FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

: _________, ______________
Nama Asesi : _______________________ Tanggal/Waktu

: _______________________ Tempat :__________________________

Nama Asesor

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan
diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Asesor akan menggunakan format ini pada saat konsultasi pra assessmen untuk melakukan validasi
kesiapan asesi dengan menanyakan pertanyaan yang kritikal
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.050.01
Judul : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat.

Komponen asesmen Daftar Pertanyaan Penilaian

Verifikasi asesor
mandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) K BK
Elemen 01 : Mengkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat

1.1 Instruksi tertulis dan Apakah anda mampu memverifikasi

tidak tertulis dari dokter Instruksi tertulis dan tidak tertulis dari
serta hasil penyiapan dokter serta hasil penyiapan
(dispensing) dari farmasi?
(dispensing) dari
farmasis diverifikasi.
1.2 Rasio formula/kalkulasi Apakah anda mampu menggunakan
obat digunakan rasio formula/kalkulasi obat?

1.3 Otoritas pemberian obat Apakah anda mampu menaati

ditaati. Otoritas pemberian obat?

Apakah anda mampu melakukan

1.4 Konsultasi ulang dengan
konsultasi ulang dengan dokter dan
dokter dan pakar
pakar keperawatan?
keperawatan dilakukan.

Elemen 02: Menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan

2.1 Identitas klien/pasien Apakah anda mampu mengkaji

dikaji. Identitas klien/pasien?

2.2 Posisi klien/pasien Apakah anda mampu mmbantu dan

dibantu dan ditenangkan. menenangkan posisi klien/pasien?

2.3 Tanda vital klien/pasien Apakah anda mampu mengkaji Tanda

dikaji. vital klien/pasien?

2.4 Hasil pemeriksaan Apakah anda mampu mengecek Hasil

penunjang dicek. pemeriksaan penunjang?

2.5 Tujuh prinsip dasar Apakah anda mampu memahami

dipahami. Tujuh prinsip dasar?

2.6 Kebiasaan diet dan Apakah anda mampu mendeteksi

sosial serta riwayat Kebiasaan diet dan sosial serta
reaksi obat sebelumnya riwayat reaksi obat sebelumnya?
dideteksi.
Elemen 03 : Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya
3.1 Medication error Apakah anda mampu memahami
dipahami. Medication error ?
3.2 Peralatan dan teknik dan Apakah anda mampu mengecek
route pemberian obat Peralatan dan teknik dan route
dicek. pemberian obat?

3.3 Defect produk obat Apakah anda mampu mengecek

dicek. Defect produk obat?

3.4 Faktor-faktor yang Apakah anda mampu mengidentifikasi

mempengaruhi aksi dan Faktor-faktor yang mempengaruhi
respon klien/pasien dan aksi dan respon klien/pasien dan
obat-obatan?
obat-obatan
diidentifikasi.
Elemen 04 : Melaksanakan pemberian obat-obatan
4.1 Obat-obatan dan Apakah anda mampu menyiapkan
peralatan disiapkan. Obat-obatan dan peralatan?

4.2 Masa berlaku dan label Apakah anda mampu memeriksa

obat diperiksa Masa berlaku dan label obat?

4.3 Obat-obat tertentu yang Apakah anda mampu mengecek

dihentikan dan instruksi instrusi obat dan Obat-obat tertentu
obat dicek. yang dihentikan?

4.4 Pendidikan dan informasi Apakah anda mampu memberikan

pemberian obat dan menyampaikan Pendidikan dan
disampaikan pada informasi pemberian obat pada
klien/pasien?
klien/pasien.
4.5 Informasi tentang Apakah anda mampu menunda
klien/pasien yang tidak pemberian Informasi tentang
jelas dan abreviasi yang klien/pasien yang tidak jelas dan
abreviasi yang tidak jelas?
tidak jelas pemberian
obat ditunda
Elemen 05 : Mengevaluasi hasil pemberian oba
5.1 Berbagai kategori efek Apakah anda mampu mendeteksi
dan reaksi obat yang Berbagai kategori efek dan reaksi
utama (adverce reaction obat yang utama (adverce reaction
dan dose related reactions)?
dan dose related
reactions) dideteksi.
5.2 Tanda vital klien/pasien Apakah anda mampu memantau
dipantau. Tanda vital klien/pasien?

5.3 Data/nilai pemberian Apakah anda mampu memeriksa

obat tertentu diperiksa Data/nilai pemberian obat tertentu?

Elemen 06 : Mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan pedoman instruksi

6.1 Reaksi dan efek Apakah anda mampu mencatat
sampingan obat dicatat Reaksi dan efek sampingan obat
dalam format terstandar. dalam format terstandar?
6.2 Nama, dosis, metoda, Apakah anda mampu mencatat
waktu dan data-data Nama, dosis, metoda, waktu dan
khusus dicatat dalam data-data khusus dalam format?
format.

Rekomendasi Asesor : Asesi :

Nama

Tanda tangan

Asesor :
Nama Ns. Sita Kusuma Arum, S.Kep
No. Reg. ASK 06877 1503 2020

Tanda tangan