Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR KELUHAN DAN SARAN

PASIEN/ KELUARGA PASIEN

RSUD Kec. Mandau


Kabupaten Bengkalis
Ikhlas dalam Bekerja Santun dalam melayani

Kepada Yth. Direktur RSUD Kec. Mandau


Cq. Kabid Humas RSUD Kec. Mandau
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap*

Alamat

Telepon/ Email*

Waktu terjadi Keluhan*

Nama Pasien*

: ___________________________Tgl Masuk RS*:___________________Jam*:______________

Dengan ini saya ingin menyampaikan Komplain/ Saran antara lain* :

*Harus diisi
Nb : Apa bila Form tidak diisi dengan
lengkap maka tidak akan di tanggapi

Duri,.............................20......

(nama dan tanda tangan)

FORMULIR KELUHAN DAN SARAN


PASIEN/ KELUARGA PASIEN

RSUD Kec. Mandau


Kabupaten Bengkalis
Ikhlas dalam Bekerja Santun dalam melayani

Kepada Yth. Direktur RSUD Kec. Mandau


Cq. Kabid Humas RSUD Kec. Mandau
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap*

Alamat

Telepon/ Email*

Waktu terjadi Keluhan*

Nama Pasien*

: ___________________________Tgl Masuk RS*:___________________Jam*:______________

Dengan ini saya ingin menyampaikan Komplain/ Saran antara lain* :

*Harus diisi
Nb : Apa bila Form tidak diisi dengan
lengkap maka tidak akan di tanggapi

Duri,.............................20......

(nama dan tanda tangan)