HASIL - REKOMENDASI - RS Tk. IV Lahat

REKOMENDASI AKREDITASI
RS Tk. IV Lahat
Skor Akhir : UTAMA
1 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 80
2 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 80
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

3 65
(MFK)
Peningkatan Mutu dan Keselamatan

4 70
Pasien (PMKP)
Manajemen Rekam Medis dan Informasi

5 80
Kesehatan (MRMIK)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

6 88
(PPI)
Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan

7 TDD
(PPK)
Akses dan Kesinambungan Pelayanan

8 84
(AKP)
Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga

9 93
(HPK)
10 Pengkajian Pasien (PP) 81
11 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) 93
12 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 92
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan

13 77
Obat (PKPO)
14 Komunikasi dan Edukasi (KE) 82
15 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 90
16 Program Nasional (Prognas) 82

No Elemen Penilaian Skor Rekomendasi
Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
Standar TKRS 1 (Representasi Pemilik/Dewan Pengawas)
Representasi pemilik/Dewan
Pengawas menetapkan visi misi
a) 10
rumah sakit yang diarahkan oleh
pemilik.
Pengawas di evaluasi oleh pemilik lengkapi laporan evaluasi kinerja
b) 5
setiap tahun dan hasil evaluasinya triwulan, semester dan tahunan
didokumentasikan.
Tanggung jawab dan wewenang

representasi pemilik meliputi poin
a) sampai dengan h) yang tertera
c) 10
di dalam maksud dan tujuan serta
dijelaskan di dalam peraturan
internal rumah sakit.
d) Pengawas dipilih dan ditetapkan 10
oleh Pemilik.
Standar TKRS 2 (Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit)
Memiliki bukti tertulis tanggung

jawab Direktur telah dilaksanakan lengkapi laporan kinerja rumah sakit
dan dievaluasi oleh setiap tahun, evaluasi kinerja rumah
a) 5
pemilik/representasi pemilik setiap sakit setiap tahun dan rencana tindak
tahun dan hasil evaluasinya lanjut dari laporan kinerja setiap tahun
didokumentasikan.
Direktur menjalankan operasional

rumah sakit sesuai tanggung
jawabnya yang meliputi namun
b) tidak terbatas pada poin a) sampai 10
dengan i) dalam maksud dan
tujuan yang dituangkan dalam
uraian tugasnya.
Telah menetapkan regulasi tentang

kualifikasi Direktur, uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang
c) 10
sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang- undangan
yang berlaku.
Standar TKRS 3 (Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit)

Rumah sakit memberikan

informasi tentang pelayanan yang
disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku
a) kepentingan, fasilitas pelayanan 10
kesehatan di sekitar rumah sakit,
dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya.
Pimpinan rumah sakit bersama

dengan pimpinan unit
merencanakan dan menentukan
b) 10
jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit bertanggung

jawab untuk melaksanakan misi lengkapi daftar seluruh personil dalam
c) yang telah ditetapkan dan 5 SK dan lengkapi bukti evaluasi kinerja
memastikan kebijakan serta personil rumah sakit
prosedur dilaksanakan.
Direktur menunjuk pimpinan rumah

sakit dan kepala unit sesuai
d) kualifikasi dalam persyaratan 10
jabatan yang telah ditetapkan
beserta uraian tugasnya.
Standar TKRS 3.1 (Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit)
Pimpinan rumah sakit telah

mengkomunikasikan visi, misi,
a) tujuan, rencana strategis dan 10
kebijakan, rumah sakit kepada
semua staf.
Pimpinan rumah sakit memastikan

bahwa komunikasi yang efektif
antara unit klinis dan nonklinis,
b) antara PPA dengan manajemen, 10
antar PPA dengan pasien dan
keluarga serta antar staf telah
dilaksanakan.

bahwa terdapat proses untuk lengkapi SK pengangkatan personil,
c) menyampaikan informasi dalam 5 dokumen penetapan visi misi, tujuan
lingkungan rumah sakit secara dan renstra dan kebijakan RS
akurat dan tepat waktu.
Standar TKRS 4 (Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien)
Pimpinan rumah sakit menetapkan

mekanisme pemantauan dan
a) 10
koordinasi program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

terlaksananya program PMKP
termasuk memberikan dukungan
teknologi dan sumber daya yang lengkapi dokumen sosialisasi program
b) adekuat serta menyediakan 5 PMKP dan pelatihan PMKP kepada
pendidikan staf tentang seluruh personil.
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit
agar dapat berjalan secara efektif.
Pimpinan rumah sakit memilih dan

menetapkan proses pengukuran,
pengkajian data, rencana
c) perbaikan dan mempertahankan 10
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan
rumah sakit
Direktur dan Pimpinan rumah sakit

berpartisipasi dalam Lengkapi SK penetapan komite /tim
merencanakan mengembangkan penyelenggara mutu dan keselamatan
d) dan menerapkan program 5 pasien, dokumen kontrak dan evaluasi
peningkatan mutu dan kinerja, laporan komite tri wulan ,
keselamatan pasien di lingkungan semester dan tahunan.
rumah sakit.
Standar TKRS 5 (Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien)
Direktur dan pimpinan rumah sakit

mengkaji dampak perbaikan primer
dan dampak perbaikan sekunder
a) 10
pada indikator prioritas rumah sakit
yang ditetapkan di tingkat rumah
sakit maupun tingkat unit.
Dalam memilih prioritas perbaikan

di tingkat rumah sakit maka
Direktur dan pimpinan
b) 10
menggunakan kriteria prioritas
meliputi poin a) h) dalam maksud
dan tujuan.

menggunakan data yang tersedia
(data based) dalam menetapkan
lengkapi dokumen rapat dan SK
c) indikator prioritas rumah sakit yang 5
penetapan mutu prioritas
perbaikannya akan berdampak
luas/menyeluruh meliputi poin a) –
f) dalam maksud dan tujuan.
Standar TKRS 6 (Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak)
Pimpinan klinis dan non klinis yang

terkait layanan yang dikontrak
melakukan analisis dan memantau
lengkapi dokumen kontrak kerja PPA
informasi mutu yang dilaporkan
a) 5 dan RS serta dokumen kredensial
pihak yang dikontrak yang
seluruh PPA
merupakan bagian dalam program
penigkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit.
Semua kontrak menetapkan data

mutu yang harus dilaporkan
kepada rumah sakit, disertai
frekuensi dan mekanisme
b) 10
pelaporan, serta bagaimana rumah
sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu
tidak terpenuhi.
Apabila kontrak dinegosiasikan

ulang atau dihentikan, rumah sakit
c) 10
tetap mempertahankan kelanjutan
dari pelayanan pasien.
Pimpinan rumah sakit

d) menginspeksi kepatuhan layanan 10
kontrak sesuai kebutuhan.
Tenaga kesehatan yang dikontrak lengkapi bukti dokumen kredensial dan

e) perlu dilakukan kredensial sesuai 5 orientasi untuk pegawai baru (STR dan
ketentuan di rumah sakit. SIP)

jawab terhadap kontrak untuk
memenuhi kebutuhan pasien dan lengkapi kredensial dan program dan
f) manajemen termasuk ruang 5 orientasi umum dan kelelamatan
lingkup pelayanan tersebut yang pasien untuk staf baru
dicantumkan dalam persetujuan
kontrak.
Standar TKRS 7 (Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber

Daya)
Pimpinan rumah sakit memantau

hasil keputusannya dan
menggunakan data tersebut untuk
a) 10
mengevaluasi dan memperbaiki
mutu keputusan pembelian dan
pengalokasian sumber daya.
Pimpinan rumah sakit memberikan

arahan, dukungan, dan lengkapi dokumen program dan
pengawasan terhadap pelaksananaan sosialisasi program
b) 5
pelaksanaan program penanggulangan kedaruratan dan
penanggulangan kedaruratan dan bencana
bencana.
Pimpinan rumah sakit memberikan

arahan, dukungan, dan
pengawasan terhadap
c) 10
penggunaan sumber daya
Teknologi Informasi Kesehatan
(TIK)

menggunakan rekomendasi dari
lengkapi dokumen dari organisasi
organisasi profesional dan sumber
d) 5 profesi atau sumber yang berwenang
berwenang lainnya dalam
dalam pengadaan sumber daya
mengambil keputusan mengenai
pengadaan sumber daya.

menggunakan data dan informasi
mutu serta dampak terhadap
e) 10
keselamatan dalam pemilihan,
penambahan, pengurangan dan
melakukan rotasi staf.

menggunakan data dan informasi lengkapi laporan indikator mutu RS,
mutu serta dampak terhadap dampak tehadap keselamatan paien
f) 5
keselamatan untuk membuat dan dokumen pembelian dan
keputusan pembelian dan penggunaan alat baru
penggunaan peralatan baru.
Standar TKRS 7.1 (Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber
Daya)
Rumah sakit memberitahu

produsen dan/atau distributor bila
a) menemukan perbekalan yang tidak 10
stabil, terkontaminasi, rusak, atau
palsu.
Rumah sakit memiliki proses untuk

melakukan pelacakan retrospektif
b) terhadap perbekalan yang diduga 10
tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu.
Pimpinan rumah sakit menentukan

titik paling berisiko dalam bagan
alur rantai perbekalan dan lengkapi SK penetapan resiko bagan
c) 5
membuat keputusan berdasarkan alur rantai perbekalan
risiko dalam rantai perbekalan
tersebut.
Pimpinan rumah sakit menentukan

lengkapi bagan alur rantai perbekalan
obat-obatan, perbekalan medis,
medis serta peralatan medis, daftar
d) serta peralatan medis yang paling 5
obat-obatan dan perbekalan medis
berisiko dan membuat bagan alur
yang ada di RS.
rantai perbekalannya.
Standar TKRS 8 (Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite

Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain)
Untuk melaksanakan tanggung

jawabnya Komite Medik, Komite
lengkapi dokumen laporan
Keperawatan, dan Komite Tenaga
a) 5 pelaksanaan program kerja dan
Kesehatan Lain menyusun
laporan rapat
Program kerja setiap tahun dan
ditetapkan oleh Direktur.
Komite Medik, Komite lengkapi program kerja komite-komite,

Keperawatan dan Komite Tenaga dokumen laporan masalah
b) Kesehatan Lain melaksanakan 5 pelanggaran etik, laporan pelaksanaan
tanggung jawabnya mencakup (a- program dan laporan rapat (undangan,
d) dalam maksud dan tujuan. absensi, notulensi)
Terdapat struktur organisasi

Komite Medik, Komite
lengkapi SK komite-komite, dokumen
Keperawatan, dan Komite Tenaga
program kerja komite medik, komite
c) Kesehatan Lain yang ditetapkan 5
keperawatan, kominte tenaga
Direktur sesuai peraturan
kesehatanlain, komite etik
perundang- undangan yang
berlaku.
Standar TKRS 9 (Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis)
Kepala unit kerja telah melakukan

koordinasi dan integrasi baik
a) 10
dalam unitnya maupun antar unit
layanan.
Kepala unit kerja mengusulkan

kebutuhan sumber daya mencakup
ruangan, peralatan medis,
buat jadual jaga rutin dan cadangan
teknologi informasi dan sumber
b) 5 sebagai mekanisme bila kekurangan
daya lain yang diperlukan unit
tenaga
layanan serta terdapat mekanisme
untuk menanggapi kondisi jika
terjadi kekurangan tenaga.
Kepala unit kerja menyusun

program kerja yang termasuk di
dalamnya kegiatan peningkatan lengkapi dokumen program kerja di
c) 5
mutu dan keselamatan pasien unit-unit lain
serta manajemen risiko setiap
tahun.
Kepala unit kerja menyusun

pedoman pengorganisasian,
d) 10
pedoman pelayanan dan prosedur
sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit kerja diangkat sesuai

e) kualifikasi dalam persyaratan 10
jabatan yang ditetapkan.
Kepala unit klinis/non klinis

memilih prioritas perbaikan yang lengkapi dokumen tindak lanjut dari
a) baru bila perbaikan sebelumnya 5 laporan evaluasi untuk menentukan
sudah dapat dipertahankan dalam prioritas klinis /non klinis
waktu 1 (satu) tahun.

menerapkan pengukuran IMP-Unit
b) untuk mengurangi variasi dan 10
memperbaiki proses dalam
unitnya.

melakukan pengukuran IMP-RS
yang sesuai dengan pelayanan lengkapi dokumen tindak lanjut hasil
c) 5
yang diberikan oleh unitnya, evaluasi
termasuk semua layanan kontrak
yang menjadi tanggung jawabnya.

melakukan pengukuran INM yang
d) 10
sesuai dengan pelayanan yang
diberikan oleh unitnya.

Penilaian kinerja tenaga kesehatan

lainnya memberikan pelayanan
lengkapi daftar nakes lainnya yang
untuk meningkatkan mutu dan
a) 5 sudah di evaluasi beserta hasilnya dan
keselamatan pasien menggunakan
di lengkapi dengan STR dan SIP
indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
Penilaian kinerja para perawat

dalam memberikan pelayanan
untuk meningkatkan mutu dan
b) 10
keselamatan pasien menggunakan
indikator mutu yang diukur di unit
tersebut.
Penilaian praktik profesional

berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation)
para dokter dalam memberikan
c) 10
pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.
Standar TKRS 12 (Etika Rumah Sakit)
Rumah sakit menyediakan sumber

daya serta pelatihan kerangka
pengelolaan etik rumah sakit bagi
lengkapi daftar nominatif SDM PPA
a) praktisi kesehatan dan staf lainnya 5
kepada pasien dan laporan audit medik
dan memberikan solusi yang
efektif dan tepat waktu untuk
masalah etik.
Komite Etik telah menyusun

kerangka kerja pelaporan dan
pengelolaan etik rumah sakit serta
pedoman pengelolaan kode etik
b) rumah sakit meliputi poin (1) 10
sampai dengan (12) dalam
maksud dan tujuan sesuai dengan
visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut
rumah sakit.
Komite Etik telah menyusun kode

etik rumah sakit yang mengacu
c) pada Kode Etik Rumah Sakit 10
Indonesia (KODERSI) dan
ditetapkan Direktur.
Direktur rumah sakit menetapkan

d) 10
Komite Etik rumah sakit.
Standar TKRS 13 (Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit)
Pimpinan rumah sakit menerapkan

budaya adil (just culture) terhadap lengkapi pelaporan pelaksanaan upaya
a) 5
staf yang terkait laporan budaya tindak lanjut budaya kesematan di RS
keselamatan tersebut.
Pimpinan rumah sakit melakukan

pengukuran untuk mengevaluasi
dan memantau budaya
lengkapi dokumen analisa hasil survey
b) keselamatan di rumah sakit serta 5
dan tindak lanjut.
hasil yang diperoleh dipergunakan
untuk perbaikan penerapannya di
rumah sakit.

mengembangkan sistem yang
rahasia, sederhana dan mudah
c) diakses bagi staf untuk 10
mengidentifikasi dan melaporkan
perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.

menyediakan sumber daya untuk
d) mendukung dan mendorong 10
budaya keselamatan di rumah
sakit.

menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi
e) 10
(kepustakaan dan laporan) terkait
budaya keselamatan bagi semua
staf yang bekerja di rumah sakit.

Program Budaya Keselamatan
yang mencakup poin a) sampai
f) dengan h) dalam maksud dan 10
tujuan serta mendukung
penerapannya secara akuntabel
dan transparan.
Standar TKRS 14 (Manajemen Risiko)
Direktur memantau penyusunan

daftar risiko yang diprioritaskan
a) 10
menjadi profil risiko di tingkat
rumah sakit.

berpartisipasi dan menetapkan
program manajemen risiko tingkat
b) 10
rumah sakit meliputi poin a)
sampai dengan d) dalam maksud
dan tujuan.
Standar TKRS 15 (Program Penelitian Bersubjek Manusia Di Rumah Sakit)
Seluruh kegiatan penelitian

merupakan bagian dari program
mutu rumah sakit dan dilakukan
a) TDD
pemantauan serta evaluasinya
secara berkala sesuai ketetapan
rumah sakit.
Penanggung jawab penelitian

melakukan kajian dan evaluasi
b) terhadap seluruh penelitian yang TDD
dilakukan di rumah sakit
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
Apabila penelitian dilakukan oleh

pihak ketiga (kontrak), maka
pimpinan rumah sakit memastikan
bahwa pihak ketiga tersebut
c) TDD
bertanggung jawab dalam
pemantauan dan evaluasi dari
mutu, keamanan dan etika dalam
penelitian.
Terdapat proses yang memastikan

bahwa seluruh pasien yang ikut di
dalam penelitian telah melalui
proses persetujuan tertulis
(informed consent) untuk
melakukan penelitian, tanpa
adanya paksaan untuk mengikuti
d) TDD
penelitian dan telah mendapatkan
informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus
dilalui, siapa yang dapat dikontak
selama penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko serta
alternatif pengobatan lainnya.

mengidentifikasi fasilitas dan
sumber daya yang diperlukan
untuk melakukan penelitian,
e) termasuk didalamnya kompetensi TDD
sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian
sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti.
Terdapat proses untuk

menyelesaian konflik kepentingan
f) (finansial dan non finansial) yang TDD
terjadi akibat penelitian di rumah
sakit.

penanggung jawab program
penelitian di dalam rumah sakit
yang memastikan semua proses
g) TDD
telah sesuai dengan kode etik
penelitian dan persyaratan lainnya
sesuai peraturan perundang-
undangan.
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Standar KPS 1 (Perencanaan dan Pengelolaan Staf)
Efektivitas perencanaan staf

a) dipantau secara berkelanjutan dan 10
diperbarui sesuai kebutuhan.
Perencanaan staf termasuk

b) membahas penugasan dan 10
rotasi/alih fungsi staf.
Perencanaan staf meliputi

penghitungan jumlah, jenis, dan
c) kualifikasi staf menggunakan 10
metode yang diakui sesuai
peraturan perundang-undangan.
Kebutuhan staf telah direncanakan

d) sesuai poin a)-e) dalam maksud 10
dan tujuan.
Kepala unit telah merencanakan

dan menetapkan persyaratan
pendidikan, kompetensi dan
e) 10
pengalaman staf di unitnya sesuai
peraturan dan perundang-
undangan.
Direktur telah menetapkan regulasi

terkait Kualifikasi Pendidikan dan
f) 10
staf meliputi poin a - f pada
gambaran umum.
Tenaga kesehatan yang

diidentifikasi dalam a) hingga d)
a) dalam maksud dan tujuan, memiliki 10
uraian tugas yang sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya.
Setiap staf telah memiliki uraian

b) tugas sesuai dengan tugas yang 10
diberikan.
Rumah sakit telah menerapkan

proses meliputi poin a) – c) di
a) 10
maksud dan tujuan secara
seragam.
Rumah sakit telah menetapkan

regulasi terkait proses rekrutmen,
b) evaluasi kompetensi kandidat 10
calon staf dan mekanisme
pengangkatan staf di rumah sakit.
Terdapat setidaknya satu atau

lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap PPA
a) 10
sesuai uraian tugas setiap
tahunnya atau sesuai ketentuan
rumah sakit.
Para PPA baru dievaluasi pada

b) saat mulai bekerja oleh kepala unit 10
di mana PPA tersebut ditugaskan.

lengkapi : pola ketenagaan, lampirkan ,
dan menerapkan proses untuk
c) 5 sertifikat kopentesi PPA /staf , hasil
menyesuaikan kompetensi PPA
kredensial , pemberian kewenangan
dengan kebutuhan pasien.
Terdapat setidaknya satu atau

lebih evaluasi yang
lengkapi dokumen lampiran uraian
didokumentasikan untuk tiap staf
a) 5 tugas dan jabatan staf non klinis pada
non klinis sesuai uraian tugas
setiap evaluasi
setiap tahunnya atau sesuai
ketentuan rumah sakit.
Staf non klinis yang baru dinilai

kinerjanya pada saat akan
b) memulai pekerjaannya oleh kepala 10
unit di mana staf tersebut
ditugaskan.

