Definisi Operasional

Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

Alat Pantau Instrumen Petunjuk Panduan Operasional Panduan Oprasional

Panduan Operasional Pedoman Pelaksanaan
Sistem Kinerja di Penilaian Praktis Audit Nearmiss/ Magang di Rumah
Pendampingan Tata Simulasi Emergensi Ob-
Rumah Sakit/ Keterampilan Penggunaan Kematian Maternal dan Sakit bagi staff
Kelola Klinik stetri dan Neonatus
Puskesmas Klinik Dashboard Neonatal Puskesmas

1 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 2
 Definisi Operasional
Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

3 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 4
 DAFTAR ISI
1. Instrumen:
• Instrumen 1 : Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/Klinik Swasta
• Instrumen 2: Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal Penilaian
• Ketrampilan di Puskesmas/Klinik Swasta
• Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskemas/Klinik Swasta
• Instrumen 4: Perlengkapan dan Peralatan untuk Penanganan Emergensi
• Obstetri dan Neonatus Dasar di Puskesmas/Klinik Swasta

2. Pencegahan Infeksi di Puskesmas

5 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 6
 Instrumen 1 : Respon Emergensi Obstetri-Neonatal di Puskesmas/
Klinik Swasta

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENILAIAN SISTEM KINERJA PUSKESMAS

Tujuan

1. Menilai apakah Puskesmas/Klinik Swasta dapat memberikan respon yang adekuat pada saat terjadi
emergensi obstetri dan neonatus
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola bagi pengorganisasian tempat kerja sehingga Puskesmas/
Klinik Swasta dapat menyediakan respon emergensi yang adekuat
3. Menilai apakah Puskesmas/Klinik Swasta memiliki sistem tata kelola dalam mempertahankan dan
meningkatkan ketrampilan penanganan awal emergensi/stabilisasi obstetri dan neonatal

Petunjuk Umum

1. Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan
2. Tuliskan pada kolom catatan tambahan informasi atau masalah lainnya yang ditemukan (gunakan
halaman belakang jika diperlukan).
3. Nilai 1 diberikan jika semua kriteria verifikasi terpenuhi (ya) pada setiap standar

1 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
1 Tim emergensi siap Catatan di fasilitas yang 1. Minta dokter Puskes- Pemberian nilai 1 pada 1. Apabila jadwal jaga belum terse- Pedoman Pelak-
dipanggil untuk pena- mendokumentasikan jad- mas/Bidan di Kamar ber- standar 1 diberikan jika: dia, bantu faskes untuk menyusun sanaan Simulasi
talaksanaan setiap ibu wal tugas tim emergensi salin untuk menunjukkan suatu jadwal jaga yang memenuhi Emergensi Mater-
hamil, bersalin atau obstetri-neonatal di unit jadwal jaga harian yang • Jadwal jaga tersedia dan standar kompetensi tiap anggota tim nal dan Neonatal
postpartum dan neo- yang bersangkutan. memenuhi kebutuhan tim mudah dilihat. emergensi yang diharapkan.
natus yang berada untuk memberikan respon • Jadwal jaga terdiri dari
dalam kondisi men- Tim emergensi terdiri dari: yang adekuat saat terjadi bidan, perawat dan 2. Letakkan jadwal harian di tempat
gancam jiwa terkait bidan, perawat, dokter emergensi. dokter. yang mudah dilihat.
adanya komplikasi umum • Anggota tim memahami
2. Tanyakan kepada tugasnya di dalam Tim 3. Lakukan demonstrasi respon
salah satu petugas yang emergensi. emergensi oleh tim emergensi.
berdinas di kamar bersalin
bagaimana pembagian
tugas di antara petugas
apabila terjadi situasi
emergensi obstetri dan
neonatal.
2 Peralatan dan Periksalah apakah pera- 1. Pada saat melakukan Pemberian nilai 1 pada 1. Perlihatkan kepada petugas Pusk- Lihat Lampiran
perlengkapan untuk latan dan perlengkapan demonstrasi penatal- standar 2 diberikan jika: esmas/Klinik swasta termasuk dokter daftar standar
penatalaksanaan berikut terdapat pada troli aksana-an emergensi puskesmas dan bidan koordinator kelengkapan
emergensi obstetri - emergensi obstetri-Neona- obstetri/ neonatus minta • Terdapat troli emergensi mengapa peralatan/perlengkapan troli emergensi
neonatal tersedia dan tal atau wadah yang sama petugas yang berdinas obstetri/neonatus atau untuk mengatasi emergensi obstetri/ obstetri- neonatal,
selalu dalam kondisi fungsinya: untuk menyediakan alat/ wadah lain yang sama neonatal harus disediakan di suatu EMAS
siap pakai. perlengkapan yang diper- fungsinya. wadah yang mudah dipindah-pin-
• Troli emergensi obstetri lukan, dengan demikian • Troli/wadah tersebut ber- dahkan dan lengkap.
• Troli Emergensi neonatus petugas menyadari apabi- isi peralatan/ perlengka-
la alat/perlengkapan yang pan yang lengkap sesuai
diperlukan tersebut tidak daftar. 2. Tunjukkan daftar peralatan/per-
dapat segera disediakan lengkapan pada troli emergensi dan
karena terletak di tempat jelaskan mengapa obat-obat/pera-
yang terpisah-pisah. latan tersebut harus tersedia setiap
saat, utamakan dengan contoh2
kasus/simulasi.
2. Periksa kelengkapan
dari troli emergensi obste-
tri/neonatus (atau wadah
lain yang sama fungsinya).

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 2

 NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi
3 Pemeriksaan rutin Periksalah apakah terdapat
dan teratur terhadap daftar tilik troli emergensi
kelengkapan dan kes- obstetri- neonatal yang
iapan troli emergensi berisi:
obstetri-neonatal. • Daftar tilik set peralatan
lengkap pada troli atau
wadah tersebut
• Jadwal pengecekan pada
setiap pergantian dinas
petugas
4 Algoritma/ Job- aids Algoritma/job aids terpas-
tentang penatalaksa- ang dan terlihat dengan
naan emergensi ob- jelas untuk dapat dapat
stetri neonatal yang dapat digunakan oleh staf
terpasang dengan • Perdarahan Postpartum
jelas pada setiap unit • Eklampsia
• Syok
• Resusitasi Neonatus
* Sepsis
* Persalinan macet
* Resusitasi Neonatus
* Kejang
* Sepsis
* Dehidrasi berat
* Kesulitan bernapas
* Hipotermi
* Hipoglikemi
3 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas
Cara verifikasi
Periksa dokumen yang
berisi daftar set peralatan
lengkap troli emergensi
obstetri-neonatal.
Periksa daftar tilik
pengecekan yang dilaku-
kan pada setiap pergan-
tian dinas.
periksa tersedianya
jobaids2 tersebut meliputi:
- materi sesuai standar
- user friendly/sesuai
kebutuhan faskes
- diletakkan di tempat
yang sesuai
Indikator pemberian nilai
1 (YA)
Terdapat daftar peralatan/
perlengkapan troli emer-
gensi dengan kolom-ko-
lom untuk pengecekan
kelengkapan di setiap shift
jaga
Kolom-kolom untuk
pengecekan terisi sesuai
dengan kondisi terkini, dan
ada di setiap pergantian
dinas
tersedianya jobaids2 terse-
but dengan :
- materi yg sesuai standar
- user friendly/sesuai
kebutuhan faskes
- terletak di tempat yg
sesuai
Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Bantu kepala ruangan untuk mem- Lihat Lampiran
buat dokumen dimaksud daftar standar
Sampaikan maksud dan tujuan dari kelengkapan
pengecekan kelengkapan troli emer- troli emergensi
gensi di setiap pergantian dinas dan obstetri- neonatal,
minta petugas untuk melengkapinya EMAS
- bila tersedia jobaids standar yang - Buku Panduan
dikeluarkan Dinas Kesehatan/Organ- Praktis Pelayanan
isasi Profesi pastikan kesesuaian ma- Kesehatan Mater-
teri dan kebutuhan dengan standar nal Neonatal, Prof.
- bila tidak tersedia, tunjukkan buku Abdul Bari Saifud-
pedoman/referensi yg ada dan DST din SpOG, MPH
EMAS ed. Yayasan Bina
- beri pemahaman terkait peng- Pustaka Sarwono
gunaan jobaid di klinik, lebih baik Prawirohardjo,
dengan metode simulasi klinik Jakarta, 2006
- Buku Acuan
Paket Pelatihan
Pelayanan Obstetri
dan Neonatal
Emergensi Dasar,
Depkes RI, Jakarta,
2008.
- Buku Acuan
Paket Pelatihan
Obstetri dan Neo-
natus Emergensi
Komprehensif,
Depkes RI, Jakarta,
....
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi
5 Puskesmas/klinik Catatan/Log di setiap unit/
menjadwalkan dan ruangan yang berisi jadwal
melakukan latihan / latihan/demo klinis untuk
demo tim emergensi kondisi sebagai berikut:
obstetri neonatal
secara rutin • Syok
• Perdarahan Postpartum
• Eklampsia
• Resusitasi Neonatal
• Kejang
• Dehidrasi berat
• Kesulitan napas
• Daftar Hadir peserta
latihan/demo klinis ten-
tang: syok,perdarahan
postpartum , eklamp-
sia, resusitasi neonatal,
kejang, dehidrasi berat,
kesulitan bernapas
Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
Periksa dokumen yang Jika no 1 - 4 dalam cara 1. Beri pemahaman maksud dan Pedoman pelak-
berisi: verifikasi terpenuhi tujuan dari kegiatan simulasi/drill sanaan simulasi
emergensi emergensi obstetri
1. Jadwal simulasi/drill dan neonatus,
emergensi 2. Beri contoh dengan melibatkan EMAS
partisipasi aktif petugas keseha-
2. secara bergantian tan cara melakukan simulasi/drill
semua topik diadakan emergensi
simulasi/drill
3. terdapat daftar hadir
kegiatan simulasi klinis
tersebut
4. terdapat catatan pem-
belajaran
Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 4
 Instrumen 2: Pelayanan Emergensi Obstetri dan Neonatal Penilaian
Ketrampilan di Puskesmas/Klinik Swasta

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENILAIAN SISTEM KINERJA PUSKESMAS

Tujuan

1. Menilai apakah petugas kesehatan di Puskesmas/Klinik Swasta memiliki ketrampilan untuk

penatalaksanaan emergensi obstetri neonatus tertentu
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola di fasilitas kesehatan untuk meyakinkan bahwa petugas
kesehatan di Puskesmas/Klinik Swasta dapat memberikan penatalaksanaan emergensi obstetri dan
neonatus serta beberapa intervensi bagi kelangsungan hidup neonatus dengan adekuat
3. Menilai apakah Puskesmas/Klinik Swasta memiliki sistem tata kelola dalam mempertahankan dan
meningkatkan ketrampilan penanganan emergensi/stabilisasi obstetri dan neonatal serta beberapa
intervensi bagi kelangsungan hidup neonatus secara adekuat.

