10 TL
Tugas dan tata hubungan kerja dengan para - -
pimpinan 0 TT
2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan
Uraian tugas dan tata hubungan kerja
R 1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang 10 TL
Bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan mutu - -
dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan 0 TT
di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan
hokum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin
profesi yang ada di RS
R Regulasi tentang penetapan kepala bidang/divisi 10 TL
Yang bertanggung jawab pada proses perencanaan - -
klinis dan penyusunan regulasi pelayananklinis 0 TT
R Regulasi tentang penetapan komite etik atau komite 10 TL
Etik dan hokum RS yang mengkoordinasikan sub - -
komite etik dan disiplin profesi medis dan 0 TT
keperawatan dibawah komite masing-masing.
165
 6. Struktur organisasi dapat R Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang 10 TL
Mendukung proses pengawasan atas dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain - -
mutu pelayanan klinis. (R) mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu 0 TT
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit dimasing-masing unit pelayanan di
RS sesuai peraturan perundang-undangan
Maksud danTujuanTKRS 9:Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 9 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Pedoman pengorganisasian dimasing-masing 10 TL
Persyaratan jabatan, uraian unit/departemen pelayanan - -
tugas,tanggung jawab dan wewenang 0 TT
untuk setiap kepala unit pelayanan
dan termasuk bila ada koordinator
pelayanan, yang tertuang di dalam
pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga
AP.5.1,EP1;AP.6.1,EP 1; dan PKPO
1.EP1,PKPO.1.1).(R)

2. Setiap Kepala unit pelayanan D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file 10 TL
Dan coordinator pelayanan (bila ada) Kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen 5 TS
telah sesuai dengan persyaratan pelayanan dan coordinator pelayanan/kepala 0 TT
jabatan yang ditetapkan. (D,W) departemen

W Kepala unit pelayanan

3. Setiap kepala unit pelayanan D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah 10 TL
Telah melakukan identifikasi dan Mempunyai pedoman pelayanan 5 TS
mengusulkan kebutuhan ruangan, 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 0 TT
teknologi medis, peralatan, ketenaga program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
kerjaan sesuai dengan standar, kepada standar fisik bangunan dan ketenagaan
Direktur RS dan telah
mempunyai proses yang dapat 1) W Kepala unit pelayanan
diterapkan untuk menanggapi Koordinator pelayanan
kekurangan (Catatan : bila di
unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
coordinator pelayanan). (D,W)

4. Setiap kepala unit pelayanan telah D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai pola 10 TL
menyusun pola ketenagaan yang di ketenagaan (tercantum di dalam pedoman 5 TS
pergunakan untuk rekruitmen yang pengorganisasian) 0 TT
akan ditugaskan diunit pelayanan 2) Bukti rekrutmen tenaga diunit pelayanan telah
tersebut sesuai peraturan sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di pola
perundang-undangan. (D,W) (Lihat ketenagaan
juga KKS. 2 EP1 dan EP 2)
W Kepala bidang /divisi
HRD
5. Setiap kepala unit pelayanan D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit 10 TL
Telah menyelenggarakan orientasi Pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi 5 TS
bagi semua staf baru mengenai tugas peserta dan laporan pelaksanaan orientasi 0 TT
dan tanggung jawab serta wewenang
mereka diunit pelayanan dimana W Kepala bidang /divisi
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS
7 EP 1,EP 2 dan EP 3)

166 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

 6. Dalam orientasi, diberikan D Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
Materi tentang Peningkatan Mutu 5 TS
dan Keselamatan Pasien serta W Para Kepala Unit Pelayanan 0 TT
Pencegahan dan Pengendalian Pimpinan SDM/diklat
Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP1, EP
2 dan EP 3)

Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit,serta mengintegrasikan dan
mengkoordinasikan pelayanan tersebut dengan pelayanan dari unit lain
Maksud dan Tujuan TKRS 10: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian TKRS 10 Telusur Skor
1. Setiap unit pelayanan telah R 1) Pedoman pelayanan disetiap unitpelayanan 10 TL
mempunyai pedoman pelayanan 2) Program tentang rencana pengembangan - -
yang menguraikan tentang pelayanan di setiap unit pelayanan 0 TT
pelayanan saat ini dan program kerja
yang W Kepala unit pelayanan
menguraikan tentang pelayanan yang
di rencanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampilan staf
klinis yang melakukan asesmen pasien
dan kebutuhan pasien. (R)

2. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan 10 TL

regulasi untuk unit pelayanan yang Format usulan yang seragam - -
mengatur format dan isi yang 0 TT
seragam untuk dokumen
perencanaan. (R)
3. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang system pengaduan pelayanan di 10 TL
regulasi yang mengatur sistem Unit pelayanan - -
pengaduan pelayanan diunit 0 TT
pelayanan. (R)
4. Kepala unit pelayanan telah D Bukti usulan dengan format yang seragam antara 10 TL
Menggunakan format dan isi yang Lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan 5 TS
seragam untuk dokumen kedokteran dan peralatanlain 0 TT
perencanaan. (D,O,W)
O Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan

W Kepala unit pelayanan

5. Pengaduan pelayanan di unit D Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan 10 TL
Pelayanan telah sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar 5 TS
regulasi (D,W) pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian 0 TT
dan lain-lain

W Kepala unit pelayanan

6. Pengetahuan dan ketrampilan D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file 10 TL
Staf klinis diunit pelayanan telah pegawai 5 TS
sesuai dengan regulasi. (D,W) 0 TT
W Kepala unit pelayanan
7. Pelayanan yang disediakan di D Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah 10 TL
Unit pelayanan telah sesuai Sakit antara lain berupa brosur/leaflet 5 TS
dengan regulasi. (D,O,W) 0 TT
O Lihatpelaksanaan pemberian pelayanan di unit
terutama rawat jalan,rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium

W Kepala unit pelayanan

Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
Keperawatan dan penunjang medis

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 167

 8. Ada koordinasi dan integrasi D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di 10 TL
Pelayanan di unit pelayanan dan masing-masing unit pelayanan yang dipimpin 5 TS
antar unit pelayanan (D,W) oleh kepala unit pelayanan masing-masing. 0 TT
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi antar
unit
pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang
pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien
antar unit yang sudah terkoordinasi /serah terima
transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas /staf
Klinis yang sudah terkoordinasi dan terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
Antar PPA /staf klinis
W
Kepala unit pelayanan
PPA
Standar TKRS 11 Staf klinis
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan monitoring, meningkatkan asuhan pasien
yang spesifik berlaku di unitnya.
Maksud danTujuan TKRS 11: Lihat SNARS 1
Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian secara spesifik terhadap unit
pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara
spesifik dengan departemen atau unit layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian asesmen
rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka diunit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib
menggunakan indikator tersebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tatalaksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan
pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : diunit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan
penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan diunit tersebut adalah
penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik diunit pelayananinijuga diharapkandapat dipergunakanuntuk melakukanevaluasi praktik
profesionalberkelanjutandari para ProfesionalPemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah satupenilaian
kinerja dokter bedah adalah pelaksanaantime-out, berdasarkanhaltersebut maka salah satupenilaian
mutu dan keselamatan pasien diunit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan point a) s/d c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit pelayanan klinis, diserahkan ke Rumah
Sakit, yang penting disini sudah memenuhi criteria a) s/ d c).
Elemen Penilaian TKRS 11 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi tentang R Regulasi tentang criteria pemilihan indikator mutu 10 TL
kriteria pemilihan indikator mutu unit unit 5 TS
seperti di a) s/d c ), yang ada di maksud 0 TT
dan tujuan (R)

2. Kepala unit mengusulkan D Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing- 10 TL
indikator mutu untuk setiap unit Masing unit pelayanan 5 TS
pelayanan sesuai dengan a) s/d c) 0 TT
yang ada di maksud dan tujuan (Lihat W Kepala unit pelayanan
juga PMKP4.14 EP 1 dan PAB.8.1) KomitePMKP/bentuk organisasi lain
(D,W)

168 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1

 3. Kepala unit telah melakukan D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan datadarisetiap 10 TL
Pengumpulan data dan membuat unit 5 TS
laporan terintegrasi secara berkala. 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang 0 TT
(D,W) capaian indikator mutu,insiden keselamatan pasien
dan sentinel

W Kepala Unit Pelayanan

Komite/Tim PMKP
Kepala Bidang PelayananMedik/
Keperawatan/Penunjang Medik
Standar TKRS 11.1
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan pasien secara spesifik
terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan tersebut serta menyediakan data dan informasi
dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis
pemberi asuhan lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.

