Survei - 2023-10-16-RS Akreditasi

RS Medika Utama Permata
Standar No urut Elemen Penilaian

Representasi pemilik/Dewan Pengawas di
evaluasi oleh pemilik setiap tahun dan hasil
TKRS 1 3 evaluasinya didokumentasikan.
Rumah sakit memberikan informasi tentang

pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, para pemangku kepentingan,
fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan terdapat proses untuk menerima
TKRS 3 4 masukan bagi peningkatan pelayanannya.
Direktur dan pimpinan rumah sakit

menggunakan data yang tersedia (data
basedalam menetapkan indikator prioritas
rumah sakit yang perbaikannya akan
berdampak luas/menyeluruh meliputi poin a)
TKRS 5 1 sampai dengan f) dalam maksud dan tujuan.
Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat

rumah sakit maka Direktur dan pimpinan
mengggunakan kriteria prioritas meliputi poin a)
2 sampai dengan h) dalam maksud dan tujuan.
Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji

dampak perbaikan primer dan dampak perbaikan
sekunder pada indikator prioritas rumah sakit
yang ditetapkan di tingkat rumah sakit maupun
3 tingkat unit.
Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau

dihentikan, rumah sakit tetap mempertahankan
TKRS 6 4 kelanjutan dari pelayanan pasien
Semua kontrak menetapkan data mutu yang
harus dilaporkan kepada rumah sakit, disertai
frekuensi dan mekanisme pelaporan, serta
bagaimana rumah sakit akan merespons jika
persyaratan atau ekspektasi mutu tidak
5 terpenuhi.
Penilaian praktik profesional berkelanjutan (On
going Professional Practice Evaluation) para
dokter dalam memberikan pelayanan untuk
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
menggunakan indikator mutu yang diukur di unit
TKRS 11 1 tersebut.
Penilaian kinerja para perawat dalam

memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
2 indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

memberikan pelayanan untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien menggunakan
3 indikator mutu yang diukur di unit tersebut.
Pimpinan rumah sakit menyelenggarakan
pendidikan dan menyediakan informasi
(kepustakaan dan laporan) terkait budaya
keselamatan bagi semua staf yang bekerja di
TKRS 13 2 rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya

untuk mendukung dan mendorong budaya
3 keselamatan di rumah sakit.
Direktur memantau penyusunan daftar risiko

yang diprioritaskan menjadi profil risiko di
TKRS 14 2 tingkat rumah sakit.
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Tidak ada dokumen evaluasi representasi pemilik Tetapkan dokumen evaluasi representasi pemilik
direktur PT direktur PT
Upayakan memberikan informasi kepada tokoh

masyarakat sekitar wilayah kerja rumah sakit dan
RS memberikan informasi pelayanan kepada pemangku kepentingan lainnya seperti organisasi
Puskesmas tetapi belum kepada tokoh profesi perkumpulan pasien diabetes dan
masyarakat dan pemangku kepentingan lainnya lainnya
Tidak ada penetapan indikator prioritas rumah Tetapkan indikator prioritas rumah sakit yang
sakit sesuai maksud dan tujuan berdampak luas
Tidak ada pengukuran indikator mutu prioritas Lakukan pengukuran indikator mutu prioritas
rumah sakit sesuai maksud dan tujuan lihat juga rumah sakit sesuai maksud dan tujuan lihat juga
PMKP 3 EP 2 PMKP 3 EP 2
Tidak ada bukti dilaksanakannya pengkajian Siapkan bukti dilaksanakannya pengkajian

dampak primer dan sekunder dampak primer dan sekunder
Tidak ada ketentuan terkait apabila kontrak Tetapkan ketentuan terkait apabila kontrak
dinegosiasikan ulang atau dihentikan rumah dinegosiasikan ulang atau dihentikan rumah
sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari sakit tetap mempertahankan kelanjutan dari
pelayanan pasien pelayanan pasien
Tidak ada penetapan data mutu yang harus Tetapkan data mutu yang harus dilaporkan
dilaporkan dalam kontrak dalam kontrak
Dalam OPPE tidak ada evaluasi terkait Tetapkan dalam OPPE evaluasi terkait
pencapaian target indikator mutu yang diukur di pencapaian target indikator mutu yang diukur di
unit tempatnya bekerja unit tempatnya bekerja
Dalam evaluasi kinerja tidak ada evaluasi terkait Tetapkan dalam evaluasi kinerja evaluasi terkait
Upayakan memiliki kepustakaan tentang budaya

keselamatan di rumah sakit dapat berupa ruang
Pendidikan dan pelatihan telah dilakukan baca perpustakaan dan perangkat perpustakaan
kepustakaan belum tersedia online
Lengkapi sumber daya yang mendukung budaya

keselamatan di rumah sakit antara lain referensi
Rumah sakit telah memiliki program kerja budaya kerja dan budaya keselamatan orientasi
Budaya keselamatan tetapi sumber daya karyawan baru tentang budaya keselamatan dan
mendorong budaya keselamatan perlu dilengkapi ketersediaan anggaran di RAB 2023
Tidak ada penetapan profil risiko rumah sakit Tetapkan profil risiko rumah sakit yang
yang diprioritaskan berdasarkan kategori risiko diprioritaskan berdasarkan kategori risiko sesuai
sesuai dengan selera risiko lihat PMKP 11 EP 3 dengan selera risiko lihat PMKP 11 EP 3
Perencanaan staf termasuk membahas