dan menerapkan proses untuk
c) menyesuaikan kompetensi staf 10
non klinis dengan persyaratan
jabatan/posisi.
File kepegawaian mencakup poin

a) 10
a) – g) sesuai maksud dan tujuan.
File kepegawaian staf

distandarisasi dan dipelihara serta lampirkan file kepegawaian dan daftar
b) 5
dijaga kerahasiaannya sesuai kepegawaian seluruh staf RS
dengan kebijakan rumah sakit.
Tenaga kontrak, paruh waktu,

mahasiswa atau trainee dan
a) sukarelawan telah diberikan 10
orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).
Staf nonklinis baru telah diberikan

b) orientasi umum dan orientasi 10
khusus.
Tenaga kesehatan baru telah

c) diberikan orientasi umum dan 10
orientasi khusus sesuai.

d) regulasi tentang orientasi bagi staf 10
baru di rumah sakit.
Standar KPS 8 (Pendidikan dan Pelatihan)
Rumah sakit telah menyediakan

waktu, anggaran, sarana dan
lengkapi laporan akademik bagi staf
prasarana yang memadai bagi
a) 5 yang sudah melaksanakan pendidikan
semua staf untuk mendapat
atau pelatihan yang di biayai RS
kesempatan mengikuti pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan.
Pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan diberikan kepada
b) 10
staf rumah sakit baik internal
maupun eksternal.
Program pendidikan dan pelatihan

telah disusun berdasarkan hasil
c) 10
identifikasi sumber informasi pada
EP 1.
Rumah sakit telah mengidentifikasi

kebutuhan pendidikan staf
d) berdasarkan sumber berbagai 10
informasi, mencakup a) – h) dalam
maksud dan tujuan.
Standar KPS 8.1 (Pendidikan dan Pelatihan)
Tingkat pelatihan yang ditentukan

untuk tiap staf harus diulang
berdasarkan persyaratan dan/atau
jangka waktu yang ditetapkan oleh
a) 5 lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan.
program pelatihan yang diakui,
atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan
yang diakui.
Terdapat bukti yang menunjukkan

bahwa staf yang mengikuti
b) pelatihan BHD atau bantuan hidup 5 lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan
tingkat lanjut telah lulus pelatihan
tersebut.

pelatihan teknik resusitasi jantung
paru tingkat dasar (BHD) pada
c) 10
seluruh staf dan bantuan hidup
tingkat lanjut bagi staf yang
ditentukan oleh rumah sakit.
Standar KPS 9 (Kesehatan dan Keselamatan Kerja Staf)
Rumah sakit telah melaksanakan lengkapi laporan identifikasi area yg

evaluasi, konseling, dan tata berpotensi untuk terjadi tindak
a) laksana lebih lanjut untuk staf yang 5 kekerasan, lapaoran upaya untuk
mengalami cedera akibat tindakan mengurangi resiko, laporan evaluasi
kekerasan di tempat kerja. dan lkonseling

area yang berpotensi untuk terjadi
tindakan kekerasan di tempat kerja
b) 10
(workplace violence) dan
menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan

evaluasi, konseling, dan tata
laksana lebih lanjut untuk staf yang
c) terpapar penyakit infeksi serta 5 lampirkan dokumen bukti pelaksanaan
dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Berdasar atas epidemologi

penyakit infeksi maka rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf
d) 10
terpapar atau tertular serta
melaksanakan pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi.
Rumah sakit mengidentifikasi

penularan penyakit infeksi atau
e) paparan yang dapat terjadi pada 10
staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi.
Program kesehatan dan

keselamatan staf mencakup
f) setidaknya a) hingga h) yang 10
tercantum dalam maksud dan
tujuan.

g) program kesehatan dan 10
keselamatan staf.
Standar KPS 10 (Tenaga Medis)

Ada bukti dilaksanakan kredensial

tambahan ke sumber yang
lengkapi daftar tenaga medis yang
mengeluarkan apabila tenaga
a) 5 sudah di kredensial dan dokumen bukti
medis yang meminta kewenangan
kredensial tenaga meds
klinis tambahan yang canggih atau
subspesialisasi.

verifikasi ke
Lembaga/Badan/Instansi
pendidikan atau organisasi
b) profesional yang diakui yang 5 lengkapi bukti kredensial tenaga medis
mengeluarkan izin/sertifikat, dan
kredensial lain dalam proses
kredensial sesuai dengan
Setiap tenaga medis yang

memberikan pelayanan di rumah
c) sakit wajib menandatangani 10
perjanjian sesuai dengan regulasi
rumah sakit.

proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis kepada dokter
praktik mandiri dari luar rumah
sakit seperti konsultasi kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi
d) jarak jauh (teleradiology), dan TDD
interpretasi untuk pemeriksaan
diagnostik lain: elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EMG),
serta pemeriksaan lain yang
serupa.

proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis untuk
e) pelayanan diagnostik, konsultasi, 10
dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri di
rumah sakit secara seragam.

peraturan internal tenaga medis
(medical staf by laws) yang
f) 10
mengatur proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja, dan
rekredensial tenaga medis.
Standar KPS 10.1 (Tenaga Medis)

Untuk tenaga medis yang belum

mendapatkan kewenangan lengkapi SOP tentang supervisi untuk
mandiri, dilakukan supervisi tenaga medis yang belum
a) dengan mengatur frekuensi 5 mendapatkan kewenangan mandir, SK
supervisi dan supervisor yang dan jadwal supervisor dan di lampirkan
ditunjuk serta didokumentasikan di dalam file
file kredensial staf tersebut.
Pengangkatan tidak dilakukan

sampai setidaknya izin/surat tanda
registrasi sudah diverifikasi dari
sumber utama yang mengeluarkan
surat tersebut dan tenaga medis
b) dapat memberikan pelayanan 10
kepada pasien di bawah supervisi
sampai semua kredensial yang
disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya.
Pengangkatan tenaga medis

dibuat berdasar atas kebijakan
rumah sakit dan konsisten dengan lengkapi SK pengangkatan tenaga
c) populasi pasien rumah sakit, misi, 5 medis, panduan koordinasi pelayanan,
dan pelayanan yang diberikan dokumen Rekam Medis
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Setiap tenaga medis hanya

memberikan pelayanan klinis
a) 10
sesuai kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya.
Surat penugasan klinis dan rincian

kewenangan klinis anggota tenaga
medis dalam bentuk cetak atau
b) 10
elektronik (softcopy) atau media
lain tersedia di semua unit
pelayanan.
Ada bukti pelaksanaan pemberian

kewenangan tambahan setelah lengkapi SOP kewenangan tambahan
c) melakukan verifikasi dari sumber 5 san bukti pelaksanaan pemberian
utama yang mengeluarkan kewenangan tambahan
ijazah/sertifikat.
Ada bukti pemberian kewenangan

klinis berdasar atas rekomendasi
d) 10
kewenangan klinis dari Komite
Medik.
Direktur menetapkan kewenangan

klinis setelah mendapat
rekomendasi dari Komite Medik
e) 10
termasuk kewenangan tambahan
dengan mempertimbangkan poin
a) – j) dalam maksud dan tujuan.
Bila ada temuan yang berdampak

pada pemberian kewenangan
tenaga medis, temuan tersebut
didokumentasi ke dalam file
a) 5 lengkapi dokumen audit medik
tenaga medis dan diinformasikan
serta disimpan di unit tempat
tenaga medis memberikan
pelayanan.
Jika terjadi kejadian insiden

keselamatan pasien atau
pelanggaran perilaku etik maka lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
b) dilakukan tindakan terhadap 5 bila terjadi insiden dan pelanggaran
tenaga medis tersebut secara adil perilaku etik oleh tenaga medis
(just culture) berdasarkan hasil
analisis terkait kejadian tersebut.
Data dan informasi hasil

pemantauan kinerja tenaga medis
sekurang-kurangnya setiap 12
(dua belas) bulan dilakukan oleh
kepala unit, kepala kelompok lengkapi dokumen pemantauan kinerja
c) tenaga medis, Subkomite Mutu 5 tenaga medis sekurang-kurangnya
Profesi Komite Medik dan dalam kurun waktu 1 tahun
pimpinan pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan
didokumentasikan di dalam file
kredensial tenaga medis tersebut.
Data dan informasi hasil pelayanan

klinis dari tenaga medis dikaji
lengkapi dokumen clinical patway
secara objektif dan berdasar atas
d) 5 setiap diagnosa penyakit dan dokumen
bukti, jika memungkinkan
discharge planning
dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit.
Penilaian OPPE juga meliputi

peran tenaga medis dalam
e) pencapaian target indikator mutu 10
yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
Penilaian OPPE tenaga medis

f) memuat 3 (tiga) area umum 1) – 3) 10
dalam maksud dan tujuan.

dan menerapkan proses penilaian
g) kinerja untuk evaluasi mutu praktik 5 lengkapi program kerja komite medik
profesional berkelanjutan, etik, dan
disiplin (OPPE) tenaga medis.
Ada bukti pemberian kewenangan

klinis tambahan didasarkan atas
kredensial yang telah diverifikasi
lengkapi regulasi dan bukti dokumen
dari sumber
a) 5 pemberian kewenangan klinis
Badan/Lembaga/Institusi
tambahan
penyelenggara pendidikan atau
pelatihan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Terdapat bukti terkini dalam berkas

setiap tenaga medis untuk semua lengkapi dokumen rekredensial secara
b) 5
kredensial yang perlu diperbarui periodik
secara periodik.
Berdasarkan penilaian praktik

profesional berkelanjutan tenaga
medis, rumah sakit menentukan
sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
c) 10
apakah kewenangan klinis tenaga
medis dapat dilanjutkan dengan
atau tanpa modifikasi (berkurang
atau bertambah).
Standar KPS 14 (Tenaga Keperawatan)
Rumah sakit menerapkan proses

untuk memastikan bahwa lampirkan bukti dokumen kredensial
a) 5
kredensial perawat kontrak pada setiap tenagaperawat / bidan
lengkap sebelum penugasan.
Terdapat bukti dokumen kredensial

lengkapi daftar perawat dan bidan yang
b) yang dipelihara pada setiap tenaga 5
sudah dikredensial
perawat.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke

sumber Badan/Lembaga/institusi
c) 10
penyelenggara pendidikan/
pelatihan yang seragam.
Tersedia bukti dokumentasi

pendidikan, registrasi, sertifikasi,
d) izin, pelatihan, dan pengalaman 10
yang terbaharui di file tenaga
perawat.

lengkapi daftar perawat &bidan yang
dan menerapkan proses kredensial
bekerja di RS lengkap dengan
e) yang efektif terhadap tenaga 5
dokumen kredensial, kontrak kerja, dan
perawat meliputi poin a) – c) dalam
audit kinerja
maksud dan tujuan.

Surat Penugasan Klinis tenaga
a) 10
perawat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

rincian kewenangan klinis perawat
b) 10
berdasar hasil kredensial terhadap
perawat.
Rumah sakit telah

mendokumentasikan hasil kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap lengkapi file rekredensial perawat /
a) 5
dampak atas tanggung jawab bidan
pekerjaan perawat dalam file
kredensial perawat.
Pimpinan rumah sakit dan kepala

unit telah berlaku adil (just culture)
lengkapi laporan peningkatan mutu,
ketika ada temuan dalam kegiatan
b) 5 laporan keselamatan dan laporan
peningkatan mutu, laporan insiden
manajemen resiko
manajemen risiko.
Penilaian kinerja tenaga perawat

meliputi pemenuhan uraian
lengkapi data indikator mutu di unit
tugasnya dan perannya dalam
c) 5 kerjanya dalam memberikan penilaian
pencapaian target indikator mutu
kinerja perawat
yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
Rumah sakit telah melakukan

penilaian kinerja tenaga perawat
secara periodik menggunakan
d) 10
format dan metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit.
Standar KPS 17 (Tenaga Kesehatan Lainnya)
Terdapat dokumen kredensial yang lengkapi daftar nakes lainnya yang

a) dipelihara dari setiap tenaga 5 sudah di kredensial , dan lenkapi bukti
kesehatan lainnya. dokumen kredensial setiap nakes
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke

sumber Badan/Lembaga/institusi
b) penyelenggara 10
Pendidikan/pelatihan yang
seragam.
Tersedia bukti dokumentasi

pendidikan, registrasi, sertifikasi,
c) izin, pelatihan, dan pengalaman 10
yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya.

dan menerapkan proses kredensial lengkapi daftar nakes lainnya lengkap
d) yang efektif terhadap tenaga 5 dengan, kontrak kerja, dokumen
Kesehatan lainnya meliputi poin a) kredensial dan audit kinerja
– c) dalam maksud dan tujuan.

surat penugasan klinis kepada
a) tenaga Kesehatan lainnya sesuai 10
dengan peraturan perundang-
undangan.

rincian kewenangan klinis
profesional pemberi asuhan (PPA) lengkapi daftar kontrak kerja nakes
b) 5
lainnya dan staf klinis lainnya lainnya dan dokumen audit kinerja
berdasar atas hasil kredensial
tenaga Kesehatan lainnya.

Rumah sakit telah

mendokumentasikan hasil kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap
lengkapi bukti implementasi bila ada
a) dampak atas tanggung jawab 5
pelanggaran staf
pekerjaan tenaga kesehatan dalam
file kredensial tenaga kesehatan
lainnya.
Pimpinan rumah sakit dan kepala

unit telah berlaku adil (just culture)
ketika ada temuan dalam kegiatan
b) 10
peningkatan mutu, laporan insiden
manajemen risiko.
Penilain kinerja tenaga Kesehatan

lainnya meliputi pemenuhan uraian lengkapi daftar nakes lainnya yang
tugasnya dan perannya dalam sudah dinilai, dan lampirkan form
c) 5
pencapaian target indikator mutu penilaian yang sudah di tanda tangani
yang diukur di unit tempatnya dan tindak lanjut.
bekerja.

penilaian kinerja tenaga Kesehatan
lengkapi program kerja indikator mutu,
lainnya secara periodik
d) 5 laporan bulanan indikator mutu,
menggunakan format dan metode
analisis dan tindak lanjut
sesuai ketentuan yang ditetapkan
rumah sakit.
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Standar MFK 1 (Kepemimpinan dan Perencanaan)
Pimpinan rumah sakit memenuhi

rumah sakit harus membuat
perencanaan anggaran dan
perencanaan dan anggaranuntuk
a) sumber daya serta memastikan 5
memenuhi persyaratan perundang-
rumah sakit memenuhi
undangan
persyaratan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melengkapi izin- rumah sakit harus memiliki seluruh
izin dan sertifikasi yang masih daftar perizinan yang diperlukan dan
b) 5
berlaku sesuai persyaratan segera memproses pengurusan izin
peraturan perundang-undangan. yang akan berakhir atau kadarluarsa.
Rumah sakit menetapkan regulasi

terkait Manajemen Fasilitas dan
c) 10
Keselamatan (MFK) yang meliputi
poin a) – j) pada gambaran umum.
Standar MFK 2 (Kepemimpinan dan Perencanaan)

Penerapan program Manajemen

Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
pada tenant/penyewa lahan yang
a) TDD
berada di lingkungan rumah sakit
meliputi poin a) – e) dalam maksud
dan tujuan.
Penanggung jawab MFK telah

melakukan pengawasan dan
evaluasi Manajemen Fasilitas dan
Keselamatan (MFK) setiap lengkapi laporan tahuanan evaluai
b) 5
tahunnya meliputi poin a) g) dalam program kerja MFK RS
maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program
apabila diperlukan.
Penanggung jawab MFK telah

menyusun Program Manajemen
c) Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 5 lengkapi program kerja MFK
yang meliputi poin a) j) dalam
maksud dan tujuan.

Penanggung jawab MFK yang
memiliki kompetensi dan lampirkan hasil pemeriksaan fasilitas
d) pengalaman dalam melakukan 5 oleh DInkes/disnaker/kemenkes dan
pengelolaan pada fasilitas dan tindak lanjutdari rekomendasi laporan.
keselamatan di lingkungan rumah
sakit.
Standar MFK 3 (Keselamatan)

lengkapi jadual personil yang
pemantauan risiko keselamatan
a) 5 melalukan pemantauan resiko,
dan dilaporkan setiap 6 (enam)
dokumen ceklis hasil pemantauan
bulan kepada piminan rumah sakit.
Rumah sakit telah membuat

pengkajian risiko secara proaktif rumah sakit harus
terkait keselamatan di rumah sakit membuat/melengkapi daftar bencana
b) 5
setiap tahun yang yang mungkin terjadi (HVA) di rumah
didokumentasikan dalam daftar sakit.
risiko/risk register.
Rumah sakit telah

mengintegrasikan program
c) Kesehatan dan keselamatan kerja 10
staf ke dalam program manajemen
fasilitas dan keselamatan.
lengkapi program K3RS, program

pelayanan kesehatan staf , program
pengelolaan keselamatan rumah
d) 5 vaksinasi & imunisasi, SPO
sakit meliputi poin a) - c) pada
penanganan staf yang terpapar
maksud dan tujuan.
penyakit infeksius terkait program PPI
Standar MFK 4 (Keamanan)

pemantauan risiko keamanan dan
a) 10
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan
kepada Direktur rumah sakit.

pengkajian risiko secara proaktif
b) 10
terkait keselamatan di rumah sakit.
(Daftar risiko/risk register).

terkait keamanan di rumah sakit lengkapi resiko secara proaktif terkait
c) 5
setiap tahun yang keamanan
didokumentasikan dalam daftar

pengelolaan keamanan di
d) lingkungan rumah sakit meliputi 10
poin a) - e) pada maksud dan
tujuan.
Standar MFK 5 (Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan Limbah B3)
Staf dapat menjelaskan dan atau

memperagakan tindakan,
kewaspadaan, prosedur dan lengkapi foto-foto penyimpanan limbah
a) 5
partisipasi dalam penyimpanan, B3
penanganan dan pembuangan
limbah B3.
lampirkan SOP penanganan B3, SOP

Staf dapat menjelaskan dan atau pengelolaan darah dan komponen
b) memperagakan penanganan 5 darah, bukti pelatihan staf dalam
tumpahan B3. penanganan limbah B3 dan foto
pelaksanaan
Di area tertentu yang rawan

terhadap pajanan telah dilengkapi
lengkapi daftar area yang rawan
dengan eye washer/body washer
c) 5 pajanan dan ketersediaan eye washer
yang berfungsi dan terpelihara baik
/body washer , ketersediaan spill kit
dan tersedia kit tumpahan/spill kit
sesuai ketentuan.

terkait pengelolaan B3 di rumah
d) 10
sakit setiap tahun yang

proses pengelolaan B3 meliputi
e) 10
poin a) – h) pada maksud dan
tujuan.
Standar MFK 5.1 (Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan Limbah B3)
Rumah sakit mengelola limbah B3 lengkapi SPO pengelolaan limbah cair,

a) cair sesuai peraturan perundang- 5 SPO pemusnahan B3 cair yang tidak
undangan. bisa di buang ke IPAL
Rumah sakit mengolah limbah B3

padat secara mandiri atau RS harus melengkapi SPO tentang
menggunakan pihak ketiga yang pengelolaan limbah B3 cair , padat dan
b) 5
berizin termasuk untuk tajam yang meliputi penyimpanan dan
pemusnahan limbah B3 cair yang transportasi sebelum di musnahkan
tidak bisa dibuang ke IPAL.
Rumah Sakit harus melakukan

Rumah sakit melakukan
pengawasan dan evaluasi
penyimpanan limbah B3 sesuai
c) 5 penyimpanan limbah B3 sebelum di
poin a) – k) pada maksud dan
transportasi/ dimusnahkan agar sesuai
tujuan.
dengan regulasi secara terus menerus
Standar MFK 6 (Proteksi Kebakaran)
Peralatan pemadaman kebakaran

aktif dan sistem peringatan dini
serta proteksi kebakaran secara lengkapi daftar inventaris alat-alat
pasif telah diinventarisasi, proteksi kebakaran dan ceklis kontrol
a) 5
diperiksa, di ujicoba dan dipelihara system peringatan dini bahaya
sesuai dengan peraturan kebakaran,
perundang-undangan dan
didokumentasikan.
Rumah sakit memastikan semua

staf memahami proses proteksi
lengkapi program kerja simulasi
kebakaran termasuk melakukan
b) 5 kebakaran setiap tahun (TOR,
pelatihan penggunaan APAR,
undangan, sprin peserta, absensi )
hidran dan simulasi kebakaran
setiap tahun.

