NOTULEN Pendampingan LARSI

No BAB URAIAN Laporan Survei
1 TKRS Tata Kelola Rumah Sakit 37.32%

2 PP Pengkajian Pasien 0.00%
Pelayanan dan Asuhan 80.00%
3 PAP 47.67%
Pasien
Pelayanan Anestesi dan
4 PAB 0.00%
Bedah 70.00%
Pelayanan Kefarmasian dan
5 PKPO
Pelayanan Obat 0.00%
60.00%
6 KE Komunikasi Efektif 0.00%
7 SKP Sasaran Keselamatan Pasien 0.00% 50.00%
8 PROGNAS Program Nasional 0.00%

Kualifikasi dan Pendidikan 40.00%
9 KPS
Staf 0.00%
Manajemen Fasilitas dan 30.00%
10 MFK
Keselamatan 68.06%
Peningkatan Mutu dan
11 PMKP
Keselamatan Pasien 43.18% 20.00%
Manajemen Rekam Medis dan
12 MRMIK
Informasi Kesehatan 68.63%
10.00%
Pencegahan dan
13 PPI
Pengendalian Infeksi 0.00%
Pendidikan Dalam Pelayanan 0.00%
14 PPK TKRS PP PAP
Kesehatan 17.39%
Akses dan Kesinambungan
15 AKP
Pasien 0.00%
16 HPK Hak Pasien dan Keluarga 0.00%
Laporan Survei
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
TKRS PP PAP PAB PKPO KE SKP PROGNAS KPS MFK PMKP MRMIK PPI PPK AKP HPK
TKRS
Kategorisasi
Standar No. Urut Elemen Penilaian Bukti Pencapaian Rumah Sakit
R D O W S
TKRS.1 A Representasi pemilik/Dewan Pengawas R TIDAK ADA (SK TIM DEWAN PENGAWAS)
dipilih dan ditetapkan oleh Pemilik.
TKRS.1 B Tanggung jawab dan wewenang representasi R ADA, BELUM SESUAI (PERBUP TULUNGAGUNG
pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) NOMOR 50 TAHUN 2022 TENTANG HOSPITAL BY
yang tertera di dalam maksud dan tujuan LAWS (HBL) DITAMBAHKAN DI PASAL 39 AYAT 3)
serta dijelaskan di dalam peraturan internal
rumah sakit
TKRS.1 C Representasi pemilik/Dewan Pengawas di R TIDAK ADA (PENILAIAN KERJA DEWAN
evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil PENGAWAS)
evaluasinya didokumentasikan.
TKRS.1 D Representasi pemilik/Dewan Pengawas R ADA (PERBUP TULUNGAGUNG NOMOR 50
menetapkan visi misi rumah sakit yang TAHUN 2022 TENTANG HOSPITAL BY LAWS
diarahkan oleh pemilik. (HBL) PASAL 10)
TKRS.2. A Telah menetapkan regulasi tentang R ADA (PERBUP TULUNGAGUNG NOMOR 79
kualifikasi Direktur, uraian tugas, tanggung TAHUN 2020 TENTANG SOTK PASAL 12)
jawab dan wewenang sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
TKRS.2. B Direktur menjalankan operasional rumah D TIDAK ADA (PENAMBAHAN KUALIFIKASI
sakit sesuai tanggung jawabnya yang DIREKTUR DI LAMPIRAN PERBUP
meliputi namun tidak terbatas pada poin a) TULUNGAGUNG NOMOR 79 TAHUN 2020
sampai dengan i) dalam maksud dan tujuan TENTANG SOTK PASAL 12)
yang dituangkan dalam uraian tugasnya.
TKRS.2. C Memiliki bukti tertulis tanggung jawab D TIDAK ADA (PENILAIAN KERJA DIREKTUR)
Direktur telah dilaksanakan dan dievaluasi
oleh pemilik/representasi pemilik setiap
tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan.
TKRS.3. A Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit R ADA (SK DIREKTUR TENTANG PENUNJUKAN KA
dan kepala unit sesuai kualifikasi dalam INS KA UNIT DAN SO RS)
persyaratan jabatan yang telah ditetapkan
beserta uraian tugasnya
TKRS.3. B Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab D ADA (PRORAM KERJA UNIT)
untuk melaksanakan misi yang telah
ditetapkan dan memastikan kebijakan serta
prosedur dilaksanakan.
TKRS.3. C Pimpinan rumah sakit bersama dengan D ADA (UMAND)
pimpinan unit merencanakan dan
menentukan jenis pelayanan klinis untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani
rumah sakit.
TKRS.3. D Rumah sakit memberikan informasi tentang D ADA (UMAND)
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar
rumah sakit, dan terdapat proses untuk
menerima masukan bagi peningkatan
pelayanannya.
TKRS.3.1. A Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa D ADA (PERBUP PERBUP TULUNGAGUNG NOMOR
terdapat proses untuk menyampaikan 50 TAHUN 2022 TENTANG HOSPITAL BY LAWS
informasi dalam lingkungan rumah sakit (HBL) + Dokumentasi RAPAT)
secara akurat dan tepat waktu.
TKRS.3.1. B Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa D ADA (CPPT, DOKUMEN EDUKASI TERINTEGRASI
komunikasi yang efektif antara unit klinis (FORM RM))
dan nonklinis, antara PPA dengan
manajemen, antar PPA dengan pasien dan
keluarga serta antar staf telah
dilaksanakan.
TKRS.3.1. C Pimpinan rumah sakit telah D ADA (UMAND, RAPAT, POSTER)
mengkomunikasikan visi, misi, tujuan,
rencana strategis dan kebijakan, rumah
sakit kepada semua staf.
TKRS.4. A Direktur dan Pimpinan rumah sakit R ADA (SK PEMBERLAKUAN PROGRAM MUTU,
berpartisipasi dalam merencanakan RAPAT)
mengembangkan dan menerapkan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di lingkungan rumah sakit.
TKRS.4. B Pimpinan rumah sakit memilih dan R ADA, BELUM SESUAI (PROFIL INDIKATOR MUTU
menetapkan proses pengukuran, pengkajian PRIORITAS RUMAH SAKIT, SK PENETAPAN
data, rencana perbaikan dan INDIKATOR, UMAND)
mempertahankan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan rumah
sakit
TKRS.4. C Pimpinan rumah sakit memastikan R ADA (DISTRIBUSI BARANG UNTUK PMKP,
terlaksananya program PMKP termasuk LAPORAN OJT)
memberikan dukungan teknologi dan
sumber daya yang adekuat serta
menyediakan pendidikan staf tentang
di rumah sakit agar dapat berjalan secara
efektif.
TKRS.4. D Pimpinan rumah sakit menetapkan R ADA, BELUM SESUAI (REGULASI PEDOMAN
mekanisme pemantauan dan koordinasi PMKP, (-) LAPORAN EVALUASI 3 BULANAN)
program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
TKRS.5. A Direktur dan pimpinan rumah sakit R TIDAK ADA (RAPAT DENGAN DIREKTUR,
menggunakan data yang tersedia (data UMAND)
based) dalam menetapkan indikator
prioritas rumah sakit yang perbaikannya
akan berdampak luas/menyeluruh meliputi
poin a) ? f) dalam maksud dan tujuan
TKRS.5. B Dalam memilih prioritas perbaikan di R ADA (INDIKATOR MUTU PRIORITAS)

tingkat rumah sakit maka Direktur dan
pimpinan mengggunakan kriteria prioritas
meliputi poin a) sampai dengan h) dalam
maksud dan tujuan
TKRS.5. C Direktur dan pimpinan rumah sakit D TIDAK ADA (HASIL PENGUKURAN SETELAH 3
mengkaji dampak perbaikan primer dan BULAN BERUPA LAPORAN (DIAGRAM KURVA))
dampak perbaikan sekunder pada indikator
prioritas rumah sakit yang ditetapkan di
tingkat rumah sakit maupun tingkat unit.
TKRS.6. A Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab R ADA (REGULASI TENTANG KONTRAK KLINIS
terhadap kontrak untuk memenuhi DAN NON KLINIS/MANAJEMEN : MOU, PKS)
kebutuhan pasien dan manajemen termasuk
ruang lingkup pelayanan tersebut yang
dicantumkan dalam persetujuan kontrak.
TKRS.6. B Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu D TIDAK ADA (PROSES KREDENSIAL BERUPA
dilakukan kredensial sesuai ketentuan LAPORAN)
di rumah sakit.
TKRS.6. C Pimpinan rumah sakit menginspeksi D TIDAK ADA (LAPORAN EVALUASI KONTRAK,
kepatuhan layanan kontrak sesuai SETELAH 3 BULAN BERUPA TABEL)
kebutuhan
TKRS.6. D Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau D ADA (DALAM MOU)
dihentikan, rumah sakit tetap
mempertahankan kelanjutan dari pelayanan
pasien
TKRS.6. E Semua kontrak menetapkan data mutu yang D TIDAK ADA (DALAM MOU ADA DATA MUTU
harus dilaporkan kepada rumah sakit, YANG DITETAPKAN, PANDUAN KONTRAK,
disertai frekuensi dan mekanisme EVALUASI SETIAP BULAN, SETIAP UNIT)
pelaporan, serta bagaimana rumah sakit
akan merespons jika persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
TKRS.6. F Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait D TIDAK ADA (CONTOH KEGIATAN DI UNIT)
layanan yang dikontrak melakukan analisis
dan memantau informasi mutu yang
dilaporkan pihak yang dikontrak yang
merupakan bagian dalam program
penigkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
TKRS.7. A Pimpinan rumah sakit menggunakan data D TIDAK ADA (DOKUMEN PEMBELIAN BARU
dan informasi mutu serta dampak terhadap DILAMPIRI DENGAN INFORMASI MUTU, UMAND)
keselamatan untuk membuat keputusan
pembelian dan penggunaan peralatan baru.
TKRS.7. B Pimpinan rumah sakit menggunakan data D TIDAK ADA (UMAND DILAMPIRI DENGAN DATA
dan informasi mutu serta dampak LAYANAN)
terhadap keselamatan dalam pemilihan,
penambahan, pengurangan dan melakukan
rotasi staf.
TKRS.7. C Pimpinan rumah sakit menggunakan D TIDAK ADA (SURAT REKOMENDASI)
rekomendasi dari organisasi profesional dan
sumber berwenang lainnya dalam
mengambil keputusan mengenai pengadaan
sumber daya.
TKRS.7. D Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, D ADA, BELUM SESUAI (RAPB : SIMRS)
dukungan, dan pengawasan terhadap
penggunaan sumber daya Teknologi
informasi Kesehatan (TIK)
TKRS.7. E Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, D ADA (RAPB PENANGGULANGAN BENCANA,
dukungan, dan pengawasan terhadap SURAT PENUNJUKAN TIM BERUPA DOKUMEN)
pelaksanaan program penanggulangan +I34:I36
kedaruratan dan bencana.
TKRS.7. F Pimpinan rumah sakit memantau hasil D ADA (LAPORAN EVALUASI SETELAH PEMBELIAN)
keputusannya dan menggunakan data
tersebut untuk mengevaluasi dan
memperbaiki mutu keputusan pembelian
dan pengalokasian sumber daya.
TKRS.7.1 A Pimpinan rumah sakit menentukan obat- R TIDAK ADA (SK DAFTAR OBAT DAN ALAT MEDIS
obatan, perbekalan medis, serta peralatan BERESIKO, PEDOMAN PELAYANAN FARMASI)
medis yang paling berisiko dan membuat
bagan alur rantai perbekalannya.
TKRS.7.1 B Pimpinan rumah sakit menentukan titik R TIDAK ADA (SK DAFTAR OBAT DAN ALAT MEDIS
paling berisiko dalam bagan alur rantai BERESIKO)
perbekalan dan membuat keputusan
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan
tersebut.
TKRS.7.1 C Rumah sakit memiliki proses untuk R TIDAK ADA (SOP, PANDUAN)
melakukan pelacakan retrospektif terhadap
perbekalan yang diduga tidak stabil,
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
TKRS.7.1 D Rumah sakit memberitahu produsen dan / R TIDAK ADA (SOP RETURN)
atau distributor bila menemukan perbekalan
yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu.
TKRS.8. A Terdapat struktur organisasi komite medik, R ADA (SK KOMITE)
komite keperawatan, dan komite tenaga
kesehatan lain yang ditetapkan Direktur
sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
TKRS.8. B Komite medik, komite keperawatan dan D ADA (SK KOMITE)
komite tenaga kesehatan lain melaksanakan
tanggung jawabnya mencakup (a-d) dalam
maksud dan tujuan.
TKRS.8. C Untuk melaksanakan tanggung jawabnya D TIDAK ADA (PROGRAM KERJA KOMITE)
Komite medik, komite keperawatan, dan
komite tenaga kesehatan lain menyusun
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan
oleh Direktur.
TKRS.9. A Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi R ADA (SK Ka UNIT)
dalam persyaratan jabatan yang ditetapkan.
TKRS.9. B Kepala unit kerja menyusun pedoman R ADA (PEDOMAN SETIAP UNIT)
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan
prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
TKRS.9. C Kepala unit kerja menyusun program kerja R ADA (MANAJEMEN RESIKO)
yang termasuk di dalamnya kegiatan
serta manajemen risiko setiap tahun.
TKRS.9. D Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan D ADA (ABK KES)

sumber daya mencakup ruangan, peralatan
medis, teknologi informasi dan sumber daya
lain yang diperlukan unit layanan serta
terdapat mekanisme untuk menanggapi
kondisi jika terjadi kekurangan tenaga.
TKRS.9. E Kepala unit kerja telah melakukan D TIDAK ADA (RAPAT UNIT, UMAND)
koordinasi dan integrasi baik dalam unitnya
maupun antar unit layanan.
TKRS.10 A Kepala unit klinis/non klinis melakukan D TIDAK ADA (VALIDASI KEPALA UNIT, LAPORAN
pengukuran INM yang sesuai dengan KEGIATAN UNIT)
pelayanan yang diberikan oleh unitnya
TKRS.10 B Kepala unit klinis/non klinis melakukan D TIDAK ADA (VALIDASI KEPALA UNIT, LAPORAN
pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan KEGIATAN UNIT)
pelayanan yang diberikan oleh unitnya,
termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya.
TKRS.10 C Kepala unit klinis/non klinis menerapkan D TIDAK ADA (VALIDASI KEPALA UNIT, LAPORAN
pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi KEGIATAN UNIT)
variasi dan memperbaiki proses dalam
unitnya.
TKRS.10 D Kepala unit klinis/non klinis memilih D
prioritas perbaikan yang baru bila perbaikan
sebelumnya sudah dapat dipertahankan
dalam waktu 1 (satu) tahun.
TKRS.11. A Penilaian praktik profesional berkelanjutan D TIDAK ADA (OPPE DOKTER)

