SB479020170307054807-RS Paru Respira Yogyakarta

dr.
Sugeng Ristanto, MARS - Bimbingan Reguler - RS Paru Respira Yogyakarta
Standar No urut Elemen Penilaian
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

1 menyusun rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
PMKP. 1.
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

2 pelaksanaan monitoring program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

3 atau mekanisme pengawasan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit
4 kepada pengelola (governance)
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan

program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.(lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1;
PMKP. 1.1. 1 KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1)
2 pasien meliputi seluruh organisasi
Program menangani sistem dari organisasi,

3 peranan rancangan sistem, rancang ulang dari
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua
komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan
4
pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan
TPI.10, EP 1)

5
pasien menerapkan pendekatan sistematik
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit

PMKP. 1.2. 1 dalam kegiatan evaluasi
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit
dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan
2 pasien
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di

3 tetapkan sebagai salah satu prioritas
Pimpinan memahami teknologi dan unsur
bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri
PMKP. 1.3. 1 dan membandingkan hasil dari evaluasi
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil

dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan
teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber
2 daya yang ada
Informasi tentang peningkatan mutu dan

PMKP. 1.4. 1 keselamatan pasien di sampaikan kepada staf
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

2 saluran yang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien
3
1 Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan
peranan mereka dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
PMKP. 1.5.
Seorang individu yang berpengetahuan luas
2 memberikan pelatihan
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

3 bagian dari pekerjaan rutin mereka
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari
program diterapkan pada rancangan proses baru
PMKP. 2. 1 atau yang dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf

a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses
2 yang dirancang atau yang dimodifikasi
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

pelaksanaan rancangan proses baru atau
3 rancangan ulang proses telah berjalan baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk
4 mengukur proses yang sedang berjalan
Setiap tahun pimpinan menentukan paling
sedikit lima area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways
PMKP. 2.1. 1 dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

praktek klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h)
2 dalam Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

dan clinical pathways atau protokol klinis di
3 setiap area prioritas yang ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan
bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
4 (outcomes)
Pimpinan rumah sakit menetapkan area

PMKP. 3. 1 sasaran untuk penilaian dan peningkatan
Penilaian merupakan bagian dari program

2 peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak

terkait dalam mekanisme pengawasan dan
secara berkala kepada pimpinan dan pemilik
rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
3 berlaku.
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci
untuk setiap di area klinis yang disebut di 1)
PMKP. 3.1. 1 sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari
2 indicator international library (JCI) harus dipilih.
Pimpinan rumah sakit memperhatikan

muatan ilmu (science) dan bukti (evidence)
3 untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil
4 (outcome)
Cakupan, metodologi dan frekuensi

5 ditetapkan untuk setiap indikator
Data penilaian klinis dikumpulkan dan
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
6 efektivitas dari peningkatan
Pimpinan manajemen menetapkan indikator

kunci untuk setiap area manajerial yang
diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
PMKP. 3.2. 1
Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan

bukti (evidence) untuk mendukung masing-
2 masing indicator yang dipilih
Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil
3 (outcome)
Cakupan, metodologi dan frekuensi
4 ditetapkan untuk setiap penilaian
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan

digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari
5 peningkatan
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan

indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
PMKP. 3.3. 1 Keselamatan Pasien.
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien
termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran
2 Keselamatan Pasien I sampai VI
Data penilaian digunakan untuk menilai

3 efektivitas dari peningkatan
Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah

PMKP. 4. 1 menjadi informasi
Orang yang mempunyai pengalaman klinis
atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan
2 terlibat dalam proses
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai.
3
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang

bertanggung jawab untuk melakukan tindak
4 lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Frekuensi melakukan analisis data

PMKP. 4.1. 1 disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan

2 ketentuan rumah sakit
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu
PMKP. 4.2. 1 didalam rumah sakit
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit

2 lain yang sejenis, bila ada kesempatan
Perbandingan dilakukan dengan standar, bila
3 memungkinkan
Perbandingan dilakukan dengan praktek yang

4 baik
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan
validasi data kedalam proses manajemen mutu
PMKP. 5. 1 dan proses peningkatan.
Rumah sakit punya proses validasi data
secara internal yang memasukkan hal-hal yang
dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
2 tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit
indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di
3 PMKP.3.1.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggungjawabkan dari segi mutu dan
PMKP. 5.1. 1 hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah

2 dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi
kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a)
PMKP. 6. 1 sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah
RCA terhadap semua kejadian sentinel yang
terjadi dalam batas waktu tertentu yang
2 ditetapkan pimpinan rumah sakit
3 Kejadian dianalisis bila terjadi
Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan

4 berdasarkan hasil RCA
Analisis secara intensif terhadap data

dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan,
PMKP. 7. 1 pola atau kecenderungan dari KTD
Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah

2 sakit, dianalisis
Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
3 rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan obat (medication error)

yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP
4 1)
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara
5 diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat

6 atau dalam dan anestesi dianalisis
Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah

7 sakit dianalisis
PMKP. 8. 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang
harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga
2 MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
Rumah sakit menetapkan proses untuk

melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1,
3 untuk KNC obat/medikasi)
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

4 mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3)
Rumah sakit membuat rencana dan

melaksanakan peningkatan mutu dan
PMKP. 9. 1 keselamatan pasien
Rumah sakit menggunakan proses yang

konsisten untuk melakukan identifikasi area
prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
2 ditetapkan pimpinan
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan

3 yang dicapai dan mempertahankannya.
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat
PMKP.10. 1 juga PMKP.3, EP 1)
Sumber daya manusia atau lainnya yang
dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan
2 disediakan atau diberikan.
3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji
Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan

4 peningkatan
Tersedia data yang menunjukkan bahwa

peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
5
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan

untuk merencanakan, untuk melaksanakan
pelaksanaan yang sudah dicapai, dan
6 mempertahankannya
Perubahan yang berhasil dilakukan,

7 didokumentasikan
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka
acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai
PMKP.11. 1 f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

melaksanakan dan mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-
2 risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit

membuat rancang ulang dari proses yang
3 mengandung risiko tinggi.
a Yogyakarta
Rekomendasi
Maksud dari PMKP 1 ini >>> Pimpinan agar ikut serta dalam :
- Merencanakan program PMKP
- Melakukan monitoring pelaksanaan program PMKP
- Membuat laporan program PMKP ke pemilik
Dokumen yang harus disiapkan :

Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan & pelaporan program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien (Bisa sendiri, tetapi
disarankan dimasukan dalam buku pedoman PMKP)
Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien ke pemilik
Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam Melakukan monitoring pelaksanaan program PMKP
- menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari Program PMKP
- Regulasi >>> Kebijakan monitoring/pengawasan Program PMKP
- Bukti pelaksanaan >>> Hasil monitoring/pengawasan program
Laporan Pimpinan RS tentang Program PMKP kepada pemilik rumah sakit

- Bukti pelaksanaan : Hasil pengawasan
- laporan minimal : capaian indikator mutu kunci, data IKP, PPK-CP (hasil audit) >>> lihat TKP 1.5
Laporan Pimpinan RS tentang Program PMKP kepada Pemilik rumah sakit

Regulasi >>> Kebijakan pelaporan
- Dokumen pelaksanaan ada hasil laporan kegiatan
Program PMKP harus menyeluruh, berlaku di seluruh unit kerja di rumah sakit melalui pendekatan multi disiplin dan melalui pendekatan sistem dalam
melaksanakan kegiatan.
Kegiatan pokok program PMKP :

1. Upaya Peningkatan Mutu
2. Manajemen risiko klinis/keselamatan pasien
Rincian kegiatan
Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi (PMKP 1.2)
Diklat PMKP (PMKP 1.5)
Standarisasi proses asuhan klinis (PMKP 2.1.) :
o memilih area prioritas yang akan di standarisasi (high volume, high risk, high cost)
o Penyusun panduan penyusunan PPK dan CP acuan permenkes
melaksanakan kegiatan.
Kegiatan pokok program PMKP :

2. Manajemen risiko klinis/keselamatan pasien
Rincian kegiatan
Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi (PMKP 1.2)
Diklat PMKP (PMKP 1.5)
Standarisasi proses asuhan klinis (PMKP 2.1.) :
o memilih area prioritas yang akan di standarisasi (high volume, high risk, high cost)
o Penyusun panduan penyusunan PPK dan CP acuan permenkes
o Penyusunan PPK dan CP ditandatangani oleh ketua komdik dan SMF
o Audit pra implementasi untuk base line data study berkas rekam medik
o Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait--
o Uji coba implementasi
o Finalisasi PPK dan CP
o Implementasi PPK dan CP
o Audit pasca implementasi
Pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan dan analisis untuk :

o Indikator area klinis (11 indikator)
o Indikator International Library (5 indikator)
o Indikator area manajerial
o Indikator sasaran keselamatan pasien
Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di outsourcing kan(TKP 3.4 EP 2 dan TKP 5.5)
Penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat/bidan dan staf klinis lainnya) dan staf non klinis (KPS 11, 14 dan 17)
Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan pengendalian
mutu di laboratorium klinis, dengan manajemen risiko klinis)
2. Manajemen risiko klinis

Menerapkan manajemen risiko klinis
Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang ulang
Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu
Pelaporan indikator mutu dari semua unit/ departemen
Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
Bukti:Sensus harian
Notulen rapat
Penerapan pendekatan sistematik dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Isi Program PMKP)
Dokumen yang harus ada :
Komite/Tim PMKP
Komite/Tim Peningkatan mutu agar dilengkapi uraian tugas dan upayakan minimal ada satu orang yang full time.
Komite/Tim Mutu agar dilengkapi dengan tata hubungan kerja dengan Komite Medik, Komite PPI, Komite Keperawatan, PJ Penilaian kinerja staf dan
unit kerja.
Program agar dilengkapi dengan kerangka acuan.
Alternatif kerangka acuan :
- Jadi satu kerangka acuan PMKP
- Kerangka acuan peningkatan mutu sendiri dan kerangka acuan keselamatan pasien/ manajemen risiko klinis sendiri.
- Kerangka acuan peningkatan mutu agar dilengkapi dengan kerangka acuan untuk diklat PMKP, kerangka acuan penilaian/pengukuran mutu unit kerja,
kerangka acuan penilaian kinerja staf klinis dan non klinis dan kerangka acuan peningkatan mutu lainnya (bila ada)
SK Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi

Pemilihan prioritas berdasarkan daerah yang kritis dan cenderung bermasalah yang merupakan prioritas yang ingin diperbaiki.
Lihat juga PMKP 2.1 pemilihan area prioritas untuk standarisasi proses asuhan klinis.
Lihat juga visi dan misi RS, karena harus konsisten dengan visi dan misi RS
Dalam memilih prioritas dengan melakukan brain storming.
Catatan : prioritas kegiatan yang di evaluasi bisa berupa unit kerja atau jenis pelayanan yang ingin di perbaiki.
Setelah prioritas kegiatan yang akan di evaluasi ditetapkan maka tetapkan prioritas kegiatan PMKP nya antara lain :
1. Standarisasi proses asuhan klinis yaitu implementasi penggunaan PPK dan CP di area prioritas tersebut.
Prinsip program PMKP identik dengan data karena itu RS harus mempunyai sistem manajemen data bisa manual atau komputerisasi. Minimal
analisis menggunakan komputer.
Pimpinan RS agar :
- Memahami sistem manajemen data (khususnya untuk indikator) dan menyedikan fasilitas untuk sistem manajemen data tersebut (minimal untuk
analisisnya) dan dilengkapi dengan panduan/SPO nya serta daftar fasilitas
- Sistem agar dilengkapi dengan software sesuai kebutuhan.
- Sistem agar terintegrasi untuk data indikator mutu dan data surveilance
Catatan :
Pada Tata laksana (buku panduan indikator mutu) agar dipastikan terdapat: pencatatan harian/sensus, pengumpulan, analisis, validasi, desiminasi data
Susun kebijakan penyebaran informasi kegiatan PMKP ke staf isi kebijakan:

- Kegiatan apa saja yang harus disampaikan capaian indikator mutu dan kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien
- Waktu penyampaian bulanan/triwulan/ semester/ tahunan
- Metode penyampaian rapat koordinasi/ buletin/kegiatan diklat, dll
Catatan
Kebijakan penyebaran informasi bisa dijadikan satu di pedoman PMKP
Kebijakan penyebaran informasi agar terintegrasi dng data PPI 10.5
Program diklat PMKP

- Kegiatan tercantum di program besar PMKP (di PMKP 1.1)
- Buat TOR sendiri untuk diklat PMKP TOR juga bisa jadi satu dengan program diklat RS secara umum
- Diklat PMKP wajib untuk :
- pimpinan RS dan para pimpinan (TKP 3.4) konsep PMKP
- Komite PMKP,
- Penanggung jawab pengumpul data (PMKP 4.1).
Pelaksanaan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Nara sumber bisa dari RS sendiri yang sudah pernah mengikuti pelatihan PMKP
Materi sesuai uraian pekerjaan, misalnya materi untuk PIC pengumpul data akan berbeda dengan materi diklat untuk para pimpinan.
Lengkapi dng dokumen diklat : undangan, daftar hadir, jadwal acara dan materi
Catatan
Agar dipastikan diklat utk manajer konsep PMKP Pelaksanaan pelatihan staf sesuai dengan pekerjaan rutin mereka
3) Tujuan
4) Pengertian
5) Kebijakanbila kebijakan yang ada di PMKP 1 dan PMKP 1.3 sudah dibuat sendiri dengan SK Direktur maka bab kebijakan di buku pedoman tidak
diperlukan
6) Pengorganisasiansesuaikan dengan kondisi RS
7) Kegiatan
- Area sasaran kegiatan peningkatan mutu
- Standarisasi proses asuhan klinis PPK dan CP
- Pengukuran mutu indikator mutu kunci, pengukuran mutu unit kerja dan penilaian kinerja staf klinis dan non klinis.
- Keselamatan pasien
8) Metode
- Prioritas kegiatan uraikan bagaimana cara RSmemilih prioritas brain storming
- Setelah prioritas ditetapkan buat design peningkatan mutunya
- Untuk keselamatan pasien langkah-langkah penerapan budaya keselamatan pasien
9) Pencatatan dan Pelaporan
- Indikator
- Kegiatan PMKP
- Alur laporan
10) Monitoring dan Evaluasi
10) Monitoring dan Evaluasi
- Rapat/pertemuan
- Audit
- Telaah kasus
11) Penutup
Catatan : Pedoman PM bisa dipisah dengan Pedoman KPRS, bisa juga dijadikan satu
Untuk pedoman KPRS lihat PMK 1691/tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien.
Contoh design mutu :

