Instrumen 1 : Respon Emergensi Obstetri Neonatal di RS Kramat 128

Nama Fasilitas : _____________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, Kota:_______________________ Tanggal:___________________

Pertunjuk pengisian :
Beri Tanda “√” pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan
dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah
lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO SISTEM KERJA KRITERIA VERIVIKASI Y N NILAI CATATAN

1. Tim Emergensi siap Catatan di fasilitas yang
dipanggil untuk mendokumentasikan jadwal
penatalaksanaan setiap tugas tim emergensi obstetri-
ibu hamil, bersalin atau neonatal di unit yang
postpartum dan neonatus bersangkutan.
yang berada dalam kondisi
mengancam jiwa terkait *Tim emergensi terdiri dari :
adanya komplikasi. bidan, perawat, dokter umum
2. Peralatan dan Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut
perlengkapan untuk terdapat pada troli emergensi obstetri-neonatal atau wadah
penatalaksanaan yang sama fungsinya:
emergensi obstetri-  Troli emergensi obstetri
neonatal tersedia dan
selalu dalam kondisi siap  Troli emergensi neonatus
pakai.
*Lihat lampiran daftar standar
kelengkapan troli emergensi
obstetri-neonatal
3. Pemeriksaan rutin dan Periksalah apakah terdapat ceklis troli emergensi obstetri-
teratur terhadap neonatal yang berisi :
kelengkapan dan kesiapan  Ceklis set peralatan
troli emergensi obstetri- lengkap pada troli atau
neonatal. wadah tersebut
 Jadwal pengecekan pada
setiap pergantian dinas
petugas
4. Poster berisi Poster berisi Algoritma/Job-aids terpasang dan terlihat
Algoritma/Job-aids tentang dengan jelas untuk dapat digunakan oleh staf :
penatalaksanaan  Perdarahan post partum
emergensi obstetric  Eklamsia
neonatal yang terpasang  Syok
dengan jelas pada setiap
 resusitasi neonatal
unit
5. Puskesma/klinik Catatan/Log di setiap unit/ruangan yang berisi jadwal
menjadwalkan dan latihan/demo klinis untuk kondisi sebagai berikut :
melakukan Latihan/demo  syok
Tim Emergensi obstetri-  Perdarahan post partum
neonatal secara rutin.  Eklamsia
 Resusitasi neonatus

1
  Daftar hadir peserta
latihan/demo klinis tentang
: syok, perdarahan post
partum, eklamsia,
resusitasi neonatal.

Total System Kerja 5

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Observer

(___________________)

2
 DAFTAR KELENGKAPAN TROLLEY EMERGENCY NEONATAL

Petunjuk pengisisan :
Berilah tanda “√” pada kolom yang sesuai dengan situasi saat pengamatan dilakukan. Gunakan
kolom “Catatan“ untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan catatan lainnya.

NO DAFTAR PERLENGKAPAN Y T CATATAN

1. Peralatan balon sungkup
 Ambu bag
 Sungkup 3 ukuran ( kecil, sedang, besar )
 Sumber oksigen dengan pengaturan aliran (ukuran10L/m)
 Selang oksigen untuk resusitasi
2. Perlengkapan penghisap
 Balon penghisap (bulb syringe)
 Penghisap mekanik dan tabung
 Kateter penghisap 5F, 6F, 8F, 10F, 12F, dan 14F
 Pipa lambung no 8F dan spuit 20 ml
 Penghisap mekoneum
3. Peralatan intubasi
 Laringoskop dengan daun lurus, no 0 (kurang bulan) dan no 1
(cukup bulan)
 Lampu cadangan dan baterai untuk laringoskop
 Pipa endotrakeal no 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm diameter internal
 Stilet bila tersedia
 Gunting
 Plester
 Kapas alcohol
4. Obat-obatan
 Epineprin 1 : 10.000 (0,1 mg/ml) 3 ml atau ampul 10 ml
 Kristalod isotonic (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) untuk
penambah volume 100 ml atau 250 ml
 Natrium Bikarbonat 4,2% (5 Meq/10 ml – ampul 10 ml
 Nalokson Hidroksida 0,4mg/ml ampul 1ml atau 1,0mg/ml ampul
2ml
 Dextrose 10% 250 ml
 Larutan NaCl 0,9% untuk bilas
 Pipa orogastrik 5F (bila tersedia)
 Kateter umbilical 3, 5F
 Sarung tangan steril
 Scalpel
 Larutan yodium
 Three way stopcock
 Spuit 1, 3, 5, 10, 20, 50 ml
5. Peralatan lainnya
 Sarung tangan
 Stetoskop
 Plester ½ atau ¼ inchi

3
 DAFTAR KELENGKAPAN TROLLEY EMERGENCY IBU

Petunjuk Pengisian :
Berilah tanda “√” pada kolom yang tersedia apabila di dapatkan kelengkapan yang sesuai saat
pengamatan di lakukan.Gunakan kolom “Catatan” untuk menjelaskan ,menuliskan masalah
yang di hadapi dan catatan lainnya.

NO PERLENGKAPAN Y T CATATAN
1. Peralatan
 Ambu bag, sungkup, selang oksigen, kanula oksigen
 Baterai, persediaan batu baterai siap pakai
 Bengkok
 Folley kateter no 16, 18 dan urine bag
 Suction kateter no 18
 Gudel no 90 mm dan 100 mm
 Oksigen tabung lengkap dengan flow meter
 Masker oksigen
 Tensimeter
 Stetoskop
 Tourniquet
 Laringoskop dengan cadangan bola lampu
 Endo Tracheal Tube (ETT) no 7 dan 7,5
 Stilet untuk ETT
 Spuit 5 cc untuk isi cuff ETT dengan udara
2. Persediaan Obat Emergensi
Obat-obat umum :
 Adrenalin
 Atropine sulfate
 Diazepam
 Diphenhydramine atau Phenergan
 Epedrin
 Lidocain
 Nalokson (hanya dibutuhkan jika menggunakan narkotik)
 Dexametason
 Sodium bicarbonate 8,4%
Obat obstetric :
 Ergotamine
 Labetalol atau hydralazine
 Magnesium sulfat 20% atau 40%
 Oxytosin
3. Persediaan Lainnya
 Plester
 Povidone iodine 10% dan alcohol
 Kain kassa
 Abocat atau vemflon no 14, 16, 18, 20, 22
 Cairan infus Ringer Laktat, NaCl 0,9% dan infus set
 Water for injection

4
  Billah pisau
 Xylocain jelly untuk intubasi
 Benang dengan jarum chromic catgut no 3,0 dan 2,0
 Sarung tangan no 6½, 7, 7½, dan 8
 Naso grastric tube (NGT) no 18
 Spuit no 1, 2½, 3, 5, 10, 20, 50 cc

Observer

(___________________)

5
 Instrumen 2 : EmONC Penilaian Keterampilan di RS Kramat 128

Nama Fasilitas : _____________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, Kota:_______________________ Tanggal:___________________

Pertunjuk pengisian :
Beri Tanda “√” pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan
dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah
lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO SISTEM KERJA KRITERIA VERIVIKASI Y N NILAI CATATAN

1. Tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan
kompeten memperagakan
penatalaksanaan
Perdarahan Postpartum
pada klien atau model
 Mendokumentasikan
kompetensidengan
penilaian sederhana
keterampila atau simulasi
kasus menggunakan ceklis
3.0 : Penatalaksanaan
Perdarahan Postpartum.

*Penilaianketerampilan dapat
dilakukan setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang
berbeda.
2. Tenaga kesehatan di  Mendokumentasikan
fasilitas kesehatan kompetensi dengan nilai
kompeten memperagakan sederhana keterampilan
Penatakalsanaan atau simulasi kasus
Mamajemen Aktif Kala III menggunakan ceklis 2.0 :
pada klien atau model Penatalaksanaan
Manajemen Aktif kala III.

*Penilaian keterampilandapat
dilakukan setelah penilaian
fasilitan dalam sesi yang
berbeda.
3. Tenaga kesehatan di  Mendokumentasikan
fasilitas kesehatan kompetensi dengan nilai
kompeten memperagakan sederhana keterampilan
Penatalaksanaan atau simulasi kasus
Preeklamsia menggunakan Ceklis 4.0 :
Berat/Eklamsia pada klien PenatalaksanaanPreeklam
atau model sia Berat/Eklamsia.

*Penilaian keterampilan dapat

dilakukan setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang
berbeda.
4. Tenaga kesehata di  Mendokumentasikan
fasilitas kesehatan kompetensi dengan
kompeten memperagakan penilaian sederhana

6
 Penatalaksanaan Syok keterampilan atau similasi
pada klien atau model kasus menggunakan
Ceklis 5.0 :
Penatalaksanaan Syok

*Penilaian keterampilan dapat

dilakukan setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang
berbeda.
5. Tenaga kesehata di  Mendokumentasikan
fasilitas kesehatan kompetensi dengan
kompeten memperagakan penilaian sederhana
Penatalaksanaan keterampilan atau similasi
Resusitasi Neonatus pada kasus menggunakan
klien atau model Ceklis 5.0 :
Penatalaksanaan
Resusitasi Neonatus

*Penilaian keterampilan dapat

dilakukan setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang
berbeda.
6. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan difasilitas tentang system penilaian
memiliki system yang keterampilan termasuk :
berlaku untuk penilaian  Jadwal persalinan
keterampilan klinik yang
dibutuhkan untuk
menatalaksanakan  Daftar tenaga kesehatan
emergensi obstetric dan yang telah dinilai
neonatal

Total System Kerja 6

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Observer

(___________________)

7
 Instrumen 3 : Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di RS Kramat 128

Nama Fasilitas : _____________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, Kota:_______________________ Tanggal:___________________

Pertunjuk pengisian :
Beri Tanda “√” pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan
dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah
lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO SISTEM KERJA KRITERIA VERIVIKASI Y N NILAI CATATAN

1. Rumah sakit swasta Amati dan memeriksa untuk hal berikut :
mempunyai ambulans atau  Ambulans atau kendaraan
kendaraan roda empat roda empat yang berfungsi
yang berfungsi untuk  Anggaran untuk bensin
rujukan emergensi
obstetric dan neonatus
2. Ambulans atau kendaraan Amati danmemeriksa ambulans untuk peralatan dan
roda empat mempunyai perlengkapan yang beikut :
peralatan dan  Resusitasi neonatus set
perlengkapan untuk  Bidan kit
penata laksanaan  Selimut untuk ibu
emergensi obstetric dan
 Obat uterotonika
neonatus.
 Nipedipin atau labetolol
atau atenolol atau
methydopa
 Set dan cairan infus
 Jarum dan alat suntik
sekali pakai
 Tabung dan selang oxygen
 Penghisap lender
 Stetoskop dan tensimeter
3. Rumah sakit swasta Memeriksa hal berikut d rumah sakit :
mempunyai system  Nomor telepon dan nama-
komunikasi dengan rumah nama rumah sakit yang
sakit lain ke tingkat yang dapat dihubungi untuk
lebih tinggi untuk merujuk rujukan obstetric dan
emergensi obstetric dan neonatus diletakan di
neonatus tempat yang mudah dilihat
dengan jelas
 Rumah sakit untuk rujukan
obstetric dan neonatus
dapat dicapai melalui hp
atau sms
4. Rumah sakit swasta harus Kaji dokumen SOP atau pedoman yang diperlukan untuk
memiliki Standar Prosedur merujuk semua ibu hamil/bersalin/postpartum dengan
Operasional (SOP) atau komplikasi sesuai dengan :
pedoman untuk rujukan  Berat lahir <2500 gram
neonatus sakit ke rumah  Sianosis atau sulit

8
 sakit tinggkat tinggi
5. Rumah sakit swasta
memiliki Standar Prosedur
Operasional (SOP) atau
pedoman untuk ibu
hamil/bersalin/postpartum
dengan komplikassi ke
rumah sakit tinggkat tinggi
6. Fasilitass kesehatan
melakukan kajian kasus
pada semua rujukan
emergensi di ibu
hamil/bersalin/postpartum
dan neonatus ke rumah
sakit tingkat tinggi
Total System Kerja
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Observer
(___________________)
bernafas
 Kesulitan dalam menyusui
 Tanda infeksi
 Kejang
 Hipotermia
 Diare
 Icterus
Kaji dokumen SPO atau pedoman yang diperlukan untuk
merujuk semua ibu hamil/bersalin/postpartum dengan
komplikassi sesuai dengan :
 Stabilisasi sebelum
merujuk
 Pemberian Magnesium
sulfat pada preeklamsia
berat/eklamsia sebelum
merujuk
 Pemberian steroid
antenatal pada ibu dengan
persalinan premature
Mengkaji catatan yang mendokumentassikan pengkajian
kasus untuk kondisi berikut :
 Rujukan emergensi
neonatus ke rumas sakit
tingkat tinggi
 Rujukan emergensi di ibu
hamil/bersalin/postpartum
ke rumas sakit tingkat
tinggi
6
9
DAFTAR KELENGKAPAN BIDAN KIT

NO NAMA JUMLAH ADA TIDAK CATATAN

1. Apron plastic 1
2. Alat penghisap lender De Lee 2
3. Baby scale 7 kg + celana 1
4. Bak instrument 509 (21x11x4,5 cm) 1
5. Blood lanset 28 G 1
6 Bowel metal 12 cm 2
7. Catgut plain 2/0, 1,5 cm (expired date 1
minimum 3 tahun
8. Kateter disposable no 12 10
9. Duk kain katun 60x60 cm steril 2
10. Laenec/dopler 1
11. Gunting episiotomy 14 cm 1
12. Gunting operrasi lurus 14 cm, tajam/tumpul 1
13. Gunting tali pusat 16 cm 1
14. Hb Talquis book 1
15. Hechting nald, GR 12 1
16. Hechting nald, GT 12 1
17. Infusion set dewasa 5
18. Infusion set paediatric 5
19. IV catheter no 18 G 5
20. IV catheter no 24 untuk bayi 5
21. Jarum disposable 23 G, box/100 1
22. Kocker lurus 16 cm, stainless 2
23. Meteran/metline 1,5 m 1
24. Nasogastric tube no. 14 F 2
25. Needle holder mayo 14 cm 2
26. Nelathon catheter no 12 steril 5
27. Nier-bekken 20 cm stainless 2
28. Pinset anatomis 14 cm stainless 1
29. Pinset bedah 14 cm stainless 1
30. Resuscitator bayi standart : 1
- Balon resusitasi untuk bayi baru lahir
(tidak boleh melebihi 750)
- Sungkup bertepi dengan bantalan no. 0
(BBLR) dan no. 1 (bayi cukup bulan)
31. Sarung tangan bedah no 6½, 7, 7½ 10
32. Selimut bayi 2
33. Senter besar 1
34. Setengah cocker ss 14 cm 1
35. Sheet plastik tebal 2
36. Tensimeter 1
37. Spiritus lamp sumbu 2 1
38. Spuit disposible 1cc 1
39. Spuit disposible 3 cc 1
40. Stetoskop duplek dewasa + 1 membran + 1 1
ps ear loop

10
41. Thermometer bayi axilla 1
42. Thermometer digital 8 detik 1
43. Umbilical cord klem bahan nylon 10
44. Tas bidan kit 1
45. Wing needle no 23 dan 25 G 1

Observer

(___________________)

11
 Instrumen 4 : PONEK dan perlengkapan dan Peralatan di RS Kramat 128

Nama Fasilitas : _____________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, Kota:_______________________ Tanggal:___________________

Pertunjuk pengisian :
Beri Tanda “√” pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan
dilakukan. Gunakan kolom “catatan” untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi,
dan catatan lainnya.

NO SISTEM KERJA KRITERIA VERIVIKASI Y N NILAI CATATAN

1. Peralatan dan Periksa apakah peralatan/perlengkapan berikut tersedia di
perlengkapan untuk fasilitas :
manajemen PONEK  Lihat daftar dibawah
tersedia dan siap pakai
serta disimpan dengan
benar pada rumah sakit
swasta

Total System Kerja 1

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Observer

(___________________)

12
 CEK LIST PERSIAPAN KEGAWAT DARURATAN PONEK

Berilah tanda “√” yang sesuai dengan situasin saat pengamatan dilakukan. Gunakan kolom
“catatan” untuk menjelaskan, menuliskan masalah yang dihadapi, dan catatan lainnya.

NO. PERLENGKAPAN JUMLAH √ CATATAN

IBU
1. Medikamentosa
Oksitosin injeksi Ampul ( in refrigerator) 5
Metil ergometrin maleat injeksi (in refrigerator) 4
Procain atau lidokain injeksi 4
Adrenalin injeksi 1
Antibiotika : ampisilin atau amoxicillin IV, gentamicin 1
IV, metronidazole IV/PO
Larutan infus : NaCl 0,9%, Ringer Laktat 1
Dexamethasone ampul 1
MgSO4 10
Lidocain 20
Larutan antiseptic (Providon iodine 10%) 1
Oxygen dengan regulator 1
Antihypertensive medication : 1
nipedipine/hydralazine/atenolol/methyldopa
Kalsium glukonat 10% 1
2. Instrumen
A. Set Partus:
 Gunting epissiotomi 1
 Klem tali pusat 2
 Gunting tali pusat 1
 Tali pengikat tali pusat 1
 Kassa steril 1
 Mangkok kecil 1
 Spuit disposable 3,5,10 cc 10
B. Perlengkapan Jahit :
 Napuder 25 cm 1
 Pinset anatomis 1
 Gunting benang 1
 Benang cromik no. 0 1
 Kassa steril 1
C. Ekstraktor vacuum :
 Mangkok logam atau silastik (kecil, medium, 1
besar)
 Selang karet 2
 Penarik mangkok 1
 Botol vacuum dengan manometer 1
 Pompa vacuum 1
D. Instrument lainnya :
 Ambu bag 1
 Klem ovum 2

13
  Cunam tampon 1
 Spuit disposable 5 cc, needle no 23 2
 Kateter karet 1
 Mangkok/piring tempat placenta 1
3. Lembar catatan medic termasuk lembar control
istimewa dan persetujuan tindakan
4. Alat perlindungan diri 3
5. Sarung tangan DTT/steril 4
6. Lampu sorot 1
7. Stetoskop lenec/dopler 1
8. Stetoskop dan tensimeter 1

BAYI
1. Instrumen
 Penghisap lender (manual/elektrik) 1
 Sudip/penekan lidah 1
 Kain/handuk kering dan bersih penyeka muka 2
dan badan
 Meja bersih, kering dan hangat intuk tindakan 1
resusitasi
 Incubator 1
 pemotong dan pengikat tali pusat 1
 spuit disposable 3,5,10 cc 2
 needle no. 23 2
 cateter intravena no. 24 G dan wing needle 1
 selang nasogastric (nasogastric feeding tube) 1
neonatal untuk kateterisasi umbilikal
 popok dan selimut 2
 ambu bag atau sungkup corong (perinasia) 1
2. Medikamentosa
 larutan injeksi bikarbonas natrium 7,5% atau 1
8,5%
 nalokson (narkan) injeksi 1
 epinefrin
 antibiotika : ampicillin/penicillin dan gentamycin 1
 akuabidestilata dan dextrose 10% 1
 oxygen dan regulator 1
3. Lembar catatan medic

Observer

(___________________)

14
 Instrumen 5 : Resusitasi Neonatus di RS Kramat 128

Nama Fasilitas : _____________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, Kota:_______________________ Tanggal:___________________

Pertunjuk pengisian :
Beri Tanda “√” pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan
dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah
lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO SISTEM KERJA KRITERIA VERIVIKASI Y N NILAI CATATAN

1. Terdapat infant warmer Dokumentasikan bahwa setiap ruang bersalin memiliki
dan resusitasi neonatus akses segera pada :
dalam jumlah yang  setidaknya satu set
mencukupi dan terletak lengkap peralatan
dekat dengan setiap ruang resusitasi neonatus
persalinan di kamar
bersalin. *Lihat lampiran daftar
kelengkapan troli emergensi
neonatal pada instrument 1.
 setidaknya satu infant
warmer (radiant warmer
atau meja dengan lampu
pemanas)
2. Fasilitas kesehatan Kaji SOP tentang hal berikut :
memiliki Standar Prosedur  radiant warmer atau lampu
Operasional (SOP) tentang pemanas dinyalakan
resusitasi neonatus di sebelum setiap persalinan
kamar bersalin.  petugas kesehatan yang
kompeten untuk
melakukan resusitasi
neonatus pada setiap
persalinan
 petugass kesehatan yang
berwenang untuk
melakukan intubasi pada
neonatus dengan segera
apabila diperlukan.
3. Fasilitas kesehatan Kaji SOP tentang penatalaksanaan pasca resusitasi
memiliki Standart Prosedur neonatus :
Operasional (SOP) tentang  frekuensi monitoring
penatalaksanaan pasca  penatalaksanaan kejang
resusitasi neonatus  penatalaksanaan gula
darah rendah
 penatalaksanaan apnu
 menjaga kehangatan
4. Pemantauan istimewa Kaji catatan rekamedis tentang :
pada semua neonatus  hasil penilaian neonatus
diberikan pasca resusitasi oles SpA atau neonatologis

15
 diberikan  hasil pemeriksaan fisik
lengkap
 inisiasi menyusui dini, jika
neonatus dapat menghisap
 resusitasi neonatal
Catatan untuk penilai : kaji 5 rekam medis dari kasus-kasus
terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka
catatan alasannya pada kolom catatan.
5. Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasilitas tentang system
memiliki system yang penilaianketerampilan termasuk :
berlaku untuk penilaian  jadwal penilaian
keterampilan klinik yang  daftar tenaga keshatan
dibutuhkan untuk yang telah dinilai
melaksanakan resusitasi
neonarus.
6. Fasilitas kesehatan Mengjaji catatan di fasilitas tentang system penilaian
memiliki system yang keterampilan termasuk :
berlaku untuk penilaian  jadwal penilaian
keterampilan klinik yang  daftar tenaga keshatan
dibutuhkan untuk yang telah dinilai
melaksanakan intubasi
neonarus.
7. Tenaga kesehatan di  mendokumentasikan
fasilitas kesehatan kompetensi dengan
kompeten memperagakan penilaian sederhana
penata laksanaan keterampilan atau simulasi
resusitasi neonatus pada kasus menggunakan ceklis
klien atau model : Resusitasi Neonatus

*Penilaian keterampilan dapat

dilakukan setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang
berbeda.
8. Tenaga kesehatan di  mendokumentasikan
fasilitas kesehatan kompetensi dengan
kompeten memperagakan penilaian sederhana
penata laksanaan intubasi keterampilan atau simulasi
neonatus pada klien atau kasus menggunakan ceklis
model : Intubasi Neonatus

*Penilaian keterampilan dapat

dilakukan setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang
berbeda.

Total System Kerja 8

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

16
 Instrumen 6 : Penatalaksanaan Neonatal Sepsis di RS Kramat 128

Nama Fasilitas : _____________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, Kota:_______________________ Tanggal:___________________

Pertunjuk pengisian :
Beri Tanda “√” pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan
dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah
lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO SISTEM KERJA KRITERIA VERIVIKASI Y N NILAI CATATAN

1. Dokter anak melakukan
segera evaluasi dan
penatalaksanaan semua
neonatus dengan suspek
infeksi.
2. Antibiotik yang sesuai
untuk terapi infeksi pada
neonatus adalah tersedia
untuk digunakan di fasilitas
kesehatan ini.
3. Peralatan dan
perlengkapan untu
perawatan infeksi pada
neonatus adalah tersedia
dan siap pakai di fasilita
kesehatan ini.
4. Pemeriksaan laboratorium
yang sesuai dilakukan
pada setiap neonatus
dengan suspek infeksi
berat atau sepsis.
Catatan lengkap neonatus berisi :
 neonatus dengan suspek
infeksi dirujuk segera pada
Dokter anak.
 evaluasindan
penatalaksanaan segera
neonatus dengan suspek
infeksi oleh Dokter anak
Catatan untuk penilai : kaji 5 rekam medis dari kasus-kasus
terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekamedis, maka
antarkan catatan alasannyapada kolom catatan
Farmasi/ruang perawatan di fasilitas kesehatan ini
mempunyai persediaan cukup antibiotic berikut oni yang
dapat digunakan pada setiap waktu :
 injeksi gentamycin
 injeksi ampisillin
 injeksi prokain penisillin
 amoxicillin
 kloksacillin
 generasi ketiga
sefalosporin
Peralatan dan perlengkapan berikut tersedia dan siap pakai
 spuit 1 cc
 set infus bayi
 set long line bayi
 selang oxygen
 kanul nasal oxygen
 tabung oxygen dengan
flowmeter
Catatan rekam medis menunjukan hasil pemeriksaan
laboratorium, sebagai berikut :
 kultur darah
 pemeriksaan darah
lengkap
 I:T Ratio
 Protein C-reaktif (CRP)
 Rontgen dada

17
 Catatan untuk penilai : kaji 5 rekam medis dari kasus-kasus
terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka
catatan alasannya pada kolom catatan.
5. Neonatus dengan infeksi Dalam rekam medis tercatat :
berat atau sepsis  Pemberian anti biotik ini
menerima tetapi antibiotic pertama sesuai standart
yang sesuai Standatr regimen IM antibiotic
neonatus: Ampicyllin 100
mg/kg BB/24 jam dan
Gentamycin <2000 g, 4 mg/kg
BB/24 jam, ≥2000 g, 5 mg/kg
BB/24 jam
Catatan untuk penilai : kaji 5 rekam medis dari kasus-kasus
terakhir. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka
catatan alasannya pada kolom catatan.
6. Fasilitas kesehatan Kaji SOP terapi antibiotic untuk kondisi seperti berikut :
memiliki Standar Prosedur  Neonatal sepsis
Operasional (SOP)
pemberian antibiotic ini
pertama yang digunakan
untuk terapi infeksi pada
neonatus.
7. Fasilitas Laporan kegiatan berikut di fasilitas kesehatan :
menyelenggarakan update  Update teknis tentang
teknis regular terjadwal diagnosis dan
untuk diagnosis dan penatalaksanaan infeksi
penatalaksanaan infeksi pada neonatus setidaknya
yang sering terjadi pada setiap 6 bulan
neonatus  Update teknis tentang
pemberian obat-obatan
secara rasional termasuk
antibiotikyang dilakukan
setidaknya setahun sekali

*teknikal update adalah

penyelenggaraan kegiatan
penyegaran untuk semua
bidan, perawat, dokter umum,
dokter spesialis berupa
ceramah, video,
videoconference dan
sebagainya.
8. Fasilitas melakukan audit Kaji dokumen berisi catatan tentang :
semua kematian neonatus  Audit semua kematian
terkait infeksi berat atau neonatus akibat infeksi
sepsis

18
Total System Kerja 8
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Observer

(___________________)

19
 Instrumen 7 : Pemberian Steroid Antenatal Untuk Mencegah Komplikasi Prematur
di RS Kramat 128

Nama Fasilitas : _____________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, Kota:_______________________ Tanggal:___________________

Pertunjuk pengisian :
Beri Tanda “√” pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan
dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah
lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO STANDAR KERJA KRITERIA VERIVIKASI Y N NILAI CATATAN

1. Fasilitas memiliki SOP
tentang kapan dan
bagaimana memberikan
steroid pada saat antenatal
untuk mencegah
komplikasi terkait kelahiran
prematur sesuai pedoman
nasional.
2. Persediaan atau stok
deksametason yang cukup
di unit farmasi atau bagian
kebidanan pada fasilitas
kesehatan ini.
3. Setiap ibu hamil dengan
kriteria berikut ini telah
menerima dosis pertama
sebelum bersalin :
 Persalinan preterm 28-
35 minggu
 Selaput ketuban utuh
 Pembukaan servix <3
cm
 Tidak terdapat infeksi
 Tinggi fundus konsisten
dengan usia kehamilan
4. Fasilitas kesehatan
memonitor semua
neonatus yang dilahirkan
dari ibu yang telah
menerima steroid
sebelumnya saat
antenatal.
Dokumen SOP tentang pedoman pemberian steroid paa
saat antenatal berisi :
 Waktu pemberian antara
28-35 minggu kehamilan.
 Dosis : injeksi IM
deksametason 6 mg
diberikan selang 12 jam
untuk 2 hari (total 4
suntikan)
Konfirmasi tersediannya :
 Injeksi deksametason 6 mg
 Spuit disposible
Catatan rekamedis berisi :
 Konfirmasi bahwa ibu
hamil memenuhi kriteria
untuk diberika steroid
 Pemberian steroid setelah
di diagnose sebagai
persalinan premature
 Setidak-tidaknya 1 dosis
dari regimen standar telah
diberikan
Catatan untuk penilai : kaji 5 rekam medis ibu hamil dengan
persalinan premature. Apabila tidak dapat melakukan
pengkajian,catatan alas an pada kolom catatan.
Dokumentasi rekamedis fasilitas ini menunjukan hasil
monitoring selama 6 bulan pada semua neonatus yang
dilahirkan pada ibu yang telah menerima steroid dalam
kehamilannya, termasuk :
 Membutuhkan bantuan
pernafasan
 Dipulangkan karena sehat
 Komplikasi NEC, IVH
 Sepsis neonatus

20
Total System Kerja 4
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Observer

(___________________)

21
 Instrumen 8 : Inisiasi Menyusui Dini dan Asi Eksklusif di RS Kramat 128

Nama Fasilitas : _____________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, Kota:_______________________ Tanggal:___________________

Pertunjuk pengisian :
Beri Tanda “√” pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan
dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah
lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO SISTEM KERJA KRITERIA VERIVIKASI Y N NILAI CATATAN

1. Petugas kesehatan melakukan Amati asuhan segera pada neonatus di kamar
segera Inisiasi Menyusui Dini bersalin/ruang operasi :
pada setiap neonatus yang  Inisiasi Menyusui Dini
dilahirkan tanpa komplikasi. (IMD).

2. Fasilitas kesehatan mempunyai
SOP tentang pelaksanaan
Inisiasi Menyusui Dini dan ASI
Eksklusif sesuai pedoman dan
aturan nasional.
3. Poster berisi tentang
Algoritma/Job-aids tentang
Inisiasi Menyusui Dini dan ASI
Ekslusif yang terpasang
dengan jelas dilokasi
pelayanan ibu hamil, nifas,
neonatus dan anak.
4. Fasilitas kesehatan memiliki
system yang berlaku untuk
penilaian keterampilan yang
dibutuhkan untuk melakukan
langkah-langkah Inisiasi
Menyusui Dini dan ASI
Ekslusif.
5. Petugas kesehatan di fasilitas
kesehatan ini memberikan
penyuluhan tentang ASI
Ekslusif untuk 6 bulan pertama
pada ibu dan keluarganya.
 evaluasindan
penatalaksanaan
segera neonatus
dengan suspek infeksi
oleh Dokter anak
Catatan untuk penilai : amati minimal 5 asuhan segera
pada neonatus. Apabila tidak dapat melakukan
pengkajian,tuliskan alas an pada kolom catatan
Kaji catatan SOP di fasilitas kesehatan ini yang berisi
tentang :
 Inisiasi Menyusui Dini
 ASI ekslusif
 Kebijakan promosi dan
susu formula
Poster berisi Algoritma/Job-aids terpasang dan terlihat
dengan jelas yang berisi :
 Pentingnya Inisiasi
Menyusui Dini
 Pemberian ASI yang
benar
 Manfaat ASI ekslusif
bagi ibu dan neonatus
Mengkaji catatan di fasilitas kesehatan tentang system
penilaian keterampilan termasuk :
 Jadwal penilaian
 Daftar tenaga
kesehatan yang telah
dinilai
Tanyakan pada 5 orang ibu bersalin tentang hal berikut :
 Apakah ibu
memberikan ASI?
 Apakah ibu akan
memberikan ASI saja

22

6. Tenaga kesehatan di fasilitass
kesehatan dapat
memperagakan langkah-
langkah Inisiasi Menyusui Dini
dan memberikan ASI yang
benar.
Total System Kerja
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Observer
(___________________)
selama 6 bulan
pertama?
Lampirkan salinan hasil ceklis edukasi pada formulir tool
ini
Fasilitas kesehatan mempunyai dokumen yang
menyatakan bahwa 100% tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan pelayanan
asuhan neonatus dapat memperagakan langkah-
langkah Inisiasi Menyusui Dini dan memberikan ASI
yang benar pada klien atau pada model
 Mendokumentasikan
hasil penilaian ceklis
Asuhan Persalinan
Normal : Inisiasi
Menyusui Dini.
 Mendokumentaasikan
cara memberikan ASI
yang benar pada klien
atau pada model
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah
penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda
6
23
 Instrumen 9 : Perawatan Metode Kangguru (PMK) di RS Kramat 128

Nama Fasilitas : _____________________________________________________________

Kecamatan, Kabupaten, Kota:_______________________ Tanggal:___________________

Pertunjuk pengisian :
Beri Tanda “√” pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat pengamatan
dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah
lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan).

NO SISTEM KERJA KRITERIA VERIVIKASI Y N NILAI CATATAN

1. Tenaga kesehatan melakukan
PMK untuk semua BBLR
dengan kondisi stabil berat
badan antara 1000-2000 gram.
2. Terdapat SOP tentang PMK di
fasilitas kesehatan.
Catatan rekam medis neonatus mendokumentasikan
bahwa PMK telah dilakukan pada :
 BBLR yang stabil
dengan berat badan
antara 1000-2000 gram
Catatan untuk penilai : mengkaji minimal 5 catatan
rekam medis neonatus. Apabila tidak dapat melakukan
pengkajian,tuliskan alasan pada kolom catatan
Kaji SOP fasilitas kesehatan ini tentang PMK untuk
BBLR yang stabil dan mengacu pada pedoman
nasional/internasional :
 Frekuensi dan lamanya
kontak kulit langsung
 Pemulangan BBLR

Lihat kriteria pemulangan

3. Peralatan dan perlengkapan
PMK untuk ibu dan bayinya
4. Fasilitas kesehatan
mnjadwalkan dan melakukan
latihan/demo rutin kepaada
tenaga kesehatan yang
memberikan asuhan neonatus
untuk melakukan PMK sesuai
pedoman nasional.
5. Poster berisi Algoritma/Job-
aids tentang pelaksanaan PMK
terpasang dengan jelas pada
unit pelayanan neonatus.
neonatus
Kaji peralatan dan perlengkapan PMK di fasilitas
kesehatan ini :
 Ruangan dengan suhu
antara 22-240C yang
cukup untuk 2-4 tempat
tidur
Lihat daftar peralatan dan perlengkapan PMK
Catatan/Log di fasilitan tentang jadwal latihan/demo
yang berisi :
 Pelaksanaan
Perawaran Metode
Kangguru
 Daftar tenaga
kesehatan yang telah
mengikuti latihan/demo
rutin pelaksanaan PMK
di rumah sakit
Poster berisi Algoritma/Job-aids tentang PMK terpasang
dan terlihat dengan jelas untuk dapat digunakan untuk
staf yang berisi :
 ASI ekslusif dan PMK

24
  Posisi ibu tidur dan
istirahat selama
menggunakan PMK
 Posisi neonatus dalam
PMK
6. Tenaga kesehatan di fasilitass Fasilitas kesehatan mempunyai dokumen yang
kesehatan dapat melakukan menyatakan bahwa 100% tenaga kesehatan yang
Perawatan Metode Kangguru. memberikan pelayanan asuhan neonatus dapat
melakukan Perawatan Metode Kangguru pada klien
atau pada model
 Mendokumentasikan
pelaksanaan PMK
dengan penilaian
sederhana
keterampilan atau
simulasi kasus
menggunakan celkis :
Pelaksanaan Metode
Kangguru.
*Penilaian keterampilan dapat dilakukan setelah
penilaian fasilitas dalam sesi yang berbeda

Total System Kerja 6

Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian

Observer

(___________________)

25