lengakapi program kerja
c) pengkajian risiko proteksi 5
penanggulangan kebakaran
kebakaran.
Rumah sakit menetapkan

kebijakan dan melakukan
d) 10
pemantauan larangan merokok di
seluruh area rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan lengkapi program penanggulangan

proses proteksi kebakaran yang kebakaran, SPO penanggulangan
e) 5
meliputi poin a) – f) pada maksud kebakaran dan bukti pelatihan
dan tujuan. penanggulangan kebakaran

pengkajian risiko kebakaran
lengkapi pengkajian area resiko
secara proaktif meliputi poin a) – i)
f) 5 kebakaran lengkap dengan grading
dalam maksud dan tujuan setiap
dan upaya pengurangan resiko.
tahun yang didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk register.
Standar MFK 7 (Peralatan Medis)
Rumah sakit telah melaporkan

insiden keselamatan pasien terkait
a) 10
peralatan medis sesuai dengan

pemantauan, pemberitahuan lengkapi daftar bukti recall alat medis
b) kerusakan (malfungsi) dan 5 yang sudah dilaksanakan. (contoh alat
penarikan (recall) peralatan medis medis yg mengandung mercury dll)
yang membahayakan pasien.
Terdapat bukti perbaikan yang lengkapi program perbaikan dan

c) dilakukan oleh pihak yang 5 pemeliharaan alat medis, dokumen
berwenang dan kompeten. bukti perbaikan yang berkompeten

pengkajian risiko peralatan medik
lengkapi daftar kalibrasi alat medis dan
d) secara proaktif setiap tahun yang 5
daftar pemeliharaan alat medis

penanggung jawab yang kompeten
e) dalam pengelolaan dan 10
pengawasan peralatan medik di
rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan lengkapi pedoman pengelolaan system

proses pengelolaan peralatan utilitas, jadual pemerikasaan dan hasil,
f) medik yang digunakan di rumah 5 SPO pemeriksaan pemeliharaan serta
sakit meliputi poin a) - e) pada perbaikan, lengkapi foto sertifikat
maksud dan tujuan. kalibrasi
Standar MFK 8 (Sistem Utilitas)

pengkajian risiko sistim utilitas dan
komponen kritikalnya secara lengkapi dokumen area kritis untuk
a) 5
proaktif setiap tahun yang kegagalatan utilitas yang lain.
lengkapi daftar utilitas lengkap dengan

Rumah sakit telah menerapkan kapasitas, ketersediaan air dan listrik,
proses pengelolaan sistem utilitas SPO pemeriksaan dan pemeliharaan
b) 5
yang meliputi poin a) - e) dalam serta perbaikan semua komponen
maksud dan tujuan. utilitas dan foto pelabelan semua
sistem utilitas
Standar MFK 8.1 (Sistem Utilitas)
Sistem utilitas dan komponen

lengkapi daftar perbaikan alat /
a) kritikalnya diperbaiki bila 5
komponen kritikal dan alur.
diperlukan.
Sistem utilitas dan komponen lengkapi daftar pemeliharaan system

b) kritikalnya dipelihara berdasar atas 5 utilitas secara berkala dan lengkapi
kriteria yang sudah ditetapkan. dokumen hasil pemeliharaan.

lengkapi daftar uji coba system utilitas
kritikalnya diuji secara berkala
c) 5 secara berkala dan dokumen hasil
berdasar atas kriteria yang sudah
pemeriksaan.
ditetapkan.

kritikalnya telah diinspeksi secara
d) 10
berkala berdasarkan ketentuan
rumah sakit.

e) inventarisasi sistim utilitas dan 10
komponen kritikalnya setiap tahun.
Rumah sakit mempunyai sumber

a) listrik dan air bersih cadangan 10
dalam keadaan darurat/emergensi.
Rumah sakit mengidentifikasi area

dan pelayanan yang berisiko
paling tinggi bila terjadi kegagalan
b) listrik atau air bersih 10
terkontaminasi atau terganggu dan
melakukan penanganan untuk
mengurangi risiko.
lengkapi SPO area beresiko tinggi bila

Listrik tersedia 24 jam setiap hari, terjadi gangguan pasokan listrik dan
c) 5
7 (tujuh) hari dalam seminggu. lengkapi SPO alternatif sumber listrik
alternatif
Air bersih harus tersedia selama lengkapi SPO area beresiko tinggi bila
d) 24 jam setiap hari, 7 (tujuh) hari 5 terjadi gangguan pasokan air dan SPO
dalam seminggu. alternatif sumber air minum
lengkapi regulasi tentang pengadaan

Rumah sakit mempunyai proses sumber listrik dan air alternatif,
sistem utilitas terhadap keadaan dokumen area resiko tinggi bila terjadi
e) 5
darurat yang meliputi poin a) - c) gangguan listrik atau air , lengkapi
pada maksud dan tujuan. daftar sumber alternatif listrik dan air
minum.
Standar MFK 8.2.1 (Sistem Utilitas)
Rumah sakit mempunyai tempat

lengkapi dokumen daftar dan jumlah
dan jumlah bahan bakar untuk
a) 5 bahan bakar untuk sumber listrik
sumber listrik cadangan/alternatif
cadangan
yang mencukupi.
Rumah sakit mendokumentasikan

lengkapi dokumentasi hasil uji coba
b) hasil uji sumber 5
sumber listrik
listrik/cadangan/alternatif tersebut.
Rumah sakit mendokumentasi

lengkapi ceklis /daftar uji coba fungsi
c) hasil uji coba sumber air bersih 5
sumber air dan listrik cadangan
cadangan/alternatif tersebut.
Rumah sakit melaksanakan uji

coba sumber air bersih dan listrik
cadangan/alternatif sekurangnya 6
lengkapi jadual dan pengujian fungsi air
(enam) bulan sekali atau lebih
d) 5 bersih dan listrik cadangan minimal
sering bila diharuskan oleh
dalam kurun waktu 6 bulan
peraturan perundang-undanganan
yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air.

Rumah sakit telah menindaklanjuti

a) hasil pemantauan dan evaluasi 10
pada EP 2 dan didokumentasikan.

b) pemantauan dan evaluasi proses 10
pada EP 1.
lengkapi SPO pemantauan baku mutu

air bersih, SPO pemeriksaan air limbah
proses sekurang-kurangnya
c) 5 setiap 3 bulan , SPO pemeriksaan
meliputi poin a) - d) pada maksud
baku mutu air yang digunakan untuk
dan tujuan.
dialisis ginjal setiap bulan
Standar MFK 9 (Penanganan Kedaruratan dan Bencana)
Rumah sakit telah menyiapkan

area dekontaminasi sesuai
a) 10
ketentuan pada instalasi gawat
darurat.
Staf dapat menjelaskan dan atau

memperagakan prosedur dan lengkapi SPO penanganan kedaruratan
b) peran mereka dalam penanganan 5 serta bencana internal maupun
kedaruratan serta bencana internal eksternal
dan external.

simulasi penanggulangan bencana lengkapi program pelatihan /simulasi
c) 5
(disaster drill) minimal setahun penanggulangan bencana
sekali termasuk debriefing.
Rumah sakit membuat program

pengelolaan bencana di rumah
sakit berdasarkan hasil analisis
d) 10
kerentanan bahaya/Hazard
Vulnerability Analysis (HVA) setiap
tahun.

risiko bencana internal dan
eksternal dalam analisis
kerentanan bahaya/Hazard lengkapi SK penetapan resiko bencana
e) 5
Vulnerability Analysis (HVA) secara di RS
proaktif setiap tahun dan
diintegrasikan ke dalam daftar
risiko/risk register dan profil risiko.
lengkapi pedoman bencana sesuai

Rumah sakit menerapkan proses dengan daftar resiko bencana yang
pengelolaan bencana yang sudah ditetapkan, struktur organisasi
f) 5
meliputi poin a) – h) pada maksud dan job desk program penangnan
dan tujuan di atas. disaster, lengkapi prgram kerja Sumber
daya bila terjadi bencana
Standar MFK 10 (Konstruksi dan Renovasi)
Rumah sakit memastikan bahwa

lengkapi MOU dengan pihak ke-3/
kepatuhan kontraktor dipantau,
a) 5 kontraktor dan laporan evaluasi sesuai
dilaksanakan, dan
dengan yang disepakati dalam PCRA
didokumentasikan.
Rumah sakit melakukan tindakan

berdasarkan hasil penilaian risiko lengkapi program pencegahan resiko
b) untuk meminimalkan risiko selama 5 pembongkaran / renovasi / kontruksi
pembongkaran, konstruksi, dan bangunan
renovasi.
Rumah sakit melakukan penilaian

risiko prakonstruksi (PCRA) bila lengkapi daftar penilaian resiko PCRA ,
c) 5
ada rencana konstruksi, renovasi dokumen ICRA
dan demolisi.
Rumah sakit menerapkan

penilaian risiko prakonstruksi
(PCRA) terkait rencana konstruksi,
d) 10
renovasi dan demolisi meliputi poin
a) - j) seperti di maksud dan tujuan
diatas.
Standar MFK 11 (Pelatihan)
Pelatihan tentang pengelolaan

fasilitas dan program keselamatan
mencakup vendor, pekerja kontrak,
lengkapi SPO utilitas alat, lengkapi
relawan, pelajar, peserta didik,
daftar personil yang sudah
a) peserta pelatihan, dan lainnya, 5
melaksanakan pelatihan dan laporan
sebagaimana berlaku untuk peran
pelaksanaan
dan tanggung jawab individu, dan
sebagaimana ditentukan oleh
rumah sakit.
Semua staf telah diberikan

pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait penanganan bencana setiap
b) 10
tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.

lengkapi SOP tentang MFK terkait
c) terkait sistim utilitas setiap tahun 5
utilitas dan laporan pelaksanaan
dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.

lengkapi SOP MFK terkait peralatan
terkait peralatan medis setiap
d) 5 medis, laporan pelaksanaan pelatihan
alat medis
didokumentasikan.

terkait proteksi kebakaran setiap
e) 10
didokumentasikan.

lampirkan perncanaan pelatihan dan
terkait pengelolaan B3 dan
f) 5 bukti pelatihan pengelolaan B3 dan
limbahnya setiap tahun dan dapat
limbah B3
menjelaskan dan/atau

fasilitas dan keselamatan (MFK) lampirkan perencanaan dan bukti
g) terkait keamanan setiap tahun dan 5 pelatihan di bidang keamanan dan
dapat menjelaskan dan/atau bukti pelatihan

h) terkait keselamatan setiap tahun 10
dan dapat menjelaskan dan/atau
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Standar PMKP 1 (Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan

Manajemen Risiko)
Program PMKP dievaluasi dalam

rapat koordinasi melibatkan
komite-komite, pimpinan rumah
a) 10
sakit dan kepala unit setiap
triwulan untuk menjamin perbaikan
mutu yang berkesinambungan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu lengkapi program indikator mutu

menyusun program PMKP rumah prioritas RS, IMP Unit, Program
sakit meliputi poin a) i) yang telah perbaikan mutu, protokol klinis,
b) 5
ditetapkan Direktur rumah sakit program perbaikan mutu, laporan
dan disahkan oleh representatif bulanan, program pelatihan PMKP dan
pemilik/dewan pengawas. sosialisasi mutu prioritas RS
Direktur rumah sakit telah

membentuk Komite/Tim
Penyelenggara Mutu untuk
c) 10
mengelola kegiatan PMKP serta
uraian tugasnya sesuai dengan
Direktur telah menetapkan regulasi

terkait peningkatan mutu dan
d) 10
keselamatan pasien serta
manajemen risiko.
Standar PMKP 2 (Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu)
Komite/Tim Penyelenggara Mutu

mengintegrasikan laporan insiden lengkapi dokumen laporan Insiden
keselamatan pasien, pengukuran keselamatan pasien, Pelaksanaan
a) 5
budaya keselamatan, dan lainnya RCA, dan Dokumen pelaksanaan audit
untuk mendapatkan solusi dan medik
perbaikan terintegrasi.

Lengkapi surat tugas /SK dan jadual
melaksanakan koordinasi dan
supervisi mutu dan keselamatan
b) integrasi kegiatan pengukuran 5
pasienb di unit kerja sertakan dokumen
serta melakukan supervisi ke unit
hasil supervisi
layanan.

terlibat dalam pemilihan indikator lengkapi laporan indikator mutu
c) mutu prioritas, baik di tingkat 5 prioritas di tingkat RS dan tingkat unit
rumah sakit maupun tingkat unit layanan
layanan.
Standar PMKP 3 (Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu)

Indikator mutu prioritas rumah sakit

(IMP-RS) dan indikator mutu
prioritas unit (IMP-Unit) telah
a) 10
dibuat profil indikator mencakup
(poin a-t) dalam maksud dan
tujuan.
Rumah sakit melakukan lengkapi laporan indikator mutu

pengumpulan data mencakup nasional , laporan indikator mutu
b) 5
(poin a) – c)) dalam maksud dan prioritas RS, laporan indikator prioritas
tujuan. unit
Standar PMKP 4 (Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu)
Telah menganalisis efisiensi

berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan
a) (sebelum dan sesudah perbaikan) 10
terhadap satu proyek prioritas
perbaikan yang dipilih setiap
tahun.
Keamanan dan kerahasiaan tetap

b) dijaga saat berkontribusi pada 10
database eksternal.
Terdapat proses pembelajaran dari

database eksternal untuk tujuan
perbandingan internal dari waktu
lengkapi dokumen hasil analisa
ke waktu, perbandingan dengan
c) 5 pembandingan data internal RS
rumah sakit yang setara, dengan
dengan RS lain yang setara
praktik terbaik (best practices), dan
dengan sumber ilmiah profesional
yang objektik.
Memiliki bukti hasil analisis berupa

informasi INM dan e-report IKP
d) diwajibkan lapor kepada 10
Kementrian kesehatan sesuai
peraturan yang berlaku.
Memiliki bukti analisis data

dilaporkan kepada Direktur dan
lampirkan bukti tindak lanjut /kebijakan
reprentasi pemilik/dewan
e) 5 pimpinan dari laporan dan analisa data
pengawas sebagai bagian dari
yang dilaporkan
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Hasil analisis digunakan untuk

membuat rekomendasi tindakan
f) perbaikan dan serta menghasilkan 10
efisiensi penggunaan sumber
daya.
Telah dilakukan agregasi dan

analisis data menggunakan
metode dan teknik statistik
g) 10
terhadap semua indikator mutu
yang telah diukur oleh staf yang
kompeten.
Standar PMKP 4.1 (Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu)
Hasil analisis data dilaporkan

lengkapi laporan hasil analisis data,
kepada penanggung jawab
a) 5 nota dinas untuk melakukan perbaikan
indikator mutu yang akan
atau tindak lanjut
melakukan perbaikan.
Staf yang kompeten melakukan lampirkan sertifikat /izasah staf yang

b) proses pengukuran menggunakan 5 ditunjuk melakukan proses pengukuran
alat dan teknik statistik. alat dan teknik statistik
Data dikumpulkan, dianalisis, dan lengkapi dokumen indikator mutu

diubah menjadi informasi untuk rumah sakit, beserta analisis laporan
c) 5
mengidentifikasi peluang-peluang dan dokumen bukti sosialisasi informasi
untuk perbaikan. indikator mutu RS
Standar PMKP 5 (Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu)

jawab atas validitas dan kualitas lengkapi data indikator mutu RS dan
a) 5
data serta hasil yang dokumen bukti publikasi
dipublikasikan.

validasi yang berbasis bukti lengkapi dokumen indikator mutu yang
b) 5
meliputi poin a) – f) yang ada pada baru dan instrumen, pengumpulan data
maksud dan tujuan.
Standar PMKP 6 (Pencapaian dan Upaya Mempertahankan Perbaikan Mutu)
Keberhasilan telah
a) didokumentasikan dan dijadikan 10
laporan PMKP.
Memiliki bukti perubahan regulasi

atau perubahan proses yang
b) 10
diperlukan untuk mempertahankan
perbaikan.
Tersedia kesinambungan data

mulai dari pengumpulan data
c) 10
sampai perbaikan yang dilakukan
dan dapat dipertahankan.

rencana perbaikan dan melakukan
uji coba menggunakan metode
lengkapi program yang sudah di tanda
d) yang telah teruji dan 5
tangan oleh pimpinan
menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
Standar PMKP 7 (Pencapaian dan Upaya Mempertahankan Perbaikan Mutu)

audit klinis dan atau audit medis lengkapi tanda tangan staf medis yang
a) pada penerapan prioritas standar 5 melakukan audit medis dan lengkapi
pelayanan kedokteran di rumah bukti tindak lanjut.
sakit.
Hasil evaluasi dapat menunjukkan

adanya perbaikan terhadap lengkapi dokumen bukti evaluasi
kepatuhan dan mengurangi variasi kepatuhan dalam standar pelayanan
b) 5
dalam penerapan prioritas standar medis dan lengkapi bukti tindak lanjut
pelayanan kedokteran di rumah hasil evaluasi
sakit.
Rumah sakit melakukan evaluasi

clinical pathway sesuai yang lenkapi bukti dokumen evaluasi clinical
c) 5
tercantum dalam maksud dan pathway
tujuan.
Standar PMKP 8 (Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rumah

Sakit (SP2KP-RS))

tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya untuk lengkapi laporan investigasi sederhana
a) 5
mencegah atau mengurangi berdasarkan grading matriks
berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.

proses untuk menganalisis KTD,
KNC, KTC, KPCS dengan
melakukan investigasi sederhana lengkapi dokumen analisis KTD , KNC,
b) 5
dengan kurun waktu yaitu grading KPC, dokumen investigasi sederhana
biru tidak melebihi 7 (tujuh) hari,
grading hijau tidak melebihi 14
(empat belas) hari.

tindakan perbaikan korektif dan
memantau efektivitasnya untuk lengkapi dokumen laporan kejadian
c) 5
mencegah atau mengurangi sentinel yang sudah di analisis
berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu

membentuk tim investigator
sesegera mungkin untuk
melakukan investigasi
d) komprehensif/analisis akar 5 lengkapi laporan insiden sentinel
masalah (root cause analysis)
pada semua kejadian sentinel
dalam kurun waktu tidak melebihi
45 (empat puluh lima) hari.
Direktur menetapkan sistem

pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP-RS) termasuk didalamnya
definisi, jenis insiden keselamatan
e) pasien meliputi kejadian sentinel 10
(poin a o) dalam bagian maksud
dan tujuan), KTD, KNC, KTC dan
KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisisnya serta
pembelajarannya.

Sakit (SP2KP-RS))
Data luaran (outcome) dilaporkan

kepada direktur dan representatif
a) pemilik/ dewan pengawas sebagai 10
bagian dari program peningkatan
Analisis data mendalam dilakukan

ketika terjadi tingkat, pola atau tren
lengkapi data bila terjadi pola atau tren
b) yang tak diharapkan yang 5
tidak diharapkan
digunakan untuk meningkatkan
Proses pengumpulan data sesuai

a) sampai h) dari maksud dan
lengkapi laporan KTD, KNC, KPC,
c) tujuan, analisis, dan pelaporan 5
KPCS
diterapkan untuk memastikan
akurasi data.

