Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi

R D O W S
Struktur organisasi serta wewenang pemilik/representasi pemilik dijelaskan di dalam aturan internal RS (Hospital by laws) yang ditetapkan oleh pemilik RS.
TKRS 1
Representatif pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan
1 ditetapkan oleh Pemilik. (R)
Tanggung jawab dan wewenang representasi
pemilik meliputi poin a) sampai dengan h) yang
tertera di dalam maksud dan tujuan serta dijelaskan
2 di dalam peraturan internal rumah sakit. (R)

Representatif pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi

3 oleh pemilik setiap tahun dan hasil evaluasinya
didokumentasikan. (D,W)
Representasi pemilik/Dewan Pengawas
4 menetapkan visi misi rumah sakit yang diarahkan
oleh pemilik. (R)

TKRS 2 Direktur RS bertanggung jawab untuk menjalankan RS dan mematuhi peraturan dan perundang- undangan.
1 Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi
Direktur, uraian tugas,operasional
Direktur menjalankan tanggung jawab
rumah & wewenang
sakit
sesuai tanggung
sesuai dengan persyaratan dan peraturan
jawabnya yang meliputi namun
perundang-undangan
tidak yang
terbatas pada poin berlaku.dengan
a) sampai (R) i) dalam
2 maksud dan tujuan yang dituangkan dalam uraian
tugasnya. (D,W)

Memiliki bukti tertulis tanggung jawab Direktur

telah dilaksanakan dan dievaluasi oleh
pemilik/representasi pemilik setiap tahun dan hasil
evaluasinya didokumentasikan (D,W)
3

TKRS 3 Pimpinan RS menyusun misi, rencana kerja & kebijakan utk memenuhi misi RS serta merencanakan & menentukan jenis yan klinis utk memenuhi kebutuhan pasien yg dilayani RS.
1 Direktur menunjuk pimpinan Rumah Sakit dan
kepala unitrumah
Pimpinan sesuaisakit
kualifikasi dalam persyaratan
bertanggung jawab untuk
jabatan yang telah
melaksanakan misi ditetapkan beserta uraian
yang telah ditetapkan dan
2 tugasnya. (R)
memastikan kebijakan serta prosedur dilaksanakan.
(D,W)

Pimpinan Rumah Sakit dengan pimpinan unit

merencanakan dan menentukan jenis pelayanan
3 klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
dilayani rumah sakit. (D,W)

Rumah Sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan, fasilitas
4 pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
terdapat proses untuk menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya. (D,W)

TKRS 3.1 Pimpinan RS memastikan komunikasi yg efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di RS
1 Pimpinan Rumah Sakit memastikan bahwa terdapat
proses untuk menyampaikan informasi dalam
lingkungan rumah sakit secara akurat dan tepat
waktu. (D,W)
 Pimpinan Rumah Sakit memastikan bahwa
komunikasi yang efektif antara unit klinis dan
nonklinis, antara PPA dengan manajemen, antar PPA
2 dengan pasien dan keluarga serta antar staf telah
dilaksanakan. (D,W)

3 Pimpinan Rumah Sakit telah mengkomunikasikan

visi, misi, tujuan,
Pimpinan rencana strategis
RS merencanakan, dan kebijakan,
mengembangkan, dan menerapkan program PMKP
TKRS 4 rumah sakit kepada semua staf. (D,W)
1 Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi
2 dalam
Pimpinan merencanakan
Rumah Sakitmengembangkan
memilih dan menetapkan dan
menerapkan
proses pengukuran,program peningkatan
pengkajian data,mutu dan
rencana
3 Pimpinan
keselamatan Rumah Sakit memastikan terlaksananya
perbaikan
program danpasien
PMKP
di lingkunganpeningkatan
mempertahankan
termasuk memberikan
rumah sakit.mutu
dukungan
4 (D,W)
Pimpinan
dan RS menetapkan
keselamatan pasien dimekanisme
lingkungan pemantauan
rumah sakit
teknologi
dan dan sumber
koordinasi program daya yang adekuat serta
TKRS 5 (D,W)
Direktur
menyediakan dan Pimpinan
pendidikan RSpeningkatan
berpartisipasi
staf tentang
mutu danmenetapkan prioritas perbaikan di tingkat RS yg merupakan proses yg berdampak luas/menyeluruh di RS termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisa dampak dari
dalam
peningkatan
keselamatan
perbaikan pasien.
yg Pimpinan (R)
telah dilakukan.
1 mutu dandan
Direktur keselamatan pasien di
Rumah RS agar
Sakit dapat
menggunakan
berjalan secara efektif.
data ygmemilih
tersedia (D,W) dalam menetapkan
(data based)
2 Dalam prioritas perbaikan di tingkat RS
indikator
maka prioritas
Direktur danRS yang perbaikannya
pimpinan akankriteria
3 Direktur
berdampak danluas/menyeluruh
pimpinan Rumahmengggunakan
Sakit mengkaji
meliputi poin a)dan– f)
prioritas
dampak meliputi poin
perbaikan a) –dan
primer h) dalam
dampak maksud
perbaikan
TKRS 6 dalam
Pimpinan
tujuan. maksud dan tujuan. (D,W)
RS bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanan sesuai kontrak yang disepakati.
(D,W)
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit yang
1 Pimpinan
ditetapkanRumah Sakitrumah
di tingkat bertanggung jawab tingkat
sakit maupun
2 terhadapkontrak
unit.
Tenaga kesehatanutk
(S,W) memenuhi
yang dikontrakkebutuhan pasien
perlu dilakukan
dan manajemen
kredensial sesuai termasuk
ketentuanruang lingkup
di rumah pelayanan
sakit. (D,W)
3 Pimpinan RS menginspeksi kepatuhan
tersebut yg dicantumkan dalam persetujuan layanan
kontrak
kontrak. sesuai
(R) kebutuhan.
Apabila kontrak dinegosiasikan (D,W) ulang atau
4
dihentikan,
Semua RS tetap
kontrak mempertahankan
menetapkan data mutukelanjutan
yg harus
5 dari pelayanan pasien. (R)
dilaporkan
Pimpinan kliniskpd RS, disertai
& non klinisfrekuensi
yg terkaitdan layanan yg
6 mekanisme pelaporan, serta bagaimana RS informasi
akan
dikontrak
Pimpinan melakukan
RS membuat analisis
keputusan & memantau
tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan SDM & sumber daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
TKRS 7 merespons
mutu jika persyaratan
yang dilaporkan pihak atau
yangekspektasi
dikontrak yang mutu
1 tidak terpenuhi.
Pimpinan
merupakan Rumah
bagian(R)
Sakit
dalam menggunakan
program PMKP dataRS.
dan (D,W)
2 informasi RS
Pimpinan mutu serta dampak
menggunakan terhadap
data keselamatan
dan informasi mutu
untukdampak
serta membuat keputusan
terhadap pembeliandlm
keselamatan danpemilihan,
Pimpinan Rumah
penggunaan Sakit menggunakan
peralatan baru. (D,W) rekomendasi
penambahan, pengurangan
dr organisasi profesional dan melakukan
& sumber ber- wenangrotasi
staf.
lainnya(D,W)
dlm mengam- bil keputusan mengenai
3 pengadaan sumber daya. (D,W)

4 Pimpinan RS memberikan arahan, dukungan, dan

pengawasan
Pimpinan Rumah terhadap
Sakit penggunaan
memberikan sumber
arahan, daya
5 Teknologi informasi Kesehatan (TIK).pelaksanaan
(D,W)
dukungan,RS
Pimpinan & memantau
pengawasan terhadap
hasil keputusannya &
6 program penanggulangan kedaruratan dan&bencana.
mengguna kan data tsb utk mengevaluasi
Pimpinan RS mencari dan menggunakan data serta informasi tentang keamanan dalam rantai perbekalan untuk melindungi pasien dan staf terhadap produk yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak, dan palsu.
TKRS 7.1 (D,W)
memperbaiki mutu ke putusan pembelian dan
1 Pimpinan Rumah
pengalokasian Sakit menentukan
sumber daya. (D,W) obat-obatan,
2 perbekalan
Pimpinan rumahmedis, serta
sakit peralatan medis
menentukan yang paling
titik paling
berisiko dan
berisikosakit
dalammembuat bagan
bagan alur alurperbekalan
rantai rantai dan
Rumah
perbekalannya. memiliki
(R) proses untuk melakukan
membuat
pelacakan keputusan
retrospektifberdasarkan risiko dalam
terhadap perbekalan yang
rantai perbekalan tersebut. (R)
diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau
3 palsu. (D,W)

4 Rumah Sakit memberitahu produsen dan/ atau

distributor
Komite medik,bila komite
menemukan perbekalan
keperawatan yang tidak
dan komite tenaga kesehatan lainnya menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.
TKRS 8 stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu. (D,W)
1 Terdapat struktur organisasi komite medik, komite
2 keperawatan,
Komite medik,dan komite
komite tenaga kesehatan
keperawatan dan komitelain
yang
tenagaditetapkan
kesehatanDirektur sesuai peraturan
laintanggung
melaksanakan tanggung
3 Untuk melaksanakan
perundang-undangan yangdalam jawabnya
berlaku. (R) danKomite
jawabnya
medik, mencakup
komite (a-d) maksud
TKRS 9 Unit layanan
tujuan. (D,W) dikeperawatan,
RS dipimpin olehdan kepala
komiteunit
tenaga
yg ditetapkan oleh Direktur sesuai dng kompetensinya untuk mengarahkan kegiatan di unitnya.
kesehatan lain menyusun Program kerja setiap
1 Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi
tahun dan ditetapkan oleh Direktur. (R) dalam
2 persyaratan jabatan
Kepala unit kerja yang ditetapkan.
menyusun pedoman(R)
pengorganisasian, pedoman pelayanan & prosedur
sesuai proses bisnis di unit kerja. (R)
 Kepala unit kerja menyusun programkerja yg
termasuk di dalamnya kegiatan peningkatan mutu
3 dan keselamatan pasien serta manajemen risiko
setiap tahun. (R)

4 Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber

daya
Kepala mencakup
unit kerjaruangan, peralatankoordinasi
telah melakukan medis, teknologi
dan
5 informasi dan dalam
sumber daya lain yang diperlukan
integrasi
Kepala baik
unit layanan unitnya maupun
berpartisipasi dalam antar unit unit mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu RS yg dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit
meningkatkan
TKTS 10 layanan serta
layanan. (D,W) terdapat mekanisme untuk
1 layanannya.
menanggapi
Kepala kondisi
unit klinis/ nonjikaklinis
terjadi kekurangan
melakukan tenaga.
pengukuran
(D,W)
INM yang
2 Kepala unitsesuai dengan
klinis/non pelayanan
klinis melakukan yang diberikan
pengukuran
oleh unitnya.
IMP-RS (D,W) dengan pelayanan yang
yangklinis/
sesuai
3 Kepala unit non klinis menerapkan
diberikan
pengukuran oleh unitnya,untuk
IMP-Unit termasuk semua layanan
mengurangi variasi dan
4 Kepala unit
kontrak yang klinis/non
menjadi klinis memilih
tanggung prioritas
jawabnya.
memperbaiki
perbaikan yang proses
baru dalam
bila unitnya.
perbaikan (D,W) (D,W)
sebelumnya
TKRS 11 Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu yang diukur di unitnya.
sudah dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu)
1 Penilaian
tahun. (D,W) praktik profesional berkelanjutan (On
2 going Professional
Penilaian kinerja para Practice
perawatEvaluation) para dokter
dalam memberikan
dalam
pelayananmemberikan
untuk pelayanan untuk
meningkatkan mutu meningkatkan
dan
3 Penilaian
mutu dankinerja tenagapasien
keselamatan kesehatan lainnya
menggunakan
keselamatan
memberikan pasien menggunakan
pelayanan untuk indikator mutu
meningkatkan mutu etik RS untuk menangani masalah etik RS meliputi finansial, pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien & yg lainnya termasuk konflik etik antar profesi
TKRS 12 indikator
Pimpinan mutu yangtersebut.
RSdimenetapkan
yangkeselamatan
diukur unit diukur di(D,W)
unit
kerangka tersebut. (D,W)
kerja pengelolaan
dan
serta konflik pasien
kepentingan menggunakan
staf yg mungkin indikator
1 Direktur
mutu yangRumah
diukur Sakit menetapkan
di unit tersebut. (D,W)Komite bertentangan
etik dengan hak dan kepentingan pasien
2 Rumah Sakit.
Komite (R) menyusun Kode etik rumah sakit
etik telah
yang
Komite mengacu
etik telah pada Kode Etik
menyusun Rumah Sakit
kerangka kerja
3 Indonesia (KODERSI) dan ditetapkan Direktur. (R)
pelaporan
RS menyediakan dan pengelolaan
sumber daya etikserta
RS serta pedoman
pelatihan
4 pengelolaan kode etik RS meliputi poin 1) s/d 12)
kerangka
Pimpinan pengelolaan
RS menerapkan, etik RS bagi
memantau praktisi
danvisi,
mengambil Tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area Rumah Sakit.
TKRS 13 dalam
kesehatanmaksuddan dan
staf tujuan
lainnyasesuai dengan
dan memberikan misi,
solusi
1 dan
yangnilai-nilai
Pimpinan Rumah
efektif yang
dan dianut
Sakit
tepat RS.untuk
menetapkan
waktu (D,W)masalah
Programetik. Budaya
2 Keselamatan
(D,W)
Pimpinan rumah yangsakit
mencakup poin a) sampai dengan
menyelenggarakan
h) dalam maksud
pendidikan dan tujuan serta
dan menyediakan mendukung
informasi
3 Pimpinan
penerapannya Rumah Sakit
secara menyediakan
akuntabel dan sumber daya(R)
transparan.
(kepustakaan
untuk mendukung dan laporan)
dan terkait
mendorong budaya
budaya
4 Pimpinan rumah
keselamatan bagi sakit
semua mengembangkan
staf yang bekerja sistem yang
di rumah
keselamatan
rahasia, di rumah
sederhana dansakit.
mudah (O,W)diakses bagi staf
5 sakit.
Pimpinan(D,W)Rumah Sakit melakukan pengukuran
untuk mengevaluasi
untuk mengidentifikasi dan melaporkan perilaku
6 Pimpinan
yang tidakrumah sakitdan
diinginkan dan
memantau
menerapkan budaya
budaya
menindaklanjutinya. adil (just
keselamatan
culture) di RSstaf
terhadap serta hasil
yang yang diperoleh
terkait laporan budaya untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di RS.
TKRS 14 (D,S,W)
Program manajemen
dipergunakan untuk risiko yg terintegrasi
perbaikan penerapannya digunakan
di RS.
keselamatan tersebut. (D,W)
1 (D,W) dan pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi &
Direktur
2 menetapkan
Direktur memantau program manajemendaftar
penyusunan risikorisiko
tingkat RS
yang
meliputi poin a)
diprioritaskan sampaiProfil
menjadi denganrisikod) dalam
di tingkat maksud
rumah
TKRS 15 Pimpinan
dan tujuan. RS bertanggung jawab terhadap mutu dan keamanan dlm penelitian bersubjek manusia.
sakit. (D,W) (R)
1 Pimpinan Rumah Sakit menetapkan penanggung
2 jawab program
Terdapat prosespenelitian di dalam RS yg
untuk menyelesaikan konflik
memastikan
kepentingan semua
(finansial proses telahfinansial)
dan non sesuai dng kode
yg dan
terjadi
3 Pimpinan
etik RS telah
penelitian & mengidentifikasi
persyaratan lainnya fasilitas
sesuai
akibat
sumber penelitian
daya di RS. (R)
yang diperlukan untuk
peraturan perundang-undangan. (R) melakukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
penelitian, termasuk di dalam nya kompetensi
sumber daya yang akan berpartisipasi di dalam
penelitian sebagai pimpinan dan anggota tim
peneliti. (R)
 Pengingat Capaian TKRS

Terpenuhi Sebagian

Terpenuhi Sebagian

Terpenuhi Sebagian

Terpenuhi Sebagian

Terpenuhi Sebagian

Terpenuhi Sebagian

Terpenuhi Sebagian

Terpenuhi Sebagian

Terpenuhi Sebagian

Terpenuhi Sebagian
 n keselamatan pasien serta analisa dampak dari

ng disepakati.

an.

minasi, rusak, dan palsu.

serta wewenang mereka.

u serta memperbaiki pelayanan pasien di unit

& yg lainnya termasuk konflik etik antar profesi

RMAX 0
Dmax 0
R% 0.0%
D% 0.0%
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
R D O W S

KPS 1 Kepala unit merencanakan dan menetapkan Persyaratan pendidikan, keterampilan, pengetahuan, dan Persyaratan lainnya bagi semua staf di unitnya sesuai kebutuhan pasien.

Direktur telah menetapkan regulasi terkait

1 kualifikasi pendidikan dan staf meliputi poin a - f
pada gambaran umum. (R)

Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan

persyaratan pendidikan, kompetensi dan
2
pengalaman staf di unitnya sesuai peraturan dan
perundangundangan. (D,W)

3 Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-e)

dalam maksudstaf
Perencanaan danmeliputi
tujuan. penghitungan
(R) jumlah,
4 jenis, dan kualifikasi staf menggunakan metode yang
diakui sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan
5
dan rotasi/alih fungsi staf. (D,W)

Efektivitas perencanaan staf dipantau secara

6 berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
(D,W)
KPS 2 Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas
Staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas
1
yang diberikan. (R)
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam a)
2 hingga d) dalam maksud dan tujuan, memiliki uraian
tugas yang sesuai dengan tugas dan tanggung
jawabnya. (R)
KPS 3 Kepala unit menyusun dan menerapkan proses rekruitmen, evaluasi, dan pengangkatan staf serta prosedur-prosedur terkait lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait
proses rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat
1
calon staf dan mekanisme pengangkatan staf di
rumah sakit. (R)

Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin

2
a) – c) di maksud dan tujuan secara seragam. (D,W)

KPS 4 Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung jawabnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan
1 proses untuk menyesuaikan kompetensi PPA
dengan kebutuhan pasien. (R)
Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai bekerja
2 oleh kepala unit di mana PPA tersebut ditugaskan.
(D,W)

Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang

didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian
3
tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah
sakit. (D,W)

KPS 5 Rumah
Rumah sakit
sakit menetapkan prosesdan
telah menetapkan untuk memastikan bahwa kompetensi staf non klinis sesuai dengan persyaratan jabatan/posisinya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit.
menerapkan
1 proses
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanyastaf
untuk menyesuaikan kompetensi nonsaat
pada
2 klinis memulai
akan dengan persyaratan jabatan/posisi.
pekerjaannya (R) di
oleh kepala unit
mana staf tersebut ditugaskan. (D,W)
 Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai
3
uraian tugas setiap tahunnya atau sesuai ketentuan
rumah sakit. (D,W)

KPS 6 Terdapat informasi kepegawaian yang terdokumentasi dalam file kepegawaian setiap staf.

File kepegawaian staf distandarisasi dan dipelihara

1 serta dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan
rumah sakit. (O,W)

2 File kepegawaian mencakup poin a- g sesuai maksud

dan tujuan. (O)
KPS 7 Semua PPA dan staf non klinis diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.
1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
orientasikesehatan
Tenaga bagi staf baru
baru di rumah
telah sakit. (R)
diberikan orientasi
2
umum dan orientasi khusus sesuai. (D,W)
Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi umum
3
dan orientasi khusus. (D,W)
Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau
4 trainee dan sukarelawan telah diberikan orientasi
KPS 8 umum
Rumah dan orientasi
sakit
Tiap staf khusus (jika
danada).
telah mengidentifikasi
diberikan pendidikan (D) yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya.
kebutuhan
pelatihan
pendidikanstaf berdasarkan sumber berbagai
1 Program
informasi,pendidikan
mencakupdan a) - pelatihan telah disusun
h) dalam maksud dan
2 berdasarkan hasil
tujuan. (D) dan
Pendidikan identifikasi
pelatihan sumber informasi
berkelanjutan pada
diberikan
3 EP 1. (R)
kepada staf rumah sakit baik internal maupun
eksternal. (D,W)

Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran

4 dengan sarana dan prasarana yang memadai bagi
semua staf untuk mendapat kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan yang dibutuhkan. (D,W)

KPS 8.1 Rumah sakit

Staf yang telah menetapkan
memberikan pelatihan
asuhan pasien dan teknik
staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung paru dengan benar.
1 resusitasi jantung paru tingkat dasar (BHD) pada
Terdapat bukti
seluruh staf danyang menunjukkan
bantuan bahwa
hidup tingkat stafbagi
lanjut yang
2 mengikuti pelatihan BHD
staf yang ditentukan olehatau bantuan
rumah hidup tingkat
sakit. (R)
lanjut telah lulus pelatihan tersebut. (D,W)

Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf

harus diulang berdasarkan persyaratan dan/atau
3 jangka waktu yang ditetapkan oleh program
pelatihan yang diakui, atau setiap 2 (dua) tahun jika
tidak menggunakan program pelatihan yang diakui.
(D)

KPS 9 Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf

1 Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan
dan keselamatan staf. (R)

Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup

2 setidaknya a) hingga h) yang tercantum dalam
maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi penularan
3
penyakit
Berdasar infeksi atau paparan
atas epidemologi yang dapat
penyakit infeksiterjadi
pada
makastaf
Rumah serta
sakit
rumah melakukan
telah
sakit upaya evaluasi,
melaksanakan
mengidentifikasi pencegahan
risiko staf
4 dengan vaksinasi
konseling, dan (D,W)
tata laksana
terpaparsakit
Rumah atau tertular
telah sertalebih lanjut
areauntuk
melaksanakan
mengidentifikasi yang
5 staf yang terpapar
pemeriksaan
berpotensi penyakit
kesehatan
untuk terjadi dan infeksi serta(D,W)di
vaksinasi.
tindakan kekerasan
6 dikoordinasikan
Rumah
tempat sakit
kerjatelah dengan program
melaksanakan
(workplace pencegahan
violence)evaluasi,
dan
dan pengendalian
konseling,
menerapkan dan tatainfeksi.
upaya untuk (D,W)
laksana lebih lanjutrisiko
mengurangi untuk
7
staf yang mengalami
tersebut. (D,W) cedera akibat tindakan
KPS 10 Rumah sakitdimenyelenggarakan
kekerasan tempat kerja. (D,W) proses kredensial yang seragam dan transparan bagi staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
 Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal
tenaga medis (medical staf bylaws) yang mengatur
1
proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja,
dan rekredensial tenaga medis. (R)
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial
Rumah
dan sakit telah
pemberian melaksanakan
kewenangan klinisproses
kepada kredensial
dokter
dan pemberian
praktik kewenangan
mandiri dari luar rumah klinis untuk
sakit pelayanan
seperti
2 diagnostik, konsultasi, dantata laksana
konsultasi kedokteran jarak jauh (telemedicine), yang
3 diberikan
radiologi oleh jauh
jarak dokter praktik mandiri
(teleradiology), dandi interpretasi
rumah sakit
Setiap
secara tenaga
seragam. medis
(D,W) yang memberikan pelayanan di
4 untuk pemeriksaan
rumah diagnostik lain: perjanjian sesuai
sakit wajib menandatangani
elektrokardiogram
dengan regulasi rumah (EKG), elektroensefalogram
sakit. (D,W)
(EEG), elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan
lain yang
Rumah serupa.
sakit telah(D,W)
melaksanakan verifikasi ke
Lembaga / Badan /instansi pendidikan atau
organisasi profesional yang diakui yang
5
mengeluarkan izin/sertifikat, dan kredensial lain
dalam proses kredensial sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D)
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke
sumber yang mengeluarkan apabila tenaga medis
6
yang meminta kewenangan
Pengangkatan staf medis klinisberdasar
dibuat tambahan yang
atas
KPS 10.1 Pengangkatan
Rumah sakit tidak dilakukan
melaksanakan sampaiterkini
verifikasi setidaknya
canggih
kebijakan atau subspesialisasi.
rumah
izin/surat tanda sakit dansudah
registrasi
(D,W)
konsisten denganterhadap
diverifikasi dari
pendidikan, registrasi/izin, pengalaman, dan lainnya dalam proses kredensialing staf medis.
1 populasiutama
sumber pasienyang
rumah sakit, misi, dan
mengeluarkan suratpelayanan
tesebut
Untuk
yangstafstaf medis
diberikan yangmemenuhi
untuk belum mendapatkan
kebutuhan pasien.
2 dan
kewenangan medis dapat
mandiri, memberikan pelayanan
dilakukan supervisi dengan
(R)
kepada pasien di bawah supervisi sampai semua
3 mengatur frekuensi supervisi dan supervisor yang
kredensial
Direktur
ditunjuk yangdidokumentasikan
menetapkan
serta disyaratkan undang-undang
kewenangan diklinis dan
setelah
fileseragam,
kredensial
KPS 11 Rumah
peraturan
mendapat sakit menetapkan
sudah proses
diverifikasi
rekomendasi dari dari yang
sumbernya.
Komite Medik (O,W) objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya.
staf tersebut. (D,W)
1 termasuk
Ada bukti kewenangan tambahan dengan
pemberian kewenangan klinis berdasar
2 mempertimbangan
atas rekomendasi poin a) - k) dalam
kewenangan maksud
klinis dari dan
Komite
Ada bukti
tujuan. (R)pelaksanaan pemberian kewenangan
3 Medik.
Surat
tambahan (D,W)
penugasan
setelahklinis dan rincian
melakukan kewenangan
verifikasi dari sumber
klinis
utamaanggota staf medis dalam
yang mengeluarkan bentuk cetak(O,W)
ijazah/sertifikat. atau
4 Setiap staf (softcopy)
medis hanya memberikan pelayanan
elektronik atau media lain tersedia di
5 klinis
semuasesuai kewenangan
unit pelayanan. klinis yang diberikan
(D,W)
KPS 12 kepadanya.
Rumah sakit(O,W)
telah menetapkan
menerapkan penilaiandanpraktik
menerapkan
profesional berkelanjutan (OPPE) staf medis secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis.
1 proses penilaian kinerja untuk penilaian mutu
praktik profesional
Penilaian OPPE stafberkelanjutan,
medis memuatetik, danarea
3 (tiga) disiplin
2 (OPPE)
umum astaf - c medis. (D,W) dan tujuan. (D,W)
dalam maksud

Penilaian OPPE juga meliputi perannya dalam

3 pencapaian target indikator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf
4 medis dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti,
jika memungkinkan dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit. (D,W)

Data dan informasi hasil pemantauan kinerja staf

medis sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas)
bulan dilakukan oleh kepala unit, ketua kelompok
5 staf medis, subkomite peningkatan mutu komite
medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan didokumentasikan di dalam
file kredensial staf medis tersebut. (D,W)

Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien

atau pelanggaran perilaku etik maka dilakukan
6 tindakan terhadap staf medis tersebut secara adil
(just culture) berdasarkan hasil analisa terkait
kejadian tersebut. (D,W)
 Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian
kewenangan staf medis, temuan tersebut
7 didokumentasi ke dalam file staf medis dan
KPS 13 Rumah sakit paling
diinformasikan sertasedikit setiap
disimpan 3 (tiga)
di unit tahunstaf
tempat melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional berkelanjutan (OPPE) terhadap setiap semua staf medis rumah sakit untuk menentukan apabila staf
medis dan kewenangan
memberikan klinisnya
pelayanan. dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi.
(D,W)

Berdasarkan penilaian praktik profesional

berkelanjutan staf medis, rumah sakit menentukan
1 sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, apakah kewenangan
klinis staf medis dapat dilanjutkan dengan atau
tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah). (D,W)

Terdapat
Ada bukti bukti terkinikewenangan
pemberian dalam berkasklinis
setiap staf
tambahan
2 medis untukatas
didasarkan semua kredensial
kredensial yangyang
telahperlu diperbarui
diverifikasi
3 secara periodik. (D,W)
dari sumber Badan/Lembaga/Institusi
KPS 14 penyelenggara pendidikan
Rumah sakit mempunyai atau pelatihan.
proses yang efektifsesuai
untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

proses kredential yang efektif terhadap tenaga
1
keperawatan meliputi poin a-c dalam maksud dan
tujuan. (D,W)
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
2 sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
terbaharui di file tenaga keperawatan (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
pendidikan/pelatihan yang seragam. (D,W)

Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara

4
pada setiap tenaga keperawatan. (D,W)
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan
5 bahwa kredensial perawat kontrak lengkap sebelum
penugasan. (D,W)

KPS 15 Rumah
Rumah sakit
sakit melakukan identifikasi
telah menetapkan tanggung
rincian jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang -undangan.
kewenangan
1 klinis perawat berdasar hasil kredensial terhadap
perawat. (R)
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan
2 klinis tenaga perawatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (R)

KPS 16 Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga keperawatan termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja

tenaga perawat secara periodik menggunakan
1
format dan metode sesuai ketentuan yang
ditetapkan rumah sakit. (D,W)

Penilaian kinerja tenaga keperawatan meliputi

pemenuhan uraian tugasnya dan perannya dalam
2
pencapaian target indicator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja. D,W)

Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku

adil (just culture) ketika ada temuan dalam kegiatan
3
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko. (D,W)
 Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,
tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas
4
tanggung jawab pekerjaan perawat dalam file
kredensial perawat. (D,W)

KPS 17 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain (PPA) dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.

Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan

proses kredential yang efektif terhadap tenaga
1
Kesehatan lainnya meliputi poin a)-c) dalam maksud
dan tujuan. (D,W)
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi,
2 sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman yang
terbaharui di file tenaga Kesehatan lainnya. (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara
Pendidikan/pelatihan yang seragam. (D,W)

Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari

4
setiap tenaga kesehatan lainnya. (D,W)

KPS 18 Rumah sakit melakukan

telah menetapkan rincian
identifikasi kewenangan
tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
klinis profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
1 Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan
staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial
2 klinis
tenaga kepada tenaga
Kesehatan Kesehatan
lainnya. (R) lainnya sesuai
KPS 19 dengan peraturan
Rumah sakit perundang-undangan.
melakukan
telah melakukan (R) tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit.
penilaiankinerja
penilaian kinerja
tenaga
PenilainKesehatan lainnya
kinerja tenaga secara periodik
Kesehatan lainnya meliputi
1
menggunakan
pemenuhan format
uraian dan metode
tugasnya sesuai ketentuan
dan perannya
2 Pimpinan
yang rumah
ditetapkan sakit
rumah dan kepala
sakit. (D,W)unit telah dalam
berlaku
pencapaian
adil target
(just culture) indicator
ketika ada mutu
temuanyang diukur
dalam di
kegiatan
3 unit tempatnya bekerja. (D,W)
peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan
pasien atau manajemen risiko. (D,W)
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian,
4 tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas
tanggung jawab pekerjaan tenaga kesehatan dalam
file kredensial tenaga kesehatan lainnya. (D,W)

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pengingat Capaian KPS

n.

memenuhi kebutuhan rumah sakit

.
linis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya.

berikan oleh setiap staf medis.

edis rumah sakit untuk menentukan apabila staf

n, dan pengalamannya.

undang -undangan.

n risiko rumah sakit.

kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.

turan perundang-undangan.

jemen risiko rumah sakit.

RMAX 0
Dmax 0
R% 0.0%
D% 0.0%
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
R D O W S
MFK 1 Rumah Sakit menetapkan regulasi terkait
Manajemen
Rumah Sakit Fasilitas dan Keselamatan
telah melengkapi izin-izin (MFK)
dan
1
yang meliputi
sertifikasi yang poin
masih a)-j)berlaku
pada gambaran
sesuai umum.
2 Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan
(R)
persyaratan peraturan perundang-undangan.
anggaran dan sumber daya serta memastikan
3 (D,W)
rumah sakit
Rumah Sakitmemenuhi
telah menetapkan persyaratan perundang-
Penanggung
MFK 2 Rumah
undangan.
jawab MFKSakit(R)menetapkan
yang penanggungjawab
memiliki kompetensi dan yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
1 Penanggungjawab
pengalaman dalamMFK
Penanggungjawab MFK telah
melakukan menyusun
pengelolaan
telah melakukan
2 Program
pengawasan Manajemen
pada fasilitas danevaluasi
dan Fasilitas
keselamatan dan
Manajemen Keselamatan
di lingkungan
FasilitasRS.
(MFK) yang program
Penerapan
(R) Keselamatan
dan meliputi (MFK)poinsetiap
Manajemena)-j) dalam maksud
Fasilitas
tahunnya dan
3 dan tujuan.
Keselamatan (R)(MFK) pada tenant/ penyewa
meliputi poin a)-g) dalam maksud dan tujuan
4 lahan yang berada
serta melakukan di lingkungan
penyesuaian rumahapabila
program sakit
MFK 3 meliputi
diperlukan.
Rumah Sakitpoin a)-e)
(D,W)
sakit dalam maksud
menerapkan dan tujuan.
Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.
Rumah
(D,W) menerapkan proses pengelolaan
1 Rumah Sakit telah
keselamatan rumah mengintegrasikan
sakit meliputi poin program
a)-c)
Kesehatan
pada
Rumah maksud
sakit& telah
keselamatan
dan tujuan.
membuat kerja
(D) staf ke dalam
pengkajian risiko
2
program manajemen
secara proaktif terkait fasilitas
keselamatan dan keselamatan.
di rumah
3 Rumah
(R) sakit telah melakukan pemantauan
sakit setiap
risiko tahun yang
keselamatan dan didokumentasikan
dilaporkan setiap 6
4 dalam
(enam)daftar
bulanrisiko/risk
kepada pimpinan register.rumah (D,W) sakit.
MFK 4 Rumah Sakit
(D,W)
Rumah sakitmenerapkanproses
menerapkan Program pengelolaan Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keamanan di RS.
1 Rumah Sakit telah membuat
keamanandilingkungan rumah pengkajian
sakit meliputirisiko
2 secara
poin a)-proaktif
e) padaterkait
maksud keamanan
dan tujuan. di RS setiap
(D,O,W)
Rumah Sakitdidokumentasikan
tahun yang telah membuat peng dalam kajian risiko
daftar
3 secara proak
risiko/risk
RS tif terkait
register. (D,W)
telah melakukan keselamatan
pemantauan risiko di RS
4 (Daftar
keamanan risiko/risk register).setiap
dan dilaporkan (D,W)6 (enam) bulan
MFK 5 kepada
Rumah Direktur
sakit RS. (D,W)dan menerapkan pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
menetapkan
Rumah sakit telah melaksanakan proses
1 Rumah Sakit B3
pengelolaan telah membuat
meliputi poinpengkajian
a-h pada maksudrisiko
Di
danarea
secara tertentu
proaktif
tujuan. (D,O,W) yang rawan
terkait terhadap
pengelolaan B3 pajanan
di RS
2 telah dilengkapi dengan eye
setiap tahun yang didokumentasikan dalam washer/body
3 washer
daftar yang berfungsi
risiko/risk
Staf dapat register.
menjelaskan dan
dan terpelihara
(D,W)
atau baik dan
4 tersedia
Staf dapat kitmenjelaskan
memperagakan tumpahan/spill
penanganan & atau kittumpahan
sesuai ketentuan.
memperagakan B3.
(O,W)
tindakan,
(S,W) kewaspa- daan, prosedur dan
5
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan
MFK 5.1 Rumah
dan
Rumah sakit mempunyai
pembuangan
Sakit melakukan sistem
B3. (W)pengelolaan
limbahpenyimpanan limbahlimbah B3 cair dan padat sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
1 Rumah
B3 sesuaisakit
poinmengolah
a-k padalimbah maksudB3dan padat secara
tujuan.
2 mandiri
(O,W) atau menggunakan pihak ketiga yang
berizin termasuk
Rumah sakit mengelola untuk pemusnahan
limbah B3 cairlimbah sesuaiB3
3 cair yang
peraturan tidak bisamelakukan
perundang- dibuang
undangan. kepengkajian
IPAL.. (D,O,W)
(D,O,W)
Rumah Sakit telah risiko
MFK 6 Rumah
kebakaranSakit menerapkan
secara proaktif prosesmeliputi untuk
poinpencegahan,
a)-i) penanggulangan bahaya kebakaran & penyediaan sarana jalan keluar yg aman dari fasilitas sbg respons terhadap kebakaran & keadaan darurat lainnya.
1 dalam maksud
Rumah sakit telah danmenerapkan
tujuan setiapproses tahunproteksi
yang
2 didokumentasikan
kebakaran yang dalampoin
meliputi daftar risiko/risk
a)-f) pada
Rumah Sakit
register. (D,W) menetapkan kebijakan dan maksud
3 dan tujuan.
melakukan (O,W)
pemantauan larangan merokok di
4 Rumah
seluruh sakit
Rumah area
sakit telah
Rumah
memastikanmelakukan
Sakit. (R) pengkajian
semua staf risiko
memahami
Peralatan
proteksi pemadaman
kebakaran. (D,W)kebakaran aktif dan
5 proses peringatan
sistem proteksi kebakaran
dini sertatermasuk
proteksi melakukan
kebakaran
pelatihan
secara penggunaan
pasif APAR, hidran
telah diinventarisasi, dan di
diperiksa,
6 simulasidan
ujicoba kebakaran
dipelihara setiap
sesuai tahun.
dengan (D,S,W)
peraturan
MFK 7 Rumah Sakit telah menerapkan
sakit menetapkan
perundang-undangan dandan proses
menerapkan
didokumentasikan. proses pengelolaan peralatan medik.
pengelolaan
(D,W) peralatan medik yang digunakan di
1 Rumahsakit
sakitmeliputi
menetapkan
rumah poin penanggung
a)-e) pada maksud jawab
2 Rumah Sakit(D,W)
yangtujuan.
dan kompeten telah melakukan
dalam pengelolaan pengkajian
dan risiko
peralatan
pengawasan medik secaramedik
peralatan proaktif di setiap
rumahtahunsakit. (R)
3 yang didokumentasikan dalam Daftar risiko/risk
Terdapat
Rumah bukti
Sakit perbaikan
telah menerapkan yang dilakukan
pemantauan, oleh
4 register. (D,W)
pihak yang
pemberitahuan berwenang
kerusakan dan(malfungsi)
kompeten. dan (D,W)
5 Rumah sakit telah melaporkan insiden
penarikan (recall)
keselamatan pasien peralatan medis yang
terkait peralatan medis
6 membahayakan
sesuai dengan peraturanpasien. (D,W) perundang-undangan.
MFK 8 RS menetapkan
(D,W)
Rumah Sakit telah dan melaksanakan
menerapkan prosesproses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
1 Rumah Sakit sistem
pengelolaan telah melakukan
utilitas yang pengkajian
meliputi poinrisiko
2 sistim utilitasmaksud
a)- e) dalam dan komponendan tujuan. kritikalnya
(D,O,W)secara
proaktif setiap tahun yang didokumentasikan
MFK 8.1 Dilakukan
dalam daftar pemeriksaan, pemeliharaan,
risiko/risk register. (D,W) dan perbaikan sistem utilitas.
 Rumah Sakit menerapkan proses inventarisasi
1 sistem utilitas
Sistem utilitas dandan komponen
komponen kritikalnya
kritikalnya setiap
telah
2 tahun. (D,W)
diinspeksi secara
Sistem utilitas danberkala
komponen berdasarkan
kritikalnya diuji
3 ketentuan
secara berkala rumah sakit. (D,W)
berdasar atas kriteria yang sudah
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya
4 ditetapkan.berdasar
dipelihara (D,W) atas kriteria yang sudah
5 Sistem utilitas
ditetapkan. dan komponen kritikalnya
(D,W)
diperbaiki
Sistem utilitasbila rumah
diperlukan. sakit (D,W)
menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya sistem, kontaminas
MFK 8.2 Rumah Sakit mempunyai proses sistem utilitas
kegagalan.
1 terhadap keadaan darurat yang meliputi poin
Air bersih
a)-e) pada harus
maksud Tersedia
dan tujuan.selama (R)24 jam setiap
2 hari, 7 tersedia
hari
Rumah
Listrik Sakitdalam 24 seminggu.
jam setiap (O,W)
mengidentifikasi area7dan
hari, (tujuh) hari
3 pelayanan yang berisiko
dalam seminggu. (O,W) paling tinggi bila terjadi
4 kegagalan
Rumah sakit listrik atau air bersih
mempunyai sumber terkontaminasi
listrik dan air
5 atau
bersih
Rumah terganggu
cadangan dan
dalam
Sakit melaksanakan melakukan
keadaan penanganan
uji coba sumber air
untuk mengurangi
darurat/emergensi.
bersih risiko.
(O,W) (D,W)
MFK 8.2.1 Rumahdan sakitlistrik cadangan/alternatif
melakukan uji coba/uji beban sumber listrik dan sumber air cadangan/ alternatif.
sekurangnya 6 (enam) bulan sekali atau lebih
1 Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
sering bila diharuskan oleh peraturan
2 sumber
Rumah Sakitair bersih
perundang-undanganan cadangan/alternatif
mendokumentasikan yang berlaku hasil tersebut.
atau
uji oleh
3 (D,W)
kondisi sumber
sumbersakit air. (D,W)tempat
listrik/cadangan/ alternatif tersebut.
Rumah mempunyai dan jumlah
4 (D,W) bakar untuk sumber listrik
bahan
MFK 8.3 cadangan/alternatif
Rumah Sakit
Sakit melakukan yangpemeriksaan
mencukupi. airbersih
(O,W) dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
Rumah telah menerapkan proses
1 sekurang-kurangnya meliputi poin a)-d) pada
2 Rumah
maksudSakit telah melakukan
dan tujuan. (D,W) pemantauan dan
Rumah
evaluasiSakit
proses telah
padamenindaklanjuti
EP 1. (D,W) hasil
3 pemantauan dan evaluasi pada EP 2 dan
MFK 9 didokumentasikan.
Rumah Sakit
Sakit menerapkan (D,W) proses penanganan
menerapkan
telah mengidentifikasi risiko bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.
Rumah proses pengelolaan
1 bencana internal dan eksternal
yang meliputi poin a)-h) dalam
padaAnalisa
maksud
2 kerentanan
dan
Rumahtujuan bahaya/Hazard
Sakitdiatas.
membuat (D,W)Program Vulnerability
pengelolaan
Analysis
bencana (HVA)di rumah secara
sakit proaktif setiap hasil
berdasarkan tahun dan
3 diintegrasikan
Rumah Sakit ke
telah dalam
melakukan daftar
Analisa kerentanan bahaya / HVA ((Hazard risiko/risk
simulasi
4 Staf dapat
register dan
penanggulangan
Vulnerability menjelaskan
profil risiko.
bencana
Analysis) dan
(D,W)
setiap atau
(disaster
tahun.drill)
(R)
5 memperagakan
minimal setahunprosedur dan peran
sekali termasuk mereka (S)
debriefing.
Rumah Sakit telah menyiapkan
dalam penanganan kedaruratan serta bencana area
6 dekontaminasi sesuai
internal dan external . (W) ketentuan pada instalasi
MFK 10 gawat darurat.
Rumah Sakit (O,W)
sakit menerapkan
melakukan penilaian risiko
risiko prakontruksi/Pre Contruction Risk Assessment (PCRA) pada waktu merencanakan pembangunan baru (proyek konstruksi), renovasi dan pembongkaran.
prakonstruksi (PCRA) terkait rencana konstruksi,
1 Rumah
renovasisakitdanmelakukan
demolisi meliputi penilaian poinrisiko
a)-j) seperti
2 Rumah Sakit
prakontruksi
di maksud dan melakukan
(PCRA)
tujuanbila tindakan
(R,W)berdasarkan
ada rencana
diatas.
hasil
konstruksi, renovasi dan demolisi. (D,W) risiko
penilaian risiko untuk meminimalkan
3 Rumah
selama sakit memastikankonstruksi,
pembongkaran, bahwa kepatuhan
dan
4 kontraktor
Semua
renovasi.staf dipantau,
telah diberikan
(D,W) dilaksanakan,
pelatihandan program
MFK 11 Seluruh staf fasilitas
didokumentasikan.
manajemen di RS dan (D,W)
danyang lainnya telah
keselamatan dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam memastikan keamanan dan keselamatan fasilit
(MFK)
Semua staf
secara efektif. telah diberikan pelatihan program
terkait
manajemenkeselamatan
fasilitas setiap tahun dan dapat
dan keselamatan (MFK)
1 Semua staf telah diberikan pelatihan program
menjelaskan
terkait keamanan dan/atau
setiap menunjukkan
tahun peran dan
dan dapat
2 manajemen
Semua
tanggung fasilitas
stafjawabnya
telah dandidokumentasikan..
diberikan
dan keselamatan
pelatihan peran (MFK)
program
menjelaskan
terkait dan/atau
pengelolaan B3 menunjukkan
dan limbahnya setiapdan
3 manajemen
(D,W)
Semua
tanggung staf fasilitas
telah
jawabnya dan
diberikan keselamatan
pelatihan
dan didokumentasikan. (MFK)
tahun
terkait dan dapatkebakaran
proteksi menjelaskan dan/atau
setiap tahun dan
4 programmanajemen
(D,W)
Semua staf telah
menunjukkan fasilitas
diberikan
peran dan
pelatihan
dan tanggung keselamatan
program
jawabnya
dapat menjelaskan
(MFK) terkaitfasilitas
peralatandan/atau
medis menunjukkan
setiap tahun dan
5 manajemen
dan
Semuadidokumentasikan.
staftanggung
peran menjelaskan
dan dan
telah diberikan keselamatan
(D,W)
jawabnya pelatihan (MFK)
dan program
dapat
terkait
Pelatihansistim utilitas
tentang dan/atau
setiap
pengelolaan menunjukkan
tahun dan
fasilitas dapat
dan
6 manajemen
didokumentasikan.
peran fasilitas(D,W)
dankeselamatan
tanggung dan keselamatan
jawabnya danvendor,(MFK)
menjelaskan
program
terkait penanganandan/atau menunjukkan
mencakup
bencana setiap perandan
tahun dan
7 didokumentasikan.
tanggung
pekerja jawabnya
kontrak, (D,W)
dan didokumentasikan.
relawan, pelajar, peserta didik,
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
8 (D,W) dan
peserta
peran pelatihan,
tanggung dan lainnya,dan
jawabnya sebagaimana
berlaku untuk peran(D,W)
didokumentasikan. dan tanggung jawab 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
individu, dan sebagaimana ditentukan oleh
rumah sakit. (D,W)
 Pengingat Capaian MFK

aran & keadaan darurat lainnya.

an, dan perbaikan sistem utilitas.

erjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau

si dan pembongkaran.

tikan keamanan dan keselamatan fasilitas

RMAX 0
Dmax 0
R% 0.0%
D% 0.0%
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
R D O W S
PMKP 1 Rumah sakit mempunyai Komite/Tim penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Direktur telah menetapkan regulasi terkait

1 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
manajemen risiko. (R)

Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim

2 mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta uraian
tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (R)

Komite Mutu menyusun program PMKP RS meliputi

poin a) sd i) yang telah ditetapkan Direktur RS &
3 disahkan oleh representative pemilik/dewan
pengawas, (R)

Program PMKP dievaluasi dalam Rapat koordinasi

mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah sakit
4 dan Kepala unit setiap triwulan untuk menjamin
perbaikan mutu yang berkesinambungan. (D,W)
PMKP 2 Komite/Tim mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan pasien di RS
Komite/TIM Penyelenggara Mutu terlibat dalam
1 pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat
rumah sakit maupun tingkat unit layanan. (D,W)
Komite/TIM Penyelenggara mutu melaksanakan
2 koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran serta
melakukan supervisi ke unit layanan. (D,W)

Komite/TIM Penyelenggara mutu mengintegrasikan

laporan insiden keselamatan pasien, pengukuran
3 budaya keselamatan, dan lainnya untuk
mendapatkan solusi dan perbaikan terintegrasi.
(D,W)
PMKP 3 Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu
Rumah Sakit melakukan pengumpulan data
1 mencakup (poin a- c) dalam maksud dan tujuan.
(D,W)

Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan

2 indicator mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat
profil indikator mencakup (poin a-t) dalam maksud
dan tujuan. (R,W)
PMKP 4 Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database eksternal
Telah dilakukan agregasi dan Analisa data
1 menggunakan metode dan teknik statistik terhadap
semua indicator mutu yang telah diukur oleh staf
yang kompeten. (D,W)

Hasil analisis digunakan untuk membuat

2 rekomendasi tindakan perbaikan dan serta
menghasilkan efisiensi penggunaan sumber daya.
(D,W)

Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada

3 Direktur dan Reprentasi pemilik/Dewas sebagai
bagian dari Program PMKP. (D,W)

Memiliki bukti hasil Analisa berupa informasi INM

dan e-report IKP diwajibkan lapor kepada
4 Kementerian kesehatan sesuai peraturan yang
Terdapat proses pembelajaran dari database
berlaku.
eksternal(D,W)
untuk tujuan perbandingan internal dari
waktu ke waktu, perbandingan dengan rumah sakit
5
yang setara, dengan praktik terbaik (best practices),
dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektif.
(D,W)
 Keamanan
Telah dan kerahasiaan
menganalisa tetap dijaga saat
efisiensi berdasarkan biaya dan
6 berkontribusi padayangdatabase eksternal. (D,W)dan
7 jenis sumber daya digunakan (sebelum
sesudah perbaikan) terhadap satu proyek prioritas
PMKP 4.1 Staf
Datadengan
perbaikan pengalaman,
yang
dikumpulkan, dipilih setiappengetahuan,
dianalisis, tahun.
dan diubah(D,W) dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis
menjadi
1 informasi untuk mengidentifikasi peluang-peluang
2 Staf
untuk yang kompeten
perbaikan. melakukan proses pengukuran
(D,W)
Hasil analisis data
menggunakan alatdilaporkan
dan teknikkepadastatistik.penanggung
(D,W)
3 jawab indikator mutu yang akan melakukan
PMKP 5 perbaikan.
Rumah sakit (D,W)
Rumah Sakit melakukan
telah melakukan prosesvalidasi
validasiyangdataberbasis
terhadap indikator mutu yang diukur
1 bukti
Pimpinanmeliputi
Rumah poin a) - bertanggung
sakit f) yang ada pada jawab maksud
atas dan
2 tujuan. (D,W)
validitas dan kualitas data serta hasil yang
PMKP 6 dipublikasikan.
Rumah Sakit mencapai
telah(D,W)membuat
perbaikanrencanamutu perbaikan dan
dan dipertahankan.
melakukan uji coba menggunakan metode yang
1 Tersedia
telah terujikesinambungan
dan menerapkannya data mulaiuntuk dari
2 pengumpulan
meningkatkan
Memiliki bukti datamutu sampai
perubahan perbaikan
dan keselamatan
regulasi danyang
pasien.dilakukan
perubahan(D,W)
3 dan
prosesdapat
yang dipertahankan.
diperlukan untuk (D,W) mempertahankan
Keberhasilan
perbaikan. (D,W) telah didokumentasikan dan dijadikan
4 laporan PMKP. (D,W)
PMKP 7 Dilakukan
Rumah Sakitevaluasi
melakukan prosesevaluasi
pelaksanaan
clinicalstandar
pathway pelayanan kedokteran di Rumah Sakituntuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
1 Hasil
sesuaievaluasi dapat menunjukkan
yang tercantum dalam maksud adanya
dan perbaikan
tujuan.
terhadap
(D,W) kepatuhan dan mengurangi variasi dalam
2 Rumah
penerapan Sakitprioritas
telah melaksanakan
standar pelayanan audit klinis dan
kedokteran
3 Direktur
atau audit
di Rumah menetapkan
medis(D,W)
Sakit. padaSistem
penerapanpelaporan
prioritas danstandar
pembelajaran
pelayanan keselamatan
kedokteran di pasien
Rumah Rumah
Sakit. (D,W)Sakit
PMKP 8 Rumah
2. Komite/Sakit
(SP2KP-Rumah mengembangkan
Tim Penyelenggara
Sakit) termasukMutu Sistem pelaporan
jenis IKP dan pembelajaran keselamatan pasien di Rumah Sakit (SP2KP).
membentuk
definisi,
1 tim investigator
meliputi kejadiansesegera
sentinelmungkin
(a–o) dalam untuk melakukan
bagian
2 investigasi
maksud
Pimpinandan komprehensif/analisa
tujuan),
Rumah Sakit KTD, KNC, KTC
melakukan akardanmasalah
tindakan KPCS, (root
Pimpinan
cause
mekanisme rumah
analysis) sakit
pada
pelaporan menetapkan
semua
dan proses
kejadian sentinel
analisanya serta untuk
dalam
perbaikan
menganalisa korektif dan memantaunya efektivitasnya
3 kurun waktu KTD,
pembelajarannya.
untuk mencegah
KNC,
tidakatau KTC,45
melebihi
(R) mengurangi
KPCS dengan
(empat puluh lima)
berulangnya
4 melakukan
hari. (D,W)
Pimpinan investigasi
Rumah Sakit sederhana
melakukan dengan
tindakan kurun
kejadian
waktu sentinel
yaitu grading tersebut. (D,W)
birumemantaunya
tidak melebihiefektivitasnya
7 (tujuh)
perbaikan korektif dan
5 hari,
untukgrading
mencegah hijauatautidakmengurangi
melebihi 14berulangnya
(empat belas) KTD,
PMKP 9 hari.
Data
KNC, (R)
laporan
KTC, KPCS insiden keselamatan
tersebut. pasien selalu dianalisis setiap tiga bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
Proses pengumpulan data(D,W)
sesuai (a-h) dimaksud dan
1 Analisis data mendalam dilakukan
tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk ketika terjadi
tingkat,
memastikan pola akurasi
atau tren yang
data. tak diharapkan yang
(D,W)
2 Data luaranuntuk
digunakan (outcome) dilaporkan
meningkatkan kepada
mutu dan Direktur
3 dan Representatif
keselamatan pasien. pemilik/
(D,W) Dewas sebagai bagian
PMKP 10 dari program
Rumah sakit telah PMKP.
melakukan (D,W)
melaksanakan
pengukuran pengukuran
dan evaluasi budaya keselamatan pasien.
budaya keselamatan pasien secara regular setiap
1 Hasil
tahunpengukuran
menggunakan budaya
metodesebagai
yangacuan
telah dalam
terbukti.
2 menyusun
(D,W) program peningkatan budaya
PMKP 11 keselamatan
Komite mutu di
mutu telah Rumah
memandu Sakit. (R)
penerapan program manajemen risiko di rumah sakit.
Komite menyusun Program manajemen
1 risiko
Komite/ tingkat Rumah Sakit untuk
Tim Penyelenggara Mutuditetapkan
telah membuat
2 Direktur.
daftar (D,W)
risiko rumah sakit berdasarkan daftar risiko
Komite/
unit-unitTim
Komite/TIM Penyelenggara
Penyelenggara
di rumah sakit. (D,W) Mututelah
mutu telah membuat
membuat
3 pemantauan terhadap
profil risiko dan rencanarencana
penanganan.penanganan(D,W) dan
4 melaporkan kepada direktur dan
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun representatif
5 pemilik/dewan
Komite/
ProgramTim pengawas
Penyelenggara
manajemen risikosetiap
Mutu6 telah
tingkat (enam)
rumah bulan.
memandu
sakit
(D,W) ditetapkan
pemilihan
untuk minimalDirektur.
satu analisa(R) secara proaktif
6
proses berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk
dilakukan Analisa FMEA setiap tahun. (W) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pengingat Capaian PMKP

ang-undangan.
RMAX 0
Dmax 0
R% 0.0%
D% 0.0%
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
R D O W S

PKPO 1 Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang

sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan
1
obat, termasuk pengorganisasiannya sesuai dengan
peraturan perundang- undangan

Memiliki bukti apoteker memiliki izin dan kompeten

serta telah melakukan supervisi pelayanan
2
kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap
peraturan perundang- undangan

Memiliki bukti kajian sistem pelayanan kefarmasian

3
dan penggunaan obat yang dilakukan setiap tahun

Memiliki sumber informasi obat untuk semua staf

4
yang terlibat dalam penggunaan obat

PKPO 2 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium yang digunakan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia di rumah sakit

1 Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan

formularium rumah sakit secara kolaboratif
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan
2 terhadap formularium baik dari persediaan maupun
penggunaannya

Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap

3 formularium sekurang-kurangnya setahun sekali
berdasarkan informasi tentang efektivitas,
keamanan dan biaya

Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi

4 terhadap perencanaan dan pengadaan sediaan
farmasi, dan BMHP

Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi,

dan BMHP melibatkan apoteker untuk memastikan
5
proses berjalan sesuai peraturan perundang-
undangan

PKPO 3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundang-undangan dan standar profesi

Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar

dan aman dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas
1
produk, termasuk yang disimpan di luar Instalasi
Farmasi

Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan

2 penggunaannya sesuai peraturan perundang-
undangan
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin
oleh apoteker untuk memastikan penyimpanan
3
sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan benar
dan aman
 Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan
obat diberi label secara akurat yang terdiri atas
4
nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan
peringatan khusus

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat atau produk yang memerlukan penanganan khusus, misalnya obat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat penelitian, produk nutrisi parenteral, obat/BMHP dari
PKPO 3.1
program/donasi sesuai peraturan perundang-undangan
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan
1 bahan berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko
bahan
2 Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan
radioaktif
3 Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas
4
produk
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai
5 peraturan perundang-undangan dan pedoman
terkait

PKPO 3.2 Obat

Rumah dan BMHP
sakit untuk kondisi
menetapkan emergensi yang
dan menerapkan regulasi pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia, dimonitor dan aman
tersimpan di luar Instalasi Farmasi termasuk di
1 ambulans dikelola secara seragam dalam hal
Rumah sakit menerapkan
penyimpanan, pemantauan, tata laksana obat
penggantian karena
2 emergensi
digunakan,untuk
rusak meningkatkan
atau kedaluwarsa,ketepatan dan
dan dilindungi
PKPO 3.3 kecepatan pemberian
dari kehilangan obat Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan perundang-undangan
dan pencurian
1 Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use
date) tercantum pada label obat
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan
2
farmasi dan BMHP substandar (rusak)
Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP
3 dan implan yang meliputi identifikasi, penarikan,
Rumah sakit menerapkan
dan pengembalian produkproses pemusnahan
yang di-recall
4
sediaan farmasi dan BMHP
PKPO 4 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi rekonsiliasi obat.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat
saat pasien masuk rumah sakit, pindah antar unit
1 pelayanan di dalam rumah sakit dan sebelum pasien
pulang

Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan

2 di rekam medis

PKPO 4.1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan.
1 Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan
2 resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan
tidak terbaca.

Telah dilaksanakan proses untuk mengelola resep

3 khusus seperti emergensi, automatic stop order,
tapering,

Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam

4 medis pasien dan menyertai pasien ketika
dipindahkan/transfer.

Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien

5
disertai edukasi penggunaannya.
PKPO 5 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai sesuai standar profesi dan peraturan perundang-undangan.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang
1 sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai
peraturan perundang-undangan.
 2 Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non
steril kompeten.

3 Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril

non sitostatika terlatih dan kompeten.

4 Staf yang melakukan pencampuran sitostatika

terlatih dan kompeten.
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik
5
kefarmasian.
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk
6
yang siap diberikan untuk pasien rawat inap.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
g konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal dispensing dan tanggal kedaluwarsa/
beyond use date(BUD).
PKPO 5.1 Telah
Rumahmelaksanakan
sakit menetapkanpengkajian resep yangregulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundang-undangan dan standar praktik profesi.
dan menerapkan
1 dilakukan oleh staf yang kompeten dan berwenang
serta didukung tersedianya informasi klinis pasien
2 Telahmemadai.
yang memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan
PKPO 6 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai peraturan perundang-undangan.
1 Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan
berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan.
Telah dilaksanakan verifikasi sebelum obat diberikan
2 kepada pasien minimal meliputi: identitas pasien,
nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
Telah melaksanakan double checking untuk obat
3
high
Pasienalert.
diberi informasi tentang obat yang akan
4 diberikan.
PKPO 6.1 Rumah sakit menetapkan
Telah melakukan penilaiandan
obatmenerapkan
yang dibawa regulasi
pasienpenggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri.
1 dari luar rumah sakit untuk kelayakan
penggunaannya
Telah melaksanakan di rumah sakit.
edukasi kepada
2 pasien/keluarga jika obat akan digunakan secara
mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat
3
secara mandiri sesuai edukasi.
PKPO 7 Rumah sakit menerapkan pemantauan terapi obat secara kolaboratif.
1 Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan
kolaboratif.
2 efek samping obat serta analisis laporan untuk
Rumah sakit telah
meningkatkan memilikipenggunaan
keamanan regulasi tentang
obat.proses pelaporan serta tindak lanjut terhadap kesalahan obat (medication error) dan berupaya menurunkan kejadiannya.
PKPO 7.1 Rumah sakitsafety
medication menetapkan dan menerapkan
yang bertujuan mengarahkan
1 Rumah sakit menerapkan
penggunaan obat yang amansistemdanpelaporan
meminimalkan
2 kesalahan obat yang
risiko kesalahan menjamin
penggunaan laporan
obat sesuaiakurat
dengandan
Rumah
tepat sakit
waktu
peraturan memiliki
yang upaya untuk
merupakan
perundang-undangan. bagianmendeteksi,
program
3 mencegah
peningkatan dan menurunkan
mutu kesalahan
dan keselamatan obat dalam
pasien.
Seluruh staf rumah
meningkatkan mutusakit dilatih
proses terkait kesalahan
penggunaan obat.
4
obat (medication error).
PKPO 8 Rumah
Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan perundang-undangan.
sakit menyelenggarakan program
1 pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai
peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menetapkan komite/ tim PPRA dengan
melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan
mengelola dan menyusun program kerja program
2
pengendalian resistansi antimikroba dan
bertanggung jawab langsung kepada Direktur rumah
sakit,
Rumah sakit melaksanakan program kerja sesuai
3
maksud dan tujuan.
Rumah sakit melaksanakan pemantauan dan
4 Memiliki pelaporan kepada pimpinan
evaluasi kegiatan PPRA sesuai maksudrumah sakit
dan tujuan.
5 secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan
PKPO 8.1 sesuai peraturan
Rumah perundang-undangan.
sakit mengembangkan
menyusun
melaksanakan dandan
mengembangkan
mengembangkan
dan menerapkan penggunaan antimikroba secara bijak berdasarkan prinsip penatagunaan antimikroba (PGA).
panduan praktik
penatagunaan klinis (PPK),dipanduan
antimikroba penggunaan
unit pelayanan yang
1 antimikroba untuk terapi dan perawat,
profilaksisdan
(PPAB),
melibatkan dokter, apoteker, peserta
2 berdasarkan kajian ilmiah dan
didik. sakit melaksanakan
Rumah kebijakan rumah
pemantauan dan sakit
3 serta mengacu
evaluasi regulasi
ditujukan untukyang berlaku secara
mengetahui efektivitas
nasional. Ada mekanisme untuk
indikator keberhasilan program. mengawasi
pelaksanaan penatagunaan antimikroba.
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pengingat Capaian PKPO

umah sakit

r profesi
enelitian, produk nutrisi parenteral, obat/BMHP dari

, dimonitor dan aman

perundang-undangan
RMAX 0
Dmax 0
R% 0.0%
D% 0.0%
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
R D O W S
SKP 1 RS menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identifikasi pasien

1 RS telah menerapkan regulasi terkait SKP meliputi

point 1 - 6 pada gambaran umum (R)

Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi

2 pasien menggunakan minimal 2 (dua) identitas,
dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit. (D,W)
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal
3 dua jenis identitas meliputi poin 1) - 4) dalam
maksud dan tujuan. (O,W,S)
Rumah Sakit memastikan pasien terindentifikasi
4 dengan tepat pada situasi khusus dan penggunaan
label (D)
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan (PPA), proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan diagnostic termasuk POCT
SKP 2
dan proses komunikasi saat serah terima (hand over).

RS telah menerapkan komunikasi saat menerima

instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer - membacakan - konfirmasi kembali”
1 (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat
melaporkan kondisi pasien kepada DPJP serta di
dokumentasikan dalam rekam medik. (D,W,S)

RS telah menerapkan komunikasi saat pelaporan

hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic
melalui telepon: menulis/menginput ke komputer –
2 membacakan – konfirmasi kembali” (writedown,
read back, confirmation dan di dokumentasikan
dalam rekam medik. (D,W,S)

Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

serah terima sesuai dengan jenis serah terima
3
meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
(D,W)

SKP 3 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication) termasuk obat Look - Alike Sound Alike (LASA).

Rumah Sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan

1 tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound
Alike (LASA). (R,O,W)

Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat

kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look
2 -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh
area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan
cedera. (D,W)
 Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui
daftar obat High-Alert dan obat Look -Alike Sound-
3 Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional. (D,W)
SKP 3.1 Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan elektrolit konsentrat

Rumah Sakit menerapkan proses penyimpanan

elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan
konsentrasi tertentu hanya di Instalasi Farmasi,
1 kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan
klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada
penggunaan elektrolit konsentrat. (D,O,W)

Penyimpanan elektrolit konsentrat dan elektrolit

dengan konsentrasi tertentu di luar Instalasi Farmasi
2 diperbolehkan hanya dalam untuk situasi yang
ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
(D,O,W)

Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol

3 koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia.
(D,O,W)

Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra opearsi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat sebelum tindakan pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang
SKP 4
dilakukan setelah tindakan selesai.
Rumah Sakit telah melaksanakan proses verifikasi
pra operasi
Rumah sakitdengan daftar tilik untuk
telah menetapkan memastikan
dan menerapkan
1
benar yang
Rumah
tanda pasien, benar
Sakitseragam,
telah tindakan
menerapkan dan
mudah dikenali benardansisi.
penandaan sisi
tidak
2 (D,O,W)
lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking)
bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi
3 Rumah
dilakukansakit telah
oleh
atau tindakan menerapkan
dokter
invasif. proses Time-
operator/dokter
(O,W) asistenOut yang
menggunakan
melakukan operasi “surgical
ataucheck list”invasif
tindakan (Surgical Safety
dengan
4 Checklist)
melibatkandari WHObila
pasien terkini pada tindakan
memungkinkan. operasi
(O,W)
SKP 5 Rumah sakit
termasuk
Rumah menerapkan
tindakan
Sakit kebersihan
medis invasif.
telah menerapkan tangantangan
(D,O,W)
kebersihan (hand hygiene) untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
1 Terdapat prosesyang
(hand hygiene) evaluasi terhadap
mengacu padapelaksanaan
standar WHO
program kebersihan tangan di rumah sakit serta
terkini. (O,W,S)
2
upaya perbaikan
Rumah Sakit telahyang dilakukan untuk
melaksanakan skrining pasien
SKP 6 Rumahjalan
sakitpada
meningkatkan
rawat menerapkan
pelaksanaan proses untuk
program.
kondisi, diagnosis, mengurangi
(D,W)
situasi atau risiko cedera pasien akibat jatuh.
1 Tindakan
lokasi yangdan/atau intervensi dilakukan
dapat menyebabkan untuk
pasien berisiko
mengurangi
jatuh, dengan risiko jatuh padaalat
menggunakan pasien jika hasil
bantu/metode
2
skrining menunjukkan
yangtelah
Rumah Sakit ditetapkan adanya
melakukanrumah risiko
sakit.jatuh
pengkajian (D,W) dan hasil
risiko jatuh
SKP 6.1 Rumah
skrining sakit
sertamenerapkan
untuk semua intervensi
pasien rawat proses untuk
didokumentasikan.
inap baik mengurangi
dewasa (D,W) risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat inap.
1 Rumah sakit telah melaksanakan
maupun anak menggunakan metode pengkajian pengkajian ulang
risiko jatuhsesuai
yang baku pada pasien
denganrawat inap karena
ketentuan rumahadanyasakit.
2
perubahan
(D,W) kondisi, atau memang sudah mempunyai
3 Tindakan dan/
risiko jatuh dariatau
hasilintervensi
pengkajian. untuk
(D,W)mengurangi
risiko jatuh pada pasien rawat inap telah dilakukan
dan didokumentasikan. (D,W) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pengingat Capaian SKP

ritis pada pemeriksaan diagnostic termasuk POCT

und Alike (LASA).

dahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang

RMAX 0
Dmax 0
R% 0.0%
D% 0.0%
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi

R D O W S

HPK 1 Rumah sakit menerapkan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah sakit
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan
keluarga sebagaimana tercantum dalam poin a) – c)
1 pada gambaran umum dan peraturan dan undang- R 5
undang. (D)

Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi

siapa yang diinginkan pasien untuk berpartisipasi
2 dalam pengambilan keputusan terkait
perawatannya. (D)

c) Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan

preferensi pasien, dan pada beberapa keadaan
preferensi keluarga pasien, dalam menentukan
3 informasi apa mengenai perawatan pasien yang
dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa. (D,W)

4 Semua staff dilatih tentang proses dan peran

Rumah sakit
mereka dalamberupaya mengurangi
mendukung hak-hak hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga dalam bahasa dan cara ya
serta partisipasi
HPK 1.1
merekadan
pasien pahami.
keluarga dalam perawatan. (D,W)
Rumah mengidentifikasi hambatan serta
menerapkan proses untuk mengurangi hambatan
1 bagi pasien dalam mendapatkan askes, proses
penerimaan dan pelayanan perawatan. (D,W)

Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana

2 medis pasien diberikan dengan cara dan bahasa
yang dipahami pasien. (D,W)

3 Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien

HPK 1.2 terpampang di area rumahpelayanan
Rumah sakit memberikan sakit atauyang
diberikan
menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan keyakinan agama dan spiritual.
kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam
Staf memberikan perawatan yang penuh
metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien.
1 penghargaan
(D,O,W) dengan memerhatikan harkat dan
martabat pasien. (W,S)
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan
2 budaya pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien.
(D,W)

3 Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap

HPK 1.3 bimbingan
Rumah sakitrohani. (D,W)
menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses dalam informasi kesehatan mereka sesuai perundang-undangan yang berlaku.
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien
1 selama perawatan dan pengobatan di rumah sakit.
(D,O,W)
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan
2 peraturan perundangan. (D,W)
3 Rumah sakit memiliki proses untuk meminta
persetujuan
Rumah sakit pasien terkait
memiliki pemberian
proses informasi.
untuk memberikan
4
(D,W)
pasien akses terhadap informasi kesehatan mereka.
(D,W)
HPK 1.4 Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan
1 Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat
dan melindungi
Pasien mendapat pertanggungjawaban
informasi mengenai harta benda
tanggung
2 pasien. (R) sakit untuk melindungi harta benda
HPK 1.5 jawab rumah
Rumah sakit melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal, dan populasi yang berisiko diidentifikasi serta dilindungi dari kerentanan.
pribadi mereka. (D,O,W)
1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan
proses
Rumah untuk melindungi semua
sakit mengidentifikasi pasienyang
populasi dari memiliki
2 serangan fisik danuntuk
verbal. (O,W) serangan. (R)
risiko lebih tinggi mengalami
Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi
3
HPK 2 dan terpencil.
Pasien (O,W)pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses pengambilan keputusan mengenai perawatan serta tata laks
dan keluarga
1 Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung
pasien
Rumahdan sakitkeluarga
menerapkan terlibat dan berpartisipasi
proses untuk memberikan
2 dalam proses perawatan dan dalam pengambilan
edukasi kepada
Pasien diberikan pasien dan keluarganya
informasi mengenai hasil mengenai
3 keputusan.
kondisi medis,(D,W)
diagnosis, serta rencana perawatan
perawatan
Pasien dan
diberikan tata laksana
informasi (D,W) yang diharapkan.
mengenai kemungkinan (D,W)
4 dan terapi yang diberikan.
hasil yang
Rumah tidak
sakit dapat diantisipasi
memfasilitasi dari terapi
permintaan pasiendan
untuk
5 perawatan. (D,W)
Rumah
mencari sakit memberikan
pendapat kedua tanpainformasi
perlukepada
khawatirpasien
akandan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi, serta melepaskan atau menghentikan terapi penu
HPK 2.1
kehidupan.
mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau
1 Rumah
luar rumahsakitsakit.
menerapkan
(D,W) proses mengenai
pemberian
Rumah sakitpelayanan
memberi resusitasi
informasi dankepadapenghentian
pasien dan
2 terapi penunjang kehidupan untuk pasien. (D,W)atau
HPK 2.2 keluarga
Rumah sakit mengenai
mendukunghak mereka untuk
hak pasien menolak
untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.
menghentikan terapi, konsekuensi dari keputusan
1 Rumah
yang sakitserta
dibuat menerapkan
terapi dan proses untuklain
alternatif menghargai
yang
dan
dapat
Rumahmendukung
dijadikan hak pasien
pilihan.
sakit menerapkan (D,W) mendapatkan
proses untuk menghargai
2
pengkajian
Rumah sakitdan
dan mendukung pengelolaan
memberitahu
hak pasienpasien nyeri.dan
untuk (D,W)keluarganya mengenai proses untuk menerima dan menanggapi keluhan, tindakan rumah sakit bila terdapat konflik/perbedaan pendapat di dalam perawatan pasien, serta hak pasien untuk ber
mendapatkan
HPK 3 dalam semua proses ini.
pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan
1 Pasien
pasien diberikan
menjelanginformasi
akhir hayat. mengenai
(D,W) proses untuk
menyampaikan
Keluhan, konflik,keluhan dan proses
dan perbedaan yang harus
pendapat tersebut
2 dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan
dikaji dan
Pasien danpadadiselesaikan
keluarga oleh rumah
berpartisipasi sakit
dalam melalui
proses
3 pendapat proses perawatan. (D,W)
sebuah alur dan proses
penyelesaiannya (D,W) spesifik. (D,W)
HPK 4 Rumah sakit menetapkan batasan yang jelas untuk persetujuan umum yang diperoleh pasien pada saat akan menjalani rawat inap atau didaftarkan pertama kalinya sebagai pasien rawat jalan.
1 Rumah sakit menerapkan proses bagaimana
persetujuan umum didokumentasikan
Pasien dan keluarga diberikan informasidalam rekam
mengenai
2 medis pasien. tindakan
(D,W) dan pengobatan yang
pemeriksaan,
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan
3 memerlukanpeserta informed consent. (D,W) residen
HPK 4.1 keterlibatan
Persetujuan tindakandidik, mahasiswa,
(informed consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien
traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses
1 Rumah
perawatan.sakit(D,W)
menerapkan proses bagi pasien untuk
mendapatkan
Pemberian informed informed consent.
consent (D,W) oleh staf
dilakukan
2
yang
Rumah kompeten dan diberikan
sakit memiliki denganinvasif,
daftar tindakan cara dan
3
bahasa
pemeriksaanyang mudah
dan dipahami
terapi tambahanpasien.
yang (D,W)
HPK 4.2 Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
memerlukan lembar persetujuan terpisah. (R)
1 Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian
informed
Rekam consent
medis pasien oleh orang lain selain
mencantumkan pasien
(satu atau
2 sesuainama
peraturan perundangan yang berlaku. (D,W)
lebih) individu yang menyatakan persetujuan.
(D,W) 1 0 0 0 0 5 0 0 0 0
 Pengingat Capaian HPK

n dan keluarga dalam bahasa dan cara yang dapat

gama dan spiritual.

rundang-undangan yang berlaku.

usan mengenai perawatan serta tata laksananya.

epaskan atau menghentikan terapi penunjang

watan pasien, serta hak pasien untuk berperan

mi pasien

RMAX 10
Dmax 0
R% 50.0%
D% 0.0%
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
R D O W S
KE 1 Rumah
Rumah sakit
sakit menetapkan
menetapkan tim atau unit
regulasi Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab sesuai peraturan perundangan.
tentang
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi
1 pelaksanaan PKRS di rumah
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang sakit sesuai poin a) –
2 Rumah
b) pada sakit telah menerapkan
gambaran
mengkoordinasikan umum.
pemberian(R) pemberian
edukasi kepada
edukasi
pasien kepada
sesuai pasienperaturan
dan keluarga
3 Tim atau
menggunakanunit dengan
PKRS menyusun perundang-
program kegiatan promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit, layanan, dan populasi pasiennya. (R)
undangan. (R) media, format, dan metode yang
4 yang telah ditetapkan. (D)
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
KE 2 Rumah
mengenai sakit memberikan
asuhan informasi
dan pelayanan yangkepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan
disediakan
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada
1 oleh rumah
pasien sakit serta
dan keluarga aksesalternatif
terkait untuk mendapatkan
asuhan dan
2 layanan
pelayanantersebut. Informasi
di tempat dapat rumah
lain, apabila disampaikan
sakit
secaradapat
tidak langsung dan/atauasuhan
memberikan tidak langsung. (D)
dan pelayanan
3 Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan. (D)
yang dibutuhkan pasien.
4 Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pelayanan di rumah sakit. (D)
KE 3 Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi.
1 Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga yang meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam med
2 Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai sebelum pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis. (D)
3 Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan kemauan belajar pasien/keluarga, serta hasil pengkajian digunakan PPA untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi. (D)
KE 4 Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan keluarga
1 Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami. (D)
2 Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan. (D)
3 Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci tangan yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-makana
Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut serta preferensi pasien dan keluarganya, untuk memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan
KE 5 staf.
1 Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan keluarganya memahami edukasi yang diberikan. (D)
2 Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya. (D)
3 Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui secara berkala. (D)
4 Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga dengan menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan keluarga. (D)
5 Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa isyarat) sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga. (D)
KE 6 Rumah sakit mengidentifikasi
Dalam menunjang keberhasilan sumber-sumber
asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.
yang ada di komunitas untuk mendukung promosi
1 Rumah
kesehatansakit telah memiliki
berkelanjutan danjejaring
edukasi di untuk
komunitas
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien
2 untuk
dan mendukung
menunjang
keluarga asuhan
tentangasuhan
pasien pasien
yang
edukasi berkelanjutan.(D)
berkelanjutan.
lanjutan
3 (R)
dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut
Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut
4 dilaksanakan
diberikan kepadaolehpasien
jejaringsesuai
utama yaitu Fasilitas
dengan
Kesehatan
kebutuhan. Tingkat
(D) Pertama (FKTP). (D)
KE 7 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif.
1 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi efektif. (D)
2 PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga secara kolaboratif. (D)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pengingat Capaian KE

t, layanan, dan populasi pasiennya. (R)

k mendapatkan informasi yang dibutuhkan. (D)

pada maksud dan tujuan, dan dicatat di rekam medis. (D)

utuhan edukasi. (D)

eluarga

yang tidak diharapkan. (D)

aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah. (D)
memadai antara pasien, keluarga pasien dan

RMAX 0
Dmax 0
R% 0.0%
D% 0.0%
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
R D O W S

PPI 1 RS menetapkan Komite/Tim PPI untuk melakukan pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, dan evaluasi kegiatan PPI di rumah sakit serta menyediakan sumber daya untuk mendukung program pencegahan dan
pengendalian infeksi
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI
1
meliputi a - m pada gambaran umum. (R)
Direktur rumah sakit telah menetapkan
2 komite/tim PPI untuk untuk mengelola dan
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit. (R)

Rumah sakit telah menerapkan mekanisme

3 koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah sakit
dan komite/tim PPI untuk melaksanakan program
PPI sesuai dalam maksud dan tujuan. (D,W)
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber
daya terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI
4
meliputi namun tidak terbatas pada maksud dan
PPI 1.1 Rumah sakit
tujuan. menetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) yang kompeten untuk melakukan supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
(D,O,W)

Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

purna waktu dan IPCLN berdasarkan jumlah dan
1 kualifikasi sesuai ukuran rumah sakit, kompleksitas
kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (R)
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi
2 pada semua kegiatan pencegahan dan pengendalian
PPI 2 infeksi
Rumahdi rumah
sakit sakit. (D,W)
menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan pengkajian risiko secara proaktif setiap tahun.

Rumah sakit menetapkan kebijakan

1 Program PPI yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan transmisi sesuai
maksud dan tujuan diatas. (R)

2 Rumah sakit melakukan evaluasi

pelaksanaan program PPI. (D,W)
PPI 3 RS melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan.

Rumah sakit segera proaktif telah melaksanakan

pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) setiap
tahunnya terhadap tingkat dan kecenderungan
1 infeksi layanan kesehatan sesuai poin a) – k) pada
maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan
data tersebut untuk membuat dan menentukan
prioritas/fokus pada Program PPI. (D,W)
2. Rumah sakit telah melaksanakan surveilans
2 data secara periodik dan dianalisis setiap triwulan
PPI 4 meliputi a) - f) dalam
RS mengurangi maksudterkait
risiko infeksi dan tujuan. (D,W)
peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan penyimpanan yang memenuhi syarat.
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan
1 sterilisasi mengikuti peraturan perundang-
undangan. (D,W)

Staf yang memroses peralatan medis dan/atau

BMHP telah diberikan pelatihan dalam
2
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi serta
mendapat pengawasan. (D,W)
Metode pembersihan,
Penyimpanan peralatandesinfeksi, dan sterilisasi
medis dan/atau BMHP
3 dilakukan
bersih dansecara seragam dengan
steril disimpan di semuabaik
area
didi RS.
area
4 (O,W)
penyimpanan yang ditetapkan, bersih dan kering
dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang ekstrem. (O,W)
 Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus
dilakukan oleh lembaga yang memiliki sertifikasi
5 mutu dan ada kerjasama yang menjamin kepatuhan
proses
RS sterilisasi sesuai
mengidentifikasi dandengan
menetapkan peraturan
prosesdan/atau
untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.
PPI 4.1 Rumah
perundang-sakitundangan.
menetapkan peralatan medis
(D,W)
1 RS
BMHPmenggunakan
yang dapatproses
digunakanterstandarisasi
ulang meliputiuntuka) – g)
menentukan
dalam
Ada maksud
bukti kapan peralatan
dan tujuan.
pemantauan, (R) medis
evaluasi, dandan/atau BMHP
tindak lanjut
2
yang digunakan ulang sudah tidak aman
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) peralatan atau tidak
3 layak
medisdigunakan
dan/atau BMHP ulang. meliputi
(R) a) – g) dalam
PPI 5 RS mengidentifikasi
maksud
Rumah dan tujuan.
sakit menerapkandan
(D,W)menerapkan standar PPI yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan.
prosedur pembersihan
1 dan disinfeksi permukaan dan
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan lingkungan sesuai
2 standar PPI.
desinfeksi (O,W) di area berisiko tinggi
tambahan
3 Rumah sakit telah
berdasarkan melakukan risiko
hasil pengkajian pemantauan
(D,O,W)proses
pembersihan dan disinfeksi lingkungan. (D,W)
PPI 6 RS menerapkan pengelolaan linen/laundry
Ada unit kerja pengelola linen/ laundry yang sesuai prinsip PPI dan peraturan perundang undangan
1 Prinsip-prinsip
menyelenggarakan PPI diterapkan
penatalaksanaanpada pengelolaan
sesuai dengan
linen/ laundry,
peraturan termasuk pemilahan,
perundang-undangan. (R) transportasi,
2 Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
3 linen/ laundry
distribusi. (O,W) sesuai dengan prinsip PPI termasuk
PPI 7 bila
RS dilaksanakan
mengurangi olehinfeksi
risiko pihak melalui
luar rumah sakit. (D,W)
pengelolaan limbah infeksius sesuai peraturan perundang undangan.
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah
1 rumah sakit untuk meminimalkan
Penanganan dan pembuangan darah serta risiko infeksi yang
2 meliputi a)–e)
komponen pada
darah maksud
sesuai dan regulasi,
dengan tujuan. (D,W)
dipantau
Pelaporan
Bila pajanan
pengelolaan limbah
limbah infeksius
dilaksanakan sesuai
oleh dengan
pihak
3 dan dievaluasi,
regulasi dan serta
dilaksanakandi tindak lanjutnya.
pemantauan, (D,W)
evaluasi,
luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
4 serta tindak
dengan pihaklanjutnya. (D,W)izin dan sertifikasi mutu
yang memiliki
PPI 7.1 sesuai
Rumahdengan peraturan perundang-undangan.
sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
(D,W)
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
1 Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah
dengan regulasi. (D,W)
2 mayat
Ada buktisudah dikelola sesuai
pemantauan dengan peraturan
dan evaluasi, serta tindak
3 perundang-
lanjut kepatuhanundangan. (O,W) PPI sesuai dengan
prinsip-prinsip
PPI 7.2 peraturan perundang- undangan. (D,W)
RS menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
1 Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan perunda
2 Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
3 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan
Ada bukti pelaksanaan supervisi
pemantauandankepatuhan
pemantauan oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,W)
5 prinsip-prinsip PPI sesuai regulasi. (D,W)
PPI 8 Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan, pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko
PPI 9 Rumah sakit menurunkan
menerapkan risikopengendalian mekanis
infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) serta pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi, dan renovasi gedung.
dan teknis
Rumah (mechanical
sakit menerapkan dan engineering
penilaian risikocontrol)
1
minimal untukinfeksi
pengendalian fasilitas yang tercantum
(infection control pada a) – e)
risk
2 Rumah sakit telah
pada maksud melaksanakan
dan tujuan. penilaian
(D,W) meliputi risiko
assessment/ICRA)
pengendalian infeksiyang minimal
(infection control riska) – f) yang
3 ada pada maksud dan tujuan. (D,W)
assessment/ICRA) pada semua renovasi, kontruksi
PPI 10 Rumah sakit menyediakan
dan demolisi sesuai denganAPD untuk(D,W)
regulasi. kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi untuk penyakit menular melindungi pasien dengan imunitas rendah (immunocompromised) dan mentransfer pasien dengan airborne
1 diseases di dalam
Rumah sakit rumah sakitdan
menyediakan danmenempatkan
keluar rumah sakit serta penempatannya
ruangan dalam waktu
untuk pasien dengan singkat
imunitas jika rumah
rendah sakit tidak mempunyai
(immunocompromised) kamar
sesuai dengan
dengan tekanan perundang
peraturan negatif (ventilasi
undangan. (O,W)
2 Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang- undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya.
3 Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang ga
4 Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin. (D,W)
PPI 10.1 Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.
1 Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (R)
2 Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreak) sesuai dengan peraturan perundangan. (O,W)
3 Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W)
PPI 11 Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.
 1 Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan

2 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan. (O,W)
3 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D)
PPI 11.1 Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan.
1 Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri, tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan cara memakainya. (R)
2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar. (O,W)
3 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi. (O,W)
4 Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada semua pegawai termasuk tenaga kontrak. (D,W)
PPI 12 Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah sakit.
1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu di Komite/ Tim Penyelenggara Mutu. (R)
2 Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi dan didokumentasikan. (D,W)
3 Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim Penyelenggara Mutu setiap tiga bulan. (D,W)
PPI 13 Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
1 Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi a) – e) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

2 Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan nonklinik sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang regulasi dan praktik program PPI. (D,W)

3
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung. (D,W)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pengingat Capaian PPI

uk mendukung program pencegahan dan

di rumah sakit.

ra proaktif setiap tahun.

i syarat.
ekali-pakai apabila diizinkan.

a sekali pakai sesuai dengan peraturan perundangundangan. (O,W)

esuai dengan peraturan perundang- undangan. (D,W)

ihak luar rumah sakit. (D,W)

dangan. (D,O,W)
ntilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi. (O,W)
aran, konstruksi, dan renovasi gedung.

mised) dan mentransfer pasien dengan airborne

asuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (D,O,W)

uran perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W)
ngan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene. (R)

RMAX 0
Dmax 0
R% 0.0%
D% 0.0%
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
R D O W S
MRMIK 1 Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.

Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan

informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi
1
sesuai poin 1-2 yang terdapat dalam gambaran R 10
umum. (R)

Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan

proses pengelolaan informasi untuk memenuhi
2 kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala D 10
departemen/unit layanan dan badan/individu dari
luar rumah sakit. (D)

Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran

rumah sakit, kompleksitas layanan, ketersediaan
3
staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya D 10
lainnya. (D)

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi

serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan
4 informasi internal dan eksternal dalam mendukung D 10
asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan
pasien. (D)

Apabila terdapat program penelitian dan atau

pendidikan kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti
5 bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan D 0
pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat
waktu dari sumber data terkini. (D)
MRMIK 2 PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit layanan dan staf dilatih mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.
Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala
departemen, unit layanan dan staf telah dilatih
dalam pendidikan berkelanjutan dan mendapat
1 penilaian tentang prinsip manajemen dan
penggunaan informasi sistem sesuai dengan peran
D 10
dan tanggung jawab mereka. (D)

Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta

non klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan dan
2
digunakan dalam mendukung proses pengambilan D 10
keputusan. (D)
MRMIK 2.1 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses.

Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan

1 kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan R 10
informasi sesuai peraturan perundangan. (D)

Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses

kepada staf yang berwenang untuk mengakses data
dan informasi, termasuk yang berwenang untuk
2
membuat entry dalam rekam medis pasien, dan D 10
menentukan tingkat akses mereka berdasarkan
peran dan tanggung jawab masing-masing. (D)
 Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses
ini dan mengambil tindakan ketika terjadi terjadi
3
pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau D 10
integritas data. (D)
MRMIK 2.2 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
Data dan informasi yang disimpan terlindung dari
1 kehilangan, pencurian, kerusakan, dan O 10
penghancuran. (O)

Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi

2
terhadap keamanan data dan informasi. (D) D 10
Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan
3 tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan D 10
data dan informasi. (D)
MRMIK 3 Rumah Sakit
Rumah menerapkan proses
sakit menerapkan pengelolaanpengelolaan
dokumen dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program secara konsisten dan seragam
1 sesuai
Rumahdengan butir a)dan
sakit memiliki sampai dengan h)format
menerapkan dalamyang R 10
maksud
seragamdan tujuan. (R)dokumen sejenis sesuai
2 untuk semua D 10
Rumah
dengan sakit telah memiliki
ketentuan rumah sakit. dokumen(D) internal
3
mencakup a-d pada maksud dan tujuan. (D) D 10
MRMIK 4 Terdapat
Kebutuhan bukti
databahwa penyebaran
dan informasi data dan
dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.
informasi memenuhi kebutuhan internal dan
1 Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan
eksternal
informasi rumah sakit sesuaiuntuk
yang dibutuhkan dengan yang pasien
perawatan
D 10
2 tercantum
telah diterimadalamtepatmaksud
waktudan dantujuan.
sesuai (D)format yang D 10
MRMIK 5 Rumah
seragamsakit
danmenetapkan
sesuai dengan penyelenggaraan
kebutuhan. (D) dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
1 Rumah sakit menetapkan
penyelenggaraan rekam medis unit penyelenggara
di rumah sakit.rekam (R) R 10
2 medis
Rumahdan 1 (satu)
Sakit menerapkanorang yang kompeten mengelola
penyelenggaraan Rekam R 10
rekam medis. (R)
3 Medis yang
Tersedia dilakukan
penyimpanan sejak
rekam pasien
medis masuk
yang sampai
menjamin D 10
pasien pulang,
dan dirujuk, atau baik
meninggal. (D)
4 keamanan kerahasiaan kertas maupun D 10
MRMIK 6 elektronik.
Setiap pasien (D)
Terdapat buktimemiliki rekam pasien
bahwa setiap medis yangmemilikiterstandarisasi
rekam dalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan di isi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam medis.
1 medik dengan
Rekam medis rawatsatu nomor RMsesuai
jalan, rawat inap,sistem
gawat darurat D 10
penomoran yang ditetapkan. (D)
2 dan pemeriksaan
Terdapat bukti bahwa penunjang
formulir disusun
rekamdan medisdiisi sesuai D 10
ketetapan rumah sakit. (D) (terkini) sesuai dengan
3 dievaluasi dan diperbaharui D 10
MRMIK 7 kebutuhan
Rumah sakit dan secara periodik.
menetapkan informasi (D)
Terdapat bukti rekam medis pasien yangtelahakan
berisidimuat pada rekam medis pasien.
1 informasi bukti
Terdapat yang rekam
sesuai dengan
medis pasien ketetapan rumah sakit
mengandung D 10
dan peraturan
yang perundangan yang berlaku. (D)
2 informasi memadai sesuai poin a-f pada D 10
MRMIK 8 maksud dan tujuan.
Setiap catatan (entry)(D) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat
1
mengisi D 10
Tanggal RM. (D) penulisan setiap catatan dalam
dan waktu
2 Telah dilakukan
rekam medis pemantauan dan
pasien dapat diidentifikasi. evaluasi terhadap
(D) D 10
Terdapat
penulisanprosedur
identitas,koreksi
tanggalpenulisan dalam
3
pengisian RM elektronik dan
dan waktu
non
penulisan
elektronik. (D) D 10
catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
4
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil D 10
MRMIK 9 Rumah
evaluasisakit
Penggunaanyangmenggunakan
ada telah
kode kode
kodediagnosis,
digunakan
diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandarisasi.
sebagai dasar
prosedur,
1 upaya perbaikan
Dilakukan
singkatan evaluasi
dan disecara
simbol rumah
sesuai sakit.
berkala
dengan (D)
penggunaan
ketetapan kode D 10
diagnosis,
rumah sakit.kode(D)prosedur, singkatan dan simbol yang
2
berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan D 10
MRMIK 10 Rumah sakit
sebagai upaya menjamin
tindak lanjut keamanan, kerahasiaan(D)
untuk perbaikan. dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.
Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam
1
medis R 10
Rumahtermasuk isi dan format
sakit menentukan rekamdalam
hak akses medis. (R)
2 Rumah
pelepasansakit menjamin
informasi rekamotentifikasi,
medis. (R) keamanan dan R 10
3 kerahasiaan
Rumah sakit data
memilikirekam medisjangka
regulasi baik kertas
waktumaupun D 10
MRMIK 11 elektronik
penyimpanan
Rumah sakit sebagai
berkas
mengatur bagian
rekam
lama dari hak pasien. (D)
medis
penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.
Dokumen, data dan/informasi terkait
(kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya pasien
1 dimusnahkan
terkait dengansetelah
pasien melampaui
dan prosedur periode waktu R 10
2 Dokumen,
penyimpanan
pemusnahannyadatasesuai
dan/atau
dengan
sesuai informasi
dengan peraturan tertentu
peraturan terkait
perundang- D 10
pasien
undanganyang
perundangan. bernilai
dengan guna, disimpan
(R) prosedur yang tidak abadi
3
(permanen)
membahayakan sesuai dengan ketetapan
keamanan dan kerahasiaan.rumah sakit.
(D) D 10
MRMIK 12 Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.
(D)
 Komite/tim
Rumah sakitsecara berkalakomite/tim
menetapkan melakukanrekam pengkajian
medis.
1 rekam
(R) medis pasien secara berkala setiap tahun dan R 10
2 Fokus pengkajian
menggunakan paling
sampel sedikit
yang mencakup
mewakili (rekam pada
medis D 10
ketepatan
pasien yangwaktu,
masihketerbacaan, kelengkapan
dirawat dan pasien rekam
yang sudah
3 Hasil
medis pengkajian
pulang).dan yangmedis
(D)isi rekam dilakukan
sesuaioleh komite/tim
dengan peraturan D 10
4 rekam medis dilaporkan
perundangan. (D) kepada pimpinan rumah D 10
MRMIK 13 sakit
Rumah dan dibuat
sakit upaya perbaikan.
menerapkan (D)
sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS), mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
1 Rumah sakit menerapkan
penyelenggaraan teknologiSIMRS sesuai
informasi dengan (R) R
kesehatan. 10
2 ketetapan
Rumah sakit dan peraturan perundangan
menetapkan yang SIMRS R
unit penyelenggara 10
berlaku. (R) ) orang yang kompeten sebagai
3 dan
Data1serta
( satuinformasi klinis dan non klinis D 10
penanggungjawab SIMRS. (D)kebutuhan
4 Rumah sakit telah
diintegrasikan menerapkan
sesuai dengan proses untukuntukmenilai D 10
efektifitas
mendukung sistem rekam medis
pengambilan elektronik
keputusan. (D) dan
5
melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian D 5
MRMIK 13.1 Rumah
yang sakit
ada.
Terdapat (D)mengembangkan,
prosedur memelihara,
yang harus dilakukan jikadan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak trencana.
terjadi
1 Staf
waktu
Rumah
dilatih
hentidan
sakit
memahami
sistem data (down
melakukan
perannya
evaluasi
di dalam
time) untuk R 10
prosedur
mengatasi penanganan
masalah waktu
pelayanan. (R)pasca
henti sistemterjadinya
data
2 waktu
(down henti
time),sistem dataterencana
baik yang (down time) dan yang
maupun D 10
3 menggunakan
tidak terencana. informasi
(D) dari data tersebut untuk D 10
51 persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu henti 11 38 1 0 0 100 375 10 0 0
( down time ) berikutnya. (D)
Pengingat Capaian MRMIK
 n penghancuran.

diinginkan.

cara pengisian rekam medis.

dis.
RMAX 110
Dmax 380
R% 90.9%
D% 98.7%
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai
R D
PPK 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan dan pemantauan pemilik pimpinan dalam kerja sama penyelenggaraan pendidikan kesehatan di rumah sakit.

1 Rumah sakit memilki kerjasama resmi rumah sakit dengan institusi pendidikan yang masih berlaku

2 Kerja sama antara rumah sakit dengan institusi pendidikan yang sudah terakreditasi.
3 Kriteria penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas RS harus dicantumkan dalam perjanjian Kerjasama.
4 Pemilik, pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan membuat kajian tertulis sedikitnya satu kali setahun terhadap hasil evaluasi program pendidikan kesehatan yang dijalankan di rumah sakit.
PPK 2 Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.
1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan dan pengawasan pelaksanaan pendidikan klinis yang telah disepakati bersama meliputi poin a) sampai dengan c) pada maksud dan tujuan.
2 Rumah sakit memiliki daftar lengkap memuat nama semua peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di rumah sakit.
3 Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat dokumentasi yang meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan

PPK 3 Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas rumah sakit.

1 Terdapat bukti perhitungan rasio peserta pendidikan dengan staf pendidik klinis untuk seluruh peserta dari setiap program pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan peraturan perundang
2 Terdapat bukti perhitungan peserta didik yang diterima di rumah sakit per periode untuk proses pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
3 Terdapat bukti bahwa sarana prasarana, teknologi, dan sumber daya lain di rumah sakit tersedia untuk mendukung pendidikan peserta didik.
PPK 4 Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit
1 Rumah sakit menetapkan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis dan penetapan penugasan klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah sakit.
2 Rumah sakit memiliki daftar staf klinis yang memberikan pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang dilaksanakan di rumah sakit.
3 Rumah sakit memiliki bukti staf klinis yang memberikan pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan sebagai pendidikan dan keprofesian berkelanjutan.

PPK 5 Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik

1 Rumah sakit telah memiliki tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk setiap jenjang pendidikan.
2 Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk supervisinya.
3 Rumah sakit telah memiliki format spesifik untuk mendokumentasikan proses supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah sakit, tujuan program pendidikan, serta mutu dan keselamatan asuhan pasien.
4 Rumah sakit telah memiliki proses pengkajian rekam medis untuk memastikan kepatuhan batasan kewenangan dan proses supervisi peserta pendidikan yang mempunyai akses pengisian rekam medis.

PPK 6 Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

1 a)         Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab untuk mengelola pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit.
2 b)         Rumah sakit menetapkan program orientasi peserta pendidikan klinis.
3 c)         Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta pendidikan klinis.
4 d)        Rumah sakit telah memiliki bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta didik diikutsertakan dalam semua program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit.
5 e)         Rumah sakit telah memantau dan mengevaluasi bahwa pelaksanaan program pendidikan kesehatan tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sekurang-kurangnya sekali setahun yang terintegrasi deng
6 f)          Rumah sakit telah melakukan survei mengenai kepuasan pasien terhadap pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya pendidikan klinis sekurang- kurangnya sekali setahun.
0 0 0 0 0 0 0
 Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat Capaian PPK
O W S

an sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

asien.

a sekali setahun yang terintegrasi dengan program mutu dan keselamatan pasien.

0 0
RMAX 0
Dmax 0
R% 0.0%
D% 0.0%
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis
R D O W S

AKP 1 RS menetapkan proses skrining baik pasien ranap maupun rajal untuk mengidentifikasi pelayanan kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya RS

RS telah menetapkan regulasi akses dan

1 kesinambungan pelayanan (poin 1-6 dalam R 5 0
gambaran umum)

2 RS telah menerapkan proses skrining baik di dalam R D 10 10 0

maupun diluar RS dan terdokumentasi
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan
3 diagnostik kepada tenaga medis yang bertanggung D 10 0
jawab untuk menentukan apakah pasien akan
admisi, ditransfer atau di rujuk

Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai

kisi dan sumber daya yang ada, maka RS akan
4 D 10 0
merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
pelayanan sesuai kebutuhan
AKP 1.1 Pasien dengan kebutuhan darurat , sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah
diterapkan oleh staf yang kompeten dan bukti
1 R D 10 10 0
dokumentasi kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia

Staff telah menggunakan kriteria triase berbasis

2 bukti untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan R D O 10 10 10 0
kegawatdaruratannya

Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai

3 kapasitas RS sebelum ditransfer ke ruang rawat atau D 10 0
di rujuk dan didokumentasikan dalam RM

AKP 1.2 RS melakukan skrining kebutuhan pasien saat admisi ranap untuk menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/ spesialistik atau intensif

RS telah melaksanakan skrining pasien masuk ranap

untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, R
1 D 10 10 0
paliatif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan khusus/
spesialistik atau intensif

RS telah menetapkan kriteria masuk dan keluar di

unit pelayanan khusus/ spesialistik menggunakan
2 parameter diagnostik dan atau parameter objektif R 5 0
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di RM
 RS telah menetapkan kriteria masuk dan keluar di
unit pelayanan intensif menggunakan parameter
3 diagnostik dan atau parameter objektif termasuk R D 10 10
kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di
RM

Staf yang kompeten dan berwenang di unit

4 pelayanan intensif terlibat dalam penyusunan D 5
kriteria masuk dan kriteria keluar di unitnya

AKP 1.3 RS mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan infomasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/ pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik

Pasien dan atau keluarga diberi infomasi jika ada

1 penundaan dan atau keterlambatan pelayanan R 5
beserta alasannya dicatat di RM
Pasien dan atau keluarga diberi infomasi tentang
2 alternatif yang tersedia sesuai kebutuhan klinis D 0
pasien dan di catat di RM
AKP 2 RS mementapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien ranap, rajal, dan pasien gawat darurat
1 RS
RS telah
telah menerapkan
menerapkan proses sistem penerimaan
pendaftaran pasien
pasien R D 10 10
2 RS telah
rajal danmemberikan
ranap baik secarainformasi tentang
online rencana
dan dilakukan R D 10 10
asuhan
evaluasiyang akan diberikan,
dan tindak lanjutnyahasil asuhan yang
3 Saat diterima
diharapkan sebagai
serta pasienbiaya
perkiraan ranap, pasien
yang harusdan R D 10 10
4 keluarga mendapat
dibayarkan edukasi
oleh pasien/ dan orientasi tentang R
keluarga 5
AKP 2.1 ruang ranap
RS menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area RS
RS telah melaksanakan
Manajer Pelayanan Pasien pengelolaan
(MPP) / casealurmanajer
pasien
1 R D 10 10
untuk menghindari
bertanggung jawab penumpukan
terhadap pelaksanaan
2 RS telah melakukan evaluasi R D 10 10
pengaturan alur pasien untukterhadap pengelolaan
menghindari
3 alur pasien
penumpukan secara berkala dan melaksanakan upaya D 5
Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat
perbaikan
4 O 10
tidur secara online kepada masyarakat
AKP 3 untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di RS dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh MPP / case manajer
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara R
1 5
terintegrasi berfokus pada pasien
2 Ada penunjukan MPP dengan uraian
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan MPP tugas R D 10 10
3 telah melaksanakan kesinambungan
Pencatatan di unit intensif atau khusus dan koordinasi R 5
4 Pencatatan
pelayanan
menggunakan perkembangan
lembar pemantauanpasien pasien khusus, D 10
didokumentasikan
pencatatan perkembangan para PPApasien
di CPPTdilakukan pada
5 Perencanaan danoleh
pelayanan D 5
lembar tersebut DPJP dipasien secara PPA lain
unit tersebut,
6 terintegrasi
dapat diinfomasikan
melakukan pencatatan kepada pasien / keluarga
perkembangan pasien D 5
AKP 3.1 secara
di
RS berkala
formulir
menetapkanCPPTsesuai
bahwa ketentuan
setiap RS harus memiliki DPJP untuk memberikan asuhan kepada pasien
pasien
RS telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki
1 DPJP
RS yang
juga telah melakukan
menetapkan proses asuhan pasientanggung
perpindahan secara R D 10 10
2 terkoordinasi
jawab koordinasi danasuhan
terdokumentasi
pasien daridalam
satu RM
DPJPpasien
ke D 5
Bila
DPJPdilaksanakan
lain termasuk rawat bersama
bila ada ditetapkan
perubahan DPJP DPJP
utama R
3 D 5 5
utama sebagai koordinator asuhan pasien
AKP 4 RS
RS menetapkan
telah menerapkan informasi tentang
proses pasien
transfer disertakan
pasien antar pada proses transfer internal antar unit di dalam RS
1 unit pelayanan di dalam RS dilengkapi dengan R D 10 10
2 formulir
Formulir transfer
transfer pasien
internal D 5
AKP 5 RS menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari RS berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan
RS telah menetapkan kriteria pemulangan pasien
1 sesuai dengan
RS telah kondisikemungkinan
menetapkan kesehatan danpasien
kebutuhan
diizinkan R D 10 10
2 pelayanan
keluar rumahpasien beserta
sakit dalam edukasinya
jangka waktu tertentu R D 10 10
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan
3 untuk
Tindak keperluan
didokumentasikan penting
lanjut pemulangan pasienmedis
dalam rekam bila diperlukan
pasien dan D 10
dapat ditujukan
diberikan kepadakepada
pasienfasilitas pelayanan
secara tertulis
4 R D 10 10
kesehatan baik perorangan ataupun dimana pasien
AKP 5.1 Ringkasan
untuk pasien pulang
memberikan (discharge
pelayanan summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.
berkelanjutan
1 Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien R 10
Rumah
pulang sakit memberikan salinan ringkasan pasien
2 pulang kepada pihak yang berkepentingan dan D O 10 10
3 Formulir
tersimpanRingkasan
di dalam pasien pulang dijelaskan kepada
rekam medik W 5
pasien dan atau keluarga
AKP 5.2 Rumah
Rumah sakit
sakit menetapkan prosesproses
telah menetapkan untuk untuk
mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.
mengelola pasien rawat jalan dan rawat nap yang
1 mentlak rencana asuhan medis temasuk keluar R 10
2 rumah
Ada sakit
bukti atas permintaan
pemberian sendiri
edukasi kepada dan tentang
pasien pasien D 10
risiko
yang medis akibat asuhan medis yang belum lengkap
Pasienmenghendaki penghentian
keluar rumah sakit pengobatan
atas permintaan sendiri, tetapi
3 tetap mengikuti
R D 10 10
Dokter keluarga proses pemulangan
(bila ada) pasien
atau dokter yang memberi
4 ashan
Ada berikutnya kepada
dokumentasi pasien
rumah sakit diberitahu
melakukan tentang
pengkajian D 10
kondisimengetahui
untuk tersebut alasan pasien keluar rumah sakit
5 apakah permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau
D 10
AKP 5.3 Rumah sakit menetapkan
tidakregulasi
Ada melanjutkan
yangprogram
mengatur proses untuk
pengobatan
pasien mengelola
rawat inap danpasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri
1 rawat jalan
Rumah sakityang meninggalkan
melakukan rumah
identifikasi sakit tanpa R
pasien 10
2 pemberitahuan
menderita (melarikan
penyakit diri)
yang kepada
membahayakan dirinya R D 5 5
Rumah sakit melaporkan pihak yang
3 sendiri atau bila
berwenang lingkungan
ada indikasi kondisi pasien yang R 5
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
AKP 5.4 Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenu

Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

1 R 5
peraturan perundang-undangan
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan
2 R D 10 10
kesinambungan asuhan pasien
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
3 fasilitas kesehatan yang menerima dapat memenuhi R D 10 10
kebutuhan pasien yang dirujuk
Ada kerja sama RS yang merujuk dengan RS yang
4 R D 10 10
menerima rujukan yang sering di rujuk
AKP 5.5 Rumah sakit menetapkan
memiliki staf proses
yang bertanggung
rujukan untuk jawab
memastikan pasien pindah dengan aman
dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
1 Selama proses rujukan ada staf yang kompeten O 5
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
2 sesuai
yang dengan
dapat kondisi
memenuhi pasien yang
kebutuhan selalu
pasien memantau
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis O 5
3 dan
habismencatatnya dalam rekam
pakai, alat kesehatan, danmedis
peralatan medis O 10
Rumah sakit memiliki
sesuai dengan proses
kebutuhan serahpasien.
kondisi terima pasien
4 R D 10 10
antara staf pengantar dan yang menerima.
5 Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang W 5
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
AKP 5.6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
1 pelayanan kesehatan yang menerima dan nama D 10
orang yang menyetujui menerima pasien
 Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
2 memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan D 10
lebih lanjut

Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan

3 D 10
intervensi yang sudah dilakukan

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

4 O 5
keselamatan pasien

AKP 5.7 Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA

Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat

jalan dengan asuhan yang kompleks atau yang
1 diagnosisnya kompleks diperlukan Profil Ringkas R 10
Medis Rawat Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam
maksud tujuan

Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan

2 bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di- R D 5 5
review

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

3 kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu serta D 5
keselamatan pasien

AKP 6 Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien

Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat,
1 R D 5 5
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan
medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan
kebutuhan pasien

Bila Rumah Sakit memiliki kendaraan transport

2 sendiri, ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut D 5
sesuai dengan peraturan perundang- undangan

Bila Rumah Sakit bekerja sama dengan jasa

transport pasien mandiri, ada bukti kerjasama
tersebut dan evaluasi berkala dari Rumah Sakit
3 R D 5 5
mengenai kelayakan kendaraan transport,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi
 Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk
merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien
ditentukan oleh Rumah Sakit (staf yang kompeten),
4 D 5
harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi

38 48 7 2 0 315 400 55 10 0
 Rekomendasi Pengingat Capaian AKP

umber daya RS

sialistik atau intensif

pengobatan dan atau pemeriksaan penunjang diagnostik
u tindakan

rumah sakit serta menolak rencana asuhan medis.

gan kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien

Jalan (PRMRJ) dan tersedia untuk PPA

han pasien
RMAX 380
Dmax 480
R% 82.9%
D% 83.3%
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
R D O W S
Semua pasien yang dirawat di RS diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh RS
PP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
1 keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan
rawat jalan

Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian

2 awal meliputi poin a) – l) pada maksud dan tujuan
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk
3 melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan
rumah sakit
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi
4 kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal

PP 1.1 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal
Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk
di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan
sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam
1 pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih
awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien

Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis

medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi
2 lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan

Pengkajian awal keperawatan menghasilkan

3 kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau
pemantauan pasien yang spesifik
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak,
minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis
4 praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam
medik

Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk

rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur
di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan
5 dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang

Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar

rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat
6 masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit
rawat jalan
PP 1.2 Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional
1 yang dikembangkan bersama staf yang kompeten
dan berwenang
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian
2 dari pengkajian awal
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan
3 pengkajian gizi
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
4 termasuk risiko jatuh
PP 1.3 RS melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit
1 Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang
akan dilakukan
Rumah pengkajian
sakit telah meliputi
melaksanakan poin a- m pada
pengkajian
2 maksud dan tujuan populasi pasien khusus sesuai
tambahan
RS melakukanterhadap
pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk dibuat rencana asuhan lanjutan
PP 2
ketentuan rumah sakit
1 Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh
DPJP, perawat
Terdapat bukti dan PPA lainnya
pelaksanaan untuk menentukan
pengkajian ulang medis
2 rencana asuhan lanjutan
dilaksanakan
Terdapat buktiminimal satu kali
pelaksanaan sehari, termasuk
pengkajian ulang oleh
3 akhir minggu / libur untuk pasien akut
perawat
Terdapatminimal satu kali per
bukti pengkajian shift
ulang atau
oleh sesuai
PPA lainnya
4 dengan perubahan kondisi pasien
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi
Pelayanan Laboratorium tersedia untuk memenuhi rumahkebutuhan pasien sesuai peraturan perundang-undang
PP 3
sakit
1 RS menetapkan regulasi tentang pelayanan
laboratorium di rumah sakit
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari
2
seminggu, sesuai
RS menetapkan seorangdenganyangkebutuhan
kompeten pasien
dan berwenang bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium
PP 3.1
1 Direktur rumah sakit menetapkan penanggung
jawab laboratorium
Terdapat yang memiliki
bukti pelaksanaan tanggungkompetensi
jawab
2 sesuai ketentuan perundang-undangan
pimpinan laboratorium
Staff laboratorium sesuai poin
mempunyai a) – e) pada
pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
PP 3.2 maksud dan tujuan
1 Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah
memenuhi
Staf persyaratan
laboratorium kredensial
dan staf lain yang melaksanakan
2
pemeriksaan
RS menetapkan termasuk
kerangkayang mengerjakan
waktu penyelesaianPoint- of-
pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito)
PP 3.3
care testing (POCT), memenuhi persyaratan
1 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka
kredensial
waktu
Terdapatpenyelesaian pemeriksaan
bukti pencatatan laboratorium
dan evaluasi waktu
2 regular dan cito
penyelesaian pemeriksaan laboratorium
3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian
Terdapat buktipemeriksaan
pencatatan cito
dan evaluasi pelayanan
4
laboratorium rujukan pengelolaan semua reagensia esensial dan dievaluasi secara berkala pelaksanaanya
RS memiliki prosedur
PP 3.4
1 Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia
Terdapat bukti pelaksanaan
esensial disimpan dan diberievaluasi/ audit
label, serta semua
didistribusi
2 reagen
sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi
PP 3.5 RS memiliki
pada prosedur untuk cara pengambilan pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan dan pembuangan spesimen
kemasannya
Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) –
1 d) pada maksud dan tujuan dan evaluasi terhadap
Terdapat bukti pemantauan
2 pengelolaan spesimen
PP 3.6 RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis
RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai
1 normal untuk interpretasi, pelaporan hasil
laboratorium klinis
2 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
dengan rentang nilai
RS melaksanakan normalkendali mutu pelayanan laboratorium, dievaluasi dan di catat sebagai dokumen
prosedur
PP 3.7
1 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara
rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan
tujuan
 2 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah
melakukan Pemantapan
RS bekerja sama Mutu Eksternal
dengan laboratorium (PME)yang terakreditasi
rujukan
PP 3.8
secara rutin
1 Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi
laboratorium rujukan
Telah dilakukan yang masih
pemantauan dan berlaku
evaluasi kerjasama
2
pelayanan kontrak
RS menetapkan sesuaitentang
regulasi denganpenyelenggaraan
kesepakatan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan
PP 3.9 kedua belah pihak

1 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang

penyelenggaraan
Penyelenggaraanpelayanan
pelayanandarah
darahdi rumah sakit
dibawah
2
tanggung jawab pemantauan
Telah dilakukan seorang staf yang kompeten
dan evaluasi mutu
3
terhadap penyelenggaran
Rumah sakit pelayanan
menerapkan proses darah di rumah
persetujuan
4 sakit
tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk
darah
PP 4 Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit

1 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan

regulasi
Terdapatpelayanan
pelayananradiologi
radiologiklinik
klinik selama 24 jam, 7
2
hari
Rumahseminggu, sesuai dengan
Sakit menetapkan kebutuhan
seorang pasien dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR
yang kompeten
PP 4.1
1 Direktur menetapkankan penanggung jawab
Radiologi Klinikpengawasan
Terdapat bukti yang memilikipelayanan
kompetensi sesuai
radiologi
2 ketentuan dengan peraturan perundang-undangan
klinik
Semuaoleh
staffpenanggung jawab
radiologi klinik radiologi klinik
mempunyai sesuai pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
pendidikan,
PP 4.2
poin a) – e) pada maksud dan tujuan
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah
1 memenuhi persyaratan kredensial

Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan

pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan
2 di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan
kredensial
PP 4.3 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito
1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
Dilakukan pencatatan radiologi klinik
dan evaluasi
2 waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik

3 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian
Terdapat buktipemeriksaan
pencatatan cito
dan evaluasi pelayanan
4
radiologi rujukan
PP 4.4 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur
1 Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan
logistik Filmx-ray
Semua film x-ray,disimpan
reagens,dan
dandiberi
bahanlabel,
lainnya,
serta
2 termasuk kondisi bila terjadi dari
kekosongan
didistribusi
Rumah sakitsesuai pedoman
menetapkan program pembuatnya atau
kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan
PP 4.5
instruksi pada kemasannya
1 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah
melaksanakan
Terdapat bukti Pemantapan Mutu Internal
bahwa unit radiologi klinik (PMI)
2
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Pengingat Capaian KPS
RMAX 0
Dmax 0
R% 0.0%
D% 0.0%
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
R D O W S
Pelayanan yang seragam dan terintegrasi diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan
PAP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R 10
1 Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi
poin 1-5 dalam gambaran umum

Asuhan yang seragam dan terintegrasi diberikan

2 D 10
kepada setiap pasien
Rencana dan pemberian asuhan diintegrasikan dan D 10
3 dikoordinasikan antar-unit

PAP 1.1 Rencana dan pemberian asuhan pasien dibuat, diintegrasikan, dan didokumentasikan
Rumah sakit telah menerapkan rencana asuhan D 10
untuk setiap pasien dalam waktu 24 jam setelah
1 diterima sebagai pasien rawat inap

Rencana asuhan dibuat berdasarkan data D 10

pengkajian awal serta dievaluasi secara berkala,
direvisi atau dimutakhirkan serta didokumentasikan
2 dalam rekam medis oleh setiap PPA yang
memberikan asuhan

Instruksi berdasarkan rencana asuhan pasien dibuat D 10

oleh PPA yang kompeten dan berwenang, dengan
3 cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT

Permintaan pemeriksaan laboratorium dan D 10

4 pencitraan diagnostik harus disertai alasan/indikasi
klinis

PAP 1.2 Prosedur diagnostik dan tindakan klinis yang diminta, dilaksanakan dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien
Prosedur diagnostik / tindakan klinis dilakukan D 10
sesuai instruksi oleh PPA yang kompeten dan
1 didokumentasikan dalam rekam medik

Permintaan prosedur diagnostik / tindakan klinis D 10

oleh PPA harus menyertakan alasan
2 dilakukannya prosedur/tindakan, dan hasilnya
dicatat di rekam medis pasien

Pengkajian dilakukan dan didokumentasikan dalam D 5

3 rekam medis untuk pasien yang menjalani tindakan
invasif/berisiko di rawat jalan

PAP 2 Rumah sakit menetapkan kelompok pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi dan diselenggarakan sesuai dengan regulasi
Rumah sakit menerapkan pelayanan untuk seluruh
1 pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang
telah diidentifikasi
Pelayanan bagi pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi dilakukan oleh PPA yang kompeten
2

PAP 2.1 Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk
1 Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan R 10
perubahan
Rumah sakitkondisi pasien
memiliki buktiyang
PPAmemburuk
dilatih (early D 5
2 warning system/EWS)
menggunakan EWS dan mendokumentasikannya
di dalam rekam medik pasien
PAP 2.2 Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
1 Pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan R 10
selama 24medis
Peralatan jam setiap
untukhari di seluruh
resusitasi danarea
obatrumah
untuk D 10
2 sakit
bantuan
Di seluruhhidup
area dasar
rumahdan lanjut
sakit, terstandar
bantuan hidupsesuai
dasar D 10
dengan kebutuhan
diberikan populasi
segera saat dikenalipasien
henti jantung-
paru dan bantuan hidup lanjut diberikan kurang dari
3 5 menit

4 Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar D S 5 10

/Pelayanan
lanjut sesuai
darahdengan ketentuan
dan produk darahrumah sakit sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah sakit
dilaksanakan
PAP 2.3
1 Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan R 10
pelayanan darah
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan R 10
2
untuk pelayanan
Staf yang kompeten darah serta produk darah
bertanggungjawab terhadap D 10
3
pelayanan
Rumah sakit darah di rumahpelayanan
memberikan sakit khusus bagi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi lainnya
PAP 2.4
1 Terdapat bukti pelayanan bagi pasien risiko tinggi
yang telahbukti
Terdapat diidentifikasi sesuai
pelaksanaan dengan regulasi
pelayanan risiko tinggi R 5
rumah
yang sakitdiidentifikasi sesuai
telah
2 dengan regulasi rumah sakit

PAP 3 Rumah
Berbagaisakit menyediakan
pilihan makanan
makanan atau terapiuntuk pasien
nutrisi yang rawat inap dan terapi nutrisi terintegrasi untuk pasien dengan risiko nutrisional
1 Sebelum pasien
sesuai untuk rawatperawatan,
kondisi, inap diberidan
makanan,
kebutuhan R 10
2 terdapat
pasien instruksi
tersedia
Untuk makanan danpemberian
yangdisediakanmakanan
disediakantepat dalam
waktu
keluarga, rekam
edukasi D 10
medis pasien yang didasarkan pada status gizi
diberikan mengenai batasan- batasan diet pasien dan
3 kebutuhan pasien R W 10 10
dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi
kontaminasi D 10
4 (rencana, pemberian & evaluasi) pada pasien risiko
gizi
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di
5 D 10
rekam medis pasien
PAP 4 Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif
Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada
1 Memberi bahwa rasa nyeri R 10
pengkajianinformasi
awal dankepada pasien
pengkajian ulang
2 dapat merupakan
Memberikan akibat dari
tata laksana terapi,
untuk prosedur,
mengatasi rasaatau D 10
3 pemeriksaan
Melakukan komunikasi
nyeri, terlepas dari manadan edukasi
nyeri kepada
berasal, pasien R
sesuai 10
dan keluarga
dengan mengenai
regulasi pengelolaan nyeri sesuai
rumah sakit
4 D 5
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
PAP 5 Memberikan
yang dianut edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri
1 Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien R 10
menjelang akhir kehidupan
Asuhan menjelang dan dapat
akhir kehidupan dilakukan
ditujukan D 10
2 pengkajiankebutuhan
ulang sampai pasien yang memasuki fase
terhadap
Pasien psikososial,
dan keluarga dilibatkan emosional,
dalam kultural
pengambilan D 10
3 akhirspiritual
dan kehidupannya
pasien dan keluarganya
keputusan asuhan
11 21 0 1 1 105 190 0 10 10
Pengingat Capaian PAP
RMAX 110
Dmax 210
R% 95.5%
D% 90.5%
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
R D O W S
Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang undangan yang berlaku
PAB 1
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan
1 anestesi dan sedasi dan pembedahan meliputi poin
1-3 dalam gambaran umum
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan
2 dapat memenuhi kebutuhan pasien
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia 24 jam 7 hari
3 sesuai dengan kebutuhan pasien

PAB 2 Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah seorang dokter anastesi yang kompeten
1 Rumah sakit telah menerapkan pelayanan
anestesi
Rumah dantelah
sakit sedasi secara seragam
menetapkan di seluruh
penanggung jawab
pelayanan
area seusaianestesi danyang
regulasi sedasi adalah seorang
ditetapkan
2 dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan
tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada
maksud
Bila dan tujuan
memerlukan profesional pemberi asuhan
terdapat PPA dari luar rumah sakit untuk
memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka
3 ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari
penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi
terhadap PPA tersebut

PAB 3 Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai dengan regulasi dan ditetapkan rumah sakit
1 Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi
2 moderat
Peralatandan
dandalam yang seragam
perbekalan di semua
gawat darurat tempat
tersedia di
di rumahdilakukan
tempat sakit sesuai dengan
sedasi poindan
moderat a) - f) padaserta
dalam
PPA yang terlatih
maksud dan tujuan dan berpengalaman dalam
dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan
memberikan bantuan hidup lanjut (advance) harus kondisi
3 pasien
selalu mendampingi dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan

PAB 3.1 Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring
1 Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
memberikan sedasi moderat
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung
dan dalam
jawab harus kompeten
melakukan dalam
pemantauan poinpelayanan
selama a) – d) pada
maksudmoderat
sedasi dan tujuan
dan dalam harus kompeten meliputi
2
poin a) – d) pada maksud dan tujuan

Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi

3 moderat dan dalam tercatat di file kepegawaian

Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis. untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam
PAB 3.2

1 Rumah sakit telah menerapkan pengkajian

proasedasi
Rumah sakitdan dicatat
telah dalam rekam
menerapkan medis meliputi
pemantauan pasien
poin a) -dilakukan
selama e) pada maksud dansedasi
pelayanan tujuanmoderat dan
2
dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di
Kriteria pemulihan telah digunakan dan
rekam medik
didokumentasikan untuk mengidentifikasi pasien
3
yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
PAB 4 Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-anestesi dan prainduksi
ditransfer/dipullangkan
1 Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap
pasien yangprainduksi
Pengkajian akan telah dilakukan secara
dilakukan anastesi
terpisah untuk mengevaluasi
2 ulang pasien segera sebelum induksi anastesi
 Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA
yang kompeten dan telah diberikan kewenangan
3 klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien

PAB 5 Risiko, manfaat,

Rumah sakit telahdan alternatif tindakan
menerapkan sedasi
pemberian atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan
informasi
kepada pasien dan atau keluarga atau pihak yang
1 akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan
2 sedasi atau informasi
Pemberian anastesi dilakukan oleh dokter spesialis
anastesi dan didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan anastesi / sedasi
PAB 6 Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan

anestesi dan pembedahan didasarkan pada status
1
praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta
prosedur pembedahan yang dilakukan
2 Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan
panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan
Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan kriteria baku yang ditetapkan
dalam rekam medis pasien
PAB 6.1 rumah sakit

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan

1 pasien pascaanestesi baik di ruang intensif
maupun di ruang pemulihan dan
2 Pasien dipindahkan dari
didokumentasikan unitrekam
dalam pascaanestesi (atau
medis pasien
pemantauan
Waktu dimulaipemulihan dihentikan)
dan dihentikannya sesuai
proses dengan
pemulihan
kriteria di
dicatat baku yang
dalam ditetapkan
rekam medis dengan
pasien alternatif a) –
c) dalam maksud dan tujuan
3

Rumah sakit
Asuhan setiaptelah
pasien
menerapkan
bedah direncanakan
pengkajianberdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien
PAB 7 prabedah pada pasien yang akan dioperasi oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
1 sebelum operasi dimulai
2 Diagnosis praoperasi dan rencana
prosedur/tindakan
Risiko, manfaat danoperasi berdasarkan
alternatif tindakan pembedahan didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang yang memberikan keputusan
hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan di
rekam medik
PAB 7.1

1 Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi

kepada pasien
Pemberian dan atau
informasi keluarga
dilakukan atau
oleh pihak yang
dokter
akan memberikan
penanggung jawabkeputusan
pelayanantentang
(DPJP) jenis, risiko,
manfaat, komplikasidalam
didokumentasikan dan dampak
formulirserta alternatif
persetujuan
prosedur/teknik
tindakan terkait dengan rencana operasi
kedokteran
(termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan)
2 kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang
berwenang memberi kepu

Informasi yang terkait dengan operasi di catat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan

PAB 7.2

1 Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud

dan tujuan serta dicatat pada formular / template
yang ditetapkan rumah sakit
 Laporan operasi telah tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum
2 pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan
selanjutnya
Rencana asuhan pascaoperasi disusun, ditetapkan dan dicatat dalam rekam medis

PAB 7.3

1 Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam

medis pasien
Rencana dalam
asuhan pascaoperasi termasuk rencana
waktu
asuhan24 jam oleh
medis, dokter penanggung
keperawatan, jawab
oleh PPA lainnya
pelayanan (DPJP)
berdasar atas kebutuhan pasien
2

Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan

pengkajian ulang pasien
3

Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar
PAB 7.4

1 Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan

yang termasuk
Kebijakan dalam cakupan
dan praktik mencakuplayanannya
poin a- h pada
2 maksud dan tujuan

3 Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak

implan
Rumah medis yang telah digunakan
sakit menerapkan pasien
proses untuk
4 menghubungi dan memantau pasien dalam jangka
waktu yang ditentukan setelah menerima
3 pemberitahuan adanya penarikan
Rumah sakit mempunyai / recall
proses untuk suatu
melacak
implan
implan medis
medis yang telah digunakan pasien
4 Rumah sakit menerapkan proses untuk
menghubungi dan memantau pasien dalam jangka
waktu yang ditentukan setelah menerima 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pemberitahuan adanya penarikan / recall suatu
implan medis
 Pengingat Capaian PAB

angan yang berlaku

 aturan perundang-undangan

n menggunakan kriteria baku yang ditetapkan

RMAX 0
Dmax 0
R% 0.0%
D% 0.0%
Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi
R D O W S

PROGNAS 1 Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 hari seminggu.
1 Regulasi PONEK R 10
2 Tim PONEK D 10
3 Program Kerja D 10
PROGNAS 1.1 Rumah sakit melakukan pembinaan kepada jejaring fasilitas kesehatan rujukan yang ada.
1 Pembinaan jejaring rujukan D 10
Pelatihan/ peningkatan kompetensi secara berkala
2 D 5
dan evaluasinya
3 Program kerja D 10
PROGNAS 2 Kebijakan Penurunan angka kesakitan tuberkulosis
1 Regulasi R 10
2 Tim dan program kerja D 10
PROGNAS 2.1 Sarana prasarana penurunan angka tuberkulosis
1 Fasilitas rajal O 5
2 Fasilitas perawatan O 10
3 Fasilitas penunjang O 5
PROGNAS 2.2 Pelayanan TB
1 Tata kelola klinis TB D 5
2 Obat D 10
3 MDR
4 Pencatatan dan pelaporan D 10
PROGNAS 3 Penurunan angka kesakitan HIV/AIDS
1 Regulasi R 10
2 Pelayanan rujukan kasus HIV D 10
3 Pelayanan IO
4 PITC PMTCT
5 Penyediaan ART
PROGNAS 4 Rumah sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting
1 Regulasi R 5
2 Tim dan program kerja D 10
3 Pelayanan kasus rujukan D 0
4 Penguatan jejaring D 0
5 Evaluasi program D 0
PROGNAS 5 Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
1 Regulasi PKBRS R 0
2 Tim dan program kerja D 10
3 KB pasca persalinan dan pasca keguguran D 10
4 Evaluasi program D 10
PROGNAS 5.1 Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi
1 Alt dan obat kontrasepsi D O 10 10
2 Ruang pelayanan KB D O 10 10
3 Pelayanan konseling KB W S 10 10
5 19 5 1 1 35 150 40 10 10
Pengingat Capaian PROGNAS

RMAX 50
Dmax 190
R% 70.0%
D% 78.9%
 Regulasi Dokumentasi Rata - Rata Rumah Sakit
TKRS 0.0% 0.0% 0.0% 23.1% Grafik Capaian Regulasi, Dok
KPS 0.0% 0.0% 0.0% Akreditasi Sesuai
MFK 0.0% 0.0% 0.0% 100.0%
PMKP 0.0% 0.0% 0.0% 90.0%
PKPO 0.0% 0.0% 0.0% 80.0%
SKP 0.0% 0.0% 0.0% 70.0%
HPK 50.0% 0.0% 25.0% 60.0%
KE 0.0% 0.0% 0.0% 50.0%
PPI 0.0% 0.0% 0.0% 40.0%
MRMIK 90.9% 98.7% 94.8% 30.0%
PPK 0.0% 0.0% 0.0% 20.0%
AKP 82.9% 83.3% 83.1% 10.0%
PP 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
PAP 95.5% 90.5% 93.0% RS S FK KP PO P K
TK KP M PK SK HP K
PM
PAB 0.0% 0.0% 0.0%
PROGNAS 70.0% 78.9% 74.5%
370.3% Regulasi Dokum
k Capaian Regulasi, Dokumentasi, dan Nilai Rata-rata Nilai Rumah Sakit Sesuai
Akreditasi Sesuai EP Starkes 2022 Starkes 2022
100.0%

90.0%

80.0%

70.0%

60.0%

50.0%

40.0%

30.0%
K I
FK KP PO SK
P
HP KE PP IK
PP
K
AK
P PP PA
P
PA
B AS 20.0%
M PM PK RM N
M OG
PR 10.0%

Regulasi Dokumentasi Rata - Rata 0.0%

ilai Rumah Sakit Sesuai EP
Starkes 2022