FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin           :
No Hp :
Alamat email :
Jenjang Pendidikan :
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK I Ke PK III)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☐ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☐ Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.PG02.032.01 Memberikan Asuhan Kepada SKKNI
Klien/Pasien Selama Menjalani Pre- SPO
Operative.

Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda tulis,
disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi
*).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☐ ☐ ☐ ☐  
Memberikan Asuhan
STR ☐ ☐ ☐ ☐  
Kepada Klien/Pasien
SIP ☐ ☐ ☐ ☐  
Selama Menjalani
Logbook ☐ ☐ ☐ ☐  
Pre-Operative.
Sertifikat ☐ ☐ ☐ ☐  
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan
 
Catatan : Jenis bukti lengkap
 
Assesi Assesor
  

 
( ) ( Yuly Sukmawati, S.Kep., Ns )
 
 FR-APL-02  ASSESMEN MANDIRI

Nama : Yuly Sukmawati, Nomor :

Assesor S.Kep., Ns Registrasi
Nama Assesi : Hari :

Tempat : RSI Surabaya A.Yani Tanggal & :

Waktu

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri

Kode Unit : KES.PG02.032.01

Judul Unit : Memberikan Asuhan Kepada Klien/Pasien Selama Menjalani Pre -
Operative.

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi Kebutuhan Klien/Pasien yang akan dioperasi

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian

Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
1.1. Data klien/pasien 1.1.1. Mampu mengumpulkan Apakah saudara mampu
mencakup pemeriksaan Data klien/pasien mengumpulkan Data klien/pasien
fisik, riwayat penyakit, mencakup pemeriksaan mencakup pemeriksaan fisik,
riwayat alergi, status fisik, riwayat penyakit, riwayat penyakit, riwayat alergi,
keseluruhan sistem riwayat alergi, status status keseluruhan sistem (ginjal,
(ginjal, hepar, neuro, keseluruhan sistem hepar, neuro, muskular), cardiac
muskular), cardiac dan (ginjal, hepar, neuro, dan respiratory, tanda-tanda vital
respiratory, tanda-tanda muskular), cardiac dan serta tes diagnostik dan
☐ ☐
vital serta tes respiratory, tanda-tanda laboratorium (pemeriksaan darah,
diagnostik dan vital serta tes diagnostik urinalysis, ECG, chest
laboratorium dan laboratorium
(pemeriksaan darah, (pemeriksaan darah,
urinalysis, ECG, chest urinalysis, ECG, chest
radiograph dan radiograph dan
golongan darah) golongan darah)
dikumpulkan
1.2. Faktor risiko Mampu Apakah saudara mampu
diidentifikasi mengidentifikasi faktor mengidentifikasi faktor resiko ☐ ☐
resiko
1.3. Pengetahuan dan 1.3.1. Mampu menilai Apakah saudara mampu menilai
pemahaman Pengetahuan dan Pengetahuan dan pemahaman
klien/pasien tentang pemahaman klien/pasien tentang operasi ☐ ☐
operasi dinilai klien/pasien tentang
operasi
1.4. Data yang terkumpul 1.4.1. Mampu Menganalisa Apakah saudara mampu ☐ ☐
dianalisa Data yang terkumpul Menganalisa Data yang terkumpul
1.5. Diagnosa keperawatan 1.5.1. Mampu menentukan
dan rencana tindakan Diagnosa keperawatan
ditentukan dan rencana tindakan
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien untuk menghadapi operasi
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja :
2.1. Pengetahuan dan 2.1.1. Mampu
pemahaman menyampaikan salam
klien/pasien tentang
operasi dinilai
2.2. Informed consent yang 2.2.1. Mampu
ditanda tangani menyampaikan nama
klien/pasien/ keluarga dan tugas
disediakan
2.3. Kebutuhan psikologis: 2.3.1. Mampu menjelaskan
prosedur-prosedur Kebutuhan
khusus menjelang psikologis: prosedur-
operasi (pengosongan prosedur khusus
lambung, pencukuran menjelang operasi
daerah yang akan (pengosongan
dioperasi, kemungkinan lambung, pencukuran
diet, pemberian cairan, daerah yang akan
status puasa) dijelaskan dioperasi,
kemungkinan diet,
pemberian cairan,
status puasa)
2.4. Rencana pemberian 2.4.1. Mampu
obat premedikasi dan menyampaikan
tujuannya disampaikan Rencana pemberian
obat premedikasi dan
tujuannya
Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan prosedur-prosedur khusus persiapan pre-operative teaching
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja :
3.1. Hal-hal yang terkait 3.1.1. Mampu mengajarkan
dengan operasi yang Hal-hal yang terkait
akan dijalani, diajarkan dengan operasi yang
kepada klien (Batuk akan dijalani,
efektif, diajarkan kepada klien
Menejemen/mengatur (Batuk efektif,
nyeri, Ambulasi) Menejemen/mengatur
diajarkan kepada pasien nyeri, Ambulasi)
kepada pasien.
3.2. Prosedur pengosongan 3.2.1. Mampu melakukan
lambung/huknah Prosedur
dilakukan sesuai SOP pengosongan
lambung/huknah
sesuai SOP
3.3. Pencukuran daerah 3.3.1. Mampu melakukan
yang akan dilakukan Pencukuran daerah
operasi dilakukan yang akan dilakukan
sesuai SOP operasi sesuai SOP
3.4. Obat-obat pre-medikasi 3.4.1. Mampu memberikan
diberikan sesuai SOP Obat-obat pre-
Apakah saudara mampu
menentukan Diagnosa
☐ ☐
keperawatan dan rencana tindakan
Penilaian
Daftar Pertanyaan
(Assesmen Mandiri) K BK
Apakah saudara mampu memberikan
pengetahuan dan pemahaman
klien/pasien tentang operasi ☐ ☐
Apakah saudara mampu menjelaskan
Informed consent yang ditanda
tangani klien/pasien/ keluarga ☐ ☐
Apakah saudara mampu menjelaskan
Kebutuhan psikologis: prosedur-
prosedur khusus menjelang operasi
(pengosongan lambung, pencukuran
daerah yang akan dioperasi,
kemungkinan diet, pemberian cairan,
status puasa) ☐ ☐
Apakah saudara mampu
menyampaikan rencana pemberian
obat premedikasi dan tujuannya
Penilaian
Daftar Pertanyaan
(Assesmen Mandiri) K BK
Apakah saudara mampu
mengajarkan Hal-hal yang terkait
dengan operasi yang akan dijalani,
diajarkan kepada klien (Batuk
efektif, Menejemen/mengatur nyeri,
☐ ☐
Ambulasi) kepada pasien.
Apakah saudara mampu melakukan
Prosedur pengosongan
lambung/huknah sesuai SOP
☐ ☐
Apakah saudara mampu melakukan
Pencukuran daerah yang akan
dilakukan operasi sesuai SOP ☐ ☐
Apakah saudara mampu ☐ ☐
memberikan Obat-obat pre-medikasi
 pemberian obat medikasi sesuai SOP sesuai SOP pemberian obat
pemberian obat

