1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS AIK MUAL
Alamat : Jln. Raya Praya-Mantang KM 06 Desa Aikmual Kecamatan Praya Loteng Kode Pos 83511

PEDOMAN REGULASI TATA NASKAH UPT BLUD PUSKESMAS AIK MUAL

I. PENDAHULUAN
Pengaturan system dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi
puskesmas sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan
dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya system dokumentasi
yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel
maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
dalam mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan
dokumen internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan
system manajemen mutu dan system manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa
kebijakan/SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang
disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang
berlaku.
Agar puskesmas memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Akreditasi Upt Blud Puskesmas Aik Mual.

II. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH

Dasar didalam penetapan Pedoman Tata Naskah Akreditasi Upt Blud Puskesmas Aik
Mual adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas.
 2

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 Tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan.
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 Tentang Komisi Akreditasi
FKTP.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2019 Tentang Penerapan Manajemen
Risiko di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Dasar Tahun 2015.

III. TUJUAN
1.Tersedianya panduan bagi Puskesmas dalam penyusunan dokumen yang berbentuk
regulasi Puskesmas.
2. Membantu menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup penting di
puskesmas
3.Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi puskesmas dalam
mencapai tujuannya

IV. JENIS - JENIS REGULASI

Jenis-jenis regulasi yang berlaku di Upt Blud Puskesmas Aik Mual
A. Peraturan
Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola Puskesmas terselenggara
dengan baik, merupakan produk internal yang memiliki kekuatan hukum dan
mengikat seluruh komponen Puskesmas. Peraturan merupakan jenjang tertinggi
konstitusi (Peraturan Dasar) yang disusun dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas dan
mengatur tentang visi, misi, tujuan Puskesmas, Peraturan di Upt Blud Puskesmas Aik
Mual ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
B. Surat Keputusan
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan pokok
atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan perundang-
 3

undangan, yaitu kebijakan dalam rangka penatalaksanaan, penyelenggaraan tugas

umum dan pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja Unit
Pelaksana Teknis, penetapan penatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran,
pendelegasian kewenangan yang bersifat tetap.
C. Kebijakan
Kebijakan Puskesmas adalah penetapan Kepala Puskesmas pada tatanan strategis atau
bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk
penerapan kebijakan tersebut perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga
ada kejelasan langkah - langkah untuk melaksanakan kebijakan tersebut. Kebijakan
ditetapkan dengan surat keputusan Kepala Puskesmas. Kebijakan dapat dituangkan
dalam pasal pasal di dalam peraturan/keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/keputusan.

D. Pedoman/ Panduan
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok yang menjadi dasar
untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Sedangkan panduan adalah
merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan. Pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat
diimplementasikan dengan baik dan benar, diperlukan pengaturan melalui SOP.
E. Prosedur /Standar Oprasional Prosedur
Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan pekerjaan
dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah ditentukan.
Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam satu organisasi. Di
level inilah Flowchart dan Workflow dikelompokkan. Prosedur di Upt Blud Puskesmas
Aik Mual dibuat dalam bentuk naratif proses yang tertulis panjang lebar beberapa
halaman sehingga tidak se praktis Flowchart dan Workflow.
F. Instruksi kerja
Instruksi Kerja adalah salah satu dokumen yang berisi tentang instruksi-instruksi yang
harus dilakukan oleh semua pihak di dalam organisasi. Kalimat-kalimatnya lebih
bersifat instruktif, bukan narasi. Instruksi kerja berupa penjelasan pelaksanaan suatu
aktivitas dalam prosedur yang pada umumnya dilakukan oleh satu jabatan/posisi. Contoh
Instruksi Kerja adalah instruksi menghidupkan mesin, memadamkan api kebakaran, cara
membuka paket, dan lain-lain.
 4

G. Catatan Mutu
Catatan mutu adalah bukti dari proses kerja yang sudah
dilakukan/dikerjakan, bukti ini dapat ditulis dalam sebuah form sesuai prosesnya masing-
masing. Catatan mutu pada prinsipnya juga merupakan suatu dokumen yang dibuat
dalam format, dengan nomor dokumen sesuai dengan prosedur pengendalian
dokumen.

V. TINGKAT REGULASI
Tingkatan regulasi yang berlaku di Upt Blud Puskesmas Aik Mual :
Tabel 4.1 Regulasi

Level Regulasi
1 Peraturan
2 Surat Keputusan
3 Kebijakan
4 Pedoman / Panduan
5 Prosedur
6 Instruksi Kerja
7 Catatan Mutu

VI. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI

Tingkatan regulasi yang berlaku di Upt Blud Puskesmas Aik Mual.
Tabel 5.1 Penerbitan & Pengesahan Regulasi

Jenis Leve Disiapkan Diperiks Di Paraf Disahkan Oleh

Dokumen l a Oleh
Ketua Kepala Tata Kepala
Peraturan 1 Tim Pokja 1
Pokja Usaha Puskesmas
Surat Ketua Kepala Tata Kepala
2 Tim Pokja 1
Keputusan Pokja Usaha Puskesmas

Ketua Kepala Tata Kepala

Kebijakan 3 Tim Pokja 1
Pokja Usaha Puskesmas
Pedoman / Tim Pokja Ketua Kepala Tata Kepala
4
Panduan 1,II,III,IV & V Pokja Usaha Puskesmas
Tim Pokja Ketua Kepala Tata Kepala
Prosedur 5
1,II,III,IV & V Pokja Usaha Puskesmas
 5

Tim Pokja Ketua Kepala Tata Kepala

Instruksi Kerja 6
1,II,III,IV & V Pokja Usaha Puskesmas

Tim Pokja Ketua Kepala Tata Kepala

7 Pokja
Catatan Mutu 1,II,III,IV & V Usaha Puskesmas

VII. PENOMORAN REGULASI

a. Rumus penomoran : 000/KKK/PKM.AML/JJJ/MMMM/YYYY
000 = Nomor Urut Dokumen
KKK = Kode Dokumen
PKM.AML = Singkatan Puskesmas Aik Mual
JJJ = Jenis Dokumen
MMMM = Bulan pembuatan/ penerbitan regulasi
YYYY = Tahun pembuatan/ penerbitan regulasi
b. Istilah baku untuk No. urut Dokumen = 00
Contohnya adalah : 01,02,03,04,05,06,07,… dstnya.
c. Istilah baku untuk Kode Dokumen = KKK, jenisnya adalah :
Tabel 6.1 Kode Dokumen
KODE KLASIFIKASI

A ADMINISTRASI

1 Umum / TU

2 CUTI

3 Kepegawaian

4 Surat Keputusan (SK)

5 Ketenagaan

6 Struktur Organisasi

7 Organisasi Profesi

8 Data dan Sistem Informasi Kesehatan ( SIKDA )

9 Keuangan

10 Rumah Tangga/ Aset

 6

11 Surat Menyurat

12 Surat Ijin

13 Surat Keterangan

14 Rekomendasi

15 Perjanjian Kerjasama (Mou)

16 Standar Operasional Prosedur ( SOP )

17 Upacara

18 BPJS

19 Lokakarya Mini/Pertemuan/Orientasi/Pelatihan

20 Kependudukan

21 Bakti Sosial

22 Lain-lain

B PELAYANAN ( UKP)

1 IGD (TRC, P3K, dll)

2 Rawat Inap (RI)

3 POLI Umum (BP)

4 POLI Anak

5 POLI Gigi

6 POLI KIA, Persalinan

7 Klinik Sanitasi

8 Laboratorium

9 Apotek, Obat, Alkes (FARMASI)

10 Rujukan
 7

11 Donor Darah

12 Jampersal

13 Rawat Jalan

14 Posyandu

15 Lain-Lain

C PROGRAM / UKM ESSENSIAL

1 KIA & KB

2 GIZI

3 MTBS

4 Kesehatan Lingkungan

5 Promkes

6 Pengendalian Penyakit ( P2P) :

ISPA, DIARE, TB Paru, Malaria, DBD/Suspek, Imunisasi, HIV-

AIDS, Surveilens, Kusta, Kecacingan, Wabah (Covid-19)

7 PERKESMAS/PHN

8 UKS

9 PIS-PK

10 Lain-lain

D PROGRAM / UKM PENGEMBANGAN

1 Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 )

2 KESGIMUL/Poli Gigi

3 Kesehatan Reproduksi (Kespro)

4 Kesehatan Mata
 8

5 Kesehatan Jiwa

6 Kesehatan Tradisional

7 Lansia

8 Kesehatan Haji

9 Kesehatan Olah Raga (KESORGA)

10 Penyakit Tidak Menular (PTM)

11 Lain-lain

d. Istilah baku untuk Jenis Dokumen = JJJ, jenisnya adalah :

Per = Peraturan
Kep = Keputusan
KBJ = Kebijakan
KA = Kerangka Acuan
PM = Pedoman Mutu
SOP = Standar Operasional Prosedur
DE = Dokumen Exsternal
DI = Dokumen Internal
DT = Data Tilik
STO = Struktur Organisasi
RJK = Rujukan
INK = Instruksi Kerja
MM = Manual Mutu
PM = Pedoman Mutu
AI = Audit Internal
ST = Surat Tugas
VSM = Visum At Repertum
SKL = Surat Keluar
SM = Surat Masuk
SKS = Surat Keterangan Sehat
SKI = Surat Keterangan Istirahat
BLUD = Badan Layanan Umum Daerah
 9

RSB = Rencana Strategis Bisnis

RBA = Rencana Belanja dan Anggaran
RPJMD = Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah
Renja = Rencana Strategis
SKPD = Satuan Kerja Perangkat Daerah
SWOT = Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats
K = Kekuatan (S)
L = Kelemahan (W)
P = Peluang (O)
A = Ancaman (T)
SIM = Sistem Informasi Manajemen
SAK = Satuan Akuntansi Keuangan
SAP = Standar Akuntansi Pemerintah
PHBS = Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
FKTP = Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
SIMPUS = Sistem Informasi Manajemen Puskesmas
UKM = Upaya Kesehatan Masyarakat
UKP = Upaya Kesehatan Perorangan

VIII. TATA NASKAH

Tata Naskah Regulasi yang berlaku di Upt Blud Puskesmas Aik Mual
adalah sebagai berikut :
1. PROFIL KESEHATAN
Profil Kesehatan ini merupakan paparan hasil kegiatan dan realisasi pelaksanaan
program-program dalam satu tahun dan gambaran umum mengenai kinerja Puskesmas.
Adapun bentuk penyusunan Profil sbb. :
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar/Peta
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Gambaran Umum Puskesmas
BAB III : Situasi Derajat Kesehatan Masyarakat
 10

BAB IV : Upaya Kesehatan

BAB V : Sumber Daya Kesehatan
BAB VI : Kesimpulan dan Saran
Lampiran-Lampiran :
Ukuran kertas : A4 ( 21 cm x 29,7 cm )
Perataan batas kiri kertas : 3 cm
Perataan batas kanan kertas : 2 cm
Perataan batas bawah kertas : 2 cm
Perataan batas atas kertas : 3 cm
Jenis huruf : Comic Sans MS
Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukuran Huruf BAB : 16
Garis spasi : 1.5 spasi

2. LAPORAN TAHUNAN
Lapaoran Tahunan ini memuat semua kegiatan yang dilaksanakan oleh
Puskesmas Aikmual selama kurun waktu 1 (satu) tahun anggaran yang tahapan
pelaksanaanya dimulai dari proses Perencanaan (P1), Pelaksanaan (P2) sampai
Pengawasan dan Evaluasi (P3).
Adapun bentuk penyusunan sbb. :
Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabet
Daftar Gambar/Peta
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Kegiatan Kesehatan Keluarga
BAB III : Kegiatan P2PL
BAB IV : Kegiatan PSD-PK
BAB V : Kegiatan Yankes
BAB VI : Permasalahan dan Rencana Tindak Lanjut
BAB VII : Inventaris
BAB VIII : Penutup
 11

Lampiran-lampiran :
Ukuran kertas : A4 ( 21 cm x 29,7 cm )
Perataan batas kiri kertas : 4 cm
Perataan batas kanan kertas : 3 cm
Perataan batas bawah kertas : 3 cm
Perataan batas atas kertas : 4 cm
Jenis huruf : Comic Sans MS
Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukuran Huruf BAB : 16
Garis spasi : 1.5 spasi

3. PERATURAN (Per)
Bentuk dan susunan naskah Peraturan di Upt Blud Puskesmas Aik Mual adalah
sebagai berikut :
A. Kepala / Kop
a) Kop naskah peraturan terdiri atas nama Pemerintah Kabupaten Lombok
Tengah dan nama FKTP yaitu Upt Blud Puskesmas Aik Mual, disertakan
gambar logo Pemda Kabupaten Lombok Tengah di sebelah kiri atas dan
logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
b) Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c) Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah peraturan dan nama
jabatan pejabat yang menetapkan.
d) Kepala dirubah menjadi Pemimpin
Penomoran Naskah Peraturan Pemimpin Puskesmas :
000/A.1/PKM.AML/ Per / I /2022

Tahun penerbitan dokumen

Bulan penerbitan dokumen
Singkatan Jenis Regulasi

Singkatan FKTP

Kode Dokumen

Nomor urut penerbitan dokumen

berdasarkan jenis

Gambar 7.1 Penomeran Peraturan

 12

e) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

f) Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital.
g) Ucapan Syukur Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital di bawah judul
B. Pembukaan

a) Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin

serta ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang- undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
“Menimbang”.
c) Diktum
Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin. Diktum Menetapkan dicantumkan
setelah kata Memutuskan disejajarkan ke bawah dengan kata
Menimbang dan Mengingat, huruf awal kata. Menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua; nama peraturan sesuai
dengan judul (kepala) , seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik.
C. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
 13

D. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat
penanda tanganan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menandatangani di tuliskan nama tanpa gelar.

E. Penandatanganan.
Penandatanganan Peraturan Pemimpin Upt Blud Puskesmas Aik Mual
ditandatangani oleh Pemimpin Upt Blud Puskesmas Aik Mual dan keabsahan
salinan dilakukan oleh bagian Tata Usaha.

4. SURAT KEPUTUSAN (Kep)

Bentuk dan susunan naskah Surat Keputusan Pemimpin Puskesmas adalah
sebagai berikut :
A. Kepala
a) Kop naskah Surat Keputusan terdiri atas nama Pemerintah Kabupaten
Lombok Tengah dan nama FKTP yaitu Upt Blud Puskesmas Aik Mual,
disertakan gambar logo Pemda Kabupaten Lombok Tengah di sebelah kiri
atas dan logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
b) Kata Surat Keputusan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah
margin dengan huruf kapital.
c) Nomor surat keputusan ditulis dengan huruf Kapital di bawah surat
keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan.
Penomoran Surat Keputusan Pemimpin Puskesmas :
000/A.1/PKM.AML/Kep / I /2022

Tahun penerbitan dokumen

Bulan penerbitan dokumen

Singkatan Jenis Regulasi

Singkatan FKTP

Singkatan kode regulsai

Nomor urut penerbitan dokumen

berdasarkan jenis
Gambar 7.2 Penomeran Surat Keputusan
 14

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Ucapan Syukur Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa ditulis simetris di tengah
dengan huruf kapital di bawah judul.
B. Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
1. Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri.
2. Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang
memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi
dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3. Diktum
a. Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital di antara
suku kata dan diletakkan di tengah margin.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata
c. Nama keputusun sesuai dengan judul (pemimpin) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik.
C. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya : Kesatu : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
D. Kaki
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi Surat Keputusan yang
memuat penanda tangan penetapan Surat Keputusan, pengundangan Surat
Keputusan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda
 15

tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani di tuliskan tanpa
gelar
E. Penandatanganan.
F. Penulisan Surat Keputusan dengan tata dokumen sebagai berikut :
Ukuran kertas : F4 ( 21,59 cm x 33,3 cm )
Perataan batas kiri kertas : 3 cm
Perataan batas kanan kertas : 2 cm
Perataan batas bawah kertas : 5,66 cm
Perataan batas atas kertas : 3 cm
Jenis huruf : Times New Roman
Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukuran Huruf Judul : 14
Ukuran Huruf kata SOP : 12
Garis spasi : 1.5 spasi

5. KEBIJAKAN (KBJ)
Bentuk dan susunan naskah Kebijakan di Upt Blud Puskesmas Aik Mual adalah
sebagai berikut :
A. Kepala
a) Kop naskah Kebijakan terdiri atas nama Pemerintah Kabupaten Lombok
Tengah dan nama FKTP yaitu Upt Blud Puskesmas Aik Mual, disertakan
gambar logo Pemda Kabupaten Lombok Tengah di sebelah kiri atas dan
logo Puskesmas di sebelah kanan atas.
b) Kata Kebijakan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris
dengan huruf kapital.
c) Nomor Kebijakan ditulis dengan huruf kapital di bawah nama Pejabat yang
menetapkan Kebijakan.
 16

Penomoran Naskah Kebijakan Pemimpin Puskesmas :

000 / A.1 / PKM.AML / KBJ / I / 2022

Tahun penerbitan dokumen

Bulan penerbitan dokumen

Singkatan Jenis Regulasi

Singkatan FKTP

Singkatan kode regulasi

Nomor urut penerbitan dokumen

berdasarkan jenis

Gambar 7.3 Penomeran Kebijakan

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e) Judul kebijakan ditulis dengan huruf kapital.
Nama jabatan yang menetapkan kebijakan ditulis dengan huruf kapital.

B. Pembukaan

a) Jabatan pembentuk kebijakan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta

ditulis dengan huruf kapital.
b) Konsiderans
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan kebijakan. Huruf
awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca
titik dua (:) dan diletakkan di bagian kiri;
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut.
Peraturan perundang-undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat
diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
c) Diktum
Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal
 17

kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda
baca titik dua; nama peraturan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
C. Batang Tubuh
a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya : KESATU : KEDUA : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya kebijakan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman
terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan kebijakan.
D. Kaki
Kaki kebijakan merupakan bagian akhir substansi kebijakan yang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas
tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama
lengkap pejabat yang menandatangani.
E. Penandatanganan.
Penandatanganan Kebijakan ditandatangani oleh Pemimpin Upt Blud Puskesmas
Aik Mual dan nama lengkap pejabat yang menandatangani di tuliskan tanpa gelar
dan keabsahan salinan dilakukan oleh bagian Tata Usaha.

6. PEDOMAN / PANDUAN MANUAL MUTU

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulit
untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu Upt Blud
Puskesmas Aik Mual menyusun sistematika buku pedoman/panduan manual mutu
sebagai berikut :
A. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
BAB I : Pendahuluan
BAB II : Gambaran Umum Upt Blud Puskesmas Aik Mual
BAB III : Visi,Misi,Falsafah,Tata Nilai dan Tujuan Upt Blud Puskesmas
Aik Mual
BAB IV : Struktur Organisasi Upt Blud Puskesmas Aik Mual
BAB V : Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI : Uraian Jabatan
BAB VII : Tata Hubungan Kerja
 18

BAB VIII : Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX : Kegiatan Orientasi
BAB X : Pertemuan/rapat
BAB XI : Pelaporan
- Laporan Harian - Laporan Bulanan - Laporan Tahunan
B. Pedoman Pelayanan Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E .Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
C. Panduan Pelayanan Upt Blud Puskesmas Aik Mual
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Upt Blud Puskesmas Aik Mual tersebut diatas
bukanlah baku tergantung dari materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus
dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di Upt Blud Puskesmas Aik
Mual yang di persyaratkan sebagai regulasi.
 19

Karena Upt Blud Puskesmas Aik Mual telah menggunakan e-file keharusan
mempunyai hardcopy pedoman/panduan dikelola oleh Bagian Tata Usaha,
sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di internet
Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pembuatan dokumen
pedoman/panduan yaitu:
 Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan/ keputusan
Pemimpin Upt Blud Puskesmas Aik Mual untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut. Bila Upt Blud Puskesmas Aik Mual diganti,
peraturan/keputusan Upt Blud Puskesmas Aik Mual untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan / Keputusan Puskesmas Aik
Mual diganti bila memang ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
 Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
 Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka Upt Blud Puskesmas Aik Mual
dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan
yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.

7. PROSEDUR / STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Susunan naskah dalam Standar Operasional Prosedur (SPO) sebagai berikut :
A. Kepala
a. Kop naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) terdiri atas gambar logo
Pemda Kabupaten Lombok Tengah di sebelah kiri atas dan gambar logo
puskesmas di sebelah kanan atas serta alamat Upt Blud Puskesmas Aik
Mual di bawahnya.
b. Tulisan Standar Operasional Prosedur (SOP) dicantumkan di samping logo
Pemda Kabupaten Lombok Tengah dengan jenis huruf Times New Roman,
font huruf 12.
c. Judul Standar Prosedur Operasional (SOP) yang ditulis dengan huruf kapital
dengan font huruf 12.
d. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal Terbit, Tanggal Mulai Berlaku dan
Halaman dicantumkan secara simetris dibawah judul.
 20

e. Nomor Dokumen:
SOP /Adm / Um / 001

Nomor Dokumen SOP

Sub Bagian Umum

Pokja Admen

Dokumen SOP

Gambar 7.4 Penomoran SOP

f. Nomer Revisi dicantumkan dibawah nomor dokumen
g. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah Nomor Revisi
h. Tanggal Mulai Berlaku dicantumkan dibawah Tanggal Terbit
i. Halaman dicantumkan dibawah Tanggal Mulai Berlaku
j. Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar prosedur
operasional dicantumkan dibawah halaman.
B. Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, Refrensi, Alat dan Bahan, prosedur/ Langkah-langkah, unit terkait
dan dokument terkait.
C. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Lombok Tengah dan
lambang Puskesmas, ukuran logo di sesuaikan.
D. Kotak Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SOP,
No.dokumen, No.Revisi, Tgl. Terbit, Tanggal Mulai Berlaku,dan halaman
(tanpa logo)
b) Kotak Pemda diberi nama Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok Tengah
dan Logo Pemerintah Daerah Kabupaten Lombok tengah .
c) Kotak Puskesmas diberi nama Upt Blud Puskesmas Aik Mual dan logo
Puskesmas
d) Kotak judul SOP : diberi judul /nama SOP sesuai proses kerjanya
e) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Upt
Blud Puskesmas Aik Mual.
 21

f) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
g) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya SOP tersebut.
h) Tanggal mulai berlaku : tanggal dimana telah disahkan dan di berlakukannya
SOP tersebut
i) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/3, halaman kedua: 2/3,
halaman terakhir : 3/3
j) Ditetapkan Pemimpin Puskesmas : diberi tandatangan Pemimpin Puskesmas
dan nama jelasnya.
k) Penulisan SOP dengan tata dokumen sebagai berikut :
Ukuran kertas : F4 ( 21,59 cm x 33,3 cm )
Perataan batas kiri kertas : 3 cm
Perataan batas kanan kertas : 2 cm
Perataan batas bawah kertas : 5,66 cm
Perataan batas atas kertas : 3 cm
Jenis huruf : Times New Roman
Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukuran Huruf Judul : 12
Ukuran Huruf kata SOP : 12
Garis spasi dalam table : 1,5 spasi

E. Isi SOP :
1) Pengertian
Paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan :
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
3) Kebijakan
Berisi kebijakan Pemimpin Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut.
 22

4) Referensi
Berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan
pustaka,
5) Alat dan Bahan
Kebutuhan yang di perlukan untuk mendukung SOP tersebut
6) Langkah- langkah Prosedur
Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu, proses kerja tersebut di
uraikan dengan diagram alir (Flowchart) agar mepermudah gambaran alur
suatu proses kerja.
7) Unit terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
8) Dokumen Terkait
Berisikan dokumen lain misalnya yang terkait dengan SOP tersebut

F. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar
dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari

proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu
simbol balok:

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol Keputusan : ? Ya
 23

Tidak

o PenghAik Mual :

o Dokumen :

o Arsip :

Tabel 7.1 Format SOP Halaman 1

(JUDUL SOP)

No.
:
Dokumen
No. Revisi :
SOP Tgl. Terbit :
Tgl. Mulai
:
berlaku
Halaman : 1/ 2
UPT BLUD
H. Lalu Azhar, SKM
PUSKESMAS
NIP. 196812311989031072
AIK MUAL
1.Pengertian

2.Tujuan

3.Kebijakan

4.Refrensi

5.Alat dan Bahan

6. Prosedur/
Langkah-langkah
7.Unit Terkait

8. Dokumen Terkait
 24

8. Instruksi Kerja
Instruksi kerja dibuat dalam bentuk dan susunan naskah sebagai berikut :
A. Kepala
1) Kepala sebelah kiri memuat
a. Kop naskah instruksi kerja terdiri atas gambar logo Upt Blud Puskesmas
Aik Mual serta alamat Upt Blud Puskesmas Aik Mual di bawahnya.
b. Tulisan Instruksi Kerja dicantumkan di bawah logo Upt Blud
Puskesmas Aik Mual
2) Kepala sebelah kanan memuat
a. Judul instruksi kerja ditulis dengan huruf kapital.
b. Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan
secara simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen Instruksi Kerja:
001/A.1/PKM.AML/ INK / I / 2022

Tahun pembuatan dokumen

Bulan penerbitan dokumen

Singkatan Jenis Regulasi

Singkatan Puskesmas

Singkatan Kode regulasi

Nomor urut dokumen

Gambar 7.5 Penomeran Instruksi Kerja

c. Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
d. Tanda tangan dan nama jelas pejabat yang menetapkan instruksi kerja
dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.
B. Batang Tubuh
Batang tubuh INSTRUKSI KERJA terdiri atas :
Tujuan, Ruang Lingkup, Pelaksana, Referensi, Langkah Kerja dan Lampiran-
lampiran (berisi Keterangan-keterangan yang diperlukan, Gambar, diagram alir
 25

yang diperlukan untuk menjelaskan Instruksi Kerja. Formulir yang diperlukan

untuk merekam kegiatan yang disyaratkan oleh Instruksi Kerja tersebut).

9. CATATAN MUTU
Untuk memudahkan mengendalikan dokumen-dokumen yang sangat banyak, maka
dibuat form Catatan Mutu sehingga Upt Blud Puskesmas Aik Mual menetapkan
beberapa form Catatan Mutu sebagai berikut :
1) Daftar Induk Dokumen Internal (Lampiran 6)
2) Daftar Induk Dokumen Eksternal (Lampiran 7)
3) Lembar Distribusi (Lampiran 8)
4) Formulir Bukti Penerimaan Salinan Dokumen (Lampiran 9)
5) Formulir Bukti Penarikan Dokumen (Lampiran 10)
6) Formulir Amandemen (Lampiran 11)
7) Berita Acara Pemusnahan Dokumen (Lampiran 12)
8) Daftar Dokumen yang dimusnahkan (Lampiran 13)

10. RENCANA STRATEGIS BISNIS (RSB)

A. Sistematika Penyusunan RSB :
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Profil Puskesmas Aik Mual
BAB III Analisa Lingkungan Bisnis
BAB IV Arah Bisnis Puskesmas
BAB V Strategi Bisnis Puskesmas
BAB VI Penutup
Lampiran-lampiran

B. Penulisan RSB Dengan Tata Dokumen Sebagai Berikut :

Ukuran kertas : A4 ( 21 cm x 29,7 cm )
Perataan batas kiri kertas : 3,5 cm
Perataan batas kanan kertas : 2,5 cm
Perataan batas bawah kertas : 2,5 cm
Perataan batas atas kertas : 1,5 cm
 26

Jenis huruf : Comic Sans MS

Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukuran Huruf Judul : 14
Huruf Sub Judul : 12 ditulis tebal (bold)
Garis spasi : 1.5 spasi

11. RENCANA BELANJA DAN ANGGARAN (RBA)

A. Sistematika Penyusunan RBA :
Kata Pengantar
Ringkasan Eksekutif
Daftar Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Kinerja Badan Layanan Umum Tahun 2021 dan Rencana Bisnis dan
Anggaran Badan Layanan Umum Tahun 2022
BAB III Penutup
Lampiran-lampiran
B. Penulisan RBA Dengan Tata Dokumen Sebagai Berikut :
Ukuran kertas : A4 ( 21 cm x 29,7 cm )
Perataan batas kiri kertas : 3,1 cm
Perataan batas kanan kertas : 2 cm
Perataan batas bawah kertas : 2,5 cm
Perataan batas atas kertas : 2 cm
Jenis huruf : Comic Sans MS
Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukuran Huruf Judul : 14
Huruf Sub Judul : 12 ditulis tebal (bold)
Garis spasi : 1.5 spasi

12. LAPORAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

A. Sistematika Penyusunan PKP
Kata Pengantar
Daftar Isi
 27

BAB I Pendahuluan
BAB II Pelaksanaan Penilaian Kinerja
BAB III Hasil Kinerja Puskesmas
BAB IV Analisis Hasil Kinerja
BAB V Penutup
Lampiran-lamipran
B. Penulisan PKP Dengan Tata Dokumen Sebagai Berikut
Ukuran kertas : A4 ( 21 cm x 29,7 cm )
Perataan batas kiri kertas : 4 cm
Perataan batas kanan kertas : 3 cm
Perataan batas bawah kertas : 2,5 cm
Perataan batas atas kertas : 3 cm
Jenis huruf : Comic Sans MS
Ukuran huruf : 12
Warna huruf : Hitam
Ukuran Huruf Judul : 12
Huruf Sub Judul : 12 ditulis tebal (bold)
Garis spasi : 1.5 spasi

IX. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK DOKUMEN

1. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang akan menerima
salinan dokumen dan menuliskannya di dalam "Lembar Distribusi" (Lampiran 8)
yang terdapat pada setiap dokumen tersebut.
2. Formulir Distribusi / Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani oleh penerima
dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat dokumen.
3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan penyimpanan
dan pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang menyimpan dokumen
bertanggung jawab untuk menyimpan dan memelihara dokumen dari kemungkinan
hilang atau rusak.
4. Bagian Sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen dan dicatat dalam
Daftar Induk Dokumen (Lampiran 6).

X. IDENTIFIKASI DAN KLASIFIKASI DOKUMEN

Setiap dokumen regulasi diklasifikasikan dan diidentifikasikan oleh Bagian Sekretariat
 28

ke dalam 4 (empat) jenis sebagai berikut :

1. Dokumen Induk, adalah naskah asli dokumen baik berupa hard copy dan atau soft
copy, lengkap dengan tanda – tanda keabsahannya.
2. Dokumen Terkendali, adalah dokumen yang berlaku dan didistribusikan ke unit kerja.
Apabila terjadi perubahan pada dokumen ini, maka revisi terbaru harus didistribusikan
kepada unit kerja penerima sesuai Daftar Pemegang Dokumen.
3. Dokumen Tidak Terkendali adalah dokumen yang bila terjadi perubahan pada
dokumen ini, maka revisi terbaru tidak perlu diberikan.
4. Dokumen Kadaluarsa adalah dokumen yang sudah tidak berlaku lagi disebabkan
oleh karena ada dokumen versi terbaru.

XI. PENGENDALIAN DOKUMEN

Tanda-tanda keabsahan suatu dokumen ialah nama dokumen, tanggal diterbitkan, tanda
tangan stempel sesuai dengan jenis dokumen.
1. Dokumen dibedakan antara yang dikendalikan dan yang tidak dikendalikan.
Semua dokumen yang dipakai sebagai rujukan kerja haruslah dokumen yang
dikendalikan, termasuk dokumen yang berasal dari luar.
2. Salinan dokumen yang dikendalikan ditandai dengan cap “CONTROLLED
COPY” di lembar pertama.
3. Dokumen yang tidak bertanda cap “CONTROLLED COPY” berwarna dianggap
sebagai dokumen yang tidak dikendalikan.
4. Dokumen terkendali harus memiliki keabsahan seperti nama dokumen, tanggal
diterbitkan dan tanda tangan.
5. Semua dokumen, kecuali yang berasal dari luar, harus ada “DOKUMEN
INDUK” nya, yang disimpan oleh Bagian Sekretariat sebagai pengendali
dokumen. Penggandaan dokumen hanya dilakukan dari “DOKUMEN INDUK”.
6. Semua dokumen yang dikendalikan harus jelas distribusinya, dan bukti telah
diterimakannya dokumen yang dikendalikan kepada pemegang dokumen disimpan
oleh Bagian Sekretariat.
Semua dokumen berstatus “CONTROLLED COPY” yang telah kadaluarsa harus
ditarik dari pemegangnya dan harus dimusnahkan. Bila salinan yang kadaluarsa
ingin disimpan untuk referensi, maka salinan tersebut diberi tanda (stempel)
 29

“KADALUARSA” setiap halaman yang kadaluarsa, hal ini dilakukan dalam

rangka mencegah pemakaiannya secara sengaja atau tidak sengaja

XII. REVISI DOKUMEN

1. Siapapun melalui seluruh pimpinan unit dapat mengajukan usulan revisi sesuai
dengan kebutuhan menggunakan form usul revisi.
2. Revisi tiap dokumen dilampiri dengan formulir amandemen (lampiran 8)
3. Dokumen lama, yang digantikan oleh dokumen yang direvisi, ditarik kembali oleh
Bagian Sekretariat untuk digantikan dengan yang baru.
4. Dokumen induk yang kadaluarsa harus diberi tanda (stempel) ”KADALUARSA”.

XIII. PENUTUP
Demikian Pedoman ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam penerbitan regulasi di
lingkungan Upt Blud Puskesmas Aik Mual.

Aik Mual, 3 Januari 2022

Upt Blud Puskesmas Aik Mual,
Pemimpin

Haji Lalu AZHAR, SKM

NIP. 196812311989031072