(On going Professional Practice Evaluation)
para dokter dalam memberikan pelayanan
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien menggunakan indikator mutu yang
diukur di unit tersebut.
TKRS.11. B Penilaian kinerja para perawat dalam D TIDAK ADA (PENILAIAN KINERJA PERAWAT
memberikan pelayanan untuk SESUAI DENGAN SPM) BOLEH OPPE ATAU
meningkatkan mutu dan keselamatan TIDAK
TKRS.11. C Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya D TIDAK ADA (PENILAIAN KINERJA TKL SESUAI
memberikan pelayanan untuk DENGAN SPM) BOLEH OPPE ATAU TIDAK
meningkatkan mutu dan keselamatan
TKRS.12. A Direktur rumah sakit menetapkan Komite D TIDAK ADA (MENAMBAHKAN KOMITE ETIK)
etik rumah sakit.
TKRS.12. B Komite etik telah menyusun Kode etik R TIDAK ADA (RAPAT MENYUSUN KOMITE ETIK)
rumah sakit yang mengacu pada Kode Etik
Rumah Sakit Indonesia (KODERSI) dan
ditetapkan Direktur.
TKRS.12. C Komite etik telah menyusun kerangka kerja R TIDAK ADA (PEDOMAN KOMITE ETIK POIN 1-12)
pelaporan dan pengelolaan etik rumah sakit
serta pedoman pengelolaan kode etik rumah
sakit meliputi poin 1) sampai dengan 12)
dalam maksud dan tujuan sesuai dengan
visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut rumah
sakit.
TKRS.12. D Rumah sakit menyediakan sumber daya D TIDAK ADA (PELATIHAN KOMITE ETIK KEPADA
serta pelatihan kerangka pengelolaan etik SEMUA STAF)
rumah sakit bagi praktisi kesehatan dan staf
lainnya dan memberikan solusi yang efektif
dan tepat waktu untuk masalah etik.
TKRS.13. A Pimpinan rumah sakit menetapkan Program R TIDAK ADA (SK PROGRAM BUDAYA
Budaya Keselamatan yang mencakup poin a) KESELAMATAN DILAMPIRI PROGRAM POIN A-H)
sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan
serta mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan.
TKRS.13. B Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan D TIDAK ADA (PELATIHAN, SOSIALISASI,

pendidikan dan menyediakan informasi LAPORAN/KERANGKA ADA BUDAYA
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya KESELAMATAN (PERILAKU, HUMAN EROR) DARI
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di STAF KEPADA DIREKTUR), SURVEY BUDAYA
rumah sakit.
TKRS.13. C Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber TIDAK ADA (RAPB)
daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di rumah sakit.
TKRS.13. D Pimpinan rumah sakit mengembangkan D TIDAK ADA (SISTEM : PANDUAN, SOP,
sistem yang rahasia, sederhana dan mudah KEPUTUSAN. GOOGLE FORM)
diakses bagi staf untuk mengidentifikasi dan
melaporkan perilaku yang tidak diinginkan
dan menindaklanjutinya.
TKRS.13. E Pimpinan rumah sakit melakukan D TIDAK ADA (PENGUKURAN EVALUASI BUDAYA
pengukuran untuk mengevaluasi dan KESELAMATAN)
memantau budaya keselamatan di rumah
sakit serta hasil yang diperoleh
dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
TKRS.13. F Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya D TIDAK ADA (LAPORAN TERKAIT BUDAYA, KALAU
adil (just culture) terhadap staf yang terkait TIDAK ADA LAPORAN BIKIN SP BAHWA BELUM
laporan budaya keselamatan tersebut. ADA BUDAYA KESELAMATAN TTD DIREKTUR)
TKRS.14. A Direktur dan pimpinan rumah sakit D ADA (SK PROGRAM MANRISK, RUANG LINGKUP)
berpartisipasi dan menetapkan program
manajemen risiko tingkat rumah sakit
meliputi poin a) sampai dengan d) dalam
maksud dan tujuan.
TKRS.14. B Direktur memantau penyusunan daftar ADA (PROFIL RISIKO)
risiko yang diprioritaskan menjadi Profil
risiko di tingkat rumah sakit.
TKRS.15. A Pimpinan rumah sakit menetapkan (DISERTAI SURAT PERNYATAAN DIREKTUR
penanggung jawab program penelitian di UNTUK TDD)
dalam rumah sakit yang memastikan semua
proses telah sesuai dengan kode etik
penelitian dan persyaratan lainnya sesuai
peraturan perundang-undangan.
TKRS.15. B Terdapat proses untuk menyelesaian konflik
kepentingan (finansial dan non finansial)
yang terjadi akibat penelitian di rumah
sakit.
TKRS.15. C Pimpinan rumah sakit telah
mengidentifikasi fasilitas dan sumber daya
yang diperlukan untuk melakukan
penelitian, termasuk di dalam nya
kompetensi sumber daya yang akan
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim peneliti.
TKRS.15. D Terdapat proses yang memastikan bahwa
seluruh pasien yang ikut di dalam penelitian
telah melalui proses persetujuan tertulis
(informed consent) untuk melakukan
penelitian, tanpa adanya paksaan untuk
mengikuti penelitian dan telah
mendapatkan informasi mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang harus dilalui,
siapa yang dapat dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta
alternatif pengobatan lainnya.
TKRS.15. E Apabila penelitian dilakukan oleh pihak

ketiga (kontrak), maka pimpinan rumah
sakit memastikan bahwa pihak ketiga
tersebut bertanggung jawab dalam
pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian.
TKRS.15. F Penanggung jawab penelitian melakukan
kajian dan evaluasi terhadap seluruh
penelitian yang dilakukan di rumah sakit
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
TKRS.15. G Seluruh kegiatan penelitian merupakan
bagian dari program mutu rumah sakit dan
dilakukan pemantauan serta evaluasinya
secara berkala sesuai ketetapan rumah
sakit.
STANDAR 15
EP 71
Surveyor Menemukan Laporan Surveyo
TDD Cara Penilaian
pada Nilai
0
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
5
10
10
0
10
10
0
0
10
10
10
0
10
10
10
10
10
10
0
0
tdd
0
0
0
0
10
10
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
Capaian TKRS 37.32%
Laporan Surveyor Pendamping
Rencana Tindak Lanjut
Fakta dan Analisis Rekomendasi
PIC Rumah SakitWaktu
KPS
Kategorisasi
R D O W S
KPS.1. A Direktur telah menetapkan regulasi terkait √
Kualifikasi Pendidikan dan staf meliputi
poin a - f pada gambaran umum
KPS.1. B Kepala unit telah merencanakan dan √
menetapkan persyaratan pendidikan,
kompetensi dan pengalaman staf di unitnya
sesuai peraturan dan perundang-undangan.
KPS.1. C Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai √

poin a) sampai dengan e) dalam maksud dan
tujuan.
KPS.1. D Perencanaan staf meliputi penghitungan √
jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
menggunakan metode yang diakui sesuai
peraturan perundang undangan.
KPS.1. E Perencanaan staf termasuk membahas √
penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
KPS.1. F Efektivitas perencanaan staf dipantau √
secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai
kebutuhan.
KPS.2. A Setiap staf telah memiliki uraian tugas √
sesuai dengan tugas yang diberikan.
KPS.2. B Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam √
a) hingga d) dalam maksud dan tujuan,
memiliki uraian tugas yang sesuai dengan
tugas dan tanggung jawabnya.
KPS.3. A Rumah sakit telah menetapkan regulasi √
terkait proses rekruitmen, evaluasi
kompetensi kandidat calon staf dan
mekanisme pengangkatan staf di rumah
sakit.
KPS.3. B Rumah sakit telah menerapkan proses √
meliputi poin a-c di maksud dan tujuan
secara seragam.
KPS.4. A Rumah sakit telah menetapkan dan √ √
menerapkan proses untuk menyesuaikan
kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien.
KPS.4. B Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada √

saat akan memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana PPA tersebut
ditugaskan.
KPS.4. C Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi √
yang didokumentasikan untuk tiap PPA
sesuai uraian tugas setiap tahunnya atau
sesuai ketentuan rumah sakit.

menerapkan proses untuk menyesuaikan
kompetensi staf non klinis dengan
persyaratan jabatan/posisi.
KPS.5. B Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya √
pada saat akan memulai pekerjaannya oleh
kepala unit di mana staf tersebut
ditugaskan.
KPS.5. C Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi √
yang didokumentasikan untuk tiap staf non
klinis sesuai uraian tugas setiap tahunnya
atau sesuai ketentuan rumah sakit.
KPS.6. A File kepegawaian staf distandardisasi dan √

dipelihara serta dijaga kerahasiaannya
sesuai dengan kebijakan rumah sakit.
KPS.6. B File kepegawaian mencakup poin a)-g) √
sesuai maksud dan tujuan.
KPS.7. A Rumah sakit telah menetapkan regulasi √
tentang orientasi bagi staf baru di rumah
sakit.
KPS.7. B Tenaga kesehatan baru telah diberikan √
orientasi umum dan orientasi khusus
sesuai.
KPS.7. C Staf non klinis baru telah diberikan √
orientasi umum dan orientasi khusus.
KPS.7. D Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa √
atau trainee dan sukarelawan telah
diberikan orientasi umum dan orientasi
khusus (jika ada).
KPS.8. A Rumah sakit telah mengidentifikasi √
kebutuhan pendidikan staf berdasarkan
sumber berbagai informasi, mencakup a) -
h) dalam maksud dan tujuan.
KPS.8. B Program pendidikan dan pelatihan telah √ √
disusun berdasarkan hasil identifikasi
sumber informasi pada EP 1.
KPS.8. C Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan √
diberikan kepada staf rumah sakit baik
internal maupun eksternal.
KPS.8. D Rumah sakit telah menyediakan waktu, √
anggaram dengan sarana dan prasarana
yang memadai bagi semua staf untuk
mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan.
KPS.8.1.A Rumah sakit telah menetapkan pelatihan √

teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar
(BHD) pada seluruh staf dan bantuan hidup
tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh
rumah sakit.
KPS.8.1.B Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa √
staf yang mengikuti pelatihan BHD atau
bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus
pelatihan tersebut.
KPS.8.1.C Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk √
tiap staf harus diulang berdasarkan
persyaratan dan/atau jangka waktu yang
ditetapkan oleh program pelatihan yang
diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika tidak
menggunakan program pelatihan yang
diakui.
KPS.9. A Rumah Sakit telah menetapkan program √
kesehatan dan keselamatan staf
KPS.9. B Program kesehatan dan keselamatan staf √
mencakup setidaknya a) hingga h) yang
tercantum dalam maksud dan tujuan.
KPS.9. C Rumah sakit mengidentifikasi penularan √
penyakit infeksi atau paparan yang dapat
terjadi pada staf serta melakukan upaya
pencegahan dengan vaksinasi.
KPS.9. D Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi √
maka rumah sakit mengidentifikasi risiko
staf terpapar atau tertular serta
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan
vaksinasi.
KPS.9. E Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, √
konseling, dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang terpapar penyakit infeksi
serta dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
KPS.9. F Rumah sakit telah mengidentifikasi area √

yang berpotensi untuk terjadi tindakan
kekerasan di tempat kerja (workplace
violence) dan menerapkan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut.
KPS.9. G Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi,
konseling, dan tata laksana lebih lanjut
untuk staf yang mengalami cedera akibat
tindakan kekerasan di tempat kerja.
KPS.10. A Rumah sakit telah menetapkan peraturan √
internal tenagamedis (medical staf bylaws)
yang mengatur proses penerimaan,
kredensial, penilaian kinerja, dan
rekredensial tenaga medis
KPS.10. B Rumah sakit telah melaksanakan proses √
kredensial dan pemberian kewenangan
klinis untuk pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan tata laksana yang diberikan
oleh dokter praktik mandiri di rumah sakit
secara seragam
KPS.10. C Rumah sakit telah melaksanakan proses
kredensial dan pemberian kewenangan
klinis kepada dokter praktik mandiri dari
luar rumah sakit seperti konsultasi
kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik
lain: elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
KPS.10. D Setiap tenaga medis yang memberikan √

pelayanan di rumah sakit wajib
menandatangani perjanjian sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
KPS.10. E Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi √
ke Lembaga/Badan/instansi pendidikan
atau organisasi profesional yang diakui yang
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial
lain dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang- undangan atau yang
KPS.10. F Ada bukti dilaksanakan kredensial
tambahan ke sumber yang mengeluarkan
apabila tenaga medis yang meminta
kewenangan klinis tambahan yang canggih
atau subspesialisasi.
KPS.10.1A Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar √
atas kebijakan rumah sakit dan konsisten
dengan populasi pasien rumah sakit, misi,
dan pelayanan yang diberikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
KPS.10.1B Pengangkatan tidak dilakukan sampai √
setidaknya izin/surat tanda registrasi sudah
diverifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan surat tesebut dan tenaga
medis dapat memberikan pelayanan kepada
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang
dan peraturan sudah diverifikasi dari
sumbernya
KPS.10.1C Untuk tenaga medis yang belum

mendapatkan kewenangan mandiri,
dilakukan supervisi dengan mengatur
frekuensi supervisi dan supervisor yang
ditunjuk serta didokumentasikan di file
kredensial staf tersebut.
KPS.11. A Direktur menetapkan kewenangan klinis √
setelah mendapat rekomendasi dari Komite
Medik termasuk kewenangan tambahan
dengan mempertimbangan poin a)-j) dalam
maksud dan tujuan.
KPS.11. B Ada bukti pemberian kewenangan klinis √
berdasar atas rekomendasi kewenangan
klinis dari Komite Medik.
KPS.11. C Ada bukti pelaksanaan pemberian
kewenangan tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan ijazah/sertifikat.
KPS.11. D Surat penugasan klinis dan rincian √
kewenangan klinis anggota tenaga medis
dalam bentuk cetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain tersedia di semua
unit pelayanan.
KPS.11. E Setiap tenaga medis hanya memberikan √
pelayanan klinis sesuai kewenangan klinis
yang diberikan kepadanya.
KPS.12. A Rumah sakit telah menetapkan dan √
menerapkan proses penilaian kinerja untuk
penilaian mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPE)
tenaga medis
KPS.12. B Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 √
(tiga) area umum a-c dalam maksud dan
tujuan
KPS.12. C Penilaian OPPE juga meliputi perannya √
dalam pencapaian target indikator mutu
yang diukur di unit tempatnya bekerja
KPS.12. D Data dan informasi hasil pelayanan klinis √
dari tenaga medis dikaji secara objektif dan
berdasar atas bukti, jika memungkinkan
dilakukan benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
KPS.12. E Data dan informasi hasil pemantauan √
kinerja tenaga medis sekurang- kurangnya
setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan oleh
kepala unit, ketua kelompok tenaga medis,
subkomite peningkatan mutu komite medik
dan pimpinan pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan didokumentasikan
di dalam file kredensial tenaga medis
tersebut
KPS.12. F Jika terjadi kejadian insiden keselamatan

pasien atau pelanggaran perilaku etik maka
dilakukan tindakan terhadap tenaga medis
tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisa terkait kejadian
tersebut.
KPS.12. G Bila ada temuan yang berdampak pada
pemberian kewenangan tenaga medis,
temuan tersebut didokumentasi ke dalam
file tenaga medis dan diinformasikan serta
disimpan di unit tempat tenaga medis
memberikan pelayanan
KPS.13. A Berdasarkan penilaian praktik profesional √
berkelanjutan tenaga medis, rumah sakit
menentukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun,
apakah kewenangan klinis tenaga medis
dapat dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi (berkurang atau bertambah).
KPS.13. B Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap √

tenaga medis untuk semua kredensial yang
perlu diperbarui secara periodik.
KPS.13. C Ada bukti pemberian kewenangan klinis
tambahan didasarkan atas kredensial yang
telah diverifikasi dari sumber
Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara
pendidikan atau pelatihan. sesuai dengan
menerapkan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga keperawatan meliputi poin
a-c dalam maksud dan tujuan.
KPS.14. B Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, √

