Rekomendasi Surveyor LARS-DHP RSSW 2023

LEMBAGA AKREDITASI DAMAR HUSADA PARIPURNA
The Royal Palace Blok B31, Jln. Prof. Soepomo 178 A Tebet JAKARTA SELATAN
Phone: (021) 8309111, Email: info@larsdhp.or.id
SURAT REKOMENDASI
Nama Rumah Sakit : RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO

Kode Rumah Sakit : 3307013
Direktur Rumah Sakit : dr R Danang Sananto Sasongko
Alamat Rumah Sakit : Jl Setjonegoro No 1 Wonosobo Jawa Tengah
No StandarElemen Skor Temuan Rekomendasi

Bab 1. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
Standar TKRS 1
1 Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal rumah sakit (Hospital by
Laws) yang ditetapkan oleh pemilik rumah sakit.
a) Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan Terpenuhi
ditetapkan oleh Pemilik. (10)
b) Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik
meliputi poin a) sampai dengan h) yang tertera di
dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan di dalam
peraturan internal rumah sakit.
1. Menyetujui dan mengkaji visi misi rumah sakit secara
periodik dan memastikan bahwa masyarakat
mengetahui misi rumah sakit.
2. Menyetujui berbagai strategi dan rencana
operasional rumah sakit yang diperlukan untuk
berjalannya rumah sakit sehari-hari.
3. Menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikan
profesional kesehatan dan dalam penelitian serta
mengawasi mutu dari program-program tersebut.
4. Menyetujui dan menyediakan modal serta dana
operasional dan sumber daya lain yang diperlukan
untuk menjalankan rumah sakit dan memenuhi misi
serta rencana strategis rumah sakit.
Terpenuhi
5. Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dengan
(10)
menggunakan proses dan kriteria yang telah
ditetapkan.
6. Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan menyetujui program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
7. Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) setiap 3 (tiga) bulan sekali serta memberikan
umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan
hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan
berikutnya secara tertulis.
8. Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risiko
setiap 6 (enam) bulan sekali dan memberikan umpan
balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya
di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara
tertulis.
Tidak Dewan Pengawas agar

Belum terdapat data
c) Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi Terpenuhi di evaluasi oleh pemilik
Dewan Pengawas di
oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya atau Tidak setiap tahun dan hasil
evaluasi oleh pemilik
didokumentasikan. Tercapai evaluasinya
setiap tahun
(0) didokumentasikan.
d) Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan Terpenuhi
visi misi rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik. (10)
Standar TKRS 2
2
Direktur rumah sakit bertanggung jawab untuk menjalankan rumah sakit dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan.
a) Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
Direktur, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang Terpenuhi
sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang- (10)
undangan yang berlaku.
Catatan :
Dokumen Rekomendasi Lembaga Akreditasi Rumah Sakit Damar Husada Paripurna Hal 1/65
b) Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai
tanggung jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas
pada poin a) sampai dengan i) dalam maksud dan
tujuan yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
a) Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah

ditetapkan.
c) Menetapkan kebijakan rumah sakit.
d) Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan
pemeriksaan yang dilakukan oleh regulator.
e) Mengelola dan mengendalikan sumber daya
manusia, keuangan dan sumber daya lainnya.
f) Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana
strategis, dan anggaran kepada Representatif Terpenuhi
pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan (10)
persetujuan.
g) Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah
sakit yaitu perbaikan yang akan berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit yang akan dilakukan
pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah
sakit.
h) Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien meliputi pengukuran data dan
laporan semua insiden keselamatan pasien secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi
pemilik/Dewan Pengawas.
i) Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen
risiko kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas
setiap 6 (enam) bulan.
c) Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur telah
dilaksanakan dan dievaluasi oleh pemilik/representasi Terpenuhi
p e m i l i k s e t i a p t a h u n d a n h a s i l e v a l u a s i n y a (10)
didokumentasikan.
Standar TKRS 3
3 Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan
menentukan jenis pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
a) Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala
Terpenuhi
unit sesuai kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang
(10)
telah ditetapkan beserta uraian tugasnya.
b) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk
Terpenuhi
melaksanakan misi yang telah ditetapkan dan
(10)
memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.
c) Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit
merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis Terpenuhi
untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah (10)
sakit.
d) Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat,
para pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan Terpenuhi
kesehatan di sekitar rumah sakit, dan terdapat proses (10)
untuk menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.
Standar TKRS 3.1
4
Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.
a) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat
Terpenuhi
proses untuk menyampaikan informasi dalam
(10)
lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat waktu.
b) Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa
komunikasi yang efektif antara unit klinis dan nonklinis, Terpenuhi
antara PPA dengan manajemen, antar PPA dengan (10)
pasien dan keluarga serta antar staf telah dilaksanakan.
c) Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi,
Terpenuhi
misi, tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah
(10)
sakit kepada semua staf.
Standar TKRS 4
5
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
a) Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
d a l a m m e r e n c a n a k a n m e n g e m b a n g k a n d a n Terpenuhi
menerapkan program peningkatan mutu dan (10)
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit.
b) Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan
proses pengukuran, pengkajian data, rencana Terpenuhi
perbaikan dan mempertahankan peningkatan mutu dan (10)
keselamatan pasien di lingkungan rumah sakit
c) Pimpinan rumah sakit memastikan terlaksananya
program PMKP termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang adekuat serta Terpenuhi
menyediakan pendidikan staf tentang peningkatan (10)
mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit agar dapat
berjalan secara efektif.
d) Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme
Terpenuhi
pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu
(10)
Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang
6
merupakan proses yang berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta
analisis dampak dari perbaikan yang telah dilakukan.
Catatan :
a) Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan
data yang tersedia (data based) dalam menetapkan
indikator prioritas rumah sakit yang perbaikannya akan
berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a) – f)
dalam maksud dan tujuan.
1. Sasaran keselamatan pasien meliputi enam Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP)
2. Pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan perbaikan
misalnya pada pelayanannya berisiko tinggi dan
terdapat masalah dalam pelayanan tersebut, seperti
pada pelayanan hemodialisa serta pelayanan
kemoterapi. Pemilihan pelayanan klinis prioritas dapat
menggunakan kriteria pemilihan prioritas pengukuran
dan perbaikan.
3. Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit
ingin menjadi rumah sakit rujukan untuk pasien kanker.
Maka prioritas perbaikannya dapat dalam bentuk Key
Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan
efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi
Terpenuhi
masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu
(10)
layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
Tujuan strategis rumah sakit misalnya rumah sakit
ingin menjadi rumah sakit rujukan untuk pasien kanker.
Maka prioritas perbaikannya dapat dalam bentuk Key
Performance indicator (KPI) dapat berupa peningkatkan
efisiensi, mengurangi angka readmisi, mengurangi
masalah alur pasien di IGD atau memantau mutu
layanan yang diberikan oleh pihak lain yang dikontrak.
4. Perbaikan sistem adalah perbaikan yang jika
dilakukan akan berdampak luas/menyeluruh di rumah
sakit yang dapat diterapkan di beberapa unit misalnya
sistem pengelolaan obat, komunikasi serah terima dan
lain-lainnya.
5. Manajemen risiko untuk melakukan perbaikan secara
proaktif terhadap proses berisiko tinggi misalnya yang
telah dilakukan analisis FMEA atau dapat diambil dari
profil risiko
6. Penelitian klinis dan program pendidikan kesehatan
(apabila ada).
b) Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah
sakit maka Direktur dan pimpinan mengggunakan
kriteria prioritas meliputi poin a) – h) dalam maksud
dan tujuan.
1. Masalah yang paling banyak di rumah sakit.
2. Jumlah yang banyak (High volume).
Terpenuhi
3. Proses berisiko tinggi (High process).
(10)
4. Ketidakpuasan pasien dan staf.
5. Kemudahan dalam pengukuran.
6. Ketentuan Pemerintah / Persyaratan Eksternal.
7. Sesuai dengan tujuan strategis rumah sakit.
8. Memberikan pengalaman pasien lebih baik (patient
experience).
Agar membuat kajian
dampak perbaikan
primer dan sekunder
pada indikator mutu
prioritas rumah sakit
dan unit. Dampak
primer adalah hasil
capaian setelah
dilakukan perbaikan
misalnya target
kepuasan pasien
tercapai 90%, atau hasil
Belum di dapatkan data kepatuhan terhadap
tentang pelaksanaan proses yang ditetapkan
Tidak
c) Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak kajian dampak misalnya, kepatuhan
Terpenuhi
perbaikan primer dan dampak perbaikan sekunder pada perbaikan primer dan pelaporan hasil kritis <
atau Tidak
indikator prioritas rumah sakit yang ditetapkan di dampak perbaikan 30 menit tercapai 100%.
Tercapai
tingkat rumah sakit maupun tingkat unit. sekunder pada indikator Dampak sekunder
(0)
mutu prioritas rumah adalah dampak terhadap
sakit dan unit efisiensi setelah
dilakukan perbaikan
misalnya efisiensi pada
proses klinis yang
kompleks, perubahan
alur pelayanan yang
kompleks, penghematan
biaya pengurangan
sumber daya, perubahan
ruangan yang
dibutuhkan yang
digunakan dalam proses
pelayanan tersebut.
Standar TKRS 6
7 Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta
melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
Catatan :
a) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap
kontrak untuk memenuhi kebutuhan pasien dan Terpenuhi
manajemen termasuk ruang lingkup pelayanan tersebut (10)
yang dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
b) Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan Terpenuhi
kredensial sesuai ketentuan di rumah sakit. (10)
c) Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan Terpenuhi
layanan kontrak sesuai kebutuhan (10)
d) Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau
Terpenuhi
dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan
(10)
kelanjutan dari pelayanan pasien
Telah terdapat regulasi
Agar membuat regulasi
tentang kontrak dan
tentang kontrak dan
penetapannya tetapi
penetapannya dengan
regulasi tersebut belum
memuat data mutu yang
e) Semua kontrak menetapkan data mutu yang Tidak memuat data mutu yang
harus dilaporkan
harusdilaporkan kepada rumah sakit, disertai frekuensi Terpenuhi harus dilaporkan
disertai frekuensi dan
danmekanisme pelaporan, serta bagaimana rumah atau Tidak disertai frekuensi dan
mekanisme
s a k i t a k a n m e r e s p o n s j i k a p e r s y a r a t a n a t a u Tercapai mekanisme
pelaporannya dan
ekspektasimutu tidak terpenuhi. (0) pelaporannya dan
respon rumah sakit jika
respon rumah sakit jika
persyaratan atau
persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak
ekspektasi mutu tidak
terpenuhi
terpenuhi
f) Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait
layananyang dikontrak melakukan analisis dan
Terpenuhi
memantauinformasi mutu yang dilaporkan pihak yang
(10)
dikontrakyang merupakan bagian dalam program
penigkatanmutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
Standar TKRS 7
8 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentangpengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber dayamanusia dan sumber
daya lainnya harus berdasarkanpertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
a) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan Terpenuhi
untuk membuat keputusan pembelian dan penggunaan (10)
peralatan baru.
b) Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan
informasi mutu serta dampak terhadap keselamatan Terpenuhi
dalam pemilihan, penambahan, pengurangan dan (10)
melakukan rotasi staf.
c) Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi
dari organisasi profesional dan sumber berwenang Terpenuhi
lainnya dalam mengambil keputusan mengenai (10)
pengadaan sumber daya.
d) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
Terpenuhi
dukungan, dan pengawasan terhadap penggunaan
(10)
sumber daya Teknologi informasi Kesehatan (TIK)
e) Pimpinan rumah sakit memberikan arahan,
Terpenuhi
dukungan, dan pengawasan terhadap pelaksanaan
(10)
program penanggulangan kedaruratan dan bencana.
Pimpinan rumah sakit
agar membuat
Belum terdapat data pemantauan hasil
Tidak pemantauan dan keputusan dan
f) Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya
Terpenuhi evaluasi serta perbaikan penggunan data
dan menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi
atau Tidak mutu keputusan tersebut untuk
dan memperbaiki mutu keputusan pembelian dan
Tercapai pembelian dan mengevaluasi dan
pengalokasian sumber daya.
(0) pengalokasian sumber memperbaiki mutu
daya. keputusan pembelian
dan pengalokasian
sumber daya.
Standar TKRS 7.1
9 Pimpinan rumah sakit mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk
melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
a) Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan,
Terpenuhi
perbekalan medis, serta peralatan medis yang paling
(10)
berisiko dan membuat bagan alur rantai perbekalannya.
b) Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling
berisiko dalam bagan alur rantai perbekalan dan Terpenuhi
membuat keputusan berdasarkan risiko dalam rantai (10)
perbekalan tersebut.
Rumah sakit agar
Belum terdapat hasil
Tidak melakukan pelacakan
pelacakan retrospektif
c) Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan Terpenuhi retrospektif terhadap
terhadap perbekalan
pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang atau Tidak perbekalan yang diduga
yang diduga tidak stabil,
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. Tercapai tidak stabil,
terkontaminasi, rusak,
(0) terkontaminasi, rusak,
atau palsu
atau palsu.
Catatan :
Data yang ada adalah
retur obat yang
Rumah sakit agar
disampaikaikan dari
melakukan
distributor kepada
pemberitahuan kepada
rumah sakit, tetapi
produsen dan / atau
d) Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau Terpenuhi belum terdapat data dari
distributor bila
distributor bila menemukan perbekalan yang tidak Sebagian rumah sakit kepada
menemukan perbekalan
stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. (5) produsen dan / atau
yang tidak stabil,
distributor bila rumah
terkontaminasi, rusak,
sakit menemukan
atau palsu dan di
perbekalan yang tidak
dokumentasikan
stabil, terkontaminasi,
rusak, atau palsu
Standar TKRS 8
10 Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan
perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.
a) Terdapat struktur organisasi Komite Medik, Komite
Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain yang Terpenuhi
ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang- (10)
undangan yang berlaku.
b) Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite
Tenaga Kesehatan Lain melaksanakan tanggung
jawabnya mencakup (a-d) dalam maksud dan tujuan.
1. Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga
profesional;
Terpenuhi
2. Menyusun kebijakan, pedoman, prosedur serta
(10)
protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen
lain yang mengatur layanan klinis;
3. Menyusun kode etik profesi; dan
4. Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.
c) Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite

Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Terpenuhi
Kesehatan Lain menyusun Program kerja setiap tahun (10)
dan ditetapkan oleh Direktur.
Standar TKRS 9
11 Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk
mengarahkan kegiatan di unitnya
a) Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam Terpenuhi
persyaratan jabatan yang ditetapkan. (10)
b) Kepala unit kerja menyusun pedoman
Terpenuhi
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur
(10)
sesuai proses bisnis di unit kerja.
c) Kepala unit kerja menyusun program kerja yang
termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan Terpenuhi
keselamatan pasien serta manajemen risiko setiap (10)
tahun.
d) Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber
daya mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi
Terpenuhi
informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit
(10)
layanan serta terdapat mekanisme untuk menanggapi
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
e) Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan
Terpenuhi
integrasi baik dalam unitnya maupun antar unit
(10)
layanan.
Standar TKRS 10
12 Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator
mutu rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.
a) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran
Terpenuhi
INM yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh
(10)
unitnya
Kepala unit klinis/non
klinis agar melakukan
Belum terdapat hasil
Tidak pengukuran IMP-RS
b) Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran pengukuran IMP-RS
Terpenuhi yang sesuai dengan
IMP-RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan termasuk semua layanan
atau Tidak pelayanan yang
oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang kontrak yang dilakukan
Tercapai diberikan oleh unitnya,
menjadi tanggung jawabnya. oleh Kepala unit
(0) termasuk semua layanan
klinis/non klinis
kontrak yang menjadi
tanggung jawabnya
klinis agar melakukan
Hasil pengukuran IMP -
Tidak pengukuran IMP-Unit
Unit oleh Kepala unit
c) Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran Terpenuhi dengan IMP - unit yang
klinis/non klinis tidak
IMP-Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki atau Tidak telah ditetapkan
sesuai dengan IMP -
proses dalam unitnya, Tercapai Direktur untuk
Unit yang telah
(0) mengurangi variasi dan
ditetapkan Direktur
memperbaiki proses
dalam unitnya.
Catatan :
klinis agar memilih
prioritas perbaikan yang
Belum ada data
baru bila perbaikan
Tidak pemilihan prioritas
sebelumnya sudah dapat
d) Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas Terpenuhi perbaikan yang baru bila
dipertahankan dalam
perbaikan yang baru bila perbaikan sebelumnya sudah atau Tidak perbaikan sebelumnya
waktu 1 (satu) tahun
dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. Tercapai sudah dapat
maka indikator yang
(0) dipertahankan dalam
telah memenuhi target
waktu 1 (satu) tahun.
tersebut dapat diganti
dengan indikator yang
baru
Standar TKRS 11
13 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator
mutu yang diukur di unitnya.
a) Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation) para dokter dalam
Terpenuhi
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan
(10)
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.
b) Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan
pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan Terpenuhi
pasien menggunakan indikator mutu yang diukur di (10)
unit tersebut.
c) Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya
memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan Terpenuhi
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang (10)
diukur di unit tersebut.
Standar TKRS 12
Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit
14
meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik
antar profesi serta konflik kepentingan staf yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien.
a) Direktur rumah sakit menetapkan Komite Etik rumah Terpenuhi
sakit. (10)
b) Komite Etik telah menyusun kode etik rumah sakit
Terpenuhi
yang mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia
(10)
(KODERSI) dan ditetapkan Direktur.
c) Komite Etik telah menyusun kerangka kerja
pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit serta
pedoman pengelolaan kode etik rumah sakit meliputi
poin (1) sampai dengan (12) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang
dianut rumah sakit.
1. Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien
secara jujur;
2. Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
3. Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak klinis.
4. Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien,
transfer, dan pemulangan pasien;
5. Mendukung transparansi dalam melaporkan
pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja non klinis
6. Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik
kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara
dokter yang memberikan instruksi pemeriksaan
penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas
radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan
pemeriksaan.
Terpenuhi
7. Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan
(10)
dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis
(clinical error) atau mengajukan kekhawatiran etik
tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku
staf yang merugikan terkait masalah klinis ataupun
operasional;
8. Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan
mengenai masalah/isu etik tanpa takut diberikan
sanksi;
9. Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktu
untuk masalah etik yang terjadi;
10. Memastikan praktik nondiskriminasi dalam
pelayanan pasien dengan mengingat norma hukum dan
budaya negara; dan
11. Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan
dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran
tidak menghambat pelayanan pasien.
12. Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar
profesi di rumah sakit, serta penetapan Code of
Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku sesuai
dengan standar etik di rumah sakit.
d) Rumah sakit menyediakan sumber daya serta

pelatihan kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi Terpenuhi
praktisi kesehatan dan staf lainnya dan memberikan (10)
solusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etik.
Standar TKRS 13
15 Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area
rumah sakit.
Catatan :
a) Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya
Keselamatan yang mencakup poin a) sampai dengan
h) dalam maksud dan tujuan serta mendukung
penerapannya secara akuntabel dan transparan.
1. Perilaku memberikan pelayanan yang aman secara
konsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan pada
pelayanan berisiko tinggi.
2. Perilaku di mana para individu dapat melaporkan
kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi
atau teguran dan diperlakuan secara adil (just culture)
3. Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan
masalah keselamatan pasien.
4. Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung
staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode
Terpenuhi
yang aman untuk melaporkan masalah dan hal lainnya
(10)
untuk menyelesaikan masalah keselamatan.
5. Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilaku
yang tidak diinginkan (perilaku sembrono).
6. Evaluasi budaya secara berkala dengan metode
seperti kelompok fokus diskusi (FGD), wawancara
dengan staf, dan analisis data.
7. Mendorong kerja sama dan membangun sistem,
dalam mengembangkan budaya perilaku yang aman.
8. Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada
semua staf pada semua jenjang di rumah sakit,
termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis dan
nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik
dan anggota Dewan pengawas.
b) Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan

dan menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) Terpenuhi
terkait budaya keselamatan bagi semua staf yang (10)
bekerja di rumah sakit.
c) Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya
Terpenuhi
untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan
(10)
di rumah sakit.
d) Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang
rahasia, sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk Terpenuhi
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang tidak (10)
diinginkan dan menindaklanjutinya.
e) Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk
mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di Terpenuhi
rumah sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan (10)
untuk perbaikan penerapannya di rumah sakit.
f) Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just
Terpenuhi
culture) terhadap staf yang terkait laporan budaya
(10)
keselamatan tersebut.
Standar TKRS 14
16
Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit.
a) Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi
dan menetapkan program manajemen risiko tingkat
rumah sakit meliputi poin a) sampai dengan d) dalam
maksud dan tujuan.
1. Proses manajemen risiko (poin a.- g.)
1. Komunikasi dan konsultasi.
2. Menetapkan konteks.
3. Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pada poin
a) – e)
1. Operasional adalah risiko yang terjadi saat
rumah sakit memberikan pelayanan kepada pasien baik
klinis maupun non klinis.b)
2. Risiko keuangan; risiko kepatuhan (terhadap
hukum dan peraturan yang berlaku); Terpenuhi
3. Risiko reputasi (citra rumah sakit yang (10)
dirasakan oleh masyarakat);
4. Risiko strategis (terkait dengan rencana
strategis termasuk tujuan strategis rumah sakit); dan
5. Risiko kepatuhan terhadap hukum dan regulasi.
4. Analisis risiko.
5. Evaluasi risiko.
6. Penanganan risiko.
7. Pemantauan risiko.
2. Integrasi manajemen risiko di rumah sakit.
3. Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
4. Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat
menyebabkan tuntutan.
b) Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang

Terpenuhi
diprioritaskan menjadi profil risiko di tingkat rumah
(10)
sakit.
Standar TKRS 15
17
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dalam program penelitian bersubjek manusia.
a) Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung
jawab program penelitian di dalam rumah sakit yang Tidak
memastikan semua proses telah sesuai dengan kode Dapat
etik penelitian dan persyaratan lainnya sesuai Diterapkan
peraturan perundang-undangan.
Catatan :
b) Terdapat proses untuk menyelesaian konflik Tidak
kepentingan (finansial dan non finansial) yang terjadi Dapat
akibat penelitian di rumah sakit. Diterapkan
c) Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas
dan sumber daya yang diperlukan untuk melakukan Tidak
penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi sumber Dapat
daya yang akan berpartisipasi di dalam penelitian Diterapkan
sebagai pimpinan dan anggota tim peneliti.
d) Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh
pasien yang ikut di dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis (informed consent) untuk
melakukan penelitian, tanpa adanya paksaan untuk Tidak
mengikuti penelitian dan telah mendapatkan informasi Dapat
mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus Diterapkan
dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
e) Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga
(kontrak), maka pimpinan rumah sakit memastikan Tidak
bahwa pihak ketiga tersebut bertanggung jawab dalam Dapat
pemantauan dan evaluasi dari mutu, keamanan dan Diterapkan
etika dalam penelitian.
f) Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan Tidak
evaluasi terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di Dapat
rumah sakit setidaknya 1 (satu) tahun sekali. Diterapkan
g) Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari
Tidak
program mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan
Dapat
serta evaluasinya secara berkala sesuai ketetapan
Diterapkan
rumah sakit.
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Standar KPS 1
1 Kepala unit merencanakan dan menetapkan persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan persyaratan lainnya bagi
semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.
a) Direktur telah menetapkan regulasi terkait
Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi poin a. - f.
pada gambaran umum.
1. Perencanaan dan pengelolaan staf;
Terpenuhi
2. Pendidikan dan pelatihan;
(10)
3. Kesehatan dan keselamatan kerja staf;
4. Tenaga medis;
5. Tenaga keperawatan; dan
6. Tenaga kesehatan lain.
b) Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan
persyaratan pendidikan, kompetensi dan pengalaman Terpenuhi
staf di unitnya sesuai peraturan dan perundang- (10)
undangan.
c) Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e)
1. Misi rumah sakit.
2. Populasi pasien yang dilayani dan kompleksitas serta
kebutuhan pasien. Terpenuhi
3. Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah (10)
sakit.
4. Jumlah pasien rawat inap dan rawat jalan.
5. Peralatan medis yang digunakan untuk pelayanan
pasien.
d) Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah,
Terpenuhi
jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode yang
(10)
diakui sesuai peraturan perundang-undangan.
e) Perencanaan staf termasuk membahas penugasan Terpenuhi
dan rotasi/alih fungsi staf. (10)
f) Efektivitas perencanaan staf dipantau secara Terpenuhi
berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan. (10)
Standar KPS 2
2
Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas
a) Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan Terpenuhi
tugas yang diberikan. (10)
Catatan :
b) Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a)
hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian
tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung
jawabnya.
1. Tenaga kesehatan ditugaskan di bidang manajerial,
misalnya kepala bidang, kepala unit.
2. Tenaga kesehatan melakukan dua tugas yaitu di
bidang manajerial dan di bidang klinis, misalnya dokter
spesialis bedah melakukan tugas manajerialnya sebagai
kepala kamar operasi maka harus mempunyai uraian
Terpenuhi
tugas sedangkan tugas klinisnya sebagai dokter
(10)
spesialis bedah harus mempunyai Surat Penugasan
Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK).
3. Tenaga kesehatan yang sedang mengikuti pendidikan
dan bekerja dibawah supervisi, maka program
pendidikan menentukan batasan kewenangan apa yang
boleh dan apa yang tidak boleh dikerjakan sesuai
dengan tingkat pendidikannya.
4. Tenaga kesehatan yang diizinkan untuk memberikan
pelayanan sementara dirumah sakit; misalnya, perawat
paruhwaktu yang membantu dokter di poliklinik.
Standar KPS 3
3 Rumah sakit menyusun dan menerapkan proses rekrutmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta prosedur-prosedur terkait
lainnya.
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait
Terpenuhi
proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat calon
(10)
staf dan mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit.
b) Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin
a) – c) di maksud dan tujuan secara seragam.
Terpenuhi
1. Rekrutmen staf sesuai kebutuhan rumah sakit.
(10)
2. Evaluasi kompetensi kandidat calon staf.
3. Pengangkatan staf baru
Standar KPS 4
4 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan
persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit
a) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
Terpenuhi
proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA dengan
(10)
kebutuhan pasien.
b) Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai bekerja Terpenuhi
oleh kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan (10)
c) Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
Terpenuhi
didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian tugas
(10)
setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
Standar KPS 5
5 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi staf nonklinis sesuai dengan persyaratan
jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
Terpenuhi
proses untuk menyesuaikan kompetensi staf non klinis
(10)
dengan persyaratan jabatan/posisi.
b) Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat
Terpenuhi
akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana
(10)
staf tersebut ditugaskan.
c) Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai Terpenuhi
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan (10)
rumah sakit.
Standar KPS 6
6
Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf.
a) File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara
Terpenuhi
serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan
(10)
rumah sakit.
b) File kepegawaian mencakup poin a) – g) sesuai
maksud dan tujuan/p>
1. Pendidikan, kualifikasi, keterampilan, dan
kompetensi staf.
2. Bukti orientasi
3. Uraian tugas staf Terpenuhi
4. Riwayat pekerjaan staf (10)
5. Penilaian kinerja staf
6. Salinan sertifikat pelatihan di dalam maupun di luar
rumah sakit yang telah diikuti
7. Informasi kesehatan yang dipersyaratkan, seperti
vaksinasi/imunisasi, hasil medical checkup.
Standar KPS 7
7 Semua staf diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya
pada saat pengangkatan staf.
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Terpenuhi
orientasi bagi staf baru di rumah sakit. (10)
b) Tenaga kesehatan baru telah diberikan orientasi Terpenuhi
umum dan orientasi khusus sesuai. (10)
c) Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi umum Terpenuhi
dan orientasi khusus. (10)
d) Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau
Terpenuhi
trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi
(10)
umum dan orientasi khusus (jika ada).
Catatan :
Standar KPS 8
8 Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya.
a) Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan
pendidikan staf berdasarkan sumber berbagai
informasi, mencakup a) – h) dalam maksud dan
tujuan.
1. Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan
keselamatan pasien.
2. Hasil analisislaporan insiden keselamatan pasien.
3. Hasil survei budaya keselamatan pasien.
Terpenuhi
4. Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan
(10)
keselamatan.
5. Pengenalan teknologi termasuk penambahan
peralatan medis baru, keterampilan dan pengetahuan
baru yang diperoleh dari penilaian kinerja.
6. Prosedur klinis baru.
7. Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa
yang akan datang.nbsp;
8. Kebutuhan dan usulan dari setiap unit.
b) Program pendidikan dan pelatihan telah disusun
Terpenuhi
berdasarkan hasil identifikasi sumber informasi pada
(10)
EP 1.
c) Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan
Terpenuhi
kepada staf rumah sakit baik internal maupun
(10)
eksternal.
d) Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran,
sarana dan prasarana yang memadai bagi semua staf Terpenuhi
untuk mendapat kesempatan mengikuti pendidikan dan (10)
pelatihan yang dibutuhkan.
Standar KPS 8.1
9 Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik
resusitasi jantung paru dengan benar.
Regulasi yang ada belum Agar membuat regulasi
Tidak
a) Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik memuat tentang yang mengatur tentang
Terpenuhi
resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada pelatihan bantuan hidup pelatihan bantuan hidup
atau Tidak
seluruh staf dan bantuan hidup tingkat lanjut bagi staf tingkat lanjut bagi staf tingkat lanjut bagi staf
Tercapai
yang ditentukan oleh rumah sakit. yang ditentukan oleh yang ditentukan oleh
(0)
rumah sakit rumah sakit
Agar mengadakan
Belum terdapat bukti
pelatihan kepada staf
yang menunjukkan
yang ditentukan RS
b) Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang Terpenuhi bahwa staf telah
untuk mengikuti
mengikuti pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat Sebagian mengikuti pelatihan
pelatihan bantuan hidup
lanjut telah lulus pelatihan tersebut. (5) mengenai bantuan hidup
tingkat lanjut dan di
tingkat lanjut telah lulus
pastikan peserta lulus
pelatihan tersebut.
pelatihan tersebut.
c) Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf
harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau jangka
Terpenuhi
waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang
(10)
diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan yang diakui.
Standar KPS 9
10
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
a) Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan Terpenuhi
dan keselamatan staf. (10)
b) Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup
setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam
maksud dan tujuan.
1. Skrining kesehatan awal
2. Tindakan-tindakan untuk mengendalikan pajanan
kerja yang berbahaya, seperti pajanan terhadap obat-
obatan beracun dan tingkat kebisingan yang berbahaya
3. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait cara
pemberian asuhan pasien yang aman
4. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait
Terpenuhi
pengelolaan kekerasan di tempat kerja
(10)
5. Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap staf
yang berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan
(KTD) atau kejadian sentinel
6. Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum
dijumpai seperti cedera punggung atau cedera lain
yang lebih darurat.
7. Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan
kesehatan berkala.
8. Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat
kondisi kedaruratan penyakit infeksi/pandemi.
c) Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit
Terpenuhi
infeksi atau paparan yang dapat terjadi pada staf serta
(10)
melakukan upaya pencegahan dengan vaksinasi.
d) Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka
rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar atau Terpenuhi
tertular serta melaksanakan pemeriksaan kesehatan (10)
dan vaksinasi.
Catatan :
Belum terdapat kegiatan Rumah sakit agar
pelaksanaan evaluasi, melaksanakan evaluasi,
Tidak
e) Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, konseling, dan tata konseling, dan tata
Terpenuhi
dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar laksana lebih lanjut laksana lebih lanjut
atau Tidak
penyakit infeksi serta dikoordinasikan dengan program untuk staf yang terpapar untuk staf yang terpapar
Tercapai
pencegahan dan pengendalian infeksi. penyakit infeksi yang di penyakit infeksi serta
(0)
koordinasikan dengan dikoordinasikan dengan
program PPI PPI .
Belum terdapat Agar membuat
identifikasi area yang identifikasi area yang
Tidak
f) Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk terjadi berpotensi terjadi
Terpenuhi
berpotensi untuk terjadi tindakan kekerasan di tempat tindakan kekerasan di tindakan kekerasan di
atau Tidak
kerja (workplace violence) dan menerapkan upaya tempat kerja (workplace tempat kerja (workplace
Tercapai
untuk mengurangi risiko tersebut. violence) dan upaya violence) dan membuat
(0)
untuk mengurangi risiko upaya untuk mengurangi
tersebut. risiko tersebut.
g) Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, Tidak
dan tata laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami Dapat
cedera akibat tindakan kekerasan di tempat kerja. Diterapkan
Standar KPS 10
11 Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan bagi tenaga medis yang diberi izin memberikan
asuhan kepada pasien secara mandiri.
a) Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal
tenaga medis (medical staf bylaws) yang mengatur Terpenuhi
proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja, dan (10)
rekredensial tenaga medis
b) Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial
dan pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan
Terpenuhi
diagnostik, konsultasi, dan tata laksana yang diberikan
(10)
oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit secara
seragam
c) Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial
dan pemberian kewenangan klinis kepada dokter
praktik mandiri dari luar rumah sakit seperti konsultasi
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak Terpenuhi
jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk (10)
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram (EMG),
serta pemeriksaan lain yang serupa.
d) Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di
Terpenuhi
rumah sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai
(10)
dengan regulasi rumah sakit.
e) Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke
Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau organisasi
profesional yang diakui yang mengeluarkan Terpenuhi
izin/sertifikat, dan kredensial lain dalam proses (10)
kredensial sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
f) Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke
sumber yang mengeluarkan apabila tenaga medis yang Terpenuhi
meminta kewenangan klinis tambahan yang canggih (10)
atau subspesialisasi.
Standar KPS 10.1
12 Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi/izin, pengalaman, dan lainnya dalam proses
kredensialing tenaga medis.
a) Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas
kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan populasi Terpenuhi
pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan yang diberikan (10)
untuk memenuhi kebutuhan pasien.
b) Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya
izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber utama yang mengeluarkan surat tersebut dan
Terpenuhi
tenaga medis dapat memberikan pelayanan kepada
(10)
pasien di bawah supervisi sampai semua kredensial
yang disyaratkan undang-undang dan peraturan sudah
diverifikasi dari sumbernya.
c) Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan supervisi dengan
Terpenuhi
mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang
(10)
ditunjuk serta didokumentasikan di file kredensial staf
tersebut.
Standar KPS 11
13 Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang
kepada tenaga medis untuk memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya
Catatan :
a) Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah
mendapat rekomendasi dari Komite Medik termasuk
kewenangan tambahan dengan mempertimbangan poin
a) – j) dalam maksud dan tujuan.
1. Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan
diberikan kepada seorang tenaga medis didasarkan
terutama atas informasi dan dokumentasi yang diterima
dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat
berasal dari program pendidikan spesialis, surat
rekomendasi dari penempatan sebagai tenaga medis
yang lalu, atau dari organisasi profesi, kolega dekat,
dan setiap data informasi yang mungkin diberikan
kepada rumah sakit. Secara umum, sumber informasi
ini terpisah dari yang diberikan oleh institusi
pendidikan seperti program dokter spesialis, tidak
diverifikasi dari sumber kecuali ditentukan lain oleh
kebijakan rumah sakit, paling sedikit area kompetensi
sudah dapat dianggap benar. Evaluasi praktik
profesional berkelanjutan (ongoing professional
practice evaluation/OPPE) untuk anggota tenaga medis
memberikan informasi penting untuk proses
pemeliharaan keanggotaan tenaga medis dan terhadap
proses pemberian kewenangan klinis.
2. Program pendidikan spesialis menentukan dan
membuat daftar secara umum tentang kompetensinya
di area diagnosis dan tindakan profesi dan Konsil
kedokteran Indonesia (KKI) mengeluarkan standar
kompetensi atau kewenangan klinis. Perhimpunan
profesi lain membuat daftar secara detail jenis/tindak
medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses
pemberian kewenangan klinis;
3. Di dalam setiap area spesialisasi proses untuk
merinci kewenangan ini seragam;
4. Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama
dimungkinkan memiliki kewenangan klinis berbeda
yang disebabkan oleh perbedaan pendidikan dan
pelatihan tambahan, pengalaman, atau hasil kinerja
yang bersangkutan selama bekerja, serta kemampuan
motoriknya;
5. Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan
direkomendasikan kepada pimpinan rumah sakit di area
spesialisasi terkait dengan mempertimbangkan proses
lain, diantaranya: Terpenuhi
1. Pemilihan proses apa yang akan dimonitor (10)
menggunakan data oleh pimpinan unit pelayanan klinis;
2. Penggunaan data tersebut dalam OPPE dari
tenaga medis tersebut di unit pelayanan klinis; dan
3. Penggunaan data yang dimonitor tersebut untuk
proses penugasan ulang dan pembaharuan kewenangan
klinis.
6. Penilaian kinerja tenaga medis berkelanjutan setiap
tahun yang dikeluarkan oleh rumah sakit yang berisi
jumlah pasien per penyakit/tindakan yang ditangani per
tahun, rerata lama dirawat, serta angka kematiannya.
Angka Infeksi Luka Operasi (ILO) dan kepatuhan
terhadap Panduan Praktik Klinis (PPK) meliputi
penggunaan obat, penunjang diagnostik, darah, produk
darah, dan lainnya;
7. Hasil evaluasi praktik professional berkelanjutan
(OPPE) dan terfokus (FPPE);
8. Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat
pendidikan, kolegium, perhimpunan profesi, dan rumah
sakit yang kompeten mengeluarkan sertifikat;
9. Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko
tinggi maka rumah sakit menentukan area pelayanan
risiko tinggi seperti prosedur cathlab, penggantian
sendi lutut dan panggul, pemberian obat kemoterapi,
obat radioaktif, obat anestesi, dan lainnya. Prosedur
dengan risiko tinggi tersebut maka tenaga medis dapat
diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur
risiko tinggi, obat-obat, atau layanan yang lain
ditentukan di kelompok spesialisasi dan dirinci
kewenangannya secara jelas. Beberapa prosedur
mungkin digolongkan berisiko tinggi disebabkan oleh
peralatan yang digunakan seperti dalam kasus
penggunaan robot atau penggunaan tindakan dari jarak
jauh melalui komputer. Juga pemasangan implan yang
memerlukan kaliberasi, presisi, dan monitor jelas
membutuhkan kewenangan klinis secara spesifik.
10. Kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah
sakit tidak mempunyai peralatan medis khusus atau staf
khusus untuk mendukung pelaksanaan kewenangan
klinis. Sebagai contoh, seorang nefrolog kompeten
melakukan dialisis atau kardiolog kompeten memasang
sten tidak dapat diberi kewenangan klinis jika rumah
sakit tidak memiliki peralatannya.
Catatan :
b) Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar
Terpenuhi
atas rekomendasi kewenangan klinis dari Komite
(10)
Medik.
c) Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan
Terpenuhi
tambahan setelah melakukan verifikasi dari sumber
(10)
utama yang mengeluarkan ijazah/sertifikat.
d) Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis anggota tenaga medis dalam bentuk cetak atau Terpenuhi
elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua (10)
unit pelayanan.
e) Setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan
Terpenuhi
klinis sesuai kewenangan klinis yang diberikan
(10)
kepadanya.
Standar KPS 12
14 Rumah sakit menerapkan evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) tenaga medis secara seragam untuk menilai mutu
dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap tenaga medis.
proses penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik Terpenuhi
profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE) (10)
tenaga medis
b) Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area
umum 1) – 3) dalam maksud dan tujuan.
Terpenuhi
1. Perilaku;
(10)
2. Pengembangan professional; dan
3. Kinerja klinis.
c) Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga medis
Terpenuhi
dalam pencapaian target indikator mutu yang diukur di
(10)
unit tempatnya bekerja.
d) Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga
medis dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti, Terpenuhi
jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan (10)
pihak eksternal rumah sakit.
e) Data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga
medis sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan
dilakukan oleh kepala unit, kepala kelompok tenaga
Terpenuhi
medis, Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan
(10)
pimpinan pelayanan medis. Hasil, simpulan, dan
tindakan didokumentasikan di dalam file kredensial
tenaga medis tersebut
Terdapat data adanya
Agar dilakukan tindakan
kejadian sentinel, namun
terhadap tenaga medis
f) Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau Tidak belum terdapat
secara adil (just culture)
pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan Terpenuhi pelaksanaan tindakan
berdasarkan hasil
terhadap tenaga medis tersebut secara adil (just atau Tidak terhadap tenaga medis
analisis terkait kejadian
culture) berdasarkan hasil analisisterkait kejadian Tercapai yang terkait dengan
sentinel tersebut dan
tersebut. (0) kejadian insiden
hasil kajian di
keselamatan pasien
dokumentasikan
(sentinel) tersebut
Temuan yang
berdampak pada
Belum terdapat data pemberian kewenangan
g) Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian Tidak
yang berdampak pada tenaga medis, agar
kewenangan tenaga medis, temuan tersebut Terpenuhi
pemberian kewenangan didokumentasi ke dalam
didokumentasi ke dalam file tenaga medis dan atau Tidak
tenaga medis yang file tenaga medis dan
diinformasikan serta disimpan di unit tempat tenaga Tercapai
berkaitan dengan diinformasikan serta
medis memberikan pelayanan (0)
kejadian sentinel. disimpan di unit tempat
tenaga medis
memberikan pelayanan
Standar KPS 13
Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional
15
berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua tenaga medis rumah sakit untuk menentukan apabila tenaga medis dan
kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.
a) Berdasarkan penilaian praktik profesional
berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit menentukan
Terpenuhi
sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan
(10)
klinis tenaga medis dapat dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah).
b) Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap tenaga
Terpenuhi
medis untuk semua kredensial yang perlu diperbarui
(10)
secara periodik.
c) Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan
didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi dari
Terpenuhi
sumber Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
(10)
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Standar KPS 14
16 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan mengumpulkan, verifikasi
pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
Catatan :
proses kredensial yang efektif terhadap tenaga perawat
meliputi poin a) – c) dalam maksud dan tujuan.
1. Memahami peraturan dan perundang-undangan
terkait perawat dan praktik keperawatan;
2. Melakukan kredensial terhadap semua bukti
pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi yang ada
pada setiap perawat, sekurang-kurangnya meliputi:
1. Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, serta pengalaman terbaru dan diverifikasi
dari sumber aslinya;
Terpenuhi
2. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari
(10)
sumber lain di tempat perawat pernah bekerja
sebelumnya; dan
3. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang
mungkin diperlukan rumahsakit, antara lain riwayat
kesehatan dan sebagainya.
3. Rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk
memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber
utama dengan jalan mengecek ke website resmi
institusi pendidikan pelatihan melalui email dan surat
tercatat.
b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

