-

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala
rahmat dan hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Tata Naskah
Puskesmas Ketrowonojoyo dapat diselesaikan dengan baik.

Dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata naskah

sehingga format yang dihasilkan seragam, sehingga perlu dibuat Pedoman Tata
Naskah Puskesmas Ketrowonojoyo yang akan dijadikan sebagai acuan dan panduan
dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan puskesmas.

Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyo, kami

mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah
memberikan kontribusi dalam penyususnan pedoman ini.

Kami sadari pedoman ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan
saran perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya kepada
kita semua.

Pacitan, 01 Maret 2022

KEPALA PUSKESMAS KETROWONOJOYO

drg. MAYA DEWI SYAFITRI

NIP. 19770914 200903 2 001

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc i

 -

DAFTAR ISI

Kata Pengantar...................................................................................................... i

Daftar Isi................................................................................................................. ii

Bab I Pendahuluan................................................................................................. 1

Bab II Dokumentasi Akreditasi Puskesmas dan

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.................................................................... 2

Bab III Penyusunan Dokumen Akreditasi.............................................................. 4

A. Kebijakan................................................................................................... 4

B. Manual Mutu.............................................................................................. 10

C. Rencana Lima Tahunan Puskesmas........................................................ 11

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan................................... 13

E. Pedoman/ Panduan................................................................................... 20

F. Penyusunan kerangka acuan program/kegiatan...................................... 22

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)....................................................... 26

BAB IV Penutup.................................................................................................... 37

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc ii

 -

BAB I
PENDAHULUAN

Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama merupakan

upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun
sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan
klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan
serta pedoman yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan,

perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat
maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersebut, maka perlu
disusun pedoman penyusunan dokumen Akreditasi Puskesmas.

Pedoman ini disusun dengan tujuan sebagai berikut

1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas/Fasiltas Kesehatan Tingkat Pertama,
penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan di Puskesmas, dan tim mutu
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,
2. Tersedianya Pedoman bagi pendamping akreditasi di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk melakukan pendamping pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi
Puskesmas.
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas.

Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan

dokumen bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana Upaya
Kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan
perorangan, pendamping tingkat Kabupaten/Kota, dan surveior akreditasi Puskesmas.

Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi FKTP untuk menyusun kelengkapan
pedoman tata naskah terkait dengan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh
standar akreditasi.Dalam pedoman tata naskah perlu dimasukkan bagaimana
penyusunan kebijakan, standar prosedur operasional dll.

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 1

 -

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan

upaya Puskesmas/Klinik perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi
internal ini disusun dalam bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh
Puskesmas/Klinik/Praktik mandiri untuk memenuhi standar akreditasi.

Penyusunan regulasi internal, perlu didukung regulasi eksternal yang berupa

peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan
organisasi profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
manajemen Puskesmas, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan
perorangan. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di Puskesmas/Klinik, dan
merupakan dokumen eksternal yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal
tersebut tidak merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan

sebagai berikut :
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Operasional Prosedur (SOP)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
a) Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan
b) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas,
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat,
3. Standar Operasional Prosedur (SOP),
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
5. Kerangka Acuan Kegiatan/Program pada tiap-tiap UKM,

C. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 2
 -

a. Kebijakan Kepala Puskesmas

b. Pedoman Pelayanan Klinis,
c. Standar operasional prosedur (SOP) klinis,
d. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK;
e. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan KeselamatanPasien.

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, puskesmas dan Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) perlu menyiapkan rekam implementasi (buktitertulis
kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukunglain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 3

 -

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Tata Naskah Dokumen secara umum

Dokumen menggunakan kertas HVS70 gram dengan ukuran kertas 21,5 cm x
33 cm, margin kiri 3 cm, kanan 2 cm, atas 2 cm dan bawah 2,5 cm serta spasi
1,5.Jenis huruf yang digunakan pada pengetikan menggunakanarial ukuran huruf
12. Untuk penulisan dalam tabel tidak menggunakan ketentuan tersebut.

B. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP
yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh:
penanggung jawab maupun pelaksana.Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di
Puskesmas/Klinik/Praktik Mandiri.

Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada

peraturan perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

Pembukaan:
Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran Surat Keputusan di FKTP,
Judul : Judul Keputusan diawali dengan kata tentang ...
Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,
Konsideran, meliputi:
Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan
di bagian kiri, Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 4

 -

Pada poin “a” dapat berisi pertimbangan aspek filosofis, dan pada poin “b” dapat
berisi pertimbangan aspek sosiologis, atau dapat dijadikan satu dalam satu poin,
dan ditutup dengan poin “c” yang berisikan pertimbangan aspek konklusi.
Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi.Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
Diktum:
Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke
bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis
dengan huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
Batang Tubuh.
Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-
diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.

Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansii peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama
jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan
nama dengan gelar, dan NIP.

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 5

 -

Lampiran peraturan/keputusan:
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
 

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 6

 -

PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN(14)

DINAS KESEHATAN(14)
PUSKESMAS KETROWONOJOYO(16)
Jl. Pacitan - Lorok km 16 Telp: 085233190910 Kode Pos 63561(11)
Email :puskesmasketrowonojoyo1@gmail.com( 9)
PACITAN(16)
Jarak 1 KOP Surat
(2 Spasi ) Puskesmas
Nomor
kebijakansesuai KEPUTUSAN Ketrowonojoyo
dengan sistem KEPALA PUSKESMASKETROWONOJOYO sesuai dengan
penomoran Surat Tata Naskah Dinas
Keputusan di Nomor :........./................../408.36.12/........ Di Lingkungan
Puskesmas
Ketrowonojoyo (1 Spasi) Pemerintah
Kabupaten Pacitan
TENTANG :
..................................................................................
Judul SK
menggunakan (1 Spasi)
spasi 1
KEPALA PUSKESMAS KETROWONOJOYO
(1 Spasi)
Menimbang : a. bahwa ....................................................................... ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
huruf a di atas, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Ketrowonojoyo
tentang .............................................
2 spasi

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Manajemen
Puskesmas;
6. Dst...............................................................................

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 7

 -

Konsideran
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Rata Kanan-Kiri (Justify).
Menimbang:
 Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
koma (;)
 dan diletakkan di bagian kiri
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil abjad a,
dan b.
 Dimulai dengan kata “bahwa dengan”huruf kecil.

Pada poin “a” dapat berisi pertimbangan aspek filosifis, dan aspek sosiologis, dan ditutup
dengan poin “b” yang berisikan pertimbangan aspek konklusi.

Mengingat:
 Diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hierarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
 Untuk Peraturan yang digunakan disesuaikan dengan judul SK

Diktum “MEMUTUSKAN”
Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Keseluruhan huruf kapital.
Rata tengah (center).

Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan
diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).

(1 Spasi)
MEMUTUSKAN
(1 Spasi)
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KETROWONOJOYO
TENTANG ...............( JUDUL SK)
Kesatu : …………………………….........................................................
Kedua ……………………………..dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan atau perubahan sebagaimana mestinya.

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 8

 -

(2 Spasi)
Diktum Menetapkan
Font: Ditetapkan di :Pacitan
Arial 12 pt Pada Tanggal : 02 Januari 2022
Spasi 1,5 (1 Spasi)
Dicantumkan setelah kata
“memutuskan” disejajarkan ke bawah KEPALAPUSKESMAS KETROWONOJOYO
dengan kata menimbang dan
mengingat.
Isi diktum “menetapkan” ditulis dengan
huruf kapital secara keseluruhan dan
diakhiri dengan tandan baca titik ( . ) ;
MAYA DEWI SYAFITRI
Batang Tubuh Diktum
Font:
Arial 12 pt Penandatanganan
Spasi 1,5 Font:
Huruf awal kata menetapkan ditulis Arial 12 pt
dengan huruf capital, dan diakhiri
Spasi 1
dengan tanda baca titik ( . );
Diletakkan di bagian kanan.
Tulisan “ditetapkan” dan tanggal ditulis dengan
diawali huruf kapital.
Penandatangan ditulis dengan keseluruhan
huruf kapital.

Lampiran Lampiran : Keputusan KepalaPuskesmas

Font:Arial 12 pt Ketrowonojoyo
Spasi 1 Nomor : ....../................/408.36.12/.......
Keseluruhan huruf Tanggal : ..............................................
kapital.
Diletakkan di bagian
kanan.
Judul, nomor, dan
perihal lampiran
harus sesuai dengan Isi Lampiran
judul (kepala). Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,5
Format isi disesuaikan dengan kebutuhan.

KEPALA PUSKESMAS KETROWONOJOYO

Penandatanganan
Font:
Arial 12 pt
Penandatangan ditulis dengan
keseluruhan huruf kapital.
Diletakkan di bagian kanan. MAYA DEWI SYAFITRI

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 9

 -

A. Manual Mutu
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
BAB I Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
BAB III Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran
kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal
BAB IV Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan
BAB V Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya kesehatan masyarakat
B. Penyelenggaraan UKM
C. Indikator Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
D. Indikator Kinerja Pelayanan UKP
E. Indikator Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 10

 -

F. Pengukuran Analisis dan Penyempurnaan sasaran kinerja UKM

G. Pelayanan klinis
BAB VII Penutup
Lampiran (jika ada)

B. Rencana Lima Tahunan

1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas
perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh
jajaran karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang
meliputi analisis pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi
pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja
lima tahunan yang dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
D. Sistematika Penulisan
Bab II.Tugas Pokok dan Fungsi Puskesmas Ketrowonojoyo
A. Struktur Organisasi Puskesmas Ketrowonojoyo
B. Susunan Kepegawaian dan Kelengkapan
C. Tugas Pokok dan Fungsi
D. Upaya Kesehatan
Bab III. Gambaran Pelayanan UPT Puskesmas Ketrowonojoyo
A. Gambaran Umum
1. Kondisi umum
2. Data Demografi
3. Data Penduduk sasaran
4. Sarana Kesehatan
Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 11
 -

B. Kinerja Pelayanan Kesehatan

C. Status Kesehatan
Bab IV.ISU-ISU STRATEGIS
A. Kendala
B. Peluang
BAB VVISI, MISI TUJUAN, SASARAN DAN STRATEGI
A. Visi
B. Misi
C. Tujuan
D. Sasaran
E. Strategi
BAB VI PROGRAM, KEGIATAN, INDIKATOR, KINERJA DAN INDIKASI
SUMBER DAYA PEMBIAYAAN
BAB VII INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS KETROWONOJOYOYANG
MENGACU PADA RENSTRA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
PACITAN TAHUN ………….

BAB VIII PENUTUP

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas/ Klinik:

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas/ Klinik adalah
sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target
kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas

C. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 12

 -

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukanuntuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan
berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan
rencana kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara
sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat
diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik
wilayah/ Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.

1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.

Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah: menyusun usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua
kegiatan semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai
kebijakan yang berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas
perlu mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan Kegiatan harus
dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang
(H+1). RUK dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akandiajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis.Secara
rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui
Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana
pelaksanaan kegiatan dengan menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan
yang sudah dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/
upaya yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang
disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan
Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 13
 -

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.

Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan
tim penyusun dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community health
analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab akibat,
pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan
upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
3. Sistematika Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas disusun sebagai berikut:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Kebijakan Pembangunan Kesehatan
1. Visi
2. Misi
3. Tata Nilai
4. Tujuan
BAB II ANALISA SITUASI
A. Data Umum
1. Keadaan Geografis
2. Data Sumberdaya
3. Data Sarana Transportasi
4. Data Ketenagaan
5. Data Sarana Prasarana Penunjang
6. Data Peran serta Masyarakat
7. Data Penduduk dan Sasaran
8. Data Sekolah
B. Data khusus ( sasaran Program Kesehatan )
1. Standart Pelayanan Minimun Puskesmas Ketrowonojoyo

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 14

 -

2. Pencapaian Penilaian Kinerja Puskesmas

a. Promosi Kesehatan
b. Penyehatan Lingkungan
c. Program KIA/KB
d. Program Gizi
e. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular
f. Program UKS/UKGS
g. Program Imunisasi
h. Program Kesehatan Kerja Dan Olah Raga
3. Hasil Suvey Mawas Diri ( SMD)
4. Hasil Identifikasi Kebutuhan dan Harapan masyarakat
BAB III ANALISA MASALAH
A. Promosi Kesehatan
1. Identifikasi Masalah
2. Penetapan Urutan Prioritas Masalah
3. Menetapkan Penyebab Masalah
4. Menentukan Prioritas Penyebab Masalah Dengan NGT
5. Menentukan Alternatif Pemecahan Masalah
6. Prioritas Pemecahan Masalah Dengan Carl
7. Analisis Pemecahan Masalah
B. Kesehatan Lingkungan
1. Identifikasi Masalah
2. Penetapan Urutan Prioritas Masalah
3. Menetapkan Penyebab Masalah
4. Menentukan Prioritas Penyebab Masalah Dengan NGT
5. Menentukan Alternatif Pemecahan Masalah
6. Prioritas Pemecahan Masalah Dengan Carl
7. Analisis Pemecahan Masalah
C. Program Kesehatan Ibu dan Anak
1. Identifikasi Masalah
2. Penetapan Urutan Prioritas Masalah
3. Menetapkan Penyebab Masalah
4. Menentukan Prioritas Penyebab Masalah Dengan NGT
5. Menentukan Alternatif Pemecahan Masalah
6. Prioritas Pemecahan Masalah Dengan Carl
7. Analisis Pemecahan Masalah
D. Program KB
1. Identifikasi Masalah
2. Penetapan Urutan Prioritas Masalah
Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 15
 -

3. Menetapkan Penyebab Masalah

4. Menentukan Prioritas Penyebab Masalah Dengan NGT
5. Menentukan Alternatif Pemecahan Masalah
6. Prioritas Pemecahan Masalah Dengan Carl
7. Analisis Pemecahan Masalah
E. Program Gizi
1. Identifikasi Masalah
2. Penetapan Urutan Prioritas Masalah
3. Menetapkan Penyebab Masalah
4. Menentukan Prioritas Penyebab Masalah Dengan NGT
5. Menentukan Alternatif Pemecahan Masalah
6. Prioritas Pemecahan Masalah Dengan Carl
7. Analisis Pemecahan Masalah
F. Program P2P
1. Identifikasi Masalah
2. Penetapan Urutan Prioritas Masalah
3. Menetapkan Penyebab Masalah
4. Menentukan Prioritas Penyebab Masalah Dengan NGT
5. Menentukan Alternatif Pemecahan Masalah
6. Prioritas Pemecahan Masalah Dengan Carl
7. Analisis Pemecahan Masalah
G. Program Imunisasi
1. Identifikasi Masalah
2. Penetapan Urutan Prioritas Masalah
3. Menetapkan Penyebab Masalah
4. Menentukan Prioritas Penyebab Masalah Dengan NGT
5. Menentukan Alternatif Pemecahan Masalah
6. Prioritas Pemecahan Masalah Dengan Carl
7. Analisis Pemecahan Masalah
H. Program AUSREM/UKGS
1. Identifikasi Masalah
2. Penetapan Urutan Prioritas Masalah
3. Menetapkan Penyebab Masalah
4. Menentukan Prioritas Penyebab Masalah Dengan NGT
5. Menentukan Alternatif Pemecahan Masalah
6. Prioritas Pemecahan Masalah Dengan Carl
7. Analisis Pemecahan Masalah
I. Program Kesehatan Kerja dan Olah Raga

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 16

 -

1. Identifikasi Masalah
2. Penetapan Urutan Prioritas Masalah
3. Menetapkan Penyebab Masalah
4. Menentukan Prioritas Penyebab Masalah Dengan NGT
5. Menentukan Alternatif Pemecahan Masalah
6. Prioritas Pemecahan Masalah Dengan Carl
7. Analisis Pemecahan Masalah
J. Menejemen Administrasi
1. Identifikasi Masalah
2. Penetapan Urutan Prioritas Masalah
3. Menetapkan Penyebab Masalah
4. Menentukan Prioritas Penyebab Masalah Dengan NGT
5. Menentukan Alternatif Pemecahan Masalah
6. Prioritas Pemecahan Masalah Dengan Carl
7. Analisis Pemecahan Masalah
BAB.IV RENCANA USULAN KEGIATAN
A. Bidang Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM)
1. Promosi Kesehatan
2. Kesehatan Lingkungan
3. Program Kesehatan Ibu dan Anak
4. Program Gizi
5. Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular ( P2P)
6. Imunisasi
7. ProgramUKS/UKGS
8. Kesehatan kerja dan Olah raga
B. Manajemen Puskesmas
BAB. V Penutup

2. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan
maupun khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama-sama, terpadu
dan terintegrasi, dengan langkah-langkah:
a.Mempelajarai alokasi kegiatan,
b.Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c.Menyusun rancangan awal secara rinci,
d.Mengadakan lokakarya mini,
e.Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 17

 -

Sistematika Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmasdisusun sebagai

berikut:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
C. Kebijakan Pembangunan Kesehatan
1. Visi
2. Misi
3. Tata Nilai
4. Tujuan
BAB II ANALISA SITUASI
A. Data Umum
1. Keadaan Geografis
2. Data Sumberdaya
3. Data Sarana Transportasi
4. Data Ketenagaan
5. Data Sarana Prasarana Penunjang
6. Data Peran serta Masyarakat
7. Data Penduduk dan Sasaran
8. Data Sekolah
C. Data khusus ( sasaran Program Kesehatan )
1. Standart Pelayanan Minimun Puskesmas Ketrowonojoyo
2. Pencapaian Penilaian Kinerja Puskesmas
a. Promosi Kesehatan
b. Penyehatan Lingkungan
c. Program KIA/KB
d. Program Gizi
e. Pencegahan & Pemberantasan Penyakit Menular
f. Program UKS
g. Program Imunisasi
h. Program Kesehatan Kerja Dan Olah Raga
3. Hasil Suvey Mawas Diri ( SMD)
4. Hasil Identifikasi Kebutuhan dan harapan Masyarakat

BAB III Rencana Pelaksanaan Kegiatan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 18

 -

1. Program Promosi Kesehatan

2. Program Kesehatan Lingkungan
3. Program KIA/KB
4. Gizi
5. P2P
B. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
1. Upaya kesehatan anak sekolah dan remaja
2. Usaha Kesehatan Gigi Dan Mulut Masyarakat
3. Lansia
4. Jiwa
5. Kesehatan Olahraga
6. Kesehatan Kerja
C. Manajemen
1. Menejemen Puskesmas
BAB IV. KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
B. Saran
BAB V PENUTUP

D. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu)
kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu
:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 19

 -

4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu

kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.

5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai

berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 20

 -

A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB VLOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi panduan.Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.

E. Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan/ Program

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oeh
Puskesmas, misalnya: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu
Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Program pencegahan bencana, Program
pencegahan kebakaran, Program Imunisasi, dsb. Dalam menyusun kerangka
acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam
mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan
secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam kerangka
acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penJadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan Program
Sistematika atau format kerangka acuan Program adalah sebagai berikut :
A. Pendahuluan
B. Latar belakang
C. Tujuan Umum dan Khusus
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
E. Cara melaksanakan kegiatan
F. Sasaran

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 21

 -

G. Jadwal Pelaksanaan kegiatan

H. Tata nilai dan Budaya Kerja
I. Peran lintas program dan lintas sektor
J. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
K. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran

Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan Umum dan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara
rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena
itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan
hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 22

 -

ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan

strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi
dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-
tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam
bentuk bagan Gantt.
h. Tata nilai dan Budaya Kerja
Tata nilai“SEHAT”
 S : SENYUM
 E : ELOK
 H : HARMONIS
 A: AMAN
 T : TERPERCAYA
Budaya Kerja
Salam, Sapa, Santun

i. Peran lintas program dan lintas sektor

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 23

 -

Kerja sama lintas program dan lintas sektor merupakan kerja sama yang
melibatkan dinas dan orang diluar sektor kesehatan untuk menentukan tujuan
yang sama yang diterapkan di Puskesmas Ketrowonojoyo.
j. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan
terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan,
sementara evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu Program/ kegiatan
secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat
laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut
harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
k. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka
acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus
diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan
secara menyeluruh.Jadi yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.Jika diperlukan,
dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak
diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.
Untuk Kerangka acuan program/UKM disesuaikan dengan
kesepakatan format UKM dengan menambahkan peran lintas program dan
lintas sektor serta tata nilai puskesmas.

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 24

 -

1.Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang

dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,
spesifik dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja
sesuai persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih
dari satu bagian/ unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi
kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut,
serta dapat ditelusur hasilnya.
3.Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah suatu perangkat instruksi/langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah
ini digunakan di Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran
dan Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis: protokol klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan
salah tapsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas
dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama didalam buku panduan ini adalah
“Standar Prosedur Operasional (SOP)”. Sedangkan pengertian SOP adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang di bakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 25

 -

d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan
pasien dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi
Puskesmas ini diberlakukan,
Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP.Format SOP sebagai berikut :

JUDUL
LOGO No.
KABUPATEN
C Dokumen
:

No. Revisi : LOGO

PUSKESMAS
SOP Tanggal :
Terbit D
Halaman :
NAMA
FKTP
B Tanda Tangan Kepala FKTP NamaKepala FKTP
E NIP.

1. Pengertian
2. Tujuan A Sebagai acuan penerapan langkah-
langkah untuk …….. (Judul SOP)
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan 1. Alat :
a.
b.
2. Bahan :
a.
b.
6. Prosedur/ KOP SOP
Langkah-langkah Jenis Font:
Arial
7. Diagram Alir Spasi 1,15
Bold 26
Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc
(huruf tebal)
(jika dibutuhkan)
8. Unit terkait Ukuran Font :
A = 12 pt
9. Dokumen terkait C = 11 pt
 -

Badan SOP
Jenis Font:
Arial 12 pt
Spasi 1,15
Ditulis
dengan
diawali huruf
kapital.

1. Rekaman Historis Perubahan

Isi Tgl.Mulai
No Yang Dirubah
Perubahan Diberlakukan

Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.

g. Petujuk Pengisian SOP

1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Pacitan dan logo Bakti
Husada.

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 27

 -

2) Kotak Heading : masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. Dokumen,

No. Revisi, Halaman, SOP, Tanggal Terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas) diisi
sebagai berikut :
a) Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading
lengkap dengan logo Pemerintah Daerah dan logo Bakti Husada. Untuk
halaman kedua dan seterusnya heading tidak perlu diberi logo.
b) Kotak Nama FKTP diberi nama Puskesmas.
c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP sesuai dengan penomoran
SOP yang telah dibuat oleh sekretariat umum akreditasi puskesmas
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
untuk SOP tersebut (misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua :
2/5, dan seterusnya).
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
Puskesmas, misalnya :SOP.
h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya.

3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk..……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan
dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No ...........tentang Pelayanan
Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP,
bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
e) Alat dan Bahan : Berisikan Alat dan Bahan yang digunakan dalam
kegiatan pada SOP.

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 28

 -

f) Prosedur/Langkah- langkah : bagian ini merupakan bagian utama yang

menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
g) Diagram Alir atau juga boleh disebut Bagan alir (Flow Chart):
Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya.
Diagram alir/bagan alir dapat dibuat jika dibutuhkan, atau tidak dibuat
sesuai dengan isi/langkah-langkah pada SOP.Ada kegiatan/prosedur
tertentu yang tidak perlu membuat diagram/bagan alir.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol.
Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai
berikut:

Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Keputusan : Ya
?

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :
,
o Arsip :

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 29

 -

h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya

dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.
4) Syarat penyusunan SOP :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang
dilakukan saat ini sudah memiliki SOP atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SOP masih efektif atau tidak, jika belum apakah
kegiatan tersebut perlu disusun prosedurnya.
 Perlu ditekankan bahwa SOPharus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau
panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk
menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah
penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh
dengan adanya keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
 SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau
unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya
kemudian Tim Mutu diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
 SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek
harus jelas.
 SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
 SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan
Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.

5) Proses penyusunan SOP

1) SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas/FKTP ini.
2) Penyusunan SOP dapat dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas/FKTP dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 30

 -

b) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke
tim mutu/tim akreditasi,
c) Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam penyusunan SOP
adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki SOP yang
telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan,
(2)Mengkoordinir proses pembuatan SOPsehingga tidak terjadi duplikasi
SOP atau tumpang tindih SOP antar unit,
(3) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani
oleh Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan
SOP. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnis di unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP klinis, identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SOPdapat
diketahui berapa banyak dan macam SOP yang harus dibuat/disusun.
Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan
dengan memperhatikan elemen penilaian pada standar akreditasi,
minimal SOP-SOPapa saja yang harus ada. SOP yang dipersyaratkan
di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/FKTP. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah
seluruh SOP secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SOP merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana
yang menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-
masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SOP harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ kepala
Klinik,
(7) Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan
sosialisasi SOP-SOP tersebut dan bila SOP tersebut rumit maka untuk
melaksanakan SOP tersebut perlu dilakukan pelatihan.

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 31

 -

6) Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/FKTP yang terlihat dengan adanya
dukungan fasilitas dan sumber daya.
2) Adanya fasilitator/petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP.
5) Tata cara penomoran SOP.
Penomoran SOP maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor
untuk SOP sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman,
c) Pemberian nomor mengikuti tata naskah Puskesmas/FKTP, atau
ketentuan penomoran yang khusus untuk SOP (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya dilakukan
secara terpusat.
6) Kode-kode dapat dipergunakan untuk pemberian nomor, seperti contoh
sebagai berikut:
a)Kode ruang pelayanan atau program : masing-masing ruang pelayanan atau
program di Puskesmas/FKTP mempunyai kode sendiri-sendiri yang
berbentuk huruf.
b)Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/FKTP.
Sebagai contoh pada Ruang Farmasi, dengan SOP/ Nomer urut SOP. Kode
Puskesmas / Pelayanan atau Program / Tahun Pembuatan

c)Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/unit pemakai SOP.
7) Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditasi
Puskesmas/FKTP atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara
pengarsipan dokumen yang diatur dalam tata naskah. Penyimpanan SOP
yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 32

 -

c) SOPfotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/FKTP,

dimana SOP tersebut dipergunakan. Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi
atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan SOP yang
sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim mutu atau Bagian Tata
Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja.
Sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha organisasi dapat
memusnahkan fotocopy SOP yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
SOP yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
Puskesmas/FKTP.
d) SOP di unit upaya Puskesmas/FKTP harus diletakkan ditempat yang
mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
8) Tata Cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan SOP tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan
ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas/FKTP
sesuai pedoman tata naskah.
b) Distribusi harus memakai ekspedisi dan/atau formulir tanda terima.
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
d) Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
SOP bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan otorisasi
disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SOP.

9) Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
a) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
meniai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 33

 -

 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan

dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SOP.
(a)Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua
tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
(b)Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOPtersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
(c)Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang masih sesuai/
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 34

 -

BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”.Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu.Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain
diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan
mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan
fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang
dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di Puskesmas dan
seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan standar.Dokumen ini terbuka
terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan.

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 35

 -

Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan

tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.

Pedoaman Tata Naskah Puskesmas Ketrowonojoyoc 36