PENYUSUNAN

PROGRAM
PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN

Luwiharsih
Komisi Akreditasi
Rumah Sakit

K
M
P Standar PMKP.1.1.
KEPEMIMPINAN
P
Pimpinan RS
PMKP.

DAN
berkolaborasi dalam melaksanakan
PERENCANAAN

program

Elemen Penilaian PMKP.1.1.

1.

Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program

KEPEMIMPINA
PMKP, (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP
N DAN
1, dan KPS.17, EP 1).

2.

Program PMKP berlaku

Mutu/Quality Plan

3.

Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan

sistem, rancang ulang dari PMKP

4.

Program menangani koordinasi semua komponen dari

kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat
juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)
dr

5.

Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP

PMKP

di

PERENCANAA
seluruh RS Program
N

Luwi 14
Jan

PENYUSUNAN PROGRAM

1.Identifikasi
kegiatan
2.Rencana kegiatan
3.Pencatatan
&
Pelaporan
4.Monitoring
&
Evaluasi

IDENTIFIKASI
KEGIATAN PMKP DI RS

K
M
P
P

KEPEMIMPI
NAN &
PERENCANA
AN

PEMILIK
RS
PERENCANAAN
PMKP 1

DIREKTUR
UTAMA RS

PELAKSANAAN
PMKP 1

MONEV
PENGAWASAN
PMKP 1
PELAPORAN
PMKP 1

dr
Luwi PMKP
14
Jan

PMK
P

PELAKSANAAN
PMKP 1.1
BENTUK
KOMITE/TIM
PMKP

SETIAP UNIT ADA

PROGRAM MUTU & KP
PERLU
BANTUAN
TEKNOLOGI
(PMKP
1.3)
DIKLAT
MUTU

Direksi, para pimp

RS, Komite Mutu, PJ
pengumpul
data
(PMKP 1.5)

PENETAPAN
PRIORITAS
PMKP 1.2
HASIL KEG DI INFO KAN
KE STAF (PUBLIKASI
DATA)
PMKP 1.4
6

dr Luwi - PMKP 14 Jan

PANDUAN PMKP &

Program PMKP/Quality
Plan

K
M
P
P

RANCANGAN PROSES
KLINIS
DAN MANAJERIAL (PMKP 2)
PEDOMAN/PANDUAN PMKP

DESIGN MUTU
CLINICAL PATHWAY

5 CLINICAL PATHWAY
Dx/penyakit atau prosedur
tindakan
dr
7

Luwi PMKP
14
Jan

K
M
P
P

RANCANGAN PROSES KLINIS &

MANAJERIAL
Lima Clinical Pathway
(Prosedur tindakan or penyakit)

PMKP
2.1

Ada proses penyusunan

Implementasi di Rekam Medis
Telah dilakukan audit CP varian
berkurang

luwi
13
febru
ari
2013

K
M
P
P

PEMILIHAN INDIKATOR
DAN PENGUMPULAN DATA

INDIKATO
R KLINIS

11 AREA
KLINIS
PMKP 3.1
EP 1

INDIKATOR
INTERNATI
ONAL
LIBRARY/
JCI
PMKP 3.1
EP 2

INDIKATO
R
S.K.P
PMKP 3.3

INDIKATOR
MANAJERIAL
9 AREA
MANAJERIAL
PMKP 3.2

AKRED PERTAMA
DATA BELUM
DIKUMPULKAN
DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

dr
Luwi PMKP
14
Jan

K
M
P
P

INDIKATOR KLINIS
PEMILIHAN
INDIKATOR

Tetapkan
frekuen
sinya

PENGUMPULAN
PENGUMPULAN
DATA
DATA

INFORMASI

ANALISIS DATA

VALIDASI DATA

METODE
STATISTIK

DIBANDINGKAN
Didlm
RS/tren
Dng rs lain
Dng standar
dr
Dng praktik
Luwi PMKP
terbaik
14
10

Jan

K
M
P
P

INDIKATOR
MANAJERIAL

PMKP 4
PMKP 4.1

PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN
PENGUMPULAN DATA
DATA
Tetapkan
frekuensiny
a

ANALISIS DATA

11

indika
torluwi

K
M
P
P

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA

PENILAIAN
PMKP
SENTINE
6, 7,
RCA
L
8
MERAH &
KUNING

KTD
RISK
GRADING

KNC

BIRU &
HIJAU

INVESTIGA
SI
SEDERHA
NA

luwi
13
febru
ari
2013

K
M
P
P

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

PMKP 9.
PMKP tercapai &
dipertahankan
PMKP 10.
Kegiatan PMKP
dilakukan utk area
prioritas sebagaima na
yg ditetapkan pimpinan
RS Lihat PMKP 1.2
luwi
13
febru
ari
2013

Standar PMKP.11.
K
MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
PM
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan
P untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan
mengurangi
staf.

risiko lain terhadap keselamatan pasien dan

Elemen Penilaian PMKP.11.

1.

Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan

manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang
dimuat di Maksud dan Tujuan.

2.

Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan

dan
mendokumentasikan
penggunaan
alat
pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu
prioritas proses risiko FMEA

3.

Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat

dr
Luwi rancang ulang dari proses yang mengandung 14risiko
PMKP
14
tinggi. Rencana tindak lanjut
Jan

perencanaan, penetapan
prioritas, pelaksanaan,
monitoring, publikasi/informasi
PMKP, pencatatan & pelaporan
program PMKP (PMKP 1, 1.1, 1.2,
1.3, 1.4)
Diklat PMKP
Design mutu penyusunan
pedoman PMKP
Clinical pathway
Indikator klinis
Indikator manajemen
Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien
Insiden KP
Penyusunan Panduan Risk
Manajemen
FMEA
Dokumentasi hasil kegiatan dan

IDENTIFIKA
SI
KEGIATAN
PMKP

TATA KELOLA RUMAH SAKIT

Standar TKP. 1
P Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola
K
T
digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan
dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK)
diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yg
bertanggung jawab utk memimpin/mengendalikan &
mengelola diidentifikasi dng jabatan atau nama Dokumen
SOTK RS, SK Pengangkatan pejabat.
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat
dalam dokumen tersebut uraian tugas
3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan
para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.
Ketentuan Penilaian kinerja RS, Dir RS & para manajer
4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/
pengelolaan (badan pengelola) pimpinan hasil laporan
luwikinerja
tkp

14
jan

Standar
TKP.3.3.1.
KEPEMIMPINAN
RUMAH SAKIT
P
TK Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan
sebagai bagian dari program PMKP RS.
Elemen Penilaian TKP.3.3.1.
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi,
terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari
program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
program PMKP
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait
berpartisipasi dalam program peningkatan
mutu dalam analisis informasi mutu dan
keselamatan yang berasal dari kontrak dengan
pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) hasil
analisis
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak
luwitkpmemenuhi harapan mutu dan keselamatan,
14
jan

P
K
T

KEPEMIMPINAN RUMAH
SAKIT
Standar TKP.3.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan dalam konsep
peningkatan mutu
Elemen Penilaian TKP.3.4.
1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah
terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan
mutu program diklat mutu utk pimp,sertifikat-2
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)
program mutu unit kerja
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari
peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11,

PIMPINAN
DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN
P

TK

Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg
mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
Program mutu Instalasi /unit kerja lihat PMKP 1.2
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf
dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan
utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen
dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme
pengawasan mutu di RS. laporan mutu unit kerja
luwitkp14
jan

 Penilaian kinerja para

pimpinan RS
Penilaian kinerja RS
Program PMKP unit kerja
Evaluasi kinerja tenaga
profesi
Penilaian kinerja staf
Evaluasi kontrak &
perjanjian lainnya
Laporan mutu unit kerja
Diklat PMKP untuk para
pimpinan

IDENTIFIKA
SI
KEGIATAN
PMKP-TKP

S
P
K

Standar KPS 11
Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan
keamanan asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf
medis
Elemen Penilaian
1. Ada evaluasi praktek profesional terus-menerus dari
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan
oleh setiap anggota staf medis yang direview dan
dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis setiap
tahun. (Lihat juga PMKP 1.1 EP 1)
2. Evaluasi praktek profesional terus-menerus dan review
tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan
dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh
kebijakan RS
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data
komparatif secara proaktif, seperti membandingkan
dengan literatur kedokteran.
4. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan
kesimpulan dari analisa mendalam terhadap komplikasi
yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga PMKP 5, PMKP 6 &
TKP 3.5 EP 3)

S
P
K

tenaga keperawatan

Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
tenaga keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas
peningkatan
mutu
rumah
sakit,
termasuk
mengevaluasi kinerja individu.
Elemen Penilaian KPS 14
1.Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan
mutu rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1)
2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada
INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas
peningkatan mutu.
3.Informasi yang sesuai dari proses review tersebut
didokumentasikan dalam file kredensial perawat
tersebut atau file lainnya.

STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA

S
P
K
Standar KPS 17

RS memiliki proses yang efektif untuk staf kesehatan

professional berpartisipasi dlm aktifitas peningkatan mutu RS

Elemen Penilaian KPS 17

1. Staf kesehatan professional lainnya berpartisipasi
dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit (lihat
juga PMKP 1.1, EP 1)
2. Kinerja staf kesehatan professional lainnya direview
bila ada indikasi akibat temuan pada aktifitas
peningkatan mutu.
3. Informasi yang sesuai dari proses review
didokumentasi dalam file staf kesehatan profesinal
tersebut.

 Evaluasi praktik profesional

staf medis
Evaluasi partisipasi &
kinerja perawat dalam
program PMKP
Evaluasi partisipasi &
kinerja tenaga kesehatan
profesional lainnya dalam
progarm PMKP

IDENTIFIKA
SI
KEGIATAN
PMKP - KPS

Standar PPI.10
Proses pengendalian dan pencegahan
infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan
program rumah sakit dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
Elemen Penilaian PPI.10.
1. Kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi diintegrasikan
ke dalam program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1,
EP)
2. Kepemimpinan dari program
pencegahan dan pengendalian
infeksi termasuk dalam mekanisme
pengawasan dari program mutu
dan keselamatan pasien rumah
sakit

PPI

INTEGR
ASI
PROGRA
M
DENGAN
PMKP

LUWIPPI
25JAN
2012

Standar PPI 10.4.

Rumah sakit membandingkan angka
kejadian infeksi rumah sakit, dengan
rumah sakit lain melalui perbandingan
data dasar/ databases.
Elemen Penilaian PPI 10.4.
1. Angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan dibandingkan dengan
angka-angka di rumah sakit lain
melalui komparasi data dasar (lihat
juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2,
EP 3)
2. Rumah sakit membandingkan angka
yang ada dengan praktik terbaik dan
bukti ilmiah

PPI

INTEGRA
SI
PROGRA
M
DENGAN
PMKP

LUWIPPI
25JAN
2012

 Intergasi kegiatan PMKP

PPI
Integrasi analisa data

IDENTIFIKA
SI
KEGIATAN
PMKP - PPI

KEGIATAN PMKP
Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran
keselamatan Pasien, unit kerja, surveilance
PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen,
FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para
Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Diklat PMKP
Program PMKP di unit kerja
Pencatatan & pelaporan
Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

CLINICAL PATHWAY
Penyusunan Panduan Clinical
Pathway
Pemilihan 5 area prioritas
Penyusunan Panduan Praktik
Klinis, Clinical Pathway dan atau
protokol klinis
Audit clinical pathway

INDIKATOR MUTU RS
Pemilihan indikator mutu

- klinis
- manajemen
- sasaran keselamatan pasien
- kegiatan prioritas

(PMKP 1.2)

- unit kerja
Penyusunan profil/kamus indikator
Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan,
analisa, validasi data dan
desiminasi/publikasi data.
Edukasi PIC pengumpul data
Pencatatan (sensus harian), pelaporan,
analisa, validasi data

KESELAMATAN PASIEN
Penyusunan sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatan pasien
(IKP)
Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD
dan KNC
Analisa Risk Grading dan FMEA
Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk
Manajemen
Pembuatan FMEA

PENILAIAN KINERJA
Penyusunan Panduan Penilaian Kinerja
o Penilaian kinerja RS
o Penilaian kinerja Direktur RS
o Penilaian kinerja unit kerja
o Penilaian kinerja para pimpinan RS
o Penilaian kinerja (Praktik profesional)
staf medis
o Penilaian kinerja perawat & tenaga
profesional lainnya
o Penilaian kinerja staf
Monitoring penilaian kinerja di RS

EVALUASI KONTRAK &

PERJANJIAN LAINNYA
Penyusunan Panduan kontrak dan
perjanjian lainnya
Monitoring kontrak dan perjanjian
lainnya.

PROGRAM DIKLAT PMKP

(Internal & eksternal)

Direksi
Para Pimpinan RS
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS
PIC/PJ pengumpul data di unit kerja

PENCATATAN, PELAPORAN DAN

MONEV PROGRAM PMKP
Pencatatan harian data
indikator mutu
Rekapitulasi bulanan
Analisa
Rencana Tindak Lanjut.
Monev kegiatan secara
berkala.

UNIT KERJA
Program Mutu & Keselamatan Pasien Unit Kerja
RS
Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective
Pencatatan & pelaporan sasaran mutu
Pencatatan & pelaporan indikator mutu
Pencatatan dan pelaporan insiden & insiden KP
Penilaian kinerja individu/staf tenaga profesi
dan non profesi
Penilaian kinerja unit

PROGRAM PMKP
Program PMKP RS
Program PMKP unit kerja di RS

SISTEMATIKA PROGRAM
PMKP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum & khusus
4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

PROGRAM PMKP
DI RS

PROGRAM PMKP RUMAH

SAKIT
1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien di RS
Khusus
- meningkatkan mutu pelayanan klinis
- meningkatkan mutu manajemen
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT

4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
Clinical Pathway
Indikator Mutu (klinis, Manajemen,
Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja,
surveilance PPI)
Keselamatan Pasien (IKP, Risk
Manajemen, FMEA)
Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para
Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
Evaluasi kontrak & perjanjian lainnya
Diklat PMKP
Program PMKP di unit kerja
Pencatatan & pelaporan
Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT

5. Cara melaksanakan kegiatan :
dengan menggunakan metode siklus
PDSA

ACT

PLAN

STUD
Y

DO

PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT

6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
Jan Des 2013 buat tabel

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan

kegiatan program PMKP RS
No Keg

F MA M J

A S

PROGRAM PMKP
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
secara berkala
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan & Pelaporan IKP

PROGRAM PMKP
DI UNIT KERJA RS

PROGRAM PMKP UNIT KERJA

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan
Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di
unit kerja
Khusus
- meningkatkan mutu pelayanan klinis
- meningkatkan mutu manajemen
- meningkatkan pemenuhan sasaran KP

PROGRAM PMKP UNIT KERJA

4. Kegiatan pokok & Rincian kegiatan :
Penyusunan indikator mutu unit kerja (standar
pelayanan minimal)
Pencatatan & pelaporan
o indikator mutu unit kerja,
o indikator mutu area klinis
o sasaran keselamatan pasien
o Insiden keselamatan pasien
o Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
Penilaian kinerja staf

Penilaian kinerja unit

PROGRAM PMKP UNIT KERJA

5. Cara melaksanakan kegiatan :
dengan menggunakan metode siklus
PDSA

ACT

PLAN

STUD
Y

DO

PROGRAM PMKP UNIT KERJA

6. Sasaran :
- Area klinis,
- Area manajerial dan
- Sasaran Keselamatan Pasien
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan Jan Des 2013 buat
tabel

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan

kegiatan program PMKP unit
kerja
No Keg

F MA M J

A S

PROGRAM PMKP UNIT KERJA

8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
- dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan
secara berkala
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi

kegiatan
- Dilakukan sensus harian indikator mutu &
pelaporan setiap bulan
- Pencatatan pelaporan IKP unit kerja