PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KETROWONOJOYO
Jl.Raya Pacitan-Lorok Km.16 Telp.085233190910 Kode Pos 63561
Email :puskesmasketrowonojoyo1@gmail.com

KERANGKA ACUAN KERJA / TERM OF REFERENCE

PELAKSANAAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN
PUSKESMAS KETROWONOJOYO DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) NON FISIK
BIDANG KESEHATAN TAHUN ANGGARAN 2023
PENURUNAN AKI – AKB DAN PERCEPATAN PERBAIKAN GIZI MSYARAKAT

A. LATAR BELAKANG

1. Dasar Hukum
a. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan
Pembangunan Nasional;
b. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah
c. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana Pembangunan Jangka
Panjang Nasional Tahun 2005-2025;
d. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
9 Tahun 2015;
e. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana Perimbangan
f. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan Uang
Negara/Daerah;
g. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah;
h. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
i. Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah sebagaimana telah diubah dalam Peraturan Presiden Nomor 4
Tahun 2015 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
j. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
 k. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 17 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Barang Milik Daerah;
l. Surat Sekretaris Jenderal Kemenkes RI, Nomor : PR.01.01/I/8168/2022, Tanggal
26 September 2022, perihal : Pemberitahuan Lokus Prioritas DAK Non
FisikBidang Kesehatan TA 2023
m.Surat Kepala Biro Perencanaan dan Anggaran Sekretariat Jenderal Kemenkes
RI, Nomor : PR.01.01/9/3125/2022, Tanggal 20 September 2022, perihal : Jenis
Kegiatan Penggunaan DAK Non Fisik Bidang Kesehatan TA 2023
n. Surat Sekretaris Jenderal Kemenkes RI, Nomor : PR.01.01/I/7997/2022, Tanggal
13 September 2022, perihal : Pemberitahuan Menu dan Rincian DAK Non Fisik
Bidang Kesehatan TA 2023
o. Surat Direktur Penyehatan Lingkungan Dirjen Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit Kemenkes RI, Nomor : KL.01.01/C.VI/2454/2022, Tanggal 23
September 2022, perihal: Penjelasan Menu dan Penggunaan DAK Non Fisik
Bidang Penyehatan Lingkungan (Pengawasan Kualitas Air Minum dan Sanitasi)
TA 2023
p. Peraturan Bupati Pacitan No 17 Tahun 2022 tentang Standar Satuan Biaya
Pemerintah Kabupaten PacitanTahun 2023
2. Gambaran Umum
Puskesmas Ketrowonojoyo merupakan Puskesmas yang berada di wilayah Desa
Ketro Kecamatan Kebonagung. Puskesmas Ketrowonojoyo merupakan Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan yang bertanggung jawab terhadap
penyelenggaraan upaya kesehatan di wilayah kerja Puskesmas di Kecamatan
Kebonagung Kabupaten Pacitan. Berdasarkan karakteristik wilayah, Puskesmas
Ketrowonojoyo merupakan Puskesmas kawasan pedesaan, kemampuan penyelenggaraan
termasuk dalam kategori Puskesmas Rawat Jalan.

Puskesmas Ketrowonojoyo ditetapkan menjadi Puskesmas Rawat Jalan yang

Berdasar Peraturan Bupati Pacitan nomor 161 Tahun 2921 tentang Pembentukan Pusat
Kesehatan Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan dengan izin operasional
Puskesmas Nomor 503/0007/OPS.KLINIK/408.46/2020.
Secara geografis Puskesmas Ketrowonojoyo terletak di sebelah timur dari kota
Pacitan di posisi Latitude : - 8.17757 , Longitude : 111. 20788 yang berbatasan dengan
wilayah kerja puskesmas :
Sebelah Utara : Wilayah Kerja Puskesmas Arjosari dan

Puskesmas Tulakan

Sebelah Selatan : Samudra Indonesia dan Wilayah Kerja

Puskesmas Kebonagung

Sebelah Barat : Wilayah Kerja Puskesmas Pacitan

Sebelah Timur : Wilayah Kerja Puskesmas Tulakan

Luas Wilayah : 57, 68 Km2, yang terdiri dari

 Dataran Rendah : 35 %

Dataran Tinggi : 65 %

Sawah : 829 Ha

Hutan : 547 Ha

Tanah Ladang : 1.370 Ha

Tanah pekarangan : 2.540,65 Ha

Lain-lain : 1.676 Ha

Jarak tempuh dari Puskesmas ke desa : 5 km

Jarak Puskesmas ke Kabupaten/Kota : 15 km

Yang dapat dijangkau kendaraan roda 4 : 7 Desa / Kel

Yang dapat dijangkau kendaraan roda 2 : 7 Desa / Kel

Puskesmas Ketrowonojoyo Kabupaten Pacitan berlokasi di Desa Ketro , Kecamatan

Kebonagung Kabupaten Pacitan dengan wilayah kerja sebanyak 7 desa. Wilayah kerja
Puskesmas merupakan kawasan perdesaan dengan jumlah penduduk yang padat.

a. Desa di wilayah kerja Puskesmas Ketrowonojoyo :

Jumlah Jumlah Jumlah

No Nama Desa Keterangan
Dusun RW RT
1 2 3 4 5 6
1 Ketro 7 12 33
2 Sanggrahan 7 12 26

3 Gembuk 7 13 29

4 Worawari 6 6 18

5 Punjung 8 8 14

6 Ketepung 7 13 26

7 Wonogondo 4 5 12

Jumlah penduduk Riel di Wilayah kerja Puskesmas Ketrowonojoyo Kecamatan

Kebonagung Kabupaten Pacitan berdasarkan hasil Pendataan Penduduk desa tahun
2021 sebanyak 19.000 jiwa yang terdiri dari laki-laki 9.430 (49,63%) dan Perempuan
9.570 (50,36%).
 b. Jumlah penduduk wilayah kerja Puskesmas Ketrowonojoyo tahun 2021

Jumlah
No Desa Laki-laki Perempuan
Penduduk

1 2 3 4 5

1 Worawari 1196 1214 2410

2 Gembuk 1616 1654 3270

3 Sanggrahan 1331 1368 2699

4 Punjung 809 833 1642

5 Wonogondo 926 921 1847

6 Ketepung 1522 1562 3074

7 Ketro 2030 2028 4058

Jumlah 9430 9570 19.000

Sumber : Pendataan Penduduk Desa tahun 2021.

Jumlah penduduk menurut jenis kelamin dapat dilihat dari perbandingan penduduk
laki-laki dan perempuan. Berdasarkan data pendataan riel dari desa tahun 2021. jumlah
penduduk Laki-laki 9.430 jiwa dan jumlah penduduk Perempuan 9.570 jiwa. Jadi ratio
jenis kelamin penduduk wilayah kerja Puskesmas Ketrowonojoyo tahun 2021 sebesar 140.
Jadi dapat dikatakan bahwa jumlah penduduk perempuan lebih banyak dibandingkan
jumlah penduduk laki-laki.
c. Jumlah Penduduk Sasaran Program Menurut Jenis Kelamin dan Kelompok Umur

No. Sasaran Program

LAKI PEREMPUAN JUMLAH

1 Jumlah Penduduk 9,430 9.570 19.000

2 Kelahiran Hidup 277

3 Ibu Hamil 211 211

4 Ibu Melahirkan/ nifas 234 234

5 Baduta (0-1 tahun) 241 212 453

6 Batita (0-2 tahun) 354 319 673

7 Balita (0-4 tahun) 577 528 1,105

8 Anak Balita (1-4 tahun) 451 424 875

9 Anak Usia Kelas 1 SD (7 112 103 215

tahun)

10 Anak Usia Kelas 2 SD (8 114 105 219

tahun)

11 Anak Usia Kelas 3 SD (9 118 109 227

tahun)

12 Anak Usia SD (7-12 tahun) 723 668 1,391

13 Usia 18+ tahun 7,177 7,837 15,014

14 Usia Belum Produktif (0-14 1,985 1,891 3,876

tahun)

15 Usia Produktif (15-64 tahun) 6,439 6,786 13,225

16 Usia Tidak Produktif (65+ 1,158 1,425 2,583

tahun)

17 Usia Lanjut (60+ tahun) 3,071 4,647 3,003

18 Usia Lanjut Risiko Tinggi 709 952 1,661

(70+ tahun)

19 Wanita Usia Subur 15-39 3,071 3,071

20 Wanita Usia Subur 15-49 4,647 4,647

21 Wanita Usia 30-50 tahun 3,003 3,003

Sumber Datanya Proyeksi Penduduk Dari Dinas Kesehatan Tahun 2021

d. Keadaan Sosial Pendidikan di Wilayah Kerja Puskesmas Ketrowonojoyo Tahun 2021
a. Jumlah Sekolah :
1 Taman Kanak-kanak yang ada : 21 buah
2 SD / MI yang ada : 21 buah
3 SLTP / MT yang ada : 4 buah
4 SMU / MA yang ada : 2 buah
5 Akademi yang ada : 0 buah
6 Perguruan Tinggi yang ada : 0 buah
7 Jumlah Ponpes yang ada : 1 Pos
b. Jumlah murid yang ada : 3.031 murid
1 Taman Kanak-kanak : 322 murid
2 SD / MI : 1.484 murid
3 SLTP / MT : 774 murid
4 SMU / MA : 773 murid
5 Akademi : 0 mahasiswa
6 Perguruan Tinggi : 0 mahasiswa
7 Jumlah santri Ponpes yang ada : 0 santri

e. Keadaan Peran Serta Masyarakat

1 Jumlah Dukun Bayi : 1 orang
2 Jumlah kader Posyandu : 199 orang
3 Jumlah Kader Poskesdes : 264 orang
4 Jumlah kader Tiwisada : 150 orang
5 Jumlah Guru UKS : 27 orang
6 Jumlah Santri Husada : 0 orang
7 Jumlah Kader Lansia : 81 orang
8 Jumlah kelompok Usia lanjut : 38 kelompok
9 Jumlah kelompok batra : 0 kelompok
10 Jumlah Posyandu Balita : 42 pos
11 Jumlah Polindes : 1 pos
12 Jumlah Poskesdes : 1 pos
13 Jumlah Poskestren : 0 pos
14 Jumlah Pos UKK : 2 pos
15 Jumlah Saka Bhakti Husada : 1 SBH
16 Jumlah Organisasi : 7 kelompok
Masyarakat/LSM peduli
kesehatan
17 Jumlah Panti Asuhan : 0 buah
 18 Jumlah Panti Wreda : 0 buah
19 Jumlah Posyandu Lansia : 38 buah
20 Jumlah Posbindu : 7 pos
21 Jumlah Kader Kes.jiwa : 0 orang

f. Sumber Daya Manusia

Jumlah Pegawai berdasarkan Profesi di Puskesmas Ketrowonojoyo Tahun 2021

Status Kepegawaian
NO JENIS SDM Jasa
PNS Kontrak PTT Sukwan TOTAL
Teknis
1 Dokter Umum 1 - - - - 1
2 Dokter Gigi 1 - - - - 1
3 Sarjana Kesehatan 1 - - 1 - 2
Masyarakat (SKM)
4 S1 Keperawatan - - - 1 - 1
5 D3 Kebidanan 7 2 - 3 - 12
6 D4 Kebidanan 2 - - - - 2
7 D3 Keperawatan 7 2 - 2 - 11
8 Perawat Gigi 1 - - - - 1
9 Analis Kesehatan 2 - - - - 2
10 Nutrisionis 2 - - - 1 3
11 Sueveilans 1 - - - - 1
12 Asisten Apoteker 1 - - - - 1
13 Apoteker 1 - - - - 1
14 Sanitarian 1 - - - - 1
15 Rekam Medik 1 - - 1 - 2
16 Administrasi Umum 2 - - 2 - 4
17 Administrasi 1 - - - 1 2
Keuangan
TOTAL 25 4 1 12 2 48

g. Capaian Kinerja Puskesmas Ketrowonojoyo

1. Capaian Standar Pelayanan Minimal (Spm) Di Lingkup Program Kesehatan Masyarakat

Mulai Tahun 2019-2021

INDIKATOR SPM 2019 2020 2021

1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 90,25% 89,71% 100,95%

2 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 85,71% 104,15% 93,162%
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 88,80% 99,13%
66,09 %
4 Pelayanan Kesehatan Balita 78,39% 61,05% 46,52 %
5 Pelayanan Kesehatan pada Usia
100% 100% 100%
pendidikan Dasar

6 Pelayanan Kesehatan pada Usia

41,11% 33,25% 191,73%
Produktif

7 Pelayanan Kesehatan pada Usia

79,33% 20,43% 44,8 %
Lanjut

2. PKP (PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS ) TAHUN 2021

NO Kegiatan Target Sasaran Hasil Cakupan(%)

Kesehatan IBu

1. Kunjungan Pertama Ibu 100% 211 244 115,6

Hamil (K1)

2. Pelayanan Kesehatan 100% 211 213 100,9

Ibu Hamil (K4) - SPM

3 Pelayanan Persalinan 100% 234 218 93,2

oleh tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan (Pf) -
SPM

4 Pelayanan Nifas oleh 98% 234 218 93,2

tenaga kesehatan (KF)

5 Penanganan komplikasi 80% 42 36 85,7

kebidanan (PK)

6 Ibu hamil yang diperiksa 95% 211 234 110,9

HIV

Kesehatan Bayi

1. Pelayanan Kesehatan 100% 230 213 92,6

Neonatus pertama (KN1)

2. Pelayanan Kesehatan 100% 230 188 81,7

Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) -SPM

3. Penanganan komplikasi 80% 35 21 60,0

neonatus

4. Pelayanan kesehatan 98% 453 218 48,1

bayi 29 hari - 11 bulan

Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan kesehatan 100% 1105 604 54,7

balita (0 - 59 bulan)

2 Pelayanan kesehatan 83% 212 208 98,1

Anak pra sekolah (60 -
72 bulan)

Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 21 21 100

melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB 4 4 100

yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
 3. Sekolah setingkat 2 2 100
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada Usia 2168 2168 100

Pendidikan Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar satuan
pendidikan dasar

5. Pelayanan kesehatan remaja 865 865 100

 Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB aktif (Contraceptive Prevalence 3022 2789 6,6

Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 3022 200 2,9

3. Akseptor KB Drop Out 2789 82 0,3

4. Peserta KB mengalami komplikasi 2789 7 4,8

5 PUS dengan 4 T ber KB 433 21 3,3

6 KB pasca persalinan 272 9 86,7

7 CPW dilayanan kespro catin 158 137 92,3

3. Upaya Pelayanan Gizi

NO Jenis Kegiatan Sasaran Hasil Cakupan(%)

Pemberian kapsul vitamin A

1 dosis tinggi pada balita (6-59 1010 1010 100,%
bulan )

Pemberian 90 tablet Besi pada

2 228 228 100,%
ibu hamil

Pemberian Tablet Tambah

3 708 708 100,%
Darah pada Remaja Putri

Pemberian makanan
4 tambahan bagi balita gizi 43 43 100,%
kurang

Pemberian makanan
5 tambahan pada ibu hamil 89 89 100,%
Kurang Energi Kronik (KEK )

Balita gizi buruk mendapat

6 perawatan sesuai standar 4 4 100,%
tatalaksana gizi buruk

Pemberian Proses Asuhan

Gizi di Puskesmas (sesuai
7 4 4 100,%
buku pedoman asuhan gizi
tahun 2018 warna kuning )

Balita yang di timbang berat

8 1115 825 74%
badanya ( D/S)

9 Balita ditimbang yang naik 825 297 36%

berat badannya (N/D)
 Balita stunting ( pendek dan
10 825 94 11,4%
sangat pendek )

Bayi usia 6 (enam) bulan

11 197 159 80,7%
mendapat ASI Eksklusif

Bayi yang baru lahir mendapat

12 230 195 84,8%
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)

Ibu Hamil Kurang Energi

13 89 89 100,%
Kronis (KEK)

Rumah Tangga
14 mengkonsumsi garam 405 393 97%
beryodium

4. Pelayanan Kesehatan Lansia

Cakupan
No Pelayanan Kesehatan Lansia Sasaran Hasil
(%)

Pelayanan Kesehatan pada Usia 3508 1574

1 Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) 44,9
(Standar Pelayanan Minimal ke 7)

Pelayanan Kesehatan pada Pra 3610 838

2 23,2
usia lanjut (45 - 59 tahun)
GAMBAR PETA WILAYAH PUSKESMAS KETROWONOJOYO TH 2021
 Jumlah Sasaran di wilayah kerja Puskesmas Ketrowonojoyo tahun 2021

Sasaran

No Desa Ibu Ibu Bayi 0-11

Ibu Hamil Neonatus Balita Lansia
Bersalin Menyusui Bln

1 Ketro 45 50 144 49 97 188 868

2 Sanggrahan 30 33 94 32 63 124 598

3 Gembuk 36 40 115 40 79 148 673

4 Ketepung 35 38 108 37 73 141 601

5 Punjung 18 20 60 21 40 42 323

6 Wonogondo 20 23 66 22 43 86 324

7 Worawari 27 30 86 29 58 111 489

JUMLAH 211 234 673 230 453 1105 3876

Sumber data : Data Sasaran Puskesmas Ketrowonojoyo Tahun 2021

Selain Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang harus dilaksanakan dengan optimal
adalah Indikator Kesehatan Ibu, Bayi dan Anak, berikut adalah capaian 2 tahun terakhir
(2020-2021) :
NO VARIABEL 2020 2021
1 Jumlah Kematian Ibu 0 0
2 Jumlah Kematian Bayi 1 0
3 K1 Ibu Hamil 220 244
4 K4 Ibu hamil 244 213
5 Ibu Hamil Risiko Tinggi 50 41
6 Persalinan Nakes 251 218
7 Persalinan Nakes di Faskes 251 216
8 Pelayanan Nifas 252 199
9 Bayi Lahir Hidup 227 63
10 KN1 227 63
11 KN Lengkap 227 193
12 Neonatal risti 8 21
13 Pelayanan Balita 619 514
 No Rinciaan Menu / Kompoen
1 Penurunan AKI-AKB dan Percepatan Perbaikan Gizi Masyarakat
1.1 Surveilans Kesehatan Gizi dan KIA
1.1.1.1 Pelacakan dan pelaporan
kematian dan pelaksanaan
otopsi verbal kematian Ibu
dan Bayi/ balita
1.1.1.2 Rapat validasi dan evaluasi
data Gikia
Uraian
Merupakan kegiatan dalam rangka klarifikasi /verifikasi kasus
kematian ibu/bayi, dalam bentuk kunjungan ke rumah
sasaran. Otopsi verbal dapat dijadikan suatu alternatif
terhadap sistem pencatatan angka kematian, serta dapat
memberikan data tentang karakteristik dasar seperti usia,
jenis kelamin, pendidikan, dll orang yang meninggal, serta
faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kematian sehingga
Nakes dapat menentukan prioritas dan menentukan
intervensi yang tepat.
Rapat pengkajian Validasi data adalah langkah pemeriksaan
untuk memastikan bahwa data tersebut telah sesuai kriteria
yang ditetapkan dengan tujuan untuk memastikan
bahwa data yang akan dimasukkan ke dalam basis data telah
diketahui dan dapat dijelaskan sumber dan kebenaran
datanya. Jenis data Data yang diperlukan untuk mendukung
pelaksanaan Data KIA adalah Data sasaran : Jumlah
seluruh ibu hamil
 Jumlah seluruh ibu bersalin
 Jumlah ibu nifas
 Jumlah seluruh bayi
 Jumlah seluruh anak balita
 Jumlah seluruh PUS
 Data pelayanan : Jumlah K1
 Jumlah K4
  Jumlah persalinan yang ditolong oleh
tenaga kesehatan
 Jumlah ibu nifas yang dilayani 3 kali (KF 3) oleh
tenaga kesehatan
 Jumlah neonatus yang mendapatkan pelayanan
kesehatan pada umur 6 – 4
1.1.2 Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pengantin, Pasangan Usia Subur (PUS)

1.1.1.4 Rapat Koordinasi/ sosialisasi Merupakan kegiatan pertemuan dalam rangka evaluasi kegiatan
Program bagi kantor urusan tahun sebelumnya dan perencanaan kegiatan tahun berjalan
agama (KUA)/ Lembaga/ serta mencari solusi dari permasalahan yang ada di wilayah
organisasi Agama/ tokoh diselenggarakan di kecamatan dengan peserta rapat antara lain
Agama di Kecamatan pengelola KUA/lembaga/organisasi agama/tokoh Agama.

1.1.2 Pelaksanaan edukasi Skrining Pranikah adalah pemeriksaan kesehatan yang

bimbingan dilakukan kepada Calon Pengantin sebelum menikah menuju
perkawinan/konseling persiapan kehamilan yang sehat dan terencana. Pemeriksaan
pranikah di KUA atau kesehatan pra nikah merupakan sebuah tindakan pencegahan
lembaga agama dan skrining yang wajib dilakukan untuk mencegah terjadinya permasalahan
calon pengantin kesehatan pada diri sendiri, pasangan, maupun keturunan ke
depannya. Kegiatan yang dilakukan adalah melakukan konseling
kepada calon pengantin di KUA dalam rangka Membantu
Terhadap Pelayanan Kesehatan CATIN
1.1.2.1 Pelaksanaan penyuluhan Merupakan Pemberian KIE dan konseling bagi penyandang
dan pelayanan KB, praktik disabilitas usia dewasa, misal melalui penyelenggaraan
P2GP dan kesehatan penyuluhan, support groups, Kelas Ibu, sesi konseling, dll.
reproduksi, pencegahan Pelaksanaan pelayanan kesehatan reproduksi bagi
kekerasan pada perempuan penyandang disabilitas (misal: pengobatan masal; pemberian
dan anak dan kesehatan makanan tambahan bagi penyandang disabilitas yang hamil,
penyandang disabilitas bersalin, nifas; penyediaan fasilitas manajemen laktasi)
1.1.2.2 Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita)

1.1.3 Pelaksanaan Kelas ibu hamil Kelas ibu hamil adalah kelompok belajar ibu-ibu hamil dengan
umur kehamilan antara 4 minggu sampai dengan 36 minggu
( menjelang persalinan ) dengan jumlah peserta maksimal 10
orang. Jumlah peserta kelas ibu hamil maksimal sebanyak 10
orang setiap kelas. Pertemuan kelas ibu hamil dilakukan minimal
4 kali pertemuan selama hamil atau sesuai dengan hasil
kesepakatan fasilitator dengan peserta. Pada setiap pertemuan,
materi kelas ibu hamil yang akan disampaikan disesuaikan
dengan kebutuhan dan kondisi ibu hamil. Bantuan transport bagi
petugas yang melaksanakan kegiatan kelas ibu hamil. Petugas
Kelas ibu hamil meiputi Bidan Desa dan BIKOR/ Petugs Gizi
Puskesmas/ Promkes/ Keseling/ Dokter .
1.1.3.1 Pelaksanaan Kelas ibu balita Kelas Ibu Balita adalah Kelas Para Ibu yang mempunyai anak
 berusia antara 0 sampai 5 tahun secara bersama-sama
berdiskusi, tukar pendapat, tukar pengalaman akan pemenuhan
pelayanan kesehatan, gizi dan stimulasi pertumbuhan dan
perkembangannya. Pertemuan kelas ibu Balita dilakukan
Sebanyak 2 kali pertemuan di setiap Desa. Bantuan transport
bagi petugas yang melaksanakan kegiatan kelas ibu Balita,
Fasilitator  kelas ibu balita adalah Bidan, perawat,
Tenaga kesehatan lainnya yang
mendapat pelatihan fasilitator kelas ibu balita. Pelaksana adalah 
tenaga kesehatan yang mempunyai keahlian bidang tertentu
misalnya di bidang Gizi, Penyakit menular dan sebagainya

1.1.4 Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)

1.1.4.1 Rapat Koordinasi dengan Pertemuan bulanan tingkat desa antara bidan desa, kader,
OPD/perangkat desa dan dukun, kepala desa, tokoh masyarakat untuk mendata jumlah
Masyarakat terkait ibu hamil yang ada di wilayah desa serta membahas dan
Perencanaan Persalinan dan menyepakati calon donor darah, transport dan pembiayaan
Pencegahan Komplikasi (asuransi kesehatan masyarakat miskin, tabungan ibu
(P4K), termasuk bersalin). Untuk meningkatkan kualitas pelaksanaan P4K di
pemantauan ibu hamil risiko tingkat desa,bisa di bentuk wadah forum komunikasi yang
tinggi bersifat lintas program dan lintas sektor di berbagai tingkatan
dan melibatkan masyarakat setempat.
1.1.4.2 Biaya Transport calon Sehubungan Program Perencanaan Persalinan dan
pendonor darah untuk Pencegahan Komplikasi (P4K) pada ibu hamil seleksi calon
mendukung P4K dari dan/ke pendonor darah kaitannya P4K terhadap ibu hamil menjadi
UTD strategi pilihan menyelamatkan ibu hamil untuk mengatasi
keterbatasan persediaan darah.
1.1.5 Pemantauan Tumbuh Kembang Balita
1.1.5.1 Pendampingan rujukan balita Rujukan kasus balita gizi buruk, gizi kurang atau yang berisiko
stunting/gizi buruk gizi buruk merupakan salah satu bagian dari pelaksanaan
mobilisas imasyarakat.Bila kegiatan ini berjalan dengan optimal
maka banyak kasus gizi buruk yang dapat dicegah dan
ditangani dengan cepat dan tepat sehingga kondisi mereka
tidak menjadi lebih buruk
Lokakarya pembuatan SOP Rapat Koordinasi Tentang Pembuatan SOP ditujukan kepada
tatalaksana balita dengan tenaga kesehatan (Tim Asuhan Gizi)/ Kader Kesehatan, Guru
masalah gizi dan tumbuh PAUD, bidan di desa dalam melakukan tindak lanjut pada
kembang: weight faltering, balita gizi buruk yang dirujuk ke fasilitas pelayanan
gizi kurang, gizi buruk, kesehatan.
stunting termasuk rujukan
Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC terpadu merupakan suatu program yang

Pelayanan ANC, Persalinan, menjembatani pertemuan antara ibu hamil dengan petugas
 PNC bagi Posyandu Prima, kesehatan, sehingga pelayanan ini seharusnya dapat
Praktik Mandiri, dan dilaksanakan secara berkualitas dan sesuai dengan standart
Posyandu Posyandu Balita melayani ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,
Balita, dan pra sekolah. Posyandu Remaja mencakup
layanan usia sekolah dan remaja, serta usia Produktif. Dan
yang terakhir Posyandu Lansia melayani orang lanjut usia.
1.1.5.2 Kunjungan lapangan bumil Kegiatan yang dilakukan dalam kunjungan adalah
Kurang Energi Kronik, melakukan pemerikasaan kehamilan (mengukur tekanan
Anemia, Bumil risti, bayi darah dan lingkar lengan atas), memberikan penyuluhan
Berat Lahir rendah, dan Bayi tentang gizi pada masa kehamilan, dan pentingnya status
Balita dengan masalah Gizi gizi ibu hamil terhadap pertumbuhan janin maka status gizi
ibu hamil harus benar-benar mendapat perhatian. Status gizi
janin menentukan berat badan bayi baru lahir dan status gizi
janin ditentukan oleh status gizi ibu selama hamil sampai
melahirkan yang dilakukan mandiri atau secara tim
( bikor,bidan di desa,petugas gizi,promkes,dokter,nakes lain)
Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja
Pelaksanaan skrining Pelayanan kesehatan (penjaringan) siswa SD/MI : Pemeriksaan
Kesehatan (termasuk jiwa) kesehatan terhadap peserta didik kelas 1 SD atau MI yg
pada Anak usia sekolah dan dilaksanakan oleh Tenaga Kesehatan bersama kader kesehatan
Remaja sekolah minimal pemeriksaan status gizi (TB,BB), pemeriksaan
gigi, tajam penglihatan dan tajam pendengaran.
Pelayanan kesehatan (penjaringan) siswa SMP/MTs :
Pemeriksaan kesehatan terhadap peserta didik kelas 7 SMP
atau MTs yg dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bersama kader
kesehatan sekolah minimal pemeriksaan status gizi (TB,BB),
pemeriksaan gigi, tajam penglihatan dan tajam pendengaran.
Pelayanan kesehatan (penjaringan) siswa SMA/MA :
Pemeriksaan kesehatan terhadap peserta didik kelas 10 SMA
atau MA yg dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bersama kader
kesehatan sekolah minimal pemeriksaan status gizi (TB,BB),
pemeriksaan gigi, tajam penglihatan dan tajam pendengaran.
Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar : Pelayanan
kesehatan usia pendidikan dasar sesuai standar meliputi :

1). Skrining kesehatan

2).Tindak lanjut hasil skrining kesehatan

Yang dilakukan pada anak kelas 1 sampai dengan kelas 9 di

sekolah minimal satu kali dalam satu tahun ajaran dan usia 7
sampai 15 tahun diluar sekolah.
 Klasifikasi: Jumlah Peserta didik kelas 1 SD/MI, Jumlah Peserta
didik kelas 1 SD/MI Mendapata Pelayanan Kesehatan, Jumlah
Peserta didik kelas 1 SMP/MTs, Jumlah Peserta didik kelas 7
SMP/MTs Mendapat Pelayanan Kesehatan, Jumlah Peserta
didik kelas 10 SMA/ MA, Jumlah Peserta didik kelas 7 SMP/MTs
Mendapat Pelayanan Kesehatan, Usia Pendidikan Dasar
Mendapat Pelayanan Kesehatan, Jumlah SD/MI Mendapat
Pelayanan Kesehatan, Jumlah SMP/MTs Mendapat Pelayanan
Kesehatan, Jumlah SMA/MA Mendapat Pelayanan Kesehatan.
Deteksi dini masalah kesehatan mental remaja adalah suatu
upaya pemeriksaan awal untuk menemukan secara dini adanya
masalah kesehatan mental pada remaja. Masalah kesehatan
mental remaja meliputi beberapa domain yaitu domain masalah
perilaku dan agresifitas, domain masalah emosional, domain
masalah dengan teman sebaya, domain masalah interpersonal
dan domain masalah dengan napza

Pendampingan di shelter penampungan pada daerah rawan bencana /bencana.

Pendampingan di shelter Bantuan kesehatan yang diberikan biasanya berupa posko
penampungan pada daerah kesehatan, pengobatan dan obat-onatan gratis, ataupun
rawan bencana /bencana penyediaan tenaga kesehatan.

B. PENERIMA MANFAAT

Menggambarkan siapa penerima manfaat misalnya, ibuhamil, ibu bersalin, bayi baru lahir ,kader
posyandu,tokoh masyakarakat,lintas sektor dan lain-lain.
No NamaKegiatan Jumlah Penerima
Manfaat
1 Penurunan AKI-AKB dan PercepatanPerbaikanGizi Masyarakat
1.1 Surveilans dan Tata laksana Kesehatan Ibu dan Anak
1.1.1.1 Pelacakan dan pelaporan kematian dan pelaksanaan otopsi 4 Kasus Keluarga yang ada
verbal kematian Ibu dan Bayi/ balita kematian ibu atau kematian
bayinya
1.1.1.2 Rapat validasi dan evaluasi data Gikia 2 kl Bidan, Linsek,Linprog

1.1.2 Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pengantin, Pasangan Usia Subur (PUS)
1.1.2.1 Rapat Koordinasi/ sosialisasi Program bagi kantor urusan 1 kl Bidan, Linsek,Linprog
agama (KUA)/ Lembaga/ organisasi Agama/ tokoh Agama
di Kecamatan

1.1.2.2 Pelaksanaan edukasi bimbingan perkawinan/konseling 2 kl Bidan,Dokter

pranikah di KUA atau lembaga agama dan skrining calon
pengantin
1.1.2.3 Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB, praktik 42 posyandu Posyandu/ Posbindu
 P2GP dan kesehatan reproduksi, pencegahan kekerasan
pada perempuan dan anak dan kesehatan penyandang
disabilitas
1.1.3 Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita)

1.1.3.1 Pelaksanaan Kelas ibu hamil 6 Kelas Ibu Ibu Hamil

Hamil
1.1.3.2 Pelaksanaan Kelas ibu balita 6 Kelas Ibu Ibu Balita
Balita
1.1.4 Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)
1.1.4.1 Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan 50 Orang OPD/perangkat desa
Masyarakat terkait Perencanaan Persalinan dan dan masyarakat
Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk pemantauan ibu
hamil risiko tinggi
1.1.4.2 Biaya Transport calon pendonor darah untuk mendukung
P4K dari dan/ke UTD
1.1.5 Pemantauan Tumbuh Kembang Balita
1.1.5.1 Pendampingan rujukan balita stunting/gizi buruk 77 kasus Balita stunting/ gizi
buruk
1.1.5.2. Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana balita dengan 2 kali TP PKK Kecamatan, TP
masalah gizi dan tumbuh kembang: weight faltering, gizi PKK Desa, Guru PAUD,
kurang, gizi buruk, stunting termasuk rujukan Kader Kesehatan,nakes
1.1.6 Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
1.1.6.1 Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Persalinan, PNC 223 Posyandu, Poskesdes,
bagi Posyandu Prima, Praktik Mandiri, dan Posyandu Kunjungan Pustu, Polindes, PMB
1.1.6.2 Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi Kronik, Anemia, 116 kasus Bumil Kurang Energi
Bumil risti, bayi Berat Lahir rendah, dan Bayi Balita Kronik, Anemia, Bumil
dengan masalah Gizi Resti, Bayi BBLR, dan
Bayi Balita
1.1.7 Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja
1.1.7.1 Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk jiwa) pada 126 Anak usia sekolah dan
Anak usia sekolah dan Remaja Sekolah,dita Remaja Paud, TK, SD,
mbah SMP, SMA
sekolah yg
memerlukan
skrining lebih
1 hari
(sasaran
banyak)
1.1.8 Pendampingan di shelter penampungan pada daerah rawan bencana /bencana
1.1.8.1 Pendampingan di shelter penampungan pada daerah Desa Daerah rawan
rawan bencana /bencana bencana /bencana
C. STRATEGI PECAPAIAN KELUARAN

Output Metode Tahapan

No Rincian Menu/ Komponen
Satuan Volume Pelaksanaan Pelaksana
1 Penurunan AKI-AKB dan PercepatanPerbaikanGizi Masyarakat
1.1 Surveilans dan Tata laksana Kesehatan Ibu dan Anak
1.1.1.1 Pelacakan dan pelaporan Dokumen 4 Kasus Swakelola 1. Persiapan
kematian dan pelaksanaan Laporan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
otopsi verbal kematian Ibu dan
3. Waktu
Bayi/ balita Pelaksanaan
( Februari – April )
4. Pembuatan
Laporan Kegiatan

1.1.1.2 Rapat validasi dan evaluasi Dokumen 2 Swakelola 1. Persiapan

data Gikia Laporan Pertemuan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
3. Waktu
Pelaksanaan
( Februari – Juni )
4. Pembuatan
Laporan Kegiatan
1.1.1.3 Pelayanan Kesehatan Reproduksi Bagi Calon Pengantin, Pasangan Usia Subur (PUS)
1.1.1.4 Rapat Koordinasi/ sosialisasi Dokumen 1 kunjungan Swakelola 1. Persiapan
Program bagi kantor urusan Laporan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
agama (KUA)/ Lembaga/
3. Waktu
organisasi Agama/ tokoh Pelaksanaan
Agama di Kecamatan ( Maret )
4. Pembuatan
Laporan Kegiatan
1.1.2 Pelaksanaan edukasi Dokumen 2 Swakelola 1. Persiapan
bimbingan Laporan kunjungan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
perkawinan/konseling
3. Waktu
pranikah di KUA atau Pelaksanaan ( Maret,
lembaga agama dan skrining Juni )
4. Pembuatan
calon pengantin Laporan Kegiatan
1.1.2.1 Pelaksanaan penyuluhan Dokumen 42 Swakelola 1. Persiapan
dan pelayanan KB, praktik Laporan Posyandu Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
P2GP dan kesehatan
3. Waktu
reproduksi, pencegahan Pelaksanaan ( Maret
kekerasan pada perempuan - Agustus )
4. Pembuatan
dan anak dan kesehatan Laporan Kegiatan
penyandang disabilitas
1.1.2.2 Pelaksanaan Kelas Ibu (Kelas Ibu Hamil, Kelas Ibu Balita)

1.1.3 Pelaksanaan Kelas ibu hamil Dokumen 6 Kelas Ibu Swakelola 1. Persiapan
Laporan Hamil Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
 3. Waktu
Pelaksanaan ( Juni -
Agustus )
4. Pembuatan
Laporan Kegiatan
1.1.3.1 Pelaksanaan Kelas ibu balita Dokumen 6 Kelas Swakelola 1. Persiapan
Laporan Balita Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
3. Waktu
Pelaksanaan ( Juni -
Agustus )
4. Pembuatan
Laporan Kegiatan
1.1.4 Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K)

1.1.4.1 Rapat Koordinasi dengan Dokumen 7 Desa Swakelola 1. Persiapan

OPD/perangkat desa dan Laporan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Masyarakat terkait
3. Waktu
Perencanaan Persalinan dan Pelaksanaan ( Maret
Pencegahan Komplikasi - Agustus )
4. Pembuatan
(P4K), termasuk pemantauan Laporan Kegiatan
ibu hamil risiko tinggi
1.1.4.1 Biaya Transport calon Dokumen
pendonor darah untuk Laporan
mendukung P4K dari dan/ke
UTD
1.1.5 Pemantauan Tumbuh Kembang Balita
1.1.5.1 Pendampingan rujukan balita Dokumen 77 Kasus Swakelola 1. Persiapan
stunting/gizi buruk Laporan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
3. Waktu
Pelaksanaan
( Januari - Desember )
4. Pembuatan
Laporan Kegiatan
a. Lokakarya pembuatan SOP Dokumen 2 Swakelola 1. Persiapan
tatalaksana balita dengan Laporan Pertemuan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
masalah gizi dan tumbuh
3. Waktu
kembang: weight faltering, Pelaksanaan ( April,
gizi kurang, gizi buruk, Oktober )
4. Pembuatan
stunting termasuk rujukan Laporan Kegiatan
b. Kunjungan lapangan Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

c. Kunjungan Pembinaan Dokumen 223 lokasi Swakelola 1. Persiapan

Pelayanan ANC, Persalinan, Laporan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
PNC bagi Posyandu Prima,
3. Waktu
Praktik Mandiri, dan Pelaksanaan
Posyandu ( Januari - Desember )
4. Pembuatan
 Laporan Kegiatan
1.1.5.2 Kunjungan lapangan bumil Dokumen 116 Kasus Swakelola 1. Persiapan
Kurang Energi Kronik, Laporan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
Anemia, Bumil risti, bayi
3. Waktu
Berat Lahir rendah, dan Bayi Pelaksanaan
Balita dengan masalah Gizi ( Januari - Desember )
4. Pembuatan
Laporan Kegiatan
Pelayanan Kesehatan Pada Anak Usia Sekolah dan Remaja
Pelaksanaan skrining Dokumen 126 Sekolah Swakelola 1. Persiapan
Kesehatan (termasuk jiwa) Laporan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
pada Anak usia sekolah dan
3. Waktu
Remaja Pelaksanaan ( Juli -
Agustus )
4. Pembuatan
Laporan Kegiatan
Pendampingan di shelter penampungan pada daerah rawan bencana /bencana
Pendampingan di shelter Dokumen 0 Swakelola 1. Persiapan
penampungan pada daerah Laporan Administrasi
2. Pelaksanaan Kegiatan
rawan bencana /bencana
3. Waktu
Pelaksanaan
( Januari - Desember )
4. Pembuatan
Laporan Kegiatan
D. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN
1. Waktu Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan ini direncanakan dapat dilaksanakan selama 12 bulan yaitu Bulan Januari sampai dengan
Desember.

2. Penanggungjawab Kegiatan
Penanggung jawab kegiatan adalah Kepala Kepala Puskesmas selaku Kuasa Pengguna Anggaran.

3. Tempat Pelaksanaan Kegiatan

Wilayah Kerja Puskesmas KETROWONOJOYO

E. BIAYA YANG DIPERLUKAN

Biaya yang diperlukan untuk pencapaian keluaran Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
KETROWONOJOYO sebesar Rp .142.260.000,- ( Seratus Empat Puluh Dua Juta Dua Ratus Enam Puluh
Ribu Rupiah) dengan kebutuhan per rincian menu kegiatan sebagai berikut:

No Rincian Menu Kegiatan Kebutuhan Biaya

a. Pelacakan dan pelaporan kematian dan pelaksanaan otopsi verbal kematian Rp. 480.000
Ibu dan Bayi/ balita

b. Rapat validasi dan evaluasi data Gikia Rp .12.480.000

c. Rapat Koordinasi/ sosialisasi Program bagi kantor urusan agama (KUA)/ Rp .120.000
Lembaga/ organisasi Agama/ tokoh Agama di Kecamatan

d. Pelaksanaan edukasi bimbingan perkawinan/konseling pranikah di KUA atau Rp .240.000

lembaga agama dan skrining calon pengantin
e. Pelaksanaan penyuluhan dan pelayanan KB, praktik P2GP dan kesehatan Rp. 5.040.000,-
reproduksi, pencegahan kekerasan pada perempuan dan anak dan
kesehatan penyandang disabilitas
f. Pelaksanaan Kelas ibu hamil Rp. 6.240.000,-

Pelaksanaan Kelas ibu balita Rp. 6.960.000,-

g.
Rapat Koordinasi dengan OPD/perangkat desa dan Masyarakat terkait Rp. 42.840.000,-
h.
Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), termasuk
pemantauan ibu hamil risiko tinggi
Biaya Transport calon pendonor darah untuk mendukung P4K dari dan/ke
i.
UTD
Pendampingan rujukan balita stunting/gizi buruk Rp.4.620.000,-
j.
Lokakarya pembuatan SOP tatalaksana balita dengan masalah gizi dan Rp.7.440.000,-
k.
tumbuh kembang: weight faltering, gizi kurang, gizi buruk, stunting termasuk
rujukan
Kunjungan Pembinaan Pelayanan ANC, Persalinan, PNC bagi Posyandu Rp. 26.760.000,-
l.
Prima, Praktik Mandiri, dan Posyandu
Kunjungan lapangan bumil Kurang Energi Kronik, Anemia, Bumil risti, bayi Rp.13.920.000,-
m.
 Berat Lahir rendah, dan Bayi Balita dengan masalah Gizi

n. Pelaksanaan skrining Kesehatan (termasuk jiwa) pada Anak usia sekolah Rp.15.120.000,-
dan Remaja

o. Pendampingan di shelter penampungan pada daerah rawan bencana

/bencana

TOTAL Rp .142.260.000,-

Pacitan, 29 November 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN PACITAN

dr. T.H HENDRA PURWAKA, MPPM

Pembina Utama Muda
NIP. 19630225 198910 1 002