Sakit (SP2KP-RS))
Hasil pengukuran budaya sebagai

acuan dalam menyusun program
a) 10
peningkatan budaya keselamatan
di rumah sakit.

pengukuran budaya keselamatan lengkapi hasil survey yang sudah
pasien dengan survei budaya dianalisa, pertanyaan dalam quesioner
b) 5
keselamatan pasien setiap tahun harus mencakup 6 sasaran
menggunakan metode yang telah keselamatan pasien
terbukti.
Standar PMKP 11 (Penerapan Manajemen Risiko)

telah memandu pemilihan minimal
satu analisis secara proaktif proses
a) 10
berisiko tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan analisis FMEA
setiap tahun.

telah menyusun Program lengkapi program manajemen resiko
b) 5
manajemen risiko tingkat rumah tingkat rumah sakit
sakit untuk ditetapkan Direktur.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu lengkapi bukti dokumen pemantauan

telah membuat pemantauan terhadap rencana penanganan resiko
terhadap rencana penanganan dan (jadual pemantauan, Sk personil yang
c) 5
melaporkan kepada direktur dan memantau, cek lis hasil pemantauan),
representatif pemilik/dewan nota dinas pengantar laporan ke Ka
pengawas setiap 6 (enam) bulan. RS)

d) telah membuat profil risiko dan 5 lengkapi program penanganan resiko
rencana penanganan.

telah membuat daftar risiko rumah
e) 10
sakit berdasarkan daftar risiko unit-
unit di rumah sakit.

memandu penerapan program
f) 10
manajemen risiko yang ditetapkan
oleh Direktur.
Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK)

Standar MRMIK 1 (Manajemen Informasi)
Apabila terdapat program

penelitian dan atau pendidikan
Kesehatan di rumah sakit, terdapat
bukti bahwa data dan informasi
a) 10
yang mendukung asuhan pasien,
pendidikan, serta riset telah
tersedia tepat waktu dari sumber
data terkini.

pemantauan dan evaluasi secara
berkala sesuai ketentuan rumah
sakit serta upaya perbaikan
b) terhadap pemenuhan informasi 10
internal dan eksternal dalam
mendukung asuhan, pelayanan,
dan mutu serta keselamatan
pasien.
Proses yang diterapkan sesuai

dengan ukuran rumah sakit,
kompleksitas layanan,
c) 10
ketersediaan staf terlatih, sumber
daya teknis, dan sumber daya
lainnya.
Terdapat bukti rumah sakit telah

menerapkan proses pengelolaan
informasi untuk memenuhi
d) kebutuhan PPA, pimpinan rumah 10
sakit, kepala departemen/unit
layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit.

pengelolaan informasi untuk lengkapi dafar personil Rekam Medis
e) memenuhi kebutuhan informasi 5 beserta sertifikat, lampirkan contoh
sesuai poin a) – g) yang terdapat dokumen Rekam Medis.
dalam gambaran umum.
Standar MRMIK 2 (Manajemen Informasi)
Terdapat bukti bahwa data dan

informasi klinis serta non klinis
a) diintegrasikan sesuai kebutuhan 10
dan digunakan dalam mendukung
proses pengambilan keputusan.
Terdapat bukti PPA, pimpinan

rumah sakit, kepala departemen,
unit layanan dan staf telah dilatih
b) tentang prinsip pengelolaan dan 10
penggunaan sistem informasi
sesuai dengan peran dan
tanggung jawab mereka.
Standar MRMIK 2.1 (Manajemen Informasi)
Rumah sakit memantau kepatuhan

lengkapi SK staf yang bertugas
terhadap proses ini dan mengambil
pemantauan rekam medis, lengkapi
tindakan ketika terjadi terjadi
a) 5 cek list pemantauan rekam medis, dan
pelanggaran terhadap
lengkapi dokumen pelanggaran tentang
kerahasiaan, keamanan, atau
rekam medis
integritas data.

pemberian akses kepada staf yang
b) berwenang untuk mengakses data 10
dan informasi, termasuk entry ke
dalam rekam medis pasien.

untuk memastikan kerahasiaan,
c) keamanan, dan integritas data dan 10
informasi sesuai dengan peraturan
perundangan.
Standar MRMIK 2.2 (Manajemen Informasi)
Terdapat bukti rumah sakit telah lengkapi daftar ceklis dokumen

melakukan tindakan perbaikan pemantauan keamanan dan dokumen
a) 5
untuk meningkatkan keamanan rencana tindak lanjut perbaikan
data dan informasi. keamanan data informasi

pemantauan dan evaluasi
b) 10
terhadap keamanan data dan
informasi.
Data dan informasi yang disimpan lengkapi SPO tempat penyimpanan

terlindung dari kehilangan, rekam medis pasien dan lengkapi SPO
c) 5
pencurian, kerusakan, dan penghancuran formulir rekam medis
penghancuran. pasien
Standar MRMIK 3 (Pengelolaan Dokumen)
Rumah sakit telah memiliki

a) dokumen internal mencakup butir 10
a) – c) dalam maksud dan tujuan.
lengkapi pedoman penggunaan dan

Rumah sakit memiliki dan pengisian rekam medis, lengkapi
menerapkan format yang seragam standar RM untuk kasus2 khusus
b) untuk semua dokumen sejenis 5 (anak, obgyn,THT, gigi, Neuro dll),
sesuai dengan ketentuan rumah lakukan pengawasan secara
sakit. berkesinambungan dalam pengisian
rekam medis pasien
Rumah sakit menerapkan ke depan sebaiknya sistem

pengelolaan dokumen sesuai pengelolaan rekam medik
c) 5
dengan butir a) – h) dalam maksud tersentralisasi sehingga data pasien
dan tujuan. tidak terpisah-pisah.
Standar MRMIK 4 (Pengelolaan Dokumen)
Terdapat proses yang memastikan

lengkapi hasil pemantauan format
bahwa data dan informasi yang
rekam medis yang digunakan sesuai
dibutuhkan untuk perawatan
a) 5 dengan kebutuhan dan seragam, serta
pasien telah diterima tepat waktu
lampirkan contoh formulir RM rawat
dan sesuai format yang seragam
inap
dan sesuai dengan kebutuhan.
lengkapi dokumen RM sesuai dengan

Terdapat bukti bahwa penyebaran
jenis pelayanan RS , lengkapi laporan
data dan informasi memenuhi
pelayanan RS dan bukti pelaporan
kebutuhan internal dan eksternal
b) 5 kepada a pimpinan RS, instansi
rumah sakit sesuai dengan yang
samping yang berhubungan dengan
tercantum dalam maksud dan
pengawasan mutu pelayanan
tujuan.
kesehatan
Standar MRMIK 5 (Rekam Medis Pasien)
Tersedia penyimpanan rekam

lengkapi bukti dokumen adanya sistem
medis yang menjamin keamanan
a) 5 utilitas keamanan dan dan kerahasiaan
dan kerahasiaan baik kertas
baik kertas / elektronik
maupun elektronik.
Rumah Sakit menerapkan

penyelenggaraan Rekam Medis
b) yang dilakukan sejak pasien 10
masuk sampai pasien pulang,
dirujuk, atau meninggal.
Rumah sakit menetapkan unit

penyelenggara rekam medis dan 1
c) 10
(satu) orang yang kompeten
mengelola rekam medis.

d) regulasi tentang penyelenggaraan 10
rekam medis di rumah sakit.
Terdapat bukti bahwa formulir lengkapi evaluai formulir rekam medis

rekam medis dievaluasi dan sesuai dengan dalam pedoman dan
a) diperbaharui (terkini) sesuai 5 Sprin yang melakukan evaluasi,
dengan kebutuhan dan secara disampaikan kepada pimpinan dan
periodik. tindak lanjut
Rekam medis rawat jalan, rawat

inap, gawat darurat dan
lengkapi pedoman dan SOP tatacara
b) pemeriksaan penunjang disusun 5
permintaaan pemeriksaan penunjang
dan diisi sesuai ketetapan rumah
sakit.
Terdapat bukti bahwa setiap

pasien memiliki rekam medik
c) dengan satu nomor RM sesuai 10
sistem penomoran yang
ditetapkan.
Terdapat bukti rekam medis pasien

mengandung informasi yang
a) 10
memadai sesuai butir a) – f) pada
maksud dan tujuan.
Terdapat bukti rekam medis pasien

telah berisi informasi yang sesuai
lengkapi satu contoh dokumen / rekam
b) dengan ketetapan rumah sakit dan 5
medis pasien yang lengkap.
peraturan perundangan yang
berlaku.
Telah dilakukan pemantauan dan

evaluasi terhadap penulisan
identitas, tanggal dan waktu
penulisan catatan pada rekam
a) medis pasien serta koreksi 10
penulisan catatan dalam rekam
medis, dan hasil evaluasi yang ada
telah digunakan sebagai dasar
upaya perbaikan di rumah sakit.
Terdapat prosedur koreksi

lengkapi SPO koreksi pada RM
b) penulisan dalam pengisian RM 5
elektronik
elektronik dan non elektronik.
Tanggal dan waktu penulisan

c) setiap catatan dalam rekam medis 10
pasien dapat diidentifikasi.
PPA mencantumkan identitas

d) secara jelas pada saat mengisi 10
RM.
Dilakukan evaluasi secara berkala

penggunaan kode diagnosis, kode lengkapi dokumen evaluasi
prosedur, singkatan dan simbol penggunaan kode diagnostik, kode
a) 5
yang berlaku di rumah sakit dan prosedur, singkatan dan simbol yang
hasilnya digunakan sebagai upaya berlaku sampai dengan tindak lanjut
tindak lanjut untuk perbaikan.
Penggunaan kode diagnosis, kode

prosedur, singkatan dan simbol
b) 10
sesuai dengan ketetapan rumah
sakit.
Rumah sakit menjamin otentifikasi,

keamanan dan kerahasiaan data
a) rekam medis baik kertas maupun 10
elektronik sebagai bagian dari hak
pasien.
lengkapi SOP pelepasan informasi

Rumah Sakit menentukan hak dokumen untuk anak dan pasien lain
b) akses dalam pelepasan informasi 5 yang harus diwakilkan dan lampirkan
rekam medis. contoh dokumen pelepasan informasi
RM pasien.
Rumah sakit menentukan otoritas

c) pengisian rekam medis termasuk 10
isi dan format rekam medis.
Dokumen, data dan/atau informasi

tertentu terkait pasien yang bernilai
a) guna, disimpan abadi (permanen) 10
sesuai dengan ketetapan rumah
sakit.
Dokumen, data dan/informasi

terkait pasien dimusnahkan
setelah melampaui periode waktu lengkapi SOP pemusnahan berkas
penyimpanan sesuai dengan berkas rekam medis pasien apabila
b) 5
peraturan perundang-undangan telah melampawi periode waktu
dengan prosedur yang tidak penyimpanan.
membahayakan keamanan dan
kerahasiaan.
Rumah sakit memiliki regulasi

jangka waktu penyimpanan berkas
rekam medis (kertas/elektronik),
c) serta data dan informasi lainnya 10
terkait dengan pasien dan
prosedur pemusnahannya sesuai
dengan peraturan perundangan.
Hasil pengkajian yang dilakukan

oleh komite/tim rekam medis
a) 10
dilaporkan kepada pimpinan rumah
sakit dan dibuat upaya perbaikan.
Fokus pengkajian paling sedikit

mencakup pada ketepatan waktu,
b) keterbacaan, kelengkapan rekam 10
medis dan isi rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan.
Komite/tim secara berkala

melakukan pengkajian rekam lengkapi lengkapi jadual pengkajian
medis pasien secara berkala RM, SK petugas yang melaksanakan
c) setiap tahun dan menggunakan 5 dan lengkapi hasil pengkajian berkala
sampel yang mewakili (rekam menggunakan sampel RM yang masih
medis pasien yang masih dirawat dirawat dan yang sudah pulang.
dan pasien yang sudah pulang).
Rumah sakit menetapkan lengkapi program kerja komite rekam

d) 5
komite/tim rekam medis. medis
Standar MRMIK 13 (Teknologi Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan)

proses untuk menilai efektifitas lampirkan dokmen tindak lanjut dari
a) sistem rekam medis elektronik dan 5 hasil penilaian SIm RS berupaya
melakukan upaya perbaikan terkait rencana perbaikan.
hasil penilaian yang ada.
Data serta informasi klinis dan non

klinis diintegrasikan sesuai dengan lengkapi laporan klinis dan non klinis
b) 5
kebutuhan untuk mendukung secara berkala
pengambilan keputusan.

yang bertanggung jawab sebagai
c) 10
penyelenggara SIMRS dan
dipimpim oleh staf kompeten.
Rumah sakit menerapkan SIMRS

sesuai dengan ketetapan dan
d) 10
peraturan perundangan yang
berlaku.

e) tentang penyelenggaraan teknologi 10
informasi kesehatan.
Standar MRMIK 13.1 (Teknologi Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan)

pasca terjadinya waktu henti
sistem data (down time) dan
a) menggunakan informasi dari data 10
tersebut untuk persiapan dan
perbaikan apabila terjadi waktu
henti (down time) berikutnya.
Staf dilatih dan memahami

perannya di dalam prosedur
penanganan waktu henti sistem
b) 10
data (down time), baik yang
terencana maupun yang tidak
terencana.
Terdapat prosedur yang harus

dilakukan jika terjadi waktu henti
c) 10
sistem data (down time) untuk
mengatasi masalah pelayanan.
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Standar PPI 1 (Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit)
Direktur rumah sakit memberikan

dukungan sumber daya terhadap
a) penyelenggaraan kegiatan PPI 10
meliputi namun tidak terbatas pada
maksud dan tujuan.

mekanisme koordinasi yang
melibatkan pimpinan rumah sakit
b) 10
dan komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI sesuai

menetapkan komite/tim PPI untuk
c) 10
untuk mengelola dan mengawasi
kegiatan PPI di rumah sakit.

d) menetapkan regulasi PPI meliputi 10
a - m pada gambaran umum.
Standar PPI 1.1 (Penyelenggaraan PPI di Rumah Sakit)
Ada bukti perawat PPI/IPCN

melaksanakan supervisi pada Agar melengkapi bukti supervisi berupa
a) semua kegiatan pencegahan dan 0 daftar tilik yang sudah diisi dan
pengendalian infeksi di rumah ditandatangani
sakit.
Rumah sakit menetapkan perawat

PPI/IPCN purna waktu dan IPCLN
berdasarkan jumlah dan kualifikasi
sesuai ukuran rumah sakit,
b) 10
kompleksitas kegiatan, tingkat
risiko, cakupan program dan
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Standar PPI 2 (Program PPI)

a) 10
pelaksanaan program PPI.

kebijakan Program PPI yang terdiri
b) dari kewaspadaan standar dan 10
kewaspadaan transmisi sesuai
maksud dan tujuan diatas.
Standar PPI 3 (Pengkajian Risiko)

RS agar melaksanakan surveilans data
surveilans data secara periodik
secara periodik dan dianalisis setiap
a) dan dianalisis setiap triwulan 5
triwulan untuk poin a), e), dan f) dalam
meliputi a) - f) dalam maksud dan
maksud dan tujuan.
tujuan.
Rumah sakit secara proaktif telah

melaksanakan pengkajian risiko RS agar melaksanakan pengkajian
pengendalian infeksi (ICRA) setiap risiko pengendalian infeksi (ICRA)
tahunnya terhadap tingkat dan setiap tahunnya terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan kecenderungan infeksi layanan
b) kesehatan sesuai poin a) – k) pada 0 kesehatan sesuai poin a) – k) pada
maksud dan tujuan dan maksud dan tujuan dan selanjutnya
selanjutnya menggunakan data menggunakan data tersebut untuk
tersebut untuk membuat dan membuat dan menentukan
menentukan prioritas/fokus pada prioritas/fokus pada Program PPI.
Program PPI.
Standar PPI 4 (Peralatan Medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai)
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar

rumah sakit harus dilakukan oleh
lembaga yang memiliki sertifikasi
a) mutu dan ada kerjasama yang 10
menjamin kepatuhan proses
sterilisasi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Penyimpanan peralatan medis

dan/atau BMHP bersih dan steril
disimpan dengan baik di area
b) penyimpanan yang ditetapkan, 10
bersih dan kering dan terlindungi
dari debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang ekstrem.
Metode pembersihan, desinfeksi,

dan sterilisasi dilakukan secara
c) 10
seragam di semua area di rumah
sakit.
Staf yang memroses peralatan

medis dan/atau BMHP telah
diberikan pelatihan dalam
d) 10
pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi serta mendapat
pengawasan.

e) pengolahan sterilisasi mengikuti 10
Standar PPI 4.1 (Peralatan Medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai)
Ada bukti pemantauan, evaluasi,

RS agar membuat pemantauan,
dan tindak lanjut pelaksanaan
evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali (reuse)
a) 0 penggunaan kembali (reuse) peralatan
peralatan medis dan/atau BMHP
medis dan/atau BMHP meliputi a) – g)
meliputi a) – g) dalam maksud dan
tujuan.
Rumah sakit menggunakan proses

terstandarisasi untuk menentukan
kapan peralatan medis dan/atau
b) 10
BMHP yang digunakan ulang
sudah tidak aman atau tidak layak
digunakan ulang.

peralatan medis dan/atau BMHP
c) yang dapat digunakan ulang 10
meliputi a) – g) dalam maksud dan
tujuan.
Standar PPI 5 (Kebersihan Lingkungan)

a) pemantauan proses pembersihan 10
dan disinfeksi lingkungan.
Rumah sakit melaksanakan

pembersihan dan disinfeksi
b) tambahan di area berisiko tinggi 10
berdasarkan hasil pengkajian
risiko.
Rumah sakit menerapkan prosedur

pembersihan dan disinfeksi
c) 10
permukaan dan lingkungan sesuai
standar PPI.
Standar PPI 6 (Manajemen Linen)
Ada bukti supervisi oleh IPCN

terhadap pengelolaan linen/laundry
a) sesuai dengan prinsip PPI 10
termasuk bila dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit.
Prinsip-prinsip PPI diterapkan

pada pengelolaan linen/laundry, Agar menyediakan tempat
b) termasuk pemilahan, transportasi, 5 penyimpanan linen di unit laundry
pencucian, pengeringan, sesuai prinsip-prinsip PPI.
penyimpanan, dan distribusi.
Ada unit kerja pengelola

linen/laundry yang
c) menyelenggarakan 10
penatalaksanaan sesuai dengan
Standar PPI 7 (Limbah Infeksius)
Bila pengelolaan limbah

dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas
a) kerjasama dengan pihak yang 10
memiliki izin dan sertifikasi mutu
perundang-undangan.
Pelaporan pajanan limbah

infeksius sesuai dengan regulasi
b) 10
dan dilaksanakan pemantauan,
evaluasi, serta tindak lanjutnya.
Penanganan dan pembuangan

darah serta komponen darah
c) sesuai dengan regulasi, dipantau 10
dan dievaluasi, serta di tindak
lanjutnya.

pengelolaan limbah rumah sakit
d) untuk meminimalkan risiko infeksi 10
yang meliputi a) – e) pada maksud
dan tujuan.
Standar PPI 7.1 (Limbah Infeksius)
Ada bukti pemantauan dan

Agar melakukan evaluasi serta tindak
evaluasi, serta tindak lanjut
lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI
a) kepatuhan prinsip-prinsip PPI 5
sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
perundang-undangan.
Ada bukti kegiatan kamar mayat

dan kamar bedah mayat sudah
b) 10
dikelola sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Pemulasaraan jenazah dan bedah

c) 10
mayat sesuai dengan regulasi.
Standar PPI 7.2 (Limbah Infeksius)

Ada bukti pelaksanaan

a) pemantauan kepatuhan prinsip- 10
prinsip PPI sesuai regulasi.
Ada bukti pelaksanaan supervisi

dan pemantauan oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda tajam Agar melengkapi bukti dokumen serah
b) 5
dan jarum sesuai dengan prinsip terima dengan pihak luar RS.
PPI, termasuk bila dilaksanakan
oleh pihak luar rumah sakit.
Ada bukti data dokumen limbah

c) 10
benda tajam dan jarum.
Bila pengelolaan benda tajam dan

jarum dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas
d) kerjasama dengan pihak yang 10
memiliki izin dan sertifikasi mutu
perundang-undangan.
Benda tajam dan jarum sudah

dikumpulkan, disimpan di dalam
wadah yang tidak tembus, tidak
e) bocor, berwarna kuning, diberi 10
label infeksius, dan dipergunakan
hanya sekali pakai sesuai dengan
Standar PPI 8 (Pelayanan Makanan)
Ada bukti pelaksanaan

penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan
a) 10
lingkungan meliputi sanitasi, suhu,
pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.
Ada bukti pelaksanaan yang

penyimpanan bahan makanan,
pengolahan, Agar melengkapi tempat penyimpanan
b) pembagian/pemorsian, dan 5 bahan makanan kering sesuai prinsip-
distribusi makanan sudah sesuai prinsip PPI.
undangan.

tentang pelayanan makanan di
c) 10
rumah sakit yang meliputi a) – b)
pada maksud dan tujuan.
Standar PPI 9 (Risiko Infeksi Pada Konstruksi dan Renovasi)

penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk
a) TDD
assessment/ICRA) pada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi
sesuai dengan regulasi.

penilaian risiko pengendalian
infeksi (infection control risk
b) 10
assessment/ICRA) yang minimal
meliputi a) – f) yang ada pada
maksud dan tujuan.