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
keperawatan.
KPS.14. C Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber √
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
pendidikan/pelatihan yang seragam.
KPS.14. D Terdapat bukti dokumen kredensial yang √

dipelihara pada setiap tenaga keperawatan.
KPS.14. E Rumah sakit menerapkan proses untuk √

memastikan bahwa kredensial perawat
kontrak lengkap sebelum penugasan.
KPS.15. A Rumah sakit telah menetapkan rincian √
kewenangan klinis perawat berdasar hasil
kredensial terhadap perawat.
KPS.15. B Rumah sakit telah menetapkan surat √
penugasan klinis tenaga perawatan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
KPS.16. A Rumah sakit telah melakukan penilaian √
kinerja tenaga perawat secara periodik
menggunakan format dan metode sesuai
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
KPS.16. B Penilaian kinerja tenaga keperawatan √
meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
KPS.16. C Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah √
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
KPS.16. D Rumah sakit telah mendokumentasikan √
hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file kredensial
perawat.
KPS.17. A Rumah sakit telah menetapkan dan √
menerapkan proses kredential yang efektif
terhadap tenaga Kesehatan lainnya meliputi
poin a)-c) dalam maksud dan tujuan.
KPS.17. B Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, √

registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya.
KPS.17. C Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber √
Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
Pendidikan/pelatihan yang seragam.
KPS.17. D Terdapat dokumen kredensial yang √

dipelihara dari setiap tenaga kesehatan
lainnya.
KPS.18. A Rumah sakit telah menetapkan rincian √
kewenangan klinis profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
berdasar atas hasil kredensial tenaga
Kesehatan lainnya.
KPS.18. B Rumah sakit telah menetapkan surat √
penugasan klinis kepada tenaga Kesehatan
lainnya sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.
KPS.19. A Rumah sakit telah melakukan penilaian √
kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara
periodik menggunakan format dan metode
sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah
sakit.
KPS.19. B Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya √
meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indicator
mutu yang diukur di unit tempatnya
bekerja.
KPS.19. C Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah √
berlaku adil (just culture) ketika ada temuan
dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan
insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko.
KPS.19. D Rumah sakit telah mendokumentasikan √
hasil kajian, tindakan yang diambil, dan
setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan tenaga kesehatan dalam file
kredensial tenaga kesehatan lainnya.
STD 19
EP 81
Laporan Surveyor
TDD Surveyor Menemukan pada Cara Penilaian
Nilai
Capaian KPS 0.00%
Rencana Tindak Lanjut PIC Rumah SakitWaktu
MFK
Kategorisas
Standar No. Urut Elemen Penilaian Bukti Pencapaian Rumah
i
R D O W S Sakit
MFK.1 A Rumah sakit menetapkan regulasi terkait R ADA (SK TENTANG MFK)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
yang meliputi poin a) sampai dengan j) pada
gambaran umum.
MFK.1 B Rumah sakit telahmelengkapi izin-izin dan D ADA, BELUM LENGKAP
sertifikasi yang masih berlaku sesuai (PENGUSULAN SLF
persyaratan peraturan perundang- BANGUNGAN TAHAP 1,
undangan. IPAL (PROSES), LISTRIK,
AIR BERSIH, ANDALALIN,
UKL, LIMBAH B3, IJIN
PEMUSNAHAN LIMBAH)
MFK.1 C Pimpinan rumah sakit memenuhi R ADA (RKA)
perencanaan anggaran dan sumber daya
serta memastikan rumah sakit memenuhi
persyaratan perundang-undangan.
MFK.2. A Rumah sakit telah menetapkan R ADA (SK TENTANG MFK)
Penanggungjawab MFK yang memiliki
kompetensi dan pengalaman dalam
melakukan pengelolaan pada fasilitas dan
keselamatan di lingkungan rumah sakit.
MFK.2. B Penanggungjawab MFK telah menyusun R ADA (PROGRAM KERJA
Program Manajemen Fasilitas dan KESELAMATAN DAN
Keselamatan (MFK) yang meliputi poin a)-j) KEAMANAN + SK)
dalam maksud dan tujuan.
MFK.2. C Penanggungjawab MFK telah melakukan D ADA (PROGRAM KERJA,
pengawasan dan evaluasi Manajemen EVALUASI DISESUAIKAN
Fasilitas dan Keselamatan (MFK) setiap DENGAN PROGRAM
tahunnya meliputi poin a)-g) dalam maksud KERJA, CEKLIST)
dan tujuan serta melakukan penyesuaian
program apabila diperlukan.
MFK.2. D Penerapan program Manajemen Fasilitas O W BELUM ADA (DIIKUTKAN
dan Keselamatan (MFK) pada KE IHT-IHT)
tenant/penyewa lahan yang berada di
lingkungan rumah sakit meliputi poin a)-e)
MFK.3. A Rumah sakit menerapkan proses D ADA (PROKER
pengelolaan keselamatan rumah sakit KESELAMATAN : RESIKO
meliputi poin a)-c) pada maksud dan tujuan. CIDERA, PENYAKIT
AKIBAT KERJA)
MFK.3. B Rumah sakit telah mengintegrasikan D W ADA (SKRINING
program Kesehatan dan keselamatan kerja KARYAWAN, IMUNISASI)
staf ke dalam program manajemen fasilitas
dan keselamatan.
MFK.3. C Rumah sakit telah membuat pengkajian D W ADA (MANRISK REGISTER
risiko secara proaktif terkait keselamatan di (TERTUSUK JARUM,
rumah sakit setiap tahun yang KEMANDULAN AKIBAT
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk PAPARAN RADIASI)
register.
MFK.3. D Rumah sakit telah melakukan pemantauan D W BELUM ADA (LAPORAN
risiko keselamatan dan dilaporkan setiap 6 INTEGRASI)
(enam) bulan kepada pimpinan rumah sakit.
MFK.4. A Rumah sakit menerapkan proses D ADA (PROKER KEAMANAN)

pengelolaan keamanan dilingkungan rumah
sakit meliputi poin a)-e) pada maksud dan
tujuan.
MFK.4. B Rumah sakit telah membuat pengkajian D W ADA (RISK REGISTER
risiko secara proaktif terkait keamanan di KEAMANAN)
rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk
register.
MFK.4. C Rumah sakit telah membuat pengkajian D W ADA (DAFTAR RISIKO)
risiko secara proaktif terkait keselamatan di
rumah sakit. (Daftar risiko/risk register).
MFK.4. D Rumah sakit telah melakukan pemantauan D W ADA (DAFTAR RISIKO)
risiko keamanan dan dilaporkan setiap 6
(enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
MFK.5. A RS telah melaksanakan proses pengelolaan D W ADA, BELUM LENGKAP

B3 meliputi poin a-h pada maksud dan (PROKER B3 DIURUTKAN
tujuan. SESUAI PENILAIAN LARSI)
MFK.5. B RS telah membuat pengkajian risiko secara D W ADA (PENGKAJIAN RISIKO

proaktif terkait pengelolaan B3 di rumah B3 ; DAFTAR RISIKO)
sakit setiap tahun yang didokumentasikan
dalam Daftar risiko / risk register.
MFK.5. C Di area tertentu yang rawan terhadap D W BELUM ADA (FOTO

pajanan telah dilengkapi dengan eye DOKUMENTASU EYE
washer/body washer yang berfungsi dan WASHER DAN BODY
terpelihara baik dan tersedia kit tumpahan / WASHER)
spill kit sesuai ketentuan.
MFK.5. D Staf dapat menjelaskan dan atau W S ADA (VIDEO TUMPAHAN
memperagakan penanganan tumpahan B3. B3)
MFK.5. E Staf dapat menjelaskan dan atau BELUM ADA (SOP

memperagakan tindakan, kewaspadaan, PEMBUANGAN LIMBAH
prosedur dan partisipasi dalam B3, VIDEO LIMBAH B3 :
penyimpanan, penanganan dan DARAH, URINE)
pembuangan limbah B3.
MFK.5.1. A RS melakukan penyimpanan limbah B3 O W BELUM ADA (FOTO
sesuai poin a-k pada maksud dan tujuan. PENYIMPANAN B3)
MFK.5.1. B RS mengolah limbah B3 padat secara D W ADA (MOU IPAL, IJIN IPAL)
mandiri atau menggunakan pihak ketiga
yang berizin termasuk untuk pemusnahan
limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke
IPAL.
MFK.5.1. C RS mengelola limbah B3 cair sesuai D W ADA, BELUM SESUAI
peraturan perundang-undangan. (MENAMBAHKAN UU)
MFK.6. A RS telah melakukan pengkajian risiko D W ADA, BELUM LENGKAP
kebakaran secara proaktif meliputi poin a (PINTU EMERGENCY +
sampai dengan i dalam maksud dan tujuan FOTO)
setiap tahun yang didokumentasikan dalam
Daftar risiko/risk register.
MFK.6. B RS telah menerapkan proses proteksi D ADA (FOTO)

kebakaran yang meliputi poin a-f pada
maksud dan tujuan.
MFK.6. C RS menetapkan kebijakan dan melakukan R ADA (SK LARANGAN
pemantauan larangan merokok di seluruh MEROKOK+POSTER)
area RS.
MFK.6. D Rumah sakit telah melakukan pengkajian D W ADA (PENGKAJIAN)
risiko proteksi kebakaran.
MFK.6. E RS memastikan semua staf memahami D W S ADA (PELATIHAN)
proses proteksi kebakaran termasuk
melakukan pelatihan penggunaan APAR,
hidran dan simulasi -kebakaran setiap
tahun.
MFK.6. F Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan D W ADA (CEKLIST)
sistem peringatan dini serta proteksi
kebakaran secara pasif telah diinventarisasi,
diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
didokumentasikan.
MFK.7. A RS telah menerapkan proses pengelolaan D W ADA, BELUM LENGKAP

peralatan medik yang digunakan di rumah (KERJASAMA, MEMBUAT
sakit meliputi poin a-e pada maksud dan CEKLIST, LIST SEMUA
tujuan. ALAT)
MFK.7. B RS menetapkan penanggung jawab yang R ADA (SK PERBUP
kompeten dalam pengelolaan dan PENGELOLAAN BARANG)
pengawasan peralatan medik di rumah
sakit.
MFK.7. C RS telah melakukan pengkajian risiko D ADA, BELUM SESUAI
peralatan medik secara proaktif setiap tahun (RISIKO PERALATAN
yang di dokumentasikan dalam Daftar risiko MEDIS)
/ risk register.
MFK.7. D Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan D BELUM ADA (LAPORAN
oleh pihak yang berwenang dan kompeten. KERUSAKAN, BUKTI
PERBAIKAN)
MFK.7. E RS telah menerapkan pemantauan, D W ADA (SOP RECALL, SP
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan BELUM DI RECALL)
penarikan (recall) peralatan medis yang
membahayakan pasien.
MFK.7. F RS telah melaporkan insiden keselamatan D ADA (KPCS)
pasien terkait peralatan medis sesuai
MFK.8. A RS telah menerapkan proses pengelolaan D ADA (PROGRAM KERJA)
sistem utilitas yang meliputi poin a - e
MFK.8. B RS telah melakukan pengkajian risiko sistim D ADA (PROGRAM KERJA)
utilitas dan komponen kritikalnya secara
proaktif setiap tahun yang
didokumentasikan dalam Daftar risiko / risk
register.
MFK.8.1. A RS menerapkan proses inventarisasi sistim D W ADA, BELUM LENGKAP
utilitas dan komponen kritikalnya setiap (APA SAJA SUMBER
tahun. DAYA : PLN, MOU GENSET,
AIR SUMUR)
MFK.8.1. B Sistem utilitas dan komponen kritikalnya D W ADA (CEKLIST)
telah diinspeksi secara berkala berdasarkan
ketentuan RS.
MFK.8.1. C Sistem utilitas dan komponen kritikalnya R D ADA (UJI AWAL)
diuji secara berkala berdasar atas kriteria
yang sudah ditetapkan.
MFK.8.1. D Sistem utilitas dan komponen kritikalnya R D W ADA (CEKLIST
dipelihara berdasar atas kriteria yang sudah PEMELIHARAAN)
ditetapkan.
MFK.8.1. E Sistem utilitas dan komponen kritikalnya D W ADA (FOTO PERBAIKAN)
diperbaiki bila diperlukan.
MFK.8.2. A RS mempunyai proses sistem utilitas R BELUM ADA (SOP APABILA
terhadap keadaan darurat yang meliputi LISTRIK MATI)
poin a - e pada maksud dan tujuan.
MFK.8.2. B Air bersih harus tersedia selama 24 jam O ADA (FOTO)
setiap hari, 7 hari dalam seminggu.
MFK.8.2. C Listrik tersedia 24jam setiap hari,7 hari O ADA (FOTO)
dalam seminggu.
MFK.8.2. D RS mengidentifikasi area dan pelayanan D ADA (IDENTIFIKASI AREA
yang berisiko paling tinggi bila terjadi DAN PELAYANAN YANG
kegagalan listrik atau air bersih BERESIKO)
terkontaminasi atau terganggu dan
melakukan penanganan untuk mengurangi
risiko.
MFK.8.2. E RS mempunyai sumber listrik dan air bersih O W ADA (FOTO GENSET,
cadangan dalam keadaan darurat / TANDON)
emergensi.
MFK.8.2.1.A RS melaksanakan uji coba sumber air bersih D W ADA, BELUM LENGKAP
dan listrik cadangan / alternatif (NUNGGU GENSET) :
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih BERITA ACARA UJI COBA
sering bila diharuskan oleh peraturan ALTERNATIF AIR DAN
perundang-undanganan yang berlaku atau LISTRIK, JADWAL
oleh kondisi sumber air.
MFK.8.2.1.B RS mendokumentasi hasil uji coba sumber D ADA (FOTO
air bersih cadangan / alternatif tersebut. DOKUMENTASI)
MFK.8.2.1.C RS mendokumentasikan hasil uji sumber D W ADA, BELUM SESUAI

listrik / cadangan / alternatif tersebut. (NUNGGU GENSET)
MFK.8.2.1.D RS mempunyai tempat dan jumlah bahan O ADA
bakar untuk sumber listrik cadangan /
alternatif yang mencukupi
MFK.8.3. A RS telah menerapkan proses sekurang- D ADA (PEMERIKSAAN MUTU
kurangnya meliputi poin a - d pada maksud AIR BERSIH)
dan tujuan.
MFK.8.3. B RS telah melakukan pemantauan dan D ADA (LAPORAN INDIKATOR
evaluasi proses pada EP 1. MUTU AIR)
MFK.8.3. C RS telah menindaklanjuti hasil pemantauan D ADA
dan evaluasi pada EP 2 dan
didokumentasikan.
MFK.9. A RS menerapkan proses pengelolaan bencana R ADA (PANDUAN
yang meliputi poin a - h pada maksud dan PENANGGULANGAN
tujuan diatas. BENCANA)
MFK.9. B RS telah mengidentifikasi risiko bencana R ADA (HVA)
internal dan eksternal dalam Analisa
kerentanan bahaya / HVA ((Hazard
Vulnerability Analysis) secara proaktif setiap
tahun dan diintegrasikan ke dalam daftar
risiko / risk register dan profil risiko
MFK.9. C RS membuat Program pengelolaan bencana R ADA (ANALISIS HVA,

di rumah sakit berdasarkan hasil Analisa PROGRAM BANJIR)
kerentanan bahaya / HVA ((Hazard
Vulnerability Analysis) setiap tahun.
MFK.9. D RS telah melakukan simulasi D BELUM ADA (VIDEO

penanggulangan bencana (disaster drill) SIMULASI)
minimal setahun sekali termasuk debriefing.
MFK.9. E Staf dapat menjelaskan dan atau S ADA

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta
bencana internal dan external.
MFK.9. F RS telah menyiapkan area dekontaminasi O ADA (FOTO)
sesuai ketentuan pada instalasi gawat
darurat.
MFK.10. A RS menerapkan penilaian risiko D BELUM ADA (PCRA)
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana
konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi
poin a- j seperti di maksud dan tujuan
diatas.
MFK.10. B RS melakukan penilaian risiko prakontruksi D BELUM ADA (PCRA)
(PCRA) bila ada rencana kontruksi renovasi
dan demolisi.
MFK.10. C RS melakukan tindakan berdasarkan hasil D ADA (FOTO+DOKUMEN)
penilaian risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi, dan
renovasi.
MFK.10. D RS memastikan bahwa kepatuhan D ADA, BELUM LENGKAP
kontraktor dipantau, dilaksanakan, dan (FOTO, (-) DOKUMEN)
didokumentasikan.
MFK.11. A Semua staf telah diberikan pelatihan D W BELUM ADA (PELATIHAN,
program manajemen fasilitas dan IHT 1, UNDANGAN 1,
keselamatan (MFK) terkait keselamatan MATERI A-H)
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan /
atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
MFK.11. B Semua staf telah diberikan pelatihan D W BELUM ADA (PELATIHAN,
program manajemen fasilitas dan IHT 1, UNDANGAN 1,
keselamatan (MFK) terkait keamanan setiap MATERI A-H)
tahun dan dapat menjelaskan dan / atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya
dan didokumentasikan.
MFK.11. C Semua staf telah diberikan pelatihan D W BELUM ADA (PELATIHAN,
program MFK terkait pengelolaan B3 dan IHT 1, UNDANGAN 1,
limbahnya setiap tahun dan dapat MATERI A-H)
menjelaskan dan / atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
MFK.11. D Semua staf telah diberikan pelatihan D W BELUM ADA (PELATIHAN,
program MFK terkait proteksi kebakaran IHT 1, UNDANGAN 1,
setiap tahun dan dapat menjelaskan dan / MATERI A-H)
atau menunjukkan peran dan tanggung
jawabnya dan didokumentasikan.
MFK.11. E Semua staf telah diberikan pelatihan D W BELUM ADA (PELATIHAN,
program MFK terkait peralatan medis setiap IHT 1, UNDANGAN 1,
tahun dan dapat menjelaskan dan / atau MATERI A-H)
MFK.11. F Semua staf telah diberikan pelatihan D W BELUM ADA (PELATIHAN,
program MFK terkait sistim utilitas setiap IHT 1, UNDANGAN 1,
tahun dan dapat menjelaskan dan / atau MATERI A-H)
MFK.11. G Semua staf telah diberikan pelatihan D W BELUM ADA (PELATIHAN,
program MFK terkait penanganan IHT 1, UNDANGAN 1,
kedaruratan dan bencana setiap tahun dan MATERI A-H)
dapat menjelaskan dan / atau
MFK.11. H Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan D W BELUM ADA (PELATIHAN,
program keselamatan mencakup vendor, IHT 1, UNDANGAN 1,
pekerja kontrak, relawan, pelajar, peserta MATERI A-H)
didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan
tanggung jawab individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit.
STD 11
EP 72
Surveyor Menemukan Cara Laporan Surveyor Pe
TDD
pada Penilaian Nilai
10
10
10
10
10
0
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
5
5
10
10
10
10
10
10
5
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0
0
10
0
0
0
Capaian MFK 68.06%
Rencana Tindak Lanjut PIC Rumah Sakit Waktu
PMPK
Kategorisasi
R D O W S
PMKP.1. A Direktur telah menetapkan regulasi terkait v v ADA (SK PERATURAN PMKP)
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
manajemen risiko
PMKP.1. B Direktur rumah sakit telah membentuk komite v v ADA (SK KOMITE)
atau tim penyelenggara mutu untuk mengelola
kegiatan PMKP serta uraian tugasnya sesuai
dengan peraturan perundang undangan.
PMKP.1. C Komite atau Tim Penyelenggara Mutu menyusun v v ADA (PROGRAM KOMITE MUTU)
program PMKP rumah sakit meliputi poin a
sampai dengan i yang telah ditetapkan Direktur
rumah sakit dan disahkan oleh representative
pemilik atau dewan pengawas
PMKP.1. D Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi ADA (UMAND)

mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah
sakit dan Kepala unit setiap triwulan untuk
menjamin perbaikan mutu yang
berkesinambungan.
PMKP.2. A Komite /Tim Penyelenggara mutu terlibat dalam TIDAK ADA (DOKUMENTASI)
pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat
rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
PMKP.2. B Komite /Tim Penyelenggara mutu melaksanakan ADA (FORM SUPERVISI PELAYANAN
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran SESUAI DENGAN DATA OLEH TIM
serta melakukan supervisi ke unit layanan. MUTU)
PMKP.2. C Komite /Tim Penyelenggara mutu ADA, BELUM SESUAI (LAPORAN

mengintegrasikan laporan insiden keselamatan TRIWULAN)
pasien, pengukuran budaya keselamatan, dan
lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
PMKP.3. A Rumah sakit melakukan pengumpulan data ADA (LAPORAN)
mencakup (poin a-c) dalam maksud dan tujuan.
PMKP.3. B Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) ADA, BELUM SESUAI (PROFIL IMP-
dan indicator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah RS DAN IMP-UNIT, SK INDIKATOR
dibuat profil indikator mencakup (poin a-t) dalam MUTU)
maksud dan tujuan.
PMKP.4. A Telah dilakukan agregasi dan Analisa data v TIDAK ADA (METODE : PDSA,
menggunakan metode dan teknik statistik STATISTIK : GRAFIK, MATERI
terhadap semua indicator mutu yang telah diukur PELATIHAN ANALISIS DATA DALAM
oleh staf yang kompeten IHT)
PMKP.4. B Hasil analisia digunakan untuk membuat ADA (HASIL PDSA, RTL)
rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
PMKP.4. C Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada v TIDAK ADA (SURAT DIREKTUR
Direktur dan reprentasi pemilik/dewan pengawas DITUJUKAN KE DEWAS)
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
PMKP.4. D Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM v ADA (E-REPORT IKP DI SS)
dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada
Kementrian kesehatan sesuai peraturan yang
berlaku.
PMKP.4. E Terdapat proses pembelajaran dari database v ADA (ANALISIS LAPORAN
eksternal untuk tujuan perbandingan internal INDIKATOR MUTU NASIONAL)
dari waktu ke waktu, perbandingan dengan
rumah sakit yang setara, dengan praktik terbaik
(best practices), dan dengan sumber ilmiah
profesional yang objektik.
PMKP.4. F Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat v v ADA (PSSWRD IKP SAMA SIMAR DI
berkontribusi pada database eksternal. SS)
PMKP.4. G Telah menganalisa efisiensi berdasarkan biaya ADA (PENGUKURAN DENGAN
dan jenis sumber daya yang digunakan (sebelum EFISIENSI, MEMILIH DI INDIKATOR
dan sesudah perbaikan) terhadap satu proyek MUTU, LAPORAN ANALISIS BIAYA)
prioritas perbaikan yang dipilih setiap tahun.
PMKP.4.1. A Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah v ADA (PDSA)

menjadi informasi untuk mengidentifikasi
peluang-peluang untuk perbaikan.
PMKP.4.1. B Staf yang kompeten melakukan proses v v TIDAK ADA (SERTIFIKAT
pengukuran menggunakan alat dan teknik PELATIHAN, LAPORAN YANG DI TTD
statistik. STAF YANG KOMPETEN) : KARU /
KOMITE MUTU
PMKP.4.1. C Hasil analisis data dilaporkan kepada v ADA, BELUM SESUAI (LAPORAN
penanggung jawab indicator mutu yang akan ANALISIS)
melakukan perbaikan.
PMKP.5. A Rumah sakit telah melakukan validasi yang v TIDAK ADA (VALIDASI DILAKUKAN
berbasis bukti meliputi poin a) - f) yang ada pada BISA POIN A-F, INDIKATOR YANG
maksud dan tujuan. BARU ATAU YANG MAU DIKIRIMKAN
KE RUMAH SAKIT LAIN) DATA KITA
YANG MAU DIKIRIM, ATAU
DIKELUARKAN KE WEBSITE. HASIL
VALIDASI DILAPORKAN KE
DIREKTUR
PMKP.5. B Pimpinan Rumah sakit bertanggung jawab atas v TIDAK ADA (PELAPORAN KEPADA
validitas dan kualitas data serta hasil yang DIREKTUR MENGENAI VALIDASI
dipublikasikan. DATA, WEB DI SS)
PMKP.6. A Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan v TIDAK ADA (PDSA)
dan melakukan uji coba menggunakan metode
yang telah teruji dan menerapkannya untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
PMKP.6. B Tersedia kesinambungan data mulai dari BELUMTIDAK ADA (ADA DATA
pengumpulan data sampai perbaikan yang MENTAH, ANALISIS, DAN LAPORAN)
dilakukan dan dapat dipertahankan.
PMKP.6. C Memiliki bukti perubahan- regulasi dan v v BELUM ADA (RTL PDSA)
perubahan proses yang diperlukan untuk
mempertahankan perbaikan.
PMKP.6. D Keberhasilan telah didokumentasikan dan v BELUM ADA (KEBERHASILAN RTL
dijadikan laporan PMKP. PDSA)
PMKP.7. A Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway v BELUM ADA (10 CLINICAL PATHWAY
sesuai yang tercantum dalam maksud dan DIEVALUASI OLEH KOMITE MEDIK
tujuan. UNTUK YANG MEDIK, KOMITE
MUTU UNTUK PPA TERINTEGRASI,
SK PENETAPAN CP)
PMKP.7. B Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya v BELUM ADA (ANALISIS, LAPORAN
perbaikan terhadap kepatuhan dan mengurangi HASIL EVALUASI)
variasi dalam penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PMKP.7. C Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan v BELUM ADA (LAPORAN AUDIT
atau audit medis pada penerapan prioritas KLINIS)
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
PMKP.8. A Direktur menetapkan Sistem pelaporan dan v v ADA (REGULASI PEDOMAN PMKP)
pembelajaran keselamatan pasien rumah sakit
(SP2KP RS) termasuk didalamnya definisi, jenis
insiden kselamatan pasien meliputi kejadian
sentinel (poin a sampai dengan o) dalam bagian
maksud dan tujuan, KTD, KNC, KTC dan KPCS,
mekanisme pelaporan dan analisanya serta
pembelajarannya,
PMKP.8. B Komite /Tim Penyelenggara mutu membentuk v v BELUM ADA (RCA, DIBENTUK TIM
tim investigator sesegera mungkin untuk INVESTIGATOR (DENGAN
melakukan investigasi komprehensif/analisa akar DITAMBAH 1 KASUS)
masalah (root cause analysis) pada semua
kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh lima) hari.
PMKP.8. C Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan BELUM ADA (RTL)
perbaikan korektif dan memantaunya
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi
berulangnya kejadian sentinel tersebut.
PMKP.8. D Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk v v ADA (PEDOMAN, ANALISIS
menganalisa KTD, KNC, KTC, KPCS dengan INVESTIGASI SEDERHANA)
melakukan investigasi sederhana dengan kurun
waktu yaitu grading biru tidak melebihi 7 (tujuh)
hari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas)
hari.
PMKP.8. E Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan v BELUM ADA (RTL DARI LAPORAN
perbaikan korektif dan memantau efektivitasnya MUTU ATAU MEMBUAT LAPORAN
untuk mencegah atau mengurangi berulangnya SENDIRI)
KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
PMKP.9. A Proses pengumpulan data sesuai a) sampai h) v ADA (REGULASI (PEDOMAN) A-H
dari maksud dan tujuan, analisis, dan pelaporan MASUK KE PENGUKURAN SETIAP
diterapkan untuk memastikan akurasi data. BULAN ADA MAUPUN TIDAK ADA
INSIDEN) BUKTI : LAPORAN
INSIDEN
PMKP.9. B Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi v BELUM ADA (TREN/POLA)
tingkat, pola atau tren yang tak diharapkan yang
digunakan untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien.
PMKP.9. C Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur v BELUM ADA (DILAPORKAN KE
dan representatif pemilik/ dewan pengawas DEWAS)
sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
PMKP.10. A Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran v v BELUM ADA (SURVEY BUDAYA
budaya keselamatan pasien dengan survei budaya KESELAMATAN)
keselamatan pasien setiap tahun menggunakan
metode yang telah terbukti.
PMKP.10. B Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam v BELUM ADA (HASIL PENGUKURAN,
menyusun program peningkatan budaya PROGRAM)
keselamatan di rumah sakit.
PMKP.11. A Komite /Tim Penyelenggara mutu memandu v v ADA

penerapan program manajemen risiko yang di
tetapkan oleh Direktur
PMKP.11. B Komite /Tim Penyelenggara mutu telah membuat v ADA
daftar risiko rumah sakit berdasarkan daftar
risiko unit-unit di rumah sakit
PMKP.11. C Komite /Tim Penyelenggara mutu telah v ADA, BELUM SESUAI

membuat profil risiko dan rencana penanganan
PMKP.11. D Komite /Tim Penyelenggara mutu telah membuat v BELUM ADA (PELAPORAN KE
pemantauan terhadap rencana penanganan dan DIREKTUR)
melaporkan kepada direktur dan representatif
pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enam) bulan
PMKP.11. E Komite /Tim Penyelenggara mutu telah v BELUM ADA (PROGRAM MENRISK,
menyusun Program manajemen risiko tingkat UMAND)
rumah sakit untuk ditetapkan Direktur
PMKP.11. F Komite /Tim Penyelenggara mutu telah v BELUM ADA (LAPORAN)
memandu pemilihan minimal satu analisa secara
proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan Analisa FMEA setiap tahun.
STD 11
EP 44
Surveyor Menemukan Laporan Surveyor Pendamping
TDD Cara Penilaian
pada Nilai
10
10
10
10
10
5
10
10
10
10
10
10
10
0
0
10
0
0
10
10
0
0
10
10
0
Capaian PMKP 43.18%
MIMRIK
Kategorisas
No. Urut Bukti Pencapaian Rumah
Standar Elemen Penilaian i
R D O W S Sakit
MRMIK.1. A Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi R BELUM ADA (PEDOMAN
untuk memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin a) PENGOLAAN SISTEM
sampai dengan g) yang terdapat dalam gambaran INFORMASI RS)
umum.
MRMIK.1. B Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses D W ADA, BELUM LENGKAP
pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan PPA, (NOTULEN, FOTO,
pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan INFORMASI YANG
dan badan/individu dari luar rumah sakit. DIBERIKAN)
MRMIK.1. D Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah D W ADA (MOU DENGAN SIMRS)
sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih,
sumber daya teknis, dan sumber daya lainnya.
MRMIK.1. C Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi D W BELUM ADA (EKS :
secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta EVALUASI YANG
upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi DILAPORKAN KE DINKES,
internal dan eksternal dalam mendukung asuhan, INTERN : )
pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien.
MRMIK.1. E Apabila terdapat program penelitian dan atau D W BELUM ADA (MEMBERIKAN
pendidikan Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti DATA KE MHS)
bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan
pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu
dari sumber data terkini.
MRMIK.2. A Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala D W ADA (PELATIHAN
departemen, unit layanan dan staf telah dilatih tentang PENGGUNAAN SIMRS)
prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi sistem
sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.
MRMIK.2. B Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta D W BELUM ADA(MENGAMBIL
non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan KEPUTUSAN PEMBELIAN
digunakan dalam mendukung proses pengambilan YANG DIDAPAT DARI DATA
keputusan. REKAM MEDIS)
MRMIK.2.1. A Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan D O ADA (SKH AKSES)
kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan
informasi sesuai dengan peraturan perundangan.
MRMIK.2.1. B Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses D O W ADA (SK + FOTO)
kepada staf yang berwenang untuk mengakses data dan
informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis
pasien.
MRMIK.2.1. C Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini D W BELUM ADA (EVALUASI
dan mengambil tindakan ketika terjadi terjadi KELUAR MASUK, AMAN
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau TIDAKNYA)
integritas data.
MRMIK.2.2. A Data dan informasi yang disimpan terlindung dari D W ADA (DISIMPEN DI RUANG
kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran. RM TERKUNCI (FOTO),
PASSWORD, SERVER)
MRMIK.2.2. B Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi D BELUM ADA (CEKLIST)
terhadap keamanan data dan informasi.
MRMIK.2.2. C Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan D BELUM ADA (EVALUASI
perbaikan untuk meningkatkan keamanan data dan TERHADAP RM, RENCANA
informasi. TINDAK LANJUT)
MRMIK.3. A Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai D ADA (PEDOMAN TATA
dengan butir a) sampai dengan h) dalam maksud dan NASKAH)
tujuan.
MRMIK.3. B Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang D O ADA (@2 DOKUMEN UNTUK
seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan DIBANDINGKAN)
ketentuan rumah sakit.
MRMIK.3. C Rumah sakit telah memiliki dokumen internal D ADA (HBL,
mencakup butir a) sampai dengan c) dalam maksud dan
tujuan.
MRMIK.4. A Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi D W ADA (PELAPORAN)
memenuhi kebutuhan internal dan eksternal rumah
sakit sesuai dengan yang tercantum dalam maksud dan
tujuan.
MRMIK.4. B Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan D W BELUM ADA (2 PASIEN
informasi yang dibutuhkan untuk perawatan pasien DENGAN FORMAT YANG
telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang SAMA, KERANGKA WAKTU)
seragam dan sesuai dengan kebutuhan.
MRMIK.5. A Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang R ADA (PEDOMAN
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. PELAYANAN RM)
MRMIK.5. B Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam R ADA (SK DIREKTUR KA INS
medis dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola RM )
rekam medis.
MRMIK.5. C Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam D W ADA (BERKAS RM DARI
Medis yang dilakukan sejak pasien masuk sampai AWAL SAMPAI
pasien pulang, dirujuk, atau meninggal. PULANG/MENINGGAL)
MRMIK.5. D Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin D ADA (PENYIMPANAN RM)
keamanan dan kerahasiaan baik kertas maupun
elektronik.
MRMIK.6. A Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam R D ADA (REGISTER PASIEN
medik dengan satu nomor RM sesuai sistem penomoran DENGAN 1 NOMOR, SOP)
yang ditetapkan.
MRMIK.6. B Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat D ADA (DOKUMEN RAJAL
dan pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai RANAL IGD)
ketetapan rumah sakit.
MRMIK.6. C Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi D ADA (REVIEW RM)
dan diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan
secara periodik.
MRMIK.7. A Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi D ADA (RM YANG SUDAH
informasi yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit TERISI) SCAN
dan peraturan perundangan yang berlaku.
MRMIK.7. B Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung D ADA
informasi yang memadai sesuai butir a) sampai dengan
f) pada maksud dan tujuan.
MRMIK.8. A PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat D ADA (TTD, NAMA, STEMPEL)
mengisi RM.
MRMIK.8. B Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam D ADA
rekam medis pasien dapat diidentifikasi.
MRMIK.8. C Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian R ADA
RM elektronik dan non elektronik.
MRMIK.8. D Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap D ADA
penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan
catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil
evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya
perbaikan di rumah sakit.
MRMIK.9. A Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan R D ADA
dan simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
MRMIK.9. B Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode D ADA (EVALUASI SUDAH
diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol yang SESUAI ATAU ADA
berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai TAMBAHAN)
upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
MRMIK.10. A Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam R ADA (SIAPA YANG BERHAK
medis termasuk isi dan format rekam medis. MENGISI RM)
MRMIK.10. B Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan R ADA (SK HAK AKSES,
informasi rekam medis PEDOMAN)
MRMIK.10. C Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan D ADA (PEDOMAN)
kerahasiaan data rekam medis baik kertas maupun
elektronik sebagai bagian dari hak pasien.
MRMIK.11. A Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu R ADA (PEDOMAN)
penyimpanan berkas rekam medis (kertas atau
elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait
dengan pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai
dengan peraturan perundangan.
MRMIK.11. B Dokumen, data dan atau informasi terkait pasien D W ADA
dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang
undangan dengan prosedur yang tidak membahayakan
keamanan dan kerahasiaan.
MRMIK.11. C Dokumen, data dan atau informasi tertentu terkait D ADA (SURAT KELAHIRAN,
pasien yang bernilai guna, disimpan abadi (permanen) SURAT KEMATIAN,
sesuai dengan ketetapan rumah sakit. LAPORAN OPERASI
(PEDOMAN) + BUKTI
MRMIK.12. A Rumah sakit menetapkan komite atau tim rekam medis. R ADA (RM)
MRMIK.12. B Komite atau tim secara berkala melakukan pengkajian D ADA (PROGRAM KERJA,
rekam medis pasien secara berkala setiap tahun dan EVALUASI)
menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis
pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang).
MRMIK.12. C Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada D BELUM ADA (ISINYA SUDAH
ketepatan waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam SESUAI ATAU BELUM)
medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan.
MRMIK.12. D Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam D BELUM ADA (LAPORAN
medis dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan DARI TIM TERKAIT
dibuat upaya perbaikan. PENGKAJIAN RM)
MRMIK.13. A Rumah sakit menetapkan regulasi tentang BELUM ADA (BELUM ADA
penyelenggaraan teknologi informasi kesehatan IT, PEDOMAN IT)
MRMIK.13. B Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan D ADA (SS SIMRS)
ketetapan dan peraturan perundangan yang berlaku.
MRMIK.13. C Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab R BELUM ADA (SK
sebagai penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf PENETAPAN UNIT SIMRS)
kompeten.
MRMIK.13. D Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan D ADA (LAPORAN INTEGRASI
sesuai dengan kebutuhan untuk mendukung RM)
pengambilan keputusan.
MRMIK.13. E Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai D BELUM ADA (EVALUASI)
efektifitas sistem rekam medis elektronik dan
melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang
ada.
MRMIK.13.1 A Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi R ADA, BELUM LENGKAP
waktu henti sistem data (down time) untuk mengatasi (SOP)
masalah pelayanan.
MRMIK.13.1 B Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur D BELUM ADA (PROSEDUR)
penanganan waktu henti sistem data (down time), baik
yang terencana maupun yang tidak terencana.
MRMIK.13.1 C Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya D W BELUM ADA (EVALUASI)
waktu henti sistem data (down time) dan menggunakan
informasi dari data tersebut untuk persiapan dan
perbaikan apabila terjadi waktu henti (down time)
berikutnya.
STD 13
EP 51
Laporan Surveyor Penda
Nilai
0
10
10
0
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
0
0
Capaian MRMIK 68.63%
PIC Rumah Sakit Waktu
PPI
Kategorisas
Standar No. Urut Elemen Penilaian i Bukti Pencapaian Rumah Sakit
R D O W S
PPI.1 A Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI √
meliputi poin a - m pada gambaran umum.
PPI.1 B Direktur rumah sakit telah menetapkan Komite/Tim √
PPI untuk untuk mengelola dan mengawasi kegiatan
PPI di rumah sakit.
PPI.1 C Rumah sakit telah menerapkan mekanisme √ √

koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit
dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program
PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
PPI.1 D Direktur rumah sakit memberikan dukungan √ √
sumber daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI
meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan
tujuan.
PPI.1.1. A Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna √

waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas
kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
PPI.1.1. B Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi √ √

pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi di rumah sakit
PPI.2. A Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI √
yang terdiri dari kewaspadaan standar dan
kewaspadaan transmisi sesuai maksud dan tujuan
diatas.
PPI.2. B Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan √ √
program PPI.
PPI.3. A Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan √ √
pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan
infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) sampai
dengan k) pada maksud dan tujuan dan
selanjutnya menggunakan data tersebut untuk
membuat dan menentukan prioritas/fokus pada
Program PPI.
PPI.3. B Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data √ √
secara periodik dan dianalisis setiap triwulan
meliputi a) sampai dengan f) dalam maksud dan
tujuan.
PPI.4. A Rumah sakit telah menerapkan pengolahan √
sterilisasi mengikuti peraturan perundang-
undangan.
PPI.4. B Staf yang memroses peralatan medis dan/atau √ √
BMHP telah diberikan pelatihan dalam pembersihan,
desinfeksi, dan sterilisasi serta mendapat
pengawasan.
PPI.4. C Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi √ √
dilakukan secara seragam di semua area di rumah
sakit.
PPI.4. D Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP √
bersih dan steril disimpan dengan baik di area
penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering
dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang ekstrem.
PPI.4. E Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit
harus dilakukan oleh lembaga yang memiliki
sertifikasi mutu dan ada kerjasama yang menjamin
kepatuhan proses sterilisasi sesuai dengan
peraturan perundang- undangan.
PPI 4.1. A Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau √
BMHP yang dapat digunakan ulang meliputi a)
sampai dengan g) dalam maksud dan tujuan.
PPI 4.1. B Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi √ √

untuk menentukan kapan peralatan medis dan/atau
BMHP yang digunakan ulang sudah tidak aman
atau tidak layak digunakan ulang.
PPI 4.1. C Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut √

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan
medis dan/atau BMHP meliputi a) sampai dengan g)
dalam maksud dan tujuan
PPI.5. A Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan √ √
dan disinfeksi permukaan dan lingkungan sesuai
standar PPI
PPI.5. B Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan √ √
desinfeksi tambahan di area berisiko tinggi
berdasarkan hasil pengkajian risiko
PPI.5. C Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses √ √
pembersihan dan disinfeksi lingkungan.
PPI. 6. A Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang √
menyelenggarakan penatalaksanaan sesuai dengan
PPI. 6. B Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan √
linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
distribusi
PPI. 6. C Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan √ √

linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
PPI. 7. A Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah √
rumah sakit untuk meminimalkan risiko infeksi
yang meliputi a) sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan.
PPI. 7. B Penanganan dan pembuangan darah serta √ √
komponen darah sesuai dengan regulasi, dipantau
dan dievaluasi, serta di tindak lanjutnya.
PPI. 7. C Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan √

regulasi dan dilaksanakan pemantauan, evaluasi,
serta tindak lanjutnya.
PPI. 7. D Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak √
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
PPI. 7.1. A Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai √ √
dengan regulasi.
PPI. 7.1. B Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah √ √
mayat sudah dikelola sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
PPI. 7.1. C Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak √ √
lanjut kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan
PPI. 7.2 A Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, √ √
disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak
bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundangundangan.
PPI. 7.2 B Bila pengelolaan benda tajam dan jarum √
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang- undangan.
PPI. 7.2 C Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan √
jarum.
PPI. 7.2 D Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan √ √
oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
PPI. 7.2 E Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan √ √

prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi.
PPI.8. A Rumah sakit menetapkan regulasi tentang √
pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi a)
sampai dengan b) pada maksud dan tujuan.
PPI.8. B Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan √
makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan
distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
PPI.8. C Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan √ √
produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.
PPI.9. A Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis √ √
dan teknis (mechanical dan engineering control)
minimal untuk fasilitas yang tercantum pada a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan.
PPI.9. B Rumah sakit menerapkan penilaian risiko √
pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) yang minimal meliputi a) sampai
dengan f) yang ada pada maksud dan tujuan.
PPI.9. C Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko √

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan regulasi.
PPI.10. A Rumah sakit menyediakan dan menempatkan √
ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang undangan.
PPI.10. B Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien √
airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar
rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
PPI.10. C Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi air √
borne dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai
dengan peraturan perundang-undangan termasuk di
ruang gawat darurat dan ruang lainnya.
PPI.10. D Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan √

penempatan pasien secara rutin.
PPI.10.1. A Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien √ √
bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit
infeksi air borne.
PPI.10.1. B Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan √
tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan.
PPI.10.1. C Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang √ √

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
PPI.11 A Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang √
mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
PPI.11 B Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai √
tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan.
PPI.11 C Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene √ √
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
PPI.11.1 A Rumah sakit menerapkan penggunaan alat √ √
pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat
pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya.
PPI.11.1 B Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat √ √

dan benar.
PPI.11.1 C Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai √
dengan regulasi.
PPI.11.1 D Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri √ √
kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak
PPI.12. A Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi √

antara data surveilans dan data indikator mutu di
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu.
PPI.12. B Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim √ √

Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk
berkoordinasi dan didokumentasikan.
PPI.12. C Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan √ √
rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan
PPI.13. A Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan √
edukasi tentang PPI yang meliputi a) sampai dengan
e) yang ada pada maksud dan tujuan.
PPI.13. B Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf √ √
klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi
pegawai baru tentang regulasi dan praktik program
PPI.
PPI.13. C Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, √ √
keluarga, dan pengunjung
STD 13
EP 62
Capaian PPI 0.00%
TDD Cara Penilaian
pada Nilai Fakta dan AnalisisRekomendasi
Kategorisas
Elemen Penilaian
Standar No. Urut i
R D O W S
PPK.1. A Rumah sakit memilki kerjasama resmi
rumah sakit dengan institusi pendidikan
yang masih berlaku.
PPK.1. B Kerjasama antara rumah sakit dengan
institusi pendidikan yang sudah
terakreditasi.
PPK.1. C Kriteria penerimaan peserta didik sesuai
dengan kapasitas RS harus dicantumkan
dalam perjanjian Kerjasama.
PPK.1. D Pemilik, pimpinan rumah sakit dan
pimpinan institusi pendidikan membuat
kajian tertulis sedikitnya satu kali setahun
terhadap hasil evaluasi program pendidikan
kesehatan yang dijalankan di rumah sakit.
PPK.2. A Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan
pendidikan klinis yang telah disepakati
bersama meliputi poin a) sampai dengan c)
pada maksud dan tujuan.
PPK.2. B Rumah sakit memiliki daftar lengkap

memuat nama semua peserta pendidikan
klinis yang saat ini ada di rumah sakit.
PPK.2. C Untuk setiap peserta pendidikan klinis
terdapat dokumentasi yang meliputi poin a)
sampai dengan e) pada maksud dan tujuan
PPK.3. A Terdapat bukti perhitungan rasio peserta

pendidikan dengan staf pendidik klinis
untukprofesi yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. seluruh
peserta dari setiap program pendidikan
PPK.3. B Terdapat bukti perhitungan peserta didik

yang diterima di rumah sakit per periode
untuk proses pendidikan disesuaikan
dengan jumlah pasien untuk menjamin
mutu dan keselamatan pasien.
PPK.3. C Terdapat bukti bahwa sarana prasarana,
teknologi, dan sumber daya lain di rumah
sakit tersedia untuk mendukung pendidikan
peserta didik.
PPK.4. A Rumah sakit menetapkan staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis dan
penetapan penugasan klinis serta rincian
kewenangan klinis dari rumah sakit.
PPK.4. B Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis secara
lengkap (akademik dan profesi) sesuai
dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan
di rumah sakit.
PPK.4. C Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang
memberikan pendidikan klinis telah
mengikuti pendidikan sebagai pendidikan
dan keprofesian berkelanjutan.
PPK.5. A Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi
yang diperlukan oleh setiap peserta
pendidikan klinis di rumah sakit untuk
setiap jenjang pendidikan.
PPK.5. B Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui
tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
supervisinya.
PPK.5. C Rumah sakit telah memiliki format spesifik
untuk mendokumentasikan proses supervisi
yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit,
tujuan program pendidikan, serta mutu dan
keselamatan asuhan pasien.
PPK.5. D Rumah sakit telah memiliki proses

pengkajian rekam medis untuk memastikan
kepatuhan batasan kewenangan dan proses
supervisi peserta pendidikan yang
mempunyai akses pengisian rekam medis.
PPK.6. A Rumah sakit menetapkan unit yang

bertanggung jawab untuk mengelola
pelaksanaan pendidikan klinis di rumah
sakit.
PPK.6. B Rumah sakit menetapkan program orientasi
peserta pendidikan klinis.
PPK.6. C Rumah sakit telah memiliki bukti
pelaksanaan dan sertifikat program orientasi
peserta pendidikan klinis
PPK.6. D Rumah sakit telah memiliki bukti
pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik
diikutsertakan dalam semua program
di rumah sakit.
PPK.6. E Rumah sakit telah memantau dan
mengevaluasi bahwa pelaksanaan program
pendidikan kesehatan tidak menurunkan
mutu dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali
setahun yang terintegrasi dengan program
mutu dan keselamatan pasien.
PPK.6. F Rumah Sakit telah melakukan survei

mengenai kepuasan pasien terhadap
pelayanan rumah sakit atas
dilaksanakannya pendidikan klinis
sekurang-kurangnya sekali setahun.
STD 6
EP 23
Bukti Pencapaian Rumah
TDD Surveyor Menemukan pada
Sakit
BELUM ADA (
ADA (PANDUAN)
BELUM ADA (FORM DAFTAR

LENGKAP)
BELUM ADA
ADA (PANDUAN)
BELUM ADA (BUKTI

MENERIMA)
BELUM ADA (FOTO)

