PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI & TATA NASKAH

TAHUN 2022
RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI
MRMIK 3
 REGULASI SBG DASAR
PELAKSANAAN KEGIATAN

DOKUMEN AKREDITASI RS

DOKUMEN
BUKTI/PELAKSANAAN
KEGIATAN

2
4
NASIONAL • UU no 44 tahun 2009
• Peraturan & perundangan perumah
PERATURAN PERUNDANG-
sakitan
UNDANGAN
RUMAH SAKIT • HBL
• Renstra
REGULASI
• RKA
• Kebijakan Pelayanan RS
• Pedoman/Panduan/SPO
UNIT KERJA • Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
• Pedoman Pelayanan
KETENTUAN TERTULIS
• Pedoman Pengorganisasian
• Panduan Pelayanan
• SPO
• Program Kerja

5
REGULASI
ISTILAH PENGERTIAN
KEBIJAKAN Rangkaian konsep & asas yang menjadi garis besar & dasar rencana dlm
pelaksanaan suatu pekerjaan, kepemimpinan dan cara bertindak
PEDOMAN Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bgmn sesuatu harus
dilakukan; hal pokok yang menjadi dasar (pegangan, petunjuk, dsb)
untuk menentukan atau melaksanakan sesuatu
PROGRAM KERJA Suatu sistem rencana kegiatan yang terarah, terpadu, dan tersistematis
(Spesifik, Terukur, Masuk Akal, Relevan, Target Waktu) dengan
dukungan sumber daya dan biaya yang telah ditentukan oleh suatu
organisasi / Unit Kerja

PANDUAN (buku) petunjuk

STANDAR Suatu perangkat instruksi/ langkah-2 yang dibakukan untuk
PROSEDUR menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
OPERASIONAL SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik berdasarkan
konsensus bersama untuk melaksanakan berbagai kegiatan dan
fungsi pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan
berdasarkan standar profesi
PIMPINAN/DIREKTUR RS
Mengetahui peraturan
perundangan terkait
perumah sakitan

Menyusun regulasi di
tingkat RS

Menjamin kepatuhan staf

melaksanakan regulasi RS

7
 Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS

PIMPINAN RS
Menetapkan
regulasi di RS

Sistem monev
Menjamin
terhadap
kepatuhan staf
regulasi yang
terhadap regulasi
ditetapkan
yg ditetapkan oleh
pimpinan
pimpinan
DOKUMEN YANG WAJIB ADA DI RUANGAN/UNIT/INSTALASI
Di setiap Ruangan/Unit/Instalasi dokumen sbb :
DOKUMEN KEPEGAWAIAN
1. SK Pengangkatan/Penempatan
2. SIP, STR, SIK, Arsip Kredensi
3. Lamaran, Ijazah, KTP, Nilai, Dll
4. Sertifikat Pelatihan, Hasil Pelatihan, Post/Pretes, Bukti Orientasi
5. Terkait HR File dll
DOKUMEN REGULASI
1. Kebijakan Pelayanan
2. Pedoman pengorganisasian
3. Pedoman pelayanan Unit
4. Panduan pelayanan
5. SPO
6. Program Kerja
DOKUMEN BUKTI IMPLEMENTASI
1. Dokumen Rapat/Pokja/Sosialisasi (Undangan, Materi, Daftar Hadir, Notulensi)
2. Dokumen Kalibrasi, Pemeliharaan Alat, Ceklist, MOU Kerjasama, Evaluasi Kontrak
3. Dokumen Surat Pengajuan alat, tenaga, program kerja
4. Dokumen Pelaporan Pelaporan (Intern & Ekstern)
5. Dokumen lain sesuai kebutuhan ruangan yang harus selalu di Update
PENULISAN TATA NASKAH
Penyusunan Tata Naskah dibuat sesuai dengan pedoman penyusunan regulasi dan
tata naskah yang ditetapkan oleh Direktur Rumah sakit Sari Asih Karawaci
DOKUMEN YANG DIATUR DALAM TATA NASKAH
REGULASI
• Peraturan Direktur • Naskah Memorandum
• Keputusan Direktur • Naskah Pengumuman
• Instruksi Direktur • Naskah Laporan ( Laporan
• Surat Edaran Bulanan, Laporan Tahunan dan
• Standar Prosedur Operasional semua bentuk laporan )
• Naskah Perjanjian • Surat Pengantar
• Pedoman, Panduan, Program • Lembar Disposisi
SURAT • Naskah Berita Acara
• Surat Biasa ( Semua Surat Menyurat ) • Naskah Telaah Staf
• Surat Keterangan • Naskah Rekomendasi
• Surat Izin / Cuti
• Daftar Hadir
• Surat Kuasa
• Surat Undangan
• Naskah Sertifikat
• Surat Tugas • Naskah Notulen

(Stempel, Logo Kertas, Ukuran & Jenis Kertas, Tanda tangan, dll )
NASKAH YANG SERING DIGUNAKAN CONTOH TERKAIT DOKUMEN BAKU
• Surat Keputusan Direktur • Sampul Regulasi/Laporan
• Peraturan Direktur • Sertifikat
• Pedoman, Panduan, Program Kerja • Stempel RS
• Panduan • Logo dalam Dokumen RS
• SPO • Kop Surat RS
• Surat (Surat Dinas, Surat undangan • dll
Surat Tugas, Surat Keterangan)dll.
• Notulensi
• Daftar Hadir
• Pengantar Barang / Tanda Terima
• MOU
• dll
 Penomoran : AAA/BBB/CCC/DDD/EEE Kode
Nomor SK dan PERDIR
AAA Nomor urut dokumen
BBB Kode jenis dokumen
Peraturan Direktur PER
Keputusan Direktur SK
Instruksi Direktur I
Surat Edaran SE
Standar Prosedur Operasional SPO
Formulir F
CCC Unit yang bertanggung jawab terhadap dokumen
Direktur DIR
IGD IGD
Farmasi FARM Nomor SPO
Rekam Medis RM
Radiologi RAD
Hemodialisa HD
MCU MCU
Gizi GIZI
Logistik Umum LU
Logistik Farmasi LF
Instalasi Rawat Inap IRNA
Instalasi Rawat Jalan IRJ
Intensive Care Unit ICU
Kamar Operasi KO
Keuangan KEU
Customer Service CS
Pembelian PEMB Nomor Surat Dinas
SDM SDM
Sekretariat SEK
Umum UM
DDD Identitas RS (RSSAK)
EE Bulan dikeluarkan (angka)
FF Tahun dikeluarkan (angka)
Contoh Keputusan Direktur XX/SK/DIR/RSSAK/IV/2022
Peraturan Direktur XX/PERDIR/DIR/RSSAK/IV/2022
Nomor SPO XX/SPO/LAB/RSSAK/IV/2022
Nomor Surat XX/DIR/RSSAK/IV/2022
PENULISAN DAN CONTOH
TATA NASKAH
Sesuai Pedoman Penyusunan Regulasi Dan Tata Naskah Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
FONT YANG DITENTUKAN DALAM
PEDOMAN PENYUSUNAN REGULASI DAN
TATA NASKAH ADALAH
ARIAL NARROW
PERATURAN DIREKTUR & SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
Pengetikan Peraturan Direktur dan Surat Keputusan Direktur
dengan ketentuan sebagai berikut :
• Menggunakan kertas HVS ukuran A4 : 70- 80 gram berlogo RS
Sari Asih.
• Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 4 ; 2 ;
2,5 ; 2 cm.
• Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran
11 dan lebar spasi sebesar 1 spasi.
• Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi
sejajar di tengah.
 4 cm PERATURAN & SK DIREKTUR
 Menggunakan kertas HVS ukuran A4
: 70- 80 gram berlogo/KOP RS Sari
Asih.
 Besar batas atas-bawah-kiri-kanan
yang dipakai adalah 4 ; 2 ; 2,5 ; 2
cm.
 Jenis huruf yang digunakan adalah
Arial Narrow dengan ukuran 11 dan
2,5 cm 2 cm lebar spasi sebesar 1 spasi.

2 cm
PEDOMAN
Pengetikan Pedoman dengan ketentuan sebagai berikut :
• Pengesahan Dokumen pedoman oleh Direktur RS Sari Asih dengan dibuat
menggunakan kertas HVS ukuran A4 : 70-80 gram berlogo RS Sari Asih.
• Isi pedoman menggunakan kertas HVS ukuran A4 : 70- 80 gram.
• Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2.5 ; 3,5 ; 2.5 ; 3 cm
• Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran 11 dan lebar spasi
sebesar 1,5 spasi.
• Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan penulisan judul
dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar di tengah.
• Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah dengan font Arial Narrow ukuran 11
• Beri Sampul, Kata Pengantar dan Daftar Isi
PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
I. Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan hukum
II. Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi SDM IV. Tata laksana pelayanan
2. Distribusi Ketenagaan V. Logistik
3. Pengaturan jaga VI. Keselamatan Pasien
III. Standar fasilitas VII. Keselamatan Kerja
1. Denah ruangan VIII. Pengendalian Mutu &
2. Standar fasilitas Manajemen Resiko
IX. Penutup
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII. Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
PANDUAN
Pengetikan panduan dengan ketentuan sebagai berikut :
• Pengesahan Dokumen panduan oleh Direktur RS Sari Asih dengan
dibuat menggunakan kertas HVS ukuran A4 : 70-80 gram berlogo RS
Sari Asih.
• Isi panduan menggunakan kertas HVS ukuran A4 : 70- 80 gram.
• Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2.5 ; 2,5; 3.5 ;
3 cm
• Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran 11
dan lebar spasi sebesar 1,5 spasi.
• Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi sejajar
di tengah.
• Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah dengan font Arial
Narrow ukuran 11
• Beri Sampul, Kata Pengantar dan Daftar Isi
PANDUAN PELAYANAN
I. DEFINISI
II. RUANG LINGKUP
III. TATA LAKSANA
IV DOKUMENTASI
 STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
• Menggunakan kertas HVS ukuran A4 : 70-80 gram
• Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran
11 dan lebar spasi sebesar 1 spasi dan untuk penulisan judul
SPO adalah menggunakan huruf kapital (Bold) dengan ukuran
14.
Nomor SPO

Jika Merevisi SPO tulis

Nomor Revisi keberapa
YANG PERLU DIPERHATIKAN TENTANG SPO :
• SPO harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan.
• Didalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa.
• SPO jangan menggunakan kalimat majemuk. Subyek,
predikat dan obyek harus jelas, SPO tidak
diperbolehkan menggunakan kata : atau, mungkin, dan
kata lain yang menimbulkan makna ganda.
• SPO harus menggunakan kalimat perintah/instruksi
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
• SPO yang menjelaskan suatu teknis tindakan harus
dimulai dan dituliskan dalam SPO tersebut dengan
Bismillahirrahmanirrahim dan diakhiri dengan
Alhamdulillahirabbilalamin
PROGRAM KERJA
Pengetikan program Kerja dengan ketentuan sebagai berikut :
• Isi program menggunakan kertas HVS ukuran A4 : 70- 80 gram.
• Besar batas atas-bawah-kiri-kanan yang dipakai adalah 2.5 ; 2,5;
3.5 ; 3 cm
• Jenis huruf yang digunakan adalah Arial Narrow dengan ukuran
11 dan lebar spasi sebesar 1,5 spasi.
• Bentuk yang dipakai adalah bentuk surat lurus (block style) dan
penulisan judul dokumen maka yang digunakan adalah posisi
sejajar di tengah.
• Penulisan nomor halaman di pojok kanan bawah dengan font
Arial Narrow ukuran 11
• Beri Sampul, Kata Pengantar dan Daftar Isi
PROGRAM KERJA

Dalam Program kerja Unit agar memuat

program Mutu Unit dan Manajemen Resiko
SURAT BIASA
4 cm

2,5 cm 2 cm

2 cm
SURAT UNDANGAN
4 cm

2,5 cm 2 cm

2 cm
DOKUMEN BAKU
 2,5 CM

STEMPEL RESMI RUMAH SAKIT

WARNA HIJAU

2,5 CM

CONTOH STEMPEL RESMI UNIT KERJA

WARNA HIJAU
• Bila terjadi pergantian direktur/pimpinan RS, bila regulasi memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu di revisi sampai saat waktu harus direvisi /di
evaluasi yang ditentukan yaitu 3 tahun sekali.
• Kecuali jika ada suatu regulasi terbaru dari PT Sari Asih atau regulasi pemerintah terbaru
yang mengharuskan penyesuaian regulasi yang berlaku di rumah sakit, maka regulasi akan
disesuaikan/direvisi merujuk regulasi yang lebih tinggi tersebut.
• Khusus untuk Dokumen Perjanjian jika berlaku untuk seluruh Rumah Sakit Sari Asih Group
mengikuti penomoran dari Pemilik RS (PT Sari Asih Group).
• Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi /
perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
• Setiap Awal tahun penomoran dokumen baru/revisi dimulai nomor baru dari “00”
• Masing-masing BAB / Unit kerja yang merevisi atau membuat Regulasi, setiap selesai
merevisi/membuat agar langsung mencatat dokumen yang dibuat dengan format :
• Seluruh Dokumen Akreditasi harus disusun mengikuti Pedoman Penyusunan
Regulasi Dan Tata Naskah yang telah diringkas dan disampaikan diatas
• Seluruh Hal diatas yang disampaikan bersumber dari Pedoman Penyusunan
Regulasi Dan Tata Naskah RS Sari Asih Karawaci
• Dokumen baru harus disosialisasikan ( bukti sosialisasi Undangan Daftar Hadir
& Materi ) dan dokumen lama agar direview/sosialisasi ulang oleh penanggung
jawab/pembuat.
• Setiap unit & panitia BAB dapat memberikan masukan dan koreksi jika ada
perkembangan teknologi, globalisasi dan situasi serta pengetahuan terkini atau
terkait regulasi resmi pemerintah
• Agar setiap unit & panitia BAB memastikan dokumen yang dibuat selalu
berjalan dengan baik dalam pelaksanaan implementasi di lapangan
 REGULASI INDUK UNTUK DISESUAIKAN SESUAI KEPERLUAN DAN KEPENTINGAN
 Undang – undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009
nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 5063).
 Undang – undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009
nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4431).
 Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan.
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Prodak
pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko Sektor Kesehatan
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 42 Tahun 2018 Nomor 42 Tahun 2018 tentang Komite Etik
Dan Hukum Rumah Sakit.
 Fatwa Dewan Syariah Nasional Majelis Ulama Indonesia No.107/DSN MUI/X/2016 Tentang Pedoman
Penyelenggaraan Rumah Sakit Berdasarkan Prinsip Syariah.Peraturan Direktur nomor 009/PER/DIR/RSSAK/I/2022
tentang Penetapan Jenis Pelayanan Rumah Sakit
 Keputusan direktur utama PT nomor 020/SK/DIR-UT/PTSA/I/2022 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja (SOTK)
Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
 Keputusan direktur utama PT nomor 031/SK/DIR-UT/PTSA/IV/2022 tentang Peraturan Internal (Hospital Bylaw)
Rumah Sakit Sari Asih Karawaci
 Peraturan Direktur nomor 010/PER/DIR/RSSAK/I/2022 tentang Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit ( Di SPO agar
Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit update dengan nomor ini )
 Untuk keperluan Regulasi Pemerintah terkait seperti Keselamatan Pasien, K3, dan lainnya sebagai acuan agar di
update sesuai bidang masing masing, misal regulasi PMK keselamatan pasien dulu tahun 2011 agar diganti dengan
terbaru di regulasi sesuai BAB/Bidang
TERIMA KASIH