RS agar melaksanakan pengendalian
pengendalian mekanis dan teknis
mekanis dan teknis pada sistem
(mechanical dan engineering
c) 5 ventilasi bertekanan positif; dan
control) minimal untuk fasilitas
pemanas air untuk sterilisasi piring dan
yang tercantum pada a) – e) pada
alat dapur.
maksud dan tujuan.
Standar PPI 10 (Penularan Infeksi)
Ada bukti pemantauan ruang

a) tekanan negatif dan penempatan TDD
pasien secara rutin.
Rumah sakit telah menempatkan

pasien infeksi “air borne” dalam
waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan
b) 10
tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat
dan ruang lainnya.
Rumah sakit melaksanakan proses

transfer pasien airborne diseases
di dalam rumah sakit dan keluar
c) rumah sakit sesuai dengan 10
peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat
dan ruang lainnya.
Rumah sakit menyediakan dan

RS agar menyediakan dan
menempatkan ruangan untuk
menempatkan ruangan untuk pasien
pasien dengan imunitas rendah
d) 0 dengan imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai
(immunocompromised) sesuai dengan
undangan.
Standar PPI 10.1 (Penularan Infeksi)
Ada bukti dilakukan edukasi

kepada staf tentang pengelolaan
a) pasien infeksius jika terjadi 10
ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne.
Rumah sakit menyediakan ruang

isolasi dengan tekanan negatif bila
b) terjadi ledakan pasien (outbreak) 10
perundangan.

pengelolaan pasien bila terjadi
c) 10
ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne.
Standar PPI 11 (Kebersihan Tangan)
Ada bukti pelaksanaan pelatihan

a) hand hygiene kepada semua 5 Agar melengkapi bukti UMAN.
pegawai termasuk tenaga kontrak.
Sabun, disinfektan, serta

tissu/handuk sekali pakai tersedia
b) 10
di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan.

hand hygiene yang mencakup
kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan
c) 10
mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan disinfektan
(hand rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene.
Standar PPI 11.1 (Kebersihan Tangan)
Ada bukti pelatihan penggunaan

a) alat pelindung diri kepada semua 10
pegawai termasuk tenaga kontrak.
Ketersediaan alat pelindung diri

b) sudah cukup sesuai dengan 10
regulasi.
Alat pelindung diri sudah

c) 10
digunakan secara tepat dan benar.

penggunaan alat pelindung diri,
d) tempat yang harus menyediakan 10
alat pelindung diri, dan pelatihan
cara memakainya.
Standar PPI 12 (Peningkatan Mutu dan Program Edukasi)
Ada bukti penyampaian hasil

analisis data dan rekomendasi
a) Komite/Tim PPI kepada Komite/ 10
Tim Penyelenggara Mutu setiap
tiga bulan.
Ada bukti pertemuan berkala

antara Komite/ Tim Penyelenggara
b) Mutu dan Komite/Tim PPI untuk 10
berkoordinasi dan
didokumentasikan.
Ada regulasi sistem manajemen

data terintegrasi antara data
c) surveilans dan data indikator mutu 10
di Komite/ Tim Penyelenggara
Mutu.
Standar PPI 13 (Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan)
Ada bukti pelaksanaan edukasi

a) untuk pasien, keluarga, dan 10
pengunjung.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan

untuk semua staf klinik dan
b) nonklinik sebagai bagian dari 10
orientasi pegawai baru tentang
regulasi dan praktik program PPI.
Rumah sakit menetapkan program

pelatihan dan edukasi tentang PPI
c) 10
yang meliputi a) – e) yang ada
Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)
Standar PPK 1 (Kebijakan Penyelenggaraan Pendidikan)

Pemilik, pimpinan rumah sakit dan

pimpinan institusi pendidikan
membuat kajian tertulis sedikitnya
a) satu kali setahun terhadap hasil TDD
evaluasi program pendidikan
kesehatan yang dijalankan di
rumah sakit.
Kriteria penerimaan peserta didik

sesuai dengan kapasitas RS harus
b) TDD
dicantumkan dalam perjanjian
Kerjasama.
Kerja sama antara rumah sakit

c) dengan institusi pendidikan yang TDD
sudah terakreditasi.
Rumah sakit memilki kerjasama

d) resmi rumah sakit dengan institusi TDD
pendidikan yang masih berlaku.
Untuk setiap peserta pendidikan

klinis terdapat dokumentasi yang
a) TDD
meliputi poin a) – e) pada maksud
dan tujuan.
Rumah sakit memiliki daftar

lengkap memuat nama semua
b) TDD
peserta pendidikan klinis yang saat
ini ada di rumah sakit.

tentang pengelolaan dan
pengawasan pelaksanaan
c) pendidikan klinis yang telah TDD
disepakati bersama meliputi poin
a) sampai dengan c) pada maksud
dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa sarana

prasarana, teknologi, dan sumber
a) daya lain di rumah sakit tersedia TDD
untuk mendukung pendidikan
peserta didik.
Terdapat bukti perhitungan peserta

didik yang diterima di rumah sakit
per periode untuk proses
b) TDD
pendidikan disesuaikan dengan
jumlah pasien untuk menjamin
Terdapat bukti perhitungan rasio

peserta pendidikan dengan staf
pendidik klinis untuk seluruh
peserta dari setiap program
c) TDD
pendidikan profesi yang disepakati
oleh rumah sakit dan institusi
pendidikan sesuai dengan
Standar PPK 4 (Kompetensi dan Supervisi)
Rumah sakit memiliki bukti staf

klinis yang memberikan pendidikan
a) klinis telah mengikuti pendidikan TDD
sebagai pendidikan dan
keprofesian berkelanjutan.
Rumah sakit memiliki daftar staf

klinis secara lengkap (akademik
b) TDD
dan profesi) sesuai dengan jenis
pendidikan yang dilaksanakan di
rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan staf

c) klinis dan penetapan penugasan TDD
klinis serta rincian kewenangan
klinis dari rumah sakit.
Standar PPK 5 (Kompetensi dan Supervisi)
Rumah sakit telah memiliki proses

pengkajian rekam medis untuk
memastikan kepatuhan batasan
a) kewenangan dan proses supervisi TDD
peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian
rekam medis.
Rumah sakit telah memiliki format

spesifik untuk mendokumentasikan
proses supervisi yang sesuai
b) dengan kebijakan rumah sakit, TDD
tujuan program pendidikan, serta
mutu dan keselamatan asuhan
pasien.
Setiap peserta pendidikan klinis

c) mengetahui tingkat, frekuensi, dan TDD
dokumentasi untuk supervisinya.
Rumah sakit telah memiliki tingkat

supervisi yang diperlukan oleh
d) setiap peserta pendidikan klinis di TDD
rumah sakit untuk setiap jenjang
pendidikan.
Standar PPK 6 (Mutu dan Keselamatan Dalam Pelaksanaan Pendidikan)

survei mengenai kepuasan pasien
terhadap pelayanan rumah sakit
a) TDD
atas dilaksanakannya pendidikan
klinis sekurang-kurangnya sekali
setahun.
Rumah sakit telah memantau dan

mengevaluasi bahwa pelaksanaan
program pendidikan kesehatan
tidak menurunkan mutu dan
b) keselamatan pasien yang TDD
dilaksanakan sekurang-kurangnya
sekali setahun yang terintegrasi
dengan program mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah memiliki bukti

pelaksanaan dan dokumentasi
peserta didik diikutsertakan dalam
c) TDD
semua program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di rumah
sakit.
Rumah sakit telah memiliki bukti

d) pelaksanaan dan sertifikat program TDD
orientasi peserta pendidikan klinis.

e) TDD
orientasi peserta pendidikan klinis.

yang bertanggung jawab untuk
f) TDD
mengelola pelaksanaan
pendidikan klinis di rumah sakit.
Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)
Standar AKP 1 (Skrining Pasien di Rumah Sakit)
Bila kebutuhan pasien tidak dapat

dipenuhi sesuai misi dan sumber
daya yang ada, maka rumah sakit
a) 10
akan merujuk atau membantu
pasien ke fasilitas pelayanan yang
sesuai kebutuhannya.
Ada proses untuk memberikan

hasil pemeriksaan diagnostik
kepada tenaga kesehatan yang
b) kompeten/terlatih untuk 10
bertanggung jawab menentukan
apakah pasien akan diterima,
ditransfer, atau dirujuk.

proses skrining baik di dalam
c) 10
maupun di luar rumah sakit dan
terdokumentasi.

regulasi akses dan
d) kesinambungan pelayanan (AKP) 10
meliputi poin a) – f) pada
gambaran umum.
Standar AKP 1.1 (Skrining Pasien di Rumah Sakit)
Pasien darurat dinilai dan

distabilkan sesuai kapasitas rumah
sakit sebelum ditransfer ke ruang
a) 10
rawat atau dirujuk dan
didokumentasikan dalam rekam
medik.
Staf telah menggunakan kriteria

triase berbasis bukti untuk
b) 10
memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya.
Proses triase dan pelayanan

kegawatdaruratan telah diterapkan
c) oleh staf yang kompeten dan bukti 10
dokumen kompetensi dan
kewenangan klinisnya tersedia.
Staf yang kompeten dan

berwenang di unit pelayanan
khusus dan unit pelayanan intensif
a) 10
terlibat dalam penyusunan kriteria
masuk dan kriteria keluar di
unitnya.

kriteria masuk dan kriteria keluar di
unit pelayanan intensif
menggunakan parameter
b) 10
diagnostik dan atau parameter
objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di
rekam medik.

kriteria masuk dan kriteria keluar di
unit pelayanan khusus/spesialistik
menggunakan parameter
c) 10
diagnostik dan atau parameter
objektif termasuk kriteria berbasis
fisiologis dan terdokumentasikan di
rekam medik.

skrining pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan kebutuhan
d) pelayanan preventif, paliatif, 10
kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau pelayanan
intensif.
Agar pasien dan atau keluarga diberi

Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif (jika ada
informasi tentang alternatif yang penundaan/ keterlambatan sesuai
a) 0
tersedia sesuai kebutuhan klinis regulasi) yang tersedia sesuai
pasien dan dicatat di rekam medis. kebutuhan klinis pasien dan dicatat di
RM.
Pasien dan atau keluarga diberi

informasi jika ada penundaan dan Agar penundaan dan atau
b) atau keterlambatan pelayanan 5 keterlambatan pelayanan yang sesuai
beserta alasannya dan dicatat di regulasi dan alasannya dicatat di RM.
rekam medis.
Standar AKP 2 (Registrasi dan Admisi di Rumah Sakit)
Saat diterima sebagai pasien rawat

inap, pasien dan keluarga
a) 10
mendapat edukasi dan orientasi
tentang ruang rawat inap.
Rumah sakit telah memberikan

informasi tentang rencana asuhan
yang akan diberikan, hasil asuhan
b) 10
yang diharapkan serta perkiraan
biaya yang harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga.

sistem pendaftaran pasien rawat
jalan dan rawat inap baik secara
c) 5 RS agar membuat evaluasi dan RTL.
offline maupun secara online dan
dilakukan evaluasi dan tindak
lanjutnya.

proses penerimaan pasien meliputi
d) 10
poin a) – f) pada maksud dan
tujuan.
Standar AKP 2.1 (Registrasi dan Admisi di Rumah Sakit)
Ada sistem informasi tentang

a) ketersediaan tempat tidur secara 10
online kepada masyarakat.

RS agar membuat evaluasi terhadap
evaluasi terhadap pengelolaan alur
pengelolaan alur pasien secara berkala
b) pasien secara berkala dan 0
dan melaksanakan upaya
melaksanakan upaya
perbaikannya.
perbaikannya.
Manajer pelayanan pasien

(MPP)/case manager bertanggung
c) jawab terhadap pelaksanaan 10
pengaturan alur pasien untuk
menghindari penumpukan.
RS agar dapat melaksanaan

pengaturan alur pasien untuk
menghindari penumpukan mencakup:
a) Tempat tambahan; b) bagaimana
perencanaan fasilitas, peralatan, dan
kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara; c)
Rumah sakit telah melaksanakan Ketersediaan SDM dari unit lain d) alur
pengelolaan alur pasien untuk pelayanan pasien di tempat
d) menghindari penumpukan, 5 sementara/transit harus sama seperti
mencakup poin a) g) pada maksud yang diberikan dirawat inap; e) efisiensi
dan tujuan. pelayanan nonklinis penunjang asuhan
dan tindakan kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi); f)
memberikan asuhan pasien yang sama
seperti perawatan kepada pasien yang
dirawat di ruang rawat inap; dan g)
akses pelayanan yang bersifat
mendukung.
Standar AKP 3 (Kesinambungan Pelayanan)
Perencanaan dan pelayanan

pasien secara terintegrasi
a) diinformasikan kepada pasien dan 10
atau keluarga secara berkala
sesuai ketentuan Rumah Sakit.
Pencatatan di unit intensif atau unit

khusus menggunakan lembar
pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien
b) dilakukan pada lembar tersebut 10
oleh DPJP di unit tersebut, PPA
lain dapat melakukan pencatatan
perkembangan pasien di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan perkembangan pasien

didokumentasikan para PPA di
c) 10
formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
Agar PPA dan MPP melaksanakan

kesinambungan dan koordinasi
Para profesional pemberi asuhan
pelayanan meliputi: a) Pelayanan
(PPA) dan manajer pelayanan
darurat dan penerimaan rawat inap; b)
pasien (MPP) telah melaksanakan
d) 5 Pelayanan diagnostik dan tindakan; c)
kesinambungan dan koordinasi
Pelayanan bedah dan nonbedah; d)
pelayanan meliputi poin a) - e)
Pelayanan rawat jalan; dan e)
Organisasi lain atau bentuk pelayanan
lainnya.
Ada penunjukan MPP dengan

e) uraian tugas meliputi poin a) - h) 10
Para PPA telah memberikan Agar para PPA memberikan asuhan

asuhan pasien secara terintegrasi pasien secara terintegrasi berfokus
f) 0
berfokus pada pasien meliputi poin pada pasien meliputi poin a) - f) pada
a) - f) pada maksud dan tujuan. maksud dan tujuan.
Standar AKP 3.1 (Kesinambungan Pelayanan)
Bila dilaksanakan rawat bersama

a) ditetapkan DPJP utama sebagai 10
koordinator asuhan pasien.
Rumah sakit juga menetapkan

proses perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan pasien
b) dari satu dokter penanggung jawab 10
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain,
termasuk bila terjadi perubahan
DPJP utama.

bahwa setiap pasien memiliki
dokter penanggung jawab
c) pelayanan (DPJP) dan telah 10
melakukan asuhan pasien secara
terkoordinasi dan terdokumentasi
dalam rekam medis pasien.
Standar AKP 4 (Transfer Pasien Internal di Dalam Rumah Sakit)
Formulir transfer internal meliputi

a) poin a) - g) pada maksud dan 10
tujuan.

proses transfer pasien antar unit
b) pelayanan di dalam rumah sakit 10
dilengkapi dengan formulir transfer
pasien.
Standar AKP 5 (Pemulangan (Discharge), Rujukan dan Tindak Lanjut)

Tindak lanjut pemulangan pasien

bila diperlukan dapat ditujukan
kepada fasilitas pelayanan
a) kesehatan baik perorangan 10
ataupun dimana pasien untuk
memberikan pelayanan
berkelanjutan.
Penyusunan rencana dan instruksi

pemulangan didokumentasikan
b) dalam rekam medis pasien dan 10
diberikan kepada pasien secara
tertulis.

kemungkinan pasien diizinkan
c) keluar rumah sakit dalam jangka 10
waktu tertentu untuk keperluan
penting.

kriteria pemulangan pasien sesuai
d) dengan kondisi kesehatan dan 10
kebutuhan pelayanan pasien
beserta edukasinya.
Standar AKP 5.1 (Pemulangan (Discharge), Rujukan dan Tindak Lanjut)
Formulir Ringkasan pasien pulang

a) dijelaskan kepada pasien dan atau 10
keluarga.
Rumah sakit memberikan salinan

ringkasan pasien pulang kepada Agar lengkapi semua ringkasan pasien
b) 5
pihak yang berkepentingan dan pulang.
tersimpan di dalam rekam medik.

c) Ringkasan pasien pulang meliputi 10
a) – f) pada maksud dan tujuan.
Ada dokumentasi rumah sakit

melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar
a) rumah sakit apakah permintaan 10
sendiri, menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan program
pengobatan.
Dokter keluarga (bila ada) atau Agar Dokter keluarga (bila ada) atau
dokter yang memberi asuhan dokter yang memberi asuhan
b) 5
berikutnya kepada pasien berikutnya kepada pasien diberitahu
diberitahu tentang kondisi tersebut. tentang kondisi pasien APS.
Pasien keluar rumah sakit atas

permintaan sendiri, tetapi tetap
c) 10
mengikuti proses pemulangan
pasien.
Ada bukti pemberian edukasi

kepada pasien tentang risiko
d) 10
medis akibat asuhan medis yang
belum lengkap.

proses untuk mengelola pasien
rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis
e) 10
termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien
yang menghendaki penghentian
pengobatan.
Rumah sakit melaporkan kepada Agar melengkapi regulasi/ bukti bahwa

pihak yang berwenang bila ada RS melaporkan kepada pihak yang
a) indikasi kondisi pasien yang 0 berwenang bila ada indikasi kondisi
membahayakan dirinya sendiri pasien yang membahayakan dirinya
atau lingkungan. sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit melakukan identifikasi RS agar melakukan identifikasi pasien

pasien menderita penyakit yang menderita penyakit yang
b) 5
membahayakan dirinya sendiri membahayakan dirinya sendiri atau
atau lingkungan. lingkungan.
Ada regulasi yang mengatur

pasien rawat inap dan rawat jalan
c) yang meninggalkan rumah sakit 10
tanpa pemberitahuan (melarikan
diri).
Ada kerjasama rumah sakit yang

merujuk dengan rumah sakit yang
a) 10
menerima rujukan yang sering
dirujuk.
Rumah sakit yang merujuk

memastikan bahwa fasilitas
b) kesehatan yang menerima dapat 10
memenuhi kebutuhan pasien yang
dirujuk.
Rujukan pasien dilakukan sesuai

c) dengan kebutuhan kesinambungan 10
asuhan pasien.
Ada regulasi tentang rujukan

d) sesuai dengan peraturan 10
perundang-undangan.
Agar melengkapi bukti tertulis bahwa

Pasien dan keluarga dijelaskan
pasien dan keluarga sudah dijelaskan
a) apabila rujukan yang dibutuhkan 5
apabila rujukan yang dibutuhkan tidak
tidak dapat dilaksanakan.
dapat dilaksanakan.
Rumah sakit memiliki proses serah RS agar memiliki proses serah terima
b) terima pasien antara staf 5 pasien antara staf pengantar dan yang
pengantar dan yang menerima. menerima.
Selama proses rujukan tersedia

obat, bahan medis habis pakai,
c) alat kesehatan, dan peralatan 10
medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien.
Selama proses rujukan ada staf

yang kompeten sesuai dengan
d) kondisi pasien yang selalu 10
memantau dan mencatatnya
dalam rekam medis.
Rumah sakit memiliki staf yang

bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk
e) 10
untuk memastikan pasien diterima
di rumah sakit rujukan yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien.
Proses rujukan dievaluasi dalam RS harus melengkapi regulasi proses

a) aspek mutu dan keselamatan 5 evaluasi rujukan dalam aspek mutu
pasien. dan keselamatan pasien
Dokumen rujukan juga memuat

b) prosedur dan intervensi yang 10
sudah dilakukan.
Dokumen rujukan berisi alasan

pasien dirujuk, memuat kondisi
c) 10
pasien, dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut.
Dokumen rujukan berisi nama dari

fasilitas pelayanan kesehatan yang
d) 10
menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien.
RS perlu melengkapi regulasi proses

Proses tersebut dievaluasi untuk evaluasi untuk memenuhi kebutuhan
memenuhi kebutuhan para DPJP para DPJP dan meningkatkan mutu
a) 5
dan meningkatkan mutu serta serta keselamatan pasien dan
keselamatan pasien. melaporkan hasil evaluasi kepada
pimpinan secara berkala.
Rumah sakit memiliki proses yang

dapat dibuktikan bahwa PRMRJ lengkapi contoh PRMJ yang lengkap
b) 5
mudah ditelusur dan mudah di- dan sudah terisi.
review.

kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang
c) diagnosisnya kompleks diperlukan 10
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
maksud tujuan.
Standar AKP 6 (Transportasi)
Kriteria alat transportasi yang

digunakan untuk merujuk,
memindahkan, atau memulangkan lengkapi: kriteria ambulans yang dimiliki
pasien ditentukan oleh rumah sakit dan daftar ambulan yang dimiliki rumah
a) 5
(staf yang kompeten), harus sesuai sakit lengkap dan kriteria dari masing-
dengan Program PPI, memenuhi masing ambulans
aspek mutu, keselamatan pasien
dan keselamatan transportasi.
Bila rumah sakit bekerja sama

dengan jasa transportasi pasien
mandiri, ada bukti kerja sama
tersebut dan evaluasi berkala dari
b) TDD
rumah sakit mengenai kelayakan
kendaraan transportasi, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien
dan keselamatan transportasi.
Bila rumah sakit memiliki

kendaraan transport sendiri, ada
c) bukti pemeliharan kendaraan 10
tersebut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Rumah sakit memiliki proses

transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi
pengkajian kebutuhan transportasi,
d) 10
SDM, obat, bahan medis habis
pakai, alat kesehatan, peralatan
medis dan persyaratan PPI yang
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga (HPK)
Standar HPK 1 (Hak Pasien dan Keluarga)
Semua staff dilatih tentang proses

dan peran mereka dalam
a) mendukung hak-hak serta 10
partisipasi pasien dan keluarga
dalam perawatan.

menentukan preferensi pasien,
dan pada beberapa keadaan
preferensi keluarga pasien, dalam Agar melengkapi pengisian dokumen
b) menentukan informasi apa 5 persetujuan umum (tanda tangan
mengenai perawatan pasien yang saksi).
dapat diberikan kepada
keluarga/pihak lain, dan dalam
situasi apa.

mengidentifikasi siapa yang Agar melengkapi pengisian dokumen
c) diinginkan pasien untuk 5 persetujuan umum (tanda tangan
berpartisipasi dalam pengambilan saksi).
keputusan terkait perawatannya.
Rumah sakit menerapkan regulasi

hak pasien dan keluarga
sebagaimana tercantum dalam
d) 10
poin a) d) pada gambaran umum
dan peraturan perundang-
undangan.
Standar HPK 1.1 (Hak Pasien dan Keluarga)
Informasi mengenai hak dan

tanggung jawab pasien
terpampang di area rumah sakit
a) atau diberikan kepada setiap 10
pasien secara tertulis atau dalam
metode lain dalam bahasa yang
dipahami pasien.
Informasi terkait aspek perawatan

dan tata laksana medis pasien
b) 10
diberikan dengan cara dan bahasa
yang dipahami pasien.

hambatan serta menerapkan
proses untuk mengurangi
c) hambatan bagi pasien dalam 10
mendapatkan akses, proses
penerimaan dan pelayanan
perawatan.
Rumah sakit memenuhi kebutuhan

a) 10
pasien terhadap bimbingan rohani.
Rumah sakit menghormati

keyakinan spiritual dan budaya
b) 10
pasien serta nilai-nilai yang dianut
pasien.
Staf memberikan perawatan yang

penuh penghargaan dengan
c) 10
memerhatikan harkat dan martabat
pasien.

memberikan pasien akses
a) 10
terhadap informasi kesehatan
mereka.

b) meminta persetujuan pasien terkait 10
pemberian informasi.
Kerahasiaan informasi pasien

c) dijaga sesuai dengan peraturan 10
perundangan.
Rumah sakit menjamin kebutuhan

d) privasi pasien selama perawatan 10
dan pengobatan di rumah sakit.
Pasien mendapat informasi

mengenai tanggung jawab rumah
a) 10
sakit untuk melindungi harta benda
pribadi mereka.
Rumah sakit menetapkan proses

untuk mencatat dan melindungi
b) 10
pertanggungjawaban harta benda
pasien.
Rumah sakit memantau area

a) fasilitas yang terisolasi dan 10
terpencil.

b) populasi yang memiliki risiko lebih 10
tinggi untuk mengalami serangan.
Rumah sakit mengembangkan dan

RS agar membuat regulasi mengenai
menerapkan proses untuk
c) 5 proses untuk melindungi semua pasien
melindungi semua pasien dari
dari serangan fisik dan verbal.
serangan fisik dan verbal.
Rumah sakit memfasilitasi

permintaan pasien untuk mencari
pendapat kedua tanpa perlu
a) 10
khawatir akan mempengaruhi
perawatannya selama di dalam
atau luar rumah sakit.
Pasien diberikan informasi

mengenai kemungkinan hasil yang
b) 10
tidak dapat diantisipasi dari terapi
dan perawatan.

c) mengenai hasil asuhan dan tata 10
laksana yang diharapkan.

untuk memberikan edukasi kepada
pasien dan keluarganya mengenai
d) 10
kondisi medis, diagnosis, serta
rencana perawatan dan terapi
yang diberikan.

untuk mendukung pasien dan
e) keluarga terlibat dan berpartisipasi 10
dalam proses asuhan dan dalam
pengambilan keputusan.
Rumah sakit memberi informasi

kepada pasien dan keluarga
mengenai hak mereka untuk
a) menolak atau menghentikan terapi, 10
konsekuensi dari keputusan yang
dibuat serta terapi dan alternatif
lain yang dapat dijadikan pilihan.

mengenai pemberian pelayanan
b) resusitasi dan penghentian terapi 10
penunjang kehidupan untuk
pasien.

untuk menghargai dan mendukung
hak pasien untuk mendapatkan
a) 10
pengkajian dan pengelolaan
terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat.

untuk menghargai dan mendukung
b) 10
hak pasien mendapatkan
pengkajian dan pengelolaan nyeri.
Pasien dan keluarga berpartisipasi

dalam proses penyelesaian
a) 10
keluhan, konflik, dan perbedaan
pendapat.
Keluhan, konflik, dan perbedaan

pendapat tersebut dikaji dan
b) diselesaikan oleh unit/petugas 10
yang bertanggung jawab melalui
sebuah alur/proses spesifik.

mengenai proses untuk
menyampaikan keluhan dan
c) 10
proses yang harus dilakukan pada
saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan.
Standar HPK 4 (Permintaan Persetujuan Pasien)
Pasien menerima informasi

mengenai kemungkinan
keterlibatan peserta didik,
a) TDD
mahasiswa, resident trainee dan
fellow yang berpartisipasi dalam
proses perawatan.
Pasien dan keluarga diberikan

informasi mengenai pemeriksaan,
b) 10
tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed consent.

bagaimana persetujuan umum Agar melengkapi bukti persetujuan
c) 5
didokumentasikan dalam rekam umum di RM (tanda tangan saksi).
medis pasien.
Standar HPK 4.1 (Permintaan Persetujuan Pasien)
Rumah sakit memiliki daftar

tindakan invasif, pemeriksaan dan
a) 10
terapi tambahan yang memerlukan
informed consent.
Pemberian informed consent

Agar pemberian informed consent
dilakukan oleh staf yang kompeten
dilakukan oleh staf yang kompeten dan
b) dan diberikan dengan cara dan 5
diberikan dengan cara dan bahasa
bahasa yang mudah dipahami
yang mudah dipahami pasien.
pasien.

c) bagi pasien untuk mendapatkan 10
informed consent.
Standar HPK 4.2 (Permintaan Persetujuan Pasien)
Rekam medis pasien

mencantumkan (satu atau lebih)
a) 10
nama individu yang menyatakan
persetujuan.

untuk pemberian informed consent
b) oleh orang lain selain pasien 10
sesuai peraturan perundangan
yang berlaku.
Pengkajian Pasien (PP)
Standar PP 1 (Pengkajian Pasien)
Perencanaanan pulang yang

mencakup identifikasi kebutuhan
a) khusus dan rencana untuk 10
memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal.
Hanya PPA yang kompeten

diperbolehkan untuk melakukan
b) 10
pengkajian sesuai dengan
Rumah sakit menetapkan isi

minimal pengkajian awal meliputi
c) 10
poin a) – l) pada maksud dan
tujuan.

tentang pengkajian awal dan
d) pengkajian ulang medis dan 10
keperawatan di unit gawat darurat,
rawat inap dan rawat jalan.
Standar PP 1.1 (Pengkajian Pasien)
Hasil dari seluruh pengkajian yang

dikerjakan di luar rumah sakit
ditinjau dan/atau diverifikasi pada
a) 10
saat masuk rawat inap atau
sebelum tindakan di unit rawat
jalan.
Pengkajian medis yang dilakukan

sebelum masuk rawat inap atau
sebelum pasien menjalani
prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam Agar melengkapi pengisis RM sesuai
b) 0
waktu kurang atau sama dengan standar PP.1.1 EP e
30 (tiga puluh) hari sebelumnya.
Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari,
maka harus dilakukan pengkajian
ulang.
Sebelum pembedahan pada

kondisi mendesak, minimal
terdapat catatan singkat dan
c) 10
diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam
medik.
Pengkajian awal keperawatan

menghasilkan diagnosis
keperawatan untuk menentukan
d) 10
kebutuhan asuhan keperawatan,
intervensi atau pemantauan pasien
yang spesifik.
Pengkajian awal medis

menghasilkan diagnosis medis
e) yang mencakup kondisi utama dan 5 Agar melengkapi RM
kondisi lainnya yang membutuhkan
tata laksana dan pemantauan.
Pengkajian awal medis dan Agar pengkajian awal medis dan

keperawatan dilaksanakan dan keperawatan dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun didokumentasikan dalam kurun waktu
f) waktu 24 jam pertama sejak 5 24 jam pertama sejak pasien masuk
pasien masuk rawat inap, atau rawat inap, atau lebih awal bila
lebih awal bila diperlukan sesuai diperlukan sesuai dengan kondisi
dengan kondisi pasien. pasien.
Pasien diskrining untuk kebutuhan

a) 10
fungsional termasuk risiko jatuh.
Pasien dengan risiko nutrisional

b) 10
dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
Pasien diskrining untuk risiko

Agar melengkapi pengisisan form risiko
c) nutrisi sebagai bagian dari 5
nutrisi.
pengkajian awal.
Rumah sakit menetapkan kriteria

risiko nutrisional yang
d) 10
dikembangkan bersama staf yang
kompeten dan berwenang.

pengkajian tambahan terhadap
a) 10
populasi pasien khusus sesuai
Rumah sakit menetapkan jenis

populasi khusus yang akan
b) 10
dilakukan pengkajian meliputi poin
a) - m) pada maksud dan tujuan.
Standar PP 2 (Pengkajian Ulang Pasien)
Terdapat bukti pengkajian ulang

oleh PPA lainnya dilaksanakan
a) 10
dengan interval sesuai regulasi
rumah sakit.
Terdapat bukti pelaksanaan

pengkajian ulang oleh perawat
b) minimal satu kali per shift atau 10
sesuai dengan perubahan kondisi
pasien.

pengkajian ulang medis
c) dilaksanakan minimal satu kali 10
sehari, termasuk akhir minggu/libur
untuk pasien akut.

pengkajian ulang oleh DPJP,
d) perawat dan PPA lainnya untuk 10
menentukan rencana asuhan
lanjutan.
Standar PP 3 (Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah)
Pelayanan laboratorium buka 24

a) jam, 7 (tujuh) hari seminggu, 10
sesuai dengan kebutuhan pasien.

b) tentang pelayanan laboratorium di 10
rumah sakit.
Standar PP 3.1 (Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah)

tanggung jawab pimpinan
a) 10
laboratorium sesuai poin a) - e)
Direktur rumah sakit menetapkan

penanggung jawab laboratorium
b) 10
yang memiliki kompetensi sesuai
ketentuan perundang-undangan.
Staf laboratorium dan staf lain

yang melaksanakan pemeriksaan
a) termasuk yang mengerjakan Point- 10
of-care testing (POCT), memenuhi
persyaratan kredensial.
Staf laboratorium yang membuat

b) interpretasi telah memenuhi 10
persyaratan kredensial.
Terdapat bukti pencatatan dan

a) evaluasi pelayanan laboratorium 10
rujukan.

b) evaluasi waktu penyelesaian 10
pemeriksaan cito.

c) evaluasi waktu penyelesaian 10
pemeriksaan laboratorium.
Rumah sakit menetapkan dan

menerapkan kerangka waktu
d) 10
penyelesaian pemeriksaan
laboratorium regular dan cito.

a) 10
evaluasi/audit semua reagen.
Terdapat bukti pelaksanaan semua Agar semua reagensia esensial

reagensia esensial disimpan dan disimpan dan diberi label, serta
b) diberi label, serta didistribusi 5 didistribusi sesuai prosedur dari
sesuai prosedur dari pembuatnya pembuatnya atau instruksi pada
atau instruksi pada kemasannya. kemasannya.
Terdapat bukti pemantauan dan

a) evaluasi terhadap pengelolaan 10
spesimen.
Pengelolaan spesimen
b) dilaksanakan sesuai poin a) - d) 10
Setiap hasil pemeriksaan

a) laboratorium dilengkapi dengan 10
rentang nilai normal.

mengevaluasi rentang nilai normal
b) 10
untuk interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis.
Terdapat bukti bahwa unit

laboratorium telah melakukan
a) 10
Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin.
Terdapat bukti bahwa unit

laboratorium telah melakukan
b) Pemantapan Mutu Internal (PMI) 10
secara rutin yang meliputi poin a-e
Telah dilakukan pemantauan dan

evaluasi kerjasama pelayanan
a) 10
kontrak sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak.
Unit laboratorium memiliki bukti

RS agar melengkapi sertifikat PME
b) sertifikat akreditasi laboratorium 5
laboratorium rujukan.
rujukan yang masih berlaku.

persetujuan tindakan pasien untuk
a) 10
pemberian darah dan produk
darah.

pemantauan dan evaluasi mutu
b) 10
terhadap penyelenggaran
pelayanan darah di rumah sakit.
Penyelenggaraan pelayanan darah

c) dibawah tanggung jawab seorang 10
staf yang kompeten.

d) tentang penyelenggaraan 10
pelayanan darah di rumah sakit.
Standar PP 4 (Pelayanan Radiologi Klinik)
Terdapat pelayanan radiologi klinik

Terdapat pelayanan radiologi klinik
selama 24 jam, 7 (tujuh) hari
a) 5 selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu,
seminggu, sesuai dengan
sehingga kebutuhan pasien terpenuhi.
kebutuhan pasien.
Rumah Sakit menetapkan dan

RS agar menjalin kerjasama dengan
b) melaksanakan regulasi pelayanan 5
dokter spesialis radiologi.
radiologi klinik.
Standar PP 4.1 (Pelayanan Radiologi Klinik)
Terdapat bukti pengawasan

pelayanan radiologi klinik oleh
a) penanggung jawab radiologi klinik 0
sesuai poin a) – e) pada maksud
dan tujuan.
Direktur menetapkan penanggung

jawab radiologi klinik yang memiliki
b) kompetensi sesuai ketentuan 0
undangan.

Staf radiologi klinik dan staf lain

yang melaksanakan pemeriksaan
a) termasuk yang mengerjakan 10
tindakan di Ruang Rawat pasien,
memenuhi persyaratan kredensial.
Rumah sakit agar melengkapi

Staf radiologi klinik yang membuat persyaratan kredensial dari staf
b) interpretasi telah memenuhi 0 radiologi yang membuat interpretasi
persyaratan kredensial. termasuk jika merujuk ke pelayanan
radiologi RS lain.

a) evaluasi pelayanan radiologi 10
rujukan.
Agar dilakukan pencatatan dan

Dilakukan pencatatan dan evaluasi
evaluasi waktu penyelesaian
b) waktu penyelesaian pemeriksaan 0
pemeriksaan cito termasuk pelayanan
cito.
cito radiologi rujukan.
Agar dilakukan pencatatan dan

Dilakukan pencatatan dan evaluasi
evaluasi waktu penyelesaian
c) waktu penyelesaian pemeriksaan 0
pemeriksaan radiologi klinik termasuk
radiologi klinik.
pelayanan radiologi rujukan.

d) kerangka waktu penyelesaian 10
pemeriksaan radiologi klinik.
Semua film x-ray disimpan dan

diberi label, serta didistribusi
a) 10
sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya.
Rumah sakit menetapkan proses

pengelolaan logistik film x-ray,
Agar dibuat regulasi bila terjadi
b) reagens, dan bahan lainnya, 5
kekosongan reagen.
termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan.
Terdapat bukti bahwa unit radiologi

Agar unit radiologi klinik melaksanakan
a) klinik melaksanakan Pemantapan 0
Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
Mutu Eksternal (PME).
Terdapat bukti bahwa unit radiologi

b) klinik telah melaksanakan 10
Pemantapan Mutu Internal (PMI).
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
Standar PAP 1 (Pemberian Pelayanan Untuk Semua Pasien)
Asuhan yang seragam diberikan

a) kepada setiap pasien meliputi poin 10
a) – e) dalam maksud dan tujuan.

tentang Pelayanan dan Asuhan
b) 10
Pasien (PAP) yang meliputi poin a)
– e) dalam gambaran umum.
Standar PAP 1.1 (Pemberian Pelayanan Untuk Semua Pasien)
Pasien yang menjalani tindakan

invasif/berisiko di rawat jalan telah
a) dilakukan pengkajian dan 10
medis.
Prosedur dan tindakan telah

dilakukan sesuai instruksi dan PPA
yang memberikan instruksi, alasan
b) dilakukan prosedur atau tindakan 10
serta hasilnya telah
didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
Permintaan pemeriksaan
laboratorium dan diagnostik
c) imajing harus disertai indikasi klinis 10
apabila meminta hasilnya berupa
interpretasi.

kewenangan pemberian instruksi
d) oleh PPA yang kompeten, tata cara 10
pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.

pelayanan dan asuhan yang
e) 10
terintegrasi serta terkoordinasi
kepada setiap pasien.
Standar PAP 1.2 (Pemberian Pelayanan Untuk Semua Pasien)

DPJP telah melakukan

evaluasi/review berkala dan
verifikasi harian untuk memantau
a) 10
terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.
Rencana asuhan pasien dibuat

Agar rencana asuhan pasien jelas dan
b) dengan membuat sasaran yang 5
terukur.
terukur dan di dokumentasikan.
Instruksi berdasarkan rencana

asuhan dibuat oleh PPA yang
c) kompeten dan berwenang, dengan 10
cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan dievaluasi secara

berkala, direvisi atau
d) dimutakhirkan serta 10
medis oleh setiap PPA.
PPA telah membuat rencana

asuhan untuk setiap pasien
e) setelah diterima sebagai pasien 10
rawat inap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian awal.
Standar PAP 2 (Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko
Tinggi)
Pimpinan rumah sakit telah RS agar membuat regulasi tentang

mengidentifikasi risiko tambahan identifikasi risiko tambahan yang dapat
a) 0
yang dapat mempengaruhi pasien mempengaruhi pasien dan pelayanan
dan pelayanan risiko tinggi. risiko tinggi.

pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi yang
b) telah diidentifikasi berdasarkan 10
populasi yaitu pasien anak, pasien
dewasa dan pasien geriatri sesuai

melaksanakan tanggung jawabnya
untuk memberikan pelayanan pada
c) 10
pasien berisiko tinggi dan
pelayanan berisiko tinggi meliputi
a) - c) dalam maksud dan tujuan.
Standar PAP 2.1 (Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko
Tinggi)
Ada pelaporan penyelenggaraan

a) 10
pelayanan geriatri di rumah sakit.

b) proses pemantauan dan evaluasi 10
kegiatan pelayanan geriatri.
Rumah sakit telah menetapkan tim

terpadu geriatri dan telah
c) 10
menyelenggarakan pelayanan
sesuai tingkat jenis layanan.

regulasi tentang penyelenggaraan
pelayanan geriatri di rumah sakit
d) 10
sesuai dengan kemampuan,
sumber daya dan sarana
prasarananya.
Tinggi)

evaluasi dan membuat laporan
a) 10
kegiatan pelayanan secara
berkala.

kegiatan sesuai program dan
b) tersedia leaflet atau alat bantu 10
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-
lainnya).

edukasi sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan Warga Agar membuat laporan pelaksanaan
c) 5
Lanjut usia di Masyarakat Berbasis edukasi.
Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
Ada program PKRS terkait

Pelayanan Kesehatan Warga
d) Lanjut usia di Masyarakat Berbasis 10
Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
Tinggi)
Rumah sakit memiliki bukti PPA

a) 10
dilatih menggunakan EWS.

proses pengenalan perubahan
kondisi pasien yang memburuk RS agar melengkapi Nilai Skor dan
b) 5
(EWS) dan intervensi dalam form EWS di RM.
mendokumentasikannya di dalam
rekam medik pasien.
Tinggi)
Staf diberi pelatihan pelayanan

a) bantuan hidup dasar/lanjut sesuai 10
dengan ketentuan rumah sakit.
Di seluruh area rumah sakit,

bantuan hidup dasar diberikan
b) segera saat dikenali henti jantung- 10
paru dan bantuan hidup lanjut
diberikan kurang dari 5 menit.
Peralatan medis untuk resusitasi

dan obat untuk bantuan hidup
c) dasar dan lanjut terstandar sesuai 10
dengan kebutuhan populasi
pasien.
Pelayanan resusitasi tersedia dan

d) diberikan selama 24 jam setiap 10
hari di seluruh area rumah sakit.
Tinggi)
Staf yang kompeten bertanggung

a) jawab terhadap pelayanan darah di 10
rumah sakit.
Panduan klinis dan prosedur

disusun dan diterapkan untuk
b) 10
pelayanan darah serta produk
darah.

c) penyelenggaraan pelayanan 10
darah.
Standar PAP 3 (Pemberian Makanan dan Terapi Nutrisi)
Agar dilakukan pemantauan dan

Pemantauan dan evaluasi terapi
a) 5 evaluasi terapi gizi secara lengkap dan
gizi dicatat di rekam medis pasien.
dicatat di RM pasien.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi

terintegrasi (rencana, pemberian
b) 10
dan evaluasi) pada pasien risiko
gizi.
Untuk makanan yang disediakan

keluarga, edukasi diberikan
c) mengenai batasan-batasan diet 10
pasien dan penyimpanan yang
baik untuk mencegah kontaminasi.
Sebelum pasien rawat inap diberi

makanan, terdapat instruksi
pemberian makanan dalam rekam
d) 10
medis pasien yang didasarkan
pada status gizi dan kebutuhan
pasien.
Berbagai pilihan makanan atau

terapi nutrisi yang sesuai untuk
e) kondisi, perawatan, dan kebutuhan 10
pasien tersedia dan disediakan
tepat waktu.
Standar PAP 4 (Pengelolaan Nyeri)
Staf rumah sakit mendapatkan

pelatihan mengenai cara
a) 10
melakukan edukasi bagi
pengelolaan nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan

edukasi mengenai pengelolaan
b) nyeri sesuai dengan latar belakang 10
agama, budaya, nilai-nilai yang
dianut.
Informasi mengenai kemungkinan

adanya nyeri dan pilihan tata
laksananya diberikan kepada
c) pasien yang menerima 10
terapi/prosedur/pemeriksaan
terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.

melakukan skrining, pengkajian,
d) dan tata laksana nyeri meliputi 10
poin a) - e) pada maksud dan
tujuan.
Standar PAP 5 (Pelayanan Menjelang Akhir Kehidupan)
Asuhan menjelang akhir kehidupan

ditujukan terhadap kebutuhan
a) psikososial, emosional, kultural 10
dan spiritual pasien dan
keluarganya.

pengkajian pasien menjelang akhir
kehidupan dan dapat dilakukan
pengkajian ulang sampai pasien
b) 10
yang memasuki fase akhir
kehidupannya, dengan
memperhatikan poin 1) – 9) pada
maksud dan tujuan.
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Standar PAB 1 (Pengorganisasian dan Pengelolaan Pelayanan Anestesi dan Sedasi)
Pelayanan anestesi dan sedasi

tersedia selama 24 (dua puluh
a) 10
empat) jam 7 (tujuh) hari sesuai
dengan kebutuhan pasien.
Pelayanan anestesi dan sedasi

b) yang telah diberikan dapat 10
memenuhi kebutuhan pasien.

regulasi pelayanan anestesi dan
c) 10
sedasi dan pembedahan meliputi
poin a) – c) pada gambaran umum.
Standar PAB 2 (Pengorganisasian dan Pengelolaan Pelayanan Anestesi dan Sedasi)

Bila memerlukan profesional

pemberi asuhan terdapat PPA dari
luar rumah sakit untuk memberikan
pelayanan anestesi dan sedasi,
a) maka ada bukti rekomendasi dan 10
evaluasi pelayanan dari
penanggung jawab pelayanan
anestesi dan sedasi terhadap PPA
tersebut.

anestesi dan sedasi adalah
b) seorang dokter anestesi yang 10
kompeten yang melaksanakan
tanggung jawabnya meliputi poin
a) d) pada maksud dan tujuan.

pelayanan anestesi dan sedasi
c) 10
secara seragam di seluruh area
seusai regulasi yang ditetapkan.
Standar PAB 3 (Pelayanan Sedasi)
PPA yang terlatih dan

Agar PPA yang terlatih dan
berpengalaman dalam
berpengalaman dalam memberikan
memberikan bantuan hidup lanjut
a) 0 BHL harus selalu mendampingi dan
(advance) harus selalu
siaga selama tindakan sedasi
mendampingi dan siaga selama
dikerjakan.
tindakan sedasi dikerjakan.
Peralatan dan perbekalan gawat

darurat tersedia di tempat
dilakukan sedasi moderat dan
b) 10
dalam serta dipergunakan sesuai
jenis sedasi, usia, dan kondisi
pasien.

pemberian sedasi moderat dan
dalam yang seragam di semua
c) 10
tempat di rumah sakit sesuai
dengan poin a) - f) pada maksud
dan tujuan.
Standar PAB 3.1 (Pelayanan Sedasi)
Kompetensi semua PPA yang

a) terlibat dalam sedasi moderat dan 10
dalam tercatat di file kepegawaian.
Profesional pemberi asuhan (PPA)

yang bertanggung jawab
melakukan pemantauan selama
b) pelayanan sedasi moderat dan 10
dalam harus kompeten meliputi
poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
Tenaga medis yang diberikan

kewenangan klinis memberikan
c) sedasi moderat dan dalam harus 10
kompeten dalam poin a) – d) pada
maksud dan tujuan.
Standar PAB 3.2 (Pelayanan Sedasi)
Kriteria pemulihan telah digunakan

dan didokumentasikan untuk
a) mengidentifikasi pasien yang 10
sudah pulih kembali dan atau siap
untuk ditransfer/dipulangkan.

pemantauan pasien selama
dilakukan pelayanan sedasi
b) 10
moderat dan dalam oleh PPA yang
kompeten dan di catat di rekam
medik.

pengkajian prasedasi dan dicatat
c) 10
dalam rekam medis meliputi poin
a) – e) pada maksud dan tujuan.
Standar PAB 4 (Pelayanan Anestesi)
Kedua pengkajian tersebut telah

dilakukan oleh PPA yang
kompeten dan telah diberikan
a) 10
kewenangan klinis
medis pasien.
Pengkajian pra-induksi telah

dilakukan secara terpisah untuk
b) 10
mengevaluasi ulang pasien segera
sebelum induksi anestesi.
Pengkajian pra-anestesi telah

c) dilakukan untuk setiap pasien yang 10
akan dilakukan anestesi.
Pemberian informasi dilakukan

oleh dokter spesialis anestesi dan
a) didokumentasikan dalam formulir 10
persetujuan tindakan
anestesi/sedasi.

pemberian informasi kepada
pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan
b) 10
keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analagsia
pasca tindakan sedasi atau
anestesi.
Pemantauan status fisiologis

pasien sesuai dengan panduan
a) praktik klinis (PPK) dan 10
medis pasien.
Frekuensi dan jenis pemantauan

selama tindakan anestesi dan
pembedahan didasarkan pada
b) 10
status praanestesi pasien, anestesi
yang digunakan, serta prosedur
pembedahan yang dilakukan.
Standar PAB 6.1 (Pelayanan Anestesi)
Waktu dimulai dan dihentikannya

a) proses pemulihan dicatat di dalam 10
rekam medis pasien.
Pasien dipindahkan dari unit

pascaanestesi (atau pemantauan
pemulihan dihentikan) sesuai
b) 10
dengan kriteria baku yang
ditetapkan dengan alternatif a) - c)

pemantauan pasien pascaanestesi
baik di ruang intensif maupun di
c) 10
ruang pemulihan dan
medis pasien.
Standar PAB 7 (Pelayanan Pembedahan)
Diagnosis praoperasi dan rencana

prosedur/tindakan operasi
a) berdasarkan hasil pengkajian 10
prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik.

pengkajian prabedah pada pasien Agar pengkajian prabedah dilakukan di
b) yang akan dioperasi oleh dokter 5 form khusus pengkajian prabedah
penanggung jawab pelayanan sesuai regulasi RS.
(DPJP) sebelum operasi dimulai.
Standar PAB 7.1 (Pelayanan Pembedahan)
Pemberian informasi dilakukan

oleh dokter penanggung jawab
a) pelayanan (DPJP) di 10
dokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan kedokteran.

pemberian informasi kepada
pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, komplikasi dan dampak
b) serta alternatif prosedur/teknik 10
terkait dengan rencana operasi
(termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada
mereka yang berwenang memberi
keputusan.
Laporan operasi telah tersedia

segera setelah operasi selesai dan
a) 10
sebelum pasien dipindah ke ruang
lain untuk perawatan selanjutnya.
Laporan operasi memuat poin a) –

h) pada maksud dan tujuan serta
b) 10
dicatat pada formular/template
yang ditetapkan rumah sakit.

Rencana asuhan pascaoperasi

a) diubah berdasarkan pengkajian 10
ulang pasien.

termasuk rencana asuhan medis,
b) 10
keperawatan, oleh PPA lainnya
berdasar atas kebutuhan pasien.

dicatat di rekam medis pasien
Agar melengkapi waktu/ jam dalam
c) dalam waktu 24 jam oleh dokter 0
catatan CPPT.
(DPJP).

untuk menghubungi dan
memantau pasien dalam jangka
a) waktu yang ditentukan setelah 10
menerima pemberitahuan adanya
penarikan/recall suatu implan
medis.
Rumah sakit mempunyai proses RS agar melengkapi proses untuk

b) untuk melacak implan medis yang 5 melacak implan medis yang telah
telah digunakan pasien. digunakan pasien.
Kebijakan dan praktik mencakup

c) poin a) – h) pada maksud dan 10
tujuan.

d) jenis alat implan yang termasuk 10
dalam cakupan layanannya.
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
Standar PKPO 1 (Pengorganisasian)
Rumah sakit memiliki sumber

RS haru melakukan sosialisasi
informasi obat untuk semua staf
a) 5 formularium obat kepada semua staf
yang terlibat dalam penggunaan
yang terlibat dallam penggunaan obaft
obat.
Rumah sakit memiliki bukti kajian RS harus melengkapi dokumen review

sistem pelayanan kefarmasian dan system manajemem obat, secara
b) 5
penggunaan obat yang dilakukan berkala setiap tahun termasuk
setiap tahun. medication error
Rumah sakit memiliki bukti seluruh

apoteker memiliki izin dan
kompeten, serta telah melakukan lengkapi dokumen bukti supervisi yang
c) supervisi pelayanan kefarmasian 5 dilakukan oleh apoteker dan daftar staf
dan memastikan kepatuhan farmasi beserta no STR dan SIP
terhadap peraturan perundang-
undangan.

regulasi tentang sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan
d) obat, termasuk 10
pengorganisasiannya sesuai
undangan.
Standar PKPO 2 (Pemilihan, Perencanaan, dan Pengadaan)

pengadaan sediaan farmasi, dan
BMHP melibatkan apoteker untuk
a) 10
memastikan proses berjalan
sesuai peraturan perundang-
undangan.

RS harus melengkapi dokumen
pelaksanaan dan evaluasi
perencanaan , pelaksanaan dan
b) terhadap perencanaan dan 5
evaluasi terhadap perencanaan dan
pengadaan sediaan farmasi, dan
pengadaan sediaan farmasi dan BNHP
BMHP.

RS harus melampirkan hasil evaluasi
terhadap formularium sekurang-
formularium berdasarkan enformasi
c) kurangnya setahun sekali 5
tentang efektifitas keamanan dan biaya
berdasarkan informasi tentang
minimal satu tahun sekali
efektivitas, keamanan dan biaya.

lampirkan formularium yang sudah di
pemantauan kepatuhan terhadap
d) 5 tetapkan oleh RS dan buat analisa dan
formularium baik dari persediaan
lengkapi dokumen tindak lanjut.
maupun penggunaannya.
Rumah sakit telah memiliki proses

lengkapi materi dan notulensi hasil
e) penyusunan formularium rumah 5
rapat
sakit secara kolaboratif.
Standar PKPO 3 (Penyimpanan)

Obat dan zat kimia yang

digunakan untuk peracikan obat
diberi label secara akurat yang
a) 10
terdiri atas nama zat dan
kadarnya, tanggal kedaluwarsa,
dan peringatan khusus.

supervisi secara rutin oleh
apoteker untuk memastikan
b) 10
penyimpanan sediaan farmasi dan
BMHP dilakukan dengan benar
dan aman.
Narkotika dan psikotropika

disimpan dan dilaporkan
c) 10
penggunaannya sesuai peraturan
perundang-undangan.
Sediaan farmasi dan BMHP

disimpan dengan benar dan aman
d) dalam kondisi yang sesuai untuk 10
stabilitas produk, termasuk yang
disimpan di luar Instalasi Farmasi.
Standar PKPO 3.1 (Penyimpanan)
Obat/BMHP dari program/donasi

dikelola sesuai peraturan
a) 10
perundang-undangan dan
pedoman terkait.
Produk nutrisi parenteral dikelola

b) 10
sesuai stabilitas produk.
Obat penelitian dikelola sesuai

c) TDD
protokol penelitian.
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan

d) TDD
risiko bahan radioaktif.
Obat yang memerlukan RS harus melengkapi pedoman

penanganan khusus dan bahan penanganan bahan berbahaya, daftar
e) 5
berbahaya dikelola sesuai sifat dan obat yeng memerlukan penanganan
risiko bahan. khusus.
Rumah sakit menerapkan tata

laksana obat emergensi untuk
a) 10
meningkatkan ketepatan dan
kecepatan pemberian obat.
Obat dan BMHP untuk kondisi

emergensi yang tersimpan di luar
Instalasi Farmasi termasuk di
ambulans dikelola secara seragam
b) dalam hal penyimpanan, 10
pemantauan, penggantian karena
digunakan, rusak atau
kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian.

a) pemusnahan sediaan farmasi dan 10
BMHP.

recall obat, BMHP dan implan
lengkapi bukti dokumen penerikan obat
b) yang meliputi identifikasi, 5
/ sediaan farmasi yang bermasalah
penarikan, dan pengembalian
produk yang di-recall.
Rumah sakit memiliki sistem RS harus melengkapi SPO pelaporan

c) pelaporan sediaan farmasi dan 5 sediaan farmasi dan caontoh bukti
BMHP substandar (rusak). pelaporan
Batas waktu obat dapat digunakan

d) (beyond use date) tercantum pada 10
label obat.
Standar PKPO 4 (Peresepan)
Hasil rekonsiliasi obat

a) 10
didokumentasikan di rekam medis.

rekonsiliasi obat saat pasien
b) masuk rumah sakit, pindah antar 10
unit pelayanan di dalam rumah
sakit dan sebelum pasien pulang.
Standar PKPO 4.1 (Peresepan)
Daftar obat pulang diserahkan

lengkapi SPO penyerahan dan edukasi
a) kepada pasien disertai edukasi 5
penggunaan obat pada pasien pulang.
penggunaannya.
Daftar obat yang diresepkan

tercatat dalam rekam medis pasien
b) 10
dan menyertai pasien ketika
dipindahkan/transfer.
Telah dilaksanaan proses untuk

mengelola resep khusus seperti
c) 10
emergensi, automatic stop order,
tapering.
Telah dilakukan evaluasi terhadap

RS harus melakukan evaluasi terhadap
penulisan resep/instruksi
d) 5 penulisan resep yang belum sesuai ,
pengobatan yang tidak lengkap
dianalisa dan dilaporkan
dan tidak terbaca.
Resep dibuat lengkap sesuai

e) 5 lampirkan contoh resp yabf sudah diisi
regulasi.
Standar PKPO 5 (Penyiapan (Dispensing))
Obat yang sudah disiapkan diberi

etiket yang meliputi identitas
pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian,
a) 10
waktu pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date
(BUD).
Telah melaksanakan penyerahan

b) obat dalam bentuk yang siap 10
diberikan untuk pasien rawat inap.
lengkapi pedoman dispensing, sesuai

Tersedia fasilitas dispensing sesuai
c) 5 dengan standar praktik kefarmasian ,
standar praktik kefarmasian.
lengkapi daftar fasilitas dan SPO
Staf yang melakukan

d) pencampuran sitostatika terlatih TDD
dan kompeten.
Staf yang melakukan dispensing sebaiknya ada perencanaan pelatihan

e) sediaan obat steril non sitostatika TDD internal atau eksternal untuk staf yang
terlatih dan kompeten. melakukan dispensing
lengkapi daftar petugas yang

melakukan dispensing dan sertakan
Staf yang melakukan dispensing
f) 5 bukti kompetensinya, dalam SPO
sediaan obat non steril kompeten.
lengkapi petugas yang berhak
melakukan
Telah memiliki sistem distribusi dan

dispensing yang sama/seragam lengkapi SPO dispensing sediaan obat
g) 5
diterapkan di rumah sakit sesuai steril non sitostatika
Standar PKPO 5.1 (Penyiapan (Dispensing))

Telah memiliki proses telaah obat

a) 10
sebelum diserahkan.
Telah melaksanakan pengkajian

resep yang dilakukan oleh staf
lengkapi formulir telaah resep /
yang kompeten dan berwenang
b) 5 pesanan obat dan dokumen bukti hasil
serta didukung tersedianya
telaah resep
informasi klinis pasien yang
memadai.
Standar PKPO 6 (Pemberian Obat)
Pasien diberi informasi tentang lengkapi formulir edukasi yang sudah

a) 5
obat yang akan diberikan. diisi
Telah melaksanakan double

b) 10
checking untuk obat high alert.
Telah dilaksanaan verifikasi

sebelum obat diberikan kepada
c) pasien minimal meliputi: identitas 10
pasien, nama obat, dosis, rute, dan
waktu pemberian.
Staf yang melakukan pemberian

obat kompeten dan berwenang
d) 10
dengan pembatasan yang
ditetapkan.
Standar PKPO 6.1 (Pemberian Obat)
Telah memantau pelaksanaan lengkapi dokumen butkti pemantauan

a) penggunaan obat secara mandiri 5 pelaksanaan penggunaan obat secara
sesuai edukasi. mandiri
Telah melaksanakan edukasi

lengkapidokumen bukti edukasi kepada
b) kepada pasien/keluarga jika obat 5
pasien
akan digunakan secara mandiri.
Telah melakukan penilaian obat

yang dibawa pasien dari luar
c) 10
rumah sakit untuk kelayakan
penggunaannya di rumah sakit.
Standar PKPO 7 (Pemantauan)
Telah melaksanakan pemantauan

dan pelaporan efek samping obat
a) serta analisis laporan untuk 10
meningkatkan keamanan
penggunaan obat.
lengkapi dokumen bukti telah

Telah melaksanakan pemantauan
b) 5 melaksanakanpemantauan obat secara
terapi obat secara kolaboratif.
kolaboratif
Standar PKPO 7.1 (Pemantauan)
RS harus melengkapi program

Seluruh staf rumah sakit dilatih
pelatihan terkait kesalahan obat,
a) terkait kesalahan obat (medication 5
medication error, uman dan sertifikat
error).
pelatihan
Rumah sakit memiliki upaya untuk

mendeteksi, mencegah dan lengkapi dokumen bukti analisis
b) menurunkan kesalahan obat dalam 5 pemantauan kesalahan obat sebagai
meningkatkan mutu proses upaya peningkatan mutu
penggunaan obat.
Rumah sakit menerapkan sistem

pelaporan kesalahan obat yang
menjamin laporan akurat dan tepat
c) 10
waktu yang merupakan bagian
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit telah memiliki

regulasi tentang medication safety
yang bertujuan mengarahkan RS harus membentuk keselamatan
d) penggunaan obat yang aman dan 5 pasien dan melengkapi laporan
meminimalkan risiko kesalahan medication safety
penggunaan obat sesuai dengan
Standar PKPO 8 (Program Pengendalian Resistansi Antimikroba)
Telah membuat laporan kepada

pimpinan rumah sakit secara lengkapi pelaporan PPRA kepada
a) berkala dan kepada Kementerian 5 pimpinan rumah sakit secara berkala
Kesehatan sesuai peraturan minimal selama satu tahun.
perundang-undangan.