(Lihat juga hasil prioritas kegiatan yang di evaluasi di PMKP 1.2)
Misalnya : pelayanan kamar operasi yang prioritas di evaluasi.
Langkah-langkah
Identifikasi masalah dikamar operasi misalnya pernah terjadi IKP, ada antrean untuk operasi elektif, prosedur operasi belum standar, sarana,
prasarana dan fasilitas belum memenuhi standar, sterilisasi dan PPI nya belum baik
Rencanakan upaya perbaikan/design perbaikannya.(P)
Contoh design perbaikannya
- Standarisasi proses asuhan di kamar operasi bisa dipilih mana yg diprioritaskan, bisa disinkronkan dengan area prioritas di Clinical pathway (PMKP
2.1)
- Penetapan indikator mutu lihat indikator mutu di PMKP 3.1
- Penerapan SKP 1, 4, 5, 6
Pelaksanaan kegiatan dan monitoringnya (D)
Analisis hasil monitoring (S)
Buat rencana tindak lanjut (A)
Catatan : yang di buku pedoman hanya metodenya, RS agar memilih area prioritas yang ingin diperbaiki dan membuat design mutu nya lihat PMKP
1.2, 2.1, 3.1, 3.2. 3.3.
Dokumen bisa dipergunakan di PMKP 9 dan PMKP 10

Penetapan paling sedikit 5 area prioritas oleh pimpinan RS dengan fokus penggunaan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
Tentukan dulu lima area prioritas utk clinical pathway. (Dalam menetapkan prioritas lihat juga PMKP 1.2)
Prinsipnya yang di PMKP 2.1 harus ada yang berhubungan dengan PMKP 1.2 (konsistensinya) .
Dalam memilih prioritas lakukan brain storming dan matrix pemilihan prioritas.
Langkah-langkah yang harus dilakukan oleh RS setelah prioritas dipilih dan ditetapkan
- Susun ketentuan penyusunan PPK dan CP sehingga ada keseragaman format
- Susun PPK dan CP sesuai prioritas yang dipilih
- Lakukan audit pra implementasi untuk PPK dan CP untuk base line data
- Lakukan sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait
- Lakukan uji coba (bila perlu)
- Lakukan finalisasi PPK dan CP
- Tetapkan PPK dan CP yang akan di implementasikan
- Lakukan implementasi pengisian template di RM
- Lakukan audit pasca implementasi
Penetapan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis dilaksanakan sesuai proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
Proses penyusunan dokumen rapat dan akan dilakukan wawancara
Pelaksanaan pedoman praktik klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
Implementasi di RM pengisisn template
Catatan : walaupun sudah ada template clinical pathway, dokter tetap mengisi integrated note.
Bukti bahwa penggunaan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
(outcomes)
Lakukan audit medis atau audit klinis, dengan hasil audit variasi pelayanan bagaimana?
Audit bisa dilakukan pra implementasi dan pasca implementasi. Bila pra implementasi belum dilakukan audit maka pasca implementasi dilakukan audit
dan re audit dengan hasil kepatuhan pelaksanaan standar meningkat/ variasi pelayanan sudah berkurang
Hasil audit ? defisiensi ? bahas dengan peer nya.

Rencana tindak lanjut (?)
Area yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit untuk penilaian dan peningkatan mutu.
Dokumen regulasi ada di pedoman peningkatan mutu di bab kegiatan dan pencatatan dan pelaporan (EP 1&2)
Alur Pelaporan: Unit Panitia PMKP Direktur Pemilik
Pelaksanaan penilaian yang merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku.
Laporan PMKP dari unit kerja ke Direktur RS dan laporan PMKP dari Direktur RS ke pemilik.(+)
Indikator yang ditetapkan untuk setiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
Indikator area klinis

1. asesmenpasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotikadan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi (medication error)dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi anestesi
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien Misalnya: KLPCM
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
11. riset klinis; TDD untuk RS non pendidikan
Catatan :
Pilih indikator, minimal satu untuk setiap area klinis tersebut diatas, masing-masing indikator tsb agar dibuat kamus indikator.
Dalam memilih indikator kunci lihat juga PMKP 1.2 dan PMKP 2.1
Paling sedikit ada 5 indikator yang harus ditetapkan dari 11 indikator klinis.
Indikator International
1) Acute Myocardial Infarction (AMI) aspirin on arrival
2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Childrens Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10) Venous Thromboembolism (VTE)
Catatan :
Pilih 5 indikator, buat kamus indikator nya.
Sistematika kamus indikator lihat buku JCI
Adanya muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.
Alasan memilih indikator agar dimasukan di kamus indikator
Pelaksanaan penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome

Jenis indikator (struktur/proses/outcome) agar diuraikan di kamus indikator
Penetapan cakupan, metodologi dan frekuensi untuk setiap indikator

Sumber data, penggunaan sample, metode pengambilan data dan frekuensi pengambilan data agar diuraikan di kamus indikator
Pelaksanaan evaluasi terhadap data penilaian klinis untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari upaya peningkatan mutu
Bentuk form pengumpulan data agar diuraikan di kamus indikator

Metode analisis agar diuraikan di kamus indikator
Buat PDSA indikator dipilih, data dikumpulkan, di analisis, rencana tindak lanjut untuk perbaikan dokumen ini bisa dipergunakan di PMKP 9 dan
10
indikator kunci yang ditetapkan untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan
Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

a. pengadaan rutinperalatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporanaktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasiendan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
Catatan :
Pilih indikator, minimal satu untuk setiap area manajerial tersebut diatas, masing-masing indikator tsb buat kamus indikator.
Landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masing-masing indikator yang dipilih.
Alasan memilih indikator agar dimasukan di kamus indikator harus ada evidence based nya
Pelaksanaan penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

Jenis indikator (struktur/proses/outcome) agar diuraikan di kamus indikator
Penetapan cakupan, metodologi dan frekuensi untuk setiap indikator
Sumber data, penggunaan sample, metodologi pengambilan data dan freukensi pengambilan data agar diuaraikan di kamus indikator
Pelaksanaan evaluasi terhadap data penilaian manajerial untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari upaya peningkatan mutu
Bentuk form pengumpulan data agar diuraikan di kamus indikator
Metode analisis agar diuraian di kamus indikator
10
lihat PMKP 4, analisis
indikator kunci yang ditetapkan pimpinan manajerial dan klinis untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran keselamatan pasien
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
Buat kamus indikatornya lihat di PMKP 3.1 dan 3.2
Pelaksanaan penggunaan data penilaian untuk menilai efektivitas dari peningkatan

10
Pelaksanaan analisis terhadap data yang dikumpulkan, dan diubah menjadi informasi
Susun Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu bisa dijadikan satu dengan pedoman peningkatan mutu atau berupa SPO sendiri, lihat juga
PMKP 1.3 sistem manajemen data.
Bukti data indikator mutu (+)
Data yg sdh dianalisis disiapkan selama 3 bulan terakhir.
Keterlibatan personil yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan dalam proses
Penetapan dan Kualifikasi PJ data sudah harus mengikuti pelatihan
Belum ada SK PIC data secara tersendiri dimasing2 ruangan, yg ada PIC case manager namun didalamnya ada tugas sbg PIC data.
Metoda dan tehnik-tehnik statistik yang digunakan dalam melakukan analisis dari proses
Hasil analisis menggunakan metode statistik
Pelaporan hasil analisis kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut
Laporan lihat PMKP 3 EP 3
Laporan hasil analisis data dari Komite PMKP ke Direktur RS (lihat PMKP 3); dari unit kerja ke Komite Mutu, dari Dirut ke pemilik RS
Pelaksanaan analisis data sesuai dengan proses yang sedang dikaji

Lihat di kamus indikator di masing-masing indikator
Penetapan rumah sakit tentang frekuensi pelaksanaan analisis data

Lihat di kamus indikator di masing-masing indikator
Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan waktu ke waktu didalam rumah sakit
Hasil analisis trend
Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan dengan rumah sakit lain yang sejenis/setara
Hasil analisis dibandingkan dengan RS lain.
Melaksanakan perbandingan dengan standar, bila memungkinkan

Hasil analisis dibandingkan dengan standar
Perbandingan dilakukan dengan cara yang baik dan benar

Hasil analisis evaluasi berdasarkan praktik yang baik (best practise)
Susun kebijakan dan prosedur validasi data lihat di maksud dan tujuan
Kebijakan validasi data sbb :
a. Indikator baru (diterapkan khususnya padaindikator klinis, yang dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau
hasil klinis yang penting)
Susun kebijakan dan prosedur validasi data lihat di maksud dan tujuan
Kebijakan validasi data sbb :
a. Indikator baru (diterapkan khususnya padaindikator klinis, yang dimaksudkan untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau
hasil klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RSatau dengan cara lain
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian darirekam medis pasien digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang
berupa kertas maupun elektronik
f. Subyekdari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman
praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
Materi SPO validasi data sebagai berikut:

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % adalah patokan yang
baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga
KPS.11, EP 4)
Catatan :
RS agar menetapkan data yang di harus di validasi.
Proses validasi data yang dilaksanakan, memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
Ditunjukkan bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan oleh Piminan rumah sakit dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
Kebijakan data yang disampaikan ke publik validasi. implementasi(-)

Terkait data yg harus disampikan ke public, Masuk di kebijakan PMKP & dibuat SPO Regulasi
Jika sumber data observasi, maka tdk bs dilakukan validasi

Jk indikaor baru atau ada perubahan apapun, maka harus dilakukan validasi
Bukti bahwa data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
Hasil validasi data yang disampaikan ke publik(-)
contoh data yang ditempatkan pada website (laporan ke dinkes, kemkes) tertuang pada proses validasi(-)
Penetapan definisi kejadian sentinel oleh Pimpinan rumah sakit, yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan
Definisi sentinel Rumah sakit agar menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yangmeliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terdugadan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama(major)secara permanenyang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
Catatan :
Untuk DO sentinel obat, lihat buku pedoman Kemkes: Tanggung Jawab Apoteker dalam Keselamatan Pasien:
Kategori kesalahan dalam pemberian obat adalah :
o Pasien mengalami reaksi alergi
o Kontraindikasi
o Obat kadaluwarsa
o Bentuk sediaan yang salah
o Frekuensi pemberian yang salah
o Label obat salah / tidak ada / tidak jelas
o Informasi obat kepada pasien yang salah / tidak jelas
o Obat diberikan pada pasien yang salah
o Cara menyiapkan (meracik) obat yang salah
o Jumlah obat yang tidak sesuai
o ADR ( jika digunakan berulang )
o Rute pemberian yang salah
o Cara penyimpanan yang salah
o Penjelasan petunjuk penggunaan kepada pasien yang salah
Hasil analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
Buat Panduan RCA lakukananalisis RCA bila ada Kejadian Sentineldengan batas waktu 2x24jam.
Batas waktu pelaporan maksimal 45 hari.
Disendirikan antara panduan dan analisisnya.

1. Panduan pelaporan insiden(+)
2. Panduan analisis(+)
Tindak lanjut Pimpinan rumah sakit berdasarkan hasil RCA

Rencana tindak lanjut. design perbaikannya
Pelaksanaan analisis secara intensif terhadap data saat terjadi KTD
AnalisisKTDRisk grading merah/kuningRCA
Apakah ada reaksi tranfusi, diteruskan ke KPRS (data harus sesuai dg MPO)(-)
Analisis yang dilakukan bila terjadi reaksi transfusi
Analisis reaksi transfusi Risk grading merah/kuning RCA(-)
Analisis yang dilakukan terhadap semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius, sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit
Analisis reaksi obat Risk grading merah/kuning RCA

Rawat inap, OK, Kamar bersalin, dll
Analisis yang dilakukan terhadap semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan
Analisis kesalahan obat Risk grading merah/kuning RCA(-)

farmasi, rawat inap, poli, IGD
Analisis yang dilakukan terhadap semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi
Analisis ketidakcocokan(discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis Risk grading merah/kuning RCA
Data dari kamar operasi,
Analisis yang dilakukan terhadap KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi
Analisis KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam Risk grading merah/kuning RCA
Asal data :
Kamar operasi, Kamar bersalin, IGD, endoscopy, klinik gigi, klinik bedah(-)
Analisis yang dilakukan terhadap kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit
Penetapan KTD lainnya yang di analisis.

