LAPORAN MAGANG BIMBINGAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Nama Rumah Sakit
Alamat Rumah Sakit
Pembimbing
Calon Pembimbing Magang
Tanggal Bimbingan

:
:
:
:
:

RS Siti Khodijah Sepanjang

Jl. Pahlawan 260 Sepanjang - Sidoarjo
dr. Luwiharsih, MSc
dr. Sugeng Ristanto, MARS
23-24 Juni 2015

STANDAR DAN ELEMEN

PENILAIAN
KEPEMIMPINAN
PERENCANAAN

REKOMENDASI

DAN

Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung
jawab
memimpin
dan
menjalankan rumah sakit
berpartisipasi
dalam
perencanaan dan evaluasi
keberhasilan
program
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien.

Elemen
Penilaian
PMKP.1
1. Pimpinan
rumah
sakit Maksud dari PMKP 1 ini Pimpinan agar ikut serta dalam :
berpartisipasi
dalam - Merencanakan program PMKP
perencanaan
program - Melakukan monitoring pelaksanaan program PMKP
peningkatan mutu dan - Membuat laporan program PMKP ke pemilik
keselamatan pasien
Dokumen yang harus disiapkan :
Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/
pengawasan & pelaporan program peningkatan mutu dan
Keselamatan Pasien (Bisa sendiri, tetapi disarankan
dimasukan dalam buku pedoman PMKP) Disposisi (-)
Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien ke pemilik (-)
2. Pimpinan rumah sakit
berpartisipasi dalam
pelaksanaan monitoring
program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien

3.Pimpinan
rumah
sakit
menetapkan proses atau

Pelaksanaan partisipasi pimpinan rumah sakit dalam

Melakukan monitoring pelaksanaan program PMKP
menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari
Program PMKP
Regulasi Kebijakan monitoring/pengawasan Program
PMKP

- Bukti pelaksanaan Hasil monitoring/pengawasan

program
- Laporan Pimpinan RS tentang Program PMKP kepada
pemilik rumah sakit (-)

SKO
R

mekanisme pengawasan
program
peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien.

- Bukti pelaksanaan : Hasil pengawasan

- lap minimal : capaian indikator mutu kunci, data IKP, PPKCP (hasil audit) lihat TKP 1.5

4.
Program
mutu
dan - Laporan Pimpinan RS tentang Program PMKP kepada
keselamatan
pasien Pemerintah
dilaporkan oleh pimpinan - Regulasi Kebijakan pelaporan
rumah sakit kepada badan - Dokumen pelaksanaan ada hasil laporan kegiatan
pengelola (governance)

Standar
PMKP.1.1.
Pimpinan
rumah
sakit
berkolaborasi
dalam
melaksanakan
program
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian
PMKP.1.1.
1. Pimpinan
rumah
sakit
berpartisipasi
dalam
melaksanakan
program
peningkatan
mutu
dan
program keselamatan pasien
(lihat juga TKP.3.4, EP 2;
KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1,
dan KPS.17, EP 1).
2. Program
peningkatan
mutu
dan
keselamatan
pasien berlaku di seluruh
rumah sakit

Catatan untuk RS Siti Khodijah:

Prioritas kegiatan Belum terintegrasi dilakukan revisi---(sudah direvisi: unggulan trauma center hubungkan dgn
area prioritas klinik (misalnya: open fractur femur).
Agar berkoordinasi dgn sekretariat akreditasi untuk
penyediaan tenaga bantuan
Program PMKP harus menyeluruh, berlaku di seluruh unit
kerja di rumah sakit melalui pendekatan multi disiplin dan
melalui pendekatan sistem dalam melaksanakan kegiatan.
Kegiatan pokok program PMKP :
1. Upaya Peningkatan Mutu
2. Manajemen risiko klinis/keselamatan pasien
Rincian kegiatan
1. Upaya Peningkatan Mutu
Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi
(PMKP 1.2)
Diklat PMKP (PMKP 1.5)
Standarisasi proses asuhan klinis (PMKP 2.1.) :
o memilih area prioritas yang akan di standarisasi
(high volume, high risk, high cost) revisi skor
o Penyusun panduan penyusunan PPK dan CP
acuan permenkes
o Penyusunan PPK dan CP belum ditandatangani
oleh ketua komdik dan SMF
o Audit pra implementasi untuk base line
datastudy berkas rekam medik
o Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait-o Uji coba implementasi uji coba baru GE
o Finalisasi PPK dan CP 4 SMF sdh PPK

(anak,obgyn,mata,THT)
Implementasi PPK dan CP
o Audit pasca implementasi
o

Pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan,

pengumpulan dan analisis untuk :
o Indikator area klinis (11 indikator)
o Indikator International Library (5 indikator)
o Indikator area manajerial
o Indikator sasaran keselamatan pasien
Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan yang di
outsourcing kan(TKP 3.4 EP 2 dan TKP 5.5)
Penilaian kinerja staf klinis (dokter, perawat/bidan dan
staf klinis lainnya) dan staf non klinis (KPS 11, 14 dan
17)
Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan pengendalian (koordinasi dengan
kegiatan PPI, dengan pengendalian mutu di
laboratorium klinis, dengan manajemen risiko klinis)
2. Manajemen risiko klinis
Menerapkan manajemen risiko klinis
Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan
pasien
Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan
rancang ulang
Koordinasi kegiatan dengan peningkatan mutu
3. Program
menangani
sistem dari rumah sakit,
peranan rancangan sistem,
rancang
ulang
dari
peningkatan
mutu
dan
keselamatan
4. Program
menangani Pelaporan indikator mutu dari semua unit/ departemen
koordinasi semua komponen Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
dari kegiatan pengukuran Bukti:Sensus harian
mutu
dan
kegiatan Notulen rapat
pengendalian
(lihat
juga
TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP
1)
5. Program ini menerapkan Penerapan pendekatan sistematik dalam program
pendekatan
sistematik
peningkatan mutu dan keselamatan pasien (Isi Program
dalam peningkatan mutu
PMKP)
dan keselamatan pasien
Dokumen yang harus ada :
Komite/Tim PMKP
Catatan untuk RS kelas B dan A disarankan antara Tim
mutu dan keselamatan pasien pisah, untuk RS kelas C dan
D dapat dijadikan satu.
Bila Tim mutu dan Tim KP tsb pisah maka harus jelas tata
hubungan kerjanya/garis koordinasinya.

 Komite/Tim Peningkatan mutu agar dilengkapi uraian tugas

dan upayakan minimal ada satu orang yang full time.
Komite/Tim Mutu agar dilengkapi dengan tata hubungan
kerja dengan Komite Medik, Komite PPI, Komite
Keperawatan, PJ Penilaian kinerja staf dan unit kerja.
Program agar dilengkapi dengan kerangka acuan.
Alternatif kerangka acuan :
- Jadi satu kerangka acuan PMKP
- Kerangka acuan peningkatan mutu sendiri dan kerangka
acuan keselamatan pasien/ manajemen risiko klinis
sendiri.
- Kerangka acuan peningkatan mutu agar dilengkapi
dengan kerangka acuan untuk diklat PMKP, kerangka
acuan penilaian/pengukuran mutu unit kerja, kerangka
acuan penilaian kinerja staf klinis dan non klinis dan
kerangka acuan peningkatan mutu lainnya (bila ada)

Standar
PMKP.1.2
Pimpinan
menetapkan
proses
yang
dijadikan
prioritas untuk dilakukan
evaluasi
dan
kegiatan
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien yang
harus dilaksanakan.
Elemen Penilaian
PMKP.1.2.
1. Pimpinan menetapkan
prioritas rumah sakit dalam
kegiatan evaluasi
2. Pimpinan menetapkan
prioritas rumah sakit dalam
kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien
3.
Penerapan
Sasaran
Keselamatan
Pasien
di
tetapkan sebagai salah satu
prioritas

SK Penetapan prioritas kegiatan yang akan di evaluasi

Pemilihan prioritas berdasarkan daerah yang kritis dan
cenderung bermasalah yang merupakan prioritas yang ingin
diperbaiki. Lihat juga PMKP 2.1 pemilihan area prioritas
untuk standarisasi proses asuhan klinis. Lihat juga visi dan
misi RS, karena harus konsisten dengan visi dan misi RS
Dalam memilih prioritas dengan melakukan brain storming.
Catatan : prioritas kegiatan yang di evaluasi bisa berupa unit
kerja atau jenis pelayanan yang ingin di perbaiki.
Setelah prioritas kegiatan yang akan di evaluasi ditetapkan
maka tetapkan prioritas kegiatan PMKP nya antara lain :
1. Standarisasi proses asuhan klinis yaitu implementasi
penggunaan PPK dan CP di area prioritas tersebut.
2. Pengukuran mutu prioritas kegiatan yang di evaluasi
lihat PMKP 3.1 dan 3.2
3. Penerapkan SKP lihat bab SKP dan PMKP 3.3
Contoh :
1) Prioritas yang dilakukan evaluasi misalnya kamar
operasi, maka :
- Harus ada standarisasi proses asuhan klinis di kamar
operasi/pelayanan bedah misalnya apendicitisappendectomy
- Maka salah satu CP di PMKP 2.1 adalah apendicitis-

appendectomy
- konsisten sesuai dengan yang diminta di PMKP 9
EP 2
- Pengukuran mutu di kamar operasi/pelayanan bedah
lihat PMKP 3.1 & 3.2 ada indikator-2 di area
klinis dan manajerial yang mengukur mutu kamar
operasi/pelayanan bedah, misalnya untuk prosedur
bedah, penggunaan antibiotika, pengadaan obat
untuk pelayanan bedah dll
- Penerapan SKP di kamar operasi dan monitoring
mutunya SKP 1, 2, 4, 5, 6 dan PMKP 3.3
(indikator mutu nya)
2) Prioritas yang dilakukan evaluasi misalnya pelayanan
AMI, maka :
- PPK dan CP untuk AMI di PMKP 2.1
- Indikator Area Klinis untuk AMI, misalnya asesmen
pasien, penggunaan obat, dll
- Indikator International Library untuk AMI
- Ada indikator area manajerial untuk AMI, misalnya
pengadaan obat.
- Penerapan SKP untuk AMI dan monitoring mutunya
bab SKP 1, 2, 3, 5, 6 dan PMKP 3.3.

Standar
PMKP.1.3.
Pimpinan
memberikan
bantuan
teknologi
dan
dukungan
lainnya
untuk
mendukung
program
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian
PMKP.1.3.
1. Pimpinan
memahami
teknologi dan unsur bantuan
lain yang dibutuhkan untuk
menelusuri
dan
membandingkan hasil dari
evaluasi
2. Untuk
menelusuri
dan
membandingkan hasil dari
evaluasi
ini,
pimpinan
menyediakan teknologi dan
dukungan sesuai dengan
sumber daya yang ada di
rumah sakit

Prinsip program PMKP identik dengan data karena itu

RS harus mempunyai sistem manajemen data bisa manual
atau komputerisasi. Minimal analisis menggunakan komputer.
Pimpinan RS agar :
- Memahami sistem manajemen data (khususnya untuk
indikator) dan menyedikan fasilitas untuk sistem
manajemen data tersebut (minimal untuk analisisnya) dan
dilengkapi dengan panduan/SPO nya serta daftar fasilitas
- Sistem agar dilengkapi dengan software sesuai
kebutuhan.
- Sistem agar terintegrasi untuk data indikator mutu dan
data surveilance
Catatan :
Pada Tata laksana (buku panduan indikator mutu) agar
ditambahkan mulai pencatatan harian/sensus,
pengumpulan, analisis, validasi, desiminasi data

 Standar
PMKP.1.4.
Peningkatan
mutu
keselamatan
pasien
informasikan ke staf.

dan
di

Elemen Penilaian
PMKP.1.4.
1. Informasi
tentang
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di
sampaikan kepada staf
2. Komunikasi
dilakukan
secara
reguler
melalui
saluran yang efektif (lihat
juga TKP.1.6, EP 2).
3. Komunikasi
termasuk
kemajuan
dalam
hal
penerapan
sasaran
keselamatan pasien

Susun kebijakan penyebaran informasi kegiatan PMKP ke staf

isi kebijakan:
- Kegiatan apa saja yang harus disampaikan capaian
indikator mutu dan kemajuan dalam hal penerapan
sasaran keselamatan pasien
- Waktu penyampaian bulanan/triwulan/ semester/
tahunan
- Metode penyampaian rapat koordinasi/
buletin/kegiatan diklat, dll
Catatan
Kebijakan penyebaran informasi bisa dijadikan satu di
pedoman PMKP
Kebijakan penyebaran informasi agar terintegrasi dng data PPI
10.5

Standar
PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk
ikut serta dalam program.
Elemen Penilaian
PMKP.1.5.
1. Ada program pelatihan Program diklat PMKP
bagi staf sesuai dengan - Kegiatan tercantum di program besar PMKP (di PMKP 1.1)
peranan
mereka
dalam - Buat TOR sendiri untuk diklat PMKP TOR juga bisa
program peningkatan mutu
jadi satu dengan program diklat RS secara umum
dan keselamatan pasien
- Diklat PMKP wajib untuk :
- pimpinan RS dan para pimpinan (TKP 3.4)
- Komite PMKP,
- Penanggung jawab pengumpul data (PMKP 4.1).
Pelaksanaan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan
mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
yang Nara sumber bisa dari RS sendiri yang sudah pernah
luas mengikuti pelatihan PMKP

2. Seorang individu
berpengetahuan
memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam Materi sesuai uraian pekerjaan, misalnya materi untuk PIC
pelatihan sebagai
bagian pengumpul data akan berbeda dengan materi diklat untuk para
pimpinan.
dari pekerjaan rutin mereka
Lengkapi dng dokumen diklat : undangan, datar hadir, jadwal
acara dan materi

Catatan
Agar ditambah diklat utk manajer konsep PMKP
Pelaksanaan pelatihan staf sesuai dengan pekerjaan rutin
mereka

RANCANGAN
KLINIS
MANAJERIAL

PROSES
DAN

Standar PMKP.2.
Rumah
sakit
membuat
rancangan
baru
dan
melakukan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai
prinsip peningkatan mutu.

Elemen
Penilaian
PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu
dan alat ukur dari program
diterapkan pada rancangan
proses baru atau yang
dimodifikasi
2. Elemen dalam Maksud
dan Tujuan dari huruf a s/d i
digunakan apabila relevan
dengan
proses
yang
dirancang
atau
yang
dimodifikasi
3. Dipilih
indikator
untuk
mengevaluasi
apakah
pelaksanaan
rancangan
proses baru atau rancangan
ulang proses telah berjalan
baik.
4. Data sebagai indikator
digunakan untuk mengukur
proses yang sedang berjalan

Susun Pedoman PMKP Pedoman peningkatan mutu dan

keselamatan pasien tersebut dapat dijadikan satu bisa sendiri2 ada pedoman PM dan Pedoman KPRS
Sistematika Pedoman Peningkatan Mutu dapat sbb :
1) Pendahuluan
2) Latar belakang
3) Tujuan
4) Pengertian
5) Kebijakan bila kebijakan yang ada di PMKP 1 dan
PMKP 1.3 sudah dibuat sendiri dengan SK Direktur
maka bab kebijakan di buku pedoman tidak diperlukan
6) Pengorganisasian sesuaikan dengan kondisi RS
7) Kegiatan
- Area sasaran kegiatan peningkatan mutu
- Standarisasi proses asuhan klinis PPK dan CP
- Pengukuran mutu indikator mutu kunci,
pengukuran mutu unit kerja dan penilaian kinerja staf
klinis dan non klinis.
- Keselamatan pasien
8) Metode
- Prioritasi kegiatan uraikan bagaimana cara RS
- memilih prioritas brain storming
- Setelah prioritas ditetapkan buat design peningkatan
mutunya
- Untuk keselamatan pasien langkah-langkah
penerapan budaya keselamatan pasien
9) Pencatatan dan Pelaporan
- Indikator
- Kegiatan PMKP
- Alur laporan
10)Monitoring dan Evaluasi
- Rapat/pertemuan
- Audit
- Telaah kasus

11) Penutup
Catatan : Pedoman PM bisa dipisah dengan Pedoman KPRS,
bisa juga dijadikan satu
Untuk pedoman KPRS lihat PMK 1691/tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien.
Contoh design mutu :
Lihat juga hasil prioritas kegiatan yang di evaluasi di PMKP 1.2
Misalnya : pelayanan kamar operasi yang prioritas di evaluasi
Langkah-langkah
Identifikasi masalah dikamar operasi misalnya pernah
terjadi IKP, ada antrean untuk operasi elektif, prosedur
operasi belum standar, sarana, prasarana dan fasilitas
belum memenuhi standar, sterilisasi dan PPI nya belum
baik
Rencanakan upaya perbaikan/design perbaikannya.(P)
Contoh design perbaikannya
- Standarisasi proses asuhan di kamar operasi bisa
dipilih mana yg diprioritaskan, bisa disinkronkan
dengan area prioritas di Clinical pathway (PMKP 2.1)
- Penetapan indikator mutu lihat indikator mutu di
PMKP 3.1
- Penerapan SKP 1, 4, 5, 6
Pelaksanaan kegiatan dan monitoringnya (D)
Analisis hasil monitoring (S)
Buat rencana tindak lanjut (A)
Catatan : yang di buku pedoman hanya metodenya, RS agar
memilih area prioritas yang ingin diperbaiki dan membuat
design mutu nya lihat PMKP 1.2, 2.1, 3.1, 3.2. 3.3.
Dokumen bisa dipergunakan di PMKP 9 dan PMKP 10

Standar
PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan
clinical pathway dan atau
protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis
Elemen Penilaian
PMKP.2.1.
1. Setiap tahun pimpinan
menentukan paling sedikit
lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman
klinis,
clinical
pathways
dan/atau protokol klinis

Penetapan paling sedikit 5 area prioritas oleh pimpinan RS

dengan fokus penggunaan pedoman praktik klinis, clinical
pathways dan/atau protokol klinis
Tentukan dulu lima area prioritas utk clinical pathway
Dalam menetapkan prioritas lihat juga PMKP 1.2, Prinsipnya
yang di PMKP 2.1 harus ada yang berhubungan dengan
PMKP 1.2 (konsistensinya) . Dalam memilih prioritas lakukan

brain storming dan matrix pemilihan prioritas.

Langkah-langkah yang harus dilakukan oleh RS setelah
prioritas dipilih dan ditetapkan
- Susun ketentuan penyusunan PPK dan CP sehingga
ada keseragaman format
- Susun PPK dan CP sesuai prioritas yang dipilih
- Lakukan audit pra implementasi untuk PPK dan CP
untuk base line data
- Lakukan sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait
- Lakukan uji coba (bila perlu)
- Lakukan finalisasi PPK dan CP
- Tetapkan PPK dan CP yang akan di implementasikan
- Lakukan implementasi pengisian template di RM
- Lakukan audit pasca implementasi
PPK CP yang dipilih
1. Abortus inkomplet
2. SC elektif
3. Thypoid Fever
4. DHF
5. Appendectomy
2. Rumah
sakit
dalam Penetapan pedoman praktik klinis, clinical pathways dan/atau
melaksanakan
pedoman protokol klinis dilaksanakan sesuai proses a) sampai h) dalam
praktek
klinis,
clinical Maksud dan Tujuan
pathways dan/atau protokol Proses penyusunan dokumen rapat dan akan dilakukan
klinis melaksanakan proses wawancara
a) sampai h) dalam Maksud
dan Tujuan
3. Rumah
sakit Pelaksanaan pedoman praktik klinis dan clinical pathways
melaksanakan
pedoman atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan
klinis dan clinical pathways
atau protokol klinis di setiap Implementasi di RM pengisisn template
area
prioritas
yang
ditetapkan
Catatan : walaupun sudah ada template clinical pathway,
dokter tetap mengisi integrated note.
4. Pimpinan
klinis
dapat Bukti bahwa penggunaan pedoman praktik klinis, clinical
menunjukkan
bagaimana pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya
penggunaan pedoman klinis, variasi dari proses dan hasil (outcomes)
clinical pathways dan atau
protokol
klinis
telah Lakukan audit medis atau audit klinis, dengan hasil audit
mengurangi adanya variasi variasi pelayanan sudah berkurang.
dari
proses
dan
hasil
(outcomes)
Audit bisa dilakukan pra implementasi dan pasca
implementasi. Bila pra implementasi belum dilakukan audit
maka pasca implementasi dilakukan audit dan re audit dengan
hasil kepatuhan pelaksanaan standar meningkat/ variasi
pelayanan sudah berkurang
Hasil audit ? defisiensi ? bahas dengan peer nya.
Rencana tindak lanjut (?)
PEMILIHAN INDIKATOR
DAN
PENGUMPULAN

DATA
Standar PMKP.3.
Pimpinan
rumah
sakit
menetapkan indikator kunci
dalam struktur rumah sakit,
proses-proses,
dan
hasil
(outcome) untuk diterapkan
di seluruh rumah sakit dalam
rangka peningkatan mutu
dan rencana keselamatan
pasien.

Elemen
Penilaian
PMKP.3.
1. Pimpinan
rumah
sakit
menetapkan area sasaran
untuk
penilaian
dan
peningkatan.
2. Penilaian
merupakan
bagian
dari
program
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien
3. Hasil
penilaian
disampaikan kepada pihak
terkait dalam mekanisme
pengawasan
dan
secara
berkala kepada pimpinan
dan pemilik rumah sakit
sesuai struktur rumah sakit
yang berlaku.

Area yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit untuk penilaian

dan peningkatan mutu.
Dokumen regulasi ada di pedoman peningkatan mutu di bab
kegiatan dan pencatatan dan pelaporan (EP 1&2)
Alur Pelaporan: Unit Panitia PMKP Direktur Pemilik
Pelaksanaan penilaian yang merupakan bagian dari program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam
mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan
dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.
Laporan PMKP dari unit kerja ke Direktur RS dan laporan
PMKP dari Direktur RS ke pemilik.

Standar
PMKP.3.1
Pimpinan
rumah
sakit
menetapkan indikator kunci
untuk
masing-masing
struktur, proses dan hasil
(outcome)
setiap
upaya
klinis.
Elemen Penilaian
PMKP.3.1.
1.
Pimpinan
klinis Indikator yang ditetapkan untuk setiap area klinis yang disebut
menetapkan indikator kunci di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
untuk setiap di area klinis
yang disebut di 1) sampai Indikator area klinis
1. asesmen pasien;
11) di Maksud dan Tujuan.
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian

Nyaris Cedera (KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi
anestesi
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis
pasien Misalnya: KLPCM
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans
dan pelaporan;
11. riset klinis; TDD untuk RS non pendidikan
Catatan :
Pilih indikator, minimal satu untuk setiap area klinis tersebut
diatas, masing-masing indikator tsb agar dibuat kamus
indikator.
Dalam memilih indikator kunci lihat juga PMKP 1.2 dan PMKP
2.1
2. Paling sedikit 5 dari 11
indikator klinis harus dipilih.

Paling sedikit ada 5 indikator yang harus ditetapkan dari 11

indikator klinis.
Indikator International
1) Acute Myocardial Infarction (AMI) aspirin on
arrival
2) Heart Failure (HF)
3) Stroke (STK)
4) Childrens Asthma Care (CAC)
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)
7) Perinatal Care (PC)
8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)
10) Venous Thromboembolism (VTE)
Catatan :
Pilih 5 indikator, buat kamus indikator nya.
Sistematika kamus indikator lihat buku JCI
3. Pimpinan rumah sakit Adanya muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk
memperhatikan
muatan mendukung setiap indikator yang dipilih.
ilmu (science) dan bukti Alasan memilih indikator agar dimasukan di kamus indikator
(evidence)
untuk
mendukung setiap indikator
yang dipilih.
4. Penilaian
mencakup Pelaksanaan penilaian mencakup struktur, proses dan hasil
struktur, proses dan hasil (outcome
Jenis indikator (struktur/proses/outcome) agar diuraikan di
(outcome)
kamus indikator
5. Cakupan, metodologi dan Penetapan cakupan, metodologi dan frekuensi untuk setiap
frekuensi ditetapkan untuk indikator
Sumber data, penggunaan sample, metodologi pengambilan
setiap indikator
data dan frekuensi pengambilan data agar diuraikan di kamus
indikator
6. Data
penilaian
klinis Pelaksanaan evaluasi terhadap data penilaian klinis untuk
dikumpulkan dan digunakan melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari upaya
untuk melakukan evaluasi peningkatan mutu
terhadap
efektivitas
dari Bentuk form pengumpulan data agar diuraikan di kamus
indikator
peningkatan
Metode analisis agar diuraikan di kamus indikator

Buat PDSA indikator dipilih, data dikumpulkan, di analisis,

rencana tindak lanjut untuk perbaikan dokumen ini bisa
dipergunakan di PMKP 9 dan 10
Standar
PMKP.3.2.
Pimpinan
rumah
sakit
menetapkan indikator kunci
untuk
masing-masing
struktur, proses-proses dan
hasil manajerial.
Elemen Penilaian
PMKP.3.2.
1. Pimpinan
manajemen indikator kunci yang ditetapkan untuk setiap area manajerial
menetapkan indikator kunci yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan
untuk setiap area manajerial
yang diuraikan di a) sampai Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
i) dari Maksud dan Tujuan.
penting untuk memenuhi kebutuhan pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang
dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.
Catatan :
Pilih indikator, minimal satu untuk setiap area manajerial
tersebut diatas, masing-masing indikator tsb buat kamus
indikator.
2. Pimpinan
menggunakan
landasan ilmu dan bukti
(evidence)
untuk
mendukung masing-masing
indicator yang dipilih
3. Penilaian
meliputi
struktur, proses dan hasil
(outcome)

Landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung

masing-masing indikator yang dipilih.
Alasan memilih indikator agar dimasukan di kamus indikator
harus ada evidence based nya

Pelaksanaan penilaian mencakup struktur, proses dan hasil

(outcome)
Jenis indikator (struktur/proses/outcome) agar diuraikan di
kamus indikator
4. Cakupan, metodologi dan Penetapan cakupan, metodologi dan frekuensi untuk setiap
frekuensi ditetapkan untuk indikator
Sumber data, penggunaan sample, metodologi pengambilan
setiap penilaian
data dan freukensi pengambilan data agar diuaraikan di
kamus indikator
5. Data penilaian manajerial Pelaksanaan evaluasi terhadap data penilaian manajerial
dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari upaya
untuk
mengevaluasi peningkatan mutu
Bentuk form pengumpulan data agar diuraikan di kamus
efektivitas dari peningkatan

indikator
Metode analisis agar diuraian di kamus indikator
Buat PDSA indikator dipilih, data dikumpulkan, di analisis,
rencana tindak lanjut untuk perbaikan dokumen ini bisa
dipergunakan di PMKP 9 dan 10
lihat PMKP 4, analisis

Standar
PMKP.3.3.
Pimpinan
rumah
sakit
menetapkan indikator kunci
untuk
masing-masing
sasaran keselamatan pasien
(lihat Kelompok III)
Elemen Penilaian
PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan
klinis
menetapkan
indikator
kunci
untuk
menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien.

2. Penilaian

Sasaran
Keselamatan
Pasien
termasuk area-area yang
ditetapkan
di
Sasaran
Keselamatan
Pasien
I
sampai VI
3. Data penilaian digunakan
untuk menilai efektivitas
dari peningkatan

VALIDASI
ANALISIS DARI
PENILAIAN

DAN
DATA

Standar PMKP.4.
Petugas
dengan
pengalaman, pengetahuan
dan
keterampilan
cukup
mengumpulkan
dan
menganalisis data secara
sistematik.

indikator kunci yang ditetapkan pimpinan manajerial dan klinis

untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran keselamatan pasien
1. Ketetapan identifikasi pasien
2. Peningkatan Komunikasi yang efektif
3. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area
yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
Buat kamus indikatornya lihat di PMKP 3.1 dan 3.2

Pelaksanaan penggunaan data penilaian untuk menilai

efektivitas dari peningkatan
Buat PDSA indikator dipilih, data dikumpulkan, di analisis,
rencana tindak lanjut untuk perbaikan dokumen ini bisa
dipergunakan di PMKP 9 dan 10

Elemen
Penilaian
PMKP.4.
1. Data
dikumpulkan, Pelaksanaan analisis terhadap data yang dikumpulkan, dan
dianalisis
dan
diubah diubah menjadi informasi
Susun Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu
menjadi informasi
bisa dijadikan satu dengan pedoman peningkatan mutu atau
berupa SPO sendiri, lihat juga PMKP 1.3 sistem
manajemen data.
Bukti data indikator mutu (-)
Data yg sdh dianalisis disiapkan selama 3 bulan terakhir.
2. Orang yang mempunyai Keterlibatan personil yang mempunyai pengalaman klinis atau
pengalaman
klinis
atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan dalam proses
manajerial,
pengetahuan Penetapan dan Kualifikasi PJ data sudah harus mengikuti
dan keterampilan terlibat pelatihan
dalam proses
Belum ada SK PIC data secara tersendiri dimasing2
ruangan, yg ada PIC case manager namun didalamnya
ada tugas sbg PIC data.
3. Metoda dan tehnik-tehnik Metoda dan tehnik-tehnik statistik yang digunakan dalam
statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses
melakukan
analisis
dari Hasil analisis menggunakan metode statistik
proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan Pelaporan hasil analisis kepada mereka yang bertanggung
kepada
mereka
yang jawab untuk melakukan tindak lanjut
bertanggung jawab untuk Laporan lihat PMKP 3 EP 3
melakukan
tindak
lanjut Laporan hasil analisis data dari Komite PMKP ke Direktur RS
(lihat juga TKP.3.4, EP 2)
(lihat PMKP 3); dari unit kerja ke Komite Mutu, dari Dirut ke
pemilik RS
Standar
PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data
disesuaikan dengan proses
yang sedang dikaji dan
sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
Elemen Penilaian
PMKP.4.1.
1. Frekuensi
melakukan
analisis data disesuaikan
dengan proses yang sedang
dikaji
2. Frekuensi
dari
analisis
data
sesuai
dengan
ketentuan rumah sakit
Standar
PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan
dengan
membandingkan
secara
internal,
membandingkan
dengan
rumah
sakit
lain
bila
tersedia,
dan

Pelaksanaan analisis data sesuai dengan proses yang sedang

dikaji
Lihat di kamus indikator di masing-masing indikator
Penetapan rumah sakit tentang frekuensi pelaksanaan analisis
data
Lihat di kamus indikator di masing-masing indikator

membandingkan
dengan
standar
keilmuan
serta
membandingkan
dengan
praktek yang baik.
Elemen Penilaian
PMKP.4.2.
1. Perbandingan
dilakukan
dari waktu ke waktu didalam
rumah sakit
2. Perbandingan
dilakukan
dengan rumah sakit lain
yang
sejenis,
bila
ada
kesempatan
3. Perbandingan
dilakukan
dengan
standar,
bila
memungkinkan
4. Perbandingan
dilakukan
dengan praktek yang baik

Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan waktu ke

waktu didalam rumah sakit
Hasil analisis trend
Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan dengan
rumah sakit lain yang sejenis/setara
Hasil analisis dibandingkan dengan RS lain.
Melaksanakan perbandingan dengan standar, bila
memungkinkan
Hasil analisis dibandingkan dengan standar
Perbandingan dilakukan dengan carayan g baik dan benar
Hasil analisis evaluasi berdasarkan praktik yang baik (best
practise)

Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan
proses
internal
untuk
melakukan validasi data

Elemen
PMKP.5.

Penilaian Susun kebijakan dan prosedur validasi data lihat di maksud

dan tujuan
Kebijakan validasi data sbb :
a. Indikator baru (diterapkan khususnya pada indikator
klinis, yang dimaksudkan untuk membantu RS
melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil
klinis yang penting)
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau
dengan cara lain
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yg
ada, seperti cara pengumpulan data diubah atau proses
abstraksi data, atau abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah
tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari
rekam medis pasien digantikan dengan format elektronik
sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun
elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti
perubahan umur rata-rata pasien, komorbiditas,
perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek
yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru
pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
Materi SPO validasi data sebagai berikut:
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus

dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah

pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.
c).Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan
ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg
ditemukan dng total jml data elemen dikalikan dng 100. Tk
akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng
catatan alasan nya (misalnya data tidak jelas definisinya) &
dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat
akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)
Catatan :
RS agar menetapkan data yang di harus di validasi.
1. Rumah
sakit
mengintegrasikan kegiatan
validasi data kedalam proses
manajemen
mutu
dan
proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses
validasi data secara internal
yang memasukkan hal-hal
yang dimuat di huruf a)
sampai f) dari Maksud dan
tujuan.
3. Proses
validasi
data
memuat
paling
sedikit
indikator yang dipilih seperti
yang diharuskan di PMKP.3.1.

Pelaksanaan pengintegrasian kegiatan validasi data kedalam

proses manajemen mutu dan proses peningkatan

Ada proses validasi data secara internal yang memasukkan

hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
tujuan.

Proses validasi data yang dilaksanakan, memuat paling sedikit

indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.

Standar
PMKP.5.1.
Bila
rumah
sakit
mempublikasikan data atau
menempatkan data di web
site publik, pimpinan rumah
sakit menjamin reliabilitas
data
Elemen Penilaian
PMKP.5.1.
1. Pimpinan
rumah
sakit
bertanggung jawab bahwa
data yang disampaikan ke
publik
dapat
di
pertanggungjawabkan
dari
segi
mutu
dan
hasilnya (outcome).

Ditunjukkan bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di

pertanggungjawabkan oleh Piminan rumah sakit dari segi
mutu dan hasilnya (outcome).
Kebijakan data yang disampaikan ke publik validasi.
implementasi
Terkait data yg harus disampikan ke public, Masuk di
kebijakan PMKP & dibuat SPO Regulasi

Jika sumber data observasi, maka tdk bs dilakukan validasi

Jk indikaor baru atau ada perubahan apapun, maka harus
dilakukan validasi
2. Data yang disampaikan Bukti bahwa data yang disampaikan kepada publik telah
kepada
publik
telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
dievaluasi
dari
segi Hasil validasi data yang disampaikan ke publik
validitas
dan
contoh data yang ditempatkan pada website (laporan ke
reliabilitasnya.
dinkes, kemkes) tertuang pada proses validasi

Standar PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan
proses
yang
ditetapkan
untuk melakukan identifikasi
dan pengelolaan kejadian
sentinel.

Elemen
Penilaian
PMKP.6.
1. Pimpinan rumah sakit
menetapkan definisi dari
kejadian sentinel yang
meliputi paling sedikit a)
sampai d) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan

Penetapan definisi kejadian sentinel oleh Pimpinan rumah

sakit, yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan
Definisi sentinel Rumah sakit agar menetapkan definisi
operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurangkurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang
tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya
Catatan :
Untuk DO sentinel obat, lihat buku pedoman Kemkes:
Tanggung Jawab Apoteker dalam Keselamatan Pasien:
Kategori kesalahan dalam pemberian obat adalah :
o Pasien mengalami reaksi alergi
o Kontraindikasi
o Obat kadaluwarsa
o Bentuk sediaan yang salah
o Frekuensi pemberian yang salah
o Label obat salah / tidak ada / tidak jelas
o Informasi obat kepada pasien yang salah / tidak jelas
o Obat diberikan pada pasien yang salah
o Cara menyiapkan (meracik) obat yang salah
o Jumlah obat yang tidak sesuai
o ADR ( jika digunakan berulang )
o Rute pemberian yang salah
o Cara penyimpanan yang salah

o Penjelasan petunjuk penggunaan kepada pasien yang salah

2. Rumah sakit melakukan Hasil analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian
analisis
akar
masalah
RCA terhadap semua
kejadian sentinel yang
terjadi dalam batas waktu
tertentu yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila
terjadi
4. Pimpinan rumah sakit
mengambil
tindakan
berdasarkan hasil RCA

sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang

ditetapkan pimpinan rumah sakit
Buat Panduan RCA lakukan analisis RCA bila ada
Kejadian Sentinel dengan batas waktu 2x24jam.
Batas waktu pelaporan maksimal 45 hari.
Disendirikan antara panduan dan analisisnya.
1. Panduan pelaporan insiden
2. Panduan analisis
Tindak lanjut Pimpinan rumah sakit berdasarkan hasil RCA
Rencana tindak lanjut. design perbaikannya

Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata
ada kecenderungan yang
tidak diinginkan maupun
variasi dari data tersebut

Elemen
Penilaian
PMKP.7.
1. Analisis secara intensif Pelaksanaan analisis secara intensif terhadap data saat terjadi
terhadap data dilakukan KTD
jika terjadi penyimpangan
tingkatan,
pola
atau Analisis KTD Risk grading merah/kuningRCA
kecenderungan dari KTD
Apakah ada reaksi tranfusi, diteruskan ke KPRS (data harus
sesuai dg MPO)
2. Semua reaksi transfusi, Analisis yang dilakukan bila terjadi reaksi transfusi
jika terjadi di rumah sakit,
Analisis reaksi transfusi Risk grading merah/kuning
dianalisis
RCA
3. Semua reaksi obat tidak Analisis yang dilakukan terhadap semua reaksi obat yang
diharapkan yang serius, tidak diharapkan yang serius, sesuai definisi yang ditetapkan
jika terjadi sesuai definisi rumah sakit
yang ditetapkan rumah
sakit, dianalisis (lihat juga Analisis reaksi obat Risk grading merah/kuning
RCA
MPO.7, EP 3)
Rawat inap, OK, Kamar bersalin, dll
4. Semua kesalahan medis Analisis yang dilakukan terhadap semua kesalahan medis
(medical
error)
yang (medical error) yang signifikan
signifikan dianalisis (lihat
Analisis kesalahan obat Risk grading merah/kuning
juga MPO.7.1, EP 1)
RCA
farmasi, rawat inap, poli, IGD
5. Semua
ketidakcocokan Analisis yang dilakukan terhadap semua ketidakcocokan
(discrepancy)
antara (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi
diagnosis pra dan pasca
Analisis ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra
operasi dianalisis
dan pasca operasi dianalisis Risk grading merah/kuning

6. KTD atau pola KTD selama

sedasi
moderat
atau
dalam
dan
anestesi
dianalisis

7. Kejadian

lainnya
yang
ditetapkan oleh rumah
sakit dianalisis

RCA
Data dari kamar operasi,
Analisis yang dilakukan terhadap KTD atau pola KTD selama
sedasi moderat atau dalam dan anestesi
Analisis KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau
dalam Risk grading merah/kuning RCA
Data :
Kamar operasi, Kamar bersalin, IGD, endoscopy, klinik gigi,
klinik bedah
Analisis yang dilakukan terhadap kejadian lainnya yang
ditetapkan oleh rumah sakit
Penetapan KTD lainnya yang di analisis.
Outbreak infeksi
RS agar menetapkan KTD apa saja yang harus dianalisis.
Kejadian apa saja yg wajib dilaporakn, disosialisasikan
terlebih dahulu dan masuk dalam buku tipe insiden

Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan
proses
yang
ditetapkan
untuk melakukan identifikasi
dan analisis kejadian nyaris
cedera / KNC (near-miss
events)

Penilaian EP 1, 2 & 3 regulasi (definisi, jenis kejadian, dll)

dijadikan satu jadi IKP
EP 4 implementasi
1. Rumah sakit menetapkan Penetapan rumah sakit tentang definisi KNC
Insiden Keselamatan Pasien
definisi KNC
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien. (Agar berkoordinasi
dg MPO utk menentukan/ menetapkan obat apa yang
kemungkinan menyebabkan KTD)
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah
terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
5. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.
Elemen
PMKP.8.

Buat definisi operasional KNC untuk obat lihat buku

pedoman Kemkes: Tanggung jawab Apoteker dalam
Keselamatan Pasien (lihat PMKP 6, EP 1)

2. Rumah sakit menetapkan Penetapan rumah sakit tentang jenis kejadian yang harus
jenis kejadian yang harus
dilaporkan sebagai KNC
(lihat juga MPO.7.1, untuk
KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan

dilaporkan sebagai KNC

Sistem Pencatatan dan pelaporan KNC buat panduan/SPO

pelaporan IKP
Penetapan rumah sakit tentang proses untuk melakukan

proses untuk melakukan

pelaporan KNC.
(lihat
juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
4. Data
dianalisis
dan
tindakan diambil untuk
mengurangi KNC (lihat
juga MPO.7.1, EP 3)

pelaporan KNC
Sistem Pencatatan dan pelaporan KNC buat panduan/SPO
pelaporan IKP
Pelaksanaan analisis data dan tindakan yang diambil untuk
mengurangi KNC
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut.

MENCAPAI
DAN
MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
Standar PMKP.9.
Peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien tercapai
dan dipertahankan.

Elemen
Penilaian
PMKP. 9.
1. Rumah sakit membuat
rencana
dan
melaksanakan
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Rumah
sakit
menggunakan
proses
yang
konsisten
untuk
melakukan
identifikasi
area
prioritas
untuk
perbaikan
sebagaimana
yang ditetapkan pimpinan

Std. PMKP 9 & 10 adalah berupa laporan

Lihat profil indikator
Program dan melaksanakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang direncanakan rumah sakit
Program PMKP dan laporan kegiatan PMKP
Adanya proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi
area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan
pimpinan
Ada Konsistensi antara penetapan priritas (PMKP 1.2, PMKP
2.1/CP dan PMKP 3., 3.2, 3.3)

Laporan PMKP di area prioritas (hasil-2 capaian kepatuhan

PPK-CP, capaian indikator, penerapan SKP) bisa
berbentuk PDSA
3. Rumah
sakit Pelaksanaan pendokumentasian perbaikan yang dicapai dan
upaya mempertahankannya.
mendokumentasikan
perbaikan yang dicapai
dan mempertahankannya. Hasil perbaikan-perbaikan bisa dari laporan PMKP hasil
analisis dan rencana tindak lanjut.
Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu
dan
keselamatan
pasien
dilakukan
untuk
area
prioritas sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan rumah
sakit.

Elemen
Penilaian
PMKP.10.
1. Area
yang
ditetapkan Pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dengan
pimpinan
rumah
sakit memasukkan area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.

dimasukkan
kedalam
kegiatan
peningkatan
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
2. Sumber daya manusia
atau
lainnya
yang
dibutuhkan
untuk
melaksanakan
peningkatan
disediakan
dan atau diberikan.

Kegiatan PMKP di area klinis dan manajerial lihat pedoman

PMKP
Penyediaan sumber daya manusia atau lainnya yang
dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan mutu
Harus ada:
SDM komite PMKP (Komite mutu dan Komite KPRS) dan
PJ pengumpul data
Fasilitas sistem manajemen data- komputer
Dokumen : Pedoman pengorganisasian

Perencanaan dan pengujian terhadap perubahan-perubahan

direncanakan
d yang akan dilaksanakan
Penyediaan sumber daya
manusia
atau
lainnya Hasil kegiatan perbaikan yang direncanakan, uji coba dari
yang dibutuhkan untuk rencana hasil FMEA, hasil PDSA
melaksanakan
peningkatan mutu an diuji
4. Dilaksanakan perubahan Pelaksanaan perubahan yang menghasilkan peningkatan
yang
menghasilkan
Hasil perubahan/perbaikan peningkatan yang ada hasil
peningkatan
PDSA
5. Tersedia
data
yang Adanya data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai
menunjukkan
bahwa secara efektif dan langgeng
peningkatan
tercapai
secara
efektif
dan Hasil capaian indikator mutu data bisa dilihat di laporan
langgeng
mutu
6. Dibuat
perubahan Penyusunan perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
kebijakan yang diperlukan merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah
untuk
merencanakan, dicapai, dan mempertahankannya
untuk
melaksanakan
pelaksanaan yang sudah Beri contoh perubahan kebijakan berdasarkan hasil kegiatan
dicapai,
dan contoh-contoh PDSA
mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil Pendokumentasian perubahan yang berhasil dilakukan
dilakukan,
Dokumentasi perbaikan contoh-contoh PDSA
didokumentasikan

3. Perubahan-perubahan

Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko
berkelanjutan
digunakan
untuk melakukan identifikasi
dan mengurangi KTD dan
mengurangi
risiko lain
terhadap
keselamatan
pasien dan staf.

Elemen
Penilaian
PMKP.11.
1. Pimpinan rumah sakit Kerangka acuan yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit
menerapkan
kerangka tentang manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang
acuan manajemen risiko dimuat di Maksud dan Tujuan.

yang meliputi a) sampai f)

yang dimuat di Maksud
dan Tujuan.

Buat Risk manajemen proses yang beresiko

1. Identifikasi risiko
2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko

2. Paling sedikit setiap tahun Adanya pendokumentasian paling sedikit setiap tahun
rumah
sakit
melaksanakan
dan
mendokumentasikan
penggunaan
alat
pengurangan-proaktifterhadap-risiko
dalam
salah satu prioritas proses
risiko
3. Berdasarkan
analisis,
pimpinan
rumah
sakit
membuat rancang ulang
dari
proses
yang
mengandung risiko tinggi.
Jakarta, 28 Juni 2015
Calon Pembimbing,

Dr. Sugeng Ristanto, MARS

terhadap penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadaprisiko dalam salah satu prioritas proses risik
FMEA

Rancangan ulang yang ditetapkan Pimpinan rumah sakit

berdasarkan hasil analisis, untuk proses yang mengandung
risiko tinggi.
Hasil FMEARancang Ulang