Terpenuhi
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
(10)
terbaharui di file tenaga perawat.
c) Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
Terpenuhi
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/
(10)
pelatihan yang seragam.
d) Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara Terpenuhi
pada setiap tenaga perawat. (10)
e) Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan
Terpenuhi
bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum
(10)
penugasan.
Standar KPS 15
17 Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial
tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
a) Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan
Terpenuhi
klinis perawat berdasar hasil kredensial terhadap
(10)
perawat.
b) Rumah sakit telah menetapkan Surat Penugasan
Terpenuhi
Klinis tenaga perawat sesuai dengan peraturan
(10)
perundang-undangan.
Standar KPS 16
18 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.
a) Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja
tenaga perawat secara periodik menggunakan format Terpenuhi
dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah (10)
sakit.
b) Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam Terpenuhi
pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit (10)
tempatnya bekerja.
Terdapat data adanya dan kepala unit agar
laporan kejadian Insiden berlaku adil (just
Keselamatan Pasien, culture) kepada tenaga
tetapi belum terdapat perawat yang terkait
c) Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku proses dari Pimpinan dengan kejadian insiden
Terpenuhi
adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan rumah sakit dan kepala keselamatan pasien.
Sebagian
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien unit telah berlaku adil Hasil kajian, tindakan
(5)
atau manajemen risiko. (just culture) terhadap yang diambil oleh
perawat yang terkait Pimpinan rumah sakit
kejadian Insiden dan kepala unit di
Keselamatan Pasien dokumentasikan ke
tersebut dalam file kredensial
tenaga perawat tersebut
Hasil kajian, tindakan
hasil kajian, tindakan
yang diambil, dan setiap
yang diambil, dan setiap
dampak atas tanggung
Tidak dampak atas tanggung
d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, jawab pekerjaan tenaga
Terpenuhi jawab pekerjaan yang
tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas perawat yang terkait
atau Tidak dilakukan oleh tenaga
tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file dengan insiden
Tercapai perawat yang terkait
kredensial perawat. keselamatan pasien
(0) dengan insiden
tersebut agar di
keselamatan pasien di
dokumentasikan ke
dokumentasikan ke
dalam file kredensial
Standar KPS 17
19 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain dengan mengumpulkan dan
memverifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
Catatan :
proses kredensial yang efektif terhadap tenaga
Kesehatan lainnya meliputi poin a) – c) dalam maksud
dan tujuan.
1. Memahami peraturan dan perundang-undangan
terkait tenaga kesehatan lainnya
2. Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk
setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi:
1. Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
pelatihan, dan pengalaman terbaru serta diverifikasi
dari sumber asli/website verifikasi ijazah Kementerian
Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi;
2. Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari
sumber lain di tempat tenaga kesehatan lainnya pernah
Terpenuhi
bekerja sebelumnya; dan
(10)
3. Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang
mungkin diperlukan rumah sakit, antara lain riwayat
kesehatan dan sebagainya.
3. Melakukan setiap upaya memverifikasi informasi
penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek
ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihan
melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar
mensyaratkan verifikasi sumber aslinya dilaksanakan
untuk tenaga kesehatan lainnya yang akan dan sedang
bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti
hilangnya dokumen karena bencana atau sekolahnya
tutup maka hal ini dapat diperoleh dari sumber resmi
lain. File kredensial setiap tenaga kesehatan lainnya
harus tersedia dan dipelihara serta diperbaharui secara
berkala sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
Terpenuhi
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
(10)
terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya.
c) Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
Terpenuhi
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
(10)
Pendidikan/pelatihan yang seragam.
d) Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari Terpenuhi
setiap tenaga kesehatan lainnya. (10)
Standar KPS 18
20 Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial
tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
a) Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan
klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan Terpenuhi
staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga (10)
Kesehatan lainnya.
b) Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan
Terpenuhi
klinis kepada tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan
(10)
Standar KPS 19
21 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.
a) Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja
t e n a g a K e s e h a t a n l a i n n y a s e c a r a p e r i o d i k Terpenuhi
menggunakan format dan metode sesuai ketentuan (10)
yang ditetapkan rumah sakit.
b) Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam Terpenuhi
pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit (10)
tempatnya bekerja.
Terdapat data adanya dan kepala unit agar
laporan kejadian Insiden berlaku adil (just
Keselamatan Pasien, culture) kepada tenaga
tetapi belum terdapat kesehatan lainnya yang
proses dari Pimpinan terkait dengan kejadian
c) Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku
Terpenuhi rumah sakit dan kepala insiden keselamatan
adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan
Sebagian unit telah berlaku adil pasien. Hasil kajian,
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien
(5) (just culture) terhadap tindakan yang diambil
atau manajemen risiko.
tenaga kesehatan oleh Pimpinan rumah
lainnya yang terkait sakit dan kepala unit di
kejadian Insiden dokumentasikan ke
Keselamatan Pasien dalam file kredensial
tersebut tenaga kesehatan
lainnya tersebut
hasil kajian, tindakan Hasil kajian, tindakan
Tidak yang diambil, dan setiap yang diambil, dan setiap
d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,
Terpenuhi dampak atas tanggung dampak atas tanggung
tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas
atau Tidak jawab pekerjaan yang jawab pekerjaan tenaga
tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam file
Tercapai dilakukan oleh tenaga kesehatan lainnya agar
kredensial tenaga kesehatan lainnya.
(0) kesehatan lainnya di di dokumentasikan ke
dokumentasikan ke dalam file kredensial
Bab 3. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Catatan :
Standar MFK 1
1 Rumah sakit mematuhi persyaratan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan bangunan, prasarana
dan peralatan medis rumah sakit.
a) Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a.
– j. pada gambaran umum.
1. Kepemimpinan dan perencanaan;
2. Keselamatan
3. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan
Terpenuhi
Limbah B3
(10)
4. Proteksi kebakaran
5. Peralatan medis
6. Sistim utilitas
7. Penanganan kedaruratan dan bencana
8. Konstruksi dan renovasi;
9. Pelatihan.
b) Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi
Terpenuhi
yang masih berlaku sesuai persyaratan peraturan
(10)
perundang-undangan.
c) Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan
Terpenuhi
anggaran dan sumber daya serta memastikan rumah
(10)
sakit memenuhi persyaratan perundang-undangan.
Standar MFK 2
2 Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan
di rumah sakit.
a) Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab
MFK yang memiliki kompetensi dan pengalaman dalam Terpenuhi
melakukan pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan (10)
di lingkungan rumah sakit.
b) Penanggungjawab MFK telah menyusun Program
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin a) – j) dalam maksud dan tujuan
1. Keselamatan: meliputi bangunan, prasarana, fasilitas,
area konstruksi, lahan, dan peralatan rumah sakit tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau
pengunjung
2. Keamanan: perlindungan dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, atau akses atau penggunaan yang tidak sah
3. Bahan dan limbah berbahaya: Pengelolaan B3
termasuk penggunaan radioaktif serta bahan berbahaya
lainnya dikontrol, dan limbah berbahaya dibuang
dengan aman
4. Proteksi kebakaran: Melakukan penilaian risiko yang
berkelanjutan untuk meningkatkan perlindungan
seluruh aset, properti dan penghuni dari kebakaran dan
asap
5. Penanganan kedaruratan dan bencana: Risiko
diidentifikasi dan respons terhadap epidemi, bencana, Terpenuhi
dan keadaan darurat direncanakan dan efektif, (10)
termasuk evaluasi integritas struktural dan non
struktural lingkungan pelayanan dan perawatan pasien.
6. Peralatan medis: Peralatan dipilih, dipelihara, dan
digunakan dengan cara yang aman dan benar untuk
mengurangi risiko
7. Sistem utilitas: Listrik, air, gas medik dan sistem
utilitas lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko
kegagalan pengoperasian
8. Konstruksi dan renovasi: Risiko terhadap pasien, staf,
dan pengunjung diidentifikasi dan dinilai selama
konstruksi, renovasi, pembongkaran, dan aktivitas
pemeliharaan lainnya
9. Pelatihan: Seluruh staf di rumah sakit dan para
tenant/penyewa lahan dilatih dan memiliki pengetahuan
tentang K3, termasuk penanggulangan kebakaran
10. Pengawasan pada para tenant/penyewa lahan yang
melakukan kegiatan di dalam area lingkungan rumah
sakit.
Catatan :
c) Penanggungjawab MFK telah melakukan
pengawasan dan evaluasi Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) setiap tahunnya meliputi poin a. –
g. dalam maksud dan tujuan serta melakukan
penyesuaian program apabila diperlukan
1. Pengawasan semua aspek program manajemen
fasilitas dan keselamatan seperti pengembangan
rencana dan memberikan rekomendasi untuk ruangan,
peralatan medis, teknologi, dan sumber daya
2. Pengawasan pelaksanaan program secara konsisten
dan berkesinambungan Terpenuhi
3. Pelaksanaan edukasi staf (10)
4. Pengawasan pelaksanaan pengujian/testing dan
pemantauan program
5. Penilaian ulang secara berkala dan merevisi program
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan jika
dibutuhkan
6. Penyerahan laporan tahunan kepada direktur rumah
sakit
7. Pengorganisasian dan pengelolaan laporan
kejadian/insiden dan melakukan analisis, dan upaya
perbaikan.
d) Penerapan program Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) pada tenant/penyewa lahan yang
berada di lingkungan rumah sakit meliputi poin a)
ÃÂ¢Ã¢âÂ¬Ã¢â¬Å e) dalam maksud dan tujuan. a)
Keselamatan: meliputi bangunan, prasarana, fasilitas,
area konstruksi, lahan, dan peralatan rumah sakit tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf, atau
pengunjung. b) Keamanan: perlindungan dari
kehilangan, kerusakan, gangguan, atau akses atau
penggunaan yang tidak sah. c) Bahan dan limbah
Terpenuhi
berbahaya: Pengelolaan B3 termasuk penggunaan
(10)
radioaktif serta bahan berbahaya lainnya dikontrol, dan
limbah berbahaya dibuang dengan aman. d) Proteksi
kebakaran: Melakukan penilaian risiko yang
berkelanjutan untuk meningkatkan perlindungan
seluruh aset, properti dan penghuni dari kebakaran dan
asap. e) Penanganan kedaruratan dan bencana: Risiko
diidentifikasi dan respons terhadap epidemi, bencana,
dan keadaan darurat direncanakan dan efektif,
termasuk evaluasi integritas struktural dan non
struktural lingkungan pelayanan dan perawatan pasien.
Standar MFK 3
3
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.
a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan
keselamatan rumah sakit meliputi poin a) - c) pada
maksud dan tujuan. a) Pengelolaan risiko keselamatan
di lingkungan rumah sakit secara komprehensif b)
Penyediaan fasilitas pendukung yang aman untuk
mencegah kecelakaan dan cedera, penyakit akibat
Terpenuhi
kerja, mengurangi bahaya dan risiko, serta
(10)
mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga,
staf, dan pengunjung; dan c) Pemeriksaan fasilitas dan
lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala dan
dilaporkan sebagai dasar perencanaan anggaran untuk
perbaikan, penggantian atau
ÃÂ¢Ã¢âÂ¬Ã âupgradingÃÂ¢Ã¢âÂ¬ÃÂ.
b) Rumah sakit telah mengintegrasikan program
Terpenuhi
Kesehatan dan keselamatan kerja staf ke dalam
(10)
program manajemen fasilitas dan keselamatan.
c) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara
proaktif terkait keselamatan di rumah sakit setiap Terpenuhi
tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk (10)
register.
d) Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
Terpenuhi
keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
(10)
kepada piminan rumah sakit.
Standard MFK 4
4
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di rumah sakit.
Catatan :
keamanan dilingkungan rumah sakit meliputi poin a) -
e) pada maksud dan tujuan.
1. Menjamin lingkungan yang aman dengan
memberikan identitas/tanda pengenal (badge nama
sementara atau tetap) pada pasien, staf, pekerja
kontrak, tenant/penyewa lahan, keluarga (penunggu
pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam
besuk dan tamu rumah sakit) sesuai dengan regulasi
rumah sakit;
2. Melakukan pemeriksaan dan pemantauan keamanan
Terpenuhi
fasilitas dan lingkungan secara berkala dan membuat
(10)
tindak lanjut perbaikan;
3. Pemantauan pada daerah berisiko keamanan sesuai
penilaian risiko di rumah sakit. Pemantauan dapat
dilakukan dengan penempatan petugas keamanan
(sekuriti) dan atau memasang kamera sistem CCTV
yang dapat dipantau oleh sekuriti;
4. Melindungi semua individu yang berada di
lingkungan rumah sakit terhadap kekerasan, kejahatan
dan ancaman; dan
5. Menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau
pengrusakan barang milik pribadi maupun rumah sakit.
b) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara
proaktif terkait keamanan di rumah sakit setiap tahun Terpenuhi
yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk (10)
register.
c) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara
Terpenuhi
proaktif terkait keselamatan di rumah sakit. (Daftar
(10)
risiko/risk register).
d) Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
Terpenuhi
keamanan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada
(10)
Direktur rumah sakit.
Standar MFK 5
5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai dengan
a) Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan
B3 meliputi poin a) – h) pada maksud dan tujuan
1. Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis,
jumlah, simbol dan lokasi
2. Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3
serta limbahnya
3. Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur
penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau
paparan/pajanan
4. Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani
B3 Terpenuhi
5. Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 (10)
serta limbahnya
6. Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur
(terpapar), dan insiden lainnya
7. Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan
peraturan lainnya;
8. Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier)
wajib melampirkan Lembar Data Keselamatan.
Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan
diedukasi kepada staf rumah sakit, terutama kepada
staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya.
b) Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara
proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah sakit setiap Terpenuhi
tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk (10)
register.
c) Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah
dilengkapi dengan eye washer/body washer yang Terpenuhi
berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit (10)
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
d) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan Terpenuhi
penanganan tumpahan B3. (10)
e) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
Terpenuhi
tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam
(10)
penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah B3.
Standar MFK 5.1
6
Rumah sakit mempunyai sistem pengelolaan limbah B3 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Catatan :
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai
poin a) – k) pada maksud dan tujuan
1. Lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau
semen dengan sistem drainase yang baik, serta mudah
dibersihkan dan dilakukan desinfeksi
2. Tersedia sumber air atau kran air untuk pembersihan
yang dilengkapi dengan sabun cair
3. Mudah diakses untuk penyimpanan limbah
4. Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak
yang tidak berkepentingan;
5. Mudah diakses oleh kendaraan yang akan
mengumpulkan atau mengangkut limbah
6. Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin
kencang, banjir, dan faktor lain yang berpotensi
Terpenuhi
menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja
(10)
7. Terlindung dari hewan: kucing, serangga, burung,
dan lain-lainnya
8. Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang
baik serta memadai
9. Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau
penyiapan makanan
10. Peralatan pembersihan, alat pelindung diri/APD
(antara lain masker, sarung tangan, penutup kepala,
goggle, sepatu boot, serta pakaian pelindung) dan
wadah atau kantong limbah harus diletakkan sedekat-
dekatnya dengan lokasi fasilitas penyimpanan;
11. Dinding, lantai, dan juga langit-langit fasilitas
penyimpanan senantiasa dalam keadaan bersih
termasuk pembersihan lantai setiap hari.
b) Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara
mandiri atau menggunakan pihak ketiga yang berizin Terpenuhi
termasuk untuk pemusnahan limbah B3 cair yang tidak (10)
bisa dibuang ke IPAL.
c) Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai Terpenuhi
peraturan perundang-undangan. (10)
Standar MFK 6
7 Rumah sakit menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana jalan keluar
yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
a) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
kebakaran secara proaktif meliputi poin a) – i) dalam
maksud dan tujuan setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register
1. Pemisah/kompartemen bangunan untuk mengisolasi
asap/api
2. Laundry/binatu, ruang linen, area berbahaya
termasuk ruang di atas plafon
3. Tempat pengelolaan sampah
4. Pintu keluar darurat kebakaran (emergency exit
5. Dapur termasuk peralatan memasak penghasil
Terpenuhi
minyak
(10)
6. Sistem dan peralatan listrik darurat/alternatif serta
jalur kabel dan instalasi listrik
7. Penyimpanan dan penanganan bahan yang
berpotensi mudah terbakar (misalnya, cairan dan gas
mudah terbakar, gas medis yang mengoksidasi seperti
oksigen dan dinitrogen oksida), ruang penyimpanan
oksigen dan komponennya dan vakum medis
8. Prosedur dan tindakan untuk mencegah dan
mengelola kebakaran akibat pembedahan
9. Bahaya kebakaran terkait dengan proyek konstruksi,
renovasi, atau pembongkaran.
b) Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi
kebakaran yang meliputi poin a) – f) pada maksud dan
tujuan
1. Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko
seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan
mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis
yang mudah terbakar seperti oksigen, penggunaan
bahan yang non combustible, bahan yang waterbase
dan lainnya yang dapat mengurangi potensi bahaya
kebakaran Agar menambah jumlah
2. Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran Belum semua bangunan proteksi kebakaran
Terpenuhi
yang terkait dengan konstruksi apapun di atau yang rumah sakit telah secara pasif di semua
Sebagian
berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien tersedia proteksi area rumah sakit sesuai
(5)
3. Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang kebakaran secara pasif ketentuan perundang
aman serta tidak terhalang apabila terjadi kebakaran undangan
4. Menyediaan sistem peringatan dini secara pasif
meliputi, detektor asap (smoke detector), detektor
panas (heat detector), alarm kebakaran, dan lain-
lainnya
5. Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif
meliputi APAR, hidran, sistem sprinkler, dan lain-
lainnya;
6. Sistem pemisahan (pengisolasian) dan
kompartemenisasi pengendalian api dan asap.
c) Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan
Terpenuhi
pemantauan larangan merokok di seluruh area rumah
(10)
sakit.
Catatan :
d) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko Terpenuhi
proteksi kebakaran. (10)
e) Rumah sakit memastikan semua staf memahami
proses proteksi kebakaran termasuk melakukan Terpenuhi
pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi (10)
kebakaran setiap tahun.
f) Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem
Hasil telusur didapatkan APAR dan hidran agar
peringatan dini serta proteksi kebakaran secara pasif Terpenuhi
APAR dan hidran belum dilakukan pemeliharaan
telah diinventarisasi, diperiksa, di ujicoba dan Sebagian
ada bukti telah secara rutin dan di
dipelihara sesuai dengan peraturan perundang- (5)
dilakukan pemeliharaan dokumentasikan
undangan dan didokumentasikan.
Standar MFK 7
8
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pengelolaan peralatan medik.
a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan
peralatan medik yang digunakan di rumah sakit
meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan
1. Identifikasi dan penilaian kebutuhan alat medik dan
uji fungsi sesuai ketentuan penerimaan alat medik baru
2. Inventarisasi seluruh peralatan medis yang dimiliki
oleh rumah sakit dan peralatan medis kerja sama
operasional (KSO) milik pihak ketiga; serta peralatan
Terpenuhi
medik yang dimiliki oleh staf rumah sakit jika ada
(10)
Inspeksi peralatan medis sebelum digunakan
3. Pemeriksaan peralatan medis sesuai dengan
penggunaan dan ketentuan pabrik secara berkala
4. Pengujian yang dilakukan terhadap alat medis untuk
memperoleh kepastian tidak adanya bahaya yang
ditimbulkan sebagai akibat penggunaan alat
5. Rumah sakit melakukan pemeliharaan preventif dan
kalibrasi, dan seluruh prosesnya didokumentasikan.
b) Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang
Terpenuhi
kompeten dalam pengelolaan dan pengawasan
(10)
peralatan medik di rumah sakit.
c) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
Terpenuhi
peralatan medik secara proaktif setiap tahun yang
(10)
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
d) Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak Terpenuhi
yang berwenang dan kompeten. (10)
e) Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,
Terpenuhi
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan
(10)
(recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.
f) Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan Tidak
pasien terkait peralatan medis sesuai dengan peraturan Dapat
perundang-undangan. Diterapkan
Standar MFK 8
9 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi
efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan
sistem utilitas yang meliputi poin a) - e) dalam maksud
dan tujuan.
1. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan
dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu secara
terus menerus;
2. Membuat daftar inventaris komponen-komponen
sistem utilitas, memetakan pendistribusiannya, dan
melakukan update secara berkala; Terpenuhi
3. Pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan semua (10)
komponen utilitas yang ada di daftar inventaris;
4. Jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan
semua sistem utilitas berdasar atas kriteria seperti
rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko, dan
pengalaman rumah sakit; dan
5. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk
membantu pemadaman darurat secara keseluruhan
atau sebagian saat terjadi kebakaran.
b) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko
sistim utilitas dan komponen kritikalnya secara proaktif Terpenuhi
setiap tahun yang didokumentasikan dalam daftar (10)
risiko/risk register.
Standar MFK 8.1
10
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas
a) Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim Terpenuhi
utilitas dan komponen kritikalnya setiap tahun. (10)
b) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah
Terpenuhi
diinspeksi secara berkala berdasarkan ketentuan rumah
(10)
sakit.
c) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara Terpenuhi
berkala berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan. (10)
d) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara Terpenuhi
berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan. (10)
e) Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki Terpenuhi
bila diperlukan. (10)
Standar MFK 8.2
11 Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber
cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.
Catatan :
a) Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas
terhadap keadaan darurat yang meliputi poin a)-c)
pada maksud dan tujuan
1. Mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang
memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf
(sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area
yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari
es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih untuk
membersihkan dan sterilisasi alat
2. Menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari
dan 7 (tujuh) hari seminggu;
3. Menguji ketersediaan serta kehandalan sumber
tenaga listrik dan air bersih darurat/pengganti/back-up
4. Mendokumentasikan hasil-hasil pengujian Terpenuhi
5 . M e m a s t i k a n b a h w a p e n g u j i a n s u m b e r (10)
cadangan/alternatif air bersih dan listrik dilakukan
setidaknya setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering jika
dipersyaratkan oleh peraturan perundang-undangan di
daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi sumber
listrik dan air. Kondisi sumber listrik dan air yang
mungkin dapat meningkatkan frekuensi pengujian
mencakup
1. Perbaikan sistem air bersih yang terjadi berulang-
ulang.
2. Sumber air bersih sering terkontaminasi.
3. Jaringan listrik yang tidak dapat diandalka
4. Pemadaman listrik yang tidak terduga dan
berulang-ulang
b) Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 Terpenuhi
(tujuh) hari dalam seminggu. (10)
c) Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari Terpenuhi
dalam seminggu. (10)
d) Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan
yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik Terpenuhi
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu dan (10)
melakukan penanganan untuk mengurangi risiko.
e) Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih Terpenuhi
cadangan dalam keadaan darurat/emergensi. (10)
Standar MFK 8.2.1
12
Rumah sakit melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air cadangan/alternatif.
Telah dilakukan uji coba Agar membuat laporan
sumber air bersih dan yang lengkap termasuk
a) Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air
listrik tindak lanjut dari
bersih dan listrik cadangan/alternatif sekurangnya 6 Terpenuhi
cadangan/alternatif, temuan hasil uji coba
(enam) bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan Sebagian
tetapi belum dibuat terkait dengan uji coba
oleh peraturan perundang-undanganan yang berlaku (5)
laporan yang lengkap sumber air bersih dan
atau oleh kondisi sumber air.
terkait dengan uji coba listrik
tersebut cadangan/alternatif
Telah dilakukan uji coba laporan hasil
sumber air bersih pelaksanaan uji coba
cadangan/alternatif, sumber air bersih
Terpenuhi
b) Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber tetapi belum ada laporan cadangan/alternatif agar
Sebagian
air bersih cadangan/alternatif tersebut. hasil pelaksanaan uji dibuat laporan secara
(5)
coba sumber air bersih lengkap termasuk tindak
cadangan/alternatif lanjut dari hasil coba
tersebut tersebut.
Telah dilakukan uji coba Laporan hasil
sumber listrik pelaksanaan uji coba
cadangan/alternatif, sumber listrik
Terpenuhi
c) Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber tetapi belum ada laporan cadangan/alternatif agar
Sebagian
listrik/cadangan/alternatif tersebut. hasil pelaksanaan uji dibuat laporan secara
(5)
coba sumber listrik lengkap termasuk tindak
cadangan/alternatif lanjut dari hasil coba
tersebut tersebut.
d) Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan
Terpenuhi
bakar untuk sumber listrik cadangan/alternatif yang
(10)
mencukupi.
Standar MFK 8.3
13 Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan.
Catatan :
a) Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang-
kurangnya meliputi poin a) - d) pada maksud dan
tujuan
1. Pelaksanaan pemantauan mutu air bersih paling
sedikit 1 (satu) tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia
minimal setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering
bergantung pada ketentuan peraturan perundang-
undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman
sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil Belum terdapat data
Agar
pemeriksaan didokumentasikan hasil pemeriksaan air
Terpenuhi mendokumentasikan
2. Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 (tiga) bersih dan air limbah
Sebagian data hasil pemeriksaan
bulan atau lebih sering bergantung pada peraturan secara berkala. Data
(5) air bersih dan air limbah
perundang-undangan, kondisi sumber air, dan hasil yang ada adalah hasil
secara berkala
pemeriksaan air terakhir bermasalah. Hasil pemeriksaan air dialisis
pemeriksaan didokumentasikan
3. Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis
ginjal setiap bulan untuk menilai pertumbuhan bakteri
dan endotoksin. Pemeriksaan tahunan untuk menilai
kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan;
4. Melakukan pemantauan hasil pemeriksaan air dan
perbaikan bila diperlukan
b) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan Terpenuhi
evaluasi proses pada EP 1. (10)
c) Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan Terpenuhi
dan evaluasi pada EP 2 dan didokumentasikan. (10)
Standar MFK 9
14 Rumah sakit menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah
sakitnya.
bencana yang meliputi poin a) – h) pada maksud dan
tujuan di atas
1. Menentukan jenis yang kemungkinan terjadi dan
konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian
2. Menentukan integritas struktural dan non struktural
di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan
bagaimana bila terjadi bencana
3. Menentukan peran rumah sakit dalam
peristiwa/kejadian tersebut
4. Menentukan strategi komunikasi pada waktu Terpenuhi
kejadian (10)
5. Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk
sumber-sumber alternatif
6. Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk
tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian
7. Mengidentifikasi dan penetapan peran serta
tanggung jawab staf selama kejadian dan;
8. Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi
konflik antara tanggung jawab pribadi staf dan
tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan
pelayanan pasien termasuk kesehatan mental dari staf.
b) Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana
internal dan eksternal dalam analisis kerentanan
Terpenuhi
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) secara
(10)
proaktif setiap tahun dan diintegrasikan ke dalam
daftar risiko/risk register dan profil risiko.
c) Rumah sakit membuat program pengelolaan bencana
di rumah sakit berdasarkan hasil analisis kerentanan Terpenuhi
bahaya/Hazard Vulnerability Analysis (HVA) setiap (10)
tahun.
d) Rumah sakit telah melakukan simulasi
Terpenuhi
penanggulangan bencana (disaster drill) minimal
(10)
setahun sekali termasuk debriefing.
e) Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan
Terpenuhi
prosedur dan peran mereka dalam penanganan
(10)
kedaruratan serta bencana internal dan external
f) Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi Terpenuhi
sesuai ketentuan pada instalasi gawat darurat. (10)
Standar MFK 10
15 Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan
pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran.
a) Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi,
renovasi dan demolisi meliputi poin a) - j) seperti di
maksud dan tujuan diatas
1. Kualitas udara
Penilaian risiko Agar membuat penilaian
2. Pencegahan dan pengendalian infeksi
Tidak prakonstruksi (PCRA) risiko prakonstruksi
3. Utilitas
Terpenuhi terkait rencana (PCRA) terkait rencana
4. Kebisingan
atau Tidak konstruksi, renovasi dan konstruksi, renovasi dan
5. Getaran
Tercapai demolisi belum meliputi demolisi meliputi poin a)
6. Bahan dan limbah berbahaya
(0) poin a) - j) pada maksud - j) pada maksud dan
7. Keselamatan kebakaran
dan tujuan tujuan
8. Keamanan
9. Prosedur darurat, termasuk jalur/keluar alternatif
dan akses ke layanan darurat;
1. Bahaya lain yang mempengaruhi perawatan,
pengobatan, dan layanan.
Catatan :
Ada renovasi dan
Tidak Agar membuat penilaian
pembangunan namun
b) Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi Terpenuhi risiko prakontruksi
belum ada data
(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi dan atau Tidak (PCRA) bila akan ada
penilaian risiko