BELUM ADA (SK PENDIDIK
KLINIS)
BELUM ADA (DAFTAR STAF)
BELUM ADA (SERTIFIKAT)
BELUM ADA (SESUAI

DENGAN LOGBOOK)
ADA (PANDUAN)
BELUM ADA (CEKLIST)
BELUM ADA
BELUM ADA (SK TIM

KORDIK)
ADA (PANDUAN ORIENTASI)
BELUM ADA (SERTIFIKAT)
BELUM ADA
BELUM ADA (LAPORAN
KEGIATAN UNIT)
BELUM ADA (LAPORAN

SURVEY KEPUASAN PASIEN)
Capaian PPK
Cara Penilaian
Nilai Fakta dan Analisis
10
10
0
0
10
10
0
0
0
17.39%
veyor Pendamping
Rencana Tindak Lanjut PIC Rumah Sakit
Rekomendasi
Waktu
AKP
Standar Kategorisasi
No. Urut Elemen Penilaian Bukti Pencapaian Rumah Sakit
R D O W S
AKP.1. A Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan R
kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin a)
sampai dengan f) pada gambaran umum.
AKP.1. B Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di D
dalam maupun di luar rumah sakit dan
terdokumentasi.
AKP.1. C Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan O
diagnostik kepada tenaga medis yang bertanggung
jawab untuk menentukan apakah pasien akan admisi,
ditransfer, atau dirujuk.
AKP.1. D Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai D
misi dan sumber daya yang ada, maka rumah sakit
akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
pelayanan yang sesuai kebutuhannya.
AKP.1.1. A Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah D
diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti
dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia.
AKP.1.1. B Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti O
untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan
kegawatannya.
AKP.1.1. C Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas D
rumah sakit sebelum ditransfer ke ruang rawat atau
dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam medik.
AKP.1.2. A Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien O

masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan
intensif.
AKP.1.2. B Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan R
kriteria keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik
menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis
dan terdokumentasikan di rekam medik.
AKP.1.2. C Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan O

kriteria keluar di unit pelayanan intensif menggunakan
parameter diagnostik dan atau parameter objektif
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam medik
AKP.1.2. D Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan D
khusus dan unit pelayanan intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan kriteria keluar di
unitnya.
AKP.1.3. A Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada D
penundaan dan atau keterlambatan pelayanan beserta
alasannya dan dicatat di rekam medis.
AKP.1.3. B Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang D
alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis.
AKP.2. A Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan D
pasien meliputi poin a) - f) maksud dan tujuan.
AKP.2. B Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran D
pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara offline
maupun secara online dan dilakukan evaluasi dan
tindak lanjutnya.
AKP.2. C Rumah sakit telah memberikan informasi tentang D
rencana asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan
yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga.
AKP.2. D Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan O
keluarga mendapat edukasi dan orientasi tentang
ruang rawat inap.
AKP.2.1. A Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur
pasien untuk menghindari penumpukan. mencakup
poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
AKP.2.1. B Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager
bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pengaturan
alur pasien untuk menghindari penumpukan.
AKP.2.1. C Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap

pengelolaan alur pasien secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya.
AKP.2.1. D Ada sistim informasi tentang ketersediaan tempat tidur O
secara online kepada masyarakat.
AKP.3. A Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara D
terintegrasi berfokus pada pasien meliputi poin a) - f)
AKP.3. B Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi R
poin a) sampai dengan h) pada maksud dan tujuan.
AKP.3. C Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer O

pelayanan pasien (MPP) telah melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi
poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
AKP.3. D Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan D
para PPA di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
AKP.3. E Pencatatan di unit intensif atau unit khusus D

menggunakan lembar pemantauan pasien khusus,
pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada
lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain
dapat melakukan pencatatan perkembangan pasien di
formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
AKP.3. F Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi D
diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga
secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.
AKP.3.1. A Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien R

memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
dan telah melakukan asuhan pasien secara D
terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis
pasien.
AKP.3.1. B Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan R
tanggung jawab koordinasi asuhan pasien dari satu
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP
lain, termasuk bila terjadi perubahan DPJP utama.
AKP.3.1. C Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP D

utama sebagai koordinator asuhan pasien.
AKP.4. A Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien D
antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
dengan formulir transfer pasien.
AKP.4. B Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada D
maksud dan tujuan.
AKP.5. A Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan R
pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien beserta edukasinya.
AKP.5. B Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien

diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu
tertentu untuk keperluan penting.
AKP.5. C Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan D
didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan
diberikan kepada pasien secara tertulis.
AKP.5. D Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan D
dapat ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan
baik perorangan ataupun dimana pasien untuk
memberikan pelayanan berkelanjutan.
AKP.5.1. A Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien R
pulang meliputi a) sampai dengan f) pada maksud dan
tujuan.
AKP.5.1. B Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien D O
pulang kepada pihak yang berkepentingan dan
tersimpan di dalam rekam medik.
AKP.5.1. C Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada O
pasien dan atau keluarga.
AKP.5.2. A Rumah sakit telah menetapkan proses untuk R
mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis termasuk keluar
rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien yang
menghendaki penghentian pengobatan.
AKP.5.2. B Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang D
risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap.
AKP.5.2. C Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, D

tetapi tetap mengikuti proses pemulangan pasien.
AKP.5.2. D Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi D
asuhan berikutnya kepada pasien diberitahu tentang
kondisi tersebut.
AKP.5.2. E Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian D
untuk mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit
apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis,
atau tidak melanjutkan program pengobatan.
AKP.5.3. A Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan

rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
pemberitahuan (melarikan diri).
AKP.5.3. B Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita
penyakit yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan.
AKP.5.3. C Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
AKP.5.4. A Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan R
perundang- undangan.
AKP.5.4. B Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan D
kesinambungan asuhan pasien
AKP.5.4. C Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa D
fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi
kebutuhan pasien yang dirujuk.
AKP.5.4. D Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan D
rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
dirujuk.
AKP.5.5. A Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab R
dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien.
AKP.5.5. B Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai D
dengan kondisi pasien yang selalu memantau dan
mencatatnya dalam rekam medis.
AKP.5.5. C Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis O
habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
AKP.5.5. D Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien D
antara staf pengantar dan yang menerima.
AKP.5.5. E Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang D
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
AKP.5.6. A Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan D
kesehatan yang menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien.
AKP.5.6. B Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, D
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut.
AKP.5.6. C Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan D
intervensi yang sudah dilakukan.
AKP.5.6. D Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan D
keselamatan pasien.
AKP.5.7. A Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat R
jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
maksud tujuan.
AKP.5.7. B Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan D
bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review.
AKP.5.7. C Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.
AKP.6. A Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien R
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi pengkajian
kebutuhan transportasi, SDM, obat, bahan medis
habis pakai, alat kesehatan, peralatan medis dan
persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
AKP.6. B Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport D

sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AKP.6. C Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa transport D
pasien mandiri, ada bukti kerjasama tersebut dan
evaluasi berkala dari Rumah Sakit mengenai
kelayakan kendaraan transport, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi
AKP.6. D Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk R
merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien
ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten),
harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
STD 6
EP 67
Capaian AKP
0.00%
Pendamping
Rekomendasi
HPK
Kategorisasi
R D O W S
HPK.1. A Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan D
keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a)
sampai dengan d) pada gambaran umum dan
peraturan perundang-undangan
HPK.1. B Rumah sakit memiliki proses untuk R O

mengidentifikasi siapa yang diinginkan pasien
untuk berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait perawatannya.
HPK.1. C Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan D

preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
informasi apa mengenai perawatan pasien yang
dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
HPK.1. D Semua staff dilatih tentang proses dan peran D
mereka dalam mendukung hak-hak serta
partisipasi pasien dan keluarga dalam perawatan.
HPK.1.1. A Rumah mengidentifikasi hambatan serta D O

menerapkan proses untuk mengurangi hambatan
bagi pasien dalam mendapatkan askes, proses
penerimaan dan pelayanan perawatan.
HPK.1.1. B Informasi terkait aspek perawatan dan tata D O

laksana medis pasien diberikan dengan cara dan
bahasa yang dipahami pasien.
HPK.1.1. C Informasi mengenai hak dan tanggung jawab D O

pasien terpampang di area rumah sakit atau
diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau
dalam metode lain dalam bahasa yang dipahami
pasien.
HPK.1.2. A Staf memberikan perawatan yang penuh O W

penghargaan dengan memerhatikan harkat dan
martabat pasien.
HPK.1.2. B Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan O W
budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien.
HPK.1.2. C Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien D O w

terhadap bimbingan rohani.
HPK.1.3. A Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien D O W

selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit.
HPK.1.3. B Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan O W

peraturan perundangan.
HPK.1.3. C Rumah sakit memiliki proses untuk meminta D O W
persetujuan pasien terkait pemberian informasi.
HPK.1.3. D Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan D W

pasien akses terhadap informasi kesehatan
mereka.
HPK.1.4. A Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat R W

dan melindungi pertanggungjawaban harta benda
pasien.
HPK.1.4. B Pasien mendapat informasi mengenai tanggung O W

jawab rumah sakit untuk melindungi harta benda
pribadi mereka.
HPK.1.5. A Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan R O W

proses untuk melindungi semua pasien dari
serangan fisik dan verbal.
HPK.1.5. B Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang R W
memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami
serangan.
HPK.1.5. C Rumah sakit memantau area fasilitas yang O W

terisolasi dan terpencil.
HPK.2. A Rumah sakit menerapkan proses untuk D O W

mendukung pasien dan keluarga terlibat dan
berpartisipasi dalam proses perawatan dan dalam
pengambilan keputusan.
HPK.2. B Rumah sakit menerapkan proses untuk D W

memberikan edukasi kepada pasien dan
keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis,
serta rencana perawatan dan terapi yang
diberikan.
HPK.2. C Pasien diberikan informasi mengenai hasil D O W
perawatan dan tata laksana yang diharapkan.
HPK.2. D Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan D O W

hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan
perawatan.
HPK.2. E Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien D O W

untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu
khawatir akan mempengaruhi perawatannya
selama di dalam atau luar rumah sakit.
HPK.2.1. A Rumah sakit menerapkan proses mengenai D W

pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian
terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
HPK.2.1. B Rumah sakit memberi informasi kepada pasien O W
dan keluarga mengenai hak mereka untuk
menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi
dari keputusan yang dibuat serta terapi dan
alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
HPK.2.2. A Rumah sakit menerapkan proses untuk D W

menghargai dan mendukung hak pasien
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
HPK.2.2. B Rumah sakit menerapkan proses untuk D W

menghargai dan mendukung hak pasien untuk
mendapatkan pengkajian dan pengelolaan
terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir hayat.
HPK.3. A Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk D W

menyampaikan keluhan dan proses yang harus
dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan.
HPK.3. B Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat D W
tersebut dikaji dan diselesaikan oleh rumah sakit
melalui sebuah alur dan proses spesifik.
HPK.3. C Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses D W

penyelesaian keluhan, konflik, dan perbedaan
pendapat
HPK.4. A Rumah sakit menerapkan proses bagaimana D W

persetujuan umum didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
HPK.4. B Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai O W

pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed consent.
HPK.4. C Pasien menerima informasi mengenai O W
kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow yang
berpartisipasi dalam proses perawatan.
HPK.4.1. A Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien O W

untuk mendapatkan informed consent.
HPK.4.1. B Pemberian informed consent dilakukan oleh staf D W

yang kompeten dan diberikan dengan cara dan
bahasa yang mudah dipahami pasien.
HPK.4.1. C Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, R W

pemeriksaan dan terapi tambahan yang
memerlukan informed consent
HPK.4.2. A Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian O W
informed consent oleh orang lain selain pasien
sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
HPK.4.2. B Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau O W

lebih) nama individu yang menyatakan
persetujuan.
STD 4
EP 39
Capaian HPK
TDD Cara Penilaian
pada Nilai Fakta dan Analisis
0.00%
Surveyor Pendamping
Rekomendasi
PP
Kategorisasi
R D O W S
PP.1. A Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian R
awal dan pengkajian ulang medis dan keperawatan di
unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.
PP.1. B Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal R

meliputi poin a sampai dengan i pada maksud dan
tujuan.
PP.1. C Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk D
melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
PP.1. D Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi D
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
PP.1.1. A Pengkajian awal medis dan keperawatan, , D
dilaksanakan dan didokumentasikan dalam kurun
waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap,
atau lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi
pasien.
PP.1.1. B Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis D
yang mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya
yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
PP.1.1. C Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis D

keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan
keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang
spesifik.
PP.1.1. D Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal D
terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam medik.
PP.1.1. E Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk D
rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur di
layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan
dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh) hari,
maka harus dilakukan pengkajian ulang.
PP.1.1. F Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar D

rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat
masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit rawat
jalan.
PP.1.2. A Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional R
yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
berwenang.
PP.1.2. B Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian D
dari pengkajian awal.
PP.1.2. C Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan D
pengkajian gizi.
PP.1.2. D Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional D
termasuk risiko jatuh.
PP.1.3. A Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang R
akan dilakukan pengkajian meliputi poin a) - m) pada
maksud dan tujuan.
PP.1.3. B Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian D
tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai
PP.2. A Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh D
DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan
rencana asuhan lanjutan.
PP.2. B Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis D
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir
minggu/libur untuk pasien akut.
PP.2. C Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh D
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien.
PP.2. D Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya D
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah
sakit
PP.3. A Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan R
laboratorium di rumah sakit.
PP.3. B Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari D
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
PP.3.1. A Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab R
laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai
ketentuan perundang-undangan.
PP.3.1. B Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan D
laboratorium sesuai poin a) sampai dengan e) pada
maksud dan tujuan.
PP.3.2. A Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah D
memenuhi persyaratan kredensial.
PP.3.2. B Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan D
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care
testing (POCT), memenuhi persyaratan kredensial.
PP.3.3. A Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka R

waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular
dan cito.
PP.3.3. B Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu D
penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
PP.3.3. C Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu D
penyelesaian pemeriksaan cito.
PP.3.3. D Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan D
laboratorium rujukan.
PP.3.4. A Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial D
disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
prosedur dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya
PP.3.4. B Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua D
reagen.
PP.3.5. A Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) D
sampai dengan d) pada maksud dan tujuan.
PP.3.5. B Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap D
pengelolaan spesimen.
PP.3.6. A Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang R
nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis.
PP.3.6. B Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi D
dengan rentang nilai normal.
PP.3.7. A Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah D
melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara
rutin yang meliputi poin a- e pada maksud dan tujuan.
PP.3.7. B Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah D

melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara
rutin.
PP.3.8. A Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi D
laboratorium rujukan yang masih berlaku.
PP.3.8. B Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama D

pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua
belah pihak.
PP.3.9. A Rumah sakit menerapkan regulasi tentang R
penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit.
PP.3.9. B Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung D
jawab seorang staf yang kompeten.
PP.3.9. C Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan D
evaluasi mutu terhadap penyelenggaran pelayanan
darah di rumah sakit.
PP.3.9. D Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan D
pasien untuk pemberian darah dan produk darah.
PP.4. A Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi R