Maksud dan Tujuan TKRS 11. 1 : Lihat SNARS 1

Elemen Penilaian TKRS 11.1 Telusur Skor
1. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL
Menyediakan data yang digunakan dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang 0 TT
praktik profesional berkelanjutan memberi asuhan medis diunit tersebut
dari dokter yang memberikan
layanan di Unit tersebut, sesuai Kepala unit pelayanan
regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS. W Kepala bidang pelayanan medik/
11 EP 2 dan PMKP 4 EP1). (D,W) keperawata/penunjang medik
Komite medis

2. Kepalaunitpelayanan D Bukti tentang data indikator mutu diunit yang 10 TL

Menyediakan data yang digunakan dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan 0 TT
kinerja staf perawat, sesuai regulasi keperawatan diunit tersebut
rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2
dan PMKP 4.1).4.EP 1. (D,W) W Kepala unit pelayanan
Kepala bidang pelayanan keperawatan
Komite keperawatan
3. Kepala unit pelayanan D Bukti tentang data indikator mutu diunit yang 10 TL
menyediakan data yang digunakan dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
untuk melakukan evaluasi staf klinis kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan 0 TT
pemberi asuhan lainnya sesuai klinis lainnya diunit tersebut
regulasi rumah sakit (lihat juga,
KKS.18 W Kepala unit pelayanan
EP 2 dan PMKP 4. EP 1).(D,W) kepala bidang pelayanan penunjang medik
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang dapat dilengkapi
dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau standing order sebagai
panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan evaluasi.
Maksud dan TujuanTKRS 11.2: Lihat SNARS 1
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk dilakukan evaluasi
memenuhi kriteria:
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada danmisi RS
b) di sesuaikan dengan teknologi,obat,lain sumber daya di RS atau norma profesional yang berlaku secara
Nas.
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang
d) disetujui resmi atau digunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan diukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secaraberkala diperbaharui berdasar buktidanevaluasi dariprosesdanhasilproses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit pelayanan klinis, maka
setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alurdan
protokol klinis di masing-masing Kelompok Staf Medis.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 169

 Setiap kelompik staf medis setiap tahun diharapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit setiap tahun, 5 (lima)
panduan
praktik klinis untuk diimplementasikan diunit pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan,
misalnya sebuah diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri,
penyakit seperti diabetes mellitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap keamanan
dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan
panduan, alur,dan protokol klinis diunit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur,dan
protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu
penerapan dan evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis,alur klinis (clinical pathway),
dan/atau protokol klinis,dan/atau prosedur, dan/atau standing order sebagai panduan asuhan klinis
dengan
Elemen mengacu
Penilaian TKRS 11.2 Telusur Skor
1. Ada regulasi yang mengatur R Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan 10 TL
Bahwa setiap Kelompok Staf Medis evaluasi pelaksanaan PPK - -
(KSM) setiap th memilih 5 (lima) 0 TT
panduan praktik klinis,
Alur atau protokol klinis
prioritas untuk di evaluasi sesuai
criteria yang ada dimaksud dan tujuan
point a) s/ g) dan point 1) dan 2). (R)

2. Ada bukti bahwa setiap tahun, D Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur klinis 10 TL
panduan praktik klinis, alur klinis Dan atau protokol 5 TS
atau protokol dipilih sesuai 0 TT
regulasi. (D,W) W Kepala bidang/divisi medis
Komite medis
Kepala unit pelayanan
3. Ada bukti bahwa panduan D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK direkam medis 10 TL
Praktik klinis, alur klinis dan atau (lihat PAP 1) 5 TS
protokol tersebut telah 0 TT
dilaksanakan sesuai regulasi. W PPA terkait
(D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan 10 TL
Telah melakukan monitoring dan DPJP terhadap PPK (audit medis atau indicator 5 TS
evaluasi penerapan panduan praktik mutu) 0 TT
klinik, alur dan atau protokol klinis 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
sehingga berhasil menekan terjadinya
keberagaman proses dan hasil. (D,W) W Komite medis
Komite/Tim PMKP

ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS

Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien di
berikan di dalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hokum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan TujuanTKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur:
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hokum dalam menciptakan dan
Mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk etika
pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
klinis/pelayanan Rumah Sakit
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan visi, misi
dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit,kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen
lainnya
4) kerangka etika (pedomanetik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf,serta pasien dan keluarga pasien
Ketika menghadapi dilemma etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar profesional dan
Perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi,
Rumah Sakit dapat menetapkan Komite /Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan
koordinasi antara komite etik RS dengan sub komite etik profesi medis dan subkomite etik keperawatan

170 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan
Etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya

Elemen Penilaian TKRS 12 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit
menetapkan regulasi tentang
Tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit
nasional, membentuk komite etik
yang mengelola etika Rumah Sakit
dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode
etik pegawai rumah sakit.(R)
R Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari: 10 TL
1) pedoman manajemen etik RS - -
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi 0 TT
Dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
Dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik
pegawai

2. Direktur rumah sakit D Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap 10 TL

Memastikan asuhan pasien tidak
melanggar norma-norma bisnis,
norma keuangan, etik dan hukum.
(D,W)
Pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar 5 TS
norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum 0 TT
contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
Sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan tidak
sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani

W Kepala unit IGD

SPI/Tim anti fraud/komite etik/sub komite etik
dan disiplin profesi
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif 10 TL
Memastikan praktek non menyangkut suku,agama,ras dan gender 5 TS
diskriminatif dalam hubungan kerja 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif 0 TT
dan ketentuan atas asuhan pasien menyangkut suku,agama,ras dan gender
dengan mengingat norma hokum dan
budaya. (D,W) W Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Pasien
4. Direktur rumah sakit D 1)bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika 10 TL
Memastikan kepatuhan staf terhadap pegawai 5 TS
etika pegawai rumah sakit.(D,W) 2)bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran 0 TT
lisan sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai

W Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKITEDISI 1 171

 Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran,admisi /penerimaan pasien rawat inap
(admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan
(disclosure)tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun professional yang bukan kepentingan pasien.
Elemen Penilaian TKRS 12.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit mengungkapkan D 1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain 10 TL
Kepemilikannya serta mencegah dikopsurat, papan nama,website, brosur dan leaflet 5 TS
konflik kepentingan bila melakukan 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan 0 TT
rujukan (lihat juga
AP 5,dan AP 6). (D,O,W) Ada nama kepemilikan pada papan nama RS, brosur
O dan website RS

Kepala bidang pelayanan medis

W Kepala unit pelayanan

2. Rumah Sakit secara jujur D Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi 10 TL
Menjelaskan pelayanan yang (general consent) 5 TS
disediakan kepada pasien (lihat MKE 0 TT
1 EP 3). (D,O,W) O Pasien pada waktu admisi rawat inap

W PIC admisi
Kepala bidang keperawatan
Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat
darurat
3. Rumah sakit membuat tagihan D Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak 10 TL
yang akurat untuk layanannya dan Ada tagihan susulan setelah pasien pulang 5 TS
memastikan bahwa insentif 0 TT
finansial dan pengaturan W Bagian keuangan/kasir
pembayaran tidak mempengaruhi Pasien/keluarga
asuhan pasien. (D,W)

Standar TKRS 12.2

Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis didalam
pelayanan klinis dan pelayanan non klinis.
Elemen Penilaian TKRS 12.2 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai sistem R Regulasi tentang system pelaporan bila terjadi dilema 10 TL
Pelaporan bila terjadi dilema etis etis 5 TS
dalam asuhan pasien dan dalam 0 TT
pelayanan non klinis.(R)
2. Regulasi tentang manajemen D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL
etisyang mendukung hal-hal yang Sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik 5 TS
dikonfrontasi pada dilema etis dalam 0 TT
asuhan pasien telah dilaksanakan. W Kepala bidang pelayanan medic dan
(D,W) keperawatan
Komite etik
3. Regulasi untuk manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL
Yang mendukung hal-hal yang Sesuai regulasi 5 TS
dikonfrontasikan pada dilema etis 0 TT
dalam pelayanan non klinis telah W Kepala bidang keuangan/kasir
dilaksanakan (D,W) SPI
4. Pelaporan bila terjadi dilema D Bukti pelaporan dilemma asuhan klinis dan dilemma non 10 TL
etis dalam asuhan pasien dan dalam klinis. 5 TS
pelayanan non klinis telah 0 TT
dilaksanakan (D,W) W Kepala bidang pelayanan dan keuangan
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan diseluruh area di RS sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud danTujuanTKRS 13 danTKRS 13.1: Lihat SNARS 1
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut :“Budaya keselamatan dirumah sakit adalah sebuah
Lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu sama lain dengan hormat, dengan

172 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

 Melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga. Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan
bekerja sama dalam tim yang efektif dan mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus
pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap,persepsi, kompetensi, dan pola perilaku dari
individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap keselamatan, serta kemampuan
manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi
yang sama tentang pentingnya keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah
pencegahan”.
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi asuhan
menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks,dan ada proses yang terlihat dari belajar
dan menjalankan perbaikan melalui brifing.

Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama dan rasa hormat
terhadap sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong budaya keselamatan untuk
seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
Perilaku yang tidak layak (Inappropriate),seperti kata-kata atau bahasa tubuh yang merendahkan atau
menyinggung perasaan sesama staf,misalnya mengumpat, memaki;
perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan secara berulang, bentuk
tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain,“celetukan maut” adalah
komentar sembrono didepan pasien yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh
mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya “obatnya ini salah,
tamatan mana dia...?”, melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan,memarahi
staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjukkan dengan melempar alat bedah dikamar operasi,
membuang rekam medis diruang rawat;
perilaku yang melecehkan (haras sment) terkait dengan ras, agama,suku termasuk gender;
pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:
1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi dan bertekad untuk
melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila membuat laporan
tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden keselamatan pasien ke
Tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antar staf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian masalah
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian TKRS 13 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit W Direktur RS tentang “opendisclosure” 10 TL
mendukung terciptanya budaya Kepala unit pelayanan - -
keterbukaan yang dilandasi akun Kepala bidang/divisi 0 TT
tabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
mengidentifikasi, 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
mendokumentasikan dan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat O PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan
diterima. (D,O,W)
W Kepala unit pelayanan
kepala bidang pelayanan
Pasien/keluarga
3. Direktur rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
Menyelenggarakan pendidikan dan 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan 5 TS
menyediakan informasi (seperti terkait dengan budaya keselamatan 0 TT
bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan O Perpustakaan rumah sakit
Rumah Sakit bagi semua individu yang
bekerja dalam Rumah Sakit. (D,O,W ) W Direktur RS
Kepala bidang pelayanan
Kepala unit pelayanan

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1 173

 4. Direktur Rumah Sakit W Direktur RS 10 TL
Menjelaskan bagaimana masalah 5 TS
terkait budaya keselamatan dalam 0 TT
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)

5. Direktur rumah sakit D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 10 TL

menyediakan sumber daya 1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya 5 TS
untukmendukung dan mendorong keselamatan 0 TT
budaya keselamatan di dalam Rumah 2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
Sakit.(D,O,W) Mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan

O Lihat sumber daya yang disediakan

W Direktur
Staf terkait
Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan,melakukan monitor, mengambil tindakan untuk memperbaiki program
budaya keselamatan diseluruh area di Rumah Sakit.
Elemen Penilaian TKRS 13.1 Telusur Skor
1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang system pelaporan 10 TL
menetapkan regulasi pengaturan budaya - -
sistem menjaga Keselamatan rumah sakit 0 TT
kerahasiaan,sederhana dan mudah
diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit
secara tepat waktu (R)

2. Sistem yang rahasia, O Lihat pelaksanaan system pelaporan yang rahasia 10 TL

sederhana dan mudah diakses oleh 5 TS
fihak yang mempunyai kewenangan W Direktur RS 0 TT
untuk melaporkan masalah yang Para kepala bidang/divisi
terkait dengan budaya keselamatan
dalam RS telah disediakan (O,W)

3. Semua laporan terkait budaya D Bukti laporan dan investigasi 10 TL

Keselamatan rumah sakit telah 5 TS
diinvestigasi secara tepat waktu. W Direktur RS 0 TT
(D,W) Staf terkait

4. Ada bukti bahwa identifikasi D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL

masalah pada system yang 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
menyebabkan tenaga kesehatan 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT
melakukan perilaku yang berbahaya
telah dilaksanakan. (D,W) W Direktur RS
Staf terkait

5. Direktur Rumah Sakit telah D 1) Bukti hasil pengukuran/indikator mutu budaya 10 TL

Menggunakan pengukuran/indikaor keselamatan 5 TS
mutu untuk mengevaluasi dan 2) Bukti evaluasi 0 TT
memantau budaya keselamatan 3) Bukti perbaikan
dalam rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang telah W Direktur RS
teridentifikasi dari pengukuran dan Komite PMKP
evaluasi tersebut. (D,W)

174 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

6. Direktur Rumah Sakit D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite PMKP 10 TL
menerapkan sebuah proses untuk Dengan staf terkait 5 TS
mencegah kerugian/dampak 0 TT
terhadap individu yang melaporkan O Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan
masalah terkait dengan budaya dengan staf terkait
keselamatan tersebut. (D,O,W) W
 Direktur RS
 Komite PMKP
 Staf RS