Outbreak infeksi
RS agar menetapkan KTD apa saja yang harus dianalisis.
Kejadian apa saja yg wajib dilaporkan, disosialisasikan terlebih dahulu dan masuk dalam buku tipe insiden
EP 1,2 & 3 regulasi (definisi, jenis kejadian, dll) dijadikan satu jadi IKP
EP 4 implementasi
Penetapan rumah sakit tentang definisi KNC

Insiden Keselamatan Pasien
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. (Agar berkoordinasi dg MPO utk menentukan/
menetapkan obat apa yang kemungkinan menyebabkan KTD)
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
5. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
Buat definisi operasional KNC untuk obat lihat buku pedoman Kemkes: Tanggung jawab Apoteker dalam Keselamatan Pasien (lihat PMKP 6, EP
1)
Penetapan rumah sakit tentang jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC
Sistem Pencatatan dan pelaporan KNC buat panduan/SPO pelaporan IKP(+)
Penetapan rumah sakit tentang proses untuk melakukan pelaporan KNC
Sistem Pencatatan dan pelaporan KNC buat panduan/SPO pelaporan IKP(+)
Pelaksanaan analisis data dan tindakan yang diambil untuk mengurangi KNC
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut.(+)
Std. PMKP 9 & 10 adalah berupa laporan

Lihat profil indikator
Program dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang direncanakan rumah sakit
Program PMKP dan laporan kegiatan PMKP(+)
Adanya proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
Ada Konsistensi antara penetapan prioritas (PMKP 1.2, PMKP 2.1/CP dan PMKP 3., 3.2, 3.3)
Laporan PMKP di area prioritas (hasil-2 capaian kepatuhan PPK-CP, capaian indikator, penerapan SKP) bisa berbentuk PDSA
Pelaksanaan pendokumentasian perbaikan yang dicapai dan upaya mempertahankannya.
Hasil perbaikan-perbaikan bisa dari laporan PMKP hasil analisis dan rencana tindak lanjut.
Pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dengan memasukkan area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.
Kegiatan PMKP di area klinis dan manajerial lihat pedoman PMKP

Penyediaan sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan mutu
Harus ada:
SDM komite PMKP (Komite mutu dan Komite KPRS) dan PJ pengumpul data(+)
Fasilitas sistem manajemen data- komputer(+)
Dokumen : Pedoman pengorganisasian(+)
Perencanaan dan pengujian terhadap perubahan-perubahan yang akan dilaksanakan
Hasil kegiatan perbaikan yang direncanakan, uji coba dari rencana hasil FMEA, hasil PDSA
Pelaksanaan perubahan yang menghasilkan peningkatan
Hasil perubahan/perbaikan peningkatan yang ada hasil PDSA
Adanya data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng
Hasil capaian indikator mutu data bisa dilihat di laporan mutu(+)
Penyusunan perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan
mempertahankannya
Beri contoh perubahan kebijakan berdasarkan hasil kegiatan contoh-contoh PDSA
Pendokumentasian perubahan yang berhasil dilakukan
Dokumentasi perbaikan contoh-contoh PDSA

Kerangka acuan yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit tentang manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
Buat Risk manajemen proses yang beresiko

1. Identifikasi risiko
2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko
Adanya pendokumentasian paling sedikit setiap tahun terhadap penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas
proses risiko
FMEA
Rancangan ulang yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit berdasarkan hasil analisis, untuk proses yang mengandung risiko tinggi.
Hasil FMEARancang Ulang

dr. Sugeng Ristanto, MARS - Bimbingan Reguler - RS Paru Respira Yogyakarta
Satu atau lebih individu mengawasi program

PPI. 1. 1 pencegahan dan pengendalian infeksi
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai

ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup
2 program dan kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab

pengawasan sebagaimana ditugaskan atau yang
3 tertulis dalam uraian tugas
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi

PPI. 2. 1 program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Koordinasi kegiatan pencegahan dan

2 pengendalian infeksi melibatkan dokter

3 pengendalian infeksi melibatkan perawat
pengendalian infeksi melibatkan profesional
4 pencegahan dan pengendali infeksi

pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah
5 tangga (housekeeping)

pengendalian infeksi melibatkan tenaga lainnya
6 sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit
Program pencegahan dan pengendalian

PPI. 3. 1 infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini
infeksi berdasarkan pedoman praktik yang diakui
2
infeksi berdasarkan peraturan dan perundangan
3 yang berlaku
infeksi berdasarkan standar sanitasi dan
kebersihan dari badan-badan nasional atau lokal.
4
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang

cukup untuk program pencegahan dan
PPI. 4. 1 pengendalian infeksi
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan
sumber daya yang cukup untuk program
2 pencegahan dan pengendalian infeksi
Ada sistem manajemen informasi untuk

mendukung program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi
Ada program komprehensif dan rencana
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
PPI. 5. 1 kesehatan pada pasien
Ada program komprehensif dan rencana
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga
2 KPS.8.4)
Program termasuk kegiatan surveillance yang

sistematik dan proaktif untuk menentukan angka
3 infeksi biasa (endemik)
Program termasuk sistem investigasi
outbreak dari penyakit infeksi (lihat juga Sasaran
4 Keselamatan Pasien 5, EP 1).
Program diarahkan oleh peraturan dan
5 prosedur yang berlaku
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur
6 dibuat dan direview secara teratur.
Program sesuai dengan ukuran, lokasi

7 geografis, pelayanan dan pasien rumah sakit.
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit

dimasukkan dalam program pencegahan dan
PPI. 5.1. 1 pengendalian infeksi
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan
dalam program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi
Semua area pengunjung di rumah sakit
dimasukkan dalam program pencegahan dan
3 pengendalian infeksi
Rumah sakit telah menetapkan fokus program
melalui pengumpulan data yang ada di Maksud
PPI. 6. 1 dan Tujuan a) sampai f)
Data yang dikumpulkan a) sampai f)

2 dievaluasi/dianalisis.
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka
diambil tindakan memfokus atau memfokus
ulang program pencegahan dan pengendalian
3 infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap

risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil
4 asesmen didokumentasikan.
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses

terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP
PPI. 7. 1 1)
Rumah sakit telah mengimplementasi

strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
2 proses (lihat juga MPO.5, EP 1)
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana

(lihat juga PPI. 7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang
membutuhkan kebijakan dan atau prosedur,
edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan
3 lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi
di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dengan
PPI. 7.1. 1 tipe peralatan
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi
dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan
sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe
2 peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat

sesuai untuk meminimalisasi risiko bagi staf dan
3 pasien.
Ada proses koordinasi pengawasan yang
menjamin bahwa semua metode pembersihan,
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
4 sakit.
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten

dengan peraturan dan perundangan di tingkat
nasional dan ada standar profesi yang
mengidentifikasi proses pengelolaan peralatan
PPI. 7.1.1 1 yang kadaluwarsa
Untuk peralatan dan material single-use yang

direuse, ada kebijakan termasuk untuk item a)
2 sampai e) di Maksud dan Tujuan.
Kebijakan telah
3 dilaksanakan/diimplementasikan
4 Kebijakan telah di monitor.

Pembuangan sampah infeksius dan cairan
tubuh dikelola untuk meminimalisasi risiko
penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
PPI. 7.2. 1
Penanganan dan pembuangan darah dan
komponen darah dikelola untuk meminimalisasi
risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, Maksud dan
2 Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk

3 meminimalisasi risiko penularan.
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada

wadah yang khusus yang tidak dapat tembus
PPI. 7.3. 1 (puncture proof) dan tidak direuse.
Rumah sakit membuang benda tajam dan

jarum secara aman atau bekerja sama dengan
sumber-sumber yang kompeten untuk menjamin
bahwa wadah benda tajam dibuang di tempat
pembuangan khusus untuk sampah berbahaya
atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
2 perundang-undangan.
Pembuangan benda tajam dan jarum
konsisten dengan kebijakan pencegahan dan
3 pengendalian infeksi rumah sakit.
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan
ditangani dengan baik untuk meminimalisasi
PPI. 7.4. 1 risiko infeksi
Pengontrolan engineering/Engineering control

diterapkan untuk meminimalisasi risiko infeksi di
2 area yang tepat di rumah sakit
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko
untuk menilai dampak renovasi atau
PPI. 7.5. 1 pembangunan (konstruksi) baru.
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi
terhadap kualitas udara dan kegiatan
pencegahan dan pengendalian infeksi dinilai dan
2 dikelola.
Pasien yang sudah diketahui atau diduga
infeksi menular harus di isolasi sesuai kebijakan
rumah sakit dan pedoman yang
PPI. 8. 1 direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan
antara pasien dengan penyakit menular, dari
pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan
karena immunosuppressed atau sebab lain dan
2 staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana

cara mengelola pasien dengan infeksi airborne
untuk jangka waktu pendek ketika ruangan
3 bertekanan negatif tidak tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk
berurusan dengan arus pasien dengan penyakit
4 yang menular
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di

monitor secara rutin untuk pasien infeksius yang
membutuhkan isolasi untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif tidak segera
tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
5 yang diakui bisa digunakan.
Staf dididik tentang pengelolaan pasien

6 infeksius
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana

sarung tangan dan atau masker atau pelindung
PPI. 9. 1 mata dibutuhkan
Sarung tangan dan atau masker atau
pelindung mata digunakan secara tepat dan
2 benar
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana

diperlukan prosedur cuci tangan, disinfeksi
3 tangan atau disinfeksi permukaan.
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi
digunakan secara benar di seluruh area tersebut
4
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand

5 hygiene dari sumber yang berwenang
Kegiatan pencegahan dan pengendalian

infeksi diintegrasikan ke dalam program
PPI.10. 1 rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan dan

pengendalian infeksi termasuk dalam
mekanisme pengawasan dari program mutu dan
2 keselamatan pasien rumah sakit
Risiko infeksi terkait dengan pelayanan

PPI.10.1. 1 kesehatan ditelusuri
Angka infeksi terkait dengan pelayanan

2 kesehatan ditelusuri
Kecenderungan infeksi terkait dengan
3 pelayanan kesehatan ditelusuri
Kegiatan pencegahan dan pengendalian

PPI.10.2. 1 infeksi diukur.
Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi

2 penting secara epidemiologis
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka

PPI.10.3. 1 dan kecenderungan data dan informasi
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko

2 infeksi ke level serendah mungkin
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan

dibandingkan dengan angka-angka di rumah
sakit lain melalui komparasi data dasar (lihat juga
PPI.10.4. 1 PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Rumah sakit membandingkan angka yang

2 ada dengan praktik terbaik dan bukti ilmiah
Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada
PPI.10.5. 1 staf medis
2 staf perawat
3 manajemen
Hasil program pencegahan dan pengendalian
infeksi dilaporkan kepada Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan sesuai
PPI.10.6. 1 ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang

benar terhadap laporan dari Kementerian
2 Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Rumah sakit mengembangkan program
pencegahan dan pengendalian infeksi yang
mengikut sertakan seluruh staf dan profesional
PPI.11. 1 lain, pasien dan keluarga.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang

pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
2 seluruh staf dan profesional lain
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang
pencegahan dan pengendalian infeksi kepada
3 pasien dan keluarga.
Semua staf diberi pendidikan tentang

kebijakan, prosedur, dan praktek-praktek
program pencegahan dan pengendalian (lihat
4 juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan
sebagai respon terhadap kecenderungan yang
5 signifikan dalam data infeksi.
a Yogyakarta
Rekomendasi
Pembentukan Panitia PPI, pengorganisasian, operasional, program kerja, pelaksanaannya

RS harus mempunyai IPCN minimal ada 1 orang/100-150 TT, tenaga full time. Tetapkan SK pengangkatan IPCN dengan SK Direktur RS
Kualifikasi Ketua dan anggota Panitia PPI

Kualifikasi IPCN minimal D3 Perawat + pelatihan PPI dasar, lanjut, IPCN
Kriteria :
Perawat dng pendidikan min D 3 & memiliki sertifikasi pelatihan PPI/IPCN
Memiliki komitmen di bidang PPI
Memiliki pengalaman sebagai Ka ruangan atau setara
Memiliki kemampuan leadership, inovatif dan confident
Bekerja purna waktu
Tugas & tanggung jawab PPI lihat buku pedoman manajerial PPI & fas yankes lainnya, halaman 17 18 IPCN agar membuat Rencana kerja
Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia PPI

Uraian tugas IPCN, jadwal kegiatan (jadwal kegiatan IPCN, merupakan bagian dari program Komite PPI jadwal kegiatan lebih banyak untuk
pengawasan, monitoring (audit) kepatuhan standar.
Pelaksanaan tata hubungan kerja Panitia PPI denga seluruh unit kerja terkait
Komite/Panitia PPI di RS,
Tata hubungan kerja Komite/Panitia PPI dengan Komite Mutu.
Komite PPI sebagai Regulator
Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan dokter
Anggota komite ada dokter buat uraian tugasnya
Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan perawat
Ada perawat anggota komite PPI buat uraian tugasnya

Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan profesional bidang PPI
Ada profesional PPI (IPCO) buat uraian tugasnya

IPCO=Infection Prevention control officer
Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan pihak urusan rumah tangga
Anggota House Keeping (Koorsinasi dengan Bagian Umum) buat uraian tugasnya (Cleaning Service)
Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI dengan pihak/tenaga lainnya

Koordinasi dengan Unit Terkaitbuat uraian tugasnya
Penyusunan program PPI yang mengacu pada ilmu pengetahuan terkini
Program PPI terkini, berdasarkan peraturan.

catatan program Lihat juga PPI 5
Buku acuan yang harus dipunyai oleh RS :

Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging Infectious Disease) 2011
Pedoman surveilans infeksi
Pedoman manajerial PPI
Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS
Pedoman PPI di ICU
Manajemen linen RS
Pedoman Sanitasi RS
Pedoman hand hygiene WHO
Pedoman PPI utk TB
Semua Pedoman, panduan & SPO sudah ada

Pola ketenagaan Panitia PPI
IPCLN harus ada di setiap ruangan/ minimal 1 IPCLN
Penganggaran program PPI
Sumber daya cukup - anggaran untk pelaksanaan kegiatan PPI (+) anggaran untuk desinfektan, APD dan diklat PPI
Komite PPI/IPCN mempunyai ruang/tempat kerja
Sudah ada tapi blum lengkap
Dukungan SIRS untuk program PPI

Sistem pencatatan dan pelaporan data surveilance sistem manajemen data surveilance bisa manual atau elektronik
Survailance masih manual

Jika bertemu dengan infeksi, maka bisa dilaporkan ke Tim KPRS
SPSS untuk kepentingan audit : belum ada
Program PPI agar dilengkapi dengan kerangka acuan dengan sistematika sbb :
1. PENDAHULUAN
2. LATAR BELAKANG
3. TUJUAN UMUM & KHUSUS
4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
6. SASARAN pasien, staf dan pengunjung
7. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN
8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN & PELAPORANNYA cara/bagaimana melakukan evaluasi
9. PENCATATAN, PELAPORAN & EVALUASI KEGIATAN kapan.
Program kesehatan kerja blm masuk dalam program kerja PPI KPS 8.4koordinasi dgn Tim K3 RS
Program PPI komprehensif (untuk pasien, pengunjung dan staf) yg antara lain meliputi
Melaksanakan Surveilans PPI 6
Melakukan Investigasi outbreak PPI 6
Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI 7.1 sd PPI 7.5
Monitoring Sterilisasi di RS PPI 7.1
Monitoring Manajemen laundry dan linen PPI 7.1
Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use
Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh
Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen darah
Monitoring Area kamar mayat dan post mortem
Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum
Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
Monitoring penggunaan ruang Isolasi
Monitoring kepatuhan Hand hygiene
Diklat
Melakukan Investigasi outbreak PPI 6
Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4, PPI 7, PPI 7.1 sd PPI 7.5
Monitoring Sterilisasi di RS PPI 7.1
Monitoring Manajemen laundry dan linen PPI 7.1
Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use
Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh
Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen darah
Monitoring Area kamar mayat dan post mortem
Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum
Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
Monitoring penggunaan ruang Isolasi
Monitoring kepatuhan Hand hygiene
Diklat
Monitoring audit
Program PPI pada semua unit kerja pelayanan pasien

