Formulir Pengajuan Kredensial/Re-Kredensial Tenaga Kesehatan Lainya

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/RE-KREDENSIAL

TENAGA KESEHATAN LAINNYA

Kredensial adalah suatu proses verifikasi terhadap kompetensi

tenaga kesehatan dalam menentukan kelaykan kewenagan kerja klinis
maupun profesi. Sedangkan Re-kredensial adalah proses verifikasi ulang
terhadap kompetensi tenaga kesehatan yang sudah dilakukan kredensial awal untuk
memberikan kewenangan kerja klinis atau profesi dapat juga untuk penambahan atau
pengurangan atau perberhentian dalam penugasan kerja klinis atau profesinya. Kewenagan
kerja klinis/profesi yang dimaksud adalah suatu kompetensi yang dimiliki oleh setiap tenaga
kesehatan dalam melalukan pelayanan kesehatan di fasilitasi kesehatan telah terjamin secara
prosedur yang aman bagi pasien. Dalam penetapan kewenagan kerja klinis/profesi bagi tenaga
kesehatan dinilai melalui wawancara terhadap portofolio yang bersangkutan bersama mitra
bestari/peer reviewer yang telah ditetapkan.

Syarat pengajuran :
No Dokumen Check List
1. Daftar riwayat hidup
2. FC Ijizah terakhir
3. FC Surat Tanda Registrasi (STR)
4. Uraian tugas
5. FC Sertifikat pelatihan teknis
6. FC Pengalaman Kerja
Syarat tambahan untuk re-kredensial
7. FC Surat Izin Praktek (SIP)
8. logbook
9. Rekapan penilaian kinerja

Silakan beri tanda √ pada kolom check list jika syarat telah lengkap

Formulir ini diserahkan ke Komite Tenaga Kesehatan yang selanjutnya dilakukan

proses kredensial/re-kredensial. Pemohon akan diberitahukan jadwal kredensial/re-kredensial
melalui telepon/email. Estimasi waktu penjadwalan dilakukannya kredensial/re-kredensial
maksimal satu bulan setelah formulir dan syarat pengajuan telah lengkap dan terpenuhi.

Harap diperhatikan agar pengisian formulir dilakukan secara benar & jujur, untuk
informasi lebih lanjut dapat menghubungi :

Ruang
Lokasi : Komite Tenaga Kesehatan Lainnya
Telepon : -
Email : komitenakes.rsutp@gmail.com

Verifikasi (Bagian ini disi oleh Komite Tenaga Kesehatan Lainnya)

nama pemohon : apt. Rahma Novita, S.Farm
formulir diterima pada tanggal :____/_______/_______

Status berkas : Lengkap/Tidak Lengkap

Catatan :

Nama Penerima Berkas : Tanda Tangan :

FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL/RE-

KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN

Petunjuk Pengisian :
 Pemohon :
Isilah formulir ini denganb lengkap dan jujur.
Beri tanda ceklis (√) pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak
dipelukan.

Mitra bestari/ Perr group :

Berikan verifikasi terhadap kewenangan kerja klinis/profesi pemohon dengan :
 Memberikan kode nilai pada rincian kewenangan kerja klinis/profesi pemohon.
 Bertanggung jawab atas penilaian/evaluasi kewenangan kerja klinis/profesi
pemohon.

Profesi Tenaga Kesehatan : Apoteker

Unit Kerja : Instalasi Farmasi

Bagian area kerja : Staf Apotek

Statu Pengajuan : Kredensial Awal Re-Kredensial

A. Identitas Pemohon

Nama : apt. Rahma Novita, S.Farm

NIP : 19941207 202203 2 006
Tempat / Tanggal Lahir : Desa Pawoh, 07 Desember 1994
Alamat : Desa Pawoh, Kec. Susoh, Kab. Abdya
Telepon/HP : 085297467473
Email : Rahmanovita77@gmail.com
No KTP : 1112044712940002
No. Ijasah : 200102/APT/UP/2020
No. STR : 19941207/STRA-UP/2020/264576
Masa Berlaku : 07/12/2025
Terhitung mulai bekerja : 24 Maret 2022

B. Pendidikan Terakhir

Jenjang Institusi Pendidikan* Tahun Lulus

SMA / D3 / D-IV/S1 / Universitas : Pancasila Jakarta 2020
S2/S3

Profesi : Apoteker Jurusan : Apoteker

 Pendidikan terakhir ini harus dilengkapi dengan fotokopi ijazah terlegalisir cap basah

C. Pelatihan

No. Nama Pelatihan Tahun Jumlah SKP

1 Seminar dan Konfercab PC IAI Aceh Selatan 2023 10
“Pharmaceutical Collaboration In Effective And
Safe Drug Services”
2 PIT & KONFERDA IAI Aceh tahun 2022
“Penguatan Kompetensi apoteker untuk pelayanan
2022 18
pasien & keamanan obat yang lebih baik” di Hotel
Hermes Palaces Banda Aceh
3 Seminar Online PP IAI 2022 - 13 – Hemorrhoids:
2022 3
Diagnosis and Treatment Options
4 Seminar Online PP IAI 2020 - 08 – Webinar
Refefining the tole of PDE5I in the treatment of
2020 3
erectile dysfunction and the pharmacist role in
improving its therapy
Jumlah Total 34

Pelatihan teknis dalam 5 (lima) yahun terakhir dan mohon lampirkan sertifikat pelatihan
sebagai peserta maupun nara sumber.

D. Rincian Kewenangan kerja / klinis

Tuliskan keahlian/kompetensi yang dianggap dapat mengerjakan tugas pekerjaan sesuai

kemampuan dan pelatihan sehingga pelayan yang diulakukan sesuai prodesur dan dapat
memberikan jaminan keselamatan pasien sesuai standar rumah sakit.

Keterangan Self-Assement :
“1” = Kompetensi mampu dilakukan secara mandiri
“2” = Kompetensi memerlukan supervisi
“3” = Tidak dimintakan kewenangannya karena diluar komptensinya
“4” = Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia
Self- Rekomendasi
NO Rincian Kewenangan kerja klinis/profesi
Assessment Mitra Bestari
Upaya Penggunaan Obat Rasional
1 (Pemantauan Terapi Obat (PTO), Penelusuran 1
Riwayat Pengobatan, Rekonsiliasi obat)
2 Konsultasi dan Konseling Sediaan Farmasi 1
3 Farmakovigilans (MESO) 1
4 Evaluasi Penggunaan Obat 1
5 Pelayanan Farmasi Klinis Berbasis 1
Biofarmasi-Farmakokinetik (Pemantaun kadar
 obat dalam darah)
Penyiapan Sediaan Farmasi (Dispensing
6 1
sediaan steril)
Penyerahan Sediaan Farmasi Dan Alat
7 1
Kesehatan (Pengkajian dan pelayanan resep)
Pelayanana Informasi Sediaan Farmasi Dan
8 1
Alat Kesehatan
Seleksi Bahan Baku, Sediaan Farmasi, Alat
9 1
kesehatan (Pemilihan Sediaan Farmasi)
10 Perencanaan Sediaan Farmasi 1
Pengadaan Bahan baku, Sediaan Farmasi, Alat
11 1
Kesehatan
Penyimpanan dan Pendistribusian Bahan
12 1
Baku, Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan
Pemusnahan dan Penarikan Bahan Baku,
13 1
Sediaan Farmasi, Alat Kesehatan

E. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohoin mengenai informasi kesehatannya selama 5
tahun terakhir. Berikanlah keterangan kesehatan ini dengan benar.

1. Apakah anda pernah menjalankan tes kesehatan Ya / Tidak

Jika “Ya”
Tidak Tuliskan
kapan

2. Apakah anda pernah menderita penyakit ? Ya / Tidak

Penyakit : Jika “Ya”
Tuliskan
Tidak kapan

3. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/minum obat ? Ya / Tidak

Jika “Ya”
Tidak jelaskan
kapan

4. Apakah anda mempunyai alergi atau semacamnya ? Ya / Tidak

Jika “Ya”
Ya, Alergi Imboost jelaskan
kapan

5. Apakah anda seorang perokok ? Ya / Tidak

Jika “Ya”
Tidak jelaskan
kapan
6. Apakah anda peminum minuman beralkohol ? Ya / Tidak
Jika “Ya”
Tidak jelaskan
kapan

7. Apakah anda pernah operasi ? Ya / Tidak

Jika “Ya”
Tidak jelaskan
kapan

Ya / Tidak
8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan kerja ? Jika “Ya”
jelaskan
Tidak kapan

F. Riwayat Pekerjaan

Riwayat pekerjaan diisi berdasarkan pengalaman pemohon sebelum bekerja di fasilitas

kesehatan.

Nama Institusi : Rumah Sakit Swasta Harapan Bunda Banda Aceh

Periode : Tahun 2021
Jabatan : Koornidator Depo IGD dan Staf Farmasi Klinis
Uraian Tugas : - Membuat Laporan pemakaian NAPZA
- Melakukan Rekonsiliasi Obat
- Mengisi CPPT
- Melakukan Visit ke Ruangan
- Mengecek dan Mengisi Troli Emegency
Alasan berhenti : Lulus CPNS tahun 2021

2. Nama Institusi : Apotek Korea

Periode : 2018-2019
Jabatan : Asisten Apoteker
Uraian Tugas : - Melayani Resep dari Pasien
- Menyusun pembekalan farmasi
- Membuat daftar obat yang akan di pesan
Alasan berhenti : Lanjut sekolah Apoteker

3. Nama Institusi : Apotek Mutia Farma

Periode : 2021- Sekarang
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Apotek
Uraian Tugas : - Membuat Laporan Napza
- Melakukan Pemesanan obat
- Melakukan PIO kepada pasien
- Melakukan Penyimpanan obat berdasarkan FIFO
FEFO
Alasan berhenti :-

G. Data Referensi

Data referensi diisi oleh pemohon, dapat berperan sebagai mitra bestari atau seseorang
yang memiliki jabatan sebagai atasan langsung, supervisor atau seprofesi didekat
keseharian pemohon bekerja namun memiliki keahlian/keterampilan yang lebih tinggi
dari pemohon.

Referensi #1
Nama : Zulfikar, S.Si., Apt
Profesi : Apoteker Unit kerja : instalasi farmasi
No. telepon Hp. : 08126424744 Email :
Internal : zulfikarapt@gmail.com
Referensi #2
Nama : Rika Ayuspita, S. Farm, Apt
Profesi : Apoteker Unit Kerja : Instalasi Farmasi
No. telepon Hp. : 081260007283 Email :
Internal : rika.ayuspita83@gmail.com
 H. Pengesahan

Tanda tangan : Tanggal : Nama :

____________________ ______/_______/_______ _____________________

NIP/NPS :
Mengetahui
Referensi #1 Referensi #2 Referensi #3
____________________ ______/_______/_______ __________________
Tanda tangan : NIP/NPS :
Tanda tangan :

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan. Dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi
kewajiban sebagai (profesi) Apoteker

Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagaian/ seluruh pernyataan
yang saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya tidak memenuhi komitmen
ini, maka saya bersedia dicabut penugasan kerja klinis/profesinya dan dilakukan pengkajian
ulang.