NASIONAL
Djoti Atmodjo
I. KELOMPOK STANDAR (ARK,HPK,AP,
PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN PAP,PAB,PKPO
MKE)
(7 BAB)
(PMKP,PPI,TKR
STANDAR II. KELOMPOK STANDAR S,
NASIONAL MANAJEMEN RS MFK, KKS,
(6 BAB)
MIRM)
AKREDITASI
RUMAH SAKIT III. SASARAN
ED 1 KESELAMATAN PASIEN SKP
PONEK
HIV/AIDS
IV. PROGRAM NASIONAL TB
PPRA
GERIATRI
V. INTEGRASI
PENDIDIKAN KESEHATAN IPKP
DALAM PELAYANAN
Regulasi
TELAAH
DOKUMEN Implementasi
e n
k u m TELUSUR
d o
a
e r u pBukti
B
3
Regulasi
Nasional/
Referensi Peran
Direktur RS
e d
r i z
o
h rso n
Regulasi RS:
u t
• Kebijakan
• Pedoman/ A pe
Panduan
• SPO
4
Tidak boleh bertentangan Regulasi
Nasional/
Referensi Peran
Direktur RS
o n
c t n
i e
r sio
Regulasi RS:
D ci
• Kebijakan
• Pedoman/
D eImplementasi
Panduan
• SPO
Acuan Pelayanan RS
R 5
Tidak boleh bertentangan Regulasi
Nasional/
Referensi Survei
Akreditasi
H
Skenario
AA
E survei
N
ur
E L
T KU luM s Individual
Regulasi RS:
O Te Sistem
• Kebijakan D
• Pedoman/ Implementasi
Panduan Acuan Pelayanan RS
• SPO
R WO S
D
Bukti-bukti
6
Regulasi
Nasional/
Referensi Konfirmasi
Direktur
Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/ Implementasi
Panduan Acuan Pelayanan RS
• SPO
R WO S
D
Bukti-bukti
7
PROGRAM NASIONAL
SASARAN I
PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI SERTA
PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN BAYI
SASARAN II
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
SASARAN III
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
SASARAN IV
PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
SASARAN V
PELAYANAN GERIATRI
SASARAN I
2. . angka
keterlambatan operasi caesar
Dokumen: (SC) (>30 menit);
Bukti tentang hasil analisis
pengukuran mutu dan 3. angka keterlambatan
laporan meliputi 1) s.d 4) penyediaan darah (>60 menit);
di maksud dan tujuan,
termasuk antara lain :
1) Kasus perdarahan post 4. angka kematian ibu
partum dan bayi;
2) kasus pre eklampsia
3) kasus infeksi nifas 5. kejadian tidak
Djoti - Atmodjo
SASARAN I:
PENURUNAN ANGKA KEMATIAN IBU DAN
BAYI SERTA PENINGKATAN KESEHATAN
IBU DAN BAYI
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan PONEK.
Elemen Penilaian Standar 1.1
1) Regulasi
tentang penetapan Tim PONEK
dilengkapi dengan uraian tugasnya
Regulasi: Tanggung jawab , wewenangnya ,
Regulasi tentang
Ada bukti penetapan tim persyratan
terbentuknya tim PONEK dilengkapi
PONEK dan dengan uraian
program kerjanya. tugas dan program 2) Program kerjaTim PONEK
1 (R) kerja tim PONEK
Agar disiapkan bukti pelatihan
Dokumen: PONEK (TOR , Undangan , Daftar
Bukti pelaksanaan hadir, materi pelatihan, kompetensi
pelatihan tentang narasumber, pre dan post tes,
pelayanan PONEK: sertifikat dan dokumentasi
TOR, undangan, pelatihan) untuk tim PONEK dan
daftar hadir, materi, lakukan sosialisasi kepada semua
laporan, evaluasi, karyawan yang terlibat peleyanan
sertifikat
PONEK di RS ( UMAN dan hasil Pre
Wawancara: dan Post Tes
Dokumen:
Bukti laporan tentang Agar disiapkan bukti laporan
pelaksanaan program tim
PONEK pelaksanaan pelayanan program
Ada bukti PONEK tiap triwulan
pelaksanaan Wawancara:
program tim Ketua/anggota Tim W: Ketua/anggotaTimPONEK
3 PONEK. (D,W) PONEK
D: Agar disiapkan dokumen
Dokumen: bukti berupa:
Bukti tentang denah
ruangan, daftar inventaris 1) Denah ruangan
(sarana dan prasarana, 2) Daftar inventaris, fasilitas,
fasilitas dan alat ) ruang
pelayanan PONEK sesuai alat ,sarana dan prasaran
peraturan perundang- ruang pelayanan PONEK 24
undangan jam
Ind
P
SASARAN III
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis
di rumah sakit beserta monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
Elemen Penilaian Standar 3
1. Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS
dalam perencanaan rumah sakit. (R)
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan
keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan
tuberkulosis termasuk pelaporannya. (D,W)
3. Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang
tuberkulosis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan
pelaporannya. (D,W)
5. Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis
melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat
pencegahan. (D,W)
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 67 TAHUN 2016
TENTANG
PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya
pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-
undangan.
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk
penyelenggaraan pelayanan dan penanggulangan
tuberkulosis.
Elemen Penilaian Standar 3.1
1. Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R)
2. Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan
tuberkulosis. (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi
program penanggulangan tuberkulosis. (D,W)
5. Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai
dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)
REGULASI PANITIA /
KOMITE/ TIM
Pedoman Kerja
Program
Laporan
Komite Medik Komite Komite Etik
Keperawatan
Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Bina Upaya Kesehatan
J akarta, Mei 2012 i
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis
dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai
peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian Standar 3.3
"
Sumber:#"Francis"J."Curry"National"Tuberculosis"Center,"2007:"Tuberculosis"Infection"Control:"A"Practical"
Manual"for"Preventing"TB","hal"17"
"
Dengan" ventilasi" campuran," jenis" ventilasi" mekanik" yang" akan" digunakan"
sebaiknya" di" sesuaikan" dengan" kebutuhan" yang" ada" dan" diletakkan" pada"
tempat"yang"tepat."Kipas"angin"yang"dipasang"pada"langitRlangit"(ceiling# fan)"
tidak"dianjurkan."Sedangkan"kipas"angin"yang"berdiri"atau"diletakkan"di"meja"
dapat"mengalirkan"udara"ke"arah"tertentu,"hal"ini"dapat"berguna"untuk"PPI"TB"
bila"dipasang"pada"posisi"yang"tepat,"yaitu"dari"petugas"kesehatan"ke"arah"
pasien."
"
"
"
"
"
"
"
21
Lima Langkah Penatalaksanaan pasien Untuk Mencegah Infeksi TB Pada
Tempat Pelayanan
Langkah Kegiatan Keterangan
Pasien dengan gejala batuk segera mendapatkan
Pemberian pelayanan untuk mengurangi waktu tunggu sehingga
pelayanan orang lain tidak terpajan lebih lama. Ditempat
4. pelayanan terpadu TB R HIV, usahakan agar jadwal
segera pelayanan HIV dibedakan jam atau harinya dengan
pelayanan TB atau TBRHIV
Untuk mempercepat pelayanan, pemeriksaan
diagnostik TB sebaiknya dilakukan di tempat pelayanan
Rujuk itu, tetapi bila layanan ini tidak tersedia, fasilitas perlu
untuk membina kerjasama baik dengan sentra diagnostik TB
5. investgasi/ untuk merujuk/melayani pasien dengan gejala TB
pengobatan secepat mungkin. Selain itu, fasilitas perlu mempunyai
TB kerjasama dengan sentra pengobatan TB untuk
menerima rujukan pengobatan bagi pasien
terdiagnosa TB.
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK. 02.02/MENKES/305/2014
TENTANG
TENTANG
TENTANG
Pasal 10
Permenkes 1438 / 2010
Peningkatan
mutu
penanganan
infeksi secara
• Penurunan multi-disiplin
insiden infeksi (FKKIT)
Mikroba multi
Perbaikan pola resisten di RS
sensitivitas
antibiotik dan
penurunan
resistensi
Antibiotic use
• Kuantitatif
• Kualitatif
INDIKATOR MUTU PPRA/AMS
Audit “Kuantitatif “
(DDD)
Multiple
reviewer
Audit “Kualitatif”
(Metode Gyssens)
88
SUMBER DATA ...?
1. Data Instalasi Farmasi
• Lembar resep
• Laporan penjualan/ pengeluaran
2. Rekam Medik Pasien
• Catatan instruksi terapi oleh Dokter
• Catatan pemberian obat (RPO)
89
KUANTITAS PENGGUNAAN
ANTIBIOTIK(DDD)
• Jumlah populasi sampling (n) pada periode survei
• Prosentase jumlah pasien yang menggunakan
antibiotik pada periode survei
• DDD Antibiotik di tiap Bagian/KSM misal: Bedah, IPD,
Obgyn, Anak, Paru, dll.
• Penyajian data dalam bentuk tabel dan gambar grafik
• Format laporan akan dikirimkan ke masing-masing
anggota tim PPRA rumah sakit
Pengkajian kuanttatf dengan metode DDD
Defined daily dose (DDD) adalah dosis harian rata-rata antibiotika yang
digunakan pada orang dewasa untuk indikasi utamanya.
Setiap antibiotika mempunyai nilai DDD yang ditentukan oleh WHO
berdasarkan dosis pemeliharaan rata-rata, untuk indikasi utama pada orang
dewasa BB 70 kg.
Data yang berasal dari Instalasi Farmasi berbentuk data kolektif, maka
rumusnya sebagai berikut:
Perhitungan numerator :
Jumlah DDD =
jml kemasan x jml tablet per kemasan x jml gram per tablet x 100
DDD antibiotika (gram)
Perhitungan denominator :
Jumlah hari-pasien = jumlah hari perawatan seluruh pasien dalam suatu periode studi
Data yang berasal dari pasien menggunakan rumus untuk setiap pasien
jumlah konsumsi antibiotika (dalam DDD) =
jumlah konsumsi antibiotika (gram)
DDD antibiotika (gram)
Tot DDD/rawat
No. Kode DDD Nama Antibiotik Tot DDD
inap*100
Keterangan: Total lama rawat inap dari capaian jumlah pasien = 1127 93
Kuantitas Penggunaan Antibiotik Ranap Bagian Bedah
metronidazole iv 1.66
levofloxacin iv 2.13
gentamicin iv 1.08
clindamicin iv 0.20
ciprofloxacin iv 0.57
ciprofloxacin po 0.80
ceftriaxone iv 9.54
cefoperazone sulbactam iv 0.89
cefixime po 6.30
cefazoline iv 12.24
amoxiclav iv 0.80
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00 14.00
Keterangan: Total lama rawat inap dari capaian jumlah pasien = 1127
94
Pola Konsumsi Antbiotk
IRNA OBGYN
Metronidazol 8.26 (DDD/100 patent days)
Meropenem 6.28
Ciprofloxacin 0.96
Cotrimoxazol 1.89
Cefuroxim 2.24
Ciprofloxacin 5.36
Ceftriaxone 19.56
Amoxiclav 1.03
Amoxiclav 8.11
Amoxicillin 0.21
0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00 30.00 35.00 40.00
Amikacin 33.10
95
VI = Rekam medik tidak lengkap/
Kategori tidak dapat dievaluasi
V = Tidak ada indikasi
Kualitas
IVA = Ada antibiotik lebih efektif
Antibiotik IVB = Ada antibiotik kurang toksik/lebih aman
IVC = Ada antibiotik lebih murah
IVD = Ada antibiotik spektrum lebih sempit
IIIA = Pemberian terlalu lama
IIIB = Pemberian terlalu singkat
II A = Tidak tepat dosis
II B = Tidak tepat interval pemberian
II C = Tidak tepat rute pemberian
I = Tidak tepat saat pemberian antibiotik
(AB profilaksis)
0 = Penggunaan antibiotik tepat
(appropriate)
96
KUALITAS PENGGUNAAN
ANTIBIOTIK
• Contoh form review Gyssens:
Kualitas Penggunaan Antibiotik (Gyssens)
IRNA Anak IRNA Medik
60 54.35
SMF Peny.Dalam
50 37.10
40.00
40 35.00
30.00 25.81
30
21.74 25.00
20.00 16.13
20
10.87 15.00 9.68
6.52 6.45
10 2.17 2.17 2.17 10.00 4.84
5.00
0
VI V IVa IIIa IIIb IIb 0 0.00
VI V IVa IIIa IIIb 0
IRNA Bedah
59.52
60
50
40 33.33
30
20
7.14
10
0
VI V 0
98
PMK no. 8 /2015
PELAPORAN KEGIATAN PPRA-RS
. KARS 106
SASARAN V
PELAYANAN GERIATRI
SASARAN V:
PELAYANAN
GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat
inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis
pelayanan.
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 79 TAHUN 2014
TENTANG
a. tingkat sederhana;
b. tingkat lengkap;
c. tingkat sempurna; dan
d. tingkat paripurna.
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia
di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service).
Elemen Penilaian Standar 5.1
1. Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). (R)
2. Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based
Community Geriatric Service). (D,W)
3. Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W)
5. Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W)
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service)