PERAN MANYANMED DALAM

MUTU & AKREDITASI

dr VALENTIN F

10/04/19
PEMBAHASAN

• STRUKTUR ORGANISASI
• URAIAN JABATAN
• PERAN DALAM AKREDITASI
LAMA
BARU
 URAIAN JABATAN MAN. YANMED
• TUGAS POKOK
Membantu Wakil Direktur Medis dalam
mengendalikan dan mengawasi program dan
kegiatan di Bidang Pelayanan Medis

• TANGGUNG JAWAB
– Terlaksananya program & kegiatan rumah sakit
di Bidang Pelayanan Medis.
– Pembinaan sumber daya manusia staf medis
– Terpenuhinya fasilitas, sarana prasarana dan
regulasi/ standar prosedur di Bidang Pelayanan
Medis.
• URAIAN TUGAS
1. Membantu Wakil Direktur Medis dalam mengawasi
program kegiatan rutin, program peningkatan mutu dan
program pengembangan bidang Pelayanan Medis ,program
keselamatan pasien dan manajemen resiko
2. Mengkoordinasikan kegiatan pelayanan medis di instalasi
gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, kamar
bersalin,/kamar operasi, pelayanan intensif dengan kepala
instalasi
3. Mengkoordinasikan kegiatan staf pelayanan medis dan
dokter-dokter yang melakukan pelayanan medis di rumah
sakit.
4. Mengkoordinasikan perencanaan dan pengendalikan
kebutuhan SDM, sarana, prasarana dan fasilitas pelayanan
medis berdasarkan analisa kebutuhan dari kepala instalasi
5. Mengendalikan dan mengawasi tenaga yang bertugas di
Bidang Pelayanan Medis dalam memberikan pelayanan
selalu memperhatikan etika profesi dan sesuai dengan
regulasi bidang pelayanan medis .
• URAIAN TUGAS
6. Mengendalikan dan mengawasi kegiatan administrasi
dalam bidang pelayanan medis
7. Menyusun program kegiatan pelayanan medis yang
terkait pembinaan SDM staf medis, pemenuhan regulasi
bidang pelayanan medis dan program terakit komite medik .
8. Mengendalikan dan mengawasi terlaksananya regulasi
pelayanan medis (kebijakan, pedoman, panduan, standar
prosedur operasional/SPO, Clinical Pathway dan keputusan
Komite Medik)
9. Mempersiapkan pelaksanaan audit medik dan
memfasilitasi usulan dari KSM tentang standar pelayanan
medis untuk dibahas di rapat Komite Medik.
10. Melakukan koordinasi program kegiatan dengan Panitia
Keselamatan Pasien, Panitia Infeksi Nosokomial, Panitia RSSIB
dan Panitia lain yang terkait.
11. Melakukan koordinasi kegiatan pelayanan medis dengan
pelayanan penunjang medis dan keperawatan.dan kepala
instalasi.
• URAIAN TUGAS
12. Melakukan analisa, evaluasi dan menyusun
laporan kinerja bidang pelayanan medis sebagai
bahan masukan kepada Direksi
13. Mengusulkan sistem prosedur pelayanan medis
untuk ditindaklanjuti dalam pembahasan
dikomite medik
14. Memfasilitasi komunikasi antara manajemen
rumah sakit dengan komite medik dan KSM dan
memfasilitasi kegiatan KSM /Komite medik
15. Memfasilitasi penilaian kinerja staf medis
bersama dengan komite medik RS .
16. Mengkoordinir dan mengawasi pelaksanaan
program-program rumah sakit (patient safety,
PPI, K3, Cost Management, ABRT, MADU / Marketing
Terpadu, CSE / Customer Service Excellent ,
• HASIL KERJA
1. Terlaksananya seluruh program pelayanan medis
meliputi program rutin, peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan medis
2. Terlaksananya kordinasi dengan kepala instalsi
dalam kegiatan pelayanan medis di instalasi gawat darurat,
rawat jalan, rawat inap, kamar bersalin, kamar operasi,
pelayanan intensif .
3. Terpenuhinya kebutuhan tenaga, sarana,
prasarana dan fasilitas dibidang pelayanan medis.
4. Terlaksananya pelayanan medis kepada pasien
sesuai regulasi pelayanan medis (kebijakan, pedoman,
panduan, standar prosedur operasional/SPO, Clinical
pathway dan keputusan Komite Medik)
5. Tersedianya laporan dan tercapainya kinerja
pelayanan medis .
6. Terlaksananya Review Regulasi biang pelayanan
medis dilakukan sesuai ketentuan.
• HASIL KERJA
7. Pencapaian Standar Mutu Pelayanan Medis
diatas 85 %
8. Terlaksananya program keselamatan pasien
9. Tidak adanya pengeluaran biaya RS atau
Tabsol karena adanya kasus potensial masalah.
10. Terpenuhinya persyaratan administrasi yang
terkait staf medis dan bidang pelayanan medis
11. Terlaksannya Kegiatan Komite Medik/ Sub
Komite medik dan KSM terlaksana minimal
setiap 3 bulan sekali.
12. Terlaksananya kegiatan audit medik minimal
2x dalam setahun.
13. Terlaksananya penilaian kinerja dokter
minimal 1x dalam setahun.
• WEWENANG
– Mengambil keputusan dalam mengendalikan
program dan kegiatan di bidang pelayanan
medis
– Menilai kinerja dokter ruangan sebagai
bawahan langsung dan memberi masukan
terhadap kinerja kepala instalasi kepada wakil
direktur/ direktur RS
– Memberikan masukan/usulan kepada
Wadirmed RS terkait pembinaan SDM staf
medis, pemeuhan regulasi bidang pelayanan
medis dan program di bidang pelayanan medis.
• PERSYARATAN JABATAN
– PENDIDIKAN FORMAL : Dr/Drg
– PENDIDIKAN NON FORMAL: DIKLAT MANAJER
– MASA JABATAN : 4 TAHUN
– PENGALAMAN JABATAN : PERNAH MENJABAT
SEBAGAI KEPALA INSTALASI DI RS HERMINA,
MEMENUHI KOMPETENSI SEBAGAI MANAJER
– PERSYARATAN LAIN : MEMENUHI
KOMPETENSI SEBAGAI MANAJER PELAYANAN
MEDIS
PERAN DALAM AKREDITASI

PERAN AKREDITASI
• PROGRAM RUTIN • PROGRAM RUTIN
1. PS 1. PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3
2. K3 2. MFK 3 & KKS 8.2
3. COST CONTAIMEN 3. PMKP 7.2 EP 4 & TKRS 5 EP 5
4. ABRT 4. -
5. MADU 5. TKRS
• PROGRAM PMKP • PROGRAM PMKP : PMKP7, 9
& TKRS 4,5,6,8,11EP2)
• PROGRAM
PENGEMBANGAN • PROGRAM PENGEMBANGAN
PELAYANAN MEDIS : PN, PAB, PAP, ARK, MKE,PPI
SEBAGAI KOORDINATOR

PERAN AKREDITASI
1. MPP 1. ARK 3.1
2. ETIK PROFESI 2. TKRS 12
3. RAPAT AUDIT MEDIK 3. PMKP 5, 5.1
4. EVALUASI KINERJA 4. TKRS 6.1, KKS 11
5. PROGRAM NASIONAL 5. PROGRAM NASIONAL
 INOK  PPI
 PONEK  PN 1, 1.1
PERAN AKREDITASI
1. SDM 1. KKS 8.2, 9,9.1, 9.2, 10,
2. FASILITAS MEDIS 11,12 , TKRS 3, 3.3., 4, 4.1,
3. REGULASI ( KEBIJAKAN, 8, PAP 1, 2, PAB 1,2,3
PEDOMAN/ PANDUAN, 2. ARK, AP, PAP ,PAB, PN,
SPO) PMKP, KKS, TKRS, MKE, PPI,
SKP,HPK
3. ARK, AP,PAP, PAB, PN,
PMKP KKS, TKRS, MKE, PPI
REGULASI
PMKP
Standar PMKP 7.2

• Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan

mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu dan
efisiensi biaya pertahun
Maksud dan Tujuan PMKP 7.2

Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:

a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen

b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien

c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi dalam

pemberian pelayanan

Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk

perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut
 Elemen penilaian PMKP 7.2 Telusur Skor
D Bukti tentang hasil perbaikan prioritas 10 TL
3. Ada bukti program PMKP prioritas
kegiatan PMKP RS 5 TS
telah menghasilkan perbaikan di 0 TT
W Komite PMKP
rumah sakit secara keseluruhan (D,W)

4. Ada bukti program PMKP prioritas D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya 10 T
prioritas kegiatan PMKP RS 5 L
telah menghasilkan efisiensi (Lihat TKRS 5 EP 5)
W 0 T
penggunaan sumber daya (D,W)
S
• Komite PMKP T
• Bagian keuangan/ billing
• Staf SIM-RS T
PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 9

• Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden

keselamatan pasien baik internal maupun eksternal
Maksud dan Tujuan PMKP 9.
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:

a) kebijakan,

b) alur pelaporan,

c) formulir pelaporan

d) prosedur pelaporan

e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan

g) batas waktu pelaporan

Regulasi system pelaporan insiden
keselamatan pasien
Mengacu kepada PEDOMAN
PELAPORAN INSIDEN
KEELAMATAN NASIONAL.
April 2018
Sentinel, KTD, KNC, Laporan ke Komite
KTC Nasional
Keselamatan Pasien

Insiden Rencana Tindak

Keselamatan lanjut
Pasien

Laporan ke Tim Analisis

KPRS berdasarkan hasil
risk grading
Standar PMKP 9.1

• Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel,

melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root
cause analysis)
Maksud dan Tujuan PMKP 9.1.
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
– Kematian yg tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi pasien (contoh, kematian
setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
– Kematian bayi aterm
– Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan rumah orang
tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan
fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RISK
SENTINEL GRADIN
G
RCA

MERAH -
KTD
KUNING
Risk
Grading BIRU -
KNC/KTC
HIJAU

Investigasi
sederhana
Standar PMKP 9.2

• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan

analisis data KTD dan mengambil langkah tindaklanjut
Maksud dan tujuan PMKP 9.2

Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:

a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah
sakit (lihat AP.5.11)

b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana
yang didefinisikan oleh rumah sakit

c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan

d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis

pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi

f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,

g) Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit

menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit

h) Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan
RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan
RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.
Standar PMKP 9.3

• Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian

Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC)
 MANAJEMEN RISIKO

Standar PMKP 12
• Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi cedera dan
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.
 Hospital Risk Management
Categories of Risk

Patient Risks
•Clinical Risk Mgt
•Patient Safety

Hospital
Risk
Managem
ent

Property
Risks
Risk management process overview

TEGAKKAN KONTEKS

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

IDENTIFIKASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

ASESMEN RISIKO
ANALISA RISIKO

EVALUASI RISIKO

KELOLA RISIKO

RISK REGISTER

ACHS : Risk Management & Quality Improvement Handbo1o6k7, 2013

KKS
Standar KKS 8.2

Rumah sakit menyelenggarakan

pelayanan kesehatan dan keselamatan
staf.
OVERVIEW PELAYANAN DAN
KESEHATAN KERJA

RISIKO STAF TERPAPAR ATAU TERTULAR DAN MELAKSANAKAN

PEMERIKSAAN KESEHATAN DAN VAKSINASI.
EVALUASI, MEMBERIKAN KONSELING DAN TINDAK LANJUT KEPADA
STAF YANG TERPAPAR PENYAKIT INFEKSI
BERPOTENSI TERJADINYA KEKERASAN DI TEMPAT KERJA
EVALUASI, MEMBERIKAN KONSELING DAN MELAKSANAKAN TINDAK LANJUT
TERHADAP STAF YANG CEDERA AKIBAT KEKERASAN DI TEMPAT KERJA.
(D,W)
KEJADIAN STAF TERPAPAR INFEKSI DAN MENGALAMI KEKERASAN
DICATAT DAN DIDOKUMENTASIKAN.
 STAF RS
1. STAF KLINIS:
A. STAF MEDIS
B. STAF KEPERAWATAN
C. STAF KLINIS LAINNYA

2. STAF NON KLINIS:

Staf yg tidak memberi
asuhan pasien
PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN ( PPA : ADALAH STAF KLINIS PROFESIONAL YG
MEMBERIKAN ASUHAN PASIEN) : DOKTER, NERS, APOTEKER , REGISTERD
DIETISIAN DLL

V0CATIONAL (AHLI MADYA, SARJANA : AMD,SKEP, AMD KEB

DLL)
 MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS

Standar KKS.9
Rumah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari
anggota staf medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien
secara mandiri.

Standar KKS.9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin,
pengalaman dan lainnya dalam kredensialing staf medis.

Standar KKS.9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan
penerimaaan staf medis.
 DOKUMEN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL MELIPUTI:

a. STR, Ijin praktik yang masih berlaku.

b. File pelanggaran etik atau disiplin, termasuk infomasi dari sumber luar seperti dari
MKEK dan MKDKI.
c. Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan kepada pasien
tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan.
d. Bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu atau proses
penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja, maka kepada yang bersangkutan
dilakukan penugasan klinis ulang.
e. Jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait pelatihan
spesialisasi canggih, atau subspesialisasi maka dokumen kredensial harus segera
diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan sertifikat tersebut.Keanggotaan staf medis
mungkin tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai teknologi medis khusus
untuk mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh,seorang nephrolog melamar
untuk memberikan layanan dialisis di rumah sakit, bila rumah sakit tak memiliki pelayanan ini
maka kewenangan klinis untuk melakukan haemodialisis tak dapat diberikan.
Maksud dan Tujuan KKS 10
Penentuan kompetensi seorang anggota staf medis terkait

keputusan tentang layanan klinis yang diijinkan sering disebut

dengan istilah pemberian kewenangan klinis penentuan ini

dan
merupakan keputusan yang sangat kritis bagi rumah sakit untuk

melindungi keselamatan pasien dan juga untuk mengembangkan

mutu.
Maksud dan Tujuan KKS 10
Pertimbangan pemberian kewenangan klinis pada penugasan(appointment)
pertama adalah sebagai berikut:
a) Keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang
staf medis, didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang
diterima dari sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari
program pendidikan spesialis, surat rekomendasi dari penempatan
sebagai staf medis yang lalu atau dari organisasi profesi, kolega
dekat,dan setiap data informasi yangmungkin diberikan kepada rumah
sakit. Secara umum,sumber informasi ini, terpisah dari yang diberikan
oleh institusi pendidikan seperti program dokter spesialis, tidak
diverifikasi dari sumber kecuali ditentukan lain oleh kebijakan rumah
sakit,paling sedikit area kompetensi sudah dapat dianggap benar. Evaluasi
tentang praktik profesionalnya akan menjadi bahan validasi tentang
kebenaran anggapan kompetensi ini (KKS.11)
Maksud dan Tujuan KKS 10
b) Program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara

umum tentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi

dan Konsil kedokteran Indonesia mengeluarkan standar kompetensi atau

kewenangan klinis. Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara

detail jenis/tindak medis yang dapat dipakai sebagai acuan dalam proses
pemberian kewenangan klinis.
c) Didalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan ini

seragam.

d) Verifikasi peran administrasi ini.

Maksud dan Tujuan KKS 10
e) Seorang dokter dengan spesialisasi yang sama dimungkinkan memiliki kewenangan
klinis berbeda yang disebabkan perbedaan pendidikan dan pelatihan tambahan,
pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan selama bekerja serta kemampuan
motoriknya.
f) Keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada pimpinan
rumah sakit dalam sebuah area spesialisasi terkait dengan proses lain, diantaranya:
g) Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan rumah
sakit
yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang ditangani pertahun, rerata lama
dirawat serta angka kematiannya. Angka ILO, kepatuhan terhadap PPK meliputi
penggunaan obat, penggunaan penunjang diagnostik, penggunaan darah, produk
h)
darah dan lainnya.
i) Hasil Evaluasi Praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus (FPPE)
Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium,
perhimpunan profesi dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan sertifikat.
Maksud dan Tujuan KKS 10
j) Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi, rumah sakit menentukan area pelayanan
risiko tinggi, seperti prosedur cathlab, penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian obat
kemoterapi,obat radioaktif, obat anestesi dan lainnya. Prosedur dengan risiko tinggi tersebut, staf
medis dapat diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau layanan
yang lain ditentukan di kelompok spesialisasi dirinci kewenangannya secara jelas. Beberapa prosedur
mungkin digolongkan berisiko tinggi disebabkan karena peralatan yang digunakan,seperti dalam kasus
penggunaan robot atau penggunaan tindakan dari jarak jauh melalui komputer. Juga pemasangan
implant yang memerlukan kaliberasi, presisi dan monitor, jelas membutuhkan kewenangan klinis secara
spesifik (periksa juga,LAB.7.4)
k) Kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai peralatan khusus atau staf
khusus untuk mendukung pelaksanaan kewenangan klinis. Sebagai contoh, seorang nefrolog kompeten
melakukan dialisis, atau kardiolog kompeten memasang stent, tidak dapat diberi kewenangan klinis jika
rumah sakit tidak memiliki peralatannya.
l) Catatan: jika anggota staf medis juga mempunyai tanggung jawab administrasi, seperti ketua
kelompok
staf medis (KSM), administrator rumah sakit, atau posisi lain, tanggung jawab peran ini diuraikan di
uraian tugas atau job description (lihat juga, KKS.1.1). Rumah sakit menetapkan sumber utama untuk
memverifikasi peran administrasi ini.
Maksud dan Tujuan KKS 10
Proses pemberian RKK (rincian kewenangan klinis):
a) Terstandar, obyektif, berdasar bukti (evidence based)
b) Terdokumentasi di kebijakan rumah sakit
c) Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial staf medis
d) Diikuti semua lapisan keanggotaan staf medis
e) Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif
SPK DAN RKKS tersedia dan diumumkan kepada setiap staf medis serta ke
semua unit pelayanan.
SPK DAN RKK tersedia dalam bentuk tercetak maupun elektronik (softcopy)
pada semua unit pelayanan untuk menjawab pertanyaan dari berbagai pihak
termasuk pasien, apakah seorang staf medis berwenang melakukan tindakan
klinis tertentu (lihat juga,TKP.5.2;KKS.3)
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN
ANGGAUTA STAF MEDIS

Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam
untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis.
Maksud dan Tujuan KKS 11
Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk,
a) meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang
aman.
b) digunakan sebagai dasar mengurangi variasi didalam KSM (kelompok staf
medis)/Unit layanan dengan cara membandingkan diantara kolega,
penyusunan PPK (panduan praktik klinis) dan clinical pathway.
c) digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok staf medis
/Unit layanan dengan cara membandingkan acuan praktik diluar rumah
sakit, publikasi riset, indikator kinerja klinis nasional bila tersedia.
 MONITORING DAN EVALUASI
BERKELANJUTAN STAF
MEDIS

3 (tiga) area umum yaitu:

1. PERILAKU,
2. PENGEMBANGAN PROFESIONAL
3. KINERJA KLINIS.
Standar KKS 12

Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf

medis dan pmbaharuan kewenangan klinis paling
sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan
kewenangan klinis dilanjutkan dengan atau tanpa
modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring
dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf medis.
TKRS
Standar TKRS 1.3

• Pemilik dan atau representasi pemilik memberi

persetujuan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima laporan
pelaksanaan program secara berkala dan memberi
respon terhadap laporan yang disampaikan

Maksud dan Tujuan TKRS 1.3 : lihat SNARS 1

 Laporan program PMKP dari Direktur Rumah
Sakit kepada Pemilik atau Representasi pemilik
meliputi :
a. Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bln
b. Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bln
c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan

ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis

dengan menggunakan metode root cause analysa(RCA)
Standar TKRS 3

Para Kepala Bidang/divisi Rumah Sakit ditetapkan dan

secara bersama, bertanggung jawab untuk menjalankan
misi dan membuat rencana serta regulasi yang
dibutuhkan untuk melaksanakan misi tersebut.

Maksud dan Tujuan TKRS 3 Lihat SNARS I

Standar TKRS 3.1

• Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di

Rumah Sakit mengidentifikasi dan merencanakan
jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani Rumah
Sakit tersebut.
Maksud dan Tujuan TKRS 3.1
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan
komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan
pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan
dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.

Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau
melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan
meliputi:
a. Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan
b. Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber
rujukan.
Standar TKRS 3.2

• Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan

terselenggaranya komunikasi efektif di Rumah Sakit

Maksud dan Tujuan TKRS.3.2 ,lihat SNARS I

Standar TKRS 3.3

• RS menetapkan proses seragam untuk melakukan

penerimaan/pengangkatan (recruitment), retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua
staf dengan melibatkan kepala bidang /divisi dan
kepala unit pelayanan.

Maksud dan Tujuan TKRS.3.3Lihat SNARS I

Standar TKRS 4.1

• Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan

program PMKP kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Standar TKRS 6

• Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab

untuk mengkaji/review, memilih, dan memantau
kontrak klinis dan kontrak manajerial
Maksud dan Tujuan TKRS 6

Regulasi Kontrak atau perjanjian lainnya antara lain meliputi :

a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung
jawab untuk kontrak manajemen
b) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan
yang terkait.
c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e) Monitoring Mutu Kontrak
f) Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan
melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
g) Review kontrak untuk perpanjangan
Standar TKRS 6.1

• Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai

bagian dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

Maksud dan Tujuan TKRS 6.1 : Lihat SNARS 1

Standar TKRS 6.2

Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis

memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang bukan
merupakan staf RS memiliki ijin dan kredensial yang
tepat sesuai dengan pelayanan yang diberikan kepada
pasien RS dan peraturan perundangan

Maksud dan Tujuan TKRS 6.2 : Lihat SNARS 1

Standar TKRS 8

• Rumah sakit menetapkan struktur organisasi

pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan
pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap
dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.

Maksud dan Tujuan TKRS 8 : Lihat SNARS I

Standar TKRS 11.2
• Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan
menetapkan panduan praktik klinik yang dapat
dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway)
dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan atau
standing order sebagai panduan dari asuhan klinik
yang akan dilakukan evaluasi.
Maksud dan Tujuan TKRS 11.2
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi
untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma
profesional yg berlaku secara Nas.
c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwewenang
d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan
hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa
unit pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam
pemilihan, penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing
Kelompok Staf Medis.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal hal sbb:
1. Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit
setiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit
pelayanan dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah
diagnosis seperti stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti
geriatri, penyakit seperti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan
berdampak terhadap keamanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi
hasil yang tidak diinginkan.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis
di unit pelayanan maka dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan
protokol agar melakukan komunikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait
agar dapat membantu penerapan dan evaluasi penerapannya.
2. Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing
order sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a. sampai dengan
Standar TKRS 12

RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan

etika pegawai agar menjamin bahwa asuhan pasien
diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis,
dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai TKRS 12.2

Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur :
1. Tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam menciptakan dan
mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan perilaku etis termasuk
etika pegawai
2. Penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun kegiatan
klinis/pelayanan Rumah Sakit.
3. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras dengan
visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan
serta dokumen lainnya.
4. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta pasien dan
keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, seperti perselisihan antar
profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan
pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola
etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis
dan sub komite etik keperawatan.
5. Mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia
dan etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman lainnya
 BAB MEDIS
TERINTEGRASI
 Asuhan Pasien - Rawat Inap
PCC, Asuhan Terintegrasi, Kolaborasi, DPJP=Clinical Leader,-Pola IAR

Rujuk : -RS yg dpt memenuhi kebutuhan -Form rujukan

-Staf yg menerima -MOU
-Transfer extra, Pendamping -Transportasi
1 2 3 H-2 H-1 H di Rumah

-Asesmen Ulang, CPPT, semua

-Asesmen Awal, M-P PPA -Proses Discharge/Pulang
-=As PraBedah -Rawat Intensif, Kriteria, Form -Pemetaan Yan yg dibutuhkan
-Discharge Planning Rekap M-K dirumah & ketersediaannya
-Transfer intra -Pasien & Pelayanan Berisiko -Resume Pasien Pulang
-IGD op cito, As Aw ringkas -Rawat Intensif -
-Pengelolaan Nyeri
-Pasien Terminal
-Pulang APS
-Pelayanan Anestesi-Sedasi
Moderat & Dalam
-Pelayanan Bedah
-Transfer intra
  Edukasi – Informasi  
  Yan Lab Terintegrasi  
  Yan RDI Terintegrasi  
 Proses Asuhan Pasien Diagram
PP A IAR
u g a s Mandir
i Patient Care
oT e giatan
lo k ” k
o 2 “b

1 Asesmen Pasien Pencatatan:

(Skrining, “Periksa Pasien”)
Asesmen
1. Informasi dikumpulkan : I Awal
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb
2. Analisis informasi : A Asesmen
PPA : Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi Ulang
Dokter Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien SOAP
Perawat 3. Rencana Asuhan/Plan of Care : R
Bidan Merumuskan rencana dan sasaran terukur
Apoteker Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Nutrisionis
Dietisien
Teknisi 2 Pemberian Pelayanan,
Medis
(Penata-
Anestesi) Implementasi Rencana,
Terapis Fisik
Intervensi, Monitoring
Asesmen Ulang
 Konsep
Patient Centred Care
(Std HPK)

Konsep Inti Asuhan

Core Concept Terintegrasi

 Integrasi Intra-Inter PPA

 Perspektif Pasien (AP 4, MKE 5)
 Perspektif PPA  Integrasi Inter Unit
(PP 2, ARK 3.1, MKE 5)
• Conway,J et al: Partnering with Patients and Families To Design a
Patient- and Family-Centered Health Care System, A Roadmap for the
 Integrasi PPA-Pasien
Future. Institute for Patient- and Family-Centered Care, 2006 (HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
• Standar Akreditasi RS v.2012, KARS
• Nico Lumenta, Sintesis berbagai literatur, 2015
Horizontal & Vertical Integration
 Asuhan Terintegrasi
 Integrasi Intra-Inter PPA
(AP 4, MKE 5)
 Integrasi Inter Unit
(PP 2, ARK 3.1, MKE 5)
 Integrasi PPA-Pasien
(HPK 2, 2.1, 2.2, AP 4, MKE 6)
Horizontal & Vertical Integration

1. DPJP sbg Clinical Leader

2. PPA sbg Tim, Kolaborasi Interprofesional
3. Keterlibatan & Pemberdayaan Pasien-Keluarga
4. CPPT – Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
5. Kolaborasi Pendidikan Pasien
6. Manajer Pelayanan Pasien / Case Manager
7. Integrated Clinical Pathway
8. Integrated Discharge Planning
CASE MANAGER / MANAJER PELAYANAN PASIEN

DPJP
Perawat Apoteker
Clinical Leader :
• Kerangka pokok asuhan Fisio Ahli
• Koordinasi terapis Pasien, Gizi
• Kolaborasi Keluarga
• Sintesis
• Interpretasi Radio
• Review
Analis
grafer
• Integrasi asuhan
Lainnya

Yan Kes
/ RS Lain
Case
Yan Manager
Keuangan/
Billing Asuransi Dokter
Perusahaan/ Keluarga
Employer BPJS
 • Pembayar
• Perusahaan
• Asuransi

Case
Manager
MPP
(Laison “Jembatan”)
• RS
Pasien • PPA
Keluarga • Rohaniwan
• Unit2
• Keuangan
Case Management Concept
• Penerapan PCC >
• Kolaborasi PPA >
Pembayar • Kendali mutu asuhan
• Kendali biaya asuhan
PPA • Kendali safety asuhan

• Asuhan sesuai kebutuhan

pasien
Sistem • Kesinambungan pelayanan
Pendukung
Keluarga,Teman, Pasien • Pasien memahami asuhan
• QOL
Tetangga dsb • Kepuasan pasien
• Kemampuan pasien
mengambil keputusan >
• Keterlibatan &
pemberdayaan >
MPP/ Case Mgr • Kepatuhan >
• Kemandirian pasien
• Optimalisasi sistem
pendukung pasien
• Pemulangan aman
 fi
Filoso n di ranap Discharge Planning
si l an asuha mah” Transisi & Kontinuitas Yan
ha ru
Keber berlanjut di
Keluarga :
agar
Asuhan
Dirumah

Pra Admisi : Yan

o eLOS Rawat inap Dirumah Sosial
o Rujukan

Yan
Follow-up
Discharge Edukasi, Pelatihan spesifik : Pasien-Kel • Ke RS Yan Kes
Penunjang,
Rehab
Planning • Telpon Primer
•Awal & durante dilingkungan
ranap Proses Pulang/Fase Discharge :
•Kriteria o 24-48 jam pra-pulang
•Tim Multidisiplin o Penyiapan Yan dilingkungan
o Kriteria pulang +
•Keterlibatan Pasien- o Resume pasien pulang
Kel o Transport
•Antisipasi masalah o dsb
•Program Edukasi
/Pelatihan
•EDD=Expected
Discharge Date
Discharge Planning
• Cegah Komplikasi
Pasca Discharge
• Cegah Readmisi
(Nico Lumenta, 2015)
Elemen Kegiatan Rujukan
 Ilustrasi di Rumah Sakit
Sakit : (kompleks): PPA
Pasien DPJP, Perawat,
DM, Gangrene Kaki, Dietisien,
Keluarga
Batuk (KP) Apoteker dsb

(Dirumah)
• Discharge Planning • Periksa Lab
• Proses Adm di RS • Ro, USG
Proses • Proses Adm di luar RS : • Endoskopi
Pulang BPJS, Perusahaan dsb • Biopsi
Di • Obat
Rumah Masalah Keluarga, Sosial,
Psikologis, Spiritual
• Konsultasi
Spesialis Lain
• Operasi
• ICU
Harus • Pem Ro diluar
• Komplikasi..
DIRUJUK
• Dsb…..
“Urusan Panjang”
Case
Manager
Asesmen, perencanaan, fasilitasi, koordinasi
asuhan, monev dan advokasi untuk opsi dan Pasien
pelayanan bagi pemenuhan kebutuhan pasien di
ranap & di rumah, dgn kendali mutu & biaya, Keluarga ??/!!
melalui kolaborasi dan komunikasi
PEMANTAUAN
MUTU
PMK 519/2011 Pedoman Penyelenggaraan Yan Anestesi
& Terapi Intensif di RS
 PELAYANAN SEDASI
Standar PAB.3.
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai
regulasi yg ditetapkan
Sedasi Moderat & Dalam
Elemen Penilaian PAB.3
1. Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian sedasi yg
seragam di semua tempat di RS sesuai peraturan
perUUan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai elemen a)
s/d e) d) spt yg disebut di maksud dan tujuan (R)
2. Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi yg
ditetapkan (D,O,W)
3. Peralatan emergency tersedia dan digunakan sesuai
dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien (D,O)
4. Staf yg terlatih dan berpengalaman dalam memberikan
bantuan hidup lanjut (advance) harus selalu tersedia
dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan (D,O,W)
Standar PAB.3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yg kompeten dan
berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan
dalam serta melaksanakan monitoring
PPA Yan Sedasi M-D
Elemen Penilaian PAB.3.1
1. PPA yg bertangg-jawab memberikan sedasi adalah
staf yg kompeten dalam hal paling sedikit a) s/d d) di
maksud dan tujuan (R)
2. PPA yg bertangg-jawab melakukan pemantauan
selama diberikan sedasi adalah staf yg kompeten
dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di maksud dan
tujuan (R)
3. Kompetensi semua staf yg terlibat dalam sedasi
tercatat dalam dokumen kepegawaian (lihat KKS 5)
(D,W)
Standar PAB.3.2
RS menetapkan regulasi utk tindakan sedasi (moderat
dan dalam) baik cara memberikan dan memantau
berdasarkan panduan praktik klinis
Asesmen  IAR
Elemen Penilaian PAB.3.2
1. Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam rekam
medis yg sekurang-kurangnya berisikan a) s/d e) di
maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko dan kelayakan
tindakan sedasi bagi pasien sesuai regulasi yg
ditetapkan RS (Lihat, AP.14) (D,W)
2. Seorang yg kompeten melakukan pemantauan pasien
selama sedasi dan mencatat hasil monitor dalam rekam
medis (D,W)
3. Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan
setelah selesai tindakan sedasi (D,W)
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
bedah dilaksanakan dan didokumentasikan

Elemen Penilaian PAB 8.1 Program Mutu-Safety Yan Bedah

1. RS menetapkan program mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan bedah. (R)
2. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
asesmen pra bedah. (D,W)
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
penandaan lokasi operasi. (D,W)
4. Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
surgical safety check list (lihat juga SKP 4). (D.W)
5. Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan
diskrepansi diagnosis pre dan post operasi. (D,W)
6. Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ). (D,W)
KESIMPULAN

• SEBELUM BEKERJA, BACA URAIAN TUGAS, REGULASI

YANG BERLAKU UNTUK MEMENUHI HASIL KERJA
• SETIAP PENGANGKATAN SESEORANG HARUS
DILENGKAPI DENGAN SK PENGANGKATAN, URAIAN
JABATAN
• LAKSANAKAN TUGAS BERDASARKAN URAIAN TUGAS
UNTUK MEMENUHI HASIL KERJA