KPS 1 5 penugasan dan rotasi/alih fungsi staf.
Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai bekerja

oleh kepala unit di mana PPA tersebut
KPS 4 2 ditugaskan
Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada

saat akan memulai pekerjaannya oleh kepala unit
KPS 5 2 di mana staf tersebut ditugaskan.
Tenaga kesehatan baru telah diberikan

KPS 7 2 orientasi umum dan orientasi khusus sesuai.
Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi

3 umum dan orientasi khusus.
Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau

trainee dan sukarelawan telah diberikan
4 orientasi umum dan orientasi khusus (jika ada).
Rumah sakit telah menyediakan waktu,
anggaran, sarana dan prasarana yang memadai
bagi semua staf untuk mendapat kesempatan
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
KPS 8 4 dibutuhkan.
Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga)

area umum 1) hingga 3) dalam maksud dan
KPS 12 2 tujuan.
Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga medis

dalam pencapaian target indikator mutu yang
3 diukur di unit tempatnya bekerja.
Penilaian kinerja tenaga perawat meliputi
pemenuhan uraian tugasnya dan perannya
dalam pencapaian target indikator mutu yang
KPS 16 2 diukur di unit tempatnya bekerja.
Penilain kinerja tenaga Kesehatan lainnya
meliputi pemenuhan uraian tugasnya dan
perannya dalam pencapaian target indikator
KPS 19 2 mutu yang diukur di unit tempatnya bekerja.
Buat perecanaan staf termasuk membahas
penugasan dan rotasi yang dilakukan oleh RS
Perencanaan staf termasuk membahas bagian kepegawaian unit terkait dan
penugasan rotsi tidak ada dokumen kegiatan ditandatangani oleh direktur rumah sakit
Setiap melakukan evaluasi harus ada dokumen

Dokumen evaluasi tidak mengcantumkan nama evaluasi yang mencantumkan waktu tempat
petugas yang melakukann evaluasi kapan di kerja yang melkukan evalusi dan hasil evaluasi
evaluasi dan idak ada laporan hasil evaluasi yang diketahui oleh pimpinan rumah sakit
Setiap melakukan evaluasi harus ada dokumen

Dokumen evaluasi tidak mengcantumkan nama evaluasi yang mencantumkan waktu tempat
petugas yang melakukann evaluasi kapan di kerja yang melkukan evalusi dan hasil evaluasi
evaluasi dan idak ada laporan hasil evaluasi yang diketahui oleh pimpinan rumah sakit
Lengkapiorientasi dokumen bukti orientasi
adalah TOR Materi Pemateri presensi Pemateri
Dokumen bukti orientasi yang ada hanya daftar dokumentasi kegiatan simulasi Dapat berupa
hadir foto 2
lengkapi dokumen orientasi berupa TOR Materi

Dokumen bukti orientasi yang ada hanya daftar Pemateri Undangan peserta orientasi Presensi
hadir dan dokumentasi kegiatan dapat berupa foto 2
lengkapi dokumen orientasi berupa TOR Materi

Dokumen bukti orientasi yang ada hanya daftar Pemateri Undangan peserta orientasi Presensi
hadir dan dokumentasi kegiatan dapat beupa foto 2
Seharusnya anggaran pelatihan sudah dalam RAB

Rencana Anggaran Belanja atau RAP yang telah
ditantatangani oleh Pemilik rumah sakit direksi
Dokumen yang ada berupa usulan anggaran PT
Tetapkan OPPE yang memuat 3 area umum
sesuai dalam maksud dan tujuan yang terdiri dari
OPPE yang dilaksanakan tidak memuat 3 area perilaku pengembangan profesional dan kinerja
umum sesuai dalam maksud dan tujuan klinis
Dalam OPPE tidak ada evaluasi terkait Tetapkan dalam OPPE evaluasi terkait
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko

keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam)
MFK 3 4 bulan kepada pimpinan rumah sakit.
Rumah sakit memastikan semua staf memahami

proses proteksi kebakaran termasuk melakukan
pelatihan penggunaan APAR, hidran dan simulasi
MFK 6 5 kebakaran setiap tahun.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,

pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan
penarikan (recall) peralatan medis yang
MFK 7 5 membahayakan pasien.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