pelayanan radiologi klinik.
PP.4. B Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 D
(tujuh) hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan
pasien.
PP.4.1. A Direktur menetapkankan penanggung jawab Radiologi R
Klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan
PP.4.1. B Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik D
oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) -
e) pada maksud dan tujuan.
PP.4.2. A Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah D
memenuhi persyaratan kredensial
PP.4.2. B Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan D
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di
Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan
kredensial.
PP.4.3. A Rumah sakit menetapkan kerangka waktu R
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
PP.4.3. B Dilakukan pencatatan dab evaluasi waktu penyelesaian D
pemeriksaan radiologi klinik.
PP.4.3. C Dilakukan pencatatan dab evaluasi waktu penyelesaian D
pemeriksaan cito
PP.4.3. D Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan D
radiologi rujukan.
PP.4.4. A Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik R
film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan.
PP.4.4. B Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta O
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya.
PP.4.5. A Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah D
melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI).
PP.4.5. B Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik D
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
STD 4
EP 58
Capaian PP
0.00%
veyor Pendamping
Rekomendasi
PAP
Kategorisas
R D O W S
PAP.1. A Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R BELUM ADA (PEDOMAN
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi ASUHAN
poin a - e dalam gambaran umum. TERINTEGRASI,PEDOMAN
PELAYANAN SEDASI SERAGAM)
PAP.1. B Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap D BELUM ADA (CPPT DIMANA
pasien meliputi poin a) sampai dengan e) dalam MENUNJUKKAN BAWA DR
maksud dan tujuan SEKALI VISITE, PERAWAT 3
KALI SIFT)
PAP.1.1. A Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan D BELUM ADA (FORM MPP)
asuhan yang terintegrasi serta terkoordinasi kepada
setiap pasien.
PAP.1.1. B Rumah sakit telah menetapkan kewenangan R ADA (MSBL, DOKUMENTASI :
pemberian instruksi oleh PPA yang kompeten, tata CPPT)
cara pemberian instruksi dan
pendokumentasiannya.
PAP.1.1. C Permintaan pemeriksaan laboratorium dan O ADA (FORM PERMINTAAN
diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis PEMERIKSAAN LAB)
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
PAP.1.1. D Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai O BELUM ADA
instruksi dan PPA yang memberikan instruksi, (ALASAN/PROSEDUR
alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta TERGANTUNG INSTRUKSI)
hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
PAP.1.1. E Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di O BELUM ADA (ASSESMENT
rawat jalan telah dilakukan pengkajian dan RAWAT JALAN, IVP,
didokumentasikan dalam rekam medis. PENCABUTN GIGI,
PEMASANGAN KATETER,
PEMASANGAN NGT)
PAP.1.2. A PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap D ADA (PENGKAJIAN RANAP 24
pasien setelah diterima sebagai pasien rawat inap JAM)
dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian
awal.
PAP.1.2. B Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi D ADA (CPPT)
atau dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam
rekam medis oleh setiap PPA.
PAP.1.2. C Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh D ADA, BELUM SESUAI
PPA yang kompeten dan berwenang, dengan cara (INSTRUKSI PADA CPPT)
yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
PAP.1.2. D Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat O ADA (HARUS ADA SASARAN
sasaran yang terukur dan di dokumentasikan. YANG TERUKUR) RM 14
PAP.1.2. E DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan D BELUM ADA (VERIFIKASI,
verifikasi harian untuk memantau terlaksananya NOTE)
asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.
PAP.2. A Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan D ADA, BELUM SESUAI (CATATAN
tanggung jawabnya untuk memberikan pelayanan PASIEN TERINTEGRASI, SK
pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko IDENTIFIKASI PX RESIKO
tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan. TINGGI, PPK : DM HT)
PAP.2. B Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada D BELUM ADA (ASSESMENT
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang PASIEN ANAK, DEWASA,
telah diidentifikasi berdasarkan populasi yaitu GERIATRI)
pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri
sesuai dalam maksud dan tujuan.
PAP.2. C Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko D ADA (CPPT) RM FU-04
tambahan yang dapat mempengaruhi pasien dan
pelayanan risiko tinggi.
PAP.2.1. A Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang R D BELUM ADA (PEDOMAN PLY
penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit GERIATRI)
sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan
sarana prasarana nya.
PAP.2.1. B Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri R D ADA (SK TIM DAN JENIS PLY
dan telah menyelenggarakan pelayanan sesuai GERIATRI)
tingkat jenis layanan
PAP.2.1. C Rumah sakit telah melaksanakan proses D BELUM ADA (PROSES
pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan EVALUASI, UMAND, 3 BULAN
geriatri SEKALI)
PAP.2.1. D Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di D BELUM ADA (LAPORAN
rumah sakit. KEGIATAN RAJAL, HOMECARE)
PAP.2.2. A Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan R BELUM ADA (KEGIATAN : ADA
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah DI STANDAR KE, PELAYANAN
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). LANJUT USIA)
PAP.2.2. B Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai D BELUM ADA (FOTO EDUKASI)
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia
di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
Based Community Geriatric Service).
PAP.2.2. C Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai D ADA (LEAFLET TENTANG
program dan tersedia leaflet atau alat bantu LANSIA)
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain-lainnya).
PAP.2.2. D Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan D BELUM ADA (LAPORAN
membuat laporan kegiatan pelayanan secara EVALUASI KEGIATAN)
berkala.
PAP.2.3. A Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan D ADA (EWS)
perubahan kondisi pasien yang memburuk (EWS)
dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik
pasien.
PAP.2.3. B Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih D ADA (BUKTI EWS)
menggunakan EWS.
PAP.2.4. A Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama R ADA (PANDUAN)
24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit.
PAP.2.4. B Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk R ADA, BELUM LENGKAP
bantuan hidup dasar dan lanjut terstandar sesuai (PEDOMAN PELAYANAN,
dengan kebutuhan populasi pasien. DISERTAKAN ALAT DAN OBAT)
PAP.2.4. C Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar D ADA (CPPT, CODE BLUE)
diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari 5
menit.
PAP.2.4. D Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup R BELUM ADA (SERTIFIKAT)
dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
PAP.2.5. A Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan D ADA (FORMULIR PERMINTAAN)

pelayanan darah.
PAP.2.5. B Panduan klinis dan prosedur disusun dan R BELUM ADA (PPK, SOP PLY
diterapkan untuk pelayanan darah serta produk DARAH DAN PRODUK DARAH)
darah.
PAP.2.5. C Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap R ADA (SK PENDELEGASIAN)
pelayanan di rumah sakit
PAP.3 A Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang D ADA (SIKLUS MENU,
sesuai untuk kondisi, perawatan, dan kebutuhan PERATURAN GIZI MAKANAN)
pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
PAP.3 B Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, D ADA (ASSESMENT AWAL)
terdapat instruksi pemberian makanan dalam rekam
medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien.
PAP.3 C Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi D ADA, BELUM LENGKAP
diberikan mengenai batasan-batasan diet pasien (BROSUR, DITAMBAHKAN
dan penyimpanan yang baik untuk mencegah BATASAN DIET)
kontaminasi.
PAP.3 D Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi D ADA, BELUM LENGKAP (CPPT,
(rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien LEMBAR ASUHAN GIZI RM16,
risiko gizi. DI IGD RESIKO GIZI
DICONTRENG)
PAP.3 E Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di D BELUM ADA (ADIME)
rekam medis pasien.
PAP.4. A Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan R ADA, BELUM LENGKAP
skrining, pengkajian, dan tata laksana nyeri (PEDOMAN MANAJEMEN NYERI,
meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
PAP.4. B Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan O BELUM ADA (INFORM CONSENT
pilihan tata laksananya diberikan kepada pasien TENTANG NYERI : ANASTESI,
yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan ANALGETIK YANG AKAN
terencana yang sudah dapat diprediksi DIBERIKAN, LEAFLET NYERI)
menimbulkan rasa nyeri.
PAP.4. C Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi D BELUM ADA (LEMBAR EDUKASI
mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar TERINTEGRASI NYERI)
belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
PAP.4. D Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai D BELUM ADA (PELATIHAN NYERI
cara melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri. : PEMBICARA ANASTESI,
SERTIFIKAT)
PAP.5. A Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien O ADA (PENGKAJIAN AWAL DAN
menjelang akhir kehidupan dan dapat dilakukan ULANG PASIEN TERMINAL)
pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki
fase akhir kehidupannya dengan memperhatikan
poin 1) sampai dengan 9) pada maksud dan
tujuan..
PAP.5. B Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan O BELUM ADA (FORM
terhadap kebutuhan psikososial, emosional, kultural PERMINTAAN BIMROH)
dan spiritual pasien dan keluarganya.
STD 5
EP 43
Surveyor Laporan Surveyor Pendam
TDD Cara Penilaian
Menemukan pada Nilai
0
10
10
0
10
10
10
10
0
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
5
0
10
0
Capaian PAP 47.67%
PAB
Kategorisas
R D O W S
PAB.1. A Rumah sakit telah menetapkan regulasi
pelayanan anestesi dan sedasi dan pembedahan
√
meliputi poin a - c pada gambaran umum.
PAB.1. B Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah

diberikan dapat memenuhi kebutuhan pasien.
PAB.1. C Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7

(tujuh) hari. sesuai dengan kebutuhan pasien. √
PAB.2. A Rumah sakit telah menerapkan pelayanan

anestesi dan sedasi secara seragam di seluruh √
area seusai regulasi yang ditetapkan.
PAB.2. B Rumah sakit telah menetapkan penanggung
jawab pelayanan anestesi dan sedasi adalah
seorang dokter anastesi yang kompeten yang
√
melaksanakan tanggung jawabnya meliputi poin
a) sampai dengan d) pada maksud dan tujuan.
PAB.2. C Bila memerlukan profesional pemberi asuhan
terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka
√
ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan
dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan
sedasi terhadap PPA tersebut.
PAB.3. A Rumah sakit telah melaksanakan pemberian
sedasi moderat dan dalam yang seragam di semua
√
tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f)
PAB.3. B Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia
di tempat dilakukan sedasi moderat dan dalam
√
serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan
kondisi pasien.
PAB.3. C PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
√
harus selalu mendampingi dan siaga selama
tindakan sedasi dikerjakan.
PAB.3.1. A Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat dan dalam harus
√
kompeten dalam poin a) sampai dengan d) pada
maksud dan tujuan.
PAB.3.1. B Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama pelayanan sedasi moderat dan dalam
harus kompeten meliputi poin a) sampai dengan
√
d) pada maksud dan tujuan.
PAB.3.1. C Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi

moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian. √
PAB.3.2. A Rumah sakit telah menerapkan pengkajian
prasedasi dan dicatat dalam rekam medis
√
meliputi poin a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan.
PAB.3.2. B Rumah sakit telah menerapakn pemantauan
pasien selama dilakukan pelayanan sedasi
√
moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan
di catat di rekam medik.
PAB.3.2. C Kriteria pemulihan telah digunakan dan
didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
√
ditransfer/dipulangkan.
PAB.4. A Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk

setiap pasien yang akan dilakukan anastesi.
√
PAB.4. B Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara

terpisah untuk mengevaluasi ulang pasien segera √
sebelum induksi anestesi.
PAB.4. C Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh
PPA yang kompeten dan telah diberikan
√
kewenangan klinis didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
PAB.5. A Rumah sakit telah menerapkan pemberian
informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan tentang √
jenis, risiko, manfaat, alternatif dan analagsia
pasca tindakan sedasi atau anastesi.
PAB.5. B Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
spesialis anastesi dan didokumentasikan dalam
√
formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
PAB.6. A Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan

anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, √
serta prosedur pembedahan yang dilakukan.
PAB.6. B Pemantauan status fisiologis pasien sesuai

dengan panduan praktik klinis (PPK) dan √
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PAB.6.1. A Rumah sakit telah menerapkan pemantauan
pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
√
maupun di ruang pemulihan dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
PAB.6.1. B Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau
pemantauan pemulihan dihentikan) sesuai
dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan √
alternatif a) sampai dengan c) pada maksud dan
tujuan.
PAB.6.1. C Waktu dimulai dan dihentikannya proses
pemulihan dicatat di dalam rekam medis pasien. √
PAB.7. A Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
sebelum operasi dimulai.
√
PAB.7. B Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil
pengkajian prabedah dan didokumentasikan di √
rekam medik.
PAB.7.1. A Rumah sakit telah menerapkan pemberian

informasi kepada pasien dan atau keluarga atau
pihak yang akan memberikan keputusan tentang
jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan dampak
serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan √
rencana operasi (termasuk pemakaian produk
darah bila diperlukan) kepada pasien dan atau
keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
PAB.7.1. B Pemberian informasi dilakukan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran. √
PAB.7.2. A Laporan operasi memuat poin a) sampai dengan

h) pada maksud dan tujuan serta dicatat pada
√
formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
PAB.7.2. B Laporan operasi telah tersedia segera setelah

operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
ruang lain untuk perawatan selanjutnya. √
PAB.7.3. A Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP). √
PAB.7.3. B Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana

asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya √
berdasar atas kebutuhan pasien.
PAB.7.3. C Rencana asuhan pascaoperasi diubah √
berdasarkan pengkajian ulang pasien.
PAB.7.4. A Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat
implan yang termasuk dalam cakupan √
layanannya.
PAB.7.4. B Kebijakan dan praktik mencakup poin a) sampai √
dengan h) pada maksud dan tujuan.
PAB.7.4. C Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak
implan medis yang telah digunakan pasien. √
PAB.7.4. D Rumah sakit menerapkan proses untuk

menghubungi dan memantau pasien dalam
jangka waktu yang ditentukan setelah menerima
pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu
implan medis.
STD 7
EP 38
Capaian PAB
TDD Cara Penilaian
pada Nilai Fakta dan Analisis
0.00%
veyor Pendamping
Rekomendasi
PKPO
Kategorisas
Bukti Pencapaian Rumah
Standar No. Urut Elemen Penilaian i
R D O W S Sakit
PKPO.1 A Rumah Sakit telah menetapkan regulasi tentang R
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat,
termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan
peraturan per undang - undangan
PKPO.1 B Rumah sakit memiliki bukti Apoteker memiliki izin R
dan kompeten serta telah melakukan supervisi
pelayanan kefarmasian dan memastikan kepatuhan
terhadap per undang undangan
PKPO.1 C Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan D
kefarmasian dan penggunaan obat yang dilakukan
setiap tahun
PKPO.1 D Rumah sakit memiliki sumber informasi obat untuk D
semua staf yang terlibat dalam penggunaan obat
PKPO.2 A Rumah Sakit telah memiliki proses penyusunan R D

formularium Rumah Sakit secara kolaboratif
PKPO.2 B Rumah Sakit melakukan pemantauan kepatuhan D
terhadap formularium baik dari persediaan maupun
penggunaannya
PKPO.2 C Rumah Sakit melakukan evaluasi terhadap D
formularium sekurang kurangnya setahun sekali
berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan
dan biaya
PKPO.2 D Rumah Sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi D
terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan
farmasi dan BMHP
PKPO.2 E Rumah Sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi D
dan BMHP melibatkan Apoteker untuk memastikan
proses berjalan sesuai peraturan perundang
undangan
PKPO.3 A Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar R
dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas
produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi
Farmasi
PKPO.3 B Narkotika dan Psikotropika disimpan dan dilaporkan O
penggunaannya sesuai peraturan perundang
undangan
PKPO.3 C Rumah Sakit melaksanakan supervisi secara rutin D
oleh Apoteker untuk memastikan penyimpanan
sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar
dan aman
PKPO.3 D Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan O
obat diberi label secara akurat yang terdiri atas nama
zat dan kadarnya, tanggal kadaluwarsa dan
peringatan khusus
PKPO.3.1 A Obat yang memerlukan penanganan khusus dan R
bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko
bahan
PKPO.3.1 B Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan
radioaktif
PKPO.3.1 C Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian
PKPO.3.1 D Produk Nutrisi Parenteral dikelola sesuai stabilitas O
produk
PKPO.3.1 E Obat/BMHP dari Program/Donasi dikelola sesuai O
peraturan perundang undangan dan pedoman terkait
PKPO.3.2 A Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang R

tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di
Ambulans dikelola secara seragam dalam hal
penyimpanan, pemantauan, penggantian karena
digunakan, rusak atau kadaluwarsa, dan dilindungi
dari kehilangan dan pencurian.
PKPO.3.2 B Rumah Sakit menerapkan tata laksana obat D
emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan
kecepatan pemberian obat
PKPO.3.3 A Batas waktu obat dapat digunakan (beyond used date) O
tercantum pada label obat
PKPO.3.3 B Rumah Sakit memiliki sistem pelaporan sediaan D
farmasi dan BMHP substandar (rusak)
PKPO.3.3 C Rumah Sakit menerapkan proses recall obat, BMHP D
dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan dan
pengembalian produk yang di recall
PKPO.3.3 D Rumah Sakit menerapkan proses pemusnahan D
sediaan farmasi dan BMHP
PKPO.4 A Rumah Sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat R
pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien
pulang
PKPO.4 B Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam D
medis
PKPO.4.1 A Resep dibuat lengkap sesuai regulasi D
PKPO.4.1 B Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan D
resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan
tidak terbaca
PKPO.4.1 C Telah dilaksanakan proses untuk mengelola resep D
khusus seperti emergensi, automatic stop order,
tapering
PKPO.4.1 D Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam D
medis pasien dan menyertai pasien ketika
dipindah/transfer
PKPO.4.1 E Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai D
edukasi penggunaannya
PKPO.5 A Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang R
sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan
PKPO.5 B Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non D
steril kompeten
PKPO.5 C Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril D
non sitostatika terlatih dan kompeten
PKPO.5 D Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih
dan kompeten
PKPO.5 E Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik O
kefarmasian
PKPO.5 F Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk O
yang siap diberikan untuk pasien rawat inap
PKPO.5 G Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi O

identitas pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi,
cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal dispensing
dan tanggal kadaluwarsa/ beyond use date (BUD)
PKPO.5.1 A Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan D

