KELOMPOK II BAB I PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) PANDUAN PENILAIAN SURVEI JUDUL : TELUSUR SISTEM PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DAN MDGS ======================================= ===========================

I. PERTEMUAN MEMBAHAS ORIENTASI PELAYANAN DAN SISTEM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. TUJUAN : 1.1. Agar surveior mengetahui tentang pelayanan yang tersedia di RS yang di survei, program, kegiatan strategik dan proses peningkatan mutu 1.2. Agar surveior dapat mengetahui perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 1.3. Agar surveior dapat mengetahui proses yang digunakan rumah sakit untuk mengumpulkan, menganalisis, menafsirkan dan menggunakan data untuk memperbaiki pelayanan dan keselamatan pasien 1.4. Agar surveior dapat mengetahui kegiatan-kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien melalui penggunaan data untuk mengelola risiko 1.5. Agar membantu surveior dalam menetapkan skoring di elemen penilaian pada standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 1.6. Agar surveior dapat mengetahui pelaksanaan program MDGs 2. BENTUK KEGIATAN : Forum Diskusi 3. WAKTU PELAKSANAAN : Hari pertama survei kurang lebih selama 2 jam 4. LOKASI : Salah satu ruangan pertemuan yang ada di rumah sakit. 5. DOKUMEN PERATURAN DAN PERUNDANGAN YANG HARUS DIMILIKI RUMAH SAKIT a. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit b. PMK no 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien c. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu RS (konsep dan Prinsip) tahun 1994 revisi d. Indikator Mutu RS tahun 2001 e. Indikator Kinerja RS tahun 2005 f. Standar Pelayanan Minimal (KMK 129 tahun 2008) g. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008 h. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) (Patient Safety Incident Report) Edisi 2 tahun 2008
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 1

i. Pedoman RCA*

6. PERSERTA DARI RUMAH SAKIT Direksi RS Ketua Komite Medik Pimpinan Pelayanan Medik Pimpinan Pelayanan Penunjang Medik Pimpinan keperawatan Kepala Bidang Umum dan Keuangan Komite Mutu/staf yang bertanggung jawab terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Seluruh pokja akreditasi. 7. PRESENTAN : Direktur RS 8. MATERI PRESENTASI 1. Pelayanan RS 2. Program mutu (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi) 3. Program Keselamatan Pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi) 4. Sasaran Keselamatan pasien (Perencanaan, implementasi, monitoring dan evaluasi) 5. Sasaran program MDGs 9. SURVEIOR : Semua surveior

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 2

10. BAHAN DISKUSI : Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam program PMKP Bagaimana hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi permasalahan tersebut. Bagaimana penetapan skala prioritas dalam program PMKP Sejauh mana dukungan Direksi/pemilik rumah sakit dalam hal teknologi dan sumber daya (sumber daya manusia, diklat, anggaran) Seberapa jauh keterlibatan Direktur RS dalam pencapaian sasaran program MDGs, bagaimana hambatan-2 dalam implementasi & bagaimana mengatasi permasalahan tersebut.

II.TELUSUR PMKP SETIAP ELEMEN PENILAIAN KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN Standar PMKP.1 Mereka yang bertanggung jawab memimpin dan menjalankan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi keberhasilan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.1 1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan program PMKP Apakah pimpinan RS pernah memimpin rapat perencanaan PMKP
Page 3

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Apakah Pimpinan RS sesalu hadir dalam rapat perencanaan PMKP Observasi Dokumen pelaksanaan Bukti kegiatan perencaan program PMKP Notulen rapat dan daftar hadir agar dilihat, apakah pimpinan RS terlibat dalam rapat perencanaan program PMKP KETENTUAN/REGULASI Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan dan pelaporan SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan Program PMKP

Kebijakan Pedoman

SPO Program

2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program peningkatan mutu dan keselamatan pasien BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman

Apakah ada minitoring pelaksanaan program PMKP Apakah untuk melaksanakan monitoring disusun pedoman monitoring termasuk instrumen/alat/sistem untuk melaksanakan monitoring. Hasil pelaksanaan monitoring program PMKP KETENTUAN/REGULASI Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan dan pelaporan SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan Program PMKP

SPO Program

2. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 4

Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman

Apakah ada mekanisme pengawasan program PMKP ? Apakah mekanisme pengawasan program PMKP ditetapkan oleh pimpinan rumah Sakit. ? Proses pengawasan dan hasil pengawasan KETENTUAN/REGULASI Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP (lihat EP 1) Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi tata laksana perencanaan program, tata laksana monitoring pelaksanaan program PMKP, tata laksana pengawasan dan tata laksana pelaporan (lihat EP 1) SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan Program PMKP

SPO Program

3. Program mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada badan pengelola (governance) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah ada pelaporan program PMKP ke pemilik rumah sakit

Hasil laporan program PMKP KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP Pedoman Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan dan pelaporan SPO SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan Program Program PMKP Standar PMKP.1.1. Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Elemen Penilaian PMKP.1.1. 1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam melaksanakan program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien (lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1). BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara

Apakah

pimpinan

RS

berpartisipasi

dalam
Page 5

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

staf/pimpinan

melaksanakan program PMKP ? Apakah pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan program PMKP ? (TKP 3.4 EP 2) Apakah ada evaluasi pratik profesional terhadap peingkatan mutu dan keselamatan pasien dari staf medis (KPS 11 EP 1) Apakah staf keperawatan berpartisipasi dalam program PMKP (KPS 14 EP 1) Apakah staf profesional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam program PMKP Laporan pelaksanaan program PMKP KETENTUAN/REGULASI Kebijakan program PMKP yang meliputi : perencanaan, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan, pengawasan dan pelaporan program PMKP Pedoman Pelaksanaan program PMKP yang meliputi pedoman perencanaan program, pelaksanaan, monitoring pelaksanaan program PMKP, pengawasan dan pelaporan SOP program PMKP yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan dan pelaporan Program PMKP

Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman

SPO Program

2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien berlaku di seluruh rumah sakit BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah program PMKP berlaku di seluruh RS ? Laporan pelaksanaan program PMKP dari unit-unit kerja KETENTUAN/REGULASI SK pemberlakuan program untuk seluruh RS Program PMKP

Kebijakan Pedoman SPO Program

3. Program menangani sistem dari rumah sakit, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan keselamatan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah program PMKP menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang dari PMKP Laporan pelaksanaan program PMKP
Page 6

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kebijakan Pedoman SPO Program

KETENTUAN/REGULASI Kebijakan rancang sistem dan rancang ulang. Program PMKP

4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian Rapat koordinasi program PMKP KETENTUAN/REGULASI Kebijakan koordinasi dalam kegiatan pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian. Program PMKP

5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah program menerapkan pendekatan sistematik dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien ? Laporan pelaksanaan program PMKP KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penerapan pendekatan sistematik dalam PMKP Program PMKP

Standar PMKP.1.2 Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi dan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang harus dilaksanakan. Elemen Penilaian PMKP.1.2. 1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 7

BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program 2.

Apakah pimpinan menetapkan prioritas RS dalam kegiatan evaluasi Daftar list prioritas KETENTUAN/REGULASI Ketetapan prioritas kegiatan evaluasi SPO evaluasi

Pimpinan menetapkan prioritas peningkatan dan keselamatan pasien

rumah

sakit

dalam

kegiatan

BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien Daftar list prioritas KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan prioritas kegiatan PMKP

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu prioritas ? Daftar list prioritas KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan sasaran keselamatan pasien sebagai priritas PMKP Program PMKP

Standar PMKP.1.3. Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Elemen Penilaian PMKP.1.3.
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 8

1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi Hasil evaluasi KETENTUAN/REGULASI Kebijakan analisa hasil evaluasi SPO analisa hasil evaluasi Program PMKP

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang ada di rumah sakit Apakah ada anggaran untuk penyediaan teknologi dan dukungan lainnya Analisa hasil evaluasi dengan bantuan teknologi Anggaran untuk penyedian teknologi tercantum di rencana anggaran rumah sakit. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan analisa hasil evaluasi SPO analisa hasil evaluasi Program PMKP

Observasi Dokumen pelaksanaan

Kebijakan Pedoman SPO Program

Standar PMKP.1.4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di informasikan ke staf. Elemen Penilaian PMKP.1.4. 1. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di sampaikan kepada staf BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara

Apakah program PMKP diinformasikan kepada staf RS

Page 9

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah staf mengetahui program PMKP Pertemuan sosialisasi program PMKP (undangan, absensi dan materi sosialisasi) KETENTUAN/REGULASI Kebijakan informasi program PMKP SPO informasi program PMKP Program PMKP

Kebijakan Pedoman SPO Program

2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2). BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah ada wadah untuk melakukan komunikasi antara pimpinan dan staf yang membahas program PMKP Pertemuan pembahasan program PMKP KETENTUAN/REGULASI Kebijakan pembahasan program PMKP Program PMKP

3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah ada komunikasi antara pimpinan dan staf dalam hal penerapan sasaran keselamatan pasien. Pertemuan berkala yang membahas kemajuan penerapan sasaran keselamatan pasien. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan pembahasan penerapan sasaran keselamatan pasien. Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien SPO pelaksanaan sasaran keselamatan pasien Program Sasaran Keselamatan Pasien.

Kebijakan Pedoman SPO Program

Standar PMKP.1.5. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program. Elemen Penilaian PMKP.1.5.
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 10

1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara Apakah ada program pelatihan bagi staf sesuai staf/pimpinan dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Observasi Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan program pelatihan PMKP, sertifikat pelatihan, materi pelatihan. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Pedoman SPO Program Program pelatihan PMKP 2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah narasumber pelatihan PMKP adalah seorang individu yang berpengetahuan luas. Apakah narasumber pelatihan, sebelumnya sudah pernah mengikuti pelatihan PMKP Laporan pelatihan PMKP, sertifikat narasumber KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Narasumber Pelatihan Program PMKP di RS. Program pelatihan PMKP

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara Apakah pelatihan yang diikuti staf sebagai bagian staf/pimpinan dari pekerjaan rutin mereka Apakah materi pelatihan sesuai dengan uraian tugas peserta pelatihan Observasi Dokumen pelaksanaan Laporan pelatihan, materi pelatihan sesuai uraian tugas peserta. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan mater pelatihan. Pedoman SPO Program Program Pelatihan PMKP
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 11

 RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL

Standar PMKP.2. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. Elemen Penilaian PMKP.2. 1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi Rancangan baru atau modifikasi yang menerapkan prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program. Indikator mutu untuk rancangan baru atau modifikasi KETENTUAN/REGULASI Pedoman mutu nya rancangan baru/modifikasi dan indikator

Kebijakan Pedoman SPO Program

Program PMKP

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah rancangan baru atau yang dmodifikasi telah memenuhi rancangan proses yang baik sebagai berikut : a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit; b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya; c. menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai informasi berbasis bukti yang relevan dalam hal rancangan praktek klinis; d. sesuai dengan praktek business yang sehat; e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan; f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;
Page 12

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain; h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait; i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem. Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program Dokumen rancangan baru atau modifikasi. KETENTUAN/REGULASI Pedoman mutu nya rancangan baru/modifikasi dan indikator

Program PMKP

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah sudah dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik. Indikator mutu KETENTUAN/REGULASI Kebijakan indikator mutu Pedoman rancangan baru/modifikasi dan indikator mutu nya Program PMKP

4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang sedang berjalan Data dari indikator mutu KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan indikator mutu SPO pencatatan, indikator mutu. Program PMKP pengumpulan an analisa data

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 13

 Standar PMKP.2.1. Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis Elemen Penilaian PMKP.2.1. 1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi atau penyakit Apakah panduan (guidelines), pathways dan protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak diharapkan. Daftar list 5 area prioritas, dokumen pedoman klinis, clinical pathway/protokol klinis. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan 5 area prioritas Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis

Observasi Dokumen pelaksanaan

Kebijakan Pedoman SPO Program

2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah RS dalam melaksanakan pedoman praktek klinis, alur asuhan klinis, dan protokol klinis melaksanakan proses sebagai berikut : a. dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dan pasien rumah sakit (bila ada, pedoman nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini); b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien c. jika perlu disesuaikan dengan teknologi, obatobatan, dan sumber daya lain di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka; e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit; f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara
Page 14

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

konsisten dan efektif; g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways; h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perubahan dalam bukti dan hasil evaluasi dari proses dan hasil (outcomes) Observasi Dokumen pelaksanaan Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical pathway/protokol klinis Hasil audit medis sesuai 5 area prioritas KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis

Kebijakan Pedoman SPO Program

3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang ditetapkan ? Bukti pelaksanaan pedoman klinis/clinical pathway/protokol klinis Hasil audit medis sesuai 5 area prioritas KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis

Kebijakan Pedoman SPO Program

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 15

Apakah pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil (outcomes)

Dokumen pelaksanaan

Kebijakan Pedoman SPO Program

Hasil audit medis dan hasil evaluasi penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis t KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan pedoman klinis/clinical ptahway atau protokol klinis Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis SPO penerapan Pedoman klinis/Clinical pathway atau protokol klinis

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA

Standar PMKP.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien. Elemen Penilaian PMKP.3. 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program 2. Penilaian merupakan keselamatan pasien

Apakah pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan Area sasaran KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan area sasaran

bagian

dari

program

peningkatan

mutu

dan

BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman

Apakah penilaian yang dilaksanakan merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Hasil penilaian KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan penilaian yang ditargetkan. Pedoman penetapan penilaian di masing-masing area yang meliputi :
Page 16

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

SPO Program

proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai; ketersediaan ilmu pengetahuan (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung penilaian; bagaimana penilaian dilakukan; bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan pasien; frekuensi dari penilaian. SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data yang yang di targetkan dalam penilaian

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan Apakah secara berkala hasil penilaian disampaikan kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. Hasil penilaian dan bukti penyampaian hasil penilaian ke pemilik RS, pimpinan rumah sakit, pimpinan medis, pimpinan keperawatan dan pimpinan lainnya. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan mekanisme pengawasan dan penyampaian hasil penilaian

Observasi Dokumen pelaksanaan

Kebijakan Pedoman SPO Program

Standar PMKP.3.1 Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis. Elemen Penilaian PMKP.3.1. 1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis yang penting meliputi : 1. asesmen pasien;

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 17

2. 3. 4. 5. 6.

pelayanan laboratorium; pelayanan radiologi dan diagnostic imaging; prosedur bedah; penggunaan antibiotika dan obat lainnya; kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC); 7. penggunaan anestesi dan sedasi; 8. penggunaan darah dan produk darah; 9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; 10.pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; 11.riset klinis; Observasi Dokumen pelaksanaan Indikator struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi : - 5 indikator klinis yang dipilih - Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator. - Mekanisme penilainnya Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya.

Kebijakan

Pedoman SPO Program

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Apakah sudah dipilih 5 dari 11 indikator klinis Daftar list Indikator klinis KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi : - 5 indikator klinis yang dipilih - Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator - Mekanisme penilaiannya Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya.

Pedoman SPO Program

3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. BUKTI PELAKSANAAN
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 18

Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Apakah pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih. Evidence based dari setiap indikator yang dipilih. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi : - 5 indikator klinis yang dipilih - Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator Mekanisme penilaiannya Pedoman penetapan indikator klinis dan penilainnya

Pedoman SPO Program

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) Hasil penilaian yang mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi : - 5 indikator klinis yang dipilih - Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator - Mekanisme penilaian Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya

Kebijakan

Pedoman SPO Program

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah cakupan, metodologi ditetapkan untuk setiap indikator

dan

frekuensi

Kebijakan

Ada cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan
Page 19

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman SPO Program

hasil setiap upaya klinis yang meliputi : - 5 indikator klinis yang dipilih - Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator - Mekanisme penilaian Pedoman penetapan indikator klinis dan penilaiannya

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Apakah data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan Data dan evaluasinya KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan indikator struktur, proses dan hasil setiap upaya klinis yang meliputi : - 5 indikator klinis yang dipilih - Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator Pedoman penilaian indikator klinis SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data indikator klinis

Pedoman SPO Program

Standar PMKP.3.2. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial. Elemen Penilaian PMKP.3.2. 1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial yang meliputi : a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien; b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan; c. manajemen risiko; d. manejemen penggunaan sumber daya; e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
Page 20

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

f. harapan dan kepuasan staf; g. demografi pasien dan diagnosis klinis; h. manajemen keuangan; i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Indikator manajemen dan proses pemilihan. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based) Pedoman penetapan indikator dan cara penilainnya.

Pedoman SPO Program

2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Apakah pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih Bukti landasan pemilihan indikator. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based) Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.

Pedoman SPO Program

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi

Apakah penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 21

Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Pedoman SPO Program

Dokumen penilaian KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based) Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Apakah cakupan, metodologi ditetapkan untuk setiap penilaian

dan

frekuensi

Pedoman SPO Program

Dokumen penilaian KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based) Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya.

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Apakah data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Data penilaian dan hasil evaluasi KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan indikator manajemen yang meliputi struktur, proses dan hasil untuk setiap indikator Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan
Page 22

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman SPO Program

untuk setiap indikator Landasan pemilihan indikator (evidence based) Pedoman penetapan indikator dan cara penilaiannya. SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data indikator manajemen

Standar PMKP.3.3. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing sasaran keselamatan pasien Elemen Penilaian PMKP. 3.3. 1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien yang meliputi : 1. Ketepatan identifikasi pasien 2. Peningkatan komunikasi yang efektif 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai 4. Kepastian tepat lokasi,tepat prosedur,tepat pasien operasi 5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. Pengurangan risiko pasien jatuh

Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Indikator sasaran keselamatan pasien KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasien

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 23

Keselamatan Pasien I sampai VI Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program 3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil penilaian KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasien

Apakah data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan Data, analisa dan dipergunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan indikator keselamatan pasien Pedoman penetapan dan penilaian sasaran keselamatan pasien SPO pencatatan, pengumpulan, analisa dan validasi data indikator keselamatan pasien.

Kebijakan Pedoman SPO Program

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Standar PMKP.4. Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik. keterampilan cukup

Elemen Penilaian PMKP.4. 1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Apakah ada pengumpulan data dan analisa data sehingga data menjadi informasi ? Data dan analisanya KETENTUAN/REGULASI Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi : - Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data - Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data
Page 24

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman

SPO Program

Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data. - Bagaimana sistem pelaporannya. Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi : - Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data - Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data - Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data. - Sistem pelaporannya. SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara Apakah orang yang mempunyai pengalaman klinis staf/pimpinan atau manajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses validasi dan analisa data. Observasi Dokumen pelaksanaan Bukti bahwa analisa data dilakukan oleh orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, mempunyai pengetahuan dan ketrampilan. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi : - Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data - Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data - Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data. - Bagaimana sistem pelaporannya. Pedoman Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi : - Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data - Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data - Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data. - Sistem pelaporannya. SPO SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data Program 3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses, bila sesuai. BUKTI PELAKSANAAN
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 25

Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis dari proses. Bukti penggunaan metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa KETENTUAN/REGULASI Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi : - Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data - Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data - Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data. - Bagaimana sistem pelaporannya. Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi : - Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data - Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data - Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data. - Sistem pelaporannya. SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

Kebijakan

Pedoman

SPO Program

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Apakah hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut Laporan hasil analisa KETENTUAN/REGULASI Kebijakan validasi dan analisa data yang meliputi : - Bagaimana melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data - Bagaimana metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data - Bagaimana persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data. - Bagaimana sistem pelaporannya. Pedoman validasi dan analisa data yang meliputi : - Pedoman melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data - Pedoman metoda dan teknik statistik dalam melakukan analisa data
Page 26

Pedoman

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

SPO Program

Persyaratan kualifikasi petugas yang melakukan analisa data. - Sistem pelaporannya. SPO pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data

Standar PMKP.4.1 Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit. Elemen Penilaian PMKP.4.1. 1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah frekuensi melakukan analisis disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji Frekuensi analisa data KETENTUAN/REGULASI Kebijakan frekuensi melakukan analisa data

data

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

KETENTUAN/REGULASI Kebijakan frekuensi melakukan analisa data

Standar PMKP.4.2. Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik. Elemen Penilaian PMKP.4.2. 1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 27

BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah dilakukan perbandingan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit Hasil analisa diperbandingkan dari waktu ke waktu di dalam RS KETENTUAN/REGULASI Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara : 1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya. 2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3) 3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan. 4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

Kebijakan

Pedoman SPO Program

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada kesempatan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis. Analisa data dengan perbandingan rumah sakit lain sejenis. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara : 1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya. 2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3) 3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan
Page 28

Kebijakan

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman SPO Program

akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan. 4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Apakah perbandingan dilakukan dengan standar Analisa data dan hasil perbandingan dengan standar KETENTUAN/REGULASI Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara : 1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya. 2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3) 3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan. 4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

Pedoman SPO Program

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik Hasil perbandingan dengan praktek yang baik.
Page 29

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kebijakan

Pedoman SPO Program

KETENTUAN/REGULASI Kebijakan analisis data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara : 1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya. 2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data base referensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3) 3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan. 4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik Pedoman analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara SPO analisa data dengan melakukan perbandingan melalui empat cara

Standar PMKP.5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data Elemen Penilaian PMKP.5. 1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara Apakah rumah sakit mengintegrasikan kegiatan staf/pimpinan validasi data kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan. Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil validasi data KETENTUAN/REGULASI Kebijakan Pedoman Pedoman validasi data yang meliputi : a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 30

% adalah patokan yang baik. e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4) SPO Program 2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah rumah sakit mempunyai proses validasi data yang meliputi : a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik. e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4) Bukti proses validasi data KETENTUAN/REGULASI Pedoman validasi data yang meliputi : a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
Page 31

Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik. e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4) SPO Program

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1. Proses validasi data minimal yang diharuskan di PMKP 3.1 KETENTUAN/REGULASI Pedoman validasi data yang meliputi : a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya. c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang d). Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah patokan yang baik. e). Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan
Page 32

Kebijakan Pedoman

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4) SPO Program

Standar PMKP.5.1. Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data Elemen Penilaian PMKP.5.1. 1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah data yang disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome). Siapa yang bertanggung jawab terhadap data yang disampaikan kepada publik.

Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penyampaian data ke publik SOP penyampaian data ke publik

2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.

BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya Evaluasi data yang disampaikan ke publik. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penyampaian data ke publik SOP penyampaian data ke publik

Standar PMKP.6. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 33

 Elemen Penilaian PMKP.6. 1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Apakah pimpinan rumah sakit sudah menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya : a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri) b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya KETENTUAN/REGULASI Kebijakan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya : a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh diri) b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya

Pedoman SPO Program 2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara Apakah rumah sakit sudah melakukan analisis akar staf/pimpinan masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Page 34

ditetapkan pimpinan rumah sakit Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program Hasil analisa kejadian sentinel KETENTUAN/REGULASI Kebijakan pencatatan, pelaporan kejadian sentinel Pedoman RCA

dan

analisa

3. Kejadian dianalisis bila terjadi BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program 4. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah bila terjadi kejadian sentinel dianalisis Bukti analisis kejadian sentinel KETENTUAN/REGULASI Kebijakan pencatatan, pelaporan dan kejadian sentinel Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut)

analisa

Apakah pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA Dokumen rekomendasi dan tindak lanjut dari hasil RCA KETENTUAN/REGULASI Kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa kejadian sentinel Pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut)

Kebijakan Pedoman SPO Program

Standar PMKP.7. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data tersebut Elemen Penilaian PMKP.7.

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 35

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Apakah analisis dilakukan secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD Dokumen hasil analisis KETENTUAN/REGULASI Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) Pedoman analisis yang meliputi : 1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pascaoperasi 5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi 6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

Pedoman

SPO Program 2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 36

Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Apakah semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis Hasil analisis reaksi transfusi KETENTUAN/REGULASI Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut : a. Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b. Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit d. Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pascaoperasi e. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi f. Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) Pedoman analisis yang meliputi : 1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pascaoperasi 5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi 6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

Pedoman

SPO Program 3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis
Page 37

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Hasil analisis reaksi obat. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pascaoperasi e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) Pedoman analisis yang meliputi : 1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pascaoperasi 5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi 6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

Pedoman

SPO Program 4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) Hasil analisis kesalahan medis
Page 38

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Kebijakan

Pedoman

KETENTUAN/REGULASI Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pascaoperasi e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) Pedoman analisis yang meliputi : 1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pascaoperasi 5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi 6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

SPO Program 5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis Hasil analisis ketidakcocokan antara diagnose pra dan paska operasi KETENTUAN/REGULASI

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 39

Kebijakan

Pedoman

Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pascaoperasi e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) Pedoman analisis yang meliputi : 1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pascaoperasi 5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi 6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

SPO Program 6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Apakah KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis Hasil analisis KTD KETENTUAN/REGULASI Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika
Page 40

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman

terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pascaoperasi e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) Pedoman analisis yang meliputi : 1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pascaoperasi 5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi 6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

SPO Program 7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Apakah kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis Hasil analisis KETENTUAN/REGULASI Kebijakan analisis terhadap hal-hal berikut : a) Semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit b) Semua kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit c) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang
Page 41

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman

ditetapkan rumah sakit d) Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pascaoperasi e) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi f) Kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak) Pedoman analisis yang meliputi : 1. Analisis reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit 2. Analisis kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 3. Analisis kesalahan medis (medical error) yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit 4. Analisis ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pascaoperasi 5. Analisis kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi 6. Analisis kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi (infection outbreak)

SPO Program Standar PMKP.8. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events) Elemen Penilaian PMKP.8. 1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah sudah ada definisi KNC di rumah sakit

KETENTUAN/REGULASI Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan sebagai KNC Pedoman pelaporan KNC

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 42

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

sebagai KNC

Apakah rumah sakit sudah menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

KETENTUAN/REGULASI Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan sebagai KNC Pedoman pelaporan dan analisis KNC

3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

(lihat juga

Apakah rumah sakit sudah menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

KETENTUAN/REGULASI Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan sebagai KNC Pedoman pelaporan dan analisis KNC

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO

Apakah sudah ada analisis data dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) Dokumen analisis KNC dan tindak lanjutnya KETENTUAN/REGULASI Kebijakan definisi KNC termasuk jenis kejadian yang dilaporkan sebagai KNC Pedoman pelaporan dan analisis KNC

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 43

Program MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN Standar PMKP.9. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan. Elemen Penilaian PMKP. 9. 1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Laporan pelaksanaan PMKP dan rencana program KETENTUAN/REGULASI Kebijakan perencanaan dan pelaksanaan PMKP

2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan pimpinan Hasil identifikasi area prioritas KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penetapan area prioritas.

3. Rumah sakit mendokumentasikan mempertahankannya.

perbaikan

yang

dicapai

dan

BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara

Apakah rumah sakit mendokumentasikan perbaikan

Page 44

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

yang dicapai dan mempertahankannya. Dokumen hasil perbaikan KETENTUAN/REGULASI Kebijakan mendokumentasikan dicapai dan mempertahankannya

perbaikan

yang

Standar PMKP.10. Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit. Elemen Penilaian PMKP.10. 1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1) BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1) Laporan kegiatan peningkatan di area yang ditetapkan pimpinan. KETENTUAN/REGULASI Kebijakan peningkatan di area yang telah ditetapkan

Kebijakan Pedoman SPO Program

2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk melaksanakan peningkatan disediakan dan atau diberikan. Ketersediaan SDM KETENTUAN/REGULASI Kebijakan penyediaan SDM untuk peningkatan

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 45

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program 4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program 5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan

Apakah perubahan-perubahan direncanakan dan diuji Hasil uji KETENTUAN/REGULASI Kebijakan perubahan yang direncanakan dan diuji.

Apakah perubahan yang menghasilkan peningkatan

dilaksanakan

telah

Hasil perubahan/data perubahan KETENTUAN/REGULASI

Apakah tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng Data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif dan langgeng KETENTUAN/REGULASI

Kebijakan Pedoman SPO Program 6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 46

BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan

Apakah telah dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya Kebijakan lama dan baru KETENTUAN/REGULASI Kebijakan tentang perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya

Pedoman SPO Program 7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program Standar PMKP.11. Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf. Elemen Penilaian PMKP.11. 1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan

Apakah perubahan didokumentasikan

yang

berhasil

dilakukan,

Dokumen perubahan KETENTUAN/REGULASI Kebijakan dokumentasi perubahan yang berhasil dilakukan.

Apakah pimpinan rumah sakit sudah menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi komponen : a) identifikasi risiko;
Page 47

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

b) c) d) e) f) Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

menetapkan prioritas risiko; pelaporan tentang risiko; manajemen risiko; investigasi KTD; dan Manajemen klaim-klaim yang terkait

Bukti penerapan manajemen risiko dari RS KETENTUAN/REGULASI

Program manajemen risiko yang meliputi komponen : a) identifikasi risiko; b) menetapkan prioritas risiko; c) pelaporan tentang risiko; d) manajemen risiko; e) investigasi KTD; dan f) Manajemen klaim-klaim yang terkait

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara staf/pimpinan Observasi Dokumen pelaksanaan Kebijakan Pedoman SPO Program

Apakah rumah sakit setiap tahun melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan alat penguranganproaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko Dokumen FMEA KETENTUAN/REGULASI Kebijakan FMEA Pedoman FMEA

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. BUKTI PELAKSANAAN Wawancara pasien/keluarga Wawancara Apakah berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit staf/pimpinan membuat rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. Observasi Dokumen pelaksanaan Hasil rancang ulang. KETENTUAN/REGULASI
Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 48

Kebijakan Pedoman SPO Program

Kebijakan rancang ulang engandung risiko tinggi.

dari

proses

yang

**311211**

Panduan Penilaian Survei : Kelompok II Bab I : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Page 49