MFK 8.2.1 2 sumber air bersih cadangan/alternatif tersebut
Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji

3 sumber listrik/cadangan/alternatif tersebut.
Semua staf telah diberikan pelatihan program

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK)
terkait keamanan setiap tahun dan dapat
menjelaskan dan/atau menunjukkan peran dan
MFK 11 2 tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

terkait pengelolaan B3 dan limbahnya setiap
tahun dan dapat menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan tanggung jawabnya dan
3 didokumentasikan.
terkait proteksi kebakaran setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
4 dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

manajemen fasilitas dan keselamatan (MFk)
terkait peralatan medis setiap tahun dan dapat
5 tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

terkait sistim utilitas setiap tahun dan dapat
6 tanggung jawabnya dan didokumentasikan.

terkait penanganan bencana setiap tahun dan
dapat menjelaskan dan/atau menunjukkan peran
7 dan tanggung jawabnya dan didokumentasikan.
Setiap kegiatan evaluasi dibuat laporan yang

Dokumen bukti kegiatan tidak ada identitas dan ditandatangani oleh pembuat dan diketahui oleh
tandatangan pembuat dan tandatangan direktur direktur
Sesuai daftar hadir pelatihan penggunaan APAR Upayakan agar semua karyawan RS mengikuti
dan simulasi kebakaran karyawan RS sekitar 45 pelatihan APAR hidran dan simulasi kebakaran
persen setiap tahun
Buat laporan pemantuan kepada direktur rumah

Tidak ada bukti kegiatan pemantuan berupa sakit dan dokumen pemantauan yang telah
laporan ke pimpinan rumah sakit diketahui oleh pimpinan rymah sakit
Buat laporan tertulis kegiatan ujicoba sumber air

besrih cadangan berisi antara lain siapa tempat
melakukan uji coba yang melakukan kapan
Dokumen kegiatan uji coba berupa laporan dilakukan dan hasilnya bagaimana Foto kegiatan
tertulis tidak ada melengkapi kegiatan
Buat laporan tertulis kegiatan ujicoba sumber air

besrih cadangan berisi antara lain siapa tempat
melakukan uji coba yang melakukan kapan
Dokumen kegiatan uji coba berupa laporan dilakukan dan hasilnya bagaimana Foto kegiatan
tertulis tidak ada melengkapi kegiatan
Upayakan agar semua staf RS dapat pelatihan

Belum semua staf RS diberikan pelatihan program MFK terkait keamanan dan
program MFK terkait keamanan dokumentasikan kegiatan tersebut
Upayakan agar semua staf RS dapat diberi

Belum semua staf RS diberikan pelatihan pelatihan program MFK terkait pengelolaan B3
program MFK terkait pengelolaan B3 dan dokumentasikan kegiatan tersebut
Upayakan pelatihan atau pelatihan ulang
Pada simulasi penggunaan APAR staf RS belum penggunaan APAR kepada semua staf RS dan
dapat memperagakan dengan baik dokumentasikan kegiatan tersebut
Upayakan agar semua staf RS dapat diberi

Belum semua staf RS diberi pelatihan program pelatihan program MFK terkait peralatan Medis
MFK terkait peralatan medis dan dokumentasikan kegiatan tersebut
Upayakan semua staf RS diberi pelatihan

Belum semua staf RS diberi pelatihan program program MFK terkait sistim utilitas dan
MFK terkait sistim utilitas dokumentasikan kegiatan tersebut
Upayakan semua staf RS diberi pelatihan

Belum semua staf RS diberi pelatihan MFK terkait program MFK terkait sistim utilitas dan
penanganan bencana dokumentasikan kegiatan tersebut
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun

program PMKP rumah sakit meliputi poin a)
hingga i) yang telah ditetapkan Direktur rumah
sakit dan disahkan oleh representatif
PMKP 1 3 pemilik/dewan pengawas.
Program PMKP dievaluasi dalam rapat koordinasi
mellibatkan komite-komite, pimpinan rumah
sakit dan kepala unit setiap triwulan untuk
menjamin perbaikan mutu yang
4 berkesinambungan.
Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam

pemilihan indikator mutu prioritas baik ditingkat
PMKP 2 1 rumah sakit maupun tingkat unit layanan.
Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)

dan indikator mutu prioritas unit (IMP- Unit)
telah dibuat profil indikator mencakup (poin a-t)
PMKP 3 2 dalam maksud dan tujuan.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah

PMKP 11 3 membuat profil risiko dan rencana penanganan
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah

memandu pemilihan minimal satu analisis secara
proaktif proses berisiko tinggi yang diprioritaskan
6 untuk dilakukan analisis FMEA setiap tahun.
Rumah sakit membuat program mutu