b) pemantauan dan evaluasi kegiatan 10
PPRA sesuai maksud dan tujuan.

c) program kerja sesuai maksud dan 10
tujuan.

komite/tim PPRA dengan
melibatkan unsur terkait sesuai
regulasi yang akan mengelola dan
d) 10
menyusun program pengendalian
resistansi antimikroba dan
bertanggung jawab langsung
kepada Direktur rumah sakit.

regulasi tentang pengendalian
e) resistansi antimikroba sesuai 10
dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Standar PKPO 8.1 (Program Pengendalian Resistansi Antimikroba)

pemantauan dan evaluasi RS harus melengkapi laporan
a) ditujukan untuk mengetahui 5 monitoring dan evaluasi efektifitas
efektivitas indikator keberhasilan indikator keberhasilan program
program.
Rumah sakit telah menyusun dan

mengembangkan panduan praktik
klinis (PPK), panduan penggunaan
antimikroba untuk terapi dan
profilaksis (PPAB), berdasarkan
b) kajian ilmiah dan kebijakan rumah 10
sakit serta mengacu regulasi yang
berlaku secara nasional. Ada
mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan
antimikroba.

dan mengembangkan
penatagunaan antimikroba di unit
c) 10
pelayanan yang melibatkan dokter,
apoteker, perawat, dan peserta
didik.
Komunikasi dan Edukasi (KE)
Standar KE 1 (Pengelolaan Kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit)

pemberian edukasi kepada pasien
a) dan keluarga menggunakan 10
media, format, dan metode yang
telah ditetapkan.
Tim atau unit PKRS menyusun

program kegiatan promosi
kesehatan rumah sakit setiap
b) tahunnya, termasuk kegiatan 10
edukasi rutin sesuai dengan misi
rumah sakit, layanan, dan populasi
pasiennya.
Terdapat penetapan tim atau unit

Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS) yang mengkoordinasikan
c) 10
pemberian edukasi kepada pasien
perundang-undangan.

tentang pelaksanaan PKRS di
d) 10
rumah sakit sesuai poin a) – b)
pada gambaran umum.
Standar KE 2 (Komunikasi Dengan Pasien dan Keluarga)
Terdapat bukti pemberian informasi

untuk pasien dan keluarga
a) 10
mengenai asuhan dan pelayanan
di rumah sakit.
Akses mendapatkan informasi

kesehatan diberikan secara tepat
waktu, dan status sosial ekonomi
b) perawatan pasien tidak 10
menghalangi pasien dan keluarga
untuk mendapatkan informasi yang
dibutuhkan.
Rumah sakit menyampaikan

informasi kepada pasien dan
keluarga terkait alternatif asuhan
dan pelayanan di tempat lain,
c) 10
apabila rumah sakit tidak dapat
memberikan asuhan dan
pelayanan yang dibutuhkan
pasien.
Tersedia informasi untuk pasien

dan keluarga mengenai asuhan
dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit serta akses untuk
d) 10
mendapatkan layanan tersebut.
Informasi dapat disampaikan
secara langsung dan/atau tidak
langsung.
Terdapat bukti dilakukan

pengkajian kemampuan dan
kemauan belajar pasien/keluarga,
a) 10
serta hasil pengkajian digunakan
PPA untuk membuat perencanaan
kebutuhan edukasi.
Hambatan dari pasien dan

keluarga dalam menerima edukasi
b) 10
dinilai sebelum pemberian edukasi
dan dicatat di rekam medis.
Kebutuhan edukasi pasien dan

keluarga dinilai berdasarkan
pengkajian terhadap kemampuan
c) dan kemauan belajar pasien dan 10
keluarga yang meliputi poin a) – f)
pada maksud dan tujuan, dan
dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti edukasi kepada

pasien dan keluarga terkait dengan
cara cuci tangan yang aman,
penggunaan obat yang aman,
penggunaan peralatan medis yang Agar melengkapi form edukasi pasien
a) 5
aman, potensi interaksi obat-obat dan keluarga sesuai EP KE.4.c.
dan obat-makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri, dan
teknik rehabilitasi serta edukasi
asuhan lanjutan di rumah.
Terdapat bukti bahwa

pasien/keluarga telah dijelaskan
mengenai hasil pengkajian, Agar melengkapi form edukasi pasien
b) 5
diagnosis, rencana asuhan, dan dan keluarga sesuai EP KE.4.b.
hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan.
Terdapat bukti bahwa edukasi

yang diberikan kepada pasien dan
Agar memasukkan bukti yang terisi di
c) keluarga telah diberikan dengan 5
Form edukasi pasien dan keluarga.
cara dan bahasa yang mudah
dipahami.

Rumah sakit menyediakan

penerjemah (bahasa dan bahasa
a) 10
isyarat) sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga.
Informasi dan edukasi

disampaikan kepada pasien dan
keluarga dengan menggunakan Agar RS mengupload bukti leaflet
b) 5
format yang praktis dan dengan edukasi.
bahasa yang dipahami pasien dan
keluarga.
RS agar memastikan materi edukasi

Materi edukasi untuk pasien dan
untuk pasien dan keluarga selalu
c) keluarga selalu tersedia dan 5
tersedia dan diperbaharui secara
diperbaharui secara berkala.
berkala.
Proses pemberian edukasi di

RS agar memastikan bahwa pasien
dokumentasikan dalam rekam
dan keluarganya memahami edukasi
d) medik sesuai dengan metode 5
yang diberikan dan didokumentasikan
edukasi yang dapat diterima
di RM.
pasien dan keluarganya.

memastikan bahwa pasien dan
e) 10
keluarganya memahami edukasi
yang diberikan.
Terdapat bukti edukasi

RS agar melakukan edukasi
berkelanjutan tersebut diberikan
a) 0 berkelanjutan diberikan kepada pasien
kepada pasien sesuai dengan
sesuai dengan kebutuhan.
kebutuhan.
Memiliki bukti telah disampaikan

kepada pasien dan keluarga
tentang edukasi lanjutan
b) dikomunitas. Rujukan edukasi 10
tersebut dilaksanakan oleh jejaring
utama yaitu Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP).
Rumah sakit telah memiliki jejaring

c) di komunitas untuk mendukung 10
asuhan pasien berkelanjutan.

sumber-sumber yang ada di
komunitas untuk mendukung
d) 10
promosi kesehatan berkelanjutan
dan edukasi untuk menunjang
asuhan pasien yang berkelanjutan.
PPA telah memberikan edukasi

a) yang efektif kepada pasien dan 10
keluarga secara kolaboratif.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA)

telah diberikan pelatihan dan Agar melengkapi dokumen bukti TOR,
b) 5
terampil melaksanakan komunikasi undangan, materi, absensi, evaluasi.
efektif.
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
Standar SKP 1 (Mengidentifikasi Pasien dengan Benar)
Rumah sakit memastikan pasien

teridentifikasi dengan tepat pada
a) situasi khusus, dan penggunaan 10
label seperti tercantum dalam
maksud dan tujuan.
Pasien telah diidentifikasi

menggunakan minimal dua jenis
b) 10
identitas meliputi poin 1) - 4) dalam
maksud dan tujuan.

proses identifikasi pasien
menggunakan minimal 2 (dua)
c) 10
identitas, dapat memenuhi tujuan
identifikasi pasien dan sesuai
dengan ketentuan rumah sakit.

regulasi terkait Sasaran
d) 10
keselamatan pasien meliputi poin 1
– 6 pada gambaran umum.
Standar SKP 2 (Meningkatkan Komunikasi yang Efektif)

komunikasi saat serah terima
a) sesuai dengan jenis serah terima 10
meliputi poin 1) - 3) dalam maksud
dan tujuan.

komunikasi saat pelaporan hasil
kritis pemeriksaan penunjang
diagnostic melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer
b) 10
membacakan konfirmasi kembali
(writedown, read back,
confirmation) dan
medik.

komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon:
menulis/menginput ke komputer -
membacakan - konfirmasi kembali
c) 10
(writedown, read back,
confirmation) dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP serta didokumentasikan
dalam rekam medik.
Standar SKP 3 (Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai)
Rumah sakit mengevaluasi dan RS agar mengevaluasi dan

memperbaharui daftar obat High- memperbaharui daftar obat High-Alert
Alert dan obat Look Alike Sound dan obat Look Alike Sound Alike
a) Alike (LASA) yang sekurang- 0 (LASA) yang sekurang-kurangnya 1
kurangnya 1 (satu) tahun sekali (satu) tahun sekali berdasarkan
berdasarkan laporan insiden lokal, laporan insiden lokal, nasional dan
nasional dan internasional. internasional.

pengelolaan obat kewaspadaan
tinggi (High Alert) termasuk obat
b) Look Alike Sound Alike (LASA) 10
secara seragam di seluruh area
rumah sakit untuk mengurangi
risiko dan cedera.
Rumah sakit menetapkan daftar

obat kewaspadaan tinggi (High
c) 10
Alert) termasuk obat Look Alike
Sound Alike (LASA).
Standar SKP 3.1 (Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai)

menerapkan protokol koreksi
a) 10
hipokalemia, hiponatremia,
hipofosfatemia.
Penyimpanan elektrolit konsentrat

di luar Instalasi Farmasi
b) diperbolehkan hanya dalam untuk 10
situasi yang ditentukan sesuai

penyimpanan elektrolit konsentrat
tertentu hanya di Instalasi Farmasi,
kecuali di unit pelayanan dengan
c) 10
pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera
pada penggunaan elektrolit
konsentrat.
Standar SKP 4 (Memastikan Sisi yang Benar, Prosedur yang Benar, Pasien yang Benar
Pada Pembedahan/Tindakan Invasif)

proses Time-Out menggunakan
surgical check list (Surgical Safety
a) 10
Checklist) dari WHO terkini pada
tindakan operasi termasuk
tindakan medis invasif.

penandaan sisi operasi atau
tindakan invasif (site marking)
dilakukan oleh dokter
b) 10
operator/dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien
bila memungkinkan.

dan menerapkan tanda yang
seragam, mudah dikenali dan tidak
c) 10
bermakna ganda untuk
mengidentifikasi sisi operasi atau
tindakan invasif.

proses verifikasi pra operasi
d) dengan daftar tilik untuk 10
memastikan benar pasien, benar
tindakan dan benar sisi.
Standar SKP 5 (Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan)

Terdapat proses evaluasi terhadap

pelaksanaan program kebersihan
tangan di rumah sakit serta upaya
a) 10
perbaikan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan
program.

kebersihan tangan (hand hygiene)
b) 10
yang mengacu pada standar WHO
terkini.
Standar SKP 6 (Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh)
Tindakan dan/atau intervensi

dilakukan untuk mengurangi risiko
jatuh pada pasien jika hasil
a) 10
skrining menunjukkan adanya
risiko jatuh dan hasil skrining serta
intervensi didokumentasikan.

RS agar melaksanakan skrining pasien
skrining pasien rawat jalan pada
rawat jalan pada kondisi, diagnosis,
kondisi, diagnosis, situasi atau
situasi atau lokasi yang dapat
lokasi yang dapat menyebabkan
b) 5 menyebabkan pasien berisiko jatuh,
pasien berisiko jatuh, dengan
dengan menggunakan alat
menggunakan alat bantu/metode
bantu/metode skrining yang ditetapkan
skrining yang ditetapkan rumah
rumah sakit.
sakit.
Standar SKP 6.1 (Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Jatuh)
Tindakan dan/atau intervensi untuk

mengurangi risiko jatuh pada
a) 10
pasien rawat inap telah dilakukan
dan didokumentasikan.
Rumah sakit telah melaksanakan Rumah sakit agar melaksanakan

pengkajian ulang risiko jatuh pada pengkajian ulang risiko jatuh pada
pasien rawat inap karena adanya semua pasien rawat inap karena
b) 5
perubahan kondisi, atau memang adanya perubahan kondisi, atau
sudah mempunyai risiko jatuh dari memang sudah mempunyai risiko jatuh
hasil pengkajian. dari hasil pengkajian.

RS agar melakukan pengkajian risiko
pengkajian risiko jatuh untuk
jatuh untuk semua pasien rawat inap
semua pasien rawat inap baik
baik dewasa maupun anak
c) dewasa maupun anak 5
menggunakan metode pengkajian yang
menggunakan metode pengkajian
baku sesuai dengan ketentuan rumah
yang baku sesuai dengan
sakit.
Program Nasional (Prognas)
Standar Prognas 1 (Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi)
Program PONEK Rumah Sakit

a) dipantau dan dievaluasi secara 10
rutin.

b) 10
program PONEK Rumah Sakit.
Terdapat program kerja yang

menjadi acuan dalam pelaksanaan lengkapi dokumen RKA, Renstra, dan
c) 5
program PONEK Rumah Sakit dokumen bukti pelatihan tim Ponek
sesuai maksud dan tujuan.
Terdapat Tim PONEK yang

ditetapkan oleh rumah sakit
d) 10
dengan rincian tugas dan
tanggungjawabnya.
lengkapi SK pelayanan ponek 24 jam,

buat laporan pemantauan dan analisis
angka keterlambatan operasi secsio
caesaria dan rumah sakit harus
e) tentang pelaksanaan PONEK 24 5
membuat laporan angka kematian ibu
jam.
dan anak serta angka tidak dilakukan
inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi
baru lahir
Standar Prognas 1.1 (Peningkatan Kesehatan Ibu dan Bayi)
Telah dilakukan evaluasi program

a) 10
pembinaan jejaring rujukan.

RS harus membuat MOU dengan
b) pembinaan terhadap jejaring 5
rumah sakit rujukan
secara berkala.

c) pembinaan jejaring rujukan rumah 10
sakit.
Standar Prognas 2 (Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis/TBC)
Tersedianya laporan pelaksanaan

a) 10
promosi Kesehatan.
Ada bukti pelaksanaan promosi

b) kesehatan, surveilans dan upaya 10
pencegahan tuberkulosis.
Direktur menetapkan tim TB Paru

c) Rumah sakit beserta program 10
kerjanya.

tentang pelaksanaan
d) 10
penanggulangan tuberkulosis di
rumah sakit.
Standar Prognas 2.1 (Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis/TBC)
Tersedia ruang pengambilan

spesimen sputum yang memenuhi RS harus melengkapi SPO ruang
a) 5
pedoman pencegahan dan pengambilan spesimen sputum
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Bila rumah sakit memberikan

pelayanan rawat inap bagi pasien
RS harus melengkapi
tuberkulosis paru dewasa maka
Pedoman/panduan dan SOP
b) rumah sakit harus memiliki ruang 5
pelayanan perawatan rawat inap
rawat inap yang memenuhi
pasien tuberculosis paru.
pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pelayanan rawat Rumah sakit harus melengkapi

jalan yang memenuhi pedoman dokumen pelayanan rawat jalan
c) 5
pencegahan dan pengendalian poliklinik TB paru dan dokumen
infeksi tuberkulosis. pencegahan dan pengendalian infeksi
Standar Prognas 2.2 (Penurunan Angka Kesakitan Tuberkulosis/TBC)

a) pencatatan dan pelaporan kasus 10
TB Paru sesuai ketentuan.

b) pelayanan TB MDR (bagi rumah 10
sakit rujukan TB MDR).
Rumah sakit merencanakan dan

RS harus melengkapi RKA penyediaan
c) mengadakan penyediaan Obat Anti 5
obat anti Tuberculosis
Tuberkulosis.
RS harus melengkapi SK
pemberlakuan Cinical path way dan
d) kepatuhan staf medis terhadap 5
melengkapi dokumen evaluasi
panduan praktik klinis tuberkulosis.
kepatuhan staf secara berkala.
Standar Prognas 3 (Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS)

a) pemantauan dan evaluasi program 10
penanggulangan HIV/AIDS.
Rumah sakit merencanakan dan RS harus membuat perencanaan dan

b) 5
mengadakan penyediaan ART. pengadaan kebutuhan ART
Rumah sakit memberikan

c) pelayanan ODHA dengan faktor 10
risiko IO.

d) 10
pelayanan PITC dan PMTC.

RS harus melengkapi SPO rujukan
fungsi rujukan HIV/AIDS pada
e) 5 pasien HIV dan laporan rujukan pasien
rumah sakit sesuai dengan
HIV secara berkala
kebijakan yang berlaku.

kebijakan program
f) 10
penanggulangan HIV/AIDS sesuai
ketentuan perundangan.
Standar Prognas 4 (Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting)
Terdapat tim untuk program

a) penurunan prevalensi stunting dan 10
wasting di rumah sakit.
RS harus melengkapi dokumen SK

pelaksanaan program gizi lengkap
b) kebijakan tentang pelaksanaan 5
dengan daftar petugas, dokumen
program gizi.
Kredensial .

sistem rujukan untuk kasus
c) 10
gangguan gizi yang perlu
penanganan lanjut.
Standar Prognas 4.1 (Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting)

a) sistem pemantauan dan evaluasi, 10
bukti pelaporan, dan analisis.
Rumah sakit membuktikan telah

melakukan pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi
b) serta penguatan jejaring rujukan 10
kepada rumah sakit kelas di
bawahnya dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah gizi.
Standar Prognas 5 (Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit)

a) pemantauan dan evaluasi 10
pelaksanaan PKBRS.

b) program KB Pasca Persalinan dan 10
Pasca Keguguran.
Terdapat tim PKBRS yang RS harus melengkapi dokumen

c) ditetapkan oleh direktur disertai 5 pengorganisasian dan uraian tugas tim
program kerjanya. PKRS

d) kebijakan tentang pelaksanaan 10
PKBRS.
Standar Prognas 5.1 (Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit)
Rumah sakit telah merancang dan

RS harus melengkapi SPO pelayanan
a) menyediakan ruang pelayanan KB 5
KB
yang memadai.
Rumah sakit menyediakan layanan

b) konseling bagi peserta dan calon 10
peserta program KB.
Rumah sakit telah menyediakan

c) alat dan obat kontrasepsi dan 10
sarana penunjang pelayanan KB.

HASIL - REKOMENDASI - RS Tk. IV Lahat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

HASIL - REKOMENDASI - RS Tk. IV Lahat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REKOMENDASI AKREDITASI

1 Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) 80

2 Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 80

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Manajemen Rekam Medis dan Informasi

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan

Akses dan Kesinambungan Pelayanan

Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga

10 Pengkajian Pasien (PP) 81

11 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) 93

12 Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 92

Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan

14 Komunikasi dan Edukasi (KE) 82

15 Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) 90

16 Program Nasional (Prognas) 82

Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

Standar TKRS 1 (Representasi Pemilik/Dewan Pengawas)

Tanggung jawab dan wewenang

Standar TKRS 2 (Akuntabilitas Direktur Utama/Direktur/Kepala Rumah Sakit)

Memiliki bukti tertulis tanggung

Direktur menjalankan operasional

Telah menetapkan regulasi tentang

Standar TKRS 3 (Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit)

Rumah sakit memberikan

Pimpinan rumah sakit bersama

Pimpinan rumah sakit bertanggung

Direktur menunjuk pimpinan rumah

Standar TKRS 3.1 (Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit)

Pimpinan rumah sakit telah

Pimpinan rumah sakit memastikan

Pimpinan rumah sakit memastikan

Pimpinan rumah sakit menetapkan

Pimpinan rumah sakit memastikan

Pimpinan rumah sakit memilih dan

Direktur dan Pimpinan rumah sakit

Direktur dan pimpinan rumah sakit

Dalam memilih prioritas perbaikan

Direktur dan pimpinan rumah sakit

Standar TKRS 6 (Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak)

Pimpinan klinis dan non klinis yang

Semua kontrak menetapkan data

Apabila kontrak dinegosiasikan

Pimpinan rumah sakit

Tenaga kesehatan yang dikontrak lengkapi bukti dokumen kredensial dan

Pimpinan rumah sakit bertanggung

Standar TKRS 7 (Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber

Pimpinan rumah sakit memantau

Pimpinan rumah sakit memberikan

Pimpinan rumah sakit memberikan

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit

Rumah sakit memberitahu

Rumah sakit memiliki proses untuk

Pimpinan rumah sakit menentukan

Pimpinan rumah sakit menentukan

Standar TKRS 8 (Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite

Untuk melaksanakan tanggung

Komite Medik, Komite lengkapi program kerja komite-komite,

Terdapat struktur organisasi