Alat Pantau Balita Final

DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .................................................................................................................................................................. i
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ALAT PANTAU KINERJA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BALITA ............................. 1
Panduan Pengisian Alat Pantau Kinerja Sistem Pelayanan Kesehatan Balita .......................................................... 14
DATA FASILITAS KESEHATAN ................................................................................................................................... 17
Instrumen I: ............................................................................................................................................................. 18
Instrumen II: ............................................................................................................................................................ 24
Instrumen III: ........................................................................................................................................................... 30
Instrumen IV: ........................................................................................................................................................... 39
Instrumen V: ............................................................................................................................................................ 44
MATRIX KENDALA/PERMASALAHAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT ....................................................................... 48
ALAT PANTAU SUPERVISI FASILITATIF SISTEM PELAYANAN KESEHATAN i

BALITA DAN PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN ALAT PANTAU KINERJA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN BALITA
No Uraian Cara Pengisian Keterangan

Data Puskesmas Kesehatan
1 Nama Puskesmas Adalah nama Puskesmas kesehatan yang dilakukan
supervisi Diisi nama Puskesmas, contoh: Puskesmas
Cibungbulang
2 Kecamatan Diisi nama Kecamatan,contoh: Cibungbulang
3 Kabupaten/ Kota Diisi nama Kabupaten, contoh: Kabupaten Bogor
4 Provinsi Diisi nama Provinsi, contoh: Jawa Barat
5 Penanggung Jawab Diisi nama Ketua tim assesment
6 Kolom Ya/tidak *Diisi angka “1” jika prosedur pada kriteria verifikasi
dilakukan atau alat yang dimaksud tersedia sebagaimana
disebutkan dalam standar.
*Diisi angka “0” jika prosedur pada kriteria verifikasi tidak
dilakukan atau alat yang dimaksud tidak tersedia
sebagaimana disebutkan dalam standar.
*Diisi angka “N/A” jika prosedur pada kriteria verifikasi
tidak dilakukan atau alat yang dimaksud tidak tersedia
sebagaimana disebutkan dalam standar karena tidak
ada kasus atau keterbatasan sarana di Puskesmas
Non Poned.
No Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Dokumen Pendukung

Instrumen 1 Sumber Daya Manuasia (SDM) yang mendukung pelayanan kesehatan balita
1 Tersedia tim emergensi Terdapat catatan di fasilitas yang mendokumentasikan 1. Daftar petugas
yang siap dipanggil untuk jadwal tugas tim emergensi yang terdiri dari dokter, bidan 2. Jadwal jaga harian
melakukan tatalaksana dan perawat di unit yang bersangkutan/IGD 3. Jadwal jaga tim emergensi
kegawatdaruratan bayi
baru lahir
2 Tersedia tenaga Terdapat catatan di fasilitas yang mendokumentasikan 1. Daftar petugas
kesehatan untuk jadwal tugas tenaga kesehatan bagi pelayanan bayi baru 2. Jadwal jaga harian
pelayanan kesehatan lahir terdiri dari dokter atau bidan atau perawat di poli KIA
balita Terdapat catatan di fasilitas yang mendokumentasikan 1. Daftar petugas
jadwal tugas tenaga kesehatan bagi pelayanan balita 2. Jadwal jaga harian
terdiri dari dokter atau bidan atau perawat di Poli anak
atau terkait
3 Fasilitas memiliki tenaga Seluruh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab Sertifikat/ Surat Keterangan /
kesehatan yang kompeten dalam pelayanan bayi baru lahir dan kegawatdaruratan Surat Tugas
untuk melakukan bayi baru lahir sudah mengikuti pelatihan/ orientasi
tatalaksana pelayanan Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten Daftar tilik keterampilan klinis
bayi baru lahir dan memperagakan keterampilan klinis gawat darurat bayi yang terisi maksimal 6 bulan
kegawatdaruratan bayi baru lahir pada klien atau model terakhir dengan minimal 2
baru lahir dafar tilik yang berbeda
(sample random)
kesehatan terlatih untuk dalam pelayanan MTBS sudah mengikuti Surat Tugas
melakukan tatalaksana pelatihan/orientasi/kalakarya MTBS
PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ALAT PANTAU 1

penyakit pada balita Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten Daftar tilik keterampilan klinis
dengan menggunakan memperagakan keterampilan MTBS pada klien atau yang terisi maksimal 6 bulan
pendekatan MTBS model sesuai dengan standar operasional yang terakhir dengan minimal 2
ditetapkan atau daftar tilik MTBS terisi dengan lengkap dafar tilik MTBS dan MTBM
sesuai dengan standar operasional yang ditetapkan yang berbeda (sample
random)
kesehatan terlatih untuk dalam pelayanan SDIDTK sudah mengikuti pelatihan Surat Tugas
melakukan pemantauan SDIDTK /orientasi SDIDTK
tumbuh kembang anak Tenaga kesehatan di fasilitas kesehatan kompeten Daftar tilik keterampilan klinis
(SDIDTK) memperagakan keterampilan SDIDTK pada klien atau yang terisi maksimal 6 bulan
model sesuai dengan standar operasional yang terakhir dengan minimal 2
ditetapkan atau daftar tilik SDIDTK terisi dengan lengkap dafar tilik yang berbeda
sesuai dengan standar operasional yang ditetapkan (sample random)
kesehatan terlatih untuk dalam Kelas Ibu Balita sudah mengikuti Surat Tugas
melakukan pendampingan pelatihan/orientasi Kelas Ibu Balita
Kelas Ibu Balita Tenaga kesehatan di Puskesmas kesehatan kompeten Daftar tilik keterampilan klinis
memperagakan keterampilan pendampingan Kelas Ibu yang terisi maksimal 6 bulan
Balita pada klien atau model sesuai dengan standar terakhir dengan minimal 2
operasional yang ditetapkan atau daftar tilik Puskesmasi dafar tilik yang berbeda
Kelas Ibu Balita terisi dengan lengkap sesuai dengan (sample random)
standar operasional yang ditetapkan
7 Fasilitas kesehatan Fasilitas memiliki Tim Peningkatan Kualitas yang telah Sertifikat/ Surat Keterangan /
memiliki Tim Peningkatan terlatih Surat Tugas
Kualitas atau Tim Mutu Tim Peningkatan Mutu melaksanakan manajemen mutu Dokumen pelaksanaan
yang membantu dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan balita di manajemen mutu (UANG)
peningkatan kualitas fasilitas
pelayanan kesehatan
balita
Instrumen 2 Sarana dan Prasarana yang mendukung pelayanan kesehatan balita
1 Peralatan dan Peralatan dan bahan set bayi baru lahir untuk Daftar set BBL
perlengkapan untuk penatalaksanaan bayi baru lahir lengkap, tercatat dalam
penatalaksaan bayi baru daftar tilik, dan tersedia di ruang poned/ruang
lahir dan bersalin/ruangan lain yang diperuntukkan bagi bayi baru
kegawatdaruratan bayi lahir
baru lahir tersedia dan Daftar hasil pengecekan kelengkapan set bayi baru lahir Daftar tilik yang terisi sesuai
siap untuk digunakan pada setiap pergantian dinas petugas tersedia di ruang jadwal jaga
PONED/bersalin/ruang lainnya
Peralatan dan bahan set troli emergensi bayi baru lahir Daftar set troli emergensi bayi
lengkap, tercatat dalam daftar tilik dan tersedia di ruang baru lahir
poned/ruang bersalin/ruang lainnya
Daftar hasill pengecekan kelengkapan set troli emergensi Jadwal Jaga, daftar tilik yang
bayi baru lahir pada setiap pergantian dinas petugas terisi sesuai jadwal jaga
yang tersedia di PONED/ruang bersalin/ruang lainnya
Peralatan dan bahan pemerosesan alat tersedia di ruang Daftar catatan dekontaminasi
Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) alat
2 Peralatan, bahan habis Peralatan dan bahan untuk pelayanan Stimulasi Deteksi Daftar set SDIDTK
pakai dan obat untuk Intervensi Dini (SDIDTK) tersedia, lengkap, dan tercatat
penatalaksanaan balita dalam daftar tilik

tersedia dan siap Jadwal pengecekan kelengkapan alat dan bahan dalam Jadwal Jaga, daftar tilik yang
digunakan pelayanan balita sehat pada setiap pergantian dinas terisi sesuai jadwal jaga
petugas tersedia
Peralatan dan bahan untuk penatalaksanaan bayi dan Daftar set MTBS
balita sakit (MTBS) lengkap, tercatat dalam daftar tilik
dan tersedia di poli anak/poli MTBS
(Isi N/A jika kasus/ peralatan tidak tersedia di Puskemas
Non-Poned)
Daftar pengecekan kelengkapan alat dan bahan MTBS Jadwal Jaga, daftar tilik yang
pada setiap pergantian dinas petugas terisi sesuai jadwal jaga
3 Algoritma/ job aid tentang • Resusitasi pada neonatal Algoritma/job aid resusitasi
tatalaksana emergensi terpasang dan terlihat dengan
bayi baru lahir dan jelas untuk dapat digunakan
tatalaksana balita sakit oleh petugas kesehatan
terpasang dengan jelas di • Hiperbilirubin pada BBLR Algoritma/job aid Hiperbilirubin
setiap unit pada BBLR terpasang dan
terlihat dengan jelas
• Kejang pada neonatal Algoritma/job aid kejang pada
neonatal terpasang dan
• Syok pada neonatal Algoritma/job aid Syok pada
• Kelainan jantung pada neonatal Algoritma/job aid Kelainan
jantung pada neonatal
terpasang dan terlihat dengan
jelas
• Kelainan saluran cerna pada neonatal Algoritma/job aid Kelainan
saluran cerna pada neonatal
jelas
• Hipoglikemi pada neonatal Algoritma/job aid Hipoglikemi
pada neonatal terpasang dan
• Sepsis pada neonatal Algoritma/job aid Sepsis pada
• Deteksi nafas pada neonatal Algoritma/job aid Deteksi
nafas pada neonatal
jelas
• Hipotermia pada neonatal Algoritma/job aid Hipotermia
pada neonatal terpasang dan
• Bagan dinding atau algoritma MTBS terpasang di Tersedia bagan dinding atau
dinding terlihat dengan jelas untuk dapat digunakan oleh algoritma MTBS terpasang di
petugas kesehatan di poli anak/poli MTBS dinding atau di meja periksa
• Buku bagan MTBS terdapat di poli anak/poli MTBS/ Tersedia buku bagan MTBS
ruang lain yang digunakan untuk pemeriksaan untuk dapat digunakan oleh
petugas kesehatan