Program PMKP tidak mencantumkan Indikator berdasarkan acuan mutu Indikator mutu
mutu Nasional Indikator mutu Prioritas RS dan Nasional INM Indikator Mutu Prioritas rumah
Idikator mutu prioritas Unit pelayanan sakit dan indikator mutu prioritas unit
Rumah sakit melakukan evaluasi mutu sesuai

acuan mutu yaitu Indikator mutu Nasional
Indikator mutu Prioritas rumah sakit dan
Tidak jelas indikator mutu yang di evaluasi indikator mutu prioritas unit layanan
Lengkapi dokumen pemilihan indikator Mutu

Prioritas RS dan IMP unit layanan berupa bukti
Dokumen Pemilihan indikator mutu prioritas RS rapat adanya undangan Presensi dan Notulen
dan IMP Unit tidak lengkap rapat serta buat penetapan IMP RS dan IMP unit
Profil indikator mutu Prioritas RS dan indikator Lenkapi profil indikator mutu prioritas RS dan
mutu Prioritas unit tidak lengkap indikator mutu prioritas unit
Tidak ada penetapan profil risiko rumah sakit Tetapkan profil risiko rumah sakit yang
yang diprioritaskan berdasarkan kategori risiko diprioritaskan berdasarkan kategori risiko sesuai
sesuai dengan selera risiko dengan selera risiko
Dalam menyusun FMEA tidak ada penetapan Dalam menyusun FMEA tetapkan dahulu proses
proses risiko tinggi yang akan dianalisis risiko tinggi yang akan dianalisis

Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit,
kepala departemen, unit layanan dan staf telah
dilatih tentang prinsip pengelolaan dan
penggunaan sistem informasi sesuai dengan
MRMIK 2 1 peran dan tanggung jawab mereka.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian

akses kepada staf yang berwenang untuk
mengakses data dan informasi, termasuk entry
MRMIK 2.1 2 ke dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap

proses ini dan mengambil tindakan ketika terjadi
terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan,
3 keamanan, atau integritas data.
Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis

dievaluasi dan diperbaharui (terkinsesuai dengan
MRMIK 6 3 kebutuhan dan secara periodik.
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada
MRMIK 8 1 saat mengisi RM.
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam

3 pengisian RM elektronik dan non elektronik.
Komite/tim secara berkala melakukan

pengkajian rekam medis pasien secara berkala
setiap tahun dan menggunakan sampel yang
mewakili (rekam medis pasien yang masih
MRMIK 12 2 dirawat dan pasien yang sudah pulang).
Sdah ada bukti dokumen TOR Belum ada bukti Dokumen TOR dilengkapi dengan bukti
undangan daftar hadir materi laporan evaluasi pelaksanaan meliputi undangan daftar hadir
dan sertifikat materi laporan evaluasi dan sertifikat
Sudah dilakukan sumpah menjaga kerahasiaan

RM terhadap tenaga Pendaftaran Kasir
Sekuritidan keuangan namun Staf SIM RS belum Dilakukan sumpah menjaga kerahasiaan RM juga
termasuk yang disumpah terhadap tenaga SIM RS
Sudah dilakukan monitorung kepatuhan staf

terhadap kerahasiaan keamanan atau integritas Lakukan evaluasi kepatuhan staf terhadap
data namun belum dilakukan evaluasi kerahasiaan keamanan atau integritas data
Ada bukti evaluasi dalam forum rapat ada bukti

rapat UMPN namun periode evaluasi belum Buat regulasi yang menetapkan periode evaluasi
ada bukti ditetapkan formuilir RM
5 dari 10 PPA tidak mencantumkan identitas Semua PPA mencantumkan identitas pada saat
pada saat mengisi RM mengisi RM
Sudah ada bukti regulasi prosedur koreksi

penulisan dalam pengisian RM non elektronik Dibuat regulasi prosedur koreksi penulisan dalam
namun belum pada RM elektronik pengisian RM elektronik
Ada bukti tentang pelaksanaan review RM secara

berkala namun belum ada bukti penetapan
besaran sampel yang akan direview dengan Besaran sampel yang akan direview ditetapkan
kaidah statistik dengan kaidah statistik
Rumah sakit telah menerapkan mekanisme

koordinasi yang melibatkan pimpinan rumah
sakit dan komite/tim PPI untuk melaksanakan
PPI 1 3 program PPI sesuai dalam maksud dan tujuan.
Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

supervisi pada semua kegiatan pencegahan dan
PPI 1.1 2 pengendalian infeksi di rumah sakit.
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/laundry, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
PPI 6 2 distribusi
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi
PPI 8 1 a) sampai b) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan

ruangan untuk pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
PPI 10 1 perundang undangan.
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
PPI 11.1 3 sesuai dengan regulasi.
Tidak ada regulasi SPO rapat koordinasi yang RS membuat SPO rapat koordinasi yang
melibatkan pimpinan RS dan komite tim PPI melibatkan pimpinan RS dan komite tim PPI
Pelaksanaan supervisi oleh IPCN tidak Siapkan form ceklis yang konsisten untuk semua
menggunakan form ceklis yang konsisten untuk kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di
semua kegiatan pencegahan dan pengendalian rumah sakit untuk pelaksanaan supervisi oleh
infeksi di rumah sakit IPCN pada semua kegiatan PPI di rumah sakit
Lakukan penerapan prinsip prinsip PPI pada

pengelolaan linen laundry termasuk pemilahan
transportasi pencucian pengeringan
Tidak ada bukti dokumen kegiatan penympanan dan pendistribusian
Pencucian bahan makanan basah seperti sayuran Upayakan agar pencucian sayuran dan buah
dan buah belum mengunanakan garam dapaur buahan menggunakan garam dapur
Beri keterangan ruangan imunitas rendah berarti

Tidak ada penjelasan ruangan dalam foto adalah ruangan bertekanan positip memiliki exhaust fan
ruangan untuk pasien imunitas rendah ruang pra isolasi dan APD untuk petugas
Tidak ada bukti dokumen bukti ketrsediaan APD Upayakan ketersediaan alat pelindung diri sesuai
sudah cukup sesuai regulasi regulasi

Rumah sakit telah menerapkan proses skrining

baik di dalam maupun di luar rumah sakit dan
AKP 1 2 terdokumentasi.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien

masuk rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif, pelayanan khusus/spesialistik atau
AKP 1.2 1 pelayanan intensif.
Rumah sakit telah menerapkan sistim

pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap
baik secara offline maupun secara online dan
AKP 2 2 dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
Rumah sakit telah melaksanakan pengelolaan

alur pasien untuk menghindari penumpukan.
AKP 2.1 1 mencakup poin a)-g) pada maksud dan tujuan.
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP

AKP 3.1 3 utama sebagai koordinator asuhan pasien.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan

AKP 5.1 3 kepada pasien dan atau keluarga.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
AKP 5.2 3 pemulangan pasien.
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit apakah permintaan sendiri,
menolak asuhan medis, atau tidak melanjutkan
5 program pengobatan.
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya
AKP 5.3 2 sendiri atau lingkungan.
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

AKP 5.6 4 keselamatan pasien.
Ada bukti Rumah sakit telah menerapkan proses Laksanakan proses skrining baik di dalam
skrining di dalam RS dan terdokumentasi Belum maupun di LUAR rumah sakit dan
ada bukti skreening di luar RS terdokumentasi
Belum ada bukti Rumah Sakit telah

melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif paliatif kuratif dan rehabilitatif Sudah Lakukan skrining pasien masuk rawat inap untuk
ada bukti untuk pelayanan khusus spesialistik menetapkan kebutuhan pelayanan preventif
atau pelayanan intensif paliatif kuratif dan rehabilitatif
Ada bukti Rumah sakit telah menerapkan sistim

pendaftaran pasien rawat jalan baik secara
offline maupun secara online dan dilakukan Lakukan Pendaftaran pasien rawat inap juga
evaluasi dan tindak lanjutnya Pendaftaran dilakukan secara oNline dan dilakukan evaluasi
pasien rawat inap dilakukan secara offline dan tindak lanjut
Belum ada bukti tersedia ruangan transit

sementara pasien ditempatkan di ruang rawat
lain yang berbeda kelasnya Menyiapkan tempat tidur di ruangan transit
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP

Belum ada bukti penetapan DPJP utama utama sebagai koordinator asuhan pasien
Resume medis belum ada kolom tanda tangan Resume medis ditambahkan kolom tanda tangan
pasien keluarga pasien keluarga sebagai bukti sudah dijelaskan
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri tidak mendapatkan ringkasan pasien sendiri tetap mendapatkan ringkasan pasien
pulang pulang sesuai proses pemulangan pasien
Sudah ada bukti pengkajian untuk mengetahui

alasan pasien keluar RS namun belum ada bukti Lakukan pengkajian untuk megetahui juga alasan
pengkajian untuk menolak asuhan medis dan pasien menolak asuhan medis dan tidak
tidak melanjutkan program pengobatan melanjutkan program pengobatan
Lakukan identifikasi pasien menderita penyakit
yang membahayakan dirinya sendiri atau
Belum ada bukti identifikasi penyakit berbahaya lingkungan
Sudah ada laporan rujukan namun belum
dilakukan evaluasi dlm aspek mutu dan Lakukan evaluasi proses rujukan dalam aspek
keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien

Semua staff dilatih tentang proses dan peran
mereka dalam mendukung hak-hak serta
partisipasi pasien dan keluarga dalam
HPK 1 4 perawatan.
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien

selama perawatan dan pengobatan di rumah
HPK 1.3 1 sakit.
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan

proses untuk melindungi semua pasien dari
HPK 1.5 1 serangan fisik dan verbal.
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien

untuk mencari pendapat kedua tanpa perlu
khawatir akan mempengaruhi perawatannya
HPK 2 5 selama di dalam atau luar rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai

pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian
HPK 2.1 1 terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat
tersebut dikaji dan diselesaikan oleh
unit/petugas yang bertanggung jawab melalui
HPK 3 2 sebuah alur/proses spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses

penyelesaian keluhan, konflik, dan perbedaan
3 pendapat.
Sudah ada TOR dan daftar hadir Belum ada Dokumen dilengkapi dengan Undangan materi
Undangan materi laporan evaluasi amp laporan evaluasi amp sertifikat yang sesuai
sertifikat yang sesuai dengan pelatihan hak dandengan pelatihan hak dan peran pasien dan
peran pasien dan keluarga keluarga
Berkas rekam medis di letakkan dalam tempat
Identitas berkas rekam medis mudah dibaca oleh dengan penutup tanpa identitas letakkan di
selain pasien dan keluarga di rawat jalan dan tempat yang tidak bisa dilihat oleh pasien lain
rawat inap dan keluarganya
Belum ada bukti dokumentasi implementasi Dokumentasi implementasi Regulasi dilengkapi

Regulasi hanya mengatur serangan fisik belum termasuk untuk melindungi pasien dari serangan
mengatur serangan verbal verbal
Lakukan dokumentasi permintaan pasien untuk

mencari pendapat kedua tanpa perlu khawatir
akan mempengaruhi perawatannya selama di
Belum ada bukti implementasi dalam atau luar rumah sakit
Belum ada bukti dokumentasi proses mengenai Dokumentasi proses mengenai pemberian
pemberian pelayanan resusitasi dan penghentian pelayanan resusitasi dan penghentian terapi
terapi penunjang kehidupan untuk pasien penunjang kehidupan untuk pasien
Sudah ada dokumentasi komplain belum ada Komplain dilakukan pengkajian dan penyelesaian
bukti pengkajian dan penyelesaian serta didokumentasikan
Belum ada bukti dokumentasi pasien dan
keluarga berpartisipasi dalam proses Dokumentasikan partisipasi pasien dan keluarga
penyelesaian keluhan konflik dan perbedaan dalam proses penyelesaian keluhan konflik dan
pendapat perbedaan pendapat

Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus
yang akan dilakukan pengkajian meliputi poin -
PP 1.3 1 pada maksud dan tujuan.
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi
PP 2 4 rumah sakit.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu
PP 3.3 3 penyelesaian pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
4 pelayanan laboratorium rujukan.
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi

PP 3.5 2 terhadap pengelolaan spesimen.
Direktur menetapkankan penanggung jawab
radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai
ketentuan dengan peraturan perundang-
PP 4.1 1 undangan.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

PP 4.3 2 penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi
4 pelayanan radiologi rujukan.
Populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian
Populasi khusus yang ditetapkan hanya 3 diperluas meliputi 13 poin pada maksud dan
neonatus materrnal dan paliatif tujuan
Sudah ada bukti regulasi Pengkajian ulang oleh Pengkajian ulang oleh Ahli Gizi dilakukan secara
Ahli Gizi belum dilakukan secara konsisten konsisten dan didokumentasikan
Sudah ada bukti pencatatan namun belum Lakukan evaluasi waktu penyelesaian
dilakukan evaluasi pemeriksaan cito
Sudah ada bukti pencatatan namun belum Lakukan evaluasi pelayanan laboratorium
dilakukan evaluasi rujukan
Ada bukti pemantauan pengolaan spesimen Pemantauan pengelolaan spesimen diteruskan

namun belum ada bukti evaluasi dengan evaluasi dan didokumentasikan
Sudah ada SK direktur yang menetapkan

penanggung jawab raadiologi klinik namun Penaggung jawab radiologi klinik diganti menjadi
masih PPDS Radiologi seorang Dokter Spesialis Radiologi
Sudah dilakukan pencacatan namun belum Pencatatan ditindaklanjuti dengan evaluasi

dilakukan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
dilakukan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan cito
dilakukan evaluasi pelayanan radiologi rujukan
Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat

PAP 1.2 4 sasaran yang terukur dan di dokumentasikan.
Rumah sakit telah melaksanakan proses
pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan
PAP 2.1 3 geriatri
Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan
membuat laporan kegiatan pelayanan secara
PAP 2.2 4 berkala.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi
(rencana, pemberian dan evaluasi) pada pasien
PAP 3 4 risiko gizi.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi

mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar
PAP 4 3 belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien

menjelang akhir kehidupan dan dapat
dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang
memasuki fase akhir kehidupannya, dengan
memperhatikan poin 1) sampai 9) pada maksud
PAP 5 1 dan tujuan.
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan

terhadap kebutuhan psikososial, emosional,
2 kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
Rencana asuhan pasien belum konsisten dibuat Rencana asuhan pasien dibuat secara konsisten
dengan membuat sasaran yang terukur dan dengan membuat sasaran yang terukur dan di
didokumentasikan dokumentasikan
Laporan pelayanan geriatri sudah dibuat masih Lakukan evaluasi mengapa belum ada pasien
NOL Pasien namun belum ada evaluasi geriatri yang dilayani
Rumah sakit telah melakukan evaluasi pelayanan
namun belum membuat laporan kegiatan Laporan kegiatan pelayanan secara berkala
pelayanan secara berkala didokumentasikan
Sudah ada bukti rencana dan pemberian terapi
gizi pada pasien risiko gizi namun belum ada
evaluasi Lakukan evaluasi terapi gizi pada pasien risiko gizi
Belum ada bukti edukasi nyeri sesuai dengan

latar belakang agama budaya dan nilai yang Lakukan edukasi nyeri sesuai dengan latar
dianut belakang agama budaya dan nilai yang dianut
Sudah ada formulir pengkajian pasien menjelang Pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan
akhir kehidupan namun belum ada bukti didokumentasikan ke dalam formulir yang telah
dokumentasi implementasi tersedia
Dokumentasikan asuhan menjelang akhir
Sudah ada formulir asesmen pasien terminal kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan
namun belum ada bukti dokumentasi psikososial emosional kultural dan spiritual
implementasi pasien dan keluarganya

Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan
anestesi dan pembedahan didasarkan pada
status praanestesi pasien, anestesi yang
digunakan, serta prosedur pembedahan yang
PAB 6 1 dilakukan.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah

operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
PAB 7.2 2 ruang lain untuk perawatan selanjutnya
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana

asuhan medis, keperawatan, oleh PPA lainnya
PAB 7.3 2 berdasar atas kebutuhan pasien.
Sudah ada bukti pemantauan selama tindakan
anestesi dan pembedahan namun belum ada Formulir pemantauan selama tindakan anestesi
bukti frekuensi dan jenis pemantauan selama dan pembedahan dibuat BERBEDA didasarkan
tindakan BERBEDA didasarkan status pra pada status praanestesi anestesi yang digunakan
anestesi dan prosedur pembedahan yang dilakukan
Belum ada bukti jam selesai dibuat laporan Dokumentasikan tanggal dan jam selesai dibuat
operasi laporan operasi
Belum ada bukti dokumentasi rencana asuhan

pascaoperasi oleh PPA lain Ahli Gizi Farmasi Dokumentasikan rencana asuhan pascaoperasi
Fisioterapi oleh PPA lain dalam RM
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan

PKPO 3.3 4 sediaan farmasi dan BMHP.
Telah melaksanakan double checking untuk obat

PKPO 6 3 high alert.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang
pengendalian resistansi antimikroba sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-
PKPO 8 1 undangan.
Memiliki telah membuat laporan kepada
pimpinan rumah sakit secara berkala dan kepada
Kementerian Kesehatan sesuai peraturan
5 perundang-undangan.
Rumah sakit telah melaksanakan dan

mengembangkan penatagunaan antimikroba di
unit pelayanan yang melibatkan dokter,
PKPO 8.1 1 apoteker, perawat, dan peserta didik.
Rumah sakit telah melaksanakan pemantauan

dan evaluasi ditujukan untuk mengetahui
3 efektivitas indikator keberhasilan program.
Proses pemusnaan dilakukan oleh RS Pupuk
Kaltim dan tidak ada dokuen bukti obat yang Seharusnya dokumentasi yang diminta adalah
dimusnakan berasal dari RS Medika Utama proses pemusnahan sediaan Farmasi dan BMHP
Permata dari rumah sakit Medika Utama Permata
Beri ketrangan nama obat high allert waktu
Tidak ada penjelasan tantang obat yang telah melakukan double checking dan nama petugas
dilakukan double checking yang melakukan
Pedoman pengendalian ada SK penetapan Buat SK direktur tentang penetapan penggunaan

penggunaan di rumah sakit Medika Utama pedoman pengendalian resistensi anti mikroba
Permata tidak ada sesuai deng peraturan perundangan
Tidak ada dokumen bukti laporan kegiatan PPRA Buat laporan PPRA secara berkala kepada
kepada pimpinan rimah sakit direktur rumah sakit
Tidak ada dokumen bukti laporan kegiatan dan Bila ada kegiatan antimikroba dokumentasikan
rapat koordinasi yang dihadiri oleh dokter kegiatan tersebut dan buat laporan berkala ke
apoteker dan perawat direktur rumah sakit
Tidak ada dokumen bukti kegiatan pemantauan Lakukan kegiatan pemantauan dan evaluasi
dan evaluasi untuk mengetahui efektifitas efetivitas indikator keberhasilan program dan
keberhasilan program dokumentasikan kegiatan tersebut

