DAFTAR REGULASI PMKP

NO STANDAR ELEMEN PENILAIAN REGULASI URAIAN Check Penanggung Jawab

Pedoman Pengorganisasian PMKP

Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk Regulasi tentang komite/ tim
1 STANDAR PMKP 1 organisasi lainnya untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan PMKP atau bentuk organisasi
perundang-undangan termasuk uraian tugas yang meliputi butir a) sampai lainnya lengkap dengan uraian SK Pemberlakuan Pedoman
dengan j) yang ada ada maksud dan tujuan. (R) tugas
SK Tim PMKP

2 STANDAR PMKP 1 Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit Regulasi penetapan pic data di SK Penanggung Jawab Data / PIC Tiap-
kerja. (R) masing-masing unit kerja Tiap Unit

Pedoman PMKP
3 STANDAR PMKP 2 Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan Regulasi pedoman PMKP
pasien sesuai dengan referensi terkini. (R)
SK Pemberlakuan Pedoman PMKP

Pedoman Program PMKP

Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program Regulasi tentang sistem
4 STANDAR PMKP 2.1 PMKP yang terintegrasi meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada managemen data yang
maksud dan tujuan. (R) terintegrasi
SK Pemberlakuan Program PMKP

SK Program Pelatihan PMKP

5 STANDAR PMKP 3 Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan oleh Regulasi tentang program
narasumber yang kompeten. (R) pelatihan PMKP
Pedoman Pelatihan PMKP

Kebijakan Pemilihan dan Penetapan

Prioritas Mutu Pelayanan Klinis yang
akan di valuas
Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam Regulasi tentang pemilihan dan
6 STANDAR PMKP 5 memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang penetapan prioritas pengukuran
akan dievaluasi. (R) mutu pelayanan
 Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalam Regulasi tentang pemilihan dan
6 STANDAR PMKP 5 memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang penetapan prioritas pengukuran
akan dievaluasi. (R) mutu pelayanan

SPO Penetapan Area Pelayanan Prioritas

Pedoman Clinical Pathway

Regulasi tentang evaluasi SK Pemberlakuan Pedoman CP

7 STANDAR PMKP 5.1 Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduan panduan praktek klinis, alur
praktik klinis, alur klinis, atau protokol. (R) klinis atau protokol
SPO Pembuatan CP

SK Pemberlakuan PPK

SK Pemberlakuan Pengukuran Mutu dan

Cara Pemilihan Indikator Mutu Unit Kerja
(Kamus Indikator)
Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihan
Regulasi tentang kriteria
8 STANDAR PMKP 6 indikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi butir a) sampai pemilihan idikator mutu unit
dengan c) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) Pengukuran Mutu dan Cara Pemilihan
Indikator Mutu Unit Kerja (Kamus
Indikator) --> uraian

Panduan Pencatatan dan Pelaporan

Regulasi tentang managemen Indikator mutu (P3IM)

P STANDAR PMKP 7 Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data yang meliputi butir a) data termasuk keamanan,
sampai dengan c) pada maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 2.1). (R) kerahasiaan data internal dan
eksternal serta benchmark data SK Pemberlakuan Panduan P3IM

SPO Pengumpulan Data

SPO Pelaporan Data

10 STANDAR PMKP 7.1 Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang meliputi butir a) dan Regulasi tentang managemen
SPO Analisis Data Mutu
b) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) data

Panduan Validasi Data Mutu Internal

SPO Validasi Data Mutu

11 STANDAR PMKP 8 Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan butir a) Regulasi tentang managemen
sampai dengan c) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) data termasuk validasi data
SPO Branchmaking Data Mutu

SPO Publikasi Data Mutu

Panduan Pencatatan dan Pelaporan IKP

(PP-IKP)

SK Pemberlakuan Panduan PP-IKP

Regulasi tentang sistem Panduan Analisis Akar Masalah

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan pelaporan insiden keselamatan
12 STANDAR PMKP 9 eksternal sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang meliputi pasien internal dan eksternal /
butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (R) Komite Nasional Keselamatan SK Pemberlakuan Panduan Analisis Akar
Pasien Kemenkes RI Masalah

Panduan Penyelesaian Keluhan/

Komplain

SPO Penangan Keluhan / Komplain

SPO Pelaporan IKP

SK Tim Keselamatan Pasien

 Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel Regulasi tentang jenis kejadian
sentinel dalam sistem pelaporan
13 STANDAR PMKP 9.1 sekurang- kurangnya seperti diuraikan pada butir a) sampai dengan f) insiden keselamatan pasien
SK Penetapan Definisi Sentinel
pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R) internal dan eksternal

Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak Regulasi tentang jenis KTD
14 STANDAR PMKP 9.2 diharapkan, proses pelaporan, dan analisisnya. (lihat juga PMKP 9 dalam sistem pelaporan insiden SK Penetapan Definisi kejadian KTD
keselamatan pasien internal dan
EP 1). (R) eksternal

Regulasi tentang defiisi dan jenis SK Penetapan definisi Jenis KNC dan KTC
15 STANDAR PMKP 9.3 Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan, dan sistem KNC dan KTC dalam sistem
pelaporan KNC dan KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R) pelaporan insiden keselamatan
pasien internal dan eksternal
SK Sistem Pelaporan Kejadian KNC dan
KTC

Panduan Pengukuran Budaya

Keselamatan
Regulasi tentang budaya
16 STANDAR PMKP 10 Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R) keselamatan RS
SK Pemberlakuan Panduan Pengukuran
Budaya Kkeselamatan

Pedoman Managemen Resiko

17 STANDAR PMKP 12 Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang Program tentang managemen
meliputi butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud dan tujuan. (R) resiko

SK Pemberlakuan Pedoman Managemen

Resiko