AKREDITASI

Peraturan
Perundang-undangan
KARS
Rumah Sakit

◉ Fire Wall
◉ Conflict of Interest
◉ Etika Surveior
Regulasi ◉ Sistem Manajemen Anti
Penyuapan (SMAP)
Survei Akreditasi

Implementasi
◉ Dokumen bukti
◉ Observasi
◉ Wawancara
◉ Simulasi 2
SEMILA

3
 Regulasi Mengacu Peraturan
Perundangan-undangan

Implementasi
Bukti Implementasi
Dokumen Rekam Medis

Dokumen Non Rekam Medis

Observasi

Wawancara & Simulasi

6
7
Pengertian Peraturan adalah naskah dinas
yang berlaku dan mengikat secara umum,
bersifat mengatur.

8
 PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2014
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

Peraturan
Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan mengikat
secara umum, bersifat mengatur dan memuat kebijakan pokok.

Pasal-pasal

9
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 14 TAHUN 2017
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN KESEHATAN
a. Peraturan
Pengertian Peraturan adalah naskah dinas yang berlaku dan
mengikat secara umum, bersifat mengatur dan memuat
kebijakan pokok.

Pasal-pasal

10
 PERATURAN KEPALA ARSIP NASIONAL REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 2 TAHUN 2014
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS

Pedoman adalah naskah dinas yang memuat acuan yang

bersifat umum di lingkungan lembaga yang perlu dijabarkan ke
dalam petunjuk operasional/teknis.
Pemberlakuan Pedoman dituangkan dalam bentuk peraturan
dan sebagai lampiran peraturan tersebut.

Unknown Author is licensed under

11
Keputusan adalah naskah dinas yang
memuat kebijakan yang bersifat
menetapkan, tidak bersifat mengatur

12
 ISTILAH PENGERTIAN

Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang

menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan
atau melaksanakan sesuatu
Panduan (buku) petunjuk
13
!
KE
STANDAR URAIAN

KE 1 Rumah sakit menetapkan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah

Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab sesuai peraturan
perundangan
EP 1 Regulasi tentang PKRS
EP 2 Regulasi tentang penetapan Tim atau unit PKRS, disertai
dengan Pedoman Kerja
1) Penetapan organisasi PKRS
2) Pedoman Kerja organisasi PKRS
EP 3 Organisasi PKRS menyusun program kegiatan promosi
kesehatan rumah sakit setiap tahun (Program Kerja)
EP 4 Penerapan pemberian edukasi dengan menggunakan media,
format, dan metode yang yang telah ditetapkan
PENGELOLAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT
KE 1 EP 1 Regulasi tentang PKRS
EP 2 Regulasi tentang penetapan Tim atau unit PKRS, disertai dengan
Pedoman Kerja
1) Penetapan organisasi PKRS
2) Pedoman Kerja organisasi PKRS

EP 3 Organisasi PKRS menyusun program kegiatan promosi kesehatan

rumah sakit setiap tahun (Program Kerja)
16
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 44 TAHUN 2018
TENTANG
PENYELENGGARAAN PROMOSI KESEHATAN RUMAH SAKIT

17
Bentuk organisasi PKRS didasarkan pada kelas
Rumah Sakit:

1) Rumah Sakit kelas A dan B minimal dapat berupa

instalasi PKRS.
2) Rumah Sakit kelas C dan D minimal dapat berupa
unit PKRS.
3) Rumah Sakit kelas D Pratama minimal dapat
berupa tim PKRS.

18
 s a n
Regulasi Komite/Tim u t u
p
Ke u r a n
1) Penetapan Komite/Tim a t
Per
2) Pedoman kerja Komite/Tim
3) Program kerja Komite/Tim

19
:

21
 :

22
:

23
Bukti supervisi:
v Bukti form check list
(ceklis)
v Bukti pelaksanaan
supervisi

24
AUDIT
TEMUAN
RUANG LINGKUP MATERI SUPERVISI
S TS
KEAMANAN AKSES
RUANG REKAM MEDIS § Penyimpanan rekam medis sesuai keamanan kerahasiaan
§ Akses ke penyimpanan rekam medis
RUANG SIM RS § Akses ke ruang data
§ Proses backup data
§ Kondisi ruang server memenuhi syarat

Angka Kepatuhan: Jumlah S

Jumlah S + TS
SUPERVISI
SUPERVISI KEAMANAN DATA
RUMAH SAKIT BAKTI KARS
RUANG SUPERVISI Tanggal/ TEMUAN TINDAK LANJUT
LINGKUP Jam
RUANG RM Keamanan akses
Keamanan
penyimpanan RM
KE
STANDAR URAIAN

KE 2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga

tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan
pelayanan
EP 1 Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai:
• asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit
(TKRS 3 EP 3-4)
• akses untuk mendapatkan layanan tersebut
EP 2 Informasi kepada pasien dan keluarga terkait alternatif asuhan
dan pelayanan di tempat lain apabila rumah sakit tidak dapat
memberikan asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan pasien
(rujukan horisontal – vertikal)
(AKP 1 EP 4 dan KE 6 EP 3)
KE
STANDAR URAIAN

KE 6 Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya

promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan
EP 1 Daftar faskes primer dan praktik mandiri untuk mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan
pasien yang berkelanjutan
EP 2 Regulasi tentang MOU/ kerjasama dengan jejaring dikomunitas untuk
mendukung asuhan pasien berkelanjutan
EP 3 Pelaksanaan rujukan edukasi lanjutan di komunitas
EP 4 Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan
KE
STANDAR URAIAN

KE 2 Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga

tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan
pelayanan
EP 3 Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat
waktu untuk siapapun yang memerlukan
EP 4 Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai:
• asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit
• akses untuk mendapatkan layanan tersebut
PEMBERIAN INFORMASI

◉ Website
◉ Brosur, leaflet
KE
STANDAR URAIAN

KE 4 Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan

keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien dan keluarga
EP 3 Pemberian edukasi tentang:
1) cara cuci tangan yang aman (SKP 5 EP 1)
2) penggunaan obat yang aman (PKPO 6 EP EP 4)
3) penggunaan peralatan medis yang aman
4) potensi interaksi obat obat dan obat-makanan
5) pedoman nutrisi
6) manajemen nyeri (HPK 2.2 EP 1, PAP 4 EP 2-4)
7) teknik rehabilitasi
8) edukasi asuhan lanjutan di rumah
KE
STANDAR URAIAN

KE 6 Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya

promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan
EP 1 Daftar faskes primer dan praktik mandiri untuk mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang asuhan
pasien yang berkelanjutan
EP 2 Regulasi tentang MOU/ kerjasama dengan jejaring dikomunitas untuk
mendukung asuhan pasien berkelanjutan
EP 3 Pelaksanaan rujukan edukasi lanjutan di komunitas
EP 4 Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan
­ Instruksi Direktur
­ Surat Edaran Direktur

33
KOMUNIKASI DI RS

KOMUNIKASI DENGAN
MASYARAKAT

KOMUNIKASI DENGAN PASIEN &

KELUARGA

KOMUNIKASI INTERNAL RUMAH

SAKIT
35
KOMUNIKASI DALAM LINGKUP
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
WInEdIn
Wawancara

Informasi

Edukasi

Instruksi
36
KOMUNIKASI DENGAN PASIEN
DAN KELUARGA

Wawancara

✿ !"#"$#% &'&( )&%*+(&%, -!.*/*!.*01

✿ .#%)&23&4&% -!56*01
✿ !"#"$#% #)+7&"8 -96:*;1
✿ .#%,&)+&% -<65=*/>*:.*?*)&%*@.6*A1

37
KOMUNIKASI DENGAN PASIEN
DAN KELUARGA

Pemberian Informasi

✿ @&7 )&%*6#'&B8C&% .&"8#% -@.6*D1

✿ .#%B#(&"&% E&"8( F#%,7&B8&% -6:*D*:.*01
✿ 5#%G&%& &"+E&% -!56*0H/1
✿ .4I"#"*F#4"#3+B+&% -@.6*?H/1
✿ 58"87I $#%I(&7 &%B+4&% $#)8" -!56*DHD*@.6*0HA1

38
KE
STANDAR URAIAN

KE 4 Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan

keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien dan keluarga
EP 2 Pemberian penjelasan oleh DPJP dan PPJA tentang :
1) hasil pengkajian,
2) diagnosis,
3) rencana asuhan, dan
4) hasil pengobatan,
5) termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan
(HPK 2 EP 2)
 SPK
PPA RKK

Pengumpulan Analisis data --> Dx dan

Rekam Medis data klinis masalah

Rencana
asuhan 40
Pemberian penjelasan oleh DPJP dan PPJA
tentang :
1) hasil pengkajian,
2) diagnosis,
3) rencana asuhan

Pemberian penjelasan oleh DPJP dan PPJA

tentang :
4) hasil pengobatan,
5) termasuk hasil pengobatan yang tidak
diharapkan
KOMUNIKASI DENGAN PASIEN
DAN KELUARGA

Pemberian Edukasi

✿ :)+7&"8 )8#3*)&%*%+348"8 -96:*/>1

✿ .#$+(&%,&%*F&"8#%*J&%,*4#%G&%&*
F#$+(&%,&%%J&*7I$F(#7"*-!56*DH/1

42
KE
STANDAR URAIAN

KE 7 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi

secara efektif
EP 1 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan
dan terampil melaksanakan komunikasi efektif
No Kriteria Skor 10 (TL) Skor 5 (TS) Skor 0 (TT) TDD
6. Dokumen pelatihan Kelengkapan …50 s.d. 80%. …< 50%.
Seperti TOR Pelatihan bukti dokumen
yg dilampiri jadwal pelatihan … 80 –
acara, undangan, 100%.
materi/bahan
pelatihan, absensi/
daftar hadir, laporan
pelatihan.

Kepmen No HK.01.07/MENKES/1128/2022 Ttg Standar Akreditasi Rumah Sakit, 13 April 2022

44
KE
STANDAR URAIAN

KE 3 Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi

setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk
menerima edukasi
EP 1 Pengkajian terhadap kemampuan dan kemauan belajar pasien
untuk menyusun kebutuhan edukasi:
• kemampuan membaca dan tingkat pendidikan
• bahasa yang digunakan
• hambatan emosional dan motivasi
• keterbatasan fisik dan kognitif
• kesediaan menerima informasi
• nilai dan pilihan pasien
KE
STANDAR URAIAN

KE 3 Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi

setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk
menerima edukasi
EP 2 Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi
dinilai sebelum pemberian edukasi
(HPK 1.1 EP 1)
EP 3 Hasil pengkajian digunakan oleh PPA untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi
KE
STANDAR URAIAN

KE 5 Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut dan

preferensi pasien dan keluarganya serta memungkinkan terjadinya interaksi
yang memadai antara pasien, keluarga pasien dan staf
EP 1 Pelaksanaan verifikasi untuk memastikan bahwa pasien dan
keluarganya memahami edukasi yang diberikan
EP 2 Pemberian materi edukasi yang tertulis
EP 3 Materi edukasi tertulis yang diperbaharui secara berkala
EP 4 Materi edukasi tertulis dengan menggunakan format yang praktis
dan dengan bahasa yang dipahami pasien dan keluarga
EP 5 Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarga
 SKENARIO EDUKASI

Komunikasi

Informasi
Materi Edukasi
tertulis Edukator
SOCO/ETBH Terlatih
Verifikasi

48
KE
STANDAR URAIAN

KE 4 Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan

keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien dan keluarga
EP 1 Materi edukasi telah diberikan dalam cara dan bahasa yang
mudah dipahami oleh pasien
KE
STANDAR URAIAN

KE 7 Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi

secara efektif
EP 2 PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan
keluarga secara kolaboratif
KE
STANDAR URAIAN

KE 4 Edukasi tentang proses asuhan disampaikan kepada pasien dan

keluarga disesuaikan dengan tingkat pemahaman dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien dan keluarga
EP 3 Pemberian edukasi tentang:
1) cara cuci tangan yang aman (SKP 5 EP 1)
2) penggunaan obat yang aman (PKPO 6 EP EP 4)
3) penggunaan peralatan medis yang aman
4) potensi interaksi obat obat dan obat-makanan
5) pedoman nutrisi
6) manajemen nyeri (HPK 2.2 EP 1, PAP 4 EP 2-4)
7) teknik rehabilitasi
8) edukasi asuhan lanjutan di rumah
KOMUNIKASI DENGAN PASIEN
DAN KELUARGA

Pemberian Instruksi

✿ K&73+*7I%34I(*-!56*DH0*9L59*/?1
✿ 58%,7&"&% F+(&%, -!56*DH0*9L59*/?1
✿ M&4&*F#%,,+%&&% IC&3 -96:*/>*:.*/1

52
 Regulasi

Implementasi
 SEMOGA
BERMANFAAT