Instrumen Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

TKRS KOMPONEN AKREDITASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SKOR
Kode 1006 - 4 Instrumen Penilaian

Representasi pemilik/Dewan Pengawas dipilih dan ditetapkan
TKRS 1 1 0
oleh Pemilik.
Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi

TKRS 1 2 poin sampai dengan yang tertera di dalam maksud dan tujuan 0
serta dijelaskan di dalam peraturan internal rumah sakit.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik

TKRS 1 3 0
setiap tahun dan hasil evaluasinya didokumentasikan.
Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi

TKRS 1 4 0
rumah sakit yang diarahkan oleh pemilik.
Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian

TKRS 2 1 tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai dengan 0
persyaratan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung

jawabnya yang meliputi namun tidak terbatas pada poin sampai
TKRS 2 2 0
dengan dalam maksud dan tujuan yang dituangkan dalam
uraian tugasnya.
Direktur menunjuk pimpinan rumah sakit dan kepala unit sesuai
TKRS 3 1 kualifikasi dalam persyaratan jabatan yang telah ditetapkan 0
beserta uraian tugasnya.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melaksanakan
TKRS 3 2 misi yang telah ditetapkan dan memastikan kebijakan serta 0
prosedur dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit

TKRS 3 3 merencanakan dan menentukan jenis pelayanan klinis untuk 0
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang

disediakan kepada tokoh masyarakat, para pemangku
TKRS 3 4 kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah 0
sakit, dan terdapat proses untuk menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya.
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa terdapat proses
TKRS 3.1 1 0
untuk menyampaikan informasi dalam
Pimpinan rumah sakit memastikan bahwa komunikasi yang
efektif antara unit klinis dan nonklinis, antara PPA dengan
TKRS 3.1 2 0
manajemen, antar PPA dengan pasien dan keluarga serta antar
staf telah dilaksanakan.
Pimpinan rumah sakit telah mengkomunikasikan visi, misi,
TKRS 3.1 3 tujuan, rencana strategis dan kebijakan, rumah sakit kepada 0
semua staf.
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
merencanakan mengembangkan dan menerapkan program
TKRS 4 1 0
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit memilih dan menetapkan proses
pengukuran, pengkajian data, rencana perbaikan dan
TKRS 4 2 0
mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sakit
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan
TKRS 4 3 dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan 0
pasien.
Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pemantauan
TKRS 4 4 dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan 0
pasien.
Direktur dan pimpinan rumah sakit menggunakan data yang
tersedia (data basedalam menetapkan indikator prioritas rumah
TKRS 5 1 0
sakit yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh
meliputi poin – dalam maksud dan tujuan.
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit maka
TKRS 5 2 Direktur dan pimpinan mengggunakan kriteria prioritas meliputi 0
poin – dalam maksud dan tujuan.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji dampak perbaikan
primer dan dampak perbaikan sekunder pada indikator prioritas
TKRS 5 3 0
rumah sakit yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun
tingkat unit.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab terhadap kontrak
untuk memenuhi kebutuhan pasien dan manajemen termasuk
TKRS 6 1 0
ruang lingkup pelayanan tersebut yang dicantumkan dalam
persetujuan kontrak.
Tenaga kesehatan yang dikontrak perlu dilakukan kredensial
TKRS 6 2 0
sesuai ketentuan di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menginspeksi kepatuhan layanan kontrak
TKRS 6 3 0
sesuai kebutuhan
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah

TKRS 6 4 0
sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari pelayanan pasien
Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan

kepada rumah sakit, disertai frekuensi dan mekanisme
TKRS 6 5 0
pelaporan, serta bagaimana rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak terpenuhi.
Pimpinan klinis dan non klinis yang terkait layanan yang
dikontrak melakukan analisis dan memantau informasi mutu
TKRS 6 6 yang dilaporkan pihak yang dikontrak yang merupakan bagian 0
dalam program penigkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu
TKRS 7 1 serta dampak terhadap keselamatan untuk membuat keputusan 0
pembelian dan penggunaan peralatan baru.
Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu

TKRS 7 2 serta dampak terhadap keselamatan dalam pemilihan, 0
penambahan, pengurangan dan melakukan rotasi staf.
Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari

TKRS 7 3 organisasi profesional dan sumber berwenang lainnya dalam 0
mengambil keputusan mengenai pengadaan sumber daya.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan

TKRS 7 4 pengawasan terhadap penggunaan sumber daya Teknologi 0
informasi Kesehatan (TIK)
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan
TKRS 7 5 pengawasan terhadap pelaksanaan program penanggulangan 0
kedaruratan dan bencana.
Pimpinan rumah sakit memantau hasil keputusannya dan
menggunakan data tersebut untuk mengevaluasi dan
TKRS 7 6 0
memperbaiki mutu keputusan pembelian dan pengalokasian
sumber daya.
Pimpinan rumah sakit menentukan obat-obatan, perbekalan
TKRS 7.1 1 medis, serta peralatan medis yang paling berisiko dan membuat 0
bagan alur rantai perbekalannya.
Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam

TKRS 7.1 2 bagan alur rantai perbekalan dan membuat keputusan 0
berdasarkan risiko dalam rantai perbekalan tersebut.
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan

TKRS 7.1 3 retrospektif terhadap perbekalan yang diduga tidak stabil, 0
terkontaminasi, rusak, atau palsu.
Rumah sakit memberitahu produsen dan/atau distributor bila
TKRS 7.1 4 menemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, 0
rusak, atau palsu.
Terdapat struktur organisasi Komite Medik, Komite
Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain yang
TKRS 8 1 0
ditetapkan Direktur sesuai peraturan perundang- undangan
yang berlaku.
Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga
TKRS 8 2 Kesehatan Lain melaksanakan tanggung jawabnya mencakup 0
(a-dalam maksud dan tujuan.
Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite Medik, Komite

TKRS 8 3 Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain menyusun 0
Program kerja setiap tahun dan ditetapkan oleh Direktur.

Kepala unit kerja diangkat sesuai kualifikasi dalam persyaratan
TKRS 9 1 0
jabatan yang ditetapkan.
Kepala unit kerja menyusun pedoman pengorganisasian,
TKRS 9 2 pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit 0
kerja.
Kepala unit kerja menyusun program kerja yang termasuk di
TKRS 9 3 dalamnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0
serta manajemen risiko setiap tahun.
Kepala unit kerja mengusulkan kebutuhan sumber daya
mencakup ruangan, peralatan medis, teknologi informasi dan
TKRS 9 4 sumber daya lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat 0
mekanisme untuk menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan
tenaga.
Kepala unit kerja telah melakukan koordinasi dan integrasi baik
TKRS 9 5 0
dalam unitnya maupun antar unit layanan.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang
TKRS 10 1 0
sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS
yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya,
TKRS 10 2 0
termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung
jawabnya.
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit
TKRS 10 3 untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam 0
unitnya,
Kepala unit klinis/non klinis memilih prioritas perbaikan yang
TKRS 10 4 baru bila perbaikan sebelumnya sudah dapat dipertahankan 0
dalam waktu 1 (satu) tahun.
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On going
Professional Practice Evaluation) para dokter dalam
TKRS 11 1 memberikan pelayanan untuk meningkatkan mutu dan 0
keselamatan pasien menggunakan indikator mutu yang diukur
di unit tersebut.
Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan

TKRS 11 2 untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien 0
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya memberikan
TKRS 11 3 pelayanan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien 0
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit tersebut.

TKRS 12 1 Direktur rumah sakit menetapkan Komite Etik rumah sakit. 0
Komite Etik telah menyusun kode etik rumah sakit yang
TKRS 12 2 mengacu pada Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (KODERSdan 0
ditetapkan Direktur.
Komite Etik telah menyusun kerangka kerja pelaporan dan
pengelolaan etik rumah sakit serta pedoman pengelolaan kode
TKRS 12 3 etik rumah sakit meliputi poin (sampai dengan (1dalam maksud 0
dan tujuan sesuai dengan visi, misi, dan nilai-nilai yang dianut
rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan sumber daya serta pelatihan
kerangka pengelolaan etik rumah sakit bagi praktisi kesehatan
TKRS 12 4 0
dan staf lainnya dan memberikan solusi yang efektif dan tepat
waktu untuk masalah etik.
Pimpinan rumah sakit menetapkan Program Budaya
Keselamatan yang mencakup poin sampai dengan dalam
TKRS 13 1 0
maksud dan tujuan serta mendukung penerapannya secara
akuntabel dan transparan.
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan
menyediakan informasi (kepustakaan dan laporan) terkait
TKRS 13 2 0
budaya keselamatan bagi semua staf yang bekerja di rumah
sakit.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk
TKRS 13 3 mendukung dan mendorong budaya keselamatan di rumah 0
sakit.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan sistem yang rahasia,
sederhana dan mudah diakses bagi staf untuk mengidentifikasi
TKRS 13 4 0
dan melaporkan perilaku yang tidak diinginkan dan
menindaklanjutinya.
Pimpinan rumah sakit melakukan pengukuran untuk
mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan di rumah
TKRS 13 5 0
sakit serta hasil yang diperoleh dipergunakan untuk perbaikan
penerapannya di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menerapkan budaya adil (just
TKRS 13 6 culturterhadap staf yang terkait laporan budaya keselamatan 0
tersebut.
Direktur dan pimpinan rumah sakit berpartisipasi dan
TKRS 14 1 menetapkan program manajemen risiko tingkat rumah sakit 0
meliputi poin sampai dengan dalam maksud dan tujuan.
Direktur memantau penyusunan daftar risiko yang diprioritaskan
TKRS 14 2 0
menjadi profil risiko di tingkat rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menetapkan penanggung jawab program
penelitian di dalam rumah sakit yang memastikan semua
TKRS 15 1 0
proses telah sesuai dengan kode etik penelitian dan
persyaratan lainnya sesuai peraturan perundang-undangan.
Terdapat proses untuk menyelesaian konflik kepentingan
TKRS 15 2 (finansial dan non finansiayang terjadi akibat penelitian di 0
rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi fasilitas dan
sumber daya yang diperlukan untuk melakukan penelitian,
TKRS 15 3 termasuk di dalam nya kompetensi sumber daya yang akan 0
berpartisipasi di dalam penelitian sebagai pimpinan dan
anggota tim peneliti.
Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang

ikut di dalam penelitian telah melalui proses persetujuan tertulis
(informed consent) untuk melakukan penelitian, tanpa adanya
paksaan untuk mengikuti penelitian dan telah mendapatkan
TKRS 15 4 0
informasi mengenai lamanya penelitian, prosedur yang harus
dilalui, siapa yang dapat dikontak selama penelitian
berlangsung, manfaat, potensial risiko serta alternatif
pengobatan lainnya.
Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka

pimpinan rumah sakit memastikan bahwa pihak ketiga tersebut
TKRS 15 5 0
bertanggung jawab dalam pemantauan dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam penelitian.
Penanggung jawab penelitian melakukan kajian dan evaluasi
TKRS 15 6 terhadap seluruh penelitian yang dilakukan di rumah sakit 0
setidaknya 1 (satu) tahun sekali.
Seluruh kegiatan penelitian merupakan bagian dari program
TKRS 15 7 mutu rumah sakit dan dilakukan pemantauan serta evaluasinya 0
secara berkala sesuai ketetapan rumah sakit.
KPS KOMPONEN AKREDITASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SKOR
Direktur telah menetapkan regulasi terkait Kualifikasi
KPS 1 1 Pendidikan dan staf meliputi poin a - f pada gambaran umum. 0
Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan

KPS 1 2 pendidikan, kompetensi dan pengalaman staf di unitnya sesuai 0
peraturan dan perundang- undangan.
Kebutuhan staf telah direncanakan sesuai poin a)-dalam
KPS 1 3 0
maksud dan tujuan.
Perencanaan staf meliputi penghitungan jumlah, jenis, dan
KPS 1 4 kualifikasi staf menggunakan metode yang diakui sesuai 0
peraturan perundang-undangan.
Perencanaan staf termasuk membahas penugasan dan
KPS 1 5
rotasi/alih fungsi staf.
Efektivitas perencanaan staf dipantau secara berkelanjutan dan
KPS 1 6 0
diperbarui sesuai kebutuhan.
Setiap staf telah memiliki uraian tugas sesuai dengan tugas
KPS 2 1
yang diberikan.
Tenaga kesehatan yang diidentifikasi dalam hingga dalam
KPS 2 2 maksud dan tujuan, memiliki uraian tugas yang sesuai dengan 0
tugas dan tanggung jawabnya.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait proses
KPS 3 1 rekrutmen, evaluasi kompetensi kandidat calon staf dan 0
mekanisme pengangkatan staf di rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan proses meliputi poin – di
KPS 3 2 0
maksud dan tujuan secara seragam.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk
KPS 4 1 menyesuaikan kompetensi PPA dengan kebutuhan pasien. 0
Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai bekerja oleh kepala
KPS 4 2 0
unit di mana PPA tersebut ditugaskan
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
KPS 4 3 didokumentasikan untuk tiap PPA sesuai uraian tugas setiap 0
tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses untuk
KPS 5 1 menyesuaikan kompetensi staf non klinis dengan persyaratan 0
jabatan/posisi.
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada saat akan
KPS 5 2 memulai pekerjaannya oleh kepala unit di mana staf tersebut 0
ditugaskan.
Terdapat setidaknya satu atau lebih evaluasi yang
KPS 5 3 didokumentasikan untuk tiap staf non klinis sesuai uraian tugas 0
setiap tahunnya atau sesuai ketentuan rumah sakit.
File kepegawaian staf distandardisasi dan dipelihara serta
KPS 6 1 dijaga kerahasiaannya sesuai dengan kebijakan rumah sakit. 0
File kepegawaian mencakup poin – sesuai maksud dan tujuan.

KPS 6 2 0
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang orientasi bagi
KPS 7 1
staf baru di rumah sakit.
Tenaga kesehatan baru telah diberikan orientasi umum dan
KPS 7 2 0
orientasi khusus sesuai.
Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi umum dan orientasi
KPS 7 3 khusus. 0
Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau trainee dan
KPS 7 4 sukarelawan telah diberikan orientasi umum dan orientasi 0
khusus (jika ada).
Rumah sakit telah mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf
KPS 8 1 berdasarkan sumber berbagai informasi, mencakup – dalam 0
maksud dan tujuan.
Program pendidikan dan pelatihan telah disusun berdasarkan
KPS 8 2 hasil identifikasi sumber informasi pada EP 1. 0
Pendidikan dan pelatihan berkelanjutan diberikan kepada staf
KPS 8 3
rumah sakit baik internal maupun eksternal.
Rumah sakit telah menyediakan waktu, anggaran, sarana dan
prasarana yang memadai bagi semua staf untuk mendapat
KPS 8 4 kesempatan mengikuti pendidikan dan pelatihan yang 0
dibutuhkan.
Rumah sakit telah menetapkan pelatihan teknik resusitasi
jantung paru tingkat dasar (BHpada seluruh staf dan bantuan
KPS 8.1 1 hidup tingkat lanjut bagi staf yang ditentukan oleh rumah sakit. 0
Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti

KPS 8.1 2 pelatihan BHD atau bantuan hidup tingkat lanjut telah lulus 0
pelatihan tersebut.
Tingkat pelatihan yang ditentukan untuk tiap staf harus diulang
berdasarkan persyaratan dan/atau jangka waktu yang
KPS 8.1 3 ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap 2 0
(dutahun jika tidak menggunakan program pelatihan yang
diakui.
Rumah sakit telah menetapkan program kesehatan dan
KPS 9 1 keselamatan staf.
Program kesehatan dan keselamatan staf mencakup
KPS 9 2 setidaknya hingga yang tercantum dalam maksud dan tujuan. 0
Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau

KPS 9 3 paparan yang dapat terjadi pada staf serta melakukan upaya 0
pencegahan dengan vaksinasi.
Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka rumah sakit
KPS 9 4 mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular serta 0
melaksanakan pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata
laksana lebih lanjut untuk staf yang terpapar penyakit infeksi
KPS 9 5 serta dikoordinasikan dengan program pencegahan dan 0
pengendalian infeksi.
Rumah sakit telah mengidentifikasi area yang berpotensi untuk
terjadi tindakan kekerasan di tempat kerja (workplace
KPS 9 6 violencdan menerapkan upaya untuk mengurangi risiko
tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan evaluasi, konseling, dan tata
KPS 9 7 laksana lebih lanjut untuk staf yang mengalami cedera akibat 0
tindakan kekerasan di tempat kerja.
Rumah sakit telah menetapkan peraturan internal tenaga medis
(medical staf bylaws) yang mengatur proses penerimaan,
KPS 10 1 kredensial, penilaian kinerja, dan rekredensial tenaga medis 0
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan

pemberian kewenangan klinis untuk pelayanan diagnostik,
KPS 10 2 konsultasi, dan tata laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri di rumah sakit secara seragam
Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinis kepada dokter praktik mandiri
dari luar rumah sakit seperti konsultasi kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
KPS 10 3 interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain: 0
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa.
Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di rumah

KPS 10 4 sakit wajib menandatangani perjanjian sesuai dengan regulasi 0
rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan verifikasi ke
Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau organisasi
KPS 10 5 profesional yang diakui yang mengeluarkan izin/sertifikat, dan 0
kredensial lain dalam proses kredensial sesuai dengan
peraturan perundang- undangan atau yang
Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan ke sumber yang
mengeluarkan apabila tenaga medis yang meminta
KPS 10 6 kewenangan klinis tambahan yang canggih atau 0
subspesialisasi.
Pengangkatan tenaga medis dibuat berdasar atas kebijakan
rumah sakit dan konsisten dengan populasi pasien rumah sakit,
KPS 10.1 1 misi, dan pelayanan yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya izin/surat
tanda registrasi sudah diverifikasi dari sumber utama yang
mengeluarkan surat tersebut dan tenaga medis dapat
KPS 10.1 2 memberikan pelayanan kepada pasien di bawah supervisi 0
sampai semua kredensial yang disyaratkan undang-undang
dan peraturan sudah diverifikasi dari sumbernya.
Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan

mandiri, dilakukan supervisi dengan mengatur frekuensi
KPS 10.1 3 supervisi dan supervisor yang ditunjuk serta didokumentasikan 0
di file kredensial staf tersebut.
Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah mendapat
rekomendasi dari Komite Medik termasuk kewenangan
KPS 11 1 tambahan dengan mempertimbangan poin – dalam maksud 0
dan tujuan.
Ada bukti pemberian kewenangan klinis berdasar atas
KPS 11 2
rekomendasi kewenangan klinis dari Komite Medik.
Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan tambahan
KPS 11 3 setelah melakukan verifikasi dari sumber utama yang 0
mengeluarkan ijazah/sertifikat.
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota
tenaga medis dalam bentuk cetak atau elektronik (softcopy)
KPS 11 4 atau media lain tersedia di semua unit pelayanan. 0
Setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis

KPS 11 5 sesuai kewenangan klinis yang diberikan kepadanya. 0
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan proses
KPS 12 1 penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik profesional 0
berkelanjutan, etik, dan disiplin (OPPtenaga medis
Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tig area umum –
KPS 12 2 0
dalam maksud dan tujuan.
Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga medis dalam
KPS 12 3 pencapaian target indikator mutu yang diukur di unit tempatnya 0
bekerja.
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari tenaga medis
dikaji secara objektif dan berdasar atas bukti, jika
KPS 12 4 memungkinkan dilakukan benchmarking dengan pihak 0
eksternal rumah sakit.
Data dan informasi hasil pemantauan kinerja tenaga medis
sekurang-kurangnya setiap 12 (dua belas) bulan dilakukan oleh
kepala unit, kepala kelompok tenaga medis, Subkomite Mutu
KPS 12 5 Profesi Komite Medik dan pimpinan pelayanan medis. Hasil,
simpulan, dan tindakan didokumentasikan di dalam file
kredensial tenaga medis tersebut
Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau

pelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap
KPS 12 6 tenaga medis tersebut secara adil (just culturberdasarkan hasil 0
analisisterkait kejadian tersebut.
Bila ada temuan yang berdampak pada pemberian
kewenangan tenaga medis, temuan tersebut didokumentasi ke
KPS 12 7 dalam file tenaga medis dan diinformasikan serta disimpan di 0
unit tempat tenaga medis memberikan pelayanan

Berdasarkan penilaian praktik profesional berkelanjutan tenaga
medis, rumah sakit menentukan sedikitnya setiap 3 (tigtahun,
KPS 13 1 apakah kewenangan klinis tenaga medis dapat dilanjutkan 0
dengan atau tanpa modifikasi (berkurang atau bertambah).
Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap tenaga medis untuk

KPS 13 2 semua kredensial yang perlu diperbarui secara periodik. 0
Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan

atas kredensial yang telah diverifikasi dari sumber
KPS 13 3 Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau 0
pelatihan. sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

KPS 14 1 kredensial yang efektif terhadap tenaga perawat meliputi poin – 0
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi,
KPS 14 2 izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga 0
perawat.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
KPS 14 3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara pendidikan/ pelatihan
yang seragam.
Terdapat bukti dokumen kredensial yang dipelihara pada setiap
KPS 14 4 0
tenaga perawat.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan bahwa
KPS 14 5 0
kredensial perawat kontrak lengkap sebelum penugasan.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis
KPS 15 1 0
perawat berdasar hasil kredensial terhadap perawat.
Rumah sakit telah menetapkan Surat Penugasan Klinis tenaga
KPS 15 2 perawat sesuai dengan peraturan perundang- undangan. 0

Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga perawat
KPS 16 1 secara periodik menggunakan format dan metode sesuai 0
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi pemenuhan uraian
KPS 16 2 tugasnya dan perannya dalam pencapaian target indikator mutu
yang diukur di unit tempatnya bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just
culturketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu,
KPS 16 3 laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan

KPS 16 4 yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan perawat dalam file kredensial perawat.
KPS 17 1 kredensial yang efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya
meliputi poin – dalam maksud dan tujuan.
Tersedia bukti dokumentasi pendidikan, registrasi, sertifikasi,
KPS 17 2 izin, pelatihan, dan pengalaman yang terbaharui di file tenaga
Kesehatan lainnya.
Terdapat pelaksanaan verifikasi ke sumber
KPS 17 3 Badan/Lembaga/institusi penyelenggara Pendidikan/pelatihan
yang seragam.
Terdapat dokumen kredensial yang dipelihara dari setiap
KPS 17 4 tenaga kesehatan lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis
profesional pemberi asuhan (PPlainnya dan staf klinis lainnya
KPS 18 1 berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada

KPS 18 2 tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga
KPS 19 1 Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan format dan
metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit.
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya meliputi pemenuhan
uraian tugasnya dan perannya dalam pencapaian target
KPS 19 2 indikator mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
Pimpinan rumah sakit dan kepala unit telah berlaku adil (just
culturketika ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu,
KPS 19 2 laporan insiden keselamatan pasien atau manajemen risiko.
Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan

yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab
KPS 19 4 pekerjaan tenaga kesehatan dalam file kredensial tenaga
kesehatan lainnya.
MFK KOMPONEN AKREDITASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SKOR
Rumah sakit menetapkan regulasi terkait Manajemen Fasilitas
MFK 1 1 dan Keselamatan (MFyang meliputi poin – pada gambaran 0
umum.
Rumah sakit telah melengkapi izin-izin dan sertifikasi yang
MFK 1 2 masih berlaku sesuai persyaratan peraturan perundang- 0
undangan.
Pimpinan rumah sakit memenuhi perencanaan anggaran dan
MFK 1 3 sumber daya serta memastikan rumah sakit memenuhi 0
persyaratan perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan Penanggungjawab MFK yang
memiliki kompetensi dan pengalaman dalam melakukan
MFK 2 1 pengelolaan pada fasilitas dan keselamatan di lingkungan
rumah sakit.
Penanggungjawab MFK telah menyusun Program Manajemen
MFK 2 2 Fasilitas dan Keselamatan (MFyang meliputi poin – dalam 0
maksud dan tujuan.
Penanggungjawab MFK telah melakukan pengawasan dan
evaluasi Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFsetiap
MFK 2 3 tahunnya meliputi poin – dalam maksud dan tujuan serta
melakukan penyesuaian program apabila diperlukan.
Penerapan program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
MFK 2 4 (MFpada tenant/penyewa lahan yang berada di lingkungan
rumah sakit meliputi poin – dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keselamatan
MFK 3 1
rumah sakit meliputi poin - pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah mengintegrasikan program Kesehatan dan
MFK 3 2 keselamatan kerja staf ke dalam program manajemen fasilitas 0
dan keselamatan.
Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif
MFK 3 3 terkait keselamatan di rumah sakit setiap tahun yang 0
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan
MFK 3 4 dan dilaporkan setiap 6 (enabulan kepada piminan rumah sakit.

Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan keamanan
MFK 4 1 dilingkungan rumah sakit meliputi poin - pada maksud dan 0
tujuan.
MFK 4 2 terkait keamanan di rumah sakit setiap tahun yang 0
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register.
MFK 4 3 terkait keselamatan di rumah sakit. (Daftar risiko/risk register).
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan

MFK 4 4 dan dilaporkan setiap 6 (ena bulan kepada Direktur rumah sakit. 0

Rumah sakit telah melaksanakan proses pengelolaan B3
MFK 5 1 meliputi poin – pada maksud dan tujuan. 0
MFK 5 2 terkait pengelolaan B3 di rumah sakit setiap tahun yang
didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi
dengan eye washer/body washer yang berfungsi dan
MFK 5 3 terpelihara baik dan tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai 0
ketentuan.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan penanganan
MFK 5 4 0
tumpahan B3.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan tindakan,
MFK 5 5 kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah B3.
Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin –
MFK 5.1 1 pada maksud dan tujuan. 0
Rumah sakit mengolah limbah B3 padat secara mandiri atau
menggunakan pihak ketiga yang berizin termasuk untuk
MFK 5.1 2 pemusnahan limbah B3 cair yang tidak bisa dibuang ke IPAL. 0
Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan

MFK 5.1 3 0
perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko kebakaran
secara proaktif meliputi poin – dalam maksud dan tujuan setiap
MFK 6 1 tahun yang didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. 0
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang

MFK 6 2 meliputi poin – pada maksud dan tujuan. 0
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan
MFK 6 3
pemantauan larangan merokok di seluruh area rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko proteksi
MFK 6 4 0
kebakaran.
Rumah sakit memastikan semua staf memahami proses
proteksi kebakaran termasuk melakukan pelatihan penggunaan
MFK 6 5 APAR, hidran dan simulasi kebakaran setiap tahun.
Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan

dini serta proteksi kebakaran secara pasif telah diinventarisasi,
MFK 6 6 diperiksa, di ujicoba dan dipelihara sesuai dengan peraturan 0
perundang- undangan dan didokumentasikan.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan peralatan
MFK 7 1 medik yang digunakan di rumah sakit meliputi poin - pada 0
maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab yang kompeten
MFK 7 2 dalam pengelolaan dan pengawasan peralatan medik di rumah
sakit.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko peralatan medik
MFK 7 3 secara proaktif setiap tahun yang didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register.
Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang
MFK 7 4 0
berwenang dan kompeten.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan
MFK 7 5 kerusakan (malfungsdan penarikan (recalperalatan medis yang 0
membahayakan pasien.
Rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien
MFK 7 6 terkait peralatan medis sesuai dengan peraturan perundang- 0
undangan.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan sistem
MFK 8 1
utilitas yang meliputi poin - dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim utilitas
dan komponen kritikalnya secara proaktif setiap tahun yang
MFK 8 2 didokumentasikan dalam daftar risiko/risk register. 0

Rumah sakit menerapkan proses inventarisasi sistim utilitas dan
MFK 8.1 1 komponen kritikalnya setiap tahun. 0
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya telah diinspeksi secara
MFK 8.1 2 berkala berdasarkan ketentuan rumah sakit.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diuji secara berkala
MFK 8.1 3 0
berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya dipelihara berdasar
MFK 8.1 4 0
atas kriteria yang sudah ditetapkan.
Sistem utilitas dan komponen kritikalnya diperbaiki bila
MFK 8.1 5 diperlukan. 0
Rumah sakit mempunyai proses sistem utilitas terhadap
MFK 8.2 1 keadaan darurat yang meliputi poin a)-pada maksud dan tujuan.
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuhari

MFK 8.2 2
dalam seminggu.
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 (tujuhari dalam seminggu.
MFK 8.2 3 0
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan yang berisiko
paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air bersih
MFK 8.2 4 terkontaminasi atau terganggu dan melakukan penanganan 0
untuk mengurangi risiko.
Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air bersih cadangan
MFK 8.2 5
dalam keadaan darurat/emergensi.
Rumah sakit melaksanakan uji coba sumber air bersih dan
listrik cadangan/alternatif sekurangnya 6 (enabulan sekali atau
MFK 8.2.1 1 lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi sumber air.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih
MFK 8.2.1 2 cadangan/alternatif tersebut 0
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji sumber
MFK 8.2.1 3 0
listrik/cadangan/alternatif tersebut.
Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk
MFK 8.2.1 4 0
sumber listrik cadangan/alternatif yang mencukupi.
Rumah sakit telah menerapkan proses sekurang- kurangnya
MFK 8.3 1 0
meliputi poin - pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi proses
MFK 8.3 2 0
pada EP 1.
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil pemantauan dan
MFK 8.3 3 0
evaluasi pada EP 2 dan didokumentasikan.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan bencana yang
MFK 9 1
meliputi poin – pada maksud dan tujuan di atas.
Rumah sakit telah mengidentifikasi risiko bencana internal dan
eksternal dalam analisis kerentanan bahaya/Hazard
MFK 9 2 Vulnerability Analysis (HVsecara proaktif setiap tahun dan 0
diintegrasikan ke dalam daftar risiko/risk register dan profil
risiko.
Rumah sakit membuat program pengelolaan bencana di rumah
MFK 9 3 sakit berdasarkan hasil analisis kerentanan bahaya/Hazard 0
Vulnerability Analysis (HVsetiap tahun.
Rumah sakit telah melakukan simulasi penanggulangan
MFK 9 4 bencana (disaster dril minimal setahun sekali termasuk
debriefing.
Staf dapat menjelaskan dan atau memperagakan prosedur dan
MFK 9 5 peran mereka dalam penanganan kedaruratan serta bencana 0
internal dan external
Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai
MFK 9 6 0
ketentuan pada instalasi gawat darurat.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko prakonstruksi
MFK 10 1 (PCRterkait rencana konstruksi, renovasi dan demolisi meliputi
poin - seperti di maksud dan tujuan diatas.
Rumah sakit melakukan penilaian risiko prakontruksi (PCRbila
MFK 10 0 0
ada rencana kontruksi, renovasi dan demolisi.
Rumah sakit melakukan tindakan berdasarkan hasil penilaian
MFK 10 3 risiko untuk meminimalkan risiko selama pembongkaran, 0
konstruksi, dan renovasi.
Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor
MFK 10 4
dipantau, dilaksanakan, dan didokumentasikan.
Semua staf telah diberikan pelatihan program manajemen
fasilitas dan keselamatan (MFterkait keselamatan setiap tahun
MFK 11 1 dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan 0
tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
fasilitas dan keselamatan (MFterkait keamanan setiap tahun
MFK 11 2 dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
fasilitas dan keselamatan (MFterkait pengelolaan B3 dan
MFK 11 3 limbahnya setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau 0
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
fasilitas dan keselamatan (MFterkait proteksi kebakaran setiap
MFK 11 4 tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan 0
fasilitas dan keselamatan (MFterkait peralatan medis setiap
MFK 11 5 tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
fasilitas dan keselamatan (MFterkait sistim utilitas setiap tahun
MFK 11 6 dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan 0
fasilitas dan keselamatan (MFterkait penanganan bencana
MFK 11 7 setiap tahun dan dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan
peran dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
h) Pelatihan tentang pengelolaan fasilitas dan program
keselamatan mencakup vendor, pekerja kontrak, relawan,
MFK 11 8 pelajar, peserta didik, peserta pelatihan, dan lainnya,
sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab individu,
dan sebagaimana ditentukan oleh rumah sakit.
PMKP KOMPONEN AKREDITASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SKOR
Direktur telah menetapkan regulasi terkait peningkatan mutu
PMKP 1 1 dan keselamatan pasien serta manajemen risiko 0
Direktur rumah sakit telah membentuk Komite/Tim
Penyelenggara Mutu untuk mengelola kegiatan PMKP serta
PMKP 1 2 uraian tugasnya sesuai dengan peraturan perundang- 0
undangan.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun program PMKP
rumah sakit meliputi poin – yang telah ditetapkan Direktur
PMKP 1 3 rumah sakit dan disahkan oleh representatif pemilik/dewan 0
pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi mellibatkan
komite-komite, pimpinan rumah sakit dan kepala unit setiap
PMKP 1 4 triwulan untuk menjamin perbaikan mutu yang
berkesinambungan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam pemilihan
PMKP 2 1 indikator mutu prioritas baik ditingkat rumah sakit maupun 0
tingkat unit layanan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu melaksanakan koordinasi dan
PMKP 2 2 integrasi kegiatan pengukuran serta melakukan supervisi ke
unit layanan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu mengintegrasikan laporan
insiden keselamatan pasien, pengukuran budaya keselamatan,
PMKP 2 3 dan lainnya untuk mendapatkan solusi dan perbaikan
terintegrasi.
Rumah sakit melakukan pengumpulan data mencakup (poin –
PMKP 3 1
c)) dalam maksud dan tujuan.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) dan indikator
PMKP 3 2 mutu prioritas unit (IMP- Unit) telah dibuat profil indikator 0
mencakup (poin a-t) dalam maksud dan tujuan.
Telah dilakukan agregasi dan analisis data menggunakan
PMKP 4 1 metode dan teknik statistik terhadap semua indikator mutu yang
telah diukur oleh staf yang kompeten
Hasil analisis digunakan untuk membuat rekomendasi tindakan
PMKP 4 2 perbaikan dan serta menghasilkan efisiensi penggunaan
sumber daya.
Memiliki bukti analisis data dilaporkan kepada Direktur dan
PMKP 4 3 reprentasi pemilik/dewan pengawas sebagai bagian dari 0
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Memiliki bukti hasil analisis berupa informasi INM dan e-report
PMKP 4 4 IKP diwajibkan lapor kepada Kementrian kesehatan sesuai 0
peraturan yang berlaku.
Terdapat proses pembelajaran dari database eksternal untuk
tujuan perbandingan internal dari waktu ke waktu,
PMKP 4 5 perbandingan dengan rumah sakit yang setara, dengan praktik
terbaik (best practices), dan dengan sumber ilmiah profesional
yang objektik
Keamanan dan kerahasiaan tetap dijaga saat berkontribusi
PMKP 4 6 0
pada database eksternal.
Telah menganalisis efisiensi berdasarkan biaya dan jenis
sumber daya yang digunakan (sebelum dan sesudah
PMKP 4 7 perbaikan) terhadap satu proyek prioritas perbaikan yang dipilih
setiap tahun.
Data dikumpulkan, dianalisis, dan diubah menjadi informasi
PMKP 4.1 1
untuk mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan.
Staf yang kompeten melakukan proses pengukuran
PMKP 4.1 2 0
menggunakan alat dan teknik statistik.
Hasil analisis data dilaporkan kepada penanggung jawab
PMKP 4.1 3 indikator mutu yang akan melakukan perbaikan. 0

