DAFTAR REGULASI SNARS

NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK

TERKAIT
TKRS
1 TKRS 1 EP 1 Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara pemilik, reprensentsi pemilik yang tercantum dalam PMK 10 2014
corporate by-laws, peraturan internal RS/ dokumen lainnya yang serupa. PMK 755 2011
2 TKRS 1 EP 2 Struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik
3 TKRS 1 EP 3 Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik/representasi pemilik UU 44 2009
Perpress 77 2015
PMK 971 2009
Pedoman
penyelenggaraan
pelayanan RS
4 TKRS 1 EP 4 Regulasi tentang penetapan/pengangkatan direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik/representasi
pemilik
5 TKRS 2 EP 1 Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang
diuraikan dalam struktur organisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
6 TKRS 3 EP 1 Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian, tanggung dan wewenang (UTW), setiap kepala
bidang/divisi di RS
7 TKRS 3.1 EP 1 Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS sesuai dengan misi RS

8 TKRS 3.1 EP 2 Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan kepala departemen (koordinator)
Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman pengorgnissian unit pelayanan/departemen pelayanan
9 TKRS 3.2 EP 1 Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar tingkat RS (lihat komunikadi efektif MKE)

10 TKRS 3.2 EP 2 Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari :

1. Komunikasi efektif RS dengan masyarakat lingkungan
2. Komunikasi efektif antara PPA dengan pasien/ kelurga
3. Komunikasi efektif antar PPA
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
4. Komunikasi efektif anta unit/instalasi/departemen pelayanan
11 TKRS 3.3 EP 1 1. Regulasi tentang rekrutmen, retensi, pengembangan staff dan kompensasi
2. Program tentang rekrutmen
3. Program tentang diklat dan pengembangan staf
4. Program tentang kompensasi untuk retensi staf
12 TKRS 4 EP 1 1. Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
a. Penetapan organisasi komite PMKP.
b. Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan mengembangan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di tingkat RS (indikator
area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien) dan keterlibatnnya dalam
menindaklanjuti capaian indikator yang masih rendah.
d. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai area fokus untuk
perbaikan.
e. Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, siapa saja yang
melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f. Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke staff
g. Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai
kepada pemilik Rumah Sakit
h. Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan analisis
data mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi
2. Program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik/representasi pemilik
3. Regulasi tentang penetapan indiktor mutu dan keselamatan pasien
Pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- Pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan
- Evaluasi PPK, alur klinis dan protokol
- Kriteria pemilihan indikator mutu unit
Pedoman upaya keselamatan pasien PMK 11 2017
- Jenis kejadian yang tidak diharapkan, pelaporan dan analisisnya
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
- Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
- Jenis kejadian sentinel
- Jenis KTD
- Definisi dan jenis yang dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC dan KTC
13 TKRS 5 EP 1 1. Program peningkatan mutu prioritas
2. Perogram peningkatan mutu riset klinis dan pendidikan profesi kesehatan (untuk RS yang
mempunyai peserta didik klinis)
14 TKRS 6 EP 1 Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak manajemen
Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasamam antara :
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis yng mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerja sama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam penyediaan
alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non kilnis sesuai maksud dan tujuan
15 TKRS 6 EP 2 Regulasi tentang perjanjian kerjasama RS dengan staf medis untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan dan regulasi RS
Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staff By Laws)
16 TKRS 6.1 EP 1 Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan

17 TKRS 6.1 EP 2 1. Regulasi penetapan indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan kontrak
2. Panduan sistem manajemen data yang didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
18 TKRS 6.2 EP 1 Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS

19 TKRS 7 EP 1 Panduan penapisan teknologi medis dan obat

1. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat
2. Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan obat yang masih dalam uji coba (trial)
20 TKRS 7.1 EP 1 Pedoman Pengadaan alkes dan obat yang beresiko
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
- manajemen rantai distribusi (supply chun management) untuk pembelian/pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin

21 TKRS 8 EP 1 1. Struktur organisasi RS

2. Struktur organisasi masing-masing unit dan tata hubungan dengan unit lainnya
22 TKRS 8 EP 2 1. Struktur organisasi komite medis dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan para
pemimpin
2. Struktur organisasi komite keperawatan dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
23 TKRS 8 EP 3 1. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya keselamatan di RS
2. Regulasi tentang penetapan organisasi yang bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan
hukum yang mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS
24 TKRS 8 EP 4 Regulasi tentang penetapan kepala bidng/divisi yang bertanggungjawab pada proses perencanaan klinis
dan penyusunan regulasi pelayanan klinis
25 TKRS 8 EP 5 Regulasi tentang penetapan komite etik/komite etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub
komite etik dan sisiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite nasing-masing
26 TKRS 8 EP 6 Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan
kerja
27 TKRS 9 EP 1 Pedoman pengorganisasian di masing-masing unit/departemen pelayanan
Pola ketenagaan Permendagri 12 2008
PMK 53 2012
PMK 56 2014
PMK 33 2015
Persyaratan jabatan PMK 971 2009

Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang PMK 971 2009

NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT

28 TKRS 10 EP 1 1. Pedoman pelyanan di setiap unit pelayanan

2. Program tentang rencana pengembangan pelyanan di setiap unit pelayanan
29 TKRS 10 EP 2 Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang seragam
30 TKRS 10 EP 3 Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan diunit pelayanan
31 TKRS 11 EP 1 Kriteria pemilihan indikator mutu RS, termasuk menetapkan peningkatan mutu prioritas

32 TKRS 11.2 EP 1 Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan evaluasi pelaksanaan PPK

33 TKRS 12 EP 1 Pembentukan Komite Etik RS, termasuk: PMK 69 2014

1. Pedoman Kerja
2. Pedoman Tata Kelola Etik RS,
3. Kode etik pegawai RS
34 TKRS 12.2 EP 1 Pedoman pengelolaan pengaduan pasien dan keluarga PMK 13 2017
Pengaduan di unit kerja
35 TKRS 13.1 EP 1 regulasi tentang sistem pelporan budaya keselamatan RS
KKS
36 KKS Pedoman manajemen SDM
Penetapan pola ketenagaan Permendagri 12 2008
PMK 53 2012
PMK 56 2014
PMK 33 2015
PMK 72 2016
Pemutakhiran pola ketenagaan
Penetapan jumlah sesuai kebutuhan
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
Penetapan kebutuhan SDM
Proses rekrutmen

Proses seleksi

Retensi staf
Penempatan kembali
Penetapan orientasi umum dan khusus
37 KKS 1 EP 1 Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM sesuai dengan : PMK 33 2015
Rencana strategis dan RBA/RKA
38 KKS 2 EP 1 Regulasi tentang SDM meliputi :
1. Penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan kebutuhan staf di setiap unit
2. Penempatan dan penempatan kembali staf
3. Evaluasi dan pemutkhiran terus menerus pola ketenagaan
39 KKS 2.1 EP 1 Regulasi evaluasi dan pemuktahiran pola ketenagaan

40 KKS 2.2 EP 1 Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS

41 KKS 2.3 EP 1 Regulasi tentang persyaratan jabatan meliputi : uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang PMK 971 2009

42 KKS 2.4 EP 1 Regulasi tentang pengaturan penempatan kembali staf dengan mempertimbangkan meliputi :
1. Kompetensi,
2. Kebutuhan pasien/kekurangan
3. dan Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
43 KKS 3 EP 1 Regulasi tentang proses rekrutmen tersentralisasi dan efesiensi oleh RS

44 KKS 4 EP 1 Regulasi tentang proses seleksi staf klinis

45 KKS 5 EP 1 Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis

46 KKS 7 EP 1 Regulasi tentang orientasi umum dan khusus

47 KKS 8 EP 1 Program tentang pendidikan dan pelatihan berdasar data a) s/d f)

a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
48 KKS 8.1 EP 1 Regulasi tentang :
Pelatihan tentang bantuan hidup dasar
Pelatihan tentang bantuan hidup lanjut
49 KKS 8.2 EP 1 Pedoman K3RS : PMK 66 2016
1. Kesehatan dan keselamatan staf
2. dan Penanganan kekerasan di tempat kerja

KKS 9 Medical staff bylaws, meliputi

- proses penerimaan
- kredensial
- penilaian kinerja, termasuk OPPE
- rekredensial
50 KKS 9 EP 1 Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis dalam
medical staff bylaws
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT

51 KKS 10 EP 1 Regulasi tentang penetpan kewenanagan klinis berdasrakan rekomendasi dari komite medis dalam
bentuk SPK dan RKK
52 KKS 11 EP 1 Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktek profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis

53 KKS 12 EP 1 Regulasi tentang rekrendensial

54 KKS 13 EP 1 Regulasi tentang krendensial staf keperawatan

55 KKS 14 EP 1 Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf keperawatan
56 KKS 16 EP 1 Regulasi pelaksanaan tentang krendensial PPA lainnya dan staf klinis lainnya
57 KKS 17 EP 1 Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya
MKE
59 MKE 1 EP1 Pedoman komunikasi efektif yang meliputi : meliputi komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien
dan keluarga, serta antar staf klinis
1. Komunikasi dengan masyarakat

2. Komunikasi dengan pasien dan keluarga

- asuhan dan pelayanan yang disediakan RS

- Akses terhadap pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit

- Asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga

- Penjelasan hasil asesmen, diagnosis dan rencana asuhan
- Penjelasan hasil asuhan dan pengobatan, termasuk yang tidak diharapkan
- Persetujuan tindakan kedokteran
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT

- Penjelasan hak dan tanggung jawab untuk berpartisipasi pada proses asuhan
3. Komunikasi efektif antar staf klinis/pemberi asuhan

- Pelaporan hasil nilai kritis laboratorium

- Hal-hal kritikal dikomunikasikan di antara profesional pemberi asuhan pada waktu serah terima
pasien
4. Informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit

5. Penetapan pertemuan di setiap dan antartingkat RS

60 MKE 4 EP 1 Penetapkan informasi yang harus disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke seluruh rumah sakit
dalam pedoman komunikasi efektif, termasuk informsi terkit code blue, code red
61 MKE 5 EP 1 Penetapan tentang tatacara berkomunikasi antara pemberi asuhan staf klinis
62 MKE 6 EP 1 Pembentukan Komite PKRS, termasuk : pedoman kerja dan program
SKP
64 SKP 1 EP 1 Panduan tentang pelaksanaan identifikasi pasien SKP 1 EP 1 PMK 11 2017
65 SKP 2 EP 1 Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1
66 SKP 2.1 EP 1 Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis dan hasil dignostik nilai kritis
67 SKP 3 EP 1 Panduan tentang obat yang perlu diwaspadai, termasuk upaya mencegah kekurang hati2an dalam
pengelolaan elektrolit konsentrat
68 SKP 3.1 EP 1 Regulasi tentang pengelolan elektrolit konsentrat
69 SKP 4 EP 1 Regulasi tentang pelaksanaan penandaan lokasi operasi dan tindakan
70 SKP 4.1 EP 1 Regulasi tentang prosedur time-out
71 SKP 5 EP 1 Pedoman PPI tentang kebersihan tangan (hand hygiene)

72 SKP 6 EP 1 Panduan tentang mencegah pasien cedera karena jatuh, meliputi assesmen dan monitoringnya
PMKP
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
74 PMKP 1 EP 1 Pembentukan komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas
75 PMKP 1 EP 2 Regulasi penetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unit kerja oleh direktur RS
76 PMKP 2 EP 1 Pedoman PMKP
77 PMKP 2.1 EP 1 Penetapan sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi pada Pedoman manajemen data
dan informasi, termasuk integrasi dengan surveilans PPI

78 PMKP 3 EP 1 Program pelatihan PMKP

79 PMKP 5 EP 1 Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas pengukuran mutu pelayanan
80 PMKP 5.1 EP 1 Program peningkatan mutu RS, menetapkan indikator mutu RS (), termasuk menetapkan peningkatan
mutu prioritas
Program evaluasi pelayanan kedokteran (PPK, alur klinis atau protokol)
81 PMKP 6 EP 1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 EP1)
82 PMKP 7 EP 1 Regulasi tentang manajemen dataa termasuk keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta
bencmark data

83 PMKP 7.1 EP 1 Regulasi tentang sistem manajemen data (lihat PMKP 2.1)
84 PMKP 8 EP 1 Regulasi tentang manajemen datatermasuk validasi data
85 PMKP 9 EP 1 Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan eksternal (Komite Nasional
Keselamatan Pasien Kemenkes RI)
86 PMKP 9.1 EP 1 Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem pelaporan insiden keselamatan internal dan
eksternal
87 PMKP 9.2 EP 1 Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan insiden keselamatan internal dan eksternal
88 PMKP 9.3 EP 1 Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam sistem pelaporan insiden keselamatan internal
dan eksternal
89 PMKP 10 EP 1 Panduan tentang budaya keselamatan pasien
90 PMKP 12 EP 1 Program dan regulasi tentang manajemen resiko RS
MIRM
92 MIRM 1 EP 1 Pedoman pengorganisasian dan pedoman kerja Unit SIM RS PMK 82 2013
93 MIRM 1.1 EP 1 Pedoman tentang pengelolaan data dan informasi RS
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
- Sistem manajemen data program PMKP yang terintegrasi
- Manajemen data terintegrasi antara data surveilens dan data indikator mutu
- Manajemen data yang meliputi butir a) sampai dengan c)
a. Meliputi pengumpulan data,pelaporan, analisis, feedback dan publikasi data
b. Benchmarking
c. Menjamin kerahasiaan dan keamanan data dalam berkontribusi dengan database eksternal
94 MIRM 8 EP 1 Pedoman Pengorganisasian PMK 269 2008

Pedoman Pelayanan Rekam Medis, meliputi:

Pendaftaran pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD
Upaya mencegah akses bagi yang tidak berhak
Program unit rekam medis

95 MIRM 9 EP 1 Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak akses pada berkas rekam
medis.
96 MIRM 10 EP 1 Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis pasien
97 MIRM 11 EP 1 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam medis bentuk kertas dan
atau elektronik tanpa izin. (R)
98 MIRM 12 EP 1 Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi, simbol yang
digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan,
serta dimonitor pelaksanaannya. (R)
99 MIRM 13 EP 1 Rekam Medis Rumah Sakit meliputi: PMK 269 2008
- setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis (MIRM 13)
- tenaga kesehatan yang memiliki hak akses ke rekam medis (MIRM 9)
- individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami cara melakukan koreksi (MIRM
13.2)
- standar kode diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan singkatan (MIRM 12)
- pengaturan privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses pasien terhadap
isi rekam medis (MIRM 14)
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
- isi spesifik rekam medis (AP 1, MIRM 13.1), termasuk asesmen awal tentang:
o risiko nutrisional (AP 1.4)
o status fungsional termasuk risiko jatuh (AP 1.4.1)
o skrining dan asesmen nyeri (AP 1.5)
- kerangka waktu penyelesaian rawat jalan (AP 1.2)
- kerangka waktu penyelesaian gawat darurat (AP 1.3)
- asesmen tambahan (AP 1.6)
- asesmen ulang (AP 2)
- pencatatan rencana asuhan (PAP 2.1 EP 2-5)
- pencatatan tindakan klinis dan tindakan diagnostik (PAP 2.3)
- ringkasan pulang (ARK 4.2.1 EP 1 dan MIRM 15)

- pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM (AP 2.1)

- jangka waktu penyimpanan (MIRM 10)
- rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar pasien, ringkasan
kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan (MIRM 13.1.1)
100 MIRM 13.1 EP 1 Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas rekam medis
101 MIRM 13.1.1 EP Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan dan keluar pasien,
1 ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan dlam
pedoman RM
102 MIRM 13.2 EP 1 Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami
cara melakukan koreksi. (R)
103 MIRM 13.4 EP 1 Pembentukan tim review rekam medis, termasuk:
- Pedoman kerja
- Program untuk melaksanakan review rekam medis secara berkala
104 MIRM 14 EP 1 Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data pasien dan hak akses
terhadap isi rekam medis
AP
106 AP 1 ep 1 Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai d) sampai dengan n)
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
sesuai MIRM 13.1, termasuk:
1. harus selesai dalam waktu 24 jam sesuai AP 1.1 EP 4
2. pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis, asesmen awal diperbaharui
setelah 1 (satu) bulan
3. pelaksanaan pasien rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui setelah 3
(tiga) bulan
107 AP 1.2 ep 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan
108 AP 1.3 ep 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat
109 AP 1.4 ep 1 Regulasi tentang kriteria risiko nutrisional
110 AP 1.4.1 ep 1 RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional dan risiko jatuh
111 AP 1.5 ep 1 regulasi tentang skrining nyeri, termasuk asessmen nyeri sesuai dengan AP 1.5 EP 2
112 AP 1.6 ep 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan sesuai populasi
113 AP 2 ep 1 regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP, PPJA dan PPA lainnya untuk evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.
114 AP 2.1 ep 1 Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan penyimpanan lembar-lembar RM sesuai MIRM 13
115 AP 3 ep 1 Ada regulasi yang menetapkan PPA yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
ulang dan asesmen gawat darurat sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK (R)
116 AP 5 ep 1 1. Pedoman pengorganisasian unit laboratorium sesuai dengan TKRS 9 EP 1
2. Pedoman pelayanan laboratorium secara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5 sesuai dengan
TKRS 9 EP 1 sesuai dengan TKRS 10 EP 1
- Pelayanan 24 jam
- Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium
- Pengelolaan spesimen (AP 5.7)
- Penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
- Penetapan nilai kritis

117 AP 5.1 EP 1 Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten untuk memimpin
pelayanan laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
118 AP 5.3 EP 1 Program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium sesuai MFK 2, MFK 5 dan PKPO 3.1
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
ep 2
119 AP 5.3.2 EP 1 Regulasi tentang penetapan hasil lab yang kritis termasuk pelaporan dan tindak lanjutnya yang disusun
secara kolaboratif
120 AP 5.4 EP 1 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium, termasuk waktu
penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan EP 2
121 AP 5.5 EP 1 program untuk pengelolaan peralatan laboratorium (lihat MFK 8), termasuk alat yang tersedia melalui
kontrak
- Pengelolaan peralatan laboratorium a s/d h
a. uji fungsi
b. Inspeksi berkala
c. Pemeliharaan berkala
d. Kalibrasi berkala
e. Identifikasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g. Proses penarikan ( recall )
h. Pendokumentasian
- Upaya peningkatan mutu
- Manajemen risiko
122 AP 5.6 EP 1 Regulasi tentang pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial , bahan lain yang diperlukan,
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan
123 AP 5.7 EP 1 regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan
spesimen
124 AP 5.8 EP 1 Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal
125 AP 5.9 EP 1 program mutu laboratorium klinik, termsuk AP 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
126 AP 5.11 EP 1 regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah, termasuk bank darah RS PP 7 2011
PMK 83 2014
PMK 91 2015
Pedoman pengelolaan
bank darah RS (BDRS)
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
127 AP 5.11.1 EP 1 regulasi tentang peneetapkan penanggung jawab pelayanan darah dan tranfusi yang kompeten dan
berewenang
128 AP 5.11.2 EP 1 regulasi program kendali mutu, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
129 AP 6 ep 1 1. Pedoman pengorganisasian radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) PMK 780 2008
2. Pedoman pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) secara KMK1014 2008
terintegrasi termasuk : KMK 1250 2009
a. Penjelasan dan persetujuan sebelum prosedur dilakukan
b. Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
c. Sertifikasi radiologi rujukan
130 AP 6.1 ep 1 Regulasi tentang penetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional yang kompeten dan berewenang
untuk memimpin pelayanan RIR DIsertai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
131 AP 6.3 ep 1 program tentang manajemen risiko di RIR sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1 Per Ka Bapet009
132 AP 6.3.1 ep 1 Regulasi tentang :
1. Proses identifikasi dosis maksimum radiasi untuk setiap RIR sesuai ep 2
2. Penjelasan dari radiologi sebelum dilakukan RIR
3. Persetujuan dari pasien/keluarga sebelum dilakukan pemeriksaan RIR
4. Resiko radiasi diidentifikasi sesuai ep 4
133 AP 6.4 ep 1 Regulasi tentang kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR termasuk waktu penyelesaian,
termasuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evaluasinya sesuai
dengan EP 2
134 AP 6.5 ep 1 program tentang pengelolaan peralatan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional
termasuk alat yang tersedia melalui kontrak :
1. Pengelolaan peralatan radiologi a s/d h
a. Uji fungsi
b. Inspeksi berkala
c. Pemeliharaan berkala
d. Kaliberasi berkala
e. Identifikasi dan inventarisasi peralatan radiodiagnostik, Imaging, dan Radiologi Intervensional
f. Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
g. Proses penarikan (recall)
h. pendokumentasian
2. Upaya peningkatan mutu
3. Program manajemen risiko
135 AP 6.6 ep 1 Regulasi tentang film x-ray dan bahan lain yang diperlukan
136 AP 6.6 ep 2 Regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan
137 AP 6.7 ep 1 Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 ep 2dan PMKP 6 ep 2
PAP
139 PAP 1 ep 1 Pelayanan yang seragam dengan memuat butir a) sd e) PMK 1438 2010
a. Akses asuhan & pengobatan memadai dan diberikan PPD 24 jam termasuk minggu
b. Penggunaan alokasi SD sama untuk kebutuhan pasien dg populasi yang sama
c. Pemberian asuhan yang sama, contoh pelayanan anastesi di semua pely RS
d. Pasien dg kebutuhan askep sama menerima asuhan keperawatan setara di RS
e. Penggunaan regulasi dan form dg metode IAR, assesmen awal-ulang, PPK, CP, M.Nyeri untuk
berbagai tindakan antara lain WSD, tranfusi darah, biosi, pungsi dsb
140 PAP 2 ep 1 Regulasi pelayanan dan asuhan terintegrasi, termasuk :
1. Pengintegrasian pelyanan oleh MPP/Case manager
2. Integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir dimaksud dan tujuan
a. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien & keluarga
b. DPJP sebagai ketua tim PPA
c. PPA berkolaborasi dg menggunakan PPK, CP, CPPT
d. Discharge Planning terintegrasi
e. Asuhan Gizi terintegrasi
f. MPP
3. Asessmen dengan metode IAR
4. EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3,4,5
5. Komunikasi antar PPA dan pendukomentasiannya sesuai uraian ep 4
141 PAP 2.1 ep 1 Regulasi rencana asuhan oleh PPA dengan metode IAR, termasuk tentang EP 2,3,4 dan 5
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
142 PAP 2.2 ep 1 Regulasi tata cara pemberian instruksi termasuk tentang ep 3 dan 4
143 PAP 2.3 ep 1 Regulasi tentang tindakan klinik dan diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di rekam medis,
termaasuk tentang ep 2, 3 dan4
144 PAP 3 ep 1 Regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi
pasiennya serta penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi, termasuk ep 2 dan 4
145 PAP 3.1 ep 1 regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
146 PAP 3.2 ep 1 regulasi pelayanan resusitasi
147 PAP 3.3 ep 1 regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a) sd f) pada maksud dan tujuan (lihat AP
5.11, 5.11.1, 5.11.2)
148 PAP 3.4 ep 1 regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma
149 PAP 3.5 ep 1 Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
150 PAP 3.6 ep 1 Regulasi asuhan pasien dialisis termasuk ep 3
151 PAP 3.7 ep 1 Regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint), termasuk tentang informed consentnya
dan ep 3
152 PAP 3.8 ep 1 Regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri.
153 PAP 3.9 ep 1 Regulasi pelayanan khusus terhadap :
1. pasien yang mendapat kemoterapi
2. atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
154 PAP 4 ep 1 Pedoman Pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi infeksi (PPI 7.6). Termasuk ep 2, 3, 4, 5, dan 6 PMK 78 2013
(bila diizinkan) Pedoman Pelayanan
Gizi RS (PGRS)
155 PAP 5 ep 1 Pedoman terapi gizi terintegrasi termsuk ep 2, 3, 4 (lihat PAP 2) Pedoman
Peyelenggaraan Tim
Terapi Gizi di RS
156 PAP 6 ep 1 Regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, termasuk ep 2, 3, 4, 5
Skrining dan asesmen nyeri serta evaluasinya
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT

Hak pasien
Edukasi manajemen nyeri
157 PAP 7 ep 1 Regulasi asesmen awal dan ulang pasien terminal meliputi butir a) sd f) di PAP 7.1 PMK 37 2014
- Pelayanan pasien terminal meliputi a) s/d f)
a. Gejala mual & kesulitan pernafasan
b. Faktor yang memperparah gejala fisik
c. Manajemen gejala sekarang & respon pasien
d. Orientasi spiritual pasien & keluarga
e. Keprihatinan spiritual (putus asa, penderitaan, rasa bersalah)
f. Status psikologis pasien & keluarga seperti kekerabatan, cara mengatasi, reaksi pasien
g. Kebutuhan bantuan / penundaan layanan
h. Kebutuhan alternatif pelayanan
i. Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam mengatasi dan potensi reaksi patologis / kesedihan
- Pelayanan pasien pada akhir kehidupan
- Edukasi keluarga
- DNR
158 PAP 7.1 ep 1 Regulasi pelayanan pasien dalam tahap terminal meliputi ep 2, 3, 4, 5 dan 6
PAB
159 PAB 1 ep 1 Regulasi pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan dalam PMK 519 2011
PMK 18 2016
160 PAB 2 ep 1 Regulasi tentang :
1. pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang seragam dan terintegrasi di seluruh tempat
pelayanan rumah sakit
2. penetapan penanggung jawab pelayanan anestesi sesuai dengan peraturan perundangan sedasi
moderat dan dalam diserti uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sert rencana kegiatan
- Pelaksanaan asesmen pra anestesi, pra sedasi
- Monitoring status fisiologis
- Pemulihan
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
- Konversi tindakan
161 PAB 2.1 ep 1 Regulasi penetapn pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam pelayanan
anestesi, serta sedasi moderat dan dalam sesuai dengan TKRS 11 EP 1
162 PAB 3 ep 1 Regulasi pelayanan sedasi yang seragam di semua tempat di rumah sakit termasuk untuk PAB 3.2 EP 1
sd 3
163 PAB 3.1 ep 1 Regulasi berpa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan sedasi
164 PAB 3.1 ep 2 Regulasi berpa SPK dan RKK staf anestesi yang melakukan monitoring sedasi
165 PAB 5 ep 1 Regulasi pelayanan anestesi harus direncanakan dan didokumentasikan meliputi :
1. teknik anestesi
2. obat anestesi, dosis dan rute
166 PAB 5.1 ep 3 Regulasi kewajiban dokter anestesi memberikan edukasi dan mendokumentasikannya.
167 PAB 6 ep 1 Regulasi monitoring selama anestesi dan operasi
168 PAB 6.1 ep 1 regulasi pemindahan pasien dari ruang pemulihan
169 PAB 7 ep 1 Regulasi pelayanan bedah di RS yang meliputi asessmen pra bedah dengan metode IAR, termasuk
untuk ep 2 dan 3
- Rencana asuhan berdasarkan hasil asesmen
- Penandaan lokasi operasi
- Kewajiban membuat laporan operasi
- Pelaksanaan surgical safety check list
- Pembuatan rencana asuhan pasca operasi
- Penggunaan implan
170 PAB 7.2 ep 1 Regulasi laporan operasi yang memuat sekurang-kurangnya a) sd h) termasuk ep 3
171 PAB 7.3 ep 1 Regulasi rencana asuhan pasca operasi, meliputi :
1. Rencana asuhan pasca bedah oleh DPJP, bila didelegsikan harus dilakukan verifikasi
2. Rencana asuhan oleh perawat
3. Rencana asuhan oleh PP lainnya sesuai kebutuhan
172 PAB 7.4 ep 1 Regulasi penggunaan implan bedah berupa hal-hal yang meliputi a) sd h) pada maksud dan tujuan,
termasuk bila dilakukan penarikan kembali
173 PAB 8 ep 1 Regulasi penetapan jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan.
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
174 PAB 8.1 ep 1 Regulasi penetapan pengukuran mutu dan pelaporan insiden keselamtan pasien dalam pelyanan
bedah, sesuai TKRS 11 ep 1
Program mutu pelayanan bedah, meliputi:
- Pelaksanaan asesmen pra bedah
- Pelaksanaan penandaan lokasi operasi
- Pelaksanaan surgical safety ceck list
- Diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
ARK
175 ARK 1 ep 1 Regulasi skrining baik di dalam maupun di luar rumah sakit
1. Skrining pasien di luar dan dalam RS, termasuk ARK 1.2
2. Skrining pasien rawat inap
3. Panduan asesmen
- Asesmen awal
- Asesmen ulang
- PPA yang kompeten dan berwenang
- Integrasi asesmen PPA
4. Rencana asuhan oleh DPJP
5. Kontinuitas pelayanan
a. Pengaturan pelayanan keperawatan 24 jam
b. termasuk perawat operan (hand over)
6. Pengaturan pelayanan DPJP: konsul, rawat bersama dan alih rawat
7. Alur pasien
8. Penundaan dan kelambatan pelayanan
9. Transfer pasien intrahospital
10. Hak pasien dalam pelayanan dan asuhan
- Hak dan kewajiban pasien UU 44 2009
PMK 69 2014
- Mengidentifikasi dan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
20
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
- Simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi
- Penyimpanan barang milik pasien
- Identifikasi populasi pasien dengan risiko kekerasan
- Hak melaksanakan second opinion
- Hak mendapat informasi tentang kondisi, diagnosis pasti dan rencana asuhan
- Informasi kompetensi dan kewenangan PPA
- Hak menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

- Hak menolak resusitasi

11. Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan
a. setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan
b. pengaturan perpindahan DPJP, termasuk perubahan DPJP utama
12. Pemulangan pasien (termasuk kriteria pemulangan yang kompleks
13. Kriteria pasien yang diizinkan pulang sementara (cuti)
14. Kriteria pasien rawat jalan yang kompleks, untuk dibuat Profil Ringkas Medis Rawat Jalan

15. Pengelolaan AMA (Penolakan Asuhan Medis)

16. Pengelolaan pasien yang meninggalkan RS tanpa pemberitahuan

176 ARK 1.1 ep 1 Pedoman pelayanan IGD, termasuk triage berbasis bukti KMK 856 2009
177 ARK 1.2 ep 1 Pedoman pelayanan rawat inap, termasuk:
Kemampuan pelayanan rawat inap
Skrinning pasien rawat inap
Pemulangan pasien rawat inap
178 ARK 1.3 ep 1 Regulasi apabila terjadi penundaan dan/atau kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap
yang harus disampaikan kepada pasien termasuk pencatatannya
179 ARK 2 ep 1 Regulasi pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan
pasien gawat darurat ke unit rawat inap, menahan pasien untuk observasi dan mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit ep 7
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
180 ARK 2.2 ep 1 Regulasi proses untuk mengatur alur pasien di rumah sakit termasuk elemen a) s/d g) di maksud dan
tujuan.
181 ARK 2.3 ep 1 Regulasi kriteria masuk dan keluar : Kep Dirjen BUK Juknis
1. Dirawat intensif, antara lain : ICU, ICCU dan NICU Penyelenggaraan
2. Di unit spesialistik antara lain unit stroke dan ruang perawatan paliatif Pelayanan ICU
3. Lain-lain misalnya untuk riset atau program-program lain KMK 1778 2010
Untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif, KMK 834 2010
serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life) termasuk dokumentasinya.
182 ARK 3 ep 1 Regulasi perencanaan pemulangan pasien (P3)/dicscahrge planning termasuk ktriteria pasien yang
membutuhkan P3 (liht ARK 4 ep 1)
183 ARK 3.1 ep 1 Regulasi MPP dan proses dan pelaksanaan untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi asuhan,
sbg asuhan pasien terintegrasi yang berpusat pada pasien termasuk :
1. Penetapam MPP yang bukan PPA akif, penuh waktu di tempat kerja
2. Ketentuan tentang MPP sesuai PAP 2
184 ARK 3.2 ep 1 Regulasi tentang DPJP yang mrliputi :
1. Penetpan DPJP sebagai team leader yang melakukan koordinasi asuhan inter PPA dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
2. Bila kondisi/penyakit psien membutuhkan lebih dari 1 DPJP , ditetapkan DPJP Utma (EP4) yang
berperan sebagai koordinator mutu dan keselamatan pasien antar DPJP dan PPA
185 ARK 3.2 ep 2 Regulasi DPJP bila terjadi perpindahan DPJP [ergantian DPJP utama.
186 ARK 3.3 ep 2 Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit termasuk penetapan form
transfer yang meliputi ep 2 sd ep 7
187 ARK 4 ep 1 Regulasi tentang pemulangan yang meliputi :
1. Kriteria pemulangan pasien
2. Kriteria pasien yang memerlukan P3/discharge planning
3. Kriteria pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan
4. Penetapan form ringksan pulang (ARK 4.2) yang harus dibuat DPJP sebelum pasien pulang (ARK
4.2.1)
188 ARK 4 ep 3 Regulasi yang menetapkan kriteria pasien yang diizinkan untuk kelur meninggalkan RS selama peride
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
waktu tertentu
189 ARK 4.3 ep 1 Regulasi pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks meliputi :
1. Kriteria diagnosis yang kompleks
2. Kriteria asuhan yang kompleks
3. Kriteria yang memerlukan Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
4. Cara penyimpanan PMMRJ agar mudah ditelusur dan di review (ep2)
5. Informasi penting dalam PRMRJ oleh DPJP (ep3)
190 ARK 4.3 ep 2 Sesuai ep 1
191 ARK 4.3 ep 3 Sesuai ep 1
192 ARK 4.4 ep 1 Regulasi pengelolaan pasien rawat jalan dan rawat inap meliputi :
1. Menolak rencana asuhan medis (AMA)
2. Keluar rumah sakit atas permintaan sendiri dan pasien (APS) sesuai HPK 2.3
3. Penghentian pengobatan
193 ARK 4.4.1 ep 1 Regulasi pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan
(melarikan diri).
194 ARK 5 ep 1 Panduan rujukan termasuk meliputi : PMK 001 2012
1. Kewajiban RS mencari faslitas pelayanan kesehtan yang sesuai kebutuhan pasien
2. Staf yang bertanggung jawab dalam proses pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai ARK 5.1 ep 1
3. Proses rujukan untuk memastikan pasein pindah dengan aman (ARK 5.1 ep 2, 3, 4 dan ARK 5.2
ep 1)
195 ARK 5 ep 4 Regulasi kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan rumah sakit yang menerima rujukan yang sering
dirujuk
196 ARK 6 ep 1 Panduan transportasi pasien meliputi :
1. Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan kesehatan sesuai dengan kondisi pasien
termasuk pasien rawat jalan
2. Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
kondisi pasien
3. Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
4. Penanganan pengaduankeluhan dalam proses rujukan
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
HPK
197 HPK 1 ep 1 Hak dan kewajiban pasien dan keluarga UU 44 2009
PMK 69 2014
198 HPK 1.2 ep 1 Regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien dan menghormati kebutuhan privasi pasien.
199 HPK 1.3 ep 1 Regulasi penitipan barang milik pasien
200 HPK 1.4 ep 1 Regulasi identifikasi dan melindungi populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan
201 HPK 2 ep 1 Regulasi tentang mendorong partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan
202 HPK 2.1 ep 1 Regulasi pemberin informasi semu aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan PPA yang
memberi asuhan
203 HPK 2.2 ep 1 Regulasi proses untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA sesuai
dengan KKS 10, 12, 14 dan 17
204 HPK 2.4 ep 1 Regulasi pasien menolak pelayanan resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar
205 HPK 2.5 ep 1 Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri, sesuai dengan PAP 6 ep 1
206 HPK 2.6 ep 1 Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan sesuai dengan PAP 7 ep 1
207 HPK 3 ep 1 Regulasi tentang penanganan pengaduan pasien/keluarga
208 HPK 4 ep 1 Regulasi pemberian informasi tentang hak pasien dan keluaarga kepada setiap pasien sesuai HPK 1 ep 1
209 HPK 5 ep 1 Regulasi tentang general consent PMK 290 2008

Persetujuan harus diberikan sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi/termasuk sedasi,
pemakaian darah, produk darah dan pengobatan risiko tinggi lainnya
Proses dan siapa yang tanda tangan
Pasien dan keluarga belajar tentang risiko dan komplikasi untuk persetujuan tindakan kedokteran
General consent for treatment
210 HPK 5.1 ep 1 Regulasi persetujuan khusus/persetujuan tindakan kedokteran (informed consent).
211 HPK 5.2 ep 1 Regulasi tentang memperoleh (informed consent).
212 HPK 5.3 ep 1 Regulasi penetapan individu yang tanda tangan pada informed consent bila pasien tidak kompeten
213 HPK 6 ep 1 Pedoman tentang tanggung jawab pimpinan rumah sakit atas perlindungan terhadap pasien yang Deklarasi Helsinki
digunakan sebagai subjek penelitian
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT

214 HPK 6.1 ep 1 Regulasi mekanisme penelitian yang memastikan ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan
dan syarat profesi dalam penelitian.
215 HPK 6.2 ep 1 Regulasi proses pemberian informasi dan pengambilan keputusan untuk penelitian klinis
216 HPK 6.4 ep 1 Regulasi inform consent penelitian
217 HPK 7 ep 1 Regulasi tentang komite untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di RS
218 HPK 8 ep 1 Pedoman tentang donasi dan tranplatasi organ/jaringan lain sesuai peaturan perundang-undangan PMK 37 2014
agama serta nilai budaya setempat yang meliputi :
1. Proses mendorong kelurga untuk mendonasikan organ/jaringan lain
2. Pengawasan donasi dan tranplatasi organ/jaringan lain
3. Proses mendapatkan persetujuan
219 HPK 8.1 ep 1 Sesuai dengan HPK 8 ep 1
220 HPK 8.2 ep 1 Sesuai dengan HPK 8 ep 1
PKPO
221 PKPO 1 ep 1 Regulasi organisasi pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang menyeluruh PMK 72 2016
Pedoman Pengorganisasian PMK 30 2017
Pedoman Pelayanan Farmasi
222 PKPO 2 ep 1 SK Pembentukan komite/panitia farmasi dan terapi
223 PKPO 2.1 ep 1 Regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
224 PKPO 2.1.1 ep 1 Regulasi pengadaan bila stok kosong/tidak tersedia sesuai ep
1. Pengadaan sediaan farmasi
- Pengelolaan logistik laboratorium, reagensia dan bahan lain yang diperlukan
- Pengelolaan film x ray dan bahan lain yang diperlukan
2. Penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
3. Tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotik dan psikotropika
4. Larangan penyimpanan elektrolit konsentrat di rawat inap (PKPO 3.2)
5. Penyimpanan khusus sesuai a s/d e
6. Pengelolaan obat emergensi
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
7. Penarikan kembali
8. Penyiapan penyerahan obat yang seragam

9. Verifikasi sebelum penyerahan obat

10. Pemberian obat dan pengobatan oleh pasien
11. Pemantauan terapi obat
12. Upaya keselamatan
225 PKPO 3 ep 1 Pedoman pengelolaan B3 PP 74 2001
PP 101 2014
Permen LH 30 2009
Permen LH 14 2013
226 PKPO 3.1 ep 1 Pedoman pengaturan bahan berbahaya/narkotika/psikotropika sesuai ep
227 PKPO 3.2 ep 1 Regulasi proses larangan penyimpanan elektrolit konsentrat sesuai ep
228 PKPO 3.3 ep 1 Pedoman penyimpanan obat khusus butir a s/d e
a) Produk nutrisi
b) Obat dan bahan radioaktif
c) Obat yang dibawa pasien sebelum RI mungkin bersiko thd keamanan
d) Obat program atau bantuan pemerintah/ pihak lain
e) Obat yang digunakan untuk enelitian
229 PKPO 3.4 ep 1 Pedoman pengelolaan obat emergensi di unit-unit layanan sesuai ep
230 PKPO 3.5 ep 1 Regulasi penarikan kembali dan pemusnahan sediaan farmasi sesuai ep
231 PKPO 4 ep 1 Pedoman peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan sesuai ep

232 PKPO 4.1 ep 1 Pedoman/panduan syarat elemen kelengkapan sesuai butir a s/d g dan langkah-langkah untuk
menghindari kesalahan pengelolaan peresepan sesuai ep
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
a. Untuk menghindari keragaman dan menjaga keselamatan pasien maka rumah sakit menetapkan
persyaratan atau elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan. Persyaratan atau elemen kelengkapan paling sedikit meliputi a sampai dengan d
pada maksud dan tujuan. data identitas pasien secara akurat (dengan stiker);
b. elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
c. kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
d. kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau “jika perlu”) atau
instruksi pengobatan lain;
e. jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-anak, lansia yang
rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya;
f. kecepatan pemberian (jika berupa infus);
g. instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.
233 PKPO 4.2 ep 2 Regulasi pembatasan jumlah resep/jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang mempunyai
kewenanangan
234 PKPO 5 ep 1 Pedoman penyiapan dan penyerahan obat
235 PKPO 5.1 ep 1 Regulasi keseragaman sistem penyiapan dan penyerahan obat di RS
236 PKPO 6 ep 1 Regulasi staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan obat (RKK & SPK)
237 PKPO 6.1 ep 1 Regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat sesuai a s/d e
a) Identitas pasien
b) Nama obat
c) Dosis
d) Rute pemberian
e) Waktu pemberian
238 PKPO 6.2 ep 1 Regulasi pengobatan sendiri oleh pasien
239 PKPO 7 ep 1 Regulasi pemantuan dan pencatatan efek obat dan ESO
240 PKPO 7.1 ep 1 Regulasi medication safety
PPI
241 PPI 1 ep 1 Regulasi komite/tim PPI dilengkapi uraian tugasnya
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
Pedoman PPI meliputi: PMK 27 2017
KMK 270 2007
1. Pelaksanaan surveilans Pedoman surveilans
infeksi RS
2. Angka infeksi yang akan diukur

3. Sistem pelaporan IPCN kepada Ketua Komite PPI

4. Menetapkan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif, serta strategi menurunkan
risiko
5. Menetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan, serta strategi
menunrukan risiko
6. Penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali
7. Pengelolaan benda tajam
8. penempatan pasien immunocompromised
9. transfer dan penempatan pasien infeksi airborne/ruang isolasi
10. bila terjadi outbreak
11. teknik cuci tangan
242 PPI 2 ep 1 Regulasi penetapan IPCN dilengkapi uraian tugasnya
243 PPI 3 ep 1 Regulasi penetapan IPCLN dilengkapi uraian tugasnya
244 PPI 4 ep 1 Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI.
245 PPI 5 ep 1 1. Program PPI
2. PROGRAM kesehatan dan keselamatan staf sesuai KKS8.2 ep 1
Catatan :
Porgran 1 dan 2 sudh sesuai ilmu pengetahuan PPI terkini dan ada sasaran/target penurunn infeksi
Program PPI a) s/d g) dan kesehatan kerja, termasuk:

Pelaksanaan surveilans
Investigasi dan analisis risiko infeksi
246 PPI 6 ep 1 Asesmen risiko infeksi
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
247 PPI 7 ep 1 Regulsi penetapan resiko imfeksi pada prosedur dan proses suhan invasif (ICRA- prosedur dan proses
suhan invasif) seperti pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal dll
248 PPI 7.1 ep 1 Regulasi penetapkan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang beserta strategi pencegahannya
249 PPI 7.2 ep 1 Pedoman sterilisasi termasuk desinfeksi di RS
Penetapan batas kadaluarsa dari alkes yang digunakan kembali
250 PPI 7.2.1 ep 1 Regulasi penetapan batas keedaluwarsa bahan medis habis pakai termasuk penetapan perbekalan
farmasi/peralatan single use yang dilakukan re-use
251 PPI 7.3 ep 1 Regulasi unit kerja linen/laundry atau penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak (outsourcing)
252 PPI 7.3.1 ep 1 Pedoman pelayanan dan pengorganisasian unit laundry
Catatan :
Bila pengelolaan linen pihak ke-3 maka regulasi termasuk regulasi yang dimiliki pihak ke-3 mulai dari
pengmbialn linen dari RS, pencucian dan [engiriman kembali linen ke RS
253 PPI 7.4 ep 1 Pedoman pengelolaan limbah rumah sakit
254 PPI 7.5 ep 1 Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum
255 PPI 7.6 ep 1 Pedoman pelayanan gizi, termasuk upaya mengurangi risiko infeksi (PAP 4)
256 PPI 7.7 ep 1 Pedoman pengendalian mekanis dan teknis, termasuk ICRA (MFK 4.1)
257 PPI 7.7.1 ep 1 Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/ICRA) bila ada
renovasi, konstruksi dan demolisi
PPI 8 Pedoman PPI RS, termasuk
penempatan pasien immunocompromised (PPI 8),
transfer dan penempatan pasien infeksi airborne/ruang isolasi (PPI 8.1)
bila terjadi outbreak (PPI 8.3)
teknik cuci tangan (PPI 9)

258 PPI 8 ep 1 Regulasi penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami imunitas rendah
259 PPI 8.2 ep 1 Regulasi penempatan pasien infeksi “air borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik). (lihat PPI 8 ep1 dan PPI 8.1 ep 1)
260 PPI 8.3 ep 1 Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
261 PPI 9 ep 1 Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene
262 PPI 9.1 ep 1 Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan alat pelindung diri
263 PPI 10 ep 1 Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu. (lihat
PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
264 PPI 11 ep 1 Program pelatihan dan edukasi tentang PPI
MFK
265 MFK 2 ep 1 1. Program manajemen resiko fasilits dan lingkungan meliputi resiko yang ada a) sd f) dimaksud
dan tujuan
2. Panduan peninjauan dan pembeaharuan program-porgram tsb bila terjadi perubahan
lingkungan RS, terjadi insiden baru/sekurang-kurangnya setahun sekali
3. Panduan tentang tenant/penyewa lahan tsb wajib mematuhi semua aspek program manajemen
fasilitas dan lingkungan yang teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a) sd d)
266 MFK 3 ep 1 Pembentukan unit/komite K3RS PMK 66 2016
Pedoman Kerja K3RS
Program (terkait juga dengan PPI 1, PPI 5)
267 MFK 4 ep 1 Regulasi :
1. Pedoman pengorganisasian unit kerja yang bertanggung jawab thd keselamtan dan keamanan
2. Program keselamtan dan keamanan RS
268 MFK 4.1 ep 1 Panduan asesmen risiko prakonstruksi
269 MFK 5 ep 1 Regulasi pengelolaan bahan B3 dan limbhnya termasuk MFK 5.1 ep 1
270 MFK 5.1 ep 1 Regulasi sesuai MFK 5 ep 1
271 MFK 6 ep1 1. Regulasi manajemen disaster RS
2. Regulasi adanya ruang dekontaminasi dlm pedoman pelyanan IGD sesuai MFK 6 ep 4
272 MFK 7 ep1 Regulasi proteksi kebakaran
273 MFK 7.2 ep1 Regulasi penetapan RS sbg kawasan bebas rokok
274 MFK 8 ep 1 Pedoman pemeliharaan peralatan medis, termasuk pemantauan dan tindakan re-call, pelaporan
insiden
275 MFK 8.1 ep 1 Regulasi pemantauan dan penarikan kembali (re-call) peralatan medis (PAB 7.4)
276 MFK 9 ep 1 Regulasi pengelolaan sistem utilitas
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
277 MFK 9.1 ep 1 Pedoman pengelolaan inventaris, termasuk laboratorium (AP 5.5)
278 MFK 9.2 ep 1 Pedoman pengelolaan sistem utilitas, termasuk uji joba bila gagal (MFK 9.2.1)
279 MFK 9.2.1 ep 1 Regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternative
280 MFK 9.3 ep 1 Panduan pengelolaan air bersih
281 MFK 10 ep 1 Regulasi sistem pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaan setiap program manajemen risiko fasilitas.
282 MFK 11 Program pelatihan MFK
PEDOMAN UPAYA KESELAMATAN (PMKP 9) DAN MANAJEMEN RISIKO (PMKP 12, MFK 3)
A. KESELAMATAN PASIEN
Pedoman PMKP (TKRS 4 dan PMKP 2)
KESELAMATAN ATAS RISIKO INFEKSI
keselamatan atas risiko infeksi (PMKP 9, PPI 5, PPI 7, PPI 7.1)
manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di laboratorium (AP 5.3 dan AP 5.5)
manajemen risiko untuk menangani potensi risiko di penyediaan makanan (PAP 4)
penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif (PPI 7)
risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
KESELAMATAN LINGKUNGAN
keselamatan lingkungan (PMKP 9, MFK 2 dan 4)
sistem pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan setiap program manajemen risiko fasilitas (MFK
10)
KESELAMATAN KERJA
regulasi kesehatan dan keselamatan staf PMK 66 2016
penanganan kekerasan di tempat kerja
risiko tertusuk benda tajam (PPI 7.5)
risiko kesehatan kerja karena terpapar infeksi (PPI 5) dan (AP 6.3)

risiko radiasi (AP 6.3)

PROGRAM NASIONAL
283 Standar 1 ep 1 1. Regulasi pelaksanan PONEK 24 jam KMK 1051 2008
NO STANDAR REGULASI STD EP ACUAN CHECK
TERKAIT
2. Program PONEK
284 Standar 1.1 ep 1 1. Regualsi penetapan Tim PONEK dilengkapi urgasnya
2. Program kerja Tim PONEK
285 Standar 2 ep 1 Regulasi pelayanan penanggulangan HIV/AIDS PMK 21 2013
KMK 1507 2005
Rencana penanggulangan HIV/AIDS dalam perencanaan RS
286 Standar 3 ep 1 1. Regulasi pelaksananan penanggulangan TB PMK 67 2016
2. Regulasi penanggulangan TB dengan strategi DOTS
287 Standar 3.1 ep 1 1. Regulssi penetapan tim DOTS TB dan urgasnya KMK HK.
2. Program kerja tim DOTS TB 02.02/MENKES/305/2
014
PMK 5 2014
288 Standar 3.3 ep 1 Panduan praktek klinis TB
289 Standar 4 ep 1 Regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS PMK 8 2015
1. Panduan penggunaan antibiotik profilaksis & terapi di RS
2. Program pengendalian resistensi antimikroba RS
290 Standar 4.1 ep 1 Bukti penetapan komite/ Tim PPRA yang dilengkapi urgas, tanggung jawab dan wewenangnya

291 Standar 5 ep 1 Regulasi penyelenggaraan pelayanan geriatri di RS sesuai dengan tingkat jenis layanan PMK 79 2014
292 Standar 5 ep 2 1. Regulasi penetpn Tim Terpadu Geriatri dan urgasnya
2. Rencana kerja Tim Terpadu Geriatri
293 Standar 5.1 ep 1 Regulasi edukasi sbg bagian dari pelayanan kesehatan warga lanjut usia di Masyarakat Nerbasis Rumah
Sakit (Hospital Community Geriatric Service)
IPKP
294 IPKP 2 ep 1 Regulasi semua jenis pendididkan klinis yng ada di RS yng mengatur pengelolaan dan pengawasan
proses pendidikan yng buat secar kolaboratif
295 IPKP 5 ep 1 Regulasi tingkat supervisi utk semua tingkat dan jenis pesert pendidikn klinis, termasuk penetapan
frekuensi supervisi untuk setiap pendidikn klinis