Tim atau unit PKRS menyusun program kegiatan
promosi kesehatan rumah sakit setiap tahunnya,
termasuk kegiatan edukasi rutin sesuai dengan
misi rumah sakit, layanan, dan populasi
KE 1 3 pasiennya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu

KE 5 3 tersedia dan diperbaharui secara berkala.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien

dan keluarga tentang edukasi lanjutan
dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut
dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu Fasilitas
KE 6 3 Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
Belum ada bukti program kegiatan promosi

kesehatan RS setiap tahun termasuk edukasi Dibuat program kegiatan promosi kesehatan RS
rutin setiap tahun termasuk edukasi rutin
Ada matreri edukasi namun belum ada bukti Materi edukasi disertakan informasi kapan
diperbaharui secara berkala dibuat dan diperbaharui secara berkala
Belum ada bukti telah dilakukan edukasi lanjutan Dokumentasikan edukasi lanjutan di komunitas
di FKTP oleh FKTP

Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi
dengan tepat pada situasi khusus, dan
penggunaan label seperti tercantum dalam
SKP 1 4 maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat

serah terima sesuai dengan jenis serah terima
SKP 2 3 meliputi poin 1)-3) dalam maksud dan tujuan.
Belum ada bukti pelaksanaan identifikasi pada Dokumentasi pelaksanaan identifikasi pada
pasien koma dan pada saat terjadi darurat pasien koma dan pada saat terjadi darurat
bencana bencana
Sudah ada daftar pemeriksaan radiologi belum Dokumentasikan bukti serah terima dari ruang
ada bukti serah terima perawatan ke unit radiologi


Survei - 2023-10-16-RS Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Survei - 2023-10-16-RS Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RS Medika Utama Permata

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit memberikan informasi tentang

Direktur dan pimpinan rumah sakit

Dalam memilih prioritas perbaikan di tingkat

Direktur dan pimpinan rumah sakit mengkaji

Apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau

Penilaian kinerja para perawat dalam

Penilaian kinerja tenaga kesehatan lainnya

Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya

Direktur memantau penyusunan daftar risiko

Upayakan memberikan informasi kepada tokoh

Tidak ada bukti dilaksanakannya pengkajian Siapkan bukti dilaksanakannya pengkajian

Upayakan memiliki kepustakaan tentang budaya

Lengkapi sumber daya yang mendukung budaya

Standar No urut Elemen Penilaian

Perencanaan staf termasuk membahas

Para PPA baru dievaluasi pada saat mulai bekerja

Staf non klinis yang baru dinilai kinerjanya pada

Tenaga kesehatan baru telah diberikan

Staf nonklinis baru telah diberikan orientasi

Tenaga kontrak, paruh waktu, mahasiswa atau

Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga)

Penilaian OPPE juga meliputi peran tenaga medis

Setiap melakukan evaluasi harus ada dokumen

Setiap melakukan evaluasi harus ada dokumen

lengkapi dokumen orientasi berupa TOR Materi

lengkapi dokumen orientasi berupa TOR Materi

Seharusnya anggaran pelatihan sudah dalam RAB

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko

Rumah sakit memastikan semua staf memahami

Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,

Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

Rumah sakit mendokumentasikan hasil uji

Semua staf telah diberikan pelatihan program

Semua staf telah diberikan pelatihan program

Semua staf telah diberikan pelatihan program

Semua staf telah diberikan pelatihan program

Semua staf telah diberikan pelatihan program

Setiap kegiatan evaluasi dibuat laporan yang

Buat laporan pemantuan kepada direktur rumah

Buat laporan tertulis kegiatan ujicoba sumber air

Buat laporan tertulis kegiatan ujicoba sumber air

Upayakan agar semua staf RS dapat pelatihan

Upayakan agar semua staf RS dapat diberi

Upayakan agar semua staf RS dapat diberi

Upayakan semua staf RS diberi pelatihan

Upayakan semua staf RS diberi pelatihan

Standar No urut Elemen Penilaian

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu menyusun

Komite/Tim Penyelenggara Mutu terlibat dalam

Indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS)

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah

Komite/ Tim Penyelenggara Mutu telah

Rumah sakit membuat program mutu

Rumah sakit melakukan evaluasi mutu sesuai

Lengkapi dokumen pemilihan indikator Mutu

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit menerapkan proses pemberian

Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap

Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis

Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam