PENYUSUNAN STANDAR

PROSEDUR OPERASIONAL
(SPO)
Desatya Rossa Amygha
 KONSEP AKREDITASI RUMAH SAKIT

AKREDITASI Membangun Sistem

• Rumah sakit yang memahami fungsi akreditasi tidak akan menganggap

akreditasi sebagai beban

• Melainkan mereka justru merasa terbantu agar bisa beroperasi secara

lebih aman, dan kemudian selanjutnya lebih bermutu
KONSEP AKREDITASI RUMAH SAKIT

dipandu regulasi

Implementasi
DIREKTUR

REGULASI
RS

PATUH
Direktur menjamin kepatuhan
RS terhadap peraturan
perundang-undangan

Pelayanan,
Tata Kelola
RS
 AKREDITASI

Compliance & Quality/

Sustainability
Safety Performance

Akreditasi memandu RS untuk selesai pada fase compliance/kepatuhan, dan menghantarkan menuju
performa yang baik melalui kualitas/mutu, yang nantinya akan menjadi pondasi bagi
keberlangsungan/sustainability rumah sakit di masa yang akan datang
LARSI bukanlah regulator
Tidak berwenang mengatur rumah sakit

LARSI hanya memotret kepatuhan RS terhadap

Peraturan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
perundang-
Serta menjalankan fungsi lainnya terkait sebagai
lembaga akreditasi independen yang ditetapkan undangan
Pemerintah

PATUH
MEMOTRET KEPATUHAN
Fokus pada Hal Substansial
Substansial
• RS punya regulasi yang mengatur
pelaksanaan implementasi tertentu
• RS punya dokumen regulasi dgn
tata naskah yg seragam di internal
RS
• RS punya program kerja dan
lengkap, serta formatnya seragam
di semua unit di RS
• RS melakukan proses triase
menggunakan metode yg diakui
• RS melakukan langkah manajemen
risiko (identifikasi, asesmen,
pengelolaan risiko)
Tidak Substansial
• Tata naskah RS berbeda dengan yg
diajarkan oleh LARSI
• Judul dokumen tidak sama seperti
yg dicontohkan surveior/LARSI
• Format dokumen program kerja
tidak sama persis seperti yang
dicontohkan LARSI/surveior
• RS melakukan triase dgn metode yg
berbeda—beda (sepanjang ada
sumbernya) Format risk
register/laporan manajemen risiko
tiap RS berbeda

Jangan terlampau mempermasalahkan hal-hal yang tidak substansial

Di sisi lain, RS di arahkan untuk melaksanakan segala sesuatunya dengan baik dan
benar
Standar Prosedur
Operasional (SPO)
PENGERTIAN SPO
Click to edit Master title style
• Standar prosedur operasional (SPO) adalah suatu
perangkat instruksi/langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu.

• Standar prosedur operasional memberikan

langkah yang benar dan terbaik berdasarkan
konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai
kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh
sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar
profesi.

• Sumber: UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

SPO dalam
STARKES
 Acuan

Mengatur naskah dinas

Mengatur Naskah Dinas
secara umum
di Lingkungan
Kementrian Kesehatan
Boleh dipakai sbg acuan, tidak harus sama
persis
 PERATURAN

PERANRI No 5 tahun 2021 INSTRUKSI

PENGATURAN
SOP

EDARAN
ARAHAN
PENETAPAN KEPUTUSAN

SURAT PERINTAH
PENUGASAN

NASKAH DINAS SURAT TUGAS

NOTA DINAS
INTERNAL
DISPOSISI
KORESPONDENSI
SURAT DINAS
EKSTERNAL
UNDANGAN
Regulasi RS
Peraturan
Direktur
Edaran Naskah
Direktur Pengaturan
Regulasi
SPO

Keputusan Naskah
Direktur Penetapan
Mengapa RS
Menyusun Regulasi?