3.5. Identifikasi klien/pasien 3.5.1. Mampu Apakah saudara mampu

yang dipuasakan mengidentifikasi mengidentifikasi pasien yang
pasien yang dipuasakan ☐ ☐
dipuasakan

3.6. Check list pre- 3.6.1. Mampu menyiapkan Apakah saudara mampu menyiapkan
operative disiapkan Check list pre- Check list pre-operative
☐ ☐
operative

Elemen Kompetensi : 4. Mengevaluasi hasil tindakan

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
4.1. Respon fisik terhadap 4.1.1. Mampu Apakah saudara mampu
tindakan keperawatan mengobservasi mengobservasi respon fisik terhadap
☐ ☐
di observasi Respon fisik terhadap tindakan keperawatan
tindakan keperawatan
4.2. Respon psikologi 4.2.1. Mampu Apakah saudara mampu
terhadap tindakan mengobservasi mengobservasi respon psikologi
keperawatan di Respon psikologi terhadap tindakan keperawatan
☐ ☐
observasi diobservasi terhadap tindakan
keperawatan

4.3. Rencana tindak lanjut 4.3.1. Mampu melakukan Apakah saudara mampu melakukan
dilakukan sesuai Rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut sesuai
☐ ☐
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil tindakan

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja : (Assesmen Mandiri) K BK
5.1. Data tindakan 5.1.1. Mampu mencatat Apakah saudara mampu mencatat
keperawatan dicatat Data tindakan data tindakan keperawatan
☐ ☐
keperawatan

5.2. Respon klien/pasien 5.2.1. Mampu mencatat Apakah saudara mampu mencatat
dicatat Respon Klien respon Klien ☐ ☐

Rekomendasi : Pengakuan assesi dan bukti dapat diterima

Catatan : Lanjut Proses Assesment Kompetensi

 
Assesi Assesor
   
   
( ) ( Yuly Sukmawati, S.Kep., Ns )
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN
Kode Unit : KES.PG02.032.01
Judul Unit : Memberikan Asuhan Kepada Klien/Pasien Selama Menjalani Pre-Operative

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kebutuhan klien/pasien yang akan dioperasi