Sasaran program PPI agar dimasukkan di kerangka acuan program
Program PPI untuk staf RS dalam upaya PPI

Sasaran agar dimasukkan di kerangka acuan program
Program PPI untuk pengunjung RS dalam upaya PPI

Sasaran agar dimasukkan di kerangka acuan program
Data infeksi RS meliputi a) s/d f)
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data dan tempat infeksi yang relevan sebagai berikut :
a. Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya.
Data VAP, HAP
b. Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lain sebagainya
c. Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya IADP, Sepsis Klinis
(IADP pd neonatus/bayi)
d. Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur aseptik terkait IDO/ILO
e. Penyakit dan organismeyang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi.
f. Muncul dan pemunculan ulang(emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.
Catatan :
Setiap indikator agar dibuatkan profil Indikator
Surveilance sesuai buku surveilance Kemkes :
1. Infeksi aliran darah primer (IADP) Blood Stream Infection (BSI) keadaan bakteremia yg Dx nya ditegakkan melalui pemeriksaan kultur
2. CSEP (clinical sepsis/Sepsis klinis) IADP pada neonatus & bayi
3. Hospital Acquired Pneumoia (HAP)
4. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
5. Infeksi Saluran Kemih/ Urinary Tract Infection (ISK/UTI)
6. Infeksi Luka Operasi (Surgical Site Infection/SSI)
7. Phlebitis mrpk tanda-tanda peradangan pd daerah lokal tusukan infus. Tanda-tanda peradangan tsb adalah merah, bengkak, terasa spt terbakar
dan sakit bila di tekan.
8. Dekubitus
9. Survailance MDR TB belum dilakukan analisis data
Data dikumpulkan, dianalisis dan dilakukan evaluasi sbg tindak lanjut.

Analisis data PPI lihat PPI 6 & PMKP 3.1, PMKP 4
Analisis berdasarkan trend misalnya: ISK, dilakukan risk grading,dilanjutkan dg analisis.
Analisis data
Hasil pengumpulan dan analisis data surveilance Ruang ICU dan HCU
Tindakan atas hasil analisis dalam upaya PPI
Analisis rencana tindak lanjut.
Misal hasil analisis : VAP 10 % RTL akan diturunkan menjadi 5 %, maka apa upaya yang dilakukan
Asesmen risiko infeksi pada pelayanan RS, minimal setahun sekali

ICRA setahun sekali belum dapat dilaksanakan
identifikasi risiko;
menetapkan prioritas risiko;
pelaporan tentang risiko;
manajemen risiko;
investigasi KTD; dan
Manajemen klaim-klaim yang terkait
Dalam membuat ICRA gunakan worksheet template
Identifikasi terhadap proses pelayanan yang berisiko infeksi

Identifikasi risiko infeksi pada proses pemberian terapi cairan IV (lihat juga MPO.5, EP 1) pemberian infus pada waktu memasukkan jarum, pada
waktu mencampur obat, dll
Upaya yang dilakukan untuk menurunkan risiko infeksi pada sluruh proses pelayanan
Buat strategi penurunan risiko dari masalah yang ada di EP 1 penurunan angka infeksi bisa dilakukan dengan penyusuan dan pelaksaaan Kebijakan
dan prosedur yang baik
Hasil kajian dan rekomendasi untuk diterbitkannya regulasi, pelatihan untuk staf RS, serta perubahan prosedur dalam upaya menurunkan risiko infeksi
Identifikasi risiko di PPI 7.1 (sterilisasi, PPI 7.2 pembuangan sampah, PPI 7.3 Pembuangan benda tajam PPI 7.4 Pengendalian makanan dan
permesinan PPI 7.5 Rekontruksi) perlu kebijakandan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnya untuk mendukung
penurunan risiko
Cara pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di RS

Pelaksanaan pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi yang dilaksanakan di luar Unit Sterilisasi
Untuk sterilisai dilakukan di pusat sterilisasi
Perlu dibuatkan kebijakan & prosedur sehingga pelayanan sterilisasi dimanapun sama.
Cara pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di RS
Pelaksanaan pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi yang dilaksanakan di luar Unit Sterilisasi
Untuk sterilisai dilakukan di pusat sterilisasi
Perlu dibuatkan kebijakan & prosedur sehingga pelayanan sterilisasi dimanapun sama.
Penyelenggaraan linen dan laundry di RS

Perlu dibuat kebijakan dan prosedur/panduan untuk laundry dan linen, perhatikan flow di laundry maupun flow di dapur. Perlu dipikirkan untuk renovasi
dapur agar lebih sesuai standar, bahkan bila perlu dilakukan relokasi
Monitoring dan evaluasi terhadap proses pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi di seluruh RS
IPCN agar melakukan monitoring (audit) pelaksanaan pembersihan, sterilisasi, desinfeksi & sterlisasi sama serta laundry
Regulasi RS tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa

Kebijakan & prosedur untuk alkes dan obat yang kadaluwarsa koordinasi dengan farmasi RS
Kadaluwarsa juga termasuk alat-alat sterilisasi yang sudah di packing
Regulasi RS tentang pengaturan peralatan dan material yang dilakukan re-use

Kebijakan alkes habis pakai single use yang di re use HD, endoscopy, sungkup dan slang nebulizer, slang ventilator
Kebijakandan prosedur nya : boleh berapa kali di reuse, bgmn pembersihan, desinfectannya apa, bgmn sterilisasinya, dll.
ada SPO, Sirkuit CPAP re_use dilakukan sebanyak 3x.

Hasil audit ttg sterilisasi
Pelaksanaan kedua regulasi tersebut

Di lakukan observasi unit-2 tertentu
Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan regulasi tersebut

Hasil monitoringnya kepatuhan pelaksanan PPI agar di buat rekapnya.
Sampah medis sudah tidak direkomendasikan, sekarang menjadi Sampah Infeksius & cairan tubuh
Pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh

Kebijakan dan prosedur agar dibuat
Tempat sampah harus tertutup dan diatas diberi label
Pengelolaan darah dan komponen darah

Kebijakan dan prosedur agar dibuat
Pengelolaan jenazah dan kamar jenazah

Kebijakan dan prosedur agar dibuat bgmn penanganan jenazah infectious
Belum ada kamar jenasah
Pelaksanaan pengumpulan limbah medis berupa benda tajam dan jarum

Kebijakan dan prosedur agar dibuat jarum harus hancur
Incenerator harus ada ijin
Incenerator harus ada ijin utk pengelolaan B3

Jika bekerjasama dg pihak ketiga, maka PT tersebut harus mempunyai ijin
Kendaraan yg mengangut B3 juga harus mempunyai ijin.
TPS (Tempat Pembuangan Sampah) harus punya ijin dari BPLH
Evaluasi terhadap seluruh proses pelaksanaan pengelolaan limbah medis berupa benda tajam dan jarum
Pengawasan oleh IPCN
Pelaksanaan sanitasi dapur dan proses penyiapan makanan dengan upaya meminimalkan risiko kontaminasi/ infeksi
Kebijakan dan prosedur penerimaan barang, penyimpanan, persiapan makanan, pengolahan, penyajian, distribusi.
Catatan : semua makanan yang di distribusikan diambil sample, diamkan sampai 6 jam, bila tidak ada keluhan makanan bisa dibuang.
Proses pengontrolan terhadap fasilitas yang digunakan untuk pengolahan makanan sehingga dapat mengurangi risiko kontaminasi/infeksi
Kebijakan dan prosedur pemerikasaan kuman AC dan ventilator
Pakai APD
Sample makanan disimpan selama 1 x 24jam
Semua tempat penyimpanan harus ada monitoring suhunya.
Pencucian piring dengan air panas, dibedakan dengan pasien infeksius
Penetapan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan (konstruksi) baru
ICRA untuk renovasi lihat contoh.
ICRA bangunan sudah ada, namun belum optimal dilakukan

Prinsip mencegah penyebaran debu & jamur selama renovasi
Penyelenggaraan perawatan isolasi

Kebijakan isolasi airborne tekanan negatif
Belum ada ruang isolasi
Pengaturan perawatan yang terpisah antara pasien penyakit menular dengan pasien lain yang mempunyai risiko tinggi, yang rentan akibat
imunosupresi atau sebab lain, termasuk staf RS
Isolasi untuk immunosuppressed atau sebab lain dan staf Tekanan positif belum ada
Pengelolaan pasien dengan infeksi airborne pada saat ruang bertekanan negatif sedang tidak tersedia Pengelolaan pasien dengan infeksi airborne
pada saat ruang bertekanan negatif sedang tidak tersedia
Kebijakan dan prosedur bila tekanan negatif dalam jangka pendek tidak ada.
Pengaturan alur pasien dengan penyakit penular

Strategi arus pasien bila ada pasien infeksius
Ketersediaan ruang bertekanan negatif dan mekanisme pengawasannya, dan penyediaan ruang pengganti saat ruang bertekanan negatif tidak tersedia
Ruangan tekanan negatif atau HEPA filter harus ada atau ruangan isolasi yang terpapar matahari
Pelatihan staf yang melayani pasien infeksius

Diklat staf di ruang isolasi
Penetapan area penggunaan APD

Kebijakan APD
Sudah ada, panduan penggunaan APD sudah ada.
Sbg regulasi
Penetapan area penggunaan APD
Hasil observasi kepatuhan pemakaian APD oleh IPCN
Sebagai audit
Penetapan area cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi

Kebijakan & prosedur hand rub dan hand wash regulasi
Prosedur cuci tangan dan disinfeksi dan implementasinya

Hasil kepatuhan evaluasi oleh IPCN
Sumber/referensi yang digunakan sebagai acuan panduan hand hygiene Sumber/referensi yang digunakan sebagai acuan panduan hand hygiene
Acuan dari WHO
Program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien terkait dengan PPI

Integrasi terkait dengan data surveilance buat tata hubungan kerja/SPO tentang pengelolaan data surveilance
Integrasi PMKP dan PPI
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI dalam program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI
dalam program peningkatan mutu RS dan keselamatan pasien
Program PMKP salah satu kegiatannya monev PPI

Buat kebijakan dan prosedur pengawasan PPI oleh PMKP
Identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

Berdasarkan hasil analisis data surveilance
Identifikasi risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

Analisis data angka infeksi untuk menilai kecenderungan (trend) infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI

Data surveilance profil indikator
Analisis epidemiologi kejadian infeksi

Hasil analisis
Tindak lanjut hasil analisis berdasarkan risiko, data dan kecenderungan (trend)
Data surveilance analisis RTL
Lihat PPI 6, PMKP 3.1
Upaya menurunkan risiko infeksi

Data surveilance analisis RTL
Upaya menurunkan risiko infeksi

Hasil dibandingkan dengan RS lain
Pelaksanaan komparasi angka infeksi RS dengan acuan terbaik

Hasil dibandingkan dengan standar di SPM RS < 1,5 %
Buat kebijakan prosedur data apa yang di sosialisasikan ke staf medis, perawat dan manajemen , apa yang tidak boleh
Dokumen pelaksanaan buat SPO dan laksanakan.
Laporan pelaksanaan program PPI ke Kemkes atau Dinas Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
Laporan RL 6 ke Dinkes atau Kemkes
Belum ada
Tindak lanjut terhadap laporan yang disampaikan

RTL dari feedback yang diterima dari Kemkes atau Dinkes
Belum ada
Program PPI yang melibatkan seluruh staf RS, pasien dan keluarga
Program PPI lihat PPI 5
Program pelatihan PPI kepada seluruh staf RS

Program diklat untuk staf orientasi dan penyegaran.
Program edukasi PPI kepada pasien dan keluarga

Program diklat PPI untuk pasien brosur-2 yang disampaikan ke pasien etika batuk dan hand hygiene
Program pelatihan yang meliputi regulasi dan implementasi program PPI

Materi Program diklat staf lihat EP 2
Orientasi pegawai yang rutin dilakukan lihat KPS 7
Pelaksanaan edukasi kepada staf RS sebagai tindak lanjut dari analisis kecenderungan (trend) data infeksi
Edukasi sebagai respon program diklat lihat EP 2
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola

(SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan
mereka yang bertanggung jawab untuk
memimpin/mengendalikan dan mengelola
TKP.1. 1 diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-)

2 pengelola dimuat dalam dokumen tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana

kinerja badan pengelola dan para manajer
3 dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan

terhadap tata kelola/pengelolaan (badan
4 pengelola) pimpinan.
Mereka yang bertanggung jawab atas tata
kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah
TKP.1.1. 1 sakit
kelola, menjamin adanya review berkala
2 terhadap misi rumah sakit

kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke
3 publik.

kelola, memberikan persetujuan atas rencana
stratejik dan rencana manajemen rumah sakit,
TKP.1.2. 1 maupun kebijakan dan prosedur operasional
Bila kewenangan untuk memberikan
persetujuan didelegasikan, maka hal ini
dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang
2 tata kelola
kelola, memberikan persetujuan atas strategi
rumah sakit dan program yang terkait dengan
pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitian, kemudian memberikan pengawasan
3 terhadap mutu program.

kelola, memberikan persetujuan atas modal
TKP.1.3. 1 (capital) dan anggaran operasional rumah sakit

kelola, mengalokasikan sumber daya yang
2 dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit

TKP.1.4. 1 kelola, menetapkan manajer senior rumah sakit
kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer
2 senior rumah sakit
Evaluasi terhadap manajer senior

3 dilaksanakan paling sedikit setahun sekali

kelola, memberikan persetujuan atas rencana
rumah sakit untuk mutu dan keselamatan
TKP.1.5. 1 pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)

kelola, secara teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan tentang program mutu
dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP
2 2)
Pendidikan dan pengalaman manajer senior

sesuai dengan persyaratan di dalam uraian
TKP.2. 1 jabatan
Manajer senior atau direktur mengelola
operasional rumah sakit sehari-hari, termasuk
tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian
2 jabatan.
Manajer senior atau direktur merekomendasikan
kebijakan-kebijakan kepada Badan
3 Pengelola/Dewan Pengawas
Manajer senior atau direktur menjamin
kepatuhan terhadap kebijakan yang telah
4 disetujui
Manajer senior atau Direktur menjamin
kepatuhan terhadap undang-undang dan
peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1
5 dan 2)
Manajer senior atau Direktur
menanggapi/merespon setiap laporan dari
6 lembaga pengawas dan regulator
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan

TKP.3. 1 secara formal atau informal
Para pimpinan secara kolektif bertanggung

2 jawab untuk menentukan misi rumah sakit
Para pimpinan secara kolektif bertanggung

jawab untuk menyusun dan menetapkan
berbagai kebijakan dan prosedur yang diperlukan
3 untuk menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama menjalankan
misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan
4 prosedur dipatuhi.
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh

masyarakat untuk mengembangkan dan
memperbaiki rencana stratejik dan operasional
TKP.3.1. 1 guna menampung kebutuhan masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan
pimpinan organisasi pelayanan kesehatan lain
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga
2 PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari

individu atau kelompok pemangku kepentingan
dalam masyarakat sebagai bagian dari rencana
3 stratejik dan operasional
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan
masyarakat tentang promosi kesehatan dan
4 pencegahan penyakit
Perencanaan rumah sakit menjabarkan

TKP.3.2. 1 asuhan dan pelayanan yang harus disediakan
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan
harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat
2 juga APK.1, EP 2)
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan
pelayanan yang harus disediakan oleh rumah
3 sakit
Pimpinan menggunakan proses untuk

melakukan kajian dan menyetujui, sebelum
digunakan dalam asuhan pasien, prosedur,
teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
4 dianggap masih dalam tahap uji coba.
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari

berbagai organisasi profesi dan sumber lain yang
berwewenang untuk menentukan, peralatan dan
perbekalan yang dibutuhkan dalam pelayanan
TKP.3.2.1. 1 yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat

2 (lihat juga MPO.2.2, EP 2)
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat

(lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3,
3 EP 1)
Ada proses untuk pertanggungawaban

kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP
TKP.3.3. 1 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis
dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan
2 melalui perjanjian kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan

perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat
3 juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi
dari kontrak klinis dan bertanggungjawab atas
kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, EP 5, dan AP.6.7,
4 EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam

seleksi manajemen kontrak dan bertanggung
5 jawab atas kontrak manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri,
rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan
6 pasien.
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,

terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program
TKP.3.3.1. 1 rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait

berpartisipasi dalam program peningkatan mutu
dalam analisis informasi mutu dan keselamatan
yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
2 (lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
memenuhi harapan mutu dan keselamatan,
3 diambil tindakan.
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan

yang akan diberikan oleh praktisi independen
TKP.3.3.2. 1 diluar rumah sakit
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan

pengobatan diberikan oleh praktisi independen
diluar rumah sakit, termasuk telemedicine,
teleradiologi dan interpretasi dari diagnostik lain,
seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi
kewenangan oleh rumah sakit untuk memberikan
pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)
2
Praktisi independen yang memberikan

pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi
mereka bukan pegawai atau anggota staf klinis
yang dikredensial dan diberikan kewenangan
3 yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di

luar rumah sakit dimonitor sebagai komponen
4 dari program peningkatan mutu rumah sakit.
Pimpinan medis, keperawatan dan

pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan
atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode
TKP.3.4. 1 peningkatan mutu
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP
2 4)
Kinerja para profesional diukur sebagai

bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga
3 KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
Ada proses terencana untuk melakukan

TKP.3.5. 1 rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
2 Ada proses terencana untuk retensi staf;

Ada proses terencana untuk pengembangan
diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat
3 juga KPS.8);
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama
dan melibatkan semua departemen dan
4 pelayanan di rumah sakit
Ada struktur organisasi yang efektif yang

digunakan oleh pimpinan medis, keperawatan
dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan
TKP.4. 1 tanggung jawab dan kewenangan mereka
Struktur sesuai dengan besaran dan

2 kompleksitas rumah sakit
Struktur organisasi dan tata laksananya

3 mendukung adanya komunikasi antar profesi
Struktur organisasi dan tata laksannaya
mendukung perencanaan klinik dan
4 pengembangan kebijakan

mendukung pengawasan atas berbagai isu etika
5 profesi
mendukung pengawasan atas mutu pelayanan
6 klinik
Setiap departemen/unit atau pelayanan di
rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan
pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang
setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat
juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)
TKP.5. 1
Bila lebih dari satu orang memberikan
arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masing-
2 masing dijabarkan secara tertulis.
Pimpinan departemen atau pelayanan

memilih dan menggunakan format dan isi yang
TKP.5.1. 1 seragam untuk dokumen perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan
menguraikan tentang pelayanan saat ini dan
yang direncanakan yang diberikan oleh setiap
2 departemen atau pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap
departemen atau pelayanan mengarahkan
3 pemberian pelayanan yang ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap

departemen atau pelayanan mengatur
pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan
4 memenuhi kebutuhan pasien
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di

TKP.5.1.1. 1 setiap departemen atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan

2 dengan departemen dan pelayanan lain.
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang

TKP.5.2. 1 dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan
peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan
2 pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan

kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk
3 memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)
Pimpinan merekomendasikan sumber daya
khusus lainnya yang dibutuhkan untuk
4 memberikan pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk
5 menjawab kekurangan sumber daya.
Pimpinan mengembangkan kriteria yang
terkait dengan pendidikan, keterampilan,
pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan
TKP.5.3. 1 staf profesional departemen
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut

pada waktu melakukan seleksi staf atau
2 merekomendasikan staf profesional
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi

staf departemen yang didokumentasikan. (lihat
TKP.5.4. 1 juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Semua staf departemen telah selesai
menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7;
2 AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6)
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu

(quality measures) yang mengatur pelayanan
yang diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan
TKP.5.5. 1 departemen pelayanan tersebut
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu
terkait dengan kinerja staf dalam menjalankan
tanggung jawab mereka di departemen atau
2 pelayanan
Pimpinan melaksanakan program

3 pengendalian mutu apabila dibutuhkan
Pimpinan departemen atau pelayanan

diberikan data dan informasi yang dibutuhkan
untuk mengelola dan meningkatkan asuhan dan
4 pelayanan
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu

di departemen dan di pelayanan dilaporkan
secara berkala dalam mekanisme pengawasan
5 mutu di rumah sakit.
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-
norma etis dan hukum yang melindungi pasien
TKP.6. 1 dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk
2 mengelola etika rumah sakit
Pimpinan mempertimbangkan norma etis
nasional dan international dalam
mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah
3 sakit
Rumah sakit memberitahukan kepemilikan

dari rumah sakit. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan
TKP.6.1. 1 AP.6.1. EP 2)
Rumah sakit menjelaskan secara jujur

2 pelayanan bagi pasien
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang
penerimaan, transfer dan pemulangan pasien
(lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4,
3 EP 1-4)
Rumah sakit secara teliti membuat penagihan

4 atas pelayanannya
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi
dan menyelesaikan konflik apabila insentif
finansial dan pembayaran merugikan asuhan
5 pasien
Kerangka kerja rumah sakit untuk
manajemen etis mendukung hal-hal yang
dikonfrontasi/diharapkan pada dilema etis dalam
TKP.6.2. 1 asuhan pasien
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen

etis mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan
2 pada dilema etis dalam pelayanan non klinis
3 Dukungan ini siap tersedia

Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi
pelaporan yang aman bagi masalah etis dan
4 hukum / legal
a Yogyakarta
Rekomendasi
Adanya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK).

Struktur organisasi RS (+)
Struktur organisasi ditetapkan oleh pemilik (+)
SK Pengangkatan Pejabat (+)
Adanya penetapan struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK).

Uraian tugas Dir (+), Dewan Pengawas (+)
Pendokumentasian evaluasi kinerja pengelola dan para manajer.

Kebijakan tentang Penilaian kinerja Direktur RS dan para kepala Instalasi (+)
Pendokumentasian penilaian kinerja tahunan terhadap tata kelola pimpinan
Hasil penilaian kinerja Dewas (?)
Hasil penilaian kinerja RS (?)
Hasil penilaian kinerja Direksi dan para Kepala Bidang/Bagian (?)
Implementasi pemberian persetujuan misi rumah sakit

Buat kebijakan pendelegasian kewenangan untuk ketentuan yang memberikan persetujuan atas misi, review terhadap misi RS, mengumumkan misi ke
publik --> Dituangkan di HBL
Pelaksanaan review berkala terhadap misi rumah sakit

Tentukan berapa tahun sekali visi misi di review dituangkan dalam HBL
Pelaksanaan mengumumkan misi RS ke public

Siapkan dokumen implementasi visi misi RS dari MPKU, dokumen review berkala
Siapkan dokumen bukti implementasi mengumumkan misi ke publik
Catatan :
TKP 1.1 sampai TKP 1.5, adalah pembagian kewenangan antara pemilik dan Direktur RS, regulasi agar diatur di HBL. Di HBL agar ada satu pasal
tentang kewenangan pemilik dan satu pasal tentang kewenangan Direktur RS.
Kemudian dilengkapi dokumen pelaksanaan, misalnya SK pemilik tentang visi & misi, kebijakan dan prosedur Dir RS tentang bgm mengumumkan visi
dan misi ke masyarakat, dll.
Implementasi persetujuan renstra dan rencana anggaran tahunan, serta regulasi RS

Renstra (+), Rencana tahunan (+)
Kebijakan dan prosedur (+)
Adanya ketentuan tentang pendelegasian kewenangan

Delegasi kewenangan (+)
pendelegasian wewenang tuangkan di HBL
Implementasi program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian
Persetujuan pendidikan professional kesehatan (+)
MOU RS dengan Institusi pendidikan (+)
Regulasi RS terkait dengan pengawasan mutu program pendidikan dan penelitian klinis (+)
Adanya RKA yang telah disetujui oleh yang berwenang

RBA (+)
Regulasi agar dituangkan di HBL
Tersedianya sumber daya yang dibutuhkan dalam RKA untuk mencapai misi rumah sakit
Agar dituangkan di HBL
Penetapan pimpinan dan manajer RS

SK Direksi (+)
Pelaksanaan eveluasi kinerja pimpinan dan para manajer

Evaluasi kinerja Dir (+) pemilik
Pelaksanaan evaluasi paling sedikit setahun sekali

Agar disiapkan dokumen implementasinya
Adanya penetapan program mutu dan keselamatan pasien

Regulasi di HBL (+)
Tersedianya laporan pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien serta tindak lanjutnya
Agar disiapkan dokumen: Surat penyerahan dan tanda terima dari pemilik
Persyaratan pendidikan dan pengalaman pimpinan RS/manajer senior

Persyaratan Dir RS (+)
Ijazah (+), sertifikat pelatihan (+)
Lengkapi uraian tugas Direktur dengan hal hal sbb:

o mengelola operasional rumah sakit sehari-hari
o merekomendasikan kebijakan-kebijakan
o menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui
o menanggapi/merespon setiap laporan
Lengkapi dokumen implementasinya:

o Notulen rapat direktur
o uraian tugas
o daftar peraturan
o SPO pengawasan terhadap kebijakan
o Lembar kerja undang undang dan peraturan
o Lembar rekomendasi badan audit eksternal (Dinkes, kemkes, disnaker, LH, Badan POM, dll)
o menanggapi/merespon setiap laporan
Lengkapi dokumen implementasinya:

o Notulen rapat direktur
o uraian tugas
o daftar peraturan
o SPO pengawasan terhadap kebijakan
o Lembar kerja undang undang dan peraturan
o Lembar rekomendasi badan audit eksternal (Dinkes, kemkes, disnaker, LH, Badan POM, dll)
Implementasi pengenalan para pimpinan RS

SK semua pejabat RS (+)
Regulasi untuk mekanisme pengangkatan para pimpinan (+) dan perkenalan pimpinan (+)
Implementasi penentuan misi RS
o Lengkapi uraian tugas para pimpinan (sampai Kepala Bidang) termasuk menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi
o Lengkapi dokumen implementasinya
o Agar dibuatkan kebijakan/SPO pengawasan /monev pelaksanaan kebijakan dan prosedur. misalnya rapat, audit, dll
Implementasi pengembangan dan perbaikan rencana strategi dan operasional dengan tokoh masyarakat
Lengkapi dokumen bukti telah mengajak tokoh masyarakat, individu atau kelompok pemangku kepentingan untuk minta masukan untuk
mengembangkan renstra RS, misalnya dengan kuesioner masukan untuk kebutuhan pelayanan atau notulen
Implementasi promosi kesehatan dan pencegahan penyakit

Program PKRS Tim, program kerja, laporan, materi penyuluhan (brosur-brosur)
Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan dan pelayanan

Ketetapan tentang pelayanan yang tersedia di RS dan yang direncanakan (+)
Pendokumentasian perencanaan jenis asuhan dan pelayanan
Ketetapan tentang pelayanan yang tersedia di RS dan yang direncanakan (+)
Implementasi renstra RS tentang jens asuhan dan pelayanan

Agar disiapkan dokumen jenis asuhan dan pelayanan, misalnya: dalam profil RS, kebijakan atau SK Direktur
Implementasi pengkajian dan persetujuan penggunaan teknologi/ peralatan eksperimental

Agar dibuat kebijakan pelayanan yang berkaitan dengan penelitian obat, alat atau prosedur yang masih dalam tahap uji coba
Implementasi penggunaan alat dan perbekalan sesuai rekomendasi yang berwenang.