4 Formulir pencatatan dan Memastikan formulir balita tersedia, mudah diperoleh dan digunakan (terisi) oleh
pelaporan Balita tersedia petugas kesehatan
di poli anak/poli • Formulir bayi baru lahir di ruang poned/ruang bersalin Tersedia formulir bayi baru
MTBS/ruang lainnya lahir di ruang poned/ruang
bersalin
• Formulir pencatatan bayi muda tersedia di poli anak/poli Tersedia formulir pencatatan
MTBS bayi muda tersedia di poli
anak/poli MTBS
• Formulir pencatatan balita sakit tersedia di poli Tersedia formulir pencatatan
anak/poli MTBS balita sakit tersedia di poli
anak/poli MTBS
• Formulir deteksi dini tumbuh kembang anak (DDTK) Tersedia formulir deteksi dini
tumbuh kembang anak
(DDTK)
• Formulir Kuesioner Pra Skrining Perkembangan Tersedia formulir Kuesioner
(KPSP), Kuesioner Masalah Prilaku Emosional(KMPE), Pra Skrining Perkembangan
Tes Daya Dengar (TDD), Gangguan Pemusatan (KPSP), Kuesioner Masalah
Perhatian Hiperaktifitas (GPPH), Modified-Checlist for Prilaku Emosional (KMPE),
Autusm In Toddler (MCHAT) Tes Daya Dengar (TDD),
Gangguan Pemusatan
Perhatian Hiperaktifitas
(GPPH), Modified-Checlist for
Autusm in Toddler (MCHAT)
• Formulir Rujukan internal Puskesmas dan Rujukan RS Tersedia formulir rujukan
• Formulir laporan MTBS tersedia di poli anak/poli MTBS Tersedia formulir laporan
MTBS tersedia di poli
anak/poli MTBS
• Formulir laporan SDIDTK Tersedia formulir laporan
SDIDTK
• Formulir laporan bulanan kesehatan anak balita Tersedia formulir laporan
(LB3KIAKB) bulanan kesehatan anak balita
• Buku KIA Tersedia Buku KIA
5 Buku register balita • Fasilitas memiliki buku register kohort bayi dan terisi Tersedia buku register kohort
tersedia di unit yang lengkap sesuai defenisi operasional bayi dan terisi sesuai definisi
bersangkutan dan terisi operasional
sesuai defenisi • Fasilitas memiliki buku register kohort anak balita dan Tersedia buku register kohort
operasional terisi lengkap sesuai defenisi operasional anak balita dan terisi sesuai
definisi operasional
• Fasilitas memiliki buku register rawat jalan bayi muda Tersedia buku register rawat
dan terisi lengkap sesuai defenisi operasional jalan bayi muda dan terisi
sesuai definisi operasional
• Fasilitas memiliki buku register rawat jalan balita sakit Tersedia buku register rawat
dan terisi lengkap sesuai defenisi operasional jalan balita sakit dan terisi
sesuai definisi operasional
6 Daftar tilik keterampilan • Daftar tilik ketrampilan klinis perawatan bayi baru lahir Tersedia daftar tilik
untuk drill/latihan keterampilan klinis perawatan
bayi baru lahir

• Daftar tilik ketrampilan klinis Perawatan Metode Tersedia daftar tilik
Kanguru (PMK) bagi BBLR keterampilan klinis Perawatan
Metode Kanguru (PMK) bagi
BBLR
• Daftar tilik ketrampilan klinis resusitasi terintegrasi pada Tersedia daftar tilik
neonatal keterampilan klinis resusitasi
terintegrasi pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis Skrining Hipotiroid Tersedia daftar tilik
Kongenital (SHK) pada neonatal keterampilan klinis Skrining
Hipotiroid Kongenital (SHK)
pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis hiperbilirubin pada BBLR Tersedia daftar tilik
keterampilan klinis
hiperbilirubin pada BBLR
• Daftar tilik ketrampilan klinis kejang pada neonatal Tersedia daftar tilik
keterampilan klinis kejang
pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis syok pada neonatal Tersedia daftar tilik
keterampilan klinis syok pada
neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis kelainan jantung pada Tersedia daftar tilik
neonatal keterampilan klinis kelainan
jantung pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis kelainan saluran cerna Tersedia daftar tilik
pada neonatal keterampilan klinis kelainan
saluran cerna pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis hipoglikemi pada neonatal Tersedia daftar tilik
keterampilan klinis hipoglikemi
pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis sepsis pada neonatal Tersedia daftar tilik
keterampilan klinis sepsis
pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis deteksi nafas pada Tersedia daftar tilik
neonatal keterampilan klinis deteksi
nafas pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan klinis hipotermia pada neonatal Tersedia daftar tilik
ketrampilan klinis hipotermia
pada neonatal
• Daftar tilik ketrampilan pelayanan Manajemen Terpadu Tersedia daftar tilik
Bayi Muda kurang dari 2 bulan (MTBM) keterampilan pelayanan
Manajemen Terpadu Bayi
Muda kurang dari 2 bulan
(MTBM)
• Daftar tilik ketrampilan Manajemen Terpadu Balita Sakit Tersedia daftar tilik
2-5 tahun (MTBS) keterampilan Manajemen
Terpadu Balita Sakit 2-5 tahun
(MTBS)
• Daftar tilik ketrampilan pelayanan Stimulasi Deteksi Daftar daftar tilik keterampilan
Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) pelayanan Stimulasi Deteksi
Intervensi Dini Tumbuh
Kembang (SDIDTK)

• Daftar tilik ketrampilan pendampingan Kelas Ibu Balita Tersedia daftar tilik
keterampilan pendampingan
Kelas Ibu Balita
Instrumen 3 Dukungan Pelayanan Kesehatan Balita

1 Kepala Puskesmas • Fasilitas memiliki kebijakan yang menentukan Tersedia SK tim emergensi
menetapkan kebijakan penanggung jawab dan tenaga kesehatan yang dengan uraian tugas
yang mendukung kompeten untuk penatalaksanaan emergensi bayi baru
pelayanan kesehatan lahir
balita • Fasilitas memiliki kebijakan yang menentukan Tersedia SK tim MTBS /
penanggung jawab dan tenaga terlatih untuk pelayanan tertuang dalan SK Pengelola
MTBS Program Kesehatan Balita
dengan uraian tugas
• Fasilitas memiliki kebijakan yang menetapkan satu tim Tersedia SK Tim Mutu dengan
peningkatan kualitas di fasilitas yang bertangung jawab uraian tugas
untuk melakukan analisa pelayanan bayi dan balita serta
melakukan perbaikan kualitas layanan, tim ini dapat
terintegrasi dengan tim kendali mutu fasilitas
2 Fasilitas memiliki alur • Fasilitas memiliki alur pelayanan kesehatan bayi baru Alur pelayanan kesehatan
pelayanan pelayanan lahir yang efektif bayi baru lahir yang efektif dan
kesehatan balita yang dapat terlihat dengan jelas
efektif
• Fasilitas memiliki alur pelayanan kesehatan balita sakit Tersedia alur pelayanan
yang efektif kesehatan balita sakit yang
efektif dan dapat terlihat
dengan jelas oleh petugas
kesehatan dan masyarakat
• Fasilitas memiliki alur rujukan balita yang efektif Tersedia alur rujukan balita
yang efektif dan dapat terlihat
dengan jelas oleh petugas
kesehatan dan masyarakat
3 Puskesmas (Semua • Terdapat catatan pelaksanaan drill/latihan emergensi Tersedia catatan pelaksanaan
Fasilitas diganti bayi baru lahir rutin dalam bentuk jadwal dan daftar hadir drill/latihan emergensi bayi
Puskesmas) melakukan atau laporan yang menunjukkan keterlibatan petugas baru lahir rutin dalam bentuk
kegiatan rutin untuk kesehatan penanggung jawab Undangan, Absensi, Notulensi
meningkatkan dan dan Gambar dokumentasi.
mempertahankan • Terdapat catatan pelaksanaan penyegaran MTBS Tersedia catatan pelaksanaan
keterampilan petugas minimal satu kali dalam setahun dalam bentuk jadwal penyegaran MTBS dalam
dalam penatalaksanaan dan daftar hadir atau laporan yang menunjukkan bentuk Undangan, Absensi,
emergensi bayi baru lahir keterlibatan petugas kesehatan penanggung jawab Notulensi dan Gambar
serta bayi muda dan balita dokumentasi.
sakit • Terdapat catatan pelaksanaan kalakarya MTBS satu Tersedia catatan pelaksanaan
kali dalam setahun dalam bentuk jadwal dan daftar hadir kalakarya MTBS satu kali
atau laporan yang menunjukkan keterlibatan petugas dalam setahun dalam bentuk
kesehatan penanggung jawab Undangan, Absensi, Notulensi
dan Gambar dokumentasi.
4 Fasilitas memiliki jadwal • Terdapat jadwal rutin pertemuan update skill terkait Tersedia jadwal rutin
rutin pertemuan tatalaksana emergensi dan tatalaksana bayi muda dan pertemuan update skill terkait
pembinaan/mentoring bagi balita sakit (maksimal tiga bulan sekali) tatalaksana emergensi dan
jaringan Puskesmas tatalaksana bayi muda dan
(Pustu, Polindes,

Puskesdes) kesehatan balita sakit (maksimal tiga
dan jejaring Puskesmas bulan sekali)
(Praktik Mandiri Bidan)
• Terdapat catatan daftar hadir peserta dan dokumentasi Tersedia catatan kegiatan
kegiatan update skill berupa dalam bentuk
Undangan, Absensi, Notulensi
dan Gambar dokumentasi.
5 Fasilitas memiliki SPO • Terdapat SPO pelayanan kesehatan neonatal esensial Tersedia SPO pelayanan
(Standar Prosedur kesehatan neonatal essensial
Operasional) pelayanan • Terdapat SPO stabilisasi kegawatdaruratan bayi baru Tersedia SPO stabilisasi
balita lahir pra rujukan kegawatdaruratan bayi baru
lahir pra rujukan
• Terdapat SPO tatalaksana bayi baru lahir dari ibu Tersedia SPO tatalaksana
dengan infeksi: Hepatitis B, HIV, Sifilis, dan TB bayi baru lahir dari ibu dengan
infeksi: Hepatitis B, HIV, Sifilis,
dan TB
• Terdapat SPO rujukan neonatus ke rumah sakit (RS) Tersedia SPO rujukan
yang mencantumkan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik neonatus ke rumah sakit (RS)
dan terapi yang diberikan sebelum dirujuk yang mencantumkan riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik
dan terapi yang diberikan
sebelum dirujuk
• Terdapat SPO Inisiasi Menyusu Dini Tersedia SPO Inisiasi
Menyusu Dini
• Terdapat SPO Perawatan Metode Kangguru Tersedia SPO Perawatan
Metode Kangguru
• Terdapat SPO tatalaksana bayi muda dan balita sakit Tersedia SPO tatalaksana
menggunakan MTBS bayi muda dan balita sakit
menggunakan MTBS
• Terdapat SPO tatalaksana kegawatdaruratan balita Tersedia SPO tatalaksana
sakit kegawatdaruratan balita sakit
• Terdapat SPO pelaksanaan SDIDTK terbaru Tersedai SPO pelaksanaan
SDIDTK terbaru
• Terdapat SPO pelaksanaan Kelas Ibu Balita Tersedia SPO pelaksanaan
Kelas Ibu Balita
6 Fasilitas memiliki buku • Buku pedoman neonatal esensial Tersedia buku pedoman
Pedoman dalam neonatal esensial
pelayanan kesehatan • Buku pedoman Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) Tersedia buku pedoman
balita Skrining Hipotiroid Kongenital
(SHK)
• Buku pedoman pelayanan MTBS Tersedia buku pedoman
pelayanan MTBS
• Buku pedoman pelayanan SDIDTK Tersedia buku pedoman
pelayanan SDIDTK
• Buku pedoman pelaksanaan Kelas Ibu Balita Tersedia buku pedoman
pelaksanaan Kelas Ibu Balita