Jenis Bukti Perangkat
Komponen Assesmen Mandiri Metode Assesmen Sumber daya fisik atau material
(L, TL, T) Assesmen
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1.1. Data klien/pasien mencakup 1.1.1. Mampu mengumpulkan Langsung Lisan Instrumen Penilaian Berkas rekam medis
pemeriksaan fisik, riwayat Data klien/pasien Secara Lisan SPO
penyakit, riwayat alergi, status mencakup pemeriksaan ATK
Meja
keseluruhan sistem (ginjal, hepar, fisik, riwayat penyakit,
Kursi
neuro, muskular), cardiac dan riwayat alergi, status
respiratory, tanda-tanda vital serta keseluruhan sistem (ginjal,
tes diagnostik dan laboratorium hepar, neuro, muskular),
(pemeriksaan darah, urinalysis, cardiac dan respiratory,
ECG, chest radiograph dan tanda-tanda vital serta tes
golongan darah) dikumpulkan diagnostik dan
laboratorium (pemeriksaan
darah, urinalysis, ECG,
chest radiograph dan
golongan darah)
1.2. Faktor risiko diidentifikasi 1.2.1. Mampu mengidentifikasi Langsung Lisan Instrumen Penilaian Berkas rekam medis
faktor resiko Secara Lisan SPO
Format Pengkajian

1.3. Pengetahuan dan pemahaman 1.3.1. Mampu menilai Langsung Lisan Instrumen Penilaian Berkas rekam medis
klien/pasien tentang operasi dinilai Pengetahuan dan Secara Lisan Format Pengkajian
pemahaman klien/pasien
tentang operasi
1.4. Data yang terkumpul dianalisa 1.4.1. Mampu Menganalisa Data Langsung Lisan Instrumen Penilaian Berkas rekam medis
yang terkumpul Secara Lisan SPO

1.5. Diagnosa keperawatan dan
rencana tindakan ditentukan
Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien untuk menghadapi operasi
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
2.1. Pengetahuan dan pemahaman
klien/pasien tentang operasi
dinilai
2.2. Informed consent yang ditanda
tangani klien/pasien/ keluarga
disediakan
2.3. Kebutuhan psikologis: prosedur-
prosedur khusus menjelang
operasi (pengosongan lambung,
pencukuran daerah yang akan
dioperasi, kemungkinan diet,
pemberian cairan, status puasa)
dijelaskan
2.4. Rencana pemberian obat
premedikasi dan tujuannya
disampaikan
Format Pengkajian
1.5.1. Mampu menentukan Langsung Lisan Instrumen Penilaian Berkas rekam medis
Diagnosa keperawatan dan Secara Lisan SPO
rencana tindakan Format Pengkajian
Jenis Bukti Perangkat
Metode Assesmen Sumber daya fisik atau material
(L, TL, T) Assesmen
(IUK)
2.1.1. Mampu menyampaikan Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
salam SPO
Format Pengkajian
2.2.1. Mampu menyampaikan Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
nama dan tugas SPO
Format Pengkajian
2.3.1. Mampu menjelaskan Langsung Lisan Instrumen Penilaian Berkas rekam medis
Kebutuhan psikologis: Secara Lisan SPO
prosedur-prosedur khusus Format Pengkajian
menjelang operasi
(pengosongan lambung,
pencukuran daerah yang
akan dioperasi,
kemungkinan diet,
pemberian cairan, status
puasa)
2.4.1. Mampu menyempaikan Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
Rencana pemberian obat SPO
premedikasi dan Format Pengkajian
tujuannya
Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan prosedur-prosedur khusus persiapan pre-operative teaching
Jenis Bukti Perangkat
Komponen Assesmen Mandiri Metode Assesmen Sumber daya fisik atau material
(L, TL, T) Assesmen
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
3.1. Hal-hal yang terkait dengan 3.1.1. Mampu mengajarkan Hal- Langsung Lisan Instrumen Penilaian Berkas rekam medis
operasi yang akan dijalani, hal yang terkait dengan Secara Lisan SPO Batuk efektif, Menejemen/mengatur
diajarkan kepada klien (Batuk operasi yang akan dijalani, nyeri, Ambulasi
Format Pengkajian
efektif, Menejemen/mengatur diajarkan kepada klien
Leaflet
nyeri, Ambulasi) diajarkan kepada (Batuk efektif,
pasien Menejemen/mengatur
nyeri, Ambulasi) kepada
pasien.
3.2. Prosedur pengosongan 3.2.1. Mampu melakukan Langsung Observasi Cheklist observasi 1. Irigator lengkap dengan kanul dan
lambung/huknah dilakukan sesuai Prosedur pengosongan selang
SOP lambung/huknah sesuai Air hangat
Bayi :150-250 cc
SOP
Anak : 250-350 cc
Usia sekolah : 300-500 cc
Remaja : 500-700 cc
Dewasa : 750-1000cc
2. Standar infus
3. Perlak pengalas
4. Bengkok
5. Selimut
6. Pispot
7. Tissu toilet
8. Jelly
9. Sarung tangan
3.3. Pencukuran daerah yang akan 3.3.1. Mampu melakukan Langsung Observasi Cheklist observasi 1. Pisau cukur, gunting rambut
dilakukan operasi dilakukan sesuai Pencukuran daerah yang 2. Air dalam kom
SOP akan dilakukan operasi 3. Washlap, handuk, perlak/alas karet
 sesuai SOP 4. Sabun
5. Bedak
3.4. Obat-obat pre-medikasi diberikan 3.4.1. Mampu memberikan Obat- Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
sesuai SOP pemberian obat obat pre-medikasi sesuai Cek list obat
SOP pemberian obat