Rumah sakit telah melakukan validasi yang berbasis bukti
PMKP 5 1 meliputi poin – yang ada pada maksud dan tujuan.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas validitas dan
PMKP 5 2 0
kualitas data serta hasil yang dipublikasikan.
Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan dan melakukan
uji coba menggunakan metode yang telah teruji dan
PMKP 6 1 menerapkannya untuk meningkatkan mutu dan keselamatan 0
pasien.
Tersedia kesinambungan data mulai dari pengumpulan data
PMKP 6 2
sampai perbaikan yang dilakukan dan dapat dipertahankan.
Memiliki bukti perubahan regulasi atau perubahan proses yang
PMKP 6 3 0
diperlukan untuk mempertahankan perbaikan.
Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan
PMKP 6 4 PMKP. 0

Rumah sakit melakukan evaluasi clinical pathway sesuai yang
PMKP 7 1 tercantum dalam maksud dan tujuan. 0
Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya perbaikan terhadap
kepatuhan dan mengurangi variasi dalam penerapan prioritas
PMKP 7 2 standar pelayanan kedokteran di rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit

PMKP 7 3 medis pada penerapan prioritas standar pelayanan kedokteran 0
di rumah sakit.
a) Direktur menetapkan sistem pelaporan dan pembelajaran
keselamatan pasien rumah sakit (SP2KP RS) termasuk
didalamnya definisi, jenis insiden kselamatan pasien meliputi
PMKP 8 1 kejadian sentinel (poin a – o) dalam bagian maksud dan 0
tujuan), KTD, KNC, KTC dan KPCS, mekanisme pelaporan dan
analisisnya serta pembelajarannya,
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim investigator

sesegera mungkin untuk melakukan investigasi
PMKP 8 2 komprehensif/analisis akar masalah (root cause analysis) pada
semua kejadian sentinel dalam kurun waktu tidak melebihi 45
(empat puluh lim hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif
PMKP 8 3 dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau
mengurangi berulangnya kejadian sentinel tersebut.
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses untuk menganalisis
KTD, KNC, KTC, KPCS dengan melakukan investigasi
PMKP 8 4 sederhana dengan kurun waktu yaitu grading biru tidak melebihi 0
7 (tujuhari, grading hijau tidak melebihi 14 (empat belas) hari.
Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif

PMKP 8 5 dan memantau efektivitasnya untuk mencegah atau 0
mengurangi berulangnya KTD, KNC, KTC, KPCS tersebut.
Proses pengumpulan data sesuai sampai dari maksud dan
PMKP 9 1 tujuan, analisis, dan pelaporan diterapkan untuk memastikan
akurasi data.
Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola
PMKP 9 2 atau tren yang tak diharapkan yang digunakan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Data luaran (outcomdilaporkan kepada direktur dan
PMKP 9 3 representatif pemilik/ dewan pengawas sebagai bagian dari 0
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya
keselamatan pasien dengan survei budaya keselamatan pasien
PMKP 10 1 setiap tahun menggunakan metode yang telah terbukti. 0
Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun

PMKP 10 2
program peningkatan budaya keselamatan di rumah sakit.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan
PMKP 11 1 program manajemen risiko yang di tetapkan oleh Direktur 0
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat daftar risiko
PMKP 11 2 rumah sakit berdasarkan daftar risiko unit-unit di rumah sakit 0
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profil risiko

PMKP 11 3 dan rencana penanganan
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat pemantauan
terhadap rencana penanganan dan melaporkan kepada direktur
PMKP 11 4 dan representatif pemilik/dewan pengawas setiap 6 (enabulan
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program

PMKP 11 5 manajemen risiko tingkat rumah sakit untuk ditetapkan Direktur
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu pemilihan

minimal satu analisis secara proaktif proses berisiko tinggi yang
PMKP 11 6 diprioritaskan untuk dilakukan analisis FMEA setiap tahun. 0
MRMIK KOMPONEN AKREDITASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SKOR
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk
MRMIK 1 1 memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin – yang terdapat 0
dalam gambaran umum.
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses
pengelolaan informasi untuk memenuhi kebutuhan PPA,
MRMIK 1 2 0
pimpinan rumah sakit, kepala departemen/unit layanan dan
badan/individu dari luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit,
MRMIK 1 3 kompleksitas layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya 0
teknis, dan sumber daya lainnya.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara
berkala sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan
MRMIK 1 4 terhadap pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam
mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta keselamatan
pasien.
Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan

Kesehatan di rumah sakit, terdapat bukti bahwa data dan
MRMIK 1 5
informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta
riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.

Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen,
unit layanan dan staf telah dilatih tentang prinsip pengelolaan
MRMIK 2 1
dan penggunaan sistem informasi sesuai dengan peran dan
tanggung jawab mereka.
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis
MRMIK 2 2 diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam
mendukung proses pengambilan keputusan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan
MRMIK
1 kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi
2.1
sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf
MRMIK
2 yang berwenang untuk mengakses data dan informasi, 0
2.1
termasuk entry ke dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan
MRMIK
3 mengambil tindakan ketika terjadi terjadi pelanggaran terhadap
2.1
kerahasiaan, keamanan, atau integritas data.
MRMIK Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan,
1
2.2 pencurian, kerusakan, dan penghancuran.
MRMIK Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap
2 0
2.2 keamanan data dan informasi.
MRMIK Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan

3 0
2.2 untuk meningkatkan keamanan data dan informasi.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen sesuai dengan
MRMIK 3 1 0
butir – dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam
MRMIK 3 2 untuk semua dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan rumah
sakit.
Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir –
MRMIK 3 3
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi
MRMIK 4 1 memenuhi kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit sesuai 0
dengan yang tercantum dalam maksud dan tujuan.
Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi
yang dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat
MRMIK 4 2 0
waktu dan sesuai format yang seragam dan sesuai dengan
kebutuhan.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
MRMIK 5 1
penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan
MRMIK 5 2 0
1 (satu) orang yang kompeten mengelola rekam medis.
Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang
MRMIK 5 3 dilakukan sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk,
atau meninggal.
Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan
MRMIK 5 4 0
dan kerahasiaan baik kertas maupun elektronik.
Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik
MRMIK 6 1 dengan satu nomor RM sesuai sistem penomoran yang 0
ditetapkan.
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
MRMIK 6 2 pemeriksaan penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan 0
rumah sakit.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan
MRMIK 6 3 diperbaharui (terkinsesuai dengan kebutuhan dan secara
periodik.
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang
MRMIK 7 1 sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan
perundangan yang berlaku.
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi
MRMIK 7 2 0
yang memadai sesuai butir – pada maksud dan tujuan.
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi
MRMIK 8 1 0
RM.
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam
MRMIK 8 2
medis pasien dapat diidentifikasi.
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM
MRMIK 8 3
elektronik dan non elektronik.
a) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap
penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada
MRMIK 8 4 rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam 0
rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan
sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit.
Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan
MRMIK 9 1
simbol sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis,
kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah
MRMIK 9 2
sakit dan hasilnya digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.
MRMIK Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis
1 0
10 termasuk isi dan format rekam medis.
MRMIK Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan
2
10 informasi rekam medis
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan
MRMIK
3 data rekam medis baik kertas maupun elektronik sebagai 0
10
bagian dari hak pasien.
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan
MRMIK berkas rekam medis (kertas/elektronik), serta data dan
1
11 informasi lainnya terkait dengan pasien dan prosedur
pemusnahannya sesuai dengan peraturan perundangan.
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan
MRMIK setelah melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan
2 0
11 peraturan perundang- undangan dengan prosedur yang tidak
membahayakan keamanan dan kerahasiaan.
Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang
MRMIK
3 bernilai guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan 0
11
ketetapan rumah sakit.
MRMIK
1 Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.
12
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis
MRMIK pasien secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel
2
12 yang mewakili (rekam medis pasien yang masih dirawat dan
pasien yang sudah pulang).
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan
MRMIK
3 waktu, keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam 0
12
medis sesuai dengan peraturan perundangan.
Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis
MRMIK
4 dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya
12
perbaikan.
MRMIK Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan
1
13 teknologi informasi kesehatan
MRMIK Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan
2
13 peraturan perundangan yang berlaku.
MRMIK Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai

3
13 penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten.
MRMIK Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai
3
13 dengan kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas

MRMIK
4 sistem rekam medis elektronik dan melakukan upaya perbaikan
13
terkait hasil penilaian yang ada.
MRMIK Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti
1
13.1 sistem data (down timuntuk mengatasi masalah pelayanan.
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur

MRMIK
2 penanganan waktu henti sistem data (down time), baik yang
13.1
terencana maupun yang tidak terencana.
Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti
MRMIK sistem data (down timdan menggunakan informasi dari data
3
13.1 tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu
henti (down timberikutnya.
PPI KOMPONEN AKREDITASI
Direktur rumah sakit telah menetapkan regulasi PPI meliputi a -
PPI 1 1
m pada gambaran umum.
Direktur rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPI untuk

PPI 1 2
untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme koordinasi yang

PPI 1 3 melibatkan pimpinan rumah sakit dan komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya

PPI 1 4 terhadap penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak
terbatas pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN purna waktu dan

IPCLN berdasarkan jumlah dan kualifikasi sesuai ukuran rumah
PPI 1.1 1
sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program
dan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi pada

PPI 1.1 2 semua kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah
sakit.
Rumah sakit menetapkan kebijakan Program PPI yang terdiri
PPI 2 1 dari kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi sesuai
maksud dan tujuan diatas.
PPI 2 2 Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan program PPI.

Rumah sakit secara proaktif telah melaksanakan pengkajian
risiko pengendalian infeksi (ICRsetiap tahunnya terhadap
tingkat dan kecenderungan infeksi layanan kesehatan sesuai
PPI 3 1
poin – pada maksud dan tujuan dan selanjutnya menggunakan
data tersebut untuk membuat dan menentukan prioritas/fokus
pada Program PPI.
Rumah sakit telah melaksanakan surveilans data secara
PPI 3 2 periodik dan dianalisis setiap triwulan meliputi - dalam maksud
dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan pengolahan sterilisasi mengikuti
PPI 4 1
Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP telah
PPI 4 2 diberikan pelatihan dalam pembersihan, desinfeksi, dan
sterilisasi serta mendapat pengawasan.
Metode pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan
PPI 4 3
secara seragam di semua area di rumah sakit.
Penyimpanan peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril
disimpan dengan baik di area penyimpanan yang ditetapkan,
PPI 4 4
bersih dan kering dan terlindungi dari debu, kelembaban, serta
perubahan suhu yang ekstrem.
Bila sterilisasi dilaksanakan di luar rumah sakit harus dilakukan
oleh lembaga yang memiliki sertifikasi mutu dan ada kerjasama
PPI 4 5
yang menjamin kepatuhan proses sterilisasi sesuai dengan
peraturan perundang- undangan.
Rumah sakit menetapkan peralatan medis dan/atau BMHP
PPI 4.1 1 yang dapat digunakan ulang meliputi – dalam maksud dan
tujuan.
Rumah sakit menggunakan proses terstandardisasi untuk
menentukan kapan peralatan medis dan/atau BMHP yang
PPI 4.1 2
digunakan ulang sudah tidak aman atau tidak layak digunakan
ulang.
Ada bukti pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut pelaksanaan
PPI 4.1 3 penggunaan kembali (reusperalatan medis dan/atau BMHP
meliputi – dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan prosedur pembersihan dan disinfeksi
PPI 5 1
permukaan dan lingkungan sesuai standar PPI
Rumah sakit melaksanakan pembersihan dan desinfeksi
PPI 5 2 tambahan di area berisiko tinggi berdasarkan hasil pengkajian
risiko
Rumah sakit telah melakukan pemantauan proses pembersihan
PPI 5 3
dan disinfeksi lingkungan.
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan
PPI 6 1 penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry,
PPI 6 2 termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan
PPI 6 3 linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan pengelolaan limbah rumah sakit
PPI 7 1 untuk meminimalkan risiko infeksi yang meliputi – pada maksud
dan tujuan.
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah
PPI 7 2 sesuai dengan regulasi, dipantau dan dievaluasi, serta di tindak
lanjutnya.
Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai dengan regulasi dan

PPI 7 3
dilaksanakan pemantauan, evaluasi, serta tindak lanjutnya.
Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak luar rumah

sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
PPI 7 4
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan
PPI 7.1 1
regulasi.
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah
PPI 7.1 2
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut
PPI 7.1 3 kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam
wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi
PPI 7.2 1
label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundangundangan.
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan
PPI 7.2 2
pihak yang memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
peraturan perundang- undangan.
PPI 7.2 3 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum.
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan pemantauan oleh IPCN
terhadap pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan
PPI 7.2 4
prinsip PPI, termasuk bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah
sakit
Ada bukti pelaksanaan pemantauan kepatuhan prinsip-prinsip
PPI 7.2 5
PPI sesuai regulasi.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan
PPI 8 1
di rumah sakit yang meliputi – pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan,

PPI 8 2 pengolahan, pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan
sudah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk
nutrisi dengan memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
PPI 8 3
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
Rumah sakit menerapkan pengendalian mekanis dan teknis
PPI 9 1 (mechanical dan engineering controminimal untuk fasilitas yang
tercantum pada – pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan penilaian risiko pengendalian infeksi
PPI 9 2 (infection control risk assessment/ICRyang minimal meliputi –
yang ada pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko pengendalian

PPI 9 3 infeksi (infection control risk assessment/ICRpada semua
renovasi, kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk

PPI 10 1 pasien dengan imunitas rendah (immunocompromisesesuai
dengan peraturan perundang undangan.
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne

diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit sesuai
PPI 10 2
dengan peraturan perundang- undangan termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne”
dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar
PPI 10 3
dengan tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya.
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan

PPI 10 4
pasien secara rutin.
Rumah sakit menerapkan proses pengelolaan pasien bila
PPI 10.1 1
terjadi ledakan pasien (outbreapenyakit infeksi air borne.
Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan tekanan
PPI 10.1 2 negatif bila terjadi ledakan pasien (outbreasesuai dengan
peraturan perundangan.
Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang pengelolaan
PPI 10.1 3 pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien (outbreapenyakit
infeksi air borne.
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup

kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
PPI 11 1
mempergunakan sabun (hand wasdan atau dengan disinfektan
(hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di

PPI 11 2
tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua

PPI 11 3
pegawai termasuk tenaga kontrak.
Rumah sakit menerapkan penggunaan alat pelindung diri,
PPI 11.1 1 tempat yang harus menyediakan alat pelindung diri, dan
pelatihan cara memakainya.
PPI 11.1 2 Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar.
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan
PPI 11.1 3
regulasi.
Ada bukti pelatihan penggunaan alat pelindung diri kepada
PPI 11.1 4
semua pegawai termasuk tenaga kontrak.
Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data
PPI 12 1 surveilans dan data indikator mutu di Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu.
Ada bukti pertemuan berkala antara Komite/ Tim
PPI 12 2 Penyelenggara Mutu dan Komite/Tim PPI untuk berkoordinasi
dan didokumentasikan.
Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi
PPI 12 3 Komite/Tim PPI kepada Komite/ Tim Penyelenggara Mutu
setiap tiga bulan.
Rumah sakit menetapkan program pelatihan dan edukasi
PPI 13 1
tentang PPI yang meliputi – yang ada pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinik dan
PPI 13 2 nonklinik sebagai bagian dari orientasi pegawai baru tentang
regulasi dan praktik program PPI.
Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga, dan
PPI 13 3
pengunjung
AKP KOMPONEN AKREDITASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SKOR
Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan
AKP 1 1 kesinambungan pelayanan (AKP) meliputi poin – pada 0
gambaran umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam
AKP 1 2 maupun di luar rumah sakit dan terdokumentasi. 0
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik
kepada tenaga kesehatan yang kompeten/terlatih untuk
AKP 1 3 bertanggung jawab menentukan apakah pasien akan diterima, 0
ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan
sumber daya yang ada, maka rumah sakit akan merujuk atau
AKP 1 4 membantu pasien ke fasilitas pelayanan yang sesuai
kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan
AKP 1.1 1 oleh staf yang kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan 0
kewenangan klinisnya tersedia.
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk
AKP 1.1 2
memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah
AKP 1.1 3 sakit sebelum ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan
didokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat
inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
AKP 1.2 1 kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau
pelayanan intensif.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria
keluar di unit pelayanan khusus/spesialistik menggunakan
AKP 1.2 2 parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk 0
kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam
medik.
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria
keluar di unit pelayanan intensif menggunakan parameter
AKP 1.2 3 diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria
berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam medik
Staf yang kompeten dan berwenang di unit pelayanan khusus
AKP 1.2 4 dan unit pelayanan intensif terlibat dalam penyusunan kriteria
masuk dan kriteria keluar di unitnya.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan
AKP 1.3 1 dan atau keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan 0
dicatat di rekam medis.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif
AKP 1.3 2 yang tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di 0
rekam medis.
Rumah sakit telah menerapkan proses penerimaan pasien
AKP 2 1 0
meliputi poin – pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat
AKP 2 2 jalan dan rawat inap baik secara offline maupun secara online
dan dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana
asuhan yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan
AKP 2 3 serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga.
Saat diterima sebagai pasien rawat inap, pasien dan keluarga
AKP 2 4 mendapat edukasi dan orientasi tentang ruang rawat inap.

Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan alur pasien untuk
AKP 2.1 1 menghindari penumpukan. mencakup poin – pada maksud dan 0
tujuan.
Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung
AKP 2.1 2 jawab terhadap pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk
menghindari penumpukan.
Rumah sakit telah melakukan evaluasi terhadap pengelolaan
AKP 2.1 3 alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya.
Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara
AKP 2.1 4 0
online kepada masyarakat.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi
AKP 3 1 berfokus pada pasien meliputi poin - pada maksud dan tujuan. 0
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas meliputi poin -

AKP 3 2
pada maksud dan tujuan.
Para profesional pemberi asuhan (PPdan manajer pelayanan
pasien (MPP) telah melaksanakan kesinambungan dan
AKP 3 3 koordinasi pelayanan meliputi poin - pada maksud dan tujuan. 0
Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA

AKP 3 4 di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT). 0
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan
lembar pemantauan pasien khusus, pencatatan perkembangan
pasien dilakukan pada lembar tersebut oleh DPJP di unit
AKP 3 5 tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan perkembangan
pasien di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi

AKP 3 6 diinformasikan kepada pasien dan atau keluarga secara berkala 0
sesuai ketentuan Rumah Sakit.
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan telah
AKP 3.1 1 melakukan asuhan pasien secara terkoordinasi dan 0
terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit juga menetapkan proses perpindahan tanggung
jawab koordinasi asuhan pasien dari satu dokter penanggung
AKP 3.1 2 jawab pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama.
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP utama
AKP 3.1 3 0
sebagai koordinator asuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar
AKP 4 1 unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan formulir
transfer pasien.
Formulir transfer internal meliputi poin - pada maksud dan
AKP 4 2 0
tujuan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pemulangan pasien
AKP 5 1 sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan
pasien beserta edukasinya.
Rumah sakit telah menetapkan kemungkinan pasien diizinkan
AKP 5 2 keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan
penting.
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan
AKP 5 3 didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan diberikan
kepada pasien secara tertulis.
Tindak lanjut pemulangan pasien bila diperlukan dapat
ditujukan kepada fasilitas pelayanan kesehatan baik
AKP 5 4 perorangan ataupun dimana pasien untuk memberikan 0
pelayanan berkelanjutan.
Rumah sakit telah menetapkan Ringkasan pasien pulang
AKP 5.1 1 meliputi – pada maksud dan tujuan. 0
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang
AKP 5.1 2 kepada pihak yang berkepentingan dan tersimpan di dalam
rekam medik.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien
AKP 5.1 3 dan atau keluarga.
Rumah sakit telah menetapkan proses untuk mengelola pasien
rawat jalan dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
AKP 5.2 1 medis termasuk keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan 0
pasien yang menghendaki penghentian pengobatan.
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko

AKP 5.2 2 medis akibat asuhan medis yang belum lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap
AKP 5.2 3
mengikuti proses pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila adatau dokter yang memberi asuhan
AKP 5.2 4 berikutnya kepada pasien diberitahu tentang kondisi tersebut.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan pengkajian untuk

mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit apakah
AKP 5.2 5 permintaan sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak 0
melanjutkan program pengobatan.
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap dan rawat jalan
AKP 5.3 1 yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri).
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit
AKP 5.3 2 yang membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit melaporkan kepada pihak yang berwenang bila

AKP 5.3 3 ada indikasi kondisi pasien yang membahayakan dirinya sendiri
atau lingkungan.
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan peraturan
AKP 5.4 1
perundang-undangan.
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan kebutuhan
AKP 5.4 2 kesinambungan asuhan pasien.
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa fasilitas
AKP 5.4 3 kesehatan yang menerima dapat memenuhi kebutuhan pasien
yang dirujuk.
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit
AKP 5.4 4
yang menerima rujukan yang sering dirujuk.
Rumah sakit memiliki staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan pasien
AKP 5.5 1 diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai dengan
AKP 5.5 2 kondisi pasien yang selalu memantau dan mencatatnya dalam
rekam medis.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai,
AKP 5.5 3 alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
kondisi pasien.
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf
AKP 5.5 4
pengantar dan yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang
AKP 5.5 5 dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan
AKP 5.6 1 kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui
menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi
AKP 5.6 2 pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang
AKP 5.6 3
sudah dilakukan.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan keselamatan
AKP 5.6 4
pasien.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria pasien rawat jalan
dengan asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
AKP 5.7 1 kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan
(PRMRmeliputi poin a-d dalam maksud tujuan.
Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa
AKP 5.7 2
PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review.
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi kebutuhan para
AKP 5.7 3
DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang meliputi pengkajian kebutuhan transportasi,
AKP 6 1 SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan
medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebutuhan
pasien.
Bila rumah sakit memiliki kendaraan transport sendiri, ada bukti
AKP 6 2 pemeliharan kendaraan tersebut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
Bila rumah sakit bekerja sama dengan jasa transportasi pasien
mandiri, ada bukti kerja sama tersebut dan evaluasi berkala dari
AKP 6 3 rumah sakit mengenai kelayakan kendaraan transportasi,
memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi.
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk,
memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh
AKP 6 4 rumah sakit (staf yang kompeten), harus sesuai dengan
Program PPI, memenuhi aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
HPK KOMPONEN AKREDITASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SKOR
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga
HPK 1 1 sebagaimana tercantum dalam poin – pada gambaran umum 0
dan peraturan perundang- undangan.
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang
HPK 1 2 diinginkan pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan 0
keputusan terkait perawatannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi
pasien, dan pada beberapa keadaan preferensi keluarga
HPK 1 3 pasien, dalam menentukan informasi apa mengenai perawatan 0
pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, dan
dalam situasi apa.
Semua staff dilatih tentang proses dan peran mereka dalam
HPK 1 4 mendukung hak-hak serta partisipasi pasien dan keluarga
dalam perawatan.
Rumah mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses
untuk mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan
HPK 1.1 1 akses, proses penerimaan dan pelayanan perawatan. 0
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis

HPK 1.1 2 pasien diberikan dengan cara dan bahasa yang dipahami
pasien.
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien
terpampang di area rumah sakit atau diberikan kepada setiap
HPK 1.1 3 pasien secara tertulis atau dalam metode lain dalam bahasa
yang dipahami pasien.
Staf memberikan perawatan yang penuh penghargaan dengan
HPK 1.2 1 memerhatikan harkat dan martabat pasien.
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya
HPK 1.2 2 pasien serta nilai-nilai yang dianut pasien. 0
Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap bimbingan
HPK 1.2 3
rohani.
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama
HPK 1.3 1
perawatan dan pengobatan di rumah sakit.
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan
HPK 1.3 2 0
perundangan.
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien
HPK 1.3 3 0
terkait pemberian informasi.
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses
HPK 1.3 4 terhadap informasi kesehatan mereka.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mencatat dan
HPK 1.4 1
melindungi pertanggungjawaban harta benda pasien.
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah
HPK 1.4 2
sakit untuk melindungi harta benda pribadi mereka.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan proses untuk
HPK 1.5 1 melindungi semua pasien dari serangan fisik dan verbal. 0
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih

HPK 1.5 2 0
tinggi untuk mengalami serangan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan
HPK 1.5 3 terpencil.
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan
HPK 2 1 keluarga terlibat dan berpartisipasi dalam proses asuhan dan 0
dalam pengambilan keputusan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi
kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi medis,
HPK 2 2 diagnosis, serta rencana perawatan dan terapi yang diberikan.
Pasien diberikan informasi mengenai hasil asuhan dan tata

HPK 2 3 laksana yang diharapkan. 0
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang
HPK 2 4
tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan.
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari
pendapat kedua tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi
HPK 2 5 perawatannya selama di dalam atau luar rumah sakit. 0

Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian
HPK 2.1 1 pelayanan resusitasi dan penghentian terapi penunjang
kehidupan untuk pasien.
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga
mengenai hak mereka untuk menolak atau menghentikan
HPK 2.1 2 terapi, konsekuensi dari keputusan yang dibuat serta terapi dan 0
alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.

Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan
HPK 2.2 1 mendukung hak pasien mendapatkan pengkajian dan 0
pengelolaan nyeri.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan
mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan
HPK 2.2 2 pengelolaan terhadap kebutuhan pasien menjelang akhir hayat.

Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk
menyampaikan keluhan dan proses yang harus dilakukan pada
HPK 3 1 saat terjadi konflik/perbedaan pendapat pada proses
perawatan.
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan
HPK 3 2 diselesaikan oleh unit/petugas yang bertanggung jawab melalui
sebuah alur/proses spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaian
HPK 3 3 0
keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat.
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan
HPK 4 1
umum didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai
HPK 4 2 pemeriksaan, tindakan dan pengobatan yang memerlukan
informed consent.
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan
HPK 4 3 keterlibatan peserta didik, mahasiswa, residen traine dan fellow
yang berpartisipasi dalam proses perawatan.
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk
HPK 4.1 1 mendapatkan informed consent.
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang
HPK 4.1 2 kompeten dan diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah 0
dipahami pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan
HPK 4.1 3 terapi tambahan yang memerlukaninformed consent.
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed
HPK 4.2 1 consent oleh orang lain selain pasien sesuai peraturan 0
perundangan yang berlaku.
Rekam medis pasien mencantumkan (satu atau lebinama
HPK 4.2 2 individu yang menyatakan persetujuan. 0
PP KOMPONEN AKREDITASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SKOR
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan
PP 1 1 pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, 0
rawat inap dan rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi
PP 1 2 poin – pada maksud dan tujuan. 0
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan
PP 1 3 pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit. 0
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan

PP 1 4 khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
disusun sejak pengkajian awal.
Pengkajian awal medis dan keperawatandilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak
PP 1.1 1 pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan sesuai 0
dengan kondisi pasien.
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang
PP 1.1 2 mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang
membutuhkan tata laksana dan pemantauan
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis
keperawatan untuk menentukan kebutuhan asuhan
PP 1.1 3 keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal

PP 1.1 4 terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam medik.
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap
atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama
PP 1.1 5 dengan 30 (tiga puluhari sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga
puluhari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah

PP 1.1 6 sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap 0
atau sebelum tindakan di unit rawat Jalan
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang
PP 1.2 1 dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari

PP 1.2 2 pengkajian awal.
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian
PP 1.2 3 0
gizi.
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko
PP 1.2 4 0
jatuh.
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan
PP 1.3 1 dilakukan pengkajian meliputi poin - pada maksud dan tujuan. 0
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan

PP 1.3 2 terhadap populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit.

Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP,
PP 2 1 perawat dan PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan
lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis
PP 2 2 dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir 0
minggu/libur untuk pasien akut.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat
PP 2 3 minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan 0
kondisi pasien.
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan
PP 2 4
dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan
PP 3 1 laboratorium di rumah sakit. 0
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuhari seminggu,
PP 3 2
sesuai dengan kebutuhan pasien.
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab
PP 3.1 1 laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan
perundang-undangan.
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan
PP 3.1 2 laboratorium sesuai poin - pada maksud dan tujuan. 0
Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi
PP 3.2 1 persyaratan kredensial.
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan
PP 3.2 2 pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point-of-care testing 0
(POCT), memenuhi persyaratan kredensial.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu
PP 3.3 1 penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito. 0
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
PP 3.3 2 pemeriksaan laboratorium.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
PP 3.3 3 0
pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan laboratorium
PP 3.3 4
rujukan.
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
PP 3.4 1 disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari 0
pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
PP 3.4 2 Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen. 0
Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin - pada
PP 3.5 1
maksud dan tujuan.
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan
PP 3.5 2 spesimen.
Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai
PP 3.6 1 normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis.
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan

PP 3.6 2 rentang nilai normal. 0
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan
PP 3.7 1 Pemantapan Mutu Internal (PMsecara rutin yang meliputi poin
a-e pada maksud dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan
PP 3.7 2 0
Pemantapan Mutu Eksternal (PMsecara rutin.
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi laboratorium
PP 3.8 1
rujukan yang masih berlaku.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama
PP 3.8 2 pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah
pihak.
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan
PP 3.9 1 0
pelayanan darah di rumah sakit.
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab
PP 3.9 2
seorang staf yang kompeten.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi mutu
PP 3.9 3 terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien

PP 3.9 4
untuk pemberian darah dan produk darah.
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi
PP 4 1
pelayanan radiologi klinik.
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuhari
PP 4 2
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
Direktur menetapkankan penanggung jawab radiologi klinik
PP 4.1 1 yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan
perundang-undangan.
Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh
PP 4.1 2 penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin – pada maksud
dan tujuan.
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi
PP 4.2 1 persyaratan kredensial
Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan
PP 4.2 2 pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang
Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian
PP 4.3 1
pemeriksaan radiologi klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
PP 4.3 2 pemeriksaan radiologi klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
PP 4.3 3 pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi
PP 4.3 4
rujukan.
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik film x-ray,
PP 4.4 1 reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan.
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi
PP 4.4 2 sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan
PP 4.5 1
Pemantapan Mutu Internal (PMI).
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan
PP 4.5 2 Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
PAP KOMPONEN AKREDITASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SKOR
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Pelayanan dan
PAP 1 1 Asuhan Pasien (PAP) yang meliputi poin – dalam gambaran 0
umum.
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi
PAP 1 2 poin – dalam maksud dan tujuan 0
Rumah sakit telah melakukan pelayanan dan asuhan yang
PAP 1.1 1 terintegrasi serta terkoordinasi kepada setiap pasien.
Rumah sakit telah menetapkan kewenangan pemberian
PAP 1.1 2 instruksi oleh PPA yang kompeten, tata cara pemberian
instruksi dan pendokumentasiannya.
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing
PAP 1.1 3 harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa 0
interpretasi.
Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA
yang memberikan instruksi, alasan dilakukan prosedur atau
PAP 1.1 4 tindakan serta hasilnya telah didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan
PAP 1.1 5 telah dilakukan pengkajian dan didokumentasikan dalam rekam
medis.
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien
PAP 1.2 1 setelah diterima sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau
PAP 1.2 2 dimutakhirkan serta didokumentasikan dalam rekam medis oleh 0
setiap PPA.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang
PAP 1.2 3 kompeten dan berwenang, dengan cara yang seragam, dan
didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang
PAP 1.2 4
terukur dan di dokumentasikan.
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi
PAP 1.2 5 harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara
terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan kebutuhan.
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya
untuk memberikan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan
PAP 2 1 pelayanan berisiko tinggi meliputi - dalam maksud dan tujuan. 0
Rumah sakit telah memberikan pelayanan pada pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi yang telah diidentifikasi
PAP 2 2 berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan
pasien geriatri sesuai dalam maksud dan tujuan.
Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan

PAP 2 3 yang dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan risiko tinggi 0

Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai
PAP 2.1 1 dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana nya.
Rumah sakit telah menetapkan tim terpadu geriatri dan telah

PAP 2.1 2 menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat jenis layanan
Rumah sakit telah melaksanakan proses pemantauan dan

PAP 2.1 3 0
evaluasi kegiatan pelayanan geriatri
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah
PAP 2.1 4 0
sakit.
Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
PAP 2.2 1 usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
Rumah sakit telah memberikan edukasi sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
PAP 2.2 2 Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric 0
Service).
Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan sesuai program dan
PAP 2.2 3 tersedia leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan
lain-lainnya).
Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan membuat laporan
PAP 2.2 4 0
kegiatan pelayanan secara berkala.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan
PAP 2.3 1 kondisi pasien yang memburuk (EWS) dan 0
mendokumentasikannya di dalam rekam medik pasien.
Rumah sakit memiliki bukti PPA dilatih menggunakan EWS.
PAP 2.3 2 0
Pelayanan resusitasi tersedia dan diberikan selama 24 jam
PAP 2.4 1 setiap hari di seluruh area rumah sakit. 0
Peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
PAP 2.4 2 dasar dan lanjut terstandar sesuai dengan kebutuhan populasi
pasien.
Di seluruh area rumah sakit, bantuan hidup dasar diberikan
PAP 2.4 3 segera saat dikenali henti jantung-paru dan bantuan hidup 0
lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan hidup dasar/lanjut
PAP 2.4 4 sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan penyelenggaraan pelayanan darah.
PAP 2.5 1
Panduan klinis dan prosedur disusun dan diterapkan untuk
PAP 2.5 2
pelayanan darah serta produk darah.
Staf yang kompeten bertanggungjawab terhadap pelayanan
PAP 2.5 3 0
darah di rumah sakit.
Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk
PAP 3 1 kondisi, perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan
disediakan tepat waktu.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi
PAP 3 2 pemberian makanan dalam rekam medis pasien yang
didasarkan pada status gizi dan kebutuhan pasien.
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan
PAP 3 3 mengenai batasan-batasan diet pasien dan penyimpanan yang
baik untuk mencegah kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana,
PAP 3 4 0
pemberian dan evaluaspada pasien risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis
PAP 3 5 pasien.
Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan skrining,
PAP 4 1 pengkajian, dan tata laksana nyeri meliputi poin - pada maksud
dan tujuan.
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata
laksananya diberikan kepada pasien yang menerima
PAP 4 2 terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah dapat
diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai
PAP 4 3 pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, 0
budaya, nilai-nilai yang dianut.
Staf rumah sakit mendapatkan pelatihan mengenai cara
PAP 4 4 melakukan edukasi bagi pengelolaan nyeri. 0
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir
kehidupan dan dapat dilakukan pengkajian ulang sampai
PAP 5 1 pasien yang memasuki fase akhir kehidupannya, dengan
memperhatikan poin – 9) pada maksud dan tujuan.
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap
PAP 5 2 kebutuhan psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien
dan keluarganya.
PAB KOMPONEN AKREDITASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SKOR
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi
PAB 1 1 dan sedasi dan pembedahan meliputi poin – pada gambaran 0
umum.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat
PAB 1 2 0
memenuhi kebutuhan pasien.
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama 24 (dua puluh