Petunjuk Umum

1. Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan
2. Tuliskan pada kolom catatan tambahan informasi atau masalah lainnya yang ditemukan (gunakan
halaman belakang jika diperlukan).
3. Nilai 1 diberikan jika semua kriteria verifikasi terpenuhi (ya) pada setiap standar

5 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

No Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 Tenaga kesehatan Mendokumentasikan Adanya dokumen yang berisi: 1. Jelas 1. Berikan contoh daftar tilik Daftar tilik
di fasilitas kese- kompetensi dengan ketrampilan penatalaksanaan ketrampilan
hatan kompeten penilaian sederhana 1. Daftar tilik ketrampilan penatalak- 2. Setiap petugas kesehatan perdarahan post partum/syok emergensi
memperagakan keterampilan atau simula- sanaan perdarahan post partum/syok yang memberikan pertolongan obstetri
penatalaksanakan si kasus menggunakan persalinan harus memperli- 2. Diyakinkan bahwa bidan koordi- dan neona-
perdarahan post- daftar tilik: Penatalaksa- 2. Setiap petugas kesehatan yang hatkan kompetensi ketrampi- nator/dokter puskesmas kompeten tus EMAS
partum/Syok pada naan Perdarahan Postpar- memberikan pertolongan persalinan lannya baik di model maupun melakukan ketrampilan penatalak-
klien atau model tum/Syok. di Puskesmas/Klinik swasta tersebut langsung di klien, dalam sanaan perdarahan postpartum/ Pedoman
memiliki catatan pencapaian daftar ceklis sederhana yang diisi syok pada model dengan meng- APN
*Dokumentasi menunjuk- tilik ketrampilan penatalaksanaan oleh bidan koordinator/dokter gunakan daftar tilik sederhana
kan bahwa 80% petugas perdarahan post partum/syok dengan puskesmas /petugas yang lebih bila perlu dengan fasilitasi dari Buku
kesehatan kompeten namanya masing2 senior yang memiliki kompe- organisasi profesi/P2KP setempat. Panduan
melakukan keterampi- tensi yang sesuai. Praktis
lan yang dinilai dengan 3. Pimpinan Puskesmas/klinik swasta/ 3. Bidan koordinator bersama dok- Pelayanan
penilaian sederhana bidan koordinator mengumpulkan 3. Cek lis tersebut kemudian ter puskesmas menjadwalkan : Kesehatan
langsung dalam pe- capaian daftar tilik penatalaksanaan di simpan dalam arsip untuk Maternal
layanan atau simulasi perdarahan post partum/syok dari kepentingan monitor dan • Supervisi dan melakukan Neonatal,
kasus menggunakan setiap petugas yang memberikan evaluasi berikut. penilaian saat petugas mem- Prof. Abdul
daftar tilik pelayanan persalinan sebagai arsip berikan pertolongan pada kasus Bari Saifud-
4. Cek lis dari semua petugas HPP/syok menggunakan cek lis din SpOG,
terkait kemudian dibuat log, sederhana. MPH ed.
dan nilai 1 didapat jika 80% • Fasilitasi dan melakukan pe- Yayasan
dari petugas terkait kompeten nilaian saat bersama petugas Bina Pusta-
melakukan ketrampilan tsb. melakukan simulasi kasus HPP/ ka Sarwono
syok menggunakan cek lis Prawiro-
sederhana. hardjo,
• Kegiatan khusus untuk menilai Jakarta,
kompetensi petugas dalam 2006
penatalaksanaan HPP/syok
menggunakan ceklis sederhana

4. Daftar tilik ketrampilan setiap

petugas kemudian disimpan dalam
folder untuk kepentingan monitor
dan evaluasi berikut

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 6

 No Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
2 Tenaga kesehatan Mendokumentasikan Adanya dokumen yang berisi: 1. Jelas 1. Berikan contoh daftar tilik
di fasilitas kese- kompetensi dengan ketrampilan Penatalaksanaan
hatan kompeten penilaian sederhana 1. Daftar tilik ketrampilan Penatalak- 2. Setiap petugas kesehatan Manajemen Aktif Kala III.
memperagakan keterampilan atau simula- sanaan Manajemen Aktif Kala III yang memberikan pertolongan
Penatalaksanakan si kasus menggunakan persalinan harus memperli- 2. Diyakinkan bahwa bidan
Manajemen Aktif daftar tilik: Penatalaksa- 2. Setiap petugas kesehatan yang hatkan kompetensi ketrampi- koordinator/dokter puskesmas
Kala III pada klien naan Manajemen Aktif memberikan pertolongan persalinan lannya baik di model maupun kompeten melakukan ketrampi-
atau model Kala III. di Puskesmas/Klinik swasta tersebut langsung di klien, ceklis diisi lan Penatalaksanaan Manajemen
memiliki catatan pencapaian daftar oleh bidan koordinator/dokter Aktif Kala III pada model dengan
*Dokumentasi menunjuk- tilik ketrampilan Penatalaksanaan puskesmas/petugas yang lebih menggunakan daftar tilik sederha-
kan bahwa 80% petugas Manajemen Aktif Kala III dengan senior dan memiliki kompeten- na bila perlu dengan fasilitasi dari
kesehatan kompeten namanya masing2 si, dapat didemokan di model organisasi profesi/P2KP setempat.
melakukan keterampi- maupun dengan supervisi
lan yang dinilai dengan 3. Pimpinan Puskesmas/klinik swasta/ langsung saat menangani 3. Bidan koordinator bersama dok-
penilaian sederhana bidan koordinator mengumpulkan kasus emergensi terkait. ter puskesmas menjadwalkan :
langsung dalam pe- capaian daftar tilik Penatalaksanaan
layanan atau simulasi Manajemen Aktif Kala III dari setiap 3. Cek lis tersebut kemudian • Supervisi dan melakukan pe-
kasus menggunakan petugas yang memberikan pelayanan di simpan dalam arsip untuk nilaian saat petugas memberikan
daftar tilik persalinan sebagai arsip kepentingan oleh data berikut. pertolongan Penatalaksanaan
Manajemen Aktif Kala III meng-
4. Cek lis dari semua petugas gunakan cek lis sederhana.
terkait kemudian dibuat log, • Fasilitasi dan melakukan pe-
dan nilai 1 didapat jika 80% nilaian saat bersama petugas
dari petugas terkait kompeten melakukan simulasi Penatalak-
melakukan ketrampilan tsb. sanaan Manajemen Aktif Kala III
menggunakan cek lis sederhana.
• Kegiatan khusus untuk menilai
kompetensi petugas dalam
Penatalaksanaan Manajemen
Aktif Kala III menggunakan ceklis
sederhana.

4. daftar tilik ketrampilan setiap

petugas kemudian disimpan dalam
folder untuk kepentingan monitor
dan evaluasi berikut.

7 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

No Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
3 Tenaga kesehatan Mendokumentasikan Adanya dokumen yang berisi: 1. Jelas 1. Berikan contoh daftar tilik
di fasilitas kese- kompetensi dengan ketrampilan Penatalaksanaan
hatan kompeten penilaian sederhana 1. Daftar tilik ketrampilan Penatalak- 2. Setiap petugas kesehatan Preeklampsia Berat/Eklampsia.
memperagakan keterampilan atau simula- sanaan Preeklampsia Berat/Eklampsia. yang memberikan pertolongan
Penatalaksanakan si kasus menggunakan persalinan harus memperli- 2. Diyakinkan bahwa bidan koordi-
Preeklampsia daftar tilik: 2. Setiap petugas kesehatan yang hatkan kompetensi ketrampi- nator/dokter puskesmas kompeten
Berat/Eklampsia • Penatalaksanaan memberikan pertolongan persalinan lannya baik di model maupun melakukan ketrampilan Penatalak-
pada klien atau Preeklampsia Berat/ di Puskesmas/Klinik swasta tersebut langsung di klien, ceklis diisi sanaan Preeklampsia Berat/Eklam-
model Eklampsia. memiliki catatan pencapaian daftar oleh bidan koordinator/dokter psia pada model dengan
tilik ketrampilan Penatalaksanaan puskesmas /petugas yang lebih menggunakan daftar tilik sederha-
*Dokumentasi menunjuk- Preeklampsia Berat/Eklampsia dengan senior dan memiliki kompeten- na bila perlu dengan fasilitasi dari
kan bahwa 80% petugas namanya masing2 si, dapat didemokan di model organisasi profesi/P2KP setempat.
kesehatan kompeten maupun dengan supervisi
melakukan keterampi- 3. Pimpinan Puskesmas/klinik swasta/ langsung saat menangani 3. Bidan koordinator bersama dok-
lan yang dinilai dengan bidan koordinator mengumpulkan kasus emergensi terkait. ter puskesmas menjadwalkan :
penilaian sederhana capaian daftar tilik Penatalaksanaan
langsung dalam pe- Preeklampsia Berat/Eklampsia dari 3. Cek lis tersebut kemudian • Supervisi dan melakukan pe-
layanan atau simulasi setiap petugas yang memberikan di simpan dalam arsip untuk nilaian saat petugas memberikan
kasus menggunakan pelayanan persalinan sebagai arsip kepentingan oleh data berikut pertolongan pada kasus PEB/E
daftar tilik menggunakan cek lis sederhana
4. Cek lis dari semua petugas • Fasilitasi dan melakukan pe-
terkait kemudian dibuat log, nilaian saat bersama petugas
dan nilai 1 didapat jika 80% melakukan simulasi kasus PEB/E
dari petugas terkait kompeten menggunakan cek lis sederhana
melakukan ketrampilan tsb. • Kegiatan khusus untuk menilai
kompetensi petugas dalam
penatalaksanaan kasus PEB/E
menggunakan ceklis sederhana.

4. Daftar tilik ketrampilan setiap

petugas kemudian disimpan dalam
folder untuk kepentingnan moni-
tor dan evaluasi berikut.

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 8

 No Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
4 Tenaga kesehatan Mendokumentasikan Adanya dokumen yang berisi: 1. Jelas 1. Berikan contoh daftar tilik
di fasilitas kese- kompetensi dengan 2. Setiap petugas kesehatan ketrampilan Penatalaksanaan Re-
hatan kompeten penilaian sederhana 1. Daftar tilik ketrampilan Penatalak- yang memberikan pertolon- susitasi Neonatus, sepsis, kejang,
memperagakan keterampilan atau simula- sanaan Resusitasi Neonatus, sepsis, gan/mendampingi persalinan kesulitan bernapas, dehidrasi,
Penatalaksanakan si kasus menggunakan kejang, kesulitan bernapas, dehidrasi, harus memperlihatkan kom- syok, BBLR.
resusitasi neo- daftar tilik: syok, BBLR. petensi ketrampilannya baik
natus pada klien di model maupun langsung 2. Diyakinkan bahwa bidan koordi-
atau model • Penatalaksanaan Re- 2. Setiap petugas kesehatan yang di klien, ceklis diisi oleh bidan nator/dokter puskesmas kompeten
susitasi Neonatus memberikan pertolongan persalinan koordinator/dokter puskesmas melakukan ketrampilan Penatal-
• Sepsis dan pertolongan bayi baru lahir di /petugas yang lebih senior dan aksanaan Resusitasi Neonatus,
• Kjang Puskesmas/Klinik swasta tersebut memiliki kompetensi, dapat sepsis, kejang, kesulitan bernapas,
• Kesulitan bernapas memiliki catatan pencapaian daftar didemokan di model maupun dehidrasi, syok, BBLR pada model
• Dehidrasi tilik ketrampilan Penatalaksanaan dengan supervisi langsung saat dengan menggunakan daftar tilik
• Syok Resusitasi Neonatus , sepsis, kejang, menangani kasus emergensi sederhana bila perlu dengan fasil-
• BBLR kesulitan bernapas, dehidrasi, syok, terkait. itasi dari organisasi profesi/P2KP
BBLR. setempat.
*Dokumentasi menunjuk- 3. Cek lis tersebut kemudian
kan bahwa 80% petugas 3. Pimpinan Puskesmas/klinik swasta/ di simpan dalam arsip untuk 3. Bidan koordinator bersama dok-
kesehatan kompeten bidan koordinator mengumpulkan kepentingan oleh data berikut. ter puskesmas menjadwalkan :
melakukan keterampi- capaian daftar tilik Penatalaksanaan
lan yang dinilai dengan Resusitasi Neonatus dari setiap 4. Cek lis dari semua petugas • Supervisi dan melakukan pe-
penilaian sederhana petugas yang memberikan pelayanan terkait kemudian dibuat log, nilaian saat petugas memberikan
langsung dalam pe- persalinan dan pertolongan bayi baru dan nilai 1 didapat jika 80% pertolongan pada Penatalaksa-
layanan atau lahir sebagai arsip dari petugas terkait kompeten naan Resusitasi Neonatus, sep-
simulasi kasus menggu- melakukan ketrampilan tsb. sis, kejang, kesulitan bernapas,
nakan daftar tilik dehidrasi, syok, BBLR menggu-
dengan namanya mas- nakan cek list sederhana
ing-masing. • Fasilitasi dan melakukan pe-
nilaian saat bersama petugas
melakukan simulasi Penatalaksa-
naan Resusitasi Neonatus, sep-
sis, kejang, kesulitan bernapas,
dehidrasi, syok, BBLR menggu-
nakan cek lis sederhana

9 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

No Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
• Kegiatan khusus untuk menilai
kompetensi petugas dalam Pe-
natalaksanaan Resusitasi Neo-
natus, sepsis, kejang, kesulitan
bernapas, dehidrasi, syok, BBLR
menggunakan ceklis sederhana

4. Daftar tilik ketrampilan setiap

petugas kemudian disimpan dalam
folder untuk kepentingan monitor
dan evaluasi berikut

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 10

 No Standard Kinerja Kriteria Verifikasi
5 Tenaga kesehatan Mendokumentasikan
di fasilitas kese- kompetensi penilaian
hatan kompeten sederhana keterampi-
memperagakan lan atau simulasi kasus
langkah-langkah menggunakan daftar
Inisiasi Menyusu tilik: Inisiasi Menyusu Dini
Dini dan mem- (IMD)
berikan ASI yang
benar. *Dokumentasi menunjuk-
kan bahwa 80% petugas
kesehatan kompeten
melakukan keterampi-
lan yang dinilai dengan
penilaian sederhana
langsung dalam pe-
layanan atau simulasi
kasus menggunakan
daftar tilik
11 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas
Cara verifikasi
Adanya dokumen yang berisi:
1. Daftar tilik ketrampilan Penatalak-
sanaan Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
2. Setiap petugas kesehatan yang
memberikan pertolongan persalinan
dan pertolongan bayi baru lahir di
Puskesmas/Klinik swasta tersebut
memiliki catatan pencapaian daftar
tilik ketrampilan Penatalaksanaan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dengan
namanya masing-masing.
3. Pimpinan Puskesmas/klinik swasta/
bidan koordinator mengumpulkan
capaian daftar tilik Penatalaksanaan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) dari
setiap petugas yang memberikan pe-
layanan persalinan dan pertolongan
bayi baru lahir sebagai arsip
Indikator pemberian nilai 1 (YA)
1. Jelas
2. Setiap petugas kesehatan
yang memberikan pertolongan
persalinan harus memperli-
hatkan kompetensi ketrampi-
lannya baik di model maupun
langsung di klien, ceklis diisi
oleh bidan koordinator/dokter
puskesmas /petugas yang lebih
senior dan memiliki kompeten-
si, dapat didemokan di model
maupun dengan supervisi
langsung saat menangani
kasus emergensi terkait.
3. Cek lis tersebut kemudian
di simpan dalam arsip untuk
kepentingan oleh data berikut
4. Cek lis dari semua petugas
terkait kemudian dibuat log,
dan nilai 1 didapat jika 80%
dari petugas terkait kompeten
melakukan ketrampilan tsb.
Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1. Berikan contoh daftar tilik ket-
rampilan Penatalaksanaan Inisiasi
Menyusu Dini (IMD)
2. Diyakinkan bahwa bidan
koordinator/dokter puskesmas
kompeten melakukan ketrampilan
Penatalaksanaan Inisiasi Menyusu
Dini (IMD) pada model dengan
menggunakan daftar tilik sederha-
na bila perlu dengan fasilitasi dari
organisasi profesi/P2KP setempat.
3. Bidan koordinator bersama dok-
ter puskesmas menjadwalkan :
• Supervisi dan melakukan pe-
nilaian saat petugas memberikan
pertolongan pada Penatalak-
sanaan Inisiasi Menyusu Dini
(IMD) menggunakan cek lis
sederhana.
• Fasilitasi dan melakukan pe-
nilaian saat bersama petugas
melakukan simulasi Penatalak-
sanaan Inisiasi Menyusu Dini
(IMD) menggunakan cek lis
sederhana.
• Kegiatan khusus untuk menilai
kompetensi petugas dalam pe-
natalaksanaan Inisiasi Menyusu
Dini (IMD) menggunakan ceklis
sederhana.
4. daftar tilik ketrampilan setiap
petugas kemudian disimpan dalam
folder untuk kepentingnan moni-
tor dan evaluasi berikut
No Standard Kinerja Kriteria Verifikasi
6 Tenaga kesehatan Mendokumentasikan
di fasilitas kese- kompetensi penilaian
hatan kompeten sederhana daftar tilik Per-
memperaga- awatan Metode Kanguru
kan Perawatan (PMK)
Metode Kanguru
*Dokumentasi menunjuk-
kan bahwa 80% petugas
kesehatan kompeten
melakukan keterampi-
lan yang dinilai dengan
penilaian sederhana
langsung dalam pe-
layanan atau simulasi
kasus menggunakan
daftar tilik
Cara verifikasi
Adanya dokumen yang berisi:
1. Daftar tilik ketrampilan Penatalak-
sanaan Perawatan Metode Kanguru
(PMK).
2. Setiap petugas kesehatan yang
memberikan pertolongan persalinan
dan pertolongan bayi baru lahir di
Puskesmas/Klinik swasta tersebut
memiliki catatan pencapaian daftar
tilik ketrampilan Penatalaksanaan
Perawatan Metode Kanguru (PMK)
dengan namanya masing-maisng.
3. Pimpinan Puskesmas/klinik swasta/
bidan koordinator mengumpulkan
capaian daftar tilik Penatalaksanaan
Perawatan Metode Kanguru (PMK)
dari setiap petugas yang memberikan
pelayanan persalinan dan pertolon-
gan bayi baru lahir sebagai arsip.
Indikator pemberian nilai 1 (YA)
1. Jelas.
2. Setiap petugas kesehatan
yang memberikan pertolon-
gan persalinan bayi prematur/
berat badan lahir rendah harus
memperlihatkan kompetensi
ketrampilannya baik di model
maupun langsung di klien, cek-
lis diisi oleh bidan koordinator/
dokter puskesmas /petugas
yang lebih senior dan memiliki
kompetensi, dapat didemokan
di model maupun dengan su-
pervisi langsung saat menan-
gani kasus emergensi terkait.
3. Cek lis tersebut kemudian
di simpan dalam arsip untuk
kepentingan oleh data berikut.
4. Cek lis dari semua petugas
terkait kemudian dibuat log,
dan nilai 1 didapat jika 80%
dari petugas terkait kompeten
melakukan ketrampilan tsb.
Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas
Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1. Berikan contoh daftar tilik
ketrampilan Perawatan Metode
Kanguru (PMK).
2. Diyakinkan bahwa bidan koordi-
nator/dokter puskesmas kompeten
melakukan ketrampilan Perawatan
Metode Kanguru (PMK) pada
model dengan menggunakan
daftar tilik sederhana bila perlu
dengan fasilitasi dari organisasi
profesi/P2KP setempat.
3. Bidan koordinator bersama dok-
ter puskesmas menjadwalkan :
• Supervisi dan melakukan pe-
nilaian saat petugas memberikan
pertolongan pada Perawatan
Metode Kanguru (PMK) meng-
gunakan cek lis sederhana.
• Fasilitasi dan melakukan pe-
nilaian saat bersama petugas
melakukan simulasi Perawatan
Metode Kanguru (PMK) meng-
gunakan cek lis sederhana.
• Kegiatan khusus untuk menilai
kompetensi petugas dalam Per-
awatan Metode Kanguru (PMK).
• Menggunakan ceklis sederhana
4. Daftar tilik ketrampilan setiap
petugas kemudian disimpan dalam
folder untuk kepentingan monitor
dan evaluasi berikut
12
 No Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
7 Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di Terdapat jadwal/rencana penilaian 1. Jadwal tersedia 1. Lakukan fasilitasi seperti langkah
memiliki sistem fasilitas tentang sistem ketrampilan bagi petugas kesehatan 1 -6
yang berlaku un- penilaian keterampilan di Puskesmas/Klinik swasta tsb 2. Buku log tersedia
tuk penilaian ket- termasuk: pimpinan Puskesmas/klinik swasta/ 2. Lakukan fasilitasi seperti langkah
erampilan klinik bidan koordinator membuat daftar 1 -6
yang dibutuhkan • Jadwal penilaian log dari kompetensi semua petugas
untuk menatalak- • Daftar tenaga keseha- kesehatan yang melakukan pertolon-
sanakan emer- tan yang telah dinilai gan persalinan dan pertolongan bayi
gensi obstetri dan baru lahir khususnya dalam Penata-
neonatal laksanaan emergensi dan inetrvensi
yang memperbaiki kelangsungan
hidup neonatus

13 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 14
 Instrumen 3: Rujukan Emergensi Obstetri dan Neonatal di Puskemas/Klinik
Swasta

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENILAIAN SISTEM KINERJA PUSKESMAS

Tujuan

1. Menilai apakah Puskesmas/Klinik Swasta dapat melakukan rujukan emergensi obstetri dan neonatus
secara optimal terkait kemampuan stabilisasi kasus emergensi obstetri dan neonatus, ketersediaan alat
transportasi yang sesuai standar serta komunikasi yang baik dengan Rumah Sakit rujukan.
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola yang berkesinambungan bagi pengelolaan rujukan
emergensi obstetri dan neonatus yang optimal
3. Menilai apakah Puskesmas/Klinik Swasta memiliki sistem tata kelola dalam mempertahankan dan
meningkatkan kemampuan rujukan tersebut melalui kegiatan audit/kajian stabilisasi rujukan
emergensi obstetri dan neonatal

Petunjuk Umum

1. Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan
2. Tuliskan pada kolom catatan tambahan informasi atau masalah lainnya yang ditemukan (gunakan
halaman belakang jika diperlukan).
3. Nilai 1 diberikan jika semua kriteria verifikasi terpenuhi (ya) pada setiap standar

15 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

No. Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)
1 Puskesmas/Klinik Amati dan memeriksa Terdapat mobil ambulan yang 1. Jelas 1. Sampaikan keadaan ini kepada Panduan
Swasta mempunyai untuk hal berikut: dapat berfungsi dengan baik Dinas Kesehatan dan POKJA untuk Opera-
ambulan atau kend- Tanyakan apakah jika akan meru- 2. Jika biaya untuk oper- ditindaklanjuti. sioanal
araan roda empat • Ambulan atau kenda- juk pasien ada biaya yang harus asional dan bahan bakar Rujukan
yang berfungsi untuk raan roda empat yang dibayarkan untuk bahan bakar dan telah ada di dalam anggaran 2. Arahkan untuk mengaktifkan EMAS
rujukan emergensi berfungsi insentif untuk pengantar. operasional Puskesmas. ambulan desa atau sumber daya dari
obstetri dan neo- • Anggaran untuk bensin masyarakat lain.
natus dan untuk pengantar Tanyakan adakah pengaturan un- 3. Terdapat daftar jaga
• Tersedia daftar supir tuk pengemudi ambulan. Jika ada, pengemudi ambulan dengan 3. Sampaikan kondisi ini kepada
• Tersedia daftar tenaga apakah ada jadwal tertulis. pengaturan sesuai kondisi Dinas Kesehatan/POKJA untuk ditin-
pengantar Puskesmas/Klinik Swasta. daklanjuti.
Tanyakan adakah pengaturan
khusus untuk pengantar. 4. Terdapat daftar jaga 4. Arahkan untuk mengaktifkan
pengantar rujukan dengan ambulan desa atau sumber daya dari
pengaturan sesuai kondisi masyarakat lain.
Puskesmas/Klinik Swasta.
5. Buat daftar nama pengemudi

6. Perawat/petugas Puskesmas lain

yang dapat dimintai tolong untuk
mengemudi dapat dimasukkan ke
dalam daftar

7. Sepakati sistem yang berlaku

8. Buat daftar nama bidan/perawat

lain yang dapat dimintai tolong
untuk mengantarkan pasien rujukan
di luar waktu dinas ybs.

9. Sepakati sistem yang berlaku.

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 16

 No. Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)
2 Ambulan atau Amati dan memeriksa Periksa adanya peralatan dalam Jika peralatan lengkap dan Semua peralatan ini sudah tersedia
kendaraan roda ambulan untuk peralatan daftar berikut di dalam wadah dalam wadah di ambulan dalam pelayanan di Puskesmas se-
empat mempu- dan perlengkapan yang yang sesuai yang diletakkan di atau dalam tempat yang siap hingga perlu di kumpulkan menjadi
nyai peralatan dan berikut: dalam ambulan atau siap dibawa di bawa jika merujuk satu dalam wadah misalnya bidan
perlengkapan untuk • Resusitasi Neonatus pada saat merujuk KIT , dan di buatkan cek list sebelum
penatalaksanan Set merujuk terkait persiapan alat
emergensi obstetric • Partus Set, terdiri dari:
dan neonatus • 2 Klem Kelly atau
Kocher
• 1 Gunting tali pusat
• 1 Gunting Epissiotomi
• 1 Alat pemecah
selaput ketuban atau
½ Kocher
• 2 Sarung tangan steril
• 1 Pengikat tali pusat
• 1 Kateter nelaton
no.12
• 1 Kain kecil atau duk
kecil
• 1 Penghisap lender
• 1 Spuit 2,5 ml atau
3 ml
• 1 Kain bersih
• 1 Handuk bersih

• 4 Selimut untuk ibu

• Obat uterotonika
• Nifedipin atau labeto-
lol atau atenolol atau
• Set dan cairan infus
• Jarum dan alat suntik
steril sekali pakai
• Tabung dan selang
oksigen
• Stetoskop dan ten-
simeter

17 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

No. Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)
3 Puskesmas/Klinik Memeriksa untuk hal Terdapat no Telp / Hp untuk Jelas Fasilitasi diskusi antara Puskes-
Swasta mempunyai berikut di puskesmas: semua RS Rujukan , PMI , daftar mas dengan seksi terkait di Dinas
sistim kommunika- Donor darah yang terpampang Kesehatan untuk koordinasi dengan
si dengan Rumah • Direktori semua jejar- jelas di Ruang UGD dan Kamar RS , PMI dan Donor Darah yang di
Sakit untuk rujukan ing pelayanan yang Bersalin masukkan dalam P4K
emergensi obstetrik dapat dihubungi untuk
dan neonatus rujukan obstetric dan
neonatus dilekatkan di
tempat yang mudah
dilihat dengan jelas
• RS untuk rujukan
obstetrik dapat dicapai
melalui HP atau SMS
• Tersedia daftar donor
darah dan PMI melalui
direktori
4 Puskesmas/Klinik Kaji dokumen SPO atau Lakukan pengamatan yang cermat Terdapat SOP atau pedoman Fasilitasi Diskusi antara Puskesmas
Swasta memiliki pedoman yang diper- bagaimana Puskesmas/ Klinik untuk rujukan neonatus den- dengan seksi terkait di Dinas Kese-
Standar Prosedur lukan untuk merujuk swasta merujuk neonatus dengan gan kondisi tersebut dalam hatan untuk melakukan diskusi dan
Operasional (SOP) semua neonatus dengan: : kriteria verifikasi ke RS koordinasi dengan organisasi Profesi
atau pedoman untuk (IDAI) serta dokter spesialis di RS
rujukan neonatus • Berat lahir <2000 g • Berat lahir <2000 g bagi dipahaminya dan tersusunnya
sakit ke RS • Dehidrasi berat • Dehidrasi berat SOP atau pedoman untuk rujukan
• Kesulitan bernapas • Kesulitan bernapas tersebut
• Tanda infeksi/sepsis • Tanda infeksi
• Kejang • Kejang

Semua Dokumen Ruju- Minta bidan koordinator

kan berisi: atau dokter/kepala
puskesmas untuk
• Riwayat Penyakit menunjukkan SOP
• Pemeriksaan Fisik tentang hal tersebut
• Terapi yang diberikan
sebelum dirujuk

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 18

 No. Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)
5 Puskesmas/Klinik Kaji dokumen SPO atau Lakukan pengamatan yang cermat Terdapat SOP atau pedoman Fasilitasi Diskusi antara Puskesmas
Swasta memiliki pedoman yang diper- bagaimana Puskesmas/ Klinik untuk rujukan semua ibu dengan seksi terkait di Dinas Kese-
Standar Prosedur lukan untuk merujuk swasta merujuk ibu hamil/ bersa- hamil/bersalin/postpartum hatan untuk melakukan diskusi dan
Operasional (SPO) semua ibu hamil/bersa- lin/ post partum dengan komp- dengan komplikasi terkait koordinasi dengan organisasi Profesi
atau pedoman untuk lin/postpartum den- likasi terkait hal-hal berikut: hal-hal tersebut dalam krite- (POGI) serta dokter spesialis di RS
ibu hamil/bersalin/ gan komplikasi sesuai ria verifikasi ke RS bagi dipahaminya dan tersusunnya
postpartum dengan dengan : • Stabilisasi sebelum merujuk SOP atau pedoman untuk rujukan
komplikasi ke RS • Pemberian Magnesium Sulfate tersebut
• Stabilisasi sebelum pada pre- eklampsia berat/
merujuk eklampsia sebelum merujuk
• Pemberian Magnesium • Pemberian steroid antenatal
Sulfate pada pre- pada ibu dengan persalinan
eklampsia berat/eklam- prematur
psia sebelum merujuk • Minta bidan koordinator atau
• Pemberian steroid dokter/Kepala Puskesmas untuk
antenatal pada ibu menunjukkan SOP tentang hal
dengan persalinan tersebut
prematur

19 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

No. Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi
6 Fasilitas kesehatan Mengkaji catatan di fasil- 1. Lakukan wawancara mendalam
melakukan pengkaji- itas yang mendokumen- untuk mengetahui apakah fasilitas
an kasus pada semua tasikan pengkajian kasus melakukan pengkajian pada
rujukan emergensi untuk kondisi berikut: semua kasus rujukan emergensi
pada ibu hamil/per- ibu hamil/ persalinan / post par-
salinan/ postpartum • Rujukan emergensi di tum dan neonatus ke Rumah sakit
dan neonatus ke neonatus ke Rumah • Rujukan emergensi di neonatus
Rumah sakit Sakit ke Rumah Sakit
• Rujukan emergensi di • Rujukan emergensi di ibu hamil/
ibu hamil/ persalinan/ persalinan/ postpartum ke RS
postpartum ke RS
2. Semua kasus rujukan emergensi
maternal dan neonatal dicatat
dalam sebuah buku register bantu
3. Kegiatan pengkajian kasus ruju-
kan emergensi maternal dan neo-
natal hendaknya dilakukan secara
rutin melalui suatu pertemuan
yang dihadiri oleh dokter dan
bidan serta perawat di Puskesmas.
4. Kegiatan tersebut didokumen-
tasikan terutama terkait gap-gap
yang masih ada di Puskesmas da-
lam rangka melakukan stabilisasi
pasca rujukan serta tindakan-tin-
dakan yang seharusnya dapat
dilaksanakan di Puskesmas.
5. Untuk dokumentasi dapat
dilakukan dengan mengadaptasi
form Otopsi Verbal atau Form
Perantara sebagai dokumentasi
Puskesmas yang dapat dipelajari
kembali sewaktu-waktu
Indikator pemberian nilai 1
(YA)
1. Jika terdapat buku rujukan
emergensi neonatus dan
maternal ke Rumah sakit .
2. Terdapat notulensi kegia-
tan pengkajian kasus rujukan
3. Terdapat daftar hadir dari
peserta.
4. Terdapat Rekomendasi
dari pengkajian kasus ruju-
kan emergensi neoantus dan
maternal yang bisa diambil
sebagai pembelajaran.
Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas
Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1. Diskusikan dengan Dokter/
Kepala Puskesmas dan Tim manfaat
Pengkajian kasus emergensi maternal
dan neonatal sebagai bagian dari
tata kelola klinik di Puskesmas/Klinik
Swasta bagi peningkatan kualitas
pelayanan di Fasilitas Kesehatan
2. Pengkajian dapat dilakukan dalam
minilokarya Puskesmas yang diada-
kan bersama dengan Ka Puskesmas
dan Bidan Koordinator , sebagai
bagian dari kegiatan mingguan di
Puskesmas , bila kasus rujukannya
banyak maka dapat diadakan 2-3
x dalam seminggu di luar jadwal
minilokakarya.
3. Minta Dokter/Kepala Puskesmas
dan Bidan Koordinator untuk men-
diseminasikan rencana pengkajian
kasus kepada tim yang lain termasuk
bidan desa dalam kegiatan briefing
rutin (gunakan catatan/buku briefing
agar pesan sampai dengan optimal)
4. Diseminasikan rekomendasi dari
pengkajian kasus tersebut kepada
seluruh Tim.
20
 Instrumen 4: Perlengkapan dan Peralatan untuk Penanganan Emergensi
Obstetri dan Neonatus Dasar di Puskesmas/Klinik Swasta

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENILAIAN SISTEM KINERJA PUSKESMAS

Tujuan

1. Menilai apakah Puskesmas/Klinik Swasta dapat memberikan respon yang adekuat pada saat terjadi
emergensi obstetri dan neonatus
2. Menilai apakah terdapat sistem tata kelola bagi pengorganisasian tempat kerja sehingga Puskesmas/
Klinik Swasta dapat menyediakan respon emergensi yang adekuat
3. Menilai apakah Puskesmas/Klinik Swasta memiliki sistem tata kelola dalam mempertahankan dan
meningkatkan ketrampilan penanganan awal emergensi/stabilisasi obstetri dan neonatal

Petunjuk Umum

1. Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan
2. Tuliskan pada kolom catatan tambahan informasi atau masalah lainnya yang ditemukan (gunakan
halaman belakang jika diperlukan).
3. Nilai 1 diberikan jika semua kriteria verifikasi terpenuhi (ya) pada setiap standar

21 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

No Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
1 Peralatan dan perleng- Periksa apakah Pastikan bahwa pera- Jika nilai 1 maka semua Sampaikan kepada Dinas Buku Pelayanan Obstetri dan Neonatal
kapan untuk manaje- peralatan/per- latan dan perlengka- peralatan dan perlengka- Kesehatan Untuk kelengka- Emergensi Dasar ( PONED ) Tahun
men Penatalaksanaan lengkapan berikut pan penatalaksanaan pan emergensi Maternal pan alat dan obat tersebut 2008 hal 14-3 -14-5.
Emergensi Obstetri tersedia di fasilitas: emergensi Obstetri dan dan Neonatal Dasar serta Bila Puskesmas ini
dan Neonatus Dasar Neonatal Dasar tersedia lengkap dan berfungsi sudah BLUD dapat di leng-
tersedia dan siap pakai • Lihat daftar di dan berfungsi dengan baik kapi dari dana operasioanal
serta disimpan dengan bawah bulanan Puskesmas
benar pada

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 22

 Pencegahan Infeksi di Puskesma

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENILAIAN STANDAR KINERJA PENCEGAHAN INFEKSI

DI PUSKESMAS

Tujuan :

1. Menilai apakah Puskesmas menerapkan prinsip pencegahan infeksi sesuai standar .

2. Menilai bahwa praktek pencegahan infeksi dikerjakan secara terus - menerus dan di monitoring .
3. Menilai bahwa praktek pencegahan Infeksi sebagai bagian penerapan principle of Good care di
Puskesmas.

Petunjuk Umum :

1. Beri Tanda √ pada kolom di setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan.
2. Tuliskan pada kolom catatan tambahan informasi atau masalah lainnya yang ditemukan (gunakan
halaman belakang jika diperlukan).
3. Nilai 1 diberikan jika semua kriteria verifikasi terpenuhi (ya) pada setiap standar.

23 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

NO Standard Kriteria Verifikasi
Kinerja
1 Puskesmas Pada tempat berikut terlihat
terlihat bersih bersih*:
• Ruang tunggu
• Ruang periksa
• Ruang UGD
• Ruang bersalin
• Ruang nifas/postpartum
• Ruang laboratorium
*Tidak ada debu, darah,
sampah, jarum dan alat
suntik bekas pakai serta
sarang laba-laba
Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
Lakukan pengamatan Nilai 1 jika area-area 1. dampingi Kepala Puskesmas dan bidan koordi-
yang cermat pada ar- tersebut tampak bersih nator untuk memahami pentingnya kebersihan
ea-area yang di sebutkan secara umum dari debu/ bagi sebuah fasilitas kesehatan baik dari sampah/
terkait kebersihan secara sarang laba-laba, per- kotoran non infeksius maupun infeksius . Bantu
umum seperti: cikan darah , sampah (in- kepala Puskesmas dan bidan koordinator mema-
- bersih dari debu feksius dan non-infeksius) hami prinsip-prinsip Pencegahan Infeksi dalam
terutama di area yang dan limbah benda tajam kaitannya dengan kebersihan secara umum.
dekat dengan pasien dan , jarum dan spuit yang 2. diskusikan prinsip-prinsip pencegahan infeksi
keluarga: meja di samping sesuai pengelolaannya secara umum terutama penanganan agen infeksius
pasien, tempat tidur, tem- termasuk praktek cuci tangan.
pat duduk bagi keluarga, 3. setelah diyakini kepala Puskesmas dan bidan
jendela dekat pasien, dll. koordinator memahami hal tersebut, minta kepala
- adanya sarang laba-laba Puskesmas bersama dengan tim di Puskesmas
menunjukkan bahwa tem- untuk mulai melakukan bongkar ruangan/general
pat tersebut sudah cukup cleaning dengan mekanisme yang baik sehingga
lama tidak dibersihkan tidak mengganggu proses pelayanan. Jadwalkan
- tidak ada percikan pada hari yang disepakati dan lakukan evaluasi
darah: perhatikan lantai bersama .
di sekitar tempat tidur 4. Selanjutnya minta kepala Puskesmas untuk
pasien, kebersihan dari mendiseminasikan kepada semua petugas di
tirai, dll. Puskesmas melalui kegiatan briefing harian yang
- kepatuhan dalam disampaikan setiap pergantian dinas. Buat doku-
pengelolaan sampah mentasi dari kegiatan ini.
infeksius dan non-infek- 5. Ajak kepala Puskesamas dan bidan koordinator
sius serta limbah benda untuk melakukan supervisi dengan secara acak
tajam, jarum dan spuit: melihat kebersihan di tempat kerjanya dari debu/
apakah sampah infeksius sampah, darah, sampah, jarum dan spuit bekas
terdapat dalam tempat dan, atau sarang laba-laba setiap 3 hari atau tiap
sampah non-infeksius? minggu bersamaan dengan saat ronde unit.
Apakah ada benda tajam 6. Minta kepala Puskesmas dan bidan Koordinator
di tempat sampah bukan untuk segera memfasilitasi apabila belum terjadi
untuk benda tajam? sebagaimana yang diharapkan
7. bila dianggap perlu, fasilitasi/sampaikan kondisi
ini kepada pihak tim/manajemen agar dipahami
dan dicari solusi terbaik.
Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 24
 NO Standard Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Kinerja 1 (YA)
2 Peralatan dan Periksa apakah tersedia : 1. Tanyakan pada petugas Nilai 1 jika pada Unit 1. Dampingi Kepala Puskesmas dan bidan koordi-
bahan untuk di Unit Gawat Darurat Gawat Darurat terdapat nator untuk memahami pentingnya persiapan alat
Pencegahan • Wastafel dengan air men- apakah tersedia peralatan peralatan dan bahan un- dan bahan untuk pencegahan Infeksi di Unit Gawat
Infeksi tersedia galir atau ember tertutup dan bahan untuk pence- tuk pencegahan infeksi Darurat
di Unit Gawat dengan kran gahan infeksi.
Darurat (UGD) • Sabun cair dekat wastafel/ 2. Bila sudah tersedia peralatan dan bahan untuk
ember. 2. Lihat dan pastikan bah- pencegahan infeksi di Unit Gawat Darurat pastikan
• Lap tangan pribadi wa tersedia bahan dan bahwa seluruh staff yang ada di Puskesmas dapat
• Sarung tangan periksa peralatan untuk pencega- mematuhi dan menggunakannya.
• Sarung tangan DTT/Steril han Infeksi di Unit Gawat
• Celemek plastik Darurat 3. Bila belum ada peralatan dan bahan untuk
• Masker pencegahan Infeksi dampingi Kepala Puskesmas
• Kaca mata dan Bidan Koordinator untuk menyusun anggaran
• Sepatu/ sandal tertutup belanja Puskesmas
bagian depan
• Tempat sampah kering 4. Bantu Kepala Puskesmas dan Bidan Koordina-
dengan kantong plastik tor untuk melakukan superfisi dan evaluasi dari
• Tempat sampah basah kepatuhan staff Puskesmas menyiapkan peralatan
dengan kantong plastik dan bahan untuk pencegahan infeksi.
• Air DTT dalam wadah
tertutup
• Botol semprot berisi klorin
0,5% dan kain lap
• Tempat alat DTT/steril den-
gan peralatan siap pakai
yang sudah steril
• Tempat jarum tahan bocor
terisi sampai ¾ penuh
• Tempat jarum tahan bocor
terisi sampai ¾ penuh
• Korentang
• Tempat (lemari) penyim-
pan alat

25 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

NO Standard Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Kinerja 1 (YA)
3 Peralatan dan Periksa apakah tersedia: 1. Tanyakan pada petugas Nilai 1 jika terdapat per- 1. Dampingi Kepala Puskesmas dan bidan koor- Panduan
bahan untuk di ruang bersalin apakah alatan dan bahan untuk dinator untuk memahami pentingnya persiapan Pencegah-
pencegahan in- • Wastafel dengan air men- tersedia peralatan dan pencegahan infeksi di alat dan bahan untuk pencegahan Infeksi di ruang an Infeksi
feksi tersedia di galir atau ember tertutup bahan untuk pencegahan ruang bersalin bersalin. untuk
ruang bersalin dengan kran infeksi. Fasilitas
• Sabun cair dekat westafel/ 2. Bila sudah tersedia peralatan dan bahan untuk Pelayanan
ember 2. Lihat dan pastikan bah- pencegahan infeksi di ruang bersalin pastikan Kesehatan
• Lap tangan pribadi wa tersedia bahan dan bahwa seluruh staff yang ada di Puskesmas dapat dengan
• Sarung tangan periksa peralatan untuk pence- mematuhi dan menggunakannya. sumber
• Sarung tangan DTT/steril gahan Infeksi di ruang Daya Ter-
• Tempat sampah kering bersalin 3. Bila belum ada peralatan dan bahan untuk batas tahun
dengan kantong plastik pencegahan Infeksi dampingi Kepala Puskesmas 2004 lam-
• Tempat sampah basah dan Bidan Koordinator untuk menyusun anggaran piran F3-F9
dengan kantong plastik belanja Puskesmas JNPK-JH-
• Ember untuk meren- PIEGO
dam kain kotor di dalam 4. Bantu Kepala Puskesmas dan Bidan Koordina-
deterjen tor untuk melakukan superfisi dan evaluasi dari
• Ember untuk air DTT kepatuhan staff Puskesmas menyiapkan peralatan
• Wadah untuk klorin 0,5% dan bahan untuk pencegahan infeksi .
• Sarung tangan rumah
tangga
• Celemek plastik
• Masker
• Kaca mata.
• Sepatu/ sandal tertutup
bagian depan
• Wadah untuk air DTT di
troli.
• Botol semprot berisi klorin
0,5% dan kain lap
• Tempat alat DTT/steril
(tempat partus set, hecht-
ing set) dengan peralatan
siap pakai yang sudah
steril.
• Tempat jarum tahan bocor
terisi sampai ¾ penuh
• Korentang
• Tempat (lemari penyimpan
alat)

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 26

 NO Standard Kriteria Verifikasi
Kinerja
4 Peralatan dan Periksa apakah tersedia:
bahan untuk
pencegahan • Wastafel dengan air men-
infeksi tersedia galir atau ember tertutup
di ruang nifas/ dengan kran
postpartum • Sabun cair dekat westafel/
ember
• Lap tangan pribadi
• Sarung tangan periksa
• Celemek plastik
• Masker
• Sepatu/ sandal tertutup
bagian depan
• Tempat sampah kering
dengan kantong plastik
• Tempat sampah basah
dengan kantong plastik
• Bak untuk larutan klorin
0,5%
• Botol semprot berisi klorin
0,5% dan kain lap
• Tempat alat DTT/steril den-
gan peralatan siap pakai
yang sudah steril
• Tempat jarum tahan bocor
terisi sampai ¾ penuh
• Korentang
27 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas
Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
1. Tanyakan pada petugas Nilai 1 jika terdapat per- 1. Dampingi Kepala Puskesmas dan bidan koordi-
di ruang nifas/ post alatan dan bahan untuk nator untuk memahami pentingnya persiapan alat
partum apakah tersedia pencegahan infeksi di dan bahan untuk pencegahan Infeksi di ruang nifas
peralatan dan bahan un- ruang nifas / post partum / post partum
tuk pencegahan infeksi
2. Bila sudah tersedia peralatan dan bahan untuk
2. Lihat dan pastikan bah- pencegahan infeksi di ruang nifas / post partum
wa tersedia bahan dan pastikan bahwa seluruh staff yang ada di Puskes-
peralatan untuk pencega- mas dapat mematuhi dan menggunakannya.
han Infeksi di ruang nifas
/ postpartum 3. Bila belum ada peralatan dan bahan untuk
pencegahan Infeksi dampingi Kepala Puskesmas
dan Bidan Koordinator untuk menyusun anggaran
belanja Puskesmas.
4. Bantu Kepala Puskesmas dan Bidan Koordina-
tor untuk melakukan superfisi dan evaluasi dari
kepatuhan staff Puskesmas menyiapkan peralatan
dan bahan untuk pencegahan infeksi .
NO Standard Kriteria Verifikasi
Kinerja
5 Air bersih Periksa apakah :
tersedia
• Tersedia cukup air di pusk-
esmas untuk keperluan
kebersihan, peralatan dan
bahan-bahan lainnya.
Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
1. Lihat dan pastikan Nilai 1, Jika di Puskesmas 1. Bila tidak terdapat dan tersedia sumber air
bahwa di seluruh area terdapat dan tersedia bersih di Puskesmas bantu Kepala Puskesmas dan
Puskesmas tersedia air cukup air bersih untuk Bidan Koordinator untuk mendiskusikan dengan
bersih untuk keperluan keperluan kebersihan , dinas kesehatan dalam rangka upaya tindak lanjut
kebersihan , peralatan peralatan dan bahan - dalam rencana kerja Puskesmas
dan bahan - bahan bahan lainnya
lainnya 2. Sampaikan dalam kegiatan mini lokakarya Pusk-
esmas untuk mencari solusi dalam upaya bersama
2. Tanyakan pada Kepala dengan melibatkan tim dinas kesehatan.
Puskesmas dan Bidan
Koordinator dimanakah 3. Fasilitasi Puskesmas dengan melibatkan sektor di
sumber air yang di gu- luar kesehatan untuk advokasi pengadaan sumber
nakan puskesmas untuk air bersih
keperluan kebersihan ,
peralatan dan bahan -
bahan lainnya
Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 28
 NO Standard Kriteria Verifikasi
Kinerja
6 Terdapat wa- Apakah di puskermas
dah pembuan- tersedia:
gan benda
tajam dan • Wadah pembuangan
menggunakan- benda tajam yang benar:
nya dengan karton tebal, wadah plastik
benar . keras, kaleng tertutup
dengan lubang kecil untuk
memasukkan jarum dan
spuit.
• Wadah pembuangan
benda tajam diletakkan di
dekat tempat benda tajam
digunakan.
• Jarum dan spuit yang telah
dipakai segera dibuang
kedalam wadah pembuan-
gan benda tajam.
• Wadah ditutup rapat dan
diambil jika sudah tiga
perempat penuh Setiap
wadah hanya digunakan
untuk satu kali yang kemu-
dian dibuang sesuai aturan
pembuangan sampah.
29 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas
Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
Lakukan pengamatan Tersedia wadah untuk 1. Diskusikan bersama kepala Puskesmas dan
yang cermat pada area pembuangan benda ta- bidan Koordinator tentang prinsip-prinsip penan-
Ruang bersalin dan jam yang disediakan dan ganan dan pembuangan limbah benda tajam.
ruang Nifas/ post partum digunakan dengan sesuai
terkait penanganan dan standar 2. Fasilitasi diskusi dengan Kepala Puskesmas dan
pembuangan benda ta- staff untuk penyediaan wadah pembuangan lim-
jam sebagaimana dalam bah tajam yang sesuai standar.
kriteria verifikasi.
3. Apabila penyediaan wadah pembuangan limbah
tajam masih terkendala, diskusikan dengan tim
inovasi dari tempat pembuangan benda tajam
dengan membuat dari kardus tebal yang ukuran-
nya sesuai dan di buatkan lubang sesuai ukuran
jarum yang akan di masukkan. Atau dapat pula
menggunakan wadah plastik tebal yang bermulut
kecil ( jerigen bekas obat dll)
4. Pastikan bahwa wadah tersebut tersedia dalam
jumlah yang cukup sesuai ruangan, tempat tinda-
kan dan trolley persiapan tindakan serta ruangan
persiapan pemberian obat suntikan
5. Dampingi kepala Puskesmas dan bidan koor-
dinator untuk memonitor banyaknya sampah
yang di buang dalam kardus agar langsung di
lakukan penutupan wadah dengan plester/lakban
sebelum sampah tajam melebihi ¾ dari wadah
dan langsung di pindahkan ke tempat pemrosesan
selanjutnya .
NO Standard Kriteria Verifikasi
Kinerja
7 Bahan Antisep- Periksa digudang dan /
tik, desinfektan atau tempat penyimpanan,
dan bah- bandingkan pemakaian pada
an-bahan lain bulan sebelumnya berdasar-
tersedia dalam kan formulir kontrol stok,
jumlah yang apakah bahan-bahan berikut
cukup untuk tersedia dalam jumlah yang
pemakaian cukup:
selama satu Antiseptik :
bulan
• Ethyl atau isopropyl alko-
hol( 60-90%) atau
• Chlorexidine gluconate(
2-4%) (mis: Hibiclens*,
Hibiscrub< Hibitane
• Jodium ( 1-3 %) atau Io-
dophpors (e.g Betadine )
Desinfektan
• Klorin 0,5 %
Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
6. Minta bidan koordinator untuk melakukan
diseminasi tentang penggunaan dan pengelolaan
wadah limbah tajam ini kepada staff puskesmas
pada kegiatan briefing harian kepada semua
petugas di unit masing-masing. Dokumentasikan
kegiatan ini.
7. Minta bidan koordinator untuk melakukan
supervisi di unitnya dengan secara acak dan
periodik melakukan pengecekan di klinik kondisi
tempat sampah tajam tsb. Fasilitasi jika masih ada
hambatan dalam pelaksanaannya.
8. Diskusikan dengan Kepala Puskesmas dan Bidan
koordinator Alur pembuangan benda tajam sesuai
dengan standar pencegahan Infeksi.
Lakukan pengamatan Nilai 1 , jika terdapat 1. Bantu Bidan Koordinator dan staff Puskesmas
yang cermat untuk per- persediaan bahan anti- untuk membuat formulir kontrol stock di Pusk-
sediaan bahan Antiseptik septik, desinfektan dan esmas untuk bahan antiseptik , desinfektan dan
, desinfektan dan bahan - bahan-bahan lain dalam bahan-bahan lain selama satu bulan
bahan lain tersedia dalam jumlah yang cukup untuk
jumlah yang cukup untuk pemakaian selama satu 2. Bila sudah tersedia formulir kontrol stock pas-
pemakaian selama satu bulan tikan bahwa pencatatan di lakukan secara teratur
bulan dan terus - menerus oleh penanggung jawab
untuk alat dan bahan - bahan tersebut
3. Fasilitasi bidan Koordinator dan Kepala Puskes-
mas untuk melakukan superfisi terhadap perse-
diaan bahan antiseptik , desinfektan dan bahan-
bahan lain yang di gunakan di Puskesmas
4. Pada setiap laporan bulanan bantu bidan koor-
dinator untuk menyampaikan data dan rekapitulasi
pemakaian bahan antiseptik , desinfektan dan
bahan- bahan lain yang di gunakan di Puskesmas .
Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 30
 NO Standard Kriteria Verifikasi
Kinerja
8 Bahan-bahan Periksa apakah:
pembersih
tersedia dan • Bahan antiseptik tersedia
siap pakai dalam wadah kecil dan
dapat dipakai ulang untuk
pemakaian sehari-hari
• Wadah pakai ulang
tersebut dicuci dengan air
sabun sampai benar-benar
bersih, dibilas dengan air
bersih lalu dikeringkan
sebelum diisi ulang
• Wadah pakai ulang diberi
label berisi tanggal pengi-
sian ulang
• Kassa atau kapas disimpan
dalam wadah kering tanpa
bahan antiseptik
• Alat dan bahan lain disim-
pan dalam wadah kering
tanpa bahan antiseptik
• Korentang disimpan
dalam wadah tanpa bahan
antiseptik
• Tanyakan apakah larutan
tersebut diganti setiap hari
atau jika telah kotor
31 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas
Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
Lakukan pengamatan Tersedia antiseptik , 1. Diskusikan bersama bidan kordinator dan
yang cermat melalui pengelolaan kassa atau tim prinsip-prinsip pengelolaan antiseptik yang
observasi langsung dan gulungan kapas serta disiapkan secara sesuai standar, pengelolaan kassa
wawancara pada petugas penggunaan korentang atau gulungan kapas yang disiapkan secara sesuai
Puskesmas terkait peny- yang dilakukansecara ses- standar serta penggunaan korentang yang dilaku-
iapan antiseptik se- uai standar. kan secara sesuai standar.
bagaimana dalam kriteria
verifikasi. 2. Dampingi bidan koordinator dan tim untuk
menyiapkan antiseptik dalam wadah-wadah kecil
yang bisa dipakai ulang. Wadah tersebut bisa
didapatkan dari botol-botol bekas yang dilakukan
DTT sebelum diisi ulang, lalu diberi label yg sesuai
standar.
3. Dampingi bidan koordinator dan tim untuk
menyiapkan Kasa atau gulungan kapas disimpan
dalam wadah
kering yang telah di DTT dan bertutup
4. Dampingi bidan koordinator dan tim untuk
menyiapkan Korentang disimpan dalam wadah
kering yang telah di DTT.
5. Setelah bidan koordinator memiliki pemahaman
yang benar tentang standar-standar tersebut,
minta bidan koordinator untuk melakukan disem-
inasi tentang penggunaan dan pengelolaan wadah
limbah tajam ini kepada petugas pada kegiatan
briefing harian kepada semua petugas di unit mas-
ing-masing. Dokumentasikan kegiatan ini
6.Bantu bidan koordinator dan staff yang telah
di tunjuk untuk membuat daftar pencucian dan
pengisian antiseptik sesuai kebutuhan lokal .
7. Minta bidan koordinator untuk melakukan su-
pervisi di unitnya dengan secara acak dan periodik
melakukan pengecekan di klinik kondisi keterse-
diaan antiseptik dan kasa/kapas tsb. Fasilitasi jika
masih ada hambatan dalam pelaksanaannya
NO Standard Kriteria Verifikasi
Kinerja
9 Persiapan men- Apakah staf yang bertu-
cuci alat sesuai gas mencuci alat di Kamar
rekomendasi Bersalin mengikuti langkah
dan rekomendasi seperti
berikut ini:
• Merendam alat habis pakai
dalam larutan klorin 0.5%
selama 10 menit,
• Larutan klorin baru
dipersiapkan pada pagi
hari atau lebih awal jika
diperlukan
• Wadah plastik digunakan
untuk dekontaminasi
• Setelah 10 menit, instru-
men dan benda lain dike-
luarkan dari larutan klorin
dan dicuci segera
• Membuat Larutan Klorin
0,5% dari konsentrat klorin
berbentuk cair Jika meng-
gunakan konsentrasi 6 %,
1 bagian permutih dicam-
pur dengan 11 bagian air
bersih
• Jika menggunakan kon-
sentrasi 5,25 %, 1 bagian
pemutih dicampur dengan
9 bagian air bersih
• Membuat larutan Klorin
0,5% dari serbuk klorin
• Jika menggunakan kalsium
hipoklorida (35%), 14 g
pemutih serbuk dicampur
dengan 1 L air bersih
• Jika menggunakan kalsium
hipoklorida (70%), 7 g
pemutih serbuk dicampur
dengan 1L air
Cara verifikasi
Lakukan pengamatan
yang cermat melalui
observasi langsung dan
wawancara pada petugas
pada area kamar bersalin
terkait persiapan dan
pengelolaan pencucian
alat sebagaimana dalam
kriteria verifikasi. Secara
spesifik tanyakan cairan/
larutan apa yang digu-
nakan untuk dekontami-
nasi, bila tidak menggu-
nakan Clorin tanyakan
dengan jelas
bahan apakah yang di
gunakan untuk mencuci
alat dan sebutkan tuliskan
dan beri keterangan
dalam catatan.
Dibawah terdapat refer-
ensi pembuatan larutan
klorin yang sesuai stan-
dar. Penggunaan bahan
selain klorin perlu dilaku-
kan konfirmasi standar
penggunaannya.
Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
Jika langkah pengelolaan 1. Dampingi bidan koordinator dan tim di kamar
dan persiapan pencucian bersalin untuk melakukan kegiatan langsung
alat di lakukan dengan penyiapan klorin 0,5% dan proses mencuci alat ,
benar sesuai langkah termasuk persiapan awal saat menerima pasien
pada kriteria verifikasi baru sampai dengan di lakukan tindakan, dan
dan pembuatan larutan hingga tindakan selesai.
Chlorin 0,5 % atau
penggantinya yang sesuai 2. Diskusikan dengan tim prinsip-prinsip dekon-
standar. Penggunaan taminasi dan mengapa hal ini merupakan langkah
selain chlorin pilih NA kritikal dalam pencegahan infeksi.
dan sebutkan peng-
ganti chlorin tersebut 3. Diskusikan bersama Kepala Puskemas dan tim
(Formaldehid, Glutaral- pengendalian
dehid, Larutan Yodium Infeksi di Puskesmas untuk menyiapkan Alur dan
dan Iodofor), konfirmasi Job AID proses mencuci alat dan Dekontaminasi
apakah sesuai standar
atau tidak. 4. Setelah bidan Koordinator memiliki pemaha-
man yang benar tentang standar-standar tersebut,
minta bidan koordinator untuk melakukan disemi-
nasi tentang pengelolaan dan persiapan pencucian
alat ini kepada petugas pada kegiatan briefing
harian kepada semua petugas di unit masing-mas-
ing. Dokumentasikan kegiatan ini
5. Minta bidan koordinator untuk melakukan su-
pervisi di unitnya dengan secara acak dan periodik
melakukan pengecekan di Puskesmas pengelolaan
dan persiapan pencucian alat tsb. Fasilitasi jika
masih ada hambatan dalam pelaksanaannya
Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 32
 NO Standard Kriteria Verifikasi
Kinerja
10 Dekontaminasi Periksa apakah :
alat dan bah-
an- bahan lain • Larutan klorin baru, selalu
disiapkan di awal hari atau
lebih awal jika telah kotor
• Wadah diberi label tang-
gal/ waktu
• Wadah plastik digunakan
untuk dekontaminasi
• Alat dan bahan-bahan lain
direndam dalam larutan
klorin 0,5% selama 10
menit sebelum dibawa ke
tempat pencucian
• Alat dan bahan dibawa
dalam ember atau wadah
anti bocor ke ruang pen-
cucian
• Jarum dan spuit yang telah
dipakai segera dibuang
kedalam wadah pembuan-
gan benda tajam sebelum
dimasukkan ke dalam
wadah anti tusuk untuk
alat tajam
• Membilas peralatan dan
bahan lain sampai bersih
dengan air bersih
33 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas
Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
Lakukan pengamatan Nilai 1, Jika tersedia alat 1. Diskusikan bersama bidan koordinator dan
yang cermat pada dan bahan - bahan lain tim prinsip-prinsip dekontaminasi yang disiapkan
Puskesmas terkait untuk dekontaminasi dan secara sesuai standar, dan wadah pembuangan
dekontaminasi alat wadah pembuangan benda tajam yang disiapkan secara sesuai standar
dan bahan - bahan lain benda tajam yang dise-
serta wadah pembuangan diakan dan digunakan 2. Dampingi bidan koordinator dan tim untuk
benda tajam tersedia se- dengan sesuai standar menyiapkan larutan klorin serta proses dekontam-
bagaimana dalam kriteria inasi alat secara sesuai standar serta pengelolaan
verifikasi. wadah pembuangan benda tajam
3. Setelah bidan Koordinator memiliki pemaha-
man yang benar tentang standar-standar tersebut,
minta bidan
koordinator untuk melakukan diseminasi tentang
penggunaan dan pengelolaan wadah limbah tajam
ini kepada petugas pada kegiatan briefing harian
kepada semua petugas di unit masing-masing.
Dokumentasikan kegiatan ini
4. Minta bidan koordinator untuk melakukan su-
pervisi di unitnya dengan secara acak dan periodik
melakukan pengecekan di Puskesmas . Fasilitasi
jika masih ada hambatan dalam pelaksanaannya
5. Setelah bidan koordinator memiliki pemaha-
man yang benar tentang standar-standar tersebut,
minta bidan koordinator untuk melakukan disemi-
nasi tentang pengelolaan dan persiapan pencucian
alat ini kepada petugas pada kegiatan briefing
harian kepada semua petugas di unit masing-mas-
ing. Dokumentasikan kegiatan ini
NO Standard Kriteria Verifikasi
Kinerja
10 • Keringkan alat dan bahan
lain dengan dianginkan atau
menggunakan kain bersih
• Mencuci tangan dengan
sabun dan air mengalir sela-
ma 10 - 15 detik lalu kering-
kan atau menggosok tangan
dengan larutan berbahan
dasar alkohol sebanyak 3 - 5
ml sampai kering
11 Terdapat ruang Periksa apakah :
untuk pemros-
esan alat den- • Ruang pemrosesan alat
gan alur yang terpisah dari ruang tin-
benar untuk dakan
menghindari • Memiliki ventilasi yang
kontaminasi baik
silang • Memiliki pencahayaan
yang baik
• Memiliki akses masuk yang
ketat
• Terdapat meja penerimaan
untuk bahan/alat kotor
• Minimal terdapat satu
tempat cuci yang dalam
dengan air mengalir untuk
pencucian alat
• Terdapat meja untuk men-
geringkan alat-alat
• Memiliki alat perebus atau
steamer yang berfungsi
dengan baik
• Memiliki rak/lemari untuk
penyimpanan alat yang
telah bersih
Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
7. Minta bidan koordinator untuk melakukan
supervisi di kamar bersalin dan ruang Nifas / post
partum dengan secara acak dan periodik melaku-
kan pengecekan di Puskesmas pengelolaan dan
persiapan pencucian alat tsb. Fasilitasi jika masih
ada hambatan dalam pelaksanaannya
8. Bila yang melakukan pencucian alat tersebut
adalah petugas lain yang telah di tunjuk , pastikan
petugas tersebut melakukan sesuai standar dan
minta bidan koordinator melakukan supervisi
yang terus menerus.
Lakukan pengamatan Nilai 1, jika terdapat ru- 1. Diskusikan bersama bidan koordinator dan tim
yang cermat ruang untuk ang untuk pemerosesan prinsip-prinsip Pencegahan Infeksi terutama terkait
pemerosesan alat dengan alat dengan alur yang pemrosesan alat dengan alur yang benar .
alur yang benar untuk benar untuk menghindari
menghindari kontaminasi kontaminasi silang 2. Yakinkan pentingnya terdapat ruangan yang
silang sesuai standar terpisah yang digunakan sebagai tempat pem-
verifikasi erosesan alat dengan alur yang benar , bahkan
terpisah dari ruangan perawatan dan Dapur /
kamar mandi
3. Bila belum ada ruangan khusus yang terpisah
fasilitasi diskusi antara bidan koordinator, kepala
Puskesmas dengan Dinas Kesehatan agar dapat
dicarikan solusinya, termasuk peralatan yang
diperlukan dalam ruang pemrosesan alat dan alur
yang benar sesuai standar.
4. Setelah bidan koordinator memiliki pemaha-
man yang benar tentang standar-standar terse-
but, minta bidan koordinator untuk melakukan
diseminasi tentang pengelolaan dan persiapan
pemerosesan alat dengan alur yang benar kepada
petugas pada kegiatan briefing harian kepada
semua petugas di. Dokumentasikan kegiatan ini
Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 34
 NO Standard Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Kinerja 1 (YA)
11 • Memiliki rak dengan jepit
jemuran untuk mengering-
kan sarung tangan yang
bersih
• Terdapat lemari tertutup
untuk menyimpan bahan/
alat (pintu atau gorden
untuk menutupi alat-alat
bersih pada rak) dan akses
ke lemari penyimpanan
atau lemari tertutup di-
batasi aksesnya.
• Linen kotor atau sampah
medis yang tidak boleh
dibawa ke ruang ini
• Tidak ada tumpahan cairan
atau air di lantai
• Bahan/alat yang telah
bersih diletakkan di salah
satu sisi ruang dan bahan/
alat kotor di sisi yang
berseberangan
• Memiliki saluran dan pem-
buangan air kotor yang
memadai

35 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

NO Standard Kriteria Verifikasi
Kinerja
12 Pencucian alat Periksa apakah petugas yang
dan bahan-ba- membersihkan peralatan
han lain dilaku- memakai :
kan dengan • Sarung tangan rumah
benar tangga
• Pelindung mata atau wajah
• Celemek plastik
• Sepatu/ sandal boot atau
sandal dengan bagian
depan tertutup
Menggunakan:
• Sikat halus
• Deterjen (cair atau bubuk,
tanpa asam atau amonia)
• Menyikat alat dan bahan
lain di dalam air, sampai
semua darah dan kotoran
lain benar- benar hilang
• Melepas bagian-bagian
alat yang terdiri dari
beberapa bagian dan
membersihkan bagian
gerigi dan sambungan
menggunakan sikat
• Membilas peralatan dan
bahan lain sampai bersih
dengan air bersih
• Keringkan alat dan bahan
lain dengan dianginkan
atau menggunakan kain
bersih
Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1 (YA)
Lakukan pengamatan Jelas 1. Dampingi bidan koordinator dan tim untuk
yang cermat melalui menyiapkan peralatan yang di butuhkan petugas
observasi langsung dan saat melakukan pencucian alat .
wawancara pada petugas
pada area kamar bersalin 2. Letakkan semua peralatan dan bahan tersebut
dan ruangan nifas / post di area mencuci alat dan ikuti langkah-langkah
partum pencucian alat sesuai rekomendasi.
terkait langkah-langkah
pencucian alat se- 3. Diskusi dengan bidan koordinator dan tim
bagaimana dalam kriteria prinsip cuci tangan setelah pencucian alat, lang-
verifikasi.” kah-langkah pencucian tangan dan penggunaan
alkohol gliserin.
4. Bantu bidan koordinator untuk meletakakan
Job Aid mencuci tangan di tempat tindakan atau
wastafel .
5. Fasilitasi diskusi dengan kepala Puskesmas ket-
ersediaan bahan dan alat yang dibutuhkan untuk
melakukan proses pencucian alat yang sesuai
standar.
6. Setelah bidan koordinator memiliki pemaha-
man yang benar tentang standar-standar tersebut,
minta bidan koordinator untuk melakukan disemi-
nasi tentang pengelolaan dan persiapan pencucian
alat ini kepada petugas pada kegiatan briefing
harian kepada semua petugas di unit masing-mas-
ing. Dokumentasikan kegiatan ini
7. Minta bidan koordinator untuk melakukan
supervisi di kamar bersalin dan ruang Nifas / post
partum dengan secara acak dan periodik melaku-
kan pengecekan di Puskesmas pengelolaan dan
persiapan pencucian alat tsb. Fasilitasi jika masih
ada hambatan dalam pelaksanaannya
Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 36
 NO Standard Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Kinerja 1 (YA)
12 • Mencuci tangan dengan 8. Bila yang melakukan pencucian alat tersebut
sabun dan air mengalir adalah petugas lain yang telah di tunjuk , pastikan
selama 10 - 15 detik lalu petugas tersebut melakukan sesuai standar dan
keringkan atau menggosok minta bidan koordinator melakukan supervisi
tangan dengan larutan yang terus menerus.
berbahan dasar alkohol
sebanyak 3 - 5 ml sampai
kering
13 Proses DTT Periksa apakah siklus DTT di Lakukan pengamatan Nilai 1 , Jika proses DTT 1.Dampingi bidan koordinator pada saat proses
dilakukan den- bawah ini diikuti: yang cermat melalui dilakukan sesuai langkah DTT di lakukan dengan mempergunakan langkah -
gan benar observasi langsung dan - langkah dalam kriteria langkah sesuai standar
Merebus wawancara dengan petu- verifikasi ; 2.Bila bidan koordinator telah memahami langkah
gas terkait proses DTT Jika fasilitas kesehatan - langkah DTT dengan baik , bantu untuk mende-
• Peralatan yang bagian-ba- sesuai kriteria telah memiliki kemam- seminasi dengan staff Puskesmas pada kegiatan
giannya telah dilepas dan puan sterilisasi sesuai briefing harian dan fasilitasi bila ada hambatan ,
dibersihkan, direndam standar, maka tidak lakukan dokumentasi untuk kegiatan tersebut
sampai seluruhnya berada diperlukan proses DTT. 3.Bila ada petugas khusus yang telah di tunjuk
dibawah permukaan air Yakinkan bahwa fasilitas maka yakinkan bahwa bidan koordinator telah
• Menutup tempat mere- kesehatan memang men- melakukan pendampingan yang melekat pada
bus Peralatan/Instrument jalankan proses sterilisasi petugas tersebut sesuai secara standar
direbus selama 20 menit sesuai standar sehingga
dihitung dari saat air mulai tidak memerlukan proses 4.Sampaikan kepada Kepala Puskesmas dan dinas
mendidih DTT. Kesehatan akan kebutuhan job aid proses DTT
• Setelah 20 menit, instru- dengan sesuai standar yang di letakkan sesuai
men dikeluarkan meng- keberadaan fungsinya
gunakan korentang atau
sarung tangan yang telah
di DTT/steril kemudian di-
simpan dalam wadah yang
telah di-DTT menggunakan
pengukus/steamer (DTT);
• Mengisi air secukupnya
ke dalam panci untuk
menghasilkan uap selama
20 menit.
• Memasukkan instrumen/
peralatan secukupnya
kedalam saringan pen-
gukus.

37 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

NO Standard Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Kinerja 1 (YA)
• Menjaga pengukus tetap
tertutup
• Tidak menambahkan isi
apabila proses sudah
dimulai
• Mulai menyalakan timer
pada saat uap mulai
keluar diantara saringan
pengukus
• Mengukus selama 20
menit
• Memindahkan tiap sar-
ingan ke panci perebus
lainnya yang kering,
menggoyangkannya untuk
membuang sisa air yang
ada
• Membiarkan instrumen/isi
kering di dalam saringan
pengukus tertutup yang
di letakkan diatas panci
perebus yang kering
14 Terdapat sys- Periksa apakah : Lakukan pengamatan Nilai 1, Jika system shelf 1. Diskusikan bersama bidan koordinator dan tim
tem shelf life yang cermat melalui life untuk penyimpanan prinsip-prinsip system shelf life terutama terkait
untuk penyim- • Bahan yang bersih disim- observasi langsung dan bahan / alat DTT sesuai penyimpanan bahan / alat DTT yang benar .
panan bahan/ pan terpisah dari bahan wawancara dengan petu- kriteria verifikasi
alat DTT/steril yang telah DTT/Steril gas terkait system shelf 2. Fasilitasi diskusi dengan kepala Puskesmas
• Bahan/alat-alat yang dib- life untuk penyimpanan untuk melakukan system shelf life secara sesuai
ungkus digunakan segera bahan / alat DTT/steril standar.
• Paket dan/atau wadah
DTT/Steril ditulis tanggal 3. Setelah bidan koordinator memiliki pemaha-
pemrosesan man yang benar tentang standar-standar tersebut,
• Terdapat sistem rotasi dan minta bidan koordinator untuk melakukan disem-
sistem inventaris untuk inasi tentang pengelolaan dan persiapan untuk
mengontrol penggunaan penyimpanan bahan / alat DTT
bahan-bahan DTT/Steril

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 38

 NO Standard Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Kinerja 1 (YA)
14 4. Bila ada petugas khusus yang telah di tunjuk
maka yakinkan bahwa bidan koordinator telah
melakukan pendampingan yang melekat pada
petugas tersebut sesuai secara standar

5. Sampaikan kepada Kepala Puskesmas dan dinas

Kesehatan akan kebutuhan job aid penyimpanan
bahan dan alat sesuai secara standar yang di
letakkan sesuai keberadaan fungsinya

39 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

NO Standard Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Kinerja 1 (YA)

15 Sampah dib- Periksa apakah ; Sampah cair
uang dengan yang terkontaminasi (darah,
benar untuk urine, feses dan cairan tubuh
menghindari lain) dibuang dengan cara
terluka dan berikut:
kontaminasi
• Dibuang ke dalam toilet
atau wastafel yang memi-
liki sistem pembuangan
yang berfungsi baik
• Wastafel dibilas dengan air
setelah sampah/kotoran
cair tersebut habis
• Wadah benda/alat tajam
dibakar, ditimbun, atau
dienkapsulasi
• Sampah padat (kapas,
kasa, dan bahan lain yang
terkontaminasi darah dan
bahan organik dibakar
atau ditimbun
• Petugas memakai pe-
lindung mata dan sarung
tangan rumah tangga
Lakukan pengamatan Nilai 1, Jika langkah - 1. Bantu kepala puskesmas bidan koordinator un-
yang cermat melalui langkah pengelolaan dan tuk secara bersama dengan dinas kesehatan untuk
observasi langsung pembuangan sampah merumuskan kesepakatan proses pengelolaan dan
dan wawancara pada dilakukan sesuai standar pembuangan sampah sesuai secara standar
petugas Puskesmas Kriteria verifikasi
terkait pengelolaan dan 2. Bila pengelolaan dan pembuangan sampah di
pembuangan sampah lakukan oleh pihak ketiga , bantu bidan koordina-
sebagaimana dalam krite- tor untuk menyakinkan bahwa petugas tersebut
ria verifikasi. melakukan sesuai secara standar
3. Bila bidan koordinator telah memahami prinsip
pengelolaan dan pembuangan sampah sesuai se-
cara standar, bantu untuk mendeseminasikan pada
staff puskesmas yang lain dalam
kegiatan briefing harian serta di hadiri oleh kepala
puskesmas .Dokumentasikan kegiatan tersebut
4. Bantu bidan koordinator untuk meletakkan
Job Aid sesuai dengan standar bersama Kepala
Puskesmas dengan Dinas Kesehatan sesuai fungsi
keberadaannya

Jika sampah dibakar, tanya-

kan apakah:
• Alur di area ini diawasi dan
hanya boleh diakses oleh
petugas
• Area tersebut tidak boleh
diakses oleh staf lain,
masyarakat dan hewan
peliharaan
• Sampah dibakar di area
yang telah ditentukan
untuk dibakar

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 40

 NO Standard Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Kinerja 1 (YA)

15 • Sampah dikirim ke area

pembakaran
• Pada saat pembakaran,
api dapat terlihat sampai
menjadi abu
• Abu dari bahan yang
terbakar dibuang seperti
sampah tak terkontaminasi
• Tidak ada sampah bersera-
kan di tanah

ATAU

Jika sampah ditimbun dalam

lubang, tanyakan apakah:
• Area penimbungan tidak
boleh diakses oleh staf
lain, masyarakat, hewan
peliharaan
• Lokasi penimbunan dipa-
gari dengan materi dengan
tingkat penyerapan rendah
(mis. tanah liat)
• Lokasi penimbunan
minimal berjarak 50 meter
dari sumber/mata air, dan
terletak di daerah bebas
banjir
• Lubang penimbunan seki-
tar 1 meter persegi dan
kedalaman 2 m
• Sampah yang dibuang
ditimbun dengan tanah
setebal 10 - 15 cm setiap
hari

41 Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas

NO Standard Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Kinerja 1 (YA)
• Lapisan terakhir setebal
50-60 cm
• Lubang penimbunan mini-
mal untuk 30-60 hari
• Tidak ada sampah bersera-
kan di pekarangan

ATAU

Enkapsulasi, tanyakan
apakah:
• Benda/alat tajam dikum-
pulkan dalam wadah anti
tusuk dan anti bocor
• Kotak yang telah ¾ penuh
diisi bahan seperti semen
atau tanah liat sampai
benar-benar penuh
• Benda dan alat tajam
berada di tengah semen/
tanah liat dijemur hingga
mengeras
• Materi telah mengeras dan
benda tajam tidak terlihat
• Wadah tersebut ditutup
rapat (sealed)

Definisi Operasional Sistem Kinerja Klinik di Puskesmas 42