Kebijakan & prosedur perencanaan dan pengadaan perbekalan farmasi, KFT, formularium RS, SPO pengadaan alkes, SPO pemilihan perbekalan
farmasi IOL, pen, spuit, infuse set, dll
Implementasi pengadaan alat dan perbekalan tersebut

lihat juga MPO.2.2, EP 2 ( SPO IF tutup atau persedianan obat terkunci ) Bukti Dokumen pengadaannya
Implementasi penggunaan alat dan perbekalan tersebut

Bukti penggunaan obat dan alkes evaluasi utilisasi penggunaan obat dan alkes habis pakai.
Prinsipnya perencanaan = pengadaan = penggunaan
Implementasi seleksi kontrak kerja pelayanan klinis dan manajemen

SPO kontrak pelayanan klinis dan manajemen, siapa PIC yang bertanggung jawabterhadap: seleksi, penetapan pemenang, evaluasi kontrak
Pendokumentasian kontrak kerja

Siapkan dokumen kontrak (+)
Implementasi kontrak kerja tersebut

Sesuai kebutuhan
Implementasi seleksi dari kontrak klinis

Agar pimpinan klinis dilibatkan dalam proses seleksi
Implementasi seleksi manajemen kontrak

Agar pimpinan manajemen dilibatkan dalam proses seleksi
Implementasi kontinuitas pelayanan meskipun kontrak diakhiri.
Agar dimasukan di klausul kontrak bahwa tidak boleh pemutusan sepihak tuangkan dalam bentuk kebijakan/SPO
Implementasi evaluasi kontrak kerja terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
o Lakukan evaluasi kontrak
o Buat indikator mutu pelayanan yg dikontrakan, upayakan masuk kedalam pasal-pasal kontrak
o Indikator mutu yg ada di kontrak agar disampaikan ke komite mutu.
o Hasil evaluasi capaian indikator mutu pelayanan kontrak oleh Komite Mutu.
Implementasi evaluasi kontrak kerja dengan pihak luar terkait program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
o Agar dilakukan analisis monev Kontrak
o Analisis capaian indikator mutu oleh Komite mutu agar melibatkan pimpinan terkait.
o SPO evaluasi mutu yan yg dikontrakan.
Tindak lanjut hasil analisis dari kontrak kerja tersebut

Lakukan tindaklanjut dari hasil analisis monev Dokumentasi teguran-teguran
Implementasi penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit
o Buat kebijakan terkait pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen (rujukan specimen/pasien di klinik lab, klinik radiologi, juga dokter
pengganti) diluar rumah sakit masukkan dalam medical staf bylaws dan kontrak
o Lakukan kredensial terhadap Dokter praktik mandiri
Implementasi pemberian kewenangan praktisi independen diluar rumah sakit dalam memberikan pelayanan
Lakukan kredensial terhadap praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atau anggota
staf klinis
Implementasi pemberian kewenangan sesuai yang dipersyaratkan
Lakukan kredensial terhadap praktisi independen, termasuk dokter pengganti, yang memberikan pelayanan pasien di dalam rumah sakit tetapi mereka
bukan pegawai atau anggota staf klinis
Implementasi monitoring kinerja praktisi independen tersebut

Lakukan audit mutu terhadap akurasi pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit oleh Sub Komite Mutu profesi
Implementasi pelatihan manajemen mutu

Siapkan dokumen:
o biodata pimpinan medis, keperawatan
o Program diklat peningkatan mutu
o Sertifikat pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, standar akreditasi
Implementasi partisipasi dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Ada program PMKP pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya. unit kerja. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4) harus ada link
dengan unit kerja dan koordinasi dengan PMKP
Contoh program PMKP departemen medis indikator mutu medis, penilaian kinerja dokter
Implementasi penilaian kinerja professional

Lakukan penilaian kinerja klinis (penilaian kinerja individu). (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17) dokter, perawat dan staf klinis lainnya buat log
book
Implementasi regulasi penerimaan staf

Siapkan dokumen rekruitmen
Program orientasi staf
Buat program retensi staf (perumahan (-) Pensiun (+)
Implementasi pelatihan staf

Buat program pengembangan staf/Program diklat
Implementasi pelatihan seluruh unit kerja di RS

Buat SPO perencanaan Diklat
Struktur organisasi RS dan unit kerja

Lengkapi dokumen STOK dengan SK Komite Etik dan disiplin, Komite Mutu, K3RS
Struktur tersebut sesuai dengan kompleksitas RS

Struktur organisasi di masing-2 departemen dan unit.
Implementasi dukungan komunikasi antar profesi

Matrix organisasi garis koordinasi
Implementasi perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan

SPO untuk perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan
Implementasi pengawasan mutu pelayanan klinik Implementasi pengawasan isu etika profesi
SPO pengawasan etika profesi, pelaporan dan tindak lanjutnya.
Etik keperawatan siapa yang menangani, etik dokter siapa yang menangani, dll
Implementasi pengawasan mutu pelayanan klinik

SPO pengawasan mutu pelayanan klinik
Persyaratan jabatan
Regulasi kualifikasi pimpinan unit pelayanan dapat diatur di pedoman pengorganisasian unit
Pendokumentasian uraian jabatan

Di pedoman pengorganisasian agar diatur bila ada ka Unit dan Ka Ru atau ka unit dan Waka nya
Implementasi keseragaman pendokumentasian program kerja tiap unit

SPO perencanaan yang dilengkapi formulir yg di standarisasi oleh RS
Bukti pelaksanaan dari unit
Isi dokumen tersebut menguraikan pelayanan saat ini dan yang direncanakan
Penetapan yan saat dan yg di rencanakan di masing-masing unit pedoman pelayanan unit
Implementasi regulasi tiap unit kerja

SPO-2 di unit sesuai yan misal di lab SPO pemeriksaan
Implementasi pelatihan staf

Kualifikasi staf di unit pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan
Implementasi pengkoordinasian pelayanan tiap departemen atau pelayanan

SPO untuk di unit konsul, pergantian shift
Implementasi pengkoordinasian pelayanan antar depertemen atau pelayanan lain

SPO antar unit pelayanan misalnya perpindahan pasien
Implementasi standar fasilitas dalam pelayanan

Standar fasilitas dan standar ketenagaan Pedoman pelayanan (+)
Implementasi pengadaan peralatan medis yang dibutuhkan dalam pelayanan

Implementasi penyediaan sumber daya manusia yang memberikan pelayanan.

Implementasi penyediaan sumber daya khusus yang memberikan pelayanan.

Tindak lanjut kekurangan sumber daya
Bisa dimasukan di pedoman pelayanan atau di rencana pelayanan RS
Persyaratan jabatan di unit kerja

Masukkan kriteria/kualifikasi staf Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan Unit
Implementasi seleksi staf berdasar persyaratan tersebut

Bukti pelaksanaan bahwa kriteria tsb dipergunakan untuk seleksi.
Contoh rekruitmen pegawai sesuai kriteria yg ada di pedoman pengorganisasian unit kerja
Pendokumentasian orientasi staf

Pedoman pengorganisasian unit dengan Program orientasi unit (+)
Siapkan dokumen sebagai bukti pelaksanaan orientasi unit
Implementasi evaluasi mutu dalam pelayanan

Lakukan evaluasi kinerja unit yang diambil dari Program PMKP di unit kerja ada indikator-indikator mutu di unit kerja (termasuk bila ada pelayanan yg
dikontrakkan di unit kerja), ada evaluasi keluhan pasien di unit kerja, ada pengukuran cost effectiveness di unit kerja.
Boleh dimasukan ke program kerja unit
Regulasi terkait peningkatan mutu ada di pedoman pelayanan
Implementasi evaluasi kinerja staf RS

Siapkan dokumen penilaian kinerja staf
Implementasi program pengendalian mutu

Siapkan dokumen pelaksanaan program PMKP
Lihat EP 1 program unit kerja
Catatan : program mutu bisa masuk program unit kerja atau program sendiri
Tindak lanjut atas hasil capaian indikator mutu

Siapkan dokumen bukti feed back data, termasuk data surveilance, ke unit kerja yang kemudian di buat bahan RTL oleh unit kerja
Lihat juga PMKP 1.4 dan PPI 10.3 system manajemen data.
Implementasi pelaporan tentang indikator mutu

Laporan PMKP dari unit kerja buat alurnya.
Unit kerja di rekap dan analisa Komite PMKP Direktur RS pemilik
Direktur feedback data ke unit
Penetapan tentang perlindungan dan hak pasien
Sudah ada
Penetapan program kerja untuk mengelola etika rumah sakit

Buat panduan etika pegawai (norma etik pegawai)
Pimpinan mempertimbangkan norma etika nasional dan international dalam mengembangkan etika rumah sakit
Kode etik RS, kode etik dokter, perawat, di RS sebaiknya standard of conduct
Pelaksanaan pemberitahuan kepemilikan RS

Tujuan pasien harus tahu berobat ke RS milik siapa.
Papan nama RS ada nama pemilik, brosur-2, web, bisa juga di infokan ke pasien
Pelaksanaan pemberian pelayanan yang jujur kepada pasien

Ketentuan pada waktu admisi, informed consent, diberi tahu kalau ada konflik bisnis atau konflik profesi
Penetapani regulasi RS tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien

Kebijakan dan prosedur penerimaan (tidak boleh menolak), transfer dan pemulangan pasien,
Manajemen etika RS
Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan yang teliti

SPO penagihan ketelitian penagihan
Tindak lanjut bila terdapat konflik insentif finansial yang merugikan asuhan pasien
Buat Kebijakan Manajemen komplain khususnya yg terkait dengan keuangan.
Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam asuhan pasien
Buat pedoman/panduan/SPO dilema etis dalam asuhan pasien, misalnya: pasien APS, menolak di rujuk, menolak tindakan, menolak transfusi, MBO,
DNR
Adanya program kerja panitia etik RS dan sub komite etik dan disiplin pada masalah pelanggaran etik dalam pelayanan non klinis
Ketentuan untuk dilema non klinis masih ada tunggakan pembayaran, tidak mau pulang, dll
Implementasi dukungan tersebut

Buat pedoman/panduan/SPO, termasuk formulir
Adanya pendokumentasian laporan yang aman masalah etis dan hukum/ legal
Laporan dilema tersebut
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas
mengetahui peraturan perundang-undangan dan
ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas
MFK. 1. 1 rumah sakit.
Pimpinan menerapkan ketentuan yang

2 berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi

kondisi seperti hasil laporan terhadap fasilitas
atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh
3 otoritas setempat
Ada rencana tertulis yang mencakup a)

MFK. 2. 1 sampai f) Maksud dan Tujuan
2 Rencana tersebut terkini atau di update
3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya

Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik
4 dan update rencana tahunan
Program pengawasan dan pengarahan dapat

MFK. 3. 1 ditugaskan kepada satu orang atau lebih.
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan
2 atas pengalaman atau pelatihan
Petugas tersebut merencanakan dan

melaksanakan program meliputi elemen a)
3 sampai g) Maksud dan Tujuan.
Ada program untuk memonitor semua aspek

dari program manajemen risiko
MFK. 3.1. 1 fasilitas/lingkungan
Data monitoring digunakan untuk

2 mengembangkan/meningkatkan program
Rumah sakit mempunyai program untuk

memberikan keselamatan dan keamanan bagi
fasilitas fisik, termasuk memonitor dan
mengamankan area yang diidentifikasi sebagai
MFK. 4. 1 risiko keamanan.
Program tersebut memastikan bahwa semua
staf, pengunjung dan pedagang/vendor dapat
diidentifikasi, dan semua area yang berisiko
keamanannya dimonitor dan dijaga
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2,
2 EP 1)
Program tersebut efektif untuk mencegah

cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi
pasien, keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga
3 SKP.6, EP 1)
Program meliputi keselamatan dan keamanan

4 selama masa pembangunan dan renovasi
Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai
5 rencana yang disetujui
Bila terdapat badan independen dalam

fasilitas pelayanan pasien akan disurvei, rumah
sakit memastikan bahwa badan tersebut
6 mematuhi program keselamatan.
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan

fasilitas fisik terkini dan akurat yang
MFK. 4.1. 1 didokumentasikan
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi

risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan
2 tersebut
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan
3 dalam melaksanakan rencananya
Rumah sakit menyusun rencana dan
anggaran yang memenuhi peraturan
MFK. 4.2. 1 perundangan dan ketentuan lain
Rumah sakit menyusun rencana dan
anggaran untuk meningkatkan atau mengganti
sistem, bangunan, atau komponen yang
diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi
secara aman dan efektif. (lihat juga APK.6.1, EP
2 5)
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan

limbah berbahaya dan mempunyai daftar
terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut
di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, dan
MFK. 5. 1 AP.6.6, EP 1)
Rencana untuk penanganan, penyimpanan

dan penggunaan yang aman disusun dan
diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1,
Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3;
2 AP.6.2, EP 4; dan AP.6.6, EP 3)
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari

tumpahan, paparan (exposure) dan insiden
3 lainnya disusun dan diterapkan.
Rencana untuk penanganan limbah yang

benar di dalam rumah sakit dan pembuangan
limbah berbahaya secara aman dan sesuai
ketentuan hukum disusun dan diterapkan. (lihat
4 juga AP.6.2, EP 4)
Rencana untuk alat dan prosedur
perlindungan yang benar dalam penggunaan,
ada tumpahan dan paparan disusun dan
diterapkan. (lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5;
5 dan AP.6.6, EP 5)
Rencana untuk mendokumentasikan

persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi, atau
ketentuan persyaratan lainnya disusun dan
6 diterapkan.
Rencana untuk pemasangan label pada

bahan dan limbah berbahaya disusun dan
diterapkan. (lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP
7 5)
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah
sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi
8 rencana penanganan bahan berbahaya.
Rumah sakit harus mengidenfikasi

kemungkinan terjadinya bencana internal dan
eksternal, seperti keadaan darurat dalam
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta terjadinya kejadian wabah
yang menimbulkan terjadinya risiko yang
MFK. 6. 1 signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk menangani

kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai
2 g) di atas
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan
atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c)
MFK. 6.1. 1 sampai g) dari rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-
jawab (debriefing) mengenai ujicoba yang
2 dilakukan
Bila terdapat badan independen dalam

fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei,
rumah sakit memastikan bahwa unit tersebut
mematuhi rencana kesiapan menghadapi
3 bencana.
Rumah sakit merencanakan program untuk

memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman
dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang
MFK. 7. 1 bukan kebakaran.
Program dilaksanakan secara terus-menerus

dan komprehensif untuk memastikan bahwa
seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja
2 staf termasuk dalam program.
Bila terdapat badan independen di fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah
sakit memastikan bahwa badan tersebut
3 mematuhi rencana pengamanan kebakaran.
Program termasuk pengurangan risiko

