PMKP SNARS Edisi 1.

BY: SUMIARSIH, SKEP, NERS, MKM

 • Jml Standar sama
SNARS edisi 1
• Jml EP sama
• Ada perubahan kalimat di

SNARS edisi 1.1 Standar, Elemen Penilaian

dan maksud tujuan, tetapi
tdk banyak
• Diberlakukan mulai 1
Januari 2020
 REGULASI

DOKUMEN
AKREDITASI
RS
DOKUMEN
BUKTI

3
 REGULASI (R)

Yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan

yang disusun oleh rumah sakit yang dapat berupa :
•kebijakan,
•prosedur (SPO),
•pedoman,
•panduan,
•peraturan Direktur rumah sakit,
•keputusan Direktur rumah sakit dan
•program
4
 Yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses
kegiatan atau pelayanan yang dapat berbentuk berkas
rekam medis, laporan dan atau notulen rapat dan atau hasil
DOKUME
N audit dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan
kegiatan lainnya.

5
Apa yang perlu disusun TATA

pertama kali oleh RS ? NASKAH

RUMAH
SAKIT

6
 Yg diatur di dalam TATA NASKAH RS
antara lain meliputi :
a) Pendokumentasian regulasi dengan dicetak dan atau digital serta yang di
upload di sismadak

b) Penyusunan, peninjauan, persetujuan dan atau penetapan semua regulasi

oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan

c) Proses review regulasi secara berkala yang ditetapkan waktunya sesuai

peraturan perundangan.

7
 Yg diatur di dalam TATA NASKAH RS
antara lain meliputi :
d) Pengendalian utk memastikan bahwa hanya regulasi terbaru &
relevan yg tersedia di unit yan dan unit kerja

e) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dlm regulasi

f) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan regulasi jelas, singkat,

tidak menimbulkan pesepsi ganda

8
 Yg diatur di dalam TATA NASKAH RS
antara lain meliputi :
g) Proses pengelolaan regulasi yang berasal dari luar rumah sakit

h) Proses retensi regulasiyang sudah tidak terpakai (obsolete)

sesuai peraturan dan perundang-undangan,

i) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar

9
 KONSEP PMKP SNARS EDISI 1.1
• Komite/Tim PMKP
Pengukuran mutu Nasional
• PIC data Peningkatan mutu pelayanan
• Buku referensi/literatur klinis prioritas
Peningkatan mutu unit
• Diklat
Penilaian kinerja PPA & staf
• Anggaran klinis
Evaluasi kepatuhan PPK
• Pedoman kerja & Monev peningkatan mutu
program kerja Komite/Tim
Evaluasi kepuasan pasien
PMKP
Pelaporan IKP Manajemen
• Pedoman PMKP
risiko
• Program PMKP
• Regulasi manajemen Risiko
 Pengurangan risiko yang sedang
berlangsung pada pasien, staf dan
lingkungan merupakan bagian integral dari
peningkatan mutu secara keseluruhan.
 FOKUS AREA
• Pengelolaan kegiatan PMKP
1.

• Pemilihan, pengumpulan, analisis & validasi data IMUT

2.

• Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien

3.

• Pencapaian dan mempertahankan perbaikan

4.

• Manajemen risiko.
5.
PENGELOLAAN KEGIATAN
PMKP
Standar PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya

yang kompeten untuk mengelola kegiatan PMKP sesuai dengan
peraturan perundang- undangan.
 Elemen penilaian PMKP 1
1. Direktur rumah sakit telah
membentuk komite/tim PMKP
atau bentuk organisasi
lainnya untuk mengelola
kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan
termasuk uraian
tugas yang
meliputi a) sampai dengan l)
yg ada di maksud dan tujuan
(R)
Telusur Skor
R Regulasi tentang komite/ tim 10 TL
PMKP atau bentuk organisasi - -
lainnya yang dilengkapi dengan 0 TT
pedoman kerja dan program
kerja.
Catatan :
Bentuk organisasi komite/Tim
PMKP diserahkan ke RS, karena
belum diatur oleh Kemenkes
 BENTUK ORGANISASI KOMITE/TIM
• Bentuk organisasi Komite/Tim mutu dan
keselamatan
pasien, belum diatur oleh Kementerian pasien

• Tim keselamatan pasien diatur di PMK 11 tahun 2017 (Pasal 16 &

17)

• Perpres 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi RS  Komite

manajemen risiko dan keselamatan pasien (Pasal 19 ayat 2)
 Sudah
mengikuti

Komite PMKP pelatihan

PMKP

Tim
peningkatan Tim KPRS
mutu

PIC data
 DIREKTUR
RS

Komite/Tim
Tim KPRS
Mutu
 QUALITY & RISK

MUTU PATIENT SAFETY RISK MANAJEMEN

 Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:

a)sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;

b)melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;

c)membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS
11 dan TKRS 11.2);

d)melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat unit kerja serta
menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus
terkoordinasi dengan baik dalam pelaksanaanya;

e)menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator mutu yang
dikumpulkan dari seluruh unit kerja di RS;
 Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta bagaimana alur data dan
pelaporan dilaksanakan;

g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait

sertamenyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;

h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;

i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu

secara rutin kepada semua staf;

j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.

k) Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi, investigasi, dan analisis
penyebab Insiden keselamatan pasien

l) Mengkoodinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit

Komite/Tim PMKP perlu menyusun :

Pedoman Kerja :
suatu standar/ pedoman tertulis yg dipergunakan untuk mendorong dan
menggerakkan Komite/Tim PMKP untuk mencapai tujuan PMKP di RS

Program kerja :
susunan daftar kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dirancang
untuk di laksanakan dalam satu periode (3 tahun) kepengurusan Komite/Tim PMKP
 KOMITE/TIM
• Komite/Tim di rumah sakit bukanlah unit kerja, namun merupakan organisasi
fungsional yang ditetapkan oleh Direktur/Kepala rumah sakit untuk memimpin
dan mengkoordinasikan kegiatan/pelayanan tertentu di rumah sakit.

• Karena komite/Tim bukan unit kerja maka tidak perlu menyusun pedoman
pengorganisasian, tetapi menyusun pedoman kerja

• Pedoman kerja adalah suatu standar/ pedoman tertulis yg dipergunakan untuk

mendorong dan menggerakkan suatu kelompok (Komite/Tim) untuk mencapai
tujuan organisasi
 PROGRAM KERJA
• Program kerja adalah susunan daftar kegiatan yang dirancang untuk di laksanakan
dalam satu periode kepengurusan Komite/Tim tsb

• Setiap Komite/Tim wajib mempunyai program kerja

• Program kerja komite/Tim adalah susunan daftar kegiatan yang dirancang untuk
dilaksanakan dalam satu periode kepengurusan Komite/Tim atau dalam kurun waktu 3
tahun (bila periode kepengurusan komite/tim tidak ada batas waktunya)

• Sistematika program kerja sama dengan sistematika program pada

umumnya, yang membedakan adalah pada skedul (jadwal)

pelaksanaannya yang 1- 3 tahun

 PEDOMAN KERJA DAN PROGRAM KERJA

• Pedoman kerja Komite/Tim PMKP tidak sama dengan Pedoman

PMKP

• Pedoman kerja  format baku belum ada

• Program kerja Komite PMKP tdk sama dng program PMKP RS

• Format program kerja = format program, hanya di jadwal kegiatan di

lengkapi dengan jadwal kegiatan Komite/Tim PMKP
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
 LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 27 TAHUN 2017
TENTANG
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI DI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PEDOMAN MANAJERIAL
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI
DI FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN

Pedoman Kerja
Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor
2. Direktur RS R Regulasi tentang penetapan 10 TL
menetapkan penanggung jawab data di - -
penanggung jawab masing-masing unit kerja oleh 0 TT
data di masing- Direktur RS
masing
Catatan:
unit kerja. (R) Tugas PIC data : mencatat,
mengumpulkan, analisis data unit dan
melaporkan hasil pengumpulan data ke
Komite/Tim PM1K1 DPES 2(01P9 MKP 1, 6,
TKRS 11)
 Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor

3. Individu didalam D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim 10 TL

komite/tim PMKP atau PMKP dan penanggungjawab data 5 TS
bentuk organisasi lainnya 0 TT
dan penanggung jawab W • Komite PMKP
data telah dilatih dan  Penanggung jawab data
kompeten. (D,W) Catatan :
Sertifikat pelatihan anggota komite & PIC

data dapat oleh Dir RS

NS  sudah ikut WS PMKP KARS

Ka Komite/Tim/Unit  sertifikat WS PMKP

dar1i1KDEAS 2R01S9
Elemen penilaian PMKP 1 Telusur Skor

4. Komite/tim PMKP atau D Bukti laporan tentang kegiatan 10 TL

bentuk org. lainnya telah komite/tim PMKP Komite/tim PMKP 5 TS
melaksanakan W Catatan : 0 TT
kegiatannya. (D,W) •Laporan kegiatan Komite/Tim PMKP ke
Direktur RS paling lama 3 bulan sekali
•Akreditasi baru pertama kali, data lap

kegiatan 3 bulan
•Re- Akreditasi  data lap kegiatan 1 th

11 DES 2019
 CONTOH : SISTEMATIKA LAPORAN PMKP
• Pendahuluan

• Kegiatan yang dilaksanakan

- Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas RS

- Peningkatan mutu unit pelayanan dan unit kerja

- Evaluasi kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di pelayanan klinis prioritas RS

dan di Kelompok Staf Medis
- Pelaporan insiden keselamatan pasien

• Hasil yang dicapai

• Simpulan

• Penutup
 Standar PMKP 2

Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang

peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan
ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan
perkembangan konsep peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
 Literatur ilmiah yg harus ada
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit
dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi:

a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang

dapat dipergunakan untuk
mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional
pelayanan kedokteran, international clinical guidelines, pedoman
nasional asuhan keperawatan dan informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit ,
misalnya data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.

b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung

penelitian (khusus un11tDuESk201r9umah sakit dng peserta didik)

 Literatur ilmiah yg harus ada
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung terselenggaranya manajemen yang baik.

d) Literatur dan Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya

data indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.

e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien

di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
 Elemen penilaian PMKP 2 Telusur Skor

1.Rumah sakit R Regulasi tentang 10 TL

mempunyai pedoman
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
sesuai dengan
referensi terkini. (lihat
pedoman PMKP - -
Catatan : 0 TT
Pedoman Mutu & Pedoman
Keselamatan Pasien  boleh jadi
satu boleh pisah Pedoman PMKP tdk
sama dng dngn Pedoman Kerja

juga TKRS 4 EP 1) (R)

 Pedoman Mutu mengatur antara Lain:
(lihat maksud & tujuan di TKRS 4 dan 4.1)
a) Penetapan organisasi yg mempunyai peran & tugas mengarahkan, mengatur &
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu & keselamatan
pasien.

b) Pengaturan peran dan tugas :

1. Peran Direktur dan para pimpinan rumah sakit dalam :

• merencanaan & mengembangan program PMKP

• memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area fokus untuk

perbaikan.
 PEDOMAN MUTU PERLU MENGATUR :
• memilih imut prioritas pelayanan klinik (IAK, IAM, ISKP)

• keterlibatannya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang

masih rendah.

• mendorong dan menerapkan budaya budaya mutu dan

budaya
keselamatan di RS

2. Peran pimpinan unit dlm pemilihan imut unit dan peningkatan mutu unit

3. Peran komite medis, komite keperawatan & kelompok staf medis dlm pemilihan,
edukasi & penerapan serta monitoring PPK-CP di tingkat RS dan juga di setiap
kelompok staf medis
c. Pengaturan dasar pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas,
perbaikan termasuk dasar pemilihan indikator mutu nya dan impelementasinya
(lihat maksud tujuan TKRS 5)

d. Pengaturan pemilihan indikator mutu unit.

e. Sistem pemantauan (monitoring) tentang pelaksanaan program PMKP yg

terkoordinasi, siapa saja yg melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana
melakukan monitoringnya.

f. Proses pengumpulan data, analisis, interpretasi, feedback dan pemberian informasi

ke staff dengan menggunakan teknologi informasi
e. Bagaimana alur laporan pelaksanaan mutu Rumah Sakit, mulai
dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit

f. Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien terintegrasi dan

analisanya

g. Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk

pengumpulan dan analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilance
infeksi.
 Contoh sistematika :
PEDOMAN PENINGKATAN
MUTU
Susunan Batang Tubuh Peraturan Rumah Sakit
Susunan Batang Tubuh Peraturan Rumah Sakit
Susunan Batang Tubuh Peraturan Rumah Sakit
 Contoh sistematika : PEDOMAN PENINGKATAN MUTU
1. Pendahuluan (Latar belakang, tujuan, sasaran)
2. Pengelolaan Kegiatan PMKP (Peran dan Tugas Direktur RS, Para Ka bidang/Divisi,
Ka unit, Komite PMKP, Komite Medis, Komite Keperawatan, Komite PPI, dll)
3. Pelaksanaan Kegiatan PMKP (Peningkatan mutu prioritas RS, Peningkatan mutu
unit, Pengukuran pelaksaan SKP, Penilaian kinerja PPA & staf klinis, Evaluasi
kepatuhan standar pelayanan kedokteran,dll)
4. Sistem Manajemen Data Mutu (pengumpulan, analisa, validasi,
interpretasi data, laporan dan feed back & publikasi data)
5. Monitoring dan Evaluasi program PMKP
6. Penutup
 PEDOMAN KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT MENGACU
PEDOMAN NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN RS
(PATIAENT SAFETY)
 Elemen penilaian PMKP 2 Telusur Skor
2. RS mempunyai referensi yang D Bukti daftar dan bahan 10 TL
dipergunakan untuk meningkatkan referensi peningkatan mutu 5 TS
mutu asuhan klinis dan proses asuhan klinis dan proses 0 TT
kegiatan manajemen yang lebih kegiatan manajemen
baik, yang antara lain meliputi a)
sampai dengan e) yang ada di
W Komite PMKP
maksud tujuan untuk RS dengan
peserta didik klinis dan kecuali b)
untuk RS tidak dengan peserta didik
klinis. (D,W)
11 DES
2019
 Skor
Elemen penilain PMKP 2 Telusur

3. Komite medis dan D Bukti daftar dan bahan 10 TL

komite keperawatan referensi asuhan klinis 5 TS

mempunyai referensi terkini  PNPK 0

TT

W
peningkatan mutu
asuhan klinis terkini.  Komite medis
(D,W)  Komite keperawatan
11 DES
2019
Standar PMKP 2.1

Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya

untuk mendukung sistem manajemen data pengukuran
mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.
RS mempunyai regulasi sistem manajemen data, antara lain meliputi :

a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi informasi,
mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit
dan eksternal RS. Publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

b)Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit,
indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu pelayanan (misalnya, Pelayanan Anestesi Bedah),
indikator mutu program (misalnya program nasional) dan indikator mutu nasional;

c)Data hasil surveilen pencegahan dan pengendalian infeksi;

d) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;

e) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan
indikator mutu)

f) Data hasil pengukuran budaya keselamatan

g) Integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi: •
pengumpulan • pelaporan • analisis • validasi dan publikasi indikator mutu

RS seyogyanya mempunyai sistem manajemen data secara

elektronik
sehingga memudahkan komite/tim PMKP dalam mengelola data tersebut.
 Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor

1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem 10 TL

sistem manajemen data manajemen data yang - -
program PMKP yang terintegrasi 0 TT
terintegrasi meliputi data a)
sampai dengan g)
dimaksud dan tujuan. (R)
(Lihat juga MIRM 1.1 EP 1,
PPI 10, PMKP 7 dan PMKP 8)
 SISTEM MANAJEMEN DATA
Regulasi bisa sendiri –> Pedoman/
Panduan sistem manajemen data mutu
atau bisa juga dijadikan satu dengan
pedoman mutu
MANAJEMEN DATA

4 Regulasi tentang sistem manajemen data yang PMKP 2.1 EP 1

terintegrasi PMKP 7 EP 1

PMKP 7.1 EP 1
5 Regulasi tentang manajemen data termasuk PMKP 2.1 EP 1
keamanan, kerahasiaan data internal dan eksternal serta
PMKP 7 EP 1
benchmark data
PMKP 7.1 EP 1
 PMKP STANDAR EP
¨ Regulasi tentang sistem PMKP 2.1 EP 1
manajemen data PMKP 7 EP 1

PMKP 7.1 EP 1
¨ Regulasi tentang PMKP 8 EP 1
manajemen
data termasuk validasi data
Pedoman tentang pengelolaan data dan MIRM 1.1 EP 1
informasi RS
 ANALISIS DATA DIBANDINGKAN (PMKP
•
•
Run chart
Control chart
• Indikator mutu 7.1 EP 4) • Pareto
• Didlm RS/tren • Bar diagram
Kemenkes • Dng rs lain/data
• Indikator mutu based external
prioritas RS • Dng standar Metode statistik PMKP 7.1 EP 3
• Indikator mutu unit • Dng praktik terbaik

Pengumpulan Analisis data Laporan (TKRS

data (PMKP 7, (PMKP 7.1; 7.2) 4.1, PMKP 7.1 EP
7.1) 6)

• Data IKP
Validasi data
• Data PPI Untuk IAK baru/ada Dir RS &
• Data Kecelakaan perubahan (PMKP 8) PEMILIK RS
kerja (?)
Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor

2. RS menyediakan D 1) Bukti daftar inventaris sistem 10 TL

teknologi, fasilitas dan
dukungan lain untuk
menerapkan sistem
manajemen data di RS
sesuai dengan sumber
daya yang ada di rumah
sakit (lihat TKRS 4 EP 4).
(D,O,W)
manajemen data elektronik di RS, 5 TS
contoh SISMADAK 0 TT
2) Bukti formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu
keselamatan pasien terintegrasi
dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik

11 DES 2019
Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
O Lihat hardware dan software sistem 10 TL

5
manajemen data dan teknologi TS
0
yang digunakan (elektronik) TT

W Staf IT
Komite PMKP

Komite PPI

Penanggung jawab data

11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 2.1 Telusur Skor
3. Ada bukti pelaksanaan D Bukti pelaksanaan 10 TL
program PMKP
program PMKP yang meliputi 5 TS
terkait dengan pengumpulan,
data a) sampai dengan g) 0 TT
analisis data a) sampai dengan
dimaksud dan tujuan, dengan
g) menggunakan sistem
sistem manajemen data
manajemen data elektronik 
elektronik (D,O) (lihat juga
data mutu & IKP masuk di
MIRM 1.1 EP 2, MIRM 4 EP 1
SISMADAK
dan 2) O
Lihat pelaksanaan proses
manajemen data PMKP dan
integrasinya
Standar PMKP 3

RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf
yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan validasi data mutu
 Elemen penilaian PMKP 3 Telusur Skor

1. RS mempunyai program R Regulasi tentang program 10 TL

pelatihan PMKP yang pelatihan PMKP - -
diberikan oleh Catatan : 0 TT
narasumber yang Program diklat PMKP bisa jadi satu

kompeten (R) dng Program diklat RS, bisa juga

pisah
 PROGRAM DIKLAT PMKP (PMKP 3 EP 1,2,3,4)
No JABATAN LOKASI DIKLAT MATERI
1. Direktur/Direksi/Ka PMKP External Bab PMKP
2. Kepala Bidang/Divisi/Unit External/internal Sistem manajemen data

3. Komite Medik & Keperawatan External/internal Sistem manajemen data

4. Staf Komite PMKP External/internal Sistem manajemen data

5. PIC data unit Internal Sistem manajemen

data
6. Staf klinis External/Internal Standar berfokus pada
pasien

Nara sumber Diklat PMKP Internal --> sertifikat WS PMKP KARS (+)
 Elemen penilaian PMKP 3 Telusur Skor

2. Pimpinan di rumah D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

sakit, termasuk komite 5
PMKP oleh narasumber yang TS
medis dan komite 0
keperawatan telah kompeten

mengikuti pelatihan 2) Bukti sertifikat pelatihan

TT
PMKP
PMKP (D,W)
pimpinan RS, komite medis dan
komite keperawatan

Catatan :

Dir RS & Ketua Komite PMKP  wajib ikut WS di

KARS karena akan menjadi NS di RS ; utk
pa1r1aDESp20im19 pinan yg lain bisa di RS or WS
KARS
Elemen penilaian PMKP 3 Telusur Skor

W • Pimpinan di RS 10 TL

• Komite PMKP 5 TS

• Komite medis 0 TT

• Komite keperawatan
• Diklat

11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 3 Telusur Skor
3. Semua individu yang D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
PMKP oleh narasumber yang
terlibat di dalam 5 TS
kompeten
pengumpulan, analisis 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP 0 TT
dan validasi data telah penanggung jawab
data unit kerja
mengikuti pelatihan PMKP
Catatan :
khususnya tentang sistem
Pelatihan di RS, sertifikat oleh Dir
manajemen data (D,W)
W
RS
• Komite PMKP
11•DES
2019 Staf unit,
• Penanggung jawab data
unit
kerja
 Elemen penilaian PMKP 3 Telusur Skor
4. Staf di semua unit kerja D 1) Bukti daftar peserta pelatihan 10 TL
PMKP dari semua unit kerja
termasuk staf klinis dilatih 5 TS
termasuk staf klinis
sesuai dengan pekerjaan 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP 0
mereka sehari-hari. (D,W) staf di semua unit kerja termasuk TT
staf klinis
W

• Komite PMKP
• Staf unit kerja
•
11 DES
Staf klinis
2019
Standar PMKP 4

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses

pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan
dievaluasi dan melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan
pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.
 Maksud dan Tujuan PMKP 4

Pemilihan indikator menjadi tanggung jawab pimpinan program. Standar TKRS 5 menjelaskan bagaimana
RS menetapkan mutu pelayanan klinis prioritas untuk diukur di tingkat RS, sedangkan standar TKRS 11
menjelaskan proses pemilihan indikator mutu di tingkat unit pelayanan. Pemilihan indikator di unit
pelayanan klinis maupun manajemen dipilih berdasarkan prioritas di unit tersebut. Jika indikator mutu
yang dipilih di suatu unit pelayanan sama dengan unit pelayanan lain atau beberapa unit pelayanan, maka
diperlukan koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan data. Integrasi semua sistem ukuran akan
memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan terintegrasi (lihat TKRS 4).

Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan bisa dilaksanakan di RS besar seperti kegiatan
pengurangan penggunaan antibiotik di RS yang merupakan integrasi pelayanan farmasi, pencegahan
pengendalian infeksi termasuk integrasi dengan indikator sasaran keselamatan pasien.
 Maksud dan Tujuan PMKP

Komite/Tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
RS dan melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan serta
melakukan supervisi dalam proses pengumpulan data.
Setiap indikator mutu baik indikator mutu nasional, indikator mutu pelayanan klinis
prioritas dan indikator mutu unit agar dilengkapi dengan profil indikator atau gambaran
singkat tentang indikator sebagai berikut:
 Maksud dan Tujuan PMKP

a) Judul Indikator k) Formula

b) Dasar pemikiran l) Sumber data

c) Dimensi Mutu m) Frekuensi pengumpulan data

d) Tujuan n) Periode analisisCara Pengumpulan

e) Definisi Operasional Data

f) Jenis Indikator
p) Sampel
g) Numerator (Pembilang)
q) Rencana Analisis
h) Denominator (Penyebut)
r) Instrumen Pengambilan Data
i) Target Pencapaian
s) Penanggung jawab
j) Kriteria inklusi dan eksklusi
 Elemen penilaian PMKP 4 Telusur Skor

1. Komite/tim peningkatan D Bukti rapat tentang koordinasi 10 T

L
mutu dan keselamatan pasien atau membahas pemilihan dan penetapan 5
TS
bentuk organisasi lainnya mutu pelayanan klinis prioritas 0
memfasilitasi pemilihan pengukuran program PMKP yang dihadiri oleh
T
mutu pelayanan klinis prioritas yang Direktur RS, para pimpinan RS, dan
T
akan dievaluasi (lihat TKRS 4 EP 3). komite PMKP
(D,W)
W •Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Komite PMKP
 Elemen penilaian PMKP 4 Telusur Skor
2. Komite/tim peningkatan mutu D Bukti rapat tentang koordinasi 10 T
L
dan keselamatan pasien atau bentuk komite/tim PMKP dengan para 5
TS
organisasi lainnya melakukan kepala unit pelayanan dalam 0
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unit
T
pengukuran mutu di unit pelayanan dan pelayanan dan pelaporannya
T
pelaporannya (lihat juga TKRS 11). (UMAN)
(D,W)

W Komite PMKP
Kepala bidang/divisi

Kepala unit pelayanan

 Elemen penilaian PMKP 4 Telusur Skor
3. Komite/tim peningkatan D 1) Bukti form supervisi 10 TL
mutu dan keselamatan pasien 2) Bukti pelaksanaan tentang 5 TS
atau bentuk organisasi lainnya supervisi dalam bentuk ceklis 0 TT
melaksanakan supervisi dan hasil terhadap progres
terhadap progres pengumpulan pengumpulan data oleh
data sesuai yang Komite/tim PMKP
direncanakan. (D,W)
 Komite/tim PMKP
W

 Penanggung jawab data unit

kerja
 SUPERVISI

• SUPERVISI  kegiatan melakukan pengawasan dng mengacu pada regulasi

• Misal : supervisi pengumpulan data  tujuan adalah melakukan pengawasan agar

data Imut tsb terkumpul tepat waktu

• Imut yg dikumpulkan harian --> harus dipastikan Imut sudah di input ke

sismadak setiap hari, data bulan  harus sdh di input setiap bulan

• Supervisi Analisa data  harus dipastikan data sudah dianalis

• Supervisi tindak lanjut  harus dipastikan Gap sudah ditindak lanjuti

7
5
 CONTOH CEKLIS SUPERVISI PENGUMPULAN DATA
Tanggal supervisi :
No Nama Indikator IAK/IAM/I UNIT HASIL REKOMEND
SKP SURPERVISI ASI

edit 12 desember 2019

7
6
 CONTOH CEKLIS SUPERVISI
PENGUMPULAN DATA SENSUS
HARIAN
No Nama Indikator TGL 1 TGL 2 TGL 3 TGL 4 dst

Isi V bila data sudah dikumpulkan tepat waktu

7
7
Standar PMKP 5

Rumah sakit memilih dan menetapkan

pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang
akan dievaluasi dan ditetapkan indikator-
indikator
 Maksud dan Tujuan PMKP
5
• Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data.
Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based praktik
klinik dan evidence-based praktik manajemen.

• Setiap tahun RS harus memilih fokus perbaikan, proses dan hasil praktik klinis dan
manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan.
Pemilihan ini didasarkan pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam
volume besar atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis
melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait.
 Maksud dan Tujuan PMKP 5
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan para pimpinan/manajer
pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas untuk dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas tersebut dilakukan dengan menggunakan
indikator-indikator mutu sesuai kebutuhan, sebagai berikut:

1)Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari
area pelayanan

2) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator

mutu yang bersumber dari area manajemen
 Maksud dan Tujuan PMKP 5
3) Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan

Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun,
tidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan, karena sudah tidak ada lagi yang perlu
diperbaiki, maka sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.
 Dasar pemilihan Penetapan Peningkatan mutu pelayanan klinis
prioritas prioritas
Misi RS dan Tujuan Strategi
RS (RS rujukan regional) Tetapkan Tujuan dan sasaran

Data Permasalahan di RS Tetapkan unit-2 tempat implementasi

(Problem prone) peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas
Sistem & Proses yg
bervariasi dlm penerapan Tetapkan 5 standar pelayanan kedokteran sesuai dng
(High volume) pelayanan klinis yg dipilih & evaluasi kepatuhannya

Sistem yan klinis

kompleks yg perlu
efisiensi (High Cost-High Tetapkan IAK, IAM, ISKP di unit-unit sebagai
risk) tempat implementasi pelayanan klinis prioritas

Dampak perbaikan sistem Analisa capaian imut, kepatuhan Standar yan

ke seluruh unit di RS kedokteran analisa dampak perbaikan dan efisisensi
 KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA DI RS
Riset Klinis & pendidikan & UNIT-2
profesi kesehatan
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

1. Direktur rumah sakit R Regulasi tentang pemilihan 10 TL

berkoordinasi dengan para dan penetapan prioritas - -
kepala bidang/divisi pengukuran mutu 0 TT
dalam memilih dan pelayanan
menetapkan prioritas
Catatan :
pengukuran mutu Regulasi bisa berdiri sendiri atau dijadikan
pelayanan klinis yang satu dng Pedoman Peningkatan Mutu atau
dijadikan satu dng Regulasi sistem
akan dievaluasi (Lihat juga
manajemen data
TKRS 5 EP 1). (R)
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor

2. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area 10 TL

tersebut ditetapkan klinis - -
pengukuran mutu dengan 0 TT
menggunakan indikator W Direktur
area klinis. (D,W)
Para kepala bidang/divisi
Komite PMKP
Komite Medik
Komite Keperawatan
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor
3. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator area 10 TL
tersebut ditetapkan manajemen - -
pengukuran mutu dengan W 0 TT
menggunakan indikator
Direktur
area manajemen. (D,W)
Para kepala bidang/divisi
Komite PMKP
Komite Medik
Komite Keperawatan
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor
4. Berdasarkan prioritas D Bukti daftar indikator 10 TL
tersebut ditetapkan sasaran keselamatan pasien - -
pengukuran mutu dng 0 TT
menggunakan indikator Direktur
sasaran keselamatan W
Para kepala bidang/divisi
pasien (Lihat juga TKRS 5 EP
Komite PMKP
4). (D,W) Komite Medik

Komite Keperawatan
DES 2019

11
 Elemen penilaian PMKP 5 Telusur Skor
5. Setiap indikator yang D Bukti profil setiap indikator 10 TL

ditetapkan dilengkapi yang ada di EP 2, 3, dan 4 5 TS

dengan profil indikator 0 TT

yang meliputi a) sampai s)

yang ada di maksud dan
tujuan PMKP 4 (lihat juga
TKRS 5 dan TKRS 4). (D)
 Elemen penilaian PMKP 5
6. Direktur rumah sakit dan
komite/tim PMKP
melakukan supervisi
terhadap proses
pengumpulan data (lihat
juga TKRS 4 EP 2). (D,W)
Telusur Skor
D 1) Bukti form supervisi 10 TL
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi 5 TS
dalam bentuk ceklis dan hasil 0 TT
terhadap progres pengumpulan
data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
Direktur rumah sakit
W
Komite/tim PMKP
Staf pengumpul data
Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan

kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas.
 PMK 1438/2010 tentang STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK KEDOKTERAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS

SPO disusun dalam bentuk PANDUAN PRAKTIK KLINIS yang DAPAT

DILENGKAPI dng Alur klinis (CP), algorithma, protokol , prosedur atau
standing order

11 DES
2019
 Elemen penilaian PMKP 5.1 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang evaluasi 10 TL
evaluasi prioritas standar prioritas standar pelayanan - -
pelayanan kedokteran di RS (R) kedokteran di rumah sakit 0 TT
2.Hasil evaluasi dapat D Bukti hasil capaian kepatuhan 10 TL
menunjukkan adanya DPJP dan pengurangan variasi 5 TS
perbaikan terhadap kepatuhan dalam penerapan prioritas 0 TT
dan mengurangi variasi dalam standar pelayanan kedokteran
penerapan prioritas standar di rumah sakit
pelayanan kedokteran di RS
W •Komite PMKP
(D,W)
Komite medis
11 DES 2019
 Telusur Skor
Elemen penilaian PMKP

5.1
3. Rumah sakit telah D Bukti hasil audit klinis 10 TL
melaksanakan audit dan atau audit medis 5 TS
klinis dan atau audit 0
medis pada penerapan W TT
Komite PMKP
prioritas standar
Komite medis
pelayanan kedokteran
di rumah sakit. (D,W) 11
DES 2019
 Memilih
topik
Audit
Medis/
Menerapkan Menetapkan
Klinis perbaikan standar
SIKLUS
AUDIT
MEDIS

Monitoring – Evaluasi Mengamati

Membanding
PPK - CP kan dng
praktik /
pengumpul
standar an data

• Struktur
Indikator mutu • Proses
• Output/Outcome
Lihat PMKP 2.1  akreditasi pertama  5 panduan praktik klinis dan 5 clinical
pathway
Misal PPK –CP yang dimonitor :
1.Appendicitis*
2.Thypoid abdominalis
3.DHF
4.Akut Miocard Infarct
5.Stroke Ischemic

 Lakukan audit semuanya  variasi pelayanan sudah berkurang

1. Asesmen Awal IGD
2. Asesmen Awal Spesialis
(DPJP)
3. Pemeriksaan darah lengkap  leukosit tinggi

4. Ceftiaxone 1 gram IV/24 jam

5. Kelengkapan pengisian Informed

consent

6. LOS 3 hari

 Misalnya : bobot dianggap sama

• Topik audit : Appendicitis akut

• Pengambilan data --> total populasi atau sampling Misalnya :

Data apendicitis bulan Agustus – Oktober 2014 = 120 pasien

Karena data terlalu banyak maka dilakukan random sampling

Catatan : Pengambilan melalui random sampling sesuai teknik statistik

Misalnya hasil random pasien = 30 pasien  masukan ke table data

RM KRITERIA ADHERENCE PENJELASAN

Alergi obat
• Dari 30 kasus appendicitis setelah dianalisis maka ada 20 kasus yang sudah sesuai.
• 10 kasus yang tidak sesuai dilakukan dilakukan peer review
• Hasil peer review 2 kasus tidak sesuai karena ada variasi  misalnya : alergi obat, app
perforasi  kriteria esklusi
• Kesimpulan :
- Dari 28 kasus appendicitis ada 8 kasus yang tidak patuh
- Kepatuhan : 20/28 X 100 % = 71 %  Merah
- Target :
• < 80% MERAH
• 81-95% BIRU
• >95% HIJAU
 Action Plan

Recommendation Action Possible barriers Responsible Timescale

require to person
d implementation
 RE-AUDIT

Topik Result Result of Tren

previous d

audit
Number Percenta Rating
ge

Appendicitis
130/150 87% Biru 71 % 
Standar PMKP 6

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih

dan
menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit
kerja.
 Maksud dan Tujuan PMKP 6
Dalam memilih indikator mutu, kepala unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :

a)Indikator mutu nasional, dimana sumber data ada di unit tersebut

b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yang dipergunakan
untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit, sumber data pasti dari unit dan menjadi
indikator mutu unit.

c)Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki

d)Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan

panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu

e)Indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi kontrak pelayanan klinis atau non klinis,
bila sumber data ada di unit tersebut.
 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor
1. Rumah sakit mempunyai R Regulasi tentang kriteria 10 TL
regulasi tentang pengukuran pemilihan indikator - -
mutu dan cara pemilihan mutu unit kerja dan unit 0 TT
indikator mutu di unit kerja dan pelayanan  Regulasi
unit pelayanan yang antara bisa dijadikan satu dng
lain meliputi a) sampai dengan Pedoman Mutu atau
e) yang ada di maksud dan dimasukan ke sistem
tujuan (lihat juga TKRS 11 EP 1). manajemen data
(R) DES 2019
11
PROGRAM KERJA
UNIT
 PROGRAM
PROGRAM MUTU
KERJA UNIT
UNIT
 RENCANA KEGIATAN UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Kebutuhan SDM
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja SDM
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Penggantian/penambahan/investasi
C. MUTU
D. UPAYA KESELAMATAN
E. PENGEMBANGAN PELAYANAN
F. MONITORING DAN EVALUASI
G. RAPAT
H. LAPORAN
 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor
2. Setiap unit kerja dan pelayanan D Bukti indikator mutu 10 T
L
telah memilih dan menetapkan di setiap unit kerja dan 5
T
indikator mutu unit (lihat juga TKRS 11 unit pelayanan 0
S
EP 1). (D,W)
T
W
T
 Komite PMKP
 Unit kerja

 Unit pelayanan
 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor

3. Setiap indikator mutu unit D Bukti tentang profil setiap 10 T

L
kerja dan unit pelayanan telah 5
indikator mutu unit kerja dan
dilengkapi profil indikator 0 T
meliputi a) sampai dengan s) unit pelayanan di EP 2
S
yang ada di maksud dan W
tujuan di PMKP 4. (D,W) Komite PMKP T

Unit kerja T
Unit pelayanan
11 DES
2019
 PROFIL INDIKATOR MUTU

a) Judul Indikator k) Formula

b) Dasar pemikiran l) Sumber data

c) Dimensi Mutu m) Frekuensi pengumpulan data

d) Tujuan n) Periode analisisCara Pengumpulan

e) Definisi Operasional Data

f) Jenis Indikator
p) Sampel
g) Numerator (Pembilang)
q) Rencana Analisis
h) Denominator (Penyebut)
r) Instrumen Pengambilan Data
i) Target Pencapaian
s) Penanggung jawab
j) Kriteria inklusi dan eksklusi
 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor

4. Setiap unit kerja dan D Bukti form pengumpulan 10 T

L
unit pelayanan data dan pelaporan data 5
T
melaksanakan proses 0
S
pengumpulan data dan Penanggungjawab data unit
T
pelaporan (D,W) W kerja dan unit pelayanan
T
 Elemen penilaian PMKP 6 Telusur Skor

5. Pimpinan unit kerja dan unit D 1) Bukti form ceklis 10 TL

pelayanan melakukan supervisi 2) Bukti pelaksanaan supervisi 5 TS
terhadap proses pengumpulan dan hasil terhadap progres 0 TT
data dan pelaporan serta pengumpulan data dan
melakukan perbaikan mutu tindak lanjutnya
berdasarkan hasil capaian
indikator mutu (D,W)
W  Kepala unit kerja dan unit
pelayanan

 Penanggungjawab data unit

kerja dan unit pelayanan

11 DES
2019
• Data indikator mutu nasional (PMKP) PMKP 7 EP 4 & EP 5; MIRM 4 EP 2

• Data indikator mutu prioritas RS (TKRS 5, PMKP 5)

• Data indikator mutu unit (PMKP 5.1 dan TKRS 11)

• Data indikator mutu Ponek & PPRA (Prognas Std Ponek 1 EP 6; PPRA 4.1 EP
3,4,5 )

• Data indikator mutu pada bab PAB (PAB)  PAB 2.1 dan PAB 8.1
• Data hasil surveillance (PPI)  PPI 6 dan PPI 6.1

• Data evaluasi mutu Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)  ARK 3 EP 4
• Data Evaluasi mutu dan keselamatan pasien proses Rujukan  ARK 5.2 EP 4

• Data Imut yan yg di kontrakan dan Imut pengadaan teknologi medis

11 DES
2019
Standar PMKP 7

Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit
lebih baik.
 REGULASI MANAJEMEN DATA
Berdasarkan hal tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi
tentang

a)Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan,

analisis, feedback dan publikasi data (PMKP 2.1)

b)Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit

lain atau menggunakan database ekternal

c)Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan

database eksternal.
 Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang 10 TL
tentang manajemen data manajemen data termasuk - -
yang meliputi a) sampai keamanan, kerahasiaan 0 TT
dengan c) yang ada di data internal dan eksternal
maksud dan tujuan (lihat serta benchmark data
juga PMKP 2.1). (R)
 Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor
2. Komite/Tim PMKP atau D Bukti rapat tentang koordinasi 10 TL
bentuk organisasi lainnya Komite/Tim PMKP dengan unit 5 TS
melakukan koordinasi dengan pelayanan dalam pengumpulan 0 TT
unit pelayanan dalam data di unit pelayanan dan
pengumpulan data (D,W) pelaporannya

Komite PMKP
W
Unit pelayanan

Penanggungjawab data unit

pelayanan

 IT
11 DES 2 019
 Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor

3. RS telah melakukan D Bukti hasil pengumpulan data 10 T

L
pengumpulan data dan informasi dan informasi yang meliputi indikator 5
TS
untuk mendukung asuhan pasien, area klinis, manajemen, sasaran 0
manajemen RS, pengkajian praktik keselamatan pasien, insiden
T
profesional serta program PMKP keselamatan pasien, dan tingkat
T
secara menyeluruh (D,W) kepatuhan DPJP terhadap PPK
Komite PMKP
W Komite medis

Penanggungjawab data unit

DES k201e9 rja

11
 Elemen penilaian PMKP 7 Telusur Skor

4. Kumpulan data dan D Bukti penyampaian data ke 10 T

L
informasi disampaikan kepada luar RS, contoh data 12 5
T
badan diluar RS sesuai indikator mutu nasional 0
S
peraturan dan perundangan-
T
undangan. (D,W) W Komite PMKP
T
5. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
berkontribusi benchmark (tolok ukur) data, 5 TS
terhadap database contoh data 12 indikator mutu 0 TT
ekternal dengan nasional
menjamin
keamanan dan
W Direktur RS
kerahasiaan (D,W)
Komite PMKP
PENGUKURAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
 Kepatuhan Penggunaan
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien; 7. Formularium Nasional (FORNAS); --
> hanya utk RS provider BPJS

2. Emergency Respon Time (EMT); 8. Kepatuhan Cuci Tangan;

Kepatuhan Upaya Pencegahan

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan; 9.
Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

Kepatuhan terhadap Clinical

4. Penundaan Operasi Elektif; 10 Pathway;

5. Kepatuhan jam visite dokter 11 Kepuasan Pasien dan Keluarga;

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Kecepatan Respon Terhadap

6. 12
Laboratorium; 2019 Komplain
Standar PMKP 7.1

Analisis data merupakan salah satu kegiatan

program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen
rumah sakit
 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
1. RS mempunyai regulasi R Regulasi tentang sistem 10 TL
tentang analisis data manajemen data - -
yang
meliputi a) sampai dengan b) 0 TT
yang ada di maksud dan
tujuan (R) (Lihat juga PMKP
2.1,
PMKP 7 EP 1 dan MIRM 1.1)
 REGULASI ANALISIS DATA MELIPUTI
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data

b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :

• Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend),
misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun. Perlu diperhatikan dalam
melakukan analisa tren, data atau titik yang ada di gambar grafik minimal 5-6
titik, bila di gambar grafik baru ada 3 titik data maka dapat diartikan analisa tren
belum dilakukan.
 Maksud dan Tujuan PMKP 7.1
• Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti
melalui database eksternal baik nasional maupun internasional

• Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan

akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar- standar yang ditentukan
oleh peraturan perundang-undangan

• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur

digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik
yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
2. RS telah melakukan D Bukti pengumpulan, 10 TL
pengumpulan data, analisis dan analisis dan rencana 5 T
menyediakan informasi yang perbaikannya 0 S
berguna untuk mengidentifikasi W •Komite PMKP TT
kebutuhan untuk perbaikan Penanggungjawab
(D,W) data unit
Staf SIM-RS
Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
3. Analisis data telah D Bukti analisis data dengan 10 TL
dilakukan dng menggunakan metode dan 5 TS
menggunakan metode teknik-teknik statistik Run 0 TT
dan teknik-teknik statistik, chart/control chart/
sesuai kebutuhan (D,W) W pareto/Bar diagram

Komite PMKP

Penanggungjawab data
11

unit
 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
4. Analisis data telah dilakukan D Bukti pelaksanaan tentang analisis 10 TL
dng melakukan perbadingan data meliputi:
5
1)Trend analysis
TS
dari waktu ke waktu di dlm RS, 0
2)Perbandingan dengan data TT
dng melakukan perbandingan
eksternal atau RS lain
database eksternal dari RS
3)Perbandingan dengan standar
sejenis atau data nasional/
4)Perbandingan dengan praktik
internasional, dan melakukan terbaik
perbandingan dengan standar Direktur RS
dan praktik terbaik berdasar Kepala bidang/divisi
W
kan referensi terkini (D,W) Kepala unit pelayanan
Komite PMKP
1
 P0e19nanggungjawab data unit
1 DES 2
 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
5. Pelaksana analisis data yaitu D Bukti sertifikat pelatihan Komite 10 TL
staf komite/tim PMKP dan PMKP dan penanggung jawab 5 TS
penanggung jawab data di unit data unit dan pengalaman kerja 0 TT
pelayanan/kerja sudah (Lihat PMKP 1 EP 3; PMKP 3 EP 30)
mempunyai pengalaman, W Komite PMKP
pengetahuan dan keterampilan Penanggungjawab data unit
yang tepat sehingga dapat
berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik. (D,W)

11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 7.1 Telusur Skor
6. Hasil analisis data telah D 1) Bukti laporan hasil analisis 10 TL
disampaikan kepada Direktur, data 5 TS
para kepala bidang/divisi dan 2) Bukti laporan hasil analisis 0 TT
kepala unit untuk data disampaikan kepada
ditindaklanjuti. (D,W) Direktur, kepala bidang dan
kepala unit

3) Bukti tindak lanjut/rencana

perbaikan

W Direktur/kepala bidang/divisi
 Kepala unit

DES K201o9 mite PMKP

11
Standar PMKP 7.2

Program PMKP prioritas di rumah sakit telah

dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun.
 Regulasi pengukuran keberhasilan prioritas
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen

b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien

c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga

mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan

d) Pengukuran efisiensi penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk
perbaikan di pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit tersebut.

Melalui pengukuran-pengukuran penggunaan sumber daya tersebut diatas, dapat diketahui dampak
perbaikan program prioritas rumah sakit secara keseluruhan termasuk biaya yang
dipergunakan
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
1. Komite/Tim PMKP atau D Bukti tentang analisis data 10 TL
bentuk organisasi lainnya telah pengukuran mutu pelayanan 5 TS
mengumpulkan dan klinis prioritas 0 TT
menganalisis data pengukuran
mutu pelayanan klinis prioritas W Komite PMKP
yang meliputi a) sampai
dengan d) yang ada di maksud
dan tujuan (lihat PMKP 5,
PMKP 7 dan TKRS 5 EP 5) (D,W)
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
2. Ada bukti Direktur rumah D Bukti tentang tindaklanjut 10 TL
sakit telah menindaklanjuti hasil perbaikan pengukuran mutu 5 TS
analisis data yang meliputi a) pelayanan klinis prioritas 0 TT
sampai d) yang ada dimaksud
dan tujuan (D,W) W Direktur RS

Kepala bidang/divisi

Kepala unit pelayanan

Komite PMKP

Penanggungjawab data unit

Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor

3. Ada bukti D Bukti tentang hasil 1 T

pengukuran mutu perbaikan pengukuran 0 L
pelayanan klinis prioritas mutu pelayanan klinis 5 T
telah menghasilkan prioritas S
0
perbaikan di rumah sakit W T
secara keseluruhan Komite PMKP T
(D,W)
DES 2019
11
Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
3. Ada bukti D Bukti tentang hasil 10 TL
pengukuran
perbaikan pengukuran 5 TS
mutu pelayanan klinis
mutu pelayanan klinis 0
prioritas telah
prioritas TT
menghasilkan
W
perbaikan di rumah sakit
Komite PMKP
secara keseluruhan (D,W)

11 DES
2019
Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
4. Ada bukti pengukuran D Bukti tentang hasil efisiensi 10 TL
mutu pelayanan klinis sumber daya pengukuran 5 TS
prioritas telah mutu pelayanan klinis 0
menghasilkan efisiensi prioritas TT
penggunaan sumber daya W
(Lihat TKRS 5 EP 5 dan PMKP Komite PMKP
7.1). (D,W)
Bagian keuangan/ billing
Staf SIM-RS
Standar PMKP 8

RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik

yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan
dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan
menggunakan proses internal validasi data.
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :

a)Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu:

• Merupakan pengukuran area klinik baru;

• Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik

sehingga sumber data berubah ;
• Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit
atau media lain

• Bila ada perubahan pengukuran/perubahan profil indikator

• Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya

• Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien, protokol
riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan metodologi
pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :

• Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)

• Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara
statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.

• Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

 Maksud dan Tujuan PMKP 8
• Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama dengan
total jumlah elemen data dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah
patokan yang baik.

• Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya
(misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang
diharapkan (lihat juga KKS 11, EP 4)
 Maksud dan Tujuan PMKP 8
Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas pada b) tersebut diatas, oleh karena itu, dalam
melakukan validasi data, rumah sakit dapat menggunakan cara/proses lain sesuai dengan referensi
ilmiah terkini.

c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media lainnya agar diatur
tersendiri/prosedur tersendiri tidak sama dengan validasi indikator area klinik, dan dapat menjamin
kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya dan dilakukan tindakan koreksi bila
ditemukan data belum valid. Validasi data yang dipublikasikan dilakukan setiap data tersebut akan
di publikasi baik melalui website maupun media lainnya di rumah sakit. Data tersebut diperiksa
kebenarannya dengan melakukan verifikasi data melalui form pengumpul data dan form rekapitulasi
data yang dapat dilakukan di rumah sakit secara manual dan/atau elektronik.
 Elemen penilaian PMKP 8 Telusur Skor
1. Rumah sakit R Regulasi tentang 10 TL
mempunyai regulasi
manajemen data termasuk - -
validasi data sesuai
dengan a) sampai c) validasi data 0 TT

yang ada di maksud dan Regulasi validasi bisa jadi

tujuan (R) satu dng pedoman mutu/

sistem manajemen data/
berdisri sendiri menjadi SPO
validasi data
11 DES 2019
 Elemen penilaian PMKP 8 Telusur Skor
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan validasi 10 TL
melakukan validasi data data IAK 5 TS
pada pengukuran mutu 0
area klinik yang baru dan W Komite PMKP TT
bila terjadi perubahan
sesuai dengan regulasi
(D,W)
 Elemen penilaian PMKP 8 Telusur Skor
3. RS telah melakukan D Bukti pelaksanaan validasi 10 TL
validasi data yang akan data yang dipublikasikan 5 TS
dipublikasikan di web site 0
atau media lainnya W Komite PMKP TT
termasuk kerahasiaan
pasien dan keakuratan
sesuai regulasi (D,W)
Elemen penilaian PMKP 8 Telusur Skor
4. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan 10 TL
melakukan perbaikan perbaikan data 5
TS
berdasarkan hasil validasi berdasarkan hasil 0
data. (D,W) W validasi data Komite
PMKP TT
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Standar PMKP 9

Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan

insiden keselamatan pasien baik
internal maupun eksternal
 RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a) kebijakan,

b) alur pelaporan,

c) formulir pelaporan

d) prosedur pelaporan

e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi ataupun yang nyaris terjadi

f) siapa saja yang membuat laporan

g) batas waktu pelaporan

Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
1.RS menetapkan regulasi R Regulasi tentang sistem 10 TL
sistem pelaporan insiden pelaporan insiden - -
internal dan eksternal keselamatan pasien 0 TT
sesuai peraturan internal dan eksternal
perundang-undangan (Komite Nasional
yang meliputi a) sampai Keselamatan Pasien
dengan g) yang ada di Kemenkes RI)
maksud dan tujuan. (R)

11 DES 2019
 PEDOMAN
PELAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN (PMKP 9, 9.1,
9.2, 9.3)

11 DES
2019
 Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
2. Ada bukti unit kerja D Bukti tentang laporan insiden 10 TL
telah melaporkan insiden keselamatan pasien paling 5
TS
keselamatan pasien. lambat 2x24 jam kepada Tim 0
(D,W) Keselamatan Pasien Rumah
Sakit TT

W Ka unit kerja

Komite PMKP
11 DES
2019
 Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
3. RS mengintegrasikan D Bukti pelaksanaan tentang 10 TL
pelaporan kejadian dan integrasi laporan dan analisis 5
TS
pengukuran mutu agar data laporan insiden dengan 0
solusi dan perbaikan yang PMKP dan perbaikannya
dilakukan terintegrasi. TT
(D,W) Komite PMKP/Tim
W
KPRS/Komite PPI/K3RS

11 DES
2019
 Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
4. Ada bukti RS telah D 1) Bukti tentang laporan dan 10 TL
melaporkan insiden tindak lanjut insiden 5 TS
keselamatan pasien setiap keselamatan pasien setiap 0
6 bulan kepada 6 bulan kepada TT
representasi pemilik dan pemilik/representasi
bila ada kejadian sentinel pemilik
telah dilaporkan di setiap
2) Bukti laporan kejadian
kejadian (Lihat juga TKRS
4.1). (D,W) sentinel kepada
11 DE p e milik/representasi
S 20 19
Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor
pemilik paling lambat 2x24 10 TL

jam dengan disertai hasil 5 TS

RCA 0 TT

W • Representasi pemilik
 Direktur
 Komite PMKP/Tim KPRS

11 DES
2019
 Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor

5. Ada bukti RS telah D Bukti laporan insiden 10 TL

melaporkan insiden IKP keselamatan pasien secara 5 TS

kepada Komite Nasional online atau tertulis kepada: 0 TT

Keselamatan Pasien 1) Komite Nasional

sesuai peraturan Keselamatan Pasien yang
perundang-undangan dan dilengkapi dengan analisa,
KARS melalui SISMADAK. rekomendasi dan solusi
dari
11 DES
2019
(D, W) Tim Keselamatan pasien RS
Elemen penilaian PMKP 9 Telusur Skor

D 2) KARS paling lambat 5x24 10 TL

jam 5 TS
dengan hasil RCA paling 0
lambat 45 hari setelah TT
tanggal kejadian

W Direktur
Komite PMKP/Tim KPRS

11 DES
2019
Standar PMKP 9.1

Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian

sentinel, melaporkan dan melakukan analisis akar
masalah (root cause analysis)
 Maksud dan Tujuan PMKP
9.1
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius. Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:

a)Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,

• Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh,
kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm

• Bunuh diri

b)Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien

c)Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien

d)Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
 Maksud dan Tujuan PMKP 9.1
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke
rumah bukan rumah orang tuanya

f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat

kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa
kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga
ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2).
Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari huruf a) sampai huruf
f) dapat ditambahkan sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan yang ada
atau kejadian yang menurut pandangan rumah sakit harus ditambahkan sebagai kejadian sentinel.

Semua kejadian yang sesuai dengan definisi harus dilakukan Analisis Akar Masalah (RCA=Root Cause
Analysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian. Tujuan AAM
(Analisa akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat mengerti dengan baik dan komprehensif asal
kejadian. Apabila AAM menunjukkan perbaikan sistem atau tindakan lain dapat mengurangi risiko
seperti itu terjadi lagi, rumah sakit merancang ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu
dilakukan. Kejadian sentinel bukan indikator terkait dengan pelanggaran hukum (lihat juga TKRS 4.1).

Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah pada kepada

kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan pertanggungjawaban legal (liability)
Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
9.1
1. Pimpinan rumah R Regulasi tentang jenis 10 TL
sakit
menetapkan regulasi kejadian sentinel dalam - -
tentang jenis kejadian sistem pelaporan insiden 0 TT
sentinel sekurang – keselamatan pasien
kurang internal
nya, seperti diuraikan dan eksternal
pada
a) sampai f) di Maksud 11 DES
2019
dan
Tujuan (lihat juga PMKP 9
Elemen penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
2. RS telah melakukan D Bukti pelaksanaan 10 TL
RCA/AAM setiap ada RCA/AAM tidak melewati 45 5 TS
kejadian sentinel di RS & hari dari waktu terjadinya 0
tidak melewati waktu 45 kejadian TT
hari terhitung sejak terjadi W
kejadian atau sejak diberi Komite PMKP/Tim KPRS
tahu ttg adanya kejadian.
(D,W)
Elemen penilaian PMKP 9.1 Telusur Skor
3. Ada bukti rencana D Bukti rencana tindaklanjut 10 TL
AAM/RCA yang telah
tindak lanjut dan 5 TS
dilaksanakan
pelaksanaan langkah- 0 TT
Lihat pelaksanaan dari
langkah sesuai hasil O
rencana tindak lanjut
AAM/RCA. (D,O,W)

Komite PMKP/Tim KPRS

W Kepala unit
DES 2019

11
• Standar PMKP 9.2

• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan

analisis data KTD dan mengambil langkah
tindaklanjut
 Maksud dan Tujuan PMKP 9.2

Ketika RS mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan atau
tidak sesuai dengan harapan, rumah sakit memulai analisis mendalam untuk
menentukan perbaikan paling baik focus di area mana (lihat juga PKPO.7.1). Secara
khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yang tak diinginkan
bervariasi secara signifikan dari:

•Apa yang diharapkan

•Apa yang ada di rumah sakit; dan

•Standar-standar yang diakui

 Maksud dan Tujuan PMKP 9.2
Analisis dilakukan sekurang-kurangnya untuk semua hal berikut ini:

a)Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit
(lihat AP.5.11)

b)Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit

c)Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan

d)Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi

 Maksud dan Tujuan PMKP 9.2
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi

f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,

• Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit

menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

• Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS
yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS
Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.
Elemen penilaian PMKP Telusur Sko
9.2 r
1. RS mempunyai R Regulasi tentang 10 TL
regulasi
jenis kejadian yg tdk jenis KTD dalam - -
diharapkan, proses sistem pelaporan 0 TT
pelaporan & insiden
analisisnya keselamatan

(lihat juga PMKP 9 EP 1). pasien internal

(R) dan
Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor
2. Semua reaksi transfusi D Bukti tentang laporan dan 10 TL
yang sudah dikonfirmasi, analisis insiden 5 TS
jika sesuai yang 0
didefinisikan untuk rumah W DPJP/PPJA TT
sakit, sudah dianalisis
Petugas bank
(lihat juga PAP 3.3 dan AP
darah/laboratorium
5.11 EP 2). (D,W)
Komite PMKP/Tim KPRS
 Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor

3. Semua kejadian serius D Bukti tentang laporan dan 10 TL

akibat efek samping obat analisis insiden 5 TS
jika sesuai dan 0
sebagaimana yang W Komite PMKP/Tim KPRS TT
didefinisikan oleh RS, sudah
DPJP/PPJA
dianalisis (lihat juga PKPO
Farmasi
7). (D,W)
Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor
4. Semua kesalahan D Bukti tentang laporan dan 10 TL
pengobatan (medication analisis insiden 5
TS
error) yang signifikan jika 0
sesuai dan sebagai mana W Komite PMKP/Tim KPRS
yg didefinisikan oleh RS, TT
DPJP/PPJA
sudah dianalisis (Lihat juga
Farmasi
PKPO 7.1) (D,W)
Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor
5. Semua perbedaan besar D Bukti tentang laporan dan 10 TL
(discrepancy) antara analisis insiden 5 TS
diagnosis praoperasi dan 0
diagnosis pascaoperasi W Komite PMKP/Tim KPRS TT
sudah dianalisis (Lihat juga
DPJP/PPJA/Kepala instalasi
PAB.7.2) (D,W)
bedah
Komite medis
KSM bedah
11 DES
2019
Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor
6. Efek samping atau pola D Bukti tentang laporan dan 10 TL
efek samping selama analisis insiden 5 TS
sedasi moderat atau 0
mendalam dan W Komite PMKP/Tim KPRS TT
pemakaian anestesi sudah
DPJP/PPJA
dianalisis (Lihat juga
KSM anestesi
PAB.3.2 dan PAB 5) (D,W)
Elemen penilaian PMKP 9.2 Telusur Skor
7. Semua kejadian lain D Bukti tentang laporan dan 10 TL
yang ditetapkan oleh analisis kejadian lainnya 5 TS
rumah sakit sesuai dengan 0
f) yang ada di maksud dan TT
Komite PMKP/Tim KPRS
tujuan sudah dianalisis. W DPJP/PPJA
(D,W)
Standar PMKP 9.3

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
 Maksud dan Tujuan PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan definisi KNC dan KTC, serta
sistem pelaporan, proses mengumpulkan

dan analisis data untuk dilakukan kajian untuk

perubahan dari proses agar dapat mengurangi atau
menghilangkan KNC dan KTC (lihat juga PKPO 7.1).
 Elemen penilaian PMKP 9.3 Telusur Skor
1. Rumah sakit menetapkan R Regulasi tentang definisi dan 10 TL
definisi, jenis KNC dan KTC yang jenis KNC dan KTC dalam sistem - 0 -
dilaporkan dan sistem pelaporan insiden keselamatan TT
pelaporan dari KNC dan KTC pasien internal dan eksternal
(lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)
2. Ada analisis data KNC dan D Bukti tentang analisis data KNC 10 TL

KTC. (D,W) dan KTC 5 TS

W Komite PMKP/Tim KPRS 0 TT

DPJP/PPJA

Kepala unit terkait


11 DES F20a19 rmasi
Standar PMKP 10

Ada pengukuran dan evaluasi budaya

keselamatan pasien dan evaluasi kepuasan
pasien dan keluarga
 Maksud dan Tujuan PMKP 10
Pengukuran budaya keselamatan dan evaluasi kepuasan pasien dan keluarga perlu
dilakukan oleh rumah sakit. Budaya keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang
aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap individu anggota
staf (klinis atau administratif) melaporkan hal-hal
yang menguatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa
adanya imbal jasa dari rumah sakit.

Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi budaya keselamatan dan. kepuasan

pasien secara rutin dengan jadwal yang tetap dengan menggunakan beberapa
metoda, survei resmi, wawancara staf, analisis data dan diskusi kelompok.
 Elemen penilaian PMKP 10 Telusur Skor
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang budaya 10 TL
pengukuran budaya keselamatan RS dan cara - -
keselamatan dan evaluasi pengukurannya dan 0 TT
kepuasan pasien dan evaluasi kepuasan pasien
keluarga (lihat juga TKRS dan keluarga
13.1 EP 1) (R)
 Elemen penilaian PMKP 10 Telusur Skor
2. Direktur RS telah D Bukti hasil pengukuran 10 TL
budaya keselamatan RS
melaksanakan 5 TS
dan evaluasi kepuasan
pengukuran budaya pasien dan keluarga yang 0 TT
dapat berbentuk survei dan
keselamatan dan evaluasi
atau indikator mutu
kepuasan pasien dan
keluarga (lihat TKRS 13.1 EP W
5). (D,W) Direktur

Komite PMKP
DES 2019

11
11 DES
2019
 Evaluasi
Evaluasi
pengalaman
kepuasan pasien
pasien
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 33 TAHUN 2019
TENTANG
PANDUAN PERILAKU INTERAKSI PELAYANAN PUBLIK DI
LINGKUNGAN KEMENTERIAN KESEHATAN
 Pengalaman pada pelayanan di RS, KKP, BBKPM, BKMM, BBLK, UPK, Balai/Loka
Bagian B.1:
Kesehatan Tradisional Masyarakat.

No Pengalaman penerima layanan Ya Td NA Catatan

Perawat

a Ada perawat yang menerima penerima

layanan di ruang layanan

b Perawat menunjukkan senyum saat

menyambut
c Perawat sedikit mengangguk saat
menyambut

d Perawat mengucap selamat

pagi/siang/sore/malam

e Perawat menerima/serahkan dokumen

dengan 2 tangan

f Perawat mengkonfirmasi kebutuhan

penerima layanan
g Perawat mengkonfirmasi identitas penerima
layanan

h Perawat sedikit membungkuk

saat berkomunikasi

i Perawat menginformasikan dokter yang

akan melayani

11 DES 2019
 PATIENT EXPERIENCE SURVEY
You are being invited to take part in this survey because you have recently had a visit at

Your responses to the questions on this survey will help us improve the care we provide. There are six sections of the
survey and it will take approximately 5 minutes to complete.

Participation in the survey is completely voeluntary and all your responses to the survey questions will be kept confidnt
ial .

A. Are you completing this survey for yourself or for another person?
I am completing this survey for myself
I am completing this survey for another person

B. If you are completing this survey for someone else, who are you completing it for?
I am completing this for a family member or friend I am completing this for the patient or client
Other (please specify your relationship with the patient, not your name):

SECTION 1: CONTACTING US

Q1. How was the appointment for your most recent visit made?
 KUESIONER SURVEY BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
RS …………………………..
INSTRUKSI
Survei ini dilakukan untuk mengetahui persepsi anda mengenai patient safety, medical error
dan pelaporan insiden di rumah sakit anda. Isi kuesioner ini dalam waktu 15 menit.
Isilah kuesioner ini dengan jujur sesuai keadaan/suasana kerja di unit dan RS anda

”Kejadian” (Event) : semua jenis ”error”, kesalahan, insiden, kecelakaan atau penyimpangan
baik yang menyebabkan cedera ataupun yang tidak menyebabkan cedera pada pasien

“Keselamatan Pasien” (Patient Safety) : menghindari dan mencegah cedera pasien atau
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan oleh proses pemberiaan
pelayanan kesehatan.

(Sumber : AHRQ. 2004.Hospital Survey on Patient Safety Culture.

Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 201280)5
 206
(Sumber : Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 2018)
edit 12 desember 2019 207
edit 12 desember 2019 208
(Sumber : Adib, AY : Survei Budaya Keselamatan Pasien, Kongres PERSI, 2018)
206
207
208
209
210
 Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dicapai dan
dipertahankan
 Maksud dan Tujuan PMKP 11
Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan
atau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya,
perbaikan yang direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang
sudah diidentifikasi oleh pimpinan RS

Rencanakan perbaikan/perubahan, beberapa perubahan perlu dilakukan uji perubahan

dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-
evaluasi untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan,
proses uji perubahan ini yang sering disebut dengan siklus PDSA (Plan-Do-Study-
Action)
 Maksud dan Tujuan PMKP 11
Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada
pengumpulan data untuk analisis berkelanjutan.
Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalam standar prosedur
operasional, prosedur operasi, dan ke dalam setiap pendidikan staf yang
perlu dilakukan .

Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit

didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan program perbaikan (Lihat TKRS11 EP 2).
Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor
1. RS telah membuat D Bukti tentang rencana 10 TL
rencana perbaikan perbaikan mutu dari hasil 5 TS
terhadap mutu dan capaian mutu 0
keselamatan berdasarkan W Komite PMKP TT
hasil capaian mutu (D,W) Kepala bidang/divisi

Kepala unit
Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor
2. RS telah melakukan uji D Bukti tentang uji coba 10 TL
coba rencana perbaikan rencana perbaikan 5 TS
terhadap mutu dan 0
keselamatan pasien (D,W) W Komite PMKP TT

 PDSA (Plan-Do-Study- Kepala bidang/divisi

Action) Kepala unit

Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan hasil uji 10 TL
menerapkan/melaksana coba 5
TS
kan rencana perbaikan 0
terhadap mutu dan W Komite PMKP
keselamatan pasien (D,W) TT
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
 Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor
4. Tersedia data yang D Bukti tentang perbaikan 10 TL
menunjukkan bahwa telah tercapai 5 TS
perbaikan bersifat efektif 0
dan berkesinambungan W Komite PMKP TT
(Lihat juga TKRS 11 , EP 2)
Kepala bidang/divisi
(D,W)
Kepala unit
Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor
5. Ada bukti D Bukti tentang perubahan 10 TL
perubahan-
regulasi 5 TS
perubahan
W 0
regulasi yang
TT
Komite PMKP
diperlukan dalam
membuat rencana, Kepala bidang/divisi

melaksanakan dan Kepala unit

mempertahankan
perbaikan (D,W) 11 DES
2019
Elemen penilaian PMKP 11 Telusur Skor
6. Keberhasilan- D Bukti tentang 1 TL
keberhasilan telah 0
laporan perbaikan TS
didokumentasikan dan W 5
dijadikan laporan PMKP mutu
0
(D,W) Komite PMKP
TT
Kepala
bidang/divisi
11 DES
2019Kepala unit
 MONITORING
LANJUT

HASIL EVALUASI KONSISTENSI

DIPERTAHANKAN CAPAIAN
TERCAPAI

MONITORING
SELESAI/BISA GANTI
DATA ANALISIS INDIKATOR BARU

Lean, Kaizen, Six

Sigma, GKM or Perbaikan
BELUM RENCANA metode sudah
TERCAPAI PERBAIKAN peningkatan dilaksanakan
mutu lainnya
PMKP 11
PERLU UJI PDSA
COBA
Topik uji coba : .......... Cara : .................. Siklus : ............
PLAN :
Saya berencana : ...........
Saya berharap : ............
Langkah-langkah yg akan dilakukan :
DO
Apa yang diamati :
STUDY
Apa yg dapat dipelajari
Apakah sesuai dng measurement goal
ACTION :
Apa yg dapat anda simpulkan dari siklus
ini
221
PLAN

Saya berencana untuk : Tulis pernyataan singkat tentang apa yg akan anda rencanakan dalam uji ini.
Rencana ini lebih fokus dan lebih kecil. Rencana ini merupakan sebagian kecil dari implementasi tool

Saya berharap : Tulis ukuran atau outcome yg akan anda capai . Anda bisa memiliki data kuantitatif atau
kualitatif

Langkah-langkah : Tulis langkah-langkah yg anda akan lakukan dalam siklus, termasuk hal berikut :

Populasi dimana anda bekerja – apakah anda mengamati perilaku pasien, dokter atau perawat Batas

waktu yg anda lakukan utk studi ini  INGAT : tdk perlu waktu lama

222
DO
Setelah anda membuat PLAN, anda akan memutuskan untuk mengamati apa yg
terjadi

Apa yang anda amati ?

Tulis hasil observasi selama implementasi termasuk bagaimana reaksi misalnya pasien,
dokter, perawat. Bagaimana PLAN sesuai dengan sistem atau alur visit pasien. Anda
bisa bertanya, “ Apakah semuanya berjalan sesuai rencana ?” Apakah saya harus
modifikasi PLAN

223
STUDY
Setelah implementasi anda akan amati hasil

Apa yang dapat anda pelajari ? Apakah sesuai measurement goal ?

Dari sini anda dapat melihat implementasi telah sesuai sasaran anda

ACT
Apa yang dapat anda simpulkan dari siklus ini ?

Disini anda dapat menulis kesimpulan dari implementasi ini, apakah berhasil atau
tidak. Bila tidak berhasil, apa yg akan anda lakukan selanjutnya pada siklus berikut
agar implementasi berhasil, Jika berhasil, apakah anda siap untuk menyebarkan
ke
seluruh orang ? 7 maret 2019 227
Standar PMKP 12

Program manajemen risiko berkelanjutan

digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf.
 Maksud dan Tujuan PMKP 12
Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sakit.
Katagori ini antara lain dan tidak terbatas pada risiko,

•Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);

•Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan

organisasi);

•Keuangan (menjaga aset);

•Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);

•Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).

 Maksud dan Tujuan PMKP 12
Komponen-komponen penting program manajemen risiko meliputi :

1)identifikasi risiko,

2)analisa risiko

3)prioritas risiko,

4)pelaporan risiko,

5)pengelolaan risiko

6)investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

7)manajemen terkait tuntutan (klaim)

 Maksud dan Tujuan PMKP 12
Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses untuk
mengevaluasi near-miss (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya dimana gagalnya
proses tersebut dapat menyebabkan terjadinya kejadian sentinel. Satu alat/metode yang
dapat menyediakan analisis proaktif semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko
tinggi adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan). Rumah sakit
dapat pula mengidentifikasi dan menggunakan alat-alat serupa untuk mengidentifikasi
dan mengurangi risiko, seperti hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan
terhadap bahaya).
 Maksud dan Tujuan PMKP 12
Untuk menggunakan alat/metoda ini atau metoda lainnya yang serupa secara efektif,
direktur rumah sakit harus mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut,
menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien dan staf,
dan kemudian menerapkan alat tersebut pada proses prioritas risiko. Setelah analisis
hasil, pimpinan rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses- proses
yang ada atau mengambil tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-
proses yang ada. Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam
setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.
 Maksud dan Tujuan PMKP 12
Dalam menerapkan manajemen risiko RS perlu memperhatikan proses-2
proses berisiko yg dapat terjadi pada pasien yg antara lain meliputi :

•Risiko terkait dengan sistem manajemen obat

•Risiko jatuh

•Pengendalian risiko infeksi

•Risiko terkait dengan masalah Gizi

•Risiko fasilitas dan peralatan, seperti misalnya, risiko kebakaran / cedera karena
penggunaan laser risiko-risiko yang diakibatkan dari kondisi- kondisi jangka panjang
 Maksud dan Tujuan PMKP 12
Dalam menyusun daftar risiko , rumah sakit agar memperhatikan ruang lingkup
manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada :

a)Pasien.

b)Staf medis,

c)Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.

d)Fasilitas rumah sakit

e)Lingkungan rumah sakit

f)Bisnis rumah sakit

 Maksud dan Tujuan PMKP 12
Dan setiap tahun RS menyusun program manajemen risiko.

Selain program manajemen risiko, RS agar menetapkan regulasi

manajemen risiko RS sebagai acuan perencanaan dan pelaksanaan
manajemen risiko di RS. Regulasi manajemen risiko RS yang meliputi :

i.konteks

ii.ruang lingkup, tujuan dan kriteria untuk penilaian risiko

iii.tanggung jawab dan fungsi manajemen risiko

 Maksud dan Tujuan PMKP
12

iv. pelatihan staf

v. sebuah daftar risiko yang teridentifikasi – risiko strategis,

operasional, keuangan dan bahaya

vi. ringkasan rencana-rencana risiko untuk risiko-risiko utama

vii. proses untuk berkomunikasi dengan para pemangku kepentingan

 Elemen penilaian PMKP Telusur Skor
12
1.RS mempunyai R Regulasi dan 10 TL
regulasi dan

program manajemen Program tentang 5 TS

risiko
rumah sakit yang manajemen risiko 0 TT
meliputi a) RS
sampai dengan f) yang ada
di
Maksud dan Tujuan (R)
 Elemen penilaian PMKP 12 Telusur Skor
2.RS mempunyai daftar risiko D Bukti daftar risiko 10 TL
di
di tingkat RS yg sekurang- 5 TS
kurangnya meliputi risiko yg tingkat RS
W 0
ada di a) sampai f) di Komite PMKP/ Tim TT
Maksud dan Tujuan (D,W) KPRS/PJ manajemen
risiko/Kepala unit
 Elemen penilaian TKRS 12 Telusur Skor
3. RS telah membuat D Bukti tentang strategi 10 TL
strategi untuk mengurangi pengurangan risiko di 5 TS
risiko yang ada di a) tingkat RS 0
sampai dengan f). (D,W) W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ TT
manajemen risiko
 Elemen penilaian TKRS 12 Telusur Skor
4. Ada bukti RS telah D Bukti tentang hasil 10 TL
melakukan failure mode FMEA/AEMK rumah sakit 5 TS
effect analysis (analisis 0
efek modus W Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ TT
kegagalan/FMEA/AEMK) manajemen risiko
setahun sekali pada proses Tim FMEA
berisiko tinggi yang
di prioritaskan.
(D,W)
11 DES
2019
 Elemen penilaian TKRS 12 Telusur Skor
5. Rumah sakit telah D Bukti tindaklanjut dari hasil 10 TL
melaksanakan tindak lanjut analisis FMEA /AEMK rumah 5 TS
hasil analisis modus dampak sakit, penerapan redisain 0 TT
kegagalan (FMEA). (D,W) (desain baru) dan monitoringnya

W Direktur RS
Kepala bidang/divisi

Kepala unit pelayanan

Komite PMKP

Penanggungjawab data unit

DES K201o9 mite medis

11
 FMEA RCA

• Proaktif
• – Proses spesifik
• Diagram alur proses
• “Apa yang bisa terjadi?”
• Fokus pada potensi kegagalan proses
• suatu sistem
• Mencegah kegagalan sebelum terjadi
• Reaktif
– Kejadian spesifik
• Diagram kronologis
• “Apa yang telah terjadi?”
• Fokus pada kegagalan sistem
• Mencegah kegagalan muncul
kembali