• Buku pedoman lain yang mendukung pelayanan Tersedia buku pedoman lain
kesehatan balita pelayanan kesehatan balita
Non-Poned)
7 Faslitas memiliki • Fasilitas mengalokasi pembiayaan khusus untuk Tersedia bukti cetak RKA/DPA
dukungan dalam mendukung pelayanan kesehatan balita (Pengadaan (Dokumen Perencanaan
pembiayaan pelayanan alkes, bahan habis pakai, penggandaan formulir dan Anggaran) khusus untuk
kesehatan balita register, dan lainnya) mendukung pelayanan
kesehatan balita (Pengadaan
alkes, bahan habis pakai,
penggandaan formulir dan
register, dan lainnya)
• Fasilitas mengalokasi pembiayaan khusus untuk Tersedia bukti cetak RKA/DPA
peningkatan kompetensi sumber daya manusia (SDM) (Dokumen Perencanaan
dalam pelayanan kesehatan balita Anggaran) khusus untuk
peningkatan kompetensi
sumber daya manusia (SDM)
dalam pelayanan kesehatan
balita
• Puskesmas mengalokasi pembiayaan khusus untuk Tersedia bukti cetak RKA/DPA
perjalanan dinas dalam pelayanan kesehatan balita (Dokumen Perencanaan
(Posyandu, Kelas Ibu Balita, Kunjungan Rumah) Anggaran) khusus untuk
perjalanan dinas dalam
pelayanan kesehatan balita
8 Fasilitas menyediakan • Fasilitas memiliki sistem komunikasi dengan rumah Adanya direktori seluruh
dukungan kualitas sakit untuk rujukan bayi baru lahir dan balita yang jejaring rujukan yang
pelayanan rujukan bagi dibuktikan dengan adanya direktori seluruh jejaring diletakkan atau ditempel di
pelayanan kesehatan rujukan yang diletakkan atau ditempel di tempat yang tempat yang mudah terlihat
balita mudah terlihat dengan jelas (Direktori RS rujukan dapat dengan jelas (Direktori RS
dicapai melalui HP atau SMS) rujukan dapat dicapai melalui
HP atau SMS)
Daftar rumah sakit rujukan

mitra Puskesmas terpasang
dan mudah dibaca oleh
masyarakat.
• Fasilitas memiliki formulir rujukan yang berisi tindakan Tersedia formulir rujukan yang
pra rujukan berisi tindakan pra rujukan
(Isi N/A jika kasus/ peralatan tidak tersedia di Puskemas (dari hasil rujukan yang
Non-Poned) dilaksanakan)
• Melakukan pengkajian kasus pada rujukan bayi baru Adanya catatan pertemuan
lahir dan balita ke rumah sakit yang dibuktikan dengan berisi hasil dan tindak lanjut
adanya catatan pertemuan, hasil dan tindak lanjut kajian kajian kasus rujukan.
kasus rujukan
Non-Poned)
• Puskesmas PONED mempunyai ambulan untuk rujukan Tersedia Daftar
yang berfungsi dengan baik, Ambulan/kendaraan roda
empat, sopir (nama, nomor
• Puskesmas Non-PONED: tersedia kendaraan roda kontak) dan tenaga pengantar
empat untuk rujukan yang berfungsi dengan baik, (Mobil
Desa Siaga/Mobil Pusling)

• Puskesmas mempunyai peralatan dan perlengkapan Tersedia daftar peralatan dan
rujukan untuk penatalaksanaan emergensi bayi baru lahir perlengkapan untuk
yang lengkap dan siap digunakan penatalaksanaan emergensi
bayi baru lahir yang lengkap
dan siap digunakan.
9 Pengawasan dan evaluasi • Puskesmas mendapatkan pengawasan dan pembinaan Tersedia catatan
berkala dari Dinas dari Dinas Kesehatan pertemuan/undangan/
Kesehatan Absensi/Notulensi dan
Gambar dokumentasi (daring
atau luring)
• Puskesmas mendapatkan umpan balik atau feedback Tersedia rekomendasi /
dari Dinas Kesehatan rencana tindak lanjut (daring
dan luring)
10 Kepala Puskesmas • Fasilitas melakukan kajian mandiri kinerja layanan Tersedia alat pantau terisi.
beserta Tim Peningkatan balita menggunakan alat pantau kinerja dan dibuktikan serta catatan tabel masalah
Kualitas/ tim mutu dengan adanya hasil dokumentasi kajian mandiri rutin dan rencana tindak lanjut.
melakukan proses
• Adanya catatan pertemuan yang menunjukan data Tersedia catatan pertemuan
peningkatan atau menjaga
pelayanan bayi dan balita dan hasil kajian mandiri kinerja yang menunjukan data
kualitas pelayanan bayi
pelayanan bayi dan balita di review oleh Tim Mutu pelayanan bayi dan balita dan
dan balita secara reguler
hasil kajian mandiri kinerja
pelayanan bayi dan balita di
review oleh Tim Peningkatan
Kualitas, berupa undangan,
absensi, notulensi dan gambar
dokumentasi.
• Adanya catatan pertemuan bulanan yang menunjukan Tersedia catatan pertemuan
terjadinya identifikasi masalah dan rekomendasi berfokus bulanan yang menunjukan
pada masalah utama pelayanan berdasarkan analisa terjadinya identifikasi masalah
data dan fakta yang terjadi dan berfokus pada masalah
utama pelayanan berdasarkan
analisa data dan fakta yang
terjadi, berupa undangan,
dokumentasi
• Adanya catatan pertemuan yang menunjukan adanya Tersedia catatan pertemuan
tindak lanjut terhadap rekomendasi yang telah dibuat yang menunjukan adanya
pada pertemuan sebelumnya dan bagaimana hasilnya tindak lanjut terhadap
terhadap perubahan kualitas layanan rekomendasi yang telah dibuat
pada pertemuan sebelumnya
dan bagaimana hasilnya
terhadap perubahan kualitas
layanan, berupa undangan,
dokumentasi serta hasil
capaian indikator program
yang telah dianalisa dan di
tindaklanjuti

Puskesmas memiliki dashboard capaian indikator Tersedianya dashboard
program terupdate: capaian indikator program
• Kunjungan neonatal (KN) terupdate fasilitas di ruang
• Penanganan komplikasi neonatal pelayanan yang mudah dibaca
• Pelayanan kesehatan bayi dan dipahami
• Pelayanan kesehatan balita
• Pelayanan MTBS
• Capaian balita yang dipantau tumbuh kembang
11 Puskesmas • Puskesmas melaksanakan pertemuan dengan Catatan pertemuan berupa
melaksanakan pertemuan stakeholder atau lintas sektor di wilayahnya untuk jadwal, undangan/absensi,
dengan stakeholder atau membahas pelayanan kesehatan balita rutin minimal 2 notulensi/rencana tindak
lintas sektor di wilayahnya kali setahun lanjut, gambar dokumentasi
Instrumen 4 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir Esensial
1 Bayi baru lahir 0-6 jam • Pemotongan dan Perawatan tali pusat Tersedia dokumentasi hasil
mendapatkan pelayanan pelayanan berupa: form BBL,
kesehatan esensial SOAP, Partograf dan Kohort
yang terisi lengkap
• Inisiasi Menyusu Dini (IMD) Tersedia dokumentasi hasil
pelayanan berupa: form BBL,
SOAP, Partograf dan Kohort
yang terisi lengkap
• Menjaga bayi tetap hangat Tersedia dokumentasi hasil
yang terisi lengkap
• Menimbang Berat Badan, Mengukur Panjang Badan Tersedia dokumentasi hasil
dan Lingkar Kepala pelayanan berupa: form BBL,
yang terisi lengkap
• Injeksi vitamin K1 Tersedia dokumentasi hasil
yang terisi lengkap
• Pemberian salep/tetes mata antibiotik chlorampenicol Tersedia dokumentasi hasil
1% pelayanan berupa: form BBL,
yang terisi lengkap
• Pemberian imunisasi Hepatitis B 0 Tersedia dokumentasi hasil
yang terisi lengkap
• Konseling menyusui Tersedia dokumentasi hasil
yang terisi lengkap
• Rujukan bayi baru lahir dengan tanda bahaya Tersedia dokumentasi hasil
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas pelayanan berupa: form BBL,
Non-Poned) SOAP, Partograf dan Kohort
serta form rujukan yang terisi
lengkap

