FR-APL-01.

Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis : Laki-laki / Perempuan
kelamin          
No Hp :
Alamat email :
Jenjang :
Pendidikan
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK..... Ke PK.....)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan : ☐ Standar Kompetensi ☐Standar Operasional

pembanding Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit
Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
No Kode Unit Judul Unit Standar yang
digunakan
1 KES.VK02.003.01 Menyiapkan Tempat Tidur Sebagai Bagian Dari
Asuhan Keperawatan
2
Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching)
antara Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolom bukti di bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang
anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan 
Kompetensi/Elemen Kompetensi  *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan
(valid (Sahih), Authentic (asli), Current (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat
rekomendasi untuk Asesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☒ ☒ ☒ ☒  
STR ☒ ☒ ☒ ☒  
SIP ☐ ☐ ☐ ☐  
Logbook ☐ ☐ ☐ ☐  
Sertifikat ☐ ☐ ☐ ☐  
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja
praktek, Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :
 
Catatan :
 
Assessi Assessor
    

(…………………………) (…………………………)
 
 FR-APL-02  ASESMEN MANDIRI

Nama : Nomor :
Assessor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & :
Waktu
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit)
kompetensi yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan
penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar
memahami seluruh isinya.
2. Melaksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan
yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada,
serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks
variabel, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assessor dan Assesi menandatangani form Asesmen mandiri

Kode unit : KES.VK02.003.01

Judul Unit : Menyiapkan Tempat Tidur Sebagai Bagian Dari Asuhan Keperawatan
Elemen Kompetensi : 1. Melakukan persiapan klien/pasien

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
1.1.1. Mampu
1.1. Data tentang
mempelajari Data
pasien/klien
tentang
dipelajari sebagai
pasien/klien
persiapan ☐ ☐
sebagai persiapan
melakukan
melakukan
pekerjaan
pekerjaan

1.2.1. Mampu
1.2. Instruksi menyiapkan dan
keperawatan dan memahami
SOP untuk Instruksi
☐ ☐
penyiapan tempat keperawatan dan
tidur dipersiapkan SOP untuk
dan dipahami penyiapan tempat
tidur
1.3. Salam terapeutik 1.3.1. Mampu ☐ ☐
disampaikan menyampaikan
terhadap Salam terapeutik
klien/pasien dan terhadap
keluarga pada saat klien/pasien dan
bertemu keluarga pada saat
 bertemu
1.4.1. Mampu
1.4. Tindakan yang akan menjelaskan
dilakukan Tindakan yang
dijelaskan, kepada akan dilakukan,
pasien/klien kepada ☐ ☐
meliputi tujuan dan pasien/klien
cara meliputi tujuan
dan cara

1.5.1. Mampu
1.5. Potensi kecelakaan mempertimbangka
kerja dan ketidak n Potensi
nyamanan kecelakaan kerja
pasien/klien dan ketidak
☐ ☐
dipertimbangkan nyamanan
dalam menyusun pasien/klien dalam
rencana tindakan menyusun rencana
tindakan

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan persiapan alat

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
2.1. Set alat tenun 2.1.1. Mampu
disiapkan sesuai menyiapkan Set
  ☐ ☐
SOP rumah sakit alat tenun sesuai
SOP rumah sakit
2.2. Keranjang alat 2.2.1. Mampu
kotor disiapkan menyiapkan
☐ ☐
Keranjang alat
kotor
2.3. Set alat dibawa ke 2.3.1. Mampu membawa
ruang klien/pasien Set alat ke ruang ☐ ☐
klien/pasien

Elemen Kompetensi : 3. Mengganti alat tenun

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
3.1.1. Mampu
3.1. Pasien/klien
memposisikan
diposisikan pada
Pasien/klien pada
tempat, yang
tempat, yang   ☐ ☐
memungkinkan
memungkinkan
untuk penggantian
untuk penggantian
alat tenun
alat tenun
3.2. Alat tenun yang 3.2.1. Mampu mengganti ☐ ☐
telah terpakai Alat tenun yang
diganti dengan telah terpakai
alat tenun yang dengan alat tenun
 baru dengan yang baru dengan
urutan kerja sesuai urutan kerja sesuai
dengan SOP yang dengan SOP yang
diberlakukan diberlakukan
3.3.1. Mampu
3.3. Pasien/klien
menempatkan
ditempatkan
Pasien/klien
kembali pada ☐ ☐
kembali pada
posisi yang
posisi yang
nyaman
nyaman
3.4.1. Mampu
3.4. Tempat tidur
memeriksa Tempat
diperiksa dari
tidur dari
kemungkinan
kemungkinan ☐ ☐
kerusakan atau
kerusakan atau
tidak berfungsi
tidak berfungsi

3.5.1. Mampu
3.5. Kenyamanan
mengkonfirmasi
posisi pasien/klien
Kenyamanan
dikonfirmasi
posisi pasien/klien
dengan cara yang ☐ ☐
dengan cara yang
simpatik dan
simpatik dan
empati
empati

3.6. Alat tenun yang 3.6.1. Mampu

telah dipakai memasukkan Alat
(kotor) tenun yang telah
dimasukkan dipakai (kotor)
☐ ☐
kedalam kedalam keranjang
keranjang dan dan dipisahkan
dipisahkan sesuai sesuai dengan
dengan jenisnya jenisnya

Elemen Kompetensi : 4. Membuat laporan hasil pekerjaan

Komponen Asesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja :
4.1. Penggantian alat 4.1.1. Mampu mencatat
tenun dan Penggantian alat
penyiapan tempat tenun dan
tidur dicatat penyiapan tempat
dengan tidur dengan   ☐ ☐
menggunakan menggunakan
check list dan check list dan
format yang telah format yang telah
ditetapkan ditetapkan
4.2. Bila terdapat 4.2.1. Mampu mencatat ☐ ☐
kerusakan/tidak dan melaporkan
berfungsi bagian- Bila terdapat
bagian dari tempat kerusakan/tidak
tidur dicatat dan berfungsi bagian-
dilaporkan kepada bagian dari tempat
 pihak yang tidur kepada pihak
berwenang dan yang berwenang
terkait dan terkait

Rekomendasi :
 
Catatan :
 
Assessi Assessor
   
   
(……………………………) (…………………………….)
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.VK02.003.01

Judul Unit : Menyiapkan Tempat Tidur Sebagai Bagian Dari Asuhan Keperawatan

Elemen Kompetensi : 1. Melakukan persiapan klien/pasien

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
1.1. Data tentang pasien/klien 1.1.1. Mampu mempelajari Data
dipelajari sebagai persiapan tentang pasien/klien
melakukan pekerjaan sebagai persiapan
melakukan pekerjaan

1.2. Instruksi keperawatan dan SOP 1.2.1. Mampu menyiapkan dan

untuk penyiapan tempat tidur memahami Instruksi
dipersiapkan dan dipahami keperawatan dan SOP
untuk penyiapan tempat
tidur

1.3. Salam terapeutik disampaikan 1.3.1. Mampu menyampaikan

terhadap klien/pasien dan keluarga Salam terapeutik terhadap
pada saat bertemu klien/pasien dan keluarga
pada saat bertemu

1.4. Tindakan yang akan dilakukan 1.4.1. Mampu menjelaskan

dijelaskan, kepada pasien/klien Tindakan yang akan
meliputi tujuan dan cara dilakukan, kepada
pasien/klien meliputi
tujuan dan cara

1.5. Potensi kecelakaan kerja dan 1.5.1. Mampu

ketidak nyamanan pasien/klien mempertimbangkan
dipertimbangkan dalam menyusun Potensi kecelakaan kerja
rencana tindakan dan ketidak nyamanan
pasien/klien dalam
menyusun rencana
 tindakan

Elemen Kompetensi : 2. Melakukan persiapan alat

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja (IUK)
2.1. Set alat tenun disiapkan sesuai 2.1.1. Mampu menyiapkan Set
SOP rumah sakit alat tenun sesuai SOP
rumah sakit

2.2. Keranjang alat kotor disiapkan 2.2.1. Mampu menyiapkan

Keranjang alat kotor

2.3. Set alat dibawa ke ruang 2.3.1. Mampu membawa Set alat
klien/pasien ke ruang klien/pasien

Elemen Kompetensi : 3. Mengganti alat tenun

Komponen Asesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja (KUK)
3.1. Pasien/klien diposisikan pada
tempat, yang memungkinkan
untuk penggantian alat tenun
3.2. Alat tenun yang telah terpakai
diganti dengan alat tenun yang
baru dengan urutan kerja sesuai
dengan SOP yang diberlakukan
3.3. Pasien/klien ditempatkan kembali
pada posisi yang nyaman
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Indikator Unjuk Kerja (IUK)
3.1.1. Mampu memposisikan
Pasien/klien pada tempat,
yang memungkinkan
untuk penggantian alat
tenun
3.2.1. Mampu mengganti Alat
tenun yang telah terpakai
dengan alat tenun yang
baru dengan urutan kerja
sesuai dengan SOP yang
diberlakukan
3.3.1. Mampu menempatkan
Pasien/klien kembali pada

3.4. Tempat tidur diperiksa dari
kemungkinan kerusakan atau tidak
berfungsi
3.5. Kenyamanan posisi pasien/klien
dikonfirmasi dengan cara yang
simpatik dan empati
3.6. Alat tenun yang telah dipakai
(kotor) dimasukkan kedalam
keranjang dan dipisahkan sesuai
dengan jenisnya
Elemen Kompetensi : 4. Membuat laporan hasil pekerjaan
Komponen Asesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja (KUK)
4.1. Penggantian alat tenun dan
penyiapan tempat tidur dicatat
dengan menggunakan check list
dan format yang telah ditetapkan
4.2. Bila terdapat kerusakan/tidak
berfungsi bagian-bagian dari
tempat tidur dicatat dan dilaporkan
kepada pihak yang berwenang dan
terkait
posisi yang nyaman
3.4.1. Mampu memeriksa
Tempat tidur dari
kemungkinan kerusakan
atau tidak berfungsi
3.5.1. Mampu mengkonfirmasi
Kenyamanan posisi
pasien/klien dengan cara
yang simpatik dan empati
3.6.1. Mampu memasukkan Alat
tenun yang telah dipakai
(kotor) kedalam keranjang
dan dipisahkan sesuai
dengan jenisnya
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik atau
(L, TL, T) Assesmen Assesmen material
Indikator Unjuk Kerja (IUK)
4.1.1. Mampu mencatat
Penggantian alat tenun
dan penyiapan tempat
tidur dengan
menggunakan check list
dan format yang telah
ditetapkan
4.2.1. Mampu mencatat dan
melaporkan Bila terdapat
kerusakan/tidak berfungsi
bagian-bagian dari tempat
tidur kepada pihak yang
berwenang dan terkait
 Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan
 
Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi : assesmen

             Ya              Ya              Ya

 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
 

       

       

 
Pengkajian metoda dan perangkat Asesmen

Acuan (Unit Kompetensi)  

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Validitas Ya Tida
Apakah aktifitas Asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan   k
pembanding?
Reliabilitas
● Apakah aktivitas secara konsisten mengukur apa yang ☐ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk kandidat
☐ ☐
memastikan penerapan yang konsisten dari aktifitas-aktifitas?
Prinsip- ● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Asesor yang
prinsip berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☐ ☐
Assesme berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
n Fleksibilitas
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi? ☐ ☐

Keadilan    

Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik kandidat?

Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☐  ☐ 
untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Aturan- Validitas
aturan ☐ ☐
Bukti Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan pembanding?
Terkini
☐ ☐
Apakah bukti terkini?
Kecukupan ☐ ☐
 Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☐ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah disetting di ruang tempat asesmen
  daya Assesmen Persiapan alat untuk asesmen disiapkan sendiri oleh Asesi sendiri

Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor ruang
  spesialis rawat tempat assesmen

Pengaturan personil Assessor dan Asasi di ruang assessment

  yang terlibat Kepala ruang berada di tempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan

Rekaman dan laporan Asesor mengambil perangkat asesmen di sekretariat asesmen kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
  Asesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah asesmen berlangsung

 
Assessi Assessor
   
   
(…………………………….) (………………………..……)
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklis Observasi)

Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP sesuai
kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemonstrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian
 
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
IUK
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:
 

Assessi Assessor
   
   
(..…………………………….) (……………………….…….)
 
 
 FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Asesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaian
NO
Indikator
IU Pertanyaan Jawaban Assessi Ya Tidak
Ketercapaian
K
 
☐ ☐

☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assessi Assessor
   
   
(……………………………..) (……………………………..)
 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IUK Ya Tidak
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assessi Assessor
   
   
( ………………………………) ( ……………………………. )
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Asesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit    :  KES.VK02.003.01

Judul Unit    : Menyiapkan Tempat Tidur Sebagai Bagian Dari Asuhan Keperawatan
Nama
: Nomor Registrasi :
Assessor
Nama Assesi : Hari :
Tempat : Tanggal & Waktu :

Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan Assesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja yang
dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK) atau
Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL: apabila harus
dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan peserta
juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang dilaksanakan
(kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbol (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Melakukan persiapan klien/pasien

Bukti – bukti Keputusan

Komponen Asesmen Mandiri
L TL T K BK PL
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

1.1. Data tentang pasien/klien 1.1.1. Mampu mempelajari Data

dipelajari sebagai persiapan tentang pasien/klien sebagai
melakukan pekerjaan persiapan melakukan
pekerjaan

1.2. Instruksi keperawatan dan 1.2.1. Mampu menyiapkan dan

SOP untuk penyiapan tempat
tidur dipersiapkan dan
dipahami
1.3. Salam terapeutik
disampaikan terhadap
klien/pasien dan keluarga
pada saat bertemu
1.4. Tindakan yang akan
dilakukan dijelaskan, kepada
pasien/klien meliputi tujuan
dan cara
memahami Instruksi
keperawatan dan SOP
untuk penyiapan tempat
tidur
1.3.1. Mampu menyampaikan
Salam terapeutik terhadap
klien/pasien dan keluarga
pada saat bertemu
1.4.1. Mampu menjelaskan
Tindakan yang akan
dilakukan, kepada
pasien/klien meliputi
tujuan dan cara
1.5. Potensi kecelakaan kerja dan
ketidak nyamanan
pasien/klien dipertimbangkan
dalam menyusun rencana
tindakan
 Elemen Kompetensi : 2. Melakukan persiapan alat
Komponen Asesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja :
2.1. Set alat tenun disiapkan
sesuai SOP rumah sakit
2.2. Keranjang alat kotor
disiapkan
2.3. Set alat dibawa ke ruang
klien/pasien
 Elemen Kompetensi : 3. Mengganti alat tenun
Komponen Asesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja :
3.1. Pasien/klien diposisikan pada
tempat, yang memungkinkan
untuk penggantian alat tenun
3.2. Alat tenun yang telah
terpakai diganti dengan alat
tenun yang baru dengan
urutan kerja sesuai dengan
SOP yang diberlakukan
3.3. Pasien/klien ditempatkan
kembali pada posisi yang
nyaman
3.4. Tempat tidur diperiksa dari
kemungkinan kerusakan atau
tidak berfungsi
3.5. Kenyamanan posisi
pasien/klien dikonfirmasi
dengan cara yang simpatik
1.5.1. Mampu
mempertimbangkan Potensi
kecelakaan kerja dan
ketidak nyamanan
pasien/klien dalam
menyusun rencana tindakan
Bukti – bukti Keputusan
L TL T K BK PL
Indikator Unjuk Kerja            
2.1.1. Mampu menyiapkan Set          
alat tenun sesuai SOP  
rumah sakit
2.2.1. Mampu menyiapkan          
Keranjang alat kotor
2.3.1. Mampu membawa Set alat          
ke ruang klien/pasien
Bukti – bukti Keputusan
L TL T K BK PL
Indikator Unjuk Kerja            
3.1.1. Mampu memposisikan          
Pasien/klien pada tempat,
yang memungkinkan untuk
penggantian alat tenun
3.2.1. Mampu mengganti Alat          
tenun yang telah terpakai
dengan alat tenun yang baru
dengan urutan kerja sesuai
dengan SOP yang
diberlakukan
3.3.1. Mampu menempatkan
Pasien/klien kembali pada
posisi yang nyaman
3.4.1. Mampu memeriksa Tempat
tidur dari kemungkinan
kerusakan atau tidak
berfungsi
3.5.1. Mampu mengkonfirmasi
Kenyamanan posisi
pasien/klien dengan cara
 dan empati
3.6. Alat tenun yang telah dipakai
(kotor) dimasukkan kedalam
keranjang dan dipisahkan
sesuai dengan jenisnya
 Elemen Kompetensi : 4. Membuat laporan hasil pekerjaan
Komponen Asesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja :
4.1. Penggantian alat tenun dan
penyiapan tempat tidur
dicatat dengan menggunakan
check list dan format yang
telah ditetapkan
4.2. Bila terdapat kerusakan/tidak
berfungsi bagian-bagian dari
tempat tidur dicatat dan
dilaporkan kepada pihak
yang berwenang dan terkait
yang simpatik dan empati
3.6.1. Mampu memasukkan Alat          
tenun yang telah dipakai
(kotor) kedalam keranjang  
dan dipisahkan sesuai
dengan jenisnya
Bukti – bukti Keputusan
L TL T K BK PL
Indikator Unjuk Kerja            
4.1.1. Mampu mencatat          
Penggantian alat tenun dan
penyiapan tempat tidur
dengan menggunakan
check list dan format yang
telah ditetapkan
4.2.1. Mampu mencatat dan          
melaporkan Bila terdapat
kerusakan/tidak berfungsi
bagian-bagian dari tempat  
tidur kepada pihak yang
berwenang dan terkait
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai  
☐ ☐
mengenai proses Assesmen/uji kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari  
standar kompetensi yang akan diujikan dan menilai ☐ ☐
diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen ☐ ☐
dan sumber Assessment serta jadwal Assessment
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung  
yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan ☐ ☐
pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk  
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☐ ☐
selama Asesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai  
☐ ☐
mengenai keputusan Asesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang mendukung  
☐ ☐
setelah Asesmen serta tindak lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen  
☐ ☐
Asesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil  
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☐ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang  
☐ ☐
efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 
Catatan Pelaksanaan Asesmen :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil Saran Perbaikan :
Assesmen : Asesmen : (Master Assessor/Personil Terkait)
    -
 

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan dan Nama Assessor : No. Reg.:
diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi serta    
penjelasan terhadap keputusan yang dibuat.  Jurhamidah _________
Berdasarkan hasil Asesmen tersebut, peserta : __
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
                Tanda tangan :
___________________ Tgl. 28 January 2020
           Setuju       Tidak setuju
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan penjelasan Tanda tangan :
untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 28 January 2020
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap
pelaksanaan Asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanaan Asesmen, maka dilakukan setelah
selesai seluruh proses pelaksanaan Asesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi
dan/atau kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Asesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Asesmen: 

● Perencanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐

● Pra Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pelaksanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Keputusan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Umpan balik Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pencatatan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan  
☐ ☐
diri
1. Pembukaa Menempatkan Asesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
n dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Asesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Asesmen  
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Asesmen
kompetens berbasis kompetensi, termasuk proses ☐ ☐
i banding
Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan
3. Mengkonfir ☐ ☐
Asesmen
masikan
Menjelaskan dan menetapkan standar
tujuan atau ☐ ☐
kompetensi yang akan diakses (SKKNI)
konteks
Mendiskusikan dan menilai hasil Asesmen
penilaian ☐ ☐
mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Asesmen :
n& ☐ ☐
menegosia ● Metoda Asesmen yang digunakan
sikan ● Instrumen dan sumber-sumber
prosedur/p Asesmen yang diperlukan
erencanaa Mengidentifikasi dan menetapkan ☐ ☐
n penilaian penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐  
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti- ☐ ☐  
asi bukti- bukti yang relevan dari pelatihan dan
bukti pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid,
pendukung terkini, asli memadai) dan dimensi
kompetensi
 Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-  
bukti diluar pelatihan dan pekerjaan
☐ ☐
mencakup kriteria bukti dan dimensi
kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian ☐ ☐  
(Tanggal dan waktu/durasi penilaian ) dan
tempat Assesmen

                                                                                                           
………………………… , …………………2020
   
   
   

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan  
☐ ☐
memperkenalkan diri
1. Pembukaan Menempatkan Asesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
☐ ☐
Asesmen
Mengkonfirmasikan standar
kompetensi / unjuk kerja yang akan ☐ ☐
diakses (SKKNI, Asesmen Mandiri)
2. Mengkonfirmas Mengkonfirmasikan perencanaan /
ikan tujuan / prosedur Asesmen :
konteks
Asesmen & ● Metode Asesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Asesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas Menginformasikan kepada Personil yang
☐ ☐
ikan Assesmen terkait Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Asesmen  
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
Menilai bukti-bukti relevan dari pelatihan  
☐ ☐
& pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar  
☐ ☐
4. Mengumpulkan pelatihan & pekerjaan sebelumnya
bukti Melaksanakan pengumpulan bukti  
sesuai dengan metoda & kriteria ☐ ☐
Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐  
 Menandatangani pelaksanaan Asesmen ☐ ☐  
Membuat keputusan sesuai dengan  
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan  
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi  
☐ ☐
keputusan Asesmen
Memberikan feedback yang jelas &  
konstruktif kepada Asesi terhadap ☐ ☐  
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang  
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feedback kepada Asesi terkait  
☐ ☐
dengan proses Asesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐  
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________
 FORMULIR BANDING

Nama Assessor   : Nurhamidah

Nama Assesi      : Mei Putri
Tanggal Assesmen: 28 January 2020
Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak
Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam
☐ ☐
proses banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit
kompetensi berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 28 January 2020