demolisi. Tercapai rencana kontruksi,
prakontruksi (PCRA)
(0) renovasi dan demolisi.
yang lengkap dan benar
Rumah sakit agar
melakukan tindakan
Tidak
Belum terdapat data berdasarkan hasil
c) Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil Terpenuhi
laporan pelaksanaan penilaian risiko untuk
penilaian risiko untuk meminimalkan risiko selama atau Tidak
hasil tindak lanjut dari meminimalkan risiko
pembongkaran, konstruksi, dan renovasi. Tercapai
PCRA selama pembongkaran,
(0)
konstruksi, dan
renovasi.
Telah terdapat data
audit kepatuhan
Rumah sakit harus dapat
kontraktor, tetapi belum
d) Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan Terpenuhi memastikan bahwa
ada data kesanggupan
k o n t r a k t o r d i p a n t a u , d i l a k s a n a k a n , d a n Sebagian kepatuhan kontraktor
dari kontraktor untuk
didokumentasikan. (5) dipantau, dilaksanakan,
mematuhi atau
dan didokumentasikan.
menjalankan dari hasil
audit tersebut
Standar MFK 11
16 Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit,
program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan keamanan dan keselamatan fasilitas secara efektif.
a) Semua staf telah diberikan pelatihan program
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait
Terpenuhi
keselamatan setiap tahun dan dapat menjelaskan
(10)
dan/atau menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
b) Semua staf telah diberikan pelatihan program
Terpenuhi
keamanan setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
(10)
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
c) Semua staf telah diberikan pelatihan program
Terpenuhi
pengelolaan B3 dan limbahnya setiap tahun dan dapat
(10)
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
d) Semua staf telah diberikan pelatihan program
Terpenuhi
proteksi kebakaran setiap tahun dan dapat menjelaskan
(10)
e) Semua staf telah diberikan pelatihan program
Terpenuhi
peralatan medis setiap tahun dan dapat menjelaskan
(10)
f) Semua staf telah diberikan pelatihan program
Terpenuhi
sistim utilitas setiap tahun dan dapat menjelaskan
(10)
g) Semua staf telah diberikan pelatihan program
Terpenuhi
penanganan bencana setiap tahun dan dapat
(10)
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
h) Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak,
relawan, pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan Terpenuhi
lainnya, sebagaimana berlaku untuk peran dan (10)
tanggung jawab individu, dan sebagaimana ditentukan
oleh rumah sakit.
Bab 4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Standar PMKP 1
1 Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
a) Direktur telah menetapkan regulasi terkait
Terpenuhi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
(10)
manajemen risiko
b) Direktur rumah sakit telah membentuk Komite/Tim
Penyelenggara Mutu untuk mengelola kegiatan PMKP Terpenuhi
serta uraian tugasnya sesuai dengan peraturan (10)
perundang-undangan.
Catatan :
c) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun program
PMKP rumah sakit meliputi poin a) – i) yang telah
ditetapkan Direktur rumah sakit dan disahkan oleh
representatif pemilik/dewan pengawas
1. Pengukuran mutu indikator termasuk indikator
nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah
sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP
Unit )
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan
perbaikan berkelanjutan
3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan
Terpenuhi
menerapkan PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan
(10)
pengukuran dengan clinical pathway
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas
perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya
misalnya SDM
5. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
6. Penerapan sasaran keselamatan pasien
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi
masalah mutu dan capaian data kepada staf.
d) Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi
mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit dan Terpenuhi
kepala unit setiap triwulan untuk menjamin perbaikan (10)
mutu yang berkesinambungan.
Standar PMKP 2
2 Komite/Tim Penyelenggara Mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan
pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
a) Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam
Terpenuhi
pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah
(10)
sakit maupun tingkat unit layanan.
b) Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan
Terpenuhi
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta
(10)
melakukan supervisi ke unit layanan.
c) Komite/Tim Penyelenggara Mutu mengintegrasikan
laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran Terpenuhi
budaya keselamatan, dan lainnya untuk mendapatkan (10)
solusi dan perbaikan terintegrasi.
Standar PMKP 3
3 Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran
data indikator mutu.
a) Rumah sakit melakukan pengumpulan data
mencakup poin a) – c) dalam maksud dan tujuan
1. Indikator nasional mutu (INM) yaitu indikator mutu
nasional yang wajib dilakukan pengukuran dan
digunakan sebagai informasi mutu secara nasional
2. Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) (TKRS
5) mencakup
1. Indikator sasaran keselamatan pasien minimal 1 Agar melengkapi
indikator setiap sasaran Telah terdapat data IMP pengumpulan Indikator
2. Indikator pelayanan klinis prioritas minimal 1 - RS dan IMP - Unit, nasional mutu (INM)
indikator Terpenuhi tetapi data Indikator sesuai dengan yang
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI) Sebagian nasional mutu (INM) wajib dilakukan
minimal 1 indikator (5) belum sesuai dengan pengukuran dan
4. Indikator terkait perbaikan sistem minimal 1 ketentuan regulasi (13 digunakan sebagai
indikator jenis indikator) informasi mutu secara
5. Indikator terkait manajemen risiko minimal 1 nasional (13 indikator)
indikator
6. Indikator terkait penelitian klinis dan program
pendidikan kedokteran minimal 1 indikator. (apabila
ada )
3. Indikator mutu prioritas unit (IMP-Unit) adalah
indikator prioritas yang khusus dipilih kepala unit
terdiri dari minimal 1 indikator.
Catatan :
b) Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan
indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat
profil indikator mencakup (poin a.-t.) dalam maksud
dan tujuan
1. Judul indikator.
2. Dasar pemikiran.
3. Dimensi mutu.
4. Tujuan.
5. Definisi operasional.
6. Jenis indikator.
7. Satuan pengukuran.
8. Numerator (pembilang).
Terpenuhi
9. Denominator (penyebut).
(10)
10. Target.
11. Kriteria inklusi dan eksklusi.
12. Formula.
13. Metode pengumpulan data.
14. Sumber data.
15. Instrumen pengambilan data.
16. Populasi/sampel (besar sampel dan cara
pengambilan sampel).
17. Periode pengumpulan data.
18. Periode analisis dan pelaporan data.
19. Penyajian data.
20. Penanggung jawab.
Standar PMKP 4
4 Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung
partisipasi dalam pengumpulan database eksternal.
a) Telah dilakukan agregasi dan analisis data
menggunakan metode dan teknik statistik terhadap Terpenuhi
semua indikator mutu yang telah diukur oleh staf yang (10)
kompeten
b) Hasil analisis digunakan untuk membuat
Terpenuhi
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
(10)
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
c) Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada
Direktur dan reprentasi pemilik/dewan pengawas Terpenuhi
sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan (10)
keselamatan pasien.
d) Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM
Terpenuhi
dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada Kementrian
(10)
kesehatan sesuai peraturan yang berlaku.
Agar membuat
dilakukan analisa data
pembelajaran dari
dari pembelajaran dari
database eksternal
database eksternal
untuk tujuan
untuk tujuan
e) Terdapat proses pembelajaran dari database Tidak perbandingan internal
perbandingan internal
eksternal untuk tujuan perbandingan internal dari Terpenuhi dari waktu ke waktu,
dari waktu ke waktu,
waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit atau Tidak perbandingan dengan
perbandingan dengan
yang setara, dengan praktik terbaik (best practices), Tercapai rumah sakit yang setara,
rumah sakit yang setara,
dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektik. (0) dengan praktik terbaik
dengan praktik terbaik
(best practices), dan
(best practices), dan
dengan sumber ilmiah
dengan sumber ilmiah
profesional yang
profesional yang
objektik.
objektik.
f) Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat Terpenuhi
berkontribusi pada database eksternal. (10)
g) Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya dan
jenis sumber daya yang digunakan (sebelum dan Terpenuhi
sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas (10)
perbaikan yang dipilih setiap tahun.
Standar PMKP 4.1
5 Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit
secara sistematis.
a) Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi
Terpenuhi
informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang
(10)
untuk perbaikan.
b) Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran Terpenuhi
menggunakan alat dan teknik statistik. (10)
c) Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung Terpenuhi
jawab indikator mutu yang akan melakukan perbaikan. (10)
Standard PMKP 5
6
Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.
Catatan :
a) Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis
bukti meliputi poin a) – f) yang ada pada maksud dan
tujuan
1. Pengukuran indikator mutu baru
2. Bila data akan dipublikasi ke masyarakat baik melalui
website rumah sakit atau media lain
3. Ada perubahan pada pengukuran yang selama ini
sudah dilakukan, misalnya perubahan profil indikator,
instrumen pengumpulan data, proses agregasi data,
Terpenuhi
atau perubahan staf pengumpul data atau validator
(10)
4. Bila terdapat perubahan hasil pengukuran tanpa
diketahui sebabnya
5. Bila terdapat perubahan sumber data, misalnya
terdapat perubahan sistem pencatatan pasien dari
manual ke elektronik
6. Bila terdapat perubahan subjek data seperti
perubahan umur rata rata pasien, perubahan protokol
riset, panduan praktik klinik baru diberlakukan, serta
adanya teknologi dan metodologi pengobatan baru.
b) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas
Terpenuhi
validitas dan kualitas data serta hasil yang
(10)
dipublikasikan.
Standar PMKP 6
7
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan.
a) Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan
melakukan uji coba menggunakan metode yang telah Terpenuhi
teruji dan menerapkannya untuk meningkatkan mutu (10)
b) Tersedia kesinambungan data mulai dari
Terpenuhi
pengumpulan data sampai perbaikan yang dilakukan
(10)
dan dapat dipertahankan.
c) Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan
Terpenuhi
proses yang diperlukan untuk mempertahankan
(10)
perbaikan.
d) Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan Terpenuhi
laporan PMKP. (10)
Standar PMKP 7
8 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.
a) Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway Terpenuhi
sesuai yang tercantum dalam maksud dan tujuan. (10)
b) Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan
terhadap kepatuhan dan mengurangi variasi dalam Terpenuhi
penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran di (10)
rumah sakit.
c) Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan
Terpenuhi
atau audit medis pada penerapan prioritas standar
(10)
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Standar PMKP 8
9
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS).
Catatan :
a) Direktur menetapkan sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP
RS) termasuk didalamnya definisi, jenis insiden
kselamatan pasien meliputi kejadian sentinel (poin a –
o) dalam bagian maksud dan tujuan), KTD, KNC, KTC
dan KPCS, mekanisme pelaporan dan analisisnya serta
pembelajarannya
1. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat,
ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu
memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam
setelah pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat
Darurat (UGD) rumah sakit
2. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi
3. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah
4. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan,
tata laksana, dan pelayanan
5. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit
perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari
(termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi
pasien tersebut
6. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan
pemberian darah atau produk darah dengan
inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh,
kelompok darah lainnya
7. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan
kematian, cedera permanen, atau cedera sementara
derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang
menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika
Terpenuhi
berada dalam lingkungan rumah sakit
(10)
8. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan
kematian, cedera permanen, atau cedera sementara
derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi
mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada
dalam lingkungan rumah sakit
9. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan
pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau
menggunakan prosedur yang salah (secara tidak
sengaja
10. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien
secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif,
termasuk operasi
11. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30
mg/dL)
12. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif
>1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian
radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian
radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang
direncanakan
13. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau
pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode
perawatan pasien
14. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan
proses persalinan); atau
15. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak
berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada
pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera
sementara derajat berat.
Komite Mutu agar
Terdapat data kejadian membentuk tim
sentinel (meninggalnya investigator untuk
ibu bersalin), tetapi melakukan investigasi
b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim Tidak
belum terdapat komprehensif/analisis
investigator sesegera mungkin untuk melakukan Terpenuhi
penetapan tim akar masalah (root
investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root atau Tidak
investigator yang akan cause analysis) pada
cause analysis) pada semua kejadian sentinel dalam Tercapai
melakukan investigasi kejadian sentinel
kurun waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari. (0)
komprehensif/analisa (kematian ibu bersalin)
akar masalah (root dalam kurun waktu tidak
cause analysis) melebihi 45 (empat
puluh lima) hari.
Telah terdapat agar membuat RCA
pembuatan RCA dengan lengkap sampai
c) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan
Terpenuhi kejadian pasien sentinel dengan pembuatan
korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah
Sebagian (kematian ibu bersalin), rekomendasi dan
atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
(5) tetapi proses pembuatan rencana tindakan agar
tersebut.
RCA tersebut belum kasus atau kejadian
lengkap sentinel tersebut tidak
terulang kembali
d) Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk
menganalisis KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan
Terpenuhi
investigasi sederhana dengan kurun waktu yaitu
(10)
grading biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari, grading hijau
tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
Catatan :
e) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan
korektif dan memantau efektivitasnya untuk mencegah Terpenuhi
atau mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS (10)
tersebut.
Standar PMKP 9
10 Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi
yang tidak diinginkan.
a) Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) dari
maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan
untuk memastikan akurasi data.
1. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi
2. Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse
drug reaction) yang serius sesuai yang ditetapkan oleh
rumah sakit
3. Semua kesalahan pengobatan (medication error)
yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan
diagnosis pascaoperasi; misalnya diagnosis praoperasi
adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis
Terpenuhi
pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta
(10)
abdominalis (AAA)
5. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak
diharapkan selama sedasi prosedural tanpa
memandang cara pemberian
6. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak
diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara
pemberian
7. Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan
identifikasi pasien
8. Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang
berkaitan dengan perawatan kesehatan atau wabah
penyakit menular
b) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang Terpenuhi
digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan (10)
pasien.
Agar melengkapi dengan
disposisi/masukan -
laporan PMKP kepada
masukan dari Direktur
c) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur direktur dan dewan
Terpenuhi dan Dewan Pengawas
dan representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai pengawas belum diberi
Sebagian atas hasil kegiatan
bagian dari program peningkatan mutu dan masukan/disposisi oleh
(5) PMKP yang telah
keselamatan pasien. direktur dan dewan
dilaporkan kepada
pengawas
Direktur dan Dewan
Pengawas tersebut
Standar PMKP 10
11
Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
a) Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya
keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan Terpenuhi
pasien setiap tahun menggunakan metode yang telah (10)
terbukti.
b) Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam
Terpenuhi
menyusun program peningkatan budaya keselamatan di
(10)
rumah sakit.
Standar PMKP 11
12
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit
a) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu
Terpenuhi
penerapan program manajemen risiko yang di tetapkan
(10)
oleh Direktur
b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat
Terpenuhi
daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-
(10)
unit di rumah sakit
c) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat Terpenuhi
profil risiko dan rencana penanganan (10)
Komite mutu agar
membuat laporan
Belum terdapat data manajemen risiko
Tidak
d) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat telah melaporkan kepada Direktur dan
Terpenuhi
pemantauan terhadap rencana penanganan dan tentang manajemen Dewan Pengawas setiap
atau Tidak
melaporkan kepada direktur dan representatif risiko kepada Direktur 6 bulan dan memastikan
Tercapai
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan dan Dewan Pengawas agar dapat masukan -
(0)
setiap 6 bulan sekali masukan atau disposisi
atas hasil laporan
tersebut
e) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun
Terpenuhi
Program manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk
(10)
ditetapkan Direktur
f) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu
pemilihan minimal satu analisis secara proaktif proses Terpenuhi
berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan (10)
analisis FMEA setiap tahun.
Bab 5. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK)
Standar MRMIK 1
1
Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
Catatan :
a) Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan
informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai
poin a. – g. yang terdapat dalam gambaran umum
1. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi
informasi
2. Mengembangkan sistem informasi manajemen
3. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh
data yang diperlukan Terpenuhi
4. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi (10)
informasi
5. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi
kepada public
6. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas
data dan informasi
7. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk
peningkatan kinerja.
b) Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses
pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan PPA, Terpenuhi
pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan (10)
dan badan/individu dari luar rumah sakit.
c) Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah
Terpenuhi
sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih,
(10)
sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya.
Hasil pengamatan
d) Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi
lapangan belum ada RS membuat dokumen
secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta Terpenuhi
dokumen berupa berupa monitoring dan
upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi Sebagian
monitoring dan evaluasi evaluasi secara berkala
internal dan eksternal dalam mendukung asuhan, (5)
secara berkala serta serta upaya perbaikan
pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien.
upaya perbaikan
e) Apabila terdapat program penelitian dan atau
Hasil pengamatan Rs memastikan
pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti Terpenuhi
lapangan Dokumen Dokumen rekam medis
bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan Sebagian
rekam medis Coas Coas tidak menulis di
pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat (5)
menulis di CPPT CPPT
waktu dari sumber data terkini.
Standar MRMIK 2
2 Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis/non klinis dan staf dilatih
mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.
a) Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala
departemen, unit layanan dan staf telah dilatih tentang Terpenuhi
prinsip pengelolaan dan penggunaan sistem informasi (10)
sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.
b) Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta
non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan Terpenuhi
digunakan dalam mendukung proses pengambilan (10)
keputusan.
Standar MRMIK 2.1
3 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan
mengontrol akses.
Hasil pengamatan
RS membuat dokumen
lapangan belum ada
bukti proses terhadap
dokumen bukti proses
kepastian kerahasiaan,
a) Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan Terpenuhi terhadap kepastian
keamanan, dan
kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan Sebagian kerahasiaan, keamanan,
integritas data dan
informasi sesuai dengan peraturan perundangan. (5) dan integritas data dan
infromasi (sumpah/ surat
infromasi (sumpah/ surat
pernyataan menjaga
pernyataan menjaga
kerahasiaan pasien)
kerahasiaan pasien)
b) Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses
kepada staf yang berwenang untuk mengakses data dan Terpenuhi
informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis (10)
pasien.
Hasil pengamatan
Rs membuat
lapangan belum ada
dokumen(laporan/berita
c) Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses dokumen(laporan/berita
Terpenuhi acara ) terhadap
ini dan mengambil tindakan ketika terjadi terjadi acara ) terhadap
Sebagian kepatuhan kerahasian,
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau kepatuhan kerahasian,
(5) keamanan dan integritas
integritas data. keamanan dan integritas
data apabila terjadi
data apabila terjadi
pelanggaran
pelanggaran
Standar MRMIK 2.2
4 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi data dan
informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
Catatan :
Hasil pengamatan
lapangan Tentang RS membuat tempat dan
tempat dan sarana sarana penyimpanan
penyimpanan data dan data dan informasi yang
informasi yang terlindung dari
terlindung dari kehilangan, pencurian,
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
kerusakan, dan penghancuran dan
Terpenuhi
a) Data dan informasi yang disimpan terlindung dari penghancuran dan Implementasi proses
Sebagian
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran. Implementasi proses perlindungan data dan
(5)
perlindungan data dan informasi dari
informasi dari kehilangan, pencurian,
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan
kerusakan, dan penghancuran.( alat
penghancuran. ( alat pemantauan
pemantauan kelembaban, apar dan
kelembaban,apar dan cctv)
cctv)belum ada
Hasil pengamatan
Rs membuat dokumen
lapangan belum ada
tentang penerapan
dokumen tentang
pemantauan dan
penerapan pemantauan
Terpenuhi evaluasi terhadap
b) Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi dan evaluasi terhadap
Sebagian keamanan data dan
terhadap keamanan data dan informasi. keamanan data dan
(5) informasi; Laporan
informasi; Laporan
pemantauan dan
pemantauan dan
evaluasi keamanan data
evaluasi keamanan data
dan informasi.
dan informasi.
Hasil pengamatan
lapangan belum ada RS membuat dokumen
dokumen bukti bahwa bukti bahwa rumah sakit
rumah sakit telah telah melakukan
c) Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan Terpenuhi
melakukan tindakan tindakan perbaikan
perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan Sebagian
perbaikan untuk untuk meningkatkan
informasi. (5)
meningkatkan keamanan keamanan data dan
data dan informasi informasi (contoh :
(contoh : laporan laporan perbaikan).
perbaikan).
Standar MRMIK 3
5 Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja secara
konsisten dan seragam.
a) Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen
sesuai dengan butir a) – h) dalam maksud dan tujuan
1. Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh
pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
2. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta
persetujuan berkelanjutan
3. Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya
dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang
tersedia
4. Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan
dalam dokumen
5. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
Terpenuhi
6. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar
(10)
rumah sakit
7. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak
terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang
ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus
memastikan bahwa dokumen tersebut tidak akan salah
digunakan
8. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang
beredar (misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul,
tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru,
jumlah halaman, dan nama orang yang mensahkan pada
saat penerbitan dan revisi dan/atau meninjau dokumen
tersebut)
b) Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang
Terpenuhi
seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan
(10)
ketentuan rumah sakit.
c) Rumah sakit telah memiliki dokumen internal
mencakup butir a) – c) dalam maksud dan tujuan
1. dokumen tingkat pemilik/korporasi
2. dokumen tingkat rumah sakit;
3. dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis )
Terpenuhi
mencakup
(10)
1. Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis )
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
4. Standar operasional prosedur (SOP)
5. Program kerja unit (tahunan)
Standar MRMIK 4
6 Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.
a) Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi
memenuhi kebutuhan internal dan eksternal rumah Terpenuhi
sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan (10)
tujuan.
Catatan :
b) Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan
informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien Terpenuhi
telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang (10)
seragam dan sesuai dengan kebutuhan.
Standar MRMIK 5
7 Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang Terpenuhi
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. (10)
b) Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam
Terpenuhi
medis dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola
(10)
rekam medis.
c) Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam
Terpenuhi
Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai
(10)
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal.
Hasil pengamatan
lapangan dokumen
Rs memastikan dokumen
belum ada kepastian
d) Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin Terpenuhi keamanan penyimpanan
keamanan penyimpanan
keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun Sebagian RM kertas dan
RM kertas dan
elektronik. (5) elektronik (jendala
elektronik karena masih
selalu tertutup)
ada jendala yang selalu
terbuka
Standar MRMIK 6
8 Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandardalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi
sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam medis.
a) Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam
Terpenuhi
medik dengan satu nomor RM sesuai sistem penomoran
(10)
yang ditetapkan.
Hasil pengamatan
lapangan Dokumen ke RS membuat Dokumen
unit rekam medis rawat ke unit rekam medis
b) Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat Terpenuhi jalan, rawat inap, gawat rawat jalan, rawat inap,
dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai Sebagian darurat dan gawat darurat dan
ketetapan rumah sakit. (5) pemeriksaan penunjang pemeriksaan penunjang
disusun dan diisi belum disusun dan diisi sesuai
sesuai ketetapan rumah ketetapan rumah sakit
sakit
Hasil Pengamatan
RS segera membuat
Lapangan Dokumen
formulir rekam medis
bahwa formulir rekam
c) Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis Terpenuhi dievaluasi dan
medis belum dievaluasi
dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan Sebagian diperbaharui (terkini)
dan diperbaharui
kebutuhan dan secara periodik. (5) sesuai dengan
(terkini) sesuai dengan
kebutuhan dan secara
kebutuhan dan secara
periodik
periodik
Standar MRMIK 7
9
Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.
a) Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi
Terpenuhi
informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit
(10)
dan peraturan perundangan yang berlaku.
b) Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung
informasi yang memadai sesuai butir a) – f) pada
maksud dan tujuan
1. Mengidentifikasi pasien
2. Mendukung diagnosis
3. Justifikasi/dasar pemberian pengobatan Terpenuhi
4. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil (10)
pengobatan
5. Memuat ringkasan pasien pulang (discharge
summary
6. Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara
Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Standar MRMIK 8
10 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan
kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.
Hasul Pengamatan
Rs membuat dokumen
lapangan dokumen
untuk memastikan
untuk memastikan
bahwa dalam pengisian
Terpenuhi bahwa dalam pengisian
a) PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat RM oleh PPA yang
Sebagian RM oleh PPA yang
mengisi RM. mencantumkan nama
(5) mencantumkan nama
dan profesinya
dan profesinya
(mencamtumkan
(mencamtumkan
identitas yang jelas )
identitas kurang jelas )
Hasil Pengamatan
RS memastikan
lapangan dokumen
dokumen bahwa
Terpenuhi bahwa penulisan setiap
b) Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam penulisan setiap catatan
Sebagian catatan dalam rekam
rekam medis pasien dapat diidentifikasi. dalam rekam medis
(5) medis pasien belum
pasien mencantumkan
mencantumkan tanggal
tanggal dan waktu
dan waktu
c) Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian Terpenuhi
RM elektronik dan non elektronik. (10)
Catatan :
d) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap
penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan
catatan pada rekam medis pasien serta koreksi Terpenuhi
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil (10)
evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya
perbaikan di rumah sakit.
Standar MRMIK 9
11 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan
terstandar.
a) Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur,
Terpenuhi
singkatan dan simbol sesuai dengan ketetapan rumah
(10)
sakit.
b) Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode
diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang Terpenuhi
berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai (10)
upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
Standar MRMIK 10
12
Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.
a) Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam Terpenuhi
medis termasuk isi dan format rekam medis. (10)
b) Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan Terpenuhi
informasi rekam medis (10)
c) Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan
Terpenuhi
kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun
(10)
elektronik sebagai bagian dari hak pasien.
Standar MRMIK 11
13
Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.
a) Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu
penyimpanan berkas rekam medis (kertas/elektronik),
Terpenuhi
serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien
(10)
dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.
b) Dokumen, data dan/informasi terkait pasien
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
Terpenuhi
penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-
(10)
undangan dengan prosedur yang tidak membahayakan
keamanan dan kerahasiaan.
c) Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait
Terpenuhi
pasien yang bernilai guna, disimpan abadi (permanen)
(10)
sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
Standar MRMIK 12
14
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.
Terpenuhi
a) Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.
(10)
b) Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian
rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan
Terpenuhi
menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis
(10)
pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).
c) Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada
ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam Terpenuhi
medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan (10)
perundangan.
d) Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim
Terpenuhi
rekam medis dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit
(10)
dan dibuat upaya perbaikan.
Standar MRMIK 13
15 Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi kesehatan di pelayanan kesehatan untuk mengelola data dan informasi
klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-undangan.
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Terpenuhi
penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan (10)
b) Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan Terpenuhi
ketetapan dan peraturan perundangan yang berlaku. (10)
c) Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung
Terpenuhi
jawab sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh
(10)
staf kompeten.
d) Data serta informasi klinis dan non klinis
Terpenuhi
diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
(10)
mendukung pengambilan keputusan
e) Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai
efektifitas sistem rekam medis elektronik dan Terpenuhi
melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang (10)
ada.
Standar MRMIK 13.1
16 Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data,
baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
a) Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi
Terpenuhi
waktu henti sistem data (down time) untuk mengatasi
(10)
masalah pelayanan.
b) Staf dilatih dan memahami perannya di dalam
prosedur penanganan waktu henti sistem data (down Terpenuhi
time), baik yang terencana maupun yang tidak (10)
terencana.
Catatan :
c) Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya
waktu henti sistem data (down time) dan menggunakan
Terpenuhi
informasi dari data tersebut untuk persiapan dan
(10)
perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
Bab 6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Standar PPI 1
1 Rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi
kegiatan PPI di rumah sakit serta menyediakan sumber daya untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi
a) Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI
meliputi a - m pada gambaran umum.
1. Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit
2. Program PPI
3. Pengkajian Risiko
4. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai
(BMHP)
5. Kebersihan lingkungan Terpenuhi
6. Manajemen linen (10)
7. Limbah infeksius
8. Pelayanan makanan
9. Risiko infeksi pada konstruksi dan renovasi
10. Penularan infeksi
11. Kebersihan Tangan
12. Peningkatan mutu dan program edukasi
13. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
b) Direktur rumah sakit telah menetapkan komite/tim
Terpenuhi
PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi kegiatan
(10)
PPI di rumah sakit.
c) Rumah sakit telah menerapkan mekanisme
koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit dan Terpenuhi
komite/tim PPI untuk melaksanakan program PPI sesuai (10)
d) Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber
Terpenuhi
daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi
(10)
namun tidak terbatas pada maksud dan tujuan.
Standar PPI 1.1
2 Direktur rumah sakit menetapkan Komite/Tim PPI untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI disesuaikan dengan jenis
pelayanan, kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi rumah sakit sesuai sesuai peraturan perundang undangan.
a) Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna
waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi
Terpenuhi
sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan,
(10)
tingkat risiko, cakupan program dan sesuai dengan
b) Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi
Terpenuhi
pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian
(10)
infeksi di rumah sakit.
Standar PPI 2
3 Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan berdasarkan pengkajian risiko secara proaktif setiap tahun.
a) Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI
y a n g t e r d i r i d a r i k e w a s p a d a a n s t a n d a r d a n Terpenuhi
kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan (10)
diatas.
b) Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan Terpenuhi
program PPI. (10)
Standar PPI 3
4 Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah
penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan.
a) Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan
pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan infeksi
layanan kesehatan sesuai poin a) – k) pada maksud
dan tujuan dan selanjutnya menggunakan data tersebut
untuk membuat dan menentukan prioritas/fokus pada
Program PPI
1. Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis
yang merupakan data surveilans
2. Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi
Terpenuhi
terjadinya infeksi
(10)
3. Pelayanan yang menggunakan peralatan yang
berisiko infeksi
4. Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi
5. Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor
6. Pelayanan sterilisasi alat
7. Kebersihan permukaan dan lingkungan
8. Pengelolaan linen/laundri
9. Pengelolaan sampah
10. Penyediaan makanan; dan
11. Pengelolaan kamar jenazah
Catatan :
b) Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data
secara periodik dan dianalisis setiap triwulan meliputi
a) - f) dalam maksud dan tujuan
1. Saluran pernapasan seperti prosedur dan tindakan
terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanis,
trakeostomi, dan lain-lain
2. Saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine, dan
lain lain;
3. Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer, Terpenuhi
saluran vena sentral, dan lain-lain (10)
4. Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka,
prosedur aseptik, dan lain-lain
5. Penyakit dan organisme yang penting dari sudut
epidemiologik seperti Multidrug Resistant Organism
dan infeksi yang virulen; dan
6. Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul kembali
penyakit infeksi di masyarakat (Emerging and or Re-
Emerging Disease).
Standar PPI. 4
5 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) dengan memastikan
kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi syarat.
a) Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi Terpenuhi
mengikuti peraturan perundang-undangan. (10)
b) Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP
Terpenuhi
telah diberikan pelatihan dalam pembersihan,
(10)
desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat pengawasan.
c) Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi
Terpenuhi
dilakukan secara seragam di semua area di rumah
(10)
sakit.
Hasil Pengamatan
RS menerapkan tentang
lapangan tentang
d) Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih Pelaksanaan
Terpenuhi Pelaksanaan
dan steril disimpan dengan baik di area penyimpanan Penyimpanan peralatan
Sebagian Penyimpanan peralatan
yang ditetapkan, bersih dan kering dan terlindungi dari medis steril dengan
(5) medis steril belum ada
debu, kelembaban, serta perubahan suhu yang ekstrem. sistem fifo dan tidak
sistem FIFO dan masih
berdebu
berdebu
e) Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus
dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu Tidak
dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan proses Dapat
sterilisasi sesuai dengan peraturan perundang- Diterapkan
undangan.
Standar PPI 4.1
6 Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai
(BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.
a) Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau
BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a) – g)
dalam maksud dan tujuan
1. Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
2. Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat
secara spesifik
3. Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan
keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai
Terpenuhi
4. Proses pembersihan setiap alat yang segera
(10)
dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol
yang jelas
5. Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis
habis pakai untuk hemodialisis
6. Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di
rekam medis; dan
7. Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan
medis habis pakai yang di-reuse.
Hasil Pengamatan
Rs memastikan tentang
lapangan tentang
b) Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi Pelaksanaan
Terpenuhi Pelaksanaan
untuk menentukan kapan peralatan medis dan/atau pencatataan batas
Sebagian pencatataan batas
BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman atau kadarluasa peralatan
(5) kadarluarsa
tidak layak digunakan ulang. medis dipakai ulang
BMHP(ditemukan kassa
dan/atau BMHP
yang sudah ED)
c) Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan
medis dan/atau BMHP meliputi a) – g) dalam maksud
dan tujuan.
1. Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
2. Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat
secara spesifik
3. Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan
keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai Terpenuhi
4. Proses pembersihan setiap alat yang segera (10)
dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol
yang jelas
5. Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis
habis pakai untuk hemodialisis
6. Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di
rekam medis;
7. Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan
medis habis pakai yang di-reuse.
Catatan :
Standar PPI. 5
7 Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi permukaan dan
lingkungan.
Hasil Pengamatan
lapangan tentang Rs memastikan tentang
Pelaksanaan Pelaksanaan
a) Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan Terpenuhi
Pembersihan dan Pembersihan dan
disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai standar Sebagian
desinfeksi permukaan desinfeksi permukaan
PPI (5)
dan lingkungan belum dan lingkungan ( tidak
maksimal krn masih ada debu)
ditemukan banyak debu
b) Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan
Terpenuhi
desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
(10)
berdasarkan hasil pengkajian risiko
Hasil Pengamatan
lapangan belum ada Rs membuat Bukti
Terpenuhi Bukti Dokumen Dokumen Supervisi dan
c) Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses
Sebagian Supervisi dan tindak tindak lanjut proses
pembersihan dan disinfeksi lingkungan.
(5) lanjut proses pembersihan dan
pembersihan dan disinfeksi lingkungan
disinfeksi lingkungan
Standar PPI. 6
8
Rumah sakit menerapkan pengelolaan linen/laundry sesuai prinsipi PPI dan peraturan perundang undangan
a) Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang
Terpenuhi
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan
(10)
b) Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan
Terpenuhi
linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
(10)
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan distribusi
c) Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan
Terpenuhi
linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
(10)
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
Standar PPI.7
9
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius sesuai peraturan perundang undangan
a) Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah
rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi a) – e) pada maksud dan tujuan
1. Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
Terpenuhi
2. Penanganan dan pembuangan darah serta komponen
(10)
darah
3. Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat
4. Pengelolaan limbah cair
5. Pelaporan pajanan limbah infeksius
b) Penanganan dan pembuangan darah serta komponen
Terpenuhi
darah sesuai dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi,
(10)
serta di tindak lanjutnya.
c) Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan
Terpenuhi
regulasi dan dilaksanakan pemantauan, evaluasi, serta
(10)
tindak lanjutnya.
d) Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan Terpenuhi
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai (10)
dengan peraturan perundang-undangan
Standar PPI.7.1
10
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan perundang-undangan
a) Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai Terpenuhi
dengan regulasi. (10)
b) Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah
Terpenuhi
mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan
(10)
perundang-undangan.
c) Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak
Terpenuhi
lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan
(10)
Standar PPI 7.2
11
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
a) Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,
disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak
Terpenuhi
bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan
(10)
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundangundangan.
b) Bila pengelolaan benda tajam dan jarum
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
Terpenuhi
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki
(10)
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
c) Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan Terpenuhi
jarum. (10)
d) Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum Terpenuhi
sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan (10)
oleh pihak luar rumah sakit.
e) Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan Terpenuhi
prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi. (10)
Standar PPI 8
12
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Catatan :
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan
makanan di rumah sakit yang meliputi a) – b) pada
maksud dan tujuan
1. pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari
pengelolaan bahan makanan, sanitasi dapur, makanan, Terpenuhi
alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko (10)
infeksi dan kontaminasi silang
2. standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai
dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan
diambil dari sumber lain di luar rumah sakit
b) Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan
makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan Terpenuhi
distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan (10)
perundang-undangan.
c) Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan
Terpenuhi
lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
(10)
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.
Standar PPI 9
13 Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan
enginering controls) serta pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.
a) Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan
teknis (mechanical dan engineering control) minimal Hasil pengamatan
Rumah sakit
untuk fasilitas yang tercantum pada a) – e) pada lapangan Rumah sakit
menerapkan
maksud dan tujuan. Terpenuhi menerapkan
pengendalian mekanis
1. Sistem ventilasi bertekanan positif Sebagian pengendalian mekanis
dan teknis dan
2. Biological safety cabinet (5) dan teknis tetapi belum
menyediakan Laminary
3. Laminary airflow hood mempunyai Laminary
airflow hood
4. Termostat di lemari pendingin; dan airflow hood
5. Pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
b) Rumah sakit menerapkan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) – f) yang
ada pada maksud dan tujuan.
1. Identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek
dengan kriteria
Terpenuhi
2. Identifikasi kelompok risiko pasien
(10)
3. Matriks pengendalian infeksi antara kelompok risiko
pasien dan tipe kontruksi kegiatan;
4. Proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi
5. Tindak pengendalian infeksi berdasar atas
tingkat/kelas infeksi; dan
6. Pemantauan pelaksanaan.
c) Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko
pengendalian infeksi (infection control risk Terpenuhi
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi dan (10)
demolisi sesuai dengan regulasi.
Standar PPI 10
Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi untuk penyakit menular
14 melindungi pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised) dan mentransfer pasien dengan airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah sakit serta penempatannya dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
a) Rumah sakit menyediakan dan menempatkan
ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah Terpenuhi
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan (10)
perundang undangan.
b) Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien
airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar
Terpenuhi
rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-
(10)
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya
c) Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi air
borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
Terpenuhi
mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai
(10)
dengan peraturan perundang-undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan ruang lainnya.
Hasil Pengamatan
lapangan tentang Rs memastikan
Pelaksanaan ruang Pelaksanaan ruang
Terpenuhi
d) Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan isolasi pasien infeksi air isolasi pasien infeksi air
Sebagian
penempatan pasien secara rutin. borne belum ada borne Dokumen laporan
(5)
Dokumen laporan Supervisi pemantauan
Supervisi pemantauan ruangan tekanan negatif
ruangan tekanan negatif
Standar PPI 10.1
15 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi
air borne.
a) Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien
Terpenuhi
bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi
(10)
air borne.
b) Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan
Terpenuhi
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak)
(10)
sesuai dengan peraturan perundangan.
c) Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang
Terpenuhi
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien
(10)
(outbreak) penyakit infeksi air borne.
Catatan :
Standar PPI 11
16
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.
pengamatan lapangan
a) Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang masih ada 2 staf dari 5 RS memastikan semua
mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan Terpenuhi petugas RS belum bisa staf RS bisa menerapaan
cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan Sebagian menerapaan hand hand hygiene sesuai
atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan (5) hygiene sesuai peraturaan perundang-
fasilitas hand hygiene. peraturaan perundang- undangan
undangan
Hasil pengamatan
RS memastikan semua
b) Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai Terpenuhi lapangan belum semua
area RS Ketersediaan
tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan Sebagian area Rs ada
fasilitas kebersihan
disinfeksi tangan. (5) Ketersediaan fasilitas
tangan
kebersihan tangan
c) Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene Terpenuhi
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (10)
Standar PPI 11.1
17 Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila
disyaratkan.
Hasil Pengamatan
RS memastikan tentang
lapangan tentang
a) Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung Terpenuhi penerapan penggunaan
penerapan penggunaan
diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung Sebagian alat pelindung diri
alat pelindung diri
diri, dan pelatihan cara memakainya. (5) sesuai perundang-
belum sesuai
undangan
perundang-undangan
Hasil peragaan contoh RS memonitor Alat
Terpenuhi Alat pelindung diri pelindung diri sudah
b) Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan
Sebagian belum digunakan tidak digunakan secara tepat
benar.
(5) sesuai indikasi (secara dan benar. (sesuai
tepat dan benar. ) indikasi)
c) Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai Terpenuhi
dengan regulasi. (10)
d) Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri Terpenuhi
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (10)
Standar PPI 12
18 Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan
indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
a) Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi
Terpenuhi
antara data surveilans dan data indikator mutu di
(10)
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu.
b) Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim
Terpenuhi
Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk
(10)
berkoordinasi dan didokumentasikan.
c) Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan
Terpenuhi
rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim
(10)
Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan.
Standar PPI 13
19 Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya
yang terlibat dalam pelayanan pasien.
a) Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan
edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang ada
pada maksud dan tujuan.
1. orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun
nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit
Terpenuhi
pelayanan
(10)
2. staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara
berkala;
3. staf nonklinis
4. pasien dan keluarga; dan
5. pengunjung.
b) Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf
klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi Terpenuhi
pegawai baru tentang regulasi dan praktik program (10)
PPI.
c) Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, Terpenuhi
keluarga, dan pengunjung (10)
Bab 7. Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)
Standar PPK 1
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dan pemantauan pemilik pimpinan dalam kerja sama penyelenggaraan
pendidikan kesehatan di rumah sakit.
a) Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit Terpenuhi
dengan institusi pendidikan yang masih berlaku. (10)
b) Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi Terpenuhi
pendidikan yang sudah terakreditasi. (10)
c) Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan
Terpenuhi
kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian
(10)
Kerjasama.
Catatan :
Belum terdapat data
Pemilik, pimpinan
tentang kajian tertulis
rumah sakit dan
yang dibuat oleh
pimpinan institusi
Tidak pemilik, pimpinan rumah
d) Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan agar
Terpenuhi sakit dan pimpinan
pendidikan membuat kajian tertulis sedikitnya satu kali membuat kajian tertulis
atau Tidak institusi pendidikan
setahun terhadap hasil evaluasi program pendidikan terhadap evaluasi
Tercapai sedkitnya setahun sekali
kesehatan yang dijalankan di rumah sakit. program pendidikan
(0) terhadap evaluasi
kesehatan yang
program pendidikan
dijalankan di RS dan
kesehatan yang
dibuat setahun sekali
dijalankan di RS.
Standar PPK 2
2 Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen,
koordinasi, dan prosedur yang jelas.
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan pendidikan
klinis yang telah disepakati bersama meliputi poin a)
sampai dengan c) pada maksud dan tujuan.
1. Kapasitas penerimaan peserta didik sesuai dengan
Terpenuhi
kapasitas rumah sakit yang dicantumkan dalam
(10)
perjanjian kerja sama
2. Persyaratan kualifikasi pendidik/dosen klinis; dan
3. Peserta pendidikan klinis di rumah sakit yang
dipertimbangkan berdasarkan masa pendidikan dan
level kompetensi.
b) Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama
Terpenuhi
semua peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
(10)
rumah sakit.
c) Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat
dokumentasi yang meliputi poin a) – e) pada maksud
dan tujuan
1. Surat keterangan peserta didik dari institusi
pendidikan
2. Ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik Terpenuhi
yang menjadi persyaratan sesuai dengan peraturan (10)
perundang-undangan
3. Klasifikasi akademik
4. Identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis;
dan
5. Laporan pencapaian kompetensi.
Standar PPK 3
3 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan
klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.
a) Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan
dengan staf pendidik klinis untuk seluruh peserta dari
Terpenuhi
setiap program pendidikan profesi yang disepakati oleh
(10)
rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
b) Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang
diterima di rumah sakit per periode untuk proses Terpenuhi
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk (10)
menjamin mutu dan keselamatan pasien.
c) Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi,
Terpenuhi
dan sumber daya lain di rumah sakit tersedia untuk
(10)
mendukung pendidikan peserta didik.
Standar PPK 4
4 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan
dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
a) Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis dan penetapan Terpenuhi
penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari (10)
rumah sakit.
b) Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis secara lengkap Terpenuhi
(akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan (10)
yang dilaksanakan di rumah sakit.
c) Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis telah mengikuti Terpenuhi
pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian (10)
berkelanjutan.
Standar PPK 5
5 Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah
sakit aman bagi pasien dan peserta didik.
a) Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang
Terpenuhi
diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di
(10)
rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
b) Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, Terpenuhi
frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya. (10)
c) Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk
mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai Terpenuhi
dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program (10)
pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien.
Catatan :
Agar mematuhi regulasi
RS yang telah
pada saat telusur rekam
menetapkan peserta
medis didapatkan 2
d) Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam didik tidak berhak
Terpenuhi rekam medis di CPPT
medis untuk memastikan kepatuhan batasan mengisi RM. Peserta
Sebagian yang mengisi hasil
kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan didik mengisi rekam
(5) pemeriksaan pasien
yang mempunyai akses pengisian rekam medis. medis di lembar
adalah peserta didik (ko
tersendiri dan tidak
ass)
masuk bagian dari
dokumen RM pasien.
Standar PPK 6
6 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam
upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
a) Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung
Terpenuhi
jawab untuk mengelola pelaksanaan pendidikan klinis
(10)
di rumah sakit.
b) Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta Terpenuhi
pendidikan klinis. (10)
c) Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan Terpenuhi
sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis. (10)
d) Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan
dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam semua Terpenuhi
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di (10)
rumah sakit.
e) Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi
bahwa pelaksanaan program pendidikan kesehatan
tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang Terpenuhi
dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali setahun yang (10)
terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan
pasien.
f) Rumah sakit telah melakukan survei mengenai
kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas Terpenuhi
dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang-kurangnya (10)
sekali setahun.
Bab 8. Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)
Standar AKP 1
1 Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan
Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan
kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a) – f)
pada gambaran umum
1. Skrining pasien di rumah sakit
Terpenuhi
2. Registrasi dan admisi di rumah sakit
(10)
3. Kesinambungan pelayanan
4. Transfer pasien internal di dalam rumah sakit
5. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut;
6. Transportasi.
Hasil pengamatan
lapangan masih ada RS membuat Dokumen
b) Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik Terpenuhi Dokumen Rekam Medis Rekam Medis memuat
d i d a l a m m a u p u n d i l u a r r u m a h s a k i t d a n Sebagian memuat proses skrining proses skrining baik di
terdokumentasi. (5) baik di dalam maupun di dalam maupun di luar
luar rumah sakit yang rumah sakit yang terisi
belum terisi lengkap
Hasil pengamatan
c) Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan RS membuat Dokumen
lapangan ada Dokumen
d i a g n o s t i k k e p a d a t e n a g a k e s e h a t a n y a n g Terpenuhi Rekam Medis memuat
Rekam Medis memuat
kompeten/terlatih untuk bertanggung jawab Sebagian hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan
menentukan apakah pasien akan diterima, ditransfer, (5) diagnostik yang sudah
diagnostik ada yang
atau dirujuk. terisi
belum terisi
d) Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai
misi dan sumber daya yang ada, maka rumah sakit akan Terpenuhi
merujuk atau membantu pasien ke fasilitas pelayanan (10)
yang sesuai kebutuhannya.
Standar AKP 1.1
2 Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk
pengkajian dan tindakan.
a) Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah
Terpenuhi
diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti dokumen
(10)
kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia.
b) Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti
Terpenuhi
untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
(10)
kegawatannya.
Hasil pengamatan
RS membuat Dokumen
lapangan Dokumen
c) Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai Rekam Medis memuat
Terpenuhi Rekam Medis memuat
kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang pengkajian awal dan
Sebagian pengkajian awal dan
rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam pengkajian ulang medis
(5) pengkajian ulang medis
medik. dan keperawatan IGD
dan keperawatan IGD
yang sudah terisi
Standar AKP 1.2
3 Rumah sakit melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif
Catatan :
Hasil pengamatan
RS membuat dokumen
a) Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien lapangan Dokumen
Terpenuhi rekam medis memuat
masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan rekam medis memuat
Sebagian skrining pasien masuk
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, skrining pasien masuk
(5) rawat inap yang sudah
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif. rawat inap ada yang
terisi
belum terisi
b) Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik
Terpenuhi
menggunakan parameter diagnostik dan atau
(10)
parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis
dan terdokumentasikan di rekam medik.
c) Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan
kriteria keluar di unit pelayanan intensif menggunakan
Terpenuhi
parameter diagnostik dan atau parameter objektif
(10)
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik
d) Staf yang kompeten dan berwenang di unit
pelayanan khusus dan unit pelayanan intensif terlibat Terpenuhi
dalam penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di (10)
unitnya.
Standar AKP 1.3
4 Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan
kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
a) Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada
Terpenuhi
penundaan dan atau keterlambatan pelayanan beserta
(10)
alasannya dan dicatat di rekam medis.
b) Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang
Terpenuhi
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien
(10)
dan dicatat di rekam medis.
Standar AKP 2
5
Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat.
a) Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan
pasien meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan
1. Pendaftaran pasien gawat darurat
2. Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap Terpenuhi
3. Admisi pasien rawat inap (10)
4. Pendaftaran pasien rawat jalan
5. Observasi pasien
6. Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur.
b) Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran
pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline Terpenuhi
maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan (10)
tindak lanjutnya.
c) Rumah sakit telah memberikan informasi tentang
rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang Terpenuhi
diharapkan serta perkiraan biaya yang harus (10)
dibayarkan oleh pasien/keluarga.
Hasil pengamatan
lapangan dokumen RS memastikan
Rekam Medis memuat Dokumen Rekam Medis
d) Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan Terpenuhi bukti pasien dan memuat bukti pasien
keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang ruang Sebagian keluarga mendapat dan keluarga mendapat
rawat inap. (5) edukasi dan orientasi edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat tentang ruang rawat
inap belum terisi inap yang sudah terisi
lengkap
Standar AKP 2.1
6
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit.
a) Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur
pasien untuk menghindari penumpukan. mencakup
poin a) – g) pada maksud dan tujuan
1. Ketersediaan tempat tidur di tempat
sementara/transit/intermediate sebelum mendapatkan
tempat tidur di rawat inap
2. Perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi
medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien
3. Perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan
pasien di tempat sementara/transit termasuk pasien
yang diobservasi di unit gawat darurat
4. Alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit
Terpenuhi
meliputi pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan
(10)
laboratorium, pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar
operasi, dan unit pascaanestes harus sama seperti yang
diberikan dirawat inap
5. Efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan
tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan dan
transportasi)
6. Memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien
yang dirawat di tempat sementara/transit/intermediate
seperti perawatan kepada pasien yang dirawat di ruang
rawat inap;
7. Akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti
pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual, dan
sebagainya).
b) Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager
Terpenuhi
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengaturan
(10)
alur pasien untuk menghindari penumpukan.
Catatan :
c) Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap
Terpenuhi
pengelolaan alur pasien secara berkala dan
(10)
melaksanakan upaya perbaikannya.
d) Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat Terpenuhi
tidur secara online kepada masyarakat. (10)
Standar AKP 3
7 Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional
pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager.
a) Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara
terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) - f)
1. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
2. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai
Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) (clinical leader)
3. Profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai
tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional Terpenuhi
dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), (10)
Panduan Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
lainnya, Alur Klinis/clinical pathway terintegrasi,
Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan
CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
4. Perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge
planning terintegrasi
5. Asuhan gizi terintegrasi;
6. Manajer pelayanan pasien/case manager.
b) Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi
poin a) - h) pada maksud dan tujuan
1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
2. Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus
pada pasien
3. Mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan Terpenuhi
fungsi sebagai berikut (10)
4. Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
5. Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
6. Komunikasi dan koordinasi
7. Edukasi dan advokasi;
8. Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
c) Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer
pelayanan pasien (MPP) telah melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin
a) - e) pada maksud dan tujuan
Terpenuhi
1. Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap
(10)
2. Pelayanan diagnostik dan Tindakan
3. Pelayanan bedah dan nonbedah
4. Pelayanan rawat jalan;
5. Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya
d) Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan Terpenuhi
para PPA di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT). (10)
e) Pencatatan di unit intensif atau unit khusus
menggunakan lembar pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada Terpenuhi
lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain (10)
dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di
formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
lapangan Dokumen Dokumen Rekam Medis
f) Perencanaan dan pelayanan pasien secara Terpenuhi Rekam Medis memuat memuat informasi
terintegrasi diinformasikan kepada pasien dan atau Sebagian informasi Perencanaan Perencanaan dan
keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit. (5) dan pelayanan pasien pelayanan pasien secara
secara terintegrasi terintegrasi yang sudah
belum terisi lengkap terisi
Standar AKP 3.1
8 Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan
asuhan kepada pasien.
a) Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien
memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
Terpenuhi
dan telah melakukan asuhan pasien secara
(10)
terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis
pasien.
b) Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan
tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu Terpenuhi
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP (10)
lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
c) Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP Terpenuhi
utama sebagai koordinator asuhan pasien. (10)
Standar AKP 4
9
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.
a) Rumah sakit telah menerapkan proses transfer
Terpenuhi
pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit
(10)
dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
Catatan :
b) Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada
maksud dan tujuan
1. Alasan admisi
2. Temuan signifikan
Terpenuhi
3. Diagnosis
(10)
4. Prosedur yang telah dilakukan;
5. Obat-obatan
6. Perawatan lain yang diterima pasien;
7. Kondisi pasien saat transfer.
Standar AKP 5
10 Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien
dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
a) Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan
Terpenuhi
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
(10)
pelayanan pasien beserta edukasinya.
b) Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien
Terpenuhi
diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu
(10)
tertentu untuk keperluan penting.
c) Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan
Terpenuhi
didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
(10)
diberikan kepada pasien secara tertulis.
d) Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan
dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan Terpenuhi
baik perorangan ataupun dimana pasien untuk (10)
memberikan pelayanan berkelanjutan.
Standar AKP 5.1
11
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.
a) Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien
pulang meliputi a) – f) pada maksud dan tujuan
1. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan
komorbiditas lain
2. Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain
3. Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah
Terpenuhi
dikerjakan
(10)
4. Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan
potensi akibat efek residual setelah obat tidak
diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di
rumah
5. Kondisi pasien (status present);
6. Instruksi tindak lanjut.
b) Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien
Terpenuhi
pulang kepada pihak yang berkepentingan dan
(10)
tersimpan di dalam rekam medik.
c) Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada Terpenuhi
pasien dan atau keluarga. (10)
Standar AKP 5.2
12 Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa
mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
a) Rumah sakit telah menetapkan proses untuk
mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
Terpenuhi
menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah
(10)
sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan.
Hasil pengamatan
Rs memastikan
lapangan Dokumen
Dokumen Rekam Medis
b) Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang memuat edukasi risiko
Sebagian edukasi risiko medis
risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap. medis akibat asuhan
(5) akibat asuhan medis
medis yang belum
yang belum lengkap.dan
lengkap dan sudah terisi
Hasil pengamatan
RS memastikan
lapangan Dokumen
Dokumen Rekam Medis
c) Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, memuat permintaan
Sebagian permintaan pasien
tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien. pasien pulang atas
(5) pulang atas permintaan
permintaan sendiri yang
sendiri belum terisi
sudah terisi
lengkap
d) Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi
Terpenuhi
asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang
(10)
kondisi tersebut.
Hasil pengamatan
RS memastikan
lapangan Dokumen
Dokumen pengkajian
pengkajian alasan
alasan pasien keluar
e) Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian pasien keluar rumah
Terpenuhi rumah sakit: atas
untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit sakit: atas permintaan
Sebagian permintaan sendiri,
apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, sendiri, menolak asuhan
(5) menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan program pengobatan. medis, atau tidak
atau tidak melanjutkan
melanjutkan program
program pengobatan
pengobatan belum terisi
dan sudah terisi
lengkapi
Standar AKP 5.3
13
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
a) Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan
Terpenuhi
rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
(10)
pemberitahuan (melarikan diri).
Catatan :
b) Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita
Terpenuhi
penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
(10)
lingkungan.
Hasil pengamatan
lapangan belum ada RS membuat Dokumen
Dokumen pelaporan pelaporan kepada pihak
c) Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang Terpenuhi kepada pihak yang yang berwenang bila
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang Sebagian berwenang bila ada ada indikasi kondisi
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. (5) indikasi kondisi pasien pasien yang
yang membahayakan membahayakan dirinya
dirinya sendiri atau sendiri atau lingkungan.
lingkungan.
Standar AKP 5.4
14 Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan
berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
a) Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan Terpenuhi
peraturan perundang-undangan. (10)
b) Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan Terpenuhi
kesinambungan asuhan pasien. (10)
c) Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
Terpenuhi
fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi
(10)
kebutuhan pasien yang dirujuk.
d) Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan
Terpenuhi
rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
(10)
dirujuk.
Standar AKP 5.5
15
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
a) Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab
dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan Terpenuhi
pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat (10)
memenuhi kebutuhan pasien.
b) Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
Terpenuhi
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memantau
(10)
dan mencatatnya dalam rekam medis.
c) Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis
Terpenuhi
habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai
(10)
dengan kebutuhan kondisi pasien.
Hasil pengamatan
lapangan Dokumen Rs memuat Dokumen
Rekam Medis memuat Rekam Medis memuat
Terpenuhi rujukan berisi proses rujukan berisi proses
d) Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien
Sebagian serah terima pasien serah terima pasien
antara staf pengantar dan yang menerima.
(5) antara staf pengantar antara staf pengantar
dan yang dan yang menerima dan
menerima.belum terisi sudah terisi.
lengkap
Hasil pengamatan
Rs memastikan
lapangan Dokumen
Dokumen Rekam Medis
Rekam Medis memuat
memuat informasi pada
Terpenuhi informasi pada pasien
e) Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang pasien dan keluarga
Sebagian dan keluarga apabila
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. apabila rujukan yang
(5) rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat
dibutuhkan tidak dapat
dilaksanan dan sudah
dilaksanan belum terisi
terisi
lengkap
Standar AKP 5.6
16
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
a) Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
Terpenuhi
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang
(10)
yang menyetujui menerima pasien.
b) Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
Terpenuhi
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih
(10)
lanjut.
c) Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan Terpenuhi
intervensi yang sudah dilakukan. (10)
d) Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan Terpenuhi
keselamatan pasien. (10)
Standar AKP 5.7
17 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri
profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA.
Catatan :
a) Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat
jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis
Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam maksud
tujuan
1. Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks
atau dengan diagnosis kompleks (seperti pasien di
klinis jantung dengan berbagai komorbiditas antara lain
DM tipe 2, total knee replacement, gagal ginjal tahap
akhir, dan sebagainya. Atau pasien di klinis neurologik
dengan berbagai komorbiditas)
Terpenuhi
2. Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para
(10)
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang
menangani tersebut
3. Menentukan proses yang digunakan untuk
memastikan bahwa informasi medis yang dibutuhkan
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) tersedia
dalam format mudah ditelusur (easy-to-retrieve) dan
mudah direvieu
4. Evaluasi hasil implementasi proses untuk mengkaji
bahwa informasi dan proses memenuhi kebutuhan
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.
b) Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan Terpenuhi
bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review. (10)
c) Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
Terpenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta
(10)
keselamatan pasien.
Standar AKP 6
18 Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat
jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.
a) Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi pengkajian
Terpenuhi
kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis habis
(10)
pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan persyaratan
PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
b) Bila rumah sakit memiliki kendaraan transport
Terpenuhi
sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut
(10)
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
c) Bila rumah sakit bekerja sama dengan jasa
transportasi pasien mandiri, ada bukti kerja sama
Tidak
tersebut dan evaluasi berkala dari rumah sakit
Dapat
mengenai kelayakan kendaraan transportasi, memenuhi
Diterapkan
aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
d) Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk
merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien
ditentukan oleh rumah sakit (staf yang kompeten), Terpenuhi
harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek (10)
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
Bab 9. Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga (HPK)
Standar HPK 1
1 Rumah sakit menerapkan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama pasien mendapatkan pelayanan dan
perawatan di rumah sakit.
a) Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan
keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a) – d)
pada gambaran umum dan peraturan perundang-
undangan
1. Mengidentifikasi, melindungi, dan mempromosikan Terpenuhi
hak-hak pasien (10)
2. Menginformasikan pasien tentang hak-hak mereka
3. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam
keputusan tentang perawatan pasien
4. Mendapatkan persetujuan (informed consent);
b) Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi
Terpenuhi
siapa yang diinginkan pasien untuk berpartisipasi
(10)
dalam pengambilan keputusan terkait perawatannya.
c) Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan
preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan Terpenuhi
informasi apa mengenai perawatan pasien yang dapat (10)
diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan dalam situasi
apa.
d) Semua staff dilatih tentang proses dan peran mereka
Terpenuhi
dalam mendukung hak-hak serta partisipasi pasien dan
(10)
keluarga dalam perawatan.
Standar HPK 1.1
Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan memberikan
2
layanan serta memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga dalam bahasa dan cara yang dapat mereka
pahami.
a) Rumah mengidentifikasi hambatan serta menerapkan
proses untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam Terpenuhi
mendapatkan akses, proses penerimaan dan pelayanan (10)
perawatan.
Catatan :
b) Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana
Terpenuhi
medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa yang
(10)
dipahami pasien.
c) Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien
terpampang di area rumah sakit atau diberikan kepada Terpenuhi
setiap pasien secara tertulis atau dalam metode lain (10)
dalam bahasa yang dipahami pasien.
Standar HPK 1.2
3 Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien
serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.
a) Staf memberikan perawatan yang penuh
Terpenuhi
penghargaan dengan memerhatikan harkat dan
(10)
martabat pasien.
b) Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan Terpenuhi
budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien. (10)
c) Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap Terpenuhi
bimbingan rohani. (10)
Standar HPK 1.3
4 Rumah sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk
memperoleh akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai perundang-undangan yang berlaku.
a) Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien Terpenuhi
selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit. (10)
b) Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan Terpenuhi
peraturan perundangan. (10)
Hasil pengamatan
RS memastikan
lapangan dokumen
Terpenuhi dokumen General
c) Rumah sakit memiliki proses untuk meminta General
Sebagian Consent/Pelepasan
persetujuan pasien terkait pemberian informasi. Consent/Pelepasan
(5) Informasi yang sudah
Informasi ada yang
terisi.
belum terisi.
d) Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan Terpenuhi
pasien akses terhadap informasi kesehatan mereka. (10)
Standar HPK 1.4
5
Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan.
a) Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan Terpenuhi
melindungi pertanggungjawaban harta benda pasien. (10)
b) Pasien mendapat informasi mengenai tanggung
Terpenuhi
jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
(10)
pribadi mereka.
Standar HPK 1.5
6 Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari
kerentanan.
a) Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan
Terpenuhi
proses untuk melindungi semua pasien dari serangan
(10)
fisik dan verbal.
b) Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki Terpenuhi
risiko lebih tinggi untuk mengalami serangan. (10)
c) Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi Terpenuhi
dan terpencil. (10)
Standar HPK 2
7 Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan diberikan
kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan mengenai perawatan serta tata laksananya.
Hasil pengamatan
RS memastikan
lapangan pelaksanaan
Dokumen formulir
a) Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung Terpenuhi Dokumen formulir
persetujuan/ penolakan
pasien dan keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam Sebagian persetujuan/ penolakan
tindakan dan pendapat
proses asuhan dan dalam pengambilan keputusan. (5) tindakan dan pendapat
kedua (Second
kedua (Second Opinion)
Opinion)yang sudah diisi
Ada yang belum terisi
b) Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan
edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai Terpenuhi
kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan dan (10)
terapi yang diberikan.
c) Pasien diberikan informasi mengenai hasil asuhan Terpenuhi
dan tata laksana yang diharapkan. (10)
d) Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan Terpenuhi
lapangan Dokumen Dokumen formulir
hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan Sebagian
formulir edukasi belum edukasi yang sudah
perawatan. (5)
terisi lengkap terisi lengkap
Hasil pengamatan
e) Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk lapangan dokumen Rs memastikan dokumen
Terpenuhi
mencari pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan formulir permintaan formulir permintaan
Sebagian
mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau luar pendapat kedua (Second pendapat kedua (Second
(5)
rumah sakit. Opinion) belum terisi Opinion) terisi lengkap
lengkap
Standar HPK 2.1
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau
8
menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau menghentikan terapi penunjang
kehidupan.
a) Rumah sakit menerapkan proses mengenai
Terpenuhi
pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian terapi
(10)
penunjang kehidupan untuk pasien.
b) Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hak mereka untuk menolak atau
Terpenuhi
menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan yang
(10)
dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat
dijadikan pilihan.
Catatan :
Standar HPK 2.2
9 Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih
menjelang akhir hayatnya.
Hasil pengamatan
RS memastikan
lapangan dokumen
dokumen pengisian
pengisian formulir
a) Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai Terpenuhi formulir pengkajian
pengkajian nyeri awal
dan mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian Sebagian nyeri awal dan lanjutan ,
dan lanjutan belum terisi
dan pengelolaan nyeri. (5) misalnya
lengkap , misalnya
penatalaksanaan nyeri
penatalaksanaan nyeri
non farmakologis, )
non farmakologis, )
b) Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai Hasil pengamatan RS memastikan
Terpenuhi
dan mendukung hak pasien untuk mendapatkan lapangan dokumen dokumen asuhan pasien
Sebagian
pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan pasien asuhan pasien terminal terminal yang sudah
(5)
menjelang akhir hayat. ada yang belum terisi terisi).
Standar HPK 3
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya mengenai proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah
10
sakit bila terdapat konflik/perbedaan pendapat di dalam asuhan pasien, serta hak pasien untuk berperan dalam semua proses
ini.
a) Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk
menyampaikan keluhan dan proses yang harus Terpenuhi
dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat (10)
pada proses perawatan.
Hasil Wawancara RS harus lebih
dengan pasien/keluarga memahamkan kepada
b) Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut Terpenuhi belum memhami pasien/keluarga tentang
dikaji dan diselesaikan oleh unit/petugas yang Sebagian bagaimana bagaimana
bertanggung jawab melalui sebuah alur/proses spesifik. (5) mendapatkan umpan mendapatkan umpan
balik atas penyelesaian balik atas penyelesaian
keluhan keluhan
c) Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses
Terpenuhi
penyelesaian keluhan, konflik, dan perbedaan
(10)
pendapat.
Standar HPK 4
11 Rumah sakit menetapkan batasan yang jelas untuk persetujuan umum yang diperoleh pasien pada saat akan menjalani rawat
inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan.
Hasil pengamatan
Rs memastikan dokumen
lapangan dokumen
tentang pengisian
a) Rumah sakit menerapkan proses bagaimana Terpenuhi tentang pengisian
formulir persetujuan
persetujuan umum didokumentasikan dalam rekam Sebagian formulir persetujuan
umum (Dokumen
medis pasien. (5) umum (Dokumen
persetujuan umum yang
persetujuan umum
sudah terisi).
adada yang belum di isi).
b) Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai
Terpenuhi
pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang
(10)
memerlukan informed consent.
c) Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan
Terpenuhi
keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine
(10)
dan fellow yang berpartisipasi dalam proses perawatan.
Standar HPK 4.1
12 Persetujuan tindakan (informed consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh
petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
Hasil pengamatan RS memastikan
Terpenuhi
a) Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk lapangan dokumen Dokumen informed
Sebagian
mendapatkan informed consent. informed consent masih consent yang sudah
(5)
ada yang belum terisi. terisi
b) Pemberian informed consent dilakukan oleh staf
Terpenuhi
yang kompeten dan diberikan dengan cara dan bahasa
(10)
yang mudah dipahami pasien.
c) Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif,
Terpenuhi
pemeriksaan dan terapi tambahan yang
(10)
memerlukaninformed consent.
Standar HPK 4.2
13 Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.
a) Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian
Terpenuhi
informed consent oleh orang lain selain pasien sesuai
(10)
peraturan perundangan yang berlaku.
b) Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebih) Terpenuhi
nama individu yang menyatakan persetujuan. (10)
Bab 10. Pengkajian Pasien (PP)
Standar PP 1
1 Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian
yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan Terpenuhi
keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan (10)
rawat jalan.
Catatan :
b) Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian
awal meliputi poin a) – l) pada maksud dan tujuan
1. Keluhan saat ini
2. Status fisik
3. Psiko-sosio-spiritual
4. Ekonomi
5. Riwayat kesehatan pasien Terpenuhi
6. Riwayat alergi (10)
7. Riwayat penggunaan obat
8. Pengkajian nyeri
9. Risiko jatuh
10. Pengkajian fungsional
11. Risiko nutrisional
12. Kebutuhan edukasi;
c) Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk
Terpenuhi
melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah
(10)
sakit.
d) Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi
Terpenuhi
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
(10)
kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
Standar PP 1.1
2
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.
a) Pengkajian awal medis dan
keperawatandilaksanakan dan didokumentasikan dalam
Terpenuhi
kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat
(10)
inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan
kondisi pasien.
b) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis
medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi Terpenuhi
lainnya yang membutuhkan tata laksana dan (10)
pemantauan.
c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan
diagnosis keperawatan untuk menentukan kebutuhan Terpenuhi
asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan (10)
pasien yang spesifik.
d) Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak,
minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis Terpenuhi
praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam (10)
medik.
e) Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk
rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di
layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan dalam Terpenuhi
waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari (10)
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka
harus dilakukan pengkajian ulang.
f) Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar
rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat Terpenuhi
masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat (10)
jalan.
Standar PP 1.2
3 Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus
lainnya
a) Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional
Terpenuhi
yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
(10)
berwenang.
b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian Terpenuhi
dari pengkajian awal. (10)
c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan Terpenuhi
pengkajian gizi. (10)
d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional Terpenuhi
termasuk risiko jatuh. (10)
Standar PP 1.3
4
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.
a) Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang
akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) - m) pada
maksud dan tujuan
1. Neonatus
2. Anak
3. Remaja
4. Obsteri / maternitas
5. Geriatri
6. Sakit terminal / menghadapi kematian Terpenuhi
7. Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense) (10)
8. Pasien dengan gangguan emosional atau pasien
psikiatris
9. Pasien kecanduan obat terlarang atau alcohol
10. Korban kekerasan atau kesewenangan
11. Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
12. Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi
radiasi
13. Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
b) Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian
Terpenuhi
tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai
(10)
Standard PP 2
5 Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk kemudian dibuat
rencana asuhan lanjutan.
Catatan :
a) Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh
Terpenuhi
DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan
(10)
rencana asuhan lanjutan.
b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis
Terpenuhi
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
(10)
minggu/libur untuk pasien akut.
c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh
Terpenuhi
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan
(10)
perubahan kondisi pasien.
d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya
Terpenuhi
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah
(10)
sakit.
Standar PP 3
6
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan.
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan Terpenuhi
laboratorium di rumah sakit. (10)
b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari Terpenuhi
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. (10)
Standar PP 3.1
7 Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan
laboratorium.
a) Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab
Terpenuhi
laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai
(10)
ketentuan perundang-undangan.
b) Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab
pimpinan laboratorium sesuai poin a) - e) pada
maksud dan tujuan
1. Menyusun dan evaluasi regulasi
2. Pengawasan pelaksanaan administrasi
3. Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME)
dan mengintegrasikan program mutu laboratorium Terpenuhi
dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan (10)
serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
rumah sakit
4. Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium
5. Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan.
Standar PP 3.2
8 Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan
pemeriksaan.
a) Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah Terpenuhi
memenuhi persyaratan kredensial. (10)
b) Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan
Terpenuhi
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care
(10)
testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial.
Standar PP 3.3
9
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito).
a) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka
Terpenuhi
waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular
(10)
dan cito.
b) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu Terpenuhi
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (10)
c) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu Terpenuhi
penyelesaian pemeriksaan cito. (10)
Tidak Tidak terdapat bukti pelayanan laboratorium
Terpenuhi telah dilakukan rujukan agar dilakukan
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan
atau Tidak pencatatan dan evaluasi pencatatan dengan
laboratorium rujukan.
Tercapai pelayanan laboratorium lengkap dan di evaluasi
(0) rujukan. secara berkala
Standar PP 3.4
10
Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.
a) Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia
esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi Terpenuhi
sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada (10)
kemasannya
Agar dilakukan audit
secara periodik untuk
semua reagensia
Tidak
Tidak terdapat data esensial untuk
Terpenuhi
b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua pelaksanaan memastikan akurasi dan
atau Tidak
reagen. evaluasi/audit semua presisi hasil
Tercapai
reagen. pemeriksaan, antara lain
(0)
untuk aspek
penyimpanan, label,
kadaluarsa dan fisik.
Standar PP 3.5
11 Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan
pembuangan spesimen.
Catatan :
a) Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) -
d) pada maksud dan tujuan
1. Permintaan pemeriksaan
2. Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi
Terpenuhi
specimen
(10)
3. Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan
pengawetan specimen
4. Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen
(tracking).
b) Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap Terpenuhi
pengelolaan spesimen. (10)
Standar PP 3.6
12
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
a) Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang
Terpenuhi
nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil
(10)
laboratorium klinis.
b) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi Terpenuhi
dengan rentang nilai normal. (10)
Standar PP 3.7
13
Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
a) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara
rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan tujuan
1. Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi,
presisi, hasil rentang nilai Terpenuhi
2. Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf (10)
yang kompeten
3. Reagensia di Tes
4. Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
5. Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi;
b) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
Terpenuhi
melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara
(10)
rutin.
Standar PP 3.8
14
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi.
a) Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi Terpenuhi
laboratorium rujukan yang masih berlaku. (10)
b) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama
Terpenuhi
pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua
(10)
belah pihak.
Standar PP 3.9
15 Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai
peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan.
a) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang Terpenuhi
penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit. (10)
b) Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah Terpenuhi
tanggung jawab seorang staf yang kompeten. (10)
c) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan
Terpenuhi
evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan
(10)
darah di rumah sakit.
d) Rumah sakit menerapkan proses persetujuan
Terpenuhi
tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk
(10)
darah.
Standar PP 4
16
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit.
a) Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi Terpenuhi
pelayanan radiologi klinik. (10)
b) Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 Terpenuhi
(tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien. (10)
Standar PP 4.1
17
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.
a) Direktur menetapkankan penanggung jawab
Terpenuhi
radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai
(10)
ketentuan dengan peraturan perundang-undangan.
b) Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi
klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai
poin a) – e) pada maksud dan tujuan
1. Menyusun dan evaluasi regulasi
2. Pengawasan pelaksanaan administrasi
3. Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME)
Terpenuhi
dan mengintegrasikan program mutu radiologi dengan
(10)
program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
rumah sakit
4. Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
5. Mereviu dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan
pelayanan RIR rujukan.
Standar PP 4.2
18 Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk
mengerjakan pemeriksaan.
a) Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah Terpenuhi
memenuhi persyaratan kredensial (10)
b) Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Terpenuhi
Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan (10)
kredensial.
Catatan :
Standar PP 4.3
19
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito.
a) Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Terpenuhi
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. (10)
b) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Terpenuhi
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik. (10)
c) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu Terpenuhi
penyelesaian pemeriksaan cito. (10)
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan Terpenuhi
radiologi rujukan. (10)
Standar PP 4.4
20
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur.
a) Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik
Terpenuhi
film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
(10)
kondisi bila terjadi kekosongan.
b) Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta
Terpenuhi
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
(10)
instruksi pada kemasannya.
Standar PP 4.5
21
Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
a) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah Terpenuhi
melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI). (10)
b) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik Terpenuhi
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME). (10)
Bab 11. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
Standar PAP 1
1
Pelayanan dan asuhan yang seragam diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan.
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan
dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi poin a) – e)
dalam gambaran umum
1. Pemberian pelayanan untuk semua pasien
Terpenuhi
2. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan
(10)
pelayanan risiko tinggi
3. Pemberian makanan dan terapi nutrisi
4. Pengelolaan nyeri;
5. Pelayanan menjelang akhir hayat.
b) Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien
meliputi poin a) – e) dalam maksud dan tujuan.
1. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan
tidak bergantung pada kemampuan pasien untuk
membayar atau sumber pembayaran
2. Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan
yang diberikan oleh PPA yang kompeten tidak
bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24
Terpenuhi
(dua puluh empat) jam
(10)
3. Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan
dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya
4. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien,
sama di semua unit pelayanan di rumah sakit misalnya
pelayanan anestesi
5. Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang
sama akan menerima tingkat asuhan keperawatan yang
sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.
Standar PAP 1.1
2
Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta terkoordinasi telah dilakukan sesuai instruksi.
Hasil pengamatan
lapangan masih ada Rs memastikan
a) Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan Terpenuhi
yang belum terisi keterisan dokumen
yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap Sebagian
dokumen Rekam Medis Rekam Medis tentang
pasien. (5)
tentang Pelayanan Pelayanan Terintegras
Terintegrasi
b) Rumah sakit telah menetapkan kewenangan
Terpenuhi
pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara
(10)
pemberian instruksi dan pendokumentasiannya.
c) Permintaan pemeriksaan laboratorium dan
Terpenuhi
diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis apabila
(10)
meminta hasilnya berupa interpretasi.
d) Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai
instruksi dan PPA yang memberikan instruksi, alasan Terpenuhi
dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya telah (10)
didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
e) Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di
Terpenuhi
rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan
(10)
didokumentasikan dalam rekam medis.
Standar PAP 1.2
3
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan
hasil pengamtan
lapangan masih ada
RS memastikan
yang belum terisi
dokumen Rekam Medis
lengkap dokumen
a) PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap Terpenuhi memuat rencana asuhan
Rekam Medis memuat
pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap Sebagian untuk setiap pasien
rencana asuhan untuk
dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian awal. (5) dalam waktu 24 jam
setiap pasien dalam
berdasarkan hasil
waktu 24 jam
pengkajian awal.
berdasarkan hasil
pengkajian awal.
Catatan :
b) Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi
Terpenuhi
atau dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam
(10)
rekam medis oleh setiap PPA.
Hasil pengamatan
lapangan masih ada RS memastikan
yang belum terisi keterisian semua
c) Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh Terpenuhi lengkap dokumen dokumen Rekam Medis
PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara yang Sebagian Rekam Medis memuat memuat instruksi PPA
seragam, dan didokumentasikan di CPPT. (5) instruksi PPA berdasarkan rencana
berdasarkan rencana asuhan dengan cara
asuhan dengan cara yang seragam
yang seragam
d) Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat Terpenuhi
sasaran yang terukur dan di dokumentasikan. (10)
e) DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan Terpenuhi
secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan (10)
kebutuhan.
Standar PAP 2
4 Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana
prasarana yang dimiliki.
a) Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung
jawabnya untuk memberikan pelayanan pada pasien
berisiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi a)
- c) dalam maksud dan tujuan
1. Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang
dianggap berisiko tinggi di rumah sakit Terpenuhi
2. Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), (10)
clinical pathway dan rencana perawatan secara
kolaboratif
3. Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan
praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana
perawatan rencana perawatan tersebut.
b) Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang
Terpenuhi
telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu pasien
(10)
anak, pasien dewasa dan pasien geriatri sesuai dalam
maksud dan tujuan.
c) Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko
Terpenuhi
tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan
(10)
pelayanan risiko tinggi.
Standar PAP 2.1
5 Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis
pelayanan.
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit Terpenuhi
sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana (10)
prasarana nya.
b) Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri
Terpenuhi
dan telah menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat
(10)
jenis layanan
c) Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan Terpenuhi
dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri (10)
d) Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri Terpenuhi
di rumah sakit. (10)
Standar PAP 2.2
6 Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).
a) Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan
Terpenuhi
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(10)
(Hospital Based Community Geriatric Service).
b) Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Terpenuhi
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based (10)
Community Geriatric Service).
c) Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai
Terpenuhi
program dan tersedia leaflet atau alat bantu kegiatan
(10)
(brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
d) Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat Terpenuhi
laporan kegiatan pelayanan secara berkala. (10)
Standar PAP 2.3
7
Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk.
a) Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan
Terpenuhi
perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS) dan
(10)
mendokumentasikannya di dalam rekam medik pasien.
b ) R u m a h s a k i t m e m i l i k i b u k t i P P A d i l a t i h Terpenuhi
menggunakan EWS. (10)
Standar PAP 2.4
8
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit.
a) Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama Terpenuhi
24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit. (10)
b) Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk
Terpenuhi
bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai
(10)
dengan kebutuhan populasi pasien.
c) Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar
Terpenuhi
diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru dan
(10)
bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
Catatan :
d) Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup Terpenuhi
dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit. (10)
Standar PAP 2.5
9
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah sakit.
a) Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan Terpenuhi
pelayanan darah. (10)
b) Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan Terpenuhi
untuk pelayanan darah serta produk darah. (10)
c) Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap Terpenuhi
pelayanan darah di rumah sakit. (10)
Standar PAP 3
10 Rumah sakit memberikan makanan untuk pasien rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko
nutrisional.
a) Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang
Terpenuhi
sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien
(10)
tersedia dan disediakan tepat waktu.
b) Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat
instruksi pemberian makanan dalam rekam medis Terpenuhi
pasien yang didasarkan pada status gizi dan kebutuhan (10)
pasien.
c) Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi
Terpenuhi
diberikan mengenai batasan-batasan diet pasien dan
(10)
penyimpanan yang baik untuk mencegah kontaminasi.
Hasil pengamatan
lapangan masih ada Rs memastikan sudah
yang belum terisi terisi dokumen Rekam
d) Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi Terpenuhi
lengkap dokumen Medis memuat
(rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien risiko Sebagian
Rekam Medis memuat pemberian terapi gizi
gizi. (5)
pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien
terintegrasi pada pasien risiko gizi
risiko gizi
e) Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam Terpenuhi
medis pasien. (10)
Standar PAP 4
11
Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif.
a) Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan
skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi
poin a) - e) pada maksud dan tujuan
1. Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada
pengkajian awal dan pengkajian ulang
2. Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri
dapat merupakan akibat dari terapi, prosedur, atau
pemeriksaan
Terpenuhi
3. Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa
(10)
nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal, sesuai dengan
regulasi rumah sakit
4. Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien
dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri sesuai
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang
dianut
5. Memberikan edukasi kepada seluruh PPA mengenai
pengkajian dan pengelolaan nyeri
HAsil pengamatan
Rs memastikan sudah
lapangan masih dan
terisi dokumen Rekam
belum terisi dokumen
Medis memuat
Rekam Medis memuat
pemberian edukasi
pemberian edukasi
mengenai kemungkinan
b) Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan mengenai kemungkinan
Terpenuhi adanya nyeri dan pilihan
pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien yang adanya nyeri dan pilihan
Sebagian tata laksananya
menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang tata laksananya
(5) diberikan kepada pasien
sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri. diberikan kepada pasien
yang menerima terapi/
yang menerima terapi/
prosedur/ pemeriksaan
prosedur/ pemeriksaan
terencana yang sudah
terencana yang sudah
dapat diprediksi
dapat diprediksi
menimbulkan rasa nyeri.
menimbulkan rasa nyeri.
Hasil pengamatan
lapangan masih ada Rs memastikan sudah
yang belum terisi dan terisi dokumen Rekam
spesifik dokumen Rekam Medis memuat edukasi
Medis memuat edukasi mengenai pengelolaan
c) Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai Terpenuhi mengenai pengelolaan nyeri sesuai latar
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, Sebagian nyeri sesuai latar belakang agama,
budaya, nilai-nilai yang dianut. (5) belakang agama, budaya, nilai-nilai yang
budaya, nilai-nilai yang dianut. Konfirmasi
dianut. Konfirmasi terkait pemberian
terkait pemberian edukasi pengelolaan
edukasi pengelolaan nyeri.
nyeri.
hasil pengamatan Rs melaksanakan semua
Terpenuhi lapangan belum staf RS staf RS mendapatkan
d) Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai
Sebagian mendapatkan pelatihan pelatihan cara
cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri.
(5) cara melakukan edukasi melakukan edukasi bagi
bagi pengelolaan nyeri. pengelolaan nyeri.
Standar PAP 5
12 Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga,
mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien, serta mendokumentasikan dalam rekam medis.
Catatan :
a) Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien
menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan
pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase
akhir kehidupannya, dengan memperhatikan poin 1) –
9) pada maksud dan tujuan
1. Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk
mual, kesulitan bernapas, dan nyeri.
2. Faktor yang memperparah gejala fisik
3. Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk
keterlibatan dalam kelompok agama tertentu
4. Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya,
Terpenuhi
seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
(10)
5. Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti
kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan
lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan
keluarganya menghadapi penyakit.
6. Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk
pasien dan keluarganya.
7. Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
8. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara
mengatasi dan potensi reaksi patologis.
9. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan
keputusan asuhan
Hasil pengamatan
lapangan masih yang RS memastikan
belum terdokumen dokumen Rekam Medis
Rekam Medis memuat memuat asuhan pasien
b) Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan Terpenuhi
asuhan pasien terminal terminal meliputi
terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural Sebagian
meliputi pemenuhan pemenuhan kebutuhan
dan spiritual pasien dan keluarganya. (5)
kebutuhan psikososial, psikososial, emosional ,
emosional , kultural dan kultural dan spiritual
spiritual pasien dan pasien dan keluarganya.
keluarganya.
Bab 12. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Standar PAB 1
1 Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan
kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang berlaku.
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan
anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin a) –
c) pada gambaran umum.
Terpenuhi
1. Pengorganisasian dan pengelolaan pelayanan
(10)
anastesi dan sedasi.
2. Pelayanan sedasi.
3. Pelayanan anastesi.
b) Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan Terpenuhi
dapat memenuhi kebutuhan pasien. (10)
c) Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama 24
Terpenuhi
(dua puluh empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai dengan
(10)
kebutuhan pasien.
Standar PAB 2
2 Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah seorang dokter anastesi
yang kompeten.
Hasil pengamatan
lapangan belum di isi Rs memastikan dokumen
lengkap dokumen Rekam Medis anastesi
a) Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi Terpenuhi
Rekam Medis anastesi dan sedasi secara
dan sedasi secara seragam di seluruh area seusai Sebagian
dan sedasi secara seragam di seluruh area
regulasi yang ditetapkan. (5)
seragam di seluruh area seusai regulasi yang
seusai regulasi yang ditetapkan.
ditetapkan.
b) Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab
pelayanan anestesi dan sedasi adalah seorang dokter
anastesi yang kompeten yang melaksanakan tanggung
jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
1. Mengembangkan, menerapkan, dan menjaga Terpenuhi
regulasi; (10)
2. Melakukan pengawasan administratif;
3. Melaksanakan program pengendalian mutu yang
dibutuhkan; dan
4. Memantau dan mengevaluasi pelayanan sedasi dan
anestesi.
c) Bila memerlukan profesional pemberi asuhan
terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk memberikan
Tidak
pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti
Dapat
rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung
Diterapkan
jawab pelayanan anastesi dan sedasi terhadap PPA
tersebut.
Standar PAB 3
3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit.
Catatan :
a) Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi
moderat dan dalam yang seragam di semua tempat di
rumah sakit sesuai dengan poin a) - f) pada maksud
dan tujuan.
1. Area-area di dalam rumah sakit tempat sedasi
moderat dan dalam dapat dilakukan;
2. Kualifikasi staf yang memberikan sedasi;
Terpenuhi
3. Persetujuan medis (informed consent) untuk
(10)
prosedur maupun sedasinya;
4. Perbedaan populasi anak, dewasa, dan geriatri
ataupun pertimbangan khusus lainnya;
5. Peralatan medis dan bahan yang digunakan sesuai
dengan populasi yang diberikan sedasi moderat atau
dalam; dan
6. Cara memantau.
b) Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di
tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam serta Terpenuhi
dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan kondisi (10)
pasien.
c) PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus Terpenuhi
selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi (10)
dikerjakan.
Standar PAB 3.1
4 Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan
pemantauan.
a) Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat dan dalam harus kompeten
dalam poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Terpenuhi
1. Pemantauan yang diperlukan;
(10)
2. Bertindak jika ada komplikasi;
3. Penggunaan zat reversal (antidot); dan
4. Kriteria pemulihan.
b) Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung
jawab melakukan pemantauan selama pelayanan sedasi Terpenuhi
moderat dan dalam harus kompeten meliputi poin a) - (10)
d) pada maksud dan tujuan.
c) Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi Terpenuhi
moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian. (10)
Standar PAB 3.2
5
Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam
a) Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi
dan dicatat dalam rekam medis meliputi poin a) – e)
1. Mengidentifikasi masalah saluran pernapasan yang
dapat memengaruhi jenis sedasi yang digunakan;
2. Mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan
Terpenuhi
sedasi;
(10)
3. Merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman
sedasi yang diperlukan pasien berdasarkan
prosedur/tindakan yang akan dilakukan;
4. Pemberian sedasi secara aman; dan
5. Menyimpulkan temuan hasil pemantauan pasien
selama prosedur sedasi dan pemulihan.
Hasil pengamatan
RS memastikan
lapangan belum terisi
keterisian dokumen
lengkap dokumen
b) Rumah sakit telah menerapakan pemantauan pasien Terpenuhi Rekam Medis memuat
Rekam Medis memuat
selama dilakukan pelayanan sedasi moderat dan dalam Sebagian pemantauan pasien
pemantauan pasien
oleh PPA yang kompeten dan di catat di rekam medik. (5) selama dilakukan
selama dilakukan
pelayanan sedasi
pelayanan sedasi
moderat dan dalam
moderat dan dalam
c) Kriteria pemulihan telah digunakan dan
didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien yang Terpenuhi
s u d a h p u l i h k e m b a l i d a n a t a u s i a p u n t u k (10)
ditransfer/dipulangkan.
Standar PAB 4
6 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan
asesmen pra-anestesi dan prainduksi.
hasil pengamatan
lapangan masih yang Rs memastikan
Terpenuhi
a) Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap belum terisi lengkap keterisian Dokumen
Sebagian
pasien yang akan dilakukan anestesi. dokumen Rekam Medis Rekam Medis memuat
(5)
memuat Pengkajian pra- Pengkajian pra-anestesi
anestesi
Hasil pengamatan
lapangan masih ada RS memastikan
b) Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara Terpenuhi
belum terisi lengkap keterisian dokumen
terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera Sebagian
dokumen Rekam Medis Rekam Medis memuat
sebelum induksi anestesi. (5)
memuat Pengkajian pra- Pengkajian pra-induksi
induksi
c) Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA
Terpenuhi
yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis
(10)
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Standar PAB 5
7 Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat
membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Catatan :
a) Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan
Terpenuhi
memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
(10)
alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau
anastesi.
b) Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis
Terpenuhi
anastesi dan didokumentasikan dalam formulir
(10)
persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
Standar PAB 6
8 Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
a) Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
anestesi dan pembedahan didasarkan pada status Terpenuhi
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta (10)
prosedur pembedahan yang dilakukan.
b) Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan
Terpenuhi
panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan
(10)
dalam rekam medis pasien.
Standar PAB. 6.1
9 Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area
pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan rumah sakit.
a) Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien
pascaanestesi baik di ruang intensif maupun di ruang Terpenuhi
pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam medis (10)
pasien.
b) Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau
pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai dengan
kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) - c)
1. pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan
dihentikan) oleh seorang ahli anestesi yang kompeten.
2. pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan Terpenuhi
dihentikan) oleh seorang perawat atau penata anastesi (10)
yang kompeten berdasarkan kriteria pascaanestesi
yang ditetapkan oleh rumah sakit, tercatat dalam rekam
medis bahwa kriteria tersebut terpenuhi.
3. pasien dipindahkan ke unit yang mampu
menyediakan perawatan pascaanestesi misalnya di unit
perawatan intensif.
c) Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan Terpenuhi
dicatat di dalam rekam medis pasien. (10)
Standar PAB 7
10
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.
Hasil pengamatan
a) Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah lapangan masih ada RS memastikan
Terpenuhi
pada pasien yang akan dioperasi oleh dokter yang belum terisi keterisian dokumen
Sebagian
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi lengkap dokumen Rekam Medis memuat
(5)
dimulai. Rekam Medis memuat pengkajian pra bedah
pengkajian pra bedah
Hasil pengamatan
RS memastikan
lapangan masih ada
keterisian dokumen
yang belum terisi
Rekam Medis memuat
dokumen Rekam Medis
b) Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan Terpenuhi Diagnosis praoperasi
memuat Diagnosis
operasi berdasarkan hasil pengkajian prabedah dan Sebagian dan rencana
praoperasi dan rencana
didokumentasikan di rekam medik. (5) prosedur/tindakan
prosedur/tindakan
operasi berdasarkan
operasi berdasarkan
hasil pengkajian
hasil pengkajian
prabedah
prabedah
Standar PAB 7.1
11 Risiko, manfaat dan alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan.
a) Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan
memberikan keputusan tentang jenis, risiko, manfaat,
komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik Terpenuhi
terkait dengan rencana operasi (termasuk pemakaian (10)
produk darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
b) Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
Terpenuhi
penanggung jawab pelayanan (DPJP) didokumentasikan
(10)
dalam formulir persetujuan tindakan kedokteran.
Standar PAB 7.2
12
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.
Catatan :
a) Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud
dan tujuan serta dicatat pada formular/template yang
ditetapkan rumah sakit.
1. Diagnosis pascaoperasi;
2. Nama dokter bedah dan asistennya;
3. Prosedur operasi yang dilakukan dan rincian temuan;
4. Ada dan tidak ada komplikasi; Terpenuhi
5. Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa; (10)
6. Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk
lewat transfusi;
7. Nomor pendaftaran alat yang dipasang (implan), (bila
mempergunakan)
8. Tanggal, waktu, dan tanda tangan dokter yang
bertanggung jawab.
b) Laporan operasi telah tersedia segera setelah
Terpenuhi
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke ruang
(10)
lain untuk perawatan selanjutnya.
Standar PAB. 7.3
13
Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis.
a) Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis
Terpenuhi
pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung
(10)
jawab pelayanan (DPJP).
b) Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana
Terpenuhi
asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar
(10)
atas kebutuhan pasien.
c) Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan Terpenuhi
pengkajian ulang pasien. (10)
Standar PAB 7.4
14 Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana
memodifikasi proses dan prosedur standar.
a) Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan Terpenuhi
yang termasuk dalam cakupan layanannya. (10)
b) Kebijakan dan praktik mencakup poin a) – h) pada
maksud dan tujuan.
1. Pemilihan implan berdasarkan peraturan
perundangan.
2. Modifikasi surgical safety checklist utk memastikan
ketersediaan implan di kamar operasi dan
pertimbangan khusus utk penandaan lokasi operasi.
3. Kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang
dibutuhkan untuk pemasangan implan (staf dari
Terpenuhi
pabrik/perusahaan implan untukmengkalibrasi).
(10)
4. Proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak
diharapkan terkait implant.
5. Proses pelaporan malfungsi implan sesuai dgn
standar/aturan pabrik.
6. Pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
7. Instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
8. kemampuan penelusuran (traceability) alat jika
terjadi penarikan kembali (recall) alat medis misalnya
dengan menempelkan barcode alat di rekam medis.
c) Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak Terpenuhi
implan medis yang telah digunakan pasien. (10)
d) Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi
dan memantau pasien dalam jangka waktu yang Terpenuhi
ditentukan setelah menerima pemberitahuan adanya (10)
penarikan/recall suatu implan medis.
Bab 13. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
Standar PKPO 1
1 Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat, Terpenuhi
termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan (10)
b) Rumah sakit memiliki bukti seluruh apoteker
memiliki izin dan kompeten, serta telah melakukan Terpenuhi
supervisi pelayanan kefarmasian dan memastikan (10)
kepatuhan terhadap peraturan perundang- undangan.
c) Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan
Terpenuhi
kefarmasian dan penggunaan obat yang dilakukan
(10)
setiap tahun.
d) Rumah sakit memiliki sumber informasi obat untuk Terpenuhi
semua staf yang terlibat dalam penggunaan obat. (10)
Standar PKPO 2
2 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium yang digunakan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi
pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia di rumah sakit.
a) Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan Terpenuhi
formularium rumah sakit secara kolaboratif. (10)
b) Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan
Terpenuhi
terhadap formularium baik dari persediaan maupun
(10)
penggunaannya.
c) Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap
formularium sekurang-kurangnya setahun sekali Terpenuhi
berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan (10)
dan biaya.
Catatan :
d) Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi
Terpenuhi
terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi,
(10)
dan BMHP.
e) Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi,
Terpenuhi
dan BMHP melibatkan apoteker untuk memastikan
(10)
proses berjalan sesuai peraturan perundang-undangan.
Standar PKPO 3
3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman
sesuai peraturan perundang-undangan dan standar profesi.
a) Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar
dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas Terpenuhi
produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi (10)
Farmasi.
b) Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan Terpenuhi
penggunaannya sesuai peraturan perundang-undangan. (10)
c) Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin
Terpenuhi
oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan sediaan
(10)
farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar dan aman.
d) Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan
obat diberi label secara akurat yang terdiri atas nama Terpenuhi
zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan peringatan (10)
khusus.
Standar PKPO 3.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat atau produk yang memerlukan penanganan khusus,
4
misalnya obat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk nutrisi parenteral, obat/BMHP dari program/donasi
sesuai peraturan perundang-undangan.
a) Obat yang memerlukan penanganan khusus dan Terpenuhi
bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko bahan. (10)
Tidak
b) Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan
Dapat
radioaktif.
Diterapkan
Tidak
c) Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian. Dapat
Diterapkan
d) Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas Terpenuhi
produk. (10)
e) Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai Terpenuhi
peraturan perundang-undangan dan pedoman terkait. (10)
Standar PKPO 3.2
5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disimpan di luar
Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan aman.
a) Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang
tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di
ambulans dikelola secara seragam dalam hal Terpenuhi
penyimpanan, pemantauan, penggantian karena (10)
digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian.
b) Rumah sakit menerapkan tata laksana obat
Terpenuhi
emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan
(10)
kecepatan pemberian obat.
Standar PKPO 3.3
6 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan
implan sesuai peraturan perundang-undangan.
a) Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use date) Terpenuhi
tercantum pada label obat. (10)
b) Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan Terpenuhi
farmasi dan BMHP substandar (rusak). (10)
c) Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP
Terpenuhi
dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan, dan
(10)
pengembalian produk yang di-recall.
d) Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan Terpenuhi
sediaan farmasi dan BMHP. (10)
Standar PKPO 4
7
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi rekonsiliasi obat.
a) Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat
Terpenuhi
pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit pelayanan
(10)
di dalam rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
b) Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam Terpenuhi
medis. (10)
Standar PKPO 4.1
8 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan sesuai
Terpenuhi
a) Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.
(10)
b) Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan
Terpenuhi
resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan
(10)
tidak terbaca.
c) Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep
Terpenuhi
khusus seperti emergensi, automatic stop order,
(10)
tapering,
d) Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam
Terpenuhi
medis pasien dan menyertai pasien ketika
(10)
dipindahkan/transfer.
e) Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai Terpenuhi
edukasi penggunaannya. (10)
Catatan :
Standar PKPO 5
9 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai sesuai standar
profesi dan peraturan perundang-undangan.
a) Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang
Terpenuhi
sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai
(10)
b) Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non Terpenuhi
steril kompeten. (10)
c) Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril Terpenuhi
non sitostatika terlatih dan kompeten. (10)
Tidak
d) Staf yang melakukan pencampuran sitostatika
Dapat
terlatih dan kompeten.
Diterapkan
Tidak
Belum terdapat ruang Agar membuat ruang
Terpenuhi
e) Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik fasilitas dispensing fasilitas dispensing
atau Tidak
kefarmasian. sesuai standar praktik sesuai standar praktik
Tercapai
kefarmasian. kefarmasian.
(0)
f) Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk Terpenuhi
yang siap diberikan untuk pasien rawat inap. (10)
g) Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
Agar melengkapi label
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau Terpenuhi etiket obat untuk pasien
obat dengan beyond use
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal Sebagian belum terdapat beyond
date (BUD)/ Batas waktu
dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date (5) use date (BUD)
penggunaan obat
(BUD).
Standar PKPO 5.1
10 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundang-undangan dan
standar praktik profesi.
a) Telah melaksanakan pengkajian resep yang
dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang Terpenuhi
serta didukung tersedianya informasi klinis pasien yang (10)
memadai.
b) Telah memiliki proses telaah obat sebelum Terpenuhi
diserahkan. (10)
Standar PKPO 6
11
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai peraturan perundang-undangan.
a) Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan Terpenuhi
berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan. (10)
b) Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan
Terpenuhi
kepada pasien minimal meliputi: identitas pasien, nama
(10)
obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
c) Telah melaksanakan double checking untuk obat high Terpenuhi
alert. (10)
d) Pasien diberi informasi tentang obat yang akan Terpenuhi
diberikan. (10)
Standar PKPO 6.1
12 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan
obat oleh pasien secara mandiri.
a) Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien
Terpenuhi
dari luar rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya
(10)
di rumah sakit.
b) Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga Terpenuhi
jika obat akan digunakan secara mandiri. (10)
c) Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat Terpenuhi
secara mandiri sesuai edukasi. (10)
Standar PKPO 7
13
Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara kolaboratif.
a) Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara Terpenuhi
kolaboratif. (10)
b) Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek
Terpenuhi
samping obat serta analisis laporan untuk
(10)
meningkatkan keamanan penggunaan obat.
Standar PKPO 7.1
14 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan obat (medication error) dan
berupaya menurunkan kejadiannya.
Rumah sakit agar
membuat regulasi
tentang medication
safety yang bertujuan
a) Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang Tidak
Belum terdapat data mengarahkan
medication safety yang bertujuan mengarahkan Terpenuhi
mengenai Regulasi penggunaan obat yang
penggunaan obat yang aman dan meminimalkan risiko atau Tidak
tentang medication aman dan
kesalahan penggunaan obat sesuai dengan peraturan Tercapai
safety meminimalkan risiko
perundang-undangan. (0)
kesalahan penggunaan
obat sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
b) Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan
kesalahan obat yang menjamin laporan akurat dan Terpenuhi
tepat waktu yang merupakan bagian program (10)
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c) Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi,
Terpenuhi
mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam
(10)
meningkatkan mutu proses penggunaan obat.
Catatan :
Telah terdapat data
pelatihan terkait RS agar melaksanakan
Tidak
kesalahan obat pelatihan terkait
Terpenuhi
d) Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan (medication error) kesalahan obat
atau Tidak
obat (medication error). namun pelatihan (medication error)
Tercapai
tersebut belum kepada seluruh staf RS
(0)
melibatkan seluruh staf dan di dokumentasikan.
rumah sakit
Standar PKPO 8
15
Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan perundang-undangan.
Terpenuhi
pengendalian resistansi antimikroba sesuai dengan
(10)
ketentuan peraturan perundang-undangan.
b) Rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPRA
dengan melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang
Terpenuhi
akan mengelola dan menyusun program pengendalian
(10)
resistansi antimikroba dan bertanggungjawab langsung
kepada Direktur rumah sakit.
c) Rumah sakit telah melaksanakan program kerja Terpenuhi
sesuai maksud dan tujuan. (10)
d) Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan Terpenuhi
evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan. (10)
e) Memiliki telah membuat laporan kepada pimpinan
Terpenuhi
rumah sakit secara berkala dan kepada Kementerian
(10)
Kesehatan sesuai peraturan perundang-undangan.
Standar PKPO 8.1
16 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip penatagunaan
antimikroba (PGA).
a) Rumah sakit telah melaksanakan dan
mengembangkan penatagunaan antimikroba di unit Terpenuhi
pelayanan yang melibatkan dokter, apoteker, perawat, (10)
dan peserta didik.
b) Rumah sakit telah menyusun dan mengembangkan
panduan praktik klinis (PPK), panduan penggunaan
antimikroba untuk terapi dan profilaksis (PPAB),
Terpenuhi
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit
(10)
serta mengacu regulasi yang berlaku secara nasional.
Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba.
c) Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan
Terpenuhi
evaluasi ditujukan untuk mengetahui efektivitas
(10)
indikator keberhasilan program.
Bab 14. Komunikasi dan Edukasi (KE)
Standar KE 1
1 Rumah sakit menetapkan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab sesuai
peraturan perundangan.
pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin a) – b)
pada gambaran umum. Terpenuhi
1. Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan Rumah (10)
Sakit (PKRS)
2. Komunikasi dengan pasien dan keluarga.
b) Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan
Rumah Sakit (PKRS) yang mengkoordinasikan Terpenuhi
pemberian edukasi kepada pasien sesuai dengan (10)
c) Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan
promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya, Terpenuhi
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi (10)
rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya.
d) Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi
Terpenuhi
kepada pasien dan keluarga menggunakan media,
(10)
format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
Standar KE 2
2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk
mendapatkan pelayanan.
a) Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh
Terpenuhi
rumah sakit serta akses untuk mendapatkan layanan
(10)
tersebut. Informasi dapat disampaikan secara langsung
dan/atau tidak langsung.
b) Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien
dan keluarga terkait alternatif asuhan dan pelayanan di
Terpenuhi
tempat lain, apabila rumah sakit tidak dapat
(10)
memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
c) Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan
secara tepat waktu, dan status sosial ekonomi
Terpenuhi
perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan
(10)
keluarga untuk mendapatkan informasi yang
dibutuhkan.
Catatan :
Hasil wawancara pada Rs memastikan
pasien masih ada yang pemberian informasi
d) Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien Terpenuhi
belum mendapatkan untuk pasien dan
dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di rumah Sebagian
informasi mengenai keluarga mengenai
sakit. (5)
asuhan dan pelayanan di asuhan dan pelayanan di
rumah sakit. rumah sakit.
Standar KE 3
3 Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk
menerima edukasi.
a) Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai
berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan dan
kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi
poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan dicatat di
rekam medis.
1. Kemampuan membaca, tingkat Pendidikan; Terpenuhi
2. Bahasa yang digunakan (apakah diperlukan (10)
penerjemah atau penggunaan bahasa isyarat);
3. Hambatan emosional dan motivasi;
4. Keterbatasan fisik dan kognitif;
5. Kesediaan pasien untuk menerima informasi; dan
6. Nilai-nilai dan pilihan pasien.
b) Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima
Terpenuhi
edukasi dinilai sebelum pemberian edukasi dan dicatat
(10)
di rekam medis.
Hasil Pengamatan
lapangan bukti Rs memastikan
pelaksanaan tentang pelaksanaan tentang
adanya Hasil pengkajian adanya Hasil pengkajian
c) Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan
Terpenuhi digunakan oleh PPA digunakan oleh PPA
dan kemauan belajar pasien/keluarga, serta hasil
Sebagian untuk membuat untuk membuat
pengkajian digunakan PPA untuk membuat
(5) perencanaan kebutuhan perencanaan kebutuhan
perencanaan kebutuhan edukasi.
edukasi (Dokumen form edukasi (Dokumen form
edukasi dalam Rekam edukasi dalam Rekam
medis belum terisi medis terisi)
lengkap)
Standar KE 4
4 Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa
yang dimengerti oleh pasien dan keluarga.
Rs memastikan
Hasil wawancara
Informasi tentang
dengan pasien /keluarga
edukasi yang diberikan
a) Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada Terpenuhi tentang edukasi yang
kepada pasien dan
pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan Sebagian diberikan kepada pasien
keluarga telah diberikan
bahasa yang mudah dipahami. (5) dan keluarga diberikan
dengan cara dan bahasa
dengan cara dan bahasa
yang mudah dipahami
yang kurang dipahami
(bahasa yang di pakai)
Hasil wawancara RS memastikan
dengan pasien ?keluarga pemahaman edukasi
kurang memahami pada Pasien/keluarga
b) Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah tentang hasil mengenai hasil
Terpenuhi
dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis, pengkajian, diagnosis, pengkajian, diagnosis,
Sebagian
rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil rencana asuhan, dan rencana asuhan, dan
(5)
pengobatan yang tidak diharapkan. hasil pengobatan, hasil pengobatan,
termasuk hasil termasuk hasil
pengobatan yang tidak pengobatan yang tidak
diharapkan diharapkan
c) Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan cara cuci tangan yang aman,
penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan
Terpenuhi
medis yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-
(10)
makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan
teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di
rumah.
Standar KE 5
5 Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut serta preferensi pasien dan keluarganya, untuk
memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf.
Tidak
Hasil Wawancara : Rs memastikan bahwa
a) Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan Terpenuhi
Pasien/keluarga belum Pasien/keluarga
bahwa pasien dan keluarganya memahami edukasi yang atau Tidak
mengerti apa yang mengerti apa yang
diberikan. Tercapai
disampaikan PPA disampaikan PPA
(0)
b) Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam
Terpenuhi
rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang dapat
(10)
diterima pasien dan keluarganya.
c) Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu Terpenuhi
tersedia dan diperbaharui secara berkala. (10)
Hasil wawancara
RS memastikan
d) Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien Terpenuhi Pasien/keluarga kurang
Pasien/keluarga
dan keluarga dengan menggunakan format yang praktis Sebagian dapat memahami
memahami edukasi yang
dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan keluarga. (5) edukasi yang
disampaikan oleh PPA
disampaikan oleh PPA
e) Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan
Terpenuhi
bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan pasien dan
(10)
keluarga.
Standar KE 6
6
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.
Catatan :
a) Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang
ada di komunitas untuk mendukung promosi kesehatan Terpenuhi
berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan (10)
pasien yang berkelanjutan.
b) Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas Terpenuhi
untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan. (10)
c) Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan
keluarga tentang edukasi lanjutan dikomunitas.
Terpenuhi
Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring
(10)
utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP).
d) Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut Terpenuhi
diberikan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan. (10)
Standar KE 7
7
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif.
a) Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan
Terpenuhi
pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi
(10)
efektif.
Hasil Wawancara :
Rs memastikan kepada
Sebagian Pasien dan
Pasien dan keluarga
Terpenuhi keluarga belum bisa
b) PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada dalam menjelaskan siapa
Sebagian menjelaskan siapa saja
pasien dan keluarga secara kolaboratif. saja yang memberikan
(5) yang memberikan
edukasi / Profesi apa
edukasi / Profesi apa
saja.
saja.
Bab 15. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Standar SKP 1
1
Rumah sakit menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien
1) Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait
Sasaran keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 pada
gambaran umum.
1. Sasaran 1 mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Sasaran 2 meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Sasaran 3 meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai; Terpenuhi
4. Sasaran 4 memastikan sisi yang benar, prosedur (10)
yang benar, pasien yang benar pada
pembedahan/tindakan invasif;
5. Sasaran 5 mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan; dan
6. Sasaran 6 mengurangi risiko cedera pasien akibat
jatuh.
2) Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi
pasien menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat Terpenuhi
memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan (10)
3) Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua
jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam maksud dan
tujuan.
1. melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya
pemberian obat, pemberian darah atau produk darah,
melakukan terapi radiasi);
2. melakukan tindakan (misalnya memasang jalur Terpenuhi
intravena atau hemodialisis); (10)
3. sebelum tindakan diagnostik apa pun (misalnya
mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
laboratorium penunjang, atau sebelum melakukan
kateterisasi jantung ataupun tindakan radiologi
diagnostik); dan
4. menyajikan makanan pasien
4) Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi
Terpenuhi
dengan tepat pada situasi khusus, dan penggunaan
(10)
label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.
Standar SKP 2
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para profesional
2
pemberi asuhan (PPA), proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan diagnostic termasuk POCT dan proses komunikasi saat
serah terima (hand over) .
1) Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat
menerima instruksi melalui telepon: menulis/menginput
ke komputer - membacakan - konfirmasi kembali Terpenuhi
(writedown, read back, confirmation dan SBAR saat (10)
melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di
dokumentasikan dalam rekam medik.
pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang
diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke Terpenuhi
komputer membacakan konfirmasi kembali (writedown, (10)
read back, confirmation dan di dokumentasikan dalam
rekam medik.
Catatan :
serah terima sesuai dengan jenis serah terima meliputi
poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
1. Metode komunikasi saat menerima instruksi melalui
telpon adalah: “menulis/menginput ke komputer -
membacakan - konfirmasi kembali” (writedown, read
back, confirmation) kepada pemberi instruksi misalnya
kepada DPJP. Konfirmasi harus dilakukan saat itu juga
melalui telpon untuk menanyakan apakah “yang
dibacakan” sudah sesuai dengan instruksi yang
diberikan. Sedangkan metode komunikasi saat
melaporkan kondisi pasien kepada DPJP dapat
menggunakan metode misalnya Situation -background -
assessment - recommendation (SBAR).
2. Metode komunikasi saat melaporkan nilai kritis
pemeriksaan diagnostik melalui telpon juga dapat
dengan: “menulis/menginput ke komputer -
membacakan - konfirmasi kembali” (writedown, read
back). Hasil kritis didefinisikan sebagai varian dari
rentang normal yang menunjukkan adanya kondisi
patofisiologis yang berisiko tinggi atau mengancam
nyawa, yang dianggap gawat atau darurat, dan
mungkin memerlukan tindakan medis segera untuk
Terpenuhi
menyelamatkan nyawa atau mencegah kejadian yang
(10)
tidak diinginkan. Hasil kritis dapat dijumpai pada
pemeriksaan pasien rawat jalan maupun rawat inap.
Rumah sakit menentukan mekanisme pelaporan hasil
kritis di rawat jalan dan rawat inap. Pemeriksaan
diagnostik mencakup semua pemeriksaan seperti
laboratorium, pencitraan/radiologi, diagnostik jantung
juga pada hasil pemeriksaan yang dilakukan di tempat
tidur pasien (point-of-care testing (POCT). Pada pasien
rawat inap pelaporan hasil kritis dapat dilaporkan
melalui perawat yang akan meneruskan laporan kepada
DPJP yang meminta pemeriksaan. Rentang waktu
pelaporan hasil kritis ditentukan kurang dari 30 menit
sejak hasil di verifikasi oleh PPA yang berwenang di
unit pemeriksaan penunjang diagnostik.
3. Metode komunikasi saat serah terima distandardisasi
pada jenis serah terima yang sama misalnya serah
terima antar ruangan di rawat inap. Untuk jenis serah
terima yang berbeda maka dapat menggunakan
metode, formulir dan alat yang berbeda. Misalnya serah
terima dari IGD ke ruang rawat inap dapat berbeda
dengan serah terima dari kamar operasi ke unit
intensif;
Standar SKP 3
3 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high
alert medication) termasuk obat Look - Alike Sound Alike (LASA).
1) Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan
Terpenuhi
tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound
(10)
Alike (LASA).
2) Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat
kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look - Terpenuhi
Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh (10)
area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
3) Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui
daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike
Terpenuhi
(LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
(10)
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan
internasional.
Standar SKP 3.1
4
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit konsentrat
1) Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan
elektrolit konsentrat tertentu hanya di Instalasi
Terpenuhi
Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan
(10)
pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko dan
cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.
2) Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi
Terpenuhi
Farmasi diperbolehkan hanya dalam untuk situasi yang
(10)
ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
3) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol Terpenuhi
koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia. (10)
Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra opearsi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang
5
dilaksanakan sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan
selesai.
1) Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi
Terpenuhi
pra operasi dengan daftar tilik untuk memastikan benar
(10)
pasien, benar tindakan dan benar sisi.
2) Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak Terpenuhi
bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi (10)
atau tindakan invasif.
Catatan :
3) Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi
operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan
Terpenuhi
oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan
(10)
operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien
bila memungkinkan.
4) Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out
menggunakan ÃÂ¢Ã¢âÂ¬Ã âsurgical check
Terpenuhi
listÃÂ¢Ã¢âÂ¬ÃÂ (Surgical Safety Checklist dari
(10)
WHO terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan
medis invasif.
Standar SKP 5
6
Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
Hasil Simulasi Peragaan
contoh Cara kebersihan
1) Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan Terpenuhi tangan masih ada 2 dari RS memastikan semua
(hand hygiene) yang mengacu pada standar WHO Sebagian 5 staf rumah sakit yang pegawai bisa melakukan
terkini. (5) belum bisa tentang kebersihan tangan
adanya penerapan
kebersihan
2) Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan
program kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya Terpenuhi
perbaikan yang dilakukan untuk meningkatkan (10)
pelaksanaan program.
Standar SKP 6
7
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat jalan.
1) Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien
rawat jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi
Terpenuhi
yang dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
(10)
menggunakan alat bantu/metode skrining yang
ditetapkan rumah sakit
Hasil Pengamataan
lapangan pelaksanaan
RS memastikan adanya
tentang adanya tindakan
2) Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk tindakan hasil skrinning
Terpenuhi hasil skrinning risiko
mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil skrining risiko jatuh (Dokumen
Sebagian jatuh (Dokumen rekam
menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining rekam medis tindakkan
(5) medis tindakkan hasil
serta intervensi didokumentasikan. hasil skrinning risiko
skrinning risiko jatuh
jatuh yang sudah di isi)
masih ada yang belum
terisi )
Standar SKP 6.1
8
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat inap.
1) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh
untuk semua pasien rawat inap baik dewasa maupun Terpenuhi
anak menggunakan metode pengkajian yang baku (10)
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Hasil pengamatan
RS memastikan
lapangan tentang
pelaksanaan tentang
adanya pengkajian risiko
adanya pengkajian risiko
jatuh untuk semua
jatuh untuk semua
2) Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang pasien rawat Inap sesuai
Terpenuhi pasien rawat Inap sesuai
risiko jatuh pada pasien rawat inap karena adanya ketentuan RS dan
Sebagian ketentuan RS dan
perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai Dokumen rekam medis
(5) Dokumen rekam medis
risiko jatuh dari hasil pengkajian. melakukan pengkajian
melakukan pengkajian
ulang risiko jatuh
ulang risiko jatuh untuk
(belum) semua pasien
semua pasien rawat Inap
rawat Inap sesuai
sesuai ketentuan RS
ketentuan RS
Rumah sakit agar
Dari pelaksanaan memastikan
tindakan pasien risiko pelaksanaan tentang
3) Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi Terpenuhi
jatuh di rawat inap adanya tindakan pasien
risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan dan Sebagian
masih di dapatkan resiko jatuh dirawat inap
didokumentasikan. (5)
dokumen rekam medis dan di dokumentasikan
yang belum terisi dalam rekam medis
dengan lengkap
Bab 16. Program Nasional (Prognas)
Standar Prognas 1
1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu.
1) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Terpenuhi
pelaksanaan PONEK 24 jam. (10)
2) Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah Terpenuhi
sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya. (10)
3) Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam
Terpenuhi
pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai
(10)
maksud dan tujuan.
Rumah sakit agar
melaksanakan program
Belum ada bukti PONEK 24 jam dan 7
Terpenuhi pelaksanaan pelayanan (tujuh) hari seminggu,
4) Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah
Sebagian program PONEK 24 jam supaya mencapai waktu
Sakit.
(5) dan 7 (tujuh) hari tanggap operasi seksio
seminggu. sesarea emergensi di
pengukuran INM
tercapai.
5) Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan Terpenuhi
dievaluasi secara rutin. (10)
Catatan :
Standar Prognas 1.1
2 Untuk meningkatkan efektifitas sistem rujukan maka Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas Kesehatan
rujukan yang ada.
1) Rumah sakit menetapkan program pembinaan Terpenuhi
jejaring rujukan rumah sakit. (10)
2) Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring Terpenuhi
secara berkala. (10)
3) Telah dilakukan evaluasi program pembinaan Terpenuhi
jejaring rujukan. (10)
Standar Prognas 2
3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis.
1) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang
Terpenuhi
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah
(10)
sakit.
2) Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit Terpenuhi
beserta program kerjanya. (10)
3) Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans Terpenuhi
dan upaya pencegahan tuberkulosis (10)
4) Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Terpenuhi
Kesehatan. (10)
Standar Prognas 2.1
4
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
1) Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
Terpenuhi
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
(10)
infeksi tuberkulosis.
2) Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap
bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit
Terpenuhi
harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi
(10)
pedoman pencegahan danpengendalian infeksi
tuberkulosis.
3) Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang
Terpenuhi
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
(10)
infeksi tuberkulosis.
Standar Prognas 2.2
5 Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
1) Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis Terpenuhi
terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis. (10)
2) Rumah sakit merencanakan dan mengadakan Terpenuhi
penyediaan Obat Anti Tuberkulosis. (10)
3) Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi Terpenuhi
rumah sakit rujukan TB MDR). (10)
4) Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan Terpenuhi
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan. (10)
Standar Prognas 3
6
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan peraturan perundang-undangan
1) Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program
Terpenuhi
penanggulangan HIV/AIDS sesuai ketentuan
(10)
perundangan.
2) Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan
Terpenuhi
HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan
(10)
yang berlaku.
3) Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan Terpenuhi
PMTC. (10)
4) Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan Terpenuhi
faktor risiko IO. (10)
5) Rumah sakit merencanakan dan mengadakan Terpenuhi
penyediaan ART. (10)
6) Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi Terpenuhi
program penanggulangan HIV/AIDS. (10)
Standar Prognas 4
7
Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting.
1) Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang Terpenuhi
pelaksanaan program gizi. (10)
2) Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi Terpenuhi
stunting dan wasting di rumah sakit. (10)
3) Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk Terpenuhi
kasus gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut. (10)
Standar Prognas 4.1
8 Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah
sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
1) Rumah sakit membuktikan telah melakukan
pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta
Terpenuhi
penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di
(10)
bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta rujukan
masalah gizi.
2) Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan Terpenuhi
dan evaluasi, bukti pelaporan, dan analisis. (10)
Standar Prognas 5
9 Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta
pemantauan dan evaluasinya.
1) Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang Terpenuhi
pelaksanaan PKBRS. (10)
2) Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur Terpenuhi
disertai program kerjanya. (10)
Catatan :
3) Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Terpenuhi
Persalinan dan Pasca Keguguran. (10)
4) Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan Terpenuhi
evaluasi pelaksanaan PKBRS. (10)
Standar Prognas 5.1
10
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan reproduksi.
1) Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat Terpenuhi
kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB. (10)
2) Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi Terpenuhi
peserta dan calon peserta program KB. (10)
3) Rumah sakit telah merancang dan menyediakan Terpenuhi
ruang pelayanan KB yang memadai. (10)
Jakarta, 03-01-2023
dr. R. Heru Ariyadi, MPH

Direktur Utama
Catatan :

Rekomendasi Surveyor LARS-DHP RSSW 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekomendasi Surveyor LARS-DHP RSSW 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LEMBAGA AKREDITASI DAMAR HUSADA PARIPURNA

Nama Rumah Sakit : RSUD KRT SETJONEGORO WONOSOBO

No StandarElemen Skor Temuan Rekomendasi

Tidak Dewan Pengawas agar

b) Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telah

c) Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite

d) Rumah sakit menyediakan sumber daya serta

b) Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan

b) Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang

b) Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,

dr. R. Heru Ariyadi, MPH

Anda mungkin juga menyukai