Regulasi dibutuhkan RS untuk memandu

pelayanan dan pekerjaan

RS semestinya tidak menyusun regulasi

didorong hanya karena akan disurvei
akreditasi

RS menyusun regulasi karena dirinya

merasa butuh, demi pelayanan dan
pekerjaan yang lebih bermutu, terstandar,
dan aman

Tanpa adanya acuan yang baik, pelayanan

dan pekerjaan yang diselenggarakan di RS
adalah aktivitas yang tidak legal/setidaknya
berjalan tanpa arahan
 Regulasi Wajib Intra Unit
Peraturan Direktur
tentang Pedoman
Pelayanan
Peraturan
Peraturan Direktur Disusun & Ditetapkan/
Regulasi Intra Unit tentang Pedoman Diajukan oleh dikeluarkan
(Mengatur Unit Pengorganisian Pimpinan Unit oleh Direktur
Tersebut Saja)

SPO SPO internal unit

Contoh:
SPO Pelaksanaan Pemeriksaan Xray Thorax
→ milik Radiologi
SPO Analisis Urine → milik Laboratorium
 Kolom “Unit
Terkait” berisi
unit-unit yang
menjalankan
SPO tersebut
Dipakai atau mengatur SPO Hand Hygiene
banyak unit
SPO Transfer Pasien Internal
Lintas Unit SPO Pelaporan Hasil Kritis
Atau kegiatan dalam SPO Disinfeksi Permukaan
SPO dikerjakan secara
kolaboratif lintas dll
sektoral
SPO

SPO spesifik yg hanya SPO Pelaksanaan Triase Pasien IGD

ada di unit tersebut SPO Pelaksanaan Sign In di Ruang Operasi
Tidak Lintas Unit SPO Hand Over antar Shift di Unit Pendaftaran
Kegiatannya tidak
dll
kolaboratif dengan unit
lain
Kolom “Unit
Terkait” berisi 1
unit saja
Bentuk SPO – Berdasarkan
Kompleksitas

Berupa narasi
Sederhana urut-urutan
Berdasarkan kegiatan
Kompleksitas Berupa matrix
Kompleks tabel dilengkapi
flowchart
Bentuk SPO – Berdasarkan Cakupan
Kegiatan
SPO Hand Hygiene
Memuat satu
SPO Mikro dengan Cairan
kegiatan spesifik
Berbasisi Alkohol

Berdasarkan Cakupan
SPO Hand Hygiene
Kegiatan

Memuat beberapa
SPO Identifikasi
SPO Makro kegiatan yg telah di SPO Injeksi Intravena
Pasien
SPO-kan secara mikro

SPO Penyiapan Obat

Injeksi
Format SPO
Berisi narasi langkah demi
Narasi langkah sederhana
Narasi langkah bertingkat
Format SPO
Berisi urutan langkah dan
Diagram alir
Grafik (foto-foto/ilustrasi)
Untuk kegiatan yang tidak
langkah kompleks
Untuk kegiatan yg
Berisi urutan langkah
panjang, namun tidak
pokok yg dijabarkan ke
ada/sedikit pengambilan
beberapa sub langkah
keputusan
Jika kegiatan yg dijelaskan
visualisasi keterlibatan sangat kompleks dan
pelaku, hasil kerja & banyak pengambilan
keterangan lain keputusan
Untuk menjelaskan
Berisi foto-foto yg
kegiatan yang butuh
menjelaskan urutan
ilustrasi (misal
kegiatan
penggunaan APD)
Contoh SPO Narasi Langkah
Sederhana
• SPO Identifikasi Pasien
• Petugas meminta pasien menyebutkan nama lengkap pasien
• Petugas meminta pasien menyebutkan salah satu dari tanggal
lahir atau alamat pasine
• Petugas mencocokan jawaban pasien dengan informasi yang
tertera di gelang pasien
Contoh SPO Narasi Langkah
Bertingkat
1. Melakukan hand hygiene
1. ambil cairan hand rub secukupnya Bila RS sudah menyusun SPO Hand
2. gosok telapak tangan Hygiene tersendiri, maka langkah ini
3. Gosok punggung tangan tidak perlu dijabarkan (agar tidak
4. Gosok sela-sela jari terjadi overlap antar SPO)
5. Kunci telapak tangan dan gosok
6. Gosok ibu jari memutar, dengan cara
1. Genggam ibu jari kanan dengan tangan kiri
Maka kalimat prosedurnya menjadi:
2. Gosokkan tangan kiri di area ibu jari kanan, dan sekitarnya petugas melakukan hand hygiene
3. Ulangi dengan ibu jari kiri sesuai prosedur yang telah
7. Gosok ujung jari ditetapkan
2. Melakukan perkenalan diri kepada pasien
1. Ucapkan salam kepada pasien
2. Sebutkan nama (diri sendiri)
3. Sebutkan jabatan
3. Melakukan identifikasi pasien
1. Minta pasien menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir
2. Cocokkan jawaban pasien dengan gelang identitas pasien
4. Melakukan pemeriksaan tekanan darah
5. Menjelaskan hasil pemeriksaan
6. Berpamitan dan mengucapkan salam kepada pasien
Contoh SPO non
Narasi
Untuk memudahkan
pembacaan SPO, dapat
pula SPO disusun dengan
flowchart sederhana untuk
ditempel di unit yang
melaksanakan

Dalam contoh di samping,

merupakan SPO dengan
format diagram alir/
flowchart sederhana
 Contoh SPO Grafis

Perlu diperhatikan bahwa SPO dengan format grafis mesti

diawali dengan adanya SPO dengan format umum, dimana
ada pengesahan direktur RS untuk penetapan SPO tersebut
Perlu diperhatikan bahwa SPO dengan format grafis mesti
diawali dengan adanya SPO dengan format umum, dimana
ada pengesahan direktur RS untuk penetapan SPO tersebut
Penyusun SPO

SPO X-Ray Thorax

Unit Pelaksana
SPO Intra Unit Pasien Dewasa &
SPO Tersebut
Sadar
Penyusun SPO
SPO Hand Hygiene
Tim yg ditunjuk
SPO Lintas Unit dengan Cairan
untuk penyusunan
Berbasis Alkohol
Penyusunan SPO Perlu
Memperhatikan
Mudah dalam
Penyusunannya

Perlu Mudah
Diperhatikan dipahami

Dijadikan acuan
dalam pekerjaan
 Penetapan SPO
• SPO tidak ditetapkan menggunakan
keputusan/peraturan
• Penanda-tanganan SPO oleh direktur RS dengan
sendirinya merupakan penetapan SPO itu sendiri
• Sehingga tidak diperlukan “SK Pemberlakuan SPO”
Policy & Procedure
Kebijakan VS Prosedur

Kebijakan Prosedur
• Memuat ketentuan tentang • Memuat urut-urutan
suatu hal bagaimana kegiatan
• Dituangkan dalam dilaksanakan
Peraturan Direktur • Dituangkan dalam bentuk
• Contoh kalimat kebijakan: SPO
• Asesmen pra anestesi • Contoh SPO:
dilaksankan oleh dokter • Prosedur hand hygeien
anestesi sebelum pasien • Prosedur transfer pasien
direncakan tindakan
anestesinya • Prosedur pelaksanaan
asesmen nyeri menggunakan
wong baker scale
Contoh Kalimat Kebijakan/Policy
• Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap harus terlaksana
dalam waktu 24 jam setelah pasien diterima sebagai pasien
rawat inap
• Pemberian susu formula dilarang pada bayi baru lahir di rumah
sakit ini
• Pasien hanya boleh ditunggui oleh maksimal dua orang
penunggu pasien
• Seragam karyawan hari kamis adalah batik

Perhatikan bahwa tidak semua kebijakan bisa dibuat

SPO-nya
Ada Kebijakan yg Diikuti SPO, dan
ada Kebijakan yg Tidak Diikuti SPO
• Ada hal-hal yang terlampau kompleks, yang tidak mungkin
disusun dalam bentuk SPO saja (misal peraturan pegawai,
tata kelola staf medis, pedoman penyusunan pola
ketenagaan, dll)

• Atau hal-hal yang tidak mungkin di SPO-kan (misal

ketentuan seragam karyawan)

• Sebaliknya, hal yang diatur dalam SPO umumnya turut diatur

pula dalam peraturan dalam ruang lingkup yang lebih
luas/menyeluruh
Ada Kebijakan yg Diikuti SPO, dan
ada Kebijakan yg Tidak Diikuti SPO
Diikuti SPO Tidak Diikuti SPO
• Kebijakan terkait • Ketentuan seragam
Pedoman Kewaspadaan karyawan
Standar • Larangan merokok di
• Kebijakan terkait area RS
Pengelolaan Keamanan • Kode Etik Pegawai
RS
• Jam masuk kantor/shift
• Kebijakan terkait
Asesmen Pasien • dll
• dll
Kebijakan VS Prosedur

Dituangkan dalam
Kebijakan bentuk Peraturan
Direktur

Dituangkan dalam
Prosedur
bentuk SPO
Perlu Dipahami terkait Kebijakan
• Kebijakan/policy merupakan suatu istilah
• Kebijakan bukan merupakan suatu nama jenis naskah
• Kebijakan dituangkan dalam batang tubuh suatu
peraturan, ditulis dalam bentuk pasal-pasal
• Bentuk naskah yang memuat kebijakan yg sifatnya
mengatur disebut sebagai peraturan
Peraturan VS SPO
Peraturan Umumnya mengatur hal yang kompleks

Berisi banyak kegiatan

Berupa ketentuan-ketentuan

SPO Mengatur suatu kegiatan secara rinci

Urut langkah demi langkah

Menjelaskan urutan kegiatan dan pelakunya

 Peraturan VS SPO

Contoh Peraturan Contoh SPO yang Melengkapinya

• Peraturan tentang
Kewaspadaan Standar
• Mengatur salah-satunya
kebijakan untuk APD,
misalnya area
penggunaan, level APD,
dst
• SPO penggunaan APD
level 3 (SPO Makro)
• SPO Mikro-nya yg bisa
melengkapi:
• SPO Penggunaan Masker
Respiratori N-95

Tidak ditentukan apakah RS harus membuat SPO makro dan mikro. Yang penting, pokok
kegiatan yang merupakan urut-urutan itulah yg mesti ada SPO-nya
Dalam hal RS tidak membuat SPO mikro tertentu, maka RS mesti menjelaskan seluruh langkah-
langkah di dalam SPO Makro
 Peraturan VS SPO

Contoh Peraturan Contoh SPO yang Melengkapinya

• Peraturan tentang B3 • SPO Penanganan Tumpahan
dan Limbahnya B3 dengan spill kit
• SPO mikro yang mungkin terkait
• Salah satunya mengatur adalah SPO Penggunaan APD
tentang penanganan dan SPO Hand Hygiene dengan
tumpahan B3 Sabun & Air Mengalir

Tidak ditentukan apakah RS harus membuat SPO makro dan mikro. Yang penting, pokok
kegiatan yang merupakan urut-urutan itulah yg mesti ada SPO-nya
Dalam hal RS tidak membuat SPO mikro tertentu, maka RS mesti menjelaskan seluruh langkah-
langkah di dalam SPO Makro
Kapan SPO Disusun?
• RS sebenarnya bisa memilih SPO yang disusunnya
apakah mengatur hal yang luas atau spesifik
• Jika SPO mengatur hal yang luas, maka dalam SPO
mesti ada algoritma-algoritma, karena pasti akan ada
persimpangan-persimpangan keputusan berdasarkan
kondisi yang ditemui → akan lebih mudah dibuat
dalam bentuk narasi di peraturan, ketimbang SPO
• Jika SPO mengatur hal yang spesifik, cenderung lebih
mudah disusun
Kapan SPO Disusun?
• SPO disusun untuk memberi penjelasan atau panduan
bagaimana suatu kegiatan yang spesifik dikerjakan
secara urut dan rinci.
• Hal-hal yang diatur dalam peraturan, membutuhkan
penjelasan lebih lanjut untuk dapat dilaksanakan
• Dengan kata lain, SPO disusun saat dibutuhkan acuan
untuk melaksanakan kegiatan spesifik yang langkah-
langkahnya mesti berurutan.
Langkah Penyusunan SPO
• Identifikasi kebutuhan SPO (kebutuhan di
layanan/pekerjaan, STARKES, atau perundangan)
• Tunjuk staf/tim penyusun
• Tim mempelajari perundangan yg terkait, STARKES, dan
literatur
• Tim penyusun mengidentifikasi langkah demi langkah
kegiatan (dapat disusun pula flowchart)
• Tim menyusun dalam bentuk format SPO
• SPO diuji cobakan
• SPO direview oleh pimpinan terkait
• SPO disahkan/ditetapkan direktur
• SPO disosialisasikan/dilatihkan dan di edarkan
Langkah Penyusunan Regulasi
STARKES & Link Pahami & Identifikasi Instrumen dijadikan
Antar EP Sistem yg Harus Ada Pertimbangan Tambahan

Regulasi Disusun
Berdasarkan Topik
Bahan Penyusunan (bukan per EP)
Regulasi Memenuhi
STARKES
Perundang- Sesuai acuan UU,
Undangan Literatur, dll

Literatur Baca & Pahami

Regulasi yg
Berkualitas
Bahan Pelatihan
Regulasi RS
Peraturan
Direktur
Edaran Naskah
Direktur Pengaturan
Regulasi
SPO

Keputusan Naskah
Direktur Penetapan
SPO Model Narasi
Format Umum SPO
Judul: SPO Dekontaminasi Ambulans Pasca Transfer Pasien Infeksius
Pengertian: (memuat definisi operasional dari SPO atau istilah istilah yg perlu dijelaskan dari judul SPO)
Contoh
SPO Dekontaminasi Ambulans adalah…
Dekontaminasi adalah….
Pasien infeksius adalah….

Tujuan: (memuat tujuan dari kegiatan yang diatur SPO tersebut)

Contoh
Tujuan dari pelaksanaan dekontaminasi adalah

Kebijakan: (memuat dasar kebijakan yg menjadi alasan/acuan kegiatan)

Contoh
Setiap kali ambulans telah selesai mengantarkan pasien infeksius, maka ambulans wajib dicuci dan dilakukan dekontaminasi
menggunakan prosedur untuk pencegahan dan pengendalian infeksi yang mutakhir dan efektif

Prosedur: (memuat kalimat yang berisi urutan kegiatan dari awal hingga akhir, disusun secara kronologis)

Unit Terkait: (memuat unit mana saja yang menggunakan SPO tersebut, yang nantinya terkait dengan distribusi SPO ke unit-unit
ini)
Penulisan Kolom Kebijakan
• RS bisa memilih beberapa cara dalam penulisan kolom
kebijakan
• Menuliskan dasar acuan perundang-undangan yang
dijadikan acuan penyusunan SPO
• Menuliskan nomor regulasi RS yang dijadikan acuan dalam
penyusunan SPO
• Menuliskan pokok-pokok kalimat kebijakan yang menjadi
acuan dalam penyusunan SPO
Penulisan Kolom Kebijakan dengan
Dasar Hukum Perundang-Undangan
Penulisan Kolom
Kebijakan dengan
Penulisan Judul
Regulasi RS
Penulisan kolom kebijakan seperti
ini mengandung konsekuensi
bilamana peraturan RS yg dijadikan
acuan mengalami perubahan,
maka seluruh SPO yang mengacu
padanya juga mesti ikut direvisi
Penulisan Kolom
Kebijakan
dengan Kalimat
Policy/Kebijakan
Kolom kebijakan seperti ini
mengakomodir bilamana dalam
penulisan SPO dibutuhkan
ketentuan-ketentuan yang mesti
diperhatikan berkaitan dengan
pelaksanaan kegiatan dalam SPO
tersebut
Penulisan Kalimat SPO yang Baik
• Harus jelas siapa yang melakukan apa, dimana/kapan
• Sebisa mungkin menghindari kalimat majemuk
• Menggunakan bahasa yang dipahami oleh pengguna
SPO
• Kalimat harus ringkas, jelas, tidak ambigu
• Setiap kalimat prosedur harus merupakan urutan
langkah demi langkah
Indikator Kalimat SPO yg Baik
• Bila di uji coba dilaksanakan dengan hanya mengikuti
langkah demi langkah pada SPO, seluruh rangkaian
kegiatan terlaksana dengan benar
• Bila dibaca oleh orang yang tidak pernah melakukan
kegiatan tersebut, maka orang itu bisa melaksanakan
sama persis seperti yang dilakukan oleh orang yang
sering melaksanakannya
Bentuk Kesalahan Paling Banyak
dalam Penulisan SPO
• Urutan-urutan pengerjaannya tidak urut
• Terselip kalimat yang tidak merupakan urut-urutan
kegiatan
• Tumpang tindih dengan SPO lain (beda SPO, mengatur
hal yang sama)
Apakah SPO di Bawah ini Benar?
1. Perawat melakukan hand hygiene sesuai prosedur yg telah
ditetapkan
2. Perawat memperkenalkan diri kepada pasien
3. Perawat melakukan identifikasi pasien sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
4. Identifikasi pasien dilakukan dengan menanyakan nama
lengkap pasien dan salah satu dari tanggal lahir atau
alamat pasien, dan mesti dicocokkan dengan gelang
pasien
5. Perawat menyampaikan maksud kedatangan dan tujuan
dari tindakan yang akan dilakukan
6. Dst…
Apakah SPO di Bawah ini Benar?
1. Perawat melakukan hand hygiene sesuai prosedur yg telah
ditetapkan
2. Perawat memperkenalkan diri kepada pasien
3. Perawat melakukan identifikasi pasien sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan
4. Identifikasi pasien dilakukan dengan menanyakan nama
lengkap pasien dan salah satu dari tanggal lahir atau
alamat pasien, dan mesti dicocokkan dengan gelang
pasien
5. Perawat menyampaikan maksud kedatangan dan tujuan
dari tindakan yang akan dilakukan
6. Dst…
Kalimat nomor 4 bukan merupakan urutan kegiatan, namun
merupakan kebijakan terkait pelaksanaan identifikasi pasien
Apakah SPO di Bawah ini Benar?
1. Analis lab membaca hasil pemeriksaan dan menemukan hasil kritis
2. Analis lab menghubungi perawat yang merawat pasien melalui telepon
antar unit
3. Analis lab menyampaikan hasil kritis pemeriksaan
4. Perawat menulis hasil kritis pemeriksaan di rekam medis
5. Perawat ketika menerima informasi dari laboratorium, melakukan tulis-baca-
konfirmasi
6. Perawat melaporkan hasil kritis kepada DPJP melalui telepon
7. SBAR digunakan untuk melaporkan hasil kritis
Apakah SPO di Bawah ini Benar?
1. Analis lab membaca hasil pemeriksaan dan menemukan hasil kritis
2. Analis lab menghubungi perawat yang merawat pasien melalui telepon
antar unit
3. Analis lab menyampaikan hasil kritis pemeriksaan
4. Perawat menulis hasil kritis pemeriksaan di rekam medis
5. Perawat ketika menerima informasi dari laboratorium, melakukan tulis-baca-
konfirmasi
6. Perawat melaporkan hasil kritis kepada DPJP melalui telepon
7. SBAR digunakan dalam berkomunikasi lisan untuk melaporkan hasil kritis

Poin 4 dan 5 urutannya terbalik

Kalimat nomor 7 merupakan kalimat kebijakan
SPO Model Flowchart
SPO Flowchart
• SPO ini digunakan ketika RS tidak ingin menyusun suatu
narasi dalam suatu peraturan, namun lebih ingin
menuangkannya dalam suatu tabel visualisasi urutan
kegiatan dan pengambilan keputusan
• Digunakan untuk menjelaskan suatu kegiatan kompleks
dimana didalamnya pelakunya banyak, kegiatannya
multipel, dan banyak cabang untuk pengambilan
keputusan
• Alternatif jika RS kesulitan membuat flowchart, maka
cukup dituangkan dalam narasi dalam sebuah
peraturan
Simbol Umum dalam Flowchart
Terminator: Menandai awal dan akhir dari suatu alur kegiatan

Process: Menandai kegiatan spesifik yang dikerjakan

Decision: Menandai proses pengambilan keputusan berdasarkan kondisi

yang dihadapi

Page Connector: Mengubungkan proses yang berbeda halaman

Connector: Mengubungkan hubungan proses satu dengan yg lain yang

saling kait mengait dalam satu halaman

Link: Menandakan arah arus kegiatan

Simbol dalam
Flowchart
Flowchart
menggambarkan
dengan detail
hubungan antara
pelaksana kegiatan
dengan urut-urutan
kegiatan, serta
outcomenya
Contoh Bagan Flowchart
Contoh Bagan Flowchart
Contoh Bagan Flowchart
Contoh SPO dengan Model Flowchart
PASIEN

SELESAI
Pengelolaan SPO
MRMIK 3 Tata naskah mengatur:
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang
berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan
berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi
terbaru/terkini dan relevan yang tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam
dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah
sakit
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai
(obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh
peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar
(misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi
dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan nama
orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi
dan/atau meninjau dokumen tersebut)
Pengelolaan SPO
• Proses penyusunan oleh tim
• Ada proses review oleh para pimpinan terkait
• Pengelolaan terpusat di sekretariat RS, bukan di masing-
masing unit
• Sekretariat mengendalikan
• Penomoran
• Distribusi dokumen
• Penyimpanan dokumen asli
• Penarikan dokumen
• Memastikan hanya dokumen terkini yang beredar
 Penomoran SPO
SPO Hand Hygiene
SPO Hand Hygiene
Dinomori terpusat:
“123/SPO/RS-ABC/X/2020” Dinomori sesuai unit
“123/SPO/IGD/RS-ABC/X/2020”
Lalu suatu saat ada revisi terkait hand hygiene “442/SPO/RANAP/RS-ABC/X/2020”
karena ada rekomendasi baru dari WHO, maka SPO “034/SPO/SECURITY/RS-ABC/X/2020”
Hand Hygiene yg lama dicabut dan diganti dengan
SPO baru, dan mendapatkan nomor baru VS “238/SPO/ICU/RS-ABC/X/2020”
Dst sesuai jumlah unit yang ada SPO hand hygiene

“153/SPO/RS-ABC/X/2022” Ada perubahan prosedur WHO utk hand hygiene

Lalu SPO yg lama yg dahulu didistribusikan ke unit- Maka harus mengubah sejumlah besar SPO dan
unit sesuai yg tertera di kolom “Unit Terkait” ditarik, sangat merepotkan
dan diganti SPO yang baru

Penomoran SPO harus tersentral, Unit sebaiknya tidak

mengelola SPO sendiri-sendiri
Distribusi & Penyimpanan SPO di
Unit
• SPO wajib mudah di akses oleh
petugas
• SPO dalam bentuk gambar boleh
dibuat dan ditempel di area
tertentu yang tepat
• SPO yang sudah jadi bukan untuk
disimpan di almari dokumen dan
dikunci hingga tidak pernah dibaca
• Sangat memudahkan jika distribusi
SPO ke unit dalam bentuk digital
yang bisa di akses semua orang,
kapanpun dimanapun sesuai hak
aksesnya
RS yang menyimpan SPO di unit dalam
bentuk hard copy di almari, maka
kemungkinan kecil SPO nya dibaca oleh
petugas
Manajemen Dokumen Secara
Digital
• Pengendalian dokumen dan
penggunaan dokumen akan sangat
mudah bila dilakukan secara digital
• Menghemat biaya kertas
• Menjaga keterbacaan
• Memudahkan pengarsipan
• Mudah dalam mengendalikan akses
• Mudah untuk menjamin keaslian
dokumen
• Mudah untuk mengendalikan
dokumen obsolete/version control
• dst
 Rantai Sebab Akibat
Aktivitas

Regulasi yg Dilakukan Sosialisasi

Implementasi Administratif
Berkualitas & Pelatihan yg Baik

Fasilitas

Disebabkan oleh Disebabkan oleh

Implementasi yg baik, tidak mungkin tanpa adanya

pemahaman staf yang baik
Pemahaman staf salah satunya dicapai melalui sosialisasi dan
pelatihan yang berkualitas
Sosialisasi dan pelatihan yg berkualitas didasarkan pada
regulasi yang berkualitas pula