MFK. 7.1. 1 kebakaran;
Program termasuk asesmen risiko kebakaran

saat ada pembangunan di atau berdekatan
2 dengan fasilitas;
Program termasuk deteksi dini kebakaran dan

3 asap;
Program termasuk meredakan kebakaran dan
4 pengendalian (containment) asap.
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar
yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan
akibat kebakaran dan kedaruratan bukan
5 kebakaran.
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang
MFK. 7.2. 1 frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam
perencanaan pengamanan kebakaran dan asap
2 (lihat juga MFK.11.1, EP1)
Semua staf berpartisipasi sekurang-
kurangnya setahun sekali dalam rencana
pengamanan kebakaran dan asap. (Lihat juga
3 MFK 11.1, EP 1).
Staf dapat memeragakan cara membawa
4 pasien ke tempat aman.
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan

5 peralatan dan sistem didokumentasikan.
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau

MFK. 7.3. 1 prosedur untuk melarang merokok.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku

2 bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
3 dimplementasikan
Peralatan medis di seluruh rumah sakit

dikelola sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1,
MFK. 8. 1 dan AP.6.5, EP 1)
Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan

2 medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diinspeksi secara teratur.
3 (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
4 pabrik (lihat juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
Ada program pemeliharaan preventif (lihat
5 juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
Tenaga yang kompeten memberikan

6 pelayanan ini.
Data hasil monitoring dikumpulkan dan
didokumentasikan untuk program manajemen
peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan
MFK. 8.1. 1 AP.6.5, EP 7)
Data hasil monitoring digunakan untuk
2 keperluan perencanaan dan perbaikan
Ada sistem penarikan kembali
MFK. 8.2. 1 produk/peralatan di rumah sakit
Kebijakan atau prosedur yang mengatur
penggunaan setiap produk dan peralatan yang
2 dalam proses penarikan kembali.
Kebijakan dan prosedur tersebut
3 diimplementasikan.
Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari

MFK. 9. 1 seminggu
Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari

2 seminggu
Rumah sakit mengidentifikasi area dan
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi
MFK. 9.1. 1 atau terganggu.
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi
2 risiko bila hal itu terjadi.
Rumah sakit merencanakan sumber listrik
dan air minum alternatif dalam keadaan
3 emergensi.
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air

minum alternatif sekurangnya setahun sekali
atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
MFK. 9.2. 1 sumber air
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

2 tersebut
Rumah sakit melakukan uji coba sumber

listrik alternatif sekurangnya setahun sekali atau
lebih sering bila diharuskan oleh peraturan
perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
3 sumber listrik.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba
4 tersebut
Rumah sakit mengidentifikasi sistem
pendukung, gas medis, ventilisasi dan sistem
MFK.10. 1 kunci lainnya.
2 Sistem kunci diperiksa secara teratur
3 Sistem kunci diuji coba secara teratur
4 Sistem kunci dipelihara secara teratur
5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu
MFK.10.1. 1 Kualitas air dimonitor secara teratur

Air yang digunakan untuk
hemodialisis/chronic renal dialysis diperiksa
2 secara teratur.
Data hasil monitoring dikumpulkan dan
didokumentasikan untuk program manajemen
MFK.10.2. 1 pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan

2 perencanaan dan peningkatan
Untuk setiap komponen dari program

manajemen fasilitas dan keselamatan rumah
sakit, ada pendidikan yang direncanakan untuk
memastikan staf dari semua shift dapat
menjalankan tanggung jawab mereka secara
MFK.11. 1 efektif. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
Pendidikan meliputi pengunjung,

pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya
2 yang bekerja dalam beberapa shift.
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1. 1 menghadapi kebakaran.

memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
2 lainnya.
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah gas medis,
bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan
3 dengan kedaruratan.

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan dan bencana
4 internal atau ekternal (community).
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan
medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
MFK.11.2. 1 pekerjaannya.
Staf dilatih untuk memelihara peralatan
medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
2 pekerjaannya.
Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya
dalam memelihara fasilitas yang aman dan
MFK.11.3. 1 efektif.
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan
dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites,
2 serta hasilnya.
a Yogyakarta
Rekomendasi
Dengan menggunakan format lembar Undang-undang, kumpulkan semua peraturan & perundangan yang terkait dengan MFK, misalnya tentang
perijinan fasilitas mulai IMB, petir, genset, radiologi, ijin RS, limbah, incinerator, pedoman bangunan dari Kemkes, dan lain-lain.
Bukti RS telah mematuhi peraturan dan perundangan fasilitas yang harus ada ijin telah ada ijinnya ada ijin RS , IMB , petir , genset , steam
generator , radiologi , lift (tdd), limbah , incinerator , IPAL
Bukti dokumen : Laporan pelaksanaan kegiatan MFK , Laporan K3
RS memenuhi kondisi yang aman artinya > Rekomendasi dari badan audit luar, ditindaklanjuti
Hasil pemeriksaan dari badan audit luar, misal dari Disnaker, Kemkes ada rekomendasi maka ada bukti telah ditindak lanjuti >Buat rekap dengan
menggunakan format lembar badan audit ekternal.
Susun program manajemen risiko fasilitas yang kegiatannya terdiri dari 6 kegiatan yaitu:
1. Keselamatan dan Keamanan
2. Bahan beracun dan berbahaya
3. Disaster Plan
4. Kebakaran
5. Sistem Utilisasi Listrik, Air dan sistem pendukung yang penting lainnya
6. Peralatan Medis
Dengan Rincian kegiatan masing-masing berupa:

1. Identifikasi risko
2. Analisa risiko
3. Evaluasi risiko
4. Tata kelola Risiko
5. Diklat manj risiko
6. Pelaporan insiden
Program manajemen risiko fasilitas tidak identik dengan K-3 RS, tetapi beberapa ada yang mirip K-3, misalnya keselamatan, bahan berbahaya,
kebakaran, disaster. Yang berbeda adalah pendekatannya. Pada MFK, pendekatannya adalah manajemen risiko, jadi selalu dimulai dengan identifikasi
risiko.
Program agar di evaluasi/review secara berkala sehingga program MFK terkini.

Dokumen review : notulen rapat.
Review bisa dilakukan dengan jangka waktu: bulanan, Triwulan, semester atau tahunan
Ada bukti peaksanaan berupa laporan kegiatan
Ada regulasi evaluasi rencana dan update rencana

Agar ditunjuk siapa yang akan mengawasi program manajemen risiko fasilitas ini > bisa ditunjuk individu (orang), bisa juga Tim >bisa ditunjuk Tim K-3
RS
Bila Tim K-3 RS yang ditunjuk, tugas agar ditambah dengan:pengawasan manajemen risiko fasilitas
Tersedia bukti bahwa Tim K-3 RS sudah mengikuti pelatihan >>pelatihan bisa eksternal, bisa internal.
Lakukan diklat manajemen risiko fasilitas internal RS.
Petugas/Tim K-3 RS agar membuat program pengawasan, yang meliputi:

a. Perencanaan semua aspek dari program;
b. Pelaksanaan program;
c. Pendidikan/edukasistaf;
d. Monitoring dan pengujian program;
e. melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala;
f. memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program;
g. pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus
Tujuan dari pengawasan : Agar semua aspek program manajemen risiko menghasilkan data yang berharga untuk meningkatkan program dan
selanjutnya dapat mengurangi risiko di rumah sakit
o Program monitoring manajemen risiko fasilitas berupaSistem pelaporan insiden risiko fasilitas, untuk staf/pegawai RS bisa dijadikan satu dengan
sistem pelaporan kecelakaan kerja
o Agar disusun SPO pelaporan insiden risiko/kecelakaan yang terkait dengan fasilitas
o Untuk program monitoring dapat dijadikan satu dengan program pengawasan manajemen risiko fasilitas (MFK) di MFK 3 di point d
Data-2 insiden/kecelakaan - analisis- rencana tindak lanjutnya/perbaikannya - monitoring perbaikan - insiden menurun
Untuk analisis: lakukan risk grading >merah kuning lakukan RCA; biru hijau lakukan investigasi sederhana
Program keselamatan dan kemanan meliputi:

1. Mapping risiko (identifikasi area yang berisiko keamanan dan keselamatannya)
2. Monitoring area yang berisiko terjadinya masalah di area keselamatan dan keamanan misalnya pemasangan kamera keamanan di daerah
terpencil, daerah berisiko keamanan, misal di ruang bayi; bisa juga dengan menempatkan satpam di daerah berisiko keamanan
3. Identifikasi semua staf, pengunjung, pedagang/ vendor dengan memasang badge name sementara atau tetap atau dengan cara identifikasi lain
semua visitor agar diberi tanda pengenal.
4. Keamanan dan keselamatan selama masa renovasi atau pembangunan. hubungan dengan PPI
5. Pemeriksaan fasilitas fisik secara komprehesif (mencatat semua perabot yang tajam dan
rusak, fsilitas yang perlu perbaikan, dll)
6. Penganggaran untuk mengganti sistem, perbaikan fasilitas yang rusak, dll.
7. Pencatatan dan pelaporan insiden/cedera akibat fasilitas yang tidak memberikan keamanan dan keselamatan.
8. Monitoring kepatuhan unit independen (penyewa lahan) terhadap keselamatan (Catatan MOU penyewa lahan dengan RS harus ada klausul bahwa
penyewa lahan patuh terhadap MFK)
9. Pelaporan pelaksanaan kegiatan dan rencana tindak lanjutnya.
10. Edukasi staf terkait dengan keselamatan dan keamanan
11. Perbaikan fasilitas yang berisiko menimbulkan cedera
12. Monitoring pelaksanaan program perbaikan fasilitas.
Catatan :
Program agar dilengkapi dengan kerangka acuan
Dokumen yang harus ada di EP 1 data mapping risiko
Pelaksanaan pemberian identitas kepada staf, pengunjung, vendor dan area berisiko
Program lihat EP 1
Lengkapi dengan dokumen pelaksanaan hasil mapping area risiko keselamatan dan keamanan
o Untuk pemasangan CCTV agar dilengkapi dengan denah lokasi CCTV di RS

o Lengkapi dengan kebijakan/SPO terkait dengan pemberian identitas untuk staf/pegawai, pengunjung, tamu, pedagang, penyewa lahan, dll
o Susun program keamanan lab/K-3 lab dan program kemanan radiologi/ K-3 radiologi
o Untuk Lab agar ada fasilitas eye wash
Program lihat EP 1
Lihat program SKP 6 > program pengurangan risiko jatuh
Untuk pasien = SKP 6
Untuk staf dan pengunjung >susun regulasi untuk pengurangan risiko jatuh >kemiringan tangga, pegangan di toilet, pegangan ka- ki tangga, rambu
kalau sedang membersihkan lantai. dll
Program keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renovasi

Program lihat di EP -1
Buat panduan/SPO langkah-langkah pengamanan pada waktu pembangunan dan renovasi
Bukti rencana anggaran
Semua pihak yang berada di area RS mematuhi ketentuan program keselamatan

Monitoring kepatuhan unit independen (penyewa lahan) terhadap keselamatan dan kemanan
MOU penyewa lahan dengan RS harus ada klausul bahwa penyewa lahanpatuh terhadap MFK
Pendokumentasian hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan akurat

Lakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala >fasilitas yang di periksa mulai dari lantai, atap, dinding, jendela, pintu, meubelair , dan perkabelan
Tindak lanjut atas temuan dalam pemeriksaan fisik untuk mengurangi risiko
Susun rencana perbaikan untuk fasilitas yang rusak sehingga dapat mengurangi risiko kecelakaan action plan dari hasil pemeriksaan fasilitas
Evaluasi terhadap upaya mengurangi risiko
Rencana di EP 2 sudah ada progress atau sudah dilaksanakan
Rencana kerja dan anggaran fasilitas RS sesuai peraturan yang berlaku

Bukti adanya anggaran untuk memenuhi peraturan dan perundangan/standar dokumen ada anggaran (RBA) ada anggaran untuk perijinan
Bukti adanya anggaran untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi
secara aman dan efektif. anggaran pemeliharaan
Proses identifikasi bahan dan limbah berbahaya dan daftar terbaru dari bahan dan limbah berbahaya tersebut
Susun Program pengelolaan risiko (manajemen risiko) bahan dan limbah berbahaya yang kegiatannya meliputi :
1. Inventarisasi bahan dan limbah berbahaya di setiap unit di RS identifikasi bahan dan limbah berbahaya (B3) disetiap unit kerja di RS , termasuk
reagensia esensial, X-ray film, dan bahan lain (lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, EP 1 ) lengkapi dengan denah lokasi B3 dan rincian jenis B3 yang
ada di unit kerja (+).
2. Pengadaan B-3 Suplier harus melampirkan MSDS (Material Safety Data Sheet) (+)
3. Penyimpanan ada rambu-2/label sesuai jenis bahaya nya (+).
4. Penanganan Tumpahan/paparan (exposure) (+)
5. Penggunaan APD (+)
6. Dokumentasi persyaratan dan ijin MSDS (+)
7. Pelaporan dan invetigasi tumpahan/paparan B-3 (-)
8. Monitoring unit independen (-)
Lengkapi dengan dokumen pelaksanaan hasil identifikasi B-3 di setiap unit kerja di RS
Implementasi dari hasil identifikasi tersebut

Program lihat EP 1
Susun panduan penaganan/pengadaan, penyimpanan dan penggunaan bahan dan limbah berbahaya di rumah sakit (+)
Lengkapi dengan dokumen pelaksanaan atau kegiatan yang dilaksanakan:

Dokumen perencanaan pengadaan B-3
Serah terima pengadaan B-3 yang dilampiri MSDS/LDP
Penyimpanan B-3 dengan menggunakan rambu-2/ label di tempat penyimpanannya (termasuk di laboratorium dan radiologi)
Penyimpanan limbah berbahaya di TPS B-3 RS
Implementasi sistem pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure)dan insiden lainnya
Program lihat EP 1
Susun SPO pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya termasuk format laporan. (-)
Bukti : Laporan kejadian (-)
Implementasi dari regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya

Program lihat EP 1
Panduan dan SPO penanganan limbah berbahaya koordinasi dengan Komite PPI, karena infeksius juga termasuk limbah berbahaya (misalnya di
laboratorium)
Bukti pelaksanaan
- Tempat sampah untuk bahan infeksius
- Tempat penampungan limbah berbahaya sementara (TPS) sesuai ketentuan KLH limbah merkuri, batu batery, cytostatika, dll
- Ijin incenerator atau kerja sama dengan pihak ke 3
Implementasi dari penggunaan APD jika terdapat tumpahan dan paparan dari bahan dan limbah berbahaya
o Program lihat di EP 1
o Regulasi penanganan
o tumpahan/paparan bahan berbahaya termasuk APD & spill kit
o Buat per jenis bahayanya beracun, korosif, infeksius (+), dll
o Ketentuan agar dilengkapi dengan APD dan spill kit apa yang digunakan untuk penanganan B-3 tsb
o Ketentuan untuk laboratorium dan radiologiagar dibuat tersendiri mengacu program safety lab dan program safety radiologi
Dokumen persyaratan staf yang diperbolehkan mengelola bahan dan limbah berbahaya
o Dokumen :
- MSDS untuk setiap B-3
- Ijin TPS B-3 proper bila warna hijau, bila warna masih merah or biru apa rencana upaya perbaikannya agar dibuat.
- Ijin incenerator
- Ijin IPAL
Implementasi pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya
o Program pemasangan label lihat di EP 1
o Ketentuan pemasangan label
o Bukti penyimpanan bahan dan limbah berbahaya semuanya sudah ada label/rambu-rambunya
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana penanganan bahan berbahaya

Lakukan: Monitoring kepatuhan unit independen (penyewa lahan) terhadap penyimpanan bahan dan limbah berbahaya (bila ada)
MOU penyewa lahan dengan RS harus ada klausul bahwa penyewa lahan patuh terhadap MFK
Proses identifikasi bencana interbal dan eksternal di RS

Program Kesiapan menghadapi bencana yang terdiri dari:
1. Identifikasi bencana internal dan ekternal yang bisa terjadi di RS
2. Penyusunan disaster plan
3. Simulasi/uji coba/latihan menangani disaster
4. Debriefing setelah uji coba
5. Monitoring kesiapan menghadapi bencana di unit independen
Lengkapi dengan hasil analisis HVA bencana internal dan eksternal
Implementasi penanggulangan bencana hasil proses identifikasi tersebut

Penyusunan disaster plan RS yang item-itemnya seperti dibawah ini.
1. menetapkan jenis, kemungkinan &konsekuensi dari bahaya, ancaman dan kejadian; identifikasi bahaya yang bisa terjadi di RS internal atau
eksternal.
2. menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tsb
3. strategi komunikasi pada kejadian;
4. pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk sumber daya alternatif;
5. pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk alternatif tempat pelayanan;
6. identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf pada waktu kejadian
7. proses utk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi pertentangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dng tanggung jawab RS dlm
hal penugasan staf utk yan pasien
Implementasi ujicoba penanggulangan kedaruratan komunitas sekurang-kurangnya c) sampai g)
Simulasi semua pegawai yag bekerja di RS (termasuk tenaga outsourcing)
Untuk persiapan survei walaupun staf sudah mengikuti latihan, tetap lakukan drill secara rutin ke staf
Hasil tanya jawab/posttest dari ujicoba tersebut

Bukti ada tanya jawab setelah simulasi Notulen
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana kesiapan menghadapi bencana

Monitoring kepatuhan unit independen (penyewa lahan) terhadap kesiapan menghadapi bahaya
MOU penyewa lahan dengan RS harus ada klausul bahwa penyewa lahan patuh terhadap MFK
Program K3 pengamanan kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang bukan kebakaran
Program penanganan kebakaran, kegiatannya meliputi :
Identifikasi area yang berisiko kebakaran (+)
Penyimpanan dan penanganan bahan yang mudah terbakar, misalnya gas medik, seperti: oksigen;
Pemasangan Sistem deteksi/peringatan dini bahaya kebakaran seperti, deteksi asap (smoke detector), alarm kebakaran, (bila sistem deteksi dini
yang otomatis tidak ada maka diganti dengan patroli kebakaran);
Sistem pemadaman api/ penghentian api seperti selang air, supresan kimia/APAR (chemical suppressants) atau sistem penyemburan (sprinkler).
Sistem Evakuasi aman jalan keluar yg aman dan tidak terhalang bila tejadi kebakaran;
Diklat penanganan kebakaran (-)
Monitoring sistem deteksi dini, sistempemadaman api dan sistem evakuasi yang aman secara terus menerus
Asesmen risiko kebakaran pada renovasi dan pembangunan
Monev unit independen agar mematuhi MFK
Lengkapi dengan identifikasi area yang berisiko kebakaran
Lengkapi dengan hasil identifikasi area yang harus aman dari kebakaran area ruang perawatan pasien.
Semua pihak yang ada di RS mematuhi rencana pengamanan kebakaran

Monitoring kepatuhan unit independen (penyewa lahan) terhadap penagamanan kebakaran
MOU penyewa lahan dengan RS harus ada klausul bahwa penyewa lahan patuh terhadap MFK.
Meskipun belum ada/tidak ada penyewa lahan, agar dalam kebijakan dicantumkan bahwa bila terdapat penyewa lahan harus patuh terhadap MFK dan
dimasukkan dalam klausul MOU.
Program pengurangan risiko kebakaran
o Program > lihat EP 1
o Ketentuan penyimpanan bahan mudah terbakar termasuk rambu-2 /label nya.
o Hasil pemeliharaan sistem deteksi dini, dan penanganan api
Program asesmen risiko kebakaran terhadap pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas
o Hasil asesmen risiko kebakaran pada waktu ada renovasi atau pembangunan.
o Asesmen risiko untuk renovasi atau pembanguanan meliputi
- Risiko infeksi (ICRA di PPI 7.5)
- Risiko keselamatan dan keamanan di MFK 4
- Risiko potensi kebakaran di MFK 7 EP 2
Program deteksi dini kebakaran dan asap
o Program lihat EP 3
o Observasi di lapangan
Program meredakan kebakaran dan pengendalian (containment) asap
o Program Lihat MFK 7
Program meredakan kebakaran dan pengendalian (containment) asap

o Program Lihat MFK 7
Implementasi uji coba dan pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman
Lihat MFK 7
Program pelatihan staf dalam pengamanan kebakaran

Bukti diklat staf (-)
Program pelatihan staf tersebut dilakukan sekurangnya setahun sekali

Jumlah staf yang ikut pelatihan 100 % dalam satu tahun
Implementasi evakuasi pasien

Simulasi
Pendokumentasian ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi dan pemadaman
Hasil kegiatan program di dokumentasikan
Kebijakan larangan merokok di RS yang berlaku bagi pasien, keluarga dan pengunjung (+)
Kebijakan larangan merokok di RS yang berlaku bagi pasien, keluarga dan pengunjung (+)
Hasil observasi tidak ada yang merokok
Bila ada, observasi juga toko/kantin RS apakah menjual rokok (-)
Program pengadaan dan pemeliharaan peralatan medis

Program pengelolaan peralatan medis kegiatannya meliputi :
Perencanaan peralatan medis
Pemilihan peralatan medis
Pemeriksaan/pemeliharaan
Uji coba untuk alat baru
Kalibrasi
Daftar inventaris peralatan medis

Daftar inventaris alat medis termasuk alat yang dibawa dokter sendiri; alat yg alat KSO
Implementasi pemeliharaan dan kalibrasi alat
Hasil pemeriksaan berkala termasuk alat KSO dan alat yang dibawa sendiri
Implementasi ujicoba alat sesuai penggunaannya dan rekomendasi pabrik

>>Dokumen uji coba alat baru
Program pemeliharaan preventif
>>Daftar alat yang harus di kalibrasi dan hasil kalibrasi alat (sudah 100 % belum)
Persyaratan tenaga pemeliharaan peralatan medis.
>>Surat tugas bagi petugas yang melakukan pemeriksaan rutin
Data hasil pemantauan pemeliharaan peralatan medis

>>Hasil kegiatan monitoring alat, termasuk bila ada insiden keselamatan pasien dan petugas terkait dng alat.
Tindak lanjut dari hasil pemantauan tersebut

>>Analisa hasil kegiatan monitoring dan RTL
Sistem penarikan produk/alat
>>Sistem recall
Kebijakan atau prosedur penarikan kembali

>>Kebijakan dan prosedur equipment dan medical device recall
Implementasi dari kebijakan atau prosedur tersebut

>>Bukti pelaksanaan kegiatan.
Implementasi ketersediaan air minum 24 jam
>>Kebijakan (+)
>>Wawancara
Implementasi ketersediaan listrik 24 jam
>>Kebijakan (+)
>>Wawancara
Proses identifikasi area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum
>>Hasil identifikasi area dan pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau air minum terkontaminasi atau terganggu.
Pencegahan terjadinya gangguan listrik atau air minum
>>Strategi pengurangan risiko RTL dari hasil identifikasi.
Sumber alternatif listrik atau air minum

>>Ada rencana sumber listrik dan air minum alternatif
Implementasi ujicoba sumber alternatif air minum

>>Kebijakan & prosedur uji coba
>>Dokumentasi hasil uji coba sumber air minum alternatif
Pendokumentasian hasil uji coba
>>Dokumentasi hasil uji coba sumber air minum alternatif (+)
Implementasi ujicoba sumber alternatif listrik

>>Dokumentasi hasil uji coba sumber listrik alternatif (+)
Pendokumentasian hasil uji coba
>>Dokumentasi hasil uji coba sumber listrik alternatif
Proses identifikasi sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci di RS
>>Hasil identifikasi sistem pendukung >> sistem-sistem penting lainnya: gas medis, IT
Proses pemeriksaan sistem kunci
>>Hasil/dokumen pemeriksaan (+)
Proses ujicoba sistem kunci
>>Hasil/dokumen uji coba (+)
Proses pemeliharaan sistem kunci
>>Hasil/dokumen pemeliharaan (+)
Tindak lanjut dari hasil pemeriksaan
>>Hasil/dokumen perbaikan
Pemantauan kualitas air
>>Hasil pemeriksaan air minum 6 bulan sekali (+)
Pemantauan air di ruang hemodialisa

>>Hasil pemeriksaan air untuk hemodialisa (+)
Pendokumentasian hasil pemantauan sistem pendukung/ utility

>>Data Hasil pemeriksaan (+)
Tindak lanjut hasil pemantauan
>>Rencana tindak lanjut dari analisa hasil monitoring
Program pelatihan staf RS tentang manajemen fasilitas dan keselamatan

>>Diklat MFK untuk semua pegawai RS (+)
Semua pihak yang ada di RS mengikuti pelatihan tersebut

>>Edukasi MFK untuk pengunjung, pedagang, pekerja kontrak (+)
Implementasi dalam penanggulangan kebakaran

>>Wawancara
Implementasi dalam menghilangkan, mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.
>>Wawancara
Implementasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan
kedaruratan
Wawancara
Implementasi dalam penanganan kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community
Wawancara
Program pelatihan staf dalam mengoperasikan peralatan medis dan sistem utility
Sertifikat pelatihan/surat keterangan (+)
Program pelatihan staf dalam pemeliharaan peralatan medis dan sistem utiliti
Sertifikat pelatihan/surat keterangan (+)
Uraian tugas Ketua dan anggota Panitia K3 dan Ketua serta anggota unit pemeliharaan fasilitas RS
Pre test dan post test pelatihan (+)
Pendokumentasian pelatihan pemeliharaan fasilitas RS

Catatan hasil pelaksanaan. (+)

SB479020170307054807-RS Paru Respira Yogyakarta

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SB479020170307054807-RS Paru Respira Yogyakarta

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr.

Sugeng Ristanto, MARS - Bimbingan Reguler - RS Paru Respira Yogyakarta

Standar No urut Elemen Penilaian

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

Pimpinan rumah sakit menetapkan proses

Program peningkatan mutu dan keselamatan

Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan

Program menangani sistem dari organisasi,

Program peningkatan mutu dan keselamatan

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit

Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di

Untuk menelusuri dan membandingkan hasil

Informasi tentang peningkatan mutu dan

Komunikasi dilakukan secara reguler melalui

Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan

Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai

Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf

Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah

Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman

Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis

Pimpinan rumah sakit menetapkan area

Penilaian merupakan bagian dari program

Hasil penilaian disampaikan kepada pihak

Pimpinan rumah sakit memperhatikan

Cakupan, metodologi dan frekuensi

Pimpinan manajemen menetapkan indikator

Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan

Data penilaian manajerial dikumpulkan dan

Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan

Data penilaian digunakan untuk menilai

Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah

Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang

Frekuensi melakukan analisis data

Frekuensi dari analisis data sesuai dengan

Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit

Perbandingan dilakukan dengan praktek yang

Data yang disampaikan kepada publik telah

3 Kejadian dianalisis bila terjadi

Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan

Analisis secara intensif terhadap data

Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang

Semua kesalahan obat (medication error)

KTD atau pola KTD selama sedasi moderat

Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah

PMKP. 8. 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC

Rumah sakit menetapkan proses untuk

Data dianalisis dan tindakan diambil untuk

Rumah sakit membuat rencana dan

Rumah sakit menggunakan proses yang

Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan

Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan

Tersedia data yang menunjukkan bahwa

Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan

Perubahan yang berhasil dilakukan,

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit

Dokumen yang harus disiapkan :

Laporan Pimpinan RS tentang Program PMKP kepada pemilik rumah sakit

Laporan Pimpinan RS tentang Program PMKP kepada Pemilik rumah sakit