OVERVIEW

AKREDITASI
STANDAR NASIONAL AKREDITASI
RUMAH SAKIT (SNARS) Edisi I
BIDANG MEDIS
Surveior Pembimbing Medis KARS
1
 Pemilik proses sebagai ” leader “
dalam penyusunan regulasi dan implementasinya.
 STANDAR NASIONAL AKREDITASI RS EDISI 1

PIMPINAN/DIREKTUR
Mengetahui peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan

Menyusun regulasi di tingkat

RS
RS

Menjamin kepatuhan staf

melaksanakan regulasi RS

4
PERAN PIMPINAN RS Patuh terhadap
peraturan &
DALAM SNARS
perundangan RS

PIMPINAN RS
Menetapkan
regulasi di RS

ASESOR INTERNAL

Sistem monev
terhadap regulasi Menjamin
yg ditetapkan kepatuhan staf
pimp dengan terhadap regulasi yg
REDOWSKO ditetapkan oleh
pimpinan

Rangkuman Bab Tata Kelola RS

 KIAT DAN STRATEGI PENERAPAN SNARS
EDISI 1

1. DIREKTUR HARUS TERLIBAT LANGSUNG MEMIMPIN PERSIAPAN SURVEI

2. GUNAKAN PROGRAM APLIKASI
3. LATIH ASESOR INTERNAL LATIH DENGAN APLIKASI ReDOWSKo
4. POKJA MENYIAPKAN REGULASI DI TINGKAT RS SESUAI BAB
5. UNIT MENYIAPKAN REGULASI DI TINGKAT UNIT
6. POKJA HARUS BERKORDINASI DENGAN POKJA LAIN (JANGAN BERPOKJA-RIA)  BUAT
SKENARIO DAN GUNAKAN SISMADAK
 TIP DAN STRATEGI
MEMPERTAHANKAN

6. CERMATI PERUBAHAN YG ADA DAN SEGERA LAKUKAN PERBAIKAN REGULASI.

7. SOSIALISASI PERUBAHAN REGULASI
8. IMPLEMENTASI  IMPLEMENTASI LANGSUNG MENGGUNAKAN SIRSAK
9. CEK IMPLEMENTASI DENGAN JALAN :
• ASESOR INTERNAL MENGUJI STAF MENGGUNAKAN APLIKASI REDOWSKO
10. BILA DIPERLUKAN MENGUNDANG PEMBIMBING DARI KARS ATAU SURVEI
SIMULASI
 BAB MEDIS
I. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK) ← APK
II. Asesmen Pasien (AP)
III. Pelayanan Asuhan Pasien (PAP) ← PP
IV. Pelayanan Anastesi dan Bedah (PAB)
V. Sasaran Milenium Development Goals (SMDGs)  Program
Nasional dimana terdiri dari:
1. Program Menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi.
2. Program Menurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
3. Program Menurunan Angka Kesakitan TB
4. Penyelenggaraan Pengendalian Resistensi Antimikroba
(PPRA)
5. Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri
VI. Integrasi Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan Rumah Sakit
(IPKP) → UNTUK RS YANG MELAKSANAKAN PROSES PENDIDIKAN
ACUAN
 Pemahaman terhadap SNARS 1 dan
Instrumennya
• baca maksud dan tujuannya.
• ReDoWSKo
• Regulasi terintegrasi (perhatikan standar dan
EP)

 Peran komite – komite sesuai tupoksinya.

 TELUSUR INSTRUMEN

• Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS 1 ini

adalah untuk mengetahui pemenuhan elemen standar dari

setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior untuk
mencari bukti pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap
standar sebagai berikut :

16 November 2017
 METODA TELUSUR
ReDOWSKo
• R = Regulasi (Pedoman, Panduan, Kebijakan , SPO, Program, SK)
• D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis, Bukti Rapat,dll)
• O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas Hospitalia
• W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau keluarga
• S = Simulasi pelaksanaan SPO

• Ko = Konfirmasi
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan
yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa kebijakan, prosedur
(SPO), pedoman, panduan, peraturan Direktur rumah sakit, keputusan
Direktur rumah sakit dan atau program
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses
kegiatan
atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan
atau notulen rapat dan atau hasil audit dan atau ijazah dan bukti
(O) = dokumen
Observasi,pelaksanaan kegiatan
yang dimaksud lainnya.
dengan observasi adalah bukti kegiatan yang
didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi yang dilakukan
oleh
(S) = surveior.
Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan
kegiatan
yang dilakukan oleh staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan
tanya
jawab yang dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada
pemilik/representasi pemilik, direktur rumah sakit, pimpinan rumah
sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis,
pasien,
keluarga, tenaga kontrak16dNaonvemlbaeirn20-1la7 in. Wawancara juga
KOKonfirmasi
dilakukan sebagai Bentuk = KONFIRMASI
untuk Menilai akurasi Dokumen (D)
(R) =  Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah
sakit.
 Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai
........ atau 1) sampai ........, maka untuk menilai kelengkapan
regulasi tersebut, surveior agar melihat yang ada pada maksud
dan tujuan.
 Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi
yang ditelusuri tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK
HARUS ada kebijakan, ada pedoman, ada panduan, ada SPO dan
ada program TETAPI dapat salah satu atau lebih, yang perlu
diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu
yang ada di maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-
undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ....., maka
regulasi yang ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk
mengetahui isi pedoman yang benar, surveior agar melihat
maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan
terkait.
16 November 2017
(R) =  Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian .....,
maka regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman
pengorganisasian. Untuk mengetahui isi pedoman
pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat maksud dan
tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ....., maka
regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pelayanan.
Untuk mengetahui isi pedoman pelayanan yang benar, surveior
agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-
undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis program ....., maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi
program yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan
dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
 Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka
regulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang
dilengkapi dengan uraian tugas dan wewenang.

16 November 2017
 KRITERIA REGULASI
• REGULASI SESUAI DENGAN YANG DIJELASKAN DI MAKSUD DAN
TUJUAN PADA STANDAR
SKORE 10

KELENGKAPAN REGULASI HARUS 100 %

(BAIK UNTUK REGULASI YANG HANYA DI MINTA 1 REGULASI
MAUPUN YANG DI MINTA LEBIH DARI SATU REGULASI. SEMUANYA
HARUS 100 % LENGKAP)

instrumen 13-14 Maret 2018 18

OVERVIEW REGULASI
 REGULASI
• KEBIJAKAN : SK PENETAPAN KOMITE DLL
• KEBIJAKAN : PERATURAN
• PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT
TATA NASKAH RS • PEDOMAN PELAYANAN UNIT
/PADUAN
PENYUSUNAN
• PANDUAN
DOKUMEN KARS • STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
• CONTOH SPO
• PROGRAM UNIT
STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT edisi 1 20
Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan

prosedur oleh orang yang berwenang (authorized
person) sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya kebijakan
dan prosedur terkini, dengan versi yang relevan tersedia
dimanapun akan digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur

22
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN PMK, KMK
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan

i
REGULASI

s
SPO

la
RKA/RBA

g u
UNIT KERJA
Re Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
KETENTUAN TERTULIS Pedoman Pelayanan
SPO
Program
Mekanisme Penyusunan Dokumen
KEBIJAKAN PEDOMAN PANDUAN SPO PROGRAM

ADA ADA ADA ADA ADA

ADA ADA TIDAK TIDAK ADA

ADA TIDAK TIDAK ADA ADA

ADA TIDAK ADA ADA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK ADA

luwi 2 agustus 2015
Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang
ditetapkan oleh Kepala/Direktur RS
merupakan garis besar yang bersifat
mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan standar prosedur
operasional (SPO) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam
pelaksanaan Kegiatan di Rumah
Sakit/Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.

luwi 2 agustus 2015

TATA NASKAH SPO
• SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan. 
• Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa (Who) melakukan
apa (What), dimana (Where), kapan (When) , dan mengapa (Why)- ( 5 W)
dan Bagaimana (How) (1 H)
• SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
• SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
• SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien.
• Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
luwi 2 agustus 2015
Tata Naskah Pedoman Pengorganisasian RS/Unit
Kerja/Pelayanan
Format Pedoman COVER
Pengorganisasian DAFTAR ISI
Unit Kerja SK DIREKTUR TTG PEMBERLAKUKAN PEDOMAN
PENGORGANISASIAN/ LEMBAR PENGESAHAN
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Rumah Sakit
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Rumah
Sakit
BAB IV Struktur Organisasi Rumah Sakit
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

luwi 2 agustus 2015

 Tata Naskah Pedoman Pelayanan Unit
Kerja/pelayanan
Format Pedoman
Pelayanan Unit Kerja COVER
DAFTAR ISI
SK DIREKTUR RS TENTANG PEMBERLAKUKAN PEDOMAN PELAYANAN/LEMBAR PENGESAHAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifi kasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

luwi 2 agustus 2015

Tata Naskah Panduan Pelayanan

Format COVER
Panduan DAFTAR ISI
Pelayanan SK PEMBERLAKUAN
PANDUAN…../LEMBAR PENGESAHAN
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III KEBIJAKAN
BAB IV TATALAKSANA
BAB V DOKUMENTASI

luwi 2 agustus 2015

Tata Naskah Program
BAB 1. Pendahuluan
BAB 2. Latar belakang
BAB 3. Tujuan umum dan tujuan khusus
BAB 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
BAB 5. Cara melaksanakan kegiatan
BAB 6. Sasaran
BAB 7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
BAB 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
BAB 9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
BAB 10. Pembiayaan dan anggaran

luwi 2 agustus 2015

 Rawat Jalan Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

Kamar Operasi Farmasi Laboratorium Yan Darah

Radiologi Rehab Med

UNIT PELAYANAN/KERJA RS
Sanitasi Gizi

CSSD Diklat Rekam Medis

Linen/laundry Kmr Jenasah IPS RS

Djoti - Atmodjo
 DOKUMEN UNIT KERJA

Kebijakan
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
Laporan

Dokumen bukti
33
 REGULASI
PANITIA/KOMITE/TIM
• Pedoman Kerja
• Program Kerja
• Laporan Kerja
Komite Medis Komite Komite Etik dan Komite
Keperawatan Koord.Pendidikan
Hukum
Komite Mutu & Komite/Tim/ Komite/Tim PPI Komite Manj
KP Panitia K3 Risiko dan KP

Komite Rekam Komite Farmasi Komite PKRS

Medis danTerapi Komite Lainnya

Acuan : PP No 77 thn 2015 ttg Tim MDGs Komite PPRA

34
Pedoman Pengorganisasian RS
SISTEMATIKA PEDOMAN KERJA
KOMITE/TIM
(Contoh 1)
SK PEMBERLAKUAN DIREKTUR RS TTG PEMBERLAKUAN PEDOMAN KERJA
BAB I : PENDAHULUAN
• 1.1. LATAR BELAKANG
• 1.2. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
• 1.3. TUGAS POKOK
• 1.4. KEANGGOTAAN
• 1.5. LANDASAN HUKUM
BAB II : PENGORGANISASIAN KOMITE/TIM/PANITIA (PIMPINAN DAN STAF)
• 2.1. VISI, MISI DAN FALSAFAH, NILAI (VALUE)
• 2.2. STRUKTUR ORGANISASI (SO)
• 2.3. URAIAN TUGAS, TANGGUNGinstrumen
JAWAB, WEWENANG DAN PERAN
13-14 Maret 2018 35
SISTEMATIKA PEDOMAN KERJA
KOMITE/TIM
BAB III: SARANA DAN PRASARAN PENUNJANG (SUPPORTING SYSTEM)
• 3.1. SARANA KESEKRETARIATAN
• 3.2. DUKUNGAN MANAJEMEN
• 3.3. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR (SPO)
• 3.4. PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN PELATIHAN (DIKLAT)
BAB IV: KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN
• 4.1. KEGIATAN
• 4.2. RINCIAN KEGIATAN
BAB V: KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
BAB VI: MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN
• 5.1. MONITORING
• 5.2. EVALUASI
• 5.3. PELAPORAN
BAB VII : PENUTUP instrumen 13-14 Maret 2018 36
 SISTEMATIKAN PROGRAM KERJA
TIM/KOMITE/PANITIA ACUAAN PROGRAM
KERJA UNIT
BAB 1. Pendahuluan
BAB 2. Latar belakang
BAB 3. Tujuan umum dan tujuan khusus
BAB 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
BAB 5. Cara melaksanakan kegiatan
BAB 6. Sasaran
BAB 7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
BAB 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
BAB 9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
BAB 10. Pembiayaan dan anggaran
luwi 2 agustus 2015
 SISTEMATIKAN LAPORAN KERJA DAN EVALUASI
KOMITE/PANITIA/TIM Thn……
A. PENDAHULUAN
B. TUJUAN : TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
C. SUMBER DAYA MANUSIA :
• POLA KETENAGAAN
• KONDISI SAAT INI,
• EVALUASI,
• ETIKA DAN DISIPLIN
D. KINERJA PRODUKTIVITAS
E. FASILITAS
F. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
G.ANALISA HASIL KEGIATAN
H.PERMASALAHAN DAN HAMBATAN
I.RENCANA TINDAK LANJUT (ACTION PLAN)
K.KESIMPULAN instrumen 13-14 Maret 2018 38
 DOKUMENTASI BUKTI:
PELATIHAN(DIKLAT)Kelengkapan Bukti Dokumen
Pelatihan : 100 %
1. KERANGKA ACUAN KEGIATAN/KAK/TOR-TERM OF REFERENCE
2. UNDANGAN PELATIHAN
3. DAFTAR HADIR PELATIHAN
4. JADWAL PELATIHAN
5. MATERI/BAHAN PELATIHAN
6. CV NARASUMBER + SK NARASUMBER OL DIR RS (INHOUSE
TRANING)
7. PRE-POST TEST PELATIHAN (INHOUSE TRAING) DAN
DEBRIEFING (SIMULASI/TRAINING ON SPOT)
8. SERTIFIKASI PELATIHAN
9. FOTO DOKUMENTASI PELATIHAN (BILA ADA)
10. LAPORAN KEGIATAN PELATIHAN
instrumen 13-14 Maret 2018 39
 SISTEMATIKA TOR/KERANGKA ACUAN :
PELATIHAN …….
(Contoh)
A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN : TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
F. SASARAN PELATIHAN
G. JADWAL/SKEDUL PELAKSANAAN PELATIHAN
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
I. PENCATAAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
J. ANGGARAN DAN PEMBIAYAAN PELATIHAN
instrumen 13-14 Maret 2018 40
SISTEMATIKA LAPORAN KEGIATAN DAN EVALUASI
DIKLAT…..
(Contoh)
A. PENDAHULUAN
B. PELAKSANAAN KEGIATAN
C. HASIL KEGIATAN
D. RENCANA TINDAK LANJUT
E. MATERI PELATIHAN
F. PROSES EVALUASI
G. HASIL EVALUASI
H. PENUTUP
instrumen 13-14 Maret 2018 41
 DOKUMENTASI BUKTI:
RAPAT/PERTEMUANKelengkapan Bukti Dokumen
Rapat/Pertemuan : 100 %
1. Undangan Rapat (U)
2. Materi Rapat (M)
3. Absensi / Daftar Rapat (A)
4. Notulen Rapat (N)

instrumen 13-14 Maret 2018 42

DOKUMENTASI BUKTI: ORIENTASI STAFKelengkapan
Bukti Dokumen ORIENTASI : 100 %

1. Kerangka Acuan Kegiatan/KAK/TOR-Term Of

Refference
2. Undangan
3. Jadwal Acara
4. Absensi / Daftar Rapat (A)
5. Laporan Orientasi dari Kepala SDM (Orientasi
Umum) dan Laporan Orientasi dari Kepala Unit
(Orientasi Khusus)
instrumen 13-14 Maret 2018 43
DOKUMENTASI BUKTI: SUPERVISI DENGAN FORMAT
CEK LIST SUPERVISI
CEK LIST SUPERVISI
UNIT : ……………………. RUMAH SAKIT : ………………………………
PERIODE SUPERVISI :…………………………………………………………..

RUANG LINGKUP SUPERVISI TANGGAL/JAM TEMUAN TINDAK LANJUT

Mengatahui ; Petugas Supervisi/Pelaksana

instrumen 13-14 Maret 2018 44

 SKOR/score
Pada Kolom
SKOR tertulis
sebagai
berikut: 10 : TL (Terpenuhi lengkap) Catatan : Pengamatan
negative tunggal tidak
5 : TS (Terpenuhi sebagian) selalu mengahalagi
perolehan Skor “
0 : TT (Tidak Terpenuhi) TERPENUHI LENGKAP”

16 November 2017
• Pengamatan negative tunggal tidak selalu mengahalagi perolehan
Skor “ TERPENUHI LENGKAP”
Artinya :
Pada Saat Survei, surveyor mendapatkan sesuatu yang tidak
memenuhi standar , misalnya ada temuan pembuangan sampah
medis yang tidak pada tempatnya, bukan berarti Pengelolaan
Sampah Medis langsung tidak lulus, atau ada temuan 1 perawat
melakukan simulasi HH tidak sesuai Standar bukan berarti penilaian
untuk Elemen penilaian cuci tangan tidak lulus; KARENA PEMBERIAN
SKOR ATAS DASAR PROPORSI”
16 November 2017
 1. Pemberian skoring
• Setiap Elemen Penilaian (EP) diberi skor 0 atau 5 atau
10, sesuai pemenuhan RS pada elemen penilaian (EP)

• Nilai setiap standar yang ada di bab merupakan

penjumlahan dari nilai elemen penilaian (EP)

• Nilai dari standar dijumlahkan menjadi nilai untuk

bab

• Elemen penilaian yang tidak dapat diterapkan

(TDD) tidak diberikan skor dan mengurangi jumlah
EP dalam bab 16 November 2017
 2.Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian
(EP) pada standar dinilai sebagai berikut:

• Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat

memenuhi elemen penilaian tersebut minimal 80 %

• Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat

memenuhi elemen penilaian tersebut antara 20 sampai< 80 %

• Skor 0 (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat

memenuhi elemen penilaian tersebut kurang dari 20 %
16 November 2017
 3. Menentukan Skor yang Tepat pada setiap EP

No KRITERIA SKOR 10 (TL) SKOR 5 (TS) SKOR 0 (TT)

1. Pemenuhan minimal 80 % 20 - < 80 % kurang 20 %
elemen penilaian
2. Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan
ditemukan secara tidak dapat tidak ditemukan
konsisten pada ditemukan secara
semua bagian/ secara konsisten menyeluruh
departemen di pada semua pada semua
mana bagian/ bagian/
persyaratan- departemen di departemen di
persyaratan mana mana
tersebut berlaku. persyaratan- persyaratan-
Catatan : Pengamatan
negative tunggal tidak persyaratan persyaratan
selalu mengahalagi
perolehan Skor “
tersebut berlaku tersebut berlaku
TERPENUHI (seperti misalnya
16 November 17
LENGKAP” (Observasi)
20
No KRITERIA SKOR 10 (TL) SKOR 5 (TS) SKOR 0 (TT)
1. Pemenuhan minimal 80 % 20 - 79 % kurang 20 %
elemen penilaian
. ditemukan
kepatuhan di IRI,
namun tidak di
IRJ, patuh pada
ruang operasi
namun tidak
patuh di unit
rawat sehari (day
surgery), patuh
pada area-area yg
menggunakan
sedasi namun
tidak patuh di
klinik gigi).

16 November 2017
2. Hasil jawaban "ya" jawaban jawaban
wawancara atau "selalu" "biasanya" "jarang" atau
dari atau "kadang- "tidak
pemenuhan kadang" pernah"
persyaratan
yang ada di EP
3. Regulasi sesuai Kelengkapan Tidak lengkap Tidak ada
dengan yang regulasi 100 %
dijelaskan di (baik untuk regulasi

maksud dan yg hanya diminta 1

regulasi maupun yg
tujuan pada
diminta lebih dari
standar
satu regulasi,
semuanya harus
100 persen
16 2017
lengkap) November
4. Dokumen kelengkapan kelengkapan kelengkapan
rapat/pertemuan bukti dokumen bukti dokumen bukti dokumen
: meliputi rapat 100 % rapat 20 – rapat kurang 20
undangan, (CO-Cross kurang dari 100 %
materi rapat, Check dengan %
absensi/daftar Wawancara)
hadir, notulen
rapat.

16 November 2017
5. Dokumen kelengkapan kelengkapan kelengkapan
pelatihan : bukti dokumen bukti dokumen bukti dokumen
meliputi pelatihan 100 pelatihan 20 - pelatihan
Kerangka acuan % kurnag dari 100 kurang 20 %
(TOR) pelatihan %
yang dilampiri
jadwal acara,
undangan,
materi/bahan
pelatihan,
absensi/daftar
hadir, laporan
pelatihan

16 November 2017
6. Dokumen kelengkapan kelengkapan kelengkapan
orientasi staf : bukti dokumen bukti dokumen bukti dokumen
meliputi orientasi 100 % orientasi 20 – orientasi kurang
kerangka acuan kurang dari 100 20 %
(TOR) orientasi %
yang dilampiri
jadwal acara,
undangan,
absensi/daftar
hadir, laporan
orientasi dari
kepala SDM
(orientasi umum)
atau kepala unit
(orientasi khusus)

16 November 2017
7. Hasil Observasi 80 % 20 % - kurang Kurang dari
Pelaksanaan Contoh : 8 dari dari 80 % 20 %
Kegiatan/pelayan 10 Contoh : 2-7 Contoh : 1
an sesuai regulasi: kegiatan/pelaya dari 10 dari 10
nan yang kegiatan/pelaya kegiatan/pela
diobservasi , nan yang yanan yang
ditemukan 8 diobservasi , diobservasi ,
sudah ditenukan 2-7 ditemukan 1
memenuhi EP sudah sudah
memenuhi EP memenuhi EP

8.
Hasil Simulasi staf 80 % Kurang 20 %
sesuai Regulasi Contoh : 8 dari 20-kurang dari Contoh : 1
10 staf yang 80 % dari 10 staf
diminta simulasi Contoh : 2-7 yang diminta
sudah dari 10 staf simulasi
memenuhi Ep yang diminta sudah
16 November 2017
simulasi sudah memenuhi Ep
memenuhi Ep
9. Rekam jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan pada pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
survei akreditasi kegiatan/pelayan kegiatan/pelayan kegiatan/pelaya
pertama an secara an secara nan secara
berkesinambung berkesinambung berkesinambung
an sejak 3 bulan an sejak 2 bulan an sejak 1 bulan
sebelum survei sebelum survei sebelum survei
10 Rekam jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan survei pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
akreditasi ulang kegiatan/pelayan kegiatan/pelayan kegiatan/pelayan
an sejak 12 bulan an sejak 4-10 an sejak 1-3
sebelum survei bulan sebelum bulan sebelum
survei survei
11 Rekam jejak Tidak ada rekam jejak khusus untuk survei terfokus.
akreditasi Kesinambungan dalam usaha peningkatan mutu
terfokus digunakan untuk menilai kepatuhan.

16 November 2017
Contoh 1) :
• Standar PMKP 7 EP 3 : RS telah melakukan
pengumpulan data dan informasi untuk
mendukung asuhan pasien, manajemen RS,
pengkajian praktik profesional serta program
PMKP secara menyeluruh (D,W)
• Telusur :

16 November 2017
 TELUSUR HASIL TELUSUR
D Bukti hasil pengumpulan data dan Akreditasi pertama : Data dan
informasi yang meliputi indikator area informasi terkait IAK, IAM , ISKP
klinis, manajemen, sasaran sudah terkumpul sejak 3 bulan
keselamatan pasien, insiden sebelum survei
keselamatan pasien, dan tingkat Akreditasi ulang : Data dan
kepatuhan DPJP terhadap PPK informasi terkait IAK, IAM , ISKP
sudah terkumpul sejak 12 bulan
sebelum survei
W o Komite PMKP Hasil cross check melalui
o Komite medis wawancara kepada Komite PMKP,
o Penanggungjawab data unit kerja Komite Medis dan PJ data unit
kerja dapat disimpulkan bahwa
benar data telah dikumpulkan
sejak 3 bulan/12 bulan sebelum
pelaksanaan survei
Berdasarkan telusur maka surveior16dapat
Novembermemberikan
2017 SKOR = 10
Contoh 2) :
Bila suatu EP dalam satu standar mendapat skor “tidak
terpenuhi” dan beberapa atau EP lain bergantung pada EP
yang mendapat skor “tidak terpenuhi” ini, maka
keseluruhan EP yang berhubungan dengan EP pertama
tersebut mendapat skor “tidak terpenuhi”. Lihat gambar di
bawah ini untuk MIRM 13.4 sebagai contoh.

Standar MIRM 13.4

Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review rekam medis.
Elemen Penilaian MIRM 13.4
16 November 2017
 No ELEMEN PENILAIAN SKOR PENJELASAN

1. Rekam medis pasien direview secara berkala 0 Karena EP 1 adalah

(D,W) pembuktian bahwa
2. Review menggunakan sampel yang mewakili 0 ada review rekam
(D,W) medis, begitu EP 1
3. Review melibatkan dokter, perawat dan PPA 0 Skor = 0 (tidak ada
lainnya yang mempunyai kewenangan pengisian review), maka EP 2
rekam medis atau pengelola rekam medis (D,W) sampai dengan EP 7
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, 0 yang juga membahas
!!!!!!!!!!
keterbacaan dan kelengkapan rekam medis (D,W) review secara
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus 0 otomatis tidak
sesuai dengan peraturan dan perundang- mungkin dilaksanakan
undangan (D,W) jadi SKOR untuk EP 2
sampai dengan 7
6. Proses review termasuk rekam medis pasien 0
mendapat SKOR = 0
yang masih dirawat dan pasien yang sudah
pulang (D,W)
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada 0
Direktur rumah sakit (D, W)
16 November 2017
 Program Chapter Status Criteria

Paripurna 15 Ch
1. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) Excellence @>80%
2. Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas
Pelayanan (ARK)
3. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 12 Ch
4. Asesmen Pasien (AP) @>80%
Utama
5. Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
6. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) Advance 3 Ch @ >
Regular

7. Pelayanan Kefarm & Penggunn Obat(PKPO)

8. Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
20%
9. Peningkatn Mutu &Keselmtn Pasien (PMKP)
10. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
8 Ch @ >
11. Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS) Madya 80%
12. Manajemen Fasilitas &Keselamatan (MFK) Intermediate
13. Kompetensi & Kewenangan Staf (KKS) 7 Ch @ >
14. Manajemen Informasi dan Rekam Medis 20%
(MIRM)
15. Program Nasional 4 Ch @ >
16. Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam
Pelayanan RS (IPKP) Dasar 80%
Basic 11 Ch
PROGRAM AKREDITASI KHUSUS AKAN
BERAKHIR TANGGAL 30 OKTOBER @>20%
2018 (HPK)
1. Hak Pasien dan Keluarga 62
Perdana 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) Perdana 4 Ch @ >
ELEMEN PENILAIAN (ReDOWSKo)

• Regulasi (R) : Dokumen pengaturan yang disusun oleh

RS → Kebijakan/ SPO/ Pedoman/ Panduan/ Peraturan
Direktur RS/ Keputusan Direktur RS/ Program

Regulasi yang ditelusuri TIDAK HARUS SEMUA Regulasi

harus ada TETAPI dapat salah satu
• Dokumen (D) : Bukti proses kegiatan atau pelayanan
→ Berkas RM, laporan, notulen rapat, hasil audit,
ijazah, bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
(pelatihan, orientasi)
• Observasi (O) : Bukti kegiata yang didapatkan
berdasarkan penglihatan/observasi yang dilakukan surveior

• Wawancara (W) : Kegiatan tanya jawab yg dilakukan

surveior yg ditujukan pemilik/owner/Dewas, Direktur RS,
pimpinan RS, PPA, staf klinis, staf non klinis, pasien,
keluarga pasien, tenaga kontrak

• Simulasi (S) : Peragaan kegiatan yg dilakukan staf RS yg

diminta oleh surveior

• Konfirmasi (Ko)
DOKUMEN
• Bukti RAPAT : Undangan, Materi, Absen/Daftar Hadir,
Notulen , Dokumentasi : UMAN

• Bukti PELATIHAN : TOR, SK dan CV narasumber,

Undangan, Daftar hadir, Jadwal pelatihan, Materi,
Evaluasi peserta (pre & post test), Dokumentasi,
Sertifikat, Laporan pelaksanaan.

• Bukti ORIENTASI KHUSUS : TOR, Undangan, Daftar

hadir, Materi, Evaluasi peserta (pre & post test),
Dokumentasi, Laporan pelaksanaan
DOKUMEN
• Bukti ORIENTASI UMUM : TOR, Undangan, Daftar
hadir, SK Narasumber, Materi, Evaluasi peserta (pre &
post test), Dokumentasi, Laporan pelaksanaan

MATERI :
1. Perumahsakitan
2. Mutu
3. Keselamatan Pasien
4. PPI

• Bukti SUPERVISI : Form checklist dan Pelaksanaan

supervisi
 PPA
Profesional
Tugas Mandiri,
Pemberi Asuhan Tugas Kolaboratif,
/PPA DPJP Tugas Delegatif

Perawat/
Bidan Apoteker

Psikologi Pasien, Nurisionis

Klinis Keluarga Dietisien

Terapis Teknisi Medis

Fisik Penata Anestesi

mereka yg secara langsung memberikan asuhan

Lainnya
kpd pasien, a.l. dokter, perawat, bidan, ahli gizi,
apoteker, psikolog klinis, penata anestesi, terapis
fisik dsb KARS Dr.Nico Lumenta
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

REVIEW &
VERIFIKASI DPJP
Instruksi PPA
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN (Tulis Nama, beri
Profesional Termasuk Pasca
  Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam Pemberi Bedah
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (DPJP harus
Asuhan (Instruksi ditulis
Nama, beri Paraf pada akhir catatan) membaca/merevie
dgn rinci dan jelas)
w seluruh
Rencana Asuhan)

2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri  
Jm 8.00   O : skala nyeri VAS : 7 PPA tiap 30’
    TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas As: u
30/m
h an • Lapor DPJP
Pa
    A : Nyeri akut arthritis gout SOA sien • Kolaborasi
    P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target P VAS <4 pemberian anti
    Paraf.. inlamasi &
      D analgesic
      Clini PJP  
cal
    S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi Inte Lead  er
    g r as  
O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat
asuh pd i-
    palpasi. an  
    A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra  
2/2/2015 Dokter P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. *Lapor 2 jam lagi
Jm 8.30 Paraf … skala nyeri
  *Foto Ro Lutut hari
Dst…. ini bila nyeri
mereda/toleransi
cukup

PARAF DPJP
PER 24 JAM 70
CATATAN/NOTASI DPJP … paraf DPJP
 PELAYANAN PASIEN KOMPLEKS

RUANGAN RUANGAN RUANGAN

Karu Karu Karu
PPA : Dr, Perawat, PPA : Dr, Perawat, PPA : Dr, Perawat,
Ditisien, Fisioterapis Ditisien, Fisioterapis Ditisien, Fisioterapis

PASIEN - KELUARGA PASIEN - KELUARGA PASIEN - KELUARGA

UNIT PELAYANAN UNIT KHUSUS UNIT PELAYANAN

DIAGNOSTIK ICU, HD DIAGNOSTIK
TINDAKAN TINDAKAN
PASIEN PASIEN PASIEN
KELUARGA KELUARGA KELUARGA

UNIT UNIT
RAWAT JALAN RAWAT JALAN
PASIEN PASIEN
KELUARGA KELUARGA
KARS Dr.Nico Lumenta
MANAJER PELAYANAN PASIEN / CASE MANAGER

DPJP
Perawat Apoteker
Clinical/Team Leader
• Koordinasi Fisio Ahli
• Kolaborasi terapis Pasien, Gizi
• Sintesis, Interpretasi Keluarga
• Integrasi asuhan 
Radio Analis
komprehensif grafer
Lainnya

Yan Kes
/ RS Lain MPP
Case
Yan
Keuangan/ Manager
Billing Asuransi Dokter
Perusahaan/ Keluarga
Employer BPJS
KARS Dr.Nico Lumenta
 FUNGSI MPP / CM

o Asesmen utilitas. Mampu mengakses semua informasi dan data untuk

mengevaluasi manfaat/utilisasi, untuk kebutuhan manajemen pelayanan
pasien.
o Perencanaan. Disusun perencanaan untuk pelaksanaan manajemen
pelayanan pasien. Perencanaan tsb mencerminkan
kelayakan/kepatutan, mutu dan efektivitas-biaya dari pengobatan klinis
serta kebutuhan pasien untuk mengambil keputusan
o Fasilitasi. Tugas ini mencakup interaksi antara MPP dan para anggota
tim professional pemberi asuhan, perwakilan pembayar, serta
pasien/keluarga untuk menjaga kontinuitas pelayanan
o Advokasi. Mewakili kepentingan pasien adalah inti dari peran MPP,
namun peran ini juga menjangkau pemangku kepentingan lain. MPP
melakukan advokasi untuk opsi pengobatan yang dapat diterima setelah
berkonsultasi dengan DPJP, termasuk rencana pemulangan yang aman.
KARS Dr.Nico
(Panduan Lumenta Manajer Pelayanan Pasien Rumah Sakit, KARS, 2013)
Pelaksanaan
 RUANG LINGKUP

• PELAYANAN FOKUS PADA PASIEN (PATIENT CENTERED CARE)

Inti konsep PFP terdiri dari 4 elemen : Martabat dan Respek, Berbagi
informasi, Partisipasi, Kolaborasi / kerjasama.
• TUJUAN
Tujuan MPP adalah untuk melibatkan pasien dalam asuhan yang
dialaminya, menjaga kontinuitas pelayanan.
• HUBUNGAN PROFESIONAL
Para MPP harus mempunyai hubungan kerja profesional dengan para
dokter dan staf klinis.
• HUBUNGAN DENGAN PASIEN
Penting bagi para MPP untuk memiliki relasi yang kondusif dengan
pasien dan keluarga.
• KELOMPOK PASIEN
MPP melakukan skrining pasien, kelompok : anak-anak, usia lanjut, dan
yang dengan penyakit kronis.
• FUNGSI MANAJER PELAYANAN PASIEN
Asesmen utilitas, Perencanaan, Fasilitasi, Advokasi
• TANGGUNG JAWAB
MPP bertanggung-jawab ke Direktur Medis
 TATA LAKSANA

1. Penetapan dan Pengangkatan MPP oleh Direktur

2. Melakukan skrining pasien yang membutuhkan MPP, pada waktu admisi, atau bila
dibutuhkan pada waktu di ruang rawat inap, berdasarkan pasien yang meliputi :
a) Risiko tinggi
b) Biaya tinggi
c) Potensi komplain tinggi
d) Kasus dengan penyakit kronis
e) Kemungkinan sistem pembiayaan yang komplek
f) Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat
g) Kasus yang diidentifikasi rencana pemulangannya kritis atau yang
membutuhkan kontinuitas pelayanan
h) Kasus komplek / rumit
3. Setelah pasien ditentukan sebagai klien MPP, maka dilakukan asesmen utilitas
dengan mengumpulkan berbagai informasi klinis, psiko-sosial, sosio-ekonomis,
maupun sistem pembayaran yang dimiliki pasien
4. Menyusun rencana manajemen pelayanan pasien tersebut, berkolaborasi dengan
DPJP serta para anggota tim klinis lainnya, yang mencerminkan kelayakan /
kepatutan dan efektivitas-biaya dari pengobatan medis dan klinis serta kebutuhan
pasien untuk mengambil keputusan
5. Melakukan fasilitasi yang mencakup interaksi antara MPP dan DPJP serta para
anggota tim PPA lainnya, berbagai unit pelayanan, pelayanan administrasi,
perwakilan pembayar. Fasilitasi untuk koordinasi, komunikasi dan kolaborasi antara
pasien dan pemangku kepentingan, serta menjaga kontinuitas pelayanan.
6. Memfasilitasi untuk kemungkinan pembebasan dari hambatan yang tidak
mempengaruhi kinerja/hasil
7. Memfasilitasi dan memberikan advokasi agar pasien memperoleh pelayanan yang
optimal sesuai dengan sistem pembiayaan dan kemampuan finansial dengan
berkonsultasi dengan DPJP, memperoleh edukasi yang adekuat, termasuk rencana
pemulangan yang memperhatikan kontinuitas pelayanan dan yang aman
8. Melakukan monitoring dan evaluasi proses-proses pelayanan dan asuhan pasien
Ada bukti dokumentasi kegiatan MPP, a.l. termasuk dalam rekam medis seperti
pencatatan dalam formulir edukasi-informasi.
 KUALIFIKASI MANAJER PELAYANAN PASIEN
 KUALIFIKASI
1. Dokter Umum
Pengalaman minimal 3-5 tahun dalam pelayanan klinis, sbg
dokter ruangan
2. Perawat dengan pendidikan S 1 (NERS)
Pengalaman minimal 3 – 5 tahun dalam pelayanan klinis,
sebagai kepala ruangan
PELATIHAN TAMBAHAN
2. Pelatihan utk meningkatkan pengetahuan klinis terkait dengan
penyusunan dan penerapan SPO Pelayanan Kedokteran yang terdiri
dari Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis (Clinical Pathway), Algoritme,
Protokol, Standing order.
3. Pelatihan Pelayanan Fokus pada Pasien (PFP) / PCC
4. Pelatihan ttg perasuransian, jaminan kesehatan nasional, INA-
CBG’s
5. Pelatihan ttg Perencanaan pulang (Discharge planning) untuk
kontinuitas pelayanan
6. Pelatihan Manajemen Risiko
7. Pelatihan untuk meningkatkan soft skil ( pengetahuan aspek psiko-
TERIMA KASIH

78