TAHUN : 2019

FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000268
NOMOR KK : 1803141807076812
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 06 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT SUDIO

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 6, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RW 06 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: PARMINI
2 2 2 60 2 2 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 35.0 01 6
NIK: 1803144107580098
1 *) koreksi

Nama: SUDIO
1 1 1 70 2 2 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 35.0 01 2
NIK: 1803140107490006
2 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000391
NOMOR KK : 1803141610120042
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 05 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT MUHTADI

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 5, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RW 05 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: MUHTADI
1 1 1 64 2 1 1 4 00 0 2 01 8 1 1 / 35.0 21 6
NIK: 1803140705550002
1 *) koreksi

Nama: IDA FAUZIA

3 3 2 23 1 1 1 00 0 2 04 8 2 1 / 15.0 21 8
NIK: 1803145906960001
2 *) koreksi

Nama: SITI PATIMAH

2 2 2 54 2 1 1 4 00 0 2 01 8 1 1 / 30.0 21 8
NIK: 1803144909650002
3 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000413
NOMOR KK : 1803141807075456
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 05 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT SUNOTO

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 5, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RW 05 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 1 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: SUNOTO
1 1 1 56 2 1 1 5 00 0 2 04 8 2 1 / 40.0 01 1
NIK: 1803142507630002
1 *) koreksi

Nama: BAGUS SATRIO

3 3 1 16 1 1 1 00 0 1 01 6 0 2/-
NIK: 1803140105030001
2 *) koreksi

Nama: SISWANTO
3 3 1 22 1 1 13 00 0 2 04 8 2 1 / 40.0 21 4
NIK: 1803140304970001
3 *) koreksi

Nama: SARI
2 2 2 51 2 1 1 5 2 00 0 2 04 8 2 1 / 30.0 01 8
NIK: 1803147008680001
4 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000487
NOMOR KK : 1803141807074906
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 02 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT MUGIARTO

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 2, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RW 02 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: TRIAMSIH
2 2 2 67 2 1 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 30.0 19 7
NIK: 1803144503520001
1 *) koreksi

Nama: MUGIARTO
1 1 1 69 2 1 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 42.0 01 4
NIK: 1803141010490002
2 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000070
NOMOR KK : 1803140201140006
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 04 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT SUHENIK

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 4, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RW 04 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 1 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: SUHENIK
1 1 1 43 2 1 1 4 00 0 2 04 8 2 1 / 42.0 19 7
NIK: 1803140910750002
1 *) koreksi

Nama: JELITA MAYTA LESTARI

3 3 2 9 1 1 1 00 0 0 2/-
NIK: 1803146306100001
2 *) koreksi

Nama: EKA ERNAWATI

2 2 2 29 2 1 1 4 1 00 0 2 01 8 1 1 / 30.0 19 7
NIK: 1803145010890006
3 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000097
NOMOR KK : 1803142610090009
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RT 01 RW 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT KADIM

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 2, RT 01
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RT 01 RW 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 1 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: KADIM
1 1 1 63 2 1 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 40.0 21 4
NIK: 1803141511550001
1 *) koreksi

Nama: WIJI
2 2 2 58 2 1 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 25.0 21 8
NIK: 1803146512600002
2 *) koreksi

Nama: SRI WINATA

3 3 2 27 1 1 5 00 0 2 07 8 3 2/-
NIK: 1803146207920002
3 *) koreksi

Nama: IKSAN
3 3 1 38 1 1 5 00 0 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803140802810002
4 *) koreksi

Nama: SUNIAT
3 3 1 40 1 1 5 00 0 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803140712780001
5 *) koreksi

Nama: DUL BAHRI

3 3 1 35 1 1 5 00 0 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803141601840002
6 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000123
NOMOR KK : 1803141807075460
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 05 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT SARTO

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 5, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RW 05 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: SARTO
1 1 1 66 2 1 1 4 00 1 2 01 8 1 1 / 35.0 21 6
NIK: 1803141905530001
1 *) koreksi

Nama: EFI YULIANA

3 3 2 20 1 1 1 00 0 2 04 2 1 2/-
NIK: 1803144909990010
2 *) koreksi

Nama: SUMINI
2 2 2 57 2 1 1 4 00 1 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803146702620001
3 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000515
NOMOR KK : 1803140212090006
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RK 4 RT 1

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT SUPARNO

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 4, RT 01
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RK 4 RT 1 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: SUPARNO
1 1 1 48 2 1 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 56.0 19 6
NIK: 1803140504710003
1 *) koreksi

Nama: HENDRIK AJI SAPUTRA

3 3 1 20 1 1 1 00 0 1 07 3 2 2/-
NIK: 1803140403990001
2 *) koreksi

Nama: HENDRA SAPUTRA

3 3 1 27 1 1 4 00 0 2 04 8 2 1 / 56.0 19 4
NIK: 1803142403920002
3 *) koreksi

Nama: SULASMI
2 2 2 43 2 1 1 5 2 00 0 2 01 8 1 1 / 35.0 19 8
NIK: 1803144412750001
4 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000095
NOMOR KK : 1803141807075349
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat BUMI SAKTI RW 4 RT 03

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT PAIDI

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 4, RT 03
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
BUMI SAKTI RW 4 RT 03 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 2 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: TUSLIM
3 3 1 34 3 2 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 56.0 19 6
NIK: 1803141412840001
1 *) koreksi

Nama: JINEM
2 2 2 61 2 2 1 4 00 0 0 2/-
NIK: 1803144809580004
2 *) koreksi

Nama: PAIDI
1 1 1 92 2 2 1 4 00 0 0 2/-
NIK: 1803140704300001
3 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000136
NOMOR KK : 1803141807075352
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat BUMI SAKTI RW 4 RT 01

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT LAMIRAN

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 4, RT 01
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
BUMI SAKTI RW 4 RT 01 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
BPJS Kesehatan/Jamkesmas i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: LAMIRAN
1 1 1 66 2 1 1 4 00 0 2 01 8 1 1 / 42.0 19 7
NIK: 1803140407530001
1 *) koreksi

Nama: JANEM
2 2 2 58 2 1 1 4 00 0 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803145104610001
2 *) koreksi

Nama: LENI ERPINA

3 3 2 22 1 1 4 00 0 2 07 8 3 2/-
NIK: 1803144206970002
3 *) koreksi

Nama: PANIYEM
3 3 2 42 1 1 4 00 0 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803146203770001
4 *) koreksi

Nama: KIKI YOGIYANTO

3 3 1 20 1 1 1 00 0 1 07 3 2 2/-
NIK: 1803141410980005
5 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000586
NOMOR KK : 1803143009120011
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RK 4 RT 1

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT UNTUNG

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 4, RT 01
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RK 4 RT 1 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
BPJS Kesehatan/Jamkesmas i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: UNTUNG
1 1 1 34 2 1 1 4 00 0 2 01 8 1 1 / 30.0 19 6
NIK: 1803140405850003
1 *) koreksi

Nama: YOGA PRATAMA

3 3 1 8 1 1 1 00 0 /
NIK: 1803142203110003
2 *) koreksi

Nama: PURWANTI
2 2 2 27 2 1 1 4 2 00 0 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803140405850003
3 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000596
NOMOR KK : 1803142511090001
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 06 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT SUGIMAN

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 6, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RW 06 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: SARMI
2 2 2 64 2 2 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 35.0 01 6
NIK: 1803145205550001
1 *) koreksi

Nama: SUGIMAN
1 1 1 67 2 2 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 56.0 01 2
NIK: 1803140701520001
2 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000482
NOMOR KK : 1803141807075208
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat BUMI SAKTI RW 4 RT 01

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT KAMINEM

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 4, RT 01
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
BUMI SAKTI RW 4 RT 01 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
BPJS Kesehatan/Jamkesmas i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: ORI MIHAMAD RALDI

3 3 1 18 1 1 1 00 0 1 04 2 1 2/-
NIK: 1803140101010001
1 *) koreksi

Nama: KAMINEM
1 1 2 89 4 1 4 00 0 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803145807300001
2 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000256
NOMOR KK : 1803140801100005
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat UJUNG BATU RW 3 RT 03

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT SUWAJI

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 3, RT 03
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
UJUNG BATU RW 3 RT 03 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: SUWAJI
1 1 1 57 2 1 1 4 00 0 2 01 8 1 1 / 42.0 11 1
NIK: 1803142107620006
1 *) koreksi

Nama: JULI ANGGARA

3 3 1 26 1 1 4 00 0 2 07 8 3 1 / 42.0 11 7
NIK: 1803142707930003
2 *) koreksi

Nama: QOMARIYAH
2 2 2 51 2 1 1 4 1 00 0 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803144912670003
3 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000537
NOMOR KK : 1803140609120003
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 05 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT MOBIN

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 5, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RW 05 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: UMI KULSUM

2 2 2 58 2 1 1 4 00 1 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803145912600002
1 *) koreksi

Nama: MOBIN
1 1 1 63 2 1 1 4 00 1 2 01 8 1 1 / 35.0 21 6
NIK: 1803141510550002
2 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000180
NOMOR KK : 1803141807074827
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RT 01 RW 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT KAMAN

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 2, RT 01
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RT 01 RW 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: KAMAN
1 1 1 62 2 1 1 12 00 0 2 01 8 1 1 / 42.0 21 4
NIK: 1803140709630003
1 *) koreksi

Nama: ROBIATUN
3 3 2 24 1 1 13 00 0 2 01 8 1 1 / 20.0 21 4
NIK: 1803145510950002
2 *) koreksi

Nama: SARNI
2 2 2 53 2 1 1 12 2 00 0 2 01 8 1 1 / 30.0 21 8
NIK: 1803145904660001
3 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000002
NOMOR KK : 1803141807075367
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RK 5 RT 1

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT NARNO

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 5, RT 01
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RK 5 RT 1 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 1 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: NARNO
1 1 1 54 4 1 4 00 0 2 01 8 1 1 / 42.0 01 1
NIK: 1803140910640002
1 *) koreksi

Nama: KUSNUL KHOTIMAH

3 3 2 19 1 1 3 00 0 1 2 0 2/-
NIK: 1803144905000002
2 *) koreksi

Nama: SALAMI
6 6 2 78 4 1 4 00 2 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803145607410001
3 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000280
NOMOR KK : 1803141807075115
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat UJUNG BATU RW 3 RT 03

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT JASIM PIRMANSAH

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 3, RT 03
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
UJUNG BATU RW 3 RT 03 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: JASIM PIRMANSAH

1 1 1 49 2 1 1 4 00 0 2 07 8 3 1 / 40.0 19 7
NIK: 1803142810690002
1 *) koreksi

Nama: SITI FATONAH

3 3 2 37 1 1 1 00 0 2 07 8 3 2/-
NIK: 1803145601820002
2 *) koreksi

Nama: ADE KOSASIH NUHGROHO

3 3 1 19 1 1 1 00 0 1 04 8 1 2/-
NIK: 1803140101000002
3 *) koreksi

Nama: FITRIA NINGSIH

2 2 2 45 2 1 1 4 2 00 0 2 04 8 2 2/-
NIK: 1803146512730003
4 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000088
NOMOR KK : 1803141807074955
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 02 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT KAMSON

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 2, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RW 02 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: KAMSON
1 1 1 69 2 1 1 5 00 0 2 01 5 0 1 / 42.0 01 4
NIK: 1803140107500007
1 *) koreksi

Nama: SRI YANTI

3 3 2 38 1 1 5 00 0 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803141011800003
2 *) koreksi

Nama: KUSNADI
3 3 1 37 1 1 5 00 0 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803140807820001
3 *) koreksi

Nama: DALINA
2 2 2 64 2 1 1 5 00 0 2 01 5 0 1 / 30.0 19 7
NIK: 1803145803550001
4 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000203
NOMOR KK : 1803140508100003
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 05 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT RAKIMIN

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 5, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RW 05 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: RAKIMIN
1 1 1 59 2 1 1 4 00 1 2 01 8 1 1 / 35.0 21 6
NIK: 1803142305600003
1 *) koreksi

Nama: SRI WAHYUNI

3 3 1 31 1 1 4 00 0 2 07 8 3 2/-
NIK: 1803141404880001
2 *) koreksi

Nama: NADIA UTAMI

3 3 2 16 1 1 1 00 0 1 01 2 0 2/-
NIK: 1803145505030001
3 *) koreksi

Nama: SUHARTI
2 2 2 55 2 1 1 4 00 1 2 01 8 1 1 / 30.0 21 7
NIK: 1803144108640001
4 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000150
NOMOR KK : 1803141909110031
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 06 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT HARNO

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 6, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RW 06 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: RUKINAH
2 2 2 69 2 1 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 35.0 01 8
NIK: 1803144110490001
1 *) koreksi

Nama: HARNO
1 1 1 72 2 1 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 56.0 09 2
NIK: 1803141212460001
2 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000269
NOMOR KK : 1812031205160001
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat BUMI SAKTI RW 4 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT SUPARDI

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 4, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
BUMI SAKTI RW 4 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: SUPARDI
1 1 1 38 2 1 1 4 00 0 2 01 8 1 1 / 40.0 19 7
NIK: 1803140212800001
1 *) koreksi

Nama: HENGKI DANANG BAGAS

3 3 1 14 1 1 1 00 0 1 01 4 0 2/-
SAPUTRA
2 NIK: 1803141307050002
*) koreksi

Nama: TITIK SUGIANTI

2 2 2 30 2 1 1 4 1 00 0 2 04 8 2 1 / 30.0 19 8
NIK: 1803145111860002
3 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000417
NOMOR KK : 1803141807075491
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 06 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT KASMUN

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 6, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RW 06 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: KASMUN
1 1 1 70 2 1 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 56.0 01 2
NIK: 1803140705490001
1 *) koreksi

Nama: SUSI SUSANTI

3 3 2 27 1 1 5 00 0 2 07 8 3 1 / 56.0 01 4
NIK: 1803146804920003
2 *) koreksi

Nama: TRIMO
3 3 1 23 1 1 5 00 0 2 07 8 3 1 / 56.0 01 4
NIK: 1803142404960002
3 *) koreksi

Nama: SUNARTI
2 2 2 66 2 1 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 35.0 01 6
NIK: 1803145503530002
4 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000388
NOMOR KK : 1803142511090003
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat BUMI SAKTI RW 4 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT JONI PRAYOGA

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 4, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
BUMI SAKTI RW 4 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: JONI PRAYOGA

1 1 1 42 2 1 1 4 00 0 2 01 8 1 1 / 40.0 19 7
NIK: 1803140303770005
1 *) koreksi

Nama: LAILA DESY PUSPITASARI

3 3 2 15 1 1 1 00 0 1 01 1 0 2/-
NIK: 1803144512030002
2 *) koreksi

Nama: NUR AFIFAH

2 2 2 39 2 1 1 4 1 00 0 2 01 8 1 1 / 30.0 19 7
NIK: 1803145203800004
3 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000539
NOMOR KK : 1803141807075238
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat BUMI SAKTI RW 4 RT 01

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT LAMAN

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 4, RT 01
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
BUMI SAKTI RW 4 RT 01 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: LAMAN
1 1 1 61 2 1 1 4 00 0 2 01 8 1 1 / 42.0 01 2
NIK: 1803141101580002
1 *) koreksi

Nama: MARYANI
3 3 2 22 1 1 1 00 0 2 07 8 3 2/-
NIK: 1803145211960003
2 *) koreksi

Nama: SULASIH
2 2 2 55 2 1 1 4 00 0 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803144108640003
3 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000039
NOMOR KK : 1803141807074842
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RT 01 RW 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT BASRUN

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 2, RT 01
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RT 01 RW 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: SALINAH
2 2 2 51 2 2 1 4 2 00 0 2 01 8 1 1 / 30.0 21 8
NIK: 1803144108680001
1 *) koreksi

Nama: BASRUN
1 1 1 71 2 2 1 4 03 0 2 01 8 1 1 / 42.0 01 3
NIK: 1803142202480001
2 *) koreksi

Nama: SIDIK SETIA KARYA

3 3 1 22 1 1 13 00 0 1 07 3 2 1 / 30.0 21 6
NIK: 1803142905970002
3 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000408
NOMOR KK : 1803141611120002
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat UJUNG BATU RW 3 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT MUHAIMIN

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 3, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
UJUNG BATU RW 3 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: SUJANA
6 6 1 71 4 1 4 00 0 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803141107480001
1 *) koreksi

Nama: R0DIYAH
2 2 2 33 2 1 1 5 2 00 0 2 04 8 2 1 / 35.0 01 6
NIK: 1803145710850002
2 *) koreksi

Nama: MUHAIMIN
1 1 1 41 2 1 1 5 00 0 2 04 8 2 1 / 56.0 01 6
NIK: 1803141105780002
3 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000266
NOMOR KK : 1803141807074903
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RT 01 RW 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT ALIMIN

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 2, RT 01
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RT 01 RW 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: ALIMIN
1 1 1 78 2 1 1 5 00 0 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803141008410003
1 *) koreksi

Nama: SITI ROHMAH

2 2 2 62 2 1 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 20.0 21 8
NIK: 1803145708570003
2 *) koreksi

Nama: AHMAD RIFA'I

3 3 1 39 1 1 5 00 0 2 07 8 3 1 / 42.0 21 4
NIK: 1803141308800001
3 *) koreksi

Nama: A. MULYANTO
3 3 1 36 1 1 5 00 0 2 07 8 3 1 / 42.0 21 4
NIK: 1803141505830005
4 *) koreksi

Nama: AHMAD YANI

3 3 1 24 1 1 5 00 0 2 07 8 3 1 / 40.0 21 4
NIK: 1803140708950003
5 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000309
NOMOR KK : 1803141807075156
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat UJUNG BATU RW 3 RT 03

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT CALIC

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 3, RT 03
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
UJUNG BATU RW 3 RT 03 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: ZAENAB
2 2 2 63 2 1 1 4 00 1 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803145246560002
1 *) koreksi

Nama: CALIC
1 1 1 66 2 1 1 4 00 1 2 01 8 1 2/-
NIK: 1803141709530002
2 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000451
NOMOR KK :
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat UJUNG BATU RW 3 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT AHMAD

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 3, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
UJUNG BATU RW 3 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: MARINA
2 2 2 2 1 1 5 00 0 0 1 / 35.0 01 8
NIK: 1803144910420001
1 *) koreksi

Nama: AHMAD
1 1 1 43 2 1 1 5 00 0 0 1 / 35.0 01 2
NIK: 1803140809320001
2 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000157
NOMOR KK : 1803141807074828
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RT 01 RW 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT KARTO

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 2, RT 01
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RT 01 RW 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: KEMI
2 2 2 62 2 2 1 4 00 0 2 01 3 0 1 / 25.0 21 8
NIK: 1803146511560001
1 *) koreksi

Nama: KARTO
1 1 1 65 2 2 1 4 00 0 2 01 3 0 1 / 40.0 21 4
NIK: 1803140707540001
2 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000271
NOMOR KK : 1803142710110002
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat UJUNG BATU RW 3 RT 03

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT EKO SETIAWAN

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 3, RT 03
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
UJUNG BATU RW 3 RT 03 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: EKO SETIAWAN

1 1 1 38 2 1 1 4 00 0 2 07 8 3 1 / 42.0 09 8
NIK: 1803142309810001
1 *) koreksi

Nama: ANINDIA ERLINDA

3 3 2 8 1 1 1 00 0 0 2/-
SETIAWAN
2 NIK: 1803146312100001
*) koreksi

Nama: ABELLIA ERLINDA

3 3 2 13 1 1 1 00 0 1 01 4 0 2/-
SETIAWAN
3 NIK: 1803146001060004
*) koreksi

Nama: NUR LINDA SARI

2 2 2 34 2 1 1 4 1 00 0 2 07 8 3 1 / 30.0 12 8
NIK: 1803146804900001
4 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000127
NOMOR KK : 1803141407090002
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 02 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT UKAR

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 2, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RW 02 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 1 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: UKAR
1 1 1 68 2 2 1 4 00 0 2 01 8 1 1 / 42.0 01 4
NIK: 1803141206510001
1 *) koreksi

Nama: KOBIYAH
2 2 2 55 2 2 1 4 00 0 2 01 8 1 1 / 30.0 19 7
NIK: 1803144607640001
2 *) koreksi

Nama: WANDI
3 3 1 36 1 1 4 00 0 2 04 8 2 2/-
NIK: 1803140802830001
3 *) koreksi

Nama: ERNI
3 3 2 27 1 1 4 00 0 2 04 8 2 2/-
NIK: 1803145203920003
4 *) koreksi

Nama: ILMAN
3 3 1 1 1 5 00 0 2 04 8 2 2/-
NIK: 1803140308940004
5 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000195
NOMOR KK : 1803141807075125
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat UJUNG BATU RW 3 RT 03

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT SLAMET RIYADI

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 3, RT 03
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
UJUNG BATU RW 3 RT 03 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: SLAMET RIYADI

1 1 1 61 2 1 1 4 00 0 2 07 8 3 1 / 42.0 01 1
NIK: 1803140010758008
1 *) koreksi

Nama: NURSODIK
3 3 1 23 1 1 4 00 0 2 07 8 3 2/-
NIK: 1803140705960002
2 *) koreksi

Nama: SAMIATI
2 2 2 51 2 1 1 4 1 00 0 2 01 8 1 1 / 30.0 01 8
NIK: 1803146301680002
3 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000411
NOMOR KK :
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 03 RT 01

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT ABDUL HANAN

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 3, RT 01
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RW 03 RT 01 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: ABDUL HANAN

1 1 1 64 2 1 1 5 00 0 2 04 8 2 1 / 56.0 19 6
NIK: 1803141010540004
1 *) koreksi

Nama: MIPTAH ULHAYATI

3 3 2 23 1 1 5 00 0 2 07 8 3 1 / 56.0 19 4
NIK: 1803144906970002
2 *) koreksi

Nama: ASEP HANAFI

3 3 1 21 1 1 1 00 0 1 07 1 2 2/-
NIK: 1803141509980005
3 *) koreksi

Nama: SITI KHOLIPAH

2 2 2 2 1 1 5 00 0 2 01 8 1 1 / 35.0 01 6
NIK: 1803145212600001
4 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000440
NOMOR KK : 1803142501100001
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat UJUNG BATU RW 3 RT 03

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT RATU AMAN

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 3, RT 03
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
UJUNG BATU RW 3 RT 03 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 2 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: RATU AMAN

1 1 1 68 2 2 1 4 00 1 2 01 8 1 1 / 42.0 19 7
NIK: 1803140203510005
1 *) koreksi

Nama: MAMNONA
2 2 2 52 2 2 1 4 00 1 2 01 8 1 1 / 30.0 19 8
NIK: 1803146802670001
2 *) koreksi

Nama: HELDI
3 3 1 42 1 1 4 05 0 0 2/-
NIK: 1803140504770002
3 *) koreksi

Nama: DIANA
3 3 2 24 1 1 4 00 0 2 07 8 3 2/-
NIK: 1803146010950004
4 *) koreksi

Nama: ABDUL WAHAB

3 3 1 31 1 1 4 01 0 2 07 8 3 2/-
NIK: 1803141409880002
5 *) koreksi

Nama: DEWI
3 3 2 27 1 1 4 00 0 2 04 8 2 2/-
NIK: 1803144409200003
6 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3
 TAHUN : 2019
FORMULIR VALIDASI
ID BDT : 1806061008000443
NOMOR KK : 1803141807075190
III. PENGURUS I. PENGENALAN TEMPAT

Nama sesuai KTP: Tempat Lahir : 1. Provinsi LAMPUNG 18 6. Alamat RW 02 RT 02

Tanggal Lahir : 2. Kabupaten/Kota* LAMPUNG UTARA 06 7. Nomor urut rumah tangga (dari PBDT2015.FKP Kolom (1) )
NIK:
[dd/mm/yyyy] 3. Kecamatan ABUNG SURAKARTA 061 8. Nama KRT ADI

Provinsi : LAMPUNG 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) BANDAR SAKTI 008 9. Jumlah ART

Nama Ibu Kandung:
Kabupaten : LAMPUNG UTARA 10. Jumlah Keluarga 1
5. Nama SLS RW 2, RT 02
Alamat: RT/RW: /
Kecamatan : ABUNG SURAKARTA
II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN
RW 02 RT 02 Kelurahan : BANDAR SAKTI Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal pencacahan Saya menyatakan telah melaksanakan pencacahan sesuai dengan prosedur

Kode (.......................................)
2. Nama pencacah
IV. KOMPLEMENTARITAS Tanggal Kode Tahun TandaPengesahan
Tangan Pencacah Bank
Tanggal Bulan Tahun
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program 3. Tanggal pemeriksaan Pengesahan Bank
(.......................................)
berikut : Kode Tanda Tangan Pemeriksa
Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut :
Status Keluarga Ini :
4. Nama pemeriksa (.......................................)
e. Jaminan sosial tenaga kerja 1. Ya 2. Tidak e. 2 Kode Tanda Tangan Pemeriksa
(Jamsostek)/BPJS ketenagakerjaan
1. Ya 2. Tidak a. 2 Status Keluarga ini:
a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 3. Ya 4. Tidak f. Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar,
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) f. Asuransi kesehatan lainnya 1. Apakah keluarga ini tidak ditemukan? dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
1. Ya 2. Tidak g. 1 2. Apakah keluarga ini pindah alamat di luar wilayah PKH?
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. 4 g. Program Keluarga Harapan (PKH) 3. Apakah keluarga ini adalah data ganda?
Bantuan Siswa Miskin (BSM) 3. Ya 4. Tidak h. 4 4. Apakah keluarga ini sudah sejahtera?
h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 5. Apakah Keluarga Ini Tidak Memiliki Komponen PKH?
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c. 1 1. Ya 2. Tidak i. 6. Apakah keluarga ini eligible?
i. Kredit Usaha Rakyat (KUR) 2
BPJS Kesehatan/Jamkesmas 7. Apakah keluarga ini sudah menjadi peserta PKH?
10. Apakah keluarga ini bukan
Pilihan : berasal dari Eks Tim-Tim (.......................................)
Pilihan: Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden

CATATAN
 IV. ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Nomor Hubungan Jenis Status JIKA Tercantum Kepemilikan Penyakit UNTUK ART 5 TAHUN KEATAS
dalam Kartu
UNTUK WANITA Jenis kronis/
dengan urut dengan kelamin perkawinan KOL (8) = Keluarga (KK) kartu USIA 10-54 TAHUN disabilitas
NAMA ANGGOTA menahun JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
RUMAH TANGGA kepala keluarga kepala 2 atau 3, identitas dan KOL (8) = 2 Status
di rumah Partisipasi Jenjang dan jenis Ijazah Lapangan
rumah keluarga tangga ini Bekerja/membantu kedudukan
1. Laki- 0. Tidak memiliki sekolah pendidikan Kelas tertinggi usaha dari
tangga bekerja selama dalam
No. laki Kepemilikan 1. Akta Kelahiran tertinggi yang tertinggi yang dimiliki pekerjaan
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan akta/buku 2. Kartu Pelajar pernah/ seminggu yang lalu pekerjaan
2. Perem- Umur Status yang utama
makan di rumah tangga ini BAIK DEWASA,
(Tahun) nikah atau 4. KTP sedang diduduki utama
ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama puan kehamilan pernah/
akta cerai 8. SIM
sesuai dengan identitas, beserta Nomor Induk sedang
Kependudukan (NIK)) diduduki 1. Ya, .... jam
1. Ya 1. Ya 2. Tidak -> Stop
2. Tidak (Jumlahkan KODE 2. Tidak (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Nama: ADI
1 1 1 45 2 1 1 4 00 0 2 01 8 1 1 / 42.0 01 4
NIK: 1803141803720001
1 *) koreksi

Nama: ASMIYATI
3 3 2 1 1 1 00 0 1 04 8 1 2/-
NIK: 1803145304000001
2 *) koreksi

Nama: DARMINI
2 2 2 49 2 1 1 4 2 00 0 2 01 8 1 1 / 30.0 21 8
NIK: 1803144509660002
3 *) koreksi

Kode Kolom 3 Kode Kolom 5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 15 Kode Kolom 16 Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21
Hubungan dengan Hubungan dengan Status perkawinan: Kepemilikan akta/buku Jenis disabilitas: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: Jenjang dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalam
kepala rumah tangga: kepala keluarga : nikah atau akta cerai: tertinggi yang pernah/sedang sedang diduduki: pekerjaan utama:
1. Belum kawin 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
00. Tidak cacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki:
2. Kawin/nikah 0. Tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi & palawija 13. Hotel & rumah makan 1. Berusaha sendiri
1. Kepala rumah 1. Kepala 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah
3. Cerai hidup 1. Ya, dapat ditunjukkan 01. SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi & 2. Berusaha dibantu buruh tidak
tangga keluarga cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih
2. Istri/suami 2. Istri/suami 4. Cerai mati 2. Ya, tidak dapat 02. Paket A Kode kolom 18 3. Perkebunan pergudangan tetap/tidak dibayar
02. Tuna netra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 4. Perikanan tangkap 15. Informasi & komunikasi 3. Berusaha dibantu buruh tetap/
3. Anak 3. Anak ditunjukkan 03. M. Ibtidaiyah
03. Tuna rungu 10. Cacat mental 4. Masalah jantung 2. Tidak Ijazah tertinggi yang dimiliki: 5. Perikanan budidaya 16. Keuangan & asuransi dibayar
4. Menantu 4. Menantu 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencing manis) bersekolah lagi 04. SMP/SMPLB
05. Paket B 6. Peternakan 17. Jasa pendidikan 4. Buruh/karyawan/pegawai swasta
5. Cucu 5. Cucu 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis (TBC) 0. Tidak punya ijazah
06. M. Tsanawiyah 7. Kehutanan & pertanian lainnya18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/
6. Orang tua/ 6. Orang tua/ 06. Tuna netra & cacat gangguan jiwa 7. Stroke 1. SD/sederajat
07. SMA/SMK/SMALB 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif
mertua mertua tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 2. SMP/sederajat
08. Paket C 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
7. Pembantu ruta 7. Pembantu ruta 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru 3. SMA/sederajat
09. M. Aliyah 10. Listrik dan gas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
8. Lainnya 8. Lainnya & wicara flek, dan sejenisnya) 4. D1/D2/D3
10. Perguruan tinggi 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
5. D4/S1
6. S2/S3