oleh staf yang kompeten dan berwenang serta
didukung tersedianya informasi klinis pasien yang
memadai.
PKPO.5.1 B Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan D
PKPO.6 A Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan R

berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan
PKPO.6 B Telah dilaksanakan verifikasi sebelum obat diberikan D

kepada pasien minimal meliputi : identitas pasien,
nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian
PKPO.6 C Telah melaksanakan double chekcking untuk obat O

high allert
PKPO.6 D Pasien diberi informasi tentang obat yang akan O
diberikan
PKPO.6.1 A Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien D
dari luar rumah sakit untuk kelayakan
penggunaannya di rumah sakit
PKPO.6.1 B Telah melaksanakan edukasi kepada pasien / D
keluarga jika obat akan digunakan secara mandiri
PKPO.6.1 C Telah memantau pelaksanakan penggunaan secara O
mandiri sesuai edukasi
PKPO.7 A Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara D
kolaboratif
PKPO.7 B Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek D
samping obat serta analisis laporan untuk
meningkatkan keamanan penggunaan obat.
PKPO.7.1. A Rumah Sakit telah memiliki regulasi tentang R
medication safety yang bertujuan mengarahkan
penggunaan obat yang aman dan meminimalkan
risiko kesalahan penggunaan obat sesuai dengan
peraturan perundang undangan
PKPO.7.1. B Rumah Sakit menerapkan sistem pelaporan D
kesalahan obat yang menjamin laporan akurat dan
tepat waktu yang merupakan bagian program
PKPO.7.1. C Rumah Sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, D
mencegah dan menurunkan kesalahan obat dalam
meningkatkan mutu proses penggunaan obat
PKPO.7.1. D Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahn obat D
(medication error)
PKPO.8 A Rumah Sakit menetapkan kebijakan pengendalian R
resistensi antimikroba sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan
PKPO.8 B Rumah Sakit menetapkan komite/tim PPRA dengan R
melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan
mengelola dan menyusun program kerja program
pengendalian resistensi antimikroba dan
bertanggungjawab langsung kepada Direktur Rumah
Sakit
PKPO.8 C Rumah Sakit melaksanakan program kerja sesuai R
maksud dan tujuan
PKPO.8 D Rumah Sakit melaksanakan pemantauan dan D
evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan
PKPO.8 E Memiliki pelaporan kepada pimpinan Rumah sakit D
secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan
sesuai peraturan perundang undangan
PKPO.8.1 A Rumah sakit melaksanakan dan mengembangkan D
penatagunaan antimikroba di unit pelayanan yang
melibatkan dokter, apoteker, perawat dan peserta
didik
PKPO.8.1 B Rumah Sakit menyusun dan mengembangkan R
panduan praktik klinis (PPK), panduan penggunaan
antimikroba untuk terapi profilaksis (PPAB),
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan rumah sakit
serta mengacu regulasi yang berlaku secara nasional.
Ada mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan
penatagunaan antimikroba
PKPO.8.1 C Rumah Sakit melaksanakan pemantauan dan D
evaluasi ditujukan untuk mengetahui efektivitas
indikator keberhasilan program
Laporan Sur
Nilai
Capaian PKPO 0.00%
KE
Kategorisas
R D O W S
KE.1. A Rumah sakit menetapkan regulasi tentang √
pelaksanaan PKRS di rumah sakit sesuai poin a} -b}
pada gambaran umum.
KE.1. B Terdapat penetapan tim atau unit Promosi √ √
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang
mengkoordinasikan pemberian edukasi kepada
pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
KE.1. C Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan √ √ √
promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan
misi rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya.
KE.1. D Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi √ √

kepada pasien dan keluarga menggunakan media,
format, dan metode yang yang telah ditetapkan.
KE.2. A Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga √

mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan
layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan
secara langsung dan/atau tidak langsung.
KE.2. B Rumah sakit menyampaikan informasi kepada √ √

pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan dan
pelayanan di tempat lain, apabila rumah sakit tidak
dapat memberikan asuhan dan pelayanan yang
dibutuhkan pasien.
KE.2. C Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan √
secara tepat waktu, dan status sosial ekonomi
perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan
keluarga untuk mendapatkan informasi yang
dibutuhkan.
KE.2. D Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien √
dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di
rumah sakit.
KE.3. A Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai √
berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan dan
kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi
poin a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan,
dan dicatat di rekam medis.
KE.3. B Hambatan dari pasien dan keluarga dalam √
menerima edukasi dinilai sebelum pemberian
edukasi dan dicatat di rekam medis.
KE.3. C Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan √
dan kemauan belajar pasien/keluarga, serta hasil
pengkajian digunakan PPA untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi.
KE.4. A Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan √

kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan
cara dan bahasa yang mudah dipahami.
KE.4. B Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah √
dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis,
rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk
hasil pengobatan yang tidak diharapkan.
KE.4. C Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga √

terkait dengan cara cuci tangan yang aman,
penggunaan obat yang aman, penggunaan
peralatan medis yang aman, potensi interaksi obat-
obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta
edukasi asuhan lanjutan di rumah.
KE.5. A Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan √
bahwa pasien dan keluarganya memahami edukasi
yang diberikan.
KE.5. B Proses pemberian edukasi di dokumentasikan √
dalam rekam medik sesuai dengan metode edukasi
yang dapat diterima pasien dan keluarganya.
KE.5. C Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu √

tersedia dan diperbaharui secara berkala.
KE.5. D Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien √
dan keluarga dengan menggunakan format yang
praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien
dan keluarga.
KE.5. E Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan √
bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan pasien
dan keluarga.
KE.6. A Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang √
ada di komunitas untuk mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang berkelanjutan.
KE.6. B Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas √

untuk mendukung asuhan pasien berkelanjutan.
KE.6. C Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien √ √

dan keluarga tentang edukasi lanjutan
dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut
dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
KE.6. D Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut √ √
diberikan kepada pasien sesuai dengan kebutuhan.
KE.7. A Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan √ √

pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi
efektif.
KE.7. B PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada √ √
pasien dan keluarga secara kolaboratif.
STD 7
EP 25
Laporan
Nilai
0
0
Capaian KE 0.00%
SKP
Kategorisas
R D O W S
SKP.1. A Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran R
keselamatan pasien meliputi poin 1 sampai 6 pada
gambaran umum.
SKP.1. B Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien D O
menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi
tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
SKP.1. C Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis O W
identitas meliputi poin 1) sampai 4) dalam maksud dan
tujuan.
SKP.1. D Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan D O
tepat pada situasi khusus, dan penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan tujuan.
SKP.2. A Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima D O W
instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer, membacakan, konfirmasi kembali (writedown,
read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan
dalam rekam medik.
SKP.2. B Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan D O W
hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic melalui
telepon: menulis atau menginput ke
komputer,membacakan, konfirmasi kembali (writedown,
read back, confirmation dan di dokumentasikan dalam
rekam medik.
SKP.2. C Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah D O W
terima sesuai dengan jenis serah terima meliputi poin 1) -
3) dalam maksud dan tujuan.
SKP.3. A Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi R
(High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
SKP.3. B Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan D

tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike
(LASA) secara seragam di seluruh area rumah sakit untuk
mengurangi risiko dan cedera
SKP.3. C Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat D
High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali berdasarkan
laporan insiden lokal, nasional dan internasional.
SKP.3.1. A Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit D

konsentrat tertentu hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di
unit pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit
konsentrat.
SKP.3.1. B Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi D
diperbolehkan hanya dalam untuk situasi yang ditentukan
sesuai dalam maksud dan tujuan.
SKP.3.1. C Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol D
koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia.
SKP.4. A Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra D
operasi dengan daftar tilik untuk memastikan benar
pasien, benar tindakan dan benar sisi.
SKP.4. B Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda D
yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda
untuk mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif.
SKP.4. C Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi D

atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh dokter
operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan.
SKP.4. D Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out D
menggunakan surgical check list Surgical Safety Checklist
dari WHO terkini pada tindakan operasi termasuk
tindakan medis invasif.
SKP.5. A Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand D
hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini.
SKP.5. B Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program D

kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya perbaikan
yang dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan
program.
SKP.6. A Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat D
jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang
dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan
rumah sakit
SKP.6. B Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk D
mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil skrining
menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining serta
intervensi didokumentasikan.
SKP.6.1. A Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh D
untuk semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak
menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai dengan
SKP.6.1. B Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko D
jatuh pada pasien rawat inap karena adanya perubahan
kondisi, atau memang sudah mempunyai risiko jatuh dari
hasil pengkajian.
SKP.6.1. C Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko D
jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan dan
didokumentasikan.
STD 6
EP 24
Laporan Su
Nilai
Capaian SKP 0.00%
PIC Rumah SakitWaktu
PROGNAS
Kategorisas
Elemen Penilaian
Standar No. Urut i Bukti Pencapaian Rumah Sakit
R D O W S
PROGNAS.1 A Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R
pelaksanaan PONEK 24 jam.
PROGNAS.1 B Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah R
sakit dengan rincian tugas dan tanggungjawabnya.
PROGNAS.1 C Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam R

pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai
maksud dan tujuan
PROGNAS.1 D Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK D W
Rumah Sakit.
PROGNAS.1 E Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan D W
dievaluasi secara rutin.
PROGNAS.1. A Rumah sakit menetapkan program pembinaan D
jejaring rujukan rumah sakit.
PROGNAS.1. B Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap D W
jejaring secara berkala.
PROGNAS.1. C Telah dilakukan evaluasi program pembinaan D W
jejaring rujukan.
PROGNAS.2. A Rumah sakit menerapkan regulasi tentang R
pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di
rumah sakit.
PROGNAS.2. B Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit R
beserta program kerjanya.
PROGNAS.2. C Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, D W
surveilans dan upaya pencegahan tuberkulosis
PROGNAS.2. D Tersedianya laporan pelaksanaan promosi
Kesehatan.
PROGNAS.2. A Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang O W
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
infeksi tuberkulosis.
PROGNAS.2. B Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap O W
bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah
sakit harus memiliki ruang rawat inap yang
memenuhi pedoman pencegahan danpengendalian
PROGNAS.2. C Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang O W
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian
PROGNAS.2. A Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf D W
medis terhadap panduan praktik klinis
tuberkulosis.
PROGNAS.2. B Rumah sakit merencanakan dan mengadakan D
penyediaan Obat Anti Tuberculosis.
PROGNAS.2. C Rumah sakit melaksanakan pelayananTB MDR
(bagi rumah sakit Rujukan TB MDR).
PROGNAS.2. D Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan D W
pelaporan kasus TB Paru sesuai ketentuan.
PROGNAS.3. A Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan R
program HIV/AIDS seuai ketentuan perundangan.
PROGNAS.3. B Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan D

HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan
kebijakan yang berlaku.
PROGNAS.3. C Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan D
PMTC.
PROGNAS.3. D Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan R
factor risiko IO.
PROGNAS.3. E Rumah sakit merencanakan dan mengadakan R
penyediaan ART.
PROGNAS.3. F Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi W
program penanggulangan HIV/AIDS
PROGNAS.4. A Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang R
pelaksanaan program gizi.
PROGNAS.4. B Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi R
stunting dan wasting di rumah sakit.
PROGNAS.4. C Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan R
untuk kasus gangguan gizi yang perlu penanganan
lanjut.
PROGNAS.4. A Rumah sakit membuktikan telah melakukan D W
pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta
penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit
kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya serta
rujukan masalah gizi.
PROGNAS.4. B Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan D W
dan evaluasi, bukti pelaporan dan Analisa.
PROGNAS.5. A Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang R

pelaksanaan PKBRS.
PROGNAS.5. B Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur R
disertai program kerjanya.
PROGNAS.5. C Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca D w
Persalinan dan Pasca Keguguran.
PROGNAS.5. D Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan D w
evaluasi pelaksamnaan PKBRS.
PROGNAS.5.1. A Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat D w
kontrasepsi dan sarana penunjang pelayanan KB.
PROGNAS.5.1. B Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi O w

peserta dan calon peserta program KB.
PROGNAS.5.1. C Rumah sakit telah merancang dan menyediakan O w
ruang pelayanan KB yang memadai.
STD 5
EP 37
Laporan Su
Nilai
Capaian PROGNAS 0.00%
PIC Rumah Sakit Waktu

NOTULEN Pendampingan LARSI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

NOTULEN Pendampingan LARSI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No BAB URAIAN Laporan Survei

1 TKRS Tata Kelola Rumah Sakit 37.32%

8 PROGNAS Program Nasional 0.00%

TKRS.5. B Dalam memilih prioritas perbaikan di R ADA (INDIKATOR MUTU PRIORITAS)

TKRS.9. D Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan D ADA (ABK KES)

TKRS.11. A Penilaian praktik profesional berkelanjutan D TIDAK ADA (OPPE DOKTER)

TKRS.13. B Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan D TIDAK ADA (PELATIHAN, SOSIALISASI,

TKRS.15. E Apabila penelitian dilakukan oleh pihak

KPS.1. C Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai √

KPS.4. B Para PPA yang baru dinilai kinerjanya pada √

KPS.5. A Rumah sakit telah menetapkan dan √ √

KPS.6. A File kepegawaian staf distandardisasi dan √

KPS.8.1.A Rumah sakit telah menetapkan pelatihan √

KPS.9. F Rumah sakit telah mengidentifikasi area √

KPS.10. D Setiap tenaga medis yang memberikan √

KPS.10.1C Untuk tenaga medis yang belum

KPS.12. F Jika terjadi kejadian insiden keselamatan

KPS.13. B Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap √

KPS.14. B Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, √

KPS.14. D Terdapat bukti dokumen kredensial yang √

KPS.14. E Rumah sakit menerapkan proses untuk √

KPS.17. B Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, √

KPS.17. D Terdapat dokumen kredensial yang √

MFK.4. A Rumah sakit menerapkan proses D ADA (PROKER KEAMANAN)

MFK.5. A RS telah melaksanakan proses pengelolaan D W ADA, BELUM LENGKAP

MFK.5. B RS telah membuat pengkajian risiko secara D W ADA (PENGKAJIAN RISIKO

MFK.5. C Di area tertentu yang rawan terhadap D W BELUM ADA (FOTO

MFK.5. E Staf dapat menjelaskan dan atau BELUM ADA (SOP

MFK.6. B RS telah menerapkan proses proteksi D ADA (FOTO)

MFK.7. A RS telah menerapkan proses pengelolaan D W ADA, BELUM LENGKAP

MFK.8.2.1.C RS mendokumentasikan hasil uji sumber D W ADA, BELUM SESUAI

MFK.9. C RS membuat Program pengelolaan bencana R ADA (ANALISIS HVA,

MFK.9. D RS telah melakukan simulasi D BELUM ADA (VIDEO

MFK.9. E Staf dapat menjelaskan dan atau S ADA

PMKP.1. D Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi ADA (UMAND)

PMKP.2. C Komite /Tim Penyelenggara mutu ADA, BELUM SESUAI (LAPORAN

PMKP.4.1. A Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah v ADA (PDSA)

PMKP.11. A Komite /Tim Penyelenggara mutu memandu v v ADA

PMKP.11. C Komite /Tim Penyelenggara mutu telah v ADA, BELUM SESUAI

PPI.1 C Rumah sakit telah menerapkan mekanisme √ √

PPI.1.1. A Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna √

PPI.1.1. B Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi √ √

PPI 4.1. B Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi √ √

PPI 4.1. C Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut √

PPI. 6. C Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan √ √

PPI. 7. C Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan √

PPI. 7.2 E Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan √ √

PPI.9. C Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko √

PPI.10. D Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan √

PPI.10.1. C Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang √ √

PPI.11.1 B Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat √ √

PPI.12. A Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi √

PPI.12. B Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim √ √

PPK.2. A Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

PPK.2. B Rumah sakit memiliki daftar lengkap

PPK.3. A Terdapat bukti perhitungan rasio peserta

PPK.3. B Terdapat bukti perhitungan peserta didik

PPK.5. D Rumah sakit telah memiliki proses

PPK.6. A Rumah sakit menetapkan unit yang

PPK.6. F Rumah Sakit telah melakukan survei

BELUM ADA (FORM DAFTAR

BELUM ADA (BUKTI

BELUM ADA (FOTO)