2 Bayi baru lahir 6 jam - 28 • Pemeriksaan kesehatan menggunakan pendekatan Tersedia formulir MTBM
hari jam mendapatkan MTBM
pelayanan kesehatan • Konseling perawatan bayi baru lahir dan pemberian ASI Tersedia dokumentasi hasil
pelayanan berupa: Form
MTBM, form BBL, SOAP, dan
Kohort
• Perawatan Metode Kangguru Tersedia rekam medis metode
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas kangguru
Non-Poned)
• Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasilitas Tersedia dokumentasi hasil
pelayanan kesehatan atau belum mendapatkan injeksi pelayanan berupa: kohort,
vitamin K1 form MTBM
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas
Non-Poned)
• Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia <24 jam Tersedia dokumentasi hasil
yang lahir tidak ditolong tenaga kesehatan pelayanan berupa: kohort,
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas form MTBM
Non-Poned)
• Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK) Tersedia bukti di kohort
Non-Poned)
• Tatalaksana bayi baru lahir dari ibu dengan infeksi: Tersedia bukti di kohort
Hepatitis B
Non-Poned)
• Tatalaksana bayi baru lahir dari ibu dengan infeksi: HIV Tersedia bukti di kohort
Non-Poned)
• Tatalaksana bayi baru lahir dari ibu dengan infeksi: Tersedia bukti di kohort
Sifilis
Non-Poned)
• Tatalaksana bayi baru lahir dari ibu dengan infeksi: TB Tersedia bukti di kohort
Non-Poned)
• Rujukan bayi baru lahir dengan tanda bahaya Tersedia form rujukan dan
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas bukti di kohort
Non-Poned)
3 Penanganan komplikasi • Bayi baru lahir komplikasi yang dilakukan penanganan tersedia catatan di laporan
neonatal (Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas bulanan LB3KIA
Non-Poned)
• Bayi baru lahir komplikasi yang dilakukan penanganan tersedia catatan di laporan
selamat bulanan LB3KIA
Non-Poned)
• Bayi baru lahir komplikasi yang dirujuk tersedia catatan di laporan
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas bulanan LB3KIA
Non-Poned)
• Bayi baru lahir komplikasi yang ditangani tetapi tersedia catatan di laporan
meninggal (termasuk sudah dirujuk) bulanan LB3KIA
Non-Poned)

Instrumen 5 Pelayanan Kesehatan Balita
1 Pelayanan kesehatan • Pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali setahun Tersedia bukti di kohort
balita sehat usia 0-<12 • Pemantauan perkembangan minimal 4 kali setahun Tersedia bukti di kohort
bulan dilaksanakan sesuai • Pemberian kapsul vitamin A 100.000 IU 1 kali setahun Tersedia bukti di kohort
standar (yang dinilai pada usia 6-11 bulan
adalah balita sudah 12 • Pemberian imunisasi dasar lengkap (IDL) Tersedia bukti di kohort
bulan)
• ASI Eksklusif Tersedia bukti di kohort
2 Pelayanan kesehatan • Pemantauan pertumbuhan minimal 8 kali setahun Tersedia bukti di kohort
balita sehat usia 12-59 • Pemantauan perkembangan minimal 2 kali setahun Tersedia bukti di kohort
bulan dilaksanakan sesuai • Pemberian kapsul vitamin A 200.000 IU sebanyak 2 kali Tersedia bukti di kohort
standar setahun
• Pemberian imunisasi lanjutan Tersedia bukti di kohort
3 Pelayanan kesehatan • Tatalaksana balita dengan Diare sesuai dengan SPO Tersedia dokumentasi
balita sakit dilaksanakan pelayanan berupa rekam
sesuai standar medis atau formulir
MTBS/MTBM (sampel 5)
• Tatalaksana balita dengan Demam sesuai dengan SPO Tersedia dokumentasi
pelayanan berupa rekam
medis atau formulir
• Tatalaksana balita dengan batuk sukar bernafas sesuai Tersedia dokumentasi
dengan SPO pelayanan berupa rekam
medis atau formulir
• Tatalaksana balita dengan masalah telinga sesuai Tersedia dokumentasi
dengan SPO pelayanan berupa rekam
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas medis atau formulir
Non-Poned) MTBS/MTBM (sampel 5)
• Tatalaksana balita dengan HIV sesuai dengan SPO Tersedia dokumentasi
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas pelayanan berupa rekam
Non-Poned) medis atau formulir
• Balita usia 0 hari - <2 bulan mendapatkan pelayanan Tersedia dokumentasi
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita pelayanan berupa rekam
muda (MTBM) medis atau formulir
• Balita usia 2-59 bulan mendapatkan pelayanan Tersedia dokumentasi
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita pelayanan berupa rekam
sakit (MTBS) medis atau formulir
4 Pelayanan Stimulasi • Balita mendapatkan pelayanan SDIDTK Tersedia bukti di laporan
Deteksi Intervensi Dini LB3KIA, Formulir SDIDTK
Tumbuh Kembang terisi,
(SDIDTK) dilaksanakan Format rekapitulasi SDIDTK
sesuai standar terisi,
• Terdapat temuan penyimpangan dalam pelaksanaan Tersedia bukti di laporan
SDIDTK dan tindak lanjut dari temuan tersebut LB3KIA, Formulir SDIDTK
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas terisi,
Non-Poned) Format rekapitulasi SDIDTK
terisi dan laporan SDIDTK

5 Pelayanan Kelas Ibu • Jumlah kelas ibu balita Tersedia bukti di laporan
Balita dilaksanakan sesuai LB3KIA
standar • Jumlah desa yang menyelenggarakan Kelas Ibu Balita Tersedia laporan pelaksanaan
penyelengaraan kelas ibu
balita
• Jumlah keluarga balita yang mengikuti kelas ibu balita Tersedia bukti di laporan
LB3KIA
• Terdapat dukungan dari tokoh masyarakat dan Tersedia catatan koordinasi,
stakeholder yang mendukung pelaksanaan dan rencana penyelenggaraan,
pengembangan Kelas Ibu Balita yang dibuktikan dengan notulensi pertemuan,
adanya dokumentasi bentuk dukungan dokumen anggaran, foto
dokumentasi
6 Penanganan dan rujukan • Balita sakit yang dirujuk Tersedia dokumen tatalaksana
kasus balita (rujukan dari pra rujukan dan catatan
masyarakat ke faskes, rujukan/ formulir
antar unit di Puskesmas, MTBS/register MTBS/ formulir
atau ke rumah sakit) rujukan
• Balita sakit dirujuk selamat Tersedia dokumen tatalaksana
pra rujukan dan catatan
rujukan/ formulir
MTBS/register MTBS/ formulir
rujukan
• Balita sakit dirujuk meninggal Tersedia dokumen tatalaksana
(Isi N/A jika kasus/peralatan tidak tersedia di Puskemas pra rujukan dan catatan
Non-Poned) rujukan/ formulir
MTBS/register MTBS/ formulir
rujukan

Panduan Pengisian
Alat Pantau Kinerja Sistem Pelayanan Kesehatan Balita
Penjelasan mengenai alat pantau:

Alat Pantau Sistem Kinerja Pelayanan Kesehatan Balita adalah daftar standar kinerja dan kriteria verifikasi yang diatur
berdasarkan langkah-langkah dalam memberikan pelayanan kesehatan balita. Manfaat alat pantau ini adalah:
1. Memuat kriteria verifikasi yang mudah diamati dengan pilihan jawaban "ya" dan "tidak".
2. Mengukur tingkat kinerja yang diterapkan pada fasilitas atau institusi
3. Membantu mengidentifikasi kesenjangan kinerja
4. Membangun secara objektif tingkat kinerja yang diinginkan
Alat Pantau Sistem Kinerja Pelayanan Kesehatan Balita terdiri dari 5 instrumen, yaitu:
1. Instrumen I: Sumber daya manusia yang mendukung pelayanan kesehatan balita
2. Instrumen II: Sarana dan prasarana untuk pelayanan kesehatan balita
3. Instrumen III: Dukungan pelayanan kesehatan balita
4. Instrumen IV: Pelayanan kesehatan bayi baru lahir esensial
5. Instrumen V: Pelayanan kesehatan balita
Bagaimana menggunakan alat pantau ini:
"Alat pantau ini digunakan untuk melakukan asesmen di fasilitas. Di setiap area, setiap standar mempunyai instruksi khusus
tentang bagaimana dan dimana mengumpulkan/memverifikasi informasi yang dibutuhkan serta beberapa pengamatan yang
diinginkan.
Ada beberapa cara untuk mendapatkan data, yaitu:

• Pengamatan langsung yang objektif
• Mengkaji dokumen administrasi seperti formulir administrasi, catatan statistik, catatan layanan, rekam medis
• Wawancara terarah
• Simulasi klinik
Sebagai bagian dari siklus peningkatan kualitas, maka tim mutu dan aktor di fasilitas kesehatan dapat melakukan evaluasi
secara mandiri. Kemudian, tim pendamping atau pemantau di tingkat kabupaten dapat melakukan pemantauan secara berkala
atau setiap tiga bulan sekali. Hal ini diperlukan, selain sebagai bentuk implementasi kegiatan juga menjadikan penilaian ini
lebih valid karena adanya pihak eksternal (tim pendamping).
Tim pendamping merupakan suatu tim yang terdiri dari para klinisi yang bertugas membina dan memverifikasi hasil
pemantauan, seperti spesialis anak, dokter umum, bidan yang berasal dari institusi kesehatan (Dinkes, RSUD) atau pusat
pelatihan klinik kesehatan anak dan organisasi profesi (IDAI, IDI, IBI). "
PANDUAN PENGISIAN ALAT PANTAU KINERJA 14

Bagaimana cara mengisi alat pantau ini:
1. Lengkapi data identitas fasilitas pada bagian "Data fasilitas" sebelum melakukan pengisian instrumen termasuk
informasi penanggung jawab pemantauan dan tanggal pemantauan.
2. Catat segera informasi yang dikumpulkan.
3. Terdapat 2 kolom untuk melakukan penilaian, yaitu “Ya/tidak”, dan "Nilai".
4. Pada kolom “Ya/tidak”, tuliskan angka “1” jika prosedur pada kriteria verifikasi dilakukan atau alat yang dimaksud
tersedia sebagaimana disebutkan dalam standar.
5. Pada kolom “Ya/tidak”, tuliskan angka “0” jika prosedur pada kriteria verifikasi tidak dilakukan atau alat yang dimaksud
tidak tersedia sebagaimana disebutkan dalam standar.
6. Pada kolom “Ya/tidak”, tuliskan “N/A” jika prosedur pada kriteria verifikasi tidak dilakukan atau alat yang dimaksud tidak
tersedia sebagaimana disebutkan dalam standar karena tidak ada kasus atau keterbatasan sarana di Puskesmas
Non Poned.
7. Jangan biarkan salah satu dari kolom "Ya/tidak" tersebut kosong
8. Setelah menilik seluruh kriteria verifikasi yang diminta pada setiap instrumen, maka secara otomatis akan muncul
angka “0” (nol) atau angka “1” (satu) pada kolom nilai:
• Pada kolom "Nilai" akan muncul angka “0” (nol) jika ada MINIMAL SATU kriteria verifikasi diberikan angka “0”
• Pada kolom "Nilai" akan muncul angka “1” (satu) jika SELURUH kriteria verifikasi diberikan angka “1” dan "N/A"
9. Kolom Catatan – kolom ini sangat berguna untuk melakukan analisis dan sebaiknya dimanfaatkan sebanyak mungkin
oleh staf fasilitas untuk memberi penjelasan terhadap pengisian dalam kolom "Ya/tidak". Contohnya kolom ini
digunakan untuk untuk menuliskan catatan atau mendokumentasikan bagaimana suatu kriteria yang perlu dipenuhi,
atau keterangan mengapa metode yang berbeda digunakan dalam menentukan kriteria verifikasi.
10. Perhatikan penggunaan kata "dan", "atau", "/" pada kriteria verifikasi, dimana kata "dan" di nilai sebagai satu kesatuan
untuk dipenuhi sebagai suatu kriteria verifiasi, sementara "atau" dan "/" adalah pilihan, dimana bila terpenuhi salah
satu kriteria telah tercapai.
Bagaimana menghitung hasil pencapaian secara manual:

1. Setiap instrumen memiliki jumlah kriteria verifikasi dan standar kinerja yang berbeda-beda. Perhatikan jumlah total
kriteria verifikasi dan standar kinerja setiap instrumen.
2. Untuk menghitung pencapaian kriteria verifikasi, hitung jumlah angka “1” dan "N/A" pada kolom jawaban "Ya/tidak",
kemudian dibagi dengan total jumlah kriteria verifikasi per instrument, kemudian dikalikan 100%. Misalnya pada
instrumen - 1 terdapat 3 angka “1” dan "N/A" pada kolom "Ya/tidak" maka dihitung 3/4 x 100% = 75%
3. Untuk menghitung pencapaian standar kinerja, hitung jumlah nilai pada kolom jawaban "Nilai", kemudian dibagi dengan
total jumlah standar kinerja per instrument, kemudian dilakian 100%. Misalnya jumlah nilai pada instrumen-II yaitu 4
maka dihitung 4/7 x 100% = 57%
4. Semua sheet penilaan kinerja sudah dilengkapi rumus, sehingga jika proses pengisian mengikuti langkah diatas, maka
semua penjumlahan akan terhitung otomastis. Dan hasil penilaian dapat dilihat pada sheet "grafik kinerja" Silahkan
diisi sheet data fasilitas agar langsung keluar di grafik kinerja
Mengembangkan rencana aksi

"Setelah setiap pemantauan, petugas (tim mutu dan aktor di fasilitas kesehatan) harus mengembangkan sebuah
Rencana Tindak Lanjut (RTL) yang strategis, yang didalamnya berisi rencana operasional untuk memandu implementasi dari
proses peningkatan. Rencana-rencana ini relatif merupakan alat pantau yang sederhana yang menggambarkan kesenjangan
dan penyebab yang perlu diminimalisasi, intervensi khusus yang harus dilakukan, orang-orang yang terlibat, kerangka waktu
pelaksanaan dan penunjang potensial yang dibutuhkan. Identifikasi orang-orang yang bertanggung jawab dan menentukan
kerangka waktu merupakan hal yang sangat penting karena mereka memenuhi kegiatan tindak lanjut dalam perencaan.

Rencana operasional harus dikembangkan berdasarkan analisa hasil dari data awal atau asesmen pantauan lanjutan oleh tim
yang terdiri dari staf fasilitas dan pimpinan yang bekerja di bagian pemberi layanan yang berbeda yang sedang ditingkatkan.
Selain hasil penilaian ini, tim dan aktor di fasilitas kesehatan disarankan juga mengumpulkan data tambahan yang sifatnya
kualitatif, khususnya terkait dengan implementasi dari Principles of Good Care di fasilitas kesehatan, seperti komunikasi,
pengorganisasian tempat kerja, privasi, pencegahan infeksi dan dokumentasi. Berdasarkan data kualitatif tersebut dan hasil
penilaian dari alat pantau sistem kinerja ini, maka tim dan aktor di fasilitas kesehatan dapat bersama-sama menyusun RTL
(Rencana Tindak Lanjut) yang dievaluasi setidaknya setiap 3 bulan atau sesuai dengan waktu yang dijadwalkan.
Penerapan alat pantau mengarah untuk mengidentifikasi kesenjangan‐kesenjangan kinerja yang harus diminimalisasi
atau dihilangkan. Pengelola dan petugas dapat menganalisa penyebab kesenjangan serta menerapkan intervensi yang sesuai
untuk memperbaikinya – sebagai contoh: troli emergensi yang tidak siap pakai, obat‐obat emergensi tidak selalu tersedia,
tidak dilaksanakannya audit di fasilitas kesehatan, kurangnya pengetahuan dan keterampilan petugas dan lain‐lain.
Pengelola dianjurkan untuk menekankan pada aksi dan memulai dengan intervensi yang sederhana agar tercapai hasil
awal yang nyata sehingga menciptakan momentum perubahan dan memperoleh keterampilan manajemen perubahan secara
bertahap untuk mengatasi kesenjangan yang lebih kompleks.
Dalam mengidentifikasi kesenjangan, tim harus selalu mengingat bahwa ada kesenjangan yang:
• Tidak membutuhkan analisis yang kompleks karena solusinya sederhana dan sangat jelas (contoh: menunjuk
penanggung jawab untuk sebuah tugas, mengganti peralatan yang rusak, mengorganisasi peralatan agar lebih efisien
dan efektif)
• Berada dalam kendali fasilitas dan dapat diatasi dengan memobilisasi sumber-sumber lokal yang ada (contoh:
memodifikasi beberapa prosedur, melakukan redistribusi tenaga/staf)
• Berada dalam kendali yang ada di luar fasilitas dan biasanya membutuhkan mobilisasi dari sumber-sumber di luar fasilitas
(contoh: perubahan kebijakan, penambahan gaji, penambahan staf, persetujuan anggaran baru)."

DATA FASILITAS KESEHATAN
Nama Fasilitas
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Penanggung Jawab
*Mohon diisi dengan nama ketua assessment.
TANGGAL PEMANTAUAN
Kegiatan Tanggal Nama Petugas
Pemantauan 1
Pemantauan 2
*Isi dengan informasi tanggal dan nama petugas untuk setiap kegiatan assessment
*Isi tanggal dengan format (DD/MM/YYYY)
DATA FASILITAS 17
Instrumen I:
Sumber Daya Manusia (SDM) yang
Mendukung Pelayanan Kesehatan Balita
Nama Fasilitas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Petunjuk Pengisian
Beri Angka "1" atau "0" atau "N/A" pada kolom di Pemantauan 1 Pemantauan 2
setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan saat
pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom tersebut Tanggal Tanggal
apabila diperlukan tambahan informasi atau masalah
lainnya (gunakan halaman belakang jika diperlukan) Petugas Petugas
STANDAR YA/ YA/

NO KRITERIA VERIFIKASI NILAI CATATAN NILAI CATATAN
KINERJA tidak tidak
1 Tersedia tim Memeriksa dokumen
emergensi yang jadwal jaga harian yang
siap dipanggil menunjukkan
untuk melakukan ketersediaan tenaga
tatalaksana kesehatan dalam tim
kegawatdarurata emergensi bayi baru
n bayi baru lahir lahir:
• Terdapat catatan di
fasilitas yang
mendokumentasikan jadwal
tugas tim emergensi yang
terdiri dari dokter, bidan
dan perawat di unit yang
bersangkutan/IGD
2 Tersedia tenaga Memeriksa dokumen
kesehatan untuk jadwal jaga harian yang
pelayanan menunjukkan
kesehatan balita ketersediaan tenaga
kesehatan dalam
pelayanan bayi baru lahir
dan balita:
fasilitas yang
tugas tenaga kesehatan
bagi pelayanan bayi baru
lahir terdiri dari dokter atau
bidan atau perawat di poli
KIA
INSTRUMEN I: SDM YANG MENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN BALITA 18

STANDAR YA/ YA/
KINERJA tidak tidak
fasilitas yang
tugas tenaga kesehatan
bagi pelayanan balita terdiri
dari dokter atau bidan atau
perawat di Poli anak atau
terkait
3 Fasilitas memiliki Memeriksa dokumen
tenaga (sertifikat atau surat
kesehatan yang keterangan atau daftar
kompeten untuk hadir atau daftar tilik
melakukan terisi) yang menunjukkan
tatalaksana keterlibatan tenaga
pelayanan bayi kesehatan dalam
baru lahir dan pelatihan/drill
kegawatdarurata emergensi/pemantauan
n bayi baru lahir ketrampilan rutin:
• Seluruh tenaga kesehatan
yang bertanggung jawab
dalam pelayanan bayi baru
lahir dan kegawatdaruratan
bayi baru lahir sudah
mengikuti
pelatihan/orientasi
• Tenaga kesehatan di
fasilitas kesehatan
kompeten memperagakan
keterampilan klinis gawat
darurat bayi baru lahir pada
klien atau model
>>Lihat lampiran daftar tilik

keterampilan klinis bayi
baru lahir
Catatan:
*Penilaian keterampilan
dapat dilakukan setelah
penilaian fasilitas dalam
sesi yang berbeda
*Dokumentasi
menunjukkan bahwa 100%
petugas kesehatan
kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai
dengan penilaian langsung
dalam pelayanan atau
simulasi kasus

STANDAR YA/ YA/
KINERJA tidak tidak
kesehatan keterangan atau daftar
terlatih untuk hadir atau daftar tilik
tatalaksana keterlibatan tenaga
penyakit pada kesehatan dalam
balita dengan pelatihan/kalakarya/pema
menggunakan ntauan ketrampilan rutin:
pendekatan • Seluruh tenaga
MTBS kesehatan yang
bertanggung jawab dalam
pelayanan MTBS sudah
mengikuti
pelatihan/orientasi/
kalakarya MTBS
fasilitas kesehatan
keterampilan MTBS pada
klien atau model sesuai
dengan standar
operasional yang
ditetapkan atau daftar tilik
MTBS terisi dengan
lengkap sesuai dengan
standar operasional yang
ditetapkan
>>Lihat lampiran daftar tilik

keterampilan klinis
pelayanan MTBM dan
MTBS
Catatan:
sesi yang berbeda
*Dokumentasi
petugas kesehatan
kompeten melakukan
simulasi kasus

STANDAR YA/ YA/
KINERJA tidak tidak
kesehatan keterangan atau daftar
terlatih untuk hadir atau daftar tilik
pemantauan keterlibatan tenaga
tumbuh kembang kesehatan dalam
anak (SDIDTK) pelatihan/kalakarya/peny
egaran/ pemantauan
ketrampilan rutin:
• Seluruh tenaga
kesehatan yang
pelayanan SDIDTK sudah
mengikuti pelatihan
SDIDTK /orientasi SDIDTK
fasilitas kesehatan
keterampilan SDIDTK
pada klien atau model
sesuai dengan standar
operasional yang
SDIDTK terisi dengan
lengkap sesuai dengan
ditetapkan
>> Lihat lampiran daftar

tilik keterampilan
pemantauan tumbuh
kembang anak (SDIDTK)
Catatan:
sesi yang berbeda
*Dokumentasi
petugas kesehatan
kompeten melakukan
simulasi kasus

STANDAR YA/ YA/
KINERJA tidak tidak
Memeriksa dokumen
Fasilitas memiliki (sertifikat atau surat
tenaga keterangan atau daftar
kesehatan hadir atau daftar tilik
6 terlatih untuk terisi) yang menunjukkan
melakukan keterlibatan tenaga
pendampingan kesehatan dalam
Kelas Ibu Balita pelatihan/kalakarya/peny
egaran/pemantauan
ketrampilan rutin:
• Seluruh tenaga
kesehatan yang
Kelas Ibu Balita sudah
mengikuti
pelatihan/orientasi Kelas
Ibu Balita
fasilitas kesehatan
keterampilan
pendampingan Kelas Ibu
Balita pada klien atau
model sesuai dengan
fasilitasi Kelas Ibu Balita
terisi dengan lengkap
sesuai dengan standar
operasional yang
ditetapkan>> Lihat
lampiran daftar tilik
keterampilan
BalitaCatatan:*Penilaian
keterampilan dapat
dilakukan setelah penilaian
fasilitas dalam sesi yang
berbeda*Dokumentasi
petugas kesehatan
kompeten melakukan
simulasi kasus

STANDAR YA/ YA/
KINERJA tidak tidak
7 Fasilitas Memeriksa dokumen
kesehatan (sertifikat atau surat
memiliki Tim keterangan atau daftar
Peningkatan hadir atau dokumen lain)
Kualitas atau Tim yang menunjukkan
Mutu yang keterlibatan tenaga
membantu kesehatan dalam
peningkatan pelatihan/kalakarya/peny
kualitas egaran/upaya lain untuk
pelayanan meningkatkan kapasitas
kesehatan balita anggota Tim Mutu:
Fasilitas memiliki Tim

Peningkatan Kualitas yang
telah terlatih
Tim Peningkatan Mutu

melaksanakan manajemen
mutu dalam upaya
peningkatan pelayanan
kesehatan balita di fasilitas
Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 13)
Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 7)
Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 13 13

Jumlah pencapaian Kriteria Verifikasi
Persentase pencapaian Kriteria Verifikasi
(proses)
Jumlah Standar Kinerja 7 7

Jumlah pencapaian Standar Kinerja
Persentase pencapaian Standar Kinerja

Instrumen II:
Sarana dan Prasarana yang
Mendukung Pelayanan Kesehatan Balita
Nama Fasilitas:
Kecamatan:
Kabupaten/Kota:
Petunjuk Pengisian
Pemantauan 1 Pemantauan 2
Beri Angka "1" atau "0" atau "N/A" pada kolom di
setiap kriteria verifikasi sesuai dengan temuan
saat pengamatan dilakukan. Tuliskan pada kolom Tanggal Tanggal
tersebut apabila diperlukan tambahan informasi
atau masalah lainnya (gunakan halaman belakang Petugas Petugas
jika diperlukan).
STANDAR YA/ YA/

KINERJA tidak tidak
1 Peralatan dan Peralatan dan bahan set
perlengkapan untuk bayi baru lahir untuk
penatalaksaan bayi penatalaksanaan bayi
baru lahir dan baru lahir lengkap,
kegawatdaruratan tercatat dalam daftar tilik,
bayi baru lahir dan tersedia di ruang
tersedia dan siap poned/ruang
untuk digunakan bersalin/ruangan lain
yang diperuntukkan bagi
bayi baru lahir
tilik kelengkapan set bayi
baru lahir
Daftar hasil pengecekan
kelengkapan set bayi
baru lahir pada setiap
pergantian dinas petugas
tersedia di ruang
PONED/bersalin/ruang
lainnya
Peralatan dan bahan set
troli emergensi bayi
baru lahir lengkap,
tercatat dalam daftar tilik
dan tersedia di ruang
poned/ruang
bersalin/ruang lainnya
tilik set troli emergensi
bayi baru lahir
INSTRUMEN II: SARANA DAN PRASARANA YANG MENDUKUNG PELAYANAN 24

KESEHATAN BALITA
STANDAR YA/ YA/
KINERJA tidak tidak
Daftar hasill pengecekan
kelengkapan set troli
emergensi bayi baru lahir
pada setiap pergantian
dinas petugas yang
tersedia di PONED/ruang
bersalin/ruang lainnya
Peralatan dan bahan
pemerosesan alat
tersedia di ruang
Pencegahan dan
pengendalian infeksi
(PPI)
2 Peralatan, bahan Peralatan dan bahan
habis pakai dan untuk pelayanan
obat untuk Stimulasi Deteksi
penatalaksanaan Intervensi Dini (SDIDTK)
balita tersedia dan tersedia, lengkap, dan
siap digunakan tercatat dalam daftar tilik
>> Lihat lampiran
kelengkapan alat dan
bahan dalam pelayanan
SDIDTK
Jadwal pengecekan
balita sehat pada setiap
tersedia
Peralatan dan bahan
untuk penatalaksanaan
bayi dan balita sakit
(MTBS) lengkap, tercatat
dalam daftar tilik dan
tersedia di poli anak/poli
MTBS
(Isi N/A jika kasus/
peralatan tidak tersedia di
Puskemas Non-Poned)
tilik kelengkapan alat dan
balita sakit (MTBS)
Daftar pengecekan
bahan MTBS pada setiap
3 Algoritma/ job aid Algoritma/job aid

tentang tatalaksana emergensi bayi baru
emergensi bayi lahir berikut terpasang

KESEHATAN BALITA
STANDAR YA/ YA/
KINERJA tidak tidak
baru lahir dan dan terlihat dengan
tatalaksana balita jelas untuk dapat
sakit terpasang digunakan oleh petugas
dengan jelas di kesehatan:
setiap unit
• Resusitasi pada
neonatal
• Hiperbilirubin pada
BBLR
• Kejang pada neonatal
• Syok pada neonatal
• Kelainan jantung pada
neonatal
• Kelainan saluran cerna
pada neonatal
• Hipoglikemi pada
neonatal
• Sepsis pada neonatal
• Deteksi nafas pada
neonatal
• Hipotermia pada
neonatal
Tersedia algoritma/job
aid dan buku bagan
MTBS untuk dapat
digunakan oleh petugas
kesehatan:
• Bagan dinding atau

algoritma MTBS
terpasang di dinding
untuk dapat digunakan
oleh petugas kesehatan
di poli anak/poli MTBS
• Buku bagan MTBS
terdapat di poli anak/poli
MTBS/ ruang lain yang
digunakan untuk
pemeriksaan
4 Formulir Memastikan formulir
pencatatan dan balita tersedia, mudah
pelaporan Balita diperoleh dan
tersedia di poli digunakan (terisi) oleh
anak/poli petugas kesehatan di
MTBS/ruang unit yang
lainnya bersangkutan:
• Formulir bayi baru lahir
di ruang poned/ruang
bersalin
• Formulir pencatatan
bayi muda tersedia di poli
anak/poli MTBS

KESEHATAN BALITA
STANDAR YA/ YA/
KINERJA tidak tidak
• Formulir pencatatan
balita sakit tersedia di poli
anak/poli MTBS
• Formulir deteksi dini
tumbuh kembang anak
(DDTK)
• Formulir Kuesioner Pra
Skrining Perkembangan
(KPSP), Kuesioner
Masalah Prilaku
Emosional(KMPE), Tes
Daya Dengar (TDD),
Gangguan Pemusatan
Perhatian Hiperaktifitas
(GPPH), Modified-
Checlist for Autusm In
Toddler (MCHAT)
• Formulir Rujukan
internal Puskesmas dan
Rujukan RS
• Formulir laporan MTBS
tersedia di poli anak/poli
MTBS
• Formulir laporan
SDIDTK
• Formulir laporan
bulanan kesehatan anak
balita (LB3KIAKB)
• Buku KIA
5 Buku register balita Memastikan buku
tersedia di unit register balita tersedia
yang bersangkutan dan digunakan (terisi)
dan terisi sesuai oleh petugas kesehatan
defenisi di unit yang
operasional bersangkutan:
• Fasilitas memiliki buku
register kohort bayi dan
terisi lengkap sesuai
defenisi operasional
register kohort anak
balita dan terisi lengkap
sesuai defenisi
operasional
register rawat jalan bayi
muda dan terisi lengkap
sesuai defenisi
operasional
register rawat jalan balita
sakit dan terisi lengkap
sesuai defenisi
operasional

KESEHATAN BALITA
STANDAR YA/ YA/
KINERJA tidak tidak
6 Daftar tilik Memeriksa

keterampilan untuk ketersediaan daftar tilik
drill/latihan ketrampilan di unit
yang bersangkutan:
• Daftar tilik ketrampilan
klinis perawatan bayi
baru lahir
klinis Perawatan Metode
Kanguru (PMK) bagi
BBLR
klinis resusitasi
terintegrasi pada
neonatal
klinis Skrining Hipotiroid
Kongenital (SHK) pada
neonatal
klinis hiperbilirubin pada
BBLR
klinis kejang pada
neonatal
klinis syok pada neonatal
klinis kelainan jantung
pada neonatal
klinis kelainan saluran
cerna pada neonatal
klinis hipoglikemi pada
neonatal
klinis sepsis pada
neonatal
klinis deteksi nafas pada
neonatal
klinis hipotermia pada
neonatal
pelayanan Manajemen
Terpadu Bayi Muda
kurang dari 2 bulan
(MTBM)
Manajemen Terpadu

KESEHATAN BALITA
STANDAR YA/ YA/
KINERJA tidak tidak
Balita Sakit 2-5 tahun
(MTBS)
pelayanan Stimulasi
Deteksi Intervensi Dini
Tumbuh Kembang
(SDIDTK)
Balita
Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 52)
Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 6)

(Proses)


KESEHATAN BALITA
Instrumen III:
Dukungan Pelayanan Kesehatan Balita
Nama Fasilitas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Petunjuk Pengisian
jika diperlukan).
STANDAR KRITERIA YA/ YA/

NO NILAI CATATAN NILAI CATATAN
KINERJA VERIFIKASI tidak tidak
1 Kepala Memeriksa dokumen
Puskesmas kebijakan yang berisi
menetapkan dukungan terhadap
kebijakan yang pelayanan kesehatan
mendukung balita:
pelayanan • Fasilitas memiliki
kesehatan balita kebijakan yang
menentukan
penanggung jawab dan
tenaga kesehatan yang
kompeten untuk
penatalaksanaan
emergensi bayi baru
lahir
• Fasilitas memiliki
kebijakan yang
menentukan
penanggung jawab dan
tenaga terlatih untuk
pelayanan MTBS
kebijakan yang
menetapkan satu tim
peningkatan kualitas di
fasilitas yang
bertangung jawab
untuk melakukan
analisa pelayanan bayi
dan balita serta
melakukan perbaikan
kualitas layanan, tim ini
dapat terintegrasi
INSTRUMEN III: DUKUNGAN PELAYANAN KESEHATAN BALITA 30

dengan tim kendali
mutu fasilitas
alur pelayanan yang menunjukkan
pelayanan adanya alur
kesehatan balita pelayanan kesehatan
yang efektif balita:
• Fasilitas memiliki alur
pelayanan kesehatan
bayi baru lahir yang
efektif
pelayanan kesehatan
balita sakit yang efektif
rujukan balita yang
efektif
3 Puskesmas Memeriksa dokumen
(Semua Fasilitas yang menunjukkan
diganti adanya upaya
Puskesmas) meningkatkan dan
melakukan mempertahankan
kegiatan rutin ketrampilan petugas
untuk dalam tatalaksana
meningkatkan emergensi bayi baru
dan lahir:
mempertahankan • Terdapat catatan
keterampilan pelaksanaan
petugas dalam drill/latihan
penatalaksanaan emergensi bayi baru
emergensi bayi lahir rutin dalam
baru lahir serta bentuk jadwal dan
bayi muda dan daftar hadir atau
balita sakit laporan yang
menunjukkan
keterlibatan petugas
kesehatan penanggung
jawab
Memeriksa dokumen
yang menunjukkan
adanya upaya
meningkatkan dan
mempertahankan
ketrampilan petugas
dalam MTBS:
• Terdapat catatan
pelaksanaan
penyegaran MTBS
minimal satu kali dalam
setahun dalam bentuk
jadwal dan daftar hadir

atau laporan yang
menunjukkan
jawab
• Terdapat catatan
pelaksanaan kalakarya
MTBS satu kali dalam
setahun dalam bentuk
jadwal dan daftar hadir
atau laporan yang
menunjukkan
jawab
jadwal rutin yang berisi
pertemuan pembinaan/mentoring
pembinaan/ment bagi jejaring fasilitas
oring bagi kesehatan:
jaringan • Terdapat jadwal rutin
Puskesmas pertemuan update skill
(Pustu, Polindes, terkait tatalaksana
Puskesdes) emergensi dan
kesehatan dan tatalaksana bayi muda
jejaring dan balita sakit
Puskesmas (maksimal tiga bulan
(Praktik Mandiri sekali)
Bidan) • Terdapat catatan
daftar hadir peserta
dan dokumentasi
kegiatan update skill
5 Fasilitas memiliki Memeriksa
SPO (Standar ketersediaan SPO di
Prosedur poli anak/MTBS/KIA
Operasional) dan mudah
pelayanan balita diambil/dilihat untuk
digunakan oleh staf
yang bertanggung
jawab:
• Terdapat SPO
pelayanan kesehatan
neonatal esensial
• Terdapat SPO
stabilisasi
kegawatdaruratan bayi
baru lahir pra rujukan
• Terdapat SPO
tatalaksana bayi baru
lahir dari ibu dengan

infeksi: Hepatitis B,
HIV, Sifilis, dan TB
• Terdapat SPO rujukan

neonatus ke rumah
sakit (RS) yang
mencantumkan riwayat
penyakit, pemeriksaan
fisik dan terapi yang
diberikan sebelum
dirujuk
• Terdapat SPO Inisiasi
Menyusu Dini
• Terdapat SPO
Perawatan Metode
Kangguru
• Terdapat SPO
tatalaksana bayi muda
dan balita sakit
menggunakan MTBS
• Terdapat SPO
tatalaksana
kegawatdaruratan
balita sakit
• Terdapat SPO
pelaksanaan SDIDTK
terbaru
• Terdapat SPO
pelaksanaan Kelas Ibu
Balita
6 Fasilitas memiliki Memeriksa
buku Pedoman ketersediaan buku
dalam pelayanan pedoman di poli
kesehatan balita anak/MTBS/KIA/ruang
terkait lain dan
mudah diambil untuk
digunakan oleh staf
yang bertanggung
jawab:
• Buku pedoman
neonatal esensial
• Buku pedoman
Skrining Hipotiroid
Kongenital (SHK)
• Buku pedoman
pelayanan MTBS
• Buku pedoman
pelayanan SDIDTK
• Buku pedoman
pelaksanaan Kelas Ibu
Balita

• Buku pedoman lain
yang mendukung
pelayanan kesehatan
balita
peralatan tidak tersedia
di Puskemas Non-
Poned)
7 Faslitas memiliki Memeriksa dokumen

dukungan dalam yang menunjukkan
pembiayaan adanya alokasi
pelayanan pembiayaan bagi
kesehatan balita pelayanan kesehatan
balita:
• Fasilitas mengalokasi
pembiayaan khusus
untuk mendukung
pelayanan kesehatan
balita (Pengadaan
alkes, bahan habis
pakai, penggandaan
formulir dan register,
dan lainnya)
• Fasilitas mengalokasi
pembiayaan khusus
untuk peningkatan
kompetensi sumber
daya manusia (SDM)
dalam pelayanan
kesehatan balita
• Puskesmas
mengalokasi
pembiayaan khusus
untuk perjalanan dinas
dalam pelayanan
kesehatan balita
(Posyandu, Kelas Ibu
Balita, Kunjungan
Rumah)

8 Fasilitas Memeriksa dokumen
menyediakan yang menunjukkan
dukungan adanya upaya
kualitas dukungan
pelayanan peningkatan dan
rujukan bagi mempertahankan
pelayanan kualitas pelayanan
kesehatan balita rujukan:
sistem komunikasi
dengan rumah sakit
untuk rujukan bayi baru
lahir dan balita yang
dibuktikan dengan
adanya direktori
seluruh jejaring rujukan
yang diletakkan atau
ditempel di tempat
yang mudah terlihat
dengan jelas (Direktori
RS rujukan dapat
dicapai melalui HP atau
SMS)
formulir rujukan yang
berisi tindakan pra
rujukan
di Puskemas Non-
Poned)
• Melakukan pengkajian
kasus pada rujukan
bayi baru lahir dan
balita ke rumah sakit
yang dibuktikan dengan
adanya catatan
pertemuan, hasil dan
tindak lanjut kajian
kasus rujukan
di Puskemas Non-
Poned)

Memeriksa fasilitas
yang mendukung
rujukan gawat darurat
bayi baru lahir
(ambulans):
• Puskesmas PONED
mempunyai ambulan
untuk rujukan yang
berfungsi dengan baik,
• Puskesmas Non-
PONED: tersedia
kendaraan roda empat
untuk rujukan yang
berfungsi dengan baik,
(Mobil Desa
Siaga/Mobil Pusling)
• Puskesmas
mempunyai peralatan
dan perlengkapan
rujukan untuk
penatalaksanaan
emergensi bayi baru
lahir yang lengkap dan
siap digunakan
9 Pengawasan dan Memeriksa dokumen
evaluasi berkala yang menunjukkan
dari Dinas adanya pengawasan
Kesehatan dan evaluasi dari
Dinas Kesehatan:
• Puskesmas
mendapatkan
pengawasan dan
pembinaan dari Dinas
Kesehatan
• Puskesmas
mendapatkan umpan
balik atau feedback dari
Dinas Kesehatan
10 Kepala Memeriksa dokumen
Puskesmas yang menunjukkan
beserta Tim adanya upaya
Peningkatan peningkatan atau
Kualitas/ tim menjaga mutu
mutu melakukan pelayanan:
proses • Fasilitas melakukan
peningkatan atau kajian mandiri kinerja
menjaga kualitas layanan balita
pelayanan bayi menggunakan alat
dan balita secara pantau kinerja dan
reguler dibuktikan dengan

adanya hasil
dokumentasi kajian
mandiri rutin
• Adanya catatan
pertemuan yang
menunjukan data
pelayanan bayi dan
balita dan hasil kajian
mandiri kinerja
pelayanan bayi dan
balita di review oleh
Tim Mutu.
• Adanya catatan
pertemuan bulanan
yang menunjukan
terjadinya identifikasi
masalah dan
rekomendasi berfokus
pada masalah utama
pelayanan berdasarkan
analisa data dan fakta
yang terjadi
• Adanya catatan
pertemuan yang
menunjukan adanya
tindak lanjut terhadap
rekomendasi yang telah
dibuat pada pertemuan
sebelumnya dan
bagaimana hasilnya
terhadap perubahan
kualitas layanan
Puskesmas memiliki
dashboard capaian
indikator program
terupdate:
• Kunjungan neonatal
(KN)
• Penanganan
komplikasi neoantal
• Pelayanan kesehatan
bayi
• Pelayanan kesehatan
balita
• Pelayanan MTBS
• Capaian balita yang
dipantau tumbuh
kembang
11 Puskesmas Memeriksa dokumen
melaksanakan yang menunjukkan
pertemuan adanya pertemuan

dengan dengan lintas sektor
stakeholder atau atau pengambil
lintas sektor di keputusan di tingkat
wilayahnya kecamatan:
• Puskesmas
melaksanakan
pertemuan dengan
stakeholder atau lintas
sektor di wilayahnya
untuk membahas
pelayanan kesehatan
balita rutin minimal 2
kali setahun
Jumlah nilai Kriteria Verifikasi

(nilai maksimal 48)
Jumlah nilai Standard Kinerja
(nilai maksimal 11)

(Proses)


Instrumen IV:
Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir Esensial
Nama Fasilitas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Petunjuk Pengisian
atau masalah lainnya (gunakan halaman Petugas Petugas
belakang jika diperlukan).

1 Bayi baru lahir 0- Memeriksa secara
6 jam acak minimal lima
mendapatkan catatan (rekam
pelayanan medis/register/
kesehatan formulir) yang
esensial menunjukan bayi
baru lahir
mendapatkan
pelayanan:
• Pemotongan dan
Perawatan tali pusat
• Inisiasi Menyusu Dini
(IMD)
• Menjaga bayi tetap
hangat
• Menimbang Berat
Badan, Mengukur
Panjang Badan dan
Lingkar Kepala
• Injeksi vitamin K1
• Pemberian
salep/tetes mata
antibiotik
chlorampenicol 1%
INSTRUMEN IV: PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR 39

ESSESNSIAL
• Pemberian imunisasi
Hepatitis B 0
• Konseling menyusui
• Rujukan bayi baru
lahir dengan tanda
bahaya
(Isi N/A jika
kasus/peralatan tidak
tersedia di Puskemas
Non-Poned)
2 Bayi baru lahir 6 Memeriksa secara
jam - 28 hari jam acak minimal lima
mendapatkan catatan (rekam
pelayanan medis/register/
kesehatan formulir) yang
menunjukan bayi
baru lahir
mendapatkan
pelayanan:
• Pemeriksaan
kesehatan
menggunakan
pendekatan MTBM
• Konseling perawatan
bayi baru lahir dan
pemberian ASI
• Perawatan Metode
Kangguru
(Isi N/A jika
Non-Poned)
• Pemberian vitamin K1
bagi yang lahir tidak di
fasilitas pelayanan
kesehatan atau belum
mendapatkan injeksi
vitamin K1
(Isi N/A jika
Non-Poned)

ESSESNSIAL
• Imunisasi Hepatitis B
injeksi untuk bayi usia
<24 jam yang lahir
tidak ditolong tenaga
kesehatan
(Isi N/A jika
Non-Poned)
• Skrining Hipotiroid
Kongenital (SHK)
(Isi N/A jika
Non-Poned)
• Tatalaksana bayi baru

infeksi: Hepatitis B
(Isi N/A jika
Non-Poned)

infeksi: HIV
(Isi N/A jika
Non-Poned)

infeksi: Sifilis
(Isi N/A jika
Non-Poned)

ESSESNSIAL
infeksi: TB
(Isi N/A jika
Non-Poned)
• Rujukan bayi baru

lahir dengan tanda
bahaya
(Isi N/A jika
Non-Poned)
3 Penanganan Memeriksa secara

komplikasi acak minimal lima
neonatal catatan (rekam
medis/register/
formulir) yang
menunjukan
penanganan dan
rujukan kasus yang
dilaksanakan:
• Bayi baru lahir
komplikasi yang
dilakukan penanganan
(Isi N/A jika
Non-Poned)
• Bayi baru lahir

komplikasi yang
dilakukan penanganan
selamat
(Isi N/A jika
Non-Poned)
• Bayi baru lahir

komplikasi yang dirujuk
(Isi N/A jika
Non-Poned)

ESSESNSIAL
• Bayi baru lahir
komplikasi yang
ditangani tetapi
meninggal (termasuk
sudah dirujuk)
(Isi N/A jika
Non-Poned)
Jumlah nilai kriteria Verifikasi
(nilai maksimal 21)
(nilai maksimal 3)

(Proses)

*Bila perlu, gunakan daftar tilik perawatan bayi baru lahir
untuk menilai kinerja klinis tenaga kesehatan

ESSESNSIAL
Instrumen V:
Pelayanan Kesehatan Balita
Nama Fasilitas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Petunjuk Pengisian
jika diperlukan).

1 Pelayanan Memeriksa minimal
kesehatan balita lima isi catatan
sehat usia 0-<12 secara acak pada
bulan register kohort bayi
dilaksanakan yang menunjukan
sesuai standar pelayanan kesehatan
(yang dinilai yang diberikan:
adalah balita • Pemantauan
sudah 12 bulan) pertumbuhan minimal 8
kali setahun
• Pemantauan
perkembangan minimal
4 kali setahun
• Pemberian kapsul
vitamin A 100.000 IU 1
kali setahun pada usia
6-11 bulan
dasar lengkap (IDL)
• ASI Eksklusif
kesehatan balita lima isi catatan
sehat usia 12-59 secara acak pada
bulan register kohort anak
dilaksanakan balita yang
sesuai standar menunjukan
pelayanan kesehatan
yang diberikan:
• Pemantauan
pertumbuhan minimal 8
kali setahun
INSTRUMEN V: PELAYANAN KESEHATAN BALITA 44

• Pemantauan
perkembangan minimal
2 kali setahun
• Pemberian kapsul
vitamin A 200.000 IU
sebanyak 2 kali
setahun
lanjutan
kesehatan balita lima catatan (rekam
sakit medis/register/
dilaksanakan formulir) yang
sesuai standar menunjukan
pelayanan kesehatan
diberikan:
• Tatalaksana balita
dengan Diare sesuai
dengan SPO
dengan Demam sesuai
dengan SPO
dengan batuk sukar
bernafas sesuai
dengan SPO
dengan masalah
telinga sesuai dengan
SPO
(Isi N/A jika
Non-Poned)
dengan HIV sesuai
dengan SPO
(Isi N/A jika
Non-Poned)

Memeriksa minimal
lima catatan pada
register dan formulir
MTBM dan MTBS
yang menunjukan
pelayanan kesehatan
yang diberikan:
• Balita usia 0 hari - <2
bulan mendapatkan
pelayanan
menggunakan
pendekatan
manajemen terpadu
balita muda (MTBM)
• Balita usia 2-59 bulan
mendapatkan
pelayanan
menggunakan
pendekatan
manajemen terpadu
balita sakit (MTBS)
Stimulasi Deteksi lima catatan (rekam
Intervensi Dini medis/register
Tumbuh /formulir) yang
Kembang menunjukan
(SDIDTK) pelayanan SDIDTK
dilaksanakan diberikan:
sesuai standar • Balita mendapatkan
pelayanan SDIDTK
• Terdapat temuan
penyimpangan dalam
pelaksanaan SDIDTK
dan tindak lanjut dari
temuan tersebut
(Isi N/A jika
Non-Poned)
5 Pelayanan Kelas Memeriksa catatan
Ibu Balita yang menunjukan
dilaksanakan pelaksanaan kelas ibu
sesuai standar balita berupa:
• Jumlah kelas ibu
balita
• Jumlah desa yang
menyelenggarakan
Kelas Ibu Balita
• Jumlah keluarga
balita yang mengikuti
kelas ibu balita

• Terdapat dukungan
dari tokoh masyarakat
dan stakeholder yang
mendukung
pelaksanaan dan
pengembangan Kelas
Ibu Balita yang
dibuktikan dengan
adanya dokumentasi
bentuk dukungan
6 Penanganan dan Memeriksa catatan
rujukan kasus rujukan yang
balita (rujukan menunjukan rujukan
dari masyarakat kasus yang
ke faskes, antar dilaksanakan sesuai
unit di dengan SPO:
Puskesmas, atau • Balita sakit yang
ke rumah sakit) dirujuk
• Balita sakit dirujuk
selamat
• Balita sakit dirujuk
meninggal
(Isi N/A jika
Non-Poned)
Jumlah nilai Kriteria Verifikasi
(nilai maksimal 25)
(nilai maksimal 6)

(Proses)

*Bila perlu, gunakan daftar tilik perawatan bayi baru lahir
untuk menilai kinerja klinis tenaga kesehatan

MATRIX KENDALA/PERMASALAHAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT
Nama Fasilitas :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Tanggal Supervisi Fasilitatif :
OUTPUT PENANGGUNG JAWAB

INSTRUMEN KENDALA DAN URAIAN PEMECAHAN
NO (BENTUK HASIL WAKTU DINAS
/ STANDAR PERMASALAHAN MASALAH PUSKESMAS LAINNYA
YANG DIHARAPKAN) KESEHATAN
1 SDM
2 SARPRAS
DUKUNGAN
3
LAYANAN
PELAYANAN
4
NEONATAL
PELAYANAN
5
BALITA
Tanggapan
Puskesmas
RENCANA TINDAK LANJUT 48

RENCANA TINDAK LANJUT 49

Alat Pantau Balita Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alat Pantau Balita Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI .................................................................................................................................................................. i

DATA FASILITAS KESEHATAN ................................................................................................................................... 17

Instrumen II: ............................................................................................................................................................ 24

Instrumen III: ........................................................................................................................................................... 30

Instrumen IV: ........................................................................................................................................................... 39

MATRIX KENDALA/PERMASALAHAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT ....................................................................... 48

ALAT PANTAU SUPERVISI FASILITATIF SISTEM PELAYANAN KESEHATAN i

No Uraian Cara Pengisian Keterangan

No Standar Kinerja Kriteria Verifikasi Dokumen Pendukung

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ALAT PANTAU 1

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ALAT PANTAU 2

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ALAT PANTAU 3

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ALAT PANTAU 4

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ALAT PANTAU 5

Instrumen 3 Dukungan Pelayanan Kesehatan Balita

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ALAT PANTAU 6

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ALAT PANTAU 7

Daftar rumah sakit rujukan

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ALAT PANTAU 8

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ALAT PANTAU 9

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ALAT PANTAU 10

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ALAT PANTAU 11

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ALAT PANTAU 12

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ALAT PANTAU 13

Penjelasan mengenai alat pantau:

Bagaimana menggunakan alat pantau ini:

Ada beberapa cara untuk mendapatkan data, yaitu:

PANDUAN PENGISIAN ALAT PANTAU KINERJA 14

Bagaimana menghitung hasil pencapaian secara manual:

Mengembangkan rencana aksi

PANDUAN PENGISIAN ALAT PANTAU KINERJA 15

PANDUAN PENGISIAN ALAT PANTAU KINERJA 16

*Mohon diisi dengan nama ketua assessment.

STANDAR YA/ YA/

INSTRUMEN I: SDM YANG MENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN BALITA 18

>>Lihat lampiran daftar tilik

INSTRUMEN I: SDM YANG MENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN BALITA 19

>>Lihat lampiran daftar tilik

INSTRUMEN I: SDM YANG MENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN BALITA 20

>> Lihat lampiran daftar

INSTRUMEN I: SDM YANG MENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN BALITA 21

INSTRUMEN I: SDM YANG MENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN BALITA 22

Fasilitas memiliki Tim

Tim Peningkatan Mutu

Jumlah nilai Kriteria Verifikasi (nilai maksimal 13)

Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 7)

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 13 13

Jumlah Standar Kinerja 7 7

INSTRUMEN I: SDM YANG MENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN BALITA 23

STANDAR YA/ YA/

INSTRUMEN II: SARANA DAN PRASARANA YANG MENDUKUNG PELAYANAN 24

3 Algoritma/ job aid Algoritma/job aid

INSTRUMEN II: SARANA DAN PRASARANA YANG MENDUKUNG PELAYANAN 25

• Bagan dinding atau

INSTRUMEN II: SARANA DAN PRASARANA YANG MENDUKUNG PELAYANAN 26

INSTRUMEN II: SARANA DAN PRASARANA YANG MENDUKUNG PELAYANAN 27

6 Daftar tilik Memeriksa

INSTRUMEN II: SARANA DAN PRASARANA YANG MENDUKUNG PELAYANAN 28

Jumlah nilai Standard Kinerja (nilai maksimal 6)

Jumlah Kriteria Verifikasi (Proses) 52 52

Jumlah Standar Kinerja 6 6

INSTRUMEN II: SARANA DAN PRASARANA YANG MENDUKUNG PELAYANAN 29