FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 : Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Theresia Yunarti, S,Kep.Ners
Tempat / tgl. lahir : Magelang, 17 September 1985
Jenis kelamin : Perempuan
No Hp : 081225338254
Alamat email : yunartitheresia@gmail.com
Jenjang Pendidikan : Profesi

b. Data Permohonan Assesmen

☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☑ Kenaikan tingkat (dari Pra PK Ke PK 1)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☑ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☑ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☑ Standar Kompetensi ☑ Standar Operasional Prosedur

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
 Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.PG02.050.01 Memberikan Obat Secara Aman Dan SKKNI
Tepat
2

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolombuktidi
bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-
data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai) serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S Assesmen Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☐ ☐ ☐ ☐
Memberikan Obat STR ☐ ☐ ☐ ☐
Dengan Aman Dan Benar SIP ☐ ☐ ☐ ☐
Logbook ☐ ☐ ☐ ☐
Sertifikat ☐ ☐ ☐ ☐
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan

Catatan :Lengkap, assessment dapat dilanjutkan

Assesi Assesor

(Theresia Yunarti, S.Kep.Ners) (Fayani Oktatusia, S.Kep.Ners)

 FR-APL-02 ASSESMEN MANDIRI

Nama Assesor : Fayani Oktatusia, Nomor Registrasi :

S.Kep.Ners
Nama Assesi : Th Yunarti, Hari : Kamis
S.Kep.Ners
Tempat : RS St Elisabeth Tanggal & Waktu : 13 Oktober 2022
Semarang Pukul 08.00 WIB
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang
akan diujikan.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-
kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan
keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri

Kode Unit : KES.PG02.050.01

Judul Unit : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat

Elemen Kompetensi : 1. Mengkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
1.1. Instruksi tertulis dan 1.1.1 Mampu memverifikasi Apakah saudara mampu memverifikasi
tidak tertulis dari Instruksi tertulis dan tidak Instruksi tertulis dan tidak tertulis dari
dokter serta hasil tertulis dari dokter serta dokter serta hasil penyiapan (dispensing)
☐ ☐
penyiapan hasil penyiapan dari farmasis?
(dispensing) dari (dispensing) dari farmasis
farmasis diverifikasi
1.2. Rasio 1.2.1. mampu menggunakan Apakah saudara mampu menggunakan
formula/kalkulasi obat Rasio formula/kalkulasi Rasio formula/kalkulasi obat? ☐ ☐
digunakan obat
1.3. Otoritas pemberian 1.3.1. mampu mentaati Otoritas
Apakah saudara mampu mentaati
☐ ☐
obat ditaati pemberian obat Otoritas pemberian obat?
1.4.Konsultasi ulang 1.4.1. Mampu melakukan Apakah saudara mampu melakukan
dengan dokter dan Konsultasi ulang dengan Konsultasi ulang dengan dokter dan
pakar keperawatan dokter dan pakar pakar keperawatan?
dilakukan keperawatan
Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : Mandiri) K BK
2.1. Identitas klien/pasien 2.1.1. Mampu mengkaji Apakah saudara mampu mengkaji
dikaji. identitas klien/pasien. identitas klien/pasien.? ☐ ☐

2.2. Posisi klien/pasien 2.2.1. Mampu membantu dan

dibantu dan menenangkan Posisi klien Apakah saudara mampu membantu dan
☐ ☐
ditenangkan. menenangkan Posisi klien?

2.3. Tanda vital 2.3.1. Mampu mengkaji Tanda

Apakah saudara mampu mengkaji Tanda
klien/pasien dikaji. vital klien ☐ ☐
vital klien?
2.4. Hasil pemeriksaan 2.4.1. Mampu mengecek Hasil Apakah saudara mampu mengecek Hasil
☐ ☐
penunjang dicek. pemeriksaan penunjang pemeriksaan penunjang?
2.5. Tujuh prinsip dasar 2.5.1. Mampu memahami Tujuh Apakah saudara mampu memahami
☐ ☐
dipahami prinsip dasar. Tujuh prinsip dasar.?
2.6. Kebiasaan diet dan 2.6.1. Mampu mendeteksi
Apakah saudara mampu mendeteksi
sosial serta riwayat Kebiasaan diet dan sosial
Kebiasaan diet dan sosial serta riwayat ☐ ☐
reaksi obat serta riwayat reaksi obat
reaksi obat sebelumnya.?
sebelumnya dideteksi sebelumnya.

Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : Mandiri) K BK
3.1. Medication error 3.1.1 Mampu memahami
Apakah saudara mampu memahami
dipahami. Medication error ☐ ☐
Medication error?
3.2. Peralatan dan teknik 3.2.1. Mampu mengecek
Apakah saudara mampu mengecek
dan route pemberian Peralatan dan teknik dan
Peralatan dan teknik dan route ☐ ☐
obat dicek. route pemberian obat.
pemberian obat?
3.3. Defect produk obat 3.3.1. Mampu mengecek Defect
Apakah saudara mampu mengecek
dicek. produk obat. ☐ ☐
Defect produk obat?
3.4. Faktor-faktor yang 3.4.1. Mampu mengidentifikasi
mempengaruhi aksi Faktor-faktor yang
Apakah saudara mampu
dan respon mempengaruhi aksi dan
mengidentifikasi Faktor-faktor yang
klien/pasien dan obat- respon klien/pasien dan
mempengaruhi aksi dan respon
obatan diidentifikasi obat-obatan.
klien/pasien dan obat-obatan.?

Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pemberian obat-obatan

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Assesmen Penilaian
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : Mandiri) K BK
4.1. Obat-obatan dan 4.4.1. Mampu menyiapkan
Apakah saudara mampu menyiapkan
peralatan
disiapkan.
Obat-obatan dan
peralatan Obat-obatan dan peralatan?
☐ ☐

4.2. Masa berlaku dan 4.2.1. Mampu memeriksa

Apakah saudara mampu memeriksa
☐
label obat masa berlaku dan label
☐
diperiksa. obat masa berlaku dan label obat?

4.3. Obat-obat tertentu 4.3.1. Mampu mengecek Obat- Apakah saudara mampu mengecek
yang dihentikan dan
instruksi obat dicek.
obat tertentu yang
dihentikan dan instruksi
Obat-obat tertentu yang dihentikan dan ☐ ☐
obat. instruksi obat?
4.4. Pendidikan dan 4.4.1. Mampu menyampaikan Apakah saudara mampu
informasi Pendidikan dan menyampaikan Pendidikan dan
pemberian obat informasi pemberian
informasi pemberian obat kepada
☐ ☐
disampaikan pada obat kepada pasien.
klien/pasien pasien?
4.5. Informasi tentang 4.5.1. Mampu menunda
klien/pasien yang pemberian obat bila Apakah saudara mampu menunda
pemberian obat bila Informasi tentang
☐
tidak jelas dan Informasi tentang
☐
abreviasi yang tidak klien/pasien yang tidak klien/pasien yang tidak jelas dan
jelas pemberian jelas dan abreviasi yang abreviasi yang tidak jelas?
obat ditunda tidak jelas
4.6. Obat-obat tertentu 4.6.1. Mampu mengecek Obat- Apakah saudara mampu mengecek
yang dihentikan dan
instruksi obat dicek
obat tertentu yang
dihentikan dan instruksi
Obat-obat tertentu yang dihentikan dan ☐ ☐
obat instruksi obat?
Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil pemberian obat

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Assesmen Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : Mandiri) K BK
5.1. Berbagai kategori 5.1.1. Mampu mendeteksi
efek dan reaksi Berbagai kategori efek
obat yang utama dan reaksi obat yang Apakah saudara mampu mendeteksi
Berbagai kategori efek dan reaksi obat
(adverce reaction
dan dose related
utama (adverce reaction
dan dose related yang utama (adverce reaction dan
☐ ☐
reactions) reactions) dose related reactions) ?
dideteksi.

5.2. Tanda vital 5.2.1. Mampu memantau Apakah saudara mampu memantau
☐
klien/pasien Tanda vital klien. Tanda vital klien setelah pemberian ☐
dipantau
obat?
5.3. Data/nilai 5.3.1. Mampu memeriksa
Apakah saudara mampu memeriksa
pemberian obat
tertentu diperiksa
Data/nilai pemberian
obat tertentu. Data/nilai pemberian obat tertentu?
☐ ☐

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan pedoman instruksi

Komponen Assesmen Mandiri Daftar Pertanyaan (Assesmen Penilaian

Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : Mandiri) K BK
6.1. Reaksi dan efek 6.1.1. Mampu mencatat Reaksi
sampingan obat dan efek sampingan obat Apakah saudara mampu mencatat
dicatat dalam dalam format terstandar Reaksi dan efek sampingan obat dalam ☐ ☐
format terstandar. format terstandar ?

6.2. Nama, dosis, 6.2.1. Mampu mencatat Nama,

metoda, waktu dosis, metoda, waktu Apakah saudara mampu mencatat
dan data-data
khusus dicatat
dan data-data khusus
dalam format.
Nama, dosis, metoda, waktu dan data- ☐ ☐
dalam format. data khusus dalam format?

Rekomendasi : Pengakuan asesi dapat diterima

Catatan : Lanjut proses assessment kompetensi

Assesi Assesor

( Theresia Yunarti, S.Kep.Ners ) ( Fayani Oktatusia, S.Kep.Ners )

 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.PG02.050.01

Judul Unit : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat
Elemen Kompetensi : 1. Mengkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat
Jenis Bukti Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri Metode Assesmen
(L, TL, T) Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
1.1. Instruksi tertulis dan tidak tertulis 1.1.1. Mampu memverifikasi L, T Observasi Instrumen observasi Obat-obat sesuai kebutuhan,
dari dokter serta hasil penyiapan Instruksi tertulis dan tidak form pemberian obat,
(dispensing) dari farmasis tertulis dari dokter serta hasil Uji Instrumen penilaian Instrumen ceklist observasi,
diverifikasi penyiapan (dispensing) dari Lisan/wawancara lisan daftar pertanyaan lisan, RM
farmasis
1.2. Rasio formula/kalkulasi obat 1.2.1. Mampu menggunakan Rasio L, T Uji Lisan Instrumen penilaian Obat-obat sesuai kebutuhan,
digunakan formula/kalkulasi obat lisan form pemberian obat, daftar
pertanyaan tertulis, daftar
pertanyaan lisan, RM, alat
tulis, meja, kursi
1.3. Otoritas pemberian obat ditaati 1.3.1. Mampu mentaati Otoritas L, T Observasi Instrumen observasi Obat-obat sesuai kebutuhan,
pemberian obat form pemberian obat,
Uji Instrumen penilaian Instrumen ceklist observasi,
Lisan/wawancara lisan daftar pertanyaan lisan, RM

1.4. Konsultasi ulang dengan dokter dan 1.4.1. Mampu melakukan L, T Observasi Instrumen observasi Obat-obat sesuai kebutuhan,
pakar keperawatan dilakukan Konsultasi ulang dengan form pemberian obat,
dokter dan pakar Instrumen ceklist observasi,
keperawatan RM
Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan
Jenis Bukti (L, Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
2.1. Identitas klien/pasien dikaji. L Observasi Instrumen observasi Obat-obat sesuai kebutuhan,
form pemberian obat, gelang
2.1.1. Mampu mengkaji identitas
Uji Lisan Instrumen penilaian identitas, Instrumen ceklist
klien/pasien.
lisan observasi, Daftar pertanyaan
lisan
2.2. Posisi klien/pasien dibantu dan 2.2.1. Mampu membantu dan L Observasi Instrumen observasi Ruangan, kamar pasien, obat,
ditenangkan. menenangkan Posisi klien Instrumen ceklist observasi,

2.3. Tanda vital klien/pasien dikaji. 2.3.1. Mampu mengkaji Tanda vital L, T Observasi Instrumen observasi Ruangan, kamar pasien, obat,
klien Instrumen ceklist observasi,
jam tangan, oxymetri,
tensimeter, thermometer, alat
tulis, RM
2.4. Hasil pemeriksaan penunjang dicek. 2.4.1. Mampu mengecek Hasil L, T Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan lisan, RM
pemeriksaan penunjang pertanyaan lisan
2.5. Tujuh prinsip dasar dipahami 2.5.1. Mampu memahami Tujuh L Observasi Instrumen observasi Daftar pemberian obat, obat
prinsip dasar. Uji Lisan Instrumen penilaian yang dibutuhkan, Instrumen
lisan ceklist observasi, daftar
TL pertanyaan lisan, SPO,
Portofolio Sertifikat portofolio, RM
2.6. Kebiasaan diet dan sosial serta2.6.1. Mampu mendeteksi L, T Observasi Instrumen observasi Instrumen ceklist Observasi,
riwayat reaksi obat sebelumnya Kebiasaan diet dan sosial alat tulis, RM
dideteksi serta riwayat reaksi obat
sebelumnya.
Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya
Jenis Bukti (L, Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
3.1. Medication error dipahami. 3.1.1. Mampu memahami L Uji lisan Instrumen penilaian Daftar pertanyaan lisan
Medication error lisan
3.2. Peralatan dan teknik dan route 3.2.1. Mampu mengecek Peralatan L, T Uji lisan Instrumen penilaian Instrumen ceklist observasi ,
pemberian obat dicek. dan teknik dan route lisan Daftar pertanyaan lisan, SPO
pemberian obat.
Observasi Instrumen Observasi

3.3. Defect produk obat dicek. 3.3.1. Mampu mengecek Defect L Observasi Instrumen Observasi Instrumen ceklist Observasi
produk obat.
3.4. Faktor-faktor yang mempengaruhi 3.4.1. Mampu mengidentifikasi L Uji lisan Daftar pertanyaan Daftar pertanyaan lisan
aksi dan respon klien/pasien dan Faktor-faktor yang lisan
obat-obatan diidentifikasi mempengaruhi aksi dan
 respon klien/pasien dan obat-
obatan.
Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pemberian obat-obatan
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
4.1. Obat-obatan dan peralatan 4.1.1. Mampu menyiapkan Obat- L, T Observasi Instrumen Observasi Obat dan peralatan sesuai
disiapkan. obatan dan peralatan kebutuhan, Instrumen
ceklist observasi , daftar
pemberian obat, RM,
SPO
4.2. Masa berlaku dan label obat 4.2.1. Mampu memeriksa Masa L, T Observasi Instrumen Observasi Obat yang dibutuhkan,
diperiksa. berlaku dan label obat. Instrumen ceklist
observasi , daftar
pemberian obat, RM
4.3. Obat-obat tertentu yang dihentikan 4.3.1. Mampu mengecek Obat-obat L, T Observasi Instrumen Observasi Obat yang dibutuhkan,
dan instruksi obat dicek. tertentu yang dihentikan dan Instrumen ceklist
instruksi obat.
observasi , daftar
pemberian obat, RM,
4.4. Pendidikan dan informasi 4.4.1. Mampu menyampaikan L Observasi Instrumen Observasi Obat dan peralatan sesuai
pemberian obat disampaikan pada Pendidikan dan informasi kebutuhan, Instrumen
klien/pasien pemberian obat kepada
pasien.
ceklist observasi , daftar
pemberian obat, RM,
SPO
4.5. Informasi tentang klien/pasien yang 4.5.1. Mampu menunda pemberian L Observasi Instrumen Observasi Obat sesuai kebutuhan,
tidak jelas dan abreviasi yang tidak obat bila Informasi tentang Instrumen ceklist
jelas pemberian obat ditunda klien/pasien yang tidak jelas
dan abreviasi yang tidak jelas
observasi , daftar
pemberian obat, RM,
SPO
Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil pemberian obat
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
5.1. Berbagai kategori efek dan reaksi 5.1.1. Mampu mendeteksi Berbagai L Observasi Instrumen Observasi Instrumenceklist
obat yang utama (adverce reaction kategori efek dan reaksi obat observasi, daftar
dan dose related reactions) yang utama (adverce reaction Instrumen
dideteksi.
Ujian Lisan pertanyaan lisan, SPO
dan dose related reactions) penilaian lisan
5.2. Tanda vital klien/pasien dipantau. 5.2.1. Mampu memantau Tanda L Observasi Instrumen Instrumen ceklist
vital klien. observasi observasi, SPO
5.3. Data/nilai pemberian obat tertentu 5.3.1. Mampu memeriksa Data/nilai L Observasi Instrumen Instrumen ceklist
diperiksa pemberian obat tertentu. Observasi observasi, SPO

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan pedoman instruksi

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
6.1. Reaksi dan efek sampingan obat 6.1.1. Mampu mencatat Reaksi dan L Observasi Instrumen Instrumen ceklist
dicatat dalam format terstandar. efek sampingan obat dalam Observasi ibserrvasi, daftar obat,
format terstandar RM
6.2. Nama, dosis, metoda, waktu dan 6.2.1. Mampu mencatat Nama, L Observasi Instrumen Instrumen ceklist
data-data khusus dicatat dalam dosis, metoda, waktu dan Observasi ibserrvasi, daftar oBAT
format. data-data khusus dalam RM
format.

Jenis Bukti : L : Langsung TL : Tidak Langsung T : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan assesmen Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi :
Ya Ya Ya

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :

Nama Jabatan/ pekerjaan Peran dan tanggung jawab dalam Paraf/tanggal

assesmen
Dwi Nurnopiyanti, Kepala ruangan Membantu memvasilitasi untuk 13 Oktober 2022
S.Kep.Ners ujian asessmen kompetensi
Dian Kristanti, Staf Ruang Ranap Menyiapkan kelas ujian 13 Oktober 2022
S.Kep.Ners
Sunarsi, S.Kep.ners Bagian Diklat Menyiapakan perangkat 13 Oktober 2022
assesment

Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen

Acuan (Unit Kompetensi)

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Validitas Ya Tidak
Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☑ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat
Prinsip- memastikan penerapan yang konsisten dari aktifitas- ☑ ☐
prinsip aktifitas?
Assesmen ● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☑ ☐
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
☑ ☐
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?

 Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☐
untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan ☑
kebutuhan khusus?
Validitas
☑ ☐
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☑ ☐
Aturan- Apakah bukti terkini?
aturan Kecukupan
Bukti
☑ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☑ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber daya Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang
spesialis rawat tempat assesmen
Pengaturan personil yang Assesor dan Assesi diruang assesmen
terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung

Assesi Assesor

(Theresia Yunarti, S.Kep.Ners ) (Fayani Oktatusia, S.Kep.Ners)

 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai
kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak

IUK
1.1.1 Tunjukkan cara anda
memverifikasi Instruksi
tertulis dan tidak tertulis dari
dokter serta hasil penyiapan
(dispensing) dari farmasis
1.3.1 Tunjukkan cara anda mentaati
Otoritas pemberian obat
1.4.1 Tunjukkan cara anda
melakukan Konsultasi ulang
dengan dokter dan pakar
keperawatan
2.1.1 Demonstrasikan bagaimana
anda mengkaji identitas
klien/pasien.
Melihat dan mencocokkan instruksi dokter
yang ada di CPPT dan resep dokter serta
obat yang disiapkan farmasi ☐ ☐
Obat diberikan sesuai otoritas pemberian
☐ ☐
obat
Melakukan konsultasi atau menanyakan
pada perawat lain
☐ ☐
Mengkaji nama dan tanggal lahir pasien
☐ ☐

2.2.1 Tunjukkan cara anda Melaksanakan pengaturan posisi pasien

membantu dan menenangkan
Posisi klien
2.3.1 Demonstrasikan bagaimana
anda mengkaji Tanda vital
klien
2.5.1 Tunjukkan cara anda
memahami dan melaksanakan
Tujuh prinsip dasar.
sesuai kebutuhan ☐ ☐
Mengukur tanda-tanda vital
☐ ☐
Melaksanakan pemberian obat sesuai 7
prinsip pemberian obat
1. Mengidentifikasi identitas pasien
2. Mengidentifikasi minimal nama dan
tanggal lahir pasien
☐ ☐
3. Menghitung dosis obat
4. Menentukan cara pemberian obat
5. Menentukan waktu pemberian obat
6. Mendokumentasikan pemberian obat
pada RM
 7. Memberikan pendidikan kesehatan
perihal medical klien
2.6.1 Tunjukkan cara anda - Mengkaji kebiasaan diet pasien
mendeteksi Kebiasaan diet dan - Mengkaji pemakaian obat sebelumnya
sosial serta riwayat reaksi obat - Mengkaji riwayat alergi obat
☐ ☐
sebelumnya.
3.2.1 Demonstrasikan cara anda SPO pemberian injeksi Intravena
mengecek Peralatan dan teknik 1. Persiapan Alat
dan route pemberian obat. a. Baki ☐ ☐
b. Bak injeksi berisi kapas alkohol/
alkohol swab, spuit berisi obat, jarum ☐ ☐
no. 26 dan diberi label lengkap.
c. Bengkok/ piala ginjal, ☐ ☐
d. Pengalas ☐ ☐
e. Daftar obat ☐ ☐
2. Pelaksanaan
a. Ucapkan salam ☐ ☐
b. Perkenalkan diri ☐ ☐
c. Identifikasi pasien ☐ ☐
d. Jelaskan tujuan dan prosedur yang
☐ ☐
akan dilakukan.
e. Tanyakan kesiapan pasien. ☐ ☐
f. Tutup tirai. ☐ ☐
g. Cuci tangan ☐ ☐
h. Atur posisi port injeksi pada daerah
☐ ☐
yang bebas dan aman
i. Pasang perlak dibawah daerah yang
akan di suntik. ☐ ☐
j. Hentikan aliran infus.
k. Bersihkan area penyuntikan dengan
kapas alkohol/ alkohol swab dengan
sekali usap/ memutar dari arah ☐ ☐
dalam keluar. Biarkan mengering,
jangan ditiup.
l. Tusukkan jarum kedalam port
injeksi yang telah tersedia dalam
infus set (Karet khusus) dan
☐ ☐
lakukan aspirasi, pastikan jalur IV
Line baik dengan adanya darah saat
diaspirasi.
 m. Masukkan obat perlahan-lahan
☐ ☐
sampai habis
n. Cabut jarum setelah obat masuk
☐ ☐
semua.
o. Buka spuit dan jarum bekas pada
☐ ☐
bengkok
p. Buka klem infus dan atur tetesan
☐ ☐
infus sesuai program
q. Rapikan pasien ☐ ☐
r. Lakukan evaluasi ☐ ☐
s. Sampaikan rencana tindak lanjut ☐ ☐
t. Berpamitan ☐ ☐
u. Bereskan alat, buang spuit dan
jarum ke safety box, buang alkohol
swab bekas ke sampah infeksius ☐ ☐
dan bungkusnya ke sampah non
infeksius.
v. Cuci tangan ☐ ☐
3.3.1 Tunjukkan cara anda - Mengecek kemasan obat
mengecek Defect produk obat. - ☐ ☐
Melihat warna obat
4.1.1 Demonstrasikan bagaimana Mengikuti Langkah-langkah IUK 3.2.1
anda menyiapkan Obat-obatan ☐ ☐
dan peralatan
4.2.1 Tunjukkan cara anda - Memeriksa tanggal kadaluarsa obat
memeriksa Masa berlaku dan - Memeriksa label obat ☐ ☐
label obat.
4.3.1 Tunjukkan cara anda - Mencocokan instruksi dokter dengan
mengecek Obat-obat tertentu daftar obat
yang dihentikan dan instruksi
☐ ☐
obat.
4.4.1 Demonstrasikan cara anda - Memberikan informasi menggunakan
menyampaikan Pendidikan tehnik komunikasi terapeutik
dan informasi pemberian obat - Memberikan informasi dengan bahasa
yang mudah dipahami
kepada pasien.
☐ ☐
- Memberikan kesempatan pasien untuk
bertanya
- Pasien dan keluarga mengerti yang
dijelaskan
4.5.1 Tunjukkan cara anda - Menunda pemberian obat bila informasi
menunda pemberian obat bila tentang pasien tidak jelas
Informasi tentang klien/pasien - Menunda pemberian obat bila terjadi ☐ ☐
yang tidak jelas dan abreviasi perubahan bentuk obat
yang tidak jelas
5.1.1 Tunjukkan cara anda
mendeteksi berbagai kategori
efek dan reaksi obat yang
utama (adverce reaction dan
dose related reactions)
5.2.1 Demonstrasikan bagaimana
anda memantau Tanda vital
klien.
5.3.1 Tunjukkan cara anda
memeriksa Data/nilai
pemberian obat tertentu.
6.1.1 Tunjukkan cara anda mencatat
Reaksi dan efek sampingan
obat dalam format terstandar
6.2.1 Tunjukkan cara anda mencatat
Nama, dosis, metoda, waktu
dan data-data khusus dalam
format.
Mengkaji pasien dengan kategori efek dan
reaksi obat yang utama
Obat kategori antibiotika, efeknya alergi, ☐ ☐
gatal-gatal, sesek napas dengan cara
wawancara dan observasi
Mengukur tanda vital klien/pasien setelah
diberikan obat ☐ ☐
Memeriksa data pemberian obat di CPPT
dan daftar pemberian obat ☐ ☐
Mendokumentasikan hasil identifikasi
kemungkinan reaksi dan efek samping obat ☐ ☐
Mendokumentasikan hasil tindakan
pemberian obat di ERM
☐ ☐

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ☐ Kompeten ☐Belum Kompeten

Umpan Balik Untuk Assesi:

Assesi Assesor

( Theresia Yunarti, S.Kep.Ners) ( Fayani Oktatusia, S.Kep.Ners)

FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapa
ian
NO
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi Ya Tidak
IUK
Apa saja yang harus
Yang dilakukan adalah mengecek
diperhatikan dalam
kembali atau mengecek ulang hasil
memverifikasi Instruksi
1.1.1 dispensing dari farmasi dengan ☐ ☐
tertulis dan tidak tertulis dari
instruksi dokter baik tertulis
dokter serta hasil penyiapan
maupun tidak tertulis dokter
(dispensing) dari farmasis?
Jelaskan cara menghitung
rasio formula obat yang
Sesuaikan dengan formulasi /
digunakan pasien mendapat
rasio dari soal tersebut :
1.2.1 injeksi amoxan 1x750mg, 1 gram = 1000 mg = 4 cc ☐ ☐
1 cc = 250 mg
sedang sediaan obat 1 vial
750 mg = 3 cc
terdapat 1 gram diencerkan
dengan 4 cc aquadest

Apa saja yang perlu • Daftar pemberian obat

1.3.1 dipersiapkan dalam pemberian • Kartu obat,
☐ ☐
• SPO pemberian obat
obat sesuai advis dokter?
oral/injeksi(iv, sc, im
Apa saja identitas pasien yang
Mengkaji nama, umur, tanggal lahir,
perlu dikaji sebelum
2.1.1 pemberian obat? dan alamat pasien ☐ ☐

Hasil pemeriksaaan penunjang

apa saja yang harus diperiksa Hasil pemeriksaan penunjang yang
2.4.1 sebelum pemberian obat? sesuai dengan indikasi pemberian ☐ ☐
obat

2.5.1 Sebutkan tujuh prinsip dasar 7B ☐ ☐

pemberian obat! 1. Benar obat

Jelaskan alur pelaporan
3.1.1 apabila terjadi medication
error !
Jelaskan Peralatan, teknik dan
3.2.1 route pemberian obat apa saja
yang perlu di cek
Sebutkan faktor-faktor yang
mempengaruhi aksi dan respon
3.4.1 klien/pasien dan obat-obatan!
Reaksi dan efek apakah yang sesak nafas
5.1.1 bisa terjadi setelah pemberian Reaksi alergi obat misalkan
obat?
Assesi
( Theresia Yunarti, S.Kep.Ners)
2. Benar nama pasien
3. Benar dosis
4. Benar waktu
5. Benar cara pemberian
6. Benar pendokumentasia
7. Benar pendidikan kesehatan
perihal medikasi pasien
- Bila terjadi medication error
segera melaporkan kepada Ketua
Tim lalu ke DPJP
- Mengisi insiden report untuk
dilakukan grading dan melapor
ke Komite PMKP
Peralatan yang perlu dicek yaitu
peralatan yang dibutuhkan, teknik
dan route sesuai dengan obat yang
akan diberikan pada pasien
a) Kondisi fisiologis : usia, berat
badan, luas permukaan tubuh
b) Kondisi Patologik : penyakit
yang diderita→ Saluran
Cerna, Kardiovaskuler, Hati,
Ginjal
c) Faktor genetik
d) Faktor lain : interaksi obat,
toleransi obat, efek plasebo,
lingkungan
Reaksi efek samping obat yang
diberikan, misalkan mual,muntah,
Kemerahan, sesak nafas, gatal atau
ruam, ,batuk,wheezing,kulit
melepuh
Assesor
( Fayani Oktatusai, S.Kep.Ners)
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban assesi
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IUK Ya Tidak
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor

(Theresia Yunarti, S.Kep.Ners) (Fayani Oktatusia, S.Kep.Ners)

 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit : KES.PG02.050.01

Judul Unit : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat

: Fayani Oktatusia,
Nama Assesor Nomor Registrasi :
S.Kep.Ners
: Theresia Yunarti,
Nama Assesi Hari : Kamis
S.Kep.Ners
: RS St Elsabeth : 13 Oktober 2022
Tempat Tanggal & Waktu
Semarang Pukul 08.00 WIB
Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK)
atau Penilaian Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL:
apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi kompetensi secara
utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*).

Elemen Kompetensi : 1. Mengkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

1.1. Instruksi tertulis dan tidak 1.1.1. Mampu memverifikasi

tertulis dari dokter serta hasil
penyiapan (dispensing) dari
farmasis diverifikasi
1.2. Rasio formula/kalkulasi obat
digunakan
Instruksi tertulis dan tidak
tertulis dari dokter serta hasil √ √
penyiapan (dispensing) dari
farmasis
1.2.1. mampu menggunakan Rasio
√ √
formula/kalkulasi obat
1.3. Otoritas pemberian obat ditaati 1.3.1. mampu mentaati Otoritas
√ √
pemberian obat
1.4. Konsultasi ulang dengan dokter 1.4.1. Mampu melakukan
dan pakar keperawatan Konsultasi ulang dengan √ √
dilakukan dokter dan pakar keperawatan
Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

2.1. Identitas klien/pasien dikaji. 2.1.1. Mampu mengkaji identitas

√ √
klien/pasien
2.2. Posisi klien/pasien dibantu dan 2.2.1. Mampu membantu dan
ditenangkan. menenangkan Posisi klien √ √

2.3. Tanda vital klien/pasien dikaji. 2.3.1. Mampu mengkaji Tanda vital
√ √
klien
2.4. Hasil pemeriksaan penunjang 2.4.1. Mampu mengecek Hasil
√ √
dicek. pemeriksaan penunjang
2.5. Tujuh prinsip dasar dipahami 2.5.1. Mampu memahami Tujuh
√ √
prinsip dasar.
2.6. Kebiasaan diet dan sosial serta 2.6.1. Mampu mendeteksi
riwayat reaksi obat sebelumnya Kebiasaan diet dan sosial
√ √
dideteksi serta riwayat reaksi obat
sebelumnya.
Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √
3.1. Medication error dipahami. 3.1.1. Mampu memahami
√ √
Medication error
3.2. Peralatan dan teknik dan route 3.2.1. Mampu mengecek Peralatan
pemberian obat dicek. dan teknik dan route √ √
pemberian obat.
3.3. Defect produk obat dicek. 3.3.1. Mampu mengecek Defect
√ √
produk obat.
3.4. Faktor-faktor yang 3.4.1. Mampu mengidentifikasi
mempengaruhi aksi dan Faktor-faktor yang
respon klien/pasien dan obat- mempengaruhi aksi dan √ √
obatan diidentifikasi respon klien/pasien dan obat-
obatan.
Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan pemberian obat-obatan

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √
4.1. Obat-obatan dan peralatan 4.1.1. Mampu menyiapkan Obat-
disiapkan. obatan dan peralatan √ √

4.2. Masa berlaku dan label obat 4.2.1. Mampu memeriksa Masa
diperiksa. berlaku dan label obat. √ √

4.3. Obat-obat tertentu yang 4.3.1. Mampu mengecek Obat-obat

dihentikan dan instruksi obat tertentu yang dihentikan dan
√ √
dicek. instruksi obat.

4.4. Pendidikan dan informasi 4.4.1. Mampu menyampaikan

pemberian obat disampaikan Pendidikan dan informasi √ √
pada klien/pasien pemberian obat kepada
pasien.
4.5. Informasi tentang 4.5.1. Mampu menunda Informasi
klien/pasien yang tidak jelas tentang klien/pasien yang √ √
dan abreviasi yang tidak jelas tidak jelas dan abreviasi yang
pemberian obat ditunda tidak jelas pemberian obat
4.6. Obat-obat tertentu yang 4.6.1. Mampu mengecek Obat-obat
dihentikan dan instruksi obat tertentu yang dihentikan dan √ √
dicek instruksi obat
Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil pemberian obat

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja :
5.1. Berbagai kategori efek dan
reaksi obat yang utama
(adverce reaction dan dose
related reactions) dideteksi.
5.2. Tanda vital klien/pasien
dipantau.
L TL T K BK PL
Indikator Unjuk Kerja √ √
5.1.1. Mampu mendeteksi Berbagai
kategori efek dan reaksi obat
√ √
yang utama (adverce reaction
dan dose related reactions)
5.2.1. Mampu memantau Tanda
vital klien. √ √

5.3. Data/nilai pemberian obat 5.3.1. Mampu memeriksa Data/nilai

tertentu diperiksa pemberian obat tertentu. √ √

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan pedoman

instruksi
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja :
6.1. Reaksi dan efek sampingan
obat dicatat dalam format
terstandar.
6.2. Nama, dosis, metoda, waktu
dan data-data khusus dicatat
dalam format.
Bukti – bukti Keputusan
L TL T K BK PL
Indikator Unjuk Kerja √ √
6.1.1. Mampu mencatat Reaksi dan
efek sampingan obat dalam √ √
format terstandar
6.2.1. Mampu mencatat Nama,
dosis, metoda, waktu dan √ √
data-data khusus dalam
format.
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai
☑ ☐
mengenai proses Assesmen/uji kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari
standar kompetensi yang akan diujikan dan menilai ☑ ☐
diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen ☑ ☐
dan sumber Assesmen serta jadwal Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung
yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan ☑ ☐
pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☑ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai
☑ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang mendukung
☑ ☐
setelah Assesmen serta tindak lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen
☑ ☐
Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☑ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi
☑ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
Catatan Pelaksanaan Assesmen :
Aspek Negatif dan Positif Dalam Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan :
Assesmen : Assesmen : (Master Assesor/Personil Terkait)

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Assesor : No. Reg.:
diinformasikan hasil assesmen/uji kompetensi serta
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Fayani Oktatusia, S.Kep.Ners _________
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta : Tanda tangan :
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit __________________Tgl. 13 Oktober 2022
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi
ini dan saya menyatakan _________________________
Tanda tangan :
__________________Tgl. 13 Oktober 2022
Setuju Tidak setuju
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Theresia Yunarti, S.Kep.Ners
informasi mengenai hasil Assesmen dan penjelasan Tanda tangan :
untuk keputusan yang dibuat __________________Tgl. 13 Oktober 2022
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau kandidat
kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen:

● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑

● Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑
● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan :
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor : Fayani Oktatusia, S.Kep.Ners Tanggal : 13 Oktober 2022

Nama Master Asesor : Ns. Sumartini, S.Kep.,MM Waktu : 08.00 WIB
Kode Unit : KES.PG02.050.01 Tempat : RS StElisabeth Semarang
Judul Unit : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman dan
☐ ☐
1. Pembukaan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen berbasis
☐ ☐
kompetensi kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen ☐ ☐
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar kompetensi
☐ ☐
tujuan atau yang akan diases (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
penilaian ☐ ☐
mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
Assesmen :
4. Menjelaskan
& ☐ ☐
● Metoda Assesmen yang digunaka
menegosiasik ● Instrumen dan sumber-sumber Assesmen
an prosedur/ yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian
penilaian ☐ ☐
(modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐
 Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti
yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
☐ ☐
mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
memadai) dan dimensi kompetensi
5. Memverifikas
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti
i bukti-bukti
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup kriteria ☐ ☐
pendukung
bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen

Semarang, 13 Oktober 2022

Fayani Oktatusia, S.Kep.Ners Ns. Sumartini, S.Kep.,MM

Calon Asesor Master Asesor
 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN ASSESMEN
Nama Calon Asesor : Fayani Oktatusia, S.Kep.Ners Tanggal : 13 Oktober 2022
Nama Master Asesor : Ns. Sumartini, S.Kep.,MM Waktu :
Kode Unit : KES.PG02.050.01 Tempat : RS St Elisabeth Semarang
Judul Unit : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
2. Mengkonfirmasi Assesmen Mandiri)
kan tujuan / Mengkonfirmasikan perencanaan /
konteks prosedur Assesmen :
Assesmen &
☐ ☐
prosedur / ● Metode Assesmen yang digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
☐ ☐
penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen yang
☐ ☐
akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisasi Menginformasikan kepada Personil yang
☐ ☐
kan Assesmen terkait Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) dan ☐ ☐
tempat Assesmen
 Menilai bukti-bukti relevan dari pelatihan
☐ ☐
& pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar
☐ ☐
4. Mengumpulkan pelatihan & pekerjaan sebelumnya
bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐
Membuat keputusan sesuai dengan kriteria
☐ ☐
bukti (valis, current, autentic, sufficient)
5. Keputusan Membuat keputusan sesuai dengan dimensi
☐ ☐
Assesmen kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Feed-
Menjelaskan tindak lanjut yang diperlukan
back ☐ ☐
terkait dengan hasil Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor : Fayani Oktatusia, S.Kep.Ners

Nama Assesi :Theresia Yunarti, S.Kep.Ners
Tanggal Assesmen : 13 Oktober 2022

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:

Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :

ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA

MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK SAH
ATAU TIDAK ADIL.

Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 13 Oktober 2022