OVERVIEW

INSTRUMEN PENILAIAN
DAN
CARA PENILAIAN

L ARSI
 KONSEP AKREDITASI RUMAH
SAKIT

AKREDITASI Membangun Sistem

Rumah sakit yang memahami fungsi akreditasi tidak akan

menganggap akreditasi sebagai beban

Melainkan mereka justru merasa terbantu agar bisa beroprasi

secara lebih aman, dan kemudian selanjutnya lebih bermutu
 e m dipandu regulasi
si st
Implementasi
 AN G- L -
RU ND SIONA
N PE SI NA
AT URA EGULA
DIREKTUR PER AN/R ERAH
A NG DA
D
UN

AWAB
J
MEN
REGULASI
RS ME
MA
NDU

PATUH
Direktur menjamin kepatuhan
RS terhadap peraturan
perundang-undangan

Pelayanan,
Tata Kelola
RS
LARSI bukanlah regulator

Peraturan
Tidak berwenang mengatur rumah sakit

LARSI hanya memotret kepatuhan RS terhadap

peraturan perundang-undangan yang berlaku
perundang-
Serta menjalankan fungsi lainnya terkait sebagai
lembaga akreditasi independen yang ditetapkan
Pemerintah
undangan

PATUH
MEMOTRET KEPATUHAN
 Regulasi
Nasional/

Referensi

Regulasi RS:
• HBL/MSBL
• Peraturan
Direktur
Implementasi
• SPO
Aktivitas Administratif
Fasilitas
 Regulasi
SURVEI AKREDITASI
Simulasi (S.5)
Nasional/

Wawancara(W.4)
Referensi

Observasi (O.3)
Dokumen bukti (D.2)
Regulasi RS:
• HBL/MSBL
• Peraturan
Direktur
Implementasi
• SPO
Aktivitas Administratif
Telaah dokumen (R.1) Fasilitas
 (R) Regulasi

Peraturan Pemilik/
Representasi
Pemilik

Naskah
Pengaturan
Peraturan Direktur Sebagai dasar legal
dan acuan dalam
melaksanakan
RS diminta pekerjaan/
SPO
menunjukkan
implementasi

Keputusan
Naskah Penetapan
Direktur
 (R) Regulasi
Contoh Peraturan Direktur
Regulasi Peraturan tentang Pedoman PMKP

Keputusan Direktur
Keputusan tentang Pengangkatan
Komite PMKP
SPO Penginputan Data
SPO Mutu Harian Rawat Inap
 (D) Dokumen Bukti Implementasi

Dilaksanakan/
Menghasilkan bukti,
Regulasi diimplementasikan berupa salah satunya
adalah bukti dokumen

Dokumen bukti adalah dokumen (digital maupun non

digital) yang timbul sebagai konsekuensi dari adanya
sebuah implementasi regulasi, dan berfungsi sebagai bukti
atas berjalan/tidak berjalannya sebuah implementasi
 (D) Dokumen Bukti Implementasi
STANDAR PP 1.1

Implementasi  pasti melahirkan dokumen bukti pelaksanaan

Didokumentasikan Dokumen
Regulasi Ada pengkajian bukti:
dalam rekam
pengkajian pasien awal pasien di IGD Rekam
medis
Isi Kajian Awal
medis
a) Keluhan saat ini
b) Status fisik;
c) Psiko-sosio-spiritual;
d) Ekonomi;
e) Riwayat kesehatan pasien;
f) Riwayat alergi;
g) Riwayat penggunaan obat;
h) Pengkajian nyeri;
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge
Planning).
 (D) Dokumen Bukti Implementasi

Implementasi  pasti melahirkan dokumen bukti pelaksanaan

Dokumen
Regulasi PPI terkait Ada pelaksanaan Ada proses analisis hasil bukti: Hasil
Surveilans surveilans surveilans surveilans,
hasil analisis &
tindak lanjut
 (D) Dokumen Bukti Implementasi
Undangan
Bentuk- Bukti Rapat Presensi

Bentuk Notulen

Dokumen Mutu & Keselamatan

Hasil Pengukuran & Analisisnya
Bukti Pelaporan IKP & Investigasinya

Bukti Evaluasi Tindak Lanjut

Izin operasional
Perizinan Izin IPAL
SIP, SIPP, SIPB
Berkas lamaran & tes seleksi
Pengelolaan Staf Bukti pelaksanaan orientasi staf & diklat
Hasil penilaian kinerja
Rencana Strategis
Perencanaan
Dan lain lain
Program Kerja
RKA/RBA/RAPB
 (O) Observasi

Observasi merupakan kegiatan untuk

melihat kesesuaian antara regulasi
nasional/perundang-undangan dan
regulasi RS, dengan implementasinya
di lapangan
 (O) Observasi

Fasilitas
Sasaran
observasi
Aktivitas
 (O) Observasi
Instalasi Listrik & Backup
Fasilitas Sistem Utilitas Instalasi Air & Backup

APAR
Kebakaran Hidran
Sprinkler
Posisi kerja ergonomis
K3 Potensi paparan benda berbahaya
Eye wash station
Ruang kerja
Sumber Daya Kerja Komputer
Jaringan (internet, komunikasi, listrik)
Penyimpanan obat high alert
SKP Pencegahan pasien jatuh
 (O) Observasi
Aktivitas Proses identifikasi pasien

SKP Proses komunikasi efektif antar PPA

Proses Pengkajian Risiko Jatuh

APD

PPI Kebersihan Tangan

Penerapan Bundle HAIs

Pengamanan Kelompok Berisiko

MFK Proses Identifikasi Tamu/Pengunjung

Aktivitas Pengelolaan B3

Asesmen Medis Keperawatan IGD

PP Asesmen Pasien Terminal

Asesmen Gizi
 (W) Wawancara

Wawancara bertujuan untuk menggali

pemahaman staf terhadap implementasi
regulasi nasional maupun regulasi RS, atau
mencocokkan keterangan staf dengan
kondisi di lapangan, atau mengkonfirmasi
jawaban staf yang satu, dengan staf yg lain
tentang suatu pertanyaan
 (W) Wawancara
Contoh Staf ditanya tentang bagaimana cara/prosedur
Wawancara indentifikasi pasien (pemahaman)

Pimpinan ditanya tentang kelengkapan fasilitas

dan kepastian apakah fasilitas tersebut
berfungsi, lalu jawaban dicocokkan kondisi di
lapangan (mencocokkan keterangan)

Komite Mutu dan pimpinan unit ditanya

tentang rapat yang berkaitan dengan mutu
(mengkonfirmasi jawaban antar staf)
 (W) Wawancara
Saat telusur di Menanyai langsung
lapangan staf yang ditemui

Wawancara
pimpinan/TKRS
Pelaksanaan
Wawancara

Wawancara KPS

Diatur/
dikelompokkan Wawancara Mutu
dalam forum

Wawancara Komite
Medis & Komite
Keperawatan

Wawancara PPI
 (S) Simulasi

Merupakan permintaan kepada staf RS

untuk memperagakan prosedur dan
ketrampilan tertentu yang wajib dikuasai
oleh mereka dan mampu dilaksanakan
dengan baik
 (S) Simulasi

Contoh Kebersihan tangan

Simulasi
Code Blue (termasuk BHD)

Code Red (termasuk APAR)

Penanganan tumpahan B3

Peragaan kode darurat lain yg memungkinkan

 Instrumen Penilaian
Merupakan alat bantu yang berisi penjelasan/tafsir
atas standar dan elemen penilaian.

Hasil tafsir adalah identifikasi apa yang diinginkan

oleh standar dan elemen penilaian tersebut, dalam
bentuk (R), (D), (O), (W), atau (S)

Pada prinsipnya, yang dijadikan acuan oleh RS dalam

bekerja adalah acuannya pada standar dan elemen
penilaian. Instrumen hanyalah alat bantu yang boleh
digunakan, bilamana RS merasa kesulitan dalam
memahami apa yang diinginkan oleh elemen penilaian
dalam sebuah standar.
Contoh Instrumen
Contoh Instrumen
CARA PENILAIAN
PRINSIP CARA PENILAIAN

0
Skor
5
EP
10
 PRINSIP CARA PENILAIAN

Dari sejumlah hal Contoh:

Pendekatan
yang dinilai, Peragaan hand
Kuantitatif
berapa yg ada hygiene
Penentuan Skor
Contoh: Regulasi,
Pendekatan Ada atau tidak
Ada/tidaknya
Kualitatif ada
Fasilitas
 PENETUAN SKOR KUANTITATIF

<20% 0

20% sd
Skor EP 5
<80%

≥80% 10
 CONTOH PENILAIAN DENGAN
PERSENTASE/KUANTITATIF
• Dari 8 staf yang diminta memperagakan cuci tangan,
hanya 5 di antaranya bisa memperagakan dengan
benar. Maka nilainya adalah 5/8 = 62,5%
• Jika
• 0 sd <20 = 0
• 20 sd <80 = 5
• ≥80 = 10
• Maka, EP tersebut skor nya adalah 5
 CONTOH PENILAIAN DENGAN
PERSENTASE/KUANTITATIF
• Dari 4 pasien yang di wawancara surveior, 3 di
antaranya menjawab bahwa staf melakukan identifikasi
pasien.
• Maka nilainya adalah ¾ = 75%
• Jika
• 0 sd <20% = 0
• 20% sd <80% = 5
• ≥80% = 10
• Maka, EP tersebut skor nya adalah 5
 CONTOH PENILAIAN DENGAN
PERSENTASE/KUANTITATIF
• Dari 7 kali observasi ketika perawat melakukan
asesmen tanda-tanda vital kepada pasien, 1 di
antaranya tidak melakukan kebersihan tangan
• Maka nilainya adalah 6/7 = 85,71%%
• Jika
• 0 sd <20% = 0
• 20% sd <80% = 5
• ≥80% = 10
• Maka, EP tersebut skor nya adalah 10
 Regulasi
10 Regulasi lengkap mengatur yang diminta

5 Regulasi ada, namun tidak lengkap

0 Tidak ada regulasi

 Bukti Rapat
Bukti rapat lengkap 80% sd 100% (undangan, presensi,
10 notulen & atau materi) – cross check dengan wawancara

5 Bukti rapat tidak lengkap (50% sd <80%)

0 Bukti rapat tidak ada atau ada <50%

 Bukti Pelatihan
Bukti dokumen pelatihan 80% sd 100% (kerangka acuan,
10 undangan, presensi, notulen & atau materi, laporan pelatihan)

5 Bukti pelatihan tidak lengkap (50% sd <80%)

0 Bukti pelatihan tidak ada atau ada <50%

 Bukti Orientasi Staf
Bukti dokumen pelatihan 80% sd 100% (kerangka acuan, undangan,
10 presensi, notulen & atau materi, laporan orientasi umum dan khusus)

5 Bukti orientasi tidak lengkap (50 sd <80%)

0 Bukti orientasi tidak ada atau ada <50%

 Hasil Wawancara
Staf menjelaskan sesuai standar/regulasi dan
10 dibuktikan dengan dokumen dan pengamatan

Staf menjelaskan sebagian sesuai standar/regulasi

5 dan dibuktikan dengan dokumen dan pengamatan

0 Staf menjelaskan tidak sesuai standar/regulasi

 Bukti Kepatuhan
Bukti kepatuhan ditemukan secara konsisten di
10 semua unit

Bukti kepatuhan tidak ditemukan secara

5 konsisten di semua unit

Bukti kepatuhan tidak dapat ditemukan secara

0 menyeluruh pada semua unit
 Telaah Rekam Medis

10 80% sd 100% form yang ditelaah lengkap

5 50% sd <80% form yang ditelaah lengkap

0 <50% form yang ditelaah lengkap

 Rekam Jejak Kepatuhan/
Periode Look Back

Re-Survei (RS Membuktikan

Pernah kepatuhan 1
Terakreditasi) tahun kebelakang
Status Survei
Membuktikan
Survei Perdana kepatuhan 3
bulan kebelakang
 PROSES PERSIAPAN
(D) Dokumen Bukti
AKREDITASI
(O) Observasi
(R) Regulasi

MEMBANGUN SISTEM Aktivitas Kerja &

Layanan

IMPLEMENTASI (W) Wawancara

SOSIALISASI Staf Paham &

PELATIHAN Mahir
EVALUASI (S) Simulasi
 RS wajib paham
Instrumen Adalah Tafsir dari standar akreditasi
Standar Akreditasi RS Disusun agar tidak
Standar Akreditasi sebagai
Kemenkes Alat Bantu Saja memiliki pondasi
yg kokoh dalam
menyusun sistem
Gambaran Umum Urutan Proses
Survei Akreditasi
Alur Penyelenggaraan Akreditasi RS

33. Tahapan Akreditasi

• Secara online : Pemeriksaan, telusur dan klarifikasi dokumen
• Secara offline : telusur dan kunjungan lapangan

44. Melaporkan hasil akreditasi dan rekomendasi

11. Pengajuan
Akreditasi
RS LEMBAGA KEMENKES

5
5. Penerbitan dan penenadatangan
22. Memeriksa Persyaratan Untuk
sertifikat akreditasi
Akreditasi dan Penetuan Jadwal SERTIFIKAT
Akreditasi
7 Penyerahan Sertifikat AKREDITASI
7.
Akreditasi dan Rekomendasi 6
Perbaikan dari Lembaga 6. Penyerahan Salinan sertifikat
kepada RS akreditasi dan rekomendasi akreditasi

DINKES

44
Tarif Survei Akreditasi RS

1. Biaya akomodasi Surveior berupa

penginapan atau hotel bintang 4
dengan menggunakan kamar non
eksekutif atau setara
2. Batas tertinggi biaya transportasi
surveior adalah sesuai biaya moda
transportasi darat/laut/udara non luxury
non bisnis dengan rute terpendek
3. Transportasi local dari dan.atau ke
bandara/terminal/stasiun dari tempat
asal menggunakan at cost

Keterangan :
Survei dilakukan dengan metode Hybrid. Telusur dokumen secara daring oleh seluruh surveior dengan menggunakan sistem informasi
yang dapat diakses. Telusur lapangan dengan metode luring

45
Kriteria Hasil Akreditasi

Hasil Akreditasi Kriteria

Paripurna Seluruh Bab mendapat nilai minimal 80%

Utama • RS Pendidikan dan Wahana Pendidikan :
12-15 Bab mendapat nilai minimal 80% dan Bab SKP
mendapat nilai minimal 80%
• Rumah Sakit Non Pendidikan dan Non Wahana
Pendidikan: 12-14 Bab mendapat nilai minimal 80% dan Bab
SKP mendapat nilai minimal 80%

Madya 8-11 Bab mendapat nilai minimal 80% dengan nilai SKP minimal
70%
Tidak terakreditasi a. Kurang dari 8 Bab yang mendapat nilai minimal 80%; atau
b. Bab SKP mendapat nilai kurang dari 70%
PASKA AKREDITASI (SURVEI)
KEMENKES
• PENYAMPAIAN HASIL • SERTIFIKAT
AKREDITASI MAKSIMAL DITANDATANGANI
5 HR SETELAH SURVEY • PERSETUJUAN DIRJEN BERSAMA LEMBAGA
UNTUK PENERBITAN DAN KEMENKES
SERTIFIKAT MAKSIMAL
14 HARI DARI SURVEI

LEMBAGA SERTIFIKAT

• SALINAN SERTIFIKAT DAN REKOMENDASI SURVEY DISERAHKAN KE

DINAS KESEHATAN SETEMPAT
• RS MENERIMA SERTIFIKAT ASLI DAN DAFTAR REKOMENDASI SECARA
PENUH
• RUMAH SAKIT MEMBERIKAN UMPAN BALIK DISAMPAIKAN KE
LEMBAGA DAN KEMENTERIAN KESEHATAN MELALUI SISTEM
INFORMASI
Gambaran alur proses survei
Disclaimer: Proses aslinya masih mungkin akan terdapat perbedaan, sesuai dengan perkembangan regulasi Kemenkes
Terima Kasih