PAB 1 3 0
empat) jam 7 (tujuhari sesuai dengan kebutuhan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi
PAB 2 1 secara seragam di seluruh area seusai regulasi yang
ditetapkan.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan
anestesi dan sedasi adalah seorang dokter anastesi yang
PAB 2 2 0
kompeten yang melaksanakan tanggung jawabnya meliputi
poin – pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari
luar rumah sakit untuk memberikan pelayanan anestesi dan
PAB 2 3 sedasi, maka ada bukti rekomendasi dan evaluasi pelayanan
dari penanggung jawab pelayanan anastesi dan sedasi
terhadap PPA tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat
PAB 3 1 dan dalam yang seragam di semua tempat di rumah sakit
sesuai dengan poin - pada maksud dan tujuan.
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat
PAB 3 2 dilakukan sedasi moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai
jenis sedasi, usia, dan kondisi pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan
PAB 3 3 bantuan hidup lanjut (advancharus selalu mendampingi dan 0
siaga selama tindakan sedasi dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan
PAB 3.1 1 sedasi moderat dan dalam harus kompeten dalam poin – pada
maksud dan tujuan.
Profesional pemberi asuhan (PPyang bertanggung jawab
melakukan pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan
PAB 3.1 2
dalam harus kompeten meliputi poin – pada maksud dan
tujuan.
Kompetensi semua PPA yang terlibat dalam sedasi moderat
PAB 3.1 3 0
dan dalam tercatat di file kepegawaian.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan
PAB 3.2 1 dicatat dalam rekam medis meliputi poin – pada maksud dan
tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien selama
PAB 3.2 2 dilakukan pelayanan sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang 0
kompeten dan di catat di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan
PAB 3.2 3 untuk mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan
atau siap untuk ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien
PAB 4 1
yang akan dilakukan anestesi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk

PAB 4 2 0
mengevaluasi ulang pasien segera sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang

PAB 4 3 kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis 0
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada

pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan
PAB 5 1
keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi

PAB 5 2 dan didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan 0
anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan
pembedahan didasarkan pada status praanestesi pasien,
PAB 6 1 0
anestesi yang digunakan, serta prosedur pembedahan yang
dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan
PAB 6 2 praktik klinis (PPdan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien

PAB 6.1 1 pascaanestesi baik di ruang intensif maupun di ruang 0
pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan

PAB 6.1 2 pemulihan dihentikan) sesuai dengan kriteria baku yang
ditetapkan dengan alternatif - pada maksud dan tujuan.
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di

PAB 6.1 3 0
dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada
PAB 7 1 pasien yang akan dioperasi oleh dokter penanggung jawab 0
pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi
PAB 7 2 berdasarkan hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan
di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada
pasien dan atau keluarga atau pihak yang akan memberikan
keputusan tentang jenis, risiko, manfaat, komplikasi dan
PAB 7.1 1 dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan rencana
operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang
memberi keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab
PAB 7.1 2 pelayanan (DPJP) didokumentasikan dalam formulir
persetujuan tindakan kedokteran.
Laporan operasi memuat poin – pada maksud dan tujuan serta
PAB 7.2 1 0
dicatat pada formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai

PAB 7.2 2 dan sebelum pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan
selanjutnya
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien
PAB 7.3 1 dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP).
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan
PAB 7.3 2 medis, keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas 0
kebutuhan pasien.
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian
PAB 7.3 3
ulang pasien.
Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang
PAB 7.4 1
termasuk dalam cakupan layanannya.
Kebijakan dan praktik mencakup poin – pada maksud dan
PAB 7.4 2
tujuan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk melacak implan medis
PAB 7.4 3 0
yang telah digunakan pasien.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan
memantau pasien dalam jangka waktu yang ditentukan setelah
PAB 7.4 4 0
menerima pemberitahuan adanya penarikan/recall suatu implan
medis.
PKPO KOMPONEN AKREDITASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SKOR
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang sistem
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk
PKPO 1 1 pengorganisasiannya sesuai dengan peraturan perundang- 0
undangan
Rumah sakit memiliki bukti seluruh apoteker memiliki izin dan
kompeten, serta telah melakukan supervisi pelayanan
PKPO 1 2 kefarmasian dan memastikan kepatuhan terhadap peraturan 0
perundang- undangan.
Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem pelayanan
PKPO 1 3 kefarmasian dan penggunaan obat yang dilakukan setiap 0
tahun.
Rumah sakit memiliki sumber informasi obat untuk semua staf
PKPO 1 4
yang terlibat dalam penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium
PKPO 2 1 0
rumah sakit secara kolaboratif.
Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap
PKPO 2 2 formularium baik dari persediaan maupun penggunaannya.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium
PKPO 2 3 sekurang-kurangnya setahun sekali berdasarkan informasi
tentang efektivitas, keamanan dan biaya.
Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap
PKPO 2 4 perencanaan dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP.
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan

PKPO 2 5 BMHP melibatkan apoteker untuk memastikan proses berjalan
sesuai peraturan perundang- undangan.
Sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman
PKPO 3 1 dalam kondisi yang sesuai untuk stabilitas produk, termasuk
yang disimpan di luar Instalasi Farmasi.
Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan
PKPO 3 2
penggunaannya sesuai peraturan perundang- undangan.
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker
PKPO 3 3 untuk memastikan penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP
dilakukan dengan benar dan aman
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi
PKPO 3 4 label secara akurat yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, 0
tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus.
Obat yang memerlukan penanganan khusus dan bahan
PKPO 3.1 1 berbahaya dikelola sesuai sifat dan risiko bahan.
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.
PKPO 3.1 2 0
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
PKPO 3.1 3
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk.
PKPO 3.1 4
Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan
PKPO 3.1 5
perundang-undangan dan pedoman terkait.
a) Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di
luar Instalasi Farmasi termasuk di ambulans dikelola secara
PKPO 3.2 1 seragam dalam hal penyimpanan, pemantauan, penggantian 0
karena digunakan, rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari
kehilangan dan pencurian.
Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk
PKPO 3.2 2 meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian obat.

Batas waktu obat dapat digunakan (beyond use dattercantum
PKPO 3.3 1 pada label obat. 0
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan sediaan farmasi dan
PKPO 3.3 2
BMHP substandar (rusak).
Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan
PKPO 3.3 3 yang meliputi identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk 0
yang di-recall.
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi
PKPO 3.3 4
dan BMHP.
Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi obat saat pasien masuk
PKPO 4 1 rumah sakit, pindah antar unit pelayanan di dalam rumah sakit 0
dan sebelum pasien pulang.
PKPO 4 2 Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis.
Resep dibuat lengkap sesuai regulasi.
PKPO 4.1 1
Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi
PKPO 4.1 2 pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca. 0
Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus
PKPO 4.1 3
seperti emergensi, automatic stop order, tapering,
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien
PKPO 4.1 4 0
dan menyertai pasien ketika dipindahkan/transfer.
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi
PKPO 4.1 5
penggunaannya.
Telah memiliki sistem distribusi dan dispensing yang
PKPO 5 1 sama/seragam diterapkan di rumah sakit sesuai peraturan 0
perundang-undangan.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat non steril
PKPO 5 2 0
kompeten.
Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non
PKPO 5 3
sitostatika terlatih dan kompeten.
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan
PKPO 5 4 kompeten
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik
PKPO 5 5
kefarmasian.
Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap
PKPO 5 6 0
diberikan untuk pasien rawat inap.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas
pasien, nama obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian,
PKPO 5 7 waktu pemberian, tanggal dispensing dan tanggal
kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf
PKPO 5.1 1 yang kompeten dan berwenang serta didukung tersedianya
informasi klinis pasien yang memadai.
Telah memiliki proses telaah obat sebelum diserahkan.
PKPO 5.1 2
Staf yang melakukan pemberian obat kompeten dan
PKPO 6 1 0
berwenang dengan pembatasan yang ditetapkan.
Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada
PKPO 6 2 pasien minimal meliputi: identitas pasien, nama obat, dosis,
rute, dan waktu pemberian.
PKPO 6 3 Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert.
PKPO 6 4 Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.
Telah melakukan penilaian obat yang dibawa pasien dari luar
PKPO 6.1 1 rumah sakit untuk kelayakan penggunaannya di rumah sakit.
Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat

PKPO 6.1 2
akan digunakan secara mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri
PKPO 6.1 3
sesuai edukasi.
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif.
PKPO 7 1
Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping
PKPO 7 2 obat serta analisis laporan untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat.
Rumah sakit telah memiliki regulasi tentang medication safety
yang bertujuan mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
PKPO 7.1 1 meminimalkan risiko kesalahan penggunaan obat sesuai
dengan peraturan perundang- undangan.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat
yang menjamin laporan akurat dan tepat waktu yang
PKPO 7.1 2 merupakan bagian program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan
PKPO 7.1 3 menurunkan kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses
penggunaan obat.
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat
PKPO 7.1 4 (medication error).
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang pengendalian
PKPO 8 1 resistansi antimikroba sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Rumah sakit telah menetapkan komite/tim PPRA dengan
melibatkan unsur terkait sesuai regulasi yang akan mengelola
PKPO 8 2 dan menyusun program pengendalian resistansi antimikroba
dan bertanggungjawab langsung kepada Direktur rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan program kerja sesuai maksud

PKPO 8 3
dan tujuan.
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan evaluasi
PKPO 8 4
kegiatan PPRA sesuai maksud dan tujuan.
Memiliki telah membuat laporan kepada pimpinan rumah sakit
PKPO 8 5 secara berkala dan kepada Kementerian Kesehatan sesuai
Rumah sakit telah melaksanakan dan mengembangkan
PKPO 8.1 1 penatagunaan antimikroba di unit pelayanan yang melibatkan
dokter, apoteker, perawat, dan peserta didik.
Rumah sakit telah menyusun dan mengembangkan panduan
praktik klinis (PPK), panduan penggunaan antimikroba untuk
terapi dan profilaksis (PPAB), berdasarkan kajian ilmiah dan
PKPO 8.1 2 kebijakan rumah sakit serta mengacu regulasi yang berlaku
secara nasional. Ada mekanisme untuk mengawasi
pelaksanaan penatagunaan antimikroba.
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan dan evaluasi

PKPO 8.1 3 ditujukan untuk mengetahui efektivitas indikator keberhasilan
program.
KE KOMPONEN AKREDITASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SKOR
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PKRS
KE 1 1 di rumah sakit sesuai poin – pada gambaran umum. 0
Terdapat penetapan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah
Sakit (PKRS) yang mengkoordinasikan pemberian edukasi
KE 1 2 kepada pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. 0
Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan promosi

kesehatan rumah sakit setiap tahunnya, termasuk kegiatan
KE 1 3 edukasi rutin sesuai dengan misi rumah sakit, layanan, dan 0
populasi pasiennya.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada
KE 1 4 pasien dan keluarga menggunakan media, format, dan metode
yang yang telah ditetapkan.
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai
asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit serta
KE 2 1 akses untuk mendapatkan layanan tersebut. Informasi dapat 0
disampaikan secara langsung dan/atau tidak langsung.
Rumah sakit menyampaikan informasi kepada pasien dan

keluarga terkait alternatif asuhan dan pelayanan di tempat lain,
KE 2 2 apabila rumah sakit tidak dapat memberikan asuhan dan
pelayanan yang dibutuhkan pasien.
Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat
waktu, dan status sosial ekonomi perawatan pasien tidak
KE 2 3 menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan
informasi yang dibutuhkan.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan keluarga
KE 2 4
mengenai asuhan dan pelayanan di rumah sakit.
Kebutuhan edukasi pasien dan keluarga dinilai berdasarkan
pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien
KE 3 1 dan keluarga yang meliputi poin – pada maksud dan tujuan, 0
dan dicatat di rekam medis.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi
KE 3 2 dinilai sebelum pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan kemauan

belajar pasien/keluarga, serta hasil pengkajian digunakan PPA
KE 3 3 untuk membuat perencanaan kebutuhan edukasi.

Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien
KE 4 1 dan keluarga telah diberikan dengan cara dan bahasa yang 0
mudah dipahami.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan
mengenai hasil pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan
KE 4 2 hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak 0
diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait
dengan cara cuci tangan yang aman, penggunaan obat yang
aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi
KE 4 3 interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan
lanjutan di rumah.

Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien
KE 5 1 dan keluarganya memahami edukasi yang diberikan.
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam

KE 5 2 medik sesuai dengan metode edukasi yang dapat diterima
pasien dan keluarganya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan
KE 5 3
diperbaharui secara berkala.
Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan
KE 5 4 keluarga dengan menggunakan format yang praktis dan 0
dengan bahasa yang dipahami pasien dan keluarga.
Rumah sakit menyediakan penerjemah (bahasa dan bahasa
KE 5 5 isyarat) sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga. 0

Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang ada di
komunitas untuk mendukung promosi kesehatan berkelanjutan
KE 6 1 dan edukasi untuk menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan.
Rumah sakit telah memiliki jejaring di komunitas untuk
KE 6 2 0
mendukung asuhan pasien berkelanjutan.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga
tentang edukasi lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut
KE 6 3 dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP).
Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
KE 6 4 0
pasien sesuai dengan kebutuhan.
Profesional Pemberi Asuhan (PPtelah diberikan pelatihan dan
KE 7 1 0
terampil melaksanakan komunikasi efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan
KE 7 2 keluarga secara kolaboratif. 0
SKP KOMPONEN AKREDITASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SKOR
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran
SKP 1 1 keselamatan pasien meliputi poin 1 – 6 pada gambaran umum. 0
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien

menggunakan minimal 2 (duidentitas, dapat memenuhi tujuan
SKP 1 2 identifikasi pasien dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit. 0
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis

SKP 1 3 identitas meliputi poin - dalam maksud dan tujuan. 0
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat
SKP 1 4 pada situasi khusus, dan penggunaan label seperti tercantum
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima
instruksi melalui telepon: menulis/menginput ke komputer -
membacakan - konfirmasi kembali” (writedown, read back,
SKP 2 1 confirmation dan SBAR saat melaporkan kondisi pasien kepada 0
DPJP serta di dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil

kritis pemeriksaan penunjang diagnostic melalui telepon:
SKP 2 2 menulis/menginput ke komputer – membacakan – konfirmasi
kembali” (writedown, read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima
SKP 2 3 sesuai dengan jenis serah terima meliputi poin - dalam maksud
dan tujuan.
1) Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi
SKP 3 1 (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan

tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike
SKP 3 2 (LASsecara seragam di seluruh area rumah sakit untuk 0
mengurangi risiko dan cedera
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat
High-Alert dan obat Look -Alike Sound Alike (LASyang
SKP 3 3 sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali berdasarkan laporan
insiden lokal, nasional dan internasional.
Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit
konsentrat tertentu hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit
SKP 3.1 1 pelayanan dengan pertimbangan klinis untuk mengurangi risiko
dan cedera pada penggunaan elektrolit konsentrat.
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi

SKP 3.1 2 diperbolehkan hanya dalam untuk situasi yang ditentukan 0
sesuai dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi
SKP 3.1 3 hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia. 0
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi
SKP 4 1 dengan daftar tilik untuk memastikan benar pasien, benar
tindakan dan benar sisi.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang
SKP 4 2 seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk
mengidentifikasi sisi operasi atau tindakan invasif.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau
tindakan invasif (site markin dilakukan oleh dokter
SKP 4 3 operator/dokter asisten yang melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan

“surgical check list” (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini
SKP 4 4 pada tindakan operasi termasuk tindakan medis invasif.

Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand
SKP 5 1 0
hygienyang mengacu pada standar WHO terkini.
Terdapat proses evaluasi terhadap pelaksanaan program
SKP 5 2 kebersihan tangan di rumah sakit serta upaya perbaikan yang
dilakukan untuk meningkatkan pelaksanaan program.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat jalan
pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat
SKP 6 1 menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan menggunakan alat 0
bantu/metode skrining yang ditetapkan rumah sakit
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk mengurangi risiko

jatuh pada pasien jika hasil skrining menunjukkan adanya risiko
SKP 6 2 jatuh dan hasil skrining serta intervensi didokumentasikan.

Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk
semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak
SKP 6.1 1 menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh
pada pasien rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau
SKP 6.1 2 memang sudah mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh

SKP 6.1 3 pada pasien rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
PROGNAS KOMPONEN AKREDITASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SKOR
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan
PN 1 1 0
PONEK 24 jam.
Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan
PN 1 2 rincian tugas dan tanggungjawabnya. 0
Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam
PN 1 3 pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan 0
tujuan.
PN 1 4 Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit.
Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi secara
PN 1 5
rutin.
Rumah sakit menetapkan program pembinaan jejaring rujukan
PN 1.1 1
rumah sakit.
Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara
PN 1.1 2 berkala.
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.
PN 1.1 3
Rumah sakit menerapkan regulasi tentang pelaksanaan
PN 2 1 penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit 0
Direktur menetapkan tim TB Paru Rumah sakit beserta program
PN 2 2 kerjanya.
Ada bukti pelaksanaan promosi kesehatan, surveilans dan
PN 2 3
upaya pencegahan tuberkulosis
PN 2 4 Tersedianya laporan pelaksanaan promosi Kesehatan.
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi
PN 2.1 1 pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. 0
Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien

tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki
PN 2.1 2 ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan
danpengendalian infeksi tuberkulosis.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi
PN 2.1 3 pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.

Rumah sakit telah menerapkan kepatuhan staf medis terhadap
PN 2.2 1
panduan praktik klinis tuberkulosis.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan Obat
PN 2.2 2
Anti Tuberkulosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi rumah
PN 2.2 3 sakit rujukan TB MDR). 0
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus
PN 2.2 4 TB Paru sesuai ketentuan. 0
Rumah sakit telah melaksanakan kebijakan program
PN 3 1 penanggulangan HIV/AIDS sesuai ketentuan perundangan.
Rumah sakit telah menerapkan fungsi rujukan HIV/AIDS pada
PN 3 2 rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 0
PN 3 3 Rumah sakit melaksanakan pelayanan PITC dan PMTC.
Rumah sakit memberikan pelayanan ODHA dengan faktor risiko
PN 3 4 0
IO.
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan ART.
PN 3 5
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi program
PN 3 6 0
penanggulangan HIV/AIDS.
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan
PN 4 1
program gizi.
Terdapat tim untuk program penurunan prevalensi stunting dan
PN 4 2 0
wasting di rumah sakit.
Rumah sakit telah menetapkan sistem rujukan untuk kasus
PN 4 3 gangguan gizi yang perlu penanganan lanjut.
Rumah sakit membuktikan telah melakukan pendampingan
intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan
PN 4.1 1 kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di wilayahnya
serta rujukan masalah gizi.
Rumah sakit telah menerapkan sistem pemantauan dan
PN 4.1 2 evaluasi, bukti pelaporan, dan analisis. 0
Rumah sakit telah menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan
PN 5 1
PKBRS.
Terdapat tim PKBRS yang ditetapkan oleh direktur disertai
PN 5 2 program kerjanya. 0
Rumah sakit telah melaksanakan program KB Pasca Persalinan
PN 5 3 dan Pasca Keguguran. 0
Rumah sakit telah melakukan pemantauan dan evaluasi
PN 5 4 pelaksanaan PKBRS.
Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan
PN 5.1 1 sarana penunjang pelayanan KB.
Rumah sakit menyediakan layanan konseling bagi peserta dan
PN 5.1 2 calon peserta program KB. 0
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang
PN 5.1 3
pelayanan KB yang memadai.

Instrumen Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Penilaian Akreditasi Rumah Sakit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TKRS KOMPONEN AKREDITASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI SKOR

Kode 1006 - 4 Instrumen Penilaian

Tanggung jawab dan wewenang representasi pemilik meliputi

Representasi pemilik/Dewan Pengawas di evaluasi oleh pemilik

Representasi pemilik/Dewan Pengawas menetapkan visi misi

Telah menetapkan regulasi tentang kualifikasi Direktur, uraian

Direktur menjalankan operasional rumah sakit sesuai tanggung

Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan unit

Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang

Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, rumah

Semua kontrak menetapkan data mutu yang harus dilaporkan

Pimpinan rumah sakit menggunakan data dan informasi mutu

Pimpinan rumah sakit menggunakan rekomendasi dari

Pimpinan rumah sakit memberikan arahan, dukungan, dan

Pimpinan rumah sakit menentukan titik paling berisiko dalam

Rumah sakit memiliki proses untuk melakukan pelacakan

Untuk melaksanakan tanggung jawabnya Komite Medik, Komite

Kode 1016 - 5 Instrumen Penilaian

Penilaian kinerja para perawat dalam memberikan pelayanan

Kode 1019 - 4 Instrumen Penilaian

Terdapat proses yang memastikan bahwa seluruh pasien yang

Apabila penelitian dilakukan oleh pihak ketiga (kontrak), maka

Kepala unit telah merencanakan dan menetapkan persyaratan

File kepegawaian mencakup poin – sesuai maksud dan tujuan.

Terdapat bukti yang menunjukkan bahwa staf yang mengikuti

Rumah sakit mengidentifikasi penularan penyakit infeksi atau

Rumah sakit telah melaksanakan proses kredensial dan

Setiap tenaga medis yang memberikan pelayanan di rumah

Untuk tenaga medis yang belum mendapatkan kewenangan

Setiap tenaga medis hanya memberikan pelayanan klinis

Jika terjadi kejadian insiden keselamatan pasien atau

Kode 1037 - 3 Instrumen Penilaian

Terdapat bukti terkini dalam berkas setiap tenaga medis untuk

Ada bukti pemberian kewenangan klinis tambahan didasarkan

Kode 1038 - 5 Instrumen Penilaian

Kode 1040 - 4 Instrumen Penilaian

Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan

Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada

Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil kajian, tindakan

Kode 1047 - 4 Instrumen Penilaian

Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan

Kode 1048 - 5 Instrumen Penilaian

Rumah sakit mengelola limbah B3 cair sesuai peraturan

Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang

Peralatan pemadaman kebakaran aktif dan sistem peringatan

Kode 1053 - 5 Instrumen Penilaian

Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap hari, 7 (tujuhari

Kode 1065 - 1 Instrumen Penilaian

Kode 1067 - 3 Instrumen Penilaian

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membentuk tim investigator

Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif

Hasil pengukuran budaya sebagai acuan dalam menyusun

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah membuat profil risiko

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah menyusun Program

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah memandu pemilihan

Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan

Kode 1073 - 2 Instrumen Penilaian

MRMIK Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan

MRMIK Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai

Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas

Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur