Tata Naskahku 1

Puskesmas Karang Mukti
PEDOMAN TATA NASKAH
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang
ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
Puskesmas Karang Mukti adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian
dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi
Puskesmas Karang Mukti dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja,
bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program, dan kegiatan, serta bagian dari
salah satu persyaratan akreditasi Puskesmas Karang Mukti. Dengan adanya sistem
dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/ organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap
personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan
bersama dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi Puskesmas Karang Muktisecara garis
besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal. Dokumen tersebut
digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem
pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar
dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Prosedur Operasional (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk
memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun
pedoman penyusunan dokumen akreditasi PuskesmasKarang Mukti.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan
dalam melakukan standarisasi tata naskah seluruh dokumen terkait akreditasi
Puskesmas Karang Mukti.
1
PEDOMAN TATA NASKAH
2. Tujuan
a. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana
Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu dalam menyusun dokumen-
dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi.
b. Tersedia pedoman sebagai bahan bagi Puskesmas untuk menyusun kelengkapan
pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi. Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana
penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional, dengan tata penomorannya.
c. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Puskesmas Karang Mukti,
d. Tersedianya pedoman bagi Surveior dalam melakukan penilaian akreditasi
e. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi
C. Sasaran
1. KepalaPuskesmas Karang Mukti, penanggung jawab,pelaksana dan Tim
Mutu/Akreditasi Puskesmas Karang Mukti
2. Pemerhati akreditasi Puskesmas Karang Mukti
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang Pelayanan
Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
2
PEDOMAN TATA NASKAH
7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman

Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP
3
PEDOMAN TATA NASKAH
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI YANG DIPERSYARATKAN
DI PUSKESMAS
A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan pelayanan upaya kesehatan
perorangan,dan sistem penyelenggaraanupaya kesehatan masyarakat (untuk
Puskesmas) perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Karang Mukti. Regulasi internal tersebut disusun dan
ditetapkan dalam bentuk dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas Karang
Mukti untuk memenuhi standar akreditasi.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi
Puskesmas Karang Muktidalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan
upaya kesehatan masyarakat. Dokumen-dokumen eksternal sebaiknya ada di
Puskesmas Karang Muktitersebut,sebagai dokumen yang dikendalikan, meskipun
dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian
akreditasi.
B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas Karang Mukti

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Karang Mukti.
2. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi DokumenTerkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar Puskesmas Karang Muktidigunakan untuk keperluan insidentil, tidak
4
PEDOMAN TATA NASKAH
dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki

tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”.Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawabManajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan.Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”.Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
C. Jenis Dokumen yang perlu disediakan
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas Karang Muktidapat
dibedakan sebagai berikut :
1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas;
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Lima Tahunan Puskesmas,
c. Pedoman/manual mutu,
d. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen,
e. Standar Prosedur Operasional (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK), dan
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun pengembangan),
c. Standar Prosedur Operasional (SOP),
d. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
e. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
3. Penyelenggaraan Upaya KesehatanPerorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
d. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
5
PEDOMAN TATA NASKAH
Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

lainnya, seperti klinik pratama dan praktik dokter/dokter gigi mandiri, antara lain adalah:
1. Rencana strategis/rencana lima tahunan,
2. Rencana tahunan,
3. Kebijakan Kepala Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama,
4. Pedoman/panduan mutu,
5. Standar Prosedur Operasional (SOP),
6. Panduan-panduan teknis,
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
HIERARKI DOKUMEN AKREDITASI
6
PEDOMAN TATA NASKAH
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Karang Muktiyang merupakan garis besaryang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
olehpenanggung jawabmaupun pelaksana.Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan standar prosedur operasional (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas Karang Muktidapat dituangkan dalam
pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan: Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas Karang Mukti
b. Nomor :Ditulis sesuai sistem penomoran di Puskesmas Karang Mukti,
Contoh : 800/ /SK/PKM-KM/ /2018
c. Judul : ditulis judul Peraturan/ Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri,
7
PEDOMAN TATA NASKAH
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf

kecil abjad dan dimulai dengan kata ‘bahwa’ dengan “b” huruf kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan/ Surat Keputusan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengaan tahun yang lebih awal disebut lebih
dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskansejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/ Surat keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
Dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/Surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/ Surat keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/
Surat keputusan.
8
PEDOMAN TATA NASKAH
5. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan peraturan/ Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan
yang teridiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan:
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas Karang Muktiditandatangani oleh
Kepala Puskesmas Karang Mukti, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan:

1. Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2. Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan
yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Karang Muktitetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala Puskesmas Karang Muktihingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai
diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
B. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS KARANG MUKTI

Pedoman mutuadalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Pedoman mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi dengan susunan sebagai berikut :
1. PENDAHULUAN:
a. Latar Belakang Profil organisasi
1) Gambaran umum organisasi
2) Visi organisasi
9
PEDOMAN TATA NASKAH
3) Misi organisasi
4) Struktur organisasi
5) Motto
6) Tata nilai
b. Tujuan: menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien
c. Pengertian: (jelaskan pengertian-pengertian yang digunakan dalam pedoman ini)
d. Ruang Lingkup: Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Puskesmas
yang meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan
UKM, UKP, dan Administrasi manajemen, dan Keselamatan Pasien
2. KEBIJAKAN MUTU:
Kebijakan mutu :
SK Kepala Puskesmas Karang Mukti Tentang Tim Mutu Puskesmas Karang Mukti
3. PENGORGANISASIAN:
Pelindung:
Kepala Puskesmas
PJ Mutu
Koordinator Koordinator
Koordinator Koordinator
Pencegahan Keselamatan Koordinator Audit Koordinator
Keselamatan Manajemen
Penyakit Infeksi Kesehatan Internal Akreditasi
Pasien Resiko
(PPI) Kerja(K3)
10
PEDOMAN TATA NASKAH
URAIAN TUGAS :
PJ MUTU PUSKESMAS
1. Bertanggung jawab atas pelaksanaan Mutu di Puskesmas
2. Melakukan koordinasi dengan lintas program dalam memberikan pelayanan yang
bermutu
3. Melaksanakan kinerja Mutu
4. Melaporkan hasil audit dan rencana
SEKRETARIS MUTU
1. Bertanggung jawab atas dokumen tim Mutu
2. Melakukan administrasi dan surat menyurat Tim Mutu
3. Bertanggung jawab pada PJ Mutu
4. Menyusun jadwal dan agenda rapat
KOORDINATOR KESELAMATAN PASIEN

1. Menyusun kebijakan dan pengaturan dibidang keselamatan pasien untuk ditetapkan
oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
2. Mengembangkan program keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan
3. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan
4. Melakukan latihan keselamatan pasien bagi fasilitas pelayanan kesehatan
5. Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden, termasuk melakukan RCA
dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien
6. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien
7. Membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan
11
PEDOMAN TATA NASKAH
KOORDINATOR PENCEGAHAN PENYAKIT INFEKSI

1. Menyusun, merencanakan dan mengevaluasi program kerja PPI
2. Menysun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI
3. Memimpin, mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan PPI
4. Bekerjasama dengan tim PPI dalam melakukan investigasi masalah atau KLB HAIs
(Healthcare Assosiated Infection)
5. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan dan
pengendalian infeksi
6. Memberikan konsultasi paada petugas kesehatan Puskesmas dan pelayanan kesehatan
lainnya dalam PPI
7. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan kesehatan, cara pemrosesan alat,
penyimpanan alat dan linen yang sesuai dengan prinsip PPI dan aman bagi yang
menggunakan
8. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan SDM puskesmas dalam PPI
9. Bertanggung jawab terhadap koordinasi dengan bagian unit kerja terkait
KOORDINATOR KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

1. Menyusun rencana kegiatan pelayanan kesehatan kerja berdasarkan data program
puskesmas dan ketentuan perundang-undangan yang berlaku sebagai pedoman kerja
2. Melaksanakan kegiatan kesehatan kerja meliputi pembinaan kesehatan kerja dan
koordinasi lintas program
3. Mengevaluasi hasil kegiatan pelayanan kesehatan kerja
4. Membuat catatan dan laporan kegiatan dan dilaporkan kepada kepala puskesmas
KOORDINATOR AUDIT INTERNAL

1. Membuat jadwal dan SOP pelaksanaan audit
2. Menyiapkan checklist dan kuesioner untuk masing-masing unit dan menilai indikator
mutu klinis dan indikator perilaku
3. Melaksanakan audit internal sesuai dengan SOP dan jadwal
4. Merekap hasil audit
12
PEDOMAN TATA NASKAH
5. Melaporkan hasil audit kepada PJ Mutu dan kepala Puskesmas

6. Membuat laporan hasil tindak lanjut dan evaluasi peningkatan mutu
KOORDINATOR MANAJEMEN RESIKO

1. Membuar SOP dan jadwal pelaksanaan
2. Melakukan identifikasi KTD,KTC,KPC, dan KNC untuk masing- masing unit
Puskesmas
3. Melaporkan hasil identifikasi KTD, KTC, KPC dan KNC kepada PJ mutu dan kepala
Puskesmas
4. Menentukan prioritas masalah yang dapat ditanggulangi melalui pertemuan
minilokakarya
5. Membuat hasil laporan prioritas masalah beserta solusi masalah serta melakukan
evaluasi
KOORDINATOR AKREDITASI
1. Melakukan identifikasi assessment sesuai jadwal yang ada
2. Melakukan sosialisasi dan koordinasi terkait elemen akreditasi
3. Melakukan perencanaan, melaksanakan, dan evaluasi terkait elemen penilaian
akreditasi
4. Melakukan koordinasi dengan lintas program dan sektor terkait pencapaian elemen
akreditasi
5. Melakukan dokumentasi dokumen penilaian akreditasi
6. Mendampingi Puskesmas dalam kegiatan akreditasi
13
PEDOMAN TATA NASKAH
4. KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN

PASIEN
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan program mutu Puskesmas :
1. Pemilihan Indikator Mutu
2. Sasaran KeselamatanPasien
3. Manajemen Resiko
4. Melaksanakan Penilaian Kinerja
5. Kontrak Kerja Klinis
6. Kontrak Kerja Manajerial
7. Diklat PMKP eksternal dan internal
8. Peningkatan Mutut Pelayanan Laboratorium
9. Peningkatan Mutu Pelayanan Obat
a. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan keselamatan pasien

Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana jika
didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan
Puskesmas, makaupaya perbaikan mutu diawali diawali dengan penggalangan
workshop pemahaman mutu dan penggalangan komitmen.Upaya peningkatan
pemahaman dilakukan dengan mengirimkan karyawan untuk pelatihan atau
mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-house).Tata nilai dan budaya mutu dan
keselamatan perlu disepakati.
b. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta lintas sector
terkait
Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan
keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui
workshop dengan masyarakat dan lintas sector terkait, adanya kotak saran, survey
kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui sms maupun
complain yang diajukan.
c. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial:
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun program
peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi:
14
PEDOMAN TATA NASKAH
1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial:

a) Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang telah
disusun
c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2) Audit internal:
Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja
baik pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit
internal dengan rencana program audit yang terjadual selama satu tahun dan
periodic.
3) Pertemuan Tinjauan Manajemen
Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang
meliputi:…………. , dengan output tinjauan meliputi:……………
Pertemuan ini dilakukan minimal dua kali setahun
4) Evaluasi kinerja pihak ketiga:

Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu dievaluasi
untuk memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi
persyaratan mutu dan keselamatan pasien.
d. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM:

1) Penilaian mutu dan kinerja UKM:
a. Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang telah
disusun
c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut
d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut
2) Perbaikan mutu dan kinerja UKM:
Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja.
Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis
dan ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan
masyarakat dianalisis dan ditindak lanjuti
e Program peningkatan mutu dan kinerja UKP
15
PEDOMAN TATA NASKAH
1) Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP

2) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indicator yang ditetapkan
3) Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras
4) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit
pelayanan, dan tindak lanjutnya
5) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis, dan tindak lanjutnya
6) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja
berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan
7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien
8) Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis
9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien.
f Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM maupun pelayanan

UKP
Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun
preventif.Risiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan
UKM maupun UKP harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti.Jika terjadi kejadian
baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus ditindak lanjuti dengan mitigasi
dan upaya pencegahan agar tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun
register risiko baik risiko fasilitas, maupun risiko yang mungkin diakibatkan oleh
pelayanan yang disediakan.
5. METODA PENINGKATAN MUTU

Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah
sebagai berikut:
a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian
kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan,
pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak
lanjut, mengikuti siklus PDCA.
b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat megikuti
siklus PDCA
c. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan
UKP, dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan
analisis risiko, dan menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara
16
PEDOMAN TATA NASKAH
reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian

dengan menganalisis kemungkinan terjadinya risiko dengan menggunakan
metoda FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian
yang sudah terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan
metoda RCA.
6. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali.
7. MONITORING DAN EVALUASI

Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan oleh para penanggung jawab UKM dan UKP.Penanggung jawab mutu
berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu.
Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten.
8. PENUTUP
(Lampiran-lampiran kalau ada)
C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara
optimal.
17
PEDOMAN TATA NASKAH
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh

jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong
maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan
yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I.Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya,.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar
Bab IV. Penutup.
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik
18
PEDOMAN TATA NASKAH
3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
19
PEDOMAN TATA NASKAH
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program

kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN.

Perencanaan adalahsuatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah,
baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan
semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
20
PEDOMAN TATA NASKAH
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai

kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas.
RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK dibahas di Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan
dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data
tersebut mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
21
PEDOMAN TATA NASKAH
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan tim
penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu dan
terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format- format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang
dikeluarkan Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat,
tahun 2006. Adapun format-format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan
penyusunan dokumen ini.
22
PEDOMAN TATA NASKAH
E. PEDOMAN/ PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka
Puskesmenyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan
wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian
Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. FORMAT PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
23
PEDOMAN TATA NASKAH
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. FORMAT PANDUAN PELAYANAN PUSKESMAS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
d. FORMAT PEDOMAN UKM ESENSIAL PUSKESMAS

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
24
PEDOMAN TATA NASKAH
C. Ruang Lingkup Pelayanan

D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
e. PANDUAN MANAJEMEN RESIKO

BAB IDEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
F. PENYUSUNAN NOTULEN
Notulen kegiatan adalah sebuah catatan tentang perjalanan suatu kegiatan baik
rapat, seminar, diskusi, atau sidang yang dimulai dari awal sampai akhir acara yang
ditulis oleh seorang notulis yang akan dilaporkan oleh ketua kegiatan dan akan
dipertanggungjawabkan suatu saat pada seluruh anggota atau peserta acara. Notulen
adalah naskah dinas yang membuat catatan jalannya acara (kegiatan) mulai dari
pembukaan, pembahasan masalah, sampai dengan pengambilan keputusan serta
penutupan.
Isi notulen diantaranya berisi tentang :
- Tujuan kegiatan
25
PEDOMAN TATA NASKAH
- Pikiran-pikiran yang akan dibahas dalam kegiatan

- Saran dan keputusan dalam kegiatan
- Waktu pelaksanaan
- Pihak-pihak yang hadir dalam kegiatan
(contoh notulen terlampir dilampiran)
Susunan notulen
a. Kepala Notulen
Merupakan bagian-bagian yang pertama kali harus diingat dalam penulisan
tanpa tertinggal. Adapun kepala notulen terdiri atas :
1) Nama atau tema yang akan dibahas
2) Hari dan tanggal acara dilaksanakan
3) Waktu (jam) pelaksanaan acara
4) Tempat pelaksanaan acara
5) Acara saat berlangsung
6) Unsur-unsur yang terlibat dalam rapat yaitu : Ketua dan wakil ketua, sekretaris,
notulis, peserta
b. Isi Notulen
Merupakan suatu bagian dari susunan notulen yang isinya berupa hal-hal yang
dianggap penting dalam kegiatan tersebut tanpa ada yang tertinggal. Maksud dari
pembuatan isi notulen adalah agar dapat membedakan dari susunan matematis dalam
notulen tersebut. Adapun susunan sistematika dalam penulisan notulen adalah :
1) Kata Pembukaaan
2) Pembahasan
3) Pembacaan keputusan dari hasil
4) Waktu/ jam penutupan
c. Bagian akhir notulen
Merupakan penulisan atau penjelasan tentang hal-hal yang berada pada akhir
penulisan notulen. Namun walau letaknya diakhir pengartian dan kedudukannya
sangat penting dalam penulisan notulen. Susunan sistematika dari bagian akhir
notulen adalah :
1) Nama jabatan
2) Tanda tangan
26
PEDOMAN TATA NASKAH
3) Nama pejabat, pangkat, dan NIP

d. Penandatanganan
Merupakan kumpulan tandatangan orang-orang yang dianggap penting terhadap
pertanggung jawaban acara yang dilaksanakan. Notulen ditandatangani oleh
Pimpinan rapat, dan notulen rapat.
G. ABSENSI KEGIATAN
Absensi kegiatan formulir yang berisi data identitas dan validasi dengan paraf atau
tandatangan seseorang yang digunakan sebagai bukti kehadiran/ keikutsertaan seseorang
tersebut dalam suatu acara/ kegiatan. Dari sisi manjemen, absensi/ daftar hadir digunakan
sebagai alat bukti terlaksananya suatu kegiatan/ acara untuk bahan laporan
pertanggungjawaban.
Daftar hadir biasanya menampilkan data kegiatan, waktu kegiatan, jumlah peserta,
nama-nama peserta, asal entitas/ instansi dan penanggungjawab kegiatan.
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi
panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen
penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
H. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN.

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program pencegahan
kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan
dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan
atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang
akan dilakukan. Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan
kegiatan agar tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta
pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program/Kegiatan
27
PEDOMAN TATA NASKAH
Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :

I. Pendahuluan
II. Latar belakang
III. Tata Nilai
IV. Tujuan umum dan tujuan khusus
V. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
VI. Cara melaksanakan kegiatan dan Sasaran
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
PETUNJUK PENULISAN
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tata Nilai
Tata nilai Puskesmas Karang Mukti
d. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
f. Cara melaksanakan kegiatan dan Sasaran
1. Cara Melaksanakan Kegiatan
28
PEDOMAN TATA NASKAH
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan

pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
2. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur
yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi
dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g. Jadual pelaksanaan kegiatan
29
PEDOMAN TATA NASKAH
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h.Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadual yang direncanakan. Jadual tersebut akan dievaluasi setiap
berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki
sehingga tidak mengganggu Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota masing- masing.
I. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1) Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2) Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
30
PEDOMAN TATA NASKAH
3) Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,

namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari
satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
4) Standar Prosedur Operasional (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
5) Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas didalam buku
panduan ini adalah “Standar Prosedur Operasional (SPO)”. Sedangkan pengertian
SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
6) Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
7) Manfaat SOP
1. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
31
PEDOMAN TATA NASKAH
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
8) Format SOP.
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
2) Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”, diantaranya :
3) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak
boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.
32
PEDOMAN TATA NASKAH
Format SOP Puskesmas Karang Muktiadalah sebagai berikut :
Width 2,78 cm Ukuran 14Width 2,78 cm
JUDUL SOP
Height 2,9 cm
No. Dokumen : Height 2,9 cm
No. Revisi :Ukuran 9

SOP
Ukuran
Tanggal Terbit :
12 Halaman :
PUSKESMAS
HAFIS ASHAD S.Kep
KARANG MUKTI Ukuran 11(ttd)Ukuran 9
Nip. 197703072007011006
1. Pengertian Pengertian judul SOP...

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk.......
3. Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Karang MuktiNo.......Tentang........
4. Referensi UU No.........
PMK No......
(diurutkan dari yang tertinggi ke yang terendah)
5. Prosedur 1. Alat :
a. ....
b. ....
2. Bahan :
a........
b........
6. Langkah-Langkah 1. .......
Ukuran hurufUk
2......... (harus jelas subyek spesifik-predikat-obyek)

Ukuran 12
3.........
7. Bagan Alir
---------------------------------------
Isi ukuran 10
8. Hal-Hal yang perlu

diperhatikan
33
PEDOMAN TATA NASKAH
9. Unit Terkait 1....

2....
3....
Ukuran 12
10. Dokumen Terkait 1......
2......
3......
11. Rekaman Historis Yang
No Isi Perubahan Tgl mulai diberlakukan
Perubahan Dirubah
Penjelasan :
- Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua atau lebih kop SOP
cukup pada halaman pertama.
- Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah : nama Puskesmas dan
logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.
9) Petujuk Pengisian SOP

a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten Musi Banyuasin, nama
organisasiadalah nama PuskesmasKarang Mukti.
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading
dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SOP, No.dokumen,
No.Revisi dan halaman.
 Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama Puskesmas Karang Muktidan Logo
pemerintah daerah Musi Banyuasin, dengan Huruf Times New Roman Ukuran
12.
34
PEDOMAN TATA NASKAH
 Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya, dengan Huruf
Times New Roman Ukuran 14.
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
PuskesmasKarang Mukti, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
Contoh : 800/ /SOP/PKM-KM/ /2018
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru
dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
 SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
PuskesmasKarang Mukti, misalnya :SOP, Prosedur, prosedur tetap, petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya, namun didalam akreditasi
Puskesmas Karang Muktimemakai istilah SOP.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
 Ditetapkan Kepala PusksmasKarang Mukti: diberi tandatangan Kepala
PuskesmasKarang Muktidan nama jelasnya tanpa gelar.
10) Isi SOP

Isi dari SOPmenggunakan dengan Huruf Times New Roman Ukuran 12, spasi
1,15, isi SOPminimal adalah sebagai berikut:
b. Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
c. Tujuan :berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
d. Kebijakan :berisi kebijakan Kepala PuskesmasKarang Muktiyang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan:
35
PEDOMAN TATA NASKAH
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Karang MuktiNo 005/2014 tentang

Pelayanan Imunisasi.
e. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
f. Langkah- langkah prosedur :bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
g. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat ditambahkan
antala lain: bagan alir, dokumen terkait, dsb menyesuaikan dengan format SOP
yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah, yang penting dalam satu organisasi
menggunakan satu format yang seragam.
h. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Tulisan didalam diagram
alir diseragamkan menggunakan huruf Times New Roman Ukuran 10.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
36
PEDOMAN TATA NASKAH
o Awal kegiatan:
10) Tata cara Pengelolaan

o Akhir kegiatan:
SOP :
a. Agar ditetapkan siapa
yang mengelola SOP,
b. Pengelola SOP harus
o Simbol Keputusan: mempunyai arsip
seluruh SOP
Ya
? Puskesmas/Klinik,
c. Pengelola SOP agar
membuat tata cara
Tidak
penyusunan,
penomoran, distribusi,
penarikan,
o Penghubung :
penyimpanan, evaluasi
dan revisi SOP
11) Tata Cara

o Dokumen : Penyusunan SOP
Hal-hal yang perlu
diingat :
a) Siapa yang harus
menulis atau menyusun
o Arsip :
SOP
b) Bagaimana
merencanakan dan
mengembangkan SOP
Tata
c) Bagaimana SOP dapat
dikenali
d) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
e) Bagaimana pengendalian SOP: penomoran, revisi yang keberapa, dan distribusi
kepada siapa.
37
PEDOMAN TATA NASKAH
f) Syarat penyusunan SOP :

 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOPharus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian
Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan
pasien.
12) Proses Penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
38
PEDOMAN TATA NASKAH
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan

unit terkait.
b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2) Mengkoordinir proses pembuatan SOP sehingga tidak terjadi
duplikasi SOP/tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan
menggambarkan proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur
kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut. Sedangkan
untuk SOP klinis, identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja
tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOP dapat diketahui berapa
banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun. Untuk
melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOPapa saja yang harus ada. SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang
harus ada di Puskesmas. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah
seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan
maka untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek,
penulisan SOP adalah dimulai dengan membuat flow chart dari
kegiatan yang dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram
39
PEDOMAN TATA NASKAH
kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari

seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di
masing-masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala
Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka
untuk melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.
13) Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan
untuk menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya
dilakukan secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh
sebagai berikut:
a)Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas/FKTP
mempunyai kode sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau
huruf. Sebagai contoh pada Program Bab VI, dengan VI/
SOP/KIA.KB, dan lain sebagainya (namun tergantung didalam
pedoman tata naskah yang berlaku,
40
PEDOMAN TATA NASKAH
b)Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
c)Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata nasakh. Penyimpanan
SOP yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah
dicari kembali bila diperlukan.
c) SOPfotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas/FKTP, dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan SOP yang sudah tidak berlaku tersebut ke
sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja
hanya ada SOP yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau
Bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agar tetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi
dokumen yang berlaku di Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP

a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas/FKTP sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
41
PEDOMAN TATA NASKAH
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga
untuk seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SOP.
9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check
list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian
kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP
itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
42
PEDOMAN TATA NASKAH
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam

langkah- langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.

(a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b) Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
14) Pengendalian Dokumen dan Rekam implementasi.
1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan
Puskesmas/FKTP yang merupakan regulasi internal yang berlaku di
Puskesmas/FKTP. Dokumen tersebut disusun disesuaikan dengan
persyaratan yang diminta oleh standar Akreditasi.
2. Rekam implementasi adalah: dokumen yang menjadi bukti obyektif dari
kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang
direncanakan.
3. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi adalah: sistem penomoran
dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam implementasi. Pengendalian
dokumen sebagaimana dipersyaratkan oleh standar akreditasi meliputi:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
43
PEDOMAN TATA NASKAH
b. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan

pemberlakukan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat
diterapkan tersedia ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segera dapat
teridentifikasi,
f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk
menerapkan identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk
maksud apapun.
Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan.Catatan/rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas/FKTP dilengkapi dengan
contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
15) PENATAAN DOKUMEN.
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas/FKTP dikelompokan masing- masing bab/kelompok
pelayanan/UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian,
dan diberikan daftar secara berurutan.
BAB IV
KETENTUAN PEMBUATAN DOKUMEN INTERNAL AKREDITASI
PUSKESMAS KARANG MUKTI
A. KEBIJAKAN
1. Ukuran kertas cetak : A470 gram
44
PEDOMAN TATA NASKAH
2. Font pencetakan : Times New Roman

3. Ukuran font : 12 untuk isi dan 14 untuk judul/subjudul
PEMERINTAH KABUPATEN..........dst (ukuran huruf 12)
DINAS KESEHATAN.........dst ( ukuran huruf 12)
PUSKESMAS KARANG MUKTI......... (ukuran huruf 14)
Jln. Raya............dst (ukuran huruf 10, miring)
4. Margin pencetakan : kanan 2,54, kiri 2,54, atas 2,54, bawah 2,54
5. Heading : seluruh nya di bold miring
6. Spasi 1,5
7. Ukuran Logo Muba Height = 2,9 cm
8. Ukuran Logo PuskesmasHeight = 2,9 cm
Height : 2,9 cm Height: 2,9 cm
Width : 2,78 cm Width : 2,78 cm
(Contoh KOP terlampir dilampiran)
B. PEDOMAN MUTU
1. Cover Pedoman menggunakan huruf Times New Roman Ukuran huruf 22, Contoh
terlampir
2. Ukuran Logo Puskesmas T : 8,15 cm,
3. Ukuran Kertas A4 70 gram,
4. Menggunakan Huruf Times New Roman dengan ukuran huruf judul ditebalkan dan
ukuran 14, Isi ukuran huruf 12,
DINAS KESEHATAN.........dst ( ukuran huruf 18)
PUSKESMAS KARANG MUKTI......... (ukuran huruf 28)
Jln. Raya............dst (ukuran huruf 11)
Tahun 2017.......... (ukuran huruf 14, miring),
5. Spasi Paragraf 1,5,
6. Batas margin kiri 3, atas 2,54, kanan 2,54, bawah 2,54,
45
PEDOMAN TATA NASKAH
C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

4. Batas margin kiri 2,54, atas 2,54, kanan 2,54, bawah 2,54,
D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

E. PEDOMAN/ PANDUAN
1. Cover Pedoman menggunakan huruf Times New Roman Ukuran Huruf 22, Contoh
terlampir
5. Batas margin kiri 3, atas 2,5, kanan 2,5, bawah 2,5,
F. NOTULEN
4. Ukuran logo sama dengan ukuran logo kebijakan
G. ABSENSI KEGIATAN
46
PEDOMAN TATA NASKAH
H. KAK PROGRAM/ KEGIATAN

I. SOP
1. KOP Lambang Musi Banyuasin disebelah kiri, dan KOP Lambang Puskesmas
berwarna hijau disebelah kanan
2. Ukuran Logo Muba Height = 2,9 cm
3. Ukuran Logo PuskesmasHeight = 2,9 cm
Height : 2,9 cm Height : 2,9 cm
Width : 2,78 cm Width : 2,78 cm
(Contoh KOP terlampir dilampiran)

5. Menggunakan Huruf Times New Roman dengan ukuran huruf sbb :
Judul SOP..... (14)
No. Dokumen/No.Revisi/Tanggal terbit/Halaman ( 9 )
SOP............... (12)
47
PEDOMAN TATA NASKAH
PUSKESMAS KARANG MUKTI..... (11)

Nama Kepala Puskesmas........ (9)
Isi SOP (12)
Isi Bagan Alir (10)
(contoh SOP terlampir dilampiran)
BAB.V
PENUTUP
48
PEDOMAN TATA NASKAH
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun
dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan Dokumen
Akreditasi diharapkan dapat membantu seluruh karyawan Puskesmas Karang Muktidalam
menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
BAB VI
LAMPIRAN
49
PEDOMAN TATA NASKAH
CONTOH SK
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANG MUKTI P.3 K.A.T
Desa Karang Mukti Rt 09 Rw 01 Kecamatan Lalan
KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS KARANG MUKTI

Nomor :800/ /SK/PKM-KM/ /2023
TENTANG
INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU DISAMPAIKAN KEPADA

PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN
DI PUSKESMAS KARANG MUKTI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS KARANG MUKTI,
Menimbang : a. bahwa Puskesmas sebagai penyedia pelayanan kesehatan dasar perlu

menetapkan informasi rujukan yang perlu disampaikan kepada
pasien atau keluarga pasien sehingga pasien atau keluarga pasien
bisa memahami keterbatasan sarana, prasarana, peralatan, dan/atau
tenaga yang dimiliki Unit Pelayanan Tehnis Puskesmas Karang
Mukti, serta menyetujui rujukan dilakukan ke fasilitas kesehatan
yang lebih tinggi sesuai dengan kebutuhan pasien
b. bahwa untuk menunjang hal tersebut di atas perlu adanya kebijakan
sebagai landasan bagi penentuan informasi rujukan yang perlu
disampaikan kepada pasien atau keluarga pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Karang Muktitentang Jenis Jenis Informasi Rujukan yang Perlu
Disampaikan Kepada Pasien atau Keluarga Pasien
50
PEDOMAN TATA NASKAH
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116; Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437, sebagaimana telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tetang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 114; Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 5063;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik,;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Presiden
Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan
Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan ,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 255;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2581/MENKES/PER/XII/2011 tentang Petunjuk Teknis Pelayanan
Kesehatan Dasar Jaminan Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang
Sistem Rujukan Perorangan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun
2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional;
51
PEDOMAN TATA NASKAH
Panduan Praktik Klinis;

Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANG MUKTI
TENTANG INFORMASI RUJUKAN YANG PERLU
DISAMPAIKAN PADA PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN.
Kesatu : Menyusun berbagai informasi rujukan sebagaimana tersebut dalam

lampiran yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;
Kedua : Dalam melaksanakan setiap rujukan, petugas Puskesmasberkewajiban:
1. Memberikan pelayanan dan pertolongan pertama sesuai dengan
kompetensi dan ketersediaan sarana prasarana serta peralatan yang
terdapat pada Unit Pelayanan Tehnis Puskesmas Balongpanggang
dengan tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan;
2. Memberikan informasi yang dibutuhkan pasien atau keluarga pasien
yang akan dirujuk sehingga pasien atau keluarga pasien memahami
dan memberikan keputusan persetujuan atau penolakan dilakukan
rujukan;
3. Melengkapi segala dokumen baik rekam medik, informed consent
maupun surat pengantar rujukan sebelum dilakukan rujukan;
Ketiga : a. Pembiayaan rujukan untuk peserta jaminan kesehatan nasional
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pada asuransi kesehatan
atau jaminan kesehatan nasional
b. Pembiayaan rujukan bagi pasien yang bukan peserta asuransi
kesehatan atau jaminan kesehatan nasional menjadi tanggung jawab
pasien dan/atau keluarganya
c. Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan;
d. Apabila didalam penetapan keputusan ini terdapat kekeliruan, akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkandi : Karang Mukti

Padatanggal : . . . . . . . . . . . .2023
52
PEDOMAN TATA NASKAH
KEPALA
PUSKESMAS KARANG MUKTI,
HAFIS ASHAD S. Kep

Nip. 19770307 200701 1 006
Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas Karang Mukti

Nomor :
Tanggal :. . . . . . . . . . . . . 2023
53
PEDOMAN TATA NASKAH
INFORMASI RUJUKAN YANG HARUS DISAMPAIKAN PADA PASIEN ATAU

KELUARGA PASIEN PUSKESMAS KARANG MUKTI
JENIS INFORMASI
1 Diagnosis dan terapi dan/atau tindakan medis yang diperlukan demi keselamatan
dan peningkatan derajat kesehatan pasien
2 Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
3 Risiko yang dapat timbul apabila tidak dilakukan rujukan
4 Transportasi yang akan digunakan untuk merujuk sesuai dengan kondisi pasien
serta kesediaan sarana transportasi
5 Risiko atau penyulit yang dapat timbul selama dalam perjalanan
6 Fasilitas kesehatan lanjutan yang dituju
7 Bila pasien yang memerlukan asuhan medis terus menerus saat dirujuk akan
didampingi oleh tenaga kesehatan yang kompeten
8 Pembiayaan rujukan bagi pasien peserta jaminan kesehatan ataupun bukan peserta
jaminan kesehatan
CONTOH SOP
54
PEDOMAN TATA NASKAH
PENYULUHAN KESPRO
No. Dokumen : 800/ /SOP/PKM-KM/ /2023

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
PUSKESMAS HAFIS ASHAD S. Kep
Halaman : NIP 19770307 200701 1 006
KARANG MUKTI
1. Pengertian Penyuluhan Kespro Remaja adalah pemberian informasi yang

diberikan oleh petugas PKPR kepada remaja usia 10-19 tahun melalui
pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang harus
diberikan secara komprehensif di Sekolah/ masyarakat
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan
penyuluhan Kespro remaja
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. Tentang penyuuhan kespro remaja
4. Referensi PP No 61 tahun 2014 tentang kesehatan reproduksi
Pedoman Standar Nasional Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja,
Kementrian Kesehatan 2016
5. Prosedur 1. Alat :
a. Meja
b. Kursi
c. Laptop
d. Lcd
e. Proyektor
f. Warles
2. Bahan :
a. ATK
b. Leaflet
6. Langkah- 1. Petugas PKPR menentukan sasaran PKPR

Langkah 2. Petugas PKPR menyusun tim/ panitia kegiatan
3. Petugas PKPR membuat dan menyusun materi penyuluhan yang
akan disampaikan
4. Petugas PKPR merekap materi penyuluhan yang akan disampaikan
5. Petugas PKPR memberikan penyuluhan kesehatan remaja kepada
remaja usia 10-19 th di wilayah kerja Puskesmas Karang Mukti
6. Petugas PKPR melaporkan hasil penyuluhan dan konseling kepada
Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas menerima laporan dan
memberikan masukan untuk rencana tindak lanjut
55
PEDOMAN TATA NASKAH
7. Petugas PKPR mendokumentasikan kegiatan penyuluhan PKPR

8. Petugas PKPR dan Tim Kegiatan PKPR melaksanakan kegiatan
sesuai rencana
7. Bagan Alir
Petugas PKPRmenentukan
sasaran PKPR
Petugas PKPR menyusun tim/ panitia

kegiatan
Petugas PKPR membuat dan menyusun materi penyuluhan

yang akan disampaikan
Petugas PKPR merekap materi penyuluhan

yang akan disampaikan
Petugas PKPR memberikan penyuluhan kesehatan remaja

kepada remaja usia 10-19 th di wilayah kerja Puskesmas
Karang Mukti
Petugas PKPR melaporkan hasil penyuluhan dan konseling

kepada Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas menerima laporan
dan memberikan masukan untuk rencana tindak lanjut
Petugas PKPR mendokumentasikan kegiatan penyuluhan

PKPR
Petugas PKPR dan Tim Kegiatan

PKPR melaksanakan kegiatan sesuai
rencana
8. Hal-Hal yang Materi penyuluhan

perlu Notulen
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Pengelola Program PKPR
2. Urusan Rumah Tangga
3. Kepala Sekolah
10. Dokumen 1. Surat Tugas
Terkait 2. Laporan
3. Hasil Kegiatan
4. Daftar Hadir
5. Dokumentasi Kegiatan
56
PEDOMAN TATA NASKAH
11. Rekaman Yang Tgl mulai diberlakukan

Historis No Isi Perubahan
Dirubah
Perubahan

DINAS KESEHATAN
57
PEDOMAN TATA NASKAH

KERANGKA ACUAN
KEGIATAN MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA
I. PENDAHULUAN
Dalam upaya mencapai Visi dan Misi Kementrian Kesehatan, ditetapkan strategi
untuk mencapainya yaitu dengan peberdayaan masyarakat,swasta dan masyarakat
dalam pembangunan kesehatan melalui kerjasama nasional dan global. Kegiatan ini
dilakukan adalah dengan strategi yang berbasis model pendekatan dan kebersamaan
yaitu berupaya memfasilitasi percepatan peningkatan derajat kesehatan bagi seluruh
penduduk dengan mengembangakan kesiapsiagaan di tingkat kelurahan.
Undang-Undang Dasar 1945 pasal 28 ayat 1, memberikan jaminan bahwa setiap
orang berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Oleh karenanya dalam rangka
mewujudkan amanat tersebut, Pemerintah terus melakukan berbagai kegiatan inovatif,
pengadaan sarana dan prasarana penunjang termasuk tersedianya biaya operasional.
Dukungan pemerintah dalam bentuk dana seperti Bantuan Operasional Puskesmas
melalui APBDbagi Puskesmas sebagai kegiatan inovatif di samping kegiatan lainnya
seperti Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan Bantuan Operasional Kesehatan
(BOK).
II. LATAR BELAKANG

Kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa merupakan upaya menjaring aspirasi
masyarakat berdasarkan survey masyarakat desa untuk menentukan dan mengevaluasi
kegiatan kesehatan puskesmas yang sesuai dengan kebutuhan masyarakat,risiko
maupun masalah kesehatan utama di wilayah kerja Puskesmas, termasuk untuk upaya
promotif dan preventif , misalnya kesehatan indera, kesehatan usia lanjut, kesehatan
jiwa, kesehatan kerja, kesehatan olahraga, kesehatan tradisional dan lain lain.
Musyawarah masyarakatdesa di Puskesmas Karang Mukti merupakan kegiatan
yang sangat penting untuk dilaksanakan guna mengatasi berbagai kendala yang timbul
dalam pelaksanaan kegiatan puskesmas, demi tercapainya target SPM Bidang
Kesehatan dan GERMAS Bidang Kesehatan. Kegiatan ini telah secara rutin
58
PEDOMAN TATA NASKAH
dilaksanakan setiap bulan melalui berbagai media musyawarah dari tingkat kelurahan
maupun kecamatan.
Untuk memenuhipersyaratan akreditasi dimana harus tercakup hal hal yang
membutuhkan waktu khusus karena dengan pertemuan yang ada masih kurang, baik
masalah waktu maupun peserta yang diharapkan hadir maka dilaksanakanlah
musyawarah masyarakat
desa secara tersendiri dengan harapan akan diperoleh komitmen beberapa pihak
untukmendukung tercapainya akreditasi puskesmas Karang Mukti.
III. TATA NILAI PUSKESMAS

K : Konsisten dalam berkerja
A : Aman dalam pelayanan
R : Ramah dalam sikap
A : Adil dalam melaksanakan tugas
N : Nyata dalam setiap memberikan pelayanan
G : Gesit dalam tindakan
M : Membaur dalam masyarakat
U : Untuk mendukung tercapainya kecamatan sehat menuju muba maju berjaya
K : Kesehatan masyarakat adalah tujuan utama kami
T : Tepat dalam tindakan
I : Inovatif dalam berkarya
IV. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS

1. Tujuan Umum
Sebagai Kerangka Acuan Untuk Menyelenggarakan MMD (Musyawarah
Masyarakat Desa) Di Puskesmas Karang Mukti.
2. Tujuan Khusus
Merumuskan persepsi yang sama antara masyarakat, lintassektor dan
puskesmas. Memberikan informasi tentang kebutuhan masyarakat berdasarkan
survey mawas diri maupun berdasarkan usulan dalam bentuk komunikasi terbuka
juga tentang program program yang telah ditetapkan oleh pemerintah dengan
standar pelayanan minimal dan GERMAS.
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

59
PEDOMAN TATA NASKAH
Melakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan

pemberdayaanmasyarakat melalui Kegiatan SMD dan MMD
Rincian Kegiatan :
1. Mencari Permasalahan Kesehatan Melalui SMD
2. Memecahkan masalah kesehatan melalui MMD
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN /SASARAN
A. Cara Melaksanakan Kegiatan
1. Perencanaan /persiapan
Dalam perencanaan dipersiapkan perlengkapan yang akan digunakan dlaam
melaksanakan kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa seperti bahan materi,
daftar hadir, dan tempat Pertemuan.
2. Pelaksanaan
Pelaksanaan Musyawarah Masyarakat Desa harus mengacu pada kerangka acuan
dan perencanaan yang sudah disusun.
3. Laporan
Hasil pelaksanaan Musyawarah Masyarakat desa disusun dan dilaporkan
berdasarkan hasil yang sudah didapatkan.
B. SASARAN
Sasaran Kegiatan Musyawarah masyarakat desa lintas
Sektor,Kader,PKK,tokoh masyatakat, tokoh agama mewakili dari 18 desa Binaan
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan
Se Ok De
Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Agt Nov
p t s
MMD
VIII. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Dalam pelaksanaannya jika tidak sesuai harus segera di evaluasi dan ditetapkan
jadwal
IX. PENCATATAN LAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Pelaporan disusun setelah kegiatan dilaksanakan dan secara sistemtis sehingga
hasilnya dapat digunakan sebagai bahan evaluasi.
60
PEDOMAN TATA NASKAH
Contoh Notulen
DINAS KESEHATAN
Notulen Pertemuan KAJI BANDING KE PUSKESMAS KARANG MUKTI

Tanggal : 2023 Pukul: 09.00-selesai
Susunan Acara :
Pembahasan :
Kesimpulan :
61
PEDOMAN TATA NASKAH
62
PEDOMAN TATA NASKAH
Contoh Daftar Hadir

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR
KAJI BANDING KE PUSKESMAS KARANG MUKTI
No Nama Jabatan(sesuaikan) Tanda- tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Karang Mukti, 2023

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karang Mukti
HAFIS ASHAD S. Kep

NIP 19770307 200701 1 006
63

Tata Naskahku 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskahku 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Karang Mukti

PEDOMAN TATA NASKAH

B. Maksud dan Tujuan

7. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 tahun 2012 tentang Pedoman

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

B. Jenis Dokumen Akreditasi Puskesmas Karang Mukti

dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas dan Fasilitas

HIERARKI DOKUMEN AKREDITASI

3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf

7. Lampiran Peraturan/ Surat Keputusan:

B. PEDOMAN MUTU PUSKESMAS KARANG MUKTI

KOORDINATOR KESELAMATAN PASIEN

KOORDINATOR PENCEGAHAN PENYAKIT INFEKSI

KOORDINATOR KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

KOORDINATOR AUDIT INTERNAL

5. Melaporkan hasil audit kepada PJ Mutu dan kepala Puskesmas

KOORDINATOR MANAJEMEN RESIKO

4. KEGIATAN PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN

a. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan keselamatan pasien

1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial:

4) Evaluasi kinerja pihak ketiga:

d. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM:

1) Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP

f Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM maupun pelayanan

5. METODA PENINGKATAN MUTU

reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian

6. PENCATATAN DAN PELAPORAN

7. MONITORING DAN EVALUASI

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh

2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:

4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program

D. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN.

1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai

2. Tahap penyusunan RUK.

3. Tahap penyusunan RUK.

Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

b. FORMAT PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

c. FORMAT PANDUAN PELAYANAN PUSKESMAS

d. FORMAT PEDOMAN UKM ESENSIAL PUSKESMAS

C. Ruang Lingkup Pelayanan

e. PANDUAN MANAJEMEN RESIKO

- Pikiran-pikiran yang akan dibahas dalam kegiatan

3) Nama pejabat, pangkat, dan NIP

H. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN.

Sistematika atau format kerangka acuan Program/Kegiatan adalah sebagai berikut :

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan

3) Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,

Format SOP Puskesmas Karang Muktiadalah sebagai berikut :

Width 2,78 cm Ukuran 14Width 2,78 cm

No. Revisi :Ukuran 9

1. Pengertian Pengertian judul SOP...

2......... (harus jelas subyek spesifik-predikat-obyek)

8. Hal-Hal yang perlu

9. Unit Terkait 1....

9) Petujuk Pengisian SOP

10) Isi SOP

Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Karang MuktiNo 005/2014 tentang