3.5. Klien/pasien dipuasakan 3.5.1. Mampu mengidentifikasi Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
diidentifikasi pasien dipuasakan Cek list bahan/obat
SPO
ATK
Meja
Kursi

3.6. Check list pre-operative disiapkan 3.6.1. Mampu menyiapkan Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
Check list pre-operative Cek list bahan/obat
SPO
ATK
Meja
Kursi

Elemen Kompetensi : 4. Mengevaluasi hasil tindakan

Jenis Bukti Metode Perangkat
Komponen Assesmen Mandiri Sumber daya fisik atau material
(L, TL, T) Assesmen Assesmen
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
4.1. Respon fisik terhadap tindakan 4.1.1 Mampu mengobservasi Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
keperawatan di observasi Respon fisik terhadap SPO
tindakan keperawatan ATK
Meja
Kursi

4.2. Respon psikologi terhadap 4.2.1. Mampu mengobservasi Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
tindakan keperawatan di observasi Respon psikologi terhadap SPO
diobservasi tindakan keperawatan ATK
Meja
 Kursi

4.3. Rencana tindak lanjut dilakukan 4.3.1. Mampu melakukan Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
sesuai kebutuhan Rencana tindak lanjut Format Pengkajian
sesuai kebutuhan SPO
ATK
Meja
Kursi

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil tindakan

Jenis Bukti Metode Perangkat
Komponen Assesmen Mandiri Sumber daya fisik atau material
(L, TL, T) Assesmen Assesmen
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
5.1. Data tindakan keperawatan dicatat 5.1.1. Mampu mencatat Data Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
tindakan keperawatan Format Pengkajian
ATK
Meja
Kursi
5.2. Respon klien/pasien dicatat 5.2.1. Mampu mencatat Respon Langsung Observasi Cheklist observasi Berkas rekam medis
Klien Format Pengkajian
ATK
Meja
Kursi

Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
:
             Ya              Ya              Ya
 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
Kepala ruangan Membantu memfasilitasi untuk  
ujian asessmen kompetensi
       

       

 
Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen

Acuan (Unit Kompetensi)  

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Validitas Ya Tida
Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan   k
pembanding?
Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☐ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☐ ☐
aktifitas-aktifitas?
Prinsip-
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
prinsip
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☐ ☐
Assesme
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
n
Fleksibilitas
☐ ☐
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan  

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan
untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan ☐ ☐ 
kebutuhan khusus?
Aturan- Validitas
aturan
☐ ☐
Bukti Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☐ ☐
Apakah bukti terkini?
Kecukupan ☐ ☐
 Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☐ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assesor dan Assesi diruang assesmen
yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung
 
Assesi Assesor
   
   
( ) ( Yuly Sukmawati, S.Kep., Ns )
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian
 
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tida
IUK k
2.1.1 Lakukan cara  Mengetuk pintu
menyampaikan salam  Memberikan Salam
 Perkenalkan diri
 Pasien diberikan penjelasan prosedur ☐ ☐
operasi dan sudah memahami tentang
operasi yang akan dilakukan

2.2.1 Lakukan perkenalan  Menyebutkan nama dan tugas apa yang

identitas dan maksud akan dilakukan terkait persiapan pre op
kedatangan saat  Memberikan penjelasan Informed consent
menjelaskan informasi
☐ ☐
yang ditanda tangani klien/pasien/
terkait informed consent keluarga disediakan

2.4.1 Jelaskan Rencana pemberian  Menjelaskan tentang obat obatan yang

obat premedikasi dan diberikan sebelum operasi sesuai instruksi
tujuannya dokter
 Menjelaskan pentingnya penggunaan obat
☐ ☐
premedikasi

3.2.1 Demonstrasikan Prosedur Alat alat disiapkan: ☐ ☐

pengosongan  Irigator lengkap dengan kanul dan selang
lambung/huknah sesuai SOP  Air hangat
Bayi :150-250 cc
Anak : 250-350 cc
Usia sekolah : 300-500 cc
Remaja : 500-700 cc
Dewasa : 750-1000cc
 Standar infus
 Perlak pengalas
 Bengkok
 Selimut
 Pispot
 Tissu toilet
 Jelly
 Sarung tangan

Pelaksanaan:
Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan
benar

Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan menyapa nama
pasien 2. Menjelaskan tujuan dan
prosedur tindakan pada keluarga/ klien
 2. Menanyakan kesiapan klien sebelum
kegiatan dilakukan

Tahap Kerja
1. Menjaga privasi
2. Mengatur posisi (miring kiri untuk
huknah rendah, miring kanan untuk
huknah tinggi)
3. Meletakkan perlak dan pengalas
4. Memasang selimut
5. Meletakkan pispot dekat tempat tidur
6. Menggantungkan irigatoryang telah diisi
air hangat pada standar infus dengan
ketinggian 50 cm( huknah rendah) atau
30 cm(huknah tinggi)
7. Mengeluarkan udara dalam selang ,
kemudian menutup klem kembali
8. Memakai sarung tangan
9. Membuka bokong hingga anus terlihat
10. Mengoleskan jelly pada kanul rektal
kemudian memasukkannya secara
perlahan, mengarah ke umbilikus,
panjang insersi ( D 7,5-10 cm, A 5-7,5
cm, B 2,5-3,5 cm )
11. Menginstruksikan pasien untuk tidak
menahan masuknya kanul ke anus
dengan cara menghembuskan nafas
perlahan melalui mulut
12. Membuka kran dan biarkan larutan
masuk dengan perlahan
13. Menutup kran bila air dalam irigator
habis atau bila pasien tidak dapat
menahan untuk BAB
14. Memegang pangkal kanul dengan tisu,
tarik kanul dari anus
15. Memasang pispot di bawah bokong
pasien untuk BAB
16. Membersihkan anus
17. Merapikan pasien

Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan yang
dilakukan
2. Berpamitan dengan klien
3. Membereskan alat- alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar
catatan keperawatan
3.3.1 Demonstrasikan Pencukuran Alat alat disiapkan: ☐ ☐
daerah yang akan dilakukan  Pisau cukur, gunting rambut
operasi sesuai SOP  Air dalam kom
 Washlap, handuk, perlak/alas karet
 Sabun
 Bedak
Pelaksanaan:
a. Perawat menjelaskan mengenai tindakan
yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga pasien
b. Perawat mencuci tangan
c. Memperhatikan privacy pasien dengan
menutup gorden
d. Perawat menjelaskan mengenai tindakan
yang akan dilakukan kepada
pasien/keluarga pasien e. Perawat
mencuci tangan
e. Memperhatikan privacy pasien dengan

3.4.1 Jelaskan Obat-obat pre-
medikasi sesuai SOP
pemberian obat
3.5.1 Jelaskan maksud dan tujuan
pasien dipuasakan sebelum
tindakan operasi
3.6.1 Lakukan persiapan dan
pengisian Check list pre-
operative
Lakukan pengkajian Respon
4.1.1 fisik terhadap tindakan
keperawatan
4.2.1 Lakukan pengkajian Respon
psikologi terhadap tindakan
keperawatan
4.3.1 Susun Rencana tindak lanjut
sesuai kebutuhan
menutup gorden
f. Mengatur posisi pasien, bebaskan
pakaian pada daerah yang akan dicukur
h. Mengamati daerah yang akan dicukur
apakah ada kelainan kulit
g. Rambut yang panjang digunting sebelum
dicukur dan dimasukan ke kantong
plastik
h. Cara mencukur rambut :
1) Secara basah : menyabuni kulit
memakai washlap dengan arah
melingkar dari dalam keluar
2) Secara kering : memberikan bedak tipis-
tipis secara merata pada daerah yang
akan dicukur (bedak jangan sampai
beterbangan)
i. Melakukan pencukuran dengan cara;
1) Meregangkan kulit dengan telunjuk
dan ibu jari tangan
2) Mencukur searah tumbuh rambut
(posisi alat cukur membentuk sudut
45 dengan permukaan kulit), kulit
jangan sampai tersayat
3) Membersihkan daerah yang telah
dicukur dengan sabun dan air
kemudian dikeringkan (khusus
daerah abdomen umbilical
dibersihkan dengan lidi kapas)
j. Merapikan pasien dan lingkungan pasien
k. Membereskan alat-alat
l. Perawat mencuci tangan
m. Mendokumentasikan pada catatan
keperawatan
1. Memberikan penjelasan penggunaan obat
premedikasi untuk memberikan rasa
nyaman bagi pasien yaitu:
a. Menghilangkan rasa khawatir.
b. Memberikan ketenangan
c. Memberikan analgesia
d. Mencegah muntah ☐ ☐
2. Memudahkan/memperlancar induksi.
3. Mengurangi jumlah obat-obat anestesi.
4. Menekan refleks-refleks yang tidak
diinginkan
5. Mengurangi sekresi kelenjar saluran
nafas
Memberikan edukasi terkait puasa sebelum
operasi jika perut dalam kondisi terisi
makanan selama operasi, pasien dapat muntah
☐ ☐
sementara di bawah pengaruh bius karena
refleks tubuh akan dihentikan untuk
sementara
1. Mempersiapkan dokumen list kebutuhan
operasi baik obat maupun bahan lain ☐ ☐
2. Melakukan cek list kebutuhan dalam form
1. Melakukan komunikasi verbal dan
pengkajian dengan pendekatan holistik
2. Keadaaan umum pasien dicatat dalam
☐ ☐
catatan perkembangan pasien
1. Melakukan komunikasi verbal dan
pengkajian dengan pendekatan holistik
2. Keadaaan umum pasien dicatat dalam
☐ ☐
catatan perkembangan pasien
Keadaan umum pasien dicatat dalam catatan
perkembangan pasien
☐ ☐
5.1.1 Lakukan pencatatan Data Keadaan umum pasien dicatat dalam catatan
tindakan keperawatan perkembangan pasien
☐ ☐
5.2.1 Lakukan pencatatan Respon Keadaan umum pasien dicatat dalam catatan
Klien perkembangan pasien
☐ ☐
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Assesi:
 

Assesi Assesor
   
   
( ) ( Yuly Sukmawati, S.Kep.,Ns )
 FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaia
n
NO
Tida
IU Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi Ya
k
K
1.1. Sebutkan Data Assesi menyebutkan 4 dari 7 macam pemeriksaan
1 penunjang penunjang yaitu:
pemeriksaan 1. Pemeriksaan fisik,
klien/pasien 2. Riwayat penyakit,
mencakup 3. Riwayat alergi,
4. Status keseluruhan sistem (ginjal, hepar,
  ☐ ☐
neuro, muskular),
5. Cardiac dan respiratory,
6. Tanda-tanda vital
7. Tes diagnostik dan laboratorium
(pemeriksaan darah, urinalysis, ECG, chest
radiograph dan golongan darah)
Bagaimana Faktor resiko yang dapat terjadi pada klien/pasien
mengidentifikasi dengan Infeksi luka operasi (ILO) yaitu pada
1.2. faktor resiko pasien dengan status perokok, gizi buruk,
☐ ☐
1 yang dapat obesitas, dan penyakit sebelumnya
terjadi
klien/pasien
1.3. Bagaimana Menanyakan kepada pasien dan keluarga tentang:
1 wawancara dan 1. Indikasi dan jenis operasi yang akan dilakukan
gali informasi 2. Lamanya operasi
tingkat 3. Prosedur operasi
☐ ☐
Pengetahuan dan
pemahaman
klien/pasien
tentang operasi
Jelaskan Menyampaikan nilai batas normal pemeriksaan
1.4. pernyataan dari baik dari Anamnesa, pemeriksaan fisiologis
☐ ☐
1 Data yang maupun laboratorium
terkumpul
Sebutkan Menyebutkan diagnosa keperawatan sesuai
Diagnosa prioritas masalah dan intervensi keperawatan
1.5. keperawatan dan sesuai akan dilakukan
☐ ☐
1 rencana tindakan
yang dapat
diterapkan
2.3. Jelaskan Dapat menjelaskan dengan baik prosedur dan ☐ ☐
1 prosedur- tatalaksana persiapan pre operasi antara lain:
prosedur khusus 1) Menjelaskan persiapan puasa dan
menjelang pengosongan lambung dengan tehnik huknah
operasi 2) Menjelaskan maksud, tujuan dan manfaat
(pengosongan pencukuran daerah operasi
lambung, 3) Menjelaskan jenis makanan/minuman yang
pencukuran dapat di konsumsi sebelum dan setelah operasi
daerah yang dilakukan
akan dioperasi, 4) Memberikan petunjuk waktu yang tepat kapan
kemungkinan pasien mulai berpuasa
diet, pemberian
cairan, status
 puasa)
Jelaskan hal-hal Dapat menjelaskan dengan baik prosedur dan
yang terkait tatalaksana persiapan pre operasi antara lain:
dengan operasi 1) Menjelaskan metode batuk efektif serta
yang akan manfaatnya
dijalani, 2) Mengajarkan manajemen nyeri dengan metode
3.1. diajarkan kepada relaksasi napas dalam, distraksi, maupun
☐ ☐
1 klien (Batuk pijatan dan kompres hangat
efektif,
Menejemen/men
gatur nyeri,
Ambulasi)
kepada pasien.

Assesi Assesor
   
   
( ) ( Yuly Sukmawati, S.Kep., Ns )
 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IU Ya Tida
K k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor
   

   
( ) ( )
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit :
Judul Unit : Memberikan Asuhan Kepada Klien/Pasien Selama Menjalani Pre-Operative

Nama Nomor
: :
Assesor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tanggal &
Tempat : :
Waktu
Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-
bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi kebutuhan klien/pasien yang akan dioperasi

Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja :
1.1. Data klien/pasien mencakup
pemeriksaan fisik, riwayat
penyakit, riwayat alergi,
status keseluruhan sistem
(ginjal, hepar, neuro,
muskular), cardiac dan
respiratory, tanda-tanda vital
serta tes diagnostik dan
laboratorium (pemeriksaan
darah, urinalysis, ECG, chest
radiograph dan golongan
darah) dikumpulkan
1.2. Faktor risiko diidentifikasi
1.3. Pengetahuan dan pemahaman
klien/pasien tentang operasi
dinilai
Bukti – bukti Keputusan
B
L TL T K PL
K
Indikator Unjuk Kerja
1.1.1. Mampu mengumpulkan
Data klien/pasien
mencakup pemeriksaan
fisik, riwayat penyakit,
riwayat alergi, status
keseluruhan sistem
(ginjal, hepar, neuro,
muskular), cardiac dan
respiratory, tanda-tanda
vital serta tes diagnostik
dan laboratorium
(pemeriksaan darah,
urinalysis, ECG, chest
radiograph dan golongan
darah)
1.2.1. Mampu mengidentifikasi
faktor resiko
1.3.1. Mampu menilai
Pengetahuan dan
pemahaman klien/pasien
tentang operasi
1.4. Data yang terkumpul
dianalisa
1.5. Diagnosa keperawatan dan
rencana tindakan ditentukan
 Elemen Kompetensi : 2. Mempersiapkan klien/pasien untuk menghadapi operasi
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja :
2.1. Pengetahuan dan pemahaman
klien/pasien tentang operasi
dinilai
2.2. Informed consent yang
ditanda tangani klien/pasien/
keluarga disediakan
2.3. Kebutuhan psikologis:
prosedur-prosedur khusus
menjelang operasi
(pengosongan lambung,
pencukuran daerah yang akan
dioperasi, kemungkinan diet,
pemberian cairan, status
puasa) dijelaskan
2.4. Rencana pemberian obat
premedikasi dan tujuannya
disampaikan
 Elemen Kompetensi : 3. Melaksanakan prosedur-prosedur khusus persiapan pre-operative
teaching
Komponen Assesmen Mandiri
Kriteria Unjuk Kerja :
3.1. Hal-hal yang terkait
dengan operasi yang akan
dijalani, diajarkan kepada
klien (Batuk efektif,
Menejemen/mengatur
nyeri, Ambulasi) diajarkan
kepada pasien
3.2. Prosedur pengosongan
lambung/huknah dilakukan
sesuai SOP
3.3. Pencukuran daerah yang
akan dilakukan operasi
dilakukan sesuai SOP
3.4. Obat-obat pre-medikasi
diberikan sesuai SOP
pemberian obat
1.4.1. Mampu Menganalisa
Data yang terkumpul
1.5.1. Mampu menentukan
Diagnosa keperawatan
dan rencana tindakan
Bukti – bukti Keputusan
B
L TL T K PL
K
Indikator Unjuk Kerja            
2.1.1. Mampu menyampaikan    
salam
2.2.1. Mampu menyampaikan    
nama dan tugas
2.3.1. Mampu menjelaskan
Kebutuhan psikologis:
prosedur-prosedur
khusus menjelang
operasi (pengosongan
lambung, pencukuran
daerah yang akan
dioperasi, kemungkinan
diet, pemberian cairan,
status puasa)
2.4.1. Mampu menyempaikan
Rencana pemberian obat
premedikasi dan
tujuannya
Bukti – bukti Keputusan
B
L TL T K PL
K
Indikator Unjuk Kerja  
3.1.1. Mampu mengajarkan  
Hal-hal yang terkait
dengan operasi yang
akan dijalani, diajarkan
kepada klien (Batuk
efektif,
Menejemen/mengatur
nyeri, Ambulasi) kepada
pasien.
3.2.1. Mampu melakukan  
Prosedur pengosongan
lambung/huknah sesuai
SOP
3.3.1. Mampu melakukan
Pencukuran daerah yang
akan dilakukan operasi
sesuai SOP
3.4.1. Mampu memberikan
Obat-obat pre-medikasi
sesuai SOP pemberian
 obat
3.5. Klien/pasien dipuasakan 3.5.1. Mampu mengidentifikasi
diidentifikasi pasien dipuasakan
3.6. Check list pre-operative 3.6.1. Mampu menyiapkan
disiapkan Check list pre-operative
 Elemen Kompetensi : 4. Mengevaluasi hasil tindakan
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja  
4.1. Respon fisik terhadap 4.1.1. Mampu mengobservasi  
tindakan keperawatan di Respon fisik terhadap
observasi tindakan keperawatan
4.2. Respon sikologi terhadap 4.2.1. Mampu mengobservasi  
tindakan keperawatan di Respon sikologi terhadap
observasi diobservasi tindakan keperawatan
4.3. Rencana tindak lanjut 4.3.1. Mampu melakukan
dilakukan sesuai kebutuhan Rencana tindak lanjut
sesuai kebutuhan
 Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi hasil tindakan
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja    
5.1. Data tindakan keperawatan 5.1.1. Mampu mencatat Data    
dicatat tindakan keperawatan
5.2. Respon klien/pasien dicatat 5.2.1. Mampu mencatat    
Respon Klien
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup  
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☐ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari  
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☐ ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☐ ☐
instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti  
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☐ ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk  
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☐ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai  
☐ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang  
mendukung setelah Assesmen serta tindak ☐ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua  
☐ ☐
dokumen Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil  
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☐ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi  
☐ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 
Catatan Pelaksanaan Assesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assesor/Personil
Assesmen : Assesmen :
Terkait)
 
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assesor : No. Reg.:
dan diinformasikan hasil assesmen/uji    
kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan   _________
yang dibuat. Tanda tangan :
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta :  
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan __________________Tgl.
*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi  
ini       dan saya menyatakan _________________________
                Tanda tangan :
__________________Tgl.
           Setuju       Tidak setuju
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat __________________Tgl.
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen: 

● Perencanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
●Pra Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pelaksanaan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Keputusan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Umpan balik Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
● Pencatatan Assesmen ☐ ☐ ☐ ☐
Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐  
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen  
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
☐ ☐
kompetensi berbasis kompetensi, termasuk proses banding
Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan
3. Mengkonfir ☐ ☐
Assesmen
masikan
Menjelaskan dan menetapkan standar
tujuan atau ☐ ☐
kompetensi yang akan diases (SKKNI)
konteks
Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
penilaian ☐ ☐
mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
Assesmen :
4. Menjelaskan
& ☐ ☐
●Metoda Assesmen yang digunaka
menegosiasik ● Instrumen dan sumber-sumber
an prosedur/ Assesmen yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian
penilaian ☐ ☐
(modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐  
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-  
bukti yang relevan dari pelatihan dan
☐ ☐
pekerjaan, mencakup kriteria bukti (valid,
terkini, asli memadai) dan dimensi kompetensi
5. Memverifikas
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-  
i bukti-bukti
bukti diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup ☐ ☐
pendukung
kriteria bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐  
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen
 Surabaya,
   
   

   

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan  
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
2. Mengkonfirm Assesmen Mandiri)
asi kan tujuan Mengkonfirmasikan perencanaan /
/ konteks prosedur Assesmen :
Assesmen &
☐ ☐
prosedur / ● Metode Assesmen yang digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
☐ ☐
penyesuaian (modifikasi) yang diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganis
Menginformasikan kepada Personil yang
asi kan ☐ ☐
terkait Assesmen
Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen  
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) dan ☐ ☐
tempat Assesmen
Menilai bukti-bukti relevan dari pelatihan  
☐ ☐
& pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar  
☐ ☐
4. Mengumpulk pelatihan & pekerjaan sebelumnya
an bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai  
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐  
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐  
Membuat keputusan sesuai dengan kriteria  
5. Keputusan ☐ ☐
bukti (valis, current, autentic, sufficient)
Assesmen
Membuat keputusan sesuai dengan ☐ ☐  
 dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan  
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &  
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐  
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian
Menjelaskan tindak lanjut yang diperlukan  
Feed-back ☐ ☐
terkait dengan hasil Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait  
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐  
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor   :
Nama Assesi      :
Tanggal Assesmen :
Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak
Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal :