Redy Fadillah - 15. KES - pg02.037.01 - Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit

FR-APL-01.
Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi
Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Nurfidahari, Amd.Kep
Tempat / tgl. lahir : Bogor, 27 Juli 1985
Jenis kelamin : Perempuan
No Hp : 0856823245
Alamat email : nurfi@gmail.com
Jenjang Pendidikan : D3 Keperawatan

b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan √ tingkat (dari PK 1 Ke PK 2.)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☐ Sertifikasi
Skema sertifikasi : ☐ Unit √ ☐ Kluster
Kontek Assesmen : ☐ Simulasi √

☐ Nyata / Tempat Kerja
Acuan pembanding : ☐ Standar Kompetensi

√ ☐Standar Operasional
√ Prosedur
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.PG02.037. Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan SKKNI
01 Dan Elektrolit
2
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolom bukti
di bawah ini serta cantumkan kode bukti pada setiap item bukti yang anda tulis, disertai
data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
Untuk selanjutnya Asesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Current (terkini), Sufficient (memadai) serta membuat rekomendasi
untuk Asesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti

Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan (Skema V A C S
Lanjut
Sertifikasi)
Memfasilitasi Ijazah No 153246
pemenuhan Tahun Lulus : 2006 ☐ ☐ ☐ ☐
kebutuhan cairan Poltekkes Bandung
dan elektrolit STR ☐√ ☐ √ ☐√ ☐√
No : 130171219-
3169160
Berlaku s/d 27 Juli
2024
SIP √
No :446-0044-SIPP
☐
TAHUN 2020 ☐ ☐ ☐
Berlaku s/d 27 Juli
2024 √
√ √ √
Logbook ☐ ☐ ☐ ☐
√
Sertifikat ☐√ ☐√ ☐√√ ☐√ √ √
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktek,
Penilaian kinerja, dll.
Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 OT.02.02/XXV.1/1976/2021 Prosedure Pemasangan Infus SOP
Rekomendasi : Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya valid, authentic dan sahih
maka dapat dilanjutkan untuk dilakukan asessmen kompetensi
Catatan :

Assessi Assessor

(Nurfida, Amd.Kep) (Ns. Redy Fadillah, S.Kep)

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Nama Assessor : Ns. Redy Fadillah, S.Kep Nomor :

Registrasi
Nama Assesi : Nurfida, Amd.Kep Hari : Sabtu
Tempat : RSJ Dr. H. Marzoeki Mahdi Tanggal & : 17/09/2022
Waktu
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Melaksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variabel,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assessor dan Assesi menandatangani form Asesmen mandiri
Kode unit : KES.PG02.037.01

Judul Unit : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan
kesimbangan cairan dan elektrolit
Komponen Asesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Asesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1.1. Data dan 1.1.1.Mampu 1.1.1.1 Apakah saudara Mampu ☐ √
status mengidentifikasi mengidentifikasi Data dan status
keseimbangan Data dan status keseimbangan cairan dan
cairan dan keseimbangan elektrolit : berat badan, tanda-
elektrolit cairan dan tanda vital, Skin turgor, stabilitas
diidentifikasi: elektrolit : berat localmuscular, review hasil lab,
berat badan, badan, tanda- akibat/efek obat-obat tertentu,
tanda-tanda tanda vital, Skin proses penyakit tertentu terkait
vital, Skin turgor, stabilitas dengan FVD atau FVE
☐
turgor, stabilitas localmuscular,
localmuscular, review hasil lab,
review hasil lab, akibat/efek obat-
akibat/efek obat- obat tertentu,
obat tertentu, proses penyakit
proses penyakit tertentu terkait
tertentu terkait dengan FVD atau
dengan FVD FVE
atau FVE
1.2. Data dan 1.2.1.Mampu ☐ √
informasi yang mengidentifikasi 1.2.1.1 Apakah saudara mampu
diidentifikasi Data dan mengidentifikasi Data dan ☐
dianalisa informasi yang informasi yang dianalisa
dianalisa
1.3. Kemungkina 1.3.1.Mampu ☐ √
1.3.1.1 Apakah Saudara mampu
n alergik mengidentifikasi
mengidentifikasi Kemungkinan ☐
diidentifikasi Kemungkinan
alergik
alergik
Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan

kebutuhan cairan dan elektrolit
Kerja : Kerja :
2.1. Klien/pasien 2.1.1.Mampu 2.1.1.1 Apakah saudara mampu ☐ √
dan keluarga memberikan memberikan Klien/pasien dan
diberikan Klien/pasien keluarga informasi tentang beberapa
informasi dan keluarga cara pemberian cairan dan elektrolit
tentang informasi
☐
beberapa cara tentang
pemberian beberapa cara
cairan dan pemberian
elektrolit cairan dan
elektrolit
2.2. Pasien 2.2.1.Mampu ☐ √
2.2.1.1 Apakah saudara mampu
alergik atau menentukan
menentukan Pasien alergik atau ☐
tidak ditentukan Pasien alergik
tidak
atau tidak
2.3. Posisi pasien 2.3.1.Mampu ☐ √
diatur secara mengatur Posisi
mengatur Posisi pasien secara ☐
dependen/bebas pasien secara
dependen/bebas
dependen/bebas
Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan
teknik pemberian
Kerja : Kerja :
3.1. Order dokter 3.1.1. Mampu
diteliti meneliti Order ☐ ☐
meneliti Order dokter
dokter
3.2. Macam dan 3.2.1. Mampu 3.2.1.1 Apakah saudara mampu ☐ ☐ √
jenis cairan dan menyiapkan menyiapkan Macam dan jenis
elektrolit Macam dan cairan dan elektrolit
disiapkan jenis cairan dan
elektrolit
3.3. Tempat 3.3.1. Mampu ☐ √
cairan yang Menyiapkan
Menyiapkan Tempat cairan yang ☐
sesuai disiapkan Tempat cairan
sesuai
yang sesuai
3.4. Peralatan 3.4.1. Mampu ☐ √
dan menentukan 3.4.1.1 Apakah saudara mampu
cairan/elektrolit Peralatan dan menentukan Peralatan dan ☐
ditentukan : cairan/elektrolit cairan/elektrolit : intravena
intravena : intravena
3.5. Kebersihan 3.5.1. Mampu ☐ √
dan sterilitas menjaga 3.5.1.1 Apakah saudara mampu
☐
dijaga Kebersihan dan menjaga Kebersihan dan sterilitas
sterilitas
3.6. Kulit pasien 3.6.1. Mampu ☐ √
dibersihkan membersihkan ☐
membersihkan Kulit pasien
Kulit pasien
Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian

cairan dan elektrolit, nutrisi dan darah
Kerja : Kerja :
4.1. Jenis dan 4.1.1.Mampu ☐ √
teknik mengidentifika 4.1.1.1 Apakah saudara mampu
pemberian si Jenis dan mengidentifikasi Jenis dan teknik ☐
diidentifikasi teknik pemberian
pemberian
4.2. Tindakan 4.2.1.Mampu ☐ √
dan prosedur menentukan
keperawatan Tindakan dan
ditentukan, prosedur
menentukan Tindakan dan prosedur
antara lain keperawatan,
keperawatan, antara lain pengaturan ☐
pengaturan dan antara lain
dan pengendalian cairan, perubahan
pengendalian pengaturan dan
diet
cairan, pengendalian
perubahan diet cairan,
perubahan diet
4.3. Infeksi lokal 4.3.1.Mampu ☐ √
dicegah mencegah ☐
mencegah Infeksi lokal
Infeksi lokal
4.4. Teknik dan 4.4.1.Mampu 4.4.1.1 Apakah saudara mampu ☐ ☐ √
prosedur melaksanakan melaksanakan Teknik dan prosedur
pemberian Teknik dan pemberian cairan dan elektrolit
cairan dan prosedur berdasarkan SOP
elektrolit pemberian
dilaksanakan cairan dan
berdasarkan elektrolit
SOP berdasarkan
SOP
4.5. Tetesan dan 4.5.1.Mampu ☐ √
aliran cairan mengatur 4.5.1.1 Apakah saudara mampu
☐
diatur Tetesan dan mengatur Tetesan dan aliran cairan
aliran cairan
4.6. Kondisi dan 4.6.1.Mampu ☐ √
keluhan serta mengobservasi 4.6.1.1 Apakah saudara mampu
respon pasien dan memantau mengobservasi dan memantau
☐
diobservasi/ Kondisi dan Kondisi dan keluhan serta respon
dipantau keluhan serta pasien
respon pasien
Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

Kerja : Kerja :
5.1. Data 5.1.1.Mampu ☐ √
implementasi menggunakan
digunakan, Data
antara lain : implementasi, 5.1.1.1 Apakah saudara mampu
Turgor kulit, antara lain : menggunakan Data implementasi,
Cairan masuk Turgor kulit, antara lain : Turgor kulit, Cairan ☐
dan keluar, Cairan masuk masuk dan keluar, tanda-tanda vital,
tanda-tanda dan keluar, Berat Badan.
vital, Berat tanda-tanda
Badan. vital, Berat
Badan.
5.2. Hasil yang 5.2.1.Mampu ☐ √
dicapai mengidentifika 5.2.1.1 Apakah saudara mampu
☐
diidentifikasi si Hasil yang mengidentifikasi Hasil yang dicapai
dicapai
5.3. Respon dan 5.3.1.Mampu ☐ √
keluhan meneliti dan
klien/pasien dan memantau
tanda-tanda Respon dan
meneliti dan memantau Respon dan
klinis keluhan ☐
keluhan klien/pasien dan tanda-
klien/pasien klien/pasien
tanda klinis klien/pasien
diteliti/dipantau dan tanda-tanda
klinis
klien/pasien
5.4. Pemberian 5.4.1.Mampu ☐ √
cairan/elektrolit mengobservasi
mengobservasi Pemberian ☐
diobservasi Pemberian
cairan/elektrolit
cairan/elektrolit
5.5. Hasil 5.5.1.Mampu ☐ √
pemeriksaan membandingka
penunjang n dan 5.5.1.1 Apakah saudara mampu
dicek/ melaporkan membandingkan dan melaporkan ☐
dibandingkan Hasil Hasil pemeriksaan penunjang
dan dilaporkan pemeriksaan
penunjang
5.6. Keadaan 5.6.1.Mampu ☐ √
emergensi melaporkan
(kritis) dalam Keadaan 5.6.1.1 Apakah saudara mampu
pemberian emergensi melaporkan Keadaan emergensi
☐
cairan, (kritis) dalam (kritis) dalam pemberian cairan
dilaporkan pemberian kepada dokter
kepada dokter cairan kepada
dokter
Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan

Kerja : Kerja :
6.1. Hasil 6.1.1.Mampu ☐ √
pengkajian mencatat Hasil ☐
mencatat Hasil pengkajian
dicatat pengkajian
6.2.1.Mampu ☐ √
6.2. Aktifitas mencatat dan
tindakan melaporkan
keperawatan Aktifitas
mencatat dan melaporkan Aktifitas
dicatat dan tindakan ☐
tindakan keperawatan pada saat
dilaporkan pada keperawatan
diserah terimakan
saat diserah pada saat
terimakan diserah
terimakan
6.3.1.Mampu ☐ √
6.3. Respon dan
menentukan 6.3.1.1 Apakah saudara mampu
perkembangan
Respon dan menentukan Respon dan ☐
klien/pasien
perkembangan perkembangan klien/pasien
ditentukan
klien/pasien
6.4. Jumlah 6.4.1.Mampu 6.4.1.1 Apakah saudara mampu ☐ ☐ √
cairan dan alat mencatat mencatat Jumlah cairan dan alat
yang dipakai Jumlah cairan yang dipakai
dicatat dan alat yang
dipakai
6.5.1.Mampu ☐ √
6.5. Dokumen 6.5.1.1 Apakah saudara mampu
menandatangan ☐
ditandatangani menandatangani Dokumen
i Dokumen
Rekomendasi : Asesi menyatakan dirinya kompeten terhadap seluruh indicator unjuk kerja
dapat dilanjutkan untuk dilakukan asesmen kompetensi

Catatan :

Assessi Assessor

(Nurfida, Amd.Kep) (Ns. Redy Fadillah, S,Kep)
FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN
Nomor Kode Unit : KES.PG02.037.01

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan kesimbangan cairan dan elektrolit
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Asesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1.1. Data dan status 1.1.1. Mampu L Uji Lisan Instrumen Uji Daftar pertanyaan uji
keseimbangan cairan dan mengidentifikasi Data Lisan
lisan, alat tulis, meja,
elektrolit diidentifikasi: berat dan status
badan, tanda-tanda vital, keseimbangan cairan kursi dan ruangan
Skin turgor, stabilitas dan elektrolit : berat
localmuscular, review hasil badan, tanda-tanda
lab, akibat/efek obat-obat vital, Skin turgor,
tertentu, proses penyakit stabilitas
tertentu terkait dengan FVD localmuscular, review
atau FVE hasil lab, akibat/efek
obat-obat tertentu,
proses penyakit tertentu
terkait dengan FVD
atau FVE
1.2. Data dan informasi yang 1.2.1. Mampu L Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan uji
diidentifikasi dianalisa mengidentifikasi Data
penilaian lisan, alat tulis, meja,
dan informasi yang
dianalisa lisan, kursi dan ruangan
1.3. Kemungkinan alergik 1.3.1. Mampu L Uji Tulis Instrumen Uji Daftar pertanyaan uji
diidentifikasi mengidentifikasi Tulis tulis , alat tulis, meja,
Kemungkinan alergik
kursi dan ruangan
Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
(IUK)
2.1. Klien/pasien dan 2.1.1. Mampu memberikan L Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan uji
keluarga diberikan informasi Klien/pasien dan
tentang beberapa cara keluarga informasi
pemberian cairan dan tentang beberapa cara lisan, kursi dan ruangan
elektrolit pemberian cairan dan
elektrolit
2.2. Pasien alergik atau tidak 2.2.1. Mampu menentukan L Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan uji
ditentukan Pasien alergik atau
tidak
lisan, kursi dan ruangan
2.3. Posisi pasien diatur 2.3.1. Mampu mengatur L Observasi Instrumen Instrumen cheklist
secara dependen/bebas Posisi pasien secara
observasi observasi, alat tulis,
dependen/bebas
dan ruangan
Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan teknik pemberian
(IUK)
3.1. Order dokter diteliti 3.1.1. Mampu meneliti L Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan uji
Order dokter
3.2. Macam dan jenis cairan 3.2.1. Mampu menyiapkan L Observasi Instrumen Instrumen cheklist
dan elektrolit disiapkan Macam dan jenis cairan
dan elektrolit
dan ruangan
3.3. Tempat cairan yang 3.3.1. Mampu Menyiapkan L Observasi Instrumen Instrumen cheklist
sesuai disiapkan Tempat cairan yang
sesuai
dan ruangan
3.4. Peralatan dan 3.4.1. Mampu menentukan L Observasi Instrumen Instrumen cheklist
cairan/elektrolit ditentukan : Peralatan dan
intravena cairan/elektrolit :
intravena dan ruangan
3.5. Kebersihan dan sterilitas 3.5.1. Mampu menjaga L Observasi Instrumen Instrumen cheklist
dijaga Kebersihan dan
sterilitas
dan ruangan
3.6. Kulit pasien dibersihkan 3.6.1. Mampu L Observasi Instrumen Instrumen cheklist
membersihkan Kulit
pasien
dan ruangan
Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian cairan dan elektrolit, nutrisi dan
darah
Komponen Asesmen Mandiri Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
(IUK)
4.1. Jenis dan teknik 4.1.1. Mampu L Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan uji
pemberian diidentifikasi mengidentifikasi Jenis
dan teknik pemberian
cairan dan elektrolit lisan, kursi dan ruangan
4.2. Tindakan dan prosedur 4.2.1. Mampu menentukan L Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan uji
keperawatan ditentukan, Tindakan dan prosedur
antara lain pengaturan dan keperawatan, antara
pengendalian cairan, lain pengaturan dan lisan kursi dan ruangan
perubahan diet pengendalian cairan,
perubahan diet
4.3. Infeksi lokal dicegah 4.3.1. Mampu mencegah L Observasi Instrumen Instrumen cheklist
Infeksi lokal
dan ruangan
4.4. Teknik dan prosedur 4.4.1. Mampu L Observasi Instrumen Instrumen cheklist
pemberian cairan dan melaksanakan Teknik
elektrolit dilaksanakan dan prosedur
berdasarkan SOP pemberian cairan dan dan ruangan
elektrolit berdasarkan
SOP
4.5. Tetesan dan aliran cairan 4.5.1. Mampu mengatur L Observasi Instrumen Instrumen cheklist
diatur Tetesan dan aliran
cairan
dan ruangan
4.6. Kondisi dan keluhan 4.6.1. Mampu L Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan uji
serta respon pasien mengobservasi dan
diobservasi/ dipantau memantau Kondisi dan
keluhan serta respon lisan, kursi dan ruangan
pasien

(IUK)
5.1. Data implementasi 5.1.1. Mampu menggunakan L Uji Tulis Instrumen Uji Daftar pertanyaan uji
digunakan, antara lain : Data implementasi,
Tulis tulis, alat tulis, meja,
Turgor kulit, Cairan masuk antara lain : Turgor
dan keluar, tanda-tanda vital, kulit, Cairan masuk dan kursi dan ruangan
Berat Badan. keluar, tanda-tanda
vital, Berat Badan.
5.2. Hasil yang dicapai 5.2.1. Mampu L Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan uji
diidentifikasi mengidentifikasi Hasil
yang dicapai
5.3. Respon dan keluhan 5.3.1. Mampu meneliti dan L Observasi Instrumen Daftar pertanyaan uji
klien/pasien dan tanda-tanda memantau Respon dan
observasi lisan, Instrumen
klinis klien/pasien keluhan klien/pasien
diteliti/dipantau dan tanda-tanda klinis cheklist observasi, alat
klien/pasien
tulis, dan ruangan
5.4. Pemberian 5.4.1. Mampu mengobservasi L Observasi Instrumen Instrumen cheklist
cairan/elektrolit diobservasi Pemberian
cairan/elektrolit
dan ruangan

(IUK)
6.1. Hasil pengkajian dicatat 6.1.1. Mampu mencatat Hasil L Uji Tulis Instrumen Uji Daftar pertanyaan uji
pengkajian
kursi dan ruangan
6.2. Aktifitas tindakan 6.2.1. Mampu mencatat dan L Uji Tulis Instrumen Uji Daftar pertanyaan uji
keperawatan dicatat dan melaporkan Aktifitas
dilaporkan pada saat diserah tindakan keperawatan
terimakan pada saat diserah kursi dan ruangan
terimakan
6.3. Respon dan 6.3.1. Mampu menentukan L Uji Lisan Instrumen Daftar pertanyaan uji
perkembangan klien/pasien Respon dan
ditentukan perkembangan
klien/pasien lisan, kursi dan ruangan
6.4. Jumlah cairan dan alat 6.4.1. Mampu mencatat L Uji Tulis Instrumen Uji Daftar pertanyaan uji
yang dipakai dicatat Jumlah cairan dan alat
yang dipakai
kursi dan ruangan
6.5. Dokumen ditandatangani 6.5.1. Mampu L Observasi Instrumen Instrumen cheklist
menandatangani
Dokumen
dan ruangan
Jenis Bukti : L : Langsung TL : Tidak Langsung T : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
: □ Ya □Ya □ Ya

Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait : √ √ √
Nama Jabatan/pekerjaan Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
dalam assesmen
Ns. Yuliyana, Kepala ruangan Membantu memfasilitasi untuk
S.Kep perawatan dewasa ujian asessmen kompetensi 17 September 2022
Ns. Tati M, S.Kep Staf ruang Menyiapkan kelas ujian
perawatan
dewasa 17 September 2022
Hendra, SKM Bagian Diklit Menyiapkan perangkat asesmen
dan filing 17 September 2022

Pengkajian metoda dan perangkat Asesmen
Acuan (Unit Kompetensi) KES.PG02.037.01 : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan

Cairan Dan Elektrolit
Kriteria pengkajian : Memenuhi?
Validitas Ya Tida
Apakah aktifitas Asesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan k
pembanding?
Reliabilitas ☐ √
● Apakah aktivitas secara konsisten mengukur apa yang ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☐ ☐
aktifitas-aktifitas?
Prinsip- ● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Asesor yang ☐
prinsip √
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☐
Assesme berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
n Fleksibilitas ☐
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi? ☐ √
Keadilan
Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

kandidat? √
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☐ ☐
untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Validitas ☐ √
☐
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini ☐ √
☐
Aturan- Apakah bukti terkini?
aturan Kecukupan ☐ √
Bukti
☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian ☐ √
☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?
Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah disetting di ruang tempat asesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk asesmen disiapkan sendiri oleh Asesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assessor dan Asesi di ruang assessment
yang terlibat Kepala ruang berada di tempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Asesor mengambil perangkat asesmen di sekretariat asesmen kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Asesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah asesmen berlangsung

Assessi Assessor

FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklis Observasi)
Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:
1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada asesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemonstrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
IUK
2.3.1 Mengatur posisi pasien Mampu mengatur posisi nyaman bagi ☐ √
☐
senyaman mungkin pasien
3.2.1 Menyiapkan macam Mampu menyiapkan macam dan jenis ☐ √
☐
dan jenis cairan cairan yang di order
3.3.1 Menyiapkan tempat Mampu Menyiapkan tempat cairan ☐ √
☐
cairan yang sesuai yang sesuai
3.4.1 Menyiiapkan alat dan Mampu menyiapkan alat dan bahan ☐ √
bahan yang diperlukan yang diperlukan
a. Standar infus a. Standar infus
b. Set Infus b. Set Infus
c. Cairan sesuai c. Cairan sesuai program terapi
program terapi d. Abocath/Veinflon dengan
d. Abocath/ ukuran yang sesuai
Veinflon e. Pengalas
dengan ukuran f. Kapas alcohol/Alkohol swab
yang sesuai g. Plester/IV dressing
e. Pengalas h. Gunting
f. Kapas i. Tornikuet
☐
alcohol/Alkohol j. Sarung tangan bersih
swab k. Jam tangan analog
g. Plester/IV l. Alat tulis
dressing m. Bengkok
h. Gunting
i. Tornikuet
j. Sarung tangan
bersih
k. Jam tangan
analog
l. Alat tulis
m. Bengkok
3.5.1 Mampu menjaga Mampu menjaga Kebersihan dan √
☐ ☐
Kebersihan dan sterilitas
sterilitas Dengan melakukan cuci tangan 6
langkah
3.6.1 Membersihkan kulit Mampu membersihkan kulit pasien
☐ ☐
pasien
4.3.1 Mampu mencegah Mampu mencegah Infeksi local
Infeksi lokal dengan memperhatikan tehnik septik ☐ ☐
dan aseptik
4.4.1 Melaksanakan tehnik Mampu menyiapkan cairan infus ☐ √√
dan procedure a. Sambungkan set infus
berdasarkan SOP: dengan wadah cairan
1.Siapkan cairan infus b. Pastikan rol klem terkunci
a. Sambungkan set dan isi setengah bilik
infus (chamber) infus dengan
dengan wadah cairan cairan infus.
b. Pastikan rol klem c. Alirkan cairan infus hingga
terkunci dan isi seluruh selang terisi cairan
setengah bilik infus
☐
(chamber) infus dengan d. Pastikan tidak ada
cairan infus. gelembung udara di
c. Alirkan cairan infus sepanjang selang infus
hingga
seluruh selang terisi
cairan
infus
d. Pastikan tidak ada
gelembung udara di
sepanjang selang infus
2. Pilih vena yang akan Mampu memilih vena yang akan di ☐ √
di insersi : insersi :
a. Vena pada a. Vena pada ekstremitas, non
ekstremitas, non dominan, kecuali
dominan, kecuali kontraindikasi (seperti
kontraindikasi (seperti terdapat luka, fistula, untuk
terdapat luka, fistula, dialisis, riwayat mastektomi)
untuk b. Vena yang lurus, cukup ☐
dialisis, riwayat besar, dapat dipalpasi, dan
mastektomi) jauh dari persendian
b. Vena yang lurus,
cukup
besar, dapat dipalpasi,
dan
jauh dari persendian
3..Letakkan pengalas di Mampu meletakkan pengalas di
bawah bawah ☐ ☐ √
lengan pasien. lengan pasien.
4.Pasang sarung tangan Mampu memasang sarung tangan
☐ ☐
bersih. bersih.
5.Dilatasikan vena Mampu melakukan dilatasikan vena ☐ √
dengan dengan
memasang torniquet memasang torniquet (15-20) cm
(15-20) cm diatas vena yang akan diinsersi
diatas vena yang akan dan/atau beberapa metode ini :
diinsersi a. Posisikan area insersi lebih
dan/atau beberapa rendah dari jantung
metode ini : b. Kepalkan telapak tangan
a. Posisikan area insersi c. Ketuk-ketuk dengan lembut
lebih menggunakan ujung jari.
rendah dari jantung d. Masase dari arah distal ke
b. Kepalkan telapak proksimal di bawah vena
tangan yang akan diinsersi. ☐
c. Ketuk-ketuk dengan e. Kompres hangat pada area
lembut insersi.
menggunakan ujung
jari.
d. Masase dari arah
distal ke
proksimal di bawah
vena
yang akan diinsersi.
e. Kompres hangat
pada area
insersi.
6..Bersihkan daerah Mampu membersihkan daerah yang ☐ √
yang akan akan
diinsersi dengan diinsersi dengan menggunakan ☐
menggunakan alkohol swab.
alkohol swab.
7..Renggangkan kulit Mampu merenggangkan kulit dibawah ☐ √
dibawah vena yang akan diinsersi dengan
vena yang akan menggunakan tangan yang tidak
diinsersi dengan dominan ☐
menggunakan tangan
yang tidak
dominan
8..Insersikan kateter Mampu melakukan Insersikan kateter ☐ √
pada vena pada vena
dengan sudut 10-30 dengan sudut 10-30 derajat ☐
derajat dengan tangan dominan
dengan tangan dominan
9..Rendahkan sudut Mampu merendahkan sudut insersi ☐ ☐
insersi saat saat
√
terlihat darah pada terlihat darah pada ruang kateter
ruang kateter dan tarik sedikit stilet.
dan tarik sedikit stilet.
10.Dorong kateter Mampu mendorong kateter hingga ☐ √
hingga mencapai pangkalnya ☐
mencapai pangkalnya
11.Lepaskan torniket Mampu melepaskan torniket ☐ ☐ √
12.Tekan ujung kateter Mampu menekan ujung kateter yang ☐ √
yang berada di dalam vena dan
berada di dalam vena lepaskan stilet dari kateter.
☐
dan
lepaskan stilet dari
kateter.
13.Sambungkan kateter Mampu menyambungkan kateter ☐ √
intravena intravena ☐
dengan set infus. dengan set infus.
14.Pasang balutan Mampu memasang balutan transparan ☐ √
transparan pada pada ☐
area insersi. area insersi.
15.Berikan label pada Mampu memberikan label pada ☐ √
dressing dan dressing dan
tuliskan tanggal dan tuliskan tanggal dan waktu ☐
waktu pemasangan
pemasangan
16.Rapihkan pasien dan Mampu merapihkan pasien dan ☐ √
peralatan peralatan ☐
yang telah digunakan yang telah digunakan
17.Atur tetesan infus Mampu mengatur tetesan infus sesuai ☐ √
☐
sesuai dengan order dengan order
18.Lepaskan sarung Mampu melepaskan sarung tangan ☐ √
☐
tangan
19.Lakukan kebersihan Mampu melakukan kebersihan tangan ☐ √
tangan 6 6 ☐
langkah langkah
20.Dokumentasikan Mampu mendokumentasikan prosedur ☐ √
prosedur yang yang
telah dilakukan dan telah dilakukan dan respons ☐
respons pasien
pasien
5.3.1 Mampu meneliti dan Respon dan keluhan klien/pasien dan ☐ √
memantau Respon dan tanda-tanda klinis klien/pasien di
keluhan klien/pasien pantau dan diteliti ☐
dan tanda-tanda klinis
klien/pasien
5.4.1 Mampu mengobservasi Pemberian cairan/elektrolit ☐
Pemberian diobservasi dan tercatat dalam lembar ☐
cairan/elektrolit pemberian infus
6.5.1 Dokumen Mampu menandatangani Dokumen ☐ √
☐
ditandatangani √
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ☐ Kompeten ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:
Assessi Assessor


√
FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan
Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Asesi
Instruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.
Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Ketercapaia
n
N
O Indikator Tida
Pertanyaan Jawaban Assessi Ya
IU Ketercapaian k
K
Cara mengidentifikasi ☐ √
dengan data berat
badan, tanda-tanda
Bagaimana cara
vital, Skin turgor,
saudara
stabilitas
1.1 mengidentifikasi
localmuscular, review ☐
.1 kebutuhan
hasil lab, akibat/efek
keseimbangan cairan
obat-obat tertentu,
dan elektrolit
proses penyakit
tertentu terkait dengan
FVD atau FVE
Menyusun daftar ☐ √
Bagaimana cara masalah berdasarakan
anda hasil pengkajian dan
1.2
mengidentifikasi menentukan masalah ☐
.1
data dan informasi utama yang berkaitan
hasil pengkajian dengan kebutuhan
cairab dan elektrolit
Bagaimana cara ☐ √
memberikan Cara pemberian cairan
informasi kepada elektrolit salah satunya
2.1 Klien/pasien dan dengan melalui infus
☐
.1 keluarga tentang intravena.
beberapa cara Selain pemberian
pemberian cairan melalui per oral
dan elektrolit
Bagaimana cara Tanda-tanda alergi: ☐ √
2.2
menentukan Pasien Demam, ruam pada ☐
.1
alergik atau tidak kulit, gatal-gatal
Meneliti order dengan ☐ √
Bagaimana cara
3.1 memperhatikan
meneliti Order ☐
.1 instruksi yang tertuang
dokter
pada catatan rekam
medis
Jenis cairan dan ☐ √
Bagimana cara elektrolit
mengidentifikasi - Cairan normal
4.1
Jenis dan teknik salin ☐
.1
pemberian cairan - Cairan
dan elektrolit kristaloid
- Cairan plasma
Dengan ☐ √
memperhatikan order
Bagaimana cara
yang diberikan,
menentukkan
4.2 menentukan jenis
Tindakan dan ☐
.1 cairan yang akan
procedure
digunakan, melakukan
keperawatan
perhitungan akan
kebutuhan cairan
Melakukan observasi ☐ √
Bagaiamana cara
Tanda-tanda vital,
melakukan observasi
4.6 melakukan pengkajian
dan pemantauan ☐
.1 terhadap keluhan
kondisi dan keluhan
selama pemberian
serta respon pasien
cairan
Dengan ☐ √
memperhatikan/observ
asi :
- Cairan dapat
masuk ke
Apa saja yang dapat
tubuh pasien
kita ketahui bahwa
5.2 sesuai dengan
pemberian ☐
.1 tetesan yang
cairan/elektrolit
ditentukan
berhasil
- Tidak ada
gejala alergi
- Tidak ada
keluhan selama
pemberian
Respon pasien selama ☐ √
pemberian cairan dan
Respon dan elektrolit,
6.3 perkembangan diantaranya :
☐
.1 klien/pasien Turgor kulit Kembali
ditentukan elastis, TTV dalam
batas normal, adanya
produksi urin
Assessi Assessor

(Nurfidahari, Amd.Kep) (Ns. Redy Fadillah, S.Kep)

FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis
Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban asesi
Instruksi Untuk Peserta :
1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IU Ya Tida
K k
1.3. Sebutkan tanda-tanda alergi dalam pemberian Adanya tanda ☐ √
1 cairan dan elektrolit? infeksi;
kemerahan,
☐
panas, nyeri,
Gatal-gatal,
menggigil
5.1. Sebutkan data apa saja yang di dapat dalam Data antara ☐ √
1 pengkajian kebutuhan cairan/elektrolit lain : Turgor
kulit, Cairan
masuk dan ☐
keluar, tanda-
tanda vital,
Berat Badan
6.1. Hasil pengkajian dapat kita dokumentasikan pada Catatan ☐ √
1 implementasi /
CPPT, dan
☐
pada lembar
pemberian
infus
6.4. Tuliskan macam, jenis dan jumlah cairan yang Cairan yang ☐
1 dapat dipergunakan, serta alat yang dipakai digunakan
adalah cairan
isotonic (Nacl)
500 ml.
Alat yang
digunakan : ☐
a. Standar
infus
b. Set
Infus
c. Cairan
sesuai
progra
m
terapi
d. Abocat
h/
Veinflo
n
dengan
ukuran
yang
sesuai
e. Pengal
as
f. Kapas
alcohol
/Alkoh
ol swab
g. Plester/
IV
dressin
g
h. Guntin
g
i. Tornik
uet
j. Sarung
tangan
bersih
k. Jam
tangan
analog
l. Alat
tulis
Bengkok
Assessi Assessor

( Nurfidahari, Amd..Kep) ( Ns. Redy Fadillah, S.Kep)

FR-AC-01. Pelaksanaan Asesmen Kompetensi dan Rekomendasi
Kode Unit : KES.PG02.037.01

Nama : Ns. Redy Fadillah, Nomor
:
Assessor S.Kep Registrasi
Nama Assesi : Nurfidahari, Amd.Kep Hari : Sabtu
: RSJ Dr. H. Marzoeki Tanggal &
Tempat : 17-09-2022
Mahdi Waktu
Penjelasan untuk Assesor :
1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Asesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten (BK)
atau Penilaian Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-bukti. PL:
apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi kompetensi secara
utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbol (*).
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan

kesimbangan cairan dan elektrolit
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Asesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
1.1. Data dan status 1.1.1. Mampu
keseimbangan cairan mengidentifikasi
dan elektrolit Data dan status
diidentifikasi: berat keseimbangan cairan
badan, tanda-tanda vital, dan elektrolit : berat
Skin turgor, stabilitas badan, tanda-tanda √ √
localmuscular, review vital, Skin turgor,
hasil lab, akibat/efek stabilitas
obat-obat tertentu, localmuscular,
proses penyakit tertentu review hasil lab,
terkait dengan FVD atau akibat/efek obat-obat
FVE tertentu, proses
penyakit tertentu
terkait dengan FVD
atau FVE
1.2. Data dan informasi 1.2.1. Mampu
yang diidentifikasi mengidentifikasi √ √
dianalisa Data dan informasi
yang dianalisa
1.3. Kemungkinan 1.3.1. Mampu
alergik diidentifikasi mengidentifikasi √ √
Kemungkinan alergik
Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan

pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
L TL T K PL
K
2.1. Klien/pasien dan 2.1.1. Mampu memberikan √ √
keluarga diberikan Klien/pasien dan
informasi tentang keluarga informasi

beberapa cara tentang beberapa cara
pemberian cairan dan pemberian cairan dan
elektrolit elektrolit
2.2.1. Mampu menentukan √ √
2.2. Pasien alergik atau
Pasien alergik atau
tidak ditentukan
tidak
2.3.1. Mampu mengatur √ √
2.3. Posisi pasien diatur
Posisi pasien secara
secara dependen/bebas
dependen/bebas
Elemen Kompetensi : 3. Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah
L TL T K PL
K
3.1.1. Mampu meneliti √ √
3.1. Order dokter diteliti
Order dokter
3.2. Macam dan jenis 3.2.1. Mampu menyiapkan √ √

cairan dan elektrolit Macam dan jenis
disiapkan cairan dan elektrolit
3.3.1. Mampu Menyiapkan √ √
3.3. Tempat cairan yang
Tempat cairan yang
sesuai disiapkan
sesuai
3.4. Peralatan dan
Peralatan dan
cairan/elektrolit
cairan/elektrolit :
ditentukan : intravena
intravena
3.5.1. Mampu menjaga √ √
3.5. Kebersihan dan
Kebersihan dan
sterilitas dijaga
sterilitas
3.6.1. Mampu √ √
3.6. Kulit pasien
membersihkan Kulit
dibersihkan
pasien
Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan

pemberian cairan dan elektrolit, nutrisi dan darah
L TL T K PL
K
4.1.1. Mampu √ √
4.1. Jenis dan teknik
mengidentifikasi Jenis
pemberian diidentifikasi
4.2. Tindakan dan 4.2.1. Mampu menentukan √ √
prosedur keperawatan Tindakan dan prosedur
ditentukan, antara lain keperawatan, antara

pengaturan dan lain pengaturan dan
pengendalian cairan, pengendalian cairan,
perubahan diet perubahan diet
4.3.1. Mampu mencegah √ √
4.3. Infeksi lokal dicegah
Infeksi lokal
4.4.1. Mampu √ √
4.4. Teknik dan prosedur melaksanakan Teknik
pemberian cairan dan dan prosedur

elektrolit dilaksanakan pemberian cairan dan
berdasarkan SOP elektrolit berdasarkan
SOP
4.5.1. Mampu mengatur √ √
4.5. Tetesan dan aliran
Tetesan dan aliran
cairan diatur
cairan
4.6. Kondisi dan keluhan 4.6.1. Mampu √ √

serta respon pasien mengobservasi dan
memantau Kondisi dan
diobservasi/ dipantau keluhan serta respon
pasien

L TL T K PL
K
5.1.1. Mampu √ √
5.1. Data implementasi
menggunakan Data
digunakan, antara lain :
implementasi, antara
Turgor kulit, Cairan
lain : Turgor kulit,
masuk dan keluar,
Cairan masuk dan
tanda-tanda vital, Berat
keluar, tanda-tanda
Badan.
vital, Berat Badan.
5.2.1. Mampu √ √
5.2. Hasil yang dicapai
mengidentifikasi Hasil
diidentifikasi
yang dicapai
5.3.1. Mampu meneliti dan √ √
5.3. Respon dan keluhan
memantau Respon dan
klien/pasien dan tanda-
keluhan klien/pasien
tanda klinis klien/pasien
dan tanda-tanda klinis
diteliti/dipantau
klien/pasien
5.4.1. Mampu √ √
5.4. Pemberian
mengobservasi
cairan/elektrolit
Pemberian
diobservasi
cairan/elektrolit
5.5.1. Mampu √ √
5.5. Hasil pemeriksaan
membandingkan dan
penunjang dicek/
melaporkan Hasil
dibandingkan dan
pemeriksaan
dilaporkan
penunjang
5.6.1. Mampu melaporkan √ √
5.6. Keadaan emergensi
Keadaan emergensi
(kritis) dalam pemberian
(kritis) dalam
cairan, dilaporkan
pemberian cairan
kepada dokter
kepada dokter

Komponen Asesmen Mandiri Bukti – bukti Keputusan
B
L TL T K PL
K
6.1. Hasil pengkajian 6.1.1. Mampu mencatat √ √

dicatat Hasil pengkajian
6.2.1. Mampu mencatat √ √
6.2. Aktifitas tindakan
dan melaporkan
keperawatan dicatat dan
Aktifitas tindakan
dilaporkan pada saat
keperawatan pada saat
diserah terimakan
diserah terimakan
6.3. Respon dan
Respon dan
perkembangan
perkembangan
klien/pasien ditentukan
klien/pasien
6.4.1. Mampu mencatat √ √
6.4. Jumlah cairan dan
Jumlah cairan dan alat
alat yang dipakai dicatat
yang dipakai
6.5.1. Mampu √ √
6.5. Dokumen
menandatangani
ditandatangani
Dokumen
FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN
Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup ☐ √
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari ☐ √
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk ☐ √
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☐
instrumen dan sumber Assessment serta jadwal
Assessment
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti ☐ √
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk ☐ √
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☐
selama Asesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai ☐ √
☐
mengenai keputusan Asesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang ☐ √
mendukung setelah Asesmen serta tindak ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua ☐ √
☐
dokumen Asesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil ☐ √
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi ☐ √
☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

Catatan Pelaksanaan Asesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assessor/Personil
Assesmen : Asesmen :
Terkait)
-

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assessor : No. Reg.:

dan diinformasikan hasil asesmen/uji kompetensi
serta penjelasan terhadap keputusan yang dibuat. Ns. Redy Fadillah, S.Kep _________
Berdasarkan hasil Asesmen tersebut, peserta : __
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan Tanda tangan :
*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
__________________ Tgl. 17 September
2022
Saya menginformasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Asesmen pada unit kompetensi
ini dan saya menyatakan _________________________
Tanda tangan :

Setuju Tidak setuju
___________________ Tgl. 17
September 2022
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Nurfidahari, Amd.Kep
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat
___________________ Tgl. 17
September 2022
FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen
Penjelasan:
1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervisi terhadap
pelaksanaan Asesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanaan Asesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Asesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen
Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Asesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair
Prosedur Asesmen:
● Perencanaan Assesmen ☐ ☐
√ √☐ √☐ √
●Pra Assesmen ☐ ☐
√ √☐ √☐ √
● Pelaksanaan Assesmen ☐ ☐
√ √☐ √☐ √
● Keputusan Assesmen ☐ ☐
√ √☐ √☐ √
● Umpan balik Assesmen ☐ ☐
√ √☐ √☐ √
● Pencatatan Assesmen ☐ ☐
√ √☐ √☐ √
Rekomendasi perbaikan :

LEMBAR PENGAMATAN
KONSULTASI PRA ASESMEN
Nama Calon Asesor : Tanggal :

Nama Master Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :
Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐ √
Menempatkan Asesi dalam kondisi nyaman dan ☐ √
☐
1. Pembukaan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Asesmen ☐ ☐ √
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐ √
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Asesmen ☐ √
☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Asesmen berbasis ☐ √
kompetensi ☐
kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Asesmen ☐ ☐ √
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar ☐ √
tujuan atau ☐
kompetensi yang akan diakses (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Asesmen ☐ ☐ √
penilaian mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur ☐ √
4. Menjelaska Asesmen :
n& ☐
menegosiasi ● Metoda Asesmen yang digunakan
kan ● Instrumen dan sumber-sumber Asesmen
prosedur/per yang diperlukan
encanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian ☐ √
☐
penilaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐ √
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti ☐ √
yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
5. Memverifik ☐
mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
asi bukti-
memadai) dan dimensi kompetensi
bukti
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti ☐ √
pendukung
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup ☐
kriteria bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ √
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat ☐
Assesmen
……… , …………………2020

Ns. Redy Fadillah, S.Kep
Calon Asesor Master Asesor

LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN ASSESMEN
Nama Calon Asesor : Ns. Redy Fadillah, S.Kep Tanggal :
Nama Master Asesor : Waktu :
Kode Unit : Tempat :
Judul Unit :
Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan ☐ √
☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Asesi dalam kondisi ☐ √
☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Asesi ☐ ☐ √
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan ☐ √
☐
Asesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi / ☐ √
unjuk kerja yang akan diakses (SKKNI, ☐
Asesmen Mandiri)
2. Mengkonfirma
Mengkonfirmasikan perencanaan / ☐ √
sikan tujuan /
prosedur Asesmen :
konteks
Asesmen & ☐
● Metode Asesmen yang digunakan
prosedur /
● Instrument & sumber-sumber
perencanaan
Assesmen yang di perlukan
Asesmen
Mengidentifikasi dan menetapkan ☐ √
penyesuaian (modifikasi) yang ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen ☐ √
☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber ☐ √
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas Menginformasikan kepada Personil yang ☐ √
☐
ikan Assesmen terkait Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Asesmen ☐ √
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐
dan tempat Assesmen
Menilai bukti-bukti relevan dari ☐ √
☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
4. Mengumpulka Menilai bukti-bukti yang relevan diluar ☐ √
☐
n bukti pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Melaksanakan pengumpulan bukti sesuai ☐ √
☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐ √
Menandatangani pelaksanaan Asesmen ☐ ☐ √
Membuat keputusan sesuai dengan ☐ √
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan ☐ √
Assesmen ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan ☐ √
☐
Asesmen
Memberikan feedback yang jelas & ☐ √
konstruktif kepada Asesi terhadap ☐
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang ☐ √
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐
Assesmen
Meminta feedback kepada Asesi terkait ☐ √
☐
dengan proses Asesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐ √
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐ √
CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
____________________________
FORMULIR BANDING
Nama Assessor :
Nama Assesi :
Tanggal Assesmen:
Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak
Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?
Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:

Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :

ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.

Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal :

Redy Fadillah - 15. KES - pg02.037.01 - Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Redy Fadillah - 15. KES - pg02.037.01 - Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FR-APL-01.

Formulir Permohonan Asesmen Kompetensi

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Skema sertifikasi : ☐ Unit √ ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☐ Simulasi √

Acuan pembanding : ☐ Standar Kompetensi

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Bukti yang Kesesuaian Bukti

(Nurfida, Amd.Kep) (Ns. Redy Fadillah, S.Kep)

Nama Assessor : Ns. Redy Fadillah, S.Kep Nomor :

Kode unit : KES.PG02.037.01

Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan

Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan

Nomor Kode Unit : KES.PG02.037.01

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan

Jenis Bukti : L : Langsung TL : Tidak Langsung T : Tambahan

Acuan (Unit Kompetensi) KES.PG02.037.01 : Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan

Apakah aktivitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

Petunjuk Penggunaan Checklist Observasi untuk asesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

Selama mendemonstrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Asesor:

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

Kode Unit : KES.PG02.037.01

Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi klien/ pasien yang mempunyai risiko gangguan

Elemen Kompetensi : 2. Menyiapkan klien/ pasien sebelum melakukan tindakan

Elemen Kompetensi : 4. Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan

Elemen Kompetensi : 5. Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan

Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assessor : No. Reg.:

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Asesmen

KONSULTASI PRA ASESMEN

Nama Calon Asesor : Tanggal :

……… , …………………2020

Calon Asesor Master Asesor

CATATAN MASTER ASESOR :

Anda mungkin juga menyukai