MEMPERSIAPKAN REGULASI DAN

DOKUMEN AKREDITASI
 Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS

PIMPINAN
RS Menetapkan
regulasi di RS

Sistem monev
Menjamin
terhadap
kepatuhan staf
regulasi yg terhadap regulasi
ditetapkan pimp yg ditetapkan oleh
pimpinan
KERJAKAN
YANG
DITULIS
TULIS YANG
DIKERJAKAN
PELAJARI INSTRUMEN AKREDITASI
PELAJARI INSTRUMEN AKREDITASI
RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan
REGULASI
SPO
RKA/RBA

UNIT Kebijakan Pelayanan Unit Kerja

Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
 CONTOH ACUAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 82 TAHUN 2013

TENTANG

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN RUMAH SAKIT

\
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA NOMOR 269/MENKES/PER/111/2008

TENTANG

REKAM MEDIS
 .

BENTUOC REGUlASI
·:· Hanya kebijakan, yang berisi ketentuan
.
;.,-y:<
/ + •
·:· Penetapan Pedoman/Panduan
/ �
�·
-�

� ·:· Lengkap: Kebijakan, Pedoman/Panduan dan

SPO

�
•
.�-. --
 ISTILAH! PENGERTIAN

Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang

menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pe·laksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan
cara bertindak

Ped oman Kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan
atau melaksanakan sesuatu

(buku) petu·njuk
SOTK
Hospital Bylaws:
Corporate Bylaws
Medical Staff Bylaws, Nursing Staff Bylaws
Perencanaan RS:
Rencana strategis
Rencana Kerja dan Anggaran
Program RS (termasuk mutu dan keselamatan pasien
Pedoman Manajemen SDM
• Pola ketenagaan
Rekrutmen
Seleksi
Kredensi
Penilaian Kinerja
Program orientasi umum
Program diklat
Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS
(PPI RS)
Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster Plan)
Pedoman Penanggulangan Kebakaran
Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3RS)
Pedoman Pengelolaan Limbah RS
Pedoman Pengelolaan Linen RS
Pedoman Pengelolaan B3
Pedoman APD
 DOKUMEN UNIT KERJA

P�doman P�mg--�r.g........-ani���i�n
��d@m�m P�1s1y�nsin
� P
- - -C E>
Pragi�m
-="

tape>r-:am

39
. .
-. . ....
.
\-- lasi Umi, _, "erja
• Kebijakan pelayanan
• Pedoman TKRS8
pengorganisasian
TKRS9
• Struktur organisasi
• Nama jabatan
• Persyaratan jabatan
• Uraian tugas KKS2
• Pola ketenagaan TKRS9 KKS 7
• Orientasi KKS45
. • Penilaian kinerja TKRS 10
>/<-1
+ <

• Pedoman Pelayanan
�
• SPO
• Program ( Rencana Kerja Tahunan ) TKRS 10
• Bukti pelaksanaan
·:· Laporan bulanan TKRS11

}!
�

·:· Orientasi Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)

' Pre test dan Post test
·:· Pelatihan Laporan kegiatan
 REGULASI
PAN
ITIA/KOMITE/TIM

Komite Medik Komite I Komite Etik

I Keperawatan _

I Komit��utu & t Komite K3 ! Komite PPI

Komite Rekam
Medis
Tim Farmasi
danTera i
I Komite PKRS

Tim Pronas ! I Tim PPRA

I
.
PENGERTIAN

DOKUMEN/NASKAH adalah keterangan yang

meyakinkan atau arsip yang dipergunakan sebagai
bahan pembuktian atau untuk mendukung suatu
hal dan biasanya berupa arsip penting dan asli.

TATA NASKAH adalah pengelolaan informasi

tertulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi,
dan penyimpanan naskah dinas.
17
TUJUAN

Memperoleh keseragaman dalam

penyusunan naskah dinas.
Memudahkan dalam pengendalian naskah
dinas/ dokumen.

18
Peraturan Direktur
Keputusan Direktur
Instruksi Direktur
Surat Edaran Direktur
SPO
Perjanjian
19
.

Pernetapa111 regu lasi

, Keputusan
IPPe ratu ran

Produk Hukum
.

P@lf'&Jtu ran
Pengertian Peraturan adalah naskah dinas yang
berlaku dan mengikat secara umum, bersifat
mengatur.

Keputuisan
Keputusan adalah naskah dinas yang memuat
kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak
bersifat mengatur
KEBIJAKAN
KEBIJAKAN

Kebijakan Umum rumah sakit

Kebijakan Unit
Bentuk :
• Peraturan Direktur dengan pasal-pasal
• Surat Keputusan Direktur dengan lampiran
Isi Kebijakan

23
KEBIJAKAN

• Contoh Penulisan : Margin : Top 3

cm, Left 3 cm, Right 3 cm, Bottom 3
cm, Kertas A4, Font Arial, Size 11,
Line Spacing 1.
• Semua Unit harus membuat
dokumen Kebijakan.

24
SURAT KEPUTUSAN

• Kepala
• Pembukaan
• Batang Tubuh
• Kaki
• Penutup (Penanda Tangan)

25
KEPALA SURAT KEPUTUSAN

1. Kop Surat Dinas

2. Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang
menetapkan ditulis simetris di tengah margin dengan
huruf kapital (bold).
3. Nomor keputusan ditulis simetris ditengah halaman
(center) dengan menggunakan huruf kapital (bold).
4. Kata penghubung tentang ditengah margin (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold).
5. Judul keputusan ditulis ditengah margin (center)
dengan menggunakan huruf kapital (bold).
6. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan
ditulis simetris di tengah dengan huruf kapital (bold). 26
Contoh
1.
(KOP SURAT DINAS)

2. KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX

3.
NOMOR…………………
4. TENTANG

5.
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

6. DIREKTUR RUMAH SAKIT XXX

27
PEMBUKAAN SURAT KEPUTUSAN
Konsiderans Menimbang:
• Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital,
diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
• Jika konsiderans lebih dari satu pokok pikiran, maka setiap pokok
pikiran dirumuskan dalam rangkaian kalimat yang merupakan
kesatuan pengertian.
• Setiap pokok pikiran diawali urutan huruf abjad dengan huruf kecil
diikuti tanda baca titik, kata bahwa dengan huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).
28
Contoh Konsiderans Menimbang:

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit XXX, maka diperlukan
penyelenggaraan pelayanan farmasi yang bermutu;
b. bahwa agar pelayanan di instalasi farmasi Rumah
Sakit XXX dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Keputusan Direktur tentang Kebijakan
Pelayanan Farmasi Rumah Sakit xxx sebagai
landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan
farmasi di Rumah Sakit xxx;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b,perlu ditetapkan dengan
Kebijakan Direktur Rumah Sakit xxx; 29
PEMBUKAAN SURAT KEPUTUSAN

Konsiderans Mengingat:
• Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan
keputusan yang memerintahkan pembuatan keputusan
tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah
keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
• Peraturan perundang-undangan yang dijadikan dasar hukum
lebih dari satu, maka perlu diperhatikan tata urutan/hirarki
secara kronologis tanggal/tahun terbitnya peraturan
perundang-undangan tersebut. Hirarki peraturan sesuai
dengan UU no. 10 Tahun 2004 diganti dengan UU no. 12
Tahun 2011. 30
REGULASI NASIONAL
( UU no. 12 Tahun 2011 )

1. UNDANG UNDANG DASAR 1945

2. UNDANG UNDANG
3. PERPU
4. PERATURAN PEMERINTAH
5. PERATURAN PRESIDEN
6. KEPUTUSAN PRESIDEN
7. PERATURAN MENTERI
8. KEPUTUSAN MENTERI
9. PERATURAN DAERAH TK I
10. PERATURAN DAERAH TK II

31
PEMBUKAAN SURAT KEPUTUSAN

Konsiderans Mengingat
(lanjutan):
• Peraturan/keputusan Pengurus Yayasan
• Peraturan/keputusan Direktur Rumah Sakit.

• Setiap dasar hukum diawali urutan angka diikuti

tanda baca titik dan pada setiap kalimat diakhiri
dengan tanda baca titik koma (;).
32
Contoh Konsiderans Mengingat:

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 1997 tentang

Psikotropika;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2009
tentang Narkotika;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 1197/ Menkes / SK
/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit;
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 573/Menkes/ SK /
VI/2008 tentang Standar Profesi Asisten Apoteker
7. Surat Keputusan Pengurus Yayasan ………… Nomor : …………..
tentang ……….; 33
PEMBUKAAN SURAT KEPUTUSAN

Diktum:
• Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa
spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
• Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
• Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.

34
Contoh Diktum:

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

XXX TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN FARMASI.

35
BATANG TUBUH SURAT KEPUTUSAN

Memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan

dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
DST.
Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya.

Tidak boleh menggunakan PERTAMA harus KESATU 36

Contoh Batang Tubuh:

Kesatu : Kebijakan pelayanan Farmasi Rumah Sakit xxx

sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan
pelayanan Farmasi Rumah Sakit xxx
dilaksanakan oleh ……….. Rumah Sakit xxx.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya. 37
KAKI SURAT KEPUTUSAN

• Kata Ditetapkan di ........ (diisi nama kota sesuai alamat

instansi) dengan huruf awal kapital dan kata pada
tanggal …… (diisi tanggal penetapan) dengan huruf kecil,
diketik berurutan ke bawah di sebelah kanan bawah.
• Nama jabatan diikuti tanda baca koma, nama lengkap
diketik berurutan ke bawah tidak menggunakan tanda
kurung, tidak digarisbawahi, tidak menggunakan gelar
dan diketik di sebelah kanan bawah setelah kata pada
tanggal.
38
Contoh KAKI SURAT KEPUTUSAN

Ditetapkan di…………...
pada tanggal ……………
Direktur,

NAMA JELAS
39
PEDOMAN
PEDOMAN

• Pedoman Pengorganisasian
• Pedoman Pelayanan
• Pedoman Kerja
• Format Margin : Top 3 cm, Left 3 cm, Right 3 cm,
Bottom 3 cm, Kertas A4, Font Arial, Size 11, Line
Spacing 1.
• Ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur dan
Dokumen Pedoman sebagai lampiran.
41
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambaran umum RS
Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Bab Tujuan RS Bab
IV Struktur Organisasi RS
Bab V Struktur Organisasi Unit
Bab VI Uraian Jabatan :
Ø Persyaratan Jabatan

Ø Uraian Tugas

Ø Wewenang

Bab VII Tata Hubungan Kerja

Bab VIII Pola ketenagaan Bab
IX Program orientasi Bab X
Pertemuan/rapat
Bab XI Pelaporan (Harian, Bulanan, Tahunan)
Djoti Atmodjo
PEDOMAN PELAYANAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Ruang Lingkup Pelayanan
C. Batasan Operasional
D. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi sumber daya manusia
B. Distribusi ketenagaan
C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA
PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
43
PEDOMAN KERJA
BAB I : PENDAHULUAN BAB III : SARANA DAN PRASARAN PENUNJANG
(SUPPORTING SYSTEM)
A. LATAR BELAKANG
A. SARANA KESEKRETARIATAN
B. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS B. DUKUNGAN MANAJEMEN
C. TUGAS POKOK C. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR (SPO)
D. KEANGGOTAAN D. PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN
E. LANDASAN HUKUM PELATIHAN (DIKLAT)
BAB II : PENGORGANISASIAN KOMITE/ TIM/ BAB IV : KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN
PANITIA (PIMPINAN DAN STAF) A. KEGIATAN
B. RINCIAN KEGIATAN
A. VISI, MISI DAN FALSAFAH, NILAI (VALUE)
BAB V : MONITORING, EVALUASI DAN
B. STRUKTUR ORGANISASI (SO) PELAPORAN
C. URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB, WEWENANG A. MONITORING
B. EVALUASI
DAN PERAN
C. PELAPORAN
BABVI : PENUTUP
URAIAN JABATAN
URAIAN JABATAN
PANDUAN
PANDUAN

• Merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan

• Format Margin : Top 3 cm, Left 3 cm, Right 3 cm,
Bottom 3 cm, Kertas A4, Font Arial, Size 11, Line
Spacing 1.
• Ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur dan
Panduan sebagai lampiran.
PANDUAN

BAB I Pengertian
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Kebijakan
BAB IV Tata Laksana
BAB V Dokumentasi
49
PROSEDUR (SPO)
PROSEDUR (SPO)

51
52
Perhatian:

• Penulisan SPO yang harus tetap di dalam

tabel/ kotak adalah : nama RS danlogo,
judul SPO, SPO, no dokumen, no revisi,
tanggal terbit dan tanda tangan Direktur
RS,
• Pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur
dan unit terkait boleh tidak diberi
kotak/tabel.
PROGRAM
PROGRAM

• Adalah rencana kegiatan yang akan dilaksanakan

yang disusun secara rinci yang dipergunakan
untuk mencapai tujuan organisasi.
• Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan
unit kerja/gugus tugas sehingga tujuan program
dapat tercapai.
• Format Margin : Top 3 cm, Left 3 cm, Right 3 cm,
Bottom 3 cm, Kertas A4, Font Arial, Size 11, Line
Spacing 1.
• Ditetapkan dengan surat keputusan direktur dan
Dokumen Program sebagai lampiran. 55
PROGRAM

Program harus diuraikan dalam bentuk

Kerangka Acuan Program (TOR) dan tidak
boleh hanya berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja
dan Direktur RS
57
FORMAT PENULISAN PROGRAM

I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
V. Cara melaksanakan kegiatan
VI. Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
IX. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
KEGIATAN POKOK UNTUK UNIT PELAYANAN/ KERJA
A. SDM
• Kebutuhan SDM (Rekrutmen)
• Orientasi
• Pendidikan dan Pelatihan
• Evaluasi kinerja
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Kalibrasi
• Penggantian/penambahan
C. Pengembangan pelayanan
D. MUTU
E. KESELAMATAN PASIEN
F. KESELAMATAN KERJA
G. PENCEGAHAN INFEKSI
KEGIATAN POKOK UNTUK PROGRAM LAIN

Sesuai permintaan Standar dan Elemen

Cara Penulisan Program

I PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-
hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan program.
Cara Penulisan Program

II LATAR BELAKANG
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau
alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut
dapat lebih kuat.
Cara Penulisan Program

III TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

Tujuan disini adalah merupakan tujuan program. Tujuan
umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan
khusus adalah tujuan secara rinci (AKAN MENJADI
KEGIATAN POKOK).

IV KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok (AMBIL DARI TUJUAN KHUSUS) dan rincian
kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya program tersebut.
Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
Cara Penulisan Program

V CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa dengan melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain-lain.
Cara Penulisan Program

VI SASARAN
Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan program
Sasaran program menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut : SMART
Cara Penulisan Program

VII SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah kegiatan program.
Skedul (jadwal) dapat dibuat time tabel sebagai berikut :
Cara Penulisan Program

VIII EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

• Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal )
kegiatan. Skedul (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat segera
diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan.
Karena itu, yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan
dan siapa yang melakukan.
• Pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
Cara Penulisan Program

• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis

di dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan
• Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan sera
kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan.
• Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program
secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam krangka
acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi
harus dilakukan.
FORMULIR
FORMULIR

Adalah bentuk pengaturan alokasi ruang

atau lembar naskah untuk mencatat
berbagai data dan informasi. Formulir
dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran
tercetak dengan judul tertentu berisi
keterangan yang diperlukan.

70
PENGENDALIAN DOKUMEN
1. Daftar Induk Dokumen
2. Penomoran
3. Penggunaan Stempel
4. Perubahan Dokumen
5. Penyusunan Dokumen
6. Penandatangan Dokumen
7. Distribusi Dokumen
8. Penarikan Dokumen
9. Penyimpanan Dokumen
71
PENOMORAN DOKUMEN

• Penomoran Kebijakan / SK
• Penomoran Pedoman / Panduan
• Penomoran Prosedur
• Penomoran Program
• Penomoran Formulir

72
PENOMORAN PROSEDUR

XXX.YYY.SPO.000
Dimana :
XXX : Kode Rumah Sakit
YYY : Kode Gugus Tugas
SPO : Kode dokumen (Prosedur)
000 : nomor urut

73
PENOMORAN FORMULIR

XXX.YYY.FORM.000
Rev.00
Tgl.12-05-2014
Dimana :
XXX : Kode Rumah Sakit
YYY : Kode Gugus Tugas
FORM : Kode dokumen (Formulir)
000 : nomor urut
Rev. : kode revisi (ke...)
Tgl. : tanggal revisi
74
PENGGUNAAN STEMPEL

DOKUMEN
TERKENDALI

COPY

DOKUMEN
KADALUARSA
75
 Revisi REGULASI
Adalah kegiatan/ usaha untuk memperbaiki
REGULASI baik sebagian maupun seluruh isi,
Revisi perlu dilakukan bila:
Sudah relevan dengan kondisi sekarang.
Adanya perkembangan ilmu dan teknologi.
Adanya perubahan organisasi/ kebijakan baru.
Penggantian pimpinan RS, tidak perlu mengganti
Regulasi.
Peninjauan ulang maksimal 3 tahun sekali.
76
EVALUASI REGULASI

Compliance rate (CR) =

Σ Ya x 100
%
Σ Ya+Tidak
DOKUMEN
.

Bukti 1a11gsu11g
·:· Bukti pelaksanaan pelatihan
D
TOR, Undangan, daftar hadir, materi,
laporan, evaluasi, sertifikat
·:· Bukti pelaksanaan orientasi khusus
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta,
laporan pelaksanaan orientasi
·:· Bukti pelaksanaan orientasi umum
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan
orientasi
21
.

Bukti 1a11gsu11g

·:· Bukti pelaksanaan pelatihan

D
TOR, U ndangan, daftar hadir, materi,
laporan, eva I uasi, sertifi kat

.... Ko11filil113Si w
s

22
 . . \
-- -
.

Bukli la11gsu11g
Bukti supervisi:
·:· Bukti form check list (ceklis)
·:· Bukti pelaksanaan supervisi

Bukti rapat:
·:· Undangan
D
-e- Daftar hadir
·:· Notulen

c
� Ko11firr111asi w
23
Perubahan versi 2012 ke SNARS

• Budaya Check List

• Budaya membuat Skenario
• Budaya saling koordinasi horizontal dan
vertikal serta integrasi
• Regulasi tidak setiap pokja, unit kerja, tim/
panitia upayakan dalam satu regulasi
kebijakan induk
• Proses dijalankan dengan sebenarnya
• Hasil didokumentasikan
Langkah Konkrit

1. Tunjuk Struktural sebagai Perwalian setiap

bidang , manajemen, medis dan keperawatan
2. Buat jadwal pertemuan masing-masing
bidang, intra dan antar pokja serta bidang
3. Buat penilaian self assesment secara periodik
4. Kebijakan umum dari masing-masing unit
kerja dijadikan satu dalam regulasi RS
.

lngaaat..�.��
AkreditasE itu
••••••

Mudah dan
Menyenangkan

_,,, 7
06
KUNCINYA?
BUKAN BEKERJA
BERSAMA-SAMA

TETAPI BEKERJA
BERSAMA-SAMA
Terma kasih

QUISTION ?