TATA NASKAH RUMAH SAKIT

UUD CAHYONO, SH, MARS

Sekretaris Divisi Hukum dan Etik LARSI
UUD CAHYONO
Bandung, 4 Desember 1979

S1 Hukum
S2 Administrasi Rumah Sakit

Analis Hukum Ahli Muda, RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo

Subkoordinator Hukum dan Organisasi
Anggota Komite Etik dan Hukum

Organisasi:
1. Sekretaris Kompartemen Hukum, Advokasi, Mediasi, dan
Organisasi, Pengurus Pusat PERSI;
2. Ketua Kompartemen Hukum, Advokasi, dan Mediasi, Pengurus
Wilayah PERSI Jakarta;
3. Anggota Divisi Kajian dan Peraturan Perundang-undangan,
Pengurus Pusat PHPI;
4. Sekretaris Divisi Etik dan Hukum, LARSI.

Alamat:
HP/
Vila Nusa: Indah
0817 175 421 SE 6 No. 23, RT 004/029, Desa Ciangsana, Kec. Gunung Putri
5, Blok
WA
Kabupaten: u.cahyo79@gmail.com
Bogor, 16968
Email
KONSEP AKREDITASI RUMAH SAKIT

AKREDITAS Membangun
Sistem
I• Rumah sakit yang memahami fungsi akreditasi tidak akan
menganggap akreditasi sebagai beban

• Melainkan mereka justru merasa terbantu agar bisa beroperasi

secara lebih aman, dan kemudian selanjutnya lebih bermutu
KONSEP AKREDITASI RUMAH SAKIT

dipandu
regulasi
D IREKTUR

REGULASI
RS

PATUH
D irektur menjamin
kepatuhan RS terhadap
peraturan perundang-
undangan

Pelayanan,
Tata
Kelola RS
 AKREDITAS
I

Compliance Quality/
Sustainability
& Safety Performanc
e

Akreditasi memandu RS untuk selesai pada fase compliance/kepatuhan, dan

menghantarkan menuju performa yang baik melalui kualitas/mutu, yang nantinya
akan menjadi pondasi bagi keberlangsungan/sustainability rumah sakit di masa
yang akan datang
LARSI bukanlah regulator

Peraturan
Tidak berwenang mengatur rumah
sakit
LARSI hanya memotret kepatuhan RS
terhadap peraturan perundang-undangan
yang berlaku
perundang
Serta menjalankan fungsi lainnya terkait sebagai
lembaga akreditasi independen yang ditetapkan -
Pemerintah
undangan

PATUH
MEMOTRET KEPATUHAN
 Survei
Akreditasi
TELAAH
DOKUMEN

Dokumen Bukti
Dokumen Kebijakan
Implementasi
RS

Formatnya Variatif antar RS, walau

tetap ada komponen
baku/ pokoknya serta
terstandar ketentuan yang
mengaturnya (mis:
Sangat rekam medis, clinical
terikat tata pathway, notulen rapat,
NASKAH PERUMAH SAKITAN
 Acua
n

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK

Mengatur naskah INDONESIA Mengatur Naskah Dinas
dinas secara NOMOR 14 TAHUN 2017 di Lingkungan
umum TENTANG Kementrian Kesehatan
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
KEMENTRIAN KESEHATAN
Boleh dipakai sbg acuan, tidak harus sama
persis
 Acua
n
UNDANG-UNDANG
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 12 TAHUN 2011
TENTANG
PEMBENTUKAN
PERATURAN PERUNDANG-
UNDANGAN
 ARAHAN

KORESPONDENSI

N.D. KHUSUS
NASKAH DINAS
LAPORAN

TELAAH STAF

SERTIFIKAT
 PERATURAN

INSTRUKSI
PENGATURAN
SOP

EDARAN
ARAHAN
PEN ETAPA KEPUTUSA N
N

SURAT PERINTAH

NASKAH DINAS
PENUGASAN
SURAT
TUGAS

N OTA DINAS
INTERNAL
DISPOSISI
KORESPONDENSI
SURAT DINAS
EKSTERNAL
UNDANG A N
 PERJANJIAN

SURAT KUASA

BERITA
KHUSUS
SURAT
AC ARA
KETERAN G AN

LAPORAN SURAT PENGANTAR

NASKAH DINAS
PEN G UMUMAN

TELAAH STAF

SERTIFIKAT
 KEBIJAKAN
R U M A H SA K I T PERATURA N

INSTRUKSI
PENGATURA N
SOP

NASKAH D INAS
ARAHA N EDARAN

PENETAPAN KEPUTUSAN

1. RS menetapkan format yang baku dan seragam;

2. Bentuknya menyesuaikan ke“UMUM”an sesuai aturan
yang ada;
3. Pengaturan tentang Penomeran dsb, agar ada tertib
PARADIGMA NASKAH RS LAMA VS PARADIGMA
BARU – DALAM KONTEKS AKREDITASI RS
PARADIGMA AKREDITASI LAMA
◾ Ada naskah yang disebut “kebijakan”
◾ Poin kebijakan dituangkan dalam lampiran SK
◾ Kebijakan memiliki anak berupa Pedoman/Panduan
◾ Pedoman/Panduan perlu pemberlakuan/perlu di
SK-
kan
◾ Kebijakan dan Pedoman adalah 2 hal yang berbeda
◾ SPO harus ada SK Pemberlakuan
PARADIGMA AKREDITASI BARU
◾ Kebijakan berubah menjadi Regulasi
◾ Pedoman dan Panduan, adalah lampiran dari
sebuah ketetapan direktur
◾ Pedoman dan Panduan adalah kebijakan itu sendiri,
dan dalam hal ini disebut sebagai Regulasi
◾ Pedoman dan Panduan tidak perlu di SK-kan,
karena mereka sebenarnya adalah “SK” itu sendiri
◾ SPO berdiri sendiri tidak perlu “SK”
◾ Kebijakan = Ketetapan Direktur
CONTOH CONTOH PENERAPAN NASKAH
PARADIGMA LAMA, DA N KESALAHANNYA
 Kesalahan
:
D ulu harus ada kata-kata SK, atau Surat
Keputusan, kalau tidak ada  RS salah

NOMOR : 014/SK/RSABC/X/2011 Harus ada kata “Kebijakan”, sehingga semua

ketetapan judulnya pasti “kebijakan”, jika tidak ada,
maka dianggap bukan kebijakan
Kesalahan:

D iktum pengaturan ditulis

dalam bentuk “kesatu –
kedua, dst), mestinya
berupa pasal- pasal

Tidak konsisten menggunakan

kata Pertama – Kedua
(mestinya kesatu kedua, dst)
 NOMOR : 014/SK/RSABC/X/2011
Kesalahan
:
Isi kebijakan wajib dituliskan dengan judul
“kebijakan”
 SK DIREKTUR RUMAH SAKIT ABC
NOMOR: 123/SK/RSABC/X/2011
Kesalahan
:
Panduan/Pedoman, jaman dahulu
harus ada SK Pemberlakuannya

Harus ada kata-kata SK

Permberlakuan
Kesalahan:

Bahkan dahulu, RS
diminta membuat SK

ya
Pemberlakuann
Pemberlakuan untuk

Harus ada SK
setiap perundang-
undangan yang berlaku
Semestinya:
Peraturan perundang-
undangan wajib dipatuhi oleh
RS, dan dipandu
pelaksanaannya di RS melalui
regulasi di lingkup internal SK D irektur RS
rumah sakit ABC Tentang
Pemberlakuan Permenkes nomor 44 tahun 2018
tentang Penyelenggaraan Promosi Kesehatan Rumah
Sakit di Lingkungan Rumah Sakit ABC
DOKUMEN REGULASI PERUMAH-SAKITAN
 Ketetapan
Direktur
RS

Peraturan Keputusan

Untuk
Pengatura Untuk
n Penetapan
(Beschikking)
(Regelli
ng)
PERATURAN VS KEPUTUSAN
DIREKTUR
PERATURAN DIREKTUR K E P U T U S A N DIREKTUR
Sifatnya mengatur Sifatnya administratif
Bersifat general/umum Bersifat individual
Berlaku terus menerus Memiliki batas waktu
Contoh dipakai pada saat Contoh dipakai pada saat
mengeluarkan peraturan pengangkatan, pembentukan
baru, pedoman, panduan tim, penetapan struktur
organisasi, kenaikan pangkat,
rotasi dan mutasi karyawan
Contoh Menetapkan aturan tentang
Kegunaan PMKP
Menetapkan aturan tentang jam
Peratura kunjung
n
Direktur Menetapkan aturan tentang
keamanan lingkungan RS
Mengatur organisasi dan tata kelola
unit di RS

Mengatur pelayanan yang ada di

RS dsb
Contoh Mengangkat pejabat RS di bawah
Keputusa
n direktur
Direktur Merotasi pegawai

Mengangkat keanggotaan komite dan

tim Memberhentikan pegawai

Dan keputusan administratif lainnya

ANATOMI KETETAPAN DIREKTUR

Menimbang
Konsiderans
Mengingat
Ketetapa
n
Direktur Peratura
Pasal-pasal
n

berup
Diktum/ Direktur
Memutuskan, Batang Tubuh
Menetapkan Keputusa

a
n Kesatu,
Direktur Kedua
dst
Judul
Judul: Peraturan
D irektur/ Keputusan
D irektur

Konsiderans
Menimbang: Latar
belakang/alasan
dikeluarkannya ketetapan

Mengingat: Regulasi yang

dijadikan
acuan dalam penetapan

Batang
Tubuh
DIKTUM PERATURAN DIREKTUR

Pasal-pasal Contoh Per D ir

Hal
tanpa tentang Jam
Simpel lampiran Kunjung
D iktum/
Batang Seluruhnya
Tubuh dituangkan dalam
PerD ir sejumlah pasal-
Hal pasal
Kompleks Bisa ditambah
Contoh Per D ir
penjelasan
tentang
berupa lampiran
PMKP/PPI

Tidak ada ketentuan khusus rumah sakit harus membuat lampiran pada peraturan direktur
Seluruh isi diktum merupakan hak prerogatif dari RS untuk menyusunnya dalam bentuk seperti apa (hanya pasal,
atau pasal disertai lampiran)
 Tulisan/Narasi

Isi Lampiran Peraturan

Direktur Gamba
r

Narasi Sering Alur/

disebut/diberi Isi bisa
penjelasan/ diagram/
judul berupa
Petunjuk Pedoman/Panduan bagan
Teknis
Runtutan
Bagan/
proses
Alur kerja

Bentuk
Gambar/Foto dsb
Lampiran
Peraturan
Direktur

Struktur Jumlah Lampiran tidak

organisasi dibatasi Bisa hanya 1
lampiran
Bisa juga terdapat lampiran
Dan lain 1, lampiran 2, lampiran 3, dst
sebagainya
sesuai
 RS bebas memilih untuk mengatur komposisi pengaturan, apakah seluruhnya dituangkan dalam pasal
(batang
tubuh), atau pasal dengan
lampiran

pasa
l
Sejumlah

pasa
kebijakan
yang harus

l
diatur,

pasa
ditetapkan

Lampiran
l
dan
dituangkan

Lampiran
dalam
peraturan
direktur

Sebagian Sebagian kecil

Seluruhnya
dituangkan dituangkan
dituangkan dalam
dalam pasal, dalam pasal,
bentuk pasal-
sebagian dalam sebagian besar
pasal
lampiran dalam lampiran
 Tidak ada naskah RS yang
berbentuk
pedoman/panduan
Semua bentuk tulisan yang sifatnya memandu pelaksanaan
sesuatu dituangkan dalam bentuk naskah yang disebut dengan
naskah regulasi/naskah pengaturan

Naskah pengaturan, bentuknya yaitu

• Peraturan
• Edaran
• Instruksi (jarang digunakan di RS)
• SPO
 Peraturan D irektur Bentuk naskahnya Peraturan D irektur
RS ABC Fungsinya pengaturan
No: 123 Judulnya Per D ir tentang Pedoman
Tentan Pedoman PMKP Punya lampiran, berjudul
g PMKP Pedoman PMKP
D iktum
Pasal
1
Pasal 2
Pasal 3 Lampiran
dst Peraturan
Direktur RS ABC
No 123
Tentang Pedoman
PMKP
Pedoman
PMKP
Bab 1
Bab 2
Bab
3
dst
Panduan memuat suatu tata cara Pedoman berisi kumpulan langkah dalam
mengerjakan sesuatu melaksanakan sesuatu secara
komprehensif
Panduan
Penggantian Oli
Mesin
Penggantian Filter
Udara Pedoman
Penggantian
Ban Pemelihara
Penggantian Lampu an Mobil
Utama
Perawatan
Kaca
Perawatan
RS diberi kebebasan dalam memilih, apakah akan membuat panduan atau membuat pedoman, dan juga tidak
terlalu substansial tentang bagaimana/cara RS menyusun isi di dalamnya (jangan mudah menyalahkan RS atas
perbedaan judul pedoman/panduan, serta cara mereka menyusun)
Rem
Yg substansial adalah, bagaimana regulasi RS mampu menjawab peraturan perundang-undangan sebagai
acuan dalam operasional sehari-hari, dan menjamin seluruh civitas RS patuh terhadap regulasi tersebut
 Paradigma Paradigma
Lama Baru
RS harus punya naskah yg
berjudul kebijakan Kebijakan PMKP dituangkan seluruhnya
dalam Peraturan D irektur tentang
Kebijakan harus dijelaskan Pedoman PMKP
dalam
pedoman Tidak perlu lagi ada SK Kebijakan Umum
PMKP dan SK Pemberlakuan Pedoman
PMKP
Pedoman harus memiliki
panduan Beberapa kegiatan dalam Pedoman,
mungkin perlu dijelaskan dalam SPO yg
berupa dokumen terpisah dari Per-Dir,
namun tidak semua hal harus di SPO-kan
Panduan harus
Poin-Poin kebijakan yang ingin ditetapkan dalam regulasi PMKP, otomatis dituangkan dalam pasal-pasal, dan
diperjelas pelaksanaanya dalam lampiran, sehingga tidak perlu ada dua regulasi/Per Dir yang mengatur hal yang
sama yaitu PMKP. Cukup satu judul dokumen Per Dir tentang Pedoman PMKP, yang memuat seluruh kebijakan dan
cara pelaksanaannya.
Peraturan Perundangan
(Negara/Pusat/Daerah)
UU Perpres Per Men dst

Rumah Sakit
Pelengkap lain
Peraturan Direktur SPO
(Keputusan, ,
Edaran dll)

Naskah Pengaturan/Regulasi
 Negera (UU)/
Peraturan Perundang Peraturan Pemerintah
- Pusat & Daerah
Undangan

Peraturan D irektur RS
(dapat disertai lampiran
berupa pedoman, dsb)

Dokumen
Regulasi RS
SPO dalam mendukung
implementasi bisa dibuat bisa
juga tidak (tidak semua harus
dibuat SPO)
CONTOH PERATURAN DIREKTUR DENGAN DIKTUM
HANYA BERUPA PASAL-PASAL
KOP RUMAH SAKIT

Nama RS
Nomor naskah

N ama RS
N ama RS
 Representasi Pemilik

Nama RS
Nama RS

Nama RS
Nama RS
 dan

dan
 Jumlah pasal
dalam tidak
dibatasi/
ditentukan
Melainkan sesuai
kebutuhan
Peraturan Direktur tidak memiliki batas
waktu masa berlaku, sepanjang tidak ada
pencabutan melalui peraturan direktur lain, maka
akan tetap berlaku

Dalam diktum penutup tidak perlu ada kata-kata

Nama dan tanda tangan direktur/pimpinan RS
“jika didapatkan kekeliruan akan
diperbaiki” Sebab revisi atas peraturan
direktur hanya bisa dilakukan dengan cara
menerbitkan peraturan direktur yang baru
CONTOH PERATURAN DIREKTUR DISERTAI
LAMPIRAN BERUPA PEDOMAN
Nama RS
 Ada pasal yg menyatakan bahwa lampiran
yang berjudul pedoman, merupakan
kesatuan dengan peraturan direktur dan
dijadikan acuan
Inilah yang dimaksud dengan
“pemberlakuan”

Nama dan tanda

tangan
direktur/pimpinan RS
DIKTUM KEPUTUSAN DIREKTUR

Tanpa
KEPUTUSAN Diktum Lampiran
Kedua, Ketiga,
DIREKTUR Kesatu, dst sesuai
kebutuhan Dengan
Lampiran
 RUMAH SAKIT UMUM SENANTIASA SEHAT DAN SEJAHTERA
NOMOR: 007/KEP-DIR/RSSS/III/2018

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT SENANTIASA SEHAT DAN

SEJAHTERA
 Keputusan D irektur
memiliki masa berlaku yg
harus dituangkan dalam
D iktum

Nama dan tanda

tangan
direktur/pimpinan RS
 Berisi
nama
nama

Berisi nama-nama

Nama dan tanda

tangan
direktur/pimpinan RS
Diperhatikan, ketika menugaskan
seseorang menggunakan Keputusan
D irektur, hendaknya dilengkapi uraian
jabatan orang tersebut di dalam
Lampiran

Uraian jabatan bersumber dari

peraturan direktur RS tentang pedoman
pengorganisasian unit/komite/tim
tersebut

Nama dan tanda

tangan
direktur/pimpinan RS
C O N TO H TATA NASKAH KETETAPA N
DI NEGARA/INSTITUSI LAIN
 Hospital by
Dasar acuan: Law
Permenkes 772 thn 2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah
Sakit
Permenkes 755 thn 2011 tentang Komite Medis
Mengatur Contoh mengatur
Corporate by hubungan hubungan
Ditetapkan
Law (CBL) pemilik/represent badan
hukum RS berupa pemilik
asi pemilik &
Hospital by direksi PT dengan RS
Law Mengatur
Medical Staff by profesionalisme Ditetapkan
Law (MSBL) staf medis direktur
 Substansi Corporate by
Law Menurut PMK 772
2002
1. Nama RS,Tujuan, Filosofi
2. Pengaturan Governing
Body/Dewan Bisa juga ditambahkan terkait
Pengawas/Representasi Pemilik Visi & Misi RS
1. Bentuk governing body Lambang RS &
2. Komposisi atau keanggotaan Maknanya Struktur
3. Pengangkatan & Organisasi RS
Dll sesuai kebutuhan
pemberhentian sepanjang sesuai
4. Lama tugas ranah/lingkup pengaturannya
5. Uraian jabatan
6. Rapat
7. Evaluasi kinerja
3. Pengaturan Direktur RS
1. Komposisi
2. Uraian jabatan Corporate by Law ditetapkan
3. Pengangkatan & oleh pemilik
Pemberhentian
4. Lama tugas
Siapa Pemilik
RS?
Sifat Badan Pemilik
Kepemilikan Hukum

Pemerintah Menter
i

Publik Pemerintah
& Daerah Gubernur/Bupati Yang
Nirlaba menandatangani
Corporate by
Yayasan/ Pendiri Law
Perkumpula Yayasan/
n Perkumpulan
Pemegan
Privat & Perseroan g Saham/
Orientasi Profit Terbatas
Komisaris
Representasi
Pemilik
Badan Representa Pemilik dapat
menunjuk
Hukum si Pemilik representasi pemilik
RS
Pengurus
Yayasan/
Yayasan/
Perkumpula
Perkumpula
n
n
Tugasnya diatur dalam
Perseroa
Direktur Permenkes 10 tahun
n
PT 2014
Terbatas
Dewan
Pemerintah Dituangkan dalam
Pengawa
s Corporate by Law
Permenkes 755
2011
Permenkes 755
2011
 Substansi Medical Staff by
Law Menurut PMK 755
2011
a. MUKADIMAH/PENDAHULUAN
b. BAB I KETENTUAN UMUM
c. BAB II TUJUAN
d. BAB III KEWENANGAN KLINIS
e. BAB IV PENUGASAN KLINIS
f. BAB V KOMITE MEDIK
g. BAB VI RAPAT
h. BAB VII SUBKOMITE KREDENSIAL
i. BAB VIII SUBKOMITE MUTU PROFESI
j. BAB IX SUBKOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
k.BAB X PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA
KLINIS
l.BAB XI TATA CARA REVIU DAN
PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL
STAF MEDIS
m. BAB XII KETENTUAN PENUTUP
 Contoh Judul Corporate by Contoh Judul Medical Staff by
Law Law

Peraturan Komisaris PT. Maju Sehat Peraturan D irektur Rumah Sakit Maju Sehat
Sejahtera Nomor: Sejahtera Nomor: 123/Per-D ir/RSMSS/X/2020
123/Per-Kom/MSS/X/2020 Tentang
Tentang Tata Kelola Staf Medis
Tata Kelola Rumah Sakit Maju Sehat Sejahtera
Menimbang:
Menimbang: Mengingat:
Mengingat: Memutuskan:
Memutuskan: Menetapkan:
Menetapkan: Peraturan Direktur tentang Tata Kelola Staf Medis
Peraturan Komisaris tentang Tata Kelola Rumah Sakit Pasal 1
Maju Sehat Sejahtera Pasal 2
Pasal 1
Pasal 2 Ditetapkan di
D itetapkan Tanggal
di
Tanggal Direktur Rumah Sakit Maju Sehat Sejahtera
Komisaris PT. Maju Sehat
Sejahtera
 Regulasi W ajib Intra
Unit Peraturan
Direktur tentang
Pedoman
Pelayanan
Peraturan Peraturan Disusun & Ditetapkan/
Regulasi Intra Direktur tentang Diajukan dikeluarkan
Unit (Mengatur Pedoman oleh oleh
Unit Tersebut Pengorganisian Pimpinan Direktur
Saja) Unit
SPO SPO internal
unit

Contoh:
SPO Pelaksanaan Pemeriksaan Xray
Thorax
 milik Radiologi
SPO Analisis Urine  milik Laboratorium
Contoh Konten Pedoman Pelayanan (Umumnya
dibuat dalam bentuk lampiran dari peraturan
direktur)

1. Pengertian
2. Ruang lingkup
3. Standar ketenagaan  jumlah dan jenis SDM yg
dibutuhkan untuk menjalankan layanan rutin
harian (termasuk pengaturan jadwal jaga) 
menjadi dasar dalam perencanaan SDM  tidak
sampai muncul total kebutuhan jumlah orangnya
4. Standar fasilitas  sarana prasarana yg
dibutuhkan untuk menjalankan layanan
5. Kemampuan layanan
6. Tata Laksana Layanan
Contoh Konten Pedoman Pengorganisasian (Umumnya dibuat dalam bentuk lampiran
dari
peraturan direktur)

1. Pendahuluan
2. Gambaran Umum RS
3. Visi & Misi,Tujuan, Falsafah RS  mengacu HBL
4. Struktur O rganisasi RS  mengacu HBL
5. Struktur Organisasi Unit
6. Uraian Jabatan
1. Nama Jabatan
2. Persyaratan Jabatan
3. Tugas Pokok
4. Uraian Tugas
5. Tanggung Jawab
6. Wewenang
7. Tata Hubungan Kerja  mengatur pola hubungan dengan pejabat dan unit, serta
komite dan tim yang berkaitan dengan penyelenggaraan kerja di unit tersebut
8. Pola Ketenagaan  memuat seluruh penjelasan kebutuhan SDM
9. Program O rientasi Unit
10.Rapat
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
Standar Prosedur Operasional, selanjutnya disingkat SPO
adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

Sumber: Permenkes RI N o 1438 tahun

2010
Sifat & Kegunaan SPO
Menjelaskan cara melakukan pekerjaan yang rutin
dilakukan

Fokus menjelaskan suatu kegiatan spesifik (tidak

multi
kegiatan)

Merupakan dokumen yang berdiri sendiri,

bukan merupakan lampiran dari sebuah
pedoman  dan tidak perlu ada “SK
Pemberlakuan SPO”
SPO bukan milik unit, namun milik RS, sehingga
terkait
penomoran, tidak ada nomor SPO terkait unit
Beberapa contoh kegiatan di RS yang hampir pasti ada SPO-nya
yang bisa di telusur dan di cross check dengan implementasinya di
lapangan

1.SPO hand hygiene/cuci tangan

2.SPO pelaksanaan time out pada tindakan pembedahan
3.SPO penandaan lokasi operasi
4.SPO hand over/timbang terima antar shift
5.SPO disinfeksi permukaan kamar rawat inap
6.SPO penanganan tumpahan B3
 Bentuk Umum
Nama
SPO Judul SPO
dan
Logo No Dokumen Halaman

Tanggal terbit : Ditetapkan

SPO
Direktur
Pengertian

Tujuan

Kebijakan

Prosedur

Unit Terkait
Judul: SPO Dekontaminasi Ambulans Pasca Transfer Pasien
Infeksius
Pengertian: (memuat definisi operasional dari SPO atau istilah istilah yg perlu dijelaskan dari judul
SPO) Contoh
SPO Dekontaminasi & Disinfeksi Ambulans
adalah… Dekontaminasi adalah….
Disinfeksi adalah…

Tujuan: (memuat tujuan dari kegiatan yang diatur SPO

tersebut) Contoh
Tujuan dari pelaksanaan dekontaminasi adalah

Kebijakan: (memuat dasar kebijakan yg menjadi alasan/acuan

kegiatan) Contoh
Setiap kali ambulans telah selesai mengantarkan pasien infeksius, maka ambulans wajib dicuci dan dilakukan dekontaminasi
menggunakan prosedur untuk pencegahan dan pengendalian infeksi yang mutakhir dan efektif
Kolom kebijakan bukan diisi nomor peraturan direktur

Prosedur: (memuat kalimat yang berisi urutan kegiatan dari awal hingga akhir, disusun secara kronologis)

Unit Terkait: (memuat unit mana saja yang menggunakan SPO tersebut, yang nantinya terkait dengan distribusi SPO ke unit-
unit ini)
 Penomoran SPO
SPO Hand
Hygiene SPO Hand
Dinomori terpusat: Hygiene
“123/SPO/RS-ABC/X/2020” D inomori sesuai unit
“123/SPO/IGD/RS-ABC/X/2020”
Lalu suatu saat ada revisi terkait hand hygiene “442/SPO/RANAP/RS-ABC/X/2020”
karena ada rekomendasi baru dari WHO, maka “034/SPO/SECURITY/RS-ABC/X/2020”
SPO Hand Hygiene yg lama dicabut dan diganti
dengan SPO baru, dan mendapatkan nomor VS “238/SPO/ICU/RS-ABC/X/2020”
D st sesuai jumlah unit yang ada SPO
baru hand hygiene
“153/SPO/RS-ABC/X/ Ada perubahan prosedur W H O utk hand
2022” hygiene
Lalu SPO yg lama yg dahulu didistribusikan ke unit- Maka harus mengubah sejumlah besar SPO dan
unit sesuai yg tertera di kolom “Unit Terkait” sangat merepotkan
ditarik, dan diganti SPO yang baru

Penomoran SPO harus tersentral, Unit sebaiknya

tidak mengelola SPO sendiri-sendiri
 Kolom “Unit
Terkait”
berisi unit-
unit yang
menjalankan SPO Hand Hygiene
SPO tersebut D ipakai atau
SPO Transfer Pasien
mengatur banyak
unit Internal
Lintas SPO Swab Nasofaring
Unit Atau kegiatan
dalam SPO SPO Pelaporan Hasil
dikerjakan secara Kritis SPO D isinfeksi
kolaboratif lintas
sektoral
Permukaan dll
SPO

SPO spesifik yg SPO Pelaksanaan Triase Pasien IGD

hanya ada di unit SPO Pelaksanaan Sign In di Ruang O perasi
tersebut
Tidak Lintas SPO Hand Over antar Shift di Unit
Unit Kegiatannya Pendaftaran dll
tidak kolaboratif
dengan unit lain
Kolom “Unit
Terkait” berisi
1 unit saja
SPO YANG BAIK
1. Tidak mengatur banyak pokok kegiatan dalam satu SPO
2. Tidak menggunakan kalimat majemuk
3. Mengenal dengan jelas siapa yang melakukan apa,
dimana, kapan, mengapa (Struktur kalimat diupayakan
SPOK)
4. Menggunakan bahasa yang dikenal oleh pemakai
5. Merupakan urutan proses sejak awal hingga akhir
 SPO KURANG BAIK

1. Tidak runut, kegiatan tidak mengalir

2. Tidak jelas siapa yang mengerjakan
3. Kegiatan inti yang dikerjakan multiple
4. Bahasa nya sulit dimengerti
5. Tidak menggunakan bahasa Indonesia yang
baku
6. Menggunakan kalimat majemuk
 C O N TO H SPO YANG
1.
BAIK
Perawat mempersiapkan alat dan bahan sebagai berikut
2. Perawat memasuki kamar pasien dengan mengucap salam
3. Perawat memperkenalkan diri kepada pasien dan menjelaskan maksud
kedatangan
4. Perawat melakukan hand hygiene sesuai SPO yg berlaku
5. Perawat melakukan ….
6. Perawat melakukan …. Perhatikan
Hand hygiene tidak perlu dijelaskan dalam
7. Perawat melakukan …. SPO ini, sebab sudah ada SPO nya
8. Perawat melakukan …. tersendiri

9. Perawat menjelaskan hasil tindakan kepada pasien

10. Perawat berpamitan kepada pasien
11. Perawat melakukan hand hygiene 6 langkah
12. Perawat mendokumentasikan tindakan di …..
Tolok Ukur Baik Tidaknya
SPO:
“Jika dibaca orang awam, maka orang itu hampir-
hampir bisa mengerjakannya dengan baik dan benar”
Naskah-naskah
lain korespondensi
Naskah
internal nota dinas
memorandum
disposisi
RS bisa berbeda-beda
dll dalam istilah/penamaan
Naskah korespondensi eksternal jenis naskah

surat biasa
surat keterangan
dll
Aspek telusur adalah terkait
- Adakah tata naskah yang mengatur naskah korespondensi
internal & eksternal?
- Implementasi korespondensi dalam aspek komunikasi
Perhatikan
Penomoran naskah kedinasan harus seragam
tata caranya dalam 1 rumah sakit

Font, ukuran huruf, harus seragam dalam

naskah resmi rumah sakit

Perlu ditunjuk suatu unit atau person yang

bertanggung jawab dalam pengelolaan
dokumen RS (penyimpanan, distribusi,
ASPEK PENYUSUNAN DOKUMEN REGULASI DALAM
MENJAWAB STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN
Aspek asuhan berfokus pada pasien, berkesinambungan, dan
terintegrasi
Akses & Kontinuitas
Pelayanan Jangan menyusun regulasi berdasarkan
Bab atau Elemen Penilaian, melainkan
harus dilakukan inventarisasi isu
terlebih dahulu secara menyeluruh
dalam seluruh standar akreditasi rumah
Pengkajian
sakit. Setelahnya baru bisa ditetapkan
Pasien
akan membuat regulasi apa

Dilakukan disusu Regulasi Asuhan Pasien

Pelayanan & Asuhan inventarisasi n Berfokus pada Pasien
Pasien standar/EP yang Berkesinambungan
yang satu & Terintegrasi
Satutopik
EP tidak harus dijawab
dengan satu regulasi
Hak Pasien & Satu regulasi bisa
Keluarga menjawab beberapa EP
Menjadi acuan dalam
bahkan lintas bab
pelayanan di
lapangan
Potensi EP di berbagai BAB yang
berkaitan
◾ Sehingga dalam menyusun regulasi harus ada proses identifikasi kebutuhan regulasi.Tidak boleh membuat
regulasi terkotak kotak
◾ Contoh
◾ MFK – PPI tentang limbah
◾ SKP – KE tentang komunikasi efektif
◾ TKRS – PMKP tentang tata kelola mutu dan budaya keselamatan
◾ HPK – PAP tentang nyeri, dan pasien terminal

◾ HPK – KE tentang edukasi pasien

◾ HPK – MFK tentang keamanan
◾ AKP – PAP tentang D PJP
◾ KPS – PMKP tentang O PPE
◾ PMKP – MRMIK tentang manajemen data dan sumber literatur
◾ dsb
ASPEK TELAAH
DOKUMEN
Surveior bertanya, “apakah RS memiliki kebijakan bilamana ada
pasien yang tidak puas dengan hasil diagnosis dari dokter yang
merawat, dan ingin mencari pendapat lain?”

RS menjawab dengan menunjukkan Peraturan D irektur

tentang Panduan Pelaksanaan Second Opinion

Mohon jangan salahkan RS karena tidak menunjukkan “SK Kebijakan

Second Opinion”, sebab kebijakan itu sudah dituangkan dengan
lengkap dan benar dalam dokumen mereka yang berbentuk
Peraturan Direktur, berjudul Panduan Pelaksanaan Second Opinion
Akan lebih baik, jika surveior menanyakan dengan kata “regulasi”

“Mohon tunjukkan regulasi RS yang mengatur tentang hak pasien untuk

mencari
alternatif asuhan atau pendapat kedua tanpa rasa takut

Perkara RS menunjukkannya dengan judul regulasi apapun, sepanjang di

dalamnya mengatur subtansi tersebut, maka RS tidak bisa disalahkan, sebab
RS telah membuktikan mereka memiliki regulasi yang mengatur
permasalahan di atas
 Tata Naskah
Seragam, Tepat dan
Tidak Salah Kaprah

Era Baru
Akreditasi Tidak Mudah Menyalahkan RS Berhak
RS Karena tidak Sama mengembangkan judul
danPersis Seperti yg konten regulasi
D ikehendaki